text_structure.xml 83.3 KB

Edit Raw Blame History Permalink

<?xml version='1.0' encoding='utf-8'?>
<teiCorpus xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0" xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude">
  <xi:include href="PPC_header.xml" />
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml" />
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Otwieram kolejne posiedzenie Komisji Zdrowia i witam wszystkich zebranych. Pan minister Jan Kopczyk zasygnalizował, że przybędzie z opóźnieniem, ponieważ jest jeszcze w drodze z innego posiedzenia. Czy w tej chwili ktoś inny z Ministerstwa Zdrowia lub z Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych chciałby zabrać głos na temat funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej? Może pan prezes Maciej Tokarczyk zechciałby coś dodać do materiałów, które otrzymaliśmy z Ministerstwa Zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#MaciejTokarczyk">Do materiałów Ministerstwa będzie mi dość trudno odnieść się, bo nie zapoznaliśmy się z nimi, ale chciałbym pokrótce przedstawić pogląd, że trudno skomentować pewne zaszłości powstałe w latach 1999–2002 w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ porównuje się tu głównie nakłady finansowe w zakresie stawki jednego ubezpieczonego. Okazuje się, że tutaj różnice są bardzo znaczące, ponieważ np. w 2002 r. w niektórych kasach chorych stawka kapitacyjna wynosi powyżej 100 zł, a w kasach najuboższych, jak np. w kasie podkarpackiej ta stawka wynosi tylko 66 zł. Mogłoby to budzić pewne emocje, ale nie można tego komentować wprost, ponieważ zakres świadczeń wykupywanych w podstawowej opiece zdrowotnej jest praktycznie w każdej kasie inny. A zatem dwie sprawy możemy brać pod uwagę, uwzględniając wszelkie materiały. Pierwsza dotyczy tego, że w części kas, tzn. w kasie dolnośląskiej, kasie pomorskiej i częściowo kasie łódzkiej istnieje tzw. found holding, czyli są tam przekazywane środki dla lekarza POZ w ramach umowy na specjalistykę, tzn. że część środków na specjalistykę jest przekazywana do kontraktów „peozetowskich”. W części kas są to kontrakty „peozetowskie” i może się wydawać, że tam te nakłady są mniejsze. Na dowód, że ten obraz jest trudny do skomentowania, trzeba zaznaczyć, że w niektórych kasach jest inne podejście do rehabilitacji. Część środków na rehabilitację medyczną jest przekazywana do podstawowej opieki zdrowotnej, co też istotnie wpływa na stawkę kapitacyjną. Różny jest również zakres badań diagnostycznych, które finansuje ze swoich pieniędzy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, co również przekłada się na kwoty kontraktowe. Trudno tę sytuację skomentować, o czym mówią sami samorządowcy i zleceniobiorcy, bo jeżeli na przykład w woj. dolnośląskim nakłady na podstawową opiekę zdrowotną wynosiły 108 zł, a w woj. podkarpackim 66 zł, to nie można powiedzieć, czy jest to wynikiem nierównego dostępu do świadczeń. Trudno to skomentować, bo np. w woj. dolnośląskim funkcjonuje właśnie found holding. A w województwach, w których występuje found holding, główną przesłanką jest oszczędność finansowa, która miała polegać na tym, że jeżeli lekarz POZ uzyska środki również na specjalistykę, to będzie nimi bardzo gospodarnie rozporządzał. Być może jest to pewna zbieżność, ale to wymagałoby głębszej analizy. Trzy województwa, właśnie dolnośląskie, podkarpackie i pomorskie, tam gdzie ten found holding jest w dużym stopniu rozwinięty, są najbardziej zadłużone. Kasa dolnośląska ma ujemny wynik finansowy na kwotę 190 mln zł, a kasa pomorska na kwotę powyżej 150 mln zł. Być może stało się tak, ponieważ specjalistyka była wykupywana przez podstawową opiekę zdrowotną i przez szpitale, ale jak powiedziałem, to wymagałoby głębszej analizy. Mogło również dochodzić do przekazywania pacjentów, czyli do przekazywania kosztów o stopień wyżej, tzn. do szpitali. Trzeba stwierdzić, że problemem jest analizowanie nawet czegoś tak oczywistego, jak podstawowa opieka zdrowotna, w ramach której przykładowo bardzo różny jest dostęp do nocnej opieki oraz różnie są sformułowane zasady pozyskiwania tzw. stałych zleceń. W części kas jednorazowe skierowanie do specjalisty może być przez kilka lat wykorzystywane przy niektórych jednostkach chorobowych, a w innych miejscach w nieracjonalny sposób wymaga się, żeby pacjenci z chorobami przewlekłymi pozyskiwali nowe skierowania, co wiąże się z dużym zamętem organizacyjnym. Zatem biorąc pod uwagę najprostszą sprawę, czyli nakłady finansowe na jednego ubezpieczonego w podstawowej opiece zdrowotnej, bez głębszej analizy moglibyśmy wyciągnąć wiele niewłaściwych i zwodniczych wniosków. A co za tym idzie, czym wyżej tzn. uwzględniając specjalistykę i szpitalnictwo, to ten system coraz bardziej się komplikuje i coraz trudniej wyciągnąć właściwe wnioski, które dla zdrowia publicznego są bardzo istotne. Chcielibyśmy, żeby przynajmniej takie proste wnioski można było tutaj dzisiaj postawić, niemniej jednak bardzo trudno będzie ustalić, że w jakimś województwie były niższe nakłady i w związku z tym efekty uzyskane w opiece nad pacjentami były lepsze lub gorsze. W roku 2000 sytuacja finansowa w woj. podlaskim była bardzo zła, bo tylko 64 zł przypadało na jednego ubezpieczonego. W ubiegłym roku najwyższe były nakłady w Pomorskiej Kasie Chorych i wynosiły 121 zł na jednego ubezpieczonego. Wydawałoby się, że tu występuje podwojenie stawki, ale to polega na zupełnie inaczej zorganizowanych i inaczej funkcjonujących systemach, których naprawdę nie można porównywać. Przeglądając materiały ministerstwa i materiały niektórych samorządów województw należy pamiętać, że porównywanie tych danych z informacjami z innych województw może prowadzić do zupełnie mylnych wniosków. Zasadnicza trudność oceny podstawowej opieki zdrowotnej polega m.in. na tym, że np. kolegium lekarzy rodzinnych, które próbuje ocenić funkcjonowanie podstawowej opieki zdrowotnej jako organizacji ogólnopolskiej, ma duży problem, bo każdy lekarz rodzinny, pochodzący z innego województwa ma inną umowę, inny zakres, inny sposób rozliczania i inne podejście do list aktywnych. Bardzo istotny problem z listami aktywnymi lekarzy występował na przykład w Pomorskiej Kasie Chorych. Tam w sposób drastyczny próbowano z list aktywnych lekarzy eliminować pacjentów, którzy byli tam zapisani od 2–3 lat. Z powodu niedoskonałości działań ZUS w zakresie rozpoznawania ubezpieczonych, ci pacjenci byli eliminowani przez kasy chorych. Wywołało to duży protest, ponieważ nakładano na lekarza rodzinnego obowiązek weryfikacji ubezpieczenia i nie tylko sprawdzania, czy pacjent jest ubezpieczony, ale pozyskiwania odpowiednich dokumentów i udowadniania, do jakiej kasy chorych pacjent jest zapisany. Kolejny bardzo istotny problem, to niezidentyfikowana do dzisiaj liczba osób w podstawowej opiece zdrowotnej, zapisanych i korzystających z opieki kilku lekarzy. Ten problem występuje głównie pomiędzy województwami, ponieważ w ramach kasy jednego województwa było to weryfikowane, ale między kasami już nie. Wynikało to z przyczyn organizacyjnych i niedoskonałości tzw. wyrównania finansowego, które preferowało stan, że im kasa miała więcej ubezpieczonych, tym większe pozyskiwała środki finansowe i wobec tego kasy bardzo niechętnie weryfikowały między sobą listy ubezpieczonych. Z jednej strony spowodowało to w dwóch miejscach wydatkowanie nakładów w stawce kapitacyjnej, a z drugiej strony nie udało się przez te 3 lata zweryfikować list ubezpieczonych pomiędzy ubezpieczalniami. To jest bardzo istotny problem, który do dzisiaj jest nie do końca oszacowany, podawane są różne liczby sięgające setek tysięcy, a nawet miliona ubezpieczonych, co świadczy, że nie było to weryfikowane.</u>
          <u xml:id="u-2.1" who="#MaciejTokarczyk">Weryfikacja przeprowadzona w 2001 r. przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji na podstawie list aktywnych lekarzy sporządzanych nie tylko przez MSWiA, ale i przez kasy chorych i Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych - była od początku błędna, ponieważ MSWiA weryfikowało strukturę list wewnątrz kasy. To znaczy, że kasa przekazywała listę tzw. peseli i wewnątrz kasy usuwano powtórzenia, osoby zmarłe i osoby, które wyjechały za granicę. Natomiast nie stosowano porównywania istniejących list pomiędzy kasami. W ten sposób mieliśmy w MSWiA 17 zbiorów, które nie zostały między sobą porównane. Można stwierdzić, że nie doszło do tych porównań, ponieważ zakładano, że będzie to bardzo duża liczba pacjentów występujących w kilku województwach, co do których trudno będzie zadecydować, do której kasy zostali zapisani. Powodowałoby to duże problemy i w istotny sposób mogłoby wpłynąć na obraz, jaki przedstawiliśmy w poprzednich prezentacjach oraz uwidoczniłoby to, że w niektórych województwach nie potrafiono ustalić liczby pacjentów. Na przykład w woj. dolnośląskim nie można było doliczyć się 200 tys. ubezpieczonych, w woj. lubuskim 90 tys. ubezpieczonych. Co do innych województw, można było przypuszczać, że jest więcej ubezpieczonych. Tak więc z założenia nie porównywano list pomiędzy sobą, choć była taka możliwość i wobec tego to zadanie jest ciągle przed nami i wzbudza wiele emocji. Przykładowo w kasie pomorskiej takie podejście do sprawy odbiło się znacznymi reperkusjami w prasie i m.in. stało się jednym z powodów odwołania dyrektora kasy, który próbował w taki wymuszający sposób te listy weryfikować. W związku z tymi listami pojawił się jeszcze jeden ciekawy fakt. Okazało się, że lista pozytywna lekarza rodzinnego jest traktowana jako dokument, na podstawie którego określano, czy pacjent jest ubezpieczony, czy nie. Przypomnę, że w dokumentach na rok 2001 podawano liczbę 38 mln 305 tys. osób zamieszkałych w Polsce według danych GUS, a według danych z list lekarzy rodzinnych i list przekazanych przez kasy chorych była to liczba prawie 39 mln osób, czyli przekraczała liczbę mieszkańców Polski. Później, po różnych weryfikacjach lista się zmieniała, ale w wyliczeniach wyrównania finansowego wynikłego z powodu niedoskonałości danych ZUS i KRUS, listę lekarzy rodzinnych przyjęto jako dowód na liczbę ubezpieczonych w danej kasie. Stąd wiele problemów i wiele spraw, które z okresu roku 2001 do dzisiaj toczą się w Naczelnym Sądzie Administracyjnym. Ostatnie postanowienie sądu wskazuje już na totalną niedoskonałość tych danych, ponieważ NSA unieważnił wyrównanie finansowe za rok 2001, zarówno pierwszą, jak i drugą decyzją. A zatem chociaż rok dawno się skończył, teraz trzeba będzie wydawać decyzję o wyrównaniu finansowym za rok 2001. Decyzja w odniesieniu do roku 2002, która była przyjmowana w ubiegłym roku, również została zaskarżona do NSA i na pewno tu też sąd będzie chciał, uwzględniając niedoskonałość tych danych, przekazać sprawę do ponownego rozpatrzenia. W tej chwili jesteśmy na takim etapie, że w połowie czerwca będziemy musieli, wykorzystując obecne listy i dane ZUS, przygotować wyrównanie finansowe na rok 2003, bo tak dzisiaj stanowią przepisy.</u>
