text_structure.xml 152 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version='1.0' encoding='utf-8'?>
<teiCorpus xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0" xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude">
  <xi:include href="PPC_header.xml" />
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml" />
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#StanisławGrzonkowski">Otwieram wyjazdowe posiedzenie Komisji Zdrowia w Kołobrzegu. Witam serdecznie wszystkich przybyłych gości i państwa posłów. Cieszę się zwłaszcza liczną obecnością pań i panów dyrektorów samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej z województw Polski Północnej: koszalińskiego, słupskiego, gorzowskiego, szczecińskiego, a także przedstawicieli organizacji społecznych i związków zawodowych.</u>
          <u xml:id="u-1.1" who="#StanisławGrzonkowski">Dzisiejsze posiedzenie Komisji w Kołobrzegu stwarza możliwość szerokiej dyskusji na temat aktualnego stanu reform w służbie zdrowia na terenie województwa koszalińskiego, szczególnie dzięki obecności pań i panów dyrektorów, którzy tę reformę wdrażają w praktyce.</u>
          <u xml:id="u-1.2" who="#StanisławGrzonkowski">Zgodnie z programem dzisiejszego posiedzenia przewidujemy prezentację pana dra Andrzeja Raczyńskiego na temat aktualnego stanu reformy służby zdrowia na terenie województwa koszalińskiego, następnie prezentację dra Leszka Wójtowicza na temat systemowych zmian w służbie zdrowia Zespołu Opieki Zdrowotnej w Kołobrzegu oraz trzecie wystąpienie dra Mirosława Mikietyńskiego o perspektywach i zagrożeniach Wojewódzkiego Szpitala w Koszalinie na tle reformy służby zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-1.3" who="#StanisławGrzonkowski">Zanim przekażę prowadzenie dalszej części posiedzenia panu posłowi Sewerynowi Jurgielańcowi, posłowi ziemi koszalińskiej, chciałbym tytułem wprowadzenia ze swej strony stwierdzić, że reforma służby zdrowia jest niewątpliwie jednym z większych wyzwań, jakie stoją przed Polską w najbliższych latach.</u>
          <u xml:id="u-1.4" who="#StanisławGrzonkowski">Istnieje potrzeba bardzo aktywnej pracy wszystkich, którym zależy na naprawie systemu opieki zdrowotnej w Polsce, bowiem zaniedbania w dziedzinie ochrony zdrowia są bardzo duże, począwszy od wielkiego problemu niedofinansowania i idącego za tym zadłużenia, poprzez problemy przekształceń dotychczasowych form organizacyjnych na samodzielne zakłady opieki zdrowotnej, przechodzenia na kontraktowanie usług medycznych w całym systemie ochrony zdrowia publicznego i przekształcenie go w kierunku promocji zdrowia i profilaktyki.</u>
          <u xml:id="u-1.5" who="#StanisławGrzonkowski">Są to wielkie wyzwania w pracy Komisji Zdrowia obecnej kadencji. Komisja będzie nad nimi pracowała głównie na podstawie programu koalicji Akcji Wyborczej Solidarność i Unii Wolności.</u>
          <u xml:id="u-1.6" who="#StanisławGrzonkowski">Reformy te zostały zapoczątkowane w ostatnich latach i moim głównym celem nie jest podkreślenie różnic w podejściu do reformy, a raczej wspólna praca wszystkich, niezależnie od różnic politycznych, dla poprawy polskiego systemu opieki zdrowotnej, dla dobra pacjentów, jak i pracowników służby zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-1.7" who="#StanisławGrzonkowski">Wydaje się, że wiele kroków reformatorskich z ostatnich lat uczyniono w dobrym kierunku i trzeba je kontynuować. Jest obecnie okazja pokazać dobre wzory reform, które są udziałem państwa, jako dyrektorów samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-1.8" who="#StanisławGrzonkowski">Na wstępie chciałbym szczególnie podkreślić, że wola polityczna nowego rządu w kierunku wprowadzania nowego systemu finansowania ochrony zdrowia, systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, jest jednoznaczna.</u>
          <u xml:id="u-1.9" who="#StanisławGrzonkowski">Są już podstawy prawne w postaci ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, która zakłada, że od 1 stycznia 1999 roku system ubezpieczeniowy będzie mógł funkcjonować. Ze strony koalicji AWS i UW jest jeszcze zamiar znowelizowania tej ustawy w kierunku jej przystosowania do pewnych rozwiązań, które jeszcze rok czy dwa lata temu były niewystarczająco dojrzałe.</u>
          <u xml:id="u-1.10" who="#StanisławGrzonkowski">W najbliższym czasie rząd skieruje do Sejmu ustawę nowelizującą, która wprowadzi kasy chorych, nowoczesne instytucje ubezpieczenia zdrowotnego, działające na poziomie regionów i będące niewątpliwie swego rodzaju rewolucją w systemie finansowania; przyspieszą one zmiany organizacyjne w ochronie zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-1.11" who="#StanisławGrzonkowski">Pojawi się więc nowa instytucja, nowy sposób finansowania, który powinien przynieść systematyczny wzrost finansowania ochrony zdrowia. Jednocześnie ustawa ta wprost na-kazuje usamodzielnianie wszystkich zakładów, ich samodzielność finansową, a nawet można powiedzieć - komercjalizację tych zakładów.</u>
          <u xml:id="u-1.12" who="#StanisławGrzonkowski">Chodzi o stworzenie systemu, w którym będzie działać konkurencja świadczeniobiorców i zabieganie ich o pieniądze publiczne zgromadzone w kasach chorych.</u>
          <u xml:id="u-1.13" who="#StanisławGrzonkowski">Mam nadzieję, że dzisiejsza dyskusja przyniesie wiele nowych myśli i konkretnych wniosków, które będą nam pomocne w dalszej pracy nad reformowaniem i wprowadzeniem nowych rozwiązań legislacyjnych oraz doskonaleniem systemu ochrony zdrowia w Polsce.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#WładysławSzkop">Chciałbym prosić o przedstawienie nam, czy Komisja obraduje dzisiaj w pełnym składzie. Nie myślę o quorum Komisji, tylko o warunkach niezbędnych do tego, by rozmawiać w sposób umożliwiający podejmowanie decyzji, czyli o obecności przedstawicieli Ministerstwa Finansów i Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej.</u>
          <u xml:id="u-2.1" who="#WładysławSzkop">Jeżeli tacy przedstawiciele są na sali, proszę uprzejmie o przedstawienie ich oraz o to, by zechcieli przedstawić panu przewodniczącemu upoważnienie do reprezentowania ministrów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#StanisławGrzonkowski">Rzeczywiście to moje przeoczenie, iż nie przywitałem przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej.</u>
          <u xml:id="u-3.1" who="#StanisławGrzonkowski">Po sprawdzeniu listy obecności stwierdzam, że są obecni przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej i witam ich na posiedzeniu. Nie ma - niestety - przedstawicieli Ministerstwa Finansów.</u>
          <u xml:id="u-3.2" who="#StanisławGrzonkowski">Głównym celem dzisiejszego posiedzenia Komisji jest zapoznanie się z aktualnym stanem reformy służby zdrowia na terenie województwa koszalińskiego, perspektywach i zagrożeniach szpitala w Koszalinie oraz systemowych zmianach w służbie zdrowia ZOZ-u w Kołobrzegu. Tak więc mniejsza liczba posłów niż to zwykle bywa w Warszawie oznacza, że w tym gronie będziemy pilnie wsłuchiwali się i dyskutowali na wymienione tematy, natomiast w zakresie podejmowania decyzji myślę, że na kolejnych posiedzeniach Komisji będziemy wracać do tego tematu, będącego jednym z kluczowych w ochronie zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-3.3" who="#StanisławGrzonkowski">Zakładamy więc, że dzisiaj nie będą podejmowane żadne decyzje.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#WładysławSzkop">Panie przewodniczący, proszę jeszcze o odpowiedź na drugą część mojego pytania, czy przedstawiciel ministra zdrowia i opieki społecznej jest upoważniony do prezentowania stanowiska tego ministra i czy takie pisemne upoważnienie posiada.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#StanisławGrzonkowski">Proszę o wypowiedź w tej kwestii przedstawiciela Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#AdamWojciechowski">Ja takiego upoważnienia nie mam.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#WładysławSzkop">Pragnę poinformować pana przewodniczącego, że złożę do premiera skargę na lekceważący stosunek ministra zdrowia i opieki społecznej oraz ministra finansów do posiedzenia Komisji Zdrowia oraz zaniechania - poprzez swoją nieobecność - możliwość zapoznania się z tym, co naprawdę się dzieje w jednostkach dawnej służby zdrowia, a dziś ochrony zdrowia, po ich usamodzielnieniu.</u>
          <u xml:id="u-7.1" who="#WładysławSzkop">Bardzo proszę o odnotowanie w protokole tego protestu przeciwko lekceważącemu podejściu ministra finansów oraz ministra zdrowia i opieki społecznej do spraw ochrony zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#StanisławGrzonkowski">Myślę, że konstatacja pana posła jest zbyt daleko idąca, ponieważ są przedstawiciele ministra zdrowia i opieki społecznej, którzy na pewno przekażą treść dyskusji i informacje za ten temat. Minister zdrowia i opieki społecznej, jak również rząd mają wiele innych okazji bezpośredniego zapoznania się z sytuacją dotyczącą zmian systemowych w służbie zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-8.1" who="#StanisławGrzonkowski">Moim zdaniem, wniosek ze strony pana posła Szkopa jest zbyt daleko idący, lecz przyjmuję go do wiadomości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#AndrzejOlszewski">Chciałbym poruszyć sprawę, o której pan przewodniczący powiedział, że zebrani tutaj posłowie nie będą podejmowali ustaleń ostatecznych. Wszystkie posiedzenia Komisji Zdrowia, zarówno odbywające się na terenie Sejmu jak i wyjazdowe, mają specjalny charakter, bowiem posłowie poświęcają swój czas na pobyt w terenie dla zapoznania się z funkcjonowaniem służby zdrowia i tym, co aktualnie się dzieje w sprawach ochrony zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-9.1" who="#AndrzejOlszewski">Wszyscy posłowie byli powiadomieni o dzisiejszym posiedzeniu Komisji i wszyscy mogli na nie przyjechać.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#StanisławGrzonkowski">Przepraszam, panie pośle, ale nie rozumiem, jaki charakter ma pana wypowiedź. Jeżeli chodzi o nieobecność niektórych posłów i jej formalne stwierdzenie, to takie fakty się zdarzają i uwagę przyjmuję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#AndrzejOlszewski">Chodzi mi o to, że posłowie dziś nieobecni, jeżeli powrócimy do tematu dzisiejszego posiedzenia na terenie Sejmu, nie będą mieli możliwości stwierdzenia, jak reforma wygląda w praktyce.</u>
          <u xml:id="u-11.1" who="#AndrzejOlszewski">W związku z tym posłowie tutaj obecni - moim zdaniem - powinni mieć prawo sformułowania ostatecznych ustaleń, do pewnego stopnia oceniających to, co nowego na terenie województwa koszalińskiego dzieje się w służbie zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#StanisławGrzonkowski">Oczywiste jest, że każdemu posłowi przysługuje prawo formułowania opinii i występowania o wyjaśnienia. Stwierdzam, że na dzisiejszym posiedzeniu nie ma quorum i wobec tego Komisja nie może podejmować decyzji; zgodnie z porządkiem obrad nie to jest głównym celem posiedzenia. Przede wszystkim chcemy się zapoznać i przedyskutować, w obecności dyrektorów zakładów opieki zdrowotnej z przebiegiem reformy na terenie województwa koszalińskiego. Jeżeli nie ma innych głosów przechodzimy do części roboczej posiedzenia, której będzie przewodniczył pan poseł Jurgielaniec.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#SewerynJurgielaniec">Na wstępie proszę o zabranie głosu pana prezydenta Kołobrzegu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#HenrykBieńkowski">Jako gospodarz miasta serdecznie witam posłów przybyłych do nas na obrady Komisji Zdrowia oraz pracowników i dyrektorów służby zdrowia, którzy biorą udział w obradach.</u>
          <u xml:id="u-14.1" who="#HenrykBieńkowski">Korzystając z okazji, chciałbym krótko powiedzieć państwu o Kołobrzegu oraz o reformie systemu ochrony zdrowia. Kołobrzeg ma powierzchnię 2,5 tys. ha, prawie 50 tys. stałych mieszkańców i około 10 tys. kuracjuszy, którzy stale przebywają na terenie miasta.</u>
          <u xml:id="u-14.2" who="#HenrykBieńkowski">Kołobrzeg jest miastem uzdrowiskowym, posiada złoża wód mineralnych, solanek i złoża borowiny, które są wykorzystywane w lecznictwie uzdrowiskowym. Ma doskonały bodźcowy klimat.</u>
          <u xml:id="u-14.3" who="#HenrykBieńkowski">Aby te wszystkie walory były należycie wykorzystywane przez naszych gości, w mieście cały czas realizowane są inwestycje w zakresie poprawy infrastruktury komunalnej. Zmodernizowaliśmy oczyszczalnię ścieków, wybudowaliśmy nowoczesne ujęcie wody i kompostownię odpadów komunalnych, praktycznie dla uzyskania czystego powietrza wy-eliminowaliśmy opalanie miasta węglem.</u>
          <u xml:id="u-14.4" who="#HenrykBieńkowski">Mamy natomiast problemy komunikacyjne, brakuje miejsc do parkowania dla zmotoryzowanych turystów, gdyż w sezonie Kołobrzeg jest bardzo przepełniony. Miasto nie jest wydolne, by wszystkich przyjeżdżających właściwie obsłużyć pomimo tego, że dokonaliśmy daleko idącej restrukturyzacji handlu i usług. Praktycznie wszystkie placówki mamy sprywatyzowane - w naszej ocenie - odpowiadają one standardom europejskim.</u>
          <u xml:id="u-14.5" who="#HenrykBieńkowski">Miasto ma przygotowany program rozwoju do roku 2015, między innymi chcemy podjąć szereg inwestycji w sferze poszerzania możliwości rekreacji i wypoczynku. Niebawem rozpoczniemy budowę kompleksu basenów pod dachem pod nazwą „Aquapark”, a w tej chwili, naprzeciwko naszego szpitala budowana jest hala sportowa oraz dwa hotele apartamentowe.</u>
          <u xml:id="u-14.6" who="#HenrykBieńkowski">Kołobrzeg, jak pewnie państwo wiecie, jest również jednym z najbardziej atrakcyjnych inwestycyjnie miast w skali kraju, które mieszczą się w przedziale 30–50 tys. mieszkańców. Wykazały to badania Instytutu Badań nad Gospodarką Rynkową.</u>
          <u xml:id="u-14.7" who="#HenrykBieńkowski">Myślę, że w czasie pobytu będziecie państwo mieć okazję popatrzyć na naszą Starówkę, która została pięknie odbudowana. Przede wszystkim zapoznacie się państwo z pionierskimi i odważnymi reformami, które udało się rozpocząć w ochronie zdrowia. Myślę, że nastąpiło już przekroczenie pewnej bariery w zakresie realizacji reformy systemu ochrony zdrowia w Kołobrzegu.</u>
          <u xml:id="u-14.8" who="#HenrykBieńkowski">W związku z tym - trzy refleksje.</u>
          <u xml:id="u-14.9" who="#HenrykBieńkowski">Po pierwsze, reforma systemu ochrony zdrowia jest pilną koniecznością i według mojej prywatnej oceny nie powinna zależeć od opcji politycznej. Powinna być ogólna zgoda na jej przeprowadzenie.</u>
          <u xml:id="u-14.10" who="#HenrykBieńkowski">Po drugie, myślę że nowy model ochrony zdrowia zawiera sprzeczne interesy pacjenta, lekarza i instytucji finansujących ten model. Będą te sprzeczności występowały i pojawiają się również u nas. Naszym zdaniem, jest to robienie wszystkiego, aby to pacjentom wyjaśnić i starać się jak najlepiej ich obsłużyć.</u>
          <u xml:id="u-14.11" who="#HenrykBieńkowski">Trzecia sprawa, to koszty leczenia. Rosną one szybciej niż zamożność naszych obywateli i jest to poważny problem, którego rozwiązanie stanie przed państwem jako posłami. Życzę państwu pomyślnych obrad w Kołobrzegu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#SewerynJurgielaniec">Chciałbym powiedzieć, że wypowiedź pana prezydenta jest jeszcze jednym powodem tego, żebyśmy walczyli o województwo środkowego Wybrzeża - Koszalin i Słupsk. Właśnie te walory, o których mówił pan prezydent przemawiają za tym, żeby to województwo stanowiło odrębne województwo w stosunku do dwóch wielkich sąsiadów - Gdańska i Szczecina.</u>
          <u xml:id="u-15.1" who="#SewerynJurgielaniec">Proszę pana dra Andrzeja Raczyńskiego o przedstawienie aktualnego stanu tego, co zostało dokonane na terenie województwa w zakresie reformy ochrony zdrowia. Zabierze on głos jako pełnomocnik ds. samodzielności placówek służby zdrowia na terenie województwa koszalińskiego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#AndrzejRaczyński">Jestem kierownikiem przychodni rejonowej Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Bobolicach. Przez ostatnie półtora roku pełniłem również funkcję konsultanta wojewódzkiego do spraw przekształceń systemowych w ochronie zdrowia. Ponieważ przekształcenia zostały dokonane, właściwie moja rola w tej sprawie skończyła się.</u>
          <u xml:id="u-16.1" who="#AndrzejRaczyński">Jako prezes Związku Pracodawców Regionu Pomorza Zachodniego chciałem publicznie podziękować panu przewodniczącemu Komisji Zdrowia, paniom i panom posłom, za przybycie do Kołobrzegu na to spotkanie, które jest bardzo ważne w kontaktach między tworzącymi ustawy a tymi, którzy je wykonują, czyli nami. Zawsze uważałem i uważam, że takie bezpośrednie kontakty są najlepszą metodą eliminowania ewentualnych nieprawidłowości i ustanawiania takiego prawa, którego potem nie trzeba byłoby poprawiać.</u>
          <u xml:id="u-16.2" who="#AndrzejRaczyński">Takiego prawa życzyłbym nam, a naszym parlamentarzystom, by ustanawiali tylko takie prawo, które pozwoli sprawnie funkcjonować i sprawnie organizować ochronę zdrowia, w której funkcjonujemy.</u>
          <u xml:id="u-16.3" who="#AndrzejRaczyński">Żeby mówić o obecnej sytuacji w ochronie zdrowia w regionie Pomorza Zachodniego i w województwie koszalińskim, trzeba najpierw przedstawić sytuację sprzed dwóch lat. My, jako społeczeństwo bardzo łatwo zapominamy to, co było złe, łatwo krytykujemy i przechodzimy do porządku nad tym, co dobre. Jest to normalna cecha natury ludzkiej, ale nie mogę nie ustosunkować się do tego, co było w 1996 r. i wcześniej.</u>
          <u xml:id="u-16.4" who="#AndrzejRaczyński">Praktycznie od 1992 r. w ochronie zdrowia w woj. koszalińskim zaczęło się dziać bardzo źle, chociaż wcześniej też dobrze nie było. Wiązało się to z przeróżnymi decyzjami, powodującymi coraz większe niedofinansowanie jednostek budżetowych funkcjonujących wtedy w ochronie zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-16.5" who="#AndrzejRaczyński">Do 1996 r. w związku z totalnym niedoszacowaniem naszej działalności, województwo koszalińskie stało się jednym z najbardziej zadłużonych województw w Polsce. Zobowiązania w województwie sięgały na koniec 1996 r. - 48 mln zł i były pod względem wielkości drugie lub trzecie w Polsce, chociaż nasze województwo nie jest ani drugie, ani trzecie pod względem wielkości i liczby mieszkańców.</u>
