text_structure.xml 108 KB

Edit Raw Blame History Permalink

<?xml version='1.0' encoding='utf-8'?>
<teiCorpus xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0" xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude">
  <xi:include href="PPC_header.xml" />
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml" />
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#StanisławGrzonkowski">Otwieram posiedzenie Komisji Zdrowia. Na dzisiejszym posiedzeniu kontynuujemy prace nad sprawozdaniem podkomisji nadzwyczajnej o projektach ustaw o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.</u>
          <u xml:id="u-1.1" who="#StanisławGrzonkowski">Na ostatnim posiedzeniu Komisja zakończyła prace na zmianie 38, co do której nie podjęliśmy jeszcze decyzji.</u>
          <u xml:id="u-1.2" who="#StanisławGrzonkowski">Czy są pytania lub uwagi do zmiany 38? Nie widzę. Czy jest sprzeciw wobec przyjęcia zmiany 38? Nie widzę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła zmianę 38.</u>
          <u xml:id="u-1.3" who="#StanisławGrzonkowski">Przechodzimy do zmiany 39. Zmiana dotyczy art. 53. Podkomisja proponuje w niej nowe brzmienie ust. 2 oraz dodanie ust. 2a i 2b.</u>
          <u xml:id="u-1.4" who="#StanisławGrzonkowski">Zacznijmy od zmiany 39a, czyli ust. 2, w którym podkomisja proponuje, by kasa chorych w porozumieniu z właściwym terytorialnie przedstawicielem samorządu lekarskiego, samorządu pielęgniarek i położnych oraz organizacji pracodawców ochrony zdrowia, określała warunki udzielania świadczeń zdrowotnych, zapewniania jakości i dostępności świadczeń, sposobu rozliczania kosztów świadczeń i mechanizmów ograniczania wzrostu tych kosztów, z zastrzeżeniem art. 108 pkt 1. Czy są pytania lub uwagi do zmiany 39a?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#ZbigniewSzymański">Chciałbym zaproponować małą poprawkę redakcyjną. Wydaje się, że zręczniej byłoby, gdybyśmy zamiast sformułowania „w porozumieniu z właściwym terytorialnie przedstawicielem samorządu” użyli sformułowania „w porozumieniu z przedstawicielem właściwego terytorialnie samorządu”.</u>
          <u xml:id="u-2.1" who="#ZbigniewSzymański">Druga uwaga jest natury merytorycznej. W przepisie zostali uwzględnieni przedstawiciele samorządu lekarskiego, samorządu pielęgniarek i położnych oraz organizacje pracodawców ochrony zdrowia, natomiast nie mają swoich przedstawicieli lekarze, którzy samodzielnie zawierają umowy z kasami chorych. Reprezentacja izby lekarskiej jest bardzo ważną organizacją, która jednak w większym stopniu koncentruje się na sprawach związanych z kwalifikacjami zawodowymi, etyką zawodową itp. Dlatego proponowałbym po słowach „organizacji pracodawców ochrony zdrowia” dodać „oraz organizacji lekarzy kas chorych”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#AnnaKnysok">Myślę, że może być praktyczna trudność określenia jednej organizacji lekarzy kas chorych. Według mojej wiedzy jest ich już w tej chwili kilka. W tej chwili te organizacje działają na podstawie ustawy o stowarzyszeniach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#SewerynJurgielaniec">Proponowany zapis mówi, że „kasa chorych w porozumieniu z właściwym terytorialnie przedstawicielem samorządu” określi warunki itd. Wydaje się, że bardziej właściwe byłoby użycie tu liczby mnogiej, jako że np. na terenie Zachodniopomorskiej Kasy Chorych są dwie izby lekarskie - jedna jest w Koszalinie, druga w Szczecinie. Podobna sytuacja jest w woj. pomorskim. W związku z tym zapis powinien brzmieć: „kasy chorych w porozumieniu z właściwymi terytorialnie przedstawicielami samorządu”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Naczelna Izba Lekarska zdecydowanie popiera zapis proponowany przez podkomisję. Jeżeli chodzi o problem poruszony przez posła Zbigniewa Szymańskiego - dyskutowaliśmy na ten temat bardzo długo i stanowisko Naczelnej Rady Lekarskiej jest negatywne w stosunku do tej poprawki. Uważamy, podobnie jak pani min. Knysok, że będzie ogromna trudność w wyłonieniu jednej organizacji reprezentującej lekarzy kas chorych. Tutaj są ogromne problemy formalne, ponieważ - jak wiadomo - lekarze wykonują kontrakty na różnych zasadach - są to indywidualne praktyki, są to niepubliczne z.o.z - i taka kategoria lekarzy kas chorych, tak naprawdę, nie istnieje.</u>
          <u xml:id="u-5.1" who="#KonstantyRadziwiłł">Jeżeli chodzi o zadania samorządu lekarzy - poseł Zbigniew Szymański ma rację mówiąc, że główną rolą izby lekarskiej jest sprawowanie pieczy i nadzoru nad należytym i sumiennym wykonywaniem zawodu lekarza. Dodam jednak, że również tymi zadaniami są: reprezentowanie i ochrona zawodu lekarza, a nawet negocjowanie warunków pracy i płac. Czyli nie jest prawdą, że lekarze wykonujący pracę w postaci indywidualnych czy specjalistycznych praktyk lekarskich na kontraktach z kasami chorych są pozbawieni reprezentacji. Oni mają tą reprezentację ustawowo zagwarantowaną i tą reprezentacją - jedyną - są izby lekarskie. Powracanie do tego tematu jest związane z pierwotną koncepcją ustawy o p.u.z z 1997 r., kiedy ustawa nakazywała powstanie obowiązkowego stowarzyszenia lekarzy kas chorych. Na ten temat była wielka dyskusja i w końcu okazało się, że jest to niekonstytucyjne i z tego pomysłu wszyscy się wycofali.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#TadeuszKaczmarek">My również w podobnym duchu chcielibyśmy odnieść się do tego problemu. Przypomnę, że podkomisja wielokrotnie na ten temat dyskutowała i po wielu debatach doszliśmy wtedy do porozumienia, którego efektem jest zapis proponowany w sprawozdaniu podkomisji. Dlatego jesteśmy zdecydowanie przeciwni poprawkom wniesionym dzisiaj przez posła Zbigniewa Szymańskiego, natomiast popieramy zapis w brzmieniu zawartym w sprawozdaniu podkomisji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#EwaJanik">Pytanie do posła sprawozdawcy - co się kryje pod pojęciem „określa warunki udzielania świadczeń zdrowotnych, zapewnienia jakości i dostępności świadczeń, sposobu rozliczania kosztów świadczeń”? Bo jeżeli jest to kwestia tylko zagadnień czysto merytorycznych, zawodowych - to być może rzeczywiście instytucje typu samorządy zawodowe czy organizacje pracownicze powinny być brane pod uwagę. Ale jeżeli mówimy globalnie o kwestii związanej z warunkami udzielania świadczeń zdrowotnych i ich jakością - to aż się prosi, by uwzględnić tu rolę właścicieli, czyli samorządów terytorialnych, których nikt nigdzie o nic nie pyta, a tak naprawdę to one są kreatorami określonego poziomu w jednostkach sobie podległych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#TadeuszZieliński">W postaci, w której podkomisja przedstawiła ten przepis, norma ta prowadzi do ustawicznego klinczu między kasami chorych a tymi licznymi podmiotami ze strony społecznej. Nie mówię już o niedookreśleniu pewnych pojęć - np. organizacja pracodawców ochrony zdrowia. Co to jest? Czy to są stowarzyszenia? Fundacje? Które stowarzyszenia? Kogo reprezentujące? To są takie pojęcia, za którymi stoi wszystko albo nic. To jest zła legislacja, która od razu wywołuje konflikty. Oczywiście ja opowiadam się za tym, żeby w tych aspektach stricte medycznych, reprezentantem świata medycznego były izby lekarskie. Natomiast nie zgadzam się z propozycją, żeby dodawać tu inne podmioty, nieustawowe.</u>
          <u xml:id="u-8.1" who="#TadeuszZieliński">Wydaje mi się, że ten przepis jest bardzo niebezpieczny. Bowiem ze strony tych podmiotów będzie ustawiczne roszczenie, by ustalać wszystko, czym się zajmuje kasa chorych. W ten sposób kasa chorych traci swoją samodzielność.</u>
          <u xml:id="u-8.2" who="#TadeuszZieliński">Jeżeli dopuszczamy jakiś element negocjowania - to musi on być bardzo ściśle, bardzo precyzyjnie w ustawie określony a z drugiej strony również bardzo precyzyjnie musi być określony katalog podmiotów, które są do tego upoważnione. Generalne stwierdzenia - w stylu: organizacje zrzeszające osoby wykonujące zawód medyczny, czy organizacje pracodawców - to nic innego jak potęgowanie chaosu i pogłębianie już i tak trudnej sytuacji kas chorych.</u>
          <u xml:id="u-8.3" who="#TadeuszZieliński">Reasumując uważam, że i propozycja posła Zbigniewa Szymańskiego nie zasługuje na uwzględnienie i sam przepis jest bardzo niebezpieczny i nic nie dający, bo wszystkie zainteresowane środowiska wskakują na 2 miesiące w wielką bijatykę, która następnie jest przecięta przez kasy chorych i w rezultacie wszyscy nie będą zadowoleni.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#BarbaraFrączek">Chciałabym podtrzymać formę zapisu zmiany 39a jako tę wynegocjowaną w pracach podkomisji, po wielu trudach. Uważam, że jest ona najlepszym wyjściem w tej sytuacji.</u>
          <u xml:id="u-9.1" who="#BarbaraFrączek">Natomiast chciałabym usłyszeć - czy zapis „w porozumieniu z właściwym terytorialnie przedstawicielem samorządu lekarskiego” należałoby tak rozumieć, że dana jednostka, czy gabinet znajdujący się na terenie tejże izby lekarskiej, w tym wypadku negocjuje tylko jedna izba lekarska, a nie np. cztery izby, jakie są na Podkarpaciu?</u>
          <u xml:id="u-9.2" who="#BarbaraFrączek">Jeśli zaś chodzi o pracodawców - rzeczywiście jest to sprawa do rozważenia. Mamy tu bowiem jakby dwie strony przeciwne w tym porozumieniu, które ma być zawarte na rzecz świadczeniodawców.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#EwaSikorskaTrela">Ja również nie wyobrażam sobie, żeby zapis ust. 2 mógł być przyjęty w formie, którą zaproponowała podkomisja. To jest absolutnie nie wykonalne przez kasy chorych. Ustawodawca musi dookreślić - o jakie warunki chodzi.</u>
          <u xml:id="u-10.1" who="#EwaSikorskaTrela">Zdecydowanie jestem przeciwna temu zapisowi. A wprowadzenie do zapisu „organizacji pracodawców ochrony zdrowia” uważam za zupełnie nieporozumienie, bowiem doszłoby do tego, że kasa musiałaby negocjować często z pojedynczymi pracodawcami - co jest absolutnie niewykonalne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#ZbigniewKowalczyk">Jesteśmy ogólnopolskim związkiem, działającym od 1994 r. Działamy zgodnie z ustawą o organizacjach pracodawców i związkach zawodowych z 1991 r. Naszym obowiązkiem jest ochrona interesów świadczeniodawców usług medycznych - podobnie jak jest obrona praktyk indywidualnych i praktyk grupowych, przez korporacje zawodowe i samorządy.</u>
          <u xml:id="u-11.1" who="#ZbigniewKowalczyk">Zajmujemy się obroną interesów zakładów opieki zdrowotnej, czyli tych podmiotów, które posiadają, bądź nie, osobowość prawną. Jak państwo pamiętacie, przy powstawaniu ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym były 3 projekty - m.in. był projekt organizacji pracodawców. Jesteśmy od samego początku bardzo aktywni. Proces restrukturyzacji, programy restrukturyzacyjne bez udziału organizacji pracodawców, ustawowo umocowanych w naszym systemie społeczno-gospodarczym kraju, jest niemożliwy. Nie tylko kwestia naszego istnienia pozwoliła na utrzymanie - jak mniemam - reformy w pierwszym roku. Przypomnę tu protesty anestezjologów czy pielęgniarek, gdzie bez organizacji pracodawców byłyby jeszcze większe trudności.</u>
          <u xml:id="u-11.2" who="#ZbigniewKowalczyk">Na zakończenie dodam, iż proszę się nie martwić - my jesteśmy doskonale zorganizowani i nie będzie kłopotu z wyłonieniem przedstawicieli. Nie wyobrażam sobie, żeby w tym końcowym okresie XX wieku zaprzeczać tym sukcesom, które ustawa z 1991 r. zagwarantowała, dając podstawę do powstania organizacji pracodawców.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#StanisławGrzonkowski">Jak organizacje pracodawców są w stanie porozumieć się, żeby reprezentował ich jeden wspólny przedstawiciel?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#ZbigniewKowalczyk">Myślę, że tu nie ma w ogóle powodu do niepokoju. Tak jak przy powstawaniu procesów programów restrukturyzacyjnych, które były w zeszłym roku przy urzędach wojewódzkich, uczestniczyliśmy w pracach Komisji Trójstronnej, a później w zespołach wojewódzkich - tak i tu będzie.</u>
          <u xml:id="u-13.1" who="#ZbigniewKowalczyk">W tym roku samorządy, przejmując rolę przy tworzeniu programów restrukturyzacyjnych, również nie zapominały o pracodawcach i jakoś nie było problemu z wyłonieniem przedstawicieli.</u>