          <u xml:id="u-2.2" who="#MaciejTokarczyk">Natomiast wiemy również, że każde wyrównanie oparte na takich danych, jakie mamy, będzie łatwo zaskarżalne do NSA. Jest to problem, z którym się borykamy i tutaj listy lekarzy stanowią zasadniczy element. Jeszcze jedna sprawa. W różnych województwach na podstawie tych weryfikacji wewnątrz kas - przy udziale ministerstwa i funkcjonujących na terenie tych województw systemów RUM - ustalono, że mamy w Polsce do czynienia z bardzo dużą liczbą osób nieubezpieczonych. W materiałach przedstawionych np. przez Śląską Kasę Chorych wykazano ponad 4,5 mln osób ubezpieczonych, w województwie około 5-ciomilionowym, przy czym kasa przewiduje, że 50 tys. osób jest nieubezpieczonych. W Pomorskiej Kasie Chorych, czyli w województwie dwukrotnie mniejszym, gdzie spór dotyczący list najdalej zaszedł, były dowody na to, że nieubezpieczonych osób było ok. 160 tys. Z tego można wnioskować, że na Śląsku powinno być przynajmniej dwukrotnie więcej, tzn. ok. 300 tys. osób nieubezpieczonych. W województwie lubuskim, gdzie dość skutecznie funkcjonuje system RUM, liczba osób nieubezpieczonych - mimo że jest to małe województwo, liczące poniżej miliona mieszkańców - jest większa niż na całym Śląsku, bo sięga 80 tys. osób. Z tych danych widać, że sprawa liczby osób nieubezpieczonych, objętych świadczeniami jest też bardzo istotna. Z wielkim ubolewaniem muszę powiedzieć, że - niestety - wszelkie dane, które również my udostępniamy ministerstwu i przekazujemy państwu, są obarczone dużymi błędami i dlatego mogą występować błędy w ich interpretacji. Nie ma tu znaczenia fakt, że gdzieś stawka wynosiła 120 zł, a gdzie indziej 60 zł, bo był to zupełnie inny rodzaj kontraktu. Z drugiej strony, sama liczba osób objętych opieką zdrowotną i to, że celowo nie weryfikowano pomiędzy kasami liczby osób nieubezpieczonych - niestety - powoduje błędność tych danych i teraz wiele zaszłości po prostu nie da się już zweryfikować.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Przybył już do nas pan minister Jan Kopczyk, którego witamy i prosimy o zabranie głosu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#JanKopczyk">Na wstępie przepraszam za spóźnienie, ale musiałem uczestniczyć w innym posiedzeniu komisji zespołu rządowo-samorządowego, którego obrady trochę się przedłużyły. Dobrze jednak się złożyło, bo w czasie mojej nieobecności pan prezes mógł państwu już udzielić pewnych informacji. Materiał, który państwo otrzymali, jest sformułowany głównie na podstawie informacji Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, a także na podstawie danych krajowego konsultanta medycyny rodzinnej. Jest to informacja o charakterze przede wszystkim liczbowym, statystycznym. Nie zawiera ona oceny merytorycznej sprawowania podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ Ministerstwo Zdrowia nie dysponuje odpowiednimi danymi, jako że po 1999 r. ta sfera zagadnień została bardzo rozproszona. W tych materiałach tylko zasygnalizowaliśmy, jakie formy organizacyjne ta opieka przybiera. Na pewno państwo pamiętacie, że podstawowym założeniem istniejącej reformy było to, żeby główny ciężar zaspokajania potrzeb opieki zdrowotnej przejął na siebie lekarz rodzinny, czyli lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Czy to się udało zrealizować w pierwszych latach reformy, to można mieć co do tego wątpliwości na podstawie pewnych wskaźników pośrednich. Założeniem było, żeby opieka lekarza rodzinnego odciążyła inne formy opieki zdrowotnej, zwłaszcza opieki stacjonarnej szpitalnej. Pierwsze lata reformy wykazały jednak dość duży, 30–40% wzrost hospitalizacji. Myślę, że w dyskusji zostaną wymienione poglądy na ten temat, bo każdy ma swoje obserwacje. Faktem jest, że pierwsze lata nie spełniły tych założeń systemowych reformy, na których ją budowano. Teraz poproszę jeszcze panią dyrektor Dagmarę Korbasińską o krótki komentarz do naszego materiału, a później cały nasz zespół będzie do państwa dyspozycji, odpowiadając na pytania i uwagi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#DagmaraKorbasińska">Naprawdę jesteśmy w trudnej sytuacji, bo jeśli chodzi o informację jakościową nt. podstawowej opieki zdrowotnej, to nie jesteśmy w stanie wiele powiedzieć. Natomiast jeden proces, który wyraźnie się zaznaczył w procesie reformy, to jest proces prywatyzacji świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej i przeniesienia tych świadczeń ze sfery nakładów publicznych do realizacji przez zakłady niepubliczne. Myślę, że doskonale to pokazują liczby i wykresy w naszych materiałach, aczkolwiek nie wskazują tego dużego przesunięcia świadczeń, które decydowało, że ten proces w różnych miejscach naszego kraju różnie przebiegał. Generalnie można jednak powiedzieć, że podstawowa opieka zdrowotna w bardzo dużym stopniu uległa prywatyzacji. Teraz, komentując to, co jest podane w materiałach, chciałbym wskazać państwu pewne różnice. Jeśli chodzi o informację nt. publicznych i niepublicznych jednostek ochrony zdrowia, funkcjonujących w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, zebranych na podstawie rejestrów prowadzonych przez wojewodów, to informacja nt. placówek publicznych potwierdza, że te placówki faktycznie funkcjonują w systemie publicznej opieki zdrowotnej. Natomiast, jeśli chodzi o placówki niepubliczne, to wiele funkcjonujących w rejestrze placówek ochrony zdrowia faktycznie nie podjęło działalności niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej. Chciałabym również zwrócić uwagę na to, że ta informacja, która mówi o jednostkach niepublicznych, nie wykazuje ani praktyk lekarskich, ani praktyk pielęgniarskich. Szczegółowa informacja na ten temat jeszcze nie została przez nas pozyskana. W tej chwili kończymy działania, które pozwolą nam zebrać takie informacje na podstawie rejestrów tego typu praktyk, prowadzonych przez ośrodki organów samorządów zawodowych. W związku z tym informacje, które pokazują, w jakim stopniu kasy chorych zawierają kontrakty z podmiotami świadczącymi usługi z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, w rozbiciu na poszczególne kategorie usług zdrowotnych, dadzą nam właściwą odpowiedź na pytanie, ile mamy podmiotów funkcjonujących w publicznym systemie ochrony zdrowia. Te informacje, które dotyczą niepublicznych zakładów i wykazują liczbę placówek zarejestrowanych, w dużym stopniu są rozbieżne z liczbą placówek, które tak naprawdę podjęły działalność. To są te elementy, na które chciałabym zwrócić państwa uwagę, kiedy będziecie państwo przeglądali i analizowali nasze materiały.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#EwaJanik">Uczestnicząc w dzisiejszym posiedzeniu mam poczucie wielkiego dyskomfortu. Tematem posiedzenia jest ocena funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej. W świetle przekazanych nam materiałów, jak i z wypowiedzianych komentarzy do przedstawionych materiałów przez pana ministra, pana wiceprezesa UNUZ i panią dyrektor departamentu, wynika, że z przyczyn obiektywnych nie możemy mieć do dyspozycji informacji, która pozwoliłaby nam dokonać rzeczywistej oceny funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej na terenie kraju. Możemy jedynie oprzeć się na szczątkowych danych statystycznych, co wynikało z wypowiedzi państwa, czy też na bazie informacji - jak państwo określili - możliwych do uzyskania - ale na tej podstawie po prostu nie da się dokonać tej oceny. Myślę, że w tym momencie powinniśmy przewartościować dzisiejszy temat posiedzenia Komisji. Potraktować te dane tylko jako informację i spróbować dowiedzieć się od naszych gości jeszcze jakichś szczegółów, bo na dodatkowe pytania zapewne państwo zechcą nam odpowiedzieć, natomiast nie powinniśmy silić się na dokonywanie oceny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#MariaGajeckaBożek">Doskonale zdajemy sobie sprawę, że ten materiał nie jest całościowy, ale chciałam zwrócić uwagę państwa na trochę inne zagadnienia. Mamy czwarty rok działania reformy zdrowia i stawka kapitacyjna na jednego ubezpieczonego w poszczególnych kasach chorych jest różna. Pan prezes nam powiedział, co również wynika z odpowiedniej tabeli, że składają się na nią różne świadczenia. Aż w 10 kasach na początku reformy ta stawka była wyższa niż teraz, w czwartym roku działania reformy. W tej sytuacji nie wiem, czy zmienił się zakres świadczonych usług, czy te usługi są takie same. W dwóch kasach stawka kapitacyjna jest na takim samym poziomie, a w czterech kasach mamy niewielki jej wzrost. Wiemy, że wzrosły koszty prowadzenia praktyk, chociażby dlatego, że wzrosły koszty nośników energii i wielu innych rzeczy. Jeszcze gorzej przedstawia się sytuacja, jeżeli spojrzymy, jaki jest procentowy udział podstawowej opieki zdrowotnej w poszczególnych kasach chorych. Ten procentowy udział w każdej kasie jest niższy w 2002 r. niż w 1999 r., a przecież ciężar opieki miało przejąć lecznictwo podstawowe, żeby odciążyć szpitale. Bardzo ciekawa jest tabela, która pokazuje jak kształtuje się rozkład stawki kapitacyjnej w poszczególnych grupach wiekowych. Po przejrzeniu tej tabeli z przykrością muszę