text_structure.xml 87.9 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version='1.0' encoding='utf-8'?>
<teiCorpus xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0" xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude">
  <xi:include href="PPC_header.xml" />
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml" />
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#BeataMałeckaLibera">Otwieram posiedzenie Komisji Zdrowia. Miało to być posiedzenie podkomisji stałej do spraw zdrowia publicznego, ale ze względu na wagę tematu postanowiliśmy, że jednak będzie to spotkanie Komisji Zdrowi. Serdecznie witam panie i panów posłów, pana ministra i wszystkich zaproszonych gości. Oddaję głos panu ministrowi. Proszę bardzo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#MarekHaber">Dziękuję bardzo. Pani przewodnicząca, szanowni państwo, przepraszam za spóźnienie, ale utknęliśmy w korku. Przechodząc do tematu dzisiejszego posiedzenia Komisji powiem, że przygotowaliśmy dla państwa informację o realizacji Narodowego Programu Zdrowia edycji 2007–2015. Ta informacja jest zawarta w dokumencie, który został państwu przekazany. Jest to syntetyczna informacja mówiąca o tym, jak ten program realizowano w roku 2009. Naszą informację przygotowaliśmy na zasadzie wprowadzenia w tematykę Narodowego Programu Zdrowia. Postaram się państwu przekazać pierwszą, wprowadzającą część, a następnie oddam głos przedstawicielom Państwowego Instytutu Zdrowia Publicznego, którzy moją wypowiedź uzupełnią.</u>
          <u xml:id="u-2.1" who="#MarekHaber">Kilka zdań na temat tego, jakie dokumenty były podstawą stworzenia Narodowego Programu Zdrowia. Przede wszystkim była to Światowa Deklaracja Zdrowia z maja 1998 r. i jej przyjęcie przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia na 31 spotkaniu. Na tej podstawie, przez Dyrekcję Europejską została przygotowana Strategia Zdrowia 2000 – „Zdrowie dla wszystkich w XXI w.”. Te zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia znalazły swój wyraz, jeśli chodzi o obszar europejski w Strategii Zdrowie 21. Poza tym można pokusić się o stwierdzenie, że Narodowy Program Zdrowia 2007–2015 w pewien sposób wyprzedził przygotowaną przez KE Białą Księgę – „Razem na rzecz zdrowia: strategiczne podejście dla Unii Europejskiej na lata 2008–2013”.</u>
          <u xml:id="u-2.2" who="#MarekHaber">Pozwolę sobie zwrócić państwa uwagę na najbardziej charakterystyczne cechy edycji Narodowego Programu Zdrowia 2007–2015, na których skupia się ten dokument. Najistotniejsze jest to – wydawałoby się, że w wydaniu polskim nie ma takiego znaczenia – niwelowanie występujących nierówności pod względem społecznym i geograficznym. Mimo tego, że Polska jest krajem jednolitym społecznie i geograficznie, to na jej terenie można zauważyć duże różnice. Jest to jeden z elementów, któremu poświęcona jest szczególna uwaga, jeśli chodzi o Narodowy Program Zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-2.3" who="#MarekHaber">Kolejnym elementem, który wynika nie tylko z naszych obserwacji, ale i światowych, jest to, że zdrowie jest dziedziną interdyscyplinarną, że działania zmierzające do poprawy zdrowia muszą być koniecznie prowadzone w sposób interdyscyplinarny, wielosektorowy i nie mogą się ograniczać do sektora zdrowia – muszą dotyczyć również innych sektorów życia publicznego.</u>
          <u xml:id="u-2.4" who="#MarekHaber">Następny element – decentralizacja działań. Centralnie można tylko pokazywać pewne kierunki i zwracać uwagę na wyjątkowo ważne elementy życia czy zdrowia, natomiast realizacja tych zadań, musi odbywać się w terenie – mówiąc kolokwialnie. Trzeba też skoncentrować się w większej mierze na determinantach zdrowia. Przypomnę krótko, że zdrowie w 50% zależy od stylu życia, w 20% od środowiska fizycznego i społecznego, w którym żyjemy, pracujemy czy uczymy się, w 20% od czynników genetycznych, a tylko w 10% od działań służby zdrowia. Ostatnim elementem jest skoncentrowanie się na problematyce dostępności i jakości świadczeń zdrowotnych.</u>
          <u xml:id="u-2.5" who="#MarekHaber">Cel główny Narodowego Programu Zdrowia to poprawa zdrowia i związanej z nim jakości życia ludności oraz – tak, jak wspomniałem – zmniejszanie nierówności w zdrowiu. Ten cel jest realizowany głównie poprzez zwrócenie uwagi na te determinanty, które decydują o zdrowiu ludzkim, a więc kształtowanie prozdrowotnego stylu życia społeczeństwa, tworzenie środowiska życia, pracy i nauki sprzyjającego zdrowiu. Aktywizowanie jednostek samorządu terytorialnego i organizacji pozarządowych na rzecz działań zmierzających do poprawy i utrzymania zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-2.6" who="#MarekHaber">Teraz kilka zdań na temat dokumentów, które osadzają Narodowy Program Zdrowia w kontekście prawnym. Są to przede wszystkim: uchwała Rady Ministrów z 15 maja 2007 r., która ustanawia Narodowy Program Zdrowia oraz zmieniane zarządzenie Prezesa Rady Ministrów z grudnia 2004 r., które powołuje Międzyresortowy Zespół Koordynacyjny Narodowego Programu Zdrowia i określa regulamin prac tego zespołu. Należy wspomnieć, że struktura tego zespołu odzwierciedla rangę problemu, z jakim mamy do czynienia. Przewodniczącym zespołu jest premier, a wiceprzewodniczącym minister zdrowia. Interdyscyplinarny i międzyresortowy charakter działania zespołu przejawia się w uczestniczeniu w jego pracach wielu podsekretarzy stanu z różnych resortów, jak i przedstawicieli innych instytucji szczebla krajowego, ubezpieczycieli społecznych, Głównego Urzędu Statystycznego, przedstawicieli samorządów terytorialnych, a także samorządów zawodowych – lekarzy, pielęgniarek oraz lekarzy weterynarii.</u>
          <u xml:id="u-2.7" who="#MarekHaber">Zadania postawione przed Międzyresortowym Zespołem Koordynacyjnym NPZ to: okresowe określanie priorytetów realizacji Narodowego Programu Zdrowia w kontekście oceny realizacji jego zadań, modyfikowanie tych priorytetów i ocenianie postępów w realizacji zadań, a także określanie projektów zmian w NPZ. Do dodatkowych zadań zespołu należy także inicjowanie przedsięwzięć służących upowszechnianiu założeń programu, a także dostosowaniu zasad monitorowania sytuacji zdrowotnej ludności do zasad, jakie Unia Europejska rekomenduje swoim członkom.</u>
          <u xml:id="u-2.8" who="#MarekHaber">Istotną informacją jest to, że Międzyresortowy Zespół Koordynacyjny pracuje w czterech podzespołach problemowych, które zajmują się sprawami dotyczącymi, po pierwsze, koordynacji współpracy z samorządem terytorialnym, po drugie, wyrównywania nierówności w zdrowiu, po trzecie, dzieci i młodzieży oraz osób starszych, i po czwarte, komunikacji społecznej.</u>
          <u xml:id="u-2.9" who="#MarekHaber">Jak wygląda realizacja prac tego zespołu? Posiedzenie inauguracyjne odbyło się w lipcu 2009 r., a kolejne w dniach 6 października i 18 listopada 2009. Biorąc pod uwagę zakres prac, jakimi on się zajmuje, jak i różnorodność środowisk, z których pochodzą jego przedstawiciele, konieczne było dopracowanie kwestii związanych z formalnym funkcjonowaniem zespołu i podzespołów. Temu też były poświęcone pierwsze spotkania. Został uchwalony regulamin pracy zespołu, a także Harmonogram Realizacji Narodowego Programu Zdrowia. Zostały sformowane podzespoły problemowe i uchwalono regulamin pracy.</u>
          <u xml:id="u-2.10" who="#MarekHaber">Jeśli chodzi o spotkania podzespołów problemowych, to w grudniu ubiegłego roku i w marcu bieżącego roku odbyły się spotkania podzespołu problemowego ds. dzieci i młodzieży oraz osób starszych. Przewodniczącą tego podzespołu została wybrana pani prof. Anna Wilmowska z Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Posiedzenia, które się odbyły, poświęcone były przede wszystkim problematyce zdrowia dzieci i młodzieży oraz uregulowaniom w dziedzinie medycyny szkolnej. Kolejne posiedzenie podzespołu planowane jest w czerwcu.</u>
          <u xml:id="u-2.11" who="#MarekHaber">Również istotne, z punktu widzenia realizacji Narodowego Programu Zdrowia, jest jej monitorowanie. Należy wspomnieć o tym, że monitorowanie realizacji NPZ może się odbywać na dwóch płaszczyznach. Na płaszczyźnie, która może jest najbardziej interesująca z punktu widzenia zdrowia Polaków. Jest to monitorowanie wskaźników epidemiologicznych i demograficznych. Taka analiza była głównym założeniem realizacji poprzedniej edycji. W obecnej edycji, oprócz monitorowania tych wskaźników, ciężar został położony również na monitorowanie realizacji zadań NPZ przez jednostki samorządu terytorialnego. Temu jest poświęcona duża uwaga Międzyresortowego Zespołu Koordynacyjnego.</u>
          <u xml:id="u-2.12" who="#MarekHaber">Monitoring realizacji NPZ rozpoczął się w 2007 r. Wtedy zostało przeprowadzone pilotażowe badanie jego realizacji przez jednostki samorządu terytorialnego. Posiadamy pełniejszą informację na temat realizacji programu w roku 2008. Rok 2009 jest opracowywany, sprawozdanie będzie gotowe pod koniec czerwca bieżącego roku.</u>
          <u xml:id="u-2.13" who="#MarekHaber">Jeśli chodzi o omówienie wyników monitorowania, to oddałbym głos przedstawicielom Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego, którzy przekażą pełniejszą informację w tym zakresie.</u>
          <u xml:id="u-2.14" who="#MarekHaber">Natomiast ja chciałbym zwrócić uwagę państwa na to, co znajduje się w przekazanych materiałach. Narodowy Program Zdrowia to nie tylko praca zmierzająca do przekazania informacji na temat tego, czym jest zdrowie i od czego ono zależy, ale także finansowanie określonych programów zdrowotnych ze środków ministra zdrowia. Informacja na temat tych programów znajduje się w materiale, który został państwu przekazany. Są tam informacje dotyczące między innymi realizacji: Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych, Narodowego programu wyrównywania dostępności do profilaktyki i leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego POLKARD, Ochrony antybiotyków w Polsce, Narodowego programu przeciwdziałania chorobom cywilizacyjnym czy Narodowego programu zapobiegania nadwadze i otyłości oraz przewlekłym chorobom niezakaźnym poprzez poprawę żywienia i aktywności fizycznej na lata 2007–2011. Kolejnymi programami są: Program prewencji i leczenia cukrzycy w Polsce, Program eliminacji niedoboru jodu w Polsce, Program monitorowania stanu zdrowia jamy ustnej populacji polskiej, Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z wirusem HIV w Polsce, Program badań przesiewowych noworodków w Polsce na lata 209–2014, Program kompleksowej diagnostyki i terapii wewnątrzmacicznej w profilaktyce następstw i powikłań wad rozwojowych i chorób płodu. Pomiędzy cele Narodowego Programu Zdrowia można również wpisać działania podejmowane w ramach programu Psychiatryczna opieka zdrowotna czy Narodowego programu rozwoju medycyny transplantacyjnej. To są programy ministra zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-2.15" who="#MarekHaber">Są również realizowane programy finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, takie jak: Program profilaktyki raka piersi, Program profilaktyki raka szyjki macicy, Program badań prenatalnych, Program profilaktyki chorób układu krążenia, Program profilaktyki chorób oddtytoniowych, Program profilaktyki gruźlicy, Program wczesnej, wielospecjalistycznej, kompleksowej, skoordynowanej i ciągłej pomocy dziecku zagrożonemu niepełnosprawnością lub niepełnosprawnemu oraz jego rodzinie, Program profilaktyki przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, Program wczesnej diagnostyki i leczenia jaskry czy Program wczesnego wykrywania zakażeń HIV u kobiet w ciąży.</u>