          <u xml:id="u-16.6" who="#AndrzejRaczyński">W takiej sytuacji podjęliśmy się wykonania zmian systemowych i organizacyjnych, które miały zapobiec zupełnemu upadkowi ochrony zdrowia. Na terenie województwa funkcjonowały wówczas wyłącznie jednostki budżetowe, które kierowały się zasadami centralnego sterowania etatami przeliczeniowymi i pieniędzmi na działalność. Z tych pieniędzy 80% przeznaczone było na płace, 20% na działalność rzeczową, a niedoszacowanie potrzeb tej ostatniej sięgało od 50 do 90%.</u>
          <u xml:id="u-16.7" who="#AndrzejRaczyński">Kadra kierownicza zakładów ochrony zdrowia nie miała praktycznych możliwości do wdrażania jakichkolwiek zmian. Do roku 1996 funkcjonowała taka zasada, że jeżeli ktoś zracjonalizował zatrudnienie, to etaty kalkulacyjne były mu odbierane - takie były skutki dobrego działania. Przykładem może być dyrektor pogotowia ratunkowego, który zracjonalizował obsługę kobiet wiezionych do porodu, a efektem tego było zabranie etatów przeliczeniowych na położne.</u>
          <u xml:id="u-16.8" who="#AndrzejRaczyński">W tamtym systemie nie można było i nie było sensu robić czegokolwiek, co mogło usprawnić nasze działanie. Na pewnym etapie wręcz opłacało się zaciągać długi, bo nie było na to żadnej kary, żadnych negatywnych skutków dla działalności zakładu. Sytuacja taka była 2,5 roku temu, a więc nie tak dawno.</u>
          <u xml:id="u-16.9" who="#AndrzejRaczyński">Przez te dwa lata w naszym województwie wszystkie jednostki budżetowe zostały przekształcone w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, czyli w przedsiębiorstwa; w przedsiębiorstwa z jeszcze nie do końca określonym statusem prawnym. Mam nadzieję, że ten Sejm i ten rząd dopracuje szczegóły, czy w działaniu mamy kierować się prawem handlowym czy innymi zasadami funkcjonowania.</u>
          <u xml:id="u-16.10" who="#AndrzejRaczyński">Wiemy już na pewno, że samodzielne zakłady publiczne opieki zdrowotnej są to przedsiębiorstwa, kierujące się nie chęcią jak największego zarobku, tylko zasadą non profit i przeznaczaniem uzyskanych wpływów na działalność statutową.</u>
          <u xml:id="u-16.11" who="#AndrzejRaczyński">Te samodzielne publiczne zakłady na terenie województwa koszalińskiego liczą 23 jednostki, a w dzisiejszym spotkaniu uczestniczą poza nimi także przedstawiciele samodzielnych publicznych zakładów z województwa szczecińskiego z Kamienia Pomorskiego i Świnoujścia, a także przedstawiciel takiego zakładu z województwa łomżyńskiego.</u>
          <u xml:id="u-16.12" who="#AndrzejRaczyński">Działalność samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej opiera się na umowach cywilnoprawnych, zgodnie z ustawą o publicznych zakładach opieki zdrowotnej. Umowy takie są podpisywane między wojewodą koszalińskim a dyrektorem samodzielnego publicznego zakładu.</u>
          <u xml:id="u-16.13" who="#AndrzejRaczyński">Są to umowy, w których jest powiedziane, jakie zadania przejmuje zakład i za ile te zadania mają być wykonane. Kierownik takiego zakładu nie musi rozliczać się etatami kalkulacyjnymi, lecz realizacją zadań, które musi wykonać na podstawie umowy z wojewodą. To zupełna nowość funkcjonowania w ochronie zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-16.14" who="#AndrzejRaczyński">Pozwala to na takie działania organizacyjne wewnątrz zakładu, że kierownik organizując różne sposoby pozyskiwania środków przeznacza je na zadania i dla ludzi wykonujących te zadania. To jest sytuacja zupełnie różna od centralnego sterowania, kiedy centrala wyznacza, że w Kołobrzegu zamiast 257 etatów potrzeba ich 325 albo 138. Dyrektor zakładu ma wykonać określone zadania na podstawie praktyki decyduje, ile potrzeba do tego ludzi.</u>
          <u xml:id="u-16.15" who="#AndrzejRaczyński">Celowo zatrzymałem się nad pewnymi różnicami strategicznymi w funkcjonowaniu jednostki budżetowej i samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, żeby jeszcze raz przypomnieć nam wszystkim w tym uczestniczącym, a tym, którzy nie wiedzą o co chodzi uświadomić, że jest to kolosalna różnica w funkcjonowaniu, ale także kolosalna różnica w odpowiedzialności.</u>
          <u xml:id="u-16.16" who="#AndrzejRaczyński">Kierownik jednostki budżetowej, na dobrą sprawę, jak funkcjonował - tak było dobrze. Zawsze można było wytłumaczyć się dobrem pacjenta i każde niedociągnięcie organizacyjne, narastające zadłużenie lub niewykonanie pewnych zadań uzasadnić zbyt niskim poziomem finansowania i dobrem pacjenta, wymagającym wykonania konkretnej procedury medycznej.</u>
          <u xml:id="u-16.17" who="#AndrzejRaczyński">Kierownik samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej może również tłumaczyć się dobrem pacjenta, ale musi tak gospodarować posiadanymi środkami, by mu one wystarczyły. O efektach uzyskanych tą drogą na naszym terenie powiem za chwilę.</u>
          <u xml:id="u-16.18" who="#AndrzejRaczyński">Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej w naszym województwie w okresie ostatniego roku i kilku miesięcy doprowadziły do takiej sytuacji, że istnieją umowy realizacyjne z wojewodą, umowy rozliczeniowe między zakładami i bardzo wiele umów cywilno-prawnych z prywatnymi podwykonawcami.</u>
          <u xml:id="u-16.19" who="#AndrzejRaczyński">Oczywiście każdy z kolegów mógłby powiedzieć, że ma bardzo wiele wątpliwości co do rozliczeń między zakładami. Na spotkaniach spieramy się między sobą co do rozliczeń i dlaczego jedne pieniądze wpłynęły, a inne nie, ale chyba na tym polega natura tego funkcjonowania, że egzekwujemy od siebie nawzajem swoje wierzytelności.</u>
          <u xml:id="u-16.20" who="#AndrzejRaczyński">Chciałem zakomunikować państwu, że na koniec lutego bieżącego roku po zakończeniu procedur przetargowych w wojewódzkim szpitalu w Koszalinie na 1500–1600 lekarzy, dokładnej ich liczby w tej chwili nie znam, będzie podpisywanych z nimi około 1200 umów cywilnoprawnych.</u>
          <u xml:id="u-16.21" who="#AndrzejRaczyński">Jeżeli chodzi o pielęgniarki, na dzień dzisiejszy jest przygotowanych około 250 umów cywilnoprawnych na działalność w ramach prywatnych gabinetów pielęgniarskich.</u>
          <u xml:id="u-16.22" who="#AndrzejRaczyński">110 tys. mieszkańców w woj. koszalińskim, czyli 1/5 jest objęta całodobową opieką lekarzy rodzinnych. To są efekty samodzielności, to są efekty zmian, które wprowadzamy i które zamierzamy kontynuować.</u>
          <u xml:id="u-16.23" who="#AndrzejRaczyński">Efekty wynikające ze zmian systemowych podzieliłbym na trzy grupy. Pierwsze to efekty dla organizatorów tego przedsięwzięcia. Istnieje możliwość sprawniejszego zarządzania w ochronie zdrowia. Nasi kierowcy samodzielnych jednostek w większości przeszli na umowy o zarządzanie. Zrezygnowaliśmy z tradycyjnych umów powołania i odwołania dlatego, że jeżeli my mamy podejmować decyzje wiążące się z odpowiedzialnością za wielomilionowy majątek z wielomilionowym obrotem miesięcznym, nie możemy być - w cudzysłowie - kaprysem organu założycielskiego lub pod presją jakiejś jednej grupy, której aktualnie wydaje się, że jest skrzywdzona, być odwołani z dnia na dzień. Byłoby to nieporozumienie.</u>
          <u xml:id="u-16.24" who="#AndrzejRaczyński">Był to zresztą jeden z mankamentów poprzedniego systemu, które nie pozwalały dyrektorowi czy kierownikowi publicznego zakładu na działanie. Efektem tych zmian jest inna umowa kierownicza, wiążąca się zresztą ze znacznie lepszym wynagradzaniem kierowników zakładów. Nie jest ono jeszcze takie, jakie chcielibyśmy osiągnąć, ale jest już postęp w tej sprawie.</u>
          <u xml:id="u-16.25" who="#AndrzejRaczyński">Zdajemy sobie sprawę, że w ochronie zdrowia jest za mało pieniędzy i dlatego nie żądamy po trzy tys. dolarów w przeliczeniu dla kierownika zakładu, tylko zadowalamy się tym, co wynika z prostego przeniesienia pieniędzy ZUS-owskich i z urzędu skarbowego. My potrafimy je sensownie zagospodarować, znacznie lepiej niż było to dokonywane do czasu zmiany systemu. Jeżeli nawet zrobimy to mniej sensownie, to jest to tylko nasz problem.</u>
          <u xml:id="u-16.26" who="#AndrzejRaczyński">Następnym efektem dla organizatorów - państwa, rządu, jest to, że samodzielne zakłady z terenu województwa koszalińskiego czy gorzowskiego nie mają zadłużenia. Mamy płynność finansową i bieżąco płacimy wszystkie nasze zobowiązania, mimo że nie dostaliśmy więcej pieniędzy na naszą działalność. Dostajemy tyle, ile wynika z ustawy budżetowej. Zarządzając jednak zdecydowanie sprawniej tymi pieniędzmi dzięki zmianom ustawowym i narzędziom, jakie w tym celu otrzymaliśmy tak gospodarujemy tymi pieniędzmi, aby nie powstawały zadłużenia.</u>
          <u xml:id="u-16.27" who="#AndrzejRaczyński">Kolejna kwestia. Jako płatnicy odzyskujemy w części, a większość z nas już uzyskała wiarygodność płatniczą, co jest bardzo istotne dla prowadzenia firmy. Płacąc regularnie swoje zobowiązania, jeżeli nawet w pewnym momencie braknie chwilowo pieniędzy na ich pokrycie, jesteśmy w stanie z naszymi wierzycielami zawrzeć taki układ, który nie będzie powodował powstania odsetek i nie pokrytych zobowiązań. To są chyba największe osiągnięcia organizacyjne.</u>
          <u xml:id="u-16.28" who="#AndrzejRaczyński">Za takie osiągnięcie uważam również to, że kierownik samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej ma prawo kształtować swoją politykę zatrudnienia, tak jak zostanie to uzgodnione lokalnie ze związkami zawodowymi, a nie tak, jak ma to narzucone z góry. Mówiąc wprost, jeżeli dzisiaj potrzeba mi jest więcej usług specjalistycznych z danej dziedziny, to je realizuję. Jeżeli mniej, to się z nich wycofuję z dnia na dzień lub z miesiąca na miesiąc, bo ewentualne wypowiedzenie trwa miesiąc, a kilka dni zmiana renegocjacyjna warunków umowy. To było w poprzednim systemie nie do pomyślenia i w ogóle nie wchodziło w rachubę, a wynika ze zmiany organizacji zarządzania.</u>
          <u xml:id="u-16.29" who="#AndrzejRaczyński">Większość z nas jest już dobrze zorientowana w kwestiach zarządzania i nadal doskonali się pod kierunkiem ludzi, zajmujących się zarządzaniem zmianami systemu. Uważamy, że jeszcze nie osiągnęliśmy żadnego stabilnego pułapu i cały czas wprowadzamy zmiany udoskonalające to, co robimy, dodajemy następne elementy i trochę się boimy, że za chwilę przy kolejnych zmianach może się okazać, że wszyscy pozostali, nie wprowadzający zmian zostali tak daleko w tyle, że nic z tego nie zrozumieją. Obawiamy się, że przestaniemy być komunikatywni w swoich zachowaniach w stosunku do innych rejonów kraju.</u>
          <u xml:id="u-16.30" who="#AndrzejRaczyński">Jeżeli dzisiaj ktoś nam zadaje proste pytanie, dotyczące początku reformy, nie bardzo potrafimy już na nie odpowiedzieć, gdyż dotyczy ono dla nas historii - tego, co było dwa lata temu. Rozmawiamy jakby innymi językami.</u>
          <u xml:id="u-16.31" who="#AndrzejRaczyński">I tutaj kolejna prośba o przyspieszenie zmian w reszcie kraju, żeby ta reszta próbowała szybko do nas dołączyć.</u>
          <u xml:id="u-16.32" who="#AndrzejRaczyński">Co te zmiany dały lekarzom i innym wykonawcom, bo nie można mówić tylko o lekarzach, trzeba mówić o wykonawcach w ochronie zdrowia. Tymi wykonawcami są poza lekarzami pielęgniarki, których rola jest - niestety - bardzo często minimalizowana, jak też personel pomocniczy.</u>
          <u xml:id="u-16.33" who="#AndrzejRaczyński">Wymienionym wykonawcom zmiany te dały możliwości wejścia w inny system finansowania i na ciągle powtarzające się pytania, ile oni zarabiają, odpowiadam: dużo, dużo więcej niż w systemie tradycyjnym. Dokładne określenie zarobków jest różne w różnych zakładach i zależy od tego, ile będzie można zapłacić przy dokładnym rozliczeniu za określone zadania.</u>
          <u xml:id="u-16.34" who="#AndrzejRaczyński">Dla przykładu - w jednym zakładzie za konsultacje specjalisty można będzie zapłacić 18 zł, w innym 22 zł. Zdarzają się pretensje ze strony korporacji zawodowych, że to jest mało. Oczywiście, że nie jest to 50 czy 100 zł, jakie płaci się za prywatną konsultację specjalisty w Warszawie. Tylko nie jest możliwe znalezienie takiego płatnika, który z posiadanych środków na całą działalność będzie mógł zapłacić za każdą z 1000 konsultacji specjalistycznych po 50 zł. Przy takiej liczbie konsultacji ich cena jednostkowa musi być znacznie niższa - 15 czy 20 zł. Cena musi być do przyjęcia i dla wykonawcy, nie może być ceną niezgodną wykonawcy: lekarza czy pielęgniarki. Przy dużej liczbie konsultacji ogólny zarobek jest i tak spory.</u>
          <u xml:id="u-16.35" who="#AndrzejRaczyński">Tym, którzy zechcieli tak pracować, lekarzom rodzinnym i pielęgniarkom pracującym w zespołach lekarza rodzinnego, pozwoliło to na zmianę sposobu funkcjonowania finansowego i na pracę w jednym zakładzie pracy, na podstawie jednej umowy, a pieniądze te łącznie za wszystkie świadczone usługi dały bardzo przyzwoite zarobki za ciężką pracę.</u>
          <u xml:id="u-16.36" who="#AndrzejRaczyński">Odbywały się liczne rozmowy, zwłaszcza w zakresie zarobków personelu średniego, w czasie których doszliśmy do wniosku, że należy im dać 2–3 razy więcej pieniędzy niż zarabiali dotychczas, lecz w innej formule, za inną jakość pracy. I niekoniecznie 10 pielęgniarek musi robić to, co mogą zrobić 3 czy 4, lecz za solidną pracę trzeba dobrze zapłacić. To wszystko jest kwestią uzgodnienia między płatnikiem i wykonawcą, ile na siebie weźmie obowiązków i za jaką cenę.</u>
          <u xml:id="u-16.37" who="#AndrzejRaczyński">W pierwszym etapie reformy w podstawowej opiece zdrowotnej udało nam się wprowadzić takie zmiany, że wspomniane 110 tys. mieszkańców objętych jest opieką całodobową. Lekarze i pielęgniarki pracują w systemie całodobowym, w systemie umów cywilnoprawnych, a każde z nich prowadzi po stosownej rejestracji własną działalność gospodarczą.</u>
          <u xml:id="u-16.38" who="#AndrzejRaczyński">Następnym etapem wdrażanym obecnie są zmiany systemu funkcjonowania pracowników - najlepiej lekarzy, potem pielęgniarek w ramach tak zwanych dyżurów zakładowych. Mówię „tak zwanych dyżurów”, bo jest to pewien system sprawowania opieki poza normalną pracą, w ramach wyznaczonych godzin przyjęć.</u>
          <u xml:id="u-16.39" who="#AndrzejRaczyński">W tej kwestii zostały już przeprowadzone przetargi w Kołobrzegu, w tych dniach będą przetargi w szpitalu w Koszalinie oraz w Połczynie, a do procedur przetargowych przygotowuje się Szczecinek i Drawsko. Nie ma tutaj przymusu i do tych przetargów przystępują tylko ci lekarze, którzy chcą przejść na inny system finansowania, w ramach którego z tych samych pieniędzy można zapłacić więcej.</u>
          <u xml:id="u-16.40" who="#AndrzejRaczyński">Może oczywiście powstać pytanie, co z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych. Niestety, nie da się wszystkich uszczęśliwić jak się nie ma więcej pieniędzy i żeby w tej sytuacji dać jednym, trzeba zabrać to drugim. Prawo pozwala na takie działania, i trzeba wykorzystać takie możliwości, jakie są, dopóki nie będzie kas chorych. Pozwala to lekarzom i pielęgniarkom lepiej zapłacić za wykonaną przez nich ciężką pracę. Takie są efekty zmian dla wykonawców.</u>
          <u xml:id="u-16.41" who="#AndrzejRaczyński">I najważniejszy efekt. Poprzednio wymienione dwa efekty byłyby bez znaczenia, gdyby nie szedł z nimi w parze efekt korzystny dla pacjentów, dla podmiotów działalności leczniczej. My nie jesteśmy po to, żeby utrzymywać struktury pomocy medycznej, co miało miejsce w starym systemie, ale po to, żeby świadczyć usługi dla pacjentów.</u>
          <u xml:id="u-16.42" who="#AndrzejRaczyński">Jakie są więc efekty dla pacjentów w lecznictwie otwartym, co uzyskują oni w wyniku zmian?</u>
          <u xml:id="u-16.43" who="#AndrzejRaczyński">Przede wszystkim uzyskują całodobową opiekę lekarską lekarza rodzinnego, uzyskują znacznie łatwiejszy dostęp do lekarzy specjalistów, co nie oznacza dostępu nieograniczonego na zasadzie, że każdy, kto chce idzie do takiego specjalisty, do jakiego chce. Ten dostęp jest na pewno lepszy niż był uprzednio.</u>
          <u xml:id="u-16.44" who="#AndrzejRaczyński">Pacjenci też mają prawo wyboru szpitali. Od 1 stycznia br. w naszym województwie zostało potwierdzone wewnętrznymi zarządzeniami to, że pacjent z lekarzem, który go prowadzi decyduje, w jakim szpitalu chce być leczony. Jest to możliwe dlatego, że są umowy między szpitalami o rozliczeniach wzajemnych. W systemie jednostek budżetowych jest to absolutnie niemożliwe i niezgodne z prawem budżetowym.</u>
          <u xml:id="u-16.45" who="#AndrzejRaczyński">Wymusza to także konkurencję w świadczeniu usług i zrównanie z dużymi podmiotami gospodarczymi małych podmiotów - prywatnych gabinetów i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej. Walczono o to równanie wiele lat, a obecnie staje się to pomału faktem. Zakłady niepubliczne, stając się konkurencyjnymi dla publicznych, wymuszają poprawę jakości usług tych zakładów.</u>
          <u xml:id="u-16.46" who="#AndrzejRaczyński">Na przykład w rozmowie z ordynatorem oddziału chirurgicznego szpitala w Drawsku, przeprowadzonej na przetargu dowiedziałem się, że nie obawiają się bankructwa szpitala, gdyż zostali już zmuszeni do poprawy jakości swych usług przez konkurencję, bowiem musieli zabiegać o pacjentów. To do niedawna było im obojętne, teraz muszą dbać o poziom usług. Dotyczy to całego sektora - lecznictwa otwartego, lecznictwa zamkniętego i lecznictwa specjalistycznego. Takie są efekty omawianych zmian.</u>
          <u xml:id="u-16.47" who="#AndrzejRaczyński">Są oczywiście minusy tych zmian, są także zagrożenia. Należy do nich myślenie według starych schematów, brak pozytywnego nastawienia wobec pacjentów u części wykonawców - naszych pracowników, co trzeba koniecznie eliminować, bo jest to nie do pogodzenia z nowymi zasadami działania.</u>
          <u xml:id="u-16.48" who="#AndrzejRaczyński">Następnie są jeszcze stare przyzwyczajenia pacjentów do tego, że chodzą według własnego uznania do lekarzy różnych specjalności. Próbujemy w lecznictwie otwartym usystematyzować drogę pacjenta, poczynając od lekarza rodzinnego przez każdorazowe skierowanie do odpowiedniego specjalisty, bo bez skierowania nie zostanie przyjęty przez niego; spotykamy się z oporem części pacjentów. Jest to zrozumiałe, bowiem potrzeba czasu do przyzwyczajenia ludzi do tych zmian.</u>
          <u xml:id="u-16.49" who="#AndrzejRaczyński">Jest jeszcze sporo minusów, lecz przewaga dobrych stron owych przemian jest zdecydowana.</u>