stwierdzić, że jest jedna kasa najbogatsza w kraju, która w przedziale wieku od 7 do 65 lat daje współczynnik przeliczeniowy 0,9, podczas gdy wszystkie inne kasy dają współczynnik 1. Na przykład w przedziale wieku powyżej 65 roku życia - wiadomo, że ci pacjenci znacznie więcej kosztują - ta najbogatsza kasa daje współczynnik 1,5, a są kasy, które dają 1,9 czy 1,8. Jeżeli chodzi o dzieci, to najbogatsza kasa daje współczynnik 1,2, podczas gdy inne kasy dają 1,3. Takie przeliczniki są stosowane, a pieniądze leżą na koncie. Odnośniki do przedziałów wiekowych też mówią same za siebie. Należy zadać pytanie, czy lepsza jest publiczna opieka zdrowotna, czy niepubliczna. Z odpowiedzi respondentów wynikało, że zarówno w jednej, jak i w drugiej grupie 50% jest za i 50% jest przeciw. Wydaje się, że to zależy od człowieka, który pracuje w danym gabinecie, niezależnie od tego, czy to jest zakład publiczny, czy niepubliczny. Niemniej jednak wskazane byłoby, żeby cała podstawowa opieka zdrowotna przeszła w ręce lekarzy niepublicznych, bo wtedy taki lekarz czuje się bardziej związany z rodziną, którą się opiekuje. Do tego należy dążyć. Myślę, że różnice, jakie wynikają w poszczególnych kasach, w narodowej ochronie zdrowianie będą aż tak duże i ta stawka będzie mniej więcej ujednolicona w całym kraju, czego sobie i wszystkim pacjentom życzę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#AndrzejWojtyła">Chcę skierować parę słów do pana ministra i podziękować za to, że usprawiedliwił on swoje spóźnienie, ale równocześnie muszę stwierdzić, że w ministerstwie chyba jest tylko jedna osoba kompetentna, która może chodzić na wszystkie posiedzenia. My jako Komisja Zdrowia bardzo ubolewamy, że tylko pan minister Jan Kopczyk mógł do nas przyjść, i to z opóźnieniem, wprawdzie usprawiedliwił się, ale kierownictwo resortu składa się nie tylko z pana ministra Jana Kopczyka. Muszę powiedzieć, że przedstawiony tu dokument nie wyczerpuje żadnych norm, które uprawniałyby nas do dyskusji nad tym dokumentem. Zawiera on tylko suche fakty liczbowe, a nie zawiera analizy tych faktów, wniosków czy propozycji ministerstwa, jak zreformować podstawową opiekę zdrowotną i co zrobić, żeby informacje na ten temat były możliwe do uzyskania. Moja przedmówczyni mówiła o tym, że tych informacji nie można uzyskać. Wobec tego, co państwo proponujecie, żeby te informacje mogły być pozyskiwane? Jaki należy zastosować model zbierania tych informacji, żeby one mogły posłużyć Komisji Zdrowia. Te suche fakty, które nam przedstawiono w tym dokumencie, tylko potwierdzają to, co każdy z nas już wie na temat ochrony zdrowia. Przykładowo w uwagach ogólnych zatytułowanych „Przegląd literatury i publikowanych badań naukowych” mówi się o tym, że o wiele gorsza jest akceptacja reformy ochrony zdrowia w przypadku ludzi lepiej wykształconych. A przecież to jest reguła organizacji ochrony zdrowia, że im lepsze wykształcenie społeczeństwa i im bardziej zamożne społeczeństwo, tym większe są jego potrzeby zdrowotne. W związku z tym nie ma się co dziwić, że ta część społeczeństwa gorzej ocenia organizację ochrony zdrowia, bo ich potrzeby są większe w stosunku do biedniejszej części społeczeństwa. Chodzi o to, żeby nie dopuścić do tego, żeby z funduszy publicznych ochrony zdrowia korzystała najbogatsza część społeczeństwa. Nie wolno dopuścić do sytuacji podobnej jak w Stanach Zjednoczonych, gdzie 94% społeczeństwa korzysta tylko z 10% funduszy na ochronę zdrowia. Jak temu przeciwdziałać? Takich wniosków tutaj nie ma. Mówi się o takich banałach jak znajomość potrzeb zdrowotnych. Można przecież odpowiedzieć, że te potrzeby będą tym wyższe, im wyższe będzie w Polsce PKB. Założę się, że za sto lat bardziej namiętna będzie dyskusja prowadzona na forum tej Komisji nt. funduszy kierowanych na ochronę zdrowia niż teraz. Potrzeby zdrowotne będą większe, bo mam nadzieję, że PKB w Polsce też będzie wzrastał. Mówi się tutaj, że brak nam znajomości potrzeb zdrowotnych i brak wiedzy o kosztach podaży świadczeń. Taką wiedzę posiadamy, bo wiemy, jaka jest baza materialna ochrony zdrowia i jaka była ludzka i materialna baza ochrony zdrowia na początku reformy, a także, jak jest rozmieszczona ochrona zdrowia. Wiadomo, że jeśli chodzi o podaż świadczeń zdrowotnych, to posiadamy ogólną wiedzę na ten temat. W materiałach są tabele, wskazujące, ile wydają poszczególne kasy chorych na podstawową opiekę zdrowotną. To też nie jest żadne odkrycie, ponieważ wydają tyle, ile wydaje się na świecie, a nawet mniej.</u>
          <u xml:id="u-8.1" who="#AndrzejWojtyła">Norma wynosi 18–22%, a u nas wydaje się około 16–17%. Mazowiecka Kasa Chorych w 1999 r. wydała ok. 24%. To są informacje, które my jako członkowie Komisji Zdrowia posiadamy i one nas nie zaskakują. Poza tym na podstawie tego materiału bardzo trudno jest analizować zjawiska, które zachodzą w podstawowej opiece zdrowotnej. Myślę, że ministerstwo posiada na tyle kompetentne służby, że one mogły zaproponować odpowiednie wnioski Komisji Zdrowia. My powinniśmy ewentualnie ustosunkować się do tych wniosków, a nie sami formułować wnioski i analizować materiał, nie wiedząc, jaki jest program naprawczy ministerstwa. W związku z tym uważam, że ten materiał może być tylko materiałem sygnalnym i Komisja powinna zaproponować panu ministrowi i UNUZ uzupełnienie tego materiału w taki sposób, żeby to był materiał całościowy, nad którym moglibyśmy dyskutować.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#WładysławSzkop">Zwykle nie mam zwyczaju wypowiadać się ad personam, ale tym razem pozwolę sobie na pewną uwagę, którą skieruję do pana posła Andrzeja Wojtyły. Po pierwsze, panie pośle, należałoby sprawdzić, jaką funkcję w ministerstwie pełni pan minister Jan Kopczyk i upewnić się, że w swoich kompetencjach ma przewidzianą współpracę z parlamentem, w ramach podziału obowiązków kierownictwa Ministerstwa Zdrowia. Po drugie, uprzejmie prosiłbym pana posła, gdyby ta prośba nie dotknęła pana specjalnie, ażeby zasady i zakres organizacji pracy w Ministerstwie Zdrowia mogło ustalać samo Ministerstwo Zdrowia. Natomiast, gdyby wolą pana i pana ugrupowania politycznego było to, żeby w posiedzeniach Komisji Zdrowia uczestniczył osobiście pan minister zdrowia, to proszę osobiście zwrócić się z takim wystąpieniem do pana ministra Mariusza Łapińskiego. Stąd też ta uwaga, dotycząca braku profesjonalizmu i zgłaszanie jakichkolwiek pretensji pod adresem pana ministra Kopczyka, wydaje się przekroczeniem granic reguł parlamentarnych. Przechodząc do tematu dzisiejszego posiedzenia, chciałbym przychylić się do niektórych uwag pana posła Andrzeja Wojtyły, dotyczących przekazanych nam materiałów. Jestem spod zodiakalnego znaku Panny, a więc z zasady lubię porządek i dlatego chciałbym dowiedzieć się od ministra zdrowia lub dyrektora odpowiedniego departamentu, cóż to jest za hasło „Praktyka prywatna”? Co to jest? Porządek prawny czegoś takiego nie przewiduje. Jest to hasło obiegowe, które zostało umieszczone w jednej z tabelek, pod nazwą „Praktyka prywatna lub prywatne gabinety lekarskie”. Kto podpisał umowę z takim podmiotem? Dlaczego Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych nie zainterweniował w momencie, kiedy została podpisana taka umowa, niezgodna z istniejącym stanem prawnym. Mam tu uwagę do pani dyrektor, bo uważam, że w momencie, kiedy był przygotowywany materiał, łatwo było sięgnąć po informacje, ile jest w Polsce indywidualnych praktyk lekarskich i ile jest grupowych praktyk lekarskich, bowiem ustawodawca określił, kto je rejestruje i jaki one mają udział w kontraktach. Nie mają z tym nic wspólnego wojewodowie, ale mają izby lekarskie. Bardzo bym prosił o uzupełnienie materiału o taką informację, jak również o jej uzupełnienie odpowiednimi danymi, bowiem nie da się wyciągnąć żadnego wniosku nawet z błędnych informacji. Co znaczy liczba: 343 niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, skoro jeszcze część z nich nie podjęła działalności i jaki one obejmują zakres opieki? Jaka populacja jest objęta opieką w tych niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej? Ilu osobom są tam udzielane świadczenia zdrowotne? Jak wygląda prawdziwa relacja między publicznym i niepublicznym zakładem na rynku świadczonych usług zdrowotnych? Ile jest jednych, a ile jest drugich i czy rzeczywiście przejęły ciężar, czy też nie przejęły, jak to podano w tym dokumencie? Czy nastąpiło faktyczne przesunięcie obowiązków w skali kraju? Nie pytam o samo woj wielkopolskie, gdzie ten ruch prywatyzacyjny był bardzo szeroki. Wskazane byłoby, żeby w tym materiale znalazła się też informacja, która by wyjaśniła całą sprawę prywatyzacji, bowiem ze stanowiska Ministerstwa Zdrowia wynika, że sprywatyzowano tylko świadczenia.</u>