          <u xml:id="u-2.16" who="#MarekHaber">Na każdy z tych tematów można by bardzo długo i zapewne burzliwie dyskutować, a skondensowana informacja dotycząca środków finansowych i zadań, które w ramach tych programów są realizowane, znajduje się w dokumencie, który został przygotowany.</u>
          <u xml:id="u-2.17" who="#MarekHaber">Jeśli pani przewodnicząca pozwoli, to oddam teraz głos osobom, które uzupełnią moją wypowiedź o ocenę realizacji Narodowego Programu Zdrowia w kontekście zadań, które realizują samorządy terytorialne, a także w aspekcie czynników demograficznych i epidemiologicznych obserwowanych w ostatnich latach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#BeataMałeckaLibera">Dziękuję bardzo, panie ministrze. Rozumiem, że to był wstęp do tematów, które będą nas najbardziej interesować. Dlatego myślę, że realizacja tych programów, a także monitorowanie poszczególnych zakresów będzie dla nas najważniejsze. W związku z tym, bardzo proszę, panie profesorze, oddaję panu głos, a później otworzę dyskusję, bo wiele osób czeka z niecierpliwością przede wszystkim na te dane, które pan profesor przekaże.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#MirosławWysocki">Dziękuję bardzo, pani przewodnicząca. Chciałbym prosić pana Rafała Halika, żeby powiedział kilka zdań o monitorowaniu, a jeżeli będzie jeszcze trochę czasu, to pan dr Wojtyniak powie o sytuacji zdrowotnej ludności w Polsce.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#RafałHalik">Nazywam się Rafał Halik. Jestem pracownikiem Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny.</u>
          <u xml:id="u-5.1" who="#RafałHalik">Chciałbym powiedzieć kilka zdań na temat monitorowania NPZ i procedury monitoringowej. Jak pan minister już wspomniał, jedną z idei Narodowego Programu Zdrowia jest jego decentralizacja, co oznacza, że chcemy pobudzać samorządy do współpracy z innymi podmiotami w działaniach na rzecz zdrowia. Muszę powiedzieć, że w związku z tym powstaje efekt kuli śniegowej, bo jeśli pomnożymy liczbę samorządów realizujących poszczególne zadania przez liczbę tych zadań i ich adresatów, to otrzymamy pokaźne wskaźniki, które mówią o tym, co naprawdę robi się w samorządach na rzecz zdrowia społeczeństwa polskiego.</u>
          <u xml:id="u-5.2" who="#RafałHalik">Monitorowaliśmy NPZ w taki sposób, że przesłaliśmy poprzez wojewódzkie centra zdrowia publicznego druki ankietowe do poszczególnych jednostek samorządowych, zarówno gminnych, jak i powiatowych. Od razu chcę państwu powiedzieć, że procedura monitoringowa nie jest obligatoryjna dla gmin i powiatów, ponieważ gminy i powiaty nie mają obowiązku odesłania nam wypełnionego druku sprawozdawczego. W roku 2008 otrzymaliśmy te materiał od 1574 podmiotów, które udostępniły nam informacje na temat realizowanych w ramach NPZ programów zdrowotnych. Każdy z tych powiatów, gmin i innych jednostek samorządowych przypisał poszczególne działania do celów Narodowego Programu Zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-5.3" who="#RafałHalik">Jak już wspomniałem, te druki mają charakter ujednolicony tak, aby można było poprzez ich obróbkę statystyczną ustalić liczbę działań podejmowanych przez gminy i powiaty, jak też liczbę adresatów tych działań.</u>
          <u xml:id="u-5.4" who="#RafałHalik">Jak powiedział pan minister Haber, w roku 2007 monitoring miał charakter pilotażowy. To znaczy, że druki, które przygotowaliśmy w naszym instytucie, musiały zostać odpowiednio zweryfikowane. W roku 2007 na początku zostały zweryfikowane na teranie województwa mazowieckiego, a następnie na terenie innych województw.</u>
          <u xml:id="u-5.5" who="#RafałHalik">Proszę zapoznać się z tabelą, w której porównałem wyniki monitorowania wykonania NPZ w 2007 i 2008 roku. Jako wskaźnik aktywności poszczególnych celów ustaliliśmy ich procentowy udział w całkowitej populacji, do której adresowane są działania podejmowane w ramach NPZ.</u>
          <u xml:id="u-5.6" who="#RafałHalik">Ustaliliśmy, że w roku 2008 populacja adresatów działań NPZ na terenie samorządów wynosiła 19,6 mln osób. Jest to – w przełożeniu na całość populacji polskiej – dość pokaźna grupa populacyjna. Zidentyfikowaliśmy 19,6 mln odbiorców działań w ramach Narodowego Programu Zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-5.7" who="#RafałHalik">Najpopularniejsze działania, które wykonuje samorząd w ramach Narodowego Programu Zdrowia, są podejmowane w ramach celu drugiego, dotyczącego walki z alkoholizmem i ze schorzeniami alkoholowymi – około 23% wszystkich adresatów NPZ. Następny cel bardzo chętnie realizowany przez samorządy terytorialne, to cel czwarty, dotyczący aktywności fizycznej ludności. Widać, jak rozbudowa infrastruktury sportowej na terenie gmin i powiatów wpływa na wzrost działań, które służą zwiększaniu aktywności fizycznej ludności. Wymienić można w tym zakresie także program „Orlik” i wszystkie działania Ministerstwa Sportu i Turystyki, które służą rozbudowie infrastruktury sportowej na terenie gmin i powiatów. Kolejnym celem, który jest chętnie realizowany, jest cel nr 5 dotyczący walki z narkomanią i narkotykami.</u>
          <u xml:id="u-5.8" who="#RafałHalik">Jeśli precyzyjnie przeanalizujemy strukturę celów, to zauważymy, że najchętniej realizowane są cele związane z obligatoryjnymi działaniami samorządu, które są zapisane w ustawach. Zgodnie z zapisami prawnymi, każda gmina jest obowiązana przygotować program dotyczący walki z alkoholizmem i uzależnieniem od substancji psychoaktywnych. Trzeba jednak zaznaczyć, że gdy zsumujemy te liczby, to okaże się, że ponad 60% adresatów Narodowego Programu Zdrowia stanowią adresaci innych celów, związanych zarówno z aktywnością fizyczną, jak i – na co zwracam uwagę – profilaktyką chorób przewlekłych – cel czternasty. Jest to czwarty pod względem zasięgu populacyjnego realizowany cel Narodowego Programu Zdrowia. Uczestniczyliśmy wraz z ekspertami z naszego instytutu w spotkaniu z samorządowcami – konferencja w Opolu – dotyczącym realizacji polityki zdrowotnej. Wielokrotnie podkreślali oni, że większość celów realizowanych w ramach NPZ nie mogłaby być przedsięwzięta bez współpracy z innymi podmiotami, zarówno publicznymi, jak i prywatnymi. W tym miejscu chciałbym pochwalić samorządowców za to, że wchodzą w konsorcja, umowy i bardzo często realizują cele Narodowego Programu Zdrowia we współpracy z innymi podmiotami.</u>
          <u xml:id="u-5.9" who="#RafałHalik">Chciałbym przedstawić państwu ogólne wnioski wynikające z monitorowania realizacji Narodowego Programu Zdrowia. Są to wnioski pozytywne i negatywne. Jednym z pozytywnych wniosków jest to, że 19,6 mln osób w roku 2008 było adresatami tych działań. Innym pozytywnym wnioskiem płynącym z monitoringu NPZ jest to, że samorządy samorzutnie podejmują wiele z jego działań, bez jakichkolwiek wskazań, działając oddolnie, po prostu kierując się tym, że NPZ jest uchwalonym dokumentem.</u>
          <u xml:id="u-5.10" who="#RafałHalik">Innym wnioskiem wynikającym z realizacji Narodowego Programu Zdrowia jest to, że cel związany z realizacją aktywności fizycznej jest jednym z najchętniej podejmowanych obok tych celów, które są związane z obligatoryjnymi działaniami samorządów.</u>
          <u xml:id="u-5.11" who="#RafałHalik">Dziękuję bardzo. Jestem do państwa dyspozycji, jeśli będą pytania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#BeataMałeckaLibera">Dziękuję bardzo za uzupełnienie, ale myślę, że w dyskusji wyniknie jeszcze wiele tematów. Gdyby wszystko było tak dobrze, jak pan przed chwilą nam powiedział, to pewnie zakończylibyśmy to spotkanie w 5 minut wystawiając laurkę, że program jest realizowany bez zarzutu. Chyba jednak tak nie jest, a to z dwóch powodów, po pierwsze, z racji umocowania aktem normatywnym ustawy o zdrowiu publicznym. Niejednokrotnie o tym mówiliśmy, a szczególnie w podkomisji stałej ds. zdrowia publicznego. Po drugie, z powodu sposobu realizacji tego programu i tego, co pan powiedział. Monitoring rzeczywiście jest – widzimy to – trafiamy do 19,6 mln osób, ale chcielibyśmy wiedzieć, jakie są tego efekty. To, że państwo to monitorują, to bardzo dobrze – to jest mrówcza praca, ale chcemy poznać efekty realizacji program. To jest moje pierwsze pytanie.</u>
          <u xml:id="u-6.1" who="#BeataMałeckaLibera">Drugie pytanie jest następujące. Również pochwalam samorządy za współpracę przy realizacji programów zdrowotnych, bo rzeczywiście wiele z nich jest tym zainteresowanych, ale źle się dzieje, że samorządy realizują te programy same dla siebie. To znaczy, że nie ma żadnej koordynacji, albo o niej nie wiemy. Dlatego chcielibyśmy zapytać, czy takowa jest. Samorządy z reguły realizują te programy zdrowotne, które w danym momencie chcą realizować. Nie wynika to, ani z Narodowego Programu Zdrowia, ani z regionalnych potrzeb zdrowotnych, a to z tego powodu, że nie ma informacji. Od tego należałoby zacząć. Dlatego chcę nakierować dyskusję w tę stronę i bardzo prosiłabym o udzielenie odpowiedni na pytanie – jak jest z efektywnością realizacji programów, które są realizowane już wiele lat. Współczynniki uległy poprawie, ale powstaje pytanie, na ile poprawiły się dzięki medycynie naprawczej. Jeśli mówimy o niższym wskaźniku umieralności, to musimy wziąć pod uwagę również wszystkie programy i inwestycje realizowane w ramach medycyny naprawczej. Natomiast tego, ile zasług jest po stronie profilaktyki, chyba do końca nie wiemy. A powinniśmy wiedzieć, bo cały czas mówimy, że wszystko powinno zmierzać w stronę profilaktyki.</u>