          <u xml:id="u-13.2" who="#ZbigniewKowalczyk">Myślę, że intencją posłów jest zapisywanie, iż ma to być jeden przedstawiciel. Tu nie chodzi chyba o ilość - jeden czy dwóch przedstawicieli - tu chodzi o głos Związku Pracodawców Służby Zdrowia i korporacji zawodowych lekarzy i pielęgniarek. My sobie damy radę. Nie wyobrażam sobie, żeby kasy chorych mogły dyskutować na temat sposobu rozliczania kosztów wyłącznie z lekarzami. Oni są wyłącznie pracownikami.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#StanisławGrzonkowski">Tu nikt nie kwestionuje roli pracodawców w tym procesie porozumiewania się, tylko zastanawiamy się - jaki będzie mechanizm wyłaniania przedstawiciela lub przedstawicieli, bo jeżeli będzie dwóch czy trzech, to trudno osiągnąć zawarcie porozumienia. Tu nie chodzi o opiniowanie. W przypadku opiniowania w ogóle nie byłoby tej dyskusji. Wtedy rzeczywiście byłoby to proste: kasa zaprasza związki pracodawców, jakie działają na jej terenie, pyta o opinię, a decyzje podejmuje sama. Ponieważ jednak propozycja ze strony podkomisji jest, by kasy zawierały porozumienie co do ogólnych warunków umów - to jeżeli przyjdziecie w reprezentacji trzech różnych pracodawców, wystarczy że jeden zgłosi zastrzeżenie i porozumienie nie dojdzie do skutku. I tu jest właśnie problem. Stąd pytanie - czy jesteście w stanie wyłonić jednego przedstawiciela, który będzie reprezentował pracodawców?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#ZbigniewKowalczyk">Zdecydowanie tak.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#WładysławSzkop">Kogo państwo gromadzicie? Kim są członkowie? Ile jest takich organizacji pracodawców w Polsce? Czy na tej sali są przedstawiciele innych organizacji pracodawców? Jakie są różnice między poszczególnymi organizacjami?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#EwaSikorskaTrela">Przecież nie wszyscy pracodawcy są zrzeszeni w organizacjach pracodawców służby zdrowia - jaki jest procent zrzeszonych? Czy jest na sali reprezentant kas chorych? Przecież my na nie nakładamy dodatkowe zobowiązania. Dlatego chciałbym usłyszeć ich głos - na ile ten zapis będzie dla nich wykonalny i na ile będą w stanie wywiązać się z tego ustawowego zapisu, gdyby był przyjęty w tej formie, w jakiej proponuje podkomisja?</u>
          <u xml:id="u-17.1" who="#EwaSikorskaTrela">Jeśli nie ma na sali przedstawiciela kas chorych, proponowałabym odłożyć tę zmianę do czasu, aż uzyskamy te odpowiedzi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#StanisławGrzonkowski">Oczywiście jest zaproszony na posiedzenie przedstawiciel Krajowego Związku Kas Chorych, który reprezentuje wobec Sejmu kasy. Jeśli nie ma go na sali - widocznie uznał, że nie musi uczestniczyć w dzisiejszym posiedzeniu. Tym bardziej, że na podkomisji była szczegółowo ta sprawa dyskutowana.</u>
          <u xml:id="u-18.1" who="#StanisławGrzonkowski">Moim zdaniem kasy nie mają w tym przepisie dodatkowych zobowiązań, które obciążałyby je ponad miarę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#TadeuszZieliński">Zgadzam się całkowicie z koniecznością zapytania kas chorych - bo to przecież one będą uczestniczyły w tym procesie. Natomiast chcę mocno zaznaczyć drastyczną różnicę, jaka zachodzi między samorządem lekarskim czy pielęgniarskim a organizacją pracodawców. Samorząd lekarski, pielęgniarski i aptekarski jest powołany na mocy ustawy, która nadaje im obowiązek reprezentowania interesów tudzież inne zadania. Natomiast związek pracodawców to jest - per analogiam - stowarzyszenie. Na podstawie ustawy - Prawo o stowarzyszeniach można powołać 150 stowarzyszeń hodowców kanarków i można powołać 40 organizacji pracodawców.</u>
          <u xml:id="u-19.1" who="#TadeuszZieliński">Pan przewodniczący mówi, że wy się między sobą „dogadacie”. A jeśli nie? Ustawodawca jest zobowiązany, żeby wskazać procedurę „dogadywania się”. Jeżeli chcemy ją tworzyć - napiszmy te kilkanaście artykułów, które tę procedurę „dogadywania się” zaproponują. Wydaje mi się jednak, że nie jesteśmy w stanie czegoś takiego napisać. Albo stworzymy ustawę o organizacji pracodawców ochrony zdrowia - i ona jedna będzie z imienia wskazana, i będzie mogła uczestniczyć w negocjacjach - albo nie proponujmy takiego chaosu.</u>
          <u xml:id="u-19.2" who="#TadeuszZieliński">Jeszcze raz powtarzam - mówienie, że jest ekwiwalentność organizacji samorządów lekarskich i organizacji pracodawców, jest po prostu wprowadzaniem w błąd naszej Komisji. Albo będzie tylko jedna konkretna organizacja pracodawców, albo będzie w tej ustawie wskazany tryb dochodzenia do porozumienia między poszczególnymi pracodawcami, którzy następnie wyłonią swych przedstawicieli, którzy z kolei będą rozmawiać z kasami chorych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#ZbigniewKowalczyk">Jestem lekarzem chirurgiem, prowadzę ten związek już od 6 lat. Powtarzam - jesteśmy jedyną reprezentatywną organizacją pracodawców służby zdrowia, działającą na mocy ustawy. Działamy na terenie całego kraju. Mamy 6 oddziałów regionalnych i swoich przedstawicieli w każdym województwie. Należą do nas z.o.z publiczne i niepubliczne. My nie dzielimy zakładów opieki zdrowotnej ze względu na prawa własności - czym m.in. różnimy się od pozostałych kilku organizacji pracodawców, które w większości przypadków zrzeszają samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej. W tej chwili są chyba jeszcze 4 związki, które działają w sferze regionalnej. Natomiast reprezentatywną organizacją, działającą w strukturach Konfederacji Pracodawców Polskich od 1995 r. jest Związek Pracodawców Służby Zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-20.1" who="#ZbigniewKowalczyk">Odpowiadając na pytanie: która reprezentacja jest reprezentatywna - ośmielam się odpowiedzieć, że jedyną jest nasza, czyli Związek Pracodawców Służby Zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-20.2" who="#ZbigniewKowalczyk">Jeżeli chodzi o wielkość organizacji, odpowiadam, że pracodawcy używają w swoich wyliczeniach nie ilości członków - tzn. ilości zakładów opieki zdrowotnej - tylko ilości pracowników zatrudnionych przez te zakłady opieki zdrowotnej. W tej chwili moja organizacja może się poszczycić liczbą 60 tys. zatrudnionych pracowników. Jeżeli chodzi o struktury Konfederacji Pracodawców Polskich - jesteśmy czwartą organizacją po górnikach, hutnikach i motoryzacji.</u>
          <u xml:id="u-20.3" who="#ZbigniewKowalczyk">I jeszcze jedno - my nie jesteśmy stowarzyszeniem. Jesteśmy - co jeszcze raz podkreślam - taką samą organizacją jak związki zawodowe, powołaną w myśl ustawy o organizacjach pracodawców z 1991 r. i mamy, w związku z tym, umocowanie prawne, żeby reprezentować interesy takie same jak samorządy zawodów medycznych w stosunku do lekarzy i praktyk grupowych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#KazimierzKapera">Wnoszę o opracowanie przez eksperta zasad wyłonienia reprezentanta pracodawców. Wtedy nie będzie żadnych wątpliwości ani dywagacji, czy się dogadają między sobą, czy nie. To powinno być jednoznacznie określone, jeśli mamy to ustawowo zapisać.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#EwaSikorskaTrela">Rada Krajowego Związku Kas Chorych zwołała swoje posiedzenie na 20 listopada. Posiedzenie to ma dotyczyć wyłącznie nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym po to, by wypracować stanowisko Rady Krajowego Związku Kas Chorych.</u>
          <u xml:id="u-22.1" who="#EwaSikorskaTrela">Proszę przeczytać art. 118 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym - taka konsultacja jest konieczna i niezbędna, bo to Rada Krajowego Związku reprezentuje przed Sejmem wszystkie kasy. Składam wniosek, aby art. 53 nie był dzisiaj dyskutowany i w stosunku do zmiany 39 by nie była podejmowana dzisiaj decyzja, a dopiero po uzyskaniu opinii Rady Krajowego Związku Kas Chorych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#WładysławSzkop">Chciałbym zwrócić uwagę na kilka aspektów zmiany 39. Po pierwsze na konstrukcję prawną, która została tu zastosowana. W ust. 2 proponuje się porozumienie, a w ust. 2b mówi się, że jeżeli go nie ma, to po dwóch miesiącach kasa i tak robi według własnego uznania.</u>
          <u xml:id="u-23.1" who="#WładysławSzkop">Idąc tropem myśli posła Tadeusza Zielińskiego - tego porozumienia nigdy nie będzie i nigdy do niego nie dojdzie, bo kasa spokojnie wyczeka ten termin i nie będzie musiała go już zawierać.</u>
          <u xml:id="u-23.2" who="#WładysławSzkop">To nie jest złośliwość systemu, tylko oczekiwania drugiej strony będą znacznie większe niż możliwości kasy. Tym samym kasa broniąc się będzie pertraktacje przeciągała i prowadziła nieustanna dyskusję.</u>
          <u xml:id="u-23.3" who="#WładysławSzkop">Po drugie - nie wszyscy członkowie Komisji Zdrowia wiedzą, że przepis art. 53 jest pewną formą erzacu, ponieważ ustawa w stylu niemieckim nie uwzględnia istnienia organizacji, ustawowo powołanej do życia, lekarzy kas chorych. Dlatego trzeba umocować dwie rzeczy. Przede wszystkim decyzja kas i lekarzy nie może być decyzją samodzielną - musi być oparta na rozstrzygnięciach wyższego rzędu. Tak, jak to jest w przypadku niemieckim - gdzie Parlament decyduje o pewnych rzeczach, jeśli przekraczają dopuszczalne granice finansowania świadczeń zdrowotnych. My natomiast pozostawiamy „wolną amerykankę”, a te dwa ust. 2a i 2b uniemożliwiają zawarcie jakiegokolwiek porozumienia, bo przynajmniej jedna ze stron nie będzie zmierzała do daleko idących ustępstw na rzecz drugiej strony.</u>
          <u xml:id="u-23.4" who="#WładysławSzkop">Po trzecie - chciałbym zwrócić uwagę na sformułowanie użyte w ust. 2: „terytorialne przedstawicielstwo”. Otóż warto byłoby, żebyśmy zastanowili się, czy mówimy o obywatelach Rzeczypospolitej, czy o obywatelach regionalnych kas chorych. Przecież ten przepis jeszcze bardziej pogłębia regionalizację pacjenta - przypisanie go w sztywny sposób do regionu kasy chorych. Składam wniosek o odrzucenie zmiany 39 w całości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#ZbigniewSzymański">Przede wszystkim chcę zaznaczyć, że jest to niezmieniony przepis, jeśli chodzi o poprzednie brzmienie zapisu. Chodzi tu wyłącznie o świadczenia zdrowotne. Nie dotyczy to funkcji założycielskich. Rola samorządów medycznych była i jest niekwestionowana i nikt tego nie podważa. Natomiast problemem było - czy wystarczało tylko zasięgnięcie ich opinii przez kasy chorych. Naszym zdaniem - nie, stąd to porozumienie.</u>
          <u xml:id="u-24.1" who="#ZbigniewSzymański">Jest jeszcze jedna istotna sprawa. W tekście sprawozdania w ust. 2b jest błąd - o czym mówiłem na poprzednim posiedzeniu - na końcu nie dodano sformułowania „na okres nie dłuższy niż 1 rok”. To zupełnie zmienia intencje zapisu, bo jeżeli nie osiągnie się porozumienia, obowiązywać wtedy będą warunki ustalone przez kasę chorych, ale nie dłużej niż przez rok.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#StanisławGrzonkowski">Pytanie posłów brzmiało - co to porozumienie miało określać?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#ZbigniewSzymański">Określenie dotyczy tylko warunków ogólnych. Jest to sformułowanie wzięte jeszcze z poprzedniego brzmienia ustawy.</u>
          <u xml:id="u-26.1" who="#ZbigniewSzymański">Sporne są dwie kwestie. Pierwsza dotyczy włączenia do negocjacji organizacji lekarzy kas chorych - tu Komisja musi rozstrzygnąć, czy przyjąć tę poprawkę, czy nie.</u>
          <u xml:id="u-26.2" who="#ZbigniewSzymański">Druga sprawa dotyczy przedstawicieli samorządów. Otóż w założeniu podkomisji chodziło o to, aby był jeden przedstawiciel samorządu lekarskiego - mimo że na terenie regionu jest np. kilka izb lekarskich - jeden przedstawiciel samorządu pielęgniarek i położnych i jeden przedstawiciel organizacji pracodawców służby zdrowia. Chodzi bowiem o to, by była to jedna, reprezentatywna opinia poszczególnych grup.</u>
          <u xml:id="u-26.3" who="#ZbigniewSzymański">Jeśli chodzi o opinię Krajowej Rady Związku Kas Chorych, myślę, że nie musimy na nią specjalnie czekać. Możemy się z nią zapoznać później, w drugim czytaniu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#EwaJanik">Nie wiem, czy sprawozdawca zrozumiał moje pytanie. Ten zapis art. 53 w ogóle budzi wątpliwości. W ustawie z 1997 r. jest wyraźnie stwierdzone - stąd było moje pytanie - że warunki udzielania świadczeń zdrowotnych określa minister zdrowia. My w tej chwili, tym zapisem, kierunkujemy taki zakres zobowiązań na porozumienia między kasami chorych a podmiotami, o których w tej chwili dyskutujemy.</u>
          <u xml:id="u-27.1" who="#EwaJanik">W tamtej ustawie, na którą się powołuję, samorządy lekarskie, samorządy pielęgniarskie są upodmiotowione i mają okazję wypowiadania się na temat określania warunków udzielania świadczeń w momencie, kiedy minister tego typu dokument przygotowuje.</u>
          <u xml:id="u-27.2" who="#EwaJanik">Zdecydowanie popieram wniosek o odrzucenie zmiany 39 w całości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#AnnaKnysok">Jest mi bardzo trudno zrelacjonować wielogodzinne debaty, które toczyły się przy rozpatrywaniu tego artykułu, niemniej postaram się odpowiedzieć państwu na szereg wątpliwości.</u>
          <u xml:id="u-28.1" who="#AnnaKnysok">Sformułowanie „określa warunki udzielania świadczeń zdrowotnych” dotyczyło wymagań kwalifikacyjnych personelu, wyposażenia w odpowiedni sprzęt, warunków pomieszczeń - czyli określenia standardów.</u>
          <u xml:id="u-28.2" who="#AnnaKnysok">Oczywiste jest, że nie może być kilku przedstawicieli izby lekarskiej. Musi być jeden przedstawiciel wybrany, niezależnie od tego, ile izb jest na danym terenie. Tu, jak widzę, zapis nie jest precyzyjny - powinien być poprawiony.</u>
          <u xml:id="u-28.3" who="#AnnaKnysok">Myślę, że wniosek posłanki Ewy Sikorskiej-Treli - o opinię Krajowego Związku Kas Chorych - jest zasadny, niemniej jednak, w moim rozumieniu, bardzo trudno będzie zawrzeć takie porozumienie. Zawsze oczekiwania świadczeniodawców będą olbrzymie i być może niemożliwe do spełnienia w żadnych warunkach. Porozumienie również może nie zostać zawarte z powodu oporu świadczeniodawców - czyli obie strony mogą nie dążyć do niego. Próbą wyjścia z tego impasu są kolejne zapisy - ust. 2a i 2b. Generalnie - cały przepis budzi wątpliwości. Dlatego proponuję poczekać na opinię Krajowego Związku Kas Chorych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#StanisławGrzonkowski">Na tym zakończyliśmy dyskusję. Chciałbym jedynie zwrócić uwagę, że wbrew tej dyskusji, która tak głęboko te sprawy analizowała, zmiana 39 nie jest daleko idącą zmianą w stosunku do pierwotnego brzmienia art. 53. Tak jak sprawozdawca mówił, dotychczas kasy chorych również mają obowiązek zasięgania opinii samorządu lekarskiego i samorządu pielęgniarek i położnych. Nie mają tylko tego obowiązku w stosunku do organizacji pracodawców. Intencją podkomisji było, by taki obowiązek na kasy nałożyć - to jedno. Druga kwestia - to porozumienie. Samo opiniowanie jest mało wiążące, dlatego wprowadzono element porozumienia.</u>
          <u xml:id="u-29.1" who="#StanisławGrzonkowski">W trakcie dyskusji zgłoszono trzy wnioski. Pierwszy - o odłożenie decyzji w sprawie zmiany 39 do czasu uzyskania opinii Krajowego Związku Kas Chorych. Drugi - o odrzucenie zmiany 39 w całości. Trzeci - zmiany redakcyjne i poprawki zgłoszone przez przewodniczącego podkomisji. W takiej też kolejności poddam wnioski pod głosowanie. Czy są uwagi co do sposobu głosowania? Nie widzę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#EwaSikorskaTrela">Chciałabym jedynie uzasadnić swój wniosek. Otóż art. 108 pkt 2 naszej ustawy mówi, że Krajowy Związek Kas Chorych, reprezentując wspólne interesy kas chorych, wspiera kasy w wypełnianiu ich zadań, a w szczególności reprezentuje kasy chorych wobec organów administracji rządowej Sejmu i Senatu. Dlatego właśnie upominam się o to, by była możliwość przeprowadzenia tej konsultacji zgodnie z ustawą.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#ZbigniewSzymański">Krajowy Związek Kas Chorych będzie miał również okazję przedstawić swoją opinię podczas drugiego czytania w Sejmie i w Senacie i też byłoby to zgodne z ustawą.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#StanisławGrzonkowski">Myślę, że posłowie już wyrobili sobie zdanie jak głosować w tej sprawie. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem wniosku o odłożenie decyzji w sprawie zmiany 39?</u>
          <u xml:id="u-32.1" who="#StanisławGrzonkowski">Stwierdzam, że Komisja 11 głosami, przy 1 przeciwnym i 2 wstrzymujących się, przyjęła wniosek o odłożenie decyzji w sprawie zmiany 39, do czasu uzyskania opinii Krajowego Związku Kas Chorych.</u>
          <u xml:id="u-32.2" who="#StanisławGrzonkowski">Ogłaszam 5 min. przerwy.</u>
          <u xml:id="u-32.3" who="#komentarz">(Po przerwie.)</u>
          <u xml:id="u-32.4" who="#StanisławGrzonkowski">Wznawiam posiedzenie po przerwie. Przechodzimy do zmiany 40. Podkomisja proponuje nadać nowe brzmienie ust. 1 w art. 55a. Proponuje się w nim, żeby sejmik województwa, po zasięgnięciu opinii rad gmin i powiatów, samorządów zawodów medycznych oraz właściwej terytorialnie kasy chorych, był zobowiązany do opracowania i aktualizacji planu zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Na podstawie tego planu kasa chorych zawierałaby umowy ze świadczeniodawcami, a sejmik województwa ogłaszałby ten plan w dzienniku urzędowym województwa, na obszarze którego działa kasa chorych.</u>
          <u xml:id="u-32.5" who="#StanisławGrzonkowski">Proszę pamiętać, że jest też ust. 2 tego artykułu i należy czytać art. 55a w całości - z delegacją dla ministra zdrowia, który ma określić w drodze rozporządzenia zasady i warunki, jakim powinien odpowiadać plan zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-32.6" who="#StanisławGrzonkowski">Przed dyskusją chciałbym poprosić panią min. Knysok o ustosunkowanie się do tej zmiany i jak ten zapis ustawowy do tej pory funkcjonował. Bo w zasadzie zmiana nie jest daleko idąca - ona tylko precyzuje i w miejsce organu samorządu terytorialnego wprowadza sejmik województwa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#ZbigniewSzymański">Dotychczas było powiedziane, że organy samorządu terytorialnego po zasięgnięciu opinii samorządu zawodów medycznych, w porozumieniu z kasą chorych - sporządzają plan. W rezultacie nie było jasne - kto faktycznie redaguje, sporządza i jest odpowiedzialny za plan.</u>
          <u xml:id="u-33.1" who="#ZbigniewSzymański">W związku z tym podkomisja zaproponowała, aby to sejmik województwa, po zasięgnięciu opinii rad gmin i powiatów, samorządów zawodów medycznych i odpowiedniej kasy chorych przygotowywał i odpowiadał za te plany. Obowiązek zasięgnięcia opinii rad gmin i powiatów - nie zmienia się więc. Zmienia się tylko technikę opracowania tych planów. Dotychczas właściwie to zadanie nie było realizowane, bo nikt nie czuł się zobligowany do takiego przygotowania planów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-34">
          <u xml:id="u-34.0" who="#AnnaKnysok">Chciałabym przypomnieć treść inicjatywy rządowej - ten artykuł był proponowany do skreślenia. I ja ten wniosek rządu podtrzymuję. Przypominam, że rady regionalnych kas chorych są powoływane przez sejmik wojewódzki. Samorząd wojewódzki wykonuje uprawnienia organu założycielskiego dla niektórych zakładów opieki zdrowotnej. Większość z nich ubiega się o kontrakty z kasami chorych, w związku z czym organ, będący jednocześnie organem założycielskim dla tych zakładów, będzie ustalał plan, w ramach którego kasa chorych ma zawierać umowy. Tu jest taka możliwość pozamerytorycznego ustalania planu - bez uwzględnienia interesów gminy, powiatu - że budzi to poważne wątpliwości. Ponadto rada gminy i rada powiatu musiałaby podejmować - każda z osobna - stosowne uchwały. Uchwała zaś mogłaby być, jak rozumiem, zlekceważona przez sejmik. Apeluję o rozważenie skreślenia tego przepisu. To jest przepis nieprzystający do rzeczywistości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-35">
          <u xml:id="u-35.0" who="#EwaJanik">Przede wszystkim ten przepis jest sprzeczny z ustawami o samorządzie. Jest ustawa o sejmiku, jest ustawa o powiecie, jest ustawa o gminie - i każda z tych ustaw oddzielnie nakłada na samorządy określone zobowiązania, a samorządy nie są legislacyjnie wspólnie od siebie zależne. Nie możemy inną ustawą uzależniać, w dziedzinie zdrowia, samorządu gminnego, samorządu powiatowego od sejmiku wojewódzkiego. Bowiem w tym momencie musielibyśmy podporządkować zakres gmin z dziedziny zdrowia, zakres powiatów z dziedziny zdrowia - sejmikowi wojewódzkiemu, a to są stanowiące osobno ciała samodecyzyjne. Uchwały sejmiku nie zobowiązują powiatów ani gmin w żaden sposób - i odwrotnie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-36">
          <u xml:id="u-36.0" who="#MariaGajeckaBożek">Nie może być tak, że jedna ustawa jest sprzeczna z ustawami o samorządach. Nie ma żadnej zależności między samorządem wojewódzkim, powiatowym i gminnym.</u>
          <u xml:id="u-36.1" who="#MariaGajeckaBożek">Jeżeli organem założycielskim jest rada powiatu - to ona odpowiada za sytuację zdrowotną, za zabezpieczenie opieki zdrowotnej na terenie swojego powiatu. Sejmik wojewódzki nie ma tu nic do powiedzenia.</u>
          <u xml:id="u-36.2" who="#MariaGajeckaBożek">Jeżeli rada powiatu przekazuje obowiązki poszczególnej gminie, to przekazuje i mienie, i obowiązki. To jest tylko na zasadzie porozumienia - nic więcej.</u>
          <u xml:id="u-36.3" who="#MariaGajeckaBożek">Jeszcze raz powtarzam - ta ustawa nie może być sprzeczna z ustawami o samorządach terytorialnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-37">
          <u xml:id="u-37.0" who="#EwaSikorskaTrela">Czy ja dobrze zrozumiałam - czy pani minister proponuje nie tyle wykreślenie zmiany 40, ale wykreślenie w ogóle art. 55? Jeśli tak, to chciałabym jednak kilka wyjaśnień.</u>
          <u xml:id="u-37.1" who="#EwaSikorskaTrela">Otóż, rzeczywiście następuje prywatyzacja, restrukturyzacja i może się zdarzyć, że zniknie jakiś zakład opieki zdrowotnej, zniknie świadczeniodawca jakiegoś specjalistycznego świadczenia - i co wtedy? Upominam się tu o bezpieczeństwo pacjenta do usługi. Musi być jakaś instytucja, która zabezpieczy te interesy na terenie swojego samorządu.</u>
          <u xml:id="u-37.2" who="#EwaSikorskaTrela">Państwo mówicie - zabezpiecza to ustawa o samorządzie. Chciałabym wiedzieć, jaki przepis ustawy o samorządzie gwarantuje bezpieczeństwo pacjenta do dostępu do danej usługi medycznej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-38">
          <u xml:id="u-38.0" who="#StanisławGrzonkowski">To jest pytanie do pani min. Knysok, żeby odpowiedziała - jak, po skreśleniu art. 55, będzie funkcjonowało zabezpieczanie przez samorząd opieki medycznej na ich terenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-39">
          <u xml:id="u-39.0" who="#TadeuszZieliński">Myślę, że podniesienie kwestii bezpieczeństwa pacjenta jest bardzo ważne. Ja te przepisy traktuję właśnie jako normy gwarancyjne.</u>
          <u xml:id="u-39.1" who="#TadeuszZieliński">Natomiast jeśli chodzi o kwestie ingerencji w autonomię samorządu - ja nie widziałbym poważnych przeszkód, żeby taki przepis - co do samej zasady - stworzyć.</u>
          <u xml:id="u-39.2" who="#TadeuszZieliński">Po pierwsze - jest to ustawa szczególna, która dotyczy pewnego wyjątkowego obszaru, czyli bezpieczeństwa zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-39.3" who="#TadeuszZieliński">Po drugie - będzie to prawo późniejsze w stosunku tamtych ustaw i ono będzie jakby modyfikowało tamte przepisy.</u>
          <u xml:id="u-39.4" who="#TadeuszZieliński">Pojawiają się jednak pewne wątpliwości natury konstytucyjnej. Bo kiedy powstanie taki plan, czyli powstanie mapa, zostanie ona przyjęta przez sejmik wojewódzki. I dalej, w przepisie jest powiedziane, że „kasa chorych w oparciu o ten plan zawiera umowy ze świadczeniodawcami”. Oznaczałoby to, że niektórzy świadczeniodawcy są uprzywilejowani, są preferowani. A my przecież mamy konstytucyjną zasadę wolności i działalności gospodarczej, czyli - każdy ma prawo równego startu. Stąd ja raczej miałbym tu wątpliwość natury konstytucyjnej, a nie dotyczącą ingerencji w autonomię samorządu terytorialnego.</u>
          <u xml:id="u-39.5" who="#TadeuszZieliński">Mam pytanie po posłanki Ewy Janik, jako samorządowca - czy uważa pani, że z punktu widzenia samorządu terytorialnego nie da się tego obecnego przepisu realizować? Dlaczego?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-40">
          <u xml:id="u-40.0" who="#EwaJanik">W każdej z ustaw o samorządzie, wszystkich szczebli, jest bardzo dokładnie określone, jako jeden z podstawowych obowiązków samorządu - zabezpieczenie na swoim terenie pełnego poziomu świadczeń zdrowotnych. I jeżeli tak - w świetle już istniejących komentarzy do tych zapisów nadano nam, jako samorządom, kwestie związane z powoływaniem tych jednostek, likwidowaniem tych jednostek, prowadzeniem odpowiedzialności za przekraczanie kosztów, bo to potem samorządy pokrywają zadłużenia - to nie można tych samorządów wykluczyć z kontaktów realizacji, na etapie porozumienia z kasami chorych.</u>
          <u xml:id="u-40.1" who="#EwaJanik">Odpowiadam posłowi Tadeuszowi Zielińskiemu - nie może właściciel, organizator świadczeń zdrowotnych na podległym mu terenie, nie mieć możliwości kontaktów i powiedzenia czegokolwiek w relacjach kasa chorych a organ założycielski. Oczywiście możemy zmienić ustawy o samorządzie - to, co sugeruje poseł Tadeusz Zieliński - tylko wobec tego proszę uzgodnić to z samorządowcami - że w tej jednej dziedzinie samorządy szczebla powiatów i gmin mają podporządkować się szczeblowi województwa. Byłby to - z mojego punktu widzenia, jako samorządowca - swojego rodzaju precedens, bo w każdej innej dziedzinie można by żądać podporządkowania instytucji marszałkowskiej następnych relacji związanych z samorządami powiatowymi i gminnymi. I wtedy pewnie przestalibyśmy, na pewnym etapie, mówić o samorządzie.</u>
          <u xml:id="u-40.2" who="#EwaJanik">Chce podkreślić to, co mówiła posłanka Ewa Sikorska-Trela - jeżeli w jakiejś małej gminie ginie jakiś zakład opieki zdrowotnej, to właśnie podstawowym obowiązkiem samorządu jest stworzenie takiego zakładu i zapewnienie mieszkańcom podstawowej opieki zdrowotnej. A jeżeli tak - to tym bardziej należy tym samorządom zabezpieczyć możliwość relacji z kasami chorych. Moim zdaniem, jako samorządowca, da się zrealizować stary zapis ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-41">
          <u xml:id="u-41.0" who="#StanisławGrzonkowski">Intencją ustawy było, by stworzyć gwarancje, że samorząd terytorialny będzie musiał zapewnić taką opiekę zdrowotną, jeżeli jest w planie zabezpieczenia. To jest mocny argument za tym, że dotychczasowa ustawa była w tym punkcie bardzo potrzebna. Oczekuję jednak odpowiedzi od pani minister - jak funkcjonowało to rozwiązanie ustawowe obecnie, że rząd proponuje wykreślenie art. 55? Bo przecież na rządzie spoczywał obowiązek wydania rozporządzenia, w którym byłyby określone zasady tego planu. Jak wiemy - tego planu nie ma. Dlaczego?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-42">
          <u xml:id="u-42.0" who="#AnnaKnysok">Rozporządzenie do art. 55a nie zostało wydane. Zostało nawet przygotowane i częściowo uzgodnione na poziomie Rządowego Centrum Legislacyjnego, że właściwie nie ma możliwości wydania go, bowiem delegacja jest nieprecyzyjna. Otóż nie określono: jakie organy jakiego szczebla mają przygotować te plany, co się dzieje w sytuacji, gdy powiat przyjmuje inny plan niż gmina należąca do tego powiatu, co w sytuacji, gdy województwo przyjmuje inny plan niż powiaty i gminy i w rezultacie są zupełnie niespójne i sprzeczne z sobą plany zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki na terenie danego województwa. W związku z tym była opinia, że w obecnym stanie delegacji rozporządzenie nie może być wydane.</u>
          <u xml:id="u-42.1" who="#AnnaKnysok">Dochodzi tu jeszcze argument dodatkowy, który podnosił poseł Tadeusz Zieliński - o równości podmiotów. Bowiem znalezienie się w planie - z różnych względów - dawało pewność kontraktów.</u>
          <u xml:id="u-42.2" who="#AnnaKnysok">Plan miał być aktualizowany co rok. W związku z tym - co w sytuacji, kiedy powstaje nowy podmiot, być może bardzo potrzebny? Co w sytuacji, gdy następuje przekształcenie podmiotu w ciągu roku? To wszystko budzi wątpliwości przy zasadzie równości podmiotów w podejmowaniu działalności.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-43">
          <u xml:id="u-43.0" who="#StanisławGrzonkowski">Pani minister odpowiedziała na pytanie - dlaczego nie udało się zrealizować delegacji. Natomiast w dalszym ciągu nie wiemy, dlaczego proponuje się skreślenie art. 55a i pozostawienie tej kwestii nierozwiązanej. Oczekiwalibyśmy, że wobec tego rząd coś zaproponuje.</u>
          <u xml:id="u-43.1" who="#StanisławGrzonkowski">Podkomisja właśnie poszła w kierunku szukania jakiegoś wyjścia z tej sytuacji - wskazała organ samorządowy, który ma obowiązek przygotować ten plan, ma wykorzystać opinie gmin i powiatów, które leżą na terenie tego regionu. To wydaje się, że jest możliwe do zrealizowania, chociaż - przyznaję - wprowadza nowy ład w samorządzie. Dlatego prosiłbym jeszcze panią minister o wyjaśnienie - czy rozwiązanie podkomisji było rozważane w rządzie i czy były brane pod uwagę inne rozwiązania zagwarantowania tej ambulatoryjnej opieki zdrowotnej?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-44">
          <u xml:id="u-44.0" who="#ZbigniewSzymański">Podstawowa trudność sporządzenia rozporządzenia ministra zdrowia wynikała nie z braku potrzeby tego rozwiązania, tylko z innego - strukturalnego - rozwiązania problemu ambulatoryjnej opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-44.1" who="#ZbigniewSzymański">Osobiście jestem przekonany, że nie wszyscy ubezpieczeni mają swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Chodzi o to - aby wszyscy go mieli. Sprawa struktury nie musi być rozstrzygana w rozporządzeniu ministra zdrowia. Natomiast sprawa - jakie warunki stworzyć, żeby to zabezpieczenie opieki zdrowotnej było zagwarantowane - jest najważniejsza. Pomysł, aby odpowiedzialny za to był sejmik, zrodził się dlatego, że w dotychczasowym układzie to nie funkcjonowało.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-45">
          <u xml:id="u-45.0" who="#AnnaKnysok">Wydaliśmy również drugie rozporządzenie, które w żaden sposób nie odnosiło się do struktury i do istniejących publicznych czy niepublicznych zakładów, tylko określało liczbę pracowników medycznych, niezbędnych dla zapewnienia opieki danego rodzaju. I takie rozporządzenie jest i funkcjonuje.</u>
          <u xml:id="u-45.1" who="#AnnaKnysok">Natomiast potwierdzam, że siłą rzeczy takie rozporządzenie będzie o dużym stopniu ogólności. Nie bardzo rozumiem - gdzie tkwią oczekiwania, związane z tym rozporządzeniem. Bo jeżeli nie ma to być lista placówek publicznych, które utworzył samorząd - rozumiem. Ale jeżeli to ma być liczba lekarzy na daną populację - np. 1 okulista na 10 tys. pacjentów - to siłą rzeczy będzie to rozporządzenie ogólne, które, według mnie, nic w obecnym stanie prawnym nie zmienia. No bo co się dzieje w sytuacji, kiedy jest 3 lekarzy ogólnych zamiast 4? Wtedy trzeba by określić całą drogę postępowania - co się ma dziać, żeby tego czwartego lekarza sprowadzić. I tu wchodzimy już w zupełnie inną ustawę, która określałaby zasady organizacji placówek ochrony zdrowia. Dlatego proponuję - najpierw określmy sobie: co to rozporządzenie ma dać.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-46">
          <u xml:id="u-46.0" who="#ZbigniewSzymański">Chodziłoby o odblokowanie inicjatywy dla samorządów - żeby mogły podjąć działania zgodnie z ustawą, która je do tego obliguje i zgodnie z tymi ogólnymi zasadami. Bo skoro w ustawie jest napisane, że ma być rozporządzenie - a rozporządzenia nie ma, to samorządy „rozgrzeszają” się i nie podejmują tego typu działań.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-47">
          <u xml:id="u-47.0" who="#KrzysztofBukiel">Chciałbym bardzo mocno poprzeć stanowisko pani min. Knysok - co do propozycji całkowitego wykreślenia zasady ustalania planu zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki medycznej. Traktować to bowiem będziemy jak zamach na wolność gospodarczą np. indywidualnych praktyk lekarskich. Nie uważamy, żeby plan zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki medycznej był potrzebny samorządom terytorialnym do tego, aby wywiązały się z obowiązku zapewnienia odpowiedniej opieki medycznej. Jeżeli okaże się, że na danym terenie brakuje lekarza, który w opinii samorządu jest bardzo potrzebny - to samorząd może po prostu takiego lekarza zatrudnić, może wybudować przychodnie, może ją wyposażyć i zachęcić do pracy lekarza odpowiednim wynagrodzeniem. Natomiast nie wyobrażam sobie takiej sytuacji, żeby na podstawie planu samorząd mógł kogokolwiek zmusić, żeby lekarz otworzył prywatną praktykę, czy też podjął pracę w państwowej czy publicznej przychodni. Nakazy pracy już się, na szczęście, skończyły i takie proste rozumienie planu zabezpieczenia medycznego - że jeżeli gdzieś brakuje gabinetu lekarskiego, to samorząd „wstawi” ten gabinet - to jest właśnie nawiązanie do dawnych tradycji nakazów pracy. Krótko mówiąc - popieramy całkowite zniesienie planu zabezpieczenia medycznego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-48">
          <u xml:id="u-48.0" who="#EwaSikorskaTrela">Muszę przyznać, że taka opinia w ustach pana doktora - zszokowała mnie. To doprowadzić może do sytuacji, że w dużych miastach będzie nagromadzenie wielu specjalistów, a na prowincji będzie to prawie niemożliwe. Już w tej chwili zgłaszają się do mojego biura poselskiego chorzy z małych ośrodków gminy, które uznały, że np. kobiety mogą dojeżdżać do ginekologa 80 km.</u>
          <u xml:id="u-48.1" who="#EwaSikorskaTrela">Pani minister - pani jest odpowiedzialna za politykę zdrowotną państwa, a tym samym za bezpieczeństwo, w pewnym sensie, wszystkich Polaków.</u>
          <u xml:id="u-48.2" who="#EwaSikorskaTrela">Uważam, że minister nie może się pozbywać narzędzia, żeby mieć wpływ na to, w jakim rejonie kraju musi być zagwarantowana odpowiednia opieka medyczna, nie tylko na poziomie podstawowym, ale i specjalistycznym. Sądzę, że należałoby może pozostawić jeszcze czas ministerstwu na to, by jednak przygotowało jakiś zapis, który gwarantowałby te opiekę pacjentowi.</u>
          <u xml:id="u-48.3" who="#EwaSikorskaTrela">Może wystarczyłoby przenieść to, co jest w ustawach samorządowych, do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, w zakresie dawania gwarancji pacjentowi? Nie wyobrażam bowiem sobie, aby w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym nie było artykułu, który dawałby pacjentowi taką gwarancję dostępu do zakładu opieki zdrowotnej, w tym również do specjalisty.</u>
          <u xml:id="u-48.4" who="#EwaSikorskaTrela">Jestem zdecydowanie przeciwna wykreśleniu art. 55a. Jeśli ministerstwo nie jest w stanie przygotować rozporządzenia, o którym mówi ust. 2 tego artykułu - oczekiwałabym od ministerstwa takiej propozycji zapisu, który zobowiązywałby również samorządy do tego, by zapewnić każdemu pacjentowi dostęp do lekarza, w tym także do specjalisty.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-49">
          <u xml:id="u-49.0" who="#TadeuszZieliński">Wydaje się, że źródło naszego problemu znajduje się w ustawach samorządowych, ponieważ ustawy te mówią, że samorząd zabezpiecza taką opiekę. Ale czy to znaczy, że musi sam mieć pieniądze, jeżeli kasa nie zawrze umowy z danym świadczeniodawcą, by zapewnić świadczenia podstawowe? Ten przepis usiłuje wyjść naprzeciw normom ustaw samorządowych.</u>
          <u xml:id="u-49.1" who="#TadeuszZieliński">Ja zasadniczy walor w tej propozycji widzę taki, że budowana tu jest próba stworzenia pewnej zależności - zabezpieczasz, ale masz gwarancje, że na to dostaniesz pieniądze. Dla mnie, tym tutaj instrumentem - jest właśnie plan.</u>
          <u xml:id="u-49.2" who="#TadeuszZieliński">Jest tylko ta wątpliwość konstytucyjna, o której mówiłem. Dlatego, moim zdaniem, lepsza jest propozycja podkomisji, niż ten niewykonalny przepis, który jest w ustawie. Natomiast jestem zdecydowanym przeciwnikiem wykreślenia w ogóle art. 55a i puszczenia wszystkiego „na żywioł”, bo naszym obowiązkiem jest pilnowanie bezpieczeństwa obywateli.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-50">
          <u xml:id="u-50.0" who="#AnnaKnysok">Zapominamy tylko o jednym - żeby świadczeniodawca dostał pieniądze, musi go pacjent wybrać. Wyobraźmy sobie sytuacje, że gmina tworzy poradnię ogólną - a pacjenci nie zgłaszają się tam. Ustawodawca musi brać pod uwagę i taką sytuację. Kasa zawiera umowy, zgodnie z planem - a pacjenci tam nie chodzą. I co wtedy?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-51">
          <u xml:id="u-51.0" who="#StanisławGrzonkowski">Prosiłbym jednak podejść praktycznie do zagadnienia. Bo teoretycznie wszystko jest możliwe, ale w praktyce jak będzie gabinet w gminie - ludzie na pewno pójdą tam, bo tam mają najbliżej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-52">
          <u xml:id="u-52.0" who="#EwaJanik">W sedno sprawy trafił poseł Tadeusz Zieliński. Rzeczywiście - tu chodzi przede wszystkim o zabezpieczenie realnych środków dla samorządu. Ale ten proponowany zapis nadal niczego nie załatwia. Plan to jeszcze nie zakład. Załóżmy, że sejmik założy jakiś plan. Zgodnie z obowiązującymi ustawami gmina ani powiat nie mają żadnego obowiązku realizacji tego planu.</u>
          <u xml:id="u-52.1" who="#EwaJanik">Z drugiej strony, nie wyobrażam sobie sytuacji, że burmistrz, wójt czy prezydent świadomie nie zabezpieczy dla populacji tam mieszkającej, świadczeń zdrowotnych - jednego z najważniejszych świadczeń dla swoich mieszkańców. Musi mieć jednak na to gwarancje podpisania kontraktu. A ten proponowany przez podkomisję przepis niestety tego nie gwarantuje.</u>
          <u xml:id="u-52.2" who="#EwaJanik">Cały czas kłania nam się ta „niedoróbka” od momentu, kiedy powstała reforma zdrowia. Nikt o tym nie pomyślał. Instrumentalnie zapisano w ustawach o samorządzie obowiązek organizacji służby zdrowia na podległym terenie, natomiast nie dano żadnych instrumentów samorządom do realizacji tego obowiązku.</u>
          <u xml:id="u-52.3" who="#EwaJanik">Zapis dzisiejszego brzmienia art. 55a musi funkcjonować - samorządy muszą mieć szansę rozmawiania z podmiotem finansującym o pieniądzach. Pytam - na jakiej podstawie sejmik województwa ma decydować o majątku powiatu?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-53">
          <u xml:id="u-53.0" who="#MariaGajeckaBożek">Właściwie chodzi o decyzję polityczną - czy samorząd ma być odpowiedzialny na politykę zdrowotną w swojej gminie, czy nie. I nie my tu powinniśmy to roztrząsać, tylko decyzja w tej sprawie powinna zapaść na szczeblu rządu. Propozycja, którą wysunęła podkomisja - żeby to sejmik ustalał - mnie przypomina „lata komuny”, gdzie województwo decydowało o tym, co w powiecie, a powiat o tym, co w gminie. Jeżeli państwo chcecie do tego wracać - proszę bardzo. Ministerstwu wygodnie było nie wydać tego rozporządzenia.</u>
          <u xml:id="u-53.1" who="#MariaGajeckaBożek">Organ założycielski - jakim jest rada powiatu czy rada gminy, która odpowiada za politykę zdrowotną na danym terenie - winna mieć możliwość pertraktacji z kasą chorych. Tymczasem zdarza się, że prezydent miasta czy starosta jedzie do kasy chorych i zostaje wyproszony za drzwi - pomimo że on jest organem założycielskim i on za politykę zdrowotną na podległym terenie odpowiada. A przecież jeżeli p.o.z. publiczny ma długi, to starosta musi te długi spłacić - a negocjacji z kasą nie ma żadnych. Dlatego uważam, iż nie może być tak, żeby organy założycielskie nie miały możliwości uczestniczenia w rozmowach przy zawieraniu kontraktów na określone lata.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-54">
          <u xml:id="u-54.0" who="#KrystynaHerman">Myślę, że nie ma rzeczy niemożliwych. Kiedy pracowaliśmy nad nowelizacją ustawy p.u.z., pracowaliśmy również nad ustawami dotyczącymi powiatów, województw - nowych organów samorządowych kraju. Ten zapis art. 55a od początku uważam za dobry, ponieważ w pewnym zakresie normuje sprawy funkcjonowania służby zdrowia podporządkowanej tym organom samorządu terytorialnego.</u>
          <u xml:id="u-54.1" who="#KrystynaHerman">Dzisiaj każdy robi tak jak może. Czyli najczęściej dostosowuje funkcjonowanie placówek służby zdrowia do wielkości środków finansowych, jakie otrzymuje z kasy chorych.</u>
          <u xml:id="u-54.2" who="#KrystynaHerman">Gdyby art. 55a został zrealizowany, gdyby zostało wydane rozporządzenie w sprawie zasad zapewnienia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej - wiele rzeczy byłoby łatwiejszych, prostszych i do przyjęcia. Nie byłoby wtedy „białych plam” na mapie, gdzie nie ma przychodni czy specjalisty.</u>
          <u xml:id="u-54.3" who="#KrystynaHerman">Jeżeli przyjmiemy rozwiązanie proponowane przez podkomisję - że to sejmik wojewódzki będzie opracowywał plan zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej - podejrzewam, iż będzie tak jak z programami restrukturyzacji. Czyli przygotowane przez sejmik wojewódzki i niemożliwe do realizacji, ponieważ rady powiatów mają zupełnie inną koncepcję funkcjonowania służby zdrowia. Dlatego opowiadam się za pozostawieniem dotychczasowego brzmienia art. 55a i wydaniem przepisów wykonawczych do tego artykułu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-55">
          <u xml:id="u-55.0" who="#MarianJaszewski">Uważam, że proponowany zapis art. 55a jest niekonstytucyjny i w ogóle nie powinniśmy go rozpatrywać. Ten zapis miesza kompetencje organów założycielskich i własności. W związku z tym należałoby albo pozostać przy zapisie, który jest w ustawie, albo też rozważyć skreślenie go w ogóle, bowiem obecnie jest to przepis martwy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-56">
          <u xml:id="u-56.0" who="#MariaGostyńska">Chciałabym podzielić się kilkoma uwagami - jak w praktyce wygląda współpraca jednostek samorządu terytorialnego z kasami chorych. Otóż tej współpracy w ogóle nie ma. I to nie z winy jednostek samorządowych, które zdecydowanie są zainteresowane, aby tę współpracę nawiązać.</u>
          <u xml:id="u-56.1" who="#MariaGostyńska">Z naszych badań kontrolnych, przeprowadzonych w zeszłym i w tym roku, wynika, że kasy chorych wręcz nie liczą się z jednostkami samorządowymi na różnych szczeblach.</u>
          <u xml:id="u-56.2" who="#MariaGostyńska">Z przeprowadzonych rozmów wynika, że plany zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej nie są realizowane przez jednostki samorządowe właśnie ze względu na brak rozporządzenia ministra zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-56.3" who="#MariaGostyńska">W ocenie jednostek samorządowych współpraca z kasami byłaby dużo lepsza, gdyby ministerstwo wydało to rozporządzenie. Na razie, niestety kasy chorych nie traktują jednostek samorządowych jako partnerów do rozmów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-57">
          <u xml:id="u-57.0" who="#StanisławGrzonkowski">Oczywiście intencją posłów jest - jak widać z dyskusji - aby usprawnić relacje między kasą a samorządem, niestety cały czas obracamy się wokół tego, że obecna ustawa - art. 55a - nie daje tej możliwości. Propozycja podkomisji wnosi wątpliwość konstytucyjną, o czym mówił poseł Marian Jaszewski, bo jest w niej zupełnie nowa relacja między samorządami: samorząd regionalny ma tu władzę nad samorządem gminnym i powiatowym, narzucając im swoje rozwiązanie. Niestety, po godzinnej dyskusji, stoimy w martwym punkcie. Zgłoszono dwa wnioski. Jeden o skreślenie art. 55a ze sprawozdania podkomisji. Drugi o skreślenie art. 55a w ogóle z ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-58">
          <u xml:id="u-58.0" who="#TadeuszZieliński">Czy jest wniosek ze strony posłów o skreślenie dotychczasowego art. 55a? Bo zdaje się, że nikt z posłów nie przejął tego wniosku od rządu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-59">
          <u xml:id="u-59.0" who="#EwaSikorskaTrela">Ja jeszcze proponowałam, aby ministerstwo - po wysłuchaniu naszych argumentacji - przygotowało inną wersję art. 55a i dopiero wtedy podjęlibyśmy decyzję w tej sprawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-60">
          <u xml:id="u-60.0" who="#ZbigniewSzymański">Proponowałbym, aby - niezależnie od tego, która wersja przeszłaby - przed wyrażeniem „ambulatoryjnej opieki zdrowotnej” dodać słowo „świadczeń”. Może to ułatwiłoby wydanie rozporządzenia Ministerstwu Zdrowia, bo wtedy jasne byłoby, że chodzi o świadczenia, a nie o struktury. Poza tym dyskusja przekonała mnie, że rzeczywiście jest szereg racji, aby przyjąć, że każdy z organów samorządowych powinien mieć te uprawnienia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-61">
          <u xml:id="u-61.0" who="#StanisławGrzonkowski">Sytuacja jest trudna, bowiem zupełnie nie wyklarowała się jasność stanowiska po przeprowadzonej dyskusji. Oczywiście jeżeli poddam ją pod głosowanie, to decyzja zapadnie i będzie wiążąca. Musimy jednak pamiętać, że proces legislacyjny nie kończy się na tym i że jeżeli rząd zgłosi nowe stanowisko w sprawie art. 55a - to oczywiście posłowie w drugim czytaniu do tej sprawy wrócą. Innego rozwiązania nie widzę w tej chwili.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-62">
          <u xml:id="u-62.0" who="#AnnaKnysok">Jeżeli intencją posłów jest utrzymanie art. 55a w aktualnym brzmieniu - sięgnę do tych opinii, które jakby wstrzymały wydanie tego rozporządzenia. Być może należy tylko inaczej sformułować delegację - tak, by nie było wątpliwości prawnych. W związku z tym postaram się na następne posiedzenie Komisji przygotować inne brzmienie delegacji, tak by było możliwe wydanie rozporządzenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-63">
          <u xml:id="u-63.0" who="#StanisławGrzonkowski">Uznajemy wobec tego, że na tym dyskusja na ten temat została zakończona. Zgodnie z sugestią pani minister poczekamy do następnego posiedzenia, na którym oczekiwać będziemy nowej propozycji delegacji. Ogłaszam przerwę do godz. 14.30.</u>
          <u xml:id="u-63.1" who="#komentarz">(Po przerwie.)</u>
          <u xml:id="u-63.2" who="#StanisławGrzonkowski">Wznawiam posiedzenie po przerwie. Przechodzimy do zmiany 41. Podkomisja proponuje w niej skreślenie art. 56. Czy są pytania lub uwagi do zmiany 41?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-64">
          <u xml:id="u-64.0" who="#AnnaKnysok">Rząd sprzeciwia się skreśleniu tego artykułu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-65">
          <u xml:id="u-65.0" who="#StanisławGrzonkowski">Proszę posła sprawozdawcę o uzasadnienie propozycji skreślenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-66">
          <u xml:id="u-66.0" who="#ZbigniewSzymański">Art. 56 mówi, że kasa chorych nie może zawierać umowy o udzielanie ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych z lekarzem, jeżeli udziela on świadczeń w zakładzie opieki zdrowotnej, który zawarł umowę z kasą chorych. Ust. 2 tego artykułu dodaje, że „przepis stosuje się odpowiednio do innego świadczeniodawcy wykonującego zawód medyczny lub psychologa”.</u>
          <u xml:id="u-66.1" who="#ZbigniewSzymański">Funkcjonowanie tego artykułu zmniejsza dostęp do świadczeń specjalisty, jeżeli jest on zatrudniony np. w szpitalu. W przypadku konieczności zatrudnienia specjalisty ambulatoryjnego musiałby on np. dojeżdżać z innego miasta. Jeżeli specjalista miałby już zawartą umowę z kasą branżową - nie mógłby zawierać umowy z regionalną kasą chorych. W praktyce ten przepis był łamany i omijany. Poza tym jest to ewidentne ograniczenie prawa wolnego wyboru lekarza i zmniejszenie konkurencyjności świadczeniodawców.</u>
          <u xml:id="u-66.2" who="#ZbigniewSzymański">W związku z tym uważam, że ten artykuł powinien być skreślony. Dodam, że to skreślenie nie obciąży finansowo kas chorych, a wpłynie korzystnie na dostępność do świadczeń zdrowotnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-67">
          <u xml:id="u-67.0" who="#WładysławSzkop">Prosiłbym, żeby pani minister nie ograniczała swojej wypowiedzi do stwierdzenia, że rząd jest przeciwko skreśleniu art. 56. Proszę powiedzieć - dlaczego, jakie będą tego następstwa? Co z art. 56 tak naprawdę wynika? Które elementy systemu łamią prawo zabraniając lub odmawiając podpisania kontraktu? Czy ten przepis może być tak interpretowany, jak mówił poseł Zbigniew Szymański? Czy nie należy tego przepisu rozpatrywać w rozumieniu Kodeksu pracy - że ten, kto udziela pomocy zdrowotnej w zakładzie opieki zdrowotnej, to jest osoba, która ma umowę o pracę na podstawie Kodeksu pracy, a nie umowę cywilnoprawną i jest wynajęty, jako drugie ogniwo udzielania świadczeń zdrowotnych przez zakład opieki zdrowotnej?</u>
          <u xml:id="u-67.1" who="#WładysławSzkop">Najpierw spróbujmy odpowiedzieć sobie na pytanie - czy przypadkiem kasy nie łamią prawa, ograniczając dostęp do takich umów? Czy pełnomocnik rządu, w czasie kiedy wykonywał swoje obowiązki, niepotrzebnie podjął pewne decyzje, które kasy upoważniły do nadinterpretacji tego przepisu i stworzyły sytuacje, o której mówił poseł Zbigniew Szymański? Może warto odpowiedzieć na te pytania, żeby dowiedzieć się dlaczego chce się skreślić ten przepis.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-68">
          <u xml:id="u-68.0" who="#KonstantyRadziwiłł">W imieniu Naczelnej Izby Lekarskiej chciałem gorąco państwa namawiać do przyjęcia propozycji podkomisji i skreślenia art. 56, który z wielu względów, w naszej opinii, nie ma racji bytu. Oczywiście, zdaje sobie sprawę, że może to być odbierane jako obrona interesów lekarzy, ale jak spojrzymy na to uważnie z boku, na pewno okaże się, że wcale tak nie jest. Podzielam wszystkie argumenty przedstawione przez posła Zbigniewa Szymańskiego. Niemożność zawierania tych kontraktów skutkuje przede wszystkim ograniczeniem dostępności do lekarzy, którzy są zatrudnieni w szpitalach. Przede wszystkim zaś - ten przepis jest po prostu nierealizowalny. On jest, mówiąc krótko, głupi. A to dlatego, że przecież każdy wie, iż w aktualnych warunkach ten przepis bardzo łatwo obejść i nie ma specjalnego problemu, aby ci lekarze jakimiś pokrętnymi metodami jednak dotarli do takiego miejsca, które ma umowę z kasą chorych. Najprostszym sposobem jest np. założenie niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej i wtedy lekarz może już podpisać umowę z kasą chorych. Dlatego, żeby jednak nie zmuszać lekarzy do szukania takich rozwiązań, wydaje się, że najlepszym rozwiązaniem jest skreślenie art. 56, który od początku wzbudzał wiele kontrowersji i źle nastrajał lekarzy do całego systemu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-69">
          <u xml:id="u-69.0" who="#StanisławGrzonkowski">Na miejscu pana doktora jednym przymiotnikiem nie podsumowywałbym ustaw parlamentu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-70">
          <u xml:id="u-70.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Bardzo przepraszam, jeżeli komuś uchybiłem. Nie było to moim zamiarem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-71">
          <u xml:id="u-71.0" who="#KrzysztofBukiel">Popieram stanowisko Naczelnej Rady Lekarskiej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-72">
          <u xml:id="u-72.0" who="#TadeuszKaczmarek">My jesteśmy przeciwnego zdania. Prosimy o pozostawienie art. 56.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-73">
          <u xml:id="u-73.0" who="#MarianJaszewski">Ja również proszę panią minister o głębsze uzasadnienie. Rzeczywiście ten przepis był omijany, ale skreślenie go nie wiem, czy nie spowoduje pewnych paradoksów - że dany lekarz będzie pracował w szpitalu, gdzie będzie miał zapewnione wszelkie świadczenia, a oprócz tego będzie miał drugi kontrakt z kasą chorych, gdzie będzie dopiero zarabiał prawdziwe pieniądze. Część pracodawców zastosowała już taką zasadę, że nie dopuszcza konkurencyjności pracy w kilku firmach.</u>
          <u xml:id="u-73.1" who="#MarianJaszewski">Myślę, że w tej kwestii ministerstwo powinno się jasno wypowiedzieć - czy tu nie będzie dwoistości kontraktów i czy nie będzie to powodować, że zakład macierzysty to będzie tylko ZUS i świadczenia emerytalne, natomiast prawdziwa praca i ściąganie pacjentów będzie w swoich gabinetach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-74">
          <u xml:id="u-74.0" who="#EwaSikorskaTrela">Pamiętam dyskusję, kiedy wprowadzaliśmy ten przepis do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym - że będzie to element właśnie naganiania sobie prywatnych pacjentów poprzez to, iż lekarz pracuje w szpitalu. Jeśli nie starcza pieniędzy dla wszystkich, to tym bardziej nie powinno być kumulacji w jednej osobie. Mówiliśmy wtedy, że kasa chorych - i my, ustawodawcy - powinna jednak mieć na uwadze to, żeby nie spowodować, iż duża grupa lekarzy pozostanie w ogóle poza systemem kontraktów z kasą chorych. Gdy dla jednych będą dwa kontrakty - dla innych może zabraknąć nawet jednego. Właśnie to mieliśmy na uwadze wprowadzając ten przepis do ustawy. Dlatego nie jestem za tym, aby ten artykuł całkowicie wykreślić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-75">
          <u xml:id="u-75.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Jeszcze raz przepraszam za swoją emocjonalną wypowiedź. Chciałbym dodać, że skreślenie czy zmiana tego przepisu tak naprawdę nie grozi tymi różnymi niebezpieczeństwami, o których państwo mówią, ponieważ tak jest już obecnie. To są fakty. Lekarze pracujący w szpitalach pracują także poza nimi. I tego nic nie zmieni. Czy oni te bardziej realne pieniądze zarabiają poza szpitalami - tego nie wiem, to jest sprawa otwarta indywidualnie. Choć jak ma już robić kokosy, to chyba bez kontraktu w kasie chorych.</u>
          <u xml:id="u-75.1" who="#KonstantyRadziwiłł">Zwracam państwa uwagę, że w tej chwili, w obowiązującym stanie prawnym, ten lekarz ma zakaz nawiązania kontaktu z kasą chorych wtedy tylko, jeśli ma indywidualną praktykę lekarską zarejestrowaną. Natomiast jeśli pracuje w tzw. spółdzielni lekarskiej, czyli niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej, albo sam założy niepubliczny zakład opieki zdrowotnej - to ten przepis nie zabrania, żeby kasa chorych podpisała kontrakt z takim lekarzem. Czyli ci lekarze, którzy chcą współpracować z kasą chorych - oni nadal to robią. Tu nie ma żadnego zagrożenia otwarcia systemu - bo niektórzy tak na to patrzą. Po prostu, jest to uporządkowanie pewnej sytuacji, która i tak istnieje.</u>
          <u xml:id="u-75.2" who="#KonstantyRadziwiłł">Natomiast wydaje się, że z punktu widzenia logiki czy istoty wykonywania zawodu lekarskiego najbardziej naturalnym sposobem jest indywidualna praktyka lekarska bądź specjalistyczna czy grupowa praktyka lekarska. Jest czymś nielogicznym, że lekarz, który jest zatrudniony bądź pozostaje w innym stosunku, niekoniecznie pracy, z niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej - może uczestniczyć w tym podwójnym kontraktowaniu, natomiast nie może, kiedy prowadzi indywidualną praktykę lekarską.</u>
          <u xml:id="u-75.3" who="#KonstantyRadziwiłł">Nie widzę tu żadnego zagrożenia finansowego dla systemu, natomiast byłoby to zgodne z logiką, która była kreowana od samego początku wprowadzania reformy - tzn. nakłaniania lekarzy do tego, żeby - jeśli nie pracują w szpitalu - pracowali w postaci indywidualnych praktyk lekarskich, bo to jest najbardziej naturalna forma ich pracy. Przy tym art. 56 większość lekarzy ucieka od tej naturalnej formy, żeby ominąć ten przepis.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-76">
          <u xml:id="u-76.0" who="#StanisławGrzonkowski">Wydaje mi się, że niezbyt dokładnie odczytał pan ten artykuł. Nie zwrócił pan uwagi, że jeśli już jest umowa z zakładem opieki zdrowotnej - to dotyczy każdej umowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-77">
          <u xml:id="u-77.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Ale to dotyczy tej pierwszej umowy. Natomiast kasa chorych nie może zawierać drugiej umowy z lekarzem, który pracuje w zakładzie, który już ma umowę. Dotyczy to tak samo psychologów czy pielęgniarek - dlatego dziwię się, że Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych nie widzi tego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-78">
          <u xml:id="u-78.0" who="#EwaSikorskaTrela">Gdyby ten przepis zniknął, mielibyśmy sytuację, że lekarz, który ma prywatną praktykę i ma zakontraktowaną pewną ilość usług, do pewnego momentu przyjmowałby pacjentów bez pieniędzy - bo ma te usługi zakontraktowane - a od pewnego momentu za pieniądze. Ja nie widzę możliwości - jak mogłoby to funkcjonować.</u>
          <u xml:id="u-78.1" who="#EwaSikorskaTrela">Uznaliśmy, że dla czystości systemu tak powinno być, aby lekarz nie napędzał swoich pacjentów do swojego gabinetu - i vice versa. Pamiętam długą dyskusję na ten temat - o to wtedy chodziło.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-79">
          <u xml:id="u-79.0" who="#AnnaKnysok">Jeżeli przepis jest „obchodzony” - co słyszymy z ust reprezentatywnej dla samorządu lekarskiego osoby - to powinno raczej skłaniać do doprecyzowania go, a nie do całkowitej zmiany czy likwidacji. I właśnie taki wniosek - o doprecyzowanie art. 56 - składam.</u>
          <u xml:id="u-79.1" who="#AnnaKnysok">Po drugie - to nie było tak, że pełnomocnik coś kasom kazał. Ja żadnej interpretacji nie narzucałam, tylko prawnicy powiedzieli - jak czytać ten przepis. Żadne inne wymogi do kas nie były kierowane.</u>
          <u xml:id="u-79.2" who="#AnnaKnysok">Przypominam, że chcieliśmy jasno rozgraniczyć sferę finansowaną z pieniędzy publicznych - ze składek - od sfery prywatnej. W systemach ubezpieczeniowych innych państw - vide Czechy, Słowacja, Węgry - wprost zakazano, by lekarz, który pracował w szpitalu, mógł pracować w ambulatoryjnej opiece. My tak daleko nie poszliśmy. Nie stawialiśmy sprawy: albo - albo.</u>
          <u xml:id="u-79.3" who="#AnnaKnysok">Chcieliśmy uniemożliwić przerzucanie nie tylko pacjentów, ale i kosztów, z prywatnej praktyki - kierowanie do szpitala na badania i odwrotnie potem - odsyłanie na dalsze konsultacje do swoich zadań. Proszę zwrócić uwagę na liczbę prywatnych praktyk. Ja uważam, że to jest dobry kierunek. Ale jeżeli tak, to powinno to być podstawowe miejsce wykonywania zawodu, a nie coś „z boku”. Według mnie, bardzo zła jest sytuacja, kiedy trzeba określić, że pięciu pacjentów jest z kontraktu, a pozostali - prywatni. W tej chwili w większości wybitni specjaliści mają swoje prywatne gabinety. W naturalny sposób - wszyscy, w takiej sytuacji, wystąpią o kontrakt z kasą. Jeżeli o zawarciu kontraktu ma decydować jakość, to być może zamkniemy tym samym drogę młodym lekarzom do takich prywatnych kontraktów.</u>
          <u xml:id="u-79.4" who="#AnnaKnysok">Biorąc to wszystko pod uwagę, apeluję do takiego doprecyzowania tego przepisu, by jego „obchodzenie” było przynajmniej utrudnione.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-80">
          <u xml:id="u-80.0" who="#BarbaraFrączek">Kiedyś byłam innego zdania, ale teraz chcę poprzeć stanowisko podkomisji w sprawie skreślenia tego artykułu.</u>
          <u xml:id="u-80.1" who="#BarbaraFrączek">Używamy tu argumentów różnych, w zależności od tego - jak nam wygodniej. Używajmy jednak argumentów stałych - myślmy przede wszystkim o pacjencie, który ma prawo wybrać wysokiej klasy specjalistę w szpitalu, aby go np. zoperował, i ma też prawo pójść do tego specjalisty potem, po konsultacje, ale wcale nie musi za to płacić - ma prawo kontynuować to leczenie. Bądźmy konsekwentni - brońmy praw tego pacjenta.</u>
          <u xml:id="u-80.2" who="#BarbaraFrączek">Generalnie zaś przypominam - założyliśmy przy nowelizacji tej ustawy, że otworzymy się na środowisko medyczne. To była jedna z zasad, którą przyjęliśmy pracując nad nowelizacją. A w tej chwili robimy wszystko, żeby te wszystkie kwestie „powycinać”. Myśmy ani jednego artykułu, który chcieliśmy przyjąć w tym kierunku, nie przyjęli. Wszystko zostało odłożone. Nie dziwmy się więc, że reforma znowu nie będzie się udawała i będzie znowu pod ostrzem krytyki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-81">
          <u xml:id="u-81.0" who="#WładysławSzkop">Zastanówmy się - o jakim gabinecie mówimy. Gabinet prywatny - to miejsce, do którego pacjent trafia z własnego wyboru. Miejsce, które nie funkcjonuje w żadnym systemie finansowania. Działa na zasadzie czystej komercji. Przecież ten lekarz - właściciel tego gabinetu - będzie uwiarygodniony przez system w momencie, kiedy system dopuści go do korzystania ze świadczeń zdrowotnych gwarantowanych przez system. W rezultacie ten lekarz nie poddaje się kontroli kasy, korzysta z wszystkich rozwiązań, które funkcjonują w systemie i nie dlatego jest poszukiwanym lekarzem, że jest dobry, tylko dlatego, że uwiarygadniany jest dostępem do świadczeń zdrowotnych realizowanych w systemie. I my mówimy o takim gabinecie. Mówimy też o gabinecie, indywidualnej lub grupowej praktyce lekarskiej, która jest w kontrakcie z płatnikiem. I wreszcie mówimy o kimś, kto jest lekarzem funkcjonującym na podstawie umowy o pracę.</u>
          <u xml:id="u-81.1" who="#WładysławSzkop">Pytanie brzmi - czy ten przepis jest przepisem, który reguluje zasady organizacji ochrony zdrowia, czy też jest przepisem, który reguluje zasady przepływu środków finansowych? Ja rozumiem, że to jest ten przepis drugi i że nie ma nic wspólnego z organizacją ochrony zdrowia. On tylko pośrednio wpływa na tę organizację mówiąc, że pan Kowalski - jeżeli jest pracownikiem zakładu opieki zdrowotnej - nie może zawrzeć kontraktu z kasą, ponieważ już jeden kontrakt z tą kasą ma. Dodam tylko, że z inną kasą już taki kontrakt może podpisać - bo ten przepis tego nie ogranicza.</u>
          <u xml:id="u-81.2" who="#WładysławSzkop">Chcę zwrócić uwagę państwa na następującą rzecz. Otóż ten gabinet prywatny - czyli indywidualna praktyka lekarska, która nie ma kontraktu z kasą - jest indywidualną praktyką lekarską, która korzysta w całości z zasobów publicznych zakładów opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-81.3" who="#WładysławSzkop">Jestem przekonany, że niepubliczny zakład opieki zdrowotnej nie będzie respektował skierowania z takiej indywidualnej praktyki lekarskiej, która nie ma umowy z kasą. To znaczy - nie dopuści do wykonania badań w swoim niepublicznym zakładzie, jeśli pacjent za to nie zapłaci.</u>
          <u xml:id="u-81.4" who="#WładysławSzkop">Pod rozwagę rządu daję uwagę, którą usłyszałem z ust posłanki Ewy Sikorskiej-Treli, że limit świadczeń zdrowotnych z kasą chorych kończy się w czerwcu i w niepublicznych zakładach indywidualnych będą odbywane świadczenia dopiero na zasadzie odpłatności. I to jest ścieżka, którą idziemy bawiąc się w polską prywatyzację służby zdrowia. To bardzo niebezpieczna i groźna ścieżka. I ta ścieżka, którą proponuje dr Radziwiłł i o której mówiła posłanka Barbara Frączek, jest również taką ścieżką. Jeżeli ten przepis jest obchodzony, źle rozumiany, nieczytelny - to trzeba go tak napisać, żeby nie budził wątpliwości, jak te środki mają przepływać. Bo - jeszcze raz powtarzam - to jest przepis dotyczący przepływu środków.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-82">
          <u xml:id="u-82.0" who="#StanisławGrzonkowski">Czy pan poseł wnosi jakąś poprawkę do tej zmiany?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-83">
          <u xml:id="u-83.0" who="#WładysławSzkop">Oczywiście trzeba go przeformułować. Powinien to zrobić minister zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-84">
          <u xml:id="u-84.0" who="#KrzysztofBukiel">Wyobraźmy sobie 70 tysięczne miasteczko Stargard Szczeciński, gdzie jest przyznany przez kasy chorych limit na świadczenia specjalistyczne alergologiczne w liczbie 600 na rok. Wypada to 2 pacjentów na dzień. Czy lekarz, który zechce podpisać kontrakt z kasą chorych - utrzyma się z tego? Mówiono tu, że jeżeli ktoś się decyduje na kontrakt z kasą chorych, to powinien się z tego utrzymać. Ktoś inny powiedział, że kontrakt z kasą chorych to będą te prawdziwe pieniądze, a praca w zakładzie opieki zdrowotnej jest tylko po to, by mieć świadczenia socjalne. Otóż w praktyce wygląda to zupełnie inaczej. Są takie limity, że nikt nie jest w stanie się z tego utrzymać. Dlatego konieczne jest łączenie pracy. Pytam - czy lekarz, który zatrudniony jest w zakładzie opieki zdrowotnej jako pracownik, nie może podpisać kontraktu z kasą chorych na tę cząstkę etatu gdzieś indziej? Uważam, że z punktu widzenia praktyki dopuszczenie możliwości zawierania takich kontraktów - jest oczywiste.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-85">
          <u xml:id="u-85.0" who="#TadeuszKaczmarek">Chciałbym przypomnieć, że przedstawiciele Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych przedstawiali bardzo dogłębną analizę tego problemu podczas posiedzeń podkomisji. Natomiast na uwagę przedstawiciela Naczelnej Rady Lekarskiej, iż dziwi się naszemu stanowisku - chciałbym krótko odpowiedzieć, że każdy ma prawo do wyrażania i reprezentacji stanowiska własnej organizacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-86">
          <u xml:id="u-86.0" who="#ZbigniewSzymański">Mówię teraz jako lekarz z wieloletnim doświadczeniem. Czy pacjent, który leczy się w szpitalu, ma prawo trafić do specjalisty, który go leczył? W przypadku funkcjonowania art. 56 może pójść tylko prywatnego gabinetu tego specjalisty, oczywiście jeśli będzie go na to stać.</u>
          <u xml:id="u-86.1" who="#ZbigniewSzymański">Jeżeli tenże specjalista zgodzi się pracować za liche pieniądze, które oferuje mu kasa chorych w przychodni przyszpitalnej - czy traktować to jako wyjście naprzeciw interesów pacjenta, czy nie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-87">
          <u xml:id="u-87.0" who="#EwaSikorskaTrela">Mówimy, że jest mało pieniędzy na ubezpieczenie zdrowotne, że duże problemy mają kasy chorych i że jest ogromne niedoszacowanie służby zdrowia. A tu wychodzimy jeszcze dalej, niż jest obecnie - tak jakby tych pieniędzy przybywało i tylko zastanawiamy się, jak je rozlokować.</u>
          <u xml:id="u-87.1" who="#EwaSikorskaTrela">Spójrzmy realnie - my za te same pieniądze musimy dać szansę funkcjonowania dużej grupie lekarzy, a nie tylko ograniczonej grupie. Nikt przecież nie likwiduje spółdzielni, nikt nie likwiduje niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, nikt nie likwiduje prywatnych gabinetów, które funkcjonowały i funkcjonować będą, a pacjent ma do nich dostęp, jeśli zechce zapłacić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-88">
          <u xml:id="u-88.0" who="#MariaGajeckaBożek">Chciałabym zwrócić uwagę na następującą sprawę. Mamy w kraju nadmiar lekarzy i pielęgniarek i tą biedą, która jest - powinniśmy się wszyscy podzielić. To nie tak ma być, że jedni lekarze będą zatrudnieni i tu, i tu, a drudzy będą stali po zasiłek dla bezrobotnych. To nie tak, że jedna pielęgniarka może być zatrudniona i w publicznym zakładzie, i w niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej, a jej koleżanki muszą być zwalniane, bo pracy nie ma. I to nie jest tak, panie dr. Radziwiłł, że - jak pan mówił - te przepisy się wszędzie omija. U mnie, na Śląsku takiej możliwości nie ma. Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, jeżeli ma zawarty kontrakt z kasą, podaje konkretne nazwiska i na to samo nazwisko publiczny zakład już kontraktu nie dostanie.</u>
          <u xml:id="u-88.1" who="#MariaGajeckaBożek">Do tej pory spółdzielnie lekarskie i prywatne gabinety funkcjonowały. Nie były dopłacane z budżetu państwa. Nie brońcie więc państwo profesorów, ordynatorów. To nie o to chodzi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-89">
          <u xml:id="u-89.0" who="#EwaJanik">Chcę tylko państwu przypomnieć - przed wprowadzeniem reformy istniały gabinety, istniały spółdzielnie i funkcjonowały bez środków z budżetu. Lekarze, którzy mieli na to ochotę funkcjonowali w ten sposób i byli też pacjenci, którzy byli odbiorcami świadczeń w tego typu instytucjach.</u>
          <u xml:id="u-89.1" who="#EwaJanik">Skreślenie art. 56 jest kolejnym „skokiem na kasę”. Zwracam też uwagę, że to nie jest ustawa tylko i wyłącznie dla środowiska lekarskiego. To jest przede wszystkim ustawa dla świadczeniobiorców. To im mamy zabezpieczyć określone możliwości korzystania z systemu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-90">
          <u xml:id="u-90.0" who="#StanisławGrzonkowski">Zacznę również od tego, że ustawa jest dla pacjenta, czyli dla osób, które są ubezpieczone z mocy tej ustawy. Ale w moim odczuciu ja wyciągam zupełnie inny wniosek co do art. 56.</u>
          <u xml:id="u-90.1" who="#StanisławGrzonkowski">Ustawa generalnie opiera się na zasadzie wolnego wyboru lekarza. Chodzi przecież o to, by pacjent ubezpieczony mógł wybrać sobie lekarza. Konsekwencją tej zasady powinny być rozwiązania ustawowe. W tym wypadku - jak ustawa mówi - kasa nie może zawierać umów w pewnych warunkach z pewnymi lekarzami, podczas gdy propozycja skreślenia art. 56 idzie w kierunku zwiększenia możliwości leczenia się pacjenta u lekarza, którego chce on wybrać.</u>
          <u xml:id="u-90.2" who="#StanisławGrzonkowski">Inną sprawą jest - jak kasa zawrze i z kim zawrze umowę. Przecież skreślenie art. 56 nie nakazuje kasie zawierania umowy ze wszystkimi lekarzami - zwłaszcza tymi, którzy mają prywatne gabinety. To skreślenie tylko umożliwia taką sytuację - oczywiście na warunkach ustawowych. Jeżeli więc ci lekarze uzyskają umowę z kasą - tym lepiej dla pacjenta, bo rozszerzy się wachlarz lekarzy, którzy są dostępni dla ubezpieczonego. I taka właśnie jest konsekwencja skreślenia art. 56. Moim zdaniem taka filozofia, która przewinęła się w dyskusji - że ponieważ kasy mają ograniczony limit środków, trzeba szukać rozwiązań oszczędnościowych, aby za wszelką cenę zmieścić się w tych środkach - pokazuje pewną tendencję, której chyba chcemy za wszelką cenę uniknąć. Przecież chcemy, żeby system rozwijał się, a nie zwijał.</u>
          <u xml:id="u-90.3" who="#StanisławGrzonkowski">Zastosowanie rozwiązań ustawowych do tego, że być może w przyszłości środków nadal będzie tak mało i że trzeba uszczelniać ten system - ma oczywiście swoje uzasadnienie logiczne, ale - z punktu widzenia ubezpieczonego i pacjenta - jest to niebezpieczna tendencja, której nie podzielam i wielokrotnie o tym mówiłem. W moim przekonaniu skreślenie art. 56 zwiększy możliwość dostępu ubezpieczonego do lekarza, dlatego przychylam się do tej zmiany.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-91">
          <u xml:id="u-91.0" who="#WładysławSzkop">Chciałbym zwrócić uwagę na pewne argumenty, które padły, a które były powoływaniem się na limity świadczeń zdrowotnych - na rzecz, która jest niezgodna z obowiązującym porządkiem prawnym. Zastanawiające jest to, że one istnieją i nie myślimy o tym - jak je usunąć. Przecież nie ma problemu, żeby świadczeniodawca zbiorowy zorganizował poradnię udzielania świadczeń specjalistycznych, do której pacjent będzie mógł wejść, i zakontraktował te usługi w ramach świadczeń udzielanych przez tego świadczeniodawcę zbiorowego. A więc dostęp do lekarza wybranego - o którym przed chwilą pan przewodniczący mówił - będzie.</u>
          <u xml:id="u-91.1" who="#WładysławSzkop">Drugim problemem, który ten przepis w pewnym sensie reguluje - to wprowadzenie polskich kas regionalnych. Bo tak naprawdę wybór lekarza dotyczy tylko regionu kasy. Innego wyboru nie ma w Polsce.</u>
          <u xml:id="u-91.2" who="#WładysławSzkop">Trzecia kwestia - skreślenie art. 56 nie jest rozszerzeniem dostępu. To wręcz zawężenie dostępu do świadczeń zdrowotnych. To jest skierowanie środków nie do zbiorowego świadczeniodawcy, który zorganizuje świadczenia, tylko skierowanie środków i rozproszenie podwójnych środków do tej samej umowy - bo ten lekarz już jedną umowę ma.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-92">
          <u xml:id="u-92.0" who="#StanisławGrzonkowski">Niestety, nie zgadza się - z tym, co powiedział poseł Władysław Szkop - zapis ustawowy, ponieważ jeżeli lekarz pracuje w szpitalu, nie ma umowy z kasą. On ma umowę ze szpitalem, który ma umowę z kasą. Natomiast nie jest też tak, że kasa musi zawrzeć umowę z tym lekarzem - kasa może, ale nie musi. A więc czy się to stanie - czy będzie poprawienie, czy pogorszenie dostępu do świadczeń - zależy od kasy. My tylko otwieramy tu nową możliwość - żadnego obowiązku zawierania umów z tymi osobami, żadnego ograniczania dostępu.</u>
          <u xml:id="u-92.1" who="#StanisławGrzonkowski">Wobec braku zgłoszeń do dyskusji przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem zmiany 41?</u>
          <u xml:id="u-92.2" who="#StanisławGrzonkowski">Stwierdzam, że Komisja 7 głosami, przy 5 przeciwnych i braku wstrzymujących się, przyjęła zmianę 41.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-93">
          <u xml:id="u-93.0" who="#WładysławSzkop">Składam wniosek mniejszości w tej sprawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-94">
          <u xml:id="u-94.0" who="#StanisławGrzonkowski">Przechodzimy do zmiany 42. Jest to również bardzo istotna zmiana w zakresie dostępności do świadczeń medycznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-95">
          <u xml:id="u-95.0" who="#ZbigniewSzymański">W stosunku do obecnie obowiązującego przepisu, w zmianie tej dodano, że nie będzie potrzebne skierowanie do pediatry - w stosunku do niemowląt, do okulisty, do świadczeń z zakresu opieki paliatywno-hospicyjnej oraz do świadczeń udzielanych na podstawie skierowania na objęcie stałym lub okresowym leczeniem specjalistycznym. Zmodyfikowano też zapis dotyczący inwalidów wojennych, który dotychczas brzmiał „dla kombatantów w zakresie chorób wojennych i obozowych”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-96">
          <u xml:id="u-96.0" who="#AnnaKnysok">Przypomnę tylko inicjatywę rządową, w której wnoszono, by bez skierowania można było się udawać do lekarza okulisty.</u>
          <u xml:id="u-96.1" who="#AnnaKnysok">Chciałam też zwrócić uwagę na niespójność zapisu pkt. 13. W główce, w ust. 1 czytamy: „Świadczenia ambulatoryjne z zakresu specjalistycznej opieki zdrowotnej są udzielane ubezpieczonemu na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, z wyjątkiem świadczeń” i dalej w pkt 13: „udzielanych na podstawie skierowania na objęcie stałym lub okresowym leczeniem specjalistycznym”. Jest tu jakby sprzeczność treści zapisów. Poza tym, przy takim sformułowaniu nie ma żadnych przeszkód, żeby dać, w każdym przypadku w każdym schorzeniu, skierowanie na objęcie stałym leczeniem specjalistycznym. Czyli po roku - a może i krócej - wszyscy jesteśmy objęci stałym leczeniem specjalistycznym, na podstawie tego przepisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-97">
          <u xml:id="u-97.0" who="#ZbigniewSzymański">Rzeczywiście jest pewna niespójność, na którą zwróciła uwagę pani minister. Trzeba to inaczej ująć, np. „udzielanych po raz kolejny w następstwie skierowania na objęcie stałym lub okresowym leczeniem specjalistycznym”. Bo czy możemy pozwolić, żeby np. pacjent po przeszczepie narządu leczył się u lekarza p.o.z? Czy możemy sobie pozwolić na takie eksperymenty? Taki pacjent musi być pod stałą opieką lekarza specjalisty. Przyjęte jest np., że kobiety w ciąży z rozpoznaną cukrzycą są pod opieką specjalnych ośrodków diabetologicznych. Z kolei osoba po przebytym zawale serca może wymagać przez jakiś okres czasu opieki w poradni specjalistycznej. W takich przypadkach wystarczy, że skierowanie wyda raz lekarz p.o.z lub ośrodek kierujący takiego pacjenta do takiej opieki. Chodzi o to, by pacjent nie musiał ponosić uciążliwości ze zdobywaniem kolejnego skierowania. Liczne skargi pacjentów dowodziły, że panie z recepcji odsyłały za każdym razem pacjentów po skierowanie do lekarza p.o.z, mimo że była pełna dokumentacja choroby.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-98">
          <u xml:id="u-98.0" who="#MariaGajeckaBożek">To, że pani w rejestracji jest niedouczona, nie jest powodem, dla którego trzeba zmieniać ustawy. Przecież lekarz wykonujący zabieg operacyjny jest lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego i ma prawo zalecić kontrole.</u>
          <u xml:id="u-98.1" who="#MariaGajeckaBożek">Chciałam zwrócić uwagę na pkt 5 - są to „pediatrzy - w stosunku do niemowląt”. Dlaczego tylko do niemowląt? Dlaczego nie do wieku szkolnego? Czym podkomisja się kierowała przy takim sformułowaniu? Bo ja mam tu pewne wątpliwości - skoro do okulisty może pójść każdy bez skierowania, to dlaczego do pediatry tylko dzieci do 1 roku życia? Proszę mnie przekonać, że to jest słuszne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-99">
          <u xml:id="u-99.0" who="#PawełJanuszewicz">Przede wszystkim w imieniu środowiska, a zwłaszcza naszych pacjentów, dziękujemy za wstawienie pkt. 5. Jednocześnie zaś proszę o wstawienie przecinka po słowie „pediatry” i skreślenie słów „w stosunku do niemowląt”.</u>
          <u xml:id="u-99.1" who="#PawełJanuszewicz">Pojawienie się w tym wykazie pediatry przecina pewną abstrakcję, która dla nas, lekarzy zajmujących się dzieckiem, zawsze była. Otóż matka miała szansę swobodnego dojścia do lekarza specjalisty, natomiast dziecko już nie. Teraz, na szczęście, to się zmieni. Występuję tu w imieniu wszystkich wojewódzkich konsultantów pediatrii i jesteśmy zgodni, że w ustawie powinno być tylko słowo „pediatra”, bowiem to jakby wyrównuje szanse w systemie, jeśli jest chora matka i chore dziecko. System na dziś na tyle jest niedoskonały, że opiekę nad dziećmi sprawują lekarze rodzinni i wygląda to bardzo różnie. Niedawno wizytowałem woj. podkarpackie i tam np. lekarzami pierwszego kontaktu są pediatrzy. Tam oczywiście sytuacja jest bardzo dobra, jeśli chodzi o opiekę nad matką i dzieckiem. Natomiast w innych województwach sytuacja jest nieco inna. Ponieważ czujność diagnostyczna pediatrów jest o wiele większa niż lekarzy rodzinnych - prosimy o utrzymanie pkt. 5. Chodzi nam tylko, by nie było ograniczenia, iż dotyczy to tylko niemowląt.</u>
          <u xml:id="u-99.2" who="#PawełJanuszewicz">Już w art. 31b, kiedy mówi się o działaniach prozdrowotnych, jest sformułowanie „w odniesieniu do świadczeń udzielanych dzieciom do lat 18”. I to jest chyba słuszne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-100">
          <u xml:id="u-100.0" who="#EwaSikorskaTrela">Wobec tego mam konkretne pytanie - do jakiego wieku lekarze traktują pacjenta jako dziecko?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-101">
          <u xml:id="u-101.0" who="#PawełJanuszewicz">Zwyczajowo, do tej pory do 14 roku życia. Natomiast Unia Europejska zaleca do 18 roku życia. Dlaczego do 18 roku życia? Otóż rozwój niektórych chorób nowotworowych jest bardzo różny u dziecka 3-letniego, 6-letniego, 12-letniego i 18-letniego. Dotyczy to również problemu związanego ze skokiem pokwitaniowym, który w naszym, zimniejszym klimacie, zaczyna się troszeczkę później niż np. we Włoszech czy Francji. U nas skok pokwitaniowy może mieć miejsce dopiero około 16–17 roku życia. Dlatego bezpieczniej jest - i Unia Europejska to zaleca - przesunąć tę granicę do 18 roku życia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-102">
          <u xml:id="u-102.0" who="#EwaSikorskaTrela">Czyli pediatra zajmuje się dzieckiem do 18 roku życia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-103">
          <u xml:id="u-103.0" who="#StanisławGrzonkowski">Tylko gdzie mamy to umocowanie, że dotyczy to leczenia wszystkich dzieci do lat 18?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-104">
          <u xml:id="u-104.0" who="#PawełJanuszewicz">Wydaje się, że najlepiej byłoby po prostu dopisać, że chodzi tu o dzieci do lat 18.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-105">
          <u xml:id="u-105.0" who="#ZbigniewSzymański">Ta poprawka jest zasadna. Tym bardziej, że jest ona częściowo skonsumowana w dwóch artykułach. Po pierwsze w art. 31b ust. 3, gdzie mówi się o badaniach profilaktycznych „dla dzieci do lat 18 i młodzieży do 26 lat uczącej się”. Z kolei w zmianie 45 w art. 60 używa się sformułowania, że lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest „lekarz medycyny ogólnej, internista, pediatra lub lekarz medycyny rodzinnej”. W rezultacie więc ta poprawka niewiele zmieni, ale zapewni odpowiednią czystość przepisu. Skłonny jestem przejąć poprawkę pana dr. Januszewicza, aby w pkt. 5 po słowie „pediatry” postawić przecinek skreślając wyrażenie „w stosunku do niemowląt”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-106">
          <u xml:id="u-106.0" who="#WładysławSzkop">Wówczas, kiedy ten przepis był uchwalany w 1997 r. miałem podobne wątpliwości jak dziś. Bo oto ustawą chce się regulować wiek dostępu do pediatry. Mówimy o jakimś wielkim nieporozumieniu. Wszystkie te punkty wymienione w tym przepisie mają pozorne argumenty - za i rzeczywiste argumenty - przeciw. I właściwie wszystkie te 13 punktów należałoby skreślić.</u>
          <u xml:id="u-106.1" who="#WładysławSzkop">Tu odwołam się do krajowego konsultanta pediatrii - panie profesorze, są dwie dyscypliny medyczne: ta, którą reprezentuje pan i ginekologia, gdzie dokładnie określono, czego oczekuje się od lekarza, który będzie udzielał świadczeń zdrowotnych dzieciom i kobietom w ciąży. W żadnej innej dyscyplinie medycyny takich postępowań wystandaryzowanych nie określono - pozostawiono to swobodzie, humanizmowi zawodu lekarskiego. Ja nie rozumiem dlaczego do ginekologa i położnika można pójść bez skierowania? Dlaczego do stomatologa można pójść bez skierowania, kiedy to jest w ogóle skomercjalizowana działalność? Przecież zostały tylko 3 zęby, które załatwia system. Dlaczego do dermatologa i wenerologa można iść bez skierowania? Ze względu na choroby weneryczne? Czy jakiekolwiek jest uzasadnienie do tego, żeby każdemu pacjentowi przyjętemu do szpitala robić odczyny serologiczne? Na jakiej podstawie takie badania się robi, jeżeli nie można wprowadzić badań w kierunku HIV? Kto upoważnił ordynatora oddziału do zlecania badań serologicznych w kierunku kiły? Odpowiem - stary przepis, sprzed 30 lat, nie mający nic z ochroną praw obywatelskich.</u>
          <u xml:id="u-106.2" who="#WładysławSzkop">Proszę państwa, ten przepis w całości jest przepisem, który znowu wnika w zasady udzielania świadczeń zdrowotnych - w jakość i w warunki.</u>
          <u xml:id="u-106.3" who="#WładysławSzkop">Panie profesorze, jeżeli lekarze rodzinni w Polsce nie wykonują zadań nakazanych przez pański pion - to po prostu ci lekarze nie powinni udzielać świadczeń zdrowotnych. Natomiast nie powinno ratować się, w takiej sytuacji, przepisem ustawowym, który mówi, że np. do okulisty wchodzi każdy, kto chce i kiedy chce. Mogę bowiem państwu powiedzieć - jaki będzie tego efekt. Przetrenowałem to między 1998 r. a 1999 r. ilość świadczeń okulistycznych wykonywanych przez jednego lekarza wzrosła 5-krotnie. Tylko, że teraz zapłaci za to w całości system.</u>
          <u xml:id="u-106.4" who="#WładysławSzkop">Mam też pytanie - dlaczego w jednym przepisie ustawy do inwalidów wojennych mówimy: wchodzisz swobodnie do każdego gabinetu lekarskiego, a w innym przepisie tej samej ustawy mówimy: receptę będziesz realizował w wyznaczonej aptece. Nie rozumiem tej filozofii.</u>
          <u xml:id="u-106.5" who="#WładysławSzkop">W związku z tym mam propozycję, żeby poprosić na posiedzenie Komisji konsultantów krajowych ds. neurologii, kardiologii, chirurgii, ortopedii i innych dyscyplin i posłuchać ich opinii - czy reprezentowane przez nich stanowiska nie będą tak samo uzasadnione jak konsultanta ds. pediatrii. Bo ja rozumiem, panie profesorze, i podzielam pańskie zaniepokojenie, że opieka pediatryczna upada, ale jest to wina organizatora świadczeń zdrowotnych, a nie systemu. I tego tą ustawą nie naprawimy, natomiast zwiększymy tylko koszty udzielania świadczeń zdrowotnych i bezzasadny wypływ środków. Dlatego przed podjęciem decyzji w tej sprawie proszę o zaproszenie ww. konsultantów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-107">
          <u xml:id="u-107.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Osobiście z dużą radością znalazłem w sprawozdaniu ten art. 58, ponieważ według mojej opinii jest to sposób na ucywilizowanie tego, co kiepsko działa w systemie.</u>
          <u xml:id="u-107.1" who="#KonstantyRadziwiłł">Zwracam się do posła Władysława Szkopa - jeśli sam pan stwierdza, że w pediatrii źle się dzieje, to, moim zdaniem, trzeba robić wszystko, żeby było lepiej. Pan mówi, że zależy to głównie od organizatora. Wydaje się, że właśnie najwyższym organizatorem w służbie zdrowia jest ustawodawca.</u>
          <u xml:id="u-107.2" who="#KonstantyRadziwiłł">Sądzę, że lista tych specjalności, które w tym przepisie są wymienione, nie jest owocem przypadkowego doboru, tylko wielomiesięcznych dyskusji i debat. Jeżeli chodzi o pediatrów, to stosunkowo łatwo to uzasadnić choćby z tego powodu, że każdy z nas w swoim życiu był dzieckiem, a nie każdy, na szczęście, choruje na chorobę neurologiczną czy kardiologiczną.</u>
          <u xml:id="u-107.3" who="#KonstantyRadziwiłł">Jeżeli chodzi o sam problem - czy należałoby określać wiek, czy nie, myślę, że ten problem w jakiś sposób reguluje się sam, bo do pediatry pójdzie przecież tylko ten pacjent, któremu ta wizyta jest potrzebna. Popieram poprawkę zmierzającą do skreślenia słów „w stosunku do niemowląt”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-108">
          <u xml:id="u-108.0" who="#EwaSikorskaTrela">Chodzi mi o pkt 12, czyli o opiekę paliatywno-hospicyjną. Przypominam, że w art. 31 wpisaliśmy, że kasa chorych zapewnia ubezpieczonemu opiekę paliatywno-hospicyjną, oczywiście ze skierowaniem. I to funkcjonowało bardzo dobrze. Nikt nie zgłaszał też żadnych uwag, że kontrakty nie zostały podpisane z kasą chorych na tego typu usługi. Skąd zatem znalazł się powtórnie wpisany ten przepis w pkt. 12? Kto decyduje o tym, że to jest już opieka paliatywno-hospicyjna, a nie choroba, która da się jeszcze wyleczyć?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-109">
          <u xml:id="u-109.0" who="#ZbigniewSzymański">Opieka paliatywno-hospicyjna dotyczy w szczególności chorych z chorobami nowotworowymi. Chodziło nam o to, by skrócić procedurę, aby nie musiał być najpierw proszony lekarz p.o.z, który dopiero skieruje do lekarza zalecającego odpowiednią opiekę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-110">
          <u xml:id="u-110.0" who="#MariaGajeckaBożek">Opieka paliatywno-hospicyjna dotyczy nie tylko chorób nowotworowych. To także demencje starcze, choroby neurologiczne, stany po wylewach i wiele innych. Od czego jest lekarz rodzinny? Od tego, żeby znał środowisko. To lekarz rodzinny najlepiej powinien wiedzieć, czy dana rodzina potrzebuje pomocy paliatywno-hospicyjnej. Takie przecież było założenie instytucji lekarza rodzinnego.</u>
          <u xml:id="u-110.1" who="#MariaGajeckaBożek">Nie mamy za dużo miejsc opieki paliatywnej. Jeżeli stworzymy taką furtkę, że do oddziałów paliatywno-hospicyjnych będzie można się dostać bez skierowania - zabraknie miejsc i nie dostaną się tam ci, którzy najbardziej potrzebują tej pomocy. Tu musi o takim przyjęciu decydować lekarz rodzinny - lekarz, który najlepiej zna warunki swoich pacjentów. Składam wniosek o skreślenie pkt 12 i 13.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-111">
          <u xml:id="u-111.0" who="#AnnaKnysok">Jeśli chodzi o pkt 13 - apeluję o poparcie wniosku posłanki Marii Gajeckiej-Bożek o skreślenie tego punktu. W innym wypadku cały art. 58 jest bez sensu i lepiej nie udawajmy, że do innego lekarza jest potrzebne skierowanie, a do tych nie, tylko od razu napiszmy: świadczenia lekarza specjalisty są udzielane na podstawie albo stałego, albo okresowego skierowania, albo w ogóle bez skierowania. Wtedy będzie sprawa jasna, że Sejm tak postanowił.</u>
          <u xml:id="u-111.1" who="#AnnaKnysok">Druga sprawa - uważam, że trzeba określić wiek dziecka przy dostępie do pediatry bez skierowania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-112">
          <u xml:id="u-112.0" who="#StanisławGrzonkowski">Podsumujemy teraz wszystkie wnioski. Pierwszy wniosek posła Władysława Szkopa, aby przed podjęciem decyzji w sprawie zmiany 42 zaprosić jeszcze innych krajowych konsultantów. Drugi - posła Zbigniewa Szymańskiego dotyczący poprawki w pkt. 5. Trzeci - posłanki Marii Gajeckiej-Bożek o skreślenie pkt. 12 i 13.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-113">
          <u xml:id="u-113.0" who="#MariaGajeckaBożek">Składam wniosek dotyczący pkt. 5, który brzmiałby: „pediatry dla dziecka do ukończenia szkoły podstawowej”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-114">
          <u xml:id="u-114.0" who="#StanisławGrzonkowski">To nie jest precyzyjny wniosek, niemniej poddam go pod głosowanie, jeżeli wcześniejszy wniosek dot. pkt. 5 nie uzyska większości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-115">
          <u xml:id="u-115.0" who="#WładysławSzkop">Składam wniosek o uzupełnienie listy specjalistów, do których można się dostać bez skierowania o kardiologa i neurologa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-116">
          <u xml:id="u-116.0" who="#StanisławGrzonkowski">Przechodzimy do głosowania. Najpierw wniosek posła Władysława Szkopa o zaproszenie na posiedzenie Komisji, przed podjęciem decyzji, konsultantów kardiologii, neurologii i ortopedii. Kto jest za przyjęciem tego wniosku?</u>
          <u xml:id="u-116.1" who="#StanisławGrzonkowski">Stwierdzam, że Komisja 4 głosami, przy 7 przeciwnych i 2 wstrzymujących się, odrzuciła wniosek o zaproszenie konsultantów kardiologii, neurologii i ortopedii.</u>
          <u xml:id="u-116.2" who="#StanisławGrzonkowski">Przechodzimy do głosowania nad art. 58. Kto jest za przyjęciem wniosku posła Zbigniewa Szymańskiego, aby w pkt. 5 po słowie „pediatry” postawić przecinek skreślając wyrażenie „w stosunku do niemowląt”?</u>
          <u xml:id="u-116.3" who="#StanisławGrzonkowski">Stwierdzam, że Komisja 8 głosami, przy braku przeciwnych i 5 wstrzymujących się przyjęła wniosek dotyczący pkt. 5.</u>
          <u xml:id="u-116.4" who="#StanisławGrzonkowski">Kto jest za przyjęciem wniosku posłanki Marii Gajeckiej-Bożek o skreślenie pkt. 12?</u>
          <u xml:id="u-116.5" who="#StanisławGrzonkowski">Stwierdzam, że Komisja 6 głosami, przy 3 przeciwnych i 4 wstrzymujących się, przyjęła wniosek o skreślenie pkt. 12.</u>
          <u xml:id="u-116.6" who="#StanisławGrzonkowski">Kto jest za przyjęciem wniosku posłanki Marii Gajeckiej-Bożek o skreślenie pkt. 13?</u>
          <u xml:id="u-116.7" who="#StanisławGrzonkowski">Stwierdzam, że Komisja 7 głosami, przy 3 przeciwnych i 3 wstrzymujących się, przyjęła wniosek o skreślenie pkt. 13.</u>
          <u xml:id="u-116.8" who="#StanisławGrzonkowski">Kto jest za przyjęciem wniosku posła Władysława Szkopa o uzupełnienie listy specjalistów, do których będzie można pójść bez skierowania, o kardiologa i neurologa?</u>
          <u xml:id="u-116.9" who="#StanisławGrzonkowski">Stwierdzam, że wniosek nie uzyskał większości, nie został przyjęty.</u>
          <u xml:id="u-116.10" who="#StanisławGrzonkowski">Tym samym zmiana 42a z przyjętymi wnioskami została przyjęta. Przechodzimy do zmiany 42b.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-117">
          <u xml:id="u-117.0" who="#ZbigniewSzymański">Wyjaśnię, że chodzi tu o skreślenie słów „lekarza ubezpieczenia zdrowotnego”, ponieważ świadczenia wymienione w ust. 1 związane z wypadkiem, zatruciem, ze stanem zagrożenia życia i porodem udzielane są bez skierowań. Tak więc użycie słów „lekarza ubezpieczenia zdrowotnego” nie ma tu żadnego znaczenia. Można je spokojnie skreślić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-118">
          <u xml:id="u-118.0" who="#WładysławSzkop">Ja nie zgadzam się z takim stanowiskiem, ponieważ w innych miejscach ustawy powołujemy się na sytuację „lekarza ubezpieczenia zdrowotnego”. Dlatego to ma znaczenie. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego jest pewnym wykładnikiem - kto decyduje o dostępie do systemu. Tu - lekarz ubezpieczenia zdrowotnego nie decyduje. Tu jest swobodny dostęp w związku z urazem i dlatego - w całości ustawy - lekarz ubezpieczenia zdrowotnego występuje jako „odźwierny” systemu. Nie każdy lekarz - tylko lekarz ubezpieczenia zdrowotnego. Musi to być jednolicie określone w całej ustawie i z tego punktu widzenia ma to znaczenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-119">
          <u xml:id="u-119.0" who="#StanisławGrzonkowski">Ponieważ są wątpliwości co do zmiany 42b - kończymy dzisiejsze posiedzenie bez rozstrzygnięcia w tej sprawie. Dziękuję państwu za udział w obradach. Zamykam posiedzenie Komisji Zdrowia.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>