          <u xml:id="u-9.1" who="#WładysławSzkop">Co z majątkiem? Gdzie jest ten majątek? Na przykładzie Trójmiasta mogę powiedzieć, że ten majątek się rozpłynął, ponieważ wynajęto za groszowe opłaty pomieszczenia i wyposażenie. Wszystko nadal jest własnością samorządu, a środki finansowe z dzierżawy nie wystarczają na odtworzeniowe koszty. A więc co się dzieje z tym majątkiem? To jest informacja, którą samorządy powinny w całości przekazać i podać dokładnie, jaki jest stan. Zwracam uwagę, że samorządy gdański, gdyński i sopocki to są samorządy prawicowe, które bardzo mocno eksponowały prywatyzację ochrony zdrowia, nie mając do tego żadnego upoważnienia prawnego i opierając się na swoich ustawach samorządowych, korzystały z tych uprawnień tak, że ten majątek ochrony zdrowia pomału się przemieszcza. Jest to ważna informacja dla oceny funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej, bo w ślad za tym idzie pytanie, ile jutro trzeba będzie wydać środków finansowych na odtworzenie podstawowej opieki zdrowotnej, żeby mogła ona spełniać oczekiwania, które tutaj w tych przedstawionych badaniach zostały zawarte. W związku z tym, że materiał został opracowany na podstawie informacji UNUZ, mam pytanie do pana prezesa. Jak to się stało, że w zatwierdzonych planach na rok 2002 przyjęto obniżenie średniej kwoty wydatków na podstawową opiekę zdrowotną, co nie jest zgodne z generalną linią reformy. Niezależnie od tego, czy reforma będzie robiona w kasach chorych, czy w narodowym funduszu, to generalne założenie jest takie, że główny ciężar przejmuje podstawowa opieka zdrowotna. Mimo że koszty bezwzględne niewiele wzrosły w stosunku do roku 1999 w wydatkach indywidualnych, to udział wydatków zmalał prawie o 4 punkty procentowe. To jest duży ubytek i nie mogę tu zgodzić się z panem posłem Andrzejem Wojtyłą, który mówi, że 16, 18 czy 22% to żadna różnica. To jest istotna różnica, która rzutuje tak naprawdę na poziom świadczenia w podstawowej opiece zdrowotnej. Jeżeli się nie stworzy takiej bramki dla środków finansowych, do przerzucania kosztów, to gospodarka będzie bardziej rozrzutna i mniej racjonalna. To trzeba po prostu stworzyć. Rozumiem, że UNUZ jest gotów do przedstawienia pewnej koncepcji stworzenia tej bramki przerzutowej. Bardzo by nam też zależało na tym - przyłączając się do stanowiska pani poseł Janik - ażeby rozmawiając o podstawowej opiece zdrowotnej mieć wyobrażenie, czego możemy od niej oczekiwać. Myślę, że wówczas pani poseł Maria Gajecka-Bożek również otrzymałaby odpowiedź na pytanie, dlaczego pielęgniarka w woj. podkarpackim musi mieć o 50% środków finansowych więcej niż w woj. śląskim. Natomiast życzyłbym sobie, żeby pielęgniarka obsługująca 2,5 tys. mieszkańców w jednym budynku nie była porównywana z pielęgniarką, która musi dojść 30 km pod górę, bo to jest istotna różnica. Uważam, że zabrakło w tym materiale dwóch bardzo ważnych informacji, w sprawie podaży i popytu. To nie podaż usług determinuje opiekę zdrowotną, tylko popyt na świadczenia zdrowotne. Pytanie, jak racjonalizować ten popyt, i to na wszystkich szczeblach udzielania świadczeń zdrowotnych. Czy w podstawowej opiece zdrowotnej ma być przewodnikiem lekarz, czy nie i czy ma nadal kierować pacjenta na każdy kolejny etap leczenia, czy nie? Niestety, na to pytanie w tym materiale odpowiedzi też nie można znaleźć. Mam jednak nadzieję, że będzie można znaleźć w uzupełniającym materiale informację, o którą serdecznie pana ministra proszę, mianowicie, czy wiemy naprawdę, jaką bazą dzisiaj dysponujemy po trzech latach reformy. Na zakończenie chcę powiedzieć, że z pewnym niesmakiem i zażenowaniem przeczytałem ostatnie pięć stron tego materiału, który opracował, jak domyślam się, autor umieszczony na pierwszym miejscu listy osób współpracujących.</u>
          <u xml:id="u-9.2" who="#WładysławSzkop">Czytałem to z niesmakiem, bowiem są to wybrane teksty z polskich publikacji, których celem jest ośmieszanie zawodu lekarza, ośmieszanie pracowników służby zdrowia, a także ośmieszanie nas wszystkich. To jest materiał, który w tej formie i w tej wersji w żadnym wypadku nie powinien być sygnowany podpisem ministra zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#MałgorzataStryjska">Proszę spojrzeć na przedostatnią kolorową tabelkę zatytułowaną „Umowy na świadczenia zdrowotne z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej”. Wydaje mi się, że ta tabelka została błędnie sporządzona. W pierwszej rubryce zapisano wartość zawartych umów w tysiącach złotych. Następnie w dwóch rubrykach napisane jest „Liczba zawartych umów na 2002 r. poniżej 1 roku”. W kolejnej rubryce jest napisane „Liczba zawartych umów na 2002 r. na 2 lata i więcej”. Z tej tabelki wynika, że Podlaska Kasa Chorych zawarła 205 umów, z tego 1 umowę poniżej 1 roku, 0 umów poniżej 1 roku, następnie 0 umów na 2 lata i więcej, a 3 umów jeszcze nie zawarła. Nie wiem, w jaki sposób daje to sumę 205 umów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#UrszulaKrupa">Pragnę zauważyć, że na mapce dotyczącej woj. świętokrzyskiego widzimy tylko czerwone kółka, natomiast w woj. wielkopolskim tylko zielone kółka. Co jest przyczyną, że w jednym województwie działają tylko publiczne zakłady opieki zdrowotnej, a w drugim tylko niepubliczne zakłady? Pragnę potwierdzić opinię, iż rzeczywiście niewiele można się dowiedzieć z przedstawionego materiału. Więcej dowiedziałam się wczoraj podczas posiedzenia podkomisji zajmującej się zagadnieniami kształcenia podyplomowego. Biorący udział w tym posiedzeniu pediatrzy udowodnili, że podstawowa opieka zdrowotna opierająca się na lekarzach rodzinnych nie zdaje egzaminu. Dzieci nie są skutecznie leczone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Tak przynajmniej twierdzą konsultanci wojewódzcy. Lekarze rodzinni odbywają tylko dwumiesięczne szkolenia i zdaniem osób, które się wczoraj wypowiadały, nie są oni w stanie zabezpieczyć podstawowej opieki zdrowotnej. Pojawiły się postulaty, żeby jednak zajmowali się tym pediatrzy. Powtarzam, że o wiele więcej dowiedziałam się na temat podstawowej opieki zdrowotnej z wczorajszych wypowiedzi wojewódzkich konsultantów niż z przedstawionego materiału. Dodam, iż nie można mieć pewności, że prywatne zakłady opieki zdrowotnej leczą lepiej niż zakłady publiczne. To zależy od ludzi pracujących w poszczególnych zakładach. Osobiście nie wiem, czy rzeczywiście publiczne zakłady opieki zdrowotnej są gorsze niż zakłady niepubliczne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#BolesławPiecha">Sądzę, że na podstawie tego materiału trudno wypracować jakąkolwiek opinię o fundamencie opieki zdrowotnej, którym w każdym kraju jest przecież podstawowa opieka zdrowotna. Z tego, co wiem, organizacja podstawowej opieki zdrowotnej jest domeną samorządów. W przedstawionym materiale nie czytamy nic na temat roli samorządów oraz ich wiedzy na ten temat, natomiast zamieszczono w materiale pewien wycinek wiedzy dotyczący rodzajów kontraktowania, systemu prywatyzacji świadczeń zdrowotnych itd. W celu wyrobienia sobie opinii na temat funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej chciałbym poznać zdanie resortu w dwóch aspektach. Po pierwsze, chciałbym się dowiedzieć, jakie są kierunki i priorytety dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce na najbliższe 2–3 lata. Sądzę, że to jest najważniejsza kwestia. Po drugie, chciałbym się dowiedzieć, czy ten fundament, jakim jest podstawowa opieka zdrowotna, będzie podlegał jakiejś unifikacji. Uważam, iż jest ona niezbędna. Nie zgadzam się z opinią pani poseł Marii Gajeckiej-Bożek, która twierdzi, że obowiązują różne wysokości pogłównego na świadczenie tych usług, ponieważ podpisywane są różne kontrakty. One zawierają całkiem inne elementy i dlatego są one nieporównywalne. Chciałbym zatem zapytać, czy preferowane są porównywalne wskaźniki. Wiemy o tym, że podstawowa opieka zdrowotna taniej świadczy swoje usługi. Dzieje się tak, ponieważ zaczęto przerzucać koszty głównie do lecznictwa zamkniętego. Czy w związku z tym w planach resortu zawarte są jakiekolwiek dyrektywy, wytyczne, rozporządzenia lub ograniczenia prawne, które nakładałyby na podstawową opiekę zdrowotną obowiązek określenia podstawowej diagnostyki, która musi być realizowana dla pacjentów, określenia świadczeń rehabilitacyjnych itd.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#StanisławJarmoliński">Przysłuchiwałem się dyskusji na temat podstawowej opieki zdrowotnej i wydaje mi się, że cały temat został omówiony w pierwszej wypowiedzi prezesa Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Wszystko, co zostało powiedziane potem, było to tylko rozwinięcie tych tez. Z tego, co usłyszałem, można wyciągnąć bardzo daleko idące wnioski. Nie pierwszy raz dyskutujemy w tym gronie na ogólny temat, który jest zatytułowany „reforma ochrony zdrowia”. Po dokonaniu oceny kilku innych podmiotów tej strasznej reformy doszliśmy wreszcie do tematu podstawowej opieki zdrowotnej, która w pojęciu wielu osób miała zdawać egzamin, jednak okazuje się, że nie zdaje egzaminu. To jest jeszcze jedno potwierdzenie tego, że rację ma minister Mariusz Łapiński, chcąc doprowadzić do pewnego zunifikowania wszystkiego, co w ogóle w ochronie zdrowia powinno być zunifikowane, czyli zarówno procedury, jak i standardów oraz płacenia za te standardy itd. Dowiadujemy się, że podstawowa opieka zdrowotna - pan poseł Bolesław Piecha, który poruszył ten aspekt, był łaskaw wyjść - należy do gestii samorządów, a teraz słyszymy postulaty, żeby minister zdrowia uchwalił coś dla POZ. Proszę się więc zdecydować, albo tak, albo tak. Nie tak dawno dowiedzieliśmy się, że podstawowa opieka zdrowotna funkcjonująca w systemie niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, to sposób na wyleczenie Polaków ze wszystkich możliwych chorób. Dzisiaj pani poseł Urszula Krupa słusznie zauważyła, że sytuacja nie wygląda tak różowo w przypadku pediatrii, ale można podawać przykłady innych dziedzin wiedzy medycznej, by udowadniać, że niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej działające w ramach systemu POZ nie zdają egzaminu. Powtórzę pewien truizm, który już kilkakrotnie wyrażałem, ale stwierdzę, że istniał w Polsce system podstawowej opieki zdrowotnej, który może był niedoskonały, ale poprawiając go i nieco go dofinansowując można go było utrzymać i zrobić z niego system zupełnie dobrze funkcjonujący. W tej chwili, po 4 latach reformowania systemu ochrony zdrowia, będziemy musieli od nowa tworzyć system podstawowej opieki zdrowotnej. Nie wiem tylko, na jak długo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#ZbigniewPodraza">Myślę, że tak naprawdę, to my nie wypracujemy opinii o zakładach podstawowej opieki zdrowotnej. Tę opinię wypracują samorządy. To one muszą ją wypracować na miejscu, tam gdzie te zakłady funkcjonują. Dla nas pozostaje tylko kwestia wypracowania pewnych standardów czy też sposobu dokonywania tej oceny. Ocena ta nie może wynikać z liczby funkcjonujących obecnie publicznych czy też niepublicznych zakładów. Nie wiemy, jaka jest struktura tych zakładów i jakie rodzaje świadczeń są przez nie zabezpieczane. Zresztą to same samorządy domagały się prawa do samodzielnego decydowania o sposobie działania na swoim terenie oraz o sposobie zabezpieczania tychże świadczeń oraz potrzeb społeczeństwa. Punktem wyjścia powinny być plany zabezpieczenia świadczeń