          <u xml:id="u-16.50" who="#AndrzejRaczyński">Zagrożenia systemu są - moim zdaniem - następujące. Pierwsze to jest brak określenia pakietu świadczeń, jakie przysługują pacjentowi. Na tym etapie nowego systemu opieki nie jest nim natomiast niski poziom finansowania. Za te same, jakie uprzednio posiadaliśmy pieniądze, potrafiliśmy wprowadzić zmiany organizacyjne.</u>
          <u xml:id="u-16.51" who="#AndrzejRaczyński">Natomiast brak określenia pakietu przysługujących świadczeń może być zagrożeniem dla systemu. W Kołobrzegu, Bobolicach czy Melechowie poprawienie dostępności do lecznictwa otwartego powoduje wzrost kosztów, gdyż ujawniają się potrzeby do tej pory ukryte. Jeżeli na jakimś ich etapie nie powiemy, że więcej już nie jesteśmy w stanie sfinansować, to pacjenci wymuszą na nas takie zachowania, które będą dla nas niszczącymi, gdyż firma lekarska nie jest w stanie spełnić wszystkich oczekiwań pacjenta. Jako państwo nie najbogatsze nie jesteśmy w stanie sfinansować wszystkiego, co byśmy chcieli.</u>
          <u xml:id="u-16.52" who="#AndrzejRaczyński">Drugim elementem budzącym poważne wątpliwości kierowników samodzielnych zakładów jest niesystematyczny wpływ środków, wynikających z umów realizacyjnych z wojewodami. I tutaj prośba do posłów o spowodowanie, żeby pieniądze z Ministerstwa Finansów wpływały terminowo, a nie z opóźnieniami. Dla nas nawet kilkudniowe opóźnienie wpływu pieniędzy powodują trudności negocjacyjne. Podpisana umowa w tym względzie powinna obowiązywać obydwie strony i powinna być ściśle przestrzegana nie tylko przez wykonawców.</u>
          <u xml:id="u-16.53" who="#AndrzejRaczyński">Będziemy się bronić przed tym zagrożeniem przez przeniesienie tego problemu w inne miejsce. Na dziś mamy dosyć zaawansowane rozmowy z bankami o przejęcie obsługi finansowej samodzielnych zakładów, wzorem aptekarzy. Jeżeli nie będzie porozumienia i stosownych decyzji ze strony organów założycielskich, żeby pieniądze wpływały płynnie i terminowo, to sprawę tę sfinalizujemy.</u>
          <u xml:id="u-16.54" who="#AndrzejRaczyński">Wtedy banki będą znowu dofinansowywane z budżetu państwa z tytułu odsetek za nieterminowe spłaty. Jeżeli mamy coś robić, to musimy na to dostać pieniądze zgodnie z warunkami umowy.</u>
          <u xml:id="u-16.55" who="#AndrzejRaczyński">Dopiero trzecim w kolejności zagrożeniem dla systemu jest niski poziom finansowania w ochronie zdrowia. Moim zdaniem, należy najpierw przeprowadzić zmiany, przekształcić jednostkę budżetową w samodzielny zakład, a dopiero potem nie tylko mówić o wzroście, ale do niego doprowadzić. Wszyscy wiemy bardzo dobrze, że kilkakrotne próby oddłużania i dofinansowywania jednostek budżetowych dały jeszcze szybszy wzrost zadłużenia.</u>
          <u xml:id="u-16.56" who="#AndrzejRaczyński">Nam, jako dyrektorom samodzielnych zakładów nie chodzi o to, aby otrzymać dodatkowe pieniądze przed dokonaniem zmian. Nam chodzi o wzrost poziomu finansowania w ochronie zdrowia tam, gdzie zmiany już zostały dokonane. Bowiem możemy wykonać tyle usług, na ile mamy pieniędzy. Jakoś sobie z tym poradzimy, ale w stosunku do potrzeb poziom finansowania jest bardzo niski.</u>
          <u xml:id="u-16.57" who="#AndrzejRaczyński">Podkreślam, że nie chodzi o dodatkowe pieniądze na dokonanie zmian. Ponad 10% dochodu narodowego w Niemczech na ochronę zdrowia też nie rozwiązało problemów, bowiem brak dobrych zmian systemowych. Mają oni podobne problemy, a może nawet większe niż my. Oni bowiem będą musieli ograniczyć wydatki i odbierać pacjentom to, co ci już dostali, a my możemy uniknąć ich błędów. Skoro dziś w Niemczech trzeba płacić o dwie marki więcej za każdą receptę, to całe społeczeństwo przeciwko temu protestuje. Jeżeli pewnych błędów organizacyjnych nie popełnimy, unikniemy problemów. Nie wyciągamy więc rąk po pieniądze. Najpierw należy przeprowadzić zmiany systemowe, a dopiero potem można mówić o wzroście poziomu finansowania.</u>
          <u xml:id="u-16.58" who="#AndrzejRaczyński">I na zakończenie mojej wypowiedzi, chciałbym państwu przedstawić w skrócie wyniki badania socjologicznego, przeprowadzonego w Bobolicach w styczniu bieżącego roku na zlecenie przychodni rejonowej na temat: „Poziom akceptacji oraz postrzeganie procesu dalszego wdrażania w środowisku miasta i gminy Bobolice instytucji lekarza rodzinnego”. Było to drugie - po upływie roku - badanie opinii pacjentów na temat związany z reformą systemu opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-16.59" who="#AndrzejRaczyński">Okazało się, że opadło wyraźnie zadowolenie z liczby lekarzy rodzinnych wyrażone w styczniu ubiegłego roku, chociaż przez ten czas lekarzy w Bobolicach przybyło. Wynika to właśnie z faktu, że wyciszone zostały pierwsze, gwałtowne emocje związane z tworzeniem się nowej formuły świadczenia usług medycznych.</u>
          <u xml:id="u-16.60" who="#AndrzejRaczyński">Nadszedł więc czas zabiegania o jeszcze łatwiejszy dostęp do lekarza rodzinnego oraz specjalisty z innej dziedziny medycyny. Wprawdzie niewiele obniżył się odsetek tych, którzy twierdzą nadal, że lekarz w mieście i gminie Bobolice jest bardzo łatwo dostępny, to jednak tendencja do bardziej krytycznego spojrzenia na sprawę jest zauważalna. Przy tej okazji często wysuwano argument, że za każdym razem przed wizytą u lekarza specjalisty trzeba udać się do swojego lekarza rodzinnego po skierowanie. Nikt lub prawie nikt nie zastanawia się nad ekonomicznym uwarunkowaniem tej niedogodności.</u>
          <u xml:id="u-16.61" who="#AndrzejRaczyński">Wysoko oceniany jest poziom świadczonych usług medycznych przez pracujących w Bobolicach lekarzy rodzinnych. Nota średnia, jaką wystawili lekarzom pacjenci, wynosi 6,67 punktu w skali dziesięciostopniowej.</u>
          <u xml:id="u-16.62" who="#AndrzejRaczyński">Zdecydowanie wzrosła liczba zadowolonych z dostępności do gabinetów zabiegowych. Organizacja tej formy działania oraz profesjonalizm personelu oceniono na 6,99 punktu.</u>
          <u xml:id="u-16.63" who="#AndrzejRaczyński">Specyficzną formą świadczenia usług pielęgniarskich są zabiegi pielęgniarki środowiskowej. Osoby te pracują wśród pacjentów najbardziej potrzebujących, a jednocześnie w wielu przypadkach zdecydowanie kapryśnych. Bywa jednak również tak, że pacjenci są wdzięczni za okazane zainteresowanie i sympatię. Ocena jest tu bardzo wysoka i wynosi 7,84 punktu.</u>
          <u xml:id="u-16.64" who="#AndrzejRaczyński">Na pytanie o dogodność układu godzin funkcjonowania przychodni rejonowej w Bobolicach respondenci ujawnili, że nie wszystkim to odpowiada. W ciągu minionego roku proporcje zadowolonych i niezadowolonych w zasadzie się nie zmieniły. Nadal jest grupa, która nie usprawiedliwia nieobecności lekarza w gabinecie w godzinach 13oo do 16oo. Jest to planowana przerwa na posiłek dla personelu oraz na wizyty domowe. Co piąty nie wydaje się być przekonany, że jest to optymalny wariant funkcjonowania gabinetów lekarza rodzinnego w takiej miejscowości, jak Bobolice.</u>
          <u xml:id="u-16.65" who="#AndrzejRaczyński">Reforma służby zdrowia w mieście i gminie Bobolice polegała, między innymi, na ułatwieniu pacjentom korzystania z porad specjalistów. Tym razem to specjalista przyjeżdża do pacjenta do Bobolic, a nie pacjent do lekarza specjalisty do Szczecinka lub Koszalina. Respondenci bardzo pozytywnie to ułatwienie ocenili. Wynik jest wyraźnie lepszy od tego sprzed roku i wynosi 9,66 punktu.</u>
          <u xml:id="u-16.66" who="#AndrzejRaczyński">W zakresie zaspokojenia potrzeb na usługi medyczne, świadczone przez przychodnię nie brakowało uwag krytycznych, lecz ostatecznie badani wyrażali swoje duże zadowolenie z przedstawionej im oferty. 90% z nich stwierdziło, jakoby w pełni (lub bardzo blisko) zadowalał ich zakres tych usług. Jeżeli zestawić to z oceną indywidualną pracy lekarza i pielęgniarek, otrzymamy zdecydowanie pozytywny wizerunek przychodni rejonowej w Bobolicach.</u>
          <u xml:id="u-16.67" who="#AndrzejRaczyński">Pacjenci wysoko sobie cenią pracę lekarzy. Tym razem aprobatę dla ich pracy w Bobolicach oraz dla ich fachowości wyraziło 92% pytanych. Jest to potwierdzenie sensu całej reformy w bobolickiej służbie zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-16.68" who="#AndrzejRaczyński">Na jednakowym, wysokim poziomie utrzymuje się ocena poziomu ulg medycznych, świadczonych przez średni personel medyczny. Zaledwie 2% badanych wyraża się o pielęgniarkach niepochlebnie. Należy więc przyjąć, że na tym odcinku działania pielęgniarki przychodni rejonowej w Bobolicach są zdecydowanie dobrze postrzegane, co rzutuje na ogólną ocenę bobolickiej służby zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-16.69" who="#AndrzejRaczyński">Nieco gorzej odbierani są lekarze specjaliści. Pomimo to 82% badanych nie ma wątpliwości, że pracują oni bez zarzutu. Zgłaszane pretensje ograniczają się do uwag na działanie jednego ze stomatologów, przez co drugi ma bardzo odległe terminy przyjęć pacjentów. Respondenci ujawnili też zdecydowanie duże oczekiwanie wobec lekarzy specjalistów z racji tego, że są specjalistami. Niestety, i oni nie mogą w warunkach Bobolic w niektórych przypadkach pomóc skutecznie, przez co narażają się niekiedy na krytyczne i negatywne oceny pacjentów.</u>
          <u xml:id="u-16.70" who="#AndrzejRaczyński">Reasumując, nadal rośnie grupa tych boboliczan, którzy są przekonani, iż to właśnie nowy system pracy przychodni rejonowej w Bobolicach sprawdza się zdecydowanie lepiej. Na każdych dziesięciu dziewięciu pochwala zmiany, które już zaszły i nadal zachodzą. Nie obeszło się oczywiście bez uwag krytycznych pod adresem lekarzy rodzinnych, lekarzy specjalistów itp.</u>
          <u xml:id="u-16.71" who="#AndrzejRaczyński">W ogólnym rozrachunku przeważają jednak znacznie opinie pozytywne i pochwały. Warto więc zastanowić się z czego wynika niezadowolenie niektórych osób. Można zaryzykować stwierdzenie, że źródeł takiego stanu rzeczy szukać należy bardziej w sferze psychicznej badanych, niż w realnych przesłankach i faktach. Dziękuję za uwagę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#SewerynJurgielaniec">Ogłaszam obecnie 15-minutową przerwę w obradach.</u>
          <u xml:id="u-17.1" who="#komentarz">(Po przerwie.)</u>
          <u xml:id="u-17.2" who="#SewerynJurgielaniec">Wznawiamy obrady Komisji. Na wstępie chciałbym na kanwie wypowiedzi pana dra Raczyńskiego, dotyczącej pozostania w tyle z reformą służby zdrowia reszty kraju w stosunku do naszego województwa, powiedzieć o problemie pacjentów z innych województw, przebywających na naszym terenie.</u>
          <u xml:id="u-17.3" who="#SewerynJurgielaniec">Kiedy po raz pierwszy sprawa zwracania kosztów leczenia takich osób, jak jest to z lekami, stawiana była na konwencie wojewodów, to nie znalazła ona w ogóle u wojewodów zrozumienia. Jest to ilustracją tego, że reszta kraju nie bardzo wie, o co chodzi w tej zaawansowanej u nas reformie. Sądzę, że nasze dzisiejsze spotkanie będzie jednym z przyczynków do tego, ażeby ta sytuacja uległa zmianie.</u>
          <u xml:id="u-17.4" who="#SewerynJurgielaniec">Chciałbym jeszcze podkreślić jedną rzecz w tym, co mówił pan dr Raczyński o poprawie sytuacji finansowej tych lekarzy, którzy weszli w system lekarza rodzinnego. Ci lekarze specjaliści, którzy świadczą usługi dla lecznictwa otwartego i dla lekarza rodzinnego doczekali się wreszcie tego, że mają płacone nie za ilość godzin, które spędzają w przychodni, tylko za liczbę konsultacji, których udzielają.</u>
          <u xml:id="u-17.5" who="#SewerynJurgielaniec">Jest to jeden z bardzo istotnych i ważnych momentów. Mnie jako młodego lekarza zawsze bardzo bolało, że akurat miałem większą liczbę pacjentów od mojego kolegi, a pieniądze braliśmy te same za inny wysiłek pracy.</u>
          <u xml:id="u-17.6" who="#SewerynJurgielaniec">Oddaję teraz głos panu dr. Leszkowi Wójtowiczowi, który przedstawi nam systemowe zmiany w służbie zdrowia zespołu opieki zdrowotnej w Kołobrzegu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#LeszekWójtowicz">Ponieważ jest mało czasu na omówienie systemowych zmian, jakie zaistniały w naszym mieście, w naszym zespole opieki zdrowotnej, spróbuję wypunktować pewne fakty.</u>
          <u xml:id="u-18.1" who="#LeszekWójtowicz">Aby przygotować się do tego typu zmian, należało wziąć pod uwagę trzy niezwykle ważne z punktu widzenia socjologicznego, elementy.</u>
          <u xml:id="u-18.2" who="#LeszekWójtowicz">Po pierwsze, należało uprzedzić społeczeństwo i przygotować je do tego, że takie zmiany na terenie działania ZOZ zaistnieją oraz określić, w jakim stopniu zmiany te będą dotyczyły pacjenta, a w jakim służby zdrowia. W tym celu przeprowadziliśmy wiele spotkań z miejscową prasą oraz wiele spotkań w radiu i w telewizji, które pozwoliły nam o tym poinformować społeczeństwo.</u>
          <u xml:id="u-18.3" who="#LeszekWójtowicz">Po drugie, należało przekonać do zmian władze miejskie, a więc zarząd miasta, radę miejską, a także ówczesną radę nadzorczą, obecną radę społeczną ZOZ.</u>
          <u xml:id="u-18.4" who="#LeszekWójtowicz">Wreszcie najtrudniejsze do przeprowadzenia, to przekonanie koleżanek i kolegów ze służby zdrowia, lekarzy, pielęgniarek, że zmiany są konieczne; uświadomienie i przy-pomnienie wszystkim, że podmiotem zmian jest pacjent, a my jesteśmy na jego potrzeby.</u>
          <u xml:id="u-18.5" who="#LeszekWójtowicz">W ramach tego przekonywania osobiście odbyłem kilkadziesiąt spotkań z różnymi grupami zawodowymi w naszym zakładzie pracy.</u>
          <u xml:id="u-18.6" who="#LeszekWójtowicz">Kiedy te trzy punkty zostały - w moim przekonaniu - zrealizowane, można było przedstawić projekt, jakiego rodzaju zmiany chcemy wprowadzić w byłym zespole opieki zdrowotnej w Kołobrzegu, które od 28 kwietnia ubiegłego roku stały się faktem.</u>
          <u xml:id="u-18.7" who="#LeszekWójtowicz">Na bazie dawnego ZOZ powstały cztery samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej. Trzy zakłady utworzyliśmy na bazie lecznictwa otwartego, które zajmowały się i zajmują nadal opieką podstawową.</u>
          <u xml:id="u-18.8" who="#LeszekWójtowicz">Na bazie szpitala, ośrodków gminnych i wiejskich, a także przychodni specjalistycznych i stomatologii utworzono duży czwarty samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, którym obecnie kieruję ja.</u>
          <u xml:id="u-18.9" who="#LeszekWójtowicz">Najpierw musieliśmy mieć pomysł na to, jak to ma funkcjonować. Pamiętamy wszyscy, że uprzednio było tak. Pacjenci przychodzili do lekarza zwykle na godz. 11oo, a o godz. 13oo praktycznie już nie było nikogo w przychodni - ja także tak pracowałem. Właściwie funkcjonowanie lecznictwa otwartego trwało 2–3 godziny dziennie.</u>
          <u xml:id="u-18.10" who="#LeszekWójtowicz">Było mnóstwo poradni rejonowych tak zwanych dziecięcych, było mnóstwo poradni rejonowych dla dorosłych, ale przyrost naturalny malał, dzieci było coraz mniej, a często nasza praca nie była tak efektywna, jak powinna być, zaś pacjent był ciągle niezadowolony i skarżył się.</u>
          <u xml:id="u-18.11" who="#LeszekWójtowicz">Zastanawiając się nad tym uznaliśmy, że skoro na całym świecie funkcjonuje system lekarza rodzinnego, lepiej lub gorzej zorganizowany, ale sprawdzony, to można ten system wprowadzić i u nas.</u>
          <u xml:id="u-18.12" who="#LeszekWójtowicz">Powstał więc trzy lata temu przy naszym szpitalu ośrodek szkolenia lekarza rodzinnego. Program tego szkolenia utworzył jeden z naszych kolegów, a program ten został uznany za jeden z najlepszych w Polsce. Wszędzie takie ośrodki powstawały w szpitalach wojewódzkich, wyjątkiem jest jedynie rejonowy szpital w Kołobrzegu.</u>
          <u xml:id="u-18.13" who="#LeszekWójtowicz">W naszym ośrodku wykształcono ponad dwudziestu lekarzy - specjalistów medycyny rodzinnej i z taką liczbą lekarzy rodzinnych mogliśmy się przymierzyć do podziału miasta. Jego obwód leczniczy obejmujący miasto i gminę Kołobrzeg liczy 58 tys. mieszkańców, co przy podziale na 20 praktyk lekarzy rodzinnych daje od 2,5 do 3 tys. pacjentów na lekarza. Takie liczby pacjentów przyjęte są w innych krajach na świecie i sprawdzone w praktyce.</u>
          <u xml:id="u-18.14" who="#LeszekWójtowicz">Trzeba było jeszcze na bazie wymienionych przychodni utworzyć system lekarza rodzinnego. Uznaliśmy, że na bazie trzech przychodni utworzymy kolejno: 6, 6 i 7 praktyk lekarzy rodzinnych, a dwudziesta praktyka lekarza rodzinnego została utworzona na terenie Podczela, byłego miejsca stacjonowania wojsk radzieckich. Ta oddzielona od Kołobrzegu i odległa o kilka kilometrów miejscowość, w tej chwili jest właściwie w granicach miasta, musiała mieć odpowiednią opiekę lekarską.</u>
          <u xml:id="u-18.15" who="#LeszekWójtowicz">Zakładając na początku z góry, że nie możemy pozwolić na wolny wybór lekarza rodzinnego, narzuciliśmy administracyjnie po 2,5–3 tys. ludzi na każdego z nich. Nie będę mówił, jak funkcjonuje pojedyncza praktyka lekarza rodzinnego, z ilu i jakich osób się składa, bo państwo to wszystko wiecie.</u>
          <u xml:id="u-18.16" who="#LeszekWójtowicz">Uznaliśmy bowiem także, iż te poradnie powinny funkcjonować przez całą dobę.</u>
          <u xml:id="u-18.17" who="#LeszekWójtowicz">Lekarz rodzinny, jak o nim mówi ustawa, powinien zabezpieczyć opiekę zdrowotną swoich podopiecznych przez całą dobę i tak zrobiliśmy. Otworzyliśmy przychodnie w dniu 1 maja ubiegłego roku i do dzisiaj są otwarte. Nie zostały zamknięte nawet na 10 minut, czyli pacjenci taką opiekę uzyskali.</u>
          <u xml:id="u-18.18" who="#LeszekWójtowicz">Oczywiście jeden lekarz rodzinny w swej praktyce nie może dawać opieki od godz. 8oo do godz. 8oo następnego dnia, bo byłoby to niemożliwe. Wobec tego uznaliśmy, że praktyki będą funkcjonowały w granicach 10 godzin dziennie, od 8oo do 19oo z przerwą na obiad. Natomiast od godz. 19oo do 8oo funkcję dyżurującą będzie pełnił każdego dnia w każdej przychodni jeden z zespołów lekarza rodzinnego, jedna praktyka. Tak samo będzie w dniach świątecznych.</u>
          <u xml:id="u-18.19" who="#LeszekWójtowicz">Jeżeli byłby czas epidemii, czy też zagrożeń większego zachorowania, opieka może być zwiększona o jedną czy dwie następne praktyki lekarza rodzinnego w danym dniu i odbywa się to bez zwłoki.</u>
