text_structure.xml 94.7 KB

Edit Raw Blame History Permalink

<?xml version='1.0' encoding='utf-8'?>
<teiCorpus xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0" xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude">
  <xi:include href="PPC_header.xml" />
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml" />
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#WładysławSzkop">Otwieram posiedzenie Komisji. Witam serdecznie zespół ekspertów PHARE, w tym gości z Zachodu: pana Jurgena Waasema i pana Klausa Jacobsa. Poproszę pana prof. Michała Marka o przedstawienie całego zespołu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#MichałMarek">W dzisiejszym spotkaniu, jak już zostało powiedziane wezmą udział wszyscy członkowie zespołu czwartego zajmującego się problematyką ubezpieczeń zdrowotnych w ramach projektu PHARE, dotyczącego finansowania ochrony zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-2.1" who="#MichałMarek">Zespół składa się w tym przypadku z 5 osób, ten zasadniczy zespół. Jest to pan prof. Cezary Włodarczyk, pan prof. Jurgen Waasem, który jest ekonomistą zdrowia, wykładowcą na różnych niemieckich uczelniach, a oprócz tego współpracuje z wieloma organizacjami międzynarodowymi. Ma on bardzo szerokie doświadczenia międzynarodowe dotyczące nie tylko zachodnich rozwiązań, ale także tych państw, które przechodzą transformację, takich jak np. Polska czy była NRD.</u>
          <u xml:id="u-2.2" who="#MichałMarek">Pan prof. Waasem był ostatnio m.in. spikerem na konferencji w Lublanie. Zajmuje się on przede wszystkim ubezpieczeniami zdrowotnymi i społecznymi. To jest jego główna specjalizacja.</u>
          <u xml:id="u-2.3" who="#MichałMarek">Jeśli idzie o pana Klausa Jacobsa, reprezentuje on firmę IGES, na stanowisku kierownika działu Ekonomiki Ochrony Zdrowia Instytutu Zdrowia i Badań Społecznych w Berlinie. Zajmuje się od lat ubezpieczeniami zdrowotnymi i ma bardzo bogate doświadczenia międzynarodowe. Między innymi był doradcą w zakresie wprowadzania ubezpieczeń zdrowotnych w byłej NRD, także w Rumunii, na Węgrzech, w Czechosłowacji, a obecnie współpracuje z nami w Polsce.</u>
          <u xml:id="u-2.4" who="#MichałMarek">Czwartą osobą, którą pragnę przedstawić jest pan dr Andrzej Koronkiewicz, który wchodzi w skład zespołu. O nim nie muszę mówić szerzej w tym gronie.</u>
          <u xml:id="u-2.5" who="#MichałMarek">I wreszcie ja, Michał Marek zajmujący się zagadnieniami organizacji zarządzania i ekonomiki ochrony zdrowia w Centrum Organizacji Ekonomiki Zdrowia. Jestem kierownikiem tego zadania, właściwie współkierownikiem, gdyż moim partnerem zachodnim jest pan dr Klaus Jacobs.</u>
          <u xml:id="u-2.6" who="#MichałMarek">W ramach naszych prac dokonaliśmy kilku kluczowych opracowań, które reprezentują nasz wspólny pogląd na różne sprawy, całego zespołu. Zostały one wcześniej państwu dostarczone. To jest 5 opracowań dotyczących zachowania równowagi budżetowej w przyszłym systemie ubezpieczeń zdrowotnych i narzędzi, które mają być wykorzystane dla zapewnienia tej równowagi.</u>
          <u xml:id="u-2.7" who="#MichałMarek">Ponadto w dniu dzisiejszym będziemy mówili o zagadnieniach relacji między ubezpieczeniami zdrowotnymi a rolą samorządów terytorialnych. Jest to bardzo istotne zagadnienie. Zajmiemy się również sprawami związanymi z relacjami między dwoma systemami ubezpieczeniowymi: ubezpieczeniami społecznymi dotyczącymi emerytur oraz tymi, które dotyczą ubezpieczenia zdrowotnego. Czy ma być to jeden zintegrowany system - jak niektórzy chcą - czy też dwa odrębne systemy. Co przemawia za jednym, a co za drugim rozwiązaniem?</u>
          <u xml:id="u-2.8" who="#MichałMarek">Wreszcie będziemy zajmowali się problemami wyrównywania różnic, które są bardzo istotne dla systemu ubezpieczeń zdrowotnych.</u>
          <u xml:id="u-2.9" who="#MichałMarek">Chciałem powiedzieć jeszcze o jednym. Ponieważ my, znaczy krajowi eksperci jesteśmy dostępni na co dzień i bierzemy udział w różnym stopniu w pracach Sejmu chcemy, aby w tym wypadku nasi partnerzy zachodni, którzy są mniej dostępni, byli głównymi prezenterami. Przy czym, jak powiedziałem, będą prezentowali te sprawy, które były przez nas wspólnie rozpracowane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#WładysławSzkop">Dziękuję panu doktorowi za szerokie przedstawienie całego zespołu, jak również porządku naszego posiedzenia. Panowie zechcą obecnie przedstawić swoje stanowiska. Proszę, pan dr Jacobs.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#KlausJacobs">Dziękuję, panie przewodniczący. Zanim udzielę głosu mojemu koledze, Jurgenowi Waasemowi, aby rozpoczął pierwszą prezentację, chcę podziękować za zaproszenie nas tutaj.</u>
          <u xml:id="u-4.1" who="#KlausJacobs">Chcę podkreślić jeden punkt. Rezultaty naszej pracy należy rozpatrywać jako rezultaty całego zespołu. Pracujemy razem od stycznia w ramach regularnych spotkań. Nie spotykaliśmy się incydentalnie, na pół dnia, lecz pracowaliśmy i pracujemy nad omawianymi sprawami w sposób ciągły. Staraliśmy się tutaj zaangażować całą naszą wiedzę. Nie tylko ze strony zachodniej, ale także wiedzę z terenu krajów Europy Środkowo-Wschodniej i dostosować to wszystko do polskiej specyfiki. Mamy konkretną ofertę. Obecnie, będziemy omawiać tylko niektóre najważniejsze kwestie.</u>
          <u xml:id="u-4.2" who="#KlausJacobs">Poproszono nas również na naszym spotkaniu z drami Szkopem i Kopczykiem w sierpniu, abyśmy skoncentrowali się na dwóch sprawach. Jest naturalnie więcej spraw, które trzeba by omówić. Jesteśmy otwarci na wszelkie propozycje z waszej strony. Jeśli chcielibyście, abyśmy zajęli się innymi problemami w przyszłości, proszę nam je zaproponować.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#JurgenWaasem">Pierwsza sprawa, którą chcę się obecnie zająć pokrótce - to sprawa ubezpieczeń zdrowotnych i zmieniającej się roli samorządów terytorialnych.</u>
          <u xml:id="u-5.1" who="#JurgenWaasem">Przy wprowadzaniu nowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, w ciągu ostatniego miesiąca dowiedzieliśmy się, że postrzegane są pewne konflikty w Polsce pomiędzy wprowadzaniem ubezpieczeń społecznych z jednej a ideą wzmocnienia samorządów terytorialnych z drugiej strony. Pojawiły się dwie kwestie podczas naszych dyskusji w ciągu ostatnich tygodni. Dwa kluczowe problemy. Rezultaty przedstawiono w jednym z dokumentów, który został szybko przetłumaczony dzisiaj rano na język polski. Nie mieliście jeszcze państwo okazji tego przeczytać.</u>
          <u xml:id="u-5.2" who="#JurgenWaasem">Pierwszy problem dotyczy kwestii zrekompensowania składek, które ludzie będą płacić na rzecz systemu ubezpieczeń zdrowotnych poprzez system podatkowy. Oczywiście, ludzie powinni tu otrzymywać pewne ulgi z tym związane. Powinni płacić mniej podatków po wprowadzeniu nowego systemu. To oznacza, że suma wpływów podatkowych ulegnie zmniejszeniu. Powstaje wówczas problem, bo prowadzi to zarazem do spadku wpływów samorządu i władz lokalnych. Technicznie biorąc, możemy powiedzieć, że wprowadzenie ubezpieczeń zdrowotnych powinno być tu neutralne w stosunku do budżetów lokalnych.</u>
          <u xml:id="u-5.3" who="#JurgenWaasem">Jeśli spadek wpływów podatkowych miałby nastąpić, powinno mieć miejsce dostosowania rozdziału wpływów z podatków pomiędzy władze centralne i lokalne. Być może trudno będzie to obliczyć, ale uważamy, że powinno się pojawić techniczne rozwiązanie tego problemu.</u>
          <u xml:id="u-5.4" who="#JurgenWaasem">Druga kwestia, którą postawiono przed nami, o wiele ważniejsza - naszym zdaniem - to obawy rządów lokalnych, że wprowadzenie ubezpieczeń zdrowotnych pozbawi ich określonych wpływów. Szczególny to problem dla 46 dużych miast, które realizują specyficzne zadania opieki zdrowotnej od początku tego roku.</u>
          <u xml:id="u-5.5" who="#JurgenWaasem">Oczywiście, trzeba szczerze przyznać, że wprowadzenie ubezpieczeń zdrowotnych zmieni rolę władz dużych miast w systemie opieki zdrowotnej. Opieka zdrowotna nie będzie już pokrywana z wpływów podatkowych, ale w dużej części właśnie ze składek ubezpieczenia zdrowotnego. Możemy zapytać, po co nam są te zmiany.</u>
          <u xml:id="u-5.6" who="#JurgenWaasem">Jedną z głównych przyczyn wprowadzenia nowego systemu jest to, że chcemy uzyskać bardziej efektywny system opieki zdrowotnej. Jest taka szansa, jeśli wprowadzi się rozdział pomiędzy zakupami usług zdrowotnych z usługodawcami w tej dziedzinie. Uważamy, że dokonanie takiego rozdziału doprowadzi do zwiększenia efektywności.</u>
          <u xml:id="u-5.7" who="#JurgenWaasem">Jest to rzecz użyteczna, ponieważ dzięki temu rozdziałowi pomiędzy usługodawcami a nabywcami można skorzystać z kontraktów. Można będzie podpisywać kontrakty na opiekę zdrowotną. One właśnie postrzegane są jako najlepszy instrument uaktywniania systemu opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-5.8" who="#JurgenWaasem">A więc prawdą jest, że zmieni się rola społeczności władz lokalnych. Chcielibyśmy jednak podkreślić, że nawet po wprowadzeniu ubezpieczeń zdrowotnych władze lokalne będą odgrywać dość ważną rolę, ponieważ będą odpowiedzialne za wszystkie lokalne instytucje systemu opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-5.9" who="#JurgenWaasem">Oczywiście, wszystko zależy od struktury, ale nasze międzynarodowe doświadczenia wykazują, że władze lokalne powinny odgrywać ważną rolę jako właściciele i menadżerowie placówek zdrowia, nawet po wprowadzeniu ubezpieczeń zdrowotnych. Na przykład w wielu krajach, które mają takie systemy ubezpieczeń zdrowotnych, lokalne szpitale w dużej części są zarządzane przez władze terenowe, które mają tu ważną rolę do odegrania.</u>
          <u xml:id="u-5.10" who="#JurgenWaasem">Tak jak my to rozumiemy, powinny one mieć istotny udział, istotny głos w tym, kto będzie zarządzać szpitalem, kto będzie przyjmował lekarzy do pracy, jakie rodzaje kontraktów będą podpisywane z takimi placówkami. Może okazać się, że w ramach obecnych uregulowań rola społeczności lokalnej być może nie jawi się jeszcze tak jasno.</u>
          <u xml:id="u-5.11" who="#JurgenWaasem">W szczególności chodzi o uregulowania dotyczące niezależnych ośrodków opieki zdrowotnej. Nie wiemy, jak to będzie wyglądać po wprowadzeniu ubezpieczeń zdrowotnych, ale chcemy podkreślić, że rzeczą użyteczną i mądrym rozwiązaniem jest pozwolenie odgrywania ważnej roli władzom lokalnym. Uważamy, że ustawa o niezależnych placówkach opieki zdrowotnej powinna być taka, żeby zapewnić tę rolę władzom lokalnym.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#KlausJacobs">Chciałbym omówić drugi problem, którym się zajęliśmy. Dotyczył on pytania, czy ubezpieczenie zdrowotne powinno być zorganizowane jako system niezależny, czy też powinno stanowić integralną część bardziej ogólnego systemu ubezpieczeń odpowiedzialnego również za finansowanie emerytur i zasiłków dla bezrobotnych.</u>
          <u xml:id="u-6.1" who="#KlausJacobs">Na pierwszy rzut oka mogą pojawiać się pewne korzyści w zintegrowanym modelu. Można powiedzieć, że będziemy mieć mniejsze koszty administracyjne w takim przypadku; jedna organizacja jest bowiem mniej kosztowna niż równoległe budowanie dwóch organizacji odrębnych.</u>