          <u xml:id="u-6.2" who="#BeataMałeckaLibera">Otwieram dyskusję. Pan poseł Sopliński, proszę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#AleksanderSopliński">Chciałbym serdecznie podziękować za zorganizowanie tego posiedzenia. Jako podkomisja stała ds. zdrowia publicznego wywołaliśmy ten temat, a to z tego powodu, że podczas posiedzeń podkomisji rozpatrujemy różne problemy związane ze zdrowiem publicznym, opieką nad kobietami ciężarnymi, noworodkami i dziećmi, dotyczące nałogów, a także ludzi starych. Zauważyliśmy, że brakuje koordynacji w realizacji tych wszystkich programów. Dlatego w tej dyskusji oczekiwalibyśmy pewnych informacji. Narodowy Program Zdrowia został opracowany na 11 lat. Trwa już 3 lata, przez ten okres można zaobserwować już pewne tendencje.</u>
          <u xml:id="u-7.1" who="#AleksanderSopliński">Była tu mowa o monitoringu. Jakie są tendencje i problemy z realizacją Narodowego Programu Zdrowia? Pytam, bo są pewne problemy. Widać to było w przestawianej tabeli. Poza tym dobrze byłoby wiedzieć – bo przecież realizacja Narodowego Programu Zdrowia jest wynikiem działania całego rządu – jak układa się współpraca poszczególnych ministerstw. Jak realizują ten program? W tym materiale zawarte są informacje o tym, jak ten program realizuje Ministerstwo Zdrowia, ale dobrze byłoby wiedzieć, jak robią to inne ministerstwa. Jaka jest współpraca z ministrem finansów przy realizacji Narodowego Programu Zdrowia? Przecież do ministra finansów należą pewne elementy fiskalne, które umożliwiłyby lepszą jego realizację.</u>
          <u xml:id="u-7.2" who="#AleksanderSopliński">Chciałbym, aby nasza dzisiejsza dyskusja odbywała się w kontekście – monitoring, jakie są problemy, jak przebiega realizacja programu, czy jego założenia przewidziane na 11 lat są realne, czy nie? Na jakie elementy w realizacji programu należy zwrócić uwagę – na przykład, na problem otyłości i nadwagi. Problemów jest wiele, a wypływają one w trakcie realizacji NPZ. Dlatego chciałbym ukierunkować dyskusję właśnie na te tematy. Dziękuję bardzo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#BeataMałeckaLibera">Dziękuję bardzo. Pan minister, proszę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#MarekHaber">Dziękuję bardzo. Prosiłbym o udzielenie głosu przedstawicielom Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego. Jak wspomniałem, monitorujemy realizację tego programu przynajmniej na dwóch głównych płaszczyznach. Pierwsza to realizacja zadań programu przez samorządy terytorialne, a druga to, ocena stanu zdrowia społeczeństwa, jeśli chodzi o efekty, jakie program przynosi. Kilka zdań na temat oceny stanu zdrowia chcielibyśmy teraz państwu przekazać.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#BogdanWojtyniak">Nazywam się Bogdan Wojtyniak. Jestem zastępcą dyrektora Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego i kierownikiem Zakładu Centrum Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności w tym Instytucie.</u>
          <u xml:id="u-10.1" who="#BogdanWojtyniak">Odpowiadając na uwagi pani przewodniczącej powiem, że sytuacja nie całkiem jest dobra. To znaczy, jest coraz lepiej, ale jeszcze nie całkiem dobrze – tak eufemistycznie to określę.</u>
          <u xml:id="u-10.2" who="#BogdanWojtyniak">Zacznę od sytuacji demograficznej, dlatego że jest to niezwykle ważny element, który będzie rzutował na zakres potrzeb zdrowotnych i funkcjonowanie systemu zdrowia w przyszłości. Na planszy, którą państwo wiedzą, narysowana jest piramida wieku. Kolorem żółtym zaznaczona jest struktura wieku w roku 2030, niebieskim w roku 1990, a pomarańczowym w roku 2006. Proszę zwrócić uwagę na to, jak bardzo zwęża się podstawa piramidy, co pokazuje, jak w najbliższym czasie będzie ubywać osób w wieku do 45 lat, a wzrastać liczba osób starszych. Widać tutaj, jak będzie wzrastać liczba Polaków w wieku 75 lat i więcej. A to jest grupa wiekowa, która w sposób naturalny ma znacznie rozbudzone potrzeby zdrowotne. Proszę też zauważyć, że o ile do roku 2020 mamy czas na przygotowywanie się do tego, to po tym roku będzie następować gwałtowny wzrost liczby osób starszych. Między rokiem 2020 a 2030 liczba Polaków w wieku 75 lat i więcej wzrośnie o 1,5 mln, a więc o tyle ile mieszkańców dzisiaj liczy Warszawa. Teraz jest czas na to, żeby się do tego przygotowywać. Jednym z celów Narodowego Programu Zdrowia jest troska o utrzymywanie w dobrym zdrowiu i aktywności osób starszych. Teraz jest czas na wypracowywanie metod, jak to zrobić, żebyśmy wiedzieli, kiedy przyjdzie ta fala, jak te osoby utrzymać jak najdłużej w zdrowi, bo inaczej system nie podoła. Nie ma mowy, żeby system łatwo sobie z tym poradził.</u>
          <u xml:id="u-10.3" who="#BogdanWojtyniak">Dlaczego tak jest? Dlatego, że żyjemy coraz dłużej. Taka jest prawda. Jak widać, obecnie przeciętny Polak–mężczyzna może oczekiwać, że będzie żył 71 lat, a to jest o 5 lat krócej niż przeciętny obywatel Unii Europejskiej. Jest wzrost, ale jest on także we wszystkich krajach unijnych – zaraz do tego wrócimy. Kobiety w Polsce żyją o 9 lat dłużej niż mężczyźni. Ich długość życia wynosi obecnie 80 lat i jest tylko o 2 lata krótsza od długości życia przeciętnej mieszkanki Unii Europejskiej.</u>
          <u xml:id="u-10.4" who="#BogdanWojtyniak">Tu również obserwujemy poprawę, ale czy nadrabiamy tę różnicę? Na to pytanie odpowiada nam to przeźrocze. To jest bardzo ciekawa sytuacja. Jeśli chodzi o wzrost długości trwania życia, przełomem był rok 1991. To było to dno, od którego odbiliśmy się. Od 1991 r. sytuacja w stanie zdrowia Polaków zaczęła się poprawiać – zaczęliśmy żyć coraz dłużej. Proszę zauważyć, że do roku 2002 przeciętnie długość życia mężczyzn wzrastała o prawie 0,4 roku – z roku na rok o tyle się zwiększała, podczas gdy przeciętna długość życia w Unii Europejskiej wzrosło o 0,27 roku. Nadrabialiśmy różnicę w stosunku do Unii. U nas wzrost następował szybciej, zbliżaliśmy się do średniej unijnej. W przypadku kobiet było podobnie. Długość życia wzrastała o 0,27 roku przy średniej unijnej 0,18 roku. Znowu u nas wzrost był szybszy. I proszę zobaczyć – przyszedł ten dziwny rok 2002. Dlaczego dziwny? Dlatego, że tak jak rok 1991 raptownie, nie wiadomo dlaczego przyniósł poprawę, tak rok 2002 przyniósł jej zahamowanie. Też nie wiadomo, dlaczego. Proszę zauważyć, że po roku 2002 wzrost długości życia Polaków zwolnił i wynosi w przypadku mężczyzn 0,13 roku, czyli o trochę więcej niż 1/10 roku. Natomiast w Unii Europejskiej jest to 0,27 roku – czyli średnia unijna cały czas jest taka sama. Unia oddala się od nas po roku 2002. Ta sama sytuacja dotyczy kobiet. Trudno powiedzieć, jakie przyczyny za tym stoją, ale spróbujemy ten obraz nieco rozjaśnić.</u>
          <u xml:id="u-10.5" who="#BogdanWojtyniak">W której grupie wiekowej sytuacja mieszkańców Polski jest najgorsza w stosunku do mieszkańców Unii Europejskiej? Są to osoby w wieku średnim. Umieralność mężczyzn w wieku 30–60 lat jest w Polsce o ponad 70% wyższa niż przeciętna dla krajów Unii Europejskiej. Podkreślam – o ponad 70%. Ta różnica nie ulega zmniejszeniu. W przypadku niemowląt umieralność jest większa, ale różnica na niekorzyść Polski zmniejsza się. W przypadku osób w wieku średnim, również kobiet, różnica nie bardzo ulega zmianie. Mówiąc o niemowlętach trzeba podkreślić, że obserwujemy systematyczną poprawę. Wprawdzie w Polsce na każde 1000 urodzeń żywych umiera o jedno niemowlę więcej niż średnio w Unii Europejskiej, ale ta różnica rzeczywiście ulega systematycznemu zmniejszeniu. Wydaje się, że za około 3 lata powinniśmy być na średnim poziomie europejskim. W której grupie wiekowej niemowląt sytuacja jest najgorsza? W pierwszym okresie życia. Pewnie jest to państwu znane. Umieralność neonatalna, w pierwszym tygodniu życia. Ten jeden zgon więcej, który obserwujemy w przypadku niemowląt polskich, przypada na cztery pierwsze tygodnie życia, w tym głównie na pierwszy tydzień życia. Na to musi być położony nacisk, jeśli chcemy nadrobić ten dystans, który dzieli nas od średniej unijnej.</u>
          <u xml:id="u-10.6" who="#BogdanWojtyniak">Co jest ciekawe – to też jest trudne do zrozumienia – że są województwa, w których umieralność niemowląt jest wyższa i takie, w których jest niższa. Wybrałem trzy. Jest to uśredniony współczynnik z lat 2006–2008, a więc nie jest tak, że z roku na rok coś się wahnęło. Proszę zobaczyć, najgorsza sytuacja jest w województwach dolnośląskim i śląskim – 7 zgonów niemowląt na 1000 urodzeń żywych. Gdzie sytuacja jest najlepsza? Można się domyślać, że w województwie mazowieckim, ale także w świętokrzyskim i warmińsko-mazurskim. Dlaczego? Wydawałoby się, że są to biedne województwa, a jednak tam służba zdrowia dobrze sobie radzi z tym problemem.</u>
          <u xml:id="u-10.7" who="#BogdanWojtyniak">Jeśli chodzi o umieralność osób w wieku średnim, to tym w Polsce za mało się mówi, a to – w moim odczuciu – jest największy problem. Proszę zauważyć, co się działo. Bardzo ładnie zmniejszała się umieralność mężczyzn w wieku 25–64 lata do roku 2002, a potem w ogóle przestała spadać. Obecnie w stosunku do najbogatszej piętnastki unijnej jest ponad dwukrotnie wyższa. Mężczyźni w wieku 25–64 mają dwa razy wyższy poziom umieralności niż mężczyźni w krajach unijnej piętnastki. Można powiedzieć, że spadek umieralności w tej grupie w ogóle nie postępuje. Rok 2008 przyniósł pewien sygnał, jest to jakby jaskółka, że ta niekorzystna tendencja może będzie odwrócona, ale gdyby miało się utrzymywać to tempo, jakie obserwujemy po roku 2002, to bylibyśmy daleko z tyłu za krajami unijnymi. Co ciekawe, sytuacja w Czechach – do sytuacji Czech kilka razy nawiążę, bo to jest dla nas dobry przykład – jest znacznie lepsza niż u nas.</u>
          <u xml:id="u-10.8" who="#BogdanWojtyniak">Podobnie jest, jeśli chodzi o kobiety – bo nie tylko mężczyźni są w złej sytuacji. Również w przypadku kobiet w wieku średnim nie poprawia się w ostatnich latach spadek umieralności. Znowu z wyjątkiem roku 2008. Zobaczymy, co przyniesie rok 2009. Nie ma jeszcze danych, na ile jest to zarysowanie się trwałej tendencji.</u>
          <u xml:id="u-10.9" who="#BogdanWojtyniak">Jakie są główne przyczyny zagrożenia życia Polaków? Liniami pionowymi zaznaczony jest wiek średni między 25 a 64 lata. W przypadku mężczyzn głównym sprawcą przedwczesnych zgonów są przyczyny zewnętrzne – urazy, zatrucia. Na drugim miejscu, mniej więcej w równym stopniu, choroby układu krążenia, a nowotwory złośliwe na trzecim miejscu.</u>