          <u xml:id="u-18.20" who="#LeszekWójtowicz">W ten sposób społeczeństwo nasze uzyskało całodobowy dostęp do lekarza rodzinnego, czego przecież nie było wcześniej. Poza tym na terenie tych przychodni postanowiliśmy - z braku pieniędzy na aparaturę do szybkiej diagnozy na miejscu - pobierać materiał na badanie krwi, moczu i szybko go przekazywać do naszego laboratorium, skąd wyniki wracają do odpowiednich lekarzy rodzinnych. Pacjent nie musi chodzić na te badania, udawać się specjalnie po wyniki, a przecież należy pamiętać, że są to przeważnie ludzie starsi, schorowani, którym trudno wystawać w kolejkach. To był kolejny zysk dla pacjenta.</u>
          <u xml:id="u-18.21" who="#LeszekWójtowicz">Pacjent oczywiście ma prawo uzyskiwać informacje i porady także przez telefon, ma prawo rejestrować się przez telefon. Do pacjentów nie mogących dotrzeć do lekarza musi dotrzeć lekarz rodzinny.</u>
          <u xml:id="u-18.22" who="#LeszekWójtowicz">Przedstawiony układ spowodował samoistne zmiany w dziale pomocy doraźnej. Pamiętamy, że pogotowie funkcjonowało na takiej zasadzie, że karetka jechała na każde wezwanie telefoniczne do chorych na katar, kaszel, czy podobne dolegliwości. Teraz już tak nie jest.</u>
          <u xml:id="u-18.23" who="#LeszekWójtowicz">Społeczeństwo się nauczyło i wie, że zgodnie z ustawą dział pomocy doraźnej, tj. dział służący nagłym zachorowaniom, zagrożeniom życia i taką funkcję zaczęło już w tej chwili pełnić kołobrzeskie pogotowie.</u>
          <u xml:id="u-18.24" who="#LeszekWójtowicz">Okazało się, że lekarz rodzinny wspaniale wypełnia wszystkie wizyty przez całą dobę. Jeszcze nie wszyscy z nich posiadają własne środki komunikacji, bo jeszcze są za biedni, ale niedługo każdy z lekarzy rodzinnych powinien już jeździć własnym samochodem. Lekarze nie posiadający ich mogą wynajmować karetki z sanitariuszami z macierzystego zakładu, w którym jest struktura pogotowia, za co oczywiście płacą. To zdyscyplinowało pogotowie.</u>
          <u xml:id="u-18.25" who="#LeszekWójtowicz">Lekarz rodzinny uważany był wszędzie przez pacjentów za człowieka, który tak właściwie to nic nie umie, bo pacjent wiedział najlepiej, że powinien iść do pediatry czy innego specjalisty. Po kilku miesiącach okazało się, że lekarz ten potrafi wykonać wszystkie naj-ważniejsze proste zabiegi.</u>
          <u xml:id="u-18.26" who="#LeszekWójtowicz">Co więcej, koledzy z chirurgii przyszli i powiedzieli mi, że przychodnia chirurgiczna nie ma racji bytu. Musimy ją zmniejszyć, bo lekarze rodzinni wykonują proste zabiegi. Zdyscyplinowało to z kolei chirurgów do innego zachowania.</u>
          <u xml:id="u-18.27" who="#LeszekWójtowicz">Niezwykle ważnym jest w tym wszystkim jeszcze to, że tego rodzaju zmiany mogły zaistnieć wtedy, gdy uzyskaliśmy samodzielność i kiedy zastanowiliśmy się, w jaki sposób stworzyć finansowanie.</u>
          <u xml:id="u-18.28" who="#LeszekWójtowicz">W Kołobrzegu przeprowadziliśmy to w taki sposób, że całość finansowania przekazano lekarzowi rodzinnemu. On został płatnikiem. Szpital w tym momencie stanął przed problemem, że nie otrzyma pieniędzy z budżetu państwa. Pieniądze z budżetu państwa otrzymujemy tylko na te zadania, które dotyczą ludności wiejskiej. Inne pieniądze na utrzymanie tego olbrzymiego obiektu i załogi musimy uzyskać poprzez oferowanie naszych usług, poprzez sprzedaż ich dla naszych pacjentów.</u>
          <u xml:id="u-18.29" who="#LeszekWójtowicz">W ten sposób staliśmy się przedsiębiorstwem, a nie sferą budżetową. Zdrowie stało się towarem, a pacjent klientem. Polacy nie umieli znaleźć odrębnej nazwy i nazwali nas przedsiębiorstwem non profit, czyli przedsiębiorstwem nie przynoszącym zysku, nie mogącym przynosić zysku dlatego, że działalność dotyczy opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-18.30" who="#LeszekWójtowicz">W tej sytuacji w szpitalu miały jeszcze zaistnieć zmiany dotyczące specjalistyki, czyli koleżanek i kolegów, którzy są konsultantami w różnych specjalnościach medycznych. Przed kilkoma dniami wpłynęły 154 oferty, czyli prawie wszyscy lekarze - z wyjątkiem 6 kolegów z ginekologii - złożyli chęć zawarcia innego rodzaju umów niż umowy o pracę.</u>
          <u xml:id="u-18.31" who="#LeszekWójtowicz">Chcę dodać, że lekarze rodzinni i zespoły z nimi pracujące w 99,9% mają zawarte umowy cywilnoprawne, a nie umowy zawarte na podstawie Kodeksu pracy. Z początku obawiano się tego typu umów i były skargi na dyrektora za ich wprowadzanie, lecz w tej chwili żadna z tych osób nie chce innej podstawy swej pracy, nie chce zmiany tych umów na inne. Wszyscy tylko się o to martwią, by umowy te były przedłużane na takich samych warunkach, bowiem zrozumieli, że jest to lepszy sposób zarobkowania.</u>
          <u xml:id="u-18.32" who="#LeszekWójtowicz">Pacjent zyskał większą odpowiedzialność personelu lekarskiego i pielęgniarskiego. Okazało się, że służba zdrowia jest miła, grzeczna i pacjenci są załatwiani zupełnie inaczej niż dotychczas. Nie są intruzami, a są potrzebni, bo przecież żywią służbę zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-18.33" who="#LeszekWójtowicz">Przygotowaliśmy tę specjalistykę w taki sposób, żeby użyczać zbędne pomieszczenia w służbie zdrowia i przygotowujemy do tego odpowiednie dokumenty prawne; chcemy też, aby był prawie swobodny wybór, na razie nieco ograniczony, także specjalisty. Wtedy właściwie przy szpitalu nie jest potrzebna przychodnia specjalistyczna, bo jest to rodzaj prywatyzacji.</u>
          <u xml:id="u-18.34" who="#LeszekWójtowicz">Pieniądze, które tak faktycznie nie zawsze szczelnym strumieniem wpływały do szpitala i nie przynosiły konkretnego przychodu zostaną oddane w ręce lekarzy, którzy będą bardzo dobrze pilnowali, żeby one się nie marnowały. Za te pieniądze pacjent będzie załatwiany jak należy, a więc zyskujemy i lepszą opiekę nad pacjentem i lepsze dochody dla pracownika służby zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-18.35" who="#LeszekWójtowicz">Nasze wyliczenia wskazują, że ta specjalistyka, która jeszcze jest przy szpitalu, tak naprawdę żadnych przychodów nie przynosi, bowiem obciążenie jej liczbą zatrudnionych pracowników i utrzymanie pomieszczeń pochłaniają wszystkie pieniądze. Pomieszczenia te po ich użyczeniu działającym na własny rachunek koleżankom i kolegom będą przez nich utrzymywane i remontowane, a ja pomniejszę koszty utrzymania całego szpitala.</u>
          <u xml:id="u-18.36" who="#LeszekWójtowicz">Gdy zaczynaliśmy tę pracę, w naszym ZOZ były zatrudnione 1472 osoby. Po niespełna roku zmian zatrudnienie wynosi 1178 osób. Z tego 100 osób odeszło do lecznictwa otwartego, lecz nie jest to może zmniejszenie stanu załogi szpitala, choć pomniejszenie etatów zatrudnienia. Około 200 osób jednak odeszło na zasadzie - nazywam ją biologiczną - na emerytury, renty, a także przy wykorzystaniu zasad dyscypliny pracy i innych form.</u>
          <u xml:id="u-18.37" who="#LeszekWójtowicz">Przy tak dużej załodze ruchomość zatrudnienia tej wielkości jest przewidywalna i wydaje się, że w przeciągu trzech lat bez grupowych zwolnień możliwe jest osiągnięcie takiego stanu zatrudnienia, który będzie racjonalny dla tak dużego szpitala.</u>
          <u xml:id="u-18.38" who="#LeszekWójtowicz">Następną bardzo istotną sprawą jest stomatologia, w której już odbył się konkurs ofert. Chcemy od dawna wprowadzić zupełnie swobodny wybór stomatologa przez pacjenta i wybór tego, co chciałby mieć w trakcie zabiegów. Oczywiście będzie tu niezwykle ważną sprawą wyznaczony koszyk usług, o czym wspomniał pan dr Raczyński, standard, który możemy pacjentowi zapewnić. Jeżeli zechce złotą koronkę, będzie musiał za nią dopłacić różnicę ponad wartość zwykłej koronki.</u>
          <u xml:id="u-18.39" who="#LeszekWójtowicz">Konsekwencją wyboru będzie dłuższe oczekiwanie do lepszego stomatologa, ale to wola pacjenta o tym zadecyduje. Do drugiego może pójść bez kolejki, ale jeżeli będzie on gorszym fachowcem, to wielu pacjentów nie pójdzie. W taki sposób te pieniądze, które faktycznie stomatologia kosztuje organizatora służby zdrowia zostaną przekazane stomatologom, którzy opieką tą będą się zajmować.</u>
          <u xml:id="u-18.40" who="#LeszekWójtowicz">Organizator służby zdrowia nie poniesie tu żadnych większych niż dotąd kosztów, a program ten tworzą u nas sami stomatolodzy, których poprosiłem o przygotowanie tego rozwiązania i przygotowali je świetnie.</u>
          <u xml:id="u-18.41" who="#LeszekWójtowicz">Te zmiany wymusiły na szpitalu również zupełnie inny sposób postępowania. Z początku lekarz rodzinny obawiał się, że nie będzie mógł się porozumieć z ordynatorem szpitala, bo ordynator ma wypracowaną pozycję w społeczeństwie, jakiej lekarz rodzinny musi się dopiero dopracować.</u>
          <u xml:id="u-18.42" who="#LeszekWójtowicz">Okazało się, że wcale nie było to takie groźne, że po licznych spotkaniach i rozmowach ordynatorów z lekarzami rodzinnymi i ich liderami doszliśmy do porozumienia i w tej chwili lekarz rodzinny rozmawia z ordynatorem o swym pacjencie jak z partnerem, interesuje się tym pacjentem. Do tej pory nikt nie interesował się pacjentem skierowanym z przychodni do szpitala.</u>
          <u xml:id="u-18.43" who="#LeszekWójtowicz">Obecnie lekarz rodzinny bywa w szpitalu bardzo często i pyta każdego ordynatora, jak długo pan będzie pacjenta trzymał na oddziale, czy rzeczywiście taka jest potrzeba, dlaczego pan doktor nie wykonał jeszcze jakiegoś badania, bo to lekarz rodzinny w imieniu pacjenta płaci za wszystkie usługi. Uważam, że jest to następna korzyść i racjonalne wykorzystanie pieniędzy.</u>
          <u xml:id="u-18.44" who="#LeszekWójtowicz">Z drugiej zaś strony ordynatorzy i lekarze szpitalni obawiali się, czy lekarz rodzinny nie będzie przetrzymywał pacjentów kwalifikujących się do leczenia szpitalnego i czy nie będzie to działało szkodliwie na zdrowie pacjenta. Okazało się, że nie stanowi to problemu, lekarz rodzinny pacjentów nie przetrzymuje, bo przecież jest to człowiek wykształcony, z odpowiednim dyplomem i jest świadomy, jaką krzywdę można wyrządzić pacjentowi. Nikt z nas lekarzy nie chce narażać zdrowia pacjenta.</u>
          <u xml:id="u-18.45" who="#LeszekWójtowicz">Zmiany te spowodowały wymuszenie pewnych działań w szpitalu i zmusiły nas do pewnego przeorganizowania tego szpitala. Był on wybudowany w ramach Układu Warszawskiego na 250–300 tys. obsługiwanych osób. Obecnie nasz obwód leczniczy sięga 78 tys. ludzi i nie ma szans na utrzymanie w takiej formule tego szpitala. Trzeba więc znaleźć inne rozwiązanie dla utrzymania i podniesienia stanu szpitala.</u>
          <u xml:id="u-18.46" who="#LeszekWójtowicz">Wiadomy wszystkim fakt spadku urodzin spowodował konieczność innego spojrzenia na oddział dziecięcy i oddział noworodkowy, gdzie na 50 łóżek bywało 10–14 pacjentów przy dużym zatrudnieniu. Podobnie było z oddziałem położniczo-ginekologicznym.</u>
          <u xml:id="u-18.47" who="#LeszekWójtowicz">Wniosek nasuwał się prosty: albo zwolnienie ludzi, albo przekonanie ich do innego systemu pracy. W tym przypadku pediatrzy zostali przekonani do zrobienia specjalizacji z medycyny rodzinnej. Wszyscy się zgodzili i dzisiaj mamy racjonalne zatrudnieni na oddziale dziecięcym - 2,5 etatu, a na oddziale noworodkowym - 2 etaty, przy 10 poprzednio.</u>
          <u xml:id="u-18.48" who="#LeszekWójtowicz">Na oddziale ginekologicznym pracowało 14 ginekologów z II stopniem specjalizacji na 40 pacjentek. Trzeba było przekonać kolegów, z których trzech odeszło już do lecznictwa otwartego, gdzie na umowach cywilnoprawnych będą zarabiali większe pieniądze, co poza tym polepszyło opiekę w zakresie podstawowego lecznictwa ginekologicznego. To zatrudnienie jeszcze trzeba będzie zmniejszyć.</u>
          <u xml:id="u-18.49" who="#LeszekWójtowicz">Laryngolodzy, którzy również zaczęli zastanawiać się nad tym, że wykorzystanie łóżek na oddziale jest złe, zaproponowali odejście ze szpitala i będą prowadzić prawie całodobową poradnię laryngologiczną w postaci praktyki grupowej. Tym samym zmniejszyła się liczba zatrudnionych w szpitalu, a ci co odeszli zarabiają tam, gdzie są faktycznie potrzebni.</u>
          <u xml:id="u-18.50" who="#LeszekWójtowicz">Lekarz w tym systemie nie musi mieć kilku prac, ale w jednej pracy musi zarabiać godnie na tyle, na ile to możliwe. Tak naprawdę dotychczas jeden lekarz pracował w szpitalu, w pogotowiu ratunkowym, w uzdrowiskach, a powinien pracować w jednym miejscu i dobrze tę pracę wykonywać za odpowiednią zapłatą.</u>
          <u xml:id="u-18.51" who="#LeszekWójtowicz">Zastosowaliśmy w szpitalu blokadę etatów i nie przyjmowaliśmy nowych pracowników, przez co uzyskaliśmy zmniejszenie kosztów utrzymania szpitala. Jeśli w 1996 roku budżet całego ZOZ zamykał się sumą przybliżoną 31 mln zł, to w roku 1997 wyniósł on niespełna 33 mln zł, a przecież jest inflacja i wzrost powinien być o 20% większy. To też jest swego rodzaju oszczędność.</u>
          <u xml:id="u-18.52" who="#LeszekWójtowicz">Przedstawię państwu jeszcze kilka refleksji. Z chwilą przejścia na samodzielność zostaliśmy oddłużeni, już jako samodzielne zakłady opieki zdrowotnej w Kołobrzegu. To dało szansę prowadzenia innego rodzaju gospodarki finansowej, bowiem dyrektor musiał myśleć kategoriami prowadzącego przedsiębiorstwo. Potrzebny był dobry prawnik i dobry ekonomista, by nauczyć się pracy przedsiębiorstwa. Tutaj trzeba mieć płynność finansową, płacić na bieżąco rachunki i być wiarygodnym na rynku.</u>
          <u xml:id="u-18.53" who="#LeszekWójtowicz">Zaczęło się to nam udawać, mimo że szpital wymaga remontu, zaopatrzenia w aparaturę medyczną i przez cały rok nie zaciągnęliśmy długów. Oczywiście nie inwestowaliśmy w szpitalu, bo już na to pieniędzy nie było - to są skutki zbyt małych pieniędzy na ochronę zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-18.54" who="#LeszekWójtowicz">Jeśli państwo będzie patrzyło na tego rodzaju zmiany dostrzegając pozytywy ich wprowadzenia, dostrzegając poprawę sytuacji pacjentów - bo co by nie powiedzieć, to nigdy nie było tak, by mieli oni całodobowy dostęp do lekarza - powinno uznać, że jednak te zmiany wymagają dodatkowych nakładów, aby przez następne 2–3 lata doprowadzić do takiego stanu, że szpital będzie naprawdę pod każdym względem samodzielny.</u>
          <u xml:id="u-18.55" who="#LeszekWójtowicz">Oczywiście - co powiedział pan dr Raczyński - jeśli państwo nie zainteresuje się tego typu zmianami, będziemy zawierali umowy z bankami i także doprowadzimy do samowystarczalności szpitali za trzy lata.</u>
          <u xml:id="u-18.56" who="#LeszekWójtowicz">Chodzi jednak przede wszystkim o pokazanie, że doświadczenia reformy wykonanej przy ogromnym nakładzie pracy wszystkich zaangażowanych można byłoby wykorzystać w całej Polsce. W naszym mieście udało się przerobić różnego rodzaju formuły rozliczenia, bo istnieje tutaj lecznictwo kolejowe, Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji, wojskowe i kilkadziesiąt ośrodków uzdrowiskowych.</u>
          <u xml:id="u-18.57" who="#LeszekWójtowicz">Wprowadzone przez nas zmiany spowodowały to jeszcze, iż wszystkie poradnie przyzakładowe upadły. Zrezygnowaliśmy z nich, gdyż wszystko to prowadzi lekarz rodzinny i te poradnie już nie istnieją. Jest zupełnie inna racjonalizacja, inne rozłożenie sił lekarza, pielęgniarki i inne rozłożenie pieniędzy.</u>
          <u xml:id="u-18.58" who="#LeszekWójtowicz">I na zakończenie chciałbym stwierdzić, że zmiany dokonane w Kołobrzegu i nie tylko w nim pozwalają na to, że od jutra możemy zacząć pracować z kasami chorych, jeżeli tylko zostaną uruchomione. Jesteśmy do tego przygotowani. I jeżeli do dyrektora naszego szpitala dzwonią przedstawiciele banków z propozycjami różnych umów, a nie po zwrot długów, to świat staje na głowie. Po prostu stałem się interesującym partnerem nawet dla banków zachodnich, bo mamy tutaj takich gości także z innych krajów i taka jest prawda. Tym optymistycznym akcentem kończę moją wypowiedź, dziękując za uwagę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#SewerynJurgielaniec">Proszę teraz pana dra Mikietyńskiego o przedstawienie perspektyw i zagrożeń szpitala wojewódzkiego w Koszalinie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#MirosławMikietyński">Jestem dyrektorem Szpitala Wojewódzkiego w Koszalinie od 1991 roku. Szpital ten budowany i rozbudowywany był w latach 1913, 1938, 1964, 1976 i jest obiektem trudnym do zarządzania.</u>
          <u xml:id="u-20.1" who="#MirosławMikietyński">Winien jestem państwu kilka zdań wstępu, bowiem wypowiedzi moich poprzedników - doktorów Raczyńskiego i Wójtowicza - wymagają, moim zdaniem, uzupełnienia dla stworzenia pełnego obrazu funkcjonowania ochrony zdrowia po zmianach.</u>
          <u xml:id="u-20.2" who="#MirosławMikietyński">To, co się zdarzyło w tym województwie i co tutaj funkcjonuje, to jest naprawdę skok na głęboką wodę. Uważam siebie za dość odważnego człowieka, ale wielokrotnie patrząc na to, co robi dr Jurgielaniec z dr. Raczyńskim, byłem prawie przerażony. Że skończyło się sukcesem, bo tak to chyba należy podsumować, jest ich ogromną zasługą.</u>
          <u xml:id="u-20.3" who="#MirosławMikietyński">Jest to pierwsza w Polsce próba systemowej zmiany funkcjonowania służby zdrowia. To pierwsza próba, i chyba udana, stworzenia rynku usług medycznych. Możemy się spierać, czy pieniądze będą pochodziły z budżetu, ubezpieczalni czy od samorządu, lecz sprawą według mnie najistotniejszą jest rynek usług medycznych, na którym konkurować będą różne podmioty: publiczne, prywatne - obojętnie jakie.</u>
          <u xml:id="u-20.4" who="#MirosławMikietyński">W naszym województwie ten rynek powstał. Jest on jeszcze niedoskonały, na pewno będzie wymagał wielu poprawek i dopracowania, ale trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że jest konkretny płatnik, którym jest jednostka samodzielna lub lekarz rodzinny. Jest też ściśle określony sposób wejścia do systemu finansowego z publicznych pieniędzy, są ściśle określone procedury skierowań i płatności oraz lekarz uprawniony do skierowania.</u>
          <u xml:id="u-20.5" who="#MirosławMikietyński">Lekarz ten ma prawo skierować za publiczne pieniądze pacjenta tam, gdzie będzie uważał za właściwe, ale też on ponosi finansową odpowiedzialność za to skierowanie, bo musi zapłacić za usługę wykonaną pacjentowi z jego skierowania. Są to usługi specjalistyczne ambulatoryjne i szpitalne.</u>
          <u xml:id="u-20.6" who="#MirosławMikietyński">Jest to system, w którym udaje się dość skutecznie kształtować w sposób dosyć wyważony na dziś - a sprawa ta jest do poprawienia - popyt na usługi specjalistyczne ambulatoryjne, a przede wszystkim za usługi szpitalne.</u>