          <u xml:id="u-6.2" who="#KlausJacobs">Kolejny powód przemawiający na korzyść takiego modelu to to, że jest wiele wzajemnych powiązań pomiędzy składnikami różnych typów ubezpieczenia. Zasiłki chorobowe czy renty nie są powiązane jedynie z sektorem zdrowia, ale również z rynkiem pracy, zasiłki chorobowe są powiązane z leczeniem pracowników, a więc znowu z rynkiem pracy. Tak więc można powiedzieć, że istnieje tutaj taki system powiązań wzajemnych. A skoro tak, to dlaczego należy wprowadzać dwie różne organizacje. O wiele bardziej sensowne byłoby zintegrowanie wszystkiego w ramach jednej organizacji.</u>
          <u xml:id="u-6.3" who="#KlausJacobs">No tak, ale są równie dobre argumenty przeciwko temu. Państwo też nie macie pozytywnych doświadczeń z takimi dużymi organizacjami, monolitami. Mają miejsce wówczas tzw. przerosty biurokracji. To również dotyczy naszych krajów. Taka duża organizacja prawdopodobnie nie może działać w sposób wydajny, efektywny, skuteczny. Poza tym może pojawić się niebezpieczeństwo, że jeśli taka organizacja będzie działać w ramach jednego budżetu, będzie miało miejsce tzw. krzyżowe subsydiowanie, przelewanie dotacji czy finansów na rzecz różnych branż. Trudno będzie tu uzyskać zgodę społeczeństwa na płacenie składek.</u>
          <u xml:id="u-6.4" who="#KlausJacobs">Jakie są doświadczenia krajów posiadających system ubezpieczeń zdrowotnych?</u>
          <u xml:id="u-6.5" who="#KlausJacobs">W krajach o takich systemach ludzie chętnie płacą składki, ponieważ mają świadomość, że te pieniądze będą wykorzystane na cele opieki zdrowotnej. Nie będą odciągane na inne cele. Natomiast w dużej zintegrowanej organizacji zawsze może pojawić się niebezpieczeństwo nieuczciwego wykorzystania funduszy, przemieszczania ich z jednego działu do drugiego.</u>
          <u xml:id="u-6.6" who="#KlausJacobs">Kolejny argument związany jest z obecnym etapem dyskusji w Polsce. Nasze rozumienie tej dyskusji może być zresztą zaskakujące dla państwa. Uważam, że istnieje szeroki konsensus co do podstawowej struktury przyszłego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, który chcecie ustanowić. Mimo różnych konkretnych jeszcze kontrowersji na temat mniejszych, specyficznych punktów, przy podstawowych zasadach, że składki powinny być dostosowane do wysokości dochodów.</u>
          <u xml:id="u-6.7" who="#KlausJacobs">Nie widzimy takiego konsensusu w systemie ubezpieczeń emerytalnych. W naszych krajach też nie ma takiego konsensusu. Widzimy jednak, że jesteście o wiele bardziej zaawansowani w tym konsensusie, jeśli chodzi o zasady ogólne przyszłego systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Tu istnieje o wiele większy konsensus niż w przypadku emerytur czy systemu ubezpieczeń dla bezrobotnych.</u>
          <u xml:id="u-6.8" who="#KlausJacobs">A więc, jeśli stworzylibyśmy zintegrowaną organizację, trzeba by było poczekać na pojawienie się konsensusu w tych innych działach zabezpieczenia społecznego. Oczywiście to by spowodowało zwłokę i trzeba by było dosyć długo czekać, aby móc wprowadzić system ubezpieczeń zdrowotnych. Zalecalibyśmy, abyście państwo nie czekali aż tak długo. Główny argument na rzecz niezależnej organizacji ubezpieczenia zdrowotnego polega na tym, że główne korzyści ubezpieczeń zdrowotnych, a właściwie świadczenia mają inną specyfikę. Istotnie inną specyfikę aniżeli pozostałe świadczenia. Dlatego, że są to świadczenia z reguły w naturze. Natomiast pozostałe - to świadczenia gotówkowe.</u>
          <u xml:id="u-6.9" who="#KlausJacobs">Chodzi tutaj o osiągnięcie celu, jakim jest skuteczne leczenie osób wymagających pomocy lekarskiej. Proces leczenia musi efektywnie przebiegać. Natomiast konkretnym narzędziem efektywnego zarządzania w ramach ubezpieczeń zdrowotnych są kontrakty pomiędzy usługodawcami a usługobiorcami. Ten wymiar leczenia, wszystkie jego aspekty, jakość opieki, skuteczność opieki i narzędzia, które pozwalają to osiągnąć, a więc kontrakty nie istnieją w systemie emerytalnym czy w systemie zabezpieczenia dla bezrobotnych, ponieważ tam mamy do czynienia ze świadczeniami gotówkowymi - nie w naturze.</u>
          <u xml:id="u-6.10" who="#KlausJacobs">Uważamy, że udany system ubezpieczenia zdrowotnego o wysokiej jakości wymaga zupełnie innego zestawu instrumentów. Sądzimy zatem, że powinien być zorganizowany w ramach odrębnej organizacji i nie należy go łączyć z branżami zabezpieczeń społecznych, które koncentrują się na świadczeniach gotówkowych.</u>
          <u xml:id="u-6.11" who="#KlausJacobs">Również na podstawie doświadczeń innych krajów, które dopiero co wprowadziły ubezpieczenia zdrowotne, jak Republika Czeska czy Węgry, mogę powiedzieć, że ta kwestia była tam niedoceniana. Na przykład na Węgrzech na początku istniał zintegrowany system, organizacja zintegrowana zabezpieczenia społecznego, zarówno dla emerytur, jak dla ubezpieczeń zdrowotnych. Dokonali później rozdziału na dwa systemy, ale do dziś okres zintegrowanego działania wywiera negatywny wpływ na działanie odrębnych obecnie dwóch systemów. To kolejny argument na rzecz niezależnej organizacji.</u>
          <u xml:id="u-6.12" who="#KlausJacobs">Ta rekomendacja oparta jest o dużą istotną różnicę pomiędzy świadczeniami w naturze a świadczeniami gotówkowymi. Powstaje w związku z tym pytanie, kto będzie finansował zasiłki chorobowe. W końcu są to świadczenia gotówkowe, ale związane również z procesem opieki zdrowotnej. Tutaj mamy różne opcje.</u>
          <u xml:id="u-6.13" who="#KlausJacobs">Na przykład w Niemczech ubezpieczenie zdrowotne odpowiedzialne jest za wypłacanie zasiłków chorobowych. W Holandii istnieje odrębny system ubezpieczenia dla zasiłków chorobowych, nie powiązany z ubezpieczeniem zdrowotnym. W Republice Czeskiej system ubezpieczeń zdrowotnych nie ponosi żadnej odpowiedzialności za zasiłki chorobowe. Te są wypłacane przez sektor Ministerstwa Pracy... To samo dotyczy odszkodowań za wypadki przy pracy. Na Węgrzech zasiłki chorobowe, a także renty są włączone w system ubezpieczeń zdrowotnych.</u>
          <u xml:id="u-6.14" who="#KlausJacobs">A więc, jak państwo widzicie, są różne opcje. Powstaje pytanie, która z tych opcji jest najlepsza.</u>
          <u xml:id="u-6.15" who="#KlausJacobs">Nasze zalecenie jest takie: zalecalibyśmy, aby nie ponosić odpowiedzialności za zasiłki chorobowe, nie łączyć ich z ubezpieczeniem zdrowotnym. Przynajmniej nie na początku. Główne uzasadnienie tej rekomendacji jest oparte o doświadczenia m.in. Węgier.</u>
          <u xml:id="u-6.16" who="#KlausJacobs">Przejęcie zasiłków chorobowych przez taki system jest oczywiście związane ze stanem zdrowia, ale jednocześnie jest bardzo ściśle powiązane z warunkami rynku pracy. W szczególności w krajach posiadających gospodarkę taką, jak wszystkie kraje w okresie przejściowym. Tutaj warunki rynku pracy są bardzo trudno przewidywalne i dlatego nie powinno się łączyć ich z systemem ubezpieczeń zdrowotnych.</u>
          <u xml:id="u-6.17" who="#KlausJacobs">Wykorzystanie zasiłków chorobowych jest w o wiele większym stopniu związane z rynkiem pracy. Mogą one być traktowane jako substytut zasiłków dla bezrobotnych w niektórych przypadkach. To może stanowić zbyt wielki ciężar dla systemu ubezpieczenia zdrowotnego i będzie zbyt dużym ryzykiem. Po prostu niekorzystnie może zmienić się percepcja systemu przez społeczeństwo.</u>
          <u xml:id="u-6.18" who="#KlausJacobs">A więc na początku - uważamy - przy tworzeniu systemu ubezpieczeń zdrowotnych powinniśmy koncentrować się na zarządzaniu, na opiece zdrowotnej, aby poprawić skuteczność i jakość tej opieki w oparciu o uzgodnienia kontraktowe z usługodawcami, którzy świadczą tę opiekę. Świadczą usługi terapeutyczne. Oczywiście, mogą być pewne dziedziny współpracy między różnymi instytucjami, takimi jak system zabezpieczenia emerytalnego i system ubezpieczeń zdrowotnych - mimo naszego zalecenia, aby tworzyć niezależny system. Mogą być obszary współpracy, jak i rejestracja osób ubezpieczonych, czy też system pobierania składek.</u>
          <u xml:id="u-6.19" who="#KlausJacobs">To zrobiono już w innych krajach. Na przykład w Niemczech system ubezpieczeń zdrowotnych pobiera składki na rzecz systemu emerytalnego.</u>
          <u xml:id="u-6.20" who="#KlausJacobs">Jest jednak jeszcze za wcześnie, aby wyspecyfikować to dla sytuacji w Polsce, bo nie mamy jasności, jaki system emerytalny będziemy mieć w Polsce w przyszłości. Jeśli będziecie mieć system wielofilarowy, jeśli będą fundusze kapitałowe, wtedy można o tym myśleć. Obecnie obszary współpracy są bardzo ograniczone i nie widzimy takich możliwości. Za wcześnie jeszcze na przedstawianie szczegółowych rozwiązań. Ogólnie można powiedzieć, że mogą być obszary współpracy, ale z naszej perspektywy najważniejszą sprawą jest to, żeby ubezpieczenie zdrowotne było niezależną organizacją.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#JurgenWaasem">Obecnie przechodzimy do trzeciego problemu, który chcielibyśmy podnieść podczas naszej prezentacji. To kwestia dotycząca budżetu opieki zdrowotnej i jak unikać deficytu w ubezpieczeniu zdrowotnym. Jest to jedna z najistotniejszych spraw i sądzimy, że jest niedoceniana w okresie przejściowym.</u>
          <u xml:id="u-7.1" who="#JurgenWaasem">Można w tym momencie wrócić do przykładu Węgier i Republiki Czeskiej. Tam właśnie zaniedbano te problemy nie doceniając ich. Ponieważ problemy te są tak ważne poświęciliśmy 4 dokumenty z tych, które przekazaliśmy państwu 2 tygodnie temu. W tej chwili będę w stanie omówić tylko bardzo fundamentalne i zasadnicze kwestie.</u>
          <u xml:id="u-7.2" who="#JurgenWaasem">Przede wszystkim chciałbym krótko powiedzieć na temat składek ubezpieczenia zdrowotnego. Dwa tygodnie temu otrzymaliście państwo dokument nr 5, poświęcony tej sprawie.</u>
          <u xml:id="u-7.3" who="#JurgenWaasem">Przejdę następnie do spraw związanych z szacowaniem głównych danych dotyczących planowania budżetu zdrowotnego. To dokument nr 2, który otrzymaliście państwo również 2 tygodnie temu.</u>
          <u xml:id="u-7.4" who="#JurgenWaasem">Wreszcie powiem bardzo krótko o kwestii deficytu i unikania deficytu. O tym mówi dokument nr 3.</u>
          <u xml:id="u-7.5" who="#JurgenWaasem">Wreszcie powiem o tym, jak zajmować się czasowym deficytem w budżecie ubezpieczenia zdrowotnego, wskazując z kolei na dokument nr 4, przedstawiony przez naszą grupę.</u>
          <u xml:id="u-7.6" who="#JurgenWaasem">Wracając do kwestii ustalania wysokości składek. Istnieją pewne kontrowersje, jak to zrobić. Istnieją pewne plany, z których każdy ma swoje słabe i mocne strony.</u>
          <u xml:id="u-7.7" who="#JurgenWaasem">Plan rządowy przewiduje, że prawo będzie decydowało o wysokości składek. Jest w tym momencie jakaś odpowiedzialność polityczna, wiążąca się z tym, ile społeczeństwo zechce przeznaczać na ubezpieczenie zdrowotne. Z perspektywy ekspertów składka 9,6% zaproponowana przez rząd wygląda na składkę rozsądną. Jednakże opieka zdrowotna jest procesem bardzo dynamicznym, podobnie jak gospodarka. Może się okazać, że stawka składki, która jest w tej chwili bardzo dobra, może być za kilka lat za wysoka lub za niska. To też może być konieczne, regulowanie stawki składek w ciągu najbliższych lat.</u>
          <u xml:id="u-7.8" who="#JurgenWaasem">Zalecamy, aby prawo zawierało pewne mechanizmy, które pozwolą parlamentowi omawiać kwestię wysokości składek. W dokumencie zawarte zostały pewne uwagi, o których nie będę teraz mówił.</u>
