text_structure.xml 126 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version='1.0' encoding='utf-8'?>
<teiCorpus xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0" xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude">
  <xi:include href="PPC_header.xml" />
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml" />
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#SewerynJurgielaniec">Otwieram posiedzenie Komisji Zdrowia. Przepraszam za nieobecność przewodniczącego, posła Jana Kopczyka, który uczestniczy w trwających równocześnie z naszym posiedzeniem obradach Komisji Polityki Gospodarczej, Budżetu i Finansów.</u>
          <u xml:id="u-1.1" who="#SewerynJurgielaniec">Porządek dzienny obejmuje zapoznanie się ze stanem realizacji ustaw: o odpłatności za leki i artykuły sanitarne oraz o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i nadzorze farmaceutycznym. Pragnę państwa przeprosić za brak materiałów. Ja również dopiero dzisiaj otrzymałem materiały na dzisiejsze spotkanie. Uprzejmie proszę pana ministra zdrowia i opieki społecznej o zreferowanie tematu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Postaram się przedstawić państwu najistotniejsze punkty sprawozdania, które złożyliśmy na ręce przewodniczącego Komisji Zdrowia. Dotyczy ono realizacji 2 ustaw: ustawy o odpłatności za leki i ustawy o środkach farmaceutycznych.</u>
          <u xml:id="u-2.1" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Ustawa o odpłatności za leki, która została zmieniona w 1991 r. (praktycznie weszła w życie w listopadzie 1991 r.) spowodowała zamierzone przez ustawodawcę skutki tzn. obniżenie wydatków na refundacje.</u>
          <u xml:id="u-2.2" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Wielkość rynku farmaceutycznego w latach 1991–93 kształtowała się w sposób następujący: w roku 1991 wynosiła 10 bln zł, w roku 1992 - 13 bln, w 1993 r. - 20 bln. Jeśli chodzi o wydatki na leki refundowane to w 1991 r. przed wprowadzeniem ustawy wyniosły one 6,633 bln zł, w 1992 r. - 7,64 bln zł, w 1993 r. - 11,77 bln zł. Proszę zwrócić państwa uwagę na te same wydatki liczone w dolarach USA. W 1991 r. kształtowały się one na poziomie 625 mln dolarów, w 1992 r. spadły do kwoty 540 mln dolarów, by w roku 1993 wzrosnąć do 667 mln dolarów.</u>
          <u xml:id="u-2.3" who="#WojciechKuźmierkiewicz">W ustawie o odpłatności za leki zawarty jest zapis uruchamiający mechanizm, który pozwala bezpośrednio wpływać na wielkość wydatkowanych kwot. Odbywa się to poprzez listy, wykazy, refundowanych leków oraz poprzez limity na leki, gdy jest przynajmniej 2 dostawców tego samego leku.</u>
          <u xml:id="u-2.4" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Zmiany cen leków w latach 91–93 kształtowały się w sposób następujący (będę podawał dwie cyfry: pierwsza dotyczy rynku aptecznego czyli lecznictwa ogólnodostępnego ambulatoryjnego, druga - lecznictwa szpitalnego): w 1991 r. średnia cena za 1 opakowanie leku aptecznego wynosiła 8.470 zł, zaś leku szpitalnego 13.400 zł, w 1992 r. ceny te wyniosły odpowiednio 13.310 zł, 17.360 zł, zaś w 1993 r. 19.440 zł, 22.600. Należy powiedzieć jak zmienia się cena 1 opakowania w rozbiciu na leki krajowe i zagraniczne. Otóż średnia cena leku polskiego wynosiła na rynku aptecznym w 1991 r. 4.890 zł, w 1992 r. - 7.990 zł, w 1993 r. - 10.750 zł, zaś na rynku szpitalnym odpowiednio: 8.550 zł, 10.600 zł, 14.400 zł.</u>
          <u xml:id="u-2.5" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Średnia cena za 1 opakowanie leku importowanego wynosiła na rynku aptecznym: w 1991 r. - 35.000 zł, w 1992 r. - 48.000 zł, w 1993 - 73.140 zł. Pragnę zestawić państwu 2 cyfry tzn. średnią cenę leku polskiego i importowanego w roku 1993 w lecznictwie ambulatoryjnym. Są to liczby: 10.750 zł i 73.140 zł.</u>
          <u xml:id="u-2.6" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Zmiany w zasadach odpłatności za leki spowodowały obniżenie ilości leków na listach refundowanych (mówię tu o nazwie międzynarodowej leku, a nie handlowej) z 637 (leki podstawowe i uzupełniające) na przełomie 91/92 do 549 (leki podstawowe, uzupełniające, na choroby przewlekłe) w 1993 r.</u>
          <u xml:id="u-2.7" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Przedstawię jak zmieniał się procentowo udział ludności w wydatkach na leki. Przed wprowadzeniem ustawy w 1991 r. udział ludności w wykupie wszystkich leków wynosił: 18,4%, w 1992 r. - 38,8%, w 1993 r. - 45,7%. Udział ludności w wykupie leków refundowanych tzn. tam, gdzie leki są szczególnie ważne terapeutycznie i gdzie państwo wspomaga leczenie, kształtował się następująco: 1991 r. - 9,2%, w 1992 r. - 15,8%, w 1993 r. - 21,4%. Wydatki na leki stanowią ok. 15–17% ogółu wydatków na ochronę zdrowia. Udział wydatków na leki w całości wydatków na ochronę zdrowia jest podobny w Belgii, Francji, Włoszech, natomiast znacznie wyższy jest w Grecji i Portugalii, gdzie przekracza 30% (dane z 1989 r.). Charakterystyczne jest to, że kraje o niższym dochodzie narodowym, o niższym poziomie opieki zdrowotnej wydają więcej na leki. Dane z roku 1992 dotyczące Grecji i Portugalii wskazują na obniżenie udziału wydatków na leki w całości wydatków na opiekę zdrowotną do ok. 20–22%.</u>
          <u xml:id="u-2.8" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Jeśli chodzi o udział ludności w wydatkach na leki, to niestety jesteśmy w grupie krajów, w których kształtuje się on na najwyższym poziomie (powyżej 46% - dane z 1990 r.), podczas gdy w większości krajów zawiera się w przedziale 30–40%.</u>
          <u xml:id="u-2.9" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Nie obserwuje się wyraźnych zmian w proporcji wydatków na poszczególne grupy farmakologiczne leków po wprowadzeniu zmian w ustawie o odpłatności za leki. Można jedynie dostrzec, że w 1993 r. zużyto mniej antybiotyków, ale nadal największe wydatki dotyczą tej grupy leków. Należy zwrócić uwagę na fakt nadużywania antybiotyków.</u>
          <u xml:id="u-2.10" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Wiodące preparaty na liście leków podstawowych to m.in. Ampicillin, Sectral, Doxycyclinum, Hiconcil, Enap, Naproxen, Tensiomin, Lomusol. Wydatki na 20 wiodących preparatów z listy leków podstawowych stanowią 41,7% kwoty na wszystkie leki podstawowe. Jeśli chodzi o leki uzupełniające, to mamy wyraźnego lidera - Augmentin. Podane cyfry nie uwzględniają rynku szpitalnego, który oczywiście powiększa te kwoty. Szacujemy wydatki na Augmentin na ok. 700 mld zł, Zinnat - 394 mld zł. Kolejne pozycje zajmują Adavin, Cavinton (leki bardzo mało skuteczne) oraz Sefril, Calcium, Rudotel. Powrócę do przykładu Augmentinu. Otóż Polacy zużywają 20-krotnie więcej tego preparatu niż Niemcy. Augmentin jest wyraźnie nadużywany, o czym donoszą specjaliści antybiotykoterapii.</u>
          <u xml:id="u-2.11" who="#WojciechKuźmierkiewicz">W grupie leków na choroby przewlekłe największy udział w wydatkach mają Insuliny (406 mld zł) i Zofran (107 mld zł).</u>
          <u xml:id="u-2.12" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Chciałbym teraz omówić kwestię refundacji za leki dla uprawnionych. Weszliśmy w realizacje ustawy o odpłatności za leki z zadłużeniem pochodzącym z 1991 r. i wynoszącym ponad 1,5 bln. Ten dług 1,5 bln-owy utrzymuje się od trzech lat. Do października 1993 r. kształtował się on na podobnym poziomie. Niestety listopad i grudzień bardzo niekorzystnie zmieniły tę statystykę. Wydatki w tych 2 miesiącach wzrosły średnio o 45% w stosunku do średnich wydatków w poprzednich miesiącach. Spowodowało to wzrost zobowiązań o kolejne 800 mld zł. Gdyby nie ten fakt, wchodzilibyśmy w rok 1994 z obciążeniem identycznym jak w ostatnich latach. Jest kilka przyczyn, które spowodowały tak dramatyczny wzrost wydatków w listopadzie i grudniu. Przede wszystkim sezonowa zachorowalność, inflacja, która przejawia się szczególnie w cenach leków importowanych oraz zwiększenie uprawnień inwalidów wojennych do leków bezpłatnych. Przez długi czas MZiOS interpretowało ustawę tak, że inwalidzi wojenni mogą korzystać z bezpłatnych leków z listy podstawowej i uzupełniającej. Na skutek interwencji Rzecznika Praw Obywatelskich nastąpiło rozszerzenie uprawnień i od października 1993 r. zaczęło obowiązywać prawo do darmowego nabywania wszystkich leków. Wiemy, że prawo to jest nadużywane zarówno co do ilości, jak i rodzajów leków nabywanych. Jesteśmy w trakcie przygotowania analiz, które prześlemy do Sejmu.</u>
          <u xml:id="u-2.13" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Refundacja w latach 1991–93 kształtowała się w sposób następujący. Rachunki przedstawiane przez apteki wynosiły: w 1991 r.- 6023 mld zł, w 1992 r. -6610 mld zł, w 1993 r. - 9550 mld zł. Zobowiązania wynosiły na koniec 1991 r. 1540 mld zł, na koniec 1992 r. - 1018 mld zł, zaś w końcu 1993 r. wzrosły do 2355 mld zł.</u>
          <u xml:id="u-2.14" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Plany wojewodów zakładają wzrost wydatków na leki dla uprawnionych do kwoty 10880 mld zł. Nie jest to kwota, która mogłaby pokryć zobowiązania i rachunki, jeśli przyjmie się, że utrzymają się one na dotychczasowym poziomie. Cieszy jednak fakt, że wojewodowie dostrzegają problem lekowy. Wzrost nakładów przewidzianych w projektach budżetowych wojewodów wynosi ponad 30%, a więc więcej niż w innych działach opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-2.15" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Winny jestem państwu przedstawienie tego, co ministerstwo zdrowia czyni bądź zamierza czynić w zakresie poprawy gospodarki lekami, tak, aby nie uszczuplając środków dla chorych, a przede wszystkim nie zmniejszając ilości leków, które mogą oni otrzymać, jednocześnie racjonalizować wydatki, tzn. kierować rekompensaty, refundacje tam, gdzie jest to najbardziej potrzebne biorąc pod uwagę sytuację chorego, chorobę, skuteczność leku.</u>
          <u xml:id="u-2.16" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Po pierwsze MZiOS negocjuje ceny z producentami zagranicznymi, zakładając, że cena obowiązuje przez rok na tym samym poziomie (w walucie producenta) tzn. na czas obowiązywania listy leków refundowanych.</u>
          <u xml:id="u-2.17" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Ceny negocjujemy na poziomie 20–30% niższym niż we Francji (gdzie są one najniższe w Europie). W tym roku w wyniku negocjacji obniżono ceny leków importowanych o ok. 5–6 mln dolarów.</u>
          <u xml:id="u-2.18" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Ustalamy także limity cen, o czym wspomniałem wcześniej. Ponadto przeprowadzona była pierwsza nowelizacja list refundacyjnych leki, które należą do grupy leków OTC, czyli wydawanych bez recept, tańszych, powszechnie stosowanych, mniej ważnych terapeutycznie tzn. dla utrzymania życia i zdrowia pacjentów. Obecnie staramy się usunąć leki, które pozostały po pierwszej nowelizacji, a zdaniem specjalistów nie zasługują na refundacje z uwagi na niską skuteczność. Wpisujemy zaś nowe pozycje, tzn. nowo zarejestrowane leki.</u>
          <u xml:id="u-2.19" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Kontrola rozliczeń apteki prowadzona jest przez nadzór farmaceutyczny. Jest to niezwykle pracochłonne, polega na wyrywkowym bądź całościowym sprawdzeniu taksacji recept. Jest z nami pani dyrektor Dorota Safjan, która przedstawi państwu wyniki kontroli przeprowadzonej w tym zakresie przez NIK. Zapewne kontrola aptek poprawi się po wprowadzeniu programów komputerowych do nadzorów farmaceutycznych (co już się odbywa). Pozwoli to ocenić i pilnować wydatków poszczególnych aptek w ciągu roku. Dane wpływające do tych programów do dane z rachunków, które przedstawiają apteki w województwie średnio co 2 tygodnie. Stwarza to możliwość śledzenia tego co się dzieje w poszczególnych województwach i w całym kraju w zakresie refundacji. Oczywiście pełną ocenę tej sytuacji będziemy mieli wówczas, gdy wszystkie apteki będą wyposażone w komputery, gdy rozliczenie będzie dokonywane znacznie szybciej. Proces komputeryzacji aptek rozpoczął się rok temu. Obecnie ok. 400 aptek posiada komputery. Został on zahamowany na skutek tego, że przepisy dotyczące VAT wprowadziły obowiązek posiadania kas fiskalnych rejestrowych, które są bardzo drogie i często nie jest możliwe wprowadzenie do apteki jednocześnie kasy i komputera. Tymczasem MZiOS musi dysponować danymi, które pozwolą dokładnie zbadać konsumpcję leków w Polsce, a więc powinny one dotyczyć każdego wydanego leku. Chcielibyśmy również wiedzieć kto przypisał dany lek.</u>