          <u xml:id="u-20.7" who="#MirosławMikietyński">Usługi szpitalne są najdroższą formą sprawowania opieki zdrowotnej. W skali społecznej efektywność służby zdrowia w kształtowaniu zdrowia populacji jest bardzo ograniczona - wiedzą o tym wszyscy z państwa i jest oceniana na 12–15%, a przez niektórych na 18%. To jest nasz wpływ na zdrowie społeczne, a z tych 15% szpitalnictwo ma udział najmniejszy.</u>
          <u xml:id="u-20.8" who="#MirosławMikietyński">Tam, gdzie koszty tego leczenia da się ograniczyć w sposób racjonalny, tam w skali społecznej zysk jest największy. Ten system z określonym płatnikiem w osobie lekarza rejonowego, rodzinnego czy grupowych praktyk rodzinnych - nazwa nie jest tu najważniejsza - daje możliwość kształtowania popytu na te najdroższe usługi w sposób chyba najbardziej racjonalny i wydaje się, że jest to największa zaleta tego systemu.</u>
          <u xml:id="u-20.9" who="#MirosławMikietyński">Oczywiście przedstawię państwu także kilka uwag krytycznych, bo system ten - jak każdy - ma swoje zalety i wady, a dotychczas mowa była raczej o zaletach. To tyle tytułem wstępu.</u>
          <u xml:id="u-20.10" who="#MirosławMikietyński">Wracając do szpitala wojewódzkiego w Koszalinie, jako szpital publiczny funkcjonuje od 1956 r. Poprzednio był tam szpital wojskowy. Jako szpital wojewódzki zespolony funkcjonował do 1991 roku, kiedy podzielony został na trzy jednostki: podstawową - lecznictwo otwarte, lecznictwo specjalistyczne otwarte i sam szpital, a od 1 września 1997 r. funkcjonuje jako samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej. W sądzie zarejestrowani zostaliśmy wcześniej, ale umowy realizacyjne podpisane zostały od 1 września, stąd tak liczę to funkcjonowanie.</u>
          <u xml:id="u-20.11" who="#MirosławMikietyński">Liczba łóżek do chwili usamodzielnienia wynosiła 820. Jest to szpital pełnoprofilowy z wyjątkiem neurochirurgii i radioterapii.</u>
          <u xml:id="u-20.12" who="#MirosławMikietyński">Chcę powiedzieć, że szpital ten w zasadzie od 1991 roku próbuje się przygotować do rynku lepiej czy gorzej, ale kierunek nastawiony na rynek usług medycznych ja przyjąłem właśnie w 1991 roku. Oczywiście rynek ten nieco inaczej postrzegałem wówczas, inaczej teraz, a za dwa lata pewnie mój pogląd na ten temat się zmieni, co wynika chyba i z większych kwalifikacji i z większego doświadczenia.</u>
          <u xml:id="u-20.13" who="#MirosławMikietyński">Zatrudnienie zmieniło się na razie nieznacznie z 1441 w roku 1996 do 1420 lekarzy, stażystów i rezydentów - lekarzy rodzinnych, pielęgniarek z 540 do 505, położne i salowe pozostały mniej więcej na tym samym poziomie.</u>
          <u xml:id="u-20.14" who="#MirosławMikietyński">Liczba leczonych wynosiła w 1991 roku 17.834, w 1997 roku systematycznie rosła osiągając 22.087. Zawarliśmy umowy z jednostkami samodzielnymi; pierwsze dwie z jednostkami z Bobolic i Drawska jeszcze w 1996 roku, następne kolejne już w 1997 r. Określały one, kto ma upoważnienie do skierowania pacjenta do szpitala, czy przychodnia i jaka, czy lekarz z imiennym jego wskazaniem i jaki jest sposób płatności. Pragnę zwrócić uwagę, że w początkowym okresie podpisywaliśmy umowy jako jednostka budżetowa z jednostkami samodzielnymi, co niekorzystnie odbiło się na naszych finansach.</u>
          <u xml:id="u-20.15" who="#MirosławMikietyński">Jak wynika z umowy z wojewodą, szpital nasz jako samodzielna jednostka rozpoczął działalność bez budżetu. Naszym budżetem jest przychód wynikający ze sprzedaży usług. By móc sprzedawać te usługi musieliśmy stworzyć ich ofertę z cennikiem.</u>
          <u xml:id="u-20.16" who="#MirosławMikietyński">Cennik na usługi szpitalne - niestety - opiera się na kosztach tak zwanych osobodniach i jest to, jak państwu wiadomo, jeden z najgorszych parametrów do rozliczeń. Na razie lepszego nie mamy i własnymi siłami nie stworzymy finansowania szpitala przez procedury medyczne, które są znacznie bardziej efektywnym systemem rozliczeń.</u>
          <u xml:id="u-20.17" who="#MirosławMikietyński">Ceny wynikają z rachunku kosztów, co jest podstawowym kryterium ich ustalania. Rachunek kosztów wdrożyliśmy sami w 1992 r., modyfikując go sukcesywnie zależnie od potrzeb. Drugim kryterium jest rozeznanie marketingowe na naszym rynku wojewódzkim, który już działa. Cały czas badamy na nim siebie nawzajem, kto jaką cenę oferuje za jaką usługę, próbując dopasować swoją cenę do wymogów rynku tak, by była ona atrakcyjna i dla płatnika usług i dla nas jako firmy, która ma się z tego utrzymać.</u>
          <u xml:id="u-20.18" who="#MirosławMikietyński">Umowa z wojewodą o świadczenie usług leczenia szpitalnego dla mieszkańców Koszalina była kluczowym momentem zaistnienia szpitala jako jednostki samodzielnej, gdyż ZOZ w Koszalinie co prawda usamodzielnił się, ale przejął jedynie zadania z zakresu lecznictwa podstawowego. W imieniu tego koszalińskiego zespołu opieki zdrowotnej wojewoda wykupuje u nas usługi dla mieszkańców Koszalina na takich samych zasadach, jak wszystkie pozostałe jednostki samodzielne, płacąc według cennika usług, na podstawie wystawionej przez nas faktury.</u>
          <u xml:id="u-20.19" who="#MirosławMikietyński">W ten sposób rozliczamy się ze wszystkimi jednostkami wyszczególniając dane pacjenta, koszt, nazwę kierującego i liczbę dni spędzonych w szpitalu. Jest to w sumie rozliczenie bardzo skomplikowane, ale na razie nie wymyśliliśmy nic lepszego.</u>
          <u xml:id="u-20.20" who="#MirosławMikietyński">Mogę państwu przedstawić wstępny bilans funkcjonowania szpitala wojewódzkiego jako jednostki samodzielnej za 4 miesiące, od września do grudnia ubiegłego roku.</u>
          <u xml:id="u-20.21" who="#MirosławMikietyński">Przychody ogółem ze sprzedaży usług jednostkom samodzielnym, usług pozostałych, usług dla mieszkańców Koszalina na podstawie wspomnianej umowy z wojewodą, odsetki bankowe i pozostałe przychody operacyjne wyniosły 13 mln 418 tys. zł Koszty ogółem wynosiły 13 mln 374 tys. zł. W przychodach nie uwzględniono odpisanych zobowiązań, dotyczących oddłużenia za rok 1996 i darowizn na kwotę 969 tys. zł, obejmujących darowizny prywatne i zakupy realizowane przez budżet centralny.</u>
          <u xml:id="u-20.22" who="#MirosławMikietyński">Nadwyżka przychodów nad kosztami wyniosła około 40 tys. zł i po 4 miesiącach funkcjonowania jako jednostka samodzielna szpital po raz pierwszy od 1991 roku przestał przynosić zadłużenie, które nie było małe.</u>
          <u xml:id="u-20.23" who="#MirosławMikietyński">Zanim omówię wady nowego systemu, chcę powiedzieć, że dzisiaj prezentujemy tutaj przegląd trzech różnych miejsc świadczenia usług w naszym województwie.</u>
          <u xml:id="u-20.24" who="#MirosławMikietyński">Pan dr Raczyński z jednej strony prezentował pogląd pełnomocnika wojewody do spraw restrukturyzacji służby zdrowia, z drugiej strony szefa podstawowej opieki zdrowotnej. Dr Wójtowicz ma system mieszany w postaci części podstawowej opieki zdrowotnej i w części szpital, my natomiast jesteśmy tylko jednostką szpitalną. Każdy z nas patrzy na ten system nieco inaczej, z innego punktu widzenia. Ja prezentuję swój punkt widzenia.</u>
          <u xml:id="u-20.25" who="#MirosławMikietyński">Wadą naszego systemu jest brak jednolitych zasad kierowania pacjentów do szpitala. Każdy dyrektor jednostki samodzielnej ustalił w odrębny sposób zasady kierowania pacjentów do szpitala wojewódzkiego. Wynikło to stąd, że umowy o usługi szpitalne podpisywaliśmy praktycznie w ciągu całego roku. Ponieważ naszym klientem jest dysponent środków pieniężnych, szef jednostki samodzielnej, uwzględniliśmy jego warunki, aby w tym pierwszym okresie w ogóle podpisać takie umowy.</u>
          <u xml:id="u-20.26" who="#MirosławMikietyński">Doprowadziło to do dość dużego spiętrzenia prac administracyjnych w izbach przyjęć i samym szpitalu, gdyż praktycznie każdego pacjenta musimy sprawdzać w dwudziestu kilku umowach. Oczywiście pracownicy już się z tymi odrębnymi zasadami zapoznali, ale uciążliwość pozostała.</u>
          <u xml:id="u-20.27" who="#MirosławMikietyński">Druga wada to brak dostatecznych informacji na poziomie pacjent - lekarz rejonowy i rodzinny, chociaż w porównaniu z początkowym okresem działania sytuacja w tym zakresie ulega poprawie. Wspominał o tym dr Wójtowicz. Jest to efektem zderzenia przyzwyczajeń i nawyków z nowymi zasadami działania, do których nie byli przygotowani ani lekarze, ani pacjenci.</u>
          <u xml:id="u-20.28" who="#MirosławMikietyński">Ten system, który ustalił konkretną osobę odpowiedzialną za ruch pacjenta spowodował, że pacjenci nagle zderzyli się z opinią lekarza, który uważał tak podczas, gdy oni uważali inaczej na podstawie swych doświadczeń czy wiedzy. Wynikają stąd pewne zgrzyty i różne skutki, które zależą chyba od osobowości lekarza kontaktującego się z pacjentem.</u>
          <u xml:id="u-20.29" who="#MirosławMikietyński">Kolejna wada to brak pełnej możliwości wyboru miejsca leczenia w przychodni czy w szpitalu przez pacjenta. Jest to dla nas pewne utrudnienie w konkurencji, a my przecież utrzymujemy się z przychodów. Natomiast dla dyrektorów samodzielnych jednostek, dla lekarza rodzinnego dysponującego pieniędzmi to, że ma on większy wpływ na wybór miejsca leczenia niżby pacjent sobie życzył jest zwłaszcza w okresie początkowym niezbędne, by system ten nie wpadł w tarapaty finansowe. Wiadomo, że większa wolność wyboru pociąga za sobą większy koszt, mniejsza wolność - koszt nieco mniejszy. Znalezienie równowagi jest bardzo trudne i będzie naszym wspólnym zadaniem jeszcze na najbliższe lata.</u>
          <u xml:id="u-20.30" who="#MirosławMikietyński">Następna uciążliwa kwestia, to brak samodzielności koszalińskiego ZOZ. Za część usług wykonanych dla pacjentów płaci wojewoda koszaliński, co zaciemnia obraz funkcjonowania systemu rynkowego usług. Koszty te powoduje lekarz podstawowej opieki zdrowotnej decyzją skierowania do szpitala, a pokrywa je wojewoda. Dla nas jako szpitala jest to swego rodzaju zaleta, bo tych kosztów w ten sposób powstaje prawdopodobnie więcej i wojewoda nam więcej płaci, ale cierpi na tym czytelność całego systemu i interes podatnika. Bardzo dużym problemem jest brak przepływu środków finansowych między województwami.</u>
          <u xml:id="u-20.31" who="#MirosławMikietyński">W umowie z wojewodą mamy przewidziany obowiązek finansowania pomocy w stanach zagrożenia życia i wypadków. Jest to kryterium dosyć płynne i nie zawsze sprawy te są dobrze załatwiane.</u>
          <u xml:id="u-20.32" who="#MirosławMikietyński">W jednostkach, które kierują pacjentów do szpitala, brak jest wystarczających środków finansowych - na ogół jest to brak przejściowy i wynika raczej z zakłócenia ich płynności finansowej.</u>
          <u xml:id="u-20.33" who="#MirosławMikietyński">Jednostki te nam nie płacą, bo nie dostają pieniędzy wtedy, kiedy powinny otrzymać. Taka sytuacja miała miejsce pod koniec ubiegłego roku, kiedy wierzytelności nasze wobec jednostek samodzielnych były bardzo duże. Przed styczniem bieżącego roku po otrzymaniu pieniędzy restrukturyzacyjnych, prawie wszystkie zaległości zostały uregulowane.</u>
          <u xml:id="u-20.34" who="#MirosławMikietyński">Dotacja udzielona przez wojewodę dla szpitala wojewódzkiego w Koszalinie jest nie-wystarczająca dla zapewnienia usług mieszkańcom Koszalina - o problemie tym już mówiłem. ZOZ opieki podstawowej zaciąga zobowiązania, które pokrywać musi wojewoda, a ponieważ ZOZ nie ponosi za nie odpowiedzialności, zaciąga ich więcej niż wojewoda może zapłacić w określonym terminie. Tak było w poprzednich czterech miesiącach naszej działalności i spodziewamy się, że w najbliższych miesiącach będzie podobnie. Nasze kalkulacje wskazują, że brakuje około 2 mln zł rocznie na sfinansowanie usług szpitalnych dla mieszkańców Koszalina.</u>
          <u xml:id="u-20.35" who="#MirosławMikietyński">Kolejna sprawa - niepełne oddłużenie szpitala i narastające stąd odsetki. Umowa z wojewodą zakładała pełne oddłużenia szpitala: za rok 1996 w ramach programu ministerialnego, a za rok 1997 zadłużenia nasze przejął wojewoda. Ponieważ z tego tytułu wojewoda nie pokrył żadnych długów, aby zacząć funkcjonować musieliśmy spłacić ponad 1 mln zł tego długu. Za to kupiliśmy podstawowe środki i materiały, które są niezbędne do funkcjonowania szpitala.</u>
          <u xml:id="u-20.36" who="#MirosławMikietyński">Problem ten nadal nie jest rozwiązany i wymaga bardzo pilnego załatwienia. W tej sprawie zgłaszam apel do państwa posłów na czele z panem przewodniczącym, żeby nam w tym pomogli, bo pozbycie się tego zadłużenia stworzy rzeczywistą szansę funkcjonowania szpitala na bardzo czytelnych zasadach.</u>
          <u xml:id="u-20.37" who="#MirosławMikietyński">To były wady i problemy, a teraz omówię zalety.</u>
          <u xml:id="u-20.38" who="#MirosławMikietyński">Największe zalety tego systemu to:</u>
          <u xml:id="u-20.39" who="#MirosławMikietyński">- jasne i czytelne kryteria funkcjonowania oddziałów, zakładów, poradni i pracowni szpitala wojewódzkiego,</u>
          <u xml:id="u-20.40" who="#MirosławMikietyński">- racjonalne kształtowanie podaży i popytu na usługi szpitalne przez kierujących lekarzy rodzinnych jednostek samodzielnych.</u>
          <u xml:id="u-20.41" who="#MirosławMikietyński">Jednostki, które wcześniej weszły w ten system dochodzą do racjonalnych rozwiązań i nie ograniczają możliwości hospitalizacji pacjentów. Widać to na przykładzie funkcjonowania Bobolic, które na początku bardzo ograniczyły liczbę skierowań do szpitala, a po dwóch latach funkcjonowania wykształciły swego rodzaju równowagę między odpowiedzialnością lekarza, a tymi skierowaniami. W innych jednostkach jest z tym jeszcze różnie.</u>
          <u xml:id="u-20.42" who="#MirosławMikietyński">Wprowadzona możliwość rozliczeń oddziałów na tak zwanych mikrobudżetach. Wprowadzono również podpisanie parakontraktów z ordynatorami i kierownikami, które są wstępne do kontraktowania usług w oddziałach. Staramy się określić - w drodze symulacji - budżety oddziałów, które mają funkcjonować jak samodzielne firmy. Jest to w trakcie organizowania. Przez wyliczenie przychodów i wszystkich kosztów związanych z rozpisaniem na działy ma wyjść różnica, stanowiąca zysk, w którym powinni partycypować pracownicy. Problem leży w precyzyjnym wyliczeniu wszystkich elementów, co jeszcze nie w pełni nam się udało, gdyż jest to sprawa bardzo skomplikowana. Niedoskonały jest też jeszcze system przepływu informacji. W efekcie ma to przynieść możliwość powiązania efektu pracy z płacami, jak też uświadomić ordynatorom i lekarzom, że ich praca ma wymiar nie tylko medyczny, ale i finansowy.</u>
          <u xml:id="u-20.43" who="#MirosławMikietyński">Postulowane jest uzyskanie bezpośredniego wpływu ordynatorów na przychody i koszty związane z działalnością oddziału oraz przeniesienia współodpowiedzialności za ekonomiczną stronę jego działalności na personel oddziału. Wszyscy zdajemy sobie sprawę z tego, co było szczególnie widoczne w jednostkach budżetowych, że dyrektor podpisywał rachunki biorąc odpowiedzialność za koszty, które powstawały na oddziałach. Gdy brak jest powiązania między kosztami a przychodami wynikającymi z interesu pacjenta, koszty rosną na ogół w sposób mało racjonalny.</u>
          <u xml:id="u-20.44" who="#MirosławMikietyński">O przygotowaniu takiego sposobu rozliczania wiedzą już ordynatorzy od kilku miesięcy i wykazują duże zainteresowanie kosztami leczenia, pomagając w ustaleniu ponoszonych realnych kosztów oraz ich rzeczywistej struktury. Od roku, gdy pojawiły się mikrobudżety i problem rzeczywistych kosztów, wielu lekarzy i ordynatorów bezpośrednio zaangażowało się w ich określenie. Ustaliliśmy rachunek i strukturę kosztów, tak jak to widzieliśmy, nie zawsze odzwierciedlało to realne uwarunkowania, które lepiej mogą określić ordynatorzy i wpłynąć na poprawę w tym zakresie.</u>
          <u xml:id="u-20.45" who="#MirosławMikietyński">Powolna, ale widoczna jest poprawa stosunku personelu oddziałów do nowego systemu funkcjonowania poszczególnych jednostek organizacyjnych. Wszyscy zdają sobie sprawę, że jak nie ma pacjentów, to nie ma przychodów i nie ma dochodów osobistych. Świadomość tego zaczyna być widoczna i narasta, oczywiście w różnym stopniu w różnych miejscach szpitala.</u>
          <u xml:id="u-20.46" who="#MirosławMikietyński">Pierwsze doświadczenia w sprawie funkcjonowania mikrobudżetów zdobyliśmy w 1996 roku. Wskazały one na rezerwy tkwiące w tym systemie, wynoszące wówczas około 30% na oddziale dobrze zarządzanym.</u>
          <u xml:id="u-20.47" who="#MirosławMikietyński">Co nas czeka, jakie problemy do rozwiązania widzimy w roku bieżącym?</u>
          <u xml:id="u-20.48" who="#MirosławMikietyński">Jako pierwsze i najpilniejsze uznaję spowodowanie, aby pacjent miał jednak, mimo wszystko, większy wpływ na wybór miejsca leczenia. Sposób dokonywania tego wyboru musi być ściśle określony w umowach między wojewodą a jednostkami samodzielnymi i między tymi jednostkami a zleceniobiorcami, jakimi są szpitale.</u>
          <u xml:id="u-20.49" who="#MirosławMikietyński">Mam co do tego pomysł, żeby w umowach był zawarty zapis, że lekarz kierujący do szpitala czy do poradni specjalistycznej ma obowiązek wskazania go na terenie województwa. Musi być przy tym zawarte jakieś kryterium kosztowe i mój pomysł jest taki, że pacjent będzie miał prawo wyboru miejsca leczenia, w którym koszt nie będzie wyższy - tu kwestia do uzgodnienia - od kosztów zalecanych przez danego lekarza o 10 czy 20% najwyżej. Jeżeli koszt byłby wyższy, pacjent przy takim wyborze powinien sam znaleźć sposób pokrycia różnicy.</u>
          <u xml:id="u-20.50" who="#MirosławMikietyński">Takie rozwiązanie umożliwi utrzymywanie przez wszystkie jednostki kosztów w granicach uzgodnionych 10 czy 20% i konkurencję jakością oferowanych usług. Koszty muszą być akceptowane przez płatnika i pacjenta, a konkurować o niego trzeba jakością. Jeżeli ten system uda się wdrożyć, wygra pacjent. Płatnik musi mieć gwarancję, że koszty te nagle nie wzrosną.</u>
          <u xml:id="u-20.51" who="#MirosławMikietyński">Czeka nas także przeprowadzenie restrukturyzacji oddziałów, poza oddziałem dziecięcym restrukturyzowanym obecnie. 20 grudnia ubiegłego roku został zamknięty jeden dziecięcy oddział 35-łóżkowy, a teraz jesteśmy przed restrukturyzacją całego pionu dziecięcego i położnictwa. Wynika to stąd, że popyt na te usługi jest najmniejszy i naszą bazę dostosowujemy do popytu. Już obecnie możemy mówić o popycie na usługi medyczne i pod ten popyt kształtować nasze struktury i nasze potrzeby.</u>