medycznych. Funkcjonowało to w ustawie matce, ale nie zostało zrealizowane. Miało ukazać się rozporządzenie, które utwierdzałoby takie rozwiązanie ustawowo. Byłby to punkt wyjścia do zawierania kontraktów z kasami chorych. Powiem szczerze, że gdy przygotowywałem w którymś roku kontrakt do kasy chorych, pokusiłem się o przygotowanie takiego planu zabezpieczenia świadczeń medycznych. Był to olbrzymi wysiłek dla publicznej jednostki, która posiadała kilka przychodni rejonowych z pełnym zakresem świadczeń podstawowych oraz specjalistycznych. To tylko samorząd może, poprzez prawidłowe opracowanie planu zabezpieczenia świadczeń medycznych oraz poprzez określenie trendów, które mogą zaistnieć, a także poprzez wszechstronną analizę, określić swoje potrzeby i ocenić, jak one są realizowane. Wówczas będzie wiadomo, czy są potrzebne publiczne, czy też niepubliczne zakłady. Z dzisiaj przedstawionej oceny wynika, że zakłady podstawowej opieki zdrowotnej bardzo różnie są ocenione w różnych regionach, niezależnie od tego, jaka jest ich struktura. Powtarzam, iż niezbędne jest opracowanie planów zabezpieczenia świadczeń medycznych oraz wypracowanie przez samorządy sposobów oceny ich realizacji. Dopiero zestandaryzowany i jednolity sposób oceny może być podstawą dla jakiegoś ogólnego podsumowania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#EwaKopacz">Chciałabym zapytać pana ministra, czy obecnie w resorcie dokonuje się jakiejkolwiek analizy funkcjonowania publicznych i niepublicznych jednostek podstawowej opieki zdrowotnej? Pytam o to, ponieważ nie zgadzam się z przedmówcą, że tylko samorządy będą to oceniać. Uważam, że to pacjent oceni, gdzie i na jakim poziomie go wyleczono, czyli w której jednostce świadczono mu usługi na miarę jego oczekiwań. Proszę mi również powiedzieć, czy przeprowadzono analizę, w jakim stopniu sprzęt medyczny - jest on wymagany podczas podpisywania kontraktów z kasą chorych - znajdujący się w publicznych i niepublicznych zakładach podstawowej opieki zdrowotnej jest nowoczesny. Czy pod tym względem występują różnice między dwoma typami zakładów? Chciałabym się również dowiedzieć, czy jest jakaś radykalna różnica w poziomie stawki kapitacyjnej między przedstawicielami zakładów publicznych i zakładów niepublicznych. Proszę również o wyjaśnienie, dlaczego dzieje się tak, że nie we wszystkich kasach chorych w stawce kapitacyjnej jest obecnie ujęty koszt transportu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Jeżeli nie ma więcej pytań, to proszę pana ministra o udzielenie odpowiedzi na pytania dotychczas zadane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#JanKopczyk">Część pytań dotyczyła dosyć szczegółowych aspektów kontraktowania usług medycznych. Odpowie na nie pan prezes Maciej Tokarczyk. Później zabierze głos pani dyrektor Dagmara Korbasińska, natomiast ja odpowiem na pozostałe pytania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#MaciejTokarczyk">Zanim przejdę do odpowiedzi na pytania szczegółowe, chciałbym zwrócić uwagę na fakt, że większość kwestii, które dzisiaj poruszamy, nie wynika z tego, że ktoś nie zbierał danych bądź ich nie przetwarzał, natomiast wynika z pewnych zapisów prawnych oraz pewnych podstawowych zapisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Wprowadzając do ustawy lekarza rodzinnego założono, że przekazujemy pieniądze na stawkę kapitacyjną, a więc nie płacimy za pojedyncze świadczenie i co za tym idzie płatnika nie interesuje, ile takich świadczeń udzielono. W POZ nie identyfikujemy poszczególnych zdarzeń, porad etc. Podstawową kwestią było, że jeżeli płacimy, z oszczędności, za kapitację, to w ogóle nie zbieramy danych, na temat, komu i ile porad udzielono w ramach POZ oraz jakiego typu były to porady. W związku z tym tracimy dane epidemiologiczne oraz niektóre inne elementy istotne z punktu widzenia płatnika i Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Systemy informatyczne kas chorych nie przewidywały przekazywania danych na temat liczby porad oraz danych na temat epidemiologii, które były związane z daną poradą. Trudno więc od nas wymagać, żebyśmy teraz dysponowali takimi danymi. One nie miały być zbierane na tym etapie. Drugą podstawową kwestią jest, że informacje przekazywane przez UNUZ, mają dosyć poufny charakter, ponieważ dotyczą jednostek chorobowych i konkretnych pacjentów. Dane te są opisane odpowiednimi rozporządzeniami i ustawami. Te przepisy prawne określają, jakie informacje UNUZ może pozyskiwać od kas chorych oraz, jakie informacje kasy chorych mogą pozyskiwać od świadczeniodawców. Oznacza to, że zakres danych, którymi dysponujemy, jest dokładnie taki, jak zostało to określone przez ustawodawcę w uregulowaniach prawnych dotyczących UNUZ. Tylko ten zakres informacji możemy przetwarzać. Nie zmienia to faktu, że dysponujemy wieloma różnymi informacjami, ponieważ w miejscach, gdzie w różnym zakresie funkcjonuje Rejestr Usług Medycznych, możemy pozyskać bardzo szczegółowe informacje. Jeżeli bylibyście państwo zainteresowani tymi danymi - oczywiście niezbędne jest zachowanie ich anonimowości - to jest możliwe przypisanie pewnych kwestii do numeru Pesel. Jest to możliwe tylko tam, gdzie funkcjonują systemy RUM. Mogą to być bardzo szczegółowe dane, na przykład wskazujące, że pacjenci jednej praktyki lekarskiej w podstawowej opiece zdrowotnej czy jednego publicznego lub niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej w ciągu dalszego leczenia, po wyjściu z POZ, kosztowali średnio na przykład 3–4 razy więcej niż w przypadku innego zakładu. Tak więc tam gdzie funkcjonują rejestry usług medycznych, można pozyskać bardzo szczegółowe dane. Należy zatem oczekiwać, że takie rejestry zostaną powszechnie wprowadzone. One będą gromadziły bardzo szczegółową wiedzę dotyczącą jednostek chorobowych i zachorowalności. Jeżeli chodzi o przedstawione dane tabele roczne, to w każdej z tych tabel zamieszczone są zapisy dotyczące kwestii czasowych. Wiadomo przecież, że sprawozdawczość spływa w konkretnych terminach.</u>
          <u xml:id="u-18.1" who="#MaciejTokarczyk">To co wydaje się absurdem i błędem w przedostatniej tabeli i w danych dotyczących Podlaskiej Kasy Chorych, jednak nie ma takiego charakteru. Zwracam uwagę, że jest to stan na dzień 31 marca 2002 r. Faktycznie nie jest to błąd w tabeli, tylko błąd w druku. Jak państwo widzicie w ostatniej rubryce jest napisane „Liczba umów jeszcze niepodpisanych na 2002 r. - dotyczy umów gdzie świadczeniodawcy”. Brakuje tutaj ostatniego fragmentu o treści „uzyskali zapewnienie z kasy chorych”. Chodzi tu zatem o umowy, które zostały wybrane w wyniku konkursu ofert, ale nie zostały jeszcze podpisane przez świadczeniodawcę. Jest oczywiście pewną patologią systemu, że w marcu, akurat w Podlaskiej Kasie Chorych w POZ nie doszło do podpisania umów, ponieważ trwały wówczas spory, które były związane z problemami z podpisywaniem umów oraz ze zmianami w planach finansowych. Po prostu w tym czasie toczył się konkurs ofert i POZ funkcjonowała na zasadzie różnych form aneksów, zapewnień etc. Jest to przykład tego, w jak różnorodny i patologiczny sposób to wszystko się toczy w poszczególnych województwach. Można by dodawać kolejne rubryki do tej tabeli, w których byłoby napisane, że w I kwartale POZ funkcjonowała faktycznie na podstawie różnych zapewnień i balansujących na pograniczu prawa aneksów do umów, które praktycznie już się skończyły. Jeżeli chodzi o nakłady na podstawową opiekę zdrowotną oraz plany przyjęte przez Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych w 2002 r., to dane procentowe mogą budzić niepokój, natomiast, jeżeli chodzi o liczby bezwzględne, to porównując rok 2002 z rokiem 2001 widzimy przyrost o sto kilkadziesiąt milionów złotych. Faktycznie, sytuacja różnie kształtuje się w różnych kasach chorych. Trzeba rozróżnić kasy, w których funkcjonował found holding oraz te kasy, o których mówiłem, że popadły w poważne tarapaty finansowe. Podam przykład Dolnośląskiej Kasy Chorych. Nastąpiło tutaj istotne zmniejszenie stawki kapitacyjnej, ponieważ w zapisanych umowach zmniejszono nakłady na specjalistykę, czyli jest to kwestia inaczej sformułowanej umowy. W Pomorskiej Kasie Chorych funkcjonuje found holding i jak widać za mniejsze pieniądze proponuje się większy serwis. Jest to kolejny przykład, iż found holding nie wyszedł na zdrowie świadczeniodawcom. W Zachodniopomorskiej Kasie Chorych nastąpiło zmniejszenie nakładów na podstawową opiekę zdrowotna, ale proszę zwrócić uwagę, że tam działał found holding, a nakłady tamże były jednymi z najwyższych. Wynosiły 98 zł, bez found holdingu. Były to najwyższe nakłady na podstawową opiekę zdrowotną i akurat tam nastąpiło zmniejszenie, co było związane z pewnymi receptariuszami oraz z pewnymi znajdującymi się w stawce kapitacyjnej środkami, które były premią za informatyzację świadczeniodawców. Owa informatyzacja dokonała się w roku 2001, natomiast w 2002 r. tych środków już nie było. Dlatego, wprawdzie nastąpił spadek, ale w praktyce tego spadku nie ma, a nawet zaznaczył się pewien wzrost. Widzicie państwo, jak różnorodne są te systemy. Gdyby tam rzeczywiście nastąpił spadek, który mógłby wskazywać na zagrożenie interesów ubezpieczonych, to UNUZ podjąłby interwencję, natomiast jeżeli to są spadki, które Rada przyjmuje, a stawka po zmniejszeniu i tak jest wyższa od średniej, to takie plany były akceptowane.</u>