          <u xml:id="u-2.20" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Ministerstwo Finansów prowadzi prace, w których uczestniczy także nasz resort, nad wprowadzeniem systemu komputer-kasa. Sądzę, że przyspieszy to proces prywatyzacji. Niektórzy wojewodowie występują do MZiOS o pomoc w prywatyzacji poprzez kredytowanie tych zakupów. Taka możliwość jest również rozważana tym bardziej, że udzielenie pomocy dzisiaj oznacza oszczędność w przyszłości.</u>
          <u xml:id="u-2.21" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Dwukrotnie wspólnie z samorządem lekarskim przeprowadzono kontrolę wystawionych recept tzw. zielonych, tzn. uprawniających do nabywania leków pełnopłatnych na zasadach leku ryczałtowego. Wykazały one bardzo wiele nieprawidłowości. W przypadku leków stosowanych w chorobach przewlekłych rozporządzenie stwierdza, że leki te należy wydać bezpłatnie choremu, którego dotyczy owo schorzenie. Natomiast leki mogą być stosowane również w innych jednostkach chorobowych i często nie są one wówczas objęte żadną refundacją. Konieczna jest zatem kontrola dokumentacji lekarskiej w celu uzyskania informacji, czy wydany bezpłatnie lek był stosowany w tej jednostce chorobowej, która zwalnia z opłat za ten właśnie lek. Napotykamy często na przeszkody w postaci braku jakiejkolwiek dokumentacji lekarskiej. Często zdarza się, że przypisuje się na recepcie z tzw. niebieskim paskiem (czyli dla chorób przewlekłych) leki stosowane również w innych jednostkach chorobowych nie objętych rozporządzeniem.</u>
          <u xml:id="u-2.22" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Wystąpiliśmy z propozycją podniesienia opłaty z 5 tys. zł do 7 tys.zł. Pragnę przypomnieć, że ustawa mówi o tym, iż opłata zryczałtowana nie powinna być wyższa niż 0,5% najniższego wynagrodzenia. Ministerstwo Finansów oraz inne resorty pytane o opinię w tej kwestii zwracają uwagę, że dzisiaj jest to już kwota 9 tys.zł.</u>
          <u xml:id="u-2.23" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Opracowano i przekazano do Ministerstwa Pracy i Polityki Socjalnej projekt nowelizacji Rozporządzenia rady Ministrów, dotyczącego pomocy finansowej na zakup leków i artykułów sanitarnych. Rozporządzenie to było powszechnie krytykowane za dość trudny, biurokratyczny mechanizm uzyskiwania tej pomocy oraz za to, iż kryteria finansowe uprawniające do korzystania z tej pomocy są zbyt ostre. Nasza nowelizacja poza obniżeniem progów finansowych wprowadza możliwość pomocy choremu znajdującemu się w najtrudniejszych warunkach bytowych tak, aby natychmiast otrzymał lek bezpłatny, zaś refundacją zajęłaby się apteka w porozumieniu z pomocą społeczną. Ministerstwo Pracy i Spraw Socjalnych zakłada, że działanie tego rozporządzenia będzie najpierw sprawdzone w jednym, czy w dwóch województwach.</u>
          <u xml:id="u-2.24" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Z pewnością na poziom wydatków budżetowych, na sposób ordynowania leków wpływa informacja o lekach, jaką dysponuje lekarz. Jest to ciągle newralgiczny punkt naszej działalności. Katalog cenowy miał być wydany w roku ubiegłym. Jednak zespół, który podjął się tego zadania, nie był w stanie go wykonać. Natomiast obecnie wraz z nową listą, która zostanie opublikowana prawdopodobnie w połowie marca będziemy publikowali dla wszystkich lekarzy informacje o cenach leków na tych listach. Przygotowany jest również przewodnik informujący wzorowany na przewodniku brytyjskim. Jest to podręcznik informujący o tym, w jaki sposób i jakie leki stosować w określonych jednostkach chorobowych. Opracowywany jest pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Farmakologicznego PAN. Robimy wszystko, żeby trafił on do lekarzy w połowie bieżącego roku.</u>
          <u xml:id="u-2.25" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Wydrukowany został wykaz leków i materiałów medycznych zarejestrowanych w Polsce do grudnia 1993 r. Niestety jego dystrybucja rozpocznie się dopiero na początku marca.</u>
          <u xml:id="u-2.26" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Jeśli chodzi o bieżące informacje o nowo zarejestrowanych lekach, to co miesiąc drukujemy wykaz, który informuje o tym, co zostało zarejestrowane w poprzednim miesiącu. Wprowadzamy zasadę, ze każdy kto składa wniosek o rejestrację leku będzie dołączał standardową informację o leku (wskazania, przeciwwskazania, mechanizm działania). Zamierzamy w porozumieniu z jednym z wydawnictw (np. z „Terapią i lekami” trafiającą do największej liczby lekarzy) zamieszczać tę informację opracowaną i zatwierdzoną w Komisji Rejestracji.</u>
          <u xml:id="u-2.27" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Przedstawię państwu proponowane i aktualnie wdrażane zmiany w gospodarce lekowej w szpitalach. W lipcu 1993 r. zostało skierowane do wojewodów pismo zawierające propozycje zmian w zakresie gospodarki lekami w szpitalach. Najistotniejszą jest spraw receptariusza szpitalnego. Receptariusze funkcjonują w krajach Europy zachodniej w każdym szpitalu. Szpitale przygotowują wykaz leków, którymi posługują się w terapii. Szpital dostosowuje poziom, sposób leczenia również do elementu ekonomicznego, czyli do posiadanych pieniędzy. Receptariusze nie zakładają posługiwania się wszystkimi lekami zarejestrowanymi w danym kraju. Opracowywane są przez komitet terapeutyczny tzn. przez lekarzy, farmaceutów, pielęgniarki szpitala. Receptariusze dokonują podziału leków na te, które może wydać każdy lekarz szpitala oraz te, które wymagają zgody ordynatora. Gdy lekarz chce użyć z jakichś powodów inny lek niż ten, który był dotychczas stosowany a więc wykracza poza receptariusz szpitalny, konieczna jest zgoda komitetu terapeutycznego. Receptariusz nakłada obowiązek ordynacji leków wedle nazwy międzynarodowej. Jest to trudne, ponieważ lekarze niechętnie posługują się nazwami międzynarodowymi, gdyż często znajomość nazw jest niewystarczająca natomiast niezwykle ważne jako sposób neutralizacji działania promocyjnego firm, które nigdy nie mówią o nazwach międzynarodowych leków, lecz o własnych lekach, reklamując je jako najlepsze. Aby nie dać się zbyt silnie powodować tym firmom, zakłada się ordynację leków wedle nazwy międzynarodowej.</u>
          <u xml:id="u-2.28" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Bardzo ważne jest to, żeby wydawać leki w dawce dobowej, czy 48-godzinnej dla pacjenta, a nie na oddział szpitalny, aby ograniczyć tzw. apteczki oddziałowe i zwiększyć kontrolę nad lekiem po jego wyjściu z apteki szpitalnej. Zalecamy przetargi, konkursy ofert przy kupowaniu leków.</u>
          <u xml:id="u-2.29" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Oczekiwaliśmy, że wojewodowie przedstawią nam działania podjęte w ich województwach. Otrzymaliśmy 30 odpowiedzi w których generalnie zawarta jest akceptacja naszych propozycji. Informacje, które uzyskaliśmy od poszczególnych wojewodów chcemy rozesłać wszystkim pozostałym, żeby zorientować ich w tym, co robi się w innych województwach.</u>
          <u xml:id="u-2.30" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Jest pewien problem, dotyczący gospodarki lekiem w szpitalu. Działanie receptariusza i komitetu terapeutycznego nie jest możliwe bez farmaceutów w aptece szpitalnej czy w ogóle w szpitalach. Tymczasem, ze względu na to, że mamy rynek pracy dość bogaty dla farmaceutów opuszczają oni apteki szpitalne, albo od nich stronią. I trudno jest zrealizować te wszystkie założenia, a których wspominałem bez farmaceutów.</u>
          <u xml:id="u-2.31" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Farmaceuci ze względu na niskie zarobki jakie oferują im szpitale po prostu stamtąd uciekają.</u>
          <u xml:id="u-2.32" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Kupujemy tradycyjnie kilka leków w drodze przetargu centralnego i dystrybuowane jest to poprzez ośrodki specjalistyczne, co powoduje obniżenie kosztu tych leków o ok. 50%. Bardzo ważnym elementem, na który zwracamy uwagę w kontaktach z lekarzami wojewódzkimi, jest problem recept dla pacjentów hospitalizowanych i leczonych lekami z aptek ogólnodostępnych. Jest to proceder nawet często zalecany przez dyrektorów szpitali, którzy w ten sposób bronią swojego budżetu, ale niszczą de facto budżet państwa, ponieważ leki te są wówczas po prostu droższe.</u>
          <u xml:id="u-2.33" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Projekt zmian do ustawy o odpłatności za leki. Minęły dwa lata funkcjonowania tej ustawy i widzimy pewne jej mankamenty, chcielibyśmy ją zmienić. Nie będę omawiał wszystkich, ale dla przykładu powiem o jednej, na której nam bardzo zależało. Rozmawialiśmy już z sejmową Komisją Zdrowia, z panem przewodniczącym i wiceprzewodniczącym na temat możliwości ograniczenia wydawania niektórych leków refundowanych przez budżet. Uzyskaliśmy akceptację.</u>
          <u xml:id="u-2.34" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Następny problem, dotyczy polityki jaką chcielibyśmy prowadzić w stosunku do przemysłu farmaceutycznego. Wspominałem o różnicach cenowych pomiędzy opakowaniem leku polskiego i zagranicznego. Chciałbym to zobrazować pewnymi danymi. Udział tych leków jest następujący: 44% importowanych leków jest z grupy leków podstawowych, to jest obrót wartościowy, (czyli wydatki budżetu) a nie ilościowy. Ilościowo jest to w granicach 13–15% i od dłuższego czasu się nie zmienia. Przy czym 50% w 1992 r., a 34% w 1993 r. wydatki na leki importowane, stanowiły leki, które miały odpowiednik polski, natomiast leki uzupełniające 45,2%. W końcu roku ubiegłego 54,3% udział leku importowanego, przy czym tu wielkość udziału leków importowanych w obrocie, kiedy mamy odpowiednik polski wynosił w 1992 r. - 17%, w 1993 r. - 26%. Widzimy tu, że generalnie najwięcej pieniędzy na leki importowane wydajemy wówczas, kiedy nie mamy polskich odpowiedników.</u>
          <u xml:id="u-2.35" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Teraz problem cen. W 1992 r. tematem tym oraz problemem kontyngentów celnych zajmowała się sejmowa Komisja Zdrowia. Myślę, że udało się wreszcie doprowadzić do szczęśliwego finału, choć procedura nie jest łatwa. Kontyngent celny na produkty farmaceutyczne został załatwiony na posiedzeniu KERM RM i staje w najbliższych dniach na posiedzeniu Rady Ministrów.</u>
          <u xml:id="u-2.36" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Przygotowany został projekt sposobu rozdziału kontyngentu, ale wróćmy do cen. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej stoi na stanowisku, że powinna być zmieniona polityka cenowa i należy zaniechać stosowania cen urzędowych na leki, wprowadzając ceny umowne negocjowane z MZiOS.</u>
          <u xml:id="u-2.37" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Chodzi o większą elastyczność w kształtowaniu cen. Obecnie często się zdarza, że nasz przemysł farmaceutyczny opiera się na imporcie substancji i producent jest zmuszony w ciągu roku do płacenia większej kwoty a niejednokrotnie nie sposób podnieść ceny leku, bo ceny urzędowe to jest ten mechanizm, który nie pozwala na szybką reakcję. Wtedy kupujemy lek importowany w miejsce polskiego. Po drugie - wiecie państwo, że rentowność przemysłu farmaceutycznego jest wysoka. Ale wielkość naszego zysku z tego przemysłu, niepewność na rynkach krajów wschodnich, jak również konieczność restrukturyzacji asortymentu, dostosowania tego asortymentu do potrzeb medycyny, do potrzeb lecznictwa oraz wydatki inwestycyjne, które czekają ten przemysł - to wszystko zmusza do tego, aby wydać więcej pieniędzy na leki polskie po to, aby nie wydawać za chwilę na leki zagraniczne.</u>
          <u xml:id="u-2.38" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Jeśli chodzi o ustawę o środkach farmaceutycznych jest tam informacja o wydanych aktach prawnych. Powiem państwu, że kończymy prace w Ministerstwie nad nowelizacja tej ustawy, która działa dwa lata i ma sporo mankamentów. Przedstawimy ją niebawem sejmowej Komisji Zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#DorotaSafjan">NIK zakończyła kontrolę realizacji ustawy o odpłatności za leki. Była to praca zakrojona na szeroką skalę, została przeprowadzona w 250 jednostkach, w tym w 103 aptekach, 67 ambulatoriach-przychodniach, 18 szpitalach i 37 ośrodkach pomocy społecznej na terenie 12 województw.</u>
          <u xml:id="u-3.1" who="#DorotaSafjan">Kontrola potwierdziła pewne tendencje, o których mówił pan minister W. Kuźmierkiewicz, tzn. dość raptowny spadek wydatków budżetu państwa na refundację leków sprzedawanych w aptekach otwartych. W 1992 r. w stosunku do r. 1991, sumując zadłużenia, które były na koniec roku, można by powiedzieć, że zaoszczędzono w cenach porównywalnych ponad 1,768 bln. Przedsiębiorstwo „Cefarm”, które robiło własne szacunki oceniło te oszczędności na blisko 2,5 bln zł.</u>