          <u xml:id="u-20.52" who="#MirosławMikietyński">Odchodzimy również od działalności socjalnej. Przegłosowana jest sprzedaż hotelu pracowniczego; w grę wchodzi likwidacja przychodni przyzakładowej. Chcemy zająć się tym, na czym znamy się najlepiej, czyli leczeniem.</u>
          <u xml:id="u-20.53" who="#MirosławMikietyński">Następne zadanie - opracowanie zakładowego układu zbiorowego pracy - jest jednym z najtrudniejszych zadań. Stawiam je jako priorytet. Układ ten musi być powiązany z mikrobudżetami i musimy znaleźć sposób na bardzo czytelne powiązanie pracy i płacy. Wprowadzenie mikrobudżetów jest elementem, który będzie kształtował zakładowy układ zbiorowy. Na tym kończę omówienie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#SewerynJurgielaniec">Poproszę teraz panie i panów posłów o zadawanie pytań oraz dyskusję na temat tego, co już zostało powiedziane. Pytania proszę zadawać nie tylko do trzech panów, którzy się wypowiedzieli, ale i do całego zgromadzonego grona, które mając określone doświadczenia będzie mogło wyjaśnić sprawy związane z tym, co zostało w województwie dokonane.</u>
          <u xml:id="u-21.1" who="#SewerynJurgielaniec">Następnie głos w dyskusji będą zabierać wszyscy pozostali obecni na sali. Będą oni zadawać pytania lub udzielać wyjaśnień i przedstawiać swoje poglądy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#KrystynaHerman">Mam pytanie do pana dyrektora Mikietyńskiego. Status jednostki samodzielnej otrzymali państwo 1 września ubiegłego roku. Od 1 stycznia bieżącego roku podpisywaliście umowy z innymi zakładami na świadczenie usług. Poproszę o odpowiedź, kiedy jednostka została zarejestrowana w sądzie jako zakład samodzielny i czy rok 1997 był rokiem budżetowym do końca, czy do 1 września?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#MirosławMikietyński">Budżet był zaplanowany na cały rok, przy czym jako jednostka budżetowa funkcjonowaliśmy do września, pomimo że w czerwcu zostaliśmy zarejestrowani w sądzie, ale bez umowy realizacyjnej z wojewodą nie byliśmy w stanie w pełni funkcjonować jako przedsiębiorstwo gospodarcze, jako że nie był zamknięty sposób finansowania szpitala.</u>
          <u xml:id="u-23.1" who="#MirosławMikietyński">Pierwsze 9 miesięcy 1997 roku były o tyle trudne, że zaplanowany przez nas budżet z różnych powodów był zmniejszony o wydatki rzeczowe; dostawaliśmy tylko pieniądze na płace i tak musieliśmy przetrwać. Stąd zapis w umowie z wojewodą, że zadłużenie do końca sierpnia nie jest naszym zobowiązaniem. Niestety, nasze długi w tym okresie wskutek wymienionych braków budżetu dosyć radykalnie narastały.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#MariaGajeckaBożek">Jako szpital wojewódzki w Koszalinie podpisywaliście państwo umowy z samodzielnymi jednostkami ochrony zdrowia. Część kosztów refunduje wam wojewoda płacąc za usługi dla mieszkańców Koszalina. Jak wiadomo, jest to miejscowość położona blisko morza, jest wielu przyjezdnych z całej Polski, którzy czasami również muszą być hospitalizowani.</u>
          <u xml:id="u-24.1" who="#MariaGajeckaBożek">Pytanie moje dotyczy pacjenta spoza województwa, który uległ wypadkowi drogowemu. Po wyprowadzeniu go ze wstrząsu i opatrzeniu, wymaga on jednak dalszego leczenia. Czy takie leczenie państwo prowadzicie do końca, czy też w momencie, kiedy pacjent taki nadaje się do transportu odsyłacie go państwo do jemu właściwego szpitala, a jeżeli tak, kto ponosi wtedy koszty transportu?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#MirosławMikietyński">Zgodnie z umową zawartą z wojewodą wszyscy pacjenci w stanach zagrożenia życia i z wypadków mają prawo do leczenia i do refundacji kosztów za to leczenie z budżetu wojewody i rozliczamy się na tych samych zasadach. Długość pobytu jest uzależniona przede wszystkim od wskazań lekarskich, medycznych i zależy to od decyzji ordynatora.</u>
          <u xml:id="u-25.1" who="#MirosławMikietyński">Wszyscy ordynatorzy mają tę świadomość, że budżet wojewody jest ograniczony i nie starcza nawet na świadczenia dla mieszkańców. Każdy z ordynatorów pacjenta spoza naszego województwa powinien przekazać do jego miejsca zamieszkania, jeżeli tylko stan pacjenta na to pozwoli. Jest to racjonalne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#StanisławGrzonkowski">Mam pytanie do pana dra Raczyńskiego: czy mógłby przedstawić Komisji trochę szerzej propozycje związane z lepszą płynnością finansową samodzielnych zakładów? Wspomniał pan, że jednym z zagrożeń systemu jest nieterminowy dopływ środków finansowych do zakładów i zasygnalizował możliwość porozumienia się z bankami dla usprawnienia bieżącego finansowania. Jest to nowatorskie rozwiązanie i problem jest ciekawy, stąd pytanie o szczegóły.</u>
          <u xml:id="u-26.1" who="#StanisławGrzonkowski">Druga sprawa z tym się wiążąca: w jaki sposób wojewoda jako organ założycielski sprawuje nadzór właścicielski nad samodzielnymi zakładami ochrony zdrowia. Sprawa ta wydaje się być zaniedbana przez wielu wojewodów i jeżeli są w tej kwestii dobre przykłady, proszę o jej wyjaśnienie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#AndrzejRaczyński">Jeżeli chodzi o obsługę bankową, jesteśmy w połowie rozmów z dużym bankiem z kapitałem zachodnim, który jest bardzo zainteresowany obsługą podmiotów gospodarczych, jakimi są samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej. Nakreśliliśmy w rozmowach z prezesem tego banku trzy interesujące nas obszary.</u>
          <u xml:id="u-27.1" who="#AndrzejRaczyński">Pierwszy z nich to bieżąca obsługa działalności finansowej przedsiębiorstw, co oznacza przekazanie w drodze umowy z bankiem, w drodze cesji, tę część swojego działania, która wynika z płatności na kwotę taką, jaka jest wymieniona w umowie z wojewodą.</u>
          <u xml:id="u-27.2" who="#AndrzejRaczyński">Przykładowo: na 25 stycznia mam zapłacić szpitalowi wojewódzkiemu określoną kwotę, na 23 stycznia wojewoda - zgodnie z ustawą powinien przekazać na moje konto pieniądze. Ja wydaję stosowną dyspozycję, a resztę załatwia bank. Jeżeli od wojewody nie wpłyną pieniądze, bank zapłaci z własnych pieniędzy i dalszy tok sprawy zależy tylko od tych dwóch niezależnych podmiotów. Bank jest partnerem dla wojewody i powinien wymusić działania, które poprawią płynność i terminowość przekazywania pieniędzy z Ministerstwa Finansów do wojewody. Nie zależy nam na tym, by od wojewody pobierane były ekstra odsetki, a chodzi tylko o wymuszenie działań zagwarantowanych umową. Ponieważ nie możemy tego dokonać sami, chcemy posłużyć się w tym celu bankiem. To jeden obszar działania.</u>
          <u xml:id="u-27.3" who="#AndrzejRaczyński">Drugi obszar to niezbyt wysokie kredyty inwestycyjne, nie większe niż 25% obrotu miesięcznego firmy, które by pozwoliły na szybkie zainwestowanie pieniędzy w takie działania, które mogą przynieść szybko zysk. Posłużę się znów przykładem.</u>
          <u xml:id="u-27.4" who="#AndrzejRaczyński">Pralnia w Kołobrzegu wymaga zainwestowania 200 tys. zł, stworzy to możliwość sprzedaży usług. Po przygotowaniu odpowiedniego projektu planu zaakceptowanego przez bank, Kołobrzeg otrzymuje te pieniądze w postaci kredytu krótkoterminowego na rok czy dwa lata. Kredyt ten spłacany jest z zysków wypracowanych przez sprzedaż tychże usług, niekoniecznie usług ściśle medycznych, mogą być nimi usługi okołomedyczne. Wtedy istnieje możliwość zwiększenia przychodów albo spowodowania takiej sytuacji, że koszty wynikające z tej działalności dla jednostki samodzielnej będą zerowe, bo będą pokrywane z zysków uzyskanych ze sprzedaży tej usługi.</u>
          <u xml:id="u-27.5" who="#AndrzejRaczyński">Trzecie, to przez nas nazwane kredyty długofalowe, polegające na wprowadzeniu obligacji, papierów wartościowych, jak też takich działań, które pozwolą na znalezienie inwestorów strategicznych dla przebudowy i unowocześnienia struktur szpitalnych. Ta 10 czy 20-letnia działalność pozwoliłaby na zainwestowanie pieniędzy nie rządowych, bo ich nie ma, lecz bankowych, ale nie wprost, bo bank ich wprost zainwestować nie może, tylko w drodze gwarancji dla inwestora strategicznego, że pieniądze są zainwestowane prawidłowo i w efekcie finalnym dadzą inwestorowi zysk.</u>
          <u xml:id="u-27.6" who="#AndrzejRaczyński">Usłyszałem z sali pytanie, kto ma być gwarantem takich rozwiązań - gwarantem może i powinien być skarb państwa, reprezentowany przez organ założycielski. Dlatego musi być przygotowany biznesplan, a bank nie udzieli kredytu, jeżeli jest on zły dla banku. Plan musi być zaakceptowany przez organ założycielski, bank udzielający kredytu i wynikać z potrzeb określonej jednostki.</u>
          <u xml:id="u-27.7" who="#AndrzejRaczyński">My szukamy innych, nowych rozwiązań na uzyskanie pieniędzy, gdyż w budżecie państwa ich nie ma i nie będzie wystarczająco dużo na nasze potrzeby. Nie ma co liczyć, że nagle znajdzie się 10 mln zł, żeby przebudować i doinwestować szpital w Kołobrzegu. Przedstawione rozwiązania są wynikiem naszych poszukiwań i nie twierdzę, że są one jedyne ani doskonałe.</u>
          <u xml:id="u-27.8" who="#AndrzejRaczyński">Odpowiadając na drugie pytanie o nadzór założycielski wojewody nad samodzielnymi zakładami ochrony zdrowia, dla jego urzeczywistnienia, bo poprzednio był on raczej teoretyczny, wprowadziliśmy jednolity plan kont w całym województwie dla wszystkich samodzielnych publicznych zakładów ochrony zdrowia, żeby był ten sam język finansowy. Wejdzie on w życie 15 lutego bieżącego roku.</u>
          <u xml:id="u-27.9" who="#AndrzejRaczyński">Wszystkie zakłady samodzielne rozliczają się z monitorowanych usług we wszystkich umowach realizacyjnych z wojewodą według tych samych parametrów w ten sam sposób sprawozdawczy. Organ założycielski otrzymuje więc od wszystkich jednostek samodzielnych sprawozdania w tym samym systemie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#StanisławGrzonkowski">Jeżeli można, prosiłbym o uzupełnienie odpowiedzi dotyczącej krótkoterminowych kredytów inwestycyjnych, ponieważ one rzeczywiście powinny być gwarantowane przez wojewodę jako organ założycielski. Krótko mówiąc, chodzi o rzeczywistą akceptację wojewody, a nie tylko gwarancję majątkiem szpitala. Wydaje się, że to nie zostało do końca wyjaśnione.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#AndrzejRaczyński">Na tym etapie nie jest to całkowicie wyjaśnione, bowiem nie sfinalizowaliśmy rozmów z bankiem, jak to ma być załatwione. Pytanie pana posła Grzonkowskiego, kto będzie gwarantem kredytu, bank zadał jako jedno z pierwszych.</u>
          <u xml:id="u-29.1" who="#AndrzejRaczyński">Jak to będzie technicznie przeprowadzone nie jestem w stanie dzisiaj jeszcze odpowiedzieć, bowiem rozmowy nie są zakończone i nie wszystko, co ich dotyczy, mogę powiedzieć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#StanisławMisztal">Chciałbym wyrazić swą najwyższą pochwałę dla organizatorów posiedzenia wyjazdowego Komisji Zdrowia. Obrady są bardzo korzystne i osobiście wiele dowiedziałem się z wystąpień na temat reformy.</u>
          <u xml:id="u-30.1" who="#StanisławMisztal">W Zamościu, który reprezentuję, będzie następować przekształcenie wojewódzkiego szpitala zespolonego w samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej. Niestety, początek tego przekształcenia jest bardzo zły, ponieważ odpowiadając na podania lekarzy proszących o przedłużenie praktyk prywatnych w gabinetach szpitala, dyrektor szpitala nie wyraził na to zgody z powodu trwającej procedury przekształcenia tego szpitala, co wiąże się z planowanym wprowadzeniem zmian systemowych w realizowaniu świadczeń zdrowotnych. Argumentacja dyrektora opiera się na tym, że kontrakty będą konkurencyjne i wynajęcie gabinetu byłoby czymś takim, jak wpuszczanie złodziei do własnego sadu.</u>
          <u xml:id="u-30.2" who="#StanisławMisztal">Od 1991 roku lekarze wynajmują gabinety w przychodniach, ponieważ po godz. 15oo w dni robocze i w wolne soboty stały one puste. Było to korzystne dla obu stron, ponieważ szpital otrzymywał wysoki ryczałt, urząd skarbowy podatki, lekarze dorabiali do pensji, a pacjenci byli bardzo zadowoleni. Trwało to do tej pory, a działanie dyrektora, nie konsultowane z Izbą Lekarską ani z posłem z Komisji Zdrowia, bardzo oburzyło społeczność lekarską.</u>
          <u xml:id="u-30.3" who="#StanisławMisztal">Stąd moje pytanie do pana dra Wójtowicza, bardzo cenionego przez kolegów - lekarzy. Czy przekształcenie w samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej musi wiązać się z wymówieniem lekarzom najmu gabinetów państwowych? Chodzi tutaj w szczególności o usługi specjalistyczne, zwłaszcza okulistyczne, bo nie każdy lekarz może pozwolić sobie na kupno sprzętu miliardowej wartości. O wypowiedź na ten temat prosiłbym również pana dra Raczyńskiego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#LeszekWójtowicz">Nowa ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, dotycząca także tego problemu mówi, że wydzierżawienie pomieszczeń wymaga zgody czy opinii organu założycielskiego. Jeżeli jest już samodzielny zakład opieki, to musi mieć uregulowane prawo własności pomieszczeń i wtedy w grę wchodzą różne formy: dzierżawy, najmu lub użyczenia. Mnie obecnie odpowiada umowa użyczenia, dzięki której można ominąć problemy, jakie ma dyrektor szpitala, o którym mówił pan poseł. Jak zrozumiałem, poprzedni wynajem pomieszczeń nie spełniał wymogów prawnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#AndrzejRaczyński">Powiem wprost. Dyrektor nie musi wypowiadać warunków dzierżawy czy najmu w związku z przekształceniem szpitala w samodzielny zakład. Jedno i drugie, to są dwie odrębne sprawy i jest to dobra lub zła wola dyrektora szpitala.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#SewerynJurgielaniec">Ogłaszam przerwę w obradach Komisji.</u>
          <u xml:id="u-33.1" who="#komentarz">(Po przerwie.)</u>
          <u xml:id="u-33.2" who="#SewerynJurgielaniec">Wznawiamy obrady Komisji po przerwie. Głos ma pan poseł Szymańczyk.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-34">
          <u xml:id="u-34.0" who="#LechSzymańczyk">Ponieważ na pytanie, jakie miałem zadać zapisując się do głosu uzyskałem odpowiedź w czasie przerwy, więc głos zabiorę dopiero po wysłuchaniu innych wypowiedzi w dyskusji ze strony zgromadzonych dyrektorów służby zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-35">
          <u xml:id="u-35.0" who="#WładysławSzkop">Mam kilka pytań, które nasunęły mi się podczas prezentacji problemów reformy. Nie będę pytań kierował imiennie, a kto zechce na nie odpowiedzieć - proszę uprzejmie o odpowiedź.</u>
          <u xml:id="u-35.1" who="#WładysławSzkop">W wypowiedzi jednego z prezentujących pojawił się problem przebudowy mentalności pacjenta i przebudowy mentalności lekarza. Wiem, że w demokratycznym systemie decyduje większość, ale pewnie menedżer jest po to, żeby tak naprawdę demokracji w zakładzie opieki zdrowotnej - zwłaszcza samodzielnym - nie było.</u>
          <u xml:id="u-35.2" who="#WładysławSzkop">W takim razie, jak połączyć ze sobą dwie bardzo delikatne sprawy: humanitaryzm, który wynika z obowiązku ochrony zdrowia i monetaryzm, który jest integralną częścią menedżerskiego zarządzania zakładem? Na ile przebudowa mentalności nas, lekarzy i pozostałych pracowników służby zdrowia ma szansę przebić się w krótkim czasie poza terenem woj. koszalińskiego?</u>
          <u xml:id="u-35.3" who="#WładysławSzkop">W okresie ostatnich kilku miesięcy miałem okazję spotykać się z bardzo licznymi gremiami lekarskimi i muszę powiedzieć, że tylko na terenie woj. koszalińskiego jest szansa rozmawiania językiem o tych samych przekształceniach, o szansach reformy służby zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-35.4" who="#WładysławSzkop">A jak w tej relacji mentalność - pieniądze wygląda ustawowy obowiązek, nałożony na nas ustawą o zakładach opieki zdrowotnej i ustawą o wykonywaniu zawodu lekarza, obowiązek ochrony praw pacjenta i dobór pacjenta?</u>
          <u xml:id="u-35.5" who="#WładysławSzkop">Jak państwo gwarantujecie w samodzielnych publicznych zakładach, funkcjonujących czy to jako szpital, czy jako praktyka indywidualna lekarska, prawa pacjenta zapisane w wymienionych przepisach? Czy w waszych umowach są na ten temat odpowiednie zapisy?</u>
          <u xml:id="u-35.6" who="#WładysławSzkop">Wydaje się, że nie ma wątpliwości - jeżeli są, prosiłbym o wskazanie - iż prywatyzacja niezdefiniowanej podstawowej opieki zdrowotnej jest warunkiem koniecznym do tego, ażeby w ogóle można było mówić o wolnym rynku usług medycznych. Jak wygląda i czy w ogóle można mówić dzisiaj o komercjalizacji lecznictwa szpitalnego? Nie o prywatyzacji, a o komercjalizacji i czy wolno już podejmować kroki w tym kierunku, czy też środki publiczne na ten cel przeznaczane nie dopuszczają takiej możliwości?</u>
          <u xml:id="u-35.7" who="#WładysławSzkop">Co znaczy komercjalizacja i jaki zakres władzy organu założycielskiego zostanie utracony w przypadku komercjalizacji?</u>
          <u xml:id="u-35.8" who="#WładysławSzkop">Mając na uwadze prawa pacjenta, jak daleko lekarz działalności podstawowej, dokonując niejako wpuszczania do systemu, może to czynić i gdzie ma być tego granica? Jakimi mechanizmami i do jakiego miejsca ma się kierować i jak je znaleźć? Na te pytania w systemie prawa dzisiaj nie ma odpowiedzi. Są one tylko w normach moralno-etycznych naszego zawodowego bezpieczeństwa, ale może powinny się znaleźć jeszcze gdzie indziej.</u>
          <u xml:id="u-35.9" who="#WładysławSzkop">Dyrektor szpitala wojewódzkiego w Koszalinie, przedstawiając swój problem powiedział na pytanie pani poseł, że do 31 grudnia ubiegłego roku funkcjonował faktycznie jako samodzielny publiczny zakład na papierze, bo działalność szpitala była finansowana z przyznanego wcześniej budżetu wojewody. Był to czas, w którym podpisywał cały szereg kontraktów i umów przygotowawczych, co jest zrozumiałe.</u>