          <u xml:id="u-10.10" who="#BogdanWojtyniak">Jeśli chodzi o kobiety sytuacja jest inna. Widać, że jako główne zagrożenie życia w wieku średnim dominują nowotwory złośliwe. Dopiero potem, mniej więcej w takim samym stopniu, choroby układu krążenia i przyczyny zewnętrzne. Proszę jednak zauważyć, że zarówno w przypadku mężczyzn, jak i kobiet, właśnie w tym wieku średnim najbardziej różnimy się od krajów unijnej piętnastki, jeśli chodzi o zagrożenie życia z powodu chorób układu krążenia. Życie mężczyzn jest ponad dwuipółkrotnie bardziej zagrożone z powodu chorób układu krążenia niż w krajach piętnastki. W przypadku kobiet również dwuipółkrotnie. A więc nie nowotwory są głównym zagrożeniem. Na to chciałbym zwrócić państwa uwagę, bo jest pewien obszar do działania, do zagospodarowania. Widać, że w przypadku nowotworów złośliwych różnica między nami a krajami unijnymi nie jest aż tak bardzo duża. Ona jest, ale tam też sobie gorzej radzą z nowotworami, natomiast poradzili sobie z chorobami krążenia, a my wciąż mamy z nimi problem. W moim odczuciu to jest ten obszar, na którym trzeba skoncentrować działania. Narodowy Program Zdrowia jasno o tym mówi, bo tu jeszcze można wiele osiągnąć.</u>
          <u xml:id="u-10.11" who="#BogdanWojtyniak">Proszę zobaczyć – to jest wkład umieralności z powodu chorób układu krążenia w skrócenie życia Polaków w stosunku do mieszkańców wybranych krajów europejskich. Co się okazuje? Polki żyją krócej niż Holenderki czy Francuski, które żyją najdłużej w Europie. W 70% wynika to z wyższej umieralności z powodu chorób układu krążenia. W przypadku mężczyzn tak już nie jest – tylko w 30–40%. Dlaczego? Dlatego, że bardzo wysoka jest różnica w umieralności z powodu przyczyn zewnętrznych – urazów i zatruć. To jest druga grupa przyczyn, która w przypadku mężczyzn powoduje skrócenie życia w porównaniu z mieszkańcami Europy Zachodniej.</u>
          <u xml:id="u-10.12" who="#BogdanWojtyniak">Równocześnie trzeba jednak powiedzieć odnośnie do chorób układu krążenia, które wciąż dominują jako spowalniacz naszego doganiania Europy, iż to, że żyjemy dłużej w połowie zawdzięczamy sukcesom w walce z tymi chorobami. One w ponad połowie przyczyniają się do tego, że obecnie żyjemy dłużej niż w 1991 r. Nastąpił spadek umieralności z powodu chorób układu krążenia. Czyli są sukcesy, ale jeszcze nie na maksymalnym poziomie.</u>
          <u xml:id="u-10.13" who="#BogdanWojtyniak">Może teraz dygresja, ponieważ pani przewodnicząca spytała – jesteśmy przy chorobach układu krążenia – w jakim stopniu jest to efekt medycyny naprawczej, a w jakim medycyny prewencyjnej. Powiem, że jesteśmy w tej szczęśliwej sytuacji, że ostatnio zostały opublikowane wyniki badania IMPACT w Polsce. To jest międzynarodowy program dotyczący choroby niedokrwiennej serca. Trzeba powiedzieć odnośnie do wyników tej analizy, że obserwujemy wspaniały postęp w zmniejszaniu umieralności z powodu choroby niedokrwiennej serca. 57% spadku umieralności między latami 1991 a 2005 zawdzięczamy redukcji czynników ryzyka, a 37% medycynie naprawczej. To są wyniki sprzed trzech tygodni, które były przedstawione w ministerstwie na posiedzeniu rady naukowej. O ile pamiętam, przedstawiał je pan prof. Opolski. Badania te realizował zespół pod kierunkiem docenta Zdrojewskiego.</u>
          <u xml:id="u-10.14" who="#BogdanWojtyniak">Proszę zobaczyć, co się dzieje w przypadku chorób krążenia. Obserwujemy spowolnienie po roku 2002. Był bardzo szybki spadek do roku 2002 i spowolnienie. Podobnie w przypadku kobiet. W przypadku choroby niedokrwiennej serca jest tak samo, ale tu postęp jest największy. Tu rzeczywiście odnosimy sukcesy i trzeba powiedzieć, że śmiertelność szpitalna z powodu ostrego zawału serca, czyli śmiertelność w okresie 30 dni po przyjęciu do szpitala, jest w Polsce na poziomie poniżej średniej dla krajów OECD. Jesteśmy lepsi niż Stany Zjednoczone, Wielka Brytania i wiele krajów dużo bardziej rozwiniętych, jeśli chodzi o walkę z ostrym zawałem serca i śmiertelność z tego powodu. Mamy czym się pochwalić. W przypadku udarów nie jest już tak dobrze.</u>
          <u xml:id="u-10.15" who="#BogdanWojtyniak">Zajęliśmy się chorobą niedokrwienną serca, a proszę spojrzeć na wykres – tu są oznaczone inne choroby serca. To jest wielka tajemnica, której nie potrafimy zrozumieć – przedwczesna umieralność z powodu innych chorób serca w Polsce wzrasta. Różnica w stosunku do rozwiniętych krajów europejskich jest sześciokrotna. Mężczyźni w Polsce umierają pięć razy częściej z powodu innych chorób serca niż mężczyźni w krajach piętnastki. Jeśli natomiast chodzi o choroby naczyń mózgowych, to niewątpliwie obserwujemy postęp, ale przedwczesna umieralność z tego powodu w jest Polsce ponad trzy razy wyższa niż średnia dla piętnastki. Mamy się czego wstydzić. To jest ujęte w Narodowym Programie Zdrowia i trzeba mieć nadzieję, że da on efekty. Podobnie jest w przypadku kobiet.</u>
          <u xml:id="u-10.16" who="#BogdanWojtyniak">Proszę państwa, to jest bardzo ciekawa rycina, która pokazuje, jak w różnych społecznościach w Polsce –wieś i miasta o różnej wielkości – różne jest zagrożenie życia z powodu choroby niedokrwiennej serca oraz chorób naczyń mózgowych. Najlepsza jest sytuacja w przypadku mieszkańców dużych miast, tych powyżej 500 tys. Ich najmniej umiera z powodu choroby niedokrwiennej serca i chorób naczyń mózgowych. Proszę jednak zauważyć, że wykres choroby niedokrwiennej serca skokowo się zmienia. Wielkość miasta ma znaczenie. Ci chorzy umierają o 20–30% częściej niż mieszańcy dużych miast, z wyjątkiem najmniejszych miasteczek poniżej 5 tys. mieszkańców. Natomiast w przypadku chorób naczyń mózgowych obserwujemy systematyczny wzrost – im mniejsze miasto tym wyższe ryzyko zgonu z powodu choroby naczyń mózgowych. Dlaczego tak jest? Czy to wina ratownictwa, czy braku dostępu do dobrej opieki lekarskiej? To wymaga pogłębionych analiz, ale ta prawidłowość wyraźnie w Polsce się zaznacza.</u>
          <u xml:id="u-10.17" who="#BogdanWojtyniak">Jeśli chodzi o nowotwory złośliwe, to w Polsce cały czas obserwujemy spadek zagrożenia życia przedwczesnym zgonem. W przypadku kobiet ten postęp jest dużo gorszy, aczkolwiek rok 2008 przyniósł zasadniczą poprawę. Trzeba powiedzieć, że w tym roku wyraźnie zmniejszył się współczynnik zgonów. Bardzo duży jest spadek liczby przedwczesnych zgonów z powodu raka płuca w przypadku mężczyzn w grupie wiekowej 25–64 lata. Obserwujemy bardzo wyraźny spadek, aczkolwiek poziom jest wciąż wyższy niż w krajach piętnastki. Niestety w przypadku kobiet kierunek jest przeciwny. Cały czas jest tendencja wzrostowa zgonów kobiet w wieku 25–64 lata z powodu raka płuca. Ta tendencja występuje też jako średnia dla unijnej piętnastki. To nie jest tak, że my jesteśmy czarną owcą Europy. Ta tendencja występuje w większości krajów, a w niektórych, np. w Holandii jest dużo wyższa niż w Polsce. Jest to obszar, na który trzeba zwrócić uwagę, ponieważ na przykład w Anglii ta umieralność nie wrasta. Anglicy osiągnęli spadek i teraz utrzymują się na mniej więcej stałym poziomie.</u>
          <u xml:id="u-10.18" who="#BogdanWojtyniak">Jak wygląda zagrożenie życia z powodu raka płuca wraz ze zmianą wielkości miasta? W przypadku mężczyzn i kobiet zależność jest odwrotna. U mężczyzn widoczny jest wzrost zagrożenia życia wraz ze spadkiem wielkości miejscowości. Zatem w najlepszej sytuacji są mężczyźni w dużych miastach, a im mniejsze miasto, tym bardziej zagrożenie życia z powodu raka płuca wzrasta. Inaczej jest w przypadku kobiet. To mieszkanki dużych miast są najbardziej zagrożone, a im mniejsze miasto tym zagrożenie jest mniejsze.</u>
          <u xml:id="u-10.19" who="#BogdanWojtyniak">W przypadku raka sutka współczynnik umieralności obniża się w Polsce bardzo powoli, ale jest na poziomie niższym niż w krajach unijnej piętnastki. Musimy mieć tego świadomość, że w Polsce umieralność z tego powodu jest na niższym poziomie niż w krajach bardziej rozwiniętych. Niestety postęp jest za u nas wolny, piętnastka już się do nas zbliża, już nas dogania.</u>
          <u xml:id="u-10.20" who="#BogdanWojtyniak">Jeśli chodzi o raka szyjki macicy to jest dramat. Co prawda jest spadek, ale bardzo wolny. Trzeba naprawdę dołożyć starań, bo umieralność z tego powodu w Polsce jest 3,5 razy wyższa niż średnia w krajach piętnastki. Proszę zobaczyć, jak dobrze poradzili sobie w Czechach. Jest tam naprawdę dużo niższy poziom umieralności z tego powodu.</u>
          <u xml:id="u-10.21" who="#BogdanWojtyniak">Kolejna kwestia, która jest bardzo ciekawa i ważna z punktu widzenia Narodowego Programu Zdrowia oraz programów profilaktycznych. Jak wygląda umieralność w powodu raka sutka i raka szyjki macicy w zależności od wielkości ośrodka? Trzeba powiedzieć, że mamy na ten temat złe wyobrażenie. Wieść gminna daje złe wyobrażenie. Proszę zauważyć – kolor różowy oznacza zgony z powodu raka sutka, a niebieski z powodu raka szyjki macicy. W najgorszej sytuacji są mieszkanki wcale niemałych miast – od 100 do 500 tys. Te kobiety umierają częściej niż inne. Nie mieszkanki wsi, bo ich umieralność z powodu raka sutka i raka szyjki macicy jest najniższa ze wszystkich środowisk. Musimy przestać mówić o kobietach wiejskich, które nie chodzą na badania, bo one mają na nie chodzić, ale może trzeba większy nacisk położyć na trafienie do kobiet ze średnich miast, liczących 100–200 tys. mieszkańców, bo to ich życie jest najbardziej zagrożone.</u>
          <u xml:id="u-10.22" who="#BogdanWojtyniak">Jeśli chodzi o przyczyny zewnętrzne, czyli urazy i zatrucia, to spadek umieralności został zatrzymany. Był zadowalający spadek do roku 2002, a potem coś się stało. To jest właśnie ta tajemnica, że od tego roku spadek się zatrzymał, jeśli chodzi o choroby układu krążenia oraz urazy i zatrucia. Umieralność Polaków z tych przyczyn jest znacznie wyższa, nawet wyższa niż w Czechach.</u>
          <u xml:id="u-10.23" who="#BogdanWojtyniak">W przypadku wypadków komunikacyjnych jest postęp. Tu rzeczywiście spada umieralność. Czyli, to nie zgony z powodu wypadków komunikacyjnych spowodowały zahamowanie tego spadku, tylko z powodu zatruć alkoholowych, utonięć, upadków i samobójstw. Sytuacja nie pogarsza się, ale i nie ulega poprawie. Jeśli chodzi o wypadki drogowe, nie jest tak źle.</u>
          <u xml:id="u-10.24" who="#BogdanWojtyniak">Ciekawa sytuacja, tym razem jeśli chodzi o wypadki komunikacyjne. Chyba znowu musimy zmienić obraz, jaki mamy. Proszę zauważyć, że tutaj są podane zagrożenie życia, czyli umieralność użytkowników samochodów i pieszych, czyli uraz pieszego i uraz użytkownika samochodu – kierowcy lub pasażera. Należy spytać, mieszkańcy jakich ośrodków są najbardziej narażeni, zarówno piesi, jak i pasażerowie? Otóż mieszkańcy mniejszych ośrodków – wsi i małych miasteczek. Najlepsza sytuacja jest w dużych miastach. Do tych kierowców, do tych użytkowników dróg trzeba trafiać przede wszystkim, a nie do mieszkańców dużych miast, bo oni szczęśliwie unikają tych zagrożeń.</u>