          <u xml:id="u-7.9" who="#JurgenWaasem">Ubezpieczenie społeczne będzie pewnego rodzaju globalnym budżetem. Czyli, jeśli będzie już jakaś stawka to będziemy mogli stworzyć taki budżet na opiekę zdrowotną. Ten budżet będzie wzrastał, jeśli będą wzrastały płace ubezpieczonych, ale będzie to również zależało od wskaźnika bezrobotnych.</u>
          <u xml:id="u-7.10" who="#JurgenWaasem">Istotne jest, aby z odpowiednim wyprzedzeniem odpowiednio ocenić, oszacować, na jakie dochody może liczyć opieka zdrowotna. Aby można było przewidzieć budżet i nie planować większych wydatków niż dochody. A zatem trzeba doskonale określić te potrzeby, a to oznacza planowanie finansowe.</u>
          <u xml:id="u-7.11" who="#JurgenWaasem">Zalecamy, aby w ustawie znalazły się dane dotyczące stopy wzrostu składki. Powinien istnieć odpowiedni program oszacowania oparty na dobrych danych. Nie można mówić, ot tak, że w przyszłym roku nasza składka będzie 3% wyższa, a za 2 lata - 4%, bo to doprowadzi do problemu. Bardzo istotne jest, aby dane i szacunki były rzetelne. A przede wszystkim, żeby rzetelnie ocenić dochody, jakie może mieć sektor opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-7.12" who="#JurgenWaasem">Kiedy już te szacunki zostaną wykonane, ważne jest, aby ubezpieczenie zdrowotne nie wydawało więcej niż może. Nie jest to łatwe, ponieważ wydatki na ubezpieczenia zdrowotne są zdeterminowane przez składki ubezpieczonych i wysokość wynagrodzeń pracowników służby zdrowia. Wynagrodzenia te, są z kolei uwarunkowane wysokością składek.</u>
          <u xml:id="u-7.13" who="#JurgenWaasem">Chodzi o to, aby zapewnić związek pomiędzy tymi, którzy zapewniają opiekę zdrowotną a tymi, którzy się ubezpieczają. Zatem trzeba połączyć dochody, które otrzymują ośrodki opieki zdrowotnej z tymi, które mają ubezpieczyciele. Doświadczenia Węgier czy Republiki Czeskiej pokazują, że kalkulacje muszą być przeprowadzone bardzo rzetelnie.</u>
          <u xml:id="u-7.14" who="#JurgenWaasem">A zatem zalecamy, aby prawo wyraźnie połączyło te dwie sprawy. Wiele propozycji, które do tej pory przedstawiliśmy są propozycjami użytecznymi, a państwo możecie stwierdzić, że są dobre do wykorzystania później, ale tak czy inaczej jest to bardzo ważna sprawa. Nie można przyjąć prawa bez tego konkretnego punktu. Jeśli to nie zostanie przyjęte, może dojść do deficytu. Możemy oczywiście tę sprawę jeszcze później przedyskutować.</u>
          <u xml:id="u-7.15" who="#JurgenWaasem">Jeśli zostanie dokonane takie uregulowanie i mimo to dojdzie do deficytu, jak możemy reagować?</u>
          <u xml:id="u-7.16" who="#JurgenWaasem">Propozycja rządu jest propozycją bardzo istotną, bo mówi o funduszach rezerwowych. Z naszej perspektywy mocno zalecamy stworzenie czegoś takiego, ponieważ mogą istnieć pewne problemy na początku.</u>
          <u xml:id="u-7.17" who="#JurgenWaasem">Staraliśmy się państwu w nadesłanych dokumentach przedstawić dodatkowe propozycje dotyczące tej sprawy. Nie będę teraz o tym mówić, chciałbym jedynie nadmienić, że propozycja rządu dotycząca funduszu rezerwowego jest krokiem we właściwym kierunku i w dobry sposób pokazuje jak dawać sobie radę z deficytem. Podkreślę jednak, że fundusz rezerwowy może być wykorzystywany tylko dla deficytu czasowego.</u>
          <u xml:id="u-7.18" who="#JurgenWaasem">Jeśli to będzie jakiś głębszy deficyt, to w zasadzie powinien być likwidowany poprzez związek pomiędzy tymi, którzy zapewniają opiekę zdrowotną a ubezpieczycielami.</u>
          <u xml:id="u-7.19" who="#JurgenWaasem">Teraz chciałbym przejść do dokumentu nr 4, ostatniego.</u>
          <u xml:id="u-7.20" who="#JurgenWaasem">Kolejną kwestią, którą zajęliśmy się jest kwestia wyrównań. Tu mamy również wiele doświadczeń z różnych krajów, w tym również z naszego, z Niemiec. Pracowaliśmy także nad poprawą istniejących mechanizmów równoważenia w Republice Czeskiej. Zalecenia, które proponujemy są oparte na propozycji rządowej. Są one następujące: sądzimy, że ważną sprawą jest, aby wszystkie istniejące fundusze ubezpieczenia zdrowotnego, wszystkie instytucje ubezpieczeniowe były ujęte w tym mechanizmie równoważenia. Dlaczego? Dlatego, że mechanizm równoważenia jest jednym z instrumentów wprowadzenia tej solidarności w systemie. Powinna ona obejmować nie tylko pojedyncze osoby, ale także wszystkie istniejące fundusze i firmy.</u>
          <u xml:id="u-7.21" who="#JurgenWaasem">Drugie zalecenie z naszej strony dotyczy definicji zmiennych, których z kolei ma dotyczyć mechanizm równoważenia. To powinno być zawarte w ustawie. A zatem ustawa powinna mówić o mechanizmie równoważenia. Nie jest to kwestia, która powinna być negocjowana pomiędzy dyrektorami instytucji ubezpieczeniowych. To powinna być sprawa, o której decyduje parlament. Objęta ustawą nie powinna ulegać zmianom.</u>
          <u xml:id="u-7.22" who="#JurgenWaasem">Trzecie zalecenie jest związane z niepokojem dotyczącym zmiennych. W tej chwili propozycja rządu mówi o tym, że ma to być wyrównanie różnic po stronie przychodów. To znaczy różnic pomiędzy funduszami ubezpieczeń zdrowotnych, które odzwierciedlają różnice dochodów. Sądzimy, że ważne jest, aby włączyć zmienne dotyczące determinantów wydatków zdrowotnych, czyli kwestie dotyczące wieku i płci. Średnio wydatki na opiekę zdrowotną osób indywidualnych są wysokie. Wobec tego może się okazać, że potrzeba więcej pieniędzy na tego typu wydatki.</u>
          <u xml:id="u-7.23" who="#JurgenWaasem">Trzeba więc wziąć pod uwagę kwestię zapotrzebowania poszczególnych osób na usługi opieki zdrowotnej. Czyli wiek i płeć są sprawami bardzo ważnymi. Mają miejsce liczne dyskusje dotyczące tego, czy są to wystarczające zmienne, czy może powinno się wziąć jakieś bardziej wyrafinowane wskaźniki pod uwagę. Na przykład wskaźnik śmiertelności. Tutaj trudno dać jakieś ostateczne zalecenie, ale taki system wyrównawczy powinien być bardzo przejrzysty. Jeśli włączymy zbyt wiele czynników, nikt nie będzie w stanie zrozumieć o co chodzi w tym systemie.</u>
          <u xml:id="u-7.24" who="#JurgenWaasem">W związku z tym trudno jest wyważyć, wystarczająco odjąć, wystarczająco dodać, żeby nie stracić tej głównej konstrukcji systemu.</u>
          <u xml:id="u-7.25" who="#JurgenWaasem">W Niemczech w tej chwili bierzemy pod uwagę wiek i płeć populacji, ale mimo to trwają nadal dyskusje, czy należy brać pod uwagę więcej czynników, czy też na początek wystarczą dotychczasowe.</u>
          <u xml:id="u-7.26" who="#JurgenWaasem">Przechodzę do ostatniego punktu, który chciałbym podnieść. Jeśli czynniki związane z wydatkami zostaną wzięte pod uwagę w mechanizmie wyrównawczym, a zalecamy, aby wziąć je pod uwagę (takie czynniki jak wiek i płeć), to musimy wiedzieć, że różnie będzie sytuacja wyglądała w różnych regionach.</u>
          <u xml:id="u-7.27" who="#JurgenWaasem">Czy te różnice należy zawrzeć w mechanizmie wyrównawczym? Oznaczałoby to wówczas, że region, który ma wyższe wydatki, np. w związku z większą liczbą nowoczesnych szpitali, dostanie pieniądze. A może nie powinien dostać tych pieniędzy? Jest to kwestia bardzo kontrowersyjna. Również w naszym i w innych krajach. Istnieją różne odpowiedzi na to pytanie.</u>
          <u xml:id="u-7.28" who="#JurgenWaasem">Na przykład w Niemczech taki czynnik regionalny nie jest brany pod uwagę w mechanizmie wyrównawczym, w Holandii, jest brany. Czyli już na podstawie tego doświadczenia widać, że są argumenty za i przeciw. My zalecamy, aby na początku włączyć ten czynnik regionalny do mechanizmu wyrównawczego, ponieważ jasne jest, że nie można zmienić z dnia na dzień istniejących różnic w poziomie wydatków na opiekę zdrowotną, które istnieją już w tej chwili.</u>
          <u xml:id="u-7.29" who="#JurgenWaasem">Jest jasne, że w związku z pewnymi aspektami struktury (tak, jak mówiłem, dużo szpitali nowoczesnych w jednym z regionów) nie można nagle zredukować wydatków w danym regionie. Ale w długofalowej perspektywie nie musi ten czynnik pojawiać się w omawianym mechanizmie, jeśli będzie tyle czasu, aby dostosować wydatki regionalne do poziomu krajowego.</u>
          <u xml:id="u-7.30" who="#JurgenWaasem">Czynnik ten będzie można stopniowo ograniczać w mechanizmie wyrównawczym. Jest to rekomendacja, którą chcielibyśmy przedstawić z naszej perspektywy, wedle której czynnik regionalny nie powinien być brany pod uwagę w długofalowym procesie tworzenia mechanizmu wyrównawczego.</u>
          <u xml:id="u-7.31" who="#JurgenWaasem">A zatem podsumujmy. Wszystkie istniejące fundusze ubezpieczeniowe powinny być brane pod uwagę, ponieważ solidarność jest tym systemem ogólnym. Definicja zmiennych dotyczących funduszu wyrównawczego powinna być zawarta w ustawie. Czyli ustawodawca powinien o tym decydować, nikt inny. Nie jest to kwestia, która powinna podlegać negocjacjom.</u>
          <u xml:id="u-7.32" who="#JurgenWaasem">Odwrotnie do decyzji rządu - nie tylko różnice dotyczące przychodów, ale również różnice dotyczące rozchodów, wydatków, czyli różnice dotyczące potrzeb powinny być wzięte pod uwagę w formule wyrównawczej. To, panie przewodniczący, krótka prezentacja naszych punktów, dziękujemy za uwagę i oczywiście jesteśmy otwarci na wszelkie pytania i propozycje, jak również sugestie spraw przez nas nie poruszonych, które uwzględnimy w przyszłym opracowaniu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#WładysławSzkop">Dziękuję obu panom i mam nadzieję, że przedstawione przez panów bardzo syntetyczne rekomendacje dla poszczególnych problemów, o które Komisja zwracała się z prośbą, staną się dla nas podstawą do wyczyszczenia przedpola pracy nad ustawą i pomogą uzyskać świadomość, jakie regulacje prawne wprowadzane w dość kontrowersyjnych kwestiach, które w ostatnim czasie pojawiły się (tzn. relacji kasy i samorządów, relacji kas ubezpieczenia zdrowotnego a kasa ubezpieczenia społecznego, wreszcie zarządzania i kreowania funduszy wyrównawczych poszczególnych kas), pozwolą stosowne przepisy zawrzeć w ustawie o ubezpieczeniach zdrowotnych.</u>
          <u xml:id="u-8.1" who="#WładysławSzkop">Proszę uprzejmie, otwieram dyskusję.</u>
          <u xml:id="u-8.2" who="#WładysławSzkop">Jeszcze przedtem pan dyr. Koronkiewicz.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#AndrzejKoronkiewicz">Zabieram głos w kwestii porządkowej. Ponieważ słuchałem jednocześnie obu wersji: angielskiej i tłumaczenia, chciałbym dopowiedzieć kilka spraw, które w tłumaczeniu umknęły. Chodzi raczej o dodatkowe ich zaakcentowanie.</u>
          <u xml:id="u-9.1" who="#AndrzejKoronkiewicz">W wystąpieniu pana prof. Waasema jednym z najbardziej istotnych elementów była kwestia rozdziału kupującego świadczenia zdrowotne od ich dostawcy. Ponieważ w tej chwili sytuacja przy skomunalizowaniu mienia ochrony zdrowia i przy przekazaniu środków na funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej leży w gestii samorządu terytorialnego, mamy sytuację, w której zarówno organ założycielski, jak i ten, który zarządza danym obiektem ochrony zdrowia - jest jednocześnie płatnikiem, spełnia trzy funkcje: funkcję właściciela zakładu, funkcję organizatora świadczeń i funkcję płatnika za świadczenia. To jest system aktualnie istniejący.</u>
          <u xml:id="u-9.2" who="#AndrzejKoronkiewicz">W systemie ubezpieczeniowym te funkcje zostają rozłączone i funkcja organizatora i funkcja właściciela zakładu świadczącego usługi jest oddzielona od kupującego, którym jest instytucja ubezpieczeń zdrowotnych. To jest jeden element, na który chciałem zwrócić szczególną uwagę.</u>