          <u xml:id="u-35.10" who="#WładysławSzkop">Proszę mi jednak powiedzieć, jak państwo wyobrażacie sobie konkurencję między szpitalami, jeżeli w jednym i w drugim liczycie według kosztów nie zrestrukturyzowanego szpitala? Kołobrzeski i koszaliński to dwa duże szpitale, jak monopoliści działający na tym rynku i wyznaczający ceny. Narzucacie te ceny samodzielnym publicznym zakładom, które są zakładami jednoosobowymi. Stawiacie - być może - poprzeczkę na wysokości trudnej do pokonania.</u>
          <u xml:id="u-35.11" who="#WładysławSzkop">Jeżeli jesteście z tego samego pokolenia wiekowego, jest szansa porozumienia się między wami, ale to nie może odbywać się na zasadzie dogadania się, to musi być mechanizm, o którym mówił pan dr Raczyński, sygnalizując w pewnym momencie, że już w tym miesiącu pojawią się te same zasady zbioru informacji i te same dokumenty, dzięki którym organ założycielski będzie mógł sprawować nadzór nauczycielski. Jak tę konkurencję chcecie panowie na terenie województwa realizować.</u>
          <u xml:id="u-35.12" who="#WładysławSzkop">Rozumiem, że pan dyrektor szpitala wojewódzkiego jest przed głęboką restrukturyzacją, podobnie jak w Kołobrzegu i to są odrębne zagadnienia. Życzę państwu, żebyście mogli wykorzystać szpital kołobrzeski sensownie, ale takie problemy dotyczą wszystkich innych województw.</u>
          <u xml:id="u-35.13" who="#WładysławSzkop">Mam teraz prośbę do pana przewodniczącego Komisji. Pan dr Raczyński podjął sprawę, która wydaje się być sygnałem dla Komisji Zdrowia. Wiąże się ona z działalnością powołanej przez Sejm Komisji Małych i Średnich Przedsiębiorstw, której jestem także członkiem. W materiałach, do których mamy dostęp jest informacja, z której wynika, że fundusze pomocowe Ministerstwa Gospodarki mogą być również wykorzystywane dla małych i średnich przedsiębiorstw opieki zdrowotnej w ochronie zdrowia. Stąd próba i propozycja o wspólne posiedzenie tych dwóch Komisji, aby można było porozmawiać o dostępie do tych funduszy.</u>
          <u xml:id="u-35.14" who="#WładysławSzkop">Czuję się bardzo zaniepokojony - zwracam się do pana dra Raczyńskiego - możliwością wpuszczenia inwestorów strategicznych bez gwarancji państwa, które z mocy ustaw ma zabezpieczyć potrzeby zdrowotne i realizować te potrzeby zdrowotne sprzedając zdrowie, chociaż wszyscy nie bardzo wiemy, co tym zdrowiem naprawdę jest. Dlatego obawiam się wprowadzać kapitał na rynek usług zdrowotnych poza komercyjnym świadczeniem usług zdrowotnych, nie związanych z finansami publicznymi.</u>
          <u xml:id="u-35.15" who="#WładysławSzkop">Myślę, że tutaj pojawił się problem nieobecności upoważnionego przedstawiciela ministra finansów po raz drugi na posiedzeniu Komisji, bowiem propozycja dra Raczyńskiego o możliwej cesji różnych zobowiązań wymaga skonfrontowania z prawem finansowym, czy jest z nim zgodna. Nie jestem finansistą, lecz wydaje mi się, że taka polityka jest zakazana w naszym prawie. Sprawę tę musi rozstrzygnąć ktoś znający się na prawie finansowym i bankowym, by nie było wątpliwości.</u>
          <u xml:id="u-35.16" who="#WładysławSzkop">Kolejna sprawa z wypowiedzi dyrektora szpitala koszalińskiego. Jeżeli koszaliński ZOZ nie chce się reformować, to jego sprawa, bo to on będzie odpowiadał za to, że nie będzie udzielał świadczeń, do udzielania których został powołany i nie zabezpieczy swoim podopiecznym tych świadczeń, które pan powinien wykonać.</u>
          <u xml:id="u-35.17" who="#WładysławSzkop">Jeżeli natomiast pan ma umowę z wojewodą na opłacenie świadczeń dla mieszkańców Koszalina i koszty, jakie powoduje ZOZ są wyższe od kwoty pieniędzy uzyskanych przez pana od wojewody, to może pan wszystkich pacjentów ZOZ odesłać do kliniki w Szczecinie, gdzie będą oni leczeni na koszt budżetu państwa, bo klinika nie jest samodzielnym zakładem opieki zdrowotnej - i to jest z kolei sprawa kliniki. I jedni i drudzy mogą być samodzielnymi zakładami, ale jak nie chcę, to ich sprawa.</u>
          <u xml:id="u-35.18" who="#WładysławSzkop">Skoro państwo gracie na wolnym rynku, problem województwa słupskiego przestaje być problemem, bo tam jednostki się usamodzielniły w sensie formalnym, chociaż nie chcą się zrestrukturyzować. Wiem o tym, gdyż moja żona jest psychiatrą dziecięcym. Jednak oni muszą wam płacić za każde świadczenie, tak jak wy im.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-36">
          <u xml:id="u-36.0" who="#LeszekWójtowicz">Pierwsze stwierdzenie pana posła dotyczyło zmiany mentalności pracowników służby zdrowia i jak to robimy, by rozmawiać jednym językiem. Nie jest tak, że wszystko do końca się nakazuje, że rozmawiamy ze sobą, bo proszę mieć na uwadze, że dyrektor nie ma szans na przeprowadzenie zmian, jeśli nie przekona do nich najważniejszej grupy w szpitalu - ordynatorów, a następnie pozostałych lekarzy, bo jest to esencja szpitala. Musi się też spotykać z pozostałymi grupami pracowników, rozmawiać z nimi i przekonać, że to, co będzie zrobione, będzie i dla nich dobre.</u>
          <u xml:id="u-36.1" who="#LeszekWójtowicz">Najważniejsze jest to, by każdy pracownik, na przykład szpitala kołobrzeskiego uwierzył, że ten szpital jest jego miejscem pracy i drugim domem. Jeżeli to osiągniemy, nie ma już problemu ze wspólnym językiem.</u>
          <u xml:id="u-36.2" who="#LeszekWójtowicz">Komercjalizacja i jej zasady nie do końca uregulowane prawnie - to jest prawda. Jeżeli mamy duży szpital i łóżka wypełnione w 60–65% przy zadaniach wynikających z umowy, to muszę zapewnić opiekę zdrowotną odpowiedniej ilości ludzi z określeniem obszaru i opiekę taką zapewniam, to nadwyżkę wolnych łóżek muszę także utrzymać. Aby to zrobić nie mogę naruszać dyscypliny budżetowej i zadłużać się, lecz znaleźć sposób na wypełnienie pozostałych łóżek, by na siebie zarobiły. Czy je zlikwiduję, czy wypełnię pacjentami spoza rejonu i na jakich zasadach, to zadanie dla prawników, którzy ze mną współpracują i pomogą je rozwiązać.</u>
          <u xml:id="u-36.3" who="#LeszekWójtowicz">Natomiast z całą pewnością żaden pacjent nie może być odesłany i nie jest odsyłany z tego szpitala, jeżeli ma skierowanie albo też coś mu się przydarzy. Wszyscy w szpitalu o tym wiedzą, że nie wolno i nie powinno się pacjenta odesłać w potrzebie, a ponadto pacjent przynosi szpitalowi określone pieniądze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-37">
          <u xml:id="u-37.0" who="#AndrzejRaczyński">Chcę ustosunkować się do części pytań pana posła Szkopa. Sprawa ochrony dóbr pacjenta. Żeby mówić o rzeczywistej ochronie tych dóbr, trzeba przyjąć stan wyjściowy i stan obecny, porównać pewne relacje. Ochrona dóbr pacjenta w jednostce budżetowej jest taka, że w razie ich naruszenia skarb państwa odpowiada za szkody wyrządzone pacjentowi, czyli tak naprawdę - nikt. Wyegzekwowanie odszkodowania jest albo niemożliwe, albo jest ono minimalnej wartości.</u>
          <u xml:id="u-37.1" who="#AndrzejRaczyński">Samodzielny zakład opieki zdrowotnej ponosi odpowiedzialność w całości za szkodę wyrządzoną pacjentowi. W związku z tym zakłady samodzielne ubezpieczają się od odpowiedzialności na duże kwoty, biorąc pod uwagę nasze możliwości i świadomość naszego społeczeństwa. Czy będą to kwoty wystarczające na pokrycie ewentualnej szkody, trudno mi dziś odpowiedzieć.</u>
          <u xml:id="u-37.2" who="#AndrzejRaczyński">Wydaje się, że ubezpieczony na 20 mln zł zakład samodzielny w Bobolicach, dzisiaj ubezpieczony jest dość wysoko. To jeden element zabezpieczenia.</u>
          <u xml:id="u-37.3" who="#AndrzejRaczyński">Drugim takim elementem jest ubezpieczenie się od odpowiedzialności cywilnej lekarza funkcjonującego w tym zakładzie. Niestety, w tym zakresie świadomość lekarzy jest niewielka. Gdy lekarze w jednostkach budżetowych czy w prywatnych praktykach ubezpieczą się na 5 tys. zł, uważają to za wystarczające, a kwota taka jest po prostu śmieszna.</u>
          <u xml:id="u-37.4" who="#AndrzejRaczyński">Minimalne ubezpieczenie obligatoryjne przy umowach cywilnoprawnych na terenie naszego województwa wynosi od 100 do 250 tys. zł zależnie od tego, na jakim obszarze i w jakiej sferze prowadzona jest działalność.</u>
          <u xml:id="u-37.5" who="#AndrzejRaczyński">Ponadto lekarz ponosi osobistą odpowiedzialność całym swoim majątkiem. Przy umowach cywilnoprawnych z pojedynczymi podmiotami gospodarczymi, jeżeli ja nie wyślę pacjenta choćby do szpitala i pacjentowi coś się stanie, za co mnie zaskarży z powództwa cywilnego, to mogę nawet stracić wszystko, co posiadam w przypadku poważnych skutków mego zaniedbania, bo pacjent taką sprawę wygra.</u>
          <u xml:id="u-37.6" who="#AndrzejRaczyński">Ja częściej i więcej pacjentów skieruję na konsultacje i do szpitala niż w jednostce budżetowej wskutek mej niechęci, ignorancji, indolencji czy niewiedzy. To są mechanizmy zabezpieczające, prawne. Nie wypowiadam się o kwestiach moralnych czy etycznych.</u>
          <u xml:id="u-37.7" who="#AndrzejRaczyński">Na pytanie w kwestii pogodzenia pieniędzy pacjenta z humanitaryzmem, wynikającym z obowiązku ochrony zdrowia, odpowiem pytaniem: jak pogodzić wodę i ogień? Próbujemy po prostu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-38">
          <u xml:id="u-38.0" who="#StanisławGrzonkowski">Chciałbym jeszcze wrócić do problemu zadłużenia, a ponieważ również pan poseł Szkop na ten temat dyskutował, wydaje mi się, że warto powiedzieć kilka słów o poniedziałkowym spotkaniu pana ministra zdrowia i opieki społecznej z lekarzami wojewódzkimi, na którym obecny był pan premier Balcerowicz i skupił uwagę na sprawie niedofinansowania, skutkującym w ostatnich latach olbrzymim zadłużeniem. Mimo prób oddłużania wynosiło ono na koniec 1997 roku 3 mld zł. Obciąża ono skarb państwa, wszystkich podatników, również odsetkami karnymi.</u>
          <u xml:id="u-38.1" who="#StanisławGrzonkowski">Jest to problem, z którym musi sobie poradzić cały system finansów publicznych, ale który również pośrednio dotyczy zakładów samodzielnych ochrony zdrowia, ponieważ panowie dyrektorzy przechodząc na samodzielność pokazali, że można działać bez zaciągania długów. Poznane przykłady świadczą o sprawnym zarządzaniu, co umożliwia przy mniejszych środkach finansowych funkcjonowanie bez zadłużeń.</u>
          <u xml:id="u-38.2" who="#StanisławGrzonkowski">Tak więc problem zadłużenia dotyczy tylko zakładów, które się nie zreformowały. Chciałbym jednak zapytać, jak panowie dyrektorzy widzą ewentualne niedofinansowanie w zakładach samodzielnych? Pan dr Raczyński, mówiąc przykładowo o kredytach inwestycyjnych, jakby dotyka problemu możliwego zadłużenia się zakładu samodzielnego bez pewnych gwarancji, że ten kredyt zostanie z bieżących środków sfinansowany. Jest to więc potencjalna inna droga zadłużania się zakładów samodzielnych i obciążania pośrednio budżetu państwa, bo nie zapłacony dług zakładu samodzielnego staje się długiem wojewody, jeżeli dojdzie do bankructwa zakładu.</u>
          <u xml:id="u-38.3" who="#StanisławGrzonkowski">Poprosiłbym również o opinię przedstawiciela Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej w tej sprawie dlatego, że nie powinniśmy się chyba zdać na indywidualne eksperymenty dyrektorów, tylko wypracować jakiś model, który byłby zgodny z przepisami prawa i możliwy do przyjęcia po rozpropagowaniu we wszystkich zakładach samodzielnych, zwłaszcza że dopiero wszyscy poszukujemy prawidłowych rozwiązań.</u>
          <u xml:id="u-38.4" who="#StanisławGrzonkowski">Jeśli chodzi o fundusze pomocowe, zgadzam się z panem posłem Szkopem, że ten temat powinien być przedmiotem wspólnego posiedzenia Komisji Małych i Średnich Przedsiębiorstw i naszej Komisji. Będę w tej sprawie rozmawiał z przewodniczącym tej Komisji. Wydaje się, że powinniśmy szukać dodatkowych środków na przekształcenia zakładów również w tych funduszach.</u>
          <u xml:id="u-38.5" who="#StanisławGrzonkowski">Mam jeszcze pytanie do tych dyrektorów, którzy już w zakładach samodzielnych doszli do kwestii zakładowych układów zbiorowych. Nie ukrywam, iż zależy mi na tym, aby wprowadzenie tych układów nie było odkładane na przyszłość, tylko wprowadzane jednocześnie z usamodzielnianiem zakładów, ponieważ jest to problem prawidłowych relacji między dyrektorem a związkami zawodowymi, reprezentującymi z mocy prawa interes wszystkich pracowników.</u>
          <u xml:id="u-38.6" who="#StanisławGrzonkowski">Dotąd panowie o tym nie mówili i obawiam się, że takich układów jeszcze nie ma. Prosiłbym o przedstawienie swojego planu co do wprowadzenia zakładowych układów zbiorowych w zakładach samodzielnych. Wydaje się, że może to być dobry sygnał również dla innych zakładów, a menedżerowie w zakładach samodzielnych powinni uwzględnić to, że być może dzisiaj nie ma konfliktów, ale mogą się one pojawić na tle nie uregulowanych stosunków pracy. Dopóki nie ma układu branżowego, zakładowe układy zbiorowe mogą spełnić funkcję stabilizującą stosunki pracy w samodzielnym zakładzie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-39">
          <u xml:id="u-39.0" who="#ZbigniewMakowski">Funkcjonujemy samodzielnie od roku. Przygotowania do zakładowego układu zbiorowego pracy trwają przez cały ten okres, bo sprawa nie jest prosta i nie do załatwienia na początku działalności. W tej chwili w nasz układ weszło jeszcze pogotowie, gdzie grup pracowniczych jest bardzo dużo i wypracowanie postanowień zadowalających wszystkich wymaga wielu rozmów i zabiegów, zwłaszcza że początkowo próbowaliśmy funkcjonować tak, jak do tej pory.</u>
          <u xml:id="u-39.1" who="#ZbigniewMakowski">Jako związek pracodawców próbujemy rozwiązać tę sprawę w inny jeszcze sposób. Ponieważ wydaje się, że problemy są wspólne dla wszystkich zakładów samodzielnych, próbujemy stworzyć ponadzakładowy układ zbiorowy. Przygotowania nasze są dość zaawansowane i w najbliższym okresie mamy zamiar rozpocząć negocjacje ze związkami zawodowymi.</u>
          <u xml:id="u-39.2" who="#ZbigniewMakowski">Wydaje się, że będzie to prostsze dla nas wszystkich, bo problemy dotyczące jednego zakładu pracy dotyczą praktycznie wszystkich innych. Nasze jednostkowe doświadczenia są w tej chwili bardzo różne i dopiero ich zbiorowe ujęcie i przedyskutowanie może dać taki układ zbiorowy, który usatysfakcjonuje chyba wszystkich i rozwiąże problemy. Sądzę, że w okresie 2–3 miesięcy będziemy mogli zaprezentować efekty naszego działania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-40">
          <u xml:id="u-40.0" who="#AndrzejŚlęzak">Jako przedstawiciel województwa szczecińskiego chciałem powiedzieć parę słów na temat układów zbiorowych oraz zadać pytanie.</u>
          <u xml:id="u-40.1" who="#AndrzejŚlęzak">Z pewną premedytacją nie wprowadzałem układu zbiorowego i nawet nad nim nie pracowałem przez pierwszy rok działalności, gdyż wyszedłem z założenia, że wszystkie pieniądze, jakie są i jakie można dać - można też przejść.</u>
          <u xml:id="u-40.2" who="#AndrzejŚlęzak">Mając bardzo niewyraźną i nikłą wizję funkcjonowania w pierwszym roku samodzielności wolałem wprowadzić inne mechanizmy, które podzieliłem na doraźne i długofalowe, które natychmiast po usamodzielnieniu naszego zakładu dały w świadomości pracowników potwierdzenie, że coś się zmieniło i że jest pewna wizja przyszłościowa.</u>
          <u xml:id="u-40.3" who="#AndrzejŚlęzak">Między innymi wizją przyszłościową jest tworzenie nowego układu zbiorowego. Był on opracowywany od czerwca ubiegłego roku, a prace przyspieszyłem w ostatnich dwóch tygodniach, kiedy przedłożyłem program tego układu ze strony pracodawcy związkom zawodowym do opracowania i wspólnych negocjacji.</u>
          <u xml:id="u-40.4" who="#AndrzejŚlęzak">Mam do przedstawiciela naszego resortu pytanie następującej natury. Najpierw chcę stwierdzić, że jestem nawet entuzjastą samodzielności zakładów opieki zdrowotnej i podchodziłem do tego z wielką estymą. Powiedziałem to w czasie przeszłym, bo ostatnio zaczęło się coś psuć. Bardzo dużo czytam i z publikacji ukazujących się w periodykach medycznych dowiedziałem się, że tuzy, które chciały wprowadzać reformę w jakimkolwiek wydaniu, wypowiadają się coraz częściej w sposób następujący.</u>
          <u xml:id="u-40.5" who="#AndrzejŚlęzak">Usamodzielnienie jest na obecnym etapie nielogiczne, kontrakty są niezgodne z obecnie obowiązującym prawem, a rejestracja usług medycznych - w skrócie RUM - to wytwór chorej głowy. Nie chcę przytaczać nazwisk, bo państwo czytający te periodyki wiedzą, o kogo chodzi, ale to nie sprzyja dobrej atmosferze wśród tych ludzi, którzy zostali przez nas w ciągu miesięcy zbiorowych, cyklicznych spotkań przekonani do idei zmiany systemów organizacyjnych w samodzielnych zakładach.</u>
          <u xml:id="u-40.6" who="#AndrzejŚlęzak">W związku z powyższym moje pytanie, na które prosiłbym o jednoznaczną odpowiedź, jest takie: czy strategia ministerstwa i Komisji Zdrowia jest w kontekście reformy przyszłościowej w aspekcie usamodzielniania zakładów, kontraktowania usług zdrowotnych? Jeżeli tak, to proszę o wyjaśnienie, jak to się ma do firm ubezpieczeniowych, które mają funkcjonować od 1 stycznia przyszłego roku, a więc kontrakty przez nas jako płatników mogą być podpisywane tylko do końca grudnia. Co będzie się działo z rejestrami usług medycznych?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-41">
          <u xml:id="u-41.0" who="#AndrzejOlszewski">Dyskusja jest coraz bardziej interesująca i szkoda, że mamy na nią mało czasu. Musimy więc wziąć pod uwagę, że otrzymujemy w wyniku dzisiejszego posiedzenia pakiet spraw do przemyślenia i przewidzieć za kilka miesięcy konieczność spotkania się z ludźmi, którzy wprowadzają te nowości w służbie zdrowia, w celu przeanalizowania tego, co było i tego, co jest obecnie.</u>
          <u xml:id="u-41.1" who="#AndrzejOlszewski">Byliśmy z częścią posłów Komisji Zdrowia posłami także II kadencji i zamiarem naszym wówczas było przygotowanie podstaw prawnych tego, co państwo na przełomie lat 1997–1998 u siebie robicie, wprowadzając nowe rozwiązania.</u>
          <u xml:id="u-41.2" who="#AndrzejOlszewski">Opracowaliśmy nową ustawę o ubezpieczeniach zdrowotnych, o zakładach opieki zdrowotnej, gdzie są podstawy prawne waszego działania, o zawodzie lekarza, o zawodzie pielęgniarki i wiele innych ustaw. Pracowaliśmy nad tym przez 4 lata poprzedniej kadencji dlatego, że widzieliśmy konieczność zreformowania ochrony zdrowia. Osobiście jestem szalenie wdzięczny, żeście państwo nas do siebie poprosili i mogliśmy zobaczyć i usłyszeć, jak to funkcjonuje.</u>
          <u xml:id="u-41.3" who="#AndrzejOlszewski">W moim odczuciu - jest nas za mało do podjęcia jakiejś uchwały na sesji wyjazdowej Komisji Zdrowia - jest to doskonale wykonana praca ludzi, którzy chcieli i potrafili to, co myśmy planowali, wprowadzać w życie.</u>