          <u xml:id="u-10.25" who="#BogdanWojtyniak">Na zakończenie podam oszacowania Światowej Organizacji Zdrowia, dotyczą one czynników, które mają wpływ na ubytek zdrowia Polaków. Według ocen z 2002 r. – nie ma nowszych, ale pewnie są niewielkie zmiany – jest to w kolejności: palenie tytoniu, nadciśnienie – przy czym nadciśnienie zostało również wskazane w ostatnim badaniu IMPACT, w tej kwestii nie nastąpiła zmiana, czyli ono w żaden sposób nie przyczynia się do zmniejszenia umieralności z powodu chorób układu krążenia – dalej choroba niedokrwienna serca, czyli otyłość i cholesterol. Podobnie jest, jeśli chodzi o główne przyczyny zgonów. Proszę zauważyć, że według Światowej Organizacji Zdrowia palenie i nadciśnienie prawie w równym stopniu działają w tym zakresie. Trzeba coś z tym zrobić.</u>
          <u xml:id="u-10.26" who="#BogdanWojtyniak">Dziękuję państwu za uwagę i przepraszam, że przedłużyłem swoje wystąpienie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#BeataMałeckaLibera">Bardzo dziękuję panu doktorowi za przedstawienie oceny zdrowia Polaków. Zanim oddam głos panu ministrowi, pozwolę sobie na krótką dygresję.</u>
          <u xml:id="u-11.1" who="#BeataMałeckaLibera">Myślę po tej wypowiedzi – sądzą, że państwo się ze mną zgodzą – że diagnozę mamy postawioną. Wiemy, że będziemy się starzeć i jak to będzie wyglądać w najbliższych latach. Wiemy, że najczęstszą przyczyną zachorowań i zgonów są choroby układu krążenia i nowotwory. To mamy rozpracowane. Jeśli chodzi o demografię, to w podkomisji stałej ds. zdrowia publicznego wielokrotnie się tym zajmowaliśmy – są powołane różne zespoły odnośnie do problematyki ludzi starszych. Od pana ministra usłyszałam, że w ramach Międzyresortowego Zespołu Koordynującego również jest podzespół, który zajmuje się problematyką ludzi starszych. Chciałabym się dowiedzieć, co z tego wynika? Powiem wprost, że chciałabym wiedzieć, jakie są kolejne kroki, bo to wszystko, o czym teraz mówimy, to my wiemy. Moje pytanie jest konkretne. Wiemy, że są wypracowane standardy w geriatrii, co – jak wiem z wcześniejszej informacji – trwało kilka lat. Było bardzo trudno opracować te standardy – problem geriatrii jest ogólnie znany. Teraz okazuje się, że te standardy nie są realizowane, że jest problem z kontraktowaniem. Po co nam te wszystkie zespoły, jeśli nie ma wspólnego mianownika, nie dążymy wspólnie do osiągnięcia celu.</u>
          <u xml:id="u-11.2" who="#BeataMałeckaLibera">Przepraszam, że dzisiaj mówię tak spontanicznie, ale trafiało do mnie wiele sygnałów ze względu na prace tego zespołu koordynującego. Może dowiemy się jeszcze więcej na ten temat, co konkretnie zespół koordynujący realizuje, jakie podejmuje działania – czy w formie legislacyjnej, czy w formie programów. Chcielibyśmy usłyszeć konkretne informacje.</u>
          <u xml:id="u-11.3" who="#BeataMałeckaLibera">Bardzo proszę, panie pośle, a potem pan minister.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#AleksanderSopliński">Tylko jedno zdanie. Przyglądając się przedstawionemu przed chwilą materiałowi stwierdzam, że należy zwrócić uwagę na to, gdzie mają płynąć pieniądze, bo jest tu jakby zapętlenie się. Mamy coraz większe pieniądze w Narodowym Funduszu Zdrowia, a nie mamy żadnego efektu, bo finansujemy tylko medycynę naprawczą, natomiast zdecydowanie brak nam środków na profilaktykę. Rząd powinien się zastanowić nad tym, w jakim kierunku ma płynąć strumień pieniędzy na realizację Narodowego Programu Zdrowia, bo obecnie kierujemy go głównie na medycynę naprawczą. Dziękuję bardzo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#BeataMałeckaLibera">Otwieram dyskusję. Proszę bardzo, czy ktoś z posłów chciałby zabrać głos?</u>
          <u xml:id="u-13.1" who="#BeataMałeckaLibera">Zgłasza się jeszcze pan minister. Proszę bardzo, panie ministrze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#MarekHaber">Dziękuję bardzo. Prosiłbym jeszcze o oddanie głosu panu profesorowi Wysockiemu, który częściowo podsumowałby to, co już zostało zaprezentowane, a także odpowiedział na państwa pytania i postawione problemy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#BeataMałeckaLibera">Mam następującą propozycję. Panie profesorze, wysłuchajmy najpierw pytań posłów. Otwórzmy dyskusję. Czy ktoś z posłów chciałby zabrać głos? Proszę, pani poseł.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#KrystynaSkowrońska">Pani przewodnicząca, chciałbym się odnieść do materiału, ponieważ w prezentacji pana ministra wskazano, że jednym z podstawowych czynników, które wpływają na zdrowie, są działania służby zdrowia, którym przypisano 10% tego wpływu.</u>
          <u xml:id="u-16.1" who="#KrystynaSkowrońska">W wypowiedziach i prezentacji poświęcono uwagę między innymi monitoringowi. Myślę, że w tym zakresie powinniśmy rozpatrywać to na dwóch płaszczyznach. Pierwsza, to płaszczyzna w zakresie spodziewanych efektów w związku z koordynacją, a druga dotyczy wydawania środków finansowych tak, aby przynosiły one oczekiwany efekt.</u>
          <u xml:id="u-16.2" who="#KrystynaSkowrońska">W tej prezentacji, odnośnie do koordynowania Narodowego Programu Zdrowia z działaniami samorządu zabrakło mi pełnego bilansu. Jest wskazane, jak planowane są wydatki na poszczególne programy profilaktyczne, a chciałabym uzyskać informację o tym, jak wygląda bilans wydatków na profilaktykę. Czy pojawiają się obecnie jakiekolwiek uwagi w zakresie wydatkowania środków? Czy można środki na programy profilaktyczne, które przygotowują samorządy, nakierować i wspólnie zrealizować? Czy jest w tym zakresie jakakolwiek współpraca poza spływem informacji? Jak podano, wpływa 40% ankiet. Najważniejsze dla mnie jest to, jak wygląda koordynacja w tym zakresie, bo przyznam się, że zaskakująca jest informacja podana na str. 25 broszury o Narodowym Programie Zdrowia o długości trwania życia obywateli Polski w poszczególnych regionach. Poza tą informacją chciałabym dowiedzieć się, w jakim okresie możemy spodziewać się prezentacji dotyczącej długości życia, czy poszczególnych czynników, które wpływają na naszą długość życia. Jak szybko możemy spodziewać się efektów? Jakie zadania dodatkowe należy wykonać? To jest moje główne pytanie.</u>
          <u xml:id="u-16.3" who="#KrystynaSkowrońska">Mam jeszcze jedno pytanie dotyczące programów profilaktyki zdrowotnej. Prosiłabym o przybliżenie, jak realizowany jest program samowystarczalności Polski w zakresie zaopatrzenia w bezpieczną krew, jej składniki i produkty krwiopochodne, bo jest to duży i ważny program. Czy mogłabym otrzymać odpowiedź na te szczegółowe pytanie? Dziękuję bardzo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#BeataMałeckaLibera">Dziękuję bardzo. Proszę bardzo, pani poseł Streker-Dembińska.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#ElżbietaStrekerDembińska">Zacznę od Narodowego Programu Zdrowia, w którym jest wiele zapisów, których oczekujemy od nowego projektu dotyczącego organizacji opieki zdrowotnej. Mówi się tutaj o sieciach, o dostępności i o położeniu szczególnego nacisku na standaryzację w świadczeniach medycznych. Jest to materiał, który powinien być brany pod uwagę, który powinien być wyznacznikiem również wtedy, kiedy mówimy o organizacji opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-18.1" who="#ElżbietaStrekerDembińska">Mam następujące pytanie. Przedstawiciel Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego prezentując informację o monitorowaniu powiedział, że wpłynęło 40% ankiet, że samorządy realizują swoje programy profilaktyczne, natomiast nie powiedział o tym, że kiedy przyjęliśmy ustawę o Agencji Oceny Technologii Medycznych, był w niej przepis, że każdy program profilaktyczny, który jest przygotowywany przez samorząd, ma być przez nią oceniany. Przypominam, że kłóciliśmy się, czy ma to być tylko informacja, dopuszczenie czy ocena takiego programu profilaktycznego. Miała być weryfikacją, czy to, co jest realizowane przez samorządy mieści się w NPZ. Mówiliśmy wtedy o inicjatywach podejmowanych przez samorząd – m.in. szczepienia przeciw HPV, ale i wielu innych rzeczach. W związku z tym chciałabym wiedzieć, na ile ta ustawa jest realizowana? Czy samorządy, opracowując własne programy profilaktyczne, uzyskują od Agencji Oceny Technologii Medycznych tego typu informację? Rozumiem, że państwo nie będą musieli pytać samorządów, bo z informacji AOTM będzie dokładnie wiadomo, jakie programy są realizowane.</u>
          <u xml:id="u-18.2" who="#ElżbietaStrekerDembińska">Drugie pytanie – skoro jest tak dobrze, to dlaczego jest tak źle? My już to chyba wiemy – z panem przewodniczącym wymieniliśmy zdania, dlaczego jest tak źle. Jest źle, ponieważ coraz więcej dzieci z nierozpoznaną cukrzycą pojawia się w szkole i zasypia w ławkach. Coraz więcej dzieci pozostaje bez opieki stomatologicznej – są fatalne efekty, jeśli chodzi o stomatologię i profilaktykę szkolną.</u>
          <u xml:id="u-18.3" who="#ElżbietaStrekerDembińska">Pan profesor mówił o umieralności niemowląt, ale ja myślę, że i z opieką nad matką ciężarną coś jest nie tak – chodzi o opiekę przedporodową. Dlaczego tak mówię? Sami w Sejmie niedawno musieliśmy zmienić przepis, który ustała termin, w którym można złożyć zaświadczenie o tym, że się jest w ciąży, żeby dostać „becikowe”, ponieważ okazało się, że matki ciężarne nie są pod stałą kontrolą. Matka ciężarna ma kłopot, żeby się dostać do lekarza i być pod stałą kontrolą. Idzie do ginekologa prywatnie, jest przez tego lekarza prowadzona, trafia do szpitala itd. Ten system całkowicie nie działa. Kiedyś były poradnie „K” i każda kobiety wiedziała, gdzie ma się zgłosić. Dzisiaj poradnie „K” już nie funkcjonują, tak jak kiedyś.</u>
          <u xml:id="u-18.4" who="#ElżbietaStrekerDembińska">Kolejna sprawa, również ważna, jeśli mówimy o profilaktyce zdrowotnej. To jest cała sfera psychiatrii. Coraz większa liczba specjalistów, którzy mieli kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia i zajmowali się psychiatrią dziecięcą – mowa o wczesnej depresji, anoreksji, bulimii itd., które to problemy są coraz powszechniejsze – niechętnie je odnawia, za to bardzo chętnie przyjmuje w gabinetach prywatnych. Na przykład, w moim mieście nie ma żadnego psychiatry dziecięcego, jest dwóch psychiatrów, którzy prowadzą własne gabinety. Każde dziecko, żeby uzyskać poradę psychiatry musi, niestety, za tę usługę zapłacić. Czy tak ma wyglądać profilaktyka, szczególnie w odniesieniu do dzieci i młodzieży?</u>