          <u xml:id="u-3.2" who="#DorotaSafjan">Jednak już w roku 1993 te tendencje zostały odwrócone i obserwujemy - nie robiliśmy, niestety, obliczeń szczegółowych, ale pan minister również to potwierdził - dość radykalny wzrost wydatków na leki. Rok 1993 przyniósł niewiarygodny wzrost wydatków nawet w stosunku do roku 1991 i to nawet liczony w dolarach. Wskazywałoby to na bezwzględny ilościowy wzrost zużytych bądź i wyprodukowanych w Polsce leków, przy rosnącym udziale ludności w ponoszeniu kosztów leków. Poza wydatkami, które musi budżet ponieść refundując aptekarzom poniesione wydatki na leki, obserwujemy niepokojący wzrost wydatków, których budżet nie musiałby ponosić, gdyby w sposób prawidłowy prowadzony był cały proces refundacji. W 1992 r. koszty odsetek wyniosły 333 mld i stanowiły 4,6% ogółu wydatków na leki, co nie wydaje się zbyt dużą kwotą, ale z badań NIK wynika, że nie wszystkie apteki naliczały odsetki. Były takie apteki, które wolały nie rościć sobie od państwa tych dodatkowych kwot. Były również takie apteki, które naliczyły odsetki, ale którym odsetek nie zapłacono. W tej kwocie 333 mld mówimy tylko o zapłaconych odsetkach.</u>
          <u xml:id="u-3.3" who="#DorotaSafjan">Jakie są przyczyny tego stanu rzeczy. Otóż podstawowa jest tu nierytmiczność spływania środków na refundację, kumulowanie się tych należności. Przyczynią się do tego również wadliwie zawierane umowy refundacyjne. Były one zawierane na szczeblu wojewódzkim przez wojewodów reprezentowanych najczęściej przez lekarzy wojewódzkich i niejednokrotnie w takich umowach pojawiają się 3-dniowe umowy refundacyjne. Taki 3-dniowy termin od wystawienia faktury zbiorczej uniemożliwia nawet weryfikację samej faktury, nie mówiąc już o szczegółowym rozliczeniu z apteką.</u>
          <u xml:id="u-3.4" who="#DorotaSafjan">Ponadto zauważyliśmy dość niepokojącą praktykę, nierównego traktowania przez wojewodów poszczególnych aptek. Jedne apteki oczekują w nieskończoność na zwrot poniesionych już wydatków na leki, naliczają znacznie wyższe odsetki, natomiast inne apteki korzystają z zaliczek, udzielanych przez tych samych wojewodów, nieraz długoterminowych, udzielanych na kilka miesięcy, na zakupy dość szczególnych leków, takich, które - w ocenie NIK - ale - co ważniejsze - również w ocenie pana ministra, w ogóle w zasadzie nie powinny być wydawane z aptek, tzn. leki, które wymagają stosowania w szpitalu, pod ścisłą kontrolą lekarską. Są przy tym niesłychanie drogie.</u>
          <u xml:id="u-3.5" who="#DorotaSafjan">Kolejny problem, to jest wystawianie recept, które NIK zbadała zarówno w poradniach, przychodniach, jak i szpitalach. Generalnie stwierdziliśmy prawie powszechne przestrzeganie bardzo kontrowersyjnej w swoim czasie zasady wystawiania jednego leku na jedną receptę. Jest to bardzo korzystne dla pacjentów, którzy w razie braku leku w jednej aptece mogą szukać go w innej oraz dla samego procesu kontroli, jeżeli w ogóle ma być realizowany.</u>
          <u xml:id="u-3.6" who="#DorotaSafjan">Kontrola natomiast wykazała nieprzestrzeganie - na skalę, niestety, masową - obowiązku dokonywania adnotacji o przypisywaniu leku w dokumentacji lekarskiej. I proszę skonfrontować tę informację, z wnioskiem, który nasuwa się na podstawie danych, globalnych, które wskazują na wzrost zużywanych leków. Na 67 placówek lecznictwa otwartego - w 45 stwierdzono takie czy inne zaniedbania. W 28 stwierdzono brak dokumentacji lekarskich, w 26 nie odnotowaną wizytę zakończoną wystawieniem recepty. W 35 stwierdzono wypadki nieodnotowania ordynacji leku do dokumentacji lekarskiej. To dotyczy ilości placówek, w których stwierdzono te zaniedbania. Ale równie wymowne są dane wskazujące, na odsetek, recept które wystawiono w zakładach opieki zdrowotnej bez odnotowania w dokumentacji lekarskiej. W skrajnych przypadkach odsetek recept, które miały pieczątkę zakładu opieki zdrowotnej, a które nie znajdowały odzwierciedlenia w dokumentacji pacjentów, sięgał 45%, zrealizowanych w aptekach i zrefundowanych przez budżet państwa.</u>
          <u xml:id="u-3.7" who="#DorotaSafjan">Chcę przypomnieć, że zgodnie z ustawą odpłatności za leki art.6 mówi, że każda wystawiona recepta, która jest refundowana z budżetu państwa wymaga udokumentowania i wpisania do dokumentacji lekarskiej. Niezależnie od tego czy recepta była wystawiona w ramach prywatnej praktyki lekarza czy przez zakład opieki zdrowotnej musi być opatrzona odpowiednią pieczęcią, wskazującą na źródło wystawienia.</u>
          <u xml:id="u-3.8" who="#DorotaSafjan">My badaliśmy tylko takie recepty, które miały pieczątki konkretnych zakładów opieki zdrowotnej. Poza receptami zwykłymi, ryczałtowymi, uzupełniającymi, które nie znajdowały odzwierciedlenia w dokumentacji lekarskiej - na dużą skalę występowało zjawisko wystawiania recept tzw. „zielonych”, które mogą być wystawiane na każdy lek, nawet najdroższy ze względu na charakter schorzenia, lub ze względu na specjalne potrzeby pacjenta. W takich wypadkach dokumentacja lekarska powinna być szczegółowo wzbogacona o bardzo dokładne opisanie przyczyn, dla których lekarz zdecydował się ją wystawić.</u>
          <u xml:id="u-3.9" who="#DorotaSafjan">W niektórych wypadkach stwierdziliśmy nie tylko brak uzasadnienia, ale w ogóle brak informacji w dokumentacji lekarskiej o przepisaniu takiego leku, albo też w ogóle brak dokumentacji pacjenta, na którego została wystawiona recepta.</u>
          <u xml:id="u-3.10" who="#DorotaSafjan">Tutaj zacytuję przykład ekstremalny. Na 165 recept zrealizowanych tylko w lutym i maju w dwóch aptekach, a pochodzących z tej samej wojewódzkiej przychodni endokrynologicznej w Gdańsku aż 122 recepty czyli 74% nie miało odzwierciedlenia w dokumentacji lekarskiej. Po prostu nie było tu dokumentacji takich pacjentów. Były to recepty wystawiane na bardzo drogie leki.</u>
          <u xml:id="u-3.11" who="#DorotaSafjan">Kontrola NIK potwierdziła również wystawianie recept dla pacjentów przebywających w szpitalach. Ta praktyka narusza uprawnienia pacjentów do bezpłatnych leków w szpitalach. Muszę jednak powiedzieć, że nie jest to zbyt dotkliwe dla samego pacjenta, bo zwykle lekarze wystawiają wówczas „zielone” recepty i pacjenci na ogół płacą tylko ryczałt. Tym niemniej w ogóle nie powinni płacić.</u>
          <u xml:id="u-3.12" who="#DorotaSafjan">Bardziej dotkliwa jest ta praktyka dla wydatków budżetowych, zważywszy, że dodatkowo wchodzi tutaj w grę marża apteczna. Często również występuje zjawisko nieformalności samej recepty, tzn. brak pieczęci lekarza lub brak pieczęci zakładu opieki zdrowotnej wskazującej na źródło jej wystawienia. To są braki formalne, które dyskwalifikują receptę w sensie formalnym, ale dużo bardziej dotkliwe są powszechnie stwierdzane braki, które polegają na tym, że lekarze niewłaściwie oznaczają odpłatność. Wprawdzie w ciągu dwóch lat utarła się praktyka, że aptekarze dokonują korekt, choć, niestety, nie zawsze poprawnie. Ale chciałabym tu zwrócić uwagę na jeden aspekt tego zagadnienia. Otóż pacjent idąc do apteki ma receptę z zaznaczeniem „ryczałt” i jest przekonany, że zapłaci za lek 5 tys. zł. Kiedy przyjdzie do apteki okazuje się, że lek nie mieści się w limicie, że w ogóle nie znajduje się na liście leków z ryczałtową odpłatnością i musi za niego zapłacić 120 tys. zł, których po prostu nie ma. Gdyby ten pacjent był uprzedzony wcześniej w gabinecie lekarskim miałby szansę na „amortyzację” tego szoku i ustalenie z lekarzem innego leku o podobnym działaniu. Natomiast, kiedy dowiaduje się o tym w aptece - staje bezbronny i przerażony. Jest to zarówno w mojej ocenie, jak i w ocenie NIK podejście do pacjenta mocno niehumanitarne.</u>
          <u xml:id="u-3.13" who="#DorotaSafjan">Wydawałoby się, że zliberalizowany rynek apteczny, nieograniczone możliwości zrealizowania zakupów doprowadzą do pełnego zaopatrzenia aptek w leki. Badanie NIK nie potwierdza jednak takiej optymistycznej prognozy. Występują powszechne braki leków w aptekach, w tym bardziej dotkliwe braki leków z listy podstawowych i uzupełniających. Często niestety, jest tak, że apteka dysponuje droższym odpowiednikiem zagranicznym, natomiast nie ma leku tańszego.</u>
          <u xml:id="u-3.14" who="#DorotaSafjan">Jeśli chodzi o samą realizację recept w aptekach, stwierdziliśmy tu również pewne nieprawidłowości. Postaram się państwu to zilustrować cyframi, będą one bardziej wymowne. Na 103 skontrolowane apteki - w 41 stwierdzono błędy w wycenianiu recept najczęściej były to zawyżone opłaty do budżetu i skalę tych zawyżonych opłat ilustruje fakt, że w ciągu dwóch tygodni w tych 103 aptekach zawyżono dopłaty na 80 mln zł. To były tylko dwa tygodnie a aptek w kraju jest kilka tysięcy i rok ma więcej tygodni.</u>
          <u xml:id="u-3.15" who="#DorotaSafjan">Stwierdziliśmy również w trakcie tego badania kontrolnego niepokojące zjawisko, mianowicie rozmijanie się rejestru leków, jeśli chodzi o wielkość opakowań z wielkościami uwidocznionymi wykazami leków podstawowych i uzupełniających. Ta rozbieżność może mieć dwojakiego rodzaju skutek. Albo pacjent dostaje mniej leków, niż mu to zaordynował lekarz posługujący się wykazem leków podstawowych i uzupełniających, albo też uzyskał w nieuzasadniony sposób więcej leków, które nie są mu potrzebne, a może nawet zużycie większej ilości - szkodliwe, zwiększając jednocześnie jego wydatki.</u>
          <u xml:id="u-3.16" who="#DorotaSafjan">Nadzór nad realizacją ustawy odpłatności za leki powinien być sprawowany co najmniej jeszcze w 2–3 miejscach.</u>
          <u xml:id="u-3.17" who="#DorotaSafjan">Po pierwsze w zakładzie opieki zdrowotnej, w którym recepta jest wystawiana, jeśli chodzi o publiczną służbę zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-3.18" who="#DorotaSafjan">Po drugie, w organach nadzoru farmaceutycznego i w miejscu, gdzie dochodzi do płatności, a mianowicie u wojewody. Jeśli chodzi o nadzór i kontrolę nad ordynacją leku w samych zakładach opieki zdrowotnej, należy to do absolutnych wyjątków. Właściwie stwierdziliśmy prawie powszechne nie analizowanie recept wystawianych w zakładach opieki zdrowotnej przez kierownictwo tych zakładów.</u>
          <u xml:id="u-3.19" who="#DorotaSafjan">To samo zjawisko obserwujemy na szczeblu województwa. Choćby te „zielone” recepty, które kreują duże wydatki państwa. Stwierdziliśmy, w niektórych województwach wzrost recept „zielonych” nawet o 700% w stosunku do roku 1992. Taka sytuacja ma miejsce w woj. katowickim. Nawet w tych województwach, na szczeblu wojewody nie analizuje się merytorycznie tych recept. Nikt nie patrzy na jakie leki są one wystawiane, kto je wystawia, w jakich zakładach opieki zdrowotnej. Te recepty, których wtórniki wpływają do wojewody, bo taki jest obowiązek, wynikający z ustawy - gromadzone są w szafach, na które natrafili właśnie kontrolerzy NIK, przy okazji omawianej kontroli.</u>
          <u xml:id="u-3.20" who="#DorotaSafjan">Jeśli chodzi o kontrolę sprawowaną przez nadzór farmaceutyczny, różnie to wygląda, mankamenty dotyczą raczej samej wyceny recept w aptekach. Stwierdziliśmy tu również pewne braki nadzoru, ale wiąże się to z dość trudnym procesem formowania nadzoru farmaceutycznego. Ciągle jest dość dużo nie obsadzonych etatów, trudno jest skompletować fachowców, brakuje farmaceutów, którzy wolą dużo atrakcyjniejsze warunki płacowe w aptekach.</u>
          <u xml:id="u-3.21" who="#DorotaSafjan">Chcę powiedzieć, że nie zawsze daje się zmniejszyć prosta zależność pomiędzy wielkością obsady kadrowej organu nadzoru farmaceutycznego a aktywnością i efektywnością kontroli. Np. w Koszalinie, gdzie jest zatrudniony w nadzorze farmaceutycznym tylko jeden farmaceuta - w ciągu 1992 r. skontrolowano aż 16% aptek, co jaskrawo odbiega na korzyść od średniej krajowej, pomimo tak szczupłej obsady.</u>
          <u xml:id="u-3.22" who="#DorotaSafjan">Ustawa o odpłatności za leki przewiduje obowiązek wydania przez ministra zdrowia zarządzenia dotyczącego wzoru książeczki zdrowia, w której miałby być odnotowany fakt zaordynowania pacjentowi leku. Chciałam tylko przypomnieć, że takie zarządzenie do tej pory się nie ukazało. I albo należy je z tej ustawy wykreślić, albo zająć się w najbliższym czasie - to podaję pod rozwagę państwa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#AndrzejPiotrowski">Zadaniem moim jest przybliżyć Państwu kilka opinii o funkcjonowaniu po blisko trzech latach od uchwalenia Ustawy o : środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i nadzorze farmaceutycznym z dnia 10 X 1991 r. oraz Ustawy o odpłatności za leki i artykuły sanitarne z dnia 27 IX 1991 r.</u>
          <u xml:id="u-4.1" who="#AndrzejPiotrowski">Krótki czas jaki uzyskałem na przygotowanie materiału pozwala na ogólne wnioski o funkcjonowaniu tych ustaw, widzianych i ocenianych przez lekarza praktyka. Sądzę, że wspólna dyskusja uzupełni lub oświetli inne problemy, których nie dostrzegałem lub pominąłem w wystąpieniu.</u>