          <u xml:id="u-41.4" who="#AndrzejOlszewski">Pojawiają się mankamenty, jakim jest dla mnie sprawa ciekawa i trudna do rozwiązania, o jakiej była mowa, żeby ustalić średni koszt wykonywanej usługi z możliwością jego wzrostu o 10 czy 20%, a jeszcze wyższy koszt usługi - to zmartwienie chorego. Czasami chory ani jego rodzina nie ma na takie uzupełnienie kosztów leczenia środków. Wiadomo jest, że będą to przypadki marginalne i muszą w tym zakresie być wprowadzane takie rozwiązania prawne, żeby można było pokryć te uzupełniające koszty w ramach jakiejś rezerwy, którą wypracowujecie u siebie.</u>
          <u xml:id="u-41.5" who="#AndrzejOlszewski">Osobiście nie przypuszczałem, że zobaczę to, jednak zobaczyłem, bowiem zrobiliście szalenie dużo i rzeczywiście jest materia do dyskusji. Do tej pory rozmowy dotyczyły papierków, teraz mogą się toczyć nad realnymi rozwiązaniami wprowadzonymi w życie.</u>
          <u xml:id="u-41.6" who="#AndrzejOlszewski">Będzie się to jeszcze formowało przez miesiące, a może nawet dwa-trzy lata, a ostateczną formę osiągnie się wtedy, gdy zaczną działać zakłady ubezpieczeń zdrowotnych, finansowanie kas chorych.</u>
          <u xml:id="u-41.7" who="#AndrzejOlszewski">Myślę, że jak powiedział pan przewodniczący, niebawem odbędzie się na ten temat posiedzenie w Sejmie naszej Komisji, na które będzie zaproszony komplet ludzi wcielających reformę w życie, żeby mieć nad czym dyskutować.</u>
          <u xml:id="u-41.8" who="#AndrzejOlszewski">Jest bowiem wiele zagadnień do rozwiązania, choćby kołobrzeski problem z pacjentami sanatoriów i wczasowiczami z całej Polski, których leczenie zabiera pieniądze przeznaczone dla stałych mieszkańców. Musi być załatwiona sprawa pieniędzy na te usługi i wzajemnych rozliczeń na nie. Jest przecież chory, któremu nie można odmówić pomocy i na tego chorego są przeznaczone w budżecie pieniądze, którymi będą dysponowały kasy chorych. Pozostaje ustalenie warunków ich rozliczania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-42">
          <u xml:id="u-42.0" who="#MariaGajeckaBożek">Przyznam, że z mieszanymi uczuciami jechałam do Kołobrzegu, bo nie bardzo byłam przekonana do idei lekarza rodzinnego, nie bardzo wiedziałam, jak to wygląda. To, co zobaczyłam wczoraj w przychodniach w Podczelu i Bobolicach, gdzie są praktyki lekarza rodzinnego, przeszło moje najśmielsze oczekiwania.</u>
          <u xml:id="u-42.1" who="#MariaGajeckaBożek">Wyjaśniłam sobie wiele wątpliwości w rozmowach z państwem, niektóre jeszcze pozostały. Powiem szczerze, że chciałabym w takim systemie pracować. Należę do pokolenia, które praktycznie kończy swoją działalność, bo pracuję 29 lat i mnie to wszystko nie będzie już dane, lecz dla młodzieży rozpoczynającej pracę jest to sprawa bardzo ważna.</u>
          <u xml:id="u-42.2" who="#MariaGajeckaBożek">Bardzo boleję nad tym, że zainteresowanie posłów reformą służby zdrowia jest tak małe. To jest naprawdę niedopuszczalne. Jak można dyskutować w Sejmie na temat reformy zdrowia, jeżeli tego się nie widziało? Moje poglądy przez pobyt w województwie koszalińskim zmieniły się.</u>
          <u xml:id="u-42.3" who="#MariaGajeckaBożek">Mam propozycję, że jeżeli będziemy rozmawiali o reformie służby zdrowia w Sejmie, by zaprosić państwa, którzy tę reformę rozpoczynali w kraju na posiedzenie, aby mogli wystąpić przed całą Komisją Zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-43">
          <u xml:id="u-43.0" who="#StanisławMisztal">Chcę wyrazić swoje uznanie dla panów dyrektorów, którzy wyjaśniali precyzyjnie i dokładnie kwestie związane z reformą. Jako członek Komisji Zdrowia mogę też powiedzieć, że Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej robi wszystko co może, żeby pomóc służbie zdrowia. Stąd też i środki, między innymi z rezerw celowych, które wpłyną na zmiany systemowe - około 300 mln zł, na kontrakty - 150 mln zł na inwestycje z możliwością zmiany na etaty - około 105 mln zł i realne podwyżki w służbie zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-43.1" who="#StanisławMisztal">Jest to ogromny wysiłek i zasługa ministra i wiceministrów resortu zdrowia, a także naszej Komisji. Duże środki zostały też przeznaczone na dokończenie inwestycji szpitalnych - między innymi Zamość otrzymała dużo na ten cel.</u>
          <u xml:id="u-43.2" who="#StanisławMisztal">I jeszcze pytanie do panów dyrektorów objaśniających reformę. Wiemy, że lekarz rodzinny otrzymuje środki za podlegających jego opiece pacjentów, nie zaś za liczbę przyjętych pacjentów. Czy w takim układzie zależy mu na przyjmowaniu większej liczby chorych? Pytanie jest teoretyczne, bo lekarz z powołania zawsze przyjmie więcej chorych.</u>
          <u xml:id="u-43.3" who="#StanisławMisztal">Jeżeli zaś byłby system obligujący do przyjmowania dużej liczby chorych, to czy jest to możliwe do pogodzenia z jakością usług, bo przecież każdy pacjent wymaga poświęcenia mu sporo czasu. Jak to panowie widzą?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-44">
          <u xml:id="u-44.0" who="#StanisławGrzonkowski">Odpowiem na pytanie pana dyrektora Ślęzaka. Co prawda jest ono kierowane bardziej do przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej, niemniej jednak jako przewodniczący Komisji Zdrowia chcę panu powiedzieć, że jednym z pierwszych działań było wystąpienie z dezyderatem do pana premiera, aby nam przedstawił zamiary związane z reformowaniem ochrony zdrowia w 1998 roku.</u>
          <u xml:id="u-44.1" who="#StanisławGrzonkowski">Po miesiącu otrzymaliśmy odpowiedź, którą w imieniu pana premiera przedstawił minister zdrowia i opieki społecznej i chcę pana zapewnić, iż w trzech sprawach, o które pan pytał, jest jednoznaczna wola polityczna rządu: kontynuowania sprawy ubezpieczeń zdrowotnych i wprowadzenia ich zgodnie z przedstawionym nam harmonogramem, kontynuowania prac pełnomocnika i nowelizacji ustawy tak, aby od 1 stycznia 1999 roku system kas chorych mógł funkcjonować.</u>
          <u xml:id="u-44.2" who="#StanisławGrzonkowski">Wiąże się z tym wymóg ustawowy usamodzielnienia wszystkich zakładów ochrony zdrowia, uzyskania przez nie osobowości prawnej, a więc kierunek rozpoczętej przez panów reformy będzie kontynuowany. Kwestia zadłużenia, ściśle związana z reformą, będzie rozwiązana przez przygotowywany przez rząd program, o czym mówił pan premier Balcerowicz, przewidujący restrukturyzację tego długu tak, aby to zjawisko nie powtarzało się.</u>
          <u xml:id="u-44.3" who="#StanisławGrzonkowski">Sprawa kontraktów jest właściwie ukierunkowana. Przewidziane są kontrakty z lekarzami rodzinnymi oraz kontrakty w nowej formie tak zwanych praktyk grupowych. Komisja w tej sprawie umożliwiła przeznaczenie środków z rezerwy celowej, wynoszącej 150 mln zł, która miała być przeznaczona na kontrakty z osobami fizycznymi. Dzięki zgłoszonej i przyjętej przez Sejm poprawce Komisji środki te mogą być przeznaczane także na kontrakty z podmiotami, czyli na przykład z praktykami grupowymi.</u>
          <u xml:id="u-44.4" who="#StanisławGrzonkowski">Rozwiązanie takie jest przygotowywane obecnie przez rząd; ma być nowelizacja ustawy o ZOZ, aby praktyki grupowe mogły również funkcjonować.</u>
          <u xml:id="u-44.5" who="#StanisławGrzonkowski">Jeżeli chodzi o rejestr usług medycznych jest przygotowana zmiana systemu - szczegóły przedstawi przedstawiciel resortu zdrowia i opieki społecznej - ponieważ będzie ten program kontynuowany, lecz w innej formie, raczej nie rejestru usług medycznych lecz rejestru rozliczeń, ponieważ trzeba przygotować zakłady ochrony zdrowia do rozliczeń z kasą chorych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-45">
          <u xml:id="u-45.0" who="#WładysławSzkop">Chciałem podziękować panu przewodniczącemu Grzonkowskiemu za wspólny ton, który brzmi w stanowisku przedstawionym przez rząd i opozycję w sprawie usamodzielnienia kontraktów i rejestru usług medycznych. Jaki będzie ostateczny kształt tego rejestru, wyniknie z praktyki.</u>
          <u xml:id="u-45.1" who="#WładysławSzkop">Przedstawicielom województwa koszalińskiego życzę powodzenia w udoskonalaniu działalności samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-46">
          <u xml:id="u-46.0" who="#HenrykWilla">Pragnę zauważyć, że ostatnie spotkanie z lekarzami wojewódzkimi potwierdziło, iż kierunek zmian zostanie utrzymany i jestem przekonany, że tak to zostało przekazane przez tych lekarzy.</u>
          <u xml:id="u-46.1" who="#HenrykWilla">Pojawiają się rzeczywiście różne głosy na łamach prasy i innych środków masowego przekazu, które mogą niepokoić, ale ja mam żal do państwa, którzy już wiecie, co jest lepsze i tego nie propagujecie wszelkimi dostępnymi drogami. Powinniście sami o tym pisać i nagłaśniać własne doświadczenia, bo istnieją różne nieporozumienia w procesie, jakim są przekształcenia.</u>
          <u xml:id="u-46.2" who="#HenrykWilla">Nie od dzisiaj mówimy, że kiedy przekształcono przemysł, to stworzono całe nowe ministerstwa. Do przekształceń w służbie zdrowia jest tylko garstka osób u góry i państwo na dole. Jeśli mówimy o liderach przemian i widzimy ich nawet na tej sali, to w przedstawionej sytuacji trudności są większe.</u>
          <u xml:id="u-46.3" who="#HenrykWilla">Przechodząc do konkretów, to o kontraktach była mowa, zostały na ten cel przekazane środki i są one modyfikowane, ale nigdy nie było informacji, że jakikolwiek odwrót od kontraktów może nastąpić. Można je jedynie analizować i poprawiać.</u>
          <u xml:id="u-46.4" who="#HenrykWilla">Jeżeli chodzi o samodzielne zakłady, to również mieliśmy dane, że na przekształcenia poszły znacznie większe pieniądze, niż tych samodzielnych zakładów powstało. Pozostaje tylko problem, jak ze strony ministerstwa przyspieszyć te zmiany, bo ministerstwo nie może nakazać, ale niczego nie hamuje, bo uznaje, że droga ta jest właściwa.</u>
          <u xml:id="u-46.5" who="#HenrykWilla">W zakresie rejestru usług medycznych był wcześniej wprowadzony eksperymentalnie drugi wariant, wariant komputerowego obsługiwania objętych rejestrem danych, o którym się głośno nie mówiło. W tej chwili jest on znów brany pod uwagę, ponieważ pojawiły się poglądy, że być może w przyszłości metoda obecna, w postaci książeczek, będzie nienowoczesna.</u>
          <u xml:id="u-46.6" who="#HenrykWilla">Mówiąc o tym na spotkaniu z lekarzami wojewódzkimi minister zwrócił uwagę, że jest to eksperyment, a systemu komputerowego jeszcze w świecie nie opracowano. Próbujemy to zrobić lepiej, bo zaczynamy taki system od zera budować tylko po to, że być może okaże się on nowocześniejszy.</u>
          <u xml:id="u-46.7" who="#HenrykWilla">Decyzji w tej sprawie jeszcze nie ma, jest natomiast zalecenie ministra, aby ci, którzy mają książeczki tradycyjne, posługiwali się nimi. Ci zaś, którzy system dopiero chcą wprowadzać, mogą spróbować posługiwać się metodą komputerową i pieniądze przeznaczone na RUM przeznaczyć na ten inny sposób zbierania informacji.</u>
          <u xml:id="u-46.8" who="#HenrykWilla">Są już w Polsce trzy rejony zbierające tą drogą dane, zostaną one niebawem podsumowane, po czym zrobimy na ten temat konferencję prasową i przekażemy państwu więcej wiadomości. W tej chwili nie sposób jednoznacznie oszacować kosztów takiego nowoczesnego systemu. Niewątpliwie są one znacznie wyższe niż systemu tradycyjnego, jednak na ile duże i czy do udźwignięcia przez budżet państwa - nie sposób jeszcze powiedzieć.</u>
          <u xml:id="u-46.9" who="#HenrykWilla">Nie ma natomiast w decyzjach ministerialnych żadnego odwrotu od systemu rejestru usług medycznych. Mogą być dyskusje, które zresztą były od początku. Rejestr ten miał niedobrą prasę, obawiano się marnowania dużych pieniędzy i papieru. Jeżeli pojawia się jakiś problem, to głównie wśród lekarzy. W niektórych publikacjach w Warszawie mówi się, że rejestr usług medycznych przyczynił się do kolejek, że obsługa jest gorsza, a nie lepsza.</u>
          <u xml:id="u-46.10" who="#HenrykWilla">Natomiast w większości przypadków rejestr usług medycznych przyczynił się do ujawnienia niewłaściwych zachowań lekarzy i to są w tej sytuacji normalne głosy oporu i z nimi należy polemizować, przedstawiając fakty i korzyści rejestru. Jutro odbędzie się narada na temat rejestru usług medycznych w naszym ministerstwie, która nakreśli dalszy kierunek działania tego rejestru.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-47">
          <u xml:id="u-47.0" who="#HenrykBieńkowski">Mam pytanie do autorów tych zmian i reform, które w sposób pionierski realizowane są na terenie naszego województwa. Czy w obecnej sytuacji ZOZ, przekształconych w samodzielne zakłady publiczne, istnieje potrzeba rozbudowy bazy kubaturowej na rzecz placówek zdrowia? Wiem, że podejmuje się różne działania inwestycyjne, a są one realizowane z tego samego źródła finansowania.</u>
          <u xml:id="u-47.1" who="#HenrykBieńkowski">Czy na efektywność ekonomiczną i konkurencję samodzielnych zakładów ma wpływ tak zwana rejonizacja? Jeżeli tak, to czy nie należy jej zlikwidować lub poddać głębokiej reorganizacji na terenie naszego województwa?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-48">
          <u xml:id="u-48.0" who="#SewerynJurgielaniec">Odpowiem krótko na te pytania. Praktycznie w tej chwili prowadzone są trzy inwestycje.</u>
          <u xml:id="u-48.1" who="#SewerynJurgielaniec">Jedna w Drawsku, która nie spowoduje przyrostu ani jednego łóżka, natomiast zabezpieczy prawidłowość pracy pracowników służby zdrowia i pobytu pacjenta w szpitalu.</u>
          <u xml:id="u-48.2" who="#SewerynJurgielaniec">Druga inwestycja białogardzka to remont szpitala po Armii Czerwonej, gdzie nastąpi przeniesienie ze starego szpitala do nowego; w starym natomiast będą najprawdopodobniej łóżka dla przewlekle chorych i dom rencisty, bo takie są potrzeby w Białogardzie.</u>
          <u xml:id="u-48.3" who="#SewerynJurgielaniec">Wreszcie szpital wojewódzki, który miał liczyć 1200 łóżek, a w tej chwili liczy ich ponad 400. Ta inwestycja spowoduje pojawienie się wreszcie oddziałów lecznictwa podstawowego dla miasta, bo szpitala miejskiego nie ma, a rolę jego pełni szpital wojewódzki. Poprawi się też bardzo stara baza tego szpitala.</u>
          <u xml:id="u-48.4" who="#SewerynJurgielaniec">Nie ma natomiast przy reformowaniu służby zdrowia, jaka się dokonuje, tendencji do powiększania kubatur, a raczej jest tendencja ich zmniejszania. Sądzę, że w ogóle utrzymywanie dużych kubatur ośrodków, z których kiedyś bardzo cieszyliśmy się, dzisiaj z punktu widzenia ekonomicznego jest bardzo kłopotliwe, a budowa ich nie była dobrym pomysłem.</u>
          <u xml:id="u-48.5" who="#SewerynJurgielaniec">Znacznie lepszym i tańszym pomysłem niż te wielkie, piękne przychodnie, okazuje się prywatna praktyka w gabinecie lekarza w jego domu lub obiekcie przez niego wybudowanym, jak to się dzieje w innych krajach.</u>
          <u xml:id="u-48.6" who="#SewerynJurgielaniec">Okazuje się, że utrzymanie tak potężnych obiektów, jak choćby prezentowane dziś szpitale, przy bardzo wysokich dla nich tak zwanych kosztów stałych, pochłania bardzo wiele środków i trzeba robić wszystko, by je zmniejszać.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-49">
          <u xml:id="u-49.0" who="#AndrzejRaczyński">Odpowiadając na pytanie w sprawie wielkości bazy kubaturowej chcę powiedzieć, że nie ma najmniejszej potrzeby zwiększania kubatury placówek służby zdrowia, nie ma najmniejszej potrzeby rozpoczynania następnych inwestycji na terenie tego województwa w tym celu.</u>
          <u xml:id="u-49.1" who="#AndrzejRaczyński">To, co posiadamy, w zupełności wystarczy, należy to tylko właściwie wykorzystać.</u>
          <u xml:id="u-49.2" who="#AndrzejRaczyński">Co do drugiego pytania, to czy przyjęte założenia będą wdrożone w sensie technicznym, nie jest zależne od autora pomysłu, ale od władz, które po dzisiejszym wyborze wojewody będą już może należycie funkcjonowały. Został wprowadzony wolny wybór szpitala na terenie całego województwa, a jak on będzie realizowany, zależy od nas wszystkich. Pomocne mogą tu być ceny rynkowe usług medycznych, świadczonych przez poszczególne szpitale i inwestycja ich dyrektorów, wykazywana w celu pozyskiwania pacjentów poprzez atrakcyjną formę leczenia przy równie atrakcyjnej cenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-50">
          <u xml:id="u-50.0" who="#LechSzymańczyk">Nasz wczorajszy pobyt w samodzielnych zakładach służby zdrowia i dzisiejsze obrady pokazują, że nie są prawdziwe głosy, iż nie ma możliwości reformowania służby zdrowia. Jest taka możliwość. Jako poseł również poprzedniej kadencji jestem zadowolony, że zmiany ustawowe przeprowadzone w poprzedniej kadencji pozwoliły na taką reformę. Trzeba ją jeszcze doskonalić.</u>
          <u xml:id="u-50.1" who="#LechSzymańczyk">Wprowadzający tę reformę na ziemi koszalińskiej zostali tutaj określeni mianem pionierów. Proponuję, aby ci pionierzy, będący wykonawcami ustaw i stykający się w praktyce z ich niedoskonałością, stali się konsultantami Komisji Zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-51">
          <u xml:id="u-51.0" who="#StanisławGrzonkowski">Panowie dyrektorzy, już staliście się konsultantami Komisji, która korzysta z waszych doświadczeń. Pilnie słuchaliśmy waszych głosów w czasie dyskusji na dzisiejszym posiedzeniu. Myślę, że najcenniejsze dzisiaj było to, że mogliśmy jako członkowie Komisji Zdrowia dowiedzieć się dokładnie, jakie są wasze do-świadczenia i obawy.</u>
          <u xml:id="u-51.1" who="#StanisławGrzonkowski">W dalszych pracach parlamentarnych będziemy na pewno również korzystać z tych dobrych wzorów, które tutaj zostały zaprezentowane.</u>
          <u xml:id="u-51.2" who="#StanisławGrzonkowski">W imieniu Komisji jeszcze raz serdecznie dziękuję wszystkim obecnym na dzisiejszym posiedzeniu za duży wkład w dyskusję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-52">
          <u xml:id="u-52.0" who="#SewerynJurgielaniec">Chcę jeszcze podziękować panu przewodniczącemu Grzonkowskiemu. Pierwotnie miał nie przyjechać na nasze spotkanie, ale potrafił wygospodarować na nie czas i przyjechał. Uważam, że wszystkie uwagi i propozycje poselskie, które zgłoszone zostały na dzisiejszym spotkaniu, będą w przyszłości zrealizowane. Dziękuję państwo i zamykam posiedzenie.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>