          <u xml:id="u-18.2" who="#MaciejTokarczyk">Zupełnie inny element budzi bardzo duży niepokój w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej oraz specjalistyki ambulatoryjnej. Jeżeli porównamy plany i wykonanie w kolejnych latach, to okazuje się, że dane z lat 1999, 2000 i 2001, rzeczywiście wskazują na spadek nakładów na specjalistykę łącznie z podstawową opieką zdrowotną o 3,9%. Rozpatrujemy łącznie POZ ze specjalistyką, ponieważ one nakładają się na siebie. Wynika to z tego, że jeżeli na początku roku zostanie w ramach POZ podpisana umowa na kapitację, to ani płatnik, ani świadczeniodawca nie jest w stanie wymóc zwiększenia nakładów. Jak wiadomo, co roku pojawiały się nowe pieniądze z tzw. dodatkowej ściągalności - źródłem dodatkowych środków mogło być również mylne oszacowanie na początku roku - ale okazywało się, że praktycznie wszystkie pieniądze pochodzące z renegocjacji były przeznaczane na lecznictwo zamknięte. Faktycznie w ciągu roku, po umówieniu się na jego początku co do poziomu stawki kapitacyjnej, kasy chorych nie zwiększały w POZ nakładów do końca roku. Jeżeli zatem porównujemy plan, czyli co obiecano szpitalom i co obiecano jednostkom POZ oraz porównujemy wykonanie z konkretnego roku, to okazuje się, że nie było żadnych zwiększeń stawki kapitacyjnej dla POZ, natomiast dodatkowe pieniądze, które się pojawiały - często były to poważne kwoty sięgające kilkudziesięciu milionów złotych - praktycznie w całości były przeznaczane na renegocjacje kontraktów szpitalnych, a następnie zwiększenia nakładów na te jednostki. Spowodowało to bardzo istotne przesunięcie, bowiem nakłady na specjalistykę oraz POZ w 2001 r. były o prawie 4% niższe od wykonania z roku 1999. Przyczyną tego stanu rzeczy jest to, że szpitale są w stanie w trakcie renegocjacji uzyskać wszystkie dodatkowe pieniądze, natomiast jeżeli chodzi o POZ - w tym przypadku obowiązuje płacenie za kapitację - to w ciągu roku kapitacja jest zwiększana w bardzo niewielkim procencie. Reasumując, pragnę stwierdzić, że niektóre dane, które zostały zamieszczone w tej informacji, ulegają bardzo istotnym zmianom. Z roku na rok oraz w ciągu roku zmieniają się treści podpisanych umów oraz warunki zawarte w tych umowach, a co za tym idzie, środki finansowe są przemieszczane w bardzo różny sposób. Na przykład część świadczeń pielęgniarskich była wydzielana do tzw. długoterminowej opieki zdrowotnej. W tym roku świadczenia te pojawiły się w zupełnie innym miejscu planu finansowego niż poprzednio, czyli w ramach długoterminowej opieki zdrowotnej. Niestety, owa nieporównywalność jest zjawiskiem, które ulega rozszerzeniu. Ostatnia uwaga. Otóż dysponujemy szczegółowymi danymi. Gdyby ktoś z państwa tego sobie życzył, to możemy przesłać - przez Internet - szczegółowe materiały pozyskiwane z kas chorych. Będą się tam znajdowały dane, na temat, czego na początku konkursu ofert oczekiwano od każdego ze świadczeniodawców. Różnorodność i zmienność podpisanych umów, a jeszcze wcześniej różnorodność prowadzonych konkursów ofert, wskazują, iż nie było jednej dominującej opcji w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Ta różnorodność absolutnie zaburza obraz, ale tam gdzie działają systemy RUM - jest to poza systemem kas chorych - są możliwe do pozyskania bardzo szczegółowe dane. Niestety, w dużej części województw dane te są zatarte i absolutnie niemożliwe do pozyskania oraz interpretacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#DagmaraKorbasińska">Pani poseł pytała, jak często tego typu dane są agregowane przez Ministerstwo Zdrowia. Jeżeli chodzi o informację pozyskiwaną z rejestru wojewodów, to takie narzędzie zbierania danych jest używane. Te dane są aktualizowane co pół roku. Zastanawialiśmy się, czy nie należy ich aktualizować w cyklu 3-miesięcznym. Wydaje się, że dzięki temu mogłaby się ujawnić dynamika zmian przebiegających w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej, natomiast w zakładach publicznych zmiany nie są tak częste. W ich przypadku aktualizujemy dane co pół roku. To narzędzie obecnie w pełni funkcjonuje, czego wynikiem jest fakt, że możemy dzisiaj przedstawić państwu tę informację. Jeżeli chodzi o zbieranie informacji od samorządów wojewódzkich, to mamy przygotowane tego typu narzędzie. Jesteśmy przygotowani do tego, by zwrócić się do samorządów o przekazywanie tego typu informacji. Jedyna kwestia, która budzi nasz niepokój, to forma, w jakiej samorządy prowadzą rejestry. Na szczęście są to młode rejestry, tak więc były one tworzone w rzeczywistości dobrego funkcjonowania systemów informatycznych w naszej administracji. Sprawia to, iż to zadanie będzie dosyć proste do wykonania, natomiast mamy obawę co do tego, na ile te dane będą mogły być bezpośrednio włączane i na ile to narzędzie zadziała. Mam nadzieję, że uda nam się zrealizować to zadanie i będziemy dysponować stosownymi informacjami. Dodam, że przygotowywane narzędzie zbierania informacji ma związek z pewnymi projektowanymi zapisami prawnymi i jest wstępnym etapem dla wdrożenia tego co zakłada strategia systemu Rejestru Usług Medycznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#JanKopczyk">Muszę przyznać, że z pewnym zażenowaniem i zawstydzeniem wysłuchałem tych wszystkich uwag - sporą część z nich podzielam - dotyczących przedstawionego przez nas materiału. Pan prezes Maciej Tokarczyk mówił o aspekcie pewnej specyfiki danych, które można uzyskać, dotyczących omawianego zakresu zagadnień. Ze swojej strony dodam, że niektóre postulowane dane, które państwa zdaniem powinny znaleźć się w materiale przedstawionym przez resort, są niezwykle trudne, wręcz niemożliwe, do uzyskania. Faktem jest, że to co określa się mianem decentralizacji i prywatyzacji, niestety, zdecentralizowało również informację. Obecnie informacje są rozproszone w wielu różnych miejscach i resort dopiero zaczyna budować pewne narzędzia pozwalające na zebranie pewnych informacji, wyciągnięcie wniosków i sformułowanie ocen, które byłyby oparte na solidnych podstawach, a nie tylko na intuicji czy wyczuciu. Nie ulega wątpliwości, że informacje, które państwu zaprezentowaliśmy, są dosyć lakoniczne, ale z pewnością są one prawdziwe i oparte na sprawdzalnych i potwierdzonych danych. Jeżeli prezydium Komisji wyrazi taką wolę, to uzupełnimy te informacje. Prosimy tylko o trochę czasu, ponieważ musimy zebrać rozproszone dane, które znajdują się w posiadaniu samorządów zawodowych i samorządów terytorialnych. Jeżeli chodzi o dane dotyczące kwestii majątkowych, to nie ma innej formy ich pozyskania niż zwrócenie się z uprzejmym zapytaniem przez ministra do wójta, burmistrza, starosty czy marszałka i cierpliwe oczekiwanie na odpowiedź. Ta odpowiedź nie zawsze jest taka, jakiej byśmy sobie życzyli, bowiem różne są metody liczenia czy relacjonowania faktów, niemniej jednak postaramy się przekazać państwu te dane. Pan poseł Bolesław Piecha pytał, jakie ministerstwo ma zamiary i plany wobec POZ. Kwestia ta została wyartykułowana w dokumencie wydanym przez ministra zdrowia zatytułowanym „Narodowa Ochrona Zdrowia”. Jest tam napisane, że POZ ma nadal być podstawową formą sprawowania opieki zdrowotnej i że nadal wiodącą rolę będzie miał lekarz rodzinny, a także iż położy się specjalny nacisk na kształcenie. Minister będzie się posługiwał pewnego rodzaju instrumentami kontroli i nadzoru, a także będzie określał pewne standardy. Podczas dzisiejszej dyskusji były wyrażane postulaty wprowadzenia pewnej jednolitości w skali kraju. Można powiedzieć, iż będziemy sprzyjać takiej integracji funkcjonalnej, by usługi nie były świadczone przez całkowicie zatomizowane jednostki. System powinien zmierzać w kierunku grupowych praktyk oraz współpracy na przykład z placówkami diagnostycznymi, które będą licencjonowane. To wszystko zostało zapisane w tym materiale. Oczywiście przeniesiemy to do materiału uzupełniającego, który, jak sądzę, rzeczywiście przygotujemy. Dzisiejsza dyskusja potwierdza potrzebę wprowadzenia kilku rozwiązań, które są zawarte w zamiarach strategicznych ministra zdrowia. Wśród tych rozwiązań jest funkcjonowanie Rejestru Usług Medycznych, który będzie bardzo cennym narzędziem pozwalającym na odpowiedź na wiele pytań, które dzisiaj padły, a na które, niestety, nie jesteśmy w stanie dzisiaj odpowiedzieć.</u>
          <u xml:id="u-20.1" who="#JanKopczyk">Wprowadzenie mechanizmów standaryzujących i akredytujących również zapewniłoby pewną jednolitość. Nie chodzi oczywiście o ręczne sterowanie, ale o pewne ujednolicenie. Jak państwo widzicie, pewnych danych nie da się nawet zestawić i porównać - mówił o tym pan prezes Maciej Tokarczyk - w związku z tym, że autonomiczne i rządzące się własnymi prawami kasy chorych w bardzo różnorodny sposób kontraktują świadczenia zdrowotne. Z przykrością i zażenowaniem muszę stwierdzić, że w niektórych rubrykach tabel, które dzisiaj państwu przedstawiliśmy, znajduje się odnośnik, w którym czytamy, iż niestety, analiza oraz porównanie są niemożliwe. Pani poseł Urszula Krupa pytała, dlaczego w niektórych powiatach dominują publiczne, a w innych niepubliczne jednostki ochrony zdrowia świadczące usługi POZ. Na podstawie doświadczeń z jednego z województw, w którym dominują zielone kółka, mogę powiedzieć, że tak po prostu zachowywały się kasy chorych, które przyjęły jako pewien dogmat, iż należy szybko i skutecznie oddzielać od publicznych zakładów całą opiekę ambulatoryjną, zwłaszcza POZ. Te kasy wysyłały czytelne sygnały do świadczeniodawców już w roku 1999, a w 2000 r. nastąpiła całkowita prywatyzacja i oddzielenie, zresztą nie zawsze z pozytywnym skutkiem. Rzecz w tym, że gdy obecnie analizujemy - wprawdzie są to fragmentaryczne dane - sytuację niektórych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, to okazuje się, że one całkiem nieźle prosperują właśnie dzięki temu, że zostawiły w swojej strukturze część opieki ambulatoryjnej. W obecnym stanie prawnym i organizacyjnym nie ma lepszego sposobu na zebranie obiektywnych i w miarę pełnych danych na temat kadry, bazy i wyposażenia jednostek POZ oraz na temat świadczeń przez nie udzielanych niż metoda polegająca na ankietowaniu. W tej chwili nie dysponujemy innym narzędziem. Myślę, że dopiero po wprowadzeniu RUM będziemy w stanie dysponować pełnym obrazem sytuacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#ZbigniewPodraza">Wydaje mi się, że jedna istotna kwestia została dzisiaj pominięta. Chodzi mi o pracowników służby zdrowia. Zewsząd docierają dosyć dziwne sygnały na temat sposobu działania niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz na temat relacji między nowym pracodawcą a pracownikami, którzy przeszli - mam na myśli pielęgniarki oraz innych pracowników personelu medycznego - do niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej. Bardzo często te relacje są dosyć niepokojące. Sądzę, że odniesienie się do tej sytuacji również jest niezbędne w celu dokonania pełnej oceny funkcjonowania POZ. Powtarzam, że dzieją się rzeczy niepokojące. Średni personel medyczny zatrudniany przez nowych pracodawców coraz częściej sygnalizuje, że zaczyna mu się dziać źle.