          <u xml:id="u-4.2" who="#AndrzejPiotrowski">Ustawa o środkach z 10 X 1991 r. stanowi w moim odczuciu przełom w funkcjonowaniu działalności aptekarskiej w naszym kraju.</u>
          <u xml:id="u-4.3" who="#AndrzejPiotrowski">Ustawa ta przyjęta życzliwie przez środowisko farmaceutów otworzyła drogę do praktycznie powszechnej prywatyzacji aptek, dała podstawy prawne dla działania licznych hurtowni farmaceutycznych, pozwoliła na definicję prawną szeregu produktów będących przedmiotem obrotu farmaceutycznego.</u>
          <u xml:id="u-4.4" who="#AndrzejPiotrowski">Ustawa ta położyła kres monopolu Państwa - na dystrybucję i sprzedaż leków. Powstanie wolnego rynku leków - zakończyło znany wcześniej kryzys w zaopatrzeniu w leki - stosunkowo szybko i radykalnie rozwiązując ten problem. Również lokalizacje nowych aptek w małych miastach, nowych osiedlach - stały się problemami przyszłych właścicieli aptek, które zaczęły pracować dla chorego bez znanej wcześniej administracyjno-prawnej udręki.</u>
          <u xml:id="u-4.5" who="#AndrzejPiotrowski">Niezwykle ważną pochodną przedstawionego stanu rzeczy - jest odbudowa autorytetu zawodowego - podupadającego do niedawna zawodu magistra farmacji, który wcześniej sprowadzony do rangi sprzedawcy planowanego centralnie rozdziału leków - stał się obecnie kierownikiem często własnej firmy - kształtującej obraz nowoczesnej farmacji, służebnej wobec chorego i klienta.</u>
          <u xml:id="u-4.6" who="#AndrzejPiotrowski">Wymienione wyżej pozytywy są niezaprzeczalne i świadczą, że uchwalone w 1991 r. prawo - jest dobre i wytrzymuje próbę czasu w swych głównych założeniach. Opinię powyższą konsultowałem z aktywnymi zawodowo magistrami farmacji uzyskując jednoznacznie dobrą ocenę tego aktu prawnego. Pewne zastrzeżenia budzi w omawianej ustawie - brak wyraźnie określonych kompetencji dotyczących obrotu środkami farmaceutycznymi medycznymi pochodzącymi z importu. Rynek leków - po okresie ustawicznego ich braku stał się atrakcyjny dla wielu światowych firm farmaceutycznych.</u>
          <u xml:id="u-4.7" who="#AndrzejPiotrowski">Ich jak się wydaje mało kontrolowana „inwazja” przyczyniła się do upadku krajowych zakładów, spowodowała odczuwalny spadek zainteresowania lekami krajowymi na korzyść nie zawsze lepszych preparatów z importu. Rynek leków pochłania blisko 16% ogólnych nakładów na ochronę zdrowia. Jest to znacząca suma i warto ją właściwie rozdysponować, stawiając na pierwszym miejscu leki krajowe. Szerzej omówię ten temat omawiając Ustawę o odpłatności za leki.</u>
          <u xml:id="u-4.8" who="#AndrzejPiotrowski">Istota polega na tym, że przygotowując powyższe wystąpienie - uzyskałem informację, że w Polsce mamy zarejestrowanych trzy tysiące pięćset leków krajowych i drugie tyle leków importowanych, gdy w Niemczech ponad 4.500 to preparaty krajowe i ułamek procenta z importu.</u>
          <u xml:id="u-4.9" who="#AndrzejPiotrowski">Może warto by zbadać jakie systemy prawno-formalne zabezpieczają tamtejszy rynek i przemysł przed konkurencją? Może nie trzeba do tego Ustaw a tylko regulacji celnych? Konieczna wydaje się, choć opieram to tylko o obserwacje własnego województwa aktywniejsza działalność wojewódzkich inspektorów farmaceutycznych - w prezentowaniu lekarzom praktykom koncepcji gospodarki lekiem, krótkich analiz w promowaniu niektórych leków i ich używaniu. Pomogłoby to zwalczać pewne „mody” na niektóre wcześniej promowane intensywne preparaty.</u>
          <u xml:id="u-4.10" who="#AndrzejPiotrowski">Przed kilku dniami uzyskałem informację od Kierownika Zakładu Mikrobiologii Lekarskiej PSK 1 -w Gdańsku - że antybiotyk Augumentin - stał się tak powszechnym w Polsce, że zysk producenta wyniósł blisko bilion zł. (o ile podał prawdziwe dane).</u>
          <u xml:id="u-4.11" who="#AndrzejPiotrowski">Przechodząc do omawiania Ustawy o odpłatności za leki i artykuły sanitarne z dnia 27 IX 1991 r. - to od początku nie miała ona dobrego odbioru w środowisku lekarskim. Jej celem było uporządkowanie dystrybucji lekiem, przedstawienie wykazów leków podstawowych, leków uzupełniających, ustalenie wysokości ryczałtu za opakowanie jednostkowe leku, ustalenie limitu cen na niektóre leki przez wprowadzenie nowych wzorów recept. Były to w owym czasie zadania niemalże rewolucyjne - obowiązujące dotychczas przepisy wyróżniały grupę leków bezpłatnych, płatnych 30%, liczne przywileje różnych grup zawodowych - praktycznie torujących drogę do bezpłatnego leczenia. Nowe prawo miało to zahamować i zmienić.</u>
          <u xml:id="u-4.12" who="#AndrzejPiotrowski">Już na początku rygory wypisywania jednego leku na jednej recepcie, określenie przez lekarza formy zapłaty (ryczałt, limit płatny, bezpłatny) wywołało wiele niechęci i nieporozumień.</u>
          <u xml:id="u-4.13" who="#AndrzejPiotrowski">Kontrowersyjnie były przygotowane przez Ministerstwo Zdrowia wykazy poszczególnych grup leków i formy zapłaty. Czas powoli porządkował te kontrowersje - kolejne nowelizacje grup leków zaliczanych do poszczególnych list - zmieniał je na korzyść - w czym niemała rola środowisk opiniujących - Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej.</u>
          <u xml:id="u-4.14" who="#AndrzejPiotrowski">Pomysł układania list leków - jest inicjatywą WHO ówczesna - Komisja Leków - zaproponowała po licznych konsultacjach - obowiązującą obecnie listę preparatów podstawowych (które są wydawane za opłatą ryczałtową 5 tys.zł) i uzupełniającą (za którą odpłatność wynosi 30% wartości leków).</u>
          <u xml:id="u-4.15" who="#AndrzejPiotrowski">Kryteria - niezmiernie trudne do przyjęcia list leków zawierają się w następujących przesłankach:</u>
          <u xml:id="u-4.16" who="#AndrzejPiotrowski">Lek podstawowy musi:</u>
          <u xml:id="u-4.17" who="#AndrzejPiotrowski">1) zaspakajać potrzeby terapeutyczne większości populacji polskiej,</u>
          <u xml:id="u-4.18" who="#AndrzejPiotrowski">2) jest niezbędny w terapii dla podtrzymania zdrowia lub ratowania życia,</u>
          <u xml:id="u-4.19" who="#AndrzejPiotrowski">3) jest uniwersalny, najbardziej uzasadniony w danej chorobie, i ma udokumentowaną wartość leczniczą i jest bezpieczny w stosowaniu,</u>
          <u xml:id="u-4.20" who="#AndrzejPiotrowski">4) jest powszechnie znany ogółowi lekarzy w sensie stosowania,</u>
          <u xml:id="u-4.21" who="#AndrzejPiotrowski">5) lek powinien zawierać pojedynczą substancję czynną a nie kombinację kilku składników,</u>
          <u xml:id="u-4.22" who="#AndrzejPiotrowski">6) lek winien być korzystny we wskaźniku koszt (korzyść terapeutyczna).</u>
          <u xml:id="u-4.23" who="#AndrzejPiotrowski">Przedstawione powyżej zasady pokazują - jak trudny jest dobór leków na właściwą listę, niosącą określone skutki ekonomiczne. Ogólnie proponowany system - choć nie pozbawiony wad - funkcjonuje.</u>
          <u xml:id="u-4.24" who="#AndrzejPiotrowski">Zdaniem farmaceutów - likwidacji winien ulec system limitów cenowych za preparaty zagraniczne, budzący wiele sporów z pacjentami przez swą małą jasność, niepotrzebne też są recepty z paskiem, zamiast nich lepiej jednoznacznie określić leki bezpłatne w danej grupie chorób, niż tworzyć dodatkowy rodzaj recept. Powszechnie ganione są tzw. zielone recepty, które coraz częściej nadużywane nie przez tych, którym mają służyć stanowią furtkę do wykupywania bezpłatnie drogich leków i środków sanitarnych (pampersy dla dorosłych).</u>
          <u xml:id="u-4.25" who="#AndrzejPiotrowski">Najistotniejsze, powszechnie podzielane przez środowisko lekarzy i farmaceutów to brak wyraźnego określenia aktualnych cen leków, słaba promocja jakościowa i cenowa leków krajowych, skomplikowany i nadal komplikujący się system rozliczeń. Przełom i stosunkowo bezkolizyjne wprowadzenie zupełnie nowej formy dostępności do leków - wykazało, że społeczeństwo zaakceptowało racjonalną gospodarkę lekiem. Tego faktu nie wolno nie dostrzec trzeba koniecznie doskonalić obraną drogę.</u>
          <u xml:id="u-4.26" who="#AndrzejPiotrowski">W ostatniej chwili otrzymałem raport NIK z przeprowadzonej kontroli działania Ustawy. Wnioski w większości pokrywają się z przedstawionymi wyżej uwagami. W obecnej - niezbyt klarownej sytuacji finansowej Szpitali nadal występują fakty potwierdzone kontrolą - (mimo zakazu ministerialnego) - zakupy kosztownych leków przez rodziny hospitalizowanych - ten problem pilnie wymaga uregulowania w połączeniu z zakupem leków wspomagających leczenie (witaminy, odżywki). Szpital w swych założeniach ma leczyć szybko, nowocześnie i skutecznie - stąd obciążenie intensywnego leczenia preparatami wspomagającymi, czy uzupełniającymi leczenie winno znaleźć prawne uregulowanie.</u>
          <u xml:id="u-4.27" who="#AndrzejPiotrowski">Kontrola NIK wykazała, że w 40% aptek kontrolowanych - nieprawidłowo naliczane są odpłatności za leki - świadczy to dobitnie - jak zagmatwany i konfliktogenny jest ten problem, szczególnie dotyczący limitów cen, oraz ciągle dopuszczanych przez organa rejestrujące lek - innych niż zawarte w listach lekospisowych zawartości opakowań leków. (Ustawa wyraźnie określa zawartość leku w opakowaniu).</u>
          <u xml:id="u-4.28" who="#AndrzejPiotrowski">Podzielam pogląd kontrolujących, że zupełnie nie sprawdziła się forma pomocy potrzebującym zawarta w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 7 IV 1992 r.- nazwanym „zasiłkiem na leki”. Jej formalno-biurokratyczna formuła, brak środków na refundację w placówkach opiekuńczych - stworzyła zbędną fikcję prawną - wymagającą albo radykalnej korekty albo uchylenia.</u>
          <u xml:id="u-4.29" who="#AndrzejPiotrowski">Uwagi do wypisywanych recept „zielonych” - symbol Mz (pom 32) - dostrzeżone przez NIK, pozostają w pełni aktualne. Uważam, że recepty te winny być wydawane pacjentom po leczeniu szpitalnym - po specjalistycznej weryfikacji celowości stosowania drogiego i trudno dostępnego leku, lub przez poradnie specjalistyczne. Utrzymywanie dotychczasowego systemu - prowadzi do nowej drogi otrzymywania bezpłatnego leku. Formułę uzyskiwania nowoczesnych, niezbędnych dla niektórych chorych leków trzeba opracować zupełnie inaczej. Dla czystości i zmniejszenia biurokracji, prostsze wydaje się opracowanie leków bezpłatnych w danych grupach chorób, niż tracenie pieniędzy na druk recept z niebieskim paskiem, które poza kosztowną i odmienną formą, niczemu nie służą - zdanie to podzielają kierownicy aptek.</u>
          <u xml:id="u-4.30" who="#AndrzejPiotrowski">Promocja leków tańszych, lecz pewnych i skutecznych leczniczo wymaga dalszych wysiłków Ministerstwa, Izb Lekarskich i Aptekarskich. Proponowany system „marż degresywnych” jest krokiem w dobrą stronę, z przesłanek ekonomicznych, zaś z przesłanek naukowych celowe jest opracowanie wiarygodnych materiałów o lekach.</u>
          <u xml:id="u-4.31" who="#AndrzejPiotrowski">Spotkałem w piśmiennictwie, że od 1991 r. Polska jest członkiem Międzynarodowego Stowarzyszenia Biuletynu Leków i Racjonalnej Terapii - jakie działa w Londynie. Wydaje ono corocznie wykaz leków uznanych za obiektywnie dobre w powszechnej terapii, oceniane przez najlepszych specjalistów danych dziedzin w piśmiennictwie medycznym, wolne od wpływów reklamy firm farmaceutycznych. Może coroczne wydawanie tego biuletynu w wersji polskiej odbudowałoby wiarę w leki trwale usadowione w światowej farmakoterapii, z oczywistą promocją leków krajowych? Wydanie takiego biuletynu wiązałoby się z doroczną weryfikacją list leków - do czego zobowiązuje zapis Ustawy.</u>
          <u xml:id="u-4.32" who="#AndrzejPiotrowski">Konkludując - Ustawa o zasadach odpłatności za leki i artykuły sanitarne z dnia 27 IX 1991 r. jest nowatorskim aktem prawnym zmieniającym gruntownie dotychczasowe zasady odpłatności za leki. Przyniosła ona znaczne korzyści ekonomiczne, prawne i odbudowę społecznego szacunku dla leku. Wymaga jednak krytycznego przeanalizowania wymienionych wyżej uwag, bieżącej korekty nieprawidłowości w jej funkcjonowaniu. Nie są to decyzje o charakterze przełomowym lecz utrzymującym intencje ustawodawcy i korzyści budżetowe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#MariaDmochowska">Jest rzeczą niewątpliwą, że obydwie te ustawy (o gospodarce lekami i przemyśle farmaceutycznym), stanowią wielki krok na drodze prowadzenia właściwej polityki lekiem. W tej chwili przyjmujemy je jako coś oczywistego, ale jeśli uświadomimy sobie ile odwagi musiały mieć poprzednie rządy, jak bardzo trudno je było wprowadzić, a jednak okazało się to korzystne. I warto jedno zdanie na ten temat powiedzieć. Wszelkie nowości wprowadza się z wielką trudnością i z oporami, a potem okazuje się, że to novum jest bardzo dobre. Prawdopodobnie takie same opory wystąpią, kiedy będziemy chcieli zreformować ochronę zdrowia, będzie taki opór środowiskowy, taki opór społeczny, że znów będą duże trudności. Nie jest jednak tak, żeby dalsza realizacja ustaw następowała bez trudności.</u>