          <u xml:id="u-18.5" who="#ElżbietaStrekerDembińska">Następna sprawa – finansowanie i to, co robią samorządy, jeśli chodzi o profilaktykę. Robią to, na co mają pieniądze. Tam, gdzie są pieniądze, tam jest działanie. Jest korkowe, jest program antyalkoholowy, wydaje się pieniądze na sport, na profilaktykę, na narkomanię, ale nie ma pieniędzy na profilaktykę w zakresie próchnicy wśród dzieci i innego rodzaju działania profilaktyczne, chociażby dotyczące przyzwyczajeń żywieniowych. Wydaje mi się, że wprowadzenie podatku od fast foodów byłoby źródłem pieniędzy dla samorządów i motywacją, żeby i w tym kierunku coś zrobić. Nie ma pieniędzy na profilaktykę i promocję różnego rodzaju szczepień. Jeżeli mówimy o programie, który mają współrealizować samorządy, to musimy przede wszystkim pokazać samorządom, skąd mają na te programy czerpać pieniądze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#BeataMałeckaLibera">Dziękuję bardzo. W kolejności zabiorą głos pan poseł Katulski, pani poseł Sławiak i pan poseł Ziętek. Czy ktoś jeszcze? Po tych trzech pytaniach zamknę dyskusję i poproszę pana profesora o odpowiedź.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#JarosławKatulski">Dziękuję bardzo, pani przewodnicząca. Chciałbym się odnieść do wypowiedzi pani przewodniczącej Streker-Dembińskiej. Zacznę od podkreślenia – i jest to wiedza pewna, a nie przypuszczenie – że poradnie „K” tak samo funkcjonują dzisiaj, jak funkcjonowały kiedyś. Nie ma żadnych ograniczeń w dostępie do publicznych środków finansowania, jeśli chodzi o poradnictwo dla kobiet, w tym ciężarnych. W tym zakresie nie ma żadnych ograniczeń, a nawet jest tak, że poradnie „K” są finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia bez ograniczeń. To jest jedna z niewielu poradni, do której kobieta może się zgłosić w każdej chwili i nie potrzebuje skierowania od lekarza pierwszego kontaktu. Najczęściej są to porady nielimitowane, zwłaszcza te dotyczące kobiet ciężarnych.</u>
          <u xml:id="u-20.1" who="#JarosławKatulski">Nie mam żadnej wątpliwości, że jeśli chodzi o prognozowaną długość życia w zakresie zachorowań – mówiła o tym pani przewodnicząca Streker-Dembińska – na raka szyjki macicy, to w Polsce pewne względy obyczajowe decydują o tym, że profilaktyka w tym zakresie jest na niskim poziomie. Chodzi o profilaktykę, bo jeśli kobieta już trafi do systemu, to nie ma problemu. Pokazuje to chociażby skuteczna walka z rakiem sutka, w której osiągnęliśmy sukces. W tej chwili poziom skutecznego leczenia jest bardzo dobry, o czym świadczy wcześniejsza wypowiedź i prezentacja. Natomiast największym kłopotem jest to, co powiedziała pani przewodnicząca, że mamy wpływ zaledwie na 10% tego, co wpływa na prognozowaną długość życia – mówimy o systemie ochrony zdrowia. Tak naprawdę decyduje o niej sposób życia, styl życia, to, czym się odżywiamy, jak się odżywiamy, uwarunkowania genetyczne i warunki ekonomiczne. Jeśli chodzi całą sferę psychiczną, to niewątpliwie istotna jest zasobność finansowa, bo ludzie zabezpieczeni materialnie żyją spokojniej, co gwarantuje im i ich dzieciom swobodę, a wtedy rzadziej muszą korzystać z pomocy, psychiatrów, chociaż oczywiście jest to problem szeroki i bardzo złożony.</u>
          <u xml:id="u-20.2" who="#JarosławKatulski">Myślę, że w dzisiejszej dyskusji używanie argumentów głównie z dziedziny funkcjonowania systemu ochrony zdrowia nie jest najbardziej trafione. Chyba jednak zupełnie co innego wpływa na to, o czym dzisiaj rozmawiamy, czyli na prognozowaną długości życia, która jest jednym z ważnych elementów Narodowego Programu Zdrowia. Dziękuję bardzo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#BeataMałeckaLibera">Dziękuję. Pani poseł Sławiak, proszę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#BożenaSławiak">Pani przewodnicząca, Wysoka Komisjo, szanowni państwo, panie ministrze, przede wszystkim chciałabym podziękować za materiał statystyczny, który jest bardzo ciekawy i bardzo dużo wnosi do naszej wiedzy. Bardzo dziękuję. Poszukiwałam właśnie takich danych i dzisiaj je otrzymałam.</u>
          <u xml:id="u-22.1" who="#BożenaSławiak">Chcę powiedzieć, że my, kobiety posłanki robiłyśmy akcje związane z rakiem szyjki macicy. Co zaobserwowałyśmy, jakie wnioski wynikają z naszych akcji? Otóż takie, że nie powinny być to akcje, że powinno być to prowadzone systematycznie. Przynajmniej raz w roku w każdej gminie powinna być przeprowadzona taka akcja, bo okazuje się, że przynosi ona nieprawdopodobne efekty. Słupek danych dotyczących badań w województwie bardzo urósł dzięki naszym powiatowym staraniom, ale wiąże się to z dojazdem kobiet do szpitala powiatowego. My, poprzez gminy zapewniliśmy dojazd. Burmistrzowie ufundowali dojazdy. Były odpowiednie ogłoszenia, nawet w kościołach. Była to zmasowana akacja informacyjna, która przyniosła bardzo dobre efekty. Kobiety nieraz chcą pojechać na badania, tylko nie mają czym, albo nie mają na to pieniędzy. Muszę jednak powiedzieć, że pan profesor zaskoczył mnie mówiąc, że sytuacja lepiej wygląda w przypadku kobiet wiejskich aniżeli miejskich, wydawałoby się bardziej świadomych. Przebywając w środowisku kobiet obserwuję, że kobiety najczęściej mówią – a po co ja mam iść się badać, boją się tego. Myślę więc, że musimy wypracować pewne standardy, żeby kobiety przestały się bać, a temu powinna służyć edukacja w szkole. Już w gimnazjum na godzinach wychowawczych w gronie dziewcząt obowiązkowo każda klasa powinna być przeszkolona na temat tego, jak należy żyć, kiedy się badać, jaki tryb życia prowadzić, jakie są zagrożenia związane z nowotworami u kobiet – głównie rakiem szyjki macicy, w przypadku którego tak nieszczęśliwie przodujemy w Europie. My te badania przeprowadzaliśmy w soboty i niedziele. Uważam, że to jest bardzo ważne. Starostwo dało na to pieniądze. Wtedy kobiety mają czas. Obecnie kobiety bardzo często pracują od rana do wieczora w biznesie czy przedsiębiorstwach i w dni powszednie nie mają czasu na chodzenie do lekarzy. Natomiast sobotę i niedzielę raz w roku modą poświęcić na taką akcję, którą można zrobić w każdej gminie. Byłoby bardzo dobrze, żeby taki program wprowadzić. Myślę, że przyniósłby on duże efekty.</u>
          <u xml:id="u-22.2" who="#BożenaSławiak">Jeśli chodzi o choroby nowotworowe, to problem jest taki, że bardzo długo czeka się na badania diagnostyczne. Moim zdaniem, dobrze byłoby wprowadzić zasadę, że ktoś, kto już ma raka lub podejrzenie raka, powinien mieć to badanie robione poza kolejką. Wiem, że to jest trudne do realizacji, bo coraz więcej tych chorób występuje i badanie jest drogie, ale można by się nad tym zastanowić, żeby objąć badaniami bez kolejki na razie grupę najbardziej zagrożoną. Jeśli mam podejrzenie nowotworu, to powinnam być przebadana natychmiast. Myślę, że to bardzo by nam pomogło w zmniejszeniu wskaźnika umieralności kobiet na choroby nowotworowe.</u>
          <u xml:id="u-22.3" who="#BożenaSławiak">Poza tym chcę powiedzieć, że w moim regionie jest w szpitalu poradnia ginekologiczna i każda kobieta bez kolejki może się tam dostać. Jestem zdziwiona, że gdzieś występują takie problemy. Dziękuję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#BeataMałeckaLibera">Dziękuję bardzo. Jeszcze pan poseł Ziętek. Proszę o krótkie wypowiedzi, ponieważ mamy ograniczony czas pobytu w tej sali, a chciałabym jeszcze wysłuchać wystąpień gości i oczywiście pana profesora.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#JerzyZiętek">Dziękuję bardzo, pani przewodnicząca. Szanowni państwo, krótko zadam pytania. Pan podawał, jeśli chodzi o monitorowanie realizacji Narodowego Programu Zdrowia, że ankietowanie nie jest obligatoryjne, że w 2008 r. zgłosiło się 1574 podmiotów. Nic mi to nie mówi. Jakiej liczby spodziewaliście się? Czy to jest dużo, czy mało? To po pierwsze.</u>
          <u xml:id="u-24.1" who="#JerzyZiętek">Po drugie, mówimy o ludziach starszych. Były prognozy, przykładowo dla Katowic, że w 2035 będzie to getto geriatryczne – opiekę będą sprawować ludzie ze Wschodu, a wszyscy młodzi uciekną. Jest to raczej hiobowe spojrzenie. Mam pytanie, jeśli chodzi o noworodki, o których była tu dzisiaj mowa. Województwo śląskie było wymieniane. W 2009 r. również jesteśmy na przedostatnim miejscu – wskaźnik umieralności spadł z 8,5 na 8 – ale dołączają do naszego przedostatniego miejsca trzy województwa. To jest niepokojące.</u>
          <u xml:id="u-24.2" who="#JerzyZiętek">Napisałem dość duży program „Poprawa opieki perinatalnej”. Ta trójstopniowa opieka faktycznie nie działa. Brakuje mi – proszę o podanie, kiedy ewentualnie będzie lub czy już jest – standardu opieki okołoporodowej nad kobietą w ciąży i noworodkiem. Jak wyglądamy, jeśli chodzi liczbę urodzeń w stosunku do Europy? Czy u nas rodzi się więcej dzieci? Jakie są tendencje urodzeń w Europie? Czy mamy takie dane?</u>
          <u xml:id="u-24.3" who="#JerzyZiętek">Jeśli chodzi o raka szyjki macicy, to rzeczywiście jest tragedia. Pan podał nam informację, że Czechy bardzo dobrze sobie z tym poradziły. Mamy program populacyjny. Być może za parę lat będą lepsze wyniki. Chciałbym jednak wiedzieć, czy mamy dane, jakie programy mają Czesi? Czy nie można ich programów wprowadzić u nas? Dziękuję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#BeataMałeckaLibera">Dziękuję bardzo. Panie profesorze, proszę o ustosunkowanie się do pytań.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#MirosławWysocki">Nazywam się Mirosław Wysoki. Jestem dyrektorem Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego, czyli Państwowego Zakładu Higieny.</u>
          <u xml:id="u-26.1" who="#MirosławWysocki">Chciałbym przede wszystkim podziękować państwu za tę bogatą dyskusję, która również dla nas była pouczająca. Poruszano wiele istotnych problemów do rozwiązania. Oczywiście nie mam takich umiejętności, ani ambicji, aby udzielić odpowiedzi na te wszystkie pytania, natomiast chciałbym przekazać państwu kilka porządkujących, zdroworozsądkowych uwag.</u>
          <u xml:id="u-26.2" who="#MirosławWysocki">Z jednej strony mamy obraz sytuacji zdrowotnej, która od 1989 r. bardzo się poprawia. Umieralność niemowląt jest na przyzwoitym poziomie i nastąpiło wydłużenie życia o 4,5 roku. Proszę państwa, chociaż ostatnio nastąpiło spowolnienie tej poprawy, to jest to fenomen w skali europejskiej. Obok mnie siedzi pan prof. Jacques Scheres z Uniwersytetu z Maastricht, który mi mówi, że dwuletnie wydłużenie życia w Holandii w ciągu kilkunastu lat – oni są na wyższym poziomie od nas – jest przedmiotem seminarium. Oni się dziwią, dlaczego u nich tak szybko się to stało, że o kolejne dwa lata wydłużyło się życie Holendrów.</u>