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#WładysławSzkop">Skoro pan poseł poruszył temat pracowników ochrony zdrowia, to chciałbym zapytać pana ministra o to, dlaczego zdanie znajdujące się na str. 1 przedstawionego materiału brzmi tak, a nie inaczej. A oto jego treść: „Zapewnić należy także odpowiednie przygotowanie specjalistyczne przedstawicieli zawodu pielęgniarki i położnej, będące podstawą do podejmowania przez nie pracy poza publicznymi zakładami opieki zdrowotnej w podstawowej opiece zdrowotnej”. W trosce o pielęgniarki i położne zatrudnione w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, chciałbym zapytać, czy one mają być szkolone, czy też mają być w tym pominięte. Zacytowane zdanie wyraźnie mówi, że pielęgniarki i położne pracujące w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej będą szkolone, czyli można powiedzieć - nawiązując do wypowiedzi pana posła Zbigniewa Podrazy - że będą one korzystały z dodatkowego świadczenia związanego ze szkoleniem. Mam jeszcze uwagę pod adresem wiceprezesa UNUZ. Chciałbym zapytać, dlaczego w latach 1999–2002 nastąpił generalny spadek nakładów na podstawową opiekę zdrowotną, a nie wzrost, który powinien wynosić przynajmniej tyle, ile wskaźnik inflacji. Wzrost tych nakładów powinien wynieść ponad 200 mln zł, natomiast zanotowaliśmy spadek o 100 mln zł. Mam jeszcze jedno pytanie do pana ministra. Otóż mniej więcej wiem, które dane są możliwe do zebrania, a które nie. Wiem również, które dane można odnieść do podstawowej opieki zdrowotnej, a których nie da się w tym zakresie wykorzystać lub po prostu nie da się ich zebrać. Nie oczekuję zatem od Ministerstwa Zdrowia nałożenia wskaźników epidemiologicznych na istniejącą sieć podstawowej opieki zdrowotnej czy też na strukturę organizacyjną, natomiast bardzo interesowałaby mnie odpowiedź na pytanie - kieruję je do prezesa UNUZ - jak wygląda rozkład demograficzny indywidualnej praktyki lekarskiej oraz publicznego zakładu opieki zdrowotnej, również w ramach podstawowej opieki zdrowotnej? Jestem bowiem w stanie wskazać takie POZ, w których udział 65-latka, przy średniej populacyjnej 14, wynosi 7%, a udział dziecka, przy średniej populacyjnej X, wynosi połowę tego albo mniej, natomiast nakład jest taki sam. Oczywiście z punktu widzenia kasy chorych jest to obojętne, bowiem ona ma populację regionu, ale z punktu widzenia POZ jest to niezwykle istotne. Tego typu informacja, panie prezesie, byłaby odpowiedzią na pytanie, jak naprawdę został skonstruowany POZ. Ile w tej konstrukcji jest demagogii i czy POZ, który jest tak skonstruowany na niskich parametrach demograficznych nie jest podstawą do oceny. Warto by się również dowiedzieć, jak naprawdę wygląda udział w POZ osób wykształconych i jak wygląda ich ocena. Może warto również uzyskać odpowiedź na pytanie, w jakiej te osoby znajdują się grupie podatkowej. Wówczas okaże się, że mamy w kraju niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, które zawarły dodatkowe kontrakty z wielkimi korporacjami i firmami, przyciągając dobrze zarabiających pacjentów za podwójną stawkę opłacaną przez banki. To ci pacjenci wyrażają bardzo pozytywne opinie o systemie POZ, natomiast ci wykształceni pacjenci, których firma nie wykupiła tego za podwójną stawkę, wyrażają opinie negatywne, co w badaniach daje wynik w postaci negatywnego odbioru funkcjonowania POZ.</u>
          <u xml:id="u-22.1" who="#WładysławSzkop">Ministerstwo Zdrowia nigdy nie zbierze takich danych, bowiem nie ma do nich dostępu, a RUM zostanie wprowadzony za jakiś czas - lepiej nie określać, kiedy - ale chciałbym zapytać pana prezesa, ile publicznych zakładów opieki zdrowotnej pozostawiło w swojej strukturze podstawową opiekę zdrowotną, a więc są one zespołami opieki zdrowotnej posiadającymi w swojej strukturze całe zintegrowane lecznictwo? Czy poziom finansowania w takim zakładzie odpowiada zakresowi obowiązków, które spadają na indywidualną praktykę lekarską? W momencie gdy to ujednolicimy - poruszam to zagadnienie pod kątem jednolicenia stawki - to okaże się, że w zespole opieki zdrowotnej o zintegrowanej strukturze organizacyjnej jest bonus, i to bardzo poważny. Ów bonus pozwoli na utrzymanie zatrudnienia na wysokim poziomie. Sądzę, że każdy związek zawodowy będzie z tego zadowolony, bowiem pracownicy takich zakładów będą się mieli bardzo dobrze. Niestety, renciści i emeryci trafią do publicznych zakładów opieki zdrowotnej poza zespołami zintegrowanymi i tam już będzie znacznie gorzej, jeżeli nadal stopniowo będzie się zmniejszał udział podstawowej opieki zdrowotnej w całkowitym wydatku systemu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Ja również mam ogromny niedosyt z powodu braku informacji, ale nie najbardziej martwi mnie to, że my, jako posłowie, nie otrzymaliśmy wystarczających informacji, bowiem my wiemy, co jest źle, dzięki naszej współpracy z przedstawicielami władz samorządowych. Dużo bardziej martwi mnie, że resort i UNUZ nie posiadają niezbędnych informacji. Nie traćcie państwo czasu na pozyskiwanie i opracowywanie tych informacji dla nas, natomiast musicie dysponować tymi informacjami na swój użytek, żebyście mogli przedstawiać nam propozycje nowych rozwiązań w zakresie Narodowego Programu Zdrowia, który jest przedstawiany przez ministerstwo. Powtarzam, że nie jest istotne zaspokajanie ciekawości nas, posłów, natomiast jeżeli resort nie posiada informacji na temat tych wszystkich kwestii, o które pytał pan poseł Władysław Szkop, to mnie to bardzo martwi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Mogę do tego dodać, iż właściwie należy wyciągnąć generalny wniosek, iż nie sposób dokonać oceny, mimo że chcieliśmy poświęcić nasze dzisiejsze posiedzenie dokonaniu oceny funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej. Sądzę jednak, że nie jest to czas stracony, ponieważ tak ministerstwo, jak i UNUZ, musiały poświęcić więcej uwagi dokumentacji, którą posiadają i którą były w stanie zgromadzić. Wobec tego wyszły na jaw wszystkie niedociągnięcia i braki, zatem wiadomo, ile jest do zrobienia, żeby wypracowanie takiej oceny w ogóle było możliwe. Należy się spodziewać, że stanie się to w przyszłości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#MaciejTokarczyk">Nawiązując do wypowiedzi pana posła Władysława Szkopa, chciałbym zwrócić państwu uwagę na tabelę nr 3, która dotyczy konstrukcji kapitacji w POZ. Znajdują się tutaj elementy, o które pytał pan poseł. Są to dane pozyskiwane przez kasy chorych, a co za tym idzie przez UNUZ. Na podstawie tych elementów budowany jest kontrakt. W pierwszej rubryce wyodrębniono grupę dzieci w wieku 0–6 rok życia. Zostały tutaj wpisane wagi do stawek kapitacyjnych, czyli mnożniki do tych stawek. Na przykład w Kujawsko- Pomorskiej Kasie Chorych zapisano bardzo szczegółową wagę aż do czwartego miejsca po przecinku. Najwyższą wagę stosuje się w Dolnośląskiej Kasie Chorych i wynosi ona 1,5. Inne wagi stosowane są w przedziałach 7–65 rok życia oraz powyżej 65. rok życia. W następnej rubryce ujmuje się dzieci z domów małego dziecka oraz podopiecznych DPS. Tego typu dane były zbierane i jest od nich zależna generalna stawka. Oznacza to, że udział pacjentów w różnym wieku wpływa na wysokość kontraktu. Tylko takie dane były zbierane, bowiem tylko takie dane były pozyskiwane. Niestety, nie dysponujemy danymi na temat, jaka jest struktura zawodowa grup pacjentów oraz ich przychody. Urząd nie zbierał takich danych. Na życzenie Komisji moglibyśmy spróbować pozyskiwać takie dane, ale nie przypuszczam, by pacjenci chcieli informować lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jakie mają dochody. Nie ma powodu, by przekazywali oni tego typu dane. Mogę wymienić trzy podstawowe kwestie, które budzą najwięcej emocji. Uczynię to na podstawie doświadczeń kas chorych oraz UNUZ, a także na podstawie skarg, które do nas wpływają. Pierwsze zagadnienie to listy aktywne lekarzy POZ. W momencie, gdy prywatyzuje się jakaś jednostka, w której są listy lekarzy aktywnych - na przykład w publicznej jednostce - lub gdy podziałowi podlega jakaś jednostka niepubliczna - ma przykład spółka - wtedy natychmiast pojawiają się skargi, ponieważ stosowane są różne nie do końca czyste zasady gry przy zdobywaniu owej listy aktywnej. Są to głębokie patologie. Często zdarza się, że następstwem skargi jest wszczęcie postępowania sądowego. Drugi niezwykle istotny problem dotyczący POZ to brak nadzoru ordynatorskiego. Powstało wiele niepublicznych zakładów. Dawniej był sprawowany bardzo istotny nadzór ordynatora pediatry nad lekarzem pediatrą czy też ordynatora oddziału wewnętrznego nad praktykującym lekarzem internistą. Niestety, obecnie lekarze rodzinni dysponujący pełnym wykształceniem lekarza rodzinnego, praktycznie nie podlegają żadnemu nadzorowi. Istnieje zatem potrzeba odbudowania nadzoru ordynatorskiego. Niestety, obecnie jest tak, że lekarz POZ często jest tym, który umożliwia szpitalowi pozyskanie przychodów, bowiem to ten lekarz decyduje o skierowaniu pacjenta do lekarza. Podobnie jest w przypadku specjalistyki. Jest to bardzo poważny problem, który należałoby wnikliwie przedyskutować. Jeżeli chodzi o kwestię zmniejszania się przychodów POZ, to pozwolę sobie przytoczyć dane z 1999 r., kiedy to w stawce POZ mieściła się ginekologia. Było to zresztą negatywnie oceniane przez pacjentki.</u>