          <u xml:id="u-5.1" who="#MariaDmochowska">Moje uwagi są następujące: Czy Ministerstwo ZiOS nie uważa, że w Polsce rejestrujemy za dużo nowych leków? Mamy ok.12 tys. pozycji. Niektóre o tym samym działaniu i tej samej recepturze i wzorze. Przykładem tu może być poracetamolen, który w tej chwili występuje już w 12 postaciach o różnych cenach. A to już jest stosunkowo prosty preparat i uzyskanie go przez każdą firmę, łącznie z polską, nie jest rzeczą trudną. Lekarze są zalewani promocjami tych leków przez firmy zagraniczne i zapisują zwykle ten ostatni preparat, o którym usłyszeli, a w ręku mają ołóweczek czy długopis - jako reklamówkę firmy. Wydaje mi się, że powinniśmy być bardziej ostrożni i hamować się w rejestracji takiej liczby leków. Dla przykładu podam, że Stany Zjednoczone mają zarejestrowanych 7 tys. leków i to im wystarczy, a ma mamy 12 tys. i co miesiąc rejestrowane są nowe. Być może rejestracja oznacza jakiś dowóz pieniędzy do budżetu, ale tych rejestracji jest stanowczo za dużo.</u>
          <u xml:id="u-5.2" who="#MariaDmochowska">I teraz kwestia negocjowania rejestracji. Mnie się wydaje, że lek powinien być rejestrowany nie na czas nieograniczony, bo później są kłopoty z wyrejestrowaniem. Chciałbym się dowiedzieć na jaki czas rejestrowane są w Polsce leki i jak to jest negocjowane. Rejestracja kilku leków jednej firmy powinna wiązać się z jakimś dobrodziejstwem dla kraju, np. będą one w Polsce konfekcjonowane czy współprodukowane. Chodzi o to, żeby nie rejestrować za darmo.</u>
          <u xml:id="u-5.3" who="#MariaDmochowska">Łączy się z tym sprawa naszego przemysłu farmaceutycznego, gdzie jak wiemy, cło na substraty było wyższe niż na gotowe leki zachodnich firm, co działa przeciwko polskiemu przemysłowi farmaceutycznemu.</u>
          <u xml:id="u-5.4" who="#MariaDmochowska">Chciałbym prosić pana przewodniczącego, żebyśmy mieli jakieś spotkanie z przedstawicielami przemysłu farmaceutycznego, aby dowiedzieć się, jakiego typu interwencjonizm państwowy jest w rozwoju tak strategicznego i tak ważnego dla nas przemysłu, bo jednak leki polskie są tańsze nie tylko dlatego, że mają ceny regulowane. One nie powinny być obniżane sztucznie, tylko powinny być negocjowane w sposób komercyjny.</u>
          <u xml:id="u-5.5" who="#MariaDmochowska">Przemysł farmaceutyczny jest dla nas bardzo ważną sprawą. Należy zastanowić się nad polityką celną w stosunku do przemysłu, nad promocją takich spółdzielni jak „Organika”, „Argo”, czy inne, które produkują substrakty.</u>
          <u xml:id="u-5.6" who="#MariaDmochowska">Dzisiaj nie słyszałem nic o polityce w tej dziedzinie. Chcę znać politykę państwa w dziedzinie rozwoju przemysłu farmaceutycznego, promowania polskich leków i ograniczenia zalewu leków na rynku. Dwa razy w roku miały być wydawane wykazy nowo rejestrowanych leków razem ze starymi. Od półtora roku nie widzę nowego rejestru. Poza tym, trzeba zacząć to wydawać wg. systemu angielskiego czy francuskiego, gdzie leki znajdujące się na danym rynku są zapisywane wg. nazwy międzynarodowej i 12 czy 15 nazw handlowych preparatów o tym samym działaniu powinno być zamieszczanych obok siebie, z cenami, żeby lekarz wiedział, co przepisywać. Lekarze nie w złej wierze tak drogo leczą, lecz po prostu przez niewiedzę.</u>
          <u xml:id="u-5.7" who="#MariaDmochowska">To jest sprawa rejestracji, sprawa ilości leków oraz sprawa okresowych rejestracji nowych leków.</u>
          <u xml:id="u-5.8" who="#MariaDmochowska">Przechodzę do aptek. Uważam, że należy znowelizować art.38 ustawy z 10 X 1991 r. Wydaje mi się jako lekarzowi, że pełny rejestr tych 12 tys. nie jest potrzebny w każdej aptece. Powiedziałbym, że wprost przeciwnie. Uważam, że powinien być rejestr 674 pozycji leków podstawowych uzupełnianych i zmienianych. Ważne jest, żeby były aktualne pod względem fachowym - 550 pozycji leków uzupełniających i 356 pozycji leków wydawanych bezpłatnie w chorobach wewnętrznych. To musi być w aptekach. Brak takiego rejestru powinien grozić pozbawieniem licencji. I absolutnie musi być w aptekach polski odpowiednik tych leków i na tym powinien koncentrować się nadzór, a nie nad innymi lekami. I będzie wiadomo, że ta jedna dobra apteka ma wszystko a brakujący lek sprowadzi w ciągu jednego dnia i nie ma konieczności mieć wszystkiego na składzie. Ale muszą mieć ten rejestr, o którym wcześniej mówiłam - i to w wydawnictwach polskich, bo inaczej będzie bardzo źle.</u>
          <u xml:id="u-5.9" who="#MariaDmochowska">Teraz sprawa recept z zielonymi paskami przeznaczonymi dla rencistów na leki bezpłatne. Wiem od aptekarzy, że tutaj dochodzi do nadużyć. To zapełnia prywatne gabinety, prywatne pogotowia, wzajemne układy lekarz-farmaceuta. Niestety, stało się to źródłem dużych nadużyć. Wydaje mi się, że tę sprawę należy zreformować. Nie zlikwidować, choć najłatwiej poradzić sobie przez zniszczenie jakiegoś przywileju. Człowiek, który jest przewlekle leczony powinien otrzymywać książeczkę zdrowia, w której byłyby te leki zapisywane, a więc limitowane. Należy zarządzić stały nadzór w szpitalach, przychodniach, gdzie lekarze te leki wydają. Dyrektor placówki musi być zobowiązany do stałego nadzoru tych leków. Jeśli on sobie przejrzy bloczek lekarza, to będzie wiedział co się dzieje, komu przepisują te leki czy nie pacjentom, których nie ma. A więc musi być nadzór bezpośredni wydawania recept z zielonym paskiem w placówce leczniczej, na miejscu oraz wprowadzenie książeczek zdrowia dla chorych przewlekle. Podobne zjawisko występuje w przypadku inwalidów wojennych, bardzo słusznie im się to należy, ale powinni mieć również książeczki zdrowia. Bowiem bez nich ma miejsce przeciek tych recept dla osób nieuprawnionych.</u>
          <u xml:id="u-5.10" who="#MariaDmochowska">Mówiliśmy tu o LZ-tach lekach stosowanych w szpitalach. Część tych LZ-ów, zwłaszcza do leczenia onkologicznego do cyklów leczniczych są wydawane przez wytypowane apteki (1–2 w województwie). Wiadomo, że są to milionowe koszty. Pacjent nagle dostaje agranulocytozy czy innego powikłania, albo umiera, a wszystkie te leki pozostają w domach. Czasami rodziny przynoszą je do szpitala. Te najdroższe leki, które są LZ-tami, ale są w wyjątkowych wypadkach wydawane do wysokospecjalistycznych placówek, nie powinny być wydawane przez apteki z 20% marżą. To są marże idące w miliardy. Po pierwsze marża na drogie leki powinna być degresywna. Jest nie do przyjęcia, żeby marża na lek za 20 tys. i lek za 200 tys. była jednakowa. Uważam, że degresywność marży należy wprowadzić już od jutra.</u>
          <u xml:id="u-5.11" who="#MariaDmochowska">LZ-ty powinny być wydawane bez marży po cenach hurtowych przez apteki szpitalne. Bo za pójście 100 metrów od szpitala płaci wojewoda, płaci budżet, płacimy my wszyscy. Tych specjalistycznych leków nie ma tak dużo, a więc powinny one być wydawane przez apteki szpitalne. Poza tym kiedy chory przychodzi na cisplatynę czy na leczenie drogim lekiem ma wydawaną przed przyjściem tę dawkę, która jest mu potrzebna dla przeprowadzenia kuracji i jest pełna kontrola. Natomiast jeśli on nie przyjdzie z jakiegoś powodu, albo termalnego, ostatecznego, albo że się przestał leczyć, to nie ma w domu zapasu leków.</u>
          <u xml:id="u-5.12" who="#MariaDmochowska">Chciałam powiedzieć, że nie udało nam się zapięć tej ustawy nie tylko na ostatni, ale nawet na drugi guzik. Chciałabym jeszcze zwrócić państwa uwagę na to, co się dzieje w państwowych rezerwach wojskowych. Ja w tej chwili nie mogę o tym mówić, bo jest zebranie otwarte. Tam nie było od lat remanentów dotyczących charakteru leków. Tam jeszcze jest na stanie „madroxin” i „oxyteracyna” i różne drogie leki, których ma już nie używamy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#SewerynJurgielaniec">Chciałbym powiedzieć, że NIK w dokumencie, który otrzymaliśmy, przedstawia pewne wnioski m.in. te o których tutaj mówiła pani poseł M. Dmochowska, zwracając uwagę na ten nadzór, na wprowadzenie marż degresywnych, zawiera on również sprawę cofania koncesji na prowadzenie aptek, w związku z nieprawidłowościami w ich funkcjonowaniu. Jest również mowa o książeczce zdrowia. Ja jako lekarz słyszę o niej co prawda od 20 lat, że miała być wprowadzona na wzór książeczki wojskowej, ale w pewnym momencie okazało się, że są trudności finansowe, które na to nie pozwalają.</u>
          <u xml:id="u-6.1" who="#SewerynJurgielaniec">Natomiast problem polityki w przemyśle farmaceutycznym w aspekcie posiedzenia dzisiejszej Komisji powinien być jednym z pierwszych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#MariaDmochowska">My nie jesteśmy tu po to, żeby sobie pogadać, ale musimy zażądać i dać terminy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#AndrzejOlszewski">W nawale liczb, cyfr, informacji giną podstawowe zagadnienia, którymi należałoby się zająć i trudno wyciągnąć konkretne wnioski. Poza tym sprawozdania, które zostały przedstawione są oparte tylko na informacjach, na spływających do Ministerstwa i nie zawsze oddają w pełni sytuację, jaka istnieje w terenie. Np. w szpitalu w którym pracuję, tj. szpital w Żyrardowie w woj. skierniewickim, kiedy robiliśmy analizy kosztów leków za 1993 r., to okazało się, że w stosunku do 1992 r. przekroczyliśmy je o 30%. Przyczyna była bardzo prosta. W 1991 r. i 1992 r. mieliśmy olbrzymią ilość leków z darów, które przychodziły całymi kontenerami i te leki nie były wliczane w koszt utrzymywania szpitala i utrzymywania chorych. Dlatego też statystyka ogólnopaństwowa, jeśli nie uwzględnia leków, które wpływały do szpitala w okresie 1991–1992 z darów, jest statystyką niemiarodajną, nie dającą się porównać z niczym.</u>
          <u xml:id="u-8.1" who="#AndrzejOlszewski">Do mojego szpitala przychodziły kontenery antybiotyków, drobny sprzęt medyczny, cewniki i tych rzeczy nie kupowaliśmy. Dlatego teraz w stosunku do statystyki MZiOS zupełnie się nie mieścimy i psujemy ją Obecnie nie otrzymujemy już darów i od razu koszt utrzymania oddziałów, a w szczególności chirurgii skoczył o 30%.</u>
          <u xml:id="u-8.2" who="#AndrzejOlszewski">Nie można mieć pretensji do lekarzy praktyków, że ma w terenie drogo leczymy, czy drogo leczymy w szpitalu, jeżeli my w ogóle nie mamy aktualnych cenników leków. Ostatnie cenniki otrzymaliśmy ponad rok temu, a każdy lek co najmniej 3-krotnie zmienia cenę w ciągu roku, nie bardzo wiadomo na jakiej zasadzie i praktycznie lekarz zapisujący lekarstwo nie wie ile ono kosztuje, ile jest warte i na co je może zamienić.</u>
          <u xml:id="u-8.3" who="#AndrzejOlszewski">My lekarze płacimy szalone sumy z poborów na nasze Izby Lekarskie. Ja w 1993 r. zapłaciłem na Izbę Lekarską ponad 900 tys. zł., i jeśli tę kwotę pomnożymy przez ilość lekarzy, to wychodzą miliardy zł., czyli jest za co wydrukować te biuletyny, zawierające informacje o lekach.</u>
          <u xml:id="u-8.4" who="#AndrzejOlszewski">Zapoznałem się ostatnio z materiałami przedstawionymi na sejmiku wojewódzkim w Skierniewicach. W dziale 85 - 50% wszelkich kosztów przeznaczonych na służbę zdrowia przeznaczonych jest na koszty związane z lekami. Jeżeli sytuacja wygląda tak w całej Polsce - to tu jest jakiś błąd. W całej służbie zdrowia nie może 40 czy 50% kosztów utrzymania iść na leki. Przecież w tej drugiej połowie mieści się utrzymanie szpitali, pensje personelu wyżywienie chorych i cały szereg innych spraw.</u>
          <u xml:id="u-8.5" who="#AndrzejOlszewski">Należy poddać analizie koszty leków. Skąd się biorą ceny aż takie, że taki procent z budżetu musi być na nie przeznaczony. W sprawozdaniu nie wspomniano w jaki sposób są obliczane proporcje prowizyjne dla aptekarzy prowadzących apteki, bon przecież ponad 80% aptek jest prywatnych i jakie prowizje aptekarz pobiera za to, że sprzeda leki. Również jeśli chodzi o hurtownie farmaceutyczne, nie wiadomo jaką prowizję pobierają.</u>
          <u xml:id="u-8.6" who="#AndrzejOlszewski">Szpitale pomijają hurtownie i otrzymują lek po niższej cenie. A apteka miejska pobiera lek z hurtowni gdzie sprzedawany już jest z prowizją, a potem apteka jeszcze narzuca swoją. Interesuje mnie, ile wynosi ten narzut, zważywszy że lek jest 2, a nawet 3-krotnie oprocentowany.</u>