          <u xml:id="u-9.3" who="#AndrzejKoronkiewicz">W odniesieniu do wystąpienia pana dra Waasema położono duży nacisk na kwestię powiązań świadczeń finansowych płaconych w systemie ubezpieczeń społecznych z rynkiem pracy. Rynek pracy związany jest zarówno z kwestią emerytur i rent, jak i z kwestią zasiłków chorobowych i chorób zawodowych, podczas gdy system udzielania świadczeń zdrowotnych jest całkowicie odrębnym systemem świadczeń, nie związanym w tym momencie w żaden sposób z rynkiem pracy. To jest jeden z zasadniczych elementów, który dobrze byłoby jeszcze raz przypomnieć, przy okazji wystąpienia pana dra Jacobsa.</u>
          <u xml:id="u-9.4" who="#AndrzejKoronkiewicz">W systemie ubezpieczeń społecznych mamy redystrybucję środków na świadczenia. Zbieramy składkę, potem dokonujemy redystrybucji tej składki na pokrycie kosztów, świadczeń, emerytur, zasiłków chorobowych.</u>
          <u xml:id="u-9.5" who="#AndrzejKoronkiewicz">W systemie ubezpieczeń zdrowotnych mamy sytuację odrębną.</u>
          <u xml:id="u-9.6" who="#AndrzejKoronkiewicz">Tu mamy zarządzanie środkami finansowymi na pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych, świadczeń rzeczowych.</u>
          <u xml:id="u-9.7" who="#AndrzejKoronkiewicz">Jeśli chodzi o ostatnie wystąpienia dotyczące szeroko pojętej ekonomiki systemów organizacji ochrony zdrowia i finansowania, w aspekcie funduszów wyrównawczych zwrócono uwagę na dwie ważne kwestie.</u>
          <u xml:id="u-9.8" who="#AndrzejKoronkiewicz">Pierwsza kwestia dotyczy konieczności uczestnictwa w wyrównywaniu różnic w stosunku do wszystkich instytucji ubezpieczeniowych. Przekładając to na język ustawy, zarówno kasy ubezpieczenia zdrowotnego, jak i kasy branżowe powinny uczestniczyć w tworzeniu funduszu wyrównawczego. I to jest jeden aspekt tej sprawy.</u>
          <u xml:id="u-9.9" who="#AndrzejKoronkiewicz">Drugim aspektem jest to, o czym była mowa na końcu. Mianowicie to, że należy wyrównywać nie tylko różnice w dochodach poszczególnych kas związanych z określoną strukturą, ale także wyrównywać różnice po stronie wydatków, co jest dużo większym problemem od strony ekonomicznej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#WładysławSzkop">Przystępujemy do dyskusji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#ElżbietaSeferowicz">Mam pytania dotyczące systemu wyrównywania. Z pewnością jeszcze nieudolnie ujmowaliśmy w swojej ustawie ten problem, ale powinny być jakieś obiektywne zasady wyrównywania omawianych różnic, określone w ustawie tak, żeby wyeliminować uznaniowość. Moje pytanie: czy lepszy jest, zdaniem panów, taki centralny fundusz wyrównawczy, czy też - jak my proponujemy - wyrównywanie różnic pomiędzy kasami chorych bez centralnego funduszu, ale również oczywiście na zasadach określonych ustawowo?</u>
          <u xml:id="u-11.1" who="#ElżbietaSeferowicz">Drugie moje pytanie dotyczy składki ustalanej przez parlament. Jest oczywiste, że początkowo musi tę składkę ustalać parlament, zwłaszcza że towarzyszyć temu mają zmiany w systemie podatkowym dające rekompensatę składki obywatelom. Czy utrzymywanie stale wysokości ustalanej przez parlament nie ograniczy samorządności i w efekcie gospodarności kas chorych?</u>
          <u xml:id="u-11.2" who="#ElżbietaSeferowicz">Po trzecie, chciałam dokładniej panów zapytać o problem współpracy, a jednocześnie rozdziału władz samorządów terytorialnych od kas chorych.</u>
          <u xml:id="u-11.3" who="#ElżbietaSeferowicz">Projekt rządowy przewiduje udział we władzach kas chorych przedstawicieli samorządów terytorialnych. Nam wydaje się - prezentujemy to w naszym projekcie ustawy - że nie powinno być takiej zależności. Kasy chorych powinny mieć władze wybieralne w sposób demokratyczny, natomiast udział samorządu powinien być udziałem np. organizatora i właściciela ewentualnie instytucji ponoszącej wydatki inwestycyjne szpitali lub dużych przychodni. Natomiast rozdział zarządzania, uważamy, jest tu konieczny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#JurgenWaasem">Jak ten fundusz wyrównawczy powinien być budowany?</u>
          <u xml:id="u-12.1" who="#JurgenWaasem">Po pierwsze, trzeba rozróżnić dokąd będą płynąć udziały wpływów? To bardzo ważne pytanie, na które trzeba na samym wstępie odpowiedzieć.</u>
          <u xml:id="u-12.2" who="#JurgenWaasem">Istnieje taka możliwość jak w Holandii, gdzie wszelkie wpływy ubezpieczenia zdrowotnego najpierw będą wpływać do agendy centralnej, a potem będą redystrybudowane na fundusze sektorowe.</u>
          <u xml:id="u-12.3" who="#JurgenWaasem">Druga możliwość jest taka, żeby wszystkie branżowe instytucje najpierw niezależnie zbierały wpływy, a potem następuje proces wyrównawczy.</u>
          <u xml:id="u-12.4" who="#JurgenWaasem">Przy pierwszym podejściu, oczywiście, trzeba mieć centralny fundusz wyrównawczy. Jeśli wybierzemy drugie rozwiązanie, obie opcje są możliwe. Propozycja rządowa, a także propozycja „Solidarności”, jak to rozumiem, optuje za drugim rozwiązaniem. Najpierw indywidualne kasy powinny zbierać wszelkie wpływy. Następnie powstaje pytanie pragmatyczne, jak przetransferować pewne nadwyżki funduszowe na rzecz innych organizacji po to, żeby wyrównać bilans.</u>
          <u xml:id="u-12.5" who="#JurgenWaasem">Niemieckie doświadczenia, a także doświadczenia szwajcarskie, pokazują, że łatwiej jest temu sprostać, jeśli mamy jedną izbę rozliczeniową, taki centralny fundusz, który dokonuje rozdziału i wyrównania. Jest to po prostu łatwiejsze zarządzanie systemem. Łatwiejsze, jeśli ci wszyscy, którzy płacą, płacą do jednej agencji, która prowadzi redystrybucję w ramach naturalnie określonego planu wyrównawczego.</u>
          <u xml:id="u-12.6" who="#JurgenWaasem">To odpowiedź na pierwsze pytanie. Drugie pytanie brzmiało: kto będzie ustalać wysokość składki? Słusznie pani na to wskazała. My również uważamy, że na początku jest to niezbędne, ponieważ musi to być powiązane z rekompensatą podatkową. Więc na początku powinien to zrobić parlament. Ale tylko za pierwszym razem. Na dłuższą metę możemy to omówić, możemy udzielić porad technicznych. Choć właściwie nie możemy ich udzielić, bo to jest kwestia polityczna. Możemy zadać pytanie: ile pieniędzy społeczeństwo chce wydać na ochronę zdrowia, opiekę zdrowotną? Jest to kwestia polityczna. Jeśli zgodzimy się, że jest to kwestia polityczna, to parlament będzie decydował.</u>
          <u xml:id="u-12.7" who="#JurgenWaasem">Albo możemy stwierdzić, że ubezpieczenie zdrowotne jest samorządną organizacją i ubezpieczeni, którzy korzystają z tych usług, mogą sami decydować o tym, ile chcą wydawać na opiekę zdrowotną. Wtedy konsekwencją tego podejścia będzie to, że nie parlament będzie ustalał składkę, ale sama agenda ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-12.8" who="#JurgenWaasem">Tak więc nie mogę tutaj dawać ścisłych porad technicznych. Są to dwie różne filozofie, które mają argumenty za i przeciw.</u>
          <u xml:id="u-12.9" who="#JurgenWaasem">Jeśli chodzi o pani trzecie pytanie, myślę, że mogę udzielić pani również pewnej technicznej wskazówki. Pytanie dotyczyło tego, czy przedstawiciele władz lokalnych powinni być w łonie zarządu kas chorych, kas ubezpieczenia społecznego.</u>
          <u xml:id="u-12.10" who="#JurgenWaasem">Chcę wrócić do rozdziału ról, o którym na początku powiedział pan dyr. Koronkiewicz. Ideałem wprowadzenia ubezpieczenia zdrowotnego jest podzielenie tych ról pomiędzy świadczącym usługi i tym, który zakupuje usługi. Jakie jest tego uzasadnienie? Postrzegamy ten rozdział jako warunek wstępny poprawienia jakości i efektywności usług zdrowotnych.</u>
          <u xml:id="u-12.11" who="#JurgenWaasem">Mówiliśmy o przyszłej roli władz lokalnych w tym procesie. Stwierdziliśmy, że wprowadzenie ubezpieczeń zdrowotnych nie musi koniecznie stwarzać ryzyka czy obniżenia wpływów władz lokalnych. Nadal mogą one odgrywać bardzo ważną rolę po stronie usługodawców.</u>
          <u xml:id="u-12.12" who="#JurgenWaasem">Z jednej strony będą odpowiedzialne za szpitale, decyzje personalne w szpitalach, za usługi, jakie tam będą świadczone. Jest to bardzo duży zakres odpowiedzialności, nadal możliwy dla władz lokalnych po stronie usługodawcy. Ale to oznacza, że jednocześnie członkowie władz lokalnych powinni być reprezentowani w zarządach kupujących tego typu usługi, bo wtedy nie będzie rozdziału. Jeśli chcemy rozdziału, to trzeba jasno stwierdzić, że władze lokalne i ich przedstawiciele mogą być reprezentowani jedynie po jednej stronie, a nie po dwóch stronach. Tak więc reprezentowani jedynie po stronie usługodawców.</u>
          <u xml:id="u-12.13" who="#JurgenWaasem">O wiele lepiej jest mieć luksus demokratycznych wyborów po stronie ubezpieczonych.</u>
          <u xml:id="u-12.14" who="#JurgenWaasem">Jest jeszcze inna alternatywa, panie przewodniczący. Jeśli chcemy naprawdę mieć niezależne instytucje ubezpieczenia zdrowotnego, niezależne szpitale, niezależne polikliniki, tak aby nie były powiązane z władzami lokalnymi - wtedy możemy oczywiście wbudować przedstawicieli władz lokalnych w zarządy kas ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-12.15" who="#JurgenWaasem">Ale, moim zdaniem, bardziej sensownym rozwiązaniem jest, aby władze lokalne od-grywały ważną rolę po stronie usługodawców, ponieważ są to lokalne sprawy ściśle związane z lokalnymi instytucjami opieki zdrowotnej. Tak więc nie zalecałbym, abyśmy mieli w pełni niezależne szpitale czy polikliniki. Raczej zalecam tu powiązanie szpitali z lokalną społecznością. Społeczność może mieć coś do powiedzenia. W sytuacji pełnego rozdziału społeczność nie może mieć udziału w zarządach i władzach kas chorych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#MieczysławPiecka">Chciałbym spytać panów, jakie macie zdanie w następującej sprawie: czy wyrównywanie środków między poszczególnymi kasami w naszej konkretnej sytuacji, naszej skali bezrobocia i różnego rozłożenia tego bezrobocia w różnych okręgach, jest czymś istotnym?</u>
          <u xml:id="u-13.1" who="#MieczysławPiecka">Czy skala bezrobocia nie powinna być czynnikiem determinującym wyrównywanie, przynajmniej w tym wstępnym okresie? Nie mniejszym niż takie czynniki, o których tu panowie mówiliście.</u>
          <u xml:id="u-13.2" who="#MieczysławPiecka">Drugie moje pytanie. W związku z odpowiedzią pana profesora na pytanie pani Seferowicz, czy ustalanie składek - biorąc pod uwagę doświadczenia, jakie posiadacie u siebie i w innych krajach - nie powinno być raczej rolą parlamentu? Bowiem ich ustalanie przez kasy, których samorządność jest wątpliwa, jako że w decyzjach nie wszyscy ubezpieczeni będą brali udział, lecz tylko przedstawiciele, nie jest dobrym rozwiązaniem. Czy nie sensowniej byłoby pozostawienie tej decyzji parlamentowi, niż przekazanie w następnych okresach samorządnym kasom?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#KlausJacobs">Pierwsze pytanie dotyczyło tego, czy różnice w rozłożeniu regionalnym skali bezrobocia powinny być brane pod uwagę w systemie wyrównawczym. Oczywiście, współczynnik dochodów powinien być zachowany w formule wyrównawczej, a poza tym inne czynniki. Takie, jak mobilność, płeć, wiek. Jeśli bezrobocie jest odzwierciedlone w różnicach dochodów ludności, to i tak jest ono uwzględnione.</u>