          <u xml:id="u-25.1" who="#MaciejTokarczyk">W dokumencie przedstawiającym stawkę kapitacyjną podstawowej opieki zdrowotnej w roku 1999, która była znacząco wyższa niż stawka z roku 2000 - wynosiła ona średnio 86 zł, natomiast w roku 2000 tylko 81 zł - zawierało się średnio około 7 zł na ginekologię, która mieściła się w kompetencji lekarza rodzinnego. Było to bardzo negatywnie postrzegane przez pacjentki i dlatego przestano stosować to rozwiązanie. Gdyby zatem realnie przedstawiać dane na temat stawki kapitacyjnej z 1999 r. - po odjęciu kwoty na ginekologię - to byłaby tutaj wpisana kwota wynosząca 78–79 zł, a w przypadku Warmińsko-Mazurskiej Kasy Chorych tylko 76 zł. Oznacza to, że tutaj znów mamy do czynienia z zafałszowaniem średnich nakładów na POZ. Startowalibyśmy zatem od około 78 zł, a ta stawka doszłaby do 90 zł w roku 2002. Oprócz ginekologii jest jeszcze wiele innych zafałszowań. Badając podstawowe plany finansowe można by postawić zarzuty Urzędowi, że w pewnym momencie dopuścił do tych zmian. Niestety, plany finansowe powstawały w taki, a nie inny sposób. Początkowo obowiązywały plany 8-procentowe, następnie 5 czy 6 kas zmieniło plany na 7,75%. Inne plany są jeszcze obarczone pewnym problemem oraz tymi sprawami, które się toczyły. W tym roku wyjątkowo długo trwa zatwierdzanie planów finansowych przez UNUZ. Wielokrotnie zdarzyło się, że odsyłaliśmy te plany w celu dokonania istotnych poprawek, dotyczących nakładów na leki czy też na szpitalnictwo. W tym czasie nastąpiła ta zmiana z 8% na 7,75%. Oznacza to, że kasy chorych funkcjonują na prowizorium, co wynika z grudniowych zmian w pewnych zapisach związanych z dochodami. Mam jeszcze uwagę, którą można potraktować jako wytłumaczenie, dlaczego nie pozyskamy pewnych danych, które bardzo bym chciał pozyskać i państwu przekazać. Rzecz w tym, iż w związku z decyzją parlamentu tegoroczny budżet UNUZ jest o 40% mniejszy od zeszłorocznego. Z sześciu departamentów, które przedtem zajmowały się pozyskiwaniem danych pozostały tylko cztery, a niebawem pozostanie ich tylko trzy. Zrodzi to problem z nadzorowaniem finansów, ponieważ w ostatnim kwartale br. Urząd będzie funkcjonował w formie szczątkowej. Te realia są związane z ogólną sytuacją budżetową. Coraz trudniej będzie pozyskać szczegółowe dane. Możemy nimi dysponować w formie elektronicznej, ale w celu ich przetworzenia potrzebne są zespoły pracowników. Niestety, w tej chwili zwalniamy te osoby, tak więc dostarczanie przetworzonych danych będzie coraz trudniejsze. Będziemy dysponować zagregowanymi ogólnymi danymi, ale trudno jest z nich wyciągnąć oczekiwane przez państwa informacje.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#MichałKamiński">Można rozpatrywać różny zakres i różne możliwości zbierania danych. Jako Urząd kilkakrotnie podejmowaliśmy takie działania, ale właściwie w każdym przypadku wszystko rozbija się o sposób zakupu świadczeń zdrowotnych, a co za tym idzie - o konkretne nakłady na te świadczenia. Nawiązując do wypowiedzi pana posła Władysława Szkopa, pragnę stwierdzić, że próbowaliśmy analizować, jak wygląda sposób zakupu świadczeń w zakresie POZ, czyli co wchodzi w skład stawki. Interesowały nas wszystkie wskaźniki korygujące, w tym wskaźniki wiekowe, a także inne wskaźniki, na przykład związane z terenem górskim oraz innymi tego typu elementami. W sumie należy uznać, że nawet jeżeli uda się zebrać dane dotyczące kontraktowania w poszczególnych kasach chorych, to i tak uzyskuje się mało wiarygodne dane na temat funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Sądzę, że nie ma sensu drążyć tego tematu. Po prostu przyjmujemy do wiadomości wszystko to, co Ministerstwo Zdrowia wraz z Urzędem Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych były nam w stanie przedstawić. Wszyscy dostrzegamy, że wiele jest niedociągnięć i wiele jest do zrobienia, wobec tego oczekujemy na uzupełnienie tych danych, nie wyznaczając na to dokładnego terminu. Zdajemy sobie sprawę z pewnych niemożliwości. Mam pewną uwagę techniczną i chciałabym przedstawić ją panu ministrowi. Byłoby dobrze, gdyby materiały nam przedstawiane miały przynajmniej ponumerowane strony. Tutaj ryciny są ponumerowane osobno. Niektóre elementy są w ogóle nieponumerowane, a w sytuacji, gdy nie ma numerów stron musimy słuchać wskazań takich jak „szósta kolorowa tabela od końca”, co jest dosyć uciążliwe. Jest to błaha uwaga redakcyjna, ale spełnienie mojego postulatu ułatwiłoby nam prace prowadzone w przyszłości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#AndrzejWojtyła">Przychylając się do propozycji pani przewodniczącej, chciałbym, żeby pan minister przynajmniej orientacyjnie określił termin, w którym będzie w stanie przedstawić nam te materiały. Może dojść do sytuacji, iż zakończy się kadencja Sejmu, a my wciąż nimi nie będziemy dysponowali i nawet nie będziemy mogli mieć pretensji do pana ministra. Prosiłbym zatem, by pan minister określił, kiedy resort jest w stanie przygotować takie materiały.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#JanKopczyk">Nie chciałbym składać obietnic na wyrost. Lipiec i sierpień są miesiącami wakacyjnymi, tak więc nie będziemy wówczas podchodzić do tego tematu, ale sądzę, że uda nam się zebrać dane - w porozumieniu z innymi instytucjami, które je posiadają - na wrzesień i wówczas przedstawić je Komisji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Nie byłabym taką optymistką. Sądzę, że do przyjęcia jest, iż te informacje zostaną przekazane Komisji na przełomie III i IV kwartału. Uważam, że pan poseł Andrzej Wojtyła niepotrzebnie się martwi, iż nie zdążymy z tym tematem do końca kadencji. Z całą pewnością do niego wrócimy i wynika to z samej zasady kontynuowania tematów na forum Komisji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#BolesławPiecha">Uważam, że należy zakończyć nasze posiedzenie jakąś konkluzją. Zgłaszam formalny wniosek, żebyśmy dzisiaj nie oceniali tego dokumentu. Powinien on zostać odesłany do uzupełnienia. Sądzę, że trzeba jednak wyznaczyć jakiś termin. Niech to będzie początek IV kwartału bieżącego roku.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Byłabym skłonna zgodzić się z panem posłem. Pragnę jednak zwrócić na fakt, że my dzisiaj nie ocenialiśmy dokumentu, natomiast mieliśmy dokonać oceny funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej. Wobec tego należy poczekać, aż możliwe będzie przedstawienie nam wszystkich dokumentów niezbędnych do wypracowania takiej oceny. Sądzę, że wyczerpaliśmy dzisiejszy temat.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#BolesławPiecha">Chciałbym poruszyć pewną kwestię w ramach spraw bieżących. Otóż mniej więcej trzy miesiące temu pani przewodnicząca zleciła mi zbadanie sytuacji panującej w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. Mieści się ono przy Szpitalu im. Ostrowskiego. Wizytowałem owo Centrum i sporządziłem skrótowy raport z tej wizyty, ale nic z tego nie wynikło. Chciałbym poznać opinię prezydium Komisji w tym zakresie. Czy mam swoją wizytę traktować jako wizytę kurtuazyjną, czy też Komisja ma zamiar podjąć jakieś działania w tym zakresie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-34">
          <u xml:id="u-34.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Komisja nie jest w stanie podjąć efektywnych działań, ze względu na rozwiązania, które pan poseł zaproponował w swoim raporcie. W każdym razie dokument ten został już przedstawiony Ministerstwu Zdrowia. Wrócimy do tego dokumentu, bowiem tego typu dokumentów zebrała się już większa liczba.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-35">
          <u xml:id="u-35.0" who="#JakubDerechKrzycki">Mam pewną uwagę. Otóż nie ukrywam, że z niewielkim zainteresowaniem wsłuchiwałem się w treść dzisiejszej informacji. Powodem tego było, że akurat podstawowa opieka zdrowotna nie jest tą dziedziną ochrony zdrowia, w której na terenie mojego województwa dzieje się najbardziej tragicznie. Najpoważniejszym problemem na jego terenie jest problem, że ZUS właśnie zajął konta szpitali, co spowoduje, że połowa szpitali zostanie bez pieniędzy na leczenie. Jedyne środki finansowe, jakie otrzymają te szpitale, to pieniądze na wynagrodzenia. Od pewnego czasu dyskutujemy w kuluarach nad tym problemem i pojawiają się opinie, iż należy się nim pilnie zająć, rozważając możliwość podjęcia inicjatywy ustawodawczej zmierzającej do wprowadzenia takich rozwiązań prawnych, które mogłyby skutecznie zablokować możliwość zajęć komorniczych oraz innych zajęć dotyczących pieniędzy pochodzących z kasy państwowej i przeznaczonych na leczenie obywateli. Takie zajęcia to jest wypływ pieniędzy z tej bardzo biednej kasy do systemu bankowego oraz do innych systemów finansowych. Obecnie wypływ ten stanowi istotne zagrożenie - chyba nie tylko w moim woj. lubuskim - dla życia i zdrowia obywateli. Zwracam się do prezydium Komisji z wnioskiem, by rozważyło ono możliwość powołania w najbliższym czasie podkomisji, która przygotowałaby stosowny projekt, co umożliwiłoby Komisji wyjście z inicjatywą ustawodawczą.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-36">
          <u xml:id="u-36.0" who="#WładysławSzkop">O ile dobrze zrozumiałem, to chodzi o uniemożliwienie dokonywania zajęć komorniczych dotyczących środków finansowych przeznaczonych na wykup świadczeń zdrowotnych na poziomie kasy chorych. Wydaje mi się bowiem, że jeżeli chodzi o wszystko to, co dzieje się w zakładzie opieki zdrowotnej, to obecnie obowiązujące przepisy regulują kwestię komorniczych egzekucji na tym poziomie. Z kolei, jeżeli chodzi o relacje między świadczeniodawcą a kasą chorych, to regulacje takie nie istnieją. Uważam zatem, że należałoby poświęcić naszą uwagę temu zagadnieniu. Myślę, że prezydium Komisji wyrazi swoje stanowisko w tej sprawie podczas najbliższego posiedzenia Komisji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-37">
          <u xml:id="u-37.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Przypominam, że w najbliższym czasie będziemy układać plan pracy Komisji na najbliższe półrocze. Na razie wpłynęło niewiele propozycji do tego planu, wobec tego wszystkich, którzy chcieliby zaproponować jakieś tematy, prosiłabym o składanie pisemnych propozycji do sekretariatu Komisji. Dziękuję bardzo wszystkim zebranym. Wobec wyczerpania porządku dziennego zamykam posiedzenie Komisji Zdrowia.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>