          <u xml:id="u-8.7" who="#AndrzejOlszewski">Jeśli chodzi o odpłatność za leki, to lekarza interesuje czy pacjent jest kompletnie biedny czy troszkę lepiej sytuowany. I wychodząc z tego punktu widzenia może dobierać leki: krajowy czy zagraniczny, uwzględniając ich skuteczność. Natomiast jeśli chodzi o ceny i rozliczanie leków, to wydaje mi się, że obowiązek wpisywania przez lekarza „ryczałt”, „bezpłatny”, czy „30%” powinien przejść na apteki. Apteki przecież obracają tymi lekami na co dzień, mają niejako cenę „w głowie” i one powinny dokonywać tych rozliczeń.</u>
          <u xml:id="u-8.8" who="#AndrzejOlszewski">Z materiałów i wystąpień wynika, że sprawa kosztów leków jest bardzo istotna i stanowi jedną z najdroższych części w leczeniu przez służbę zdrowia. W związku z tym wydaje mi się, że byłoby uzasadnione, by resort opracował indywidualną książkę zdrowia. Np. jeśli dziecko dostaje książeczkę zdrowia, to można by dołożyć tam trochę kartek i nadać jej ważność do 21 roku życia. W tę książeczkę byłyby wpisywane zarówno wizyty lekarskie jak i recepty. Wówczas następny lekarz wiedziałby, co poprzedni wpisał. W dzisiejszym systemie służby zdrowia istnieją różne poradnie, a każda z nich ma swoją dokumentację. Pacjent może w ciągu jednego dnia pójść do dziesięciu różnych lekarzy i zebrać recepty. Chcę podkreślić, że nie ma żadnej gospodarki lekami ze względu na to, że nie ma żadnej gospodarki dokumentacją medyczną wydawania leków. Warto chyba wydać pewną ilość pieniędzy, ażeby ujednolicić dokumentację, czyli wprowadzić książeczki zdrowia dla wszystkich.</u>
          <u xml:id="u-8.9" who="#AndrzejOlszewski">Obserwuję jeszcze jeden problem. Z chwilą, kiedy apteki w Polsce zostały sprywatyzowane, wielkim problemem stały się tzw. leki „robione”, na receptę składową. W moim mieście żadna apteka nie chce tego robić. Od razu brakuje jednego składnika, w drugiej aptece brakuje następnego itd. Sprawa jest prosta. Za ladą stoi po prostu ekspedient -technik, on sprzedaje gotowy preparat. Magistrem farmacji jest tylko właściciel apteki, który zajmuje się zaopatrzeniem, dokumentacją itd. I w terenie nie ma w aptekach ludzi odpowiedzialnych za robienie leku. Apteki zmieniły się w sklepiki.</u>
          <u xml:id="u-8.10" who="#AndrzejOlszewski">Niepokoi mnie jeszcze jedno zjawisko. Otóż apteki nie mają zwykle polskiego leku, który sprzedawany jest ze zniżką - mają natomiast odpowiedniki zagraniczne, za które należy zapłacić 100%. Uważam, że zarówno Zarząd Aptekarski jak i MZiOS musi się nad tym zastanowić.</u>
          <u xml:id="u-8.11" who="#AndrzejOlszewski">W moim mieście była taka fabryczka, która produkowała opłatki do leków. Teraz ci ludzie przyszli do mnie jako do posła, żebym im znalazł zbyt na opłatki. Okazuje się, że w całej Polsce nie mogą sprzedać tych opłatków, bo żadna apteka nie robi składowych proszków pakowanych w te opłatki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#MariaTrzcińskaFajfrowska">Ministerstwo podaje nam, że w każdym województwie przewiduje się sporządzenie imiennego wykazu chorych na fenyloketonurię, celiakię, padaczkę, miastenię, karbowatość przysadkową. Chodzi tu o leczenie chorych przewlekle, a więc powinny tu się znaleźć również choroby nowotworowe. Jak się to będzie miało do tajemnicy lekarskiej? Poza tym zrobienie takiego spisu w olbrzymich aglomeracjach chyba nie będzie realne, ponieważ dotąd nie mamy, mimo że o to prosimy, domagamy się spisu dzieci niepełnosprawnych, z głębszymi uszkodzeniami, z których gros ma napady padaczkowe.</u>
          <u xml:id="u-9.1" who="#MariaTrzcińskaFajfrowska">Ponadto w pediatrii istnieje szereg schorzeń „z pogranicza”, kiedy dziecko jest obserwowane w kierunku padaczki, a jeszcze nie ma tej etykiety „padaczka”, już jest leczone lekiem przeciwpadaczkowym. Np. w napadach afektywnego bezdechu, tzw. zanoszenia się, z którego może w końcu być padaczka, stosuje się leczenie prewencyjne „amizepinem”, który jest lekiem zapisywanym na recepty z niebieskim paskiem, jest w grupie leków przeciwpadaczkowych. Nie wiem jak te wszystkie niuanse będą załatwione. Ten zapis, gdyby się udało, byłby również dla mnie bardzo ważny, oczywiście z zachowaniem tajemnicy lekarskiej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#JoannaStaręgaPiasek">Chciałabym zabrać głos w sprawie rozporządzenia dotyczącego dopłat do leków i realizacji tego przez pomoc społeczną. Wszystkie uwagi, które tutaj padły pod adresem tego rozporządzenia są delikatne w stosunku do jego rzeczywistego funkcjonowania. Rzeczywiście bardzo mało osób korzysta z tej formy i jest to obwarowane całym szeregiem nieżyciowych przepisów. Zgadzam się w pełni z wnioskiem nr 8 ze str. 41 protokółu NIK, bowiem z dwóch form świadczeń pomocy społecznej można korzystać wtedy, kiedy wydatki są zbyt wysokie, a dochód na głowę w gospodarstwie domowym niski, mianowicie z zasiłku celowego na leki i leczenie finansowanego przez gminy i z zasiłku okresowego przy przewlekłej chorobie i wydatkach rozłożonych w czasie. Podopieczni pomocy społecznej znacznie częściej korzystają z tych dwóch form pomocy, niż z tego rozporządzenia. W związku z tym wydaje mi się, że warto byłoby znaleźć tę elegancję, adresowaną do pomocy społecznej, bowiem jest to w dużym stopniu fikcja.</u>
          <u xml:id="u-10.1" who="#JoannaStaręgaPiasek">Jest z nami przedstawiciel Ministerstwa Pracy i Opieki Społecznej i jeżeli państwo chcą dokładnie usłyszeć, to w ub. roku skorzystało z tego ok. 6 tys. osób, dopłaty wynosiły ok. 6 mln. zł.</u>
          <u xml:id="u-10.2" who="#JoannaStaręgaPiasek">Nie zgodziłabym się jednak z panem ministrem, ażeby zmieniając to rozporządzenie zaproponować taki wariant, o jakim mówił pan minister, że byłyby to relacje między ośrodkiem pomocy społecznej a apteką, z pominięciem osoby korzystającej, bo mielibyśmy podobną sytuację: szukałoby się podopiecznych pomocy społecznej, tak jak się szukało kiedyś rencistów czy kombatantów. Byłoby to źródło niekontrolowanego wypływu pieniędzy, tworzenie możliwości różnego typu nadużyć, a nie warto do tego dopuścić.</u>
          <u xml:id="u-10.3" who="#JoannaStaręgaPiasek">W związku z tym bardzo bym chciała, abyśmy mogli pod koniec przegłosować wniosek 8 raportu NIK w takim sformułowaniu, czy troszkę innym, bo jak powiadam jest to zupełnie nieskuteczne, fikcyjne, niepotrzebne świadczenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#MarekBalicki">Chciałbym się odnieść do jednej sprawy poruszonej przez pana ministra i wyrazić uznanie, że w tym kierunku są prowadzone prace. Podawanych było wiele przykładów, kiedy brak wystarczających czy dostatecznych mechanizmów regulujących gospodarkę lekiem powoduje, że są dokonywane pewne formy nadużyć czy przecieki. Podawane były przykłady „zielonych” recept czy leków bezpłatnych dla inwalidów wojennych, gdzie rozpoczyna się duży wyciek, czy też leków zapisywanych na receptę dla pacjentów przebywających w szpitalu. Pan minister podał, że są prowadzone prace z Ministerstwem Finansów nad tym, ażeby wyposażyć apteki nie w kasy VAT, tylko w takie urządzenia komputerowe, które będzie spełniało funkcję kasy VAT i funkcję rejestracji każdej recepty, w takim celu, aby można było monitorować recepty wypisywane przez poszczególnych lekarzy, aby wojewoda miał możliwość wejrzenia ile, i jakie recepty zapisuje dany lekarz w danym województwie. To, co pani poseł M. Dmochowska mówiła jest również zasadne, żeby w poszczególnych zakładach opieki zdrowotnej dokonywać takiej kontroli. Ale wiemy, że ustawa o odpłatnościach daje równe prawo wypisywania tych samych recept również w sektorze prywatnym. Zaś zgodnie z ustawą o zawodzie lekarza - lekarz, który nie ma praktyki prywatnej, może w ograniczonym zakresie wypisywać recepty w domu dla osób do niego przychodzących, jeśli taka potrzeba istnieje. Nie musi to być zgłoszone jako gabinet prywatny. Czyli szereg tych różnych miejsc mogłoby znaleźć stosunkowo racjonalny i prosty sposób, by apteki wpisywały każdą receptę z numeratorem statystycznym lekarza i ten organ, który refunduje recepty, mogłby mieć pełny wgląd.</u>
          <u xml:id="u-11.1" who="#MarekBalicki">Obserwując jak to jest rozwiązane w innych krajach, np. w Wielkiej Brytanii czy w RFN takie lub podobne sposoby są stosowane. I okazało się, że sama zwrotna informacja do lekarza np. tego, który zapisał „pampersy” dla przewlekle chorego, spowodowała znaczny spadek niezasadnych czy nie z deklarowanym przeznaczeniem recept.</u>
          <u xml:id="u-11.2" who="#MarekBalicki">W związku z tym zgłaszam wniosek do MZiOS, by przedstawiło Komisji Zdrowia w ciągu miesiąca jak wygląda postęp prac i na jakim etapie to jest zatrzymane i z jakich funduszy będzie sfinansowane, kto będzie miał zakupić te komputery dla 6 tys. aptek. Bo tylko wtedy to ma sens, jeśli wszystkie apteki będą w nie wyposażone.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#SławomirMarczewski">W chwili obecnej, kiedy społeczeństwo coraz bardziej ubożeje, ta sprawa jest bardzo pilna i wymaga sensownych rozwiązań. Myślę tu o oszczędnościach, bo pacjent dostaje pieniądze z opieki społecznej jako refundację za lek, który kupił, a później jeszcze państwo zwraca pieniądze aptekom, czyli ma tu miejsce podwójne dotowanie pacjenta z budżetu państwa. Tymczasem w większości miast i miasteczek są domy pomocy społecznej. W tych domach dobrze zorganizowanych istnieją punkty apteczne na potrzeby samego domu pomocy społecznej. Przecież właśnie w tych domach można by zorganizować punkty apteczne dla tych pacjentów, którzy są jakby podopiecznymi opieki społecznej i w tych punktach mogliby dostawać leki bez narzutu, bez marży.</u>
          <u xml:id="u-12.1" who="#SławomirMarczewski">Oczywiście, jest to problem techniczny, ale pokonanie go dałoby duże oszczędności w budżecie państwa i tu można mieć pewność, że leki byłyby wykorzystywane należycie. Bo jednak daje się zaobserwować problem „chomikowania” leków przez ludzi starszych we własnych domach. Wydaje mi się, że warto się nad tym zastanowić, ażeby temu samemu pacjentowi nie „dawać” dwukrotnie pieniędzy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#SewerynJurgielaniec">Chciałbym dodać do tego, że w domach pomocy społecznej taki system już istnieje. Ja jestem lekarzem pracującym w domu pomocy społecznej, który nie zaopatruje się w aptece, tylko np. bezpośrednio w CEFARM co jeszcze niedawno nie było praktykowane. Myślę, że te sprawy można uregulować, ujednolicić w całym kraju.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#TadeuszChruściel">Jestem kierownikiem Zakładu Farmakologii Klinicznej i Społecznej CMKP, jedynego w Polsce i jednego z dwóch w Europie, zajmującego się problemami klinicznej społecznej farmakologii. Pracę rozpocząłem w 1948 r., tzn. 45 lat temu. Moje uwagi i propozycje kieruję głównie do pań i panów posłów, ale także i do resortu. Chodzi bowiem przede wszystkim o sprawy, które wymagają zmian regulacji ustawowych i kształtowania polityki lekowej. Ustawa o zasadach odpłatności istotnie wymaga nowelizacji. Z przyjemnością wysłuchałem uwag pani poseł M. Dmochowskiej, która podkreśliła, że ta ustawa stanowiła ważny krok naprzód dla rozpoczęcia racjonalnej gospodarki lekowej. Jesteśmy jednak jeszcze daleko od tego pojęcia. Nie ukrywam, że jestem przekonany, że udział samorządów zawodowych - lekarskiego i aptekarskiego, jest istotny w uporządkowaniu tych spraw, choć dotychczas jeszcze zbyt mało spraw postulowanych przez nie zostało uwzględnionych i załatwionych. Jesteśmy jednak dobrej myśli.</u>
          <u xml:id="u-14.1" who="#TadeuszChruściel">Ustawa i zasadach odpłatności wymaga rewizji. Po pierwsze, potrzebne jest podejście, o którym mówił z przychylnym niepokojem pan poseł M. Balicki. Uważam, że postęp unowocześniania środków działania w całym systemie dystrybucji jest jednym z zasadniczych elementów postępu w prawidłowej gospodarce lekowej. W Danii od 1 stycznia 1994 r. wszystkie recepty wypisane przez każdego lekarza, który dysponuje lekiem są komputeryzowane w całości. Jest to globalny system racjonalnego gospodarowania lekami. Nam jeszcze daleko do tego, ale pewne działania powinny być wykonanie, szczególnie jeśli chodzi o leki psychotropowe, leki uzależniające oraz leki anaboliczne, które obecnie tak często są nadużywane w dopingu.</u>
          <u xml:id="u-14.2" who="#TadeuszChruściel">Wydaje mi się, że w rozumowaniu państwa referujących tutaj sprawy, wkradł, się błąd, ale także - mimo że uważam za świetną informację NIK (przy okazji chciałbym podziękować pani Dorocie Safjan za redakcję tego tekstu), to sądzę, że głównym celem odpłatności za leki była racjonalna gospodarki lekiem. Nie można mówić, jak to parokrotnie się przewijało w toku dyskusji, że celem było dostarczenie pieniędzy dla budżetu państwa.</u>