          <u xml:id="u-26.3" who="#MirosławWysocki">Powiem, że zdrowie jest zagadnieniem społecznym i międzyresortowym. Narodowy Program Zdrowia jest doskonałym narzędziem, ale zdrowie naszej populacji poprawia się niezależnie od wdrażania różnych programów, bo zależy ono przede wszystkim od demokracji, od różnych czynników społecznych, bogacenia się społeczeństwa, a także od programów profilaktycznych i w pewnej części od medycyny naprawczej. Jeśli wyobrazimy sobie zdrowie społeczeństwa jako okrąg, to 10–15% tego okręgu stanowi medycyna naprawcza, a 85% inne czynniki, w tym niezwykle ważny jest styl życia, a także profilaktyka i promocja zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-26.4" who="#MirosławWysocki">Oczywiście Ministerstwo Zdrowia, decydenci są pod ogromnym naciskiem wyborów i mediów, ponieważ każdy człowiek chce być leczony w sposób sprawny, ludzki, z godnością i w dobrych warunkach. Jest nacisk, aby pieniądze przeznaczać przede wszystkim na medycynę naprawczą. To jest zrozumiałe. Natomiast przy tym nie powinniśmy zapominać o medycynie zapobiegawczej, o zdrowiu publicznym, o promocji zdrowia, czego znakomitym przykładem są nasze niepowodzenia w przypadku raka szyjki macicy. Płyną z tego wnioski dla Ministerstwa Zdrowia, dla decydentów – że potrzebujemy ustawy o zdrowiu publicznym, żeby dało się pewną ilość tych środków zarezerwować dla zdrowia publicznego. Myślę, że taka ustawa jest potrzebna. Tyle, jeśli chodzi o sytuację zdrowotną.</u>
          <u xml:id="u-26.5" who="#MirosławWysocki">Proszę państwa, mamy Narodowy Program Zdrowia. Proszę nie zapominać, że jest to już jego druga wersja. Pierwsza była w latach 1997–2005, a druga jest teraz, w latach 2007–2015. To jest program w jakimś sensie monitorowany przez nas, koordynowany przez Ministerstwo Zdrowia i rząd, ponieważ szefem Międzyresortowego Zespołu Koordynującego jest pan premier. Nie jest to jednak program przymusowy, narzucony. My i ministerstwo udostępniamy Narodowy Program Zdrowia samorządom, które wybierają sobie poszczególne cele i wpisują je w swoje działania. Na tym to polega. Stąd pewne braki w wynikach, ponieważ wykorzystywanie i wdrażanie Narodowego Programu Zdrowia nie jest obowiązkiem. Natomiast warto zastanowić się nad proporcjami pieniędzy, które są wydawane na medycynę naprawczą. Powiedzmy, że dobrze ona u nas funkcjonuje, ale od niej zależy 15% zdrowia ludności, natomiast od stylu życia zależy 50% naszej zdrowotności. Styl życia w pewnym sensie może zależeć od realizacji tego programu, ale głównie od kampanii medialnych, telewizyjnych. Ludzie zmienili nawyki picia, jedzenia i styl życia, ale nie tylko w wyniku Narodowego Programu Zdrowia. Chciałem to przypomnieć przede wszystkim sobie, ale także państwu.</u>
          <u xml:id="u-26.6" who="#MirosławWysocki">Chciałbym jeszcze pokazać państwu pewien obrazek. Jest w zdrowiu publicznym fenomen góry lodowej. To, co państwo widzą, nazywa się górą lodową. Mamy pewne granice systemu informacyjnego. Jeżeli pomyślimy o nadciśnieniu tętniczym czy cukrzycy typu II, albo depresji, to system ochrony zdrowia widzi 20%, a może 30% przypadków, z czego tylko część jest dobrze leczona. To warto pamiętać. Natomiast pod linią wody jest cały krąg przypadków wczesnych, niewykrytych lub wykrytych późno. Tu też są przypadki raka szyjki macicy in situ. Dlatego nie chcę tu podsumowywać działalności Agencji Oceny Technologii Medycznych czy sprawy produktów krwiopochodnych, tylko to przypomnieć. Pani poseł mówi, że dzieci z cukrzycą typu I jest więcej niż kiedyś i te przypadki czasami są późno rozpoznawane. Oczywiście, miliony chorych z cukrzycą typu II, nieinsulinozależnych, społecznie jest sprawą poważną, natomiast każde chore dziecko, które o kilka miesięcy później dostanie insulinę, to jest dramat, ale w maleńkiej skali. Proszę, żeby państwo o tym pamiętali i dokładali wszelkich środków na profilaktykę, rozumianą jako modyfikacja stylu życia, co próbuje robić ten program, promocję zdrowych zachowań, ale i przesunięcie granicy w dół, żebyśmy wcześniej rozpoznawali pacjentów z cukrzycą, depresją, rakiem szyjki macicy czy nadciśnieniem tętniczym i prawidłowo ich leczyli. To jest mieszanka medycyny naprawczej i zdrowia publicznego. Dziękuję bardzo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#BeataMałeckaLibera">Dziękuję bardzo, panie profesorze, za szerokie podejście do tematu, ponieważ wielokrotnie mówiliśmy, że w całym obszarze polityki zdrowotnej powinniśmy coraz więcej zajmować się obszarem zdrowia publicznego. Sytuacja finansowa i ekonomiczna kraju zmusza nas do tego, żebyśmy zajmowali się głównie medycyna naprawczą, jej organizacją i finansowaniem. Jest to naturalne i logiczne w kraju, który jest akurat w takiej, a nie innej kondycji finansowej. Gdy jednak wczytamy się w literaturę, to jest udokumentowane, że zmiana mentalności naszego społeczeństwa, inne nawyki żywieniowe i inny styl życia będą procentować dopiero po latach, ale żeby tak się stało, to my, jako politycy i rząd musimy zacząć wdrażać politykę zdrowotną. Całym sercem wspieram przede wszystkim te działania, jeśli chodzi o ustawę o zdrowiu publicznym, ponieważ uważam, że Narodowy Program Zdrowia, jeśli będzie umocowany ustawowo, będzie mieć swój budżet i będzie mógł być realizowany na poszczególnych szczeblach, gdy będzie koordynacja i współpraca międzyresortowa, odniesie sukces, o który nam wszystkim chodzi.</u>
          <u xml:id="u-27.1" who="#BeataMałeckaLibera">Oddam teraz głos zaproszonym gościom, którzy zgłosili się do dyskusji. Proszę o przedstawienie się i zabranie głosu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#JerzyKiwerski">Dziękuję bardzo. Nazywam się Jerzy Kiwerski. Jestem rektorem Wyższej Szkoły Rehabilitacji w Warszawie, profesorem Uniwersytetu Medycznego, członkiem zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji.</u>
          <u xml:id="u-28.1" who="#JerzyKiwerski">Proszę państwa, chciałbym krótko zwrócić uwagę na dwa aspekty. Po pierwsze, walczymy ze śmiertelnością. Jako olbrzymi sukces poczytujemy zmniejszenie śmiertelności okołoporodowej. Chwalimy się sukcesami związanymi z ratowaniem życia osób po ciężkich urazach mózgu czy rdzenia kręgowego, które wcześniej umierały w ciągu kilku dni. Teraz te osoby żyją. Musimy jednak pamiętać, że zawsze jest coś za coś. To, że zmniejszyła się u nas śmiertelność okołoporodowa zaowocowało w ciągu ostatnich dziesięciu lat ponad dwukrotnym wzrostem liczby porodów dzieci z mózgowymi porażeniami dziecięcymi. Sukcesem jest uratowanie dziecka o wadze urodzeniowej 800g, ale powstaje pytanie, co z tym dzieckiem będzie dalej. To dziecko najczęściej pozostaje niepełnosprawne przez całe życie, obciążając rodzinę i nie rokując, że będzie uzyskiwać jakieś przychody, bo nigdy nie będzie pracować zawodowo. Podobnie jest z sukcesami uzyskanymi po ciężkich urazach mózgu. Mówiąc o tych sukcesach musimy pamiętać o drugim aspekcie, że wcale nie jest tak pięknie, że uratowaliśmy życie. Poza samym wydłużeniem życia istotna jest jego jakość. Jakość życia osób w starszym wieku często jest bardzo zła. Tę jakość może poprawić rehabilitacja, a ja tu nie usłyszałem ani jednego zdania na temat rehabilitacji, która przecież odgrywa ogromną rolę. To wszystko z mojej strony. Dziękuję bardzo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#BeataMałeckaLibera">Bardzo dziękuję, panie profesorze. Zgadzam się, że rehabilitacja jest równie ważna, tym bardziej, że czasami naprawdę duże środki finansowe wkładamy w to, żeby uratować życie, a później pozostawiamy uratowanego człowieka samemu sobie. Niestety, tak czasami jest. Problemy rehabilitacji są nam znane.</u>
          <u xml:id="u-29.1" who="#BeataMałeckaLibera">Zgłasza się kolejny mówca. Proszę się przedstawić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#JacekGugulski">Dzień dobry państwu. Nazywam się Jacek Gugulski i reprezentuję Polską Koalicję Organizacji Pacjentów Onkologicznych, która zrzesza organizacje reprezentujące około 45 tys. pacjentów leczonych onkologicznie.</u>
          <u xml:id="u-30.1" who="#JacekGugulski">Chciałbym zwrócić uwagę na kilka kwestii związanych właśnie z profilaktyką nowotworów. W dokumentach, które państwo dzisiaj otrzymali, uderzyło mnie kilka liczb, jeśli chodzi o wydatki na programy profilaktyczne. W 2007 r. było to około 54 mln zł, w 2008 r. – 41 mln zł, a w 2009 r. – 31 mln zł. Tendencja jest malejąca.</u>
          <u xml:id="u-30.2" who="#JacekGugulski">Chciałbym zapytać również o kwestie związane z profilaktyką raka szyjki macicy, ponieważ Skandynawowie bardzo dobrze poradzili sobie z tym problemem. Tam praktycznie ten problem już nie istnieje. U nas też można było by go zastosować.</u>
          <u xml:id="u-30.3" who="#JacekGugulski">Mam też kilka technicznych uwag, które – jak myślę – można by zrealizować. Chodzi o informację zwrotną od osób, do których są wysyłane zaproszenia na badania cytologiczne. Proszę państwa, nie ma możliwości przyjęcia zwrotnej informacji w sytuacji, kiedy kobieta otrzymuje zaproszenie na badanie cytologiczne, które już wcześniej zrobiła, bo czuła taką potrzebę. Nie ma możliwości zgłoszenia tego. Dlatego nasze późniejsze statystyki nie są adekwatne.</u>
          <u xml:id="u-30.4" who="#JacekGugulski">Mam też pytanie o szkolenie lekarzy w kontekście profilaktyki, jeśli chodzi o wykrywanie nowotworów. Tutaj wiele słów padło na temat leczenia nowotworów, z czym wiążą się duże koszty, a powinniśmy dążyć do tego, aby nowotwór był wykryty w jak najwcześniejszym stadium. Aby do tego doprowadzić, lekarz pierwszego kontaktu, lekarz rodzinny, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien wiedzieć, jak wychwycić tego jednego pacjenta spośród tysięcy innych. Takie szkolenia były prowadzone, widzę jednak, że obecnie jest ich coraz mniej. Pan minister Fałek na ostatnim spotkaniu mówił, że w tym roku takie szkolenia prawdopodobnie nie będą prowadzone. Praktyka szkolenia lekarzy w tym zakresie została zaniechana.</u>
          <u xml:id="u-30.5" who="#JacekGugulski">Mam też pytanie dotyczące rady konsultacyjnej przy tym programie, bo rozumiem, że według ustawy powinna się ona zbierać co najmniej raz na trzy miesiące, a ja na stronie internetowej zauważyłem ostatni protokół ze spotkania w ubiegłym roku, czyli minęło już pół roku.</u>