          <u xml:id="u-14.1" who="#KlausJacobs">Kolejna sprawa - czy bezrobocie prowadzi do wyższych wydatków w zakresie nakładów? Jaka jest korelacja pomiędzy bezrobociem a zasiłkiem chorobowym - czy kosztem choroby? O ile wiem, nie ma wystarczających dowodów. Są wiarygodne argumenty za i przeciw. Takie, jak ten, że praca prowadzi do uszczerbku na zdrowiu w równym stopniu jak brak pracy. Tak więc nie ma wystarczających dowodów na to, że różnice w dystrybucji skali bezrobocia są tutaj skorelowane.</u>
          <u xml:id="u-14.2" who="#KlausJacobs">Jak już powiedziałem, system wyrównawczy powinien być przejrzysty, akceptowany przez wszystkich. Powinna to być sprawiedliwa formuła i powinny być weń wbudowane wszystkie czynniki, co do których udowodniono, że wywierają wpływ na różnice, o których tu mowa.</u>
          <u xml:id="u-14.3" who="#KlausJacobs">Jeśli chodzi o kwestię taką, jak to na kogo zrzucimy, czy komu przydzielimy odpowiedzialność ustalania wysokości składki - to jest to kwestia polityczna. Nie mogę powiedzieć, że przedstawiciele instytucji ubezpieczenia nie reprezentują ubezpieczonych. W końcu wy, państwo też tu reprezentujecie ludzi, którzy na was głosowali. Ta sama sytuacja dotyczy samorządności systemu ubezpieczeń zdrowotnych w Niemczech. Jesteśmy zwolennikami szerszej autonomii sektora ubezpieczeń zdrowotnych, autonomii w stosunku do parlamentu. Ale to nie oznacza, że zalecałbym to samo rozwiązanie dla państwa, w szczególności w trudnym okresie wdrażania nowego systemu.</u>
          <u xml:id="u-14.4" who="#KlausJacobs">A więc na początku mocno bym zalecał, aby odpowiedzialność za składkę ponosił parlament, co nie musi być, oczywiście, rozwiązaniem na zawsze. Tak więc autonomia jest również tą kwestią, gdzie jej zakres może być zwiększany w miarę procesu wdrażania. Ale nadmiar autonomii na samym początku, jak pokazuje przykład czeski, może stanowić ryzyko dla idei tego systemu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#WładysławSzkop">Wydaje się, że elastyczność w budowaniu prawa i w jego stosowaniu jest największą zaletą. Jeżeli udałoby się uwzględnić państwa uwagi, że oto krok po kroku dochodzimy do rozwiązań, które są wygodne dla nas - to byłoby to najrozsądniejsze rozwiązanie w tej sprawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#PiotrKrasucki">Mamy w Polsce ogromne dysproporcje w zatrudnieniu kadr medycznych spowodowane głównie tym, że 220 tys. łóżek szpitalnych obsługuje 40 tys. lekarzy. Przy czym ta obsada lekarska w szpitalach jest bardzo zróżnicowana. Są szpitale, gdzie na jednego lekarza przypada 7–8 łóżek i szpitale, w których przypadają 3–4 łóżka. Koszta osobowe stanowią 60–80% kosztów.</u>
          <u xml:id="u-16.1" who="#PiotrKrasucki">Rozumiem, że przez kształtowanie nowego systemu ubezpieczeniowego chcemy zapewnić jak najlepsze usługi przy jak najniższych kosztach. Czy jest wobec tego możliwe zakładanie z góry utrzymania pełnego zatrudnienia lekarzy przy tak nadmiernym zatrudnieniu, jako warunku wprowadzenia systemu ubezpieczeniowego? A jeżelibyśmy chcieli tego uniknąć, jak zrobić, żeby kasy nie reprezentowały interesów lekarzy, lecz interes ubezpieczonych. W jaki sposób ten mechanizm skonstruować, żeby nie było tak jak jest w Stanach Zjednoczonych, gdzie, jak wiadomo, od 70 lat EMA absolutnie nie pozwala na jakiekolwiek reformy mające na celu korzyść ubezpieczonego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#JurgenWaasem">Podniósł pan bardzo ważną kwestię. Po pierwsze, chcę pod-kreślić, że moim zdaniem, istnieje w Polsce wspólne poczucie, iż posiadacie tutaj nadmiar zatrudnienia w niektórych częściach sektora szpitalnego, zatrudnienia medycznego w przychodniach. Jeśli takie jest powszechne odczucie, to jasne, że bez względu na to czy wprowadzicie ten system czy nie, nie będziecie tutaj chcieli dawać gwarancji zatrudnienia całemu personelowi, który występuje w nadmiarze.</u>
          <u xml:id="u-17.1" who="#JurgenWaasem">A zatem, jeśli wprowadzicie system ubezpieczenia zdrowotnego, to pierwsza sprawa, która się pojawi z dużym prawdopodobieństwem i to dosyć wyraźnie, to to, że poprzez mechanizm kontraktów system ubezpieczenia zdrowotnego będzie starał się zwiększyć produktywność, efektywność i ekonomikę zatrudnienia poprzez eliminowanie w ten sposób nadmiaru zatrudnienia.</u>
          <u xml:id="u-17.2" who="#JurgenWaasem">Następnie wskazał pan słusznie, iż ważną rzeczą jest bliższe przyjrzenie się temu jak system ubezpieczeń zdrowotnych będzie zachowywał się w stosunku do strony usługodawców.</u>
          <u xml:id="u-17.3" who="#JurgenWaasem">W naszej prezentacji wymieniliśmy jedynie to, że bardzo ważnym elementem są kontrakty. Do tej pory jeszcze szczegółowo w naszej grupie zadaniowej nie rozpatrywaliśmy struktury takich kontraktów w polskim systemie. Mogę powiedzieć jedno: propozycja rządowa jest tu raczej otwarta, stwierdzając, że będą kontrakty i mogą one być podpisywane pomiędzy usługodawcami a usługobiorcami.</u>
          <u xml:id="u-17.4" who="#JurgenWaasem">Na tym etapie być może powinniśmy bardziej konkretnie określić, jakiego typu kontrakty, pomiędzy jakimi stronami powinny być zawierane. Jeśli tak, to trzeba wtedy zapewnić to, że zarówno usługodawca i sektor ubezpieczenia zdrowotnego będą równie silne. Tutaj waga tej siły będzie przedmiotem szczegółowych uregulowań kontraktowych. Więc słusznie pan stwierdza, że trzeba unikać takich sytuacji, w których system ubezpieczenia byłby tak silny, że wywierałby nacisk, że w imadło systemu wpadaliby usługodawcy. I odwrotnie, trzeba też uniknąć odwrotnej sytuacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#MariaDmochowska">Mam właściwie dwa pytania. Pierwsze, dotyczące ustawy ubezpieczenia zdrowotnego, nad którą pracujemy. Wynika z niej, że za wiele podmiotów składkę będzie opłacał budżet państwa. Bezpośrednio lub pośrednio. Na przykład za bezrobotnych czy rolników.</u>
          <u xml:id="u-18.1" who="#MariaDmochowska">Tych podmiotów jest, niestety, u nas dużo, ponieważ osób aktywnych zawodowo w obecnej sytuacji jest z kolei mniej, aniżeli byśmy sobie życzyli. Proponowana składka, która ma być płacona przez budżet, jest rażąco niższa. Jej wysokość jest, przynajmniej w projekcie ustalona rażąco niżej niż wysokość składek opłacanych przez osoby aktywne zawodowo.</u>
          <u xml:id="u-18.2" who="#MariaDmochowska">Ta ostatnia ma swoją progresję, oczywiście w zależności od wysokości zarobków, progresję, która przynajmniej do tej pory jeszcze nie jest ścięta na górze dla najwięcej zarabiających. I robi to wrażenie, że solidaryzm między społeczeństwem a budżetem ustawiony tu jest niezbyt harmonijnie, że budżet tutaj wychodzi z tego solidaryzmu bardziej zwycięsko i z mniej obciążonymi kieszeniami. Dlatego że składka budżetowa jest niższa za jednostkę niż to się będzie układać w składkach społeczeństwa.</u>
          <u xml:id="u-18.3" who="#MariaDmochowska">Czyli sprawa redystrybucji i harmonijnego ponoszenia kosztów została tutaj w jakiś sposób zakłócona. Oczywiście, ze szkodą dla sumy funduszy, które wpłyną do kasy.</u>
          <u xml:id="u-18.4" who="#MariaDmochowska">Chciałabym wiedzieć, czy ta nierównomierność jest możliwa i czy ta składka budżetu nie powinna być wyższa, chociażby na wysokości jakiegoś znaczącego procentu średniej czy najniższej płacy, równie wysokiego jak procent ten, który by płaciła osoba pobierająca najniższe wynagrodzenie.</u>
          <u xml:id="u-18.5" who="#MariaDmochowska">Drugie moje pytanie dotyczy sprawy inwestycji w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, które będą podpisywały kontrakty z kasą, a których organem założycielskim są samorządy. Całkowicie popieram rozdzielenie płatnika od właściciela zakładu. Wiem, że samorząd będzie administrował zakładem, będzie w nim organizował pracę, ale pytam, czy przy obecnych dochodach samorządowych, które są w Polsce niezwykle niskie w przypadku wielu samorządów (samorządy jeszcze nie zgromadziły bogactwa, bo zaczęły od bardzo niskich swoich funduszy), zakłady zdołają być doinwestowane z pieniędzy samorządów?</u>
          <u xml:id="u-18.6" who="#MariaDmochowska">Kontrakt nie będzie obejmował inwestycji, kasa nie będzie inwestowała w cudzą firmę. Jak tę sprawę rozwiązać? Za 10 lat, a może i wcześniej w niektórych miejscach kasa nie będzie miała w samorządzie partnera do kontraktów, bo z powodu braku pieniędzy na inwestycję zakłady prowadzone przez samorządy, będą jeden po drugim upadać.</u>
          <u xml:id="u-18.7" who="#MariaDmochowska">Nie mówię o przychodniach, dlatego że na inwestowanie tych placówek samorząd się zdobędzie. Mówię o szpitalach, które będą we władaniu samorządu, o bardzo ważnych i drogich zakładach diagnostycznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#WładysławSzkop">Pozwolę sobie drugie pytanie częściowo uzupełnić. W obu przedłożonych projektach budżetowi została wyznaczona rola inwestora. Na ile takie określenie i takie doprecyzowanie, że oto właściciel urzędujący, samorząd czy wojewoda jako organ założycielski, administracja rządowa nie przyjmuje na siebie w pełni zobowiązań inwestycyjnych - na ile będzie wpływało na politykę finansową samorządów i organów administracyjnych, na długofalową politykę? Bo o tym, rozumiem, pani poseł Dmochowska w swoim pytaniu mówiła.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#KlausJacobs">Chciałbym zacząć od odpowiedzi na pierwsze pytanie. Nie mogę dać jasnej odpowiedzi na to, czy obecne uregulowania zawarte w propozycji rządowej są wystarczające czy nie, bo żeby dać taką odpowiedź trzeba dokonać odpowiednich obliczeń. My pracujemy cały czas nad tym modelem. Podniosła pani bardzo istotną kwestię.</u>
          <u xml:id="u-20.1" who="#KlausJacobs">Cytuję bardzo często przykład węgierski i chyba zrozumiecie państwo, dlaczego to robię. Węgry wprowadziły system ubezpieczeń zdrowotnych 3 lata temu i w tej chwili mają ogromne problemy. Mają ogromny deficyt i istnieje niebezpieczeństwo, że cały system może się załamać. Brakuje pieniędzy na ubezpieczenia, powstają problemy za problemami. Chcielibyśmy poinformować państwa o wszystkich możliwych pułapkach w chwili, kiedy tworzycie państwo swój system.</u>
          <u xml:id="u-20.2" who="#KlausJacobs">Jedną z pomyłek na Węgrzech było to, że wszyscy byli wzięci pod uwagę w tym systemie. Bo, jeśli myślimy o systemie ubezpieczeń zdrowotnych jako o systemie solidarnościowym, to wszyscy powinni być wzięci pod uwagę. Ale aktywna zawodowo ludność nie może być przeciążona czynnikiem solidaryzmu. Na Węgrzech np. ponad 15% składek trzeba płacić na ubezpieczenie emerytalne. Jest to zbytnie obciążenie, prowadzące do sytuacji, w której system nie jest akceptowany przez społeczeństwo. Składki z budżetu na grupy, o których pani mówiła, są na Węgrzech bardzo niskie. Na emerytów, bezrobotnych, matki na urlopach macierzyńskich.</u>
          <u xml:id="u-20.3" who="#KlausJacobs">Zrozumiałem pani pytanie w ten sposób, że może istnieć niebezpieczeństwo, że składki płacone za te kategorie ludzi z budżetu państwa będą tak niskie, że zmuszą do wysokich składek płaconych przez ludzi czynnych zawodowo.</u>
          <u xml:id="u-20.4" who="#KlausJacobs">Te kategorie osób, które nie mają dochodów z pracy zarobkowej wymagają dokonywania wpłat, czy to z systemu opłat emerytalnych, czy z systemu dla bezrobotnych, czy też z budżetów lokalnych. To musi być określone. Musi być jasne, że aby system ubezpieczeń zdrowotnych został zaakceptowany długofalowo, ważne jest, aby aktywnie zawodowo ludzie nie płacili składek za całą populację społeczeństwa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#JurgenWaasem">Główna zasada finansowania ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego jest taka, że wszyscy muszą płacić składkę 9,6% od swojego dochodu. To jest jasne, jeśli chodzi o osoby aktywne zawodowo. Podstawowe pytanie powstaje, co uważać za dochody grup, o których pani mówiła.</u>