          <u xml:id="u-14.3" who="#TadeuszChruściel">Głównym zadaniem była racjonalizacja gospodarki lekiem i stworzenie mechanizmów, które ułatwią lekarzowi działanie dla racjonalizacji i stąd znalazło się właśnie podkreślenie, że tylko te najważniejsze i najlepsze leki, to są leki zasadnicze. Te, które muszą być, stały się w centrum zainteresowań lekarza-praktyka poprzez regulacje ustawowe, stały się niezwykle ważnym elementem rozwiązań gospodarki lekami.</u>
          <u xml:id="u-14.4" who="#TadeuszChruściel">Dopiero wtórnym celem jest to, co wciąż jest podkreślane, post effectiveness, a więc wtórnym celem jest poszukiwanie pieniędzy dla budżetu. Pieniądze dla budżetu zostały przez ustawę oszczędzone. Dzisiaj patrzę z pewnym niepokojem, jak rośnie obciążenie pacjenta na skutek funkcjonowania tych przepisów zasad odpłatności za leki. Mowa jest o prawie 50% kosztów, jakie ponosi pacjent za niezbędną farmakoterapię. Sądzę, że tutaj istotną sprawą będzie przygotowanie zmian wykazów. Chciałbym w tym miejscu zachęcić państwa do bardzo starannego rozważenia tego merytorycznego elementu proponowanych zmian. Jest to wprawdzie rozporządzenie, a więc jego treść nie trafia już bezpośrednio do rozważań komisji sejmowych i senackich, ale jest to sprawa o tak ogromnej wadze, zwłaszcza że przygotowywanie zmian wykazów odbywa się na zasadzie nieopublikowanych mechanizmów. Nie ma nawet tzw. prawa powielaczowego, które dawniej istniało i które było słusznie krytykowane, ale pozwalało jednocześnie zrozumieć co właściwie się dzieje.</u>
          <u xml:id="u-14.5" who="#TadeuszChruściel">System zmian podlega tylu eksperckim przeglądom i rozważaniom oraz korektom, że z przyjemnością dowiedziałem się o tym, że jest już wysłany do samorządu lekarskiego do ostatecznej rewizji tekst, który przeszedł wszystkie, szalenie zmienne i podawane nieuporządkowanemu systemowi oceny, wykazu leku. Jest to sprawa niezwykłej wagi.</u>
          <u xml:id="u-14.6" who="#TadeuszChruściel">Jeszcze raz powołam się na panią poseł M. Dmochowską, z wyjątkiem jednego fragmentu dotyczącego recept z paskiem i „zielonych”. Myślę, że to było przejęzyczenie i nie o to naprawdę chodziło. Pozostałe elementy pani uwag chciałbym w całej rozciągłości popierać. Jeśli chodzi o sprawę „zielonych” recept, istnieją nieprawidłowości w ich dyspozycji. Są one wykrywane przez nadzór farmaceutyczny, są referowane przez prasę. Informacja o nich dociera cząstkowo, zwykle w sposób przesadny. Istnieją rzeczywiście nieprawidłowości w tej dziedzinie, co bez wątpliwości udowodnił NIK.</u>
          <u xml:id="u-14.7" who="#TadeuszChruściel">Należy jednak wziąć pod uwagę, że ustawa została wprowadzona w sposób dość nagły, w atmosferze awantury, w ocenie której swego czasu brał również NIK. Od tego czasu nie zostało zorganizowane ogólnopaństwowe, centralne szkolenie na temat wykorzystywania i posługiwania się przepisami dotyczącymi dyspozycji lekowej. Nawet Centrum Medyczne, w którym ja pracuję nie otrzymało żadnego słóweczka od resortu, ażeby wprowadzać ten problem do kursów szkoleniowych, których odbywa się w Centrum 400, dla ponad 30 tys. lekarzy, którzy rokrocznie przechodzą przez Centrum. Jest to więc świetna okazja do wykorzystania. Jedna godzina informacji na każdym kursie znakomicie pomogłaby. Dlaczego tu się nic nie robi?</u>
          <u xml:id="u-14.8" who="#TadeuszChruściel">Wnoszę o zalecenie poprzez resort lub jakąś inną drogą obowiązkowego szkolenia o sposobach wykorzystywania i posługiwania się istniejącymi rozporządzeniami dotyczącymi gospodarki lekowej. Jestem przekonany, że zadanie to może pełnić Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego przy pomocy WODKM, z którymi stale współpracujemy. Takie szkolenie powinno być obowiązkowe i zakończone świadectwem. Udział w tym mogą wziąć Izby Lekarskie.</u>
          <u xml:id="u-14.9" who="#TadeuszChruściel">W tej chwili wypowiadam pogląd nie jako członek Naczelnej Rady Lekarskiej, lecz jako niezależny ekspert. Wyrażam jednak pogląd - i przedłożę go w Naczelnej Radzie Lekarskiej - że jest to sprawa ważna, której izby na pewno będą przychylne, dla poprawy gospodarki lekowej.</u>
          <u xml:id="u-14.10" who="#TadeuszChruściel">Pan minister mówił, że tworzą się jakby komitety racjonalizacji farmakoterapii w szpitalach, które wydają receptariusze dla danego szpitala. Chciałem przypomnieć panu, panie ministrze, że ja kiedyś referowałem panu panu tę sprawę. Podnoszę ją od 15 lat. Poprzednie rządy nigdy się tym nie interesowały. W ubiegłym roku ta sprawa została podjęta. Pierwszy receptariusz istnieje. Na całym świecie - jak pan to powiedział - istnieją we wszystkich szpitalach komitety farmakoterapii, bo przecież istnieje specyfika szpitalna. Inny receptariusz jest potrzebny dla szpitala, w którym wykonuje się przeszczepy serca czy wątroby, a inny potrzebny jest dla szpitala nawet wysokospecjalistycznego, ale nie zajmujący się przeszczepami szpitala wojewódzkiego, a wreszcie inny dla szpitala miejskiego. Receptariusze nie są zakazem, nie są ograniczeniem dla lekarza, nie są bynajmniej żadną formą jakiegokolwiek ograniczenia swobody lekarskiej, są dla niego wskazówką. Ułatwiają gospodarkę lekową szpitalowi, a także ułatwiają lekarzowi dobór właściwego leku.</u>
          <u xml:id="u-14.11" who="#TadeuszChruściel">Sądzę, i nie jest to moja idee fixe, że w każdym oddziale ZOZ, w każdym zakładzie opieki zdrowotnej, niezależnie od tego czy jest to lecznictwo otwarte czy zamknięte, winien istnieć komitet farmakoterapii. Istnienie takiego komitetu może znacznie zmniejszyć koszty.</u>
          <u xml:id="u-14.12" who="#TadeuszChruściel">Zachęcam wszystkich zainteresowanych zdrowiem do czytania prasy, szczególnie medycznej. W ub. r. trzeci etap wprowadzania zmian aktu, dotyczącego organizacji służby zdrowia w Niemczech (sąsiednich), spowodował niesłychane jak na Niemcy zjawisko. Jest tam zarejestrowanych 30 tys. preparatów, a na skutek rozwiązań ustawowych i zalecenia stosowania przy ekwiwalentności i skuteczności tańszego leku - bardzo starannie przestrzeganego i opartego na bardzo dokładnych listach porównawczych publikowanych przez niezależnych ekspertów. Na tej podstawie obniżono w Niemczech wydatki o astronomiczną kwotę, która spowodowała, że przemysł farmaceutyczny poważnie się zaniepokoił i zaczął proponować zmiany tego przepisu. ze względu na znaczny spadek dochodów lokalnego przemysłu farmaceutycznego. Tak olbrzymi był efekt skuteczności odpowiednich przepisów, nie centralnych, ale powstających w wyniku rozeznania pracy w terenie.</u>
          <u xml:id="u-14.13" who="#TadeuszChruściel">Ogromnie panu dziękuję panie pośle A. Olszewski, bo pan mówił o lokalnej sprawie, o tym co jest ważne dla tej grupy ludzi, która się styka z danymi grupami chorób, w tym społeczeństwie, w tych warunkach środowiskowych, w którym my pracujemy. Inny będzie dobór leku w Białymstoku a inny w Bytomiu. Jest to rzecz oczywista.</u>
          <u xml:id="u-14.14" who="#TadeuszChruściel">Lekarz rodzinny jest problemem, który nie schodzi z łam gazet i jest ciągłym przedmiotem zainteresowania także i szeregu obecnych tutaj posłów. Tymczasem Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej nie dostrzega konieczności harmonizacji pewnych działań międzydepartamentalnych i np. nigdy w Departamencie Farmacji nic nie słyszałem na temat doboru leków, nadających się dla lekarza rodzinnego. Tymczasem w Europie, nie tylko toczy się dyskusja, ale powstały podręczniki. Są podręczniki farmakoterapii dla lekarza rodzinnego, w których wskazuje się wyraźnie, że leczenie zapalenia płuc w domu musi opierać się na innych lekach niż leczone w szpitalu, ze zrozumiałych i oczywistych względów. Ale to jest wypunktowane, wyjaśnione dokładnie dlaczego tak się dzieje. U nas, panie ministrze - ta koordynacja międzyresortowa szwankuje. Informacja jest rzeczą podstawową. Wydaje mi się, że „Gazeta Lekarska” zupełnie nie jest wykorzystywana przez resort. Kiedyś resort wydawał niezwykle ciekawy informator wewnętrzny (być może on jeszcze istnieje), który mówił o tym, co poszczególne departamenty robiły. Dawał również pewne dane rzeczowe. Jednak od dość dawna nie miałem go w ręku, a sądzę, że masa informacji znajdujących się w nim powinna być drukowana w „Gazecie Lekarskiej”. Wykorzystywanie jej w służbie zdrowia ma miejsce od czasu do czasu, ale jest to głównie zależne od sprawności i umiejętności dziennikarskiej redaktorów. Natomiast „Gazeta Lekarska” reportersko jest bardzo słaba, informacji nie potrafimy sami ściągnąć, zatem powinna do nas trafić informacja z MZiOS. Ta, która miała trafiać do każdego lekarza.</u>
          <u xml:id="u-14.15" who="#TadeuszChruściel">„Gazeta Lekarska” powinna rzeczywiście zawierać więcej takich danych, które natychmiast powinny być przekazywane lekarzom. Terapia i leki to nie ta droga. Są one zawsze obciążone pewnym atrybutem finansowania przez przemysł farmaceutyczny. Pomimo całych wysiłków kol. redaktora, którego pracę bardzo wysoko cenię - leki w terapii to jest zawsze sprawa podlegająca pewnym atrybutom związanym z finansowaniem przez przemysł farmaceutyczny. Apeluję: organ samorządu lekarskiego, odpowiedzialny, 120 tys. nakładu, odpowiada w całej pełni za prawidłowość przekazu informacji. Możemy ją zapewnić, jeśli dostaniemy prawidłową informację.</u>
          <u xml:id="u-14.16" who="#TadeuszChruściel">Panie ministrze, jest do rozważenia niezwykle trudny sprawa. Jest to problem merytoryczny, problem biologicznej dostępności leku. Rozwiązania ustawowe, które w odpłatności za leki zostały wprowadzone, jak gdyby przeszły gładko nad faktem różnicy pomiędzy lekami, których składnikiem jest ten sam związek, o tej samej nazwie międzynarodowej, a jego skonfekcjonowaniem, które powoduje, że niektóre leki, zawierające ten sam preparat w nazwie międzynarodowej są lepiej dostępne biologicznie. Mówiąc popularnie lepiej działają, są skuteczniejsze. Na tym zresztą polega rywalizacja pomiędzy firmami farmaceutycznymi, które propagują, że jego lek jest lepszy, bo jest dostępny biologicznie, posiada bardziej właściwą formę konfekcjonowania itd. Otóż wprowadzenie limitu cenowego jak gdyby całkowicie zlikwidowało możliwość oceny, działania.</u>
          <u xml:id="u-14.17" who="#TadeuszChruściel">Sądzę, że za chwilę usłyszę od pana ministra, że komisja rejestracyjna sprawdza dostępność biologiczną. Nie zmienia to sytuacji, że między lekiem „a” o nazwie handlowej „ypsylon”, który posiada wysoką dostępność biologiczną, a lekiem „b” o dostępności biologicznej 0,1 istnieje tylko limit cenowy. Bo zarówno jeden jak i drugi może być zapisany dla danej jednostki chorobowej. Ta sprawa wymaga szerszego omówienia w gronie ekspertów.</u>
          <u xml:id="u-14.18" who="#TadeuszChruściel">Recepty na leki dla osób hospitalizowanych - jest to problem, który wymaga tylko odpowiednich zmian dystrybucyjnych. Tu sprawa polega na złej dystrybucji. Jest to oczywista strata dla budżetu państwa, jeżeli cystoplatynę kupuje się w aptece na rogu i przynosi do szpitala dla dziecka, które leży chore w szpitalu. Są to dramatyczne nieporozumienia, ale jedyną metodą szpitali jest powiedzieć, że szpital nie dysponuje danym lekiem i wysłać do apteki ogólnodostępnej.</u>
          <u xml:id="u-14.19" who="#TadeuszChruściel">Nie ma związku pomiędzy wielkością budżetu szpitala, a kosztem pacjentów leczonych rzeczywiście. Ta sprawa wyniknęła bardzo jasno przy kontraktowaniu usług w Anglii. Obecnie zarówno „zielona księga”, jak i „biała księga” i oświadczenie British Medicall Society trzy dni temu podało, że kontraktowanie jako główny sposób refundacji pieniędzy za świadczone usługi medyczne w ramach reformy, która w ciągu dwóch lat przybrała ogromne rozmiary - załamuje się właśnie w tym szczególnym momencie, że nie uwzględnia się faktu, iż może w jednym ośrodku, objętym funduszem określonym, zamiast 50 chorych z chorobą nowotworową, może się pojawić 150. I to musi być uwzględniane. Ten związek trudny dotychczas do ujęcia ustawowego wymaga rozwiązania. Finansowanie musi być związane z kosztami rzeczywistych świadczonych usług.</u>
          <u xml:id="u-14.20" who="#TadeuszChruściel">W farmacji polskiej proponowany jest zupełnie błędny sposób postępowania przy wydawaniu leków nowotworowych. Abstrahując, od sprawy nie do przyjęcia, czyli łamania tajemnicy lekarskiej, nie jest to sposób dobry. Istnieje możliwość wprowadzenia list pacjentów u określoną chorobą w odpowiednich poradniach, ale objętych tajemnicą lekarską. Ale jakiekolwiek ujawnienie list i planowanie na tej podstawie, ile trzeba kupić np. „noferanu”, wprawia mnie w zakłopotanie i zdumienie.</u>
          <u xml:id="u-14.21" who="#TadeuszChruściel">Parokrotnie słyszałem ataki na preparat „augmentin”. Ja nie mam nic wspólnego z tą firmą, która to produkuje. Ja osobiście preparat „augmentin” stosuję od 12 lat w bardzo różnych układach. Nie jako mój mój jedyny antybiotyk, ale jako jeden z antybiotyków, którym sam dysponuję i staram się nim leczyć. Bardzo wysoko oceniam ten preparat. Nie wiem na czym się opiera ocena, czy lek jest nadużywany. Proszę o wyjaśnienie. Lek jest wówczas nadużywany, kiedy ocena jest wynikiem kontrolnych badań, oceniających czy zapisywany i stosowany przewlekle lek w przypadku braku wrażliwości patogennych. Takich prac nie znam.</u>
          <u xml:id="u-14.22" who="#TadeuszChruściel">Dlaczego się mówi o nadużywaniu „augmentyny”? Przecież wszedł na rynek polski preparat, a może on jest za drogi i o to chodzi. To należy tak dopracować koszty, żeby polski lek mógł być również tańszy. Jeżeli celem administracji jest zmiana statusu prawnego, bo już chyba po raz czwarty słyszę „auchmentyna” to, „augmentyna” tamto. To proszę o wyjaśnienie, jaka jest cena polskiego preparatu w stosunku do importowanego. Czy przeprowadzono dodatkowe negocjacje z producentem zagranicznym. „Concil” był również umieszczany na listach.</u>
          <u xml:id="u-14.23" who="#TadeuszChruściel">Odpowiedzialność prasy. To jest kwestia braku szacunku dla prawa. Ziołowy lek na AIDS, „lekarz chce zabić wirusa hiv ziołami”, to informacje jednego z poważnych dzienników o dużym nakładzie. Pan Marek Kotański proponuje walkę z AIDS preparatami ziołowymi.</u>
          <u xml:id="u-14.24" who="#TadeuszChruściel">Kto dał prawo komukolwiek bądź, nie-lekarzowi podejmować i organizować badania nad preparatem, który ma mieć działanie w tak straszliwej chorobie.</u>
          <u xml:id="u-14.25" who="#TadeuszChruściel">Czy prasa jest odpowiedzialna, jeśli bez komentarza podaje, że jest to nieprawne poczynanie.</u>
          <u xml:id="u-14.26" who="#TadeuszChruściel">Leki anaboliczne a doping. W ostatnich tygodniach mieliśmy znowu reperkusje związane ze stosowaniem dopingu sterydowego podczas zawodów międzynarodowych, sprzed dwóch lat. Nie ulega wątpliwości, że kulturyści nadużywają steroidów. Istnieje pilna potrzeba, abyście państwo posłowie wpłynęli na resort w celu wprowadzania ograniczeń.</u>
          <u xml:id="u-14.27" who="#TadeuszChruściel">Ceny leków. Należy wprowadzić oznakowania np. w postaci liter A, B, C, D itd., lub podobnego, aby było wiadomo co jest bardzo drogie, lub tanie. My się nie musimy uczyć, że lek kosztuje 390 zł., ale bardzo potrzebna jest orientacja, do której kategorii cenowej ten lek należy. Ja mówię o tym z rozpaczą, bo za każdym razem ze strony resortu słyszę zapewnienia, że już to robimy, już to będzie. Życzę, aby teraz się to panu ministrowi udało, żeby ceny dotarły do rąk lekarzy, ale nie te złotówkowe, tylko kategorie, to nam pomoże. Wiem, że tak już jest w receptariuszu szpitalnym, to bardzo dobrze.</u>
          <u xml:id="u-14.28" who="#TadeuszChruściel">Przemysł krajowy nie dopasowuje opakowań fabrycznych do liczby jednostek dawkowania w wykazach. Czy nie ma możliwości porozumień międzyresortowych? Komu właściwie podlega produkcja, czy nie jest w interesie przemysłu farmaceutycznego, ażeby produkował w opakowaniach takich, które są zgodne z dyspozycją lekarską. Myślę, że koledzy z izb aptekarskich mają na ten temat również bardzo jasne zdanie.</u>
          <u xml:id="u-14.29" who="#TadeuszChruściel">Gdybym był posłem, zgłosiłbym interpretację. Mianowicie, w nowym projekcie, który nazywa się projektem gwarancji państwa w zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej i w którym znajduje się zapis, że zaopatrzenie w leki i artykuły sanitarne nie jest świadczeniem zdrowotnym. To jakieś nieporozumienie. Może to jest tylko redakcyjna pomyłka. Art. 12 tego projektu mówi, że zaopatrzenie w leki i artykuły sanitarne załatwiają odrębne przepisy, a art. 3 mówi, że wszystkie świadczenia zdrowotne są bezpłatne. Czyli jest tutaj przesłanka, w której nie podkreśla się, że część odpłatności za leki musi ponieść pacjent, bo to jest zrozumiałe, ale zaopatrzenie w leki staje się czymś innym niż świadczeniem zdrowotnym. Mam nadzieję, że jest to tylko niezręczność redakcyjna, ale chciałbym zwrócić na ten zapis uwagę tych państwa, którzy będziecie to studiować.</u>
          <u xml:id="u-14.30" who="#TadeuszChruściel">„Zielona” recepta wymaga ekspertyzy. Jest to sprawa, w której jest tyle odrębnych i odległych poglądów, że mieszają się „zielone”, „z paskiem”. Nie jest rozwiązaniem właściwym powiedzenie, że najlepiej to wszystko zlikwidować i będzie tak jak było dawniej. Nie bądźmy naiwni, to jest przecież weksel, tam jest konkretna kwota, a więc musi to być rozwiązywane prawidłowo. I tu wychodzą braki szkolenia.</u>
          <u xml:id="u-14.31" who="#TadeuszChruściel">Była mowa o istnieniu biuletynów lekarskich. Wspomniał o tym poseł A. Piotrowski. Istnieje międzynarodowe stowarzyszenie niezależnych biuletynów lekarskich. Nie ma tam formalnego członkostwa. Niestety, w ub. r. nie udało nam się wydać niezależnego biuletynu. W tym roku jest już oświadczenie Naczelnej Izby Lekarskiej, że będziemy go wydawać. Oczywiście, jeżeli Naczelna Rada Lekarska przyzna na to fundusze. Jest to biuletyn niezależny od przemysłu i niezależny także od resortu. Zawiera wyłącznie opinie praktyków z dziedziny farmakoterapii, pisane przez praktyków i dla praktyków przeznaczone. Jeżeli koledzy będą to popierać finansowo - ten biuletyn będzie istniał w postaci prenumeraty.</u>
          <u xml:id="u-14.32" who="#TadeuszChruściel">Należy bezwzględnie skupić wszystkie nazwy handlowe w jednym miejscu obok siebie. Jest to trudne, ale powinno być dużo odsyłaczy. Przede wszystkim powinien być dokonany podział leków na grupy terapeutyczne. Słusznie przyjęty w Polsce system OTC w klasyfikacji norwesko-nordyckiej, został również przyjęty przez Anglię i Niemcy. Jest on co prawda równocześnie niekompletny, nie ma bowiem osobno terapii kardiologicznej i osobno terapii międzynarodowej.</u>
          <u xml:id="u-14.33" who="#TadeuszChruściel">Żadna reforma nie ma szans, jeśli będzie skierowana przeciwko lekarzom. Tym akcentem chciałbym zakończyć swoją wypowiedź.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#KazimierzDzięgielewski">Chciałbym zacząć od tego, że moja fabryka znajduje się w tej chwili w bardzo trudnej sytuacji finansowej, która prawdopodobnie w najbliższym czasie zmusi nas do przymusowych urlopów pracowników, przy częściowej tylko upadłości. To tak dla nawiązania do tych zysków producenta.</u>
          <u xml:id="u-15.1" who="#KazimierzDzięgielewski">W tej chwili w naszym budżecie, 80% obrotu osiąga 15 pozycji. Wśród tych pozycji pierwsze miejsce zajmuje „augmentin”, a jedną z czołowych pozycji zajmują insuliny. I to, co było tu powiedziane o 1 bln zł zysku, to jest ugruntowywanie niewłaściwych opinii. Nie ma tu mowy o żadnym zysku, ten 1 bln zł to z zaokrągleniem można powiedzieć o obrotach, a to jest kompletnie co innego niż zysk.</u>
          <u xml:id="u-15.2" who="#KazimierzDzięgielewski">Chciałbym bardzo serdecznie podziękować panu prof. T. Chruścielowi za opinię o „augmentinie”, co do której nie umawialiśmy się. Tak się składa, że we współpracy ze znaną firmą zagraniczną firma polska „Polfa” wytwarza trzy formy farmaceutyczne preparatu „augmentin”. Sądzę, że mówienie o jego skutkach ubocznych jest chyba bardziej opinią subiektywną, niż realną statystyką. Gdyby wziąć pod uwagę ilość wyleczeń i ilość przypadków, w których zauważono efekty uboczne i porównało z innymi równorzędnymi lekami - to wówczas można byłoby mówić o szkodliwości Augmentiny. W obecnej sytuacji chyba nie.</u>
          <u xml:id="u-15.3" who="#KazimierzDzięgielewski">Sądzę również, że niewłaściwym jest określenie, że zużywamy 20 razy więcej tego leku niż w Niemczech. To są dwa różne światy, dwa różne rynki. Społeczeństwa o różnej zamożności, dwa rodzaje opieki państwa nad ludźmi. Tam zużywają np. cefalosporyny III lub IV generacji, leki bardzo wydealizowane i dlatego pozycja „augmentiny” jest tam zupełnie inna niż u nas. „Augmentina” jest jednym z najtańszych, skutecznych leków.</u>
          <u xml:id="u-15.4" who="#KazimierzDzięgielewski">Chciałbym się teraz ustosunkować do insuliny. Program, który zaprezentowały zakłady Tarchomin-Polfa w zakresie insulin jest niczym innym jak programem uzgodnionym z Ministerstwem Zdrowia i Opieki Społecznej, z głównym nadzorem diabetologicznym, z lekarzami praktykami. Teraz spotykamy się z pytaniami, po co te preparaty insuliny znajdują się na tym rynku. Chciałbym zwrócić uwagę na fakt, że Tarchomińska „Polfa” wydała ciężkie miliony dolarów, ażeby mieć obiekt konfekcyjny, który w pełni odpowiada GMP. Teraz my się dowiadujemy, że te fiolki są zupełnie niepotrzebne. Należy zmniejszyć ich ilość, przejść na kartridże.</u>
          <u xml:id="u-15.5" who="#KazimierzDzięgielewski">Chciałbym jeszcze zwrócić uwagę na sprawę budżetu. Z jednej strony mówimy, że budżet jest mały, z drugiej że mamy apetyty na bardzo drogie pozycje, bo kartrydże są drogie, bo peny są drogie i inaczej być nie może. Ma oczywiście o tym myślimy. Nie jest jednak prawdą, że ceny tarchomińskiej insuliny są równorzędne z cenami producentów światowych. Nasze insuliny hematograficzne oczyszczone są przynajmniej 4-krotnie tańsze niż zagraniczne, insuliny wysoko oczyszczone, równorzędne najlepszym preparatom na świecie są prawie 2-krotnie tańsze niż preparaty zagraniczne.</u>
          <u xml:id="u-15.6" who="#KazimierzDzięgielewski">Chciałbym również zwrócić uwagę na brak w aptekach leków producentów krajowych. Nie mogę mówić za wszystkich producentów, bo nie znam sytuacji, jaka istnieje u wielu z nich. Mogę mówić wyłącznie w imieniu Tarchomińskich Zakładów Farmaceutycznych. W tej chwili mamy magazyny pełne naszych leków. I to, że w niektórych aptekach akurat tych leków brakuje, nie jest winą naszych zakładów. Wchodzą tu w grę elementy rynkowe, na które mamy bardzo ograniczony wpływ, lub nie mamy w ogóle.</u>
          <u xml:id="u-15.7" who="#KazimierzDzięgielewski">Aptekarzowi bardziej opłaca się robić obrót lekiem drogim, bo łatwiej, mniejszym wysiłkiem uzyskuje większe zyski. Chciałbym państwa zapewnić, że TZF „Polfa” robią wszystko, ażeby własnymi kanałami doprowadzić do tego, aby w każdej aptece były nasze leki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#AureliaTrzcińska">Zabieram głos zachęcona wystąpieniem w sprawie zasiłków na leki, którymi zajmuje się nasze ministerstwo. Pozwolę sobie najpierw przytoczyć państwu kilka danych statystycznych. Pomoc tę zaczęliśmy świadczyć w drugiej połowie 1992 r. i w ciągu 6 miesięcy tego roku wydatkowano na ten cel ponad 2,5 mld.zł., obejmując zasiłkami 6560 rodzin. Średnia kwota zasiłku wynosiła niespełna 300 tys. zł. Były to bardzo nieliczne rodziny, bo średnio 1,2 osoby.</u>
          <u xml:id="u-16.1" who="#AureliaTrzcińska">W pierwszym półroczu 1993 r. w ogólnej kwocie wydatków na pomoc społeczną zasiłki na leki stanowiły tylko 0,1%. Objęto tą pomocą 8711 rodzin i średnio przyznano dla jednej rodziny 1,4 zasiłku w okresie 6 miesięcy. Jest rzeczą godną podkreślenia i zastanowienia, jak bardzo zróżnicowana jest kwota zasiłku w poszczególnych województwach. Najwyższe zasiłki przyznawane były w woj. przemyskim i średnio wynosiły 545 tys. zł. natomiast najniższe przyznawano w woj. ostrołęckim, średnio po 168 tys. zł.</u>
          <u xml:id="u-16.2" who="#AureliaTrzcińska">Dysponuję również danymi (niepełnymi, bo muszą być jeszcze potwierdzone) za cały 1993 r. Ogółem wydatkowaliśmy 7 mld. zł. Przyznano ogółem 26535 zasiłków, średnia kwota zasiłku wynosiła 261 tys. 465 zł.</u>
          <u xml:id="u-16.3" who="#AureliaTrzcińska">Chciałbym powiedzieć jeszcze kilka słów na temat realizacji rozporządzenia dotyczącego tej formy pomocy. Dla wprowadzenia wspomnę, że art. 12 ustawy o pomocy społecznej zawiera upoważnienie dla Rady Ministrów do wydania rozporządzenia w sprawie tej pomocy i wyraźnie określa kogo ta pomoc ma dotyczyć. Stanowi, że pomoc ma obejmować osoby, które „straciły” w wyniku wprowadzenia ustawy o odpłatności za leki. Gdybyśmy się zastanowili, kto stracił na tych zasadach, to na pewno ci, którzy mieli uprawnienia do wszystkich darmowych leków, a więc emeryci i renciści. Większość społeczeństwa korzysta z 30% odpłatności za leki, a teraz część leków podstawowych otrzymuje z odpłatnością ryczałtową, bądź 30%.</u>
          <u xml:id="u-16.4" who="#AureliaTrzcińska">Gdyby tutaj przyjąć, że trzeba ten program rozszerzyć, bo spotyka się on z szeroką krytyką, że pomoc jest nieskuteczna, to należałoby zacząć od podstawy prawnej do wydania rozporządzenia. Zarzuca się również programowi, który realizujemy, że tryb przyznawania tego świadczenia czyli zasiłku na leki jest bardzo uciążliwy. I to jest prawda. W ubiegłym roku zwróciliśmy się do wszystkich ich oddziałów wojewódzkich a za ich pośrednictwem do wszystkich ośrodków pomocy społecznej z prośbą o uwagi