          <u xml:id="u-30.6" who="#JacekGugulski">Jeszcze kwestia związana z rozpisywaniem konkursów. W ubiegłym 2009 roku, bo na dzisiejszym spotkaniu o nim mówimy, konkursy trwały od maja do września. Jeżeli więc bierzemy pod uwagę zakup sprzętu diagnostycznego do szpitala, to taki zakup jeszcze można zrealizować. Jak to zrobić w przypadku prowadzenia akcji profilaktycznych, jeżeli robi się ją dwa-trzy miesiące? W tym roku nie wiadomo mi o żadnym konkursie. To wszystko z mojej strony. Dziękuję bardzo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#BeataMałeckaLibera">Dziękuję bardzo. Pan poseł Naguszewski prosił jeszcze o głos.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#TadeuszNaguszewski">Dziękuję, pani przewodnicząca. Szanowni państwo, zapoznaliśmy się z informacją, która opisuje stan rzeczywisty. Zgadzam się z panem profesorem, który powiedział, że to nie zespół koordynujący ma wpływ na wszystko. Widzę, że programy narodowe, na przykład, zwalczania chorób nowotworowych czy krajowe programy, na przykład dotyczące narkomanii, czy inne, mają ustawowo zapisane środki na finansowanie i żadna rada ani zespół nie są w stanie tego zmienić. To są właśnie pytania do parlamentarzystów, w jaki sposób, na skutek informacji, które państwo przekazują, można by dokonywać alokacji tych środków, aby to się odbywało w sposób odpowiadający rzeczywistości, bliższy prawdzie i bliższy zwycięstwu nad chorobami, z którymi chcemy walczyć. To jest problem, który jako parlamentarzyści powinniśmy rozważyć. Wszystko inne jest sofistyką, która jest potrzebna, bo warto pewne zjawiska widzieć i ogarniać, ale ważne są relacje finanse – skutki, o czym mówił pan poseł Sopliński. Jeśli będziemy mieć realny wpływ na zmianę finansowania w ramach poszczególnych programów, to będzie to to, o co chodzi w tych sprawach. Dziękuję bardzo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#BeataMałeckaLibera">Dziękuję bardzo. Zbliżamy się do konkluzji. Pan minister, proszę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-34">
          <u xml:id="u-34.0" who="#MarekHaber">Dziękuję bardzo. Pani przewodnicząca, szanowni państwo, postaram się odnieść przynajmniej do części pytań i wątków, które zostały poruszone.</u>
          <u xml:id="u-34.1" who="#MarekHaber">Generalnie chciałbym stwierdzić, że jeśli chodzi o realizację programów profilaktycznych, to nie cierpimy na brak środków finansowych, które na te programy przeznaczamy. Mówię o konkretnych programach i badaniach, które są wykonywane w ramach tych programów. Mamy problem z tym, żeby dotrzeć do odpowiednich grup społeczeństwa, które mogłyby skorzystać z tych programów.</u>
          <u xml:id="u-34.2" who="#MarekHaber">Była tu mowa o programie czeskim, czy o sposobie rozwiązania problemu przez Czechów. Była informacja o Skandynawii. To nie jest prosta sytuacja ani proste rozwiązanie problemu. Nie ma na to prostej recepty. W każdym kraju mamy do czynienia z zupełnie innymi trendami kulturowymi, z innymi przyzwyczajeniami, dyscypliną i świadomością pacjentów, jeśli chodzi o dbanie o swoje zdrowie. Oczywiście z tych doświadczeń należy korzystać w jak największym stopniu, ale wszystkie rozwiązania musimy dopasować do naszych realiów.</u>
          <u xml:id="u-34.3" who="#MarekHaber">Bardzo ciekawe spostrzeżenia dotyczą zgłaszania się kobiet na badania cytologiczne, a także mammograficzne w miastach i na wsi, bo przedstawione zestawienie dotyczyło zarówno raka piersi, jak i raka szyjki macicy. W małych, lokalnych środowiskach te akcje prawdopodobnie mają dużo lepszy efekt i docierają do adresatów. Tam są zaangażowane samorządy, parafie, lokalne społeczności, organizacje pozarządowe. Takie programy dają efekt. Natomiast w dużych miastach mamy do czynienia z populacją, do której trudniej dotrzeć – nowoczesną czy pseudonowoczesną. Do tej populacji te programy nie docierają. Powstaje pytanie, w jaki sposób do tych grup społeczeństwa trafić.</u>
          <u xml:id="u-34.4" who="#MarekHaber">Bardzo ciekawa była informacja – wzbudziła nasze refleksje już w trakcie prezentacji – że zachorowalność na nowotwory płuc u kobiet rośnie, ale głównie na terenach miejskich. Dlaczego? Możemy próbować naprawiać, diagnozować, leczyć, ale prawdopodobnie jest to kwestia stylu życia i mody panującej wśród osób młodych, która przebija się – znowu ta pseudonowoczesność – w kręgach wielkomiejskich, zurbanizowanych, a w wyniku której młode dziewczyny i kobiety palą tytoń. W efekcie liczba nowotworów w miastach jest większa.</u>
          <u xml:id="u-34.5" who="#MarekHaber">Kwestia programów i ich sensowności. Wyraźnie chcę podkreślić, że obowiązujące dzisiaj prawo mówi, że program, który realizuje samorząd terytorialny, ma być oceniony przez Agencję Oceny Technologii Medycznych, ma uzyskać rekomendacje pod kątem sensowności, wiarygodności i tego, co można dzięki temu programowi osiągnąć. Program, który nie ma takiej rekomendacji, nie powinien być realizowany.</u>
          <u xml:id="u-34.6" who="#MarekHaber">Będziemy mieć wiedzę na temat programów, które starały się o taką ocenę i takową uzyskały, ale oczywiście to nie będzie pełna informacja mówiąca o tym, ile z tych programów zostało zrealizowanych, bo samorząd będzie miał wolną rękę i będzie mógł decydować o tym, czy program, który uzyskał rekomendację będzie wdrażany i realizowany, czy nie.</u>
          <u xml:id="u-34.7" who="#MarekHaber">Wyraźnie chciałbym się włączyć w głos państwa posłów odnośnie do dostępności do badań w poradniach ginekologicznych, poradniach „K”, zwłaszcza w okresie ciąży. Przez prawie 20 lat pracowałem w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w poradni „K” i naprawdę nie spotkałem się z sytuacją, żeby pacjentka, która chciała się do tej poradni dostać, miała z tym problem. Oczywiście pacjentka ma możliwości wyboru – wybiera albo poradę publiczną, albo gabinet prywatny. Wiele osób wybiera gabinet prywatny, ale nie dlatego, że ten dostęp jest trudny czy ograniczony.</u>
          <u xml:id="u-34.8" who="#MarekHaber">Jeśli chodzi o kwestię standardu opieki okołoporodowej, to jest on konsultacjach zewnętrznych. Trwają ostateczne ustalenia i jest przygotowywane wystąpienie do Rządowego Centrum Legislacji o zwolnienie z Komisji Prawniczej. Mimo tego, że był to bardzo trudny standard, bo musiał pogodzić ze sobą różne stanowiska – pielęgniarek, położnych i lekarzy – jest już gotowy.</u>
          <u xml:id="u-34.9" who="#MarekHaber">Odnośnie do samowystarczalności w zakresie krwi, co prawda jest to temat poboczny, ale ponieważ akurat tym się zajmuję, powiem kilka zdań. Na program samowystarczalności w tym roku są przeznaczone środki, które w swej głównej części są skierowane na zakup mobilnych punktów do poboru krwi, czyli autobusów, w których można pobierać krew i zakup aparatury do redukcji patogenów. Te działania mają prowadzić do tego, aby, po pierwsze, krew, która nie może być karencjonowana, której nie uda się karencjonować, była pozbawiona patogenów w sposób sztuczny, a nie poprzez karencjonowanie. Również jest to kwestia realizacji pewnej idei. Doświadczenia mówią o tym, że dojechanie do grup dawców jest lepszym rozwiązaniem niż oczekiwanie na nich w punktach poboru krwi. W związku z tym realizujemy element programu samowystarczalności. Generalnie, nie chciałbym zapeszać, ale obserwuje się większy poziom zapasów krwi i lepszą dostępność do krwi niż w latach ubiegłych. Jak już powiedziałem, nie chciałbym zapeszać, ale wchodzimy w okres wakacyjny, który zawsze jest trudny.</u>
          <u xml:id="u-34.10" who="#MarekHaber">Podsumowując powiem, że dla nas jest bardzo istotne to, aby szukać takich rozwiązań, które będą najbardziej efektywne. Mam świadomość tego, że pacjenci oczekują od systemu ochrony zdrowia nakładów na medycynę naprawczą, dobrej i szybkiej diagnostyki, dobrego i szybkiego leczenia, co w ramach swoich możliwości staramy się zapewnić. Jednak miejmy świadomość tego, że stan zdrowi społeczeństwa w 85% jest wynikiem stylu życia, odpowiedniego środowiska pracy, życia i nauki oraz uwarunkowań genetycznych, na które nasz wpływ jest stosunkowo niewielki.</u>
          <u xml:id="u-34.11" who="#MarekHaber">Na zakończenie chciałbym jeszcze odpowiedzieć na pytanie dotyczące współpracy między resortami. Ta edycja programu jest pierwszą edycją, w której Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego jako koordynator Narodowego Programu Zdrowia stara się połączyć prace różnych resortów i, po pierwsze, przekazać innym resortom wiedzę, którą mamy, jak bardzo ich praca może wpłynąć na efekt końcowy, czyli stan zdrowia populacji polskiej. Ta współpraca obecnie dobrze rokuje – pamiętajmy, że są to pierwsze miesiące współpracy. Nie ma jeszcze roku, od kiedy współpraca w takim zakresie się zaczęła. Niemniej są już określone efekty, między innymi podpisano porozumienie pomiędzy ministrem zdrowia, ministrem sportu i ministrem edukacji narodowej, dotyczące współpracy w zakresie zdrowia dzieci i młodzieży. Myślę o rozwoju fizycznym dzieci, a także przeciwdziałaniu patologiom społecznym poprzez aktywność sportową.</u>
          <u xml:id="u-34.12" who="#MarekHaber">Państwa uwagi będziemy się oczywiście starali wykorzystać w dalszej pracy jako resort zdrowia i jako Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. Dziękuję bardzo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-35">
          <u xml:id="u-35.0" who="#BeataMałeckaLibera">Dziękuję bardzo, panie ministrze. Podsumowując to spotkanie chcę powiedzieć, że przyjęcie dzisiaj przez posłów informacji dotyczącej Narodowego Programu Zdrowia jest początkiem dyskusji, którą chcemy wywołać. Chcemy, żeby w polityce zdrowotnej część dotycząca zdrowia publicznego odgrywała znaczącą rolę, abyśmy częściej na posiedzeniach Komisji Zdrowia zajmowali się problematyką związaną ze zdrowiem publicznym.</u>
          <u xml:id="u-35.1" who="#BeataMałeckaLibera">Dlatego, jeśli nie usłyszę sprzeciwu, uznam, że Komisja przyjęła tę informację, z tym że – co od razu podkreślam – realizacją programu będziemy się zajmować bardziej wnikliwie. Dzisiaj wielość problemów i wielowątkowość tej dyskusji nie pozwala nam na zajmowanie się szczegółami, a chcielibyśmy zająć się omówieniem realizacji poszczególnych programów, ich finansowaniem, a także określanymi priorytetami. Później będą to wskazówki do budowania budżetu, razem z państwem i ekspertami.</u>
          <u xml:id="u-35.2" who="#BeataMałeckaLibera">Bardzo dziękuję wszystkim zebranym za udział w dyskusji.</u>
          <u xml:id="u-35.3" who="#BeataMałeckaLibera">Zamykam posiedzenie Komisji.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>