          <u xml:id="u-21.1" who="#JurgenWaasem">Ogólnie mówiąc, aby uniknąć tego, że niektóre grupy społeczne byłyby zbyt obciążone składkami, musimy ustalić co jest dochodem tych grup specjalnych. Na przykład co jest dochodem bezrobotnych. Może fundusz na bezrobotnych? Jeśli chodzi o emerytów - fundusz emerytalny?</u>
          <u xml:id="u-21.2" who="#JurgenWaasem">Trzeba rozpatrzyć grupę po grupie i zobaczyć, czy są grupy, których dochód został oceniony zbyt nisko. I co powoduje przeciążenie składkami grup aktywnych zawodowo.</u>
          <u xml:id="u-21.3" who="#JurgenWaasem">Jeśli chodzi o drugie pytanie, to poruszyła pani kwestię inwestycji. Chciałbym wprowadzić rozróżnienie pomiędzy dużymi i małymi inwestycjami. Przy dużych inwestycjach, z międzynarodowego doświadczenia wynika, że istnieją tylko dwa rozwiązania, które można wprowadzić. Wielkie inwestycje muszą być finansowane przez wyższe szczeble administracji rządowej, albo przez ubezpieczenia zdrowotne.</u>
          <u xml:id="u-21.4" who="#JurgenWaasem">W pierwszym przypadku będziemy mieli rozdzielenie. Część kosztów inwestycyjnych będzie płacił rząd. Ale w drugim wypadku wszystkie koszty bieżące dotyczące opieki zdrowotnej, koszty inwestycyjne będą płacone przez kasy ubezpieczeniowe. To dotyczy dużych inwestycji.</u>
          <u xml:id="u-21.5" who="#JurgenWaasem">Jeśli chodzi o małe inwestycje, można sobie wyobrazić, że właściciele będą płacić część tego.</u>
          <u xml:id="u-21.6" who="#JurgenWaasem">Zatem pytanie brzmi, jakie rozwiązanie należy przyjąć? Jeśli rozejrzymy się po scenie międzynarodowej, okaże się, że obydwa rozwiązania są stosowane w różnych krajach. Są argumenty, które przemawiają za tym, żeby rząd płacił za duże inwestycje, jeśli jest to związane z procesem planowania rządowego. Istnieją również argumenty przemawiające za tym, żeby koszty inwestycyjne były pokrywane przez ubezpieczenie. Skuteczność jest większa, jeśli inwestycje opłacane są z jednego funduszu, ponieważ każda inwestycja wprowadzana jest do kosztów bieżących.</u>
          <u xml:id="u-21.7" who="#JurgenWaasem">W związku z tym istnieje mocny argument, że ten, kto decyduje o kosztach inwestycyjnych w kontraktach powinien również być odpowiedzialny za koszty bieżące. Sytuacja nie jest najlepsza, jeśli podejmuje się decyzje inwestycyjne nie zwracając uwagi na koszty bieżące. Taka sytuacja jest w Holandii czy w Niemczech. I ta sytuacja nie jest zadowalająca.</u>
          <u xml:id="u-21.8" who="#JurgenWaasem">Oczywiście, prawdą jest, że jeśli włączy się koszty inwestycyjne w finansowanie kas ubezpieczeniowych, wtedy 9,6% nie będzie prawdopodobnie wskaźnikiem wystarczającym. Musimy jednak prowadzić dalej obliczenia. Czyli powstaje pytanie: ile ośmielamy się na początku przeznaczyć na inwestycje.</u>
          <u xml:id="u-21.9" who="#JurgenWaasem">Jeśli weźmiemy pod uwagę tę pierwszą wersję, finansowania przez rząd, wówczas leży to w ramach zadań publicznych i fundusze publiczne decydują o tym, jakie szpitale, jakie ośrodki zdrowia otrzymają odpowiednie środki. To jest rozwiązanie polityczne.</u>
          <u xml:id="u-21.10" who="#JurgenWaasem">Powstać może obawa, że z ubezpieczeń społecznych za kilka lat nie będzie pieniędzy na ośrodki zdrowia. Tymczasem kasy ubezpieczeniowe muszą mieć pewność, że ubezpieczeni będą otrzymywali właściwe świadczenia w tym regionie, w którym mieszkają. A zatem wszystkie uregulowania muszą przewidywać, że wszystkie ośrodki zdrowia otrzymają odpowiednią szansę na adekwatną infrastrukturę.</u>
          <u xml:id="u-21.11" who="#JurgenWaasem">Czyli, jeśli istnieje obawa, że inwestycje finansowane przez rząd doprowadzą do strukturalnych kłopotów w ośrodkach zdrowia, to może lepiej przenieść to na finansowanie lokalne.</u>
          <u xml:id="u-21.12" who="#JurgenWaasem">Zastanawiając się nad tym pytaniem trzeba stwierdzić, czy to jest obawa dotycząca infrastruktury miejscowej, czy finansowania z budżetu centralnego. Czyli duże inwestycje nie mogą być finansowane przez właścicieli, ponieważ w praktyce to się nie sprawdzi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#MariaDmochowska">Prawdopodobnie ze względu na to, że rozmawiamy przez tłumacza nie wszystko wyjaśniliśmy.</u>
          <u xml:id="u-22.1" who="#MariaDmochowska">W sprawie dotyczącej składki nie mówiłam, jak państwo zwrócili uwagę, o systemie składek za emerytów i rencistów. Tu jest całkowita jasność. Istnieje Zakład Ubezpieczeń Społecznych, on opłaca składki. A więc nie budżet państwa i nie o tym była mowa, tylko o tych składkach, które płaci bezpośrednio i pośrednio budżet państwa.</u>
          <u xml:id="u-22.2" who="#MariaDmochowska">U nas będzie to problem bardzo poważny, ponieważ budżet państwa zobowiązuje się płacić składki za rolników. Rolnicy stanowią w Polsce 42% ludności. A oprócz tego są bezrobotni i inni. I ta składka - stwierdzam - w projekcie ustawy została nierówno ustalona w porównaniu ze stawką nawet najniżej zarabiających pracowników. Jest niższa niż ta, którą będzie musiał płacić najniżej zarabiający.</u>
          <u xml:id="u-22.3" who="#MariaDmochowska">Pytam się wobec tego, czy ta nierówność w obowiązkach podmiotów, z których jednym jest pula aktywnych zawodowo ludzi, a drugim jest budżet państwa, czy ta nierówność jest do przyjęcia? Dlatego że to niezmiernie zmniejsza pulę pieniędzy, i to na początku istnienia systemu, którymi dysponować będzie kasa. Przez zaniżoną w stosunku do składki pracowniczej składki budżetu państwa.</u>
          <u xml:id="u-22.4" who="#MariaDmochowska">Jeszcze raz podkreślam, że to zupełnie nie dotyczy puli emerytów i rencistów. To dotyczy tych ludzi, za których płaci skarb państwa. Nie byłoby w tym żadnego niebezpieczeństwa, bo redystrybucja jest redystrybucją i to by się pokryło, gdyby nie fakt obciążenia skarbu państwa płaceniem za tak ogromną liczbę rolników w Polsce.</u>
          <u xml:id="u-22.5" who="#MariaDmochowska">Dlaczego skarb państwa ma płacić za człowieka, który przecież wejdzie w system i nie będzie przecież w żaden sposób dyskryminowany. Usługi będzie miał takie same, jak reszta społeczeństwa, a skarb państwa tymczasem zaniża możliwości finansowe kas w ten sposób, że proponuje tak niską składkę.</u>
          <u xml:id="u-22.6" who="#MariaDmochowska">Muszę w tym miejscu jeszcze raz wskazać na to, że moje pierwsze pytanie zostało bez odpowiedzi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#WładysławSzkop">Rozumiem, że pracując nad ustawą o ubezpieczeniach zdrowotnych dokonujemy bardzo istotnych wyborów politycznych. Obydwaj panowie eksperci byli uprzejmi wskazywać na to, że takie przestrzenie wyborów politycznych istnieją.</u>
          <u xml:id="u-23.1" who="#WładysławSzkop">Sprawa ustalania składki jest wyborem politycznym, decyzja o relacjach rząd - kasa - samorząd jest wyborem politycznym i również wybór grup społecznych, za które płaci budżet państwa, jest takim wyborem.</u>
          <u xml:id="u-23.2" who="#WładysławSzkop">Dyskusja obecnie w mniejszym stopniu odbywa się w kategoriach ekonomicznych, a bardziej politycznych i zawsze taki będzie miała charakter.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#AndrzejKoronkiewicz">My, oczywiście, mamy głęboką świadomość różnic, które występują pomiędzy po-szczególnymi płatnikami składki. I rzeczywiście, składka, o której mowa została skalkulowana według określonego modelu. Modelu, który jest podobny do modelu, który nalicza wysokość składki na ubezpieczenie społeczne rolników.</u>
          <u xml:id="u-24.1" who="#AndrzejKoronkiewicz">Jako podstawę przyjęliśmy pół kwintala żyta przeliczeniowego i to w efekcie daje określoną wielkość składki. Wysokość tej składki jest w stosunku do płatników utrzymujących się z pracy zarobkowej, ogólnie mówiąc, kilkakrotnie niższa. To znaczy, o ile wysokość składki dla osób pracujących na własny rachunek czy pracowników sfery budżetowej oscyluje w granicach 50–60 zł, o tyle składka liczona na rolników sytuuje się na wysokości 5–5,71 zł. Taka jest różnica i ona wynika z przyjętych przez nas założeń.</u>
          <u xml:id="u-24.2" who="#AndrzejKoronkiewicz">Powstaje wobec tego pytanie, czy zasada solidaryzmu społecznego nie jest tu rozciągnięta ponad miarę? Jak państwo z samej wysokości składek mogli się zorientować, różnice wynikają z określonych założeń, które przyjęliśmy. I to był wybór niewątpliwie polityczny. Chciałem jeszcze zwrócić uwagę na dwie kwestie.</u>
          <u xml:id="u-24.3" who="#AndrzejKoronkiewicz">Pierwsza -że grupa rolników nie jest objęta podatkiem dochodowym. W związku z tym grupa ta nie ma możliwości kompensować składki. Z kolei te zobowiązania finansowe, które płacą rolnicy, jak podatek rolny, podatek od środków transportu, podatek od nieruchomości są dochodami własnymi gmin. Jakakolwiek próba kompensaty wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne musiałaby spowodować konieczność uzupełnienia ubytku w dochodach gminy z tytułów, które wymieniłem.</u>
          <u xml:id="u-24.4" who="#AndrzejKoronkiewicz">W związku z tym trzeba zadać sobie pytanie, czy w sytuacji rolników, którzy mają tak skalkulowaną składkę i w taki sposób ma być ona finansowana, tzn. ze środków, które Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego otrzyma z budżetu państwa i w związku z takim, a nie innym sposobem oceny dochodów z gospodarstwa rolnego, czy nie powinniśmy w ustawie zaproponować większe procenty składki i inny sposób jej naliczania mając świadomość tego, że spowoduje to określone straty bezpośrednio w budżecie państwa, który tę dotację dla KRUS będzie musiał skalkulować na nowych zasadach.</u>
          <u xml:id="u-24.5" who="#AndrzejKoronkiewicz">Liczby, które pani poseł Dmochowska podała, jeśli chodzi o ilość osób związanych z rolnictwem mogą być dyskusyjne. Pamiętajmy, że mamy prawie 22 mln płatników podatku dochodowego, a wszystkie zasady systemów ubezpieczonych mówią o tym, że wydolność systemu uzależniona jest od odpowiednich proporcji: liczby płatników składki i liczby korzystających ze świadczeń. Taką graniczną proporcją jest 1:2,5, czyli, że jeden płatnik na dwie i pół osoby, które z ubezpieczenia korzystają.</u>
          <u xml:id="u-24.6" who="#AndrzejKoronkiewicz">W naszym przypadku, jak wynika z przeprowadzonych symulacji, ta zasada jest w pełni zrealizowana. Możemy oczywiście dyskutować, czy istnieje solidaryzm pomiędzy budżetem a innymi płatnikami składek, ale tak naprawdę to jedynie budżet pokryje składki w sposób bezpośredni dla bezrobotnych nie pobierających zasiłku, ponieważ wszystkie inne grupy, również ci, którzy są podopiecznymi pomocy społecznej i biorą stały zasiłek, jak i grupy emerytów i rencistów, a także bezrobotnych posiadających prawo do zasiłku - płacą podatek dochodowy i składka jest kompensowana z tego podatku. A więc tylko ta jedna grupa - bezrobotnych nie pobierających zasiłku - pozostaje jako grupa, za którą budżet pokryje składkę w sposób bezpośredni.</u>
          <u xml:id="u-24.7" who="#AndrzejKoronkiewicz">Również w materiałach, które państwo dostali, te grupy, za które składkę pośrednio czy bezpośrednio opłaca budżet, są ściśle zidentyfikowane we wszystkich regionach, we wszystkich kasach regionalnych, we wszystkich województwach. W związku z tym wiemy dokładnie, jakie są proporcje płatników składki w stosunku do tych, którzy składkę mają pokrywaną bezpośrednio lub pośrednio z budżetu.</u>
          <u xml:id="u-24.8" who="#AndrzejKoronkiewicz">Na zakończenie jedno jeszcze wyjaśnienie dotyczące kwestii inwestycji. W symulacji ekonomicznej wyliczyliśmy, że amortyzacja, która będzie uwzględniana w kosztach związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych jest wyliczona na 15%. Można wobec tego domniemywać, że w przeciągu 7 lat funkcjonowania ubezpieczeń ze środków amortyzacyjnych będzie można odtworzyć inwestycje, które będą niezbędne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Nie mówię tu, oczywiście, o dużych inwestycjach budowlanych typu budowa nowego szpitala.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#JurgenWaasem">Pytanie techniczne dotyczące składek rolników: czy są za wysokie czy za niskie? Nam, zagranicznym ekspertom trudno na to pytanie odpowiedzieć. Zasadnicza filozofia, którą należy się kierować, jest taka, że składki powinny odzwierciedlać średnie zarobki rolników, aby uniknąć sytuacji, w której inne grupy będą płaciły zbyt dużo.</u>
          <u xml:id="u-25.1" who="#JurgenWaasem">My nie możemy ocenić, czy uregulowania, o których mówił przed chwilą pan dyr. Koronkiewicz spełniają ten wymóg. Muszę przyznać, że niezbyt przekonywające było stwierdzenie mówiące, że ponieważ rolnikom trudno otrzymać rekompensatę, dlatego powinni płacić mniej.</u>
          <u xml:id="u-25.2" who="#JurgenWaasem">Nie, to nie jest właściwe podejście, ponieważ to doprowadziłoby do obciążenia grup innych niż rolnicy. Jeśli problem leży w tym, że nie mogą być oni rekompensowani poprzez system podatków, trzeba pomyśleć o jakimś innym mechanizmie rekompensaty. Być może będzie to bardziej wskazane niż przyzwolenie na płacenie przez nich mniej na system ubezpieczeń zdrowotnych.</u>
          <u xml:id="u-25.3" who="#JurgenWaasem">Dam przykład tego o czym myślę. Kiedy wprowadzaliśmy systematyczne wpłaty na ubezpieczenie zdrowotne przez rolników, wprowadziliśmy prawo subsydiowania tych składek przez rząd. Dlaczego tak dziwnie? Najpierw rolnicy mają płacić, potem ma to im być częściowo refundowane z pieniędzy rządowych? Uzasadnienie jest takie, że wówczas na ubezpieczenie zdrowotne płacą oni swoją właściwą składkę.</u>
          <u xml:id="u-25.4" who="#JurgenWaasem">Ubezpieczenie zdrowotne bowiem nie jest po to, żeby subsydiować rolników. Jeśli jest to zintegrowane z całym systemem, wówczas oni powinni płacić swoją składkę. Jeśli nie są w stanie jej płacić, wówczas trzeba pomyśleć o mechanizmie refundowania lub subsydiowania, ale nie powinno być to robione przez ubezpieczenia zdrowotne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#RyszardŁepik">Pierwsze pytanie mam do pana Jacobsa, który referując problem pozwolił sobie użyć sformułowania, że jeżeli chodzi o zasiłki chorobowe - nie można tym problemem obarczać ubezpieczeń zdrowotnych z racji zbyt wielkich ciężarów, zbyt wielkiego ryzyka. Czy to nie jest uciekanie od problemu i przerzucanie na barki cudze tego trudnego problemu. Czy w związku z tym nie powinny jednocześnie trwać prace nad systemem ubezpieczeń zdrowotnych i systemem ubezpieczeń chorobowo-rentowych?</u>
          <u xml:id="u-26.1" who="#RyszardŁepik">Drugie moje pytanie kieruję do pana dyr. Koronkiewicza. Nie rozumiem na jakiej podstawie sądzi pan, że obecnie jest akceptacja społeczna dotycząca składki na KRUS, która płacona bezpośrednio przez rolnika wynosi jedną szesnastą jego wydatków. Podobnie ma się ze sprawą składki na ubezpieczenia zdrowotne realizowaną bezpośrednio przez rolników.</u>
          <u xml:id="u-26.2" who="#RyszardŁepik">W pewnym momencie odpowie na to Sejm, ale myślę, że dobrze byłoby zebrać wcześniej różne poglądy na ten temat. Kontrowersje między sektorem pracowniczym a sektorem rolników w tej kwestii zaczynają się upubliczniać.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#WładysławSzkop">Miałem nadzieję, że spotkanie dzisiejsze będzie poświęcone rozważaniom merytorycznym dotyczącym ubezpieczeń zdrowotnych, a nie podnoszeniu problemów politycznych. Składka KRUS, która jest w domenie dwóch Komisji, nie powinna być dziś w ogóle przedmiotem rozważań. W związku z tym, korzystając ze swojego upoważnienia uchylam drugie pytanie. Proszę uprzejmie o odpowiedź na pierwsze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#KlausJacobs">Oczywiście, potrzebne są pewne instrumenty i odpowiedzialna organizacja, która będzie zajmować się zasiłkami chorobowymi i rentami. To wiąże się z rynkiem pracy. Nasze zalecenie dla sytuacji w Polsce polega na tym, żeby nie włączać zasiłków chorobowych do ubezpieczenia zdrowotnego. Główną podstawą tego systemu są kontrakty z usługodawcami po to, żeby zapewnić poprawę jakości usług zdrowotnych. Główny instrument, jakim jest kontrakt, jest zorientowany na ten cel.</u>
          <u xml:id="u-28.1" who="#KlausJacobs">Jeśli chodzi o zasiłki chorobowe, to jest inny rodzaj świadczeń. W porównaniu do tych świadczeń w naturze są to zasiłki pieniężne, gotówkowe, oparte o upoważnienia do tych zasiłków obywateli i nie ma tu sposobu kontrolowania wydatków na bazie kontraktowej.</u>
          <u xml:id="u-28.2" who="#KlausJacobs">Uważamy również na podstawie doświadczeń innych krajów, że szczególnie na etapie, kiedy się wdraża nową instytucję, taką jak instytucja ubezpieczenia zdrowotnego, nie można tej instytucji obarczać nadmiarem zadań, jeśli nie chce się zaryzykować tego że cała instytucja po prostu stanie się wielkim problemem.</u>
          <u xml:id="u-28.3" who="#KlausJacobs">A więc nasze zalecenie brzmi, aby na początku instytucja ubezpieczenia zdrowotnego skoncentrowała się na kontraktowaniu nowego typu świadczeń w naturze. Jest to nowe doświadczenie dla waszego kraju. Ani usługodawcy, ani usługobiorcy nie mają doświadczeń i trzeba się w tej dziedzinie wiele nauczyć. Skoro jest i tak duże pole do popełnienia błędów, po co je rozszerzać. Jeśli nową instytucję obarczymy dodatkowo konsekwencjami rynku pracy, wtedy oczywiście przeciążymy ją.</u>
          <u xml:id="u-28.4" who="#KlausJacobs">Problemy związane z rynkiem pracy należy rozwiązywać w ramach działalności innych instytucji. Już obecnie państwo to czynicie. Macie przecież instytucję, która wypłaca zasiłki chorobowe, jest nią ZUS. A więc dlaczego nie pozostawić tej odpowiedzialności ZUS na samym początku i skoncentrować się na rozwoju systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Etapowo, stopniowo, nie przeciążając tego systemu. Jeśli naprawdę chodzi państwu o stabilną, akceptowalną instytucję w dłuższej perspektywie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#CezaryWłodarczyk">Sposób podejścia do problemów, jaki przyjęliśmy w zespole polegał na tym, żeby przedstawiać argumenty przemawiające za określonym rozwiązaniem, albo przeciwko takiemu.</u>
          <u xml:id="u-29.1" who="#CezaryWłodarczyk">Staraliśmy się zachowywać pewną ostrożność w formułowaniu ostatecznych konkluzji, ponieważ bardzo często wyważenie tych argumentów bez dodatkowego uwzględnienia politycznych wyborów, o których mówił pan przewodniczący, nie było możliwe.</u>
          <u xml:id="u-29.2" who="#CezaryWłodarczyk">W tej właśnie kwestii, o której dyskutujemy teraz, czyli sposobu zorganizowania instytucji odpowiedzialnej za finansowanie świadczeń medycznych i instytucji odpowiedzialnej za finansowanie zasiłków chorobowych - bardzo poważnie rozważaliśmy argument, którego zwolennicy podkreślają, że wspólny budżet płacący za leczenie i za zasiłki chorobowe skłania instytucję, która takim budżetem dysponuje do bardziej całościowego traktowania problemów choroby i zdrowia. To jest ta podstawowa kwestia, którą należy wziąć pod uwagę wtedy, kiedy rozpatrujemy możliwość integracji ubezpieczenia zdrowotnego i tej instytucji, która zawiaduje świadczeniami pieniężnymi na wypadek choroby.</u>
          <u xml:id="u-29.3" who="#CezaryWłodarczyk">Problem polega jednak na tym, w jaki sposób przełożyć ową koncepcję odpowiedzialności za wspólny budżet na decyzje i działania, które prowadziłyby do poprawy stanu zdrowia w taki sposób, by zmniejszać wypłaty z tytułu zasiłków chorobowych. Dzięki podjęciu wcześniejszej akcji profilaktycznej, wcześniejszego leczenia czy bardziej skutecznego leczenia.</u>
          <u xml:id="u-29.4" who="#CezaryWłodarczyk">Okazuje się, że w większości przypadków takich instrumentów nie mamy. Produkcja świadczeń zdrowotnych, szczególnie jeśli weźmie się pod uwagę sposób zorganizowania tego procesu w nowoczesnej medycynie, jest przedsięwzięciem tak skomplikowanym, że ci, którzy się tym zajmują nie są w stanie kontrolować tych wszystkich działań, które są związane z kształtowaniem warunków zdrowotnych, dzięki którym pracownik wcześniej może wrócić do pracy.</u>
          <u xml:id="u-29.5" who="#CezaryWłodarczyk">Mamy również - nie tylko w Polsce, lecz w wielu krajach - złe doświadczenia prób wciągania lekarzy w krąg osób odpowiedzialnych za kontrolowanie absencji chorobowych. Nawet wtedy, kiedy lekarz w środowisku pracy zna warunki narażenia, jego działanie w stosunku do indywidualnego pracownika jest w znacznym stopniu ograniczone. Tak wiele czynników interweniuje w tę sytuację, że możliwość skutecznej interwencji jest właściwie ograniczona.</u>
          <u xml:id="u-29.6" who="#CezaryWłodarczyk">Wprawdzie są systemy, w których robi się to wspólnie, ale nie można dostrzec żadnej wyraźnej ich przewagi nad systemami, w których stosuje się inne rozwiązanie. I z tego względu, dążąc do uproszczenia struktur organizacyjnych, które i tak będą bardzo skomplikowane, opowiedzielibyśmy się za tym rozwiązaniem, w którym następuje separacja wspomnianych dwóch typów świadczeń. To jest jakby podstawowa kwestia.</u>
          <u xml:id="u-29.7" who="#CezaryWłodarczyk">W pańskim pytaniu był nadto element dotyczący sposobu zorganizowania prac nad dwoma problemami. Zapytał pan, czy nie byłoby lepiej, gdyby równolegle prowadzono prace nad ustawą o ubezpieczeniach chorobowych i nad przepisami dotyczącymi zasiłków. Otóż, oczywiście że byłoby lepiej. To są zazębiające się kwestie. Tylko że to nie jest ta sprawa, z którą my możemy się uporać. Organizacja prac legislacyjnych leży całkowicie poza sferą naszych kompetencji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#AndrzejKoronkiewicz">Chciałbym wyjaśnić dwie kwestie. Pamiętajmy, że emeryci i renciści, studenci, dzieci, bezrobotni korzystają z zasiłków chorobowych. Natomiast musimy dla nich kupić świadczenia zdrowotne. I to całkiem niemałe, bo te grupy najczęściej korzystają ze świadczeń zdrowotnych. To jest jeden element.</u>
          <u xml:id="u-30.1" who="#AndrzejKoronkiewicz">Drugi element natomiast jest o wiele bardziej skomplikowany. Składka obecnie płacona przez pracodawcę na Zakład Ubezpieczeń Społecznych zawiera już w sobie element związany ze środkami na zasiłki chorobowe.</u>
          <u xml:id="u-30.2" who="#AndrzejKoronkiewicz">Musielibyśmy w takiej sytuacji wprowadzić partycypację składki również w odniesieniu do pracodawcy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#ZofiaSeferowicz">Z wielką satysfakcją wysłuchałam słów pana profesora odnośnie składek dla rolników. Społeczny projekt rozwiązuje tę kwestię podobnie do tego, jak pan to widzi, tzn. uważamy, że rolnicy powinni płacić składkę porównywalną z innymi ubezpieczonymi, natomiast powinni otrzymać rekompensatę - znów porównywalną z innymi ubezpieczonymi, w tym wypadku z budżetu państwa.</u>
          <u xml:id="u-31.1" who="#ZofiaSeferowicz">Kwestią jest jedynie, w jaki sposób tę rekompensatę im przekazać... To właśnie zleca projekt społeczny parlamentowi. Zdajemy sobie sprawę z tego, jak trudna to kwestia, ponieważ wszystkie zespoły pracujące nad projektami ubezpieczeń natrafiały właśnie na ten problem, jak rozwiązać sprawę rekompensaty dla rolników.</u>
          <u xml:id="u-31.2" who="#ZofiaSeferowicz">My nie uważamy, że będzie to szczególną stratą dla budżetu, ponieważ jest to cały czas przesuwanie tych środków, które dotychczas wydawane były z budżetu państwa na świadczenia zdrowotne, również dla rolników.</u>
          <u xml:id="u-31.3" who="#ZofiaSeferowicz">Mam w związku z tym pytanie do panów: czy dla utrzymania równowagi przy zawieraniu kontraktów - o czym panowie mówili - pomiędzy usługodawcami a usługobiorcami, nie byłoby wskazane tworzenie samorządnych organizacji przez usługodawców, np. zrzeszenia lekarzy kas chorych, stowarzyszenia szpitali i czy nie byłoby wskazane zawarcie tego w ustawie, jako działania dozwolonego bądź obowiązkowego?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#KlausJacobs">Odnośnie pierwszej kwestii. Popieram całkowicie przedstawiony przez panią punkt widzenia. Nie zajmowaliśmy się sposobem przekazywania rekompensaty dla rolników. Z pewnością powinno być to powiązane z ich dochodami i odzwierciedlać w sposób porównywalny i sprawiedliwy składkę płaconą przez innych.</u>
          <u xml:id="u-32.1" who="#KlausJacobs">Następna sprawa. Nie jest rzeczą przypadkową, że do tej pory nie mówiliśmy o zbyt wielu szczegółach dotyczących kontraktów, bo są to problemy, nad którymi nadal pracujemy i chcielibyśmy im poświęcić trochę czasu w dyskusji z polskimi i międzynarodowymi ekspertami.</u>
          <u xml:id="u-32.2" who="#KlausJacobs">Na przykład, kim powinny być strony kontraktu, kto powinien reprezentować strony kontraktu. Projekt rządowy i filozofia z nim związana polega na tym, że po stronie usługodawców powinni być indywidualni lekarze, szpitale, polikliniki i oni powinni podpisywać indywidualne kontrakty w tej dziedzinie.</u>
          <u xml:id="u-32.3" who="#KlausJacobs">Istnieją alternatywne podejścia tzw. ciał o osobowości prawnej. Po to, żeby zaangażować je w tę grę i mieć tzw. Kontrakty wielopoziomowe, trzeba mieć świadomość, że są tego zalety i wady. Mocno argumentowałbym za tym, aby odbyć taką dyskusję i spróbować w jej ramach zorientować się, jak można doprowadzić do sytuacji, w której można dać równe szanse równie silnym stronom kontraktu, jak stworzyć taką równowagę sił. To jest bardzo istotna kwestia i możemy potraktować ją jako priorytet w pracach naszej grupy, jeśli państwu zależy na jej rozwiązaniu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#AdamRoślewski">Chciałbym wrócić do wątku stosunku ubezpieczeń do samorządu.</u>
          <u xml:id="u-33.1" who="#AdamRoślewski">Po pierwsze, wydaje mi się, że mówiąc o ubezpieczeniach nie możemy koncentrować się tylko i wyłącznie na tym co dzieje się w obrębie murów instytucji szpitalnej. Musimy mówić o konsekwencjach dla całego systemu ochrony zdrowia. Wprowadzam to rozróżnienie, ponieważ w dyskusji dzisiejszej takie kwestie, jak zdrowie publiczne, czy wszystko to co jest związane z przenoszeniem kosztów, jest bardzo ważne.</u>
          <u xml:id="u-33.2" who="#AdamRoślewski">Jeżeli godzimy się z tym, że w tym systemie potrzebni są inni partnerzy, którzy będą bardzo mocno angażować się w czynności profilaktyczne, alternatywne formy opieki medycznej, przeciwdziałanie patologiom społecznym, leczenie uzależnień i w cały szereg innych działań, jeżeli godzimy się, że mówiąc o systemie myślimy także w tych kategoriach - to jak gdyby logiczną konsekwencją wydaje się, że potrzebujemy większej ilości partnerów aniżeli jedynie dysponentów środków, którzy zakupują świadczenia medyczne czy usługodawcy w formie szpitala czy przychodni. Potrzebujemy także tych partnerów, którzy będą zainteresowani dużą ilością tego typu działań w różnych środowiskach.</u>
          <u xml:id="u-33.3" who="#AdamRoślewski">Te podmioty powinny być bardzo mocno ulokowane na poziomie środowisk, w których działają. Z tego punktu widzenia należałoby, wydaje się, utrzymać zainteresowanie samorządów terytorialnych tak pojętym systemem ochrony zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-33.4" who="#AdamRoślewski">Wydaje mi się, że jeśli wprowadzeniu ubezpieczeń nie będą towarzyszyły żadne inne ruchy umacniające czy obligujące samorządy z pokazaniem źródła finansowania tych działań - to spowoduje to taki efekt, że wrócimy do pewnej konwencji sprzed lat pięciu, kiedy w percepcji samorządu lokalnego nie było chęci zajmowania się zdrowiem ze względu na pozostawienie tego problemu rządowi. To jest wyjątkowo złe podejście do problemu.</u>
          <u xml:id="u-33.5" who="#AdamRoślewski">Chciałbym usłyszeć od panów, czy rzeczywiście widzą korzyści w tym, żeby wkomponować samorządy - nie w sposób obligatoryjny - w ten system z pokazaniem źródeł finansowania. To pierwsze moje pytanie.</u>
          <u xml:id="u-33.6" who="#AdamRoślewski">W odpowiedzi na drugie, chciałbym usłyszeć, jakiego rodzaju działania podpowiedzieliby panowie polskiemu Ministerstwu Zdrowia i Opieki Społecznej, polskiemu rządowi, żeby wprowadzając ubezpieczenia zdrowotne utrzymać zainteresowanie samorządów zaangażowaniem się np. w obszar zdrowia publicznego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-34">
          <u xml:id="u-34.0" who="#WładysławSzkop">Zwrócił pan uwagę na przebudowę mentalności w sprawach zajmowania się zdrowiem. Panowie obydwaj na tę rzecz zwracali uwagę na poziomie kontraktów, struktur organizacyjnych, kas i świadczeniodawców i świadczeniobiorców. Pokazał pan tę inną ścieżkę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-35">
          <u xml:id="u-35.0" who="#JurgenWaasem">Podjął pan bardzo ważną kwestię. Myślę, że rzeczą niezbędną jest tu jeszcze podkreślenie faktu, że oczywiście istnieje polityka zdrowotna i inne kwestie zdrowia publicznego, które wynikają z ubezpieczenia zdrowotnego. Szczególnie w dziedzinie prewencji i zdrowia publicznego jest bardzo wiele zadań.</u>
          <u xml:id="u-35.1" who="#JurgenWaasem">Nie chodzi tu o to, żeby system ubezpieczenia zdrowotnego tym się wyłącznie zajmował. Chodzi o określenie zadań ubezpieczenia zdrowotnego, które może współpracować z innymi partnerami społecznymi, którzy mają tu ważną rolę do odegrania.</u>
          <u xml:id="u-35.2" who="#JurgenWaasem">Słusznie pan zauważa, że władze lokalne, partnerzy lokalni mają ważną rolę do odegrania w prewencji i zdrowiu publicznym. A zatem ważną rzeczą jest, aby przy wprowadzeniu systemu ubezpieczenia zdrowotnego ta ich odpowiedzialność była kontynuowana, także na inne zadania.</u>
          <u xml:id="u-35.3" who="#JurgenWaasem">Czy powinno odbywać się to w płaszczyźnie dobrowolności, czy zobowiązania? Działalność w dziedzinie profilaktyki zdrowia publicznego nie może być pozostawiona dobrowolności. Musi być to zagwarantowane ustawowo i działalność ta musi być finansowana z budżetów władz lokalnych. A więc ważną rzeczą jest podkreślenie tego, że system ubezpieczenia zdrowotnego ma ograniczone zadania i nie zajmuje się wszystkimi problemami zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-36">
          <u xml:id="u-36.0" who="#AdamRoślewski">Zwróciłem poprzednio tylko uwagę, że ubezpieczenia zdrowotne koncentrują się na pewnym obszarze, pewnym fragmencie systemu ochrony zdrowia, odpłatności za usługi. Cały system - to jest pojęcie szersze.</u>
          <u xml:id="u-36.1" who="#AdamRoślewski">Pan zwrócił uwagę, że władze lokalne powinny być zobowiązane. My stoimy w momencie podjęcia ważnych decyzji. W zasadzie musimy widzieć i istotną rolę samorządów i rolę ubezpieczenia. To w sumie będzie tworzyło nową jakość.</u>
          <u xml:id="u-36.2" who="#AdamRoślewski">Celowo zwróciłem uwagę na obszar zdrowia publicznego, ponieważ nie jest to kwestia tylko i wyłącznie dobrej woli czy wraźliwości społeczności lokalnej. To się rozgrywa w trochę innych obszarach: pewnych ustawowych obligacji, które są świadomie przyjmowane z określeniem mechanizmów i z określeniem finansowania. Jeśli ten proces nie będzie budowany w sposób systematyczny - to efektem ubocznym tworzenia ubezpieczeń zdrowotnych może być wycofanie się miast z zaangażowania także w te inne działania w obrębie systemu ochrony zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-37">
          <u xml:id="u-37.0" who="#JurgenWaasem">Sprawa rekompensaty podatkowej, z technicznego punktu widzenia jest łatwa do zrozumienia. To musi być finansowo neutralne zarówno dla szczebla centralnego, jak i lokalnego. Szczebel centralny nie będzie musiał płacić za pewne usługi, za które obecnie płaci, ponieważ będą one płacone z ubezpieczeń. Szczebel lokalny nie będzie musiał płacić za pewne świadczenia zdrowotne, ponieważ będą one płacone z ubezpieczenia zdrowotnego. A zatem wszystkie szczeble będą ponosiły mniej kosztów.</u>
          <u xml:id="u-37.1" who="#JurgenWaasem">Z drugiej strony, ze względu na rekompensaty podatkowe, będą miały również mniej wpływów niż poprzednio. Trzeba obliczyć bardzo dokładnie, czy obniżka wydatków zrównoważy obniżkę dochodów. Jeśli nie, będzie to wskazywało na to, że coś jest nie w porządku z systemem redystrybucji podatków.</u>
          <u xml:id="u-37.2" who="#JurgenWaasem">Dam państwu przykład. Jeśli lokalny szczebel ma wydać 5 mln zł mniej, ale redukcja podatkowa wyniesie 10 mln zł ze względu na nową formę redystrybucji, to widać tu jakiś błąd, ponieważ nie jest to finansowo neutralne: szczebel centralny zdobędzie te 5 mln, które straci lokalny. A zatem na samym początku nastąpił błąd w obliczeniu. Jako Komisja nie jesteśmy w stanie tego obliczyć. Powinna by uczestniczyć w tym jakaś grupa robocza z Ministerstwem Finansów. Trzeba połączyć doświadczenie ludzi pochodzących z departamentu podatków z doświadczeniem pracowników resortu zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-37.3" who="#JurgenWaasem">Jeśli chodzi o sprawę udziału władz lokalnych, muszę podkreślić, że zdrowie publiczne jest zadaniem na przyszłość dla tych władz. Nie jestem ekspertem, który może ocenić, czy prawo o ubezpieczeniu zdrowotnym zagrozi samorządom.</u>
          <u xml:id="u-37.4" who="#JurgenWaasem">Jeśli będzie stanowiło takie zagrożenie, prawo musi być inaczej sformułowane. Tak, jak ja to widzę, prawo określa zadania w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i nie zmienia zadań dotyczących zdrowia publicznego, które spoczywają na samorządzie społecznym. Takie jest moje zdanie, ale ja nie jestem polskim prawnikiem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-38">
          <u xml:id="u-38.0" who="#WładysławSzkop">Proszę państwa, dzisiejsze spotkanie poświęciliśmy wysłuchaniu opinii i zapoznaniu się ze stanowiskami ekspertów PHARE dotyczącymi gospodarowania funduszem wyrównawczym kas ubezpieczenia zdrowotnego, relacjami: ubezpieczenia zdrowotne a ubezpieczenie społeczne oraz ubezpieczenie zdrowotne a samorząd terytorialny. Serdecznie państwu dziękuję.</u>
          <u xml:id="u-38.1" who="#WładysławSzkop">Zamykam posiedzenie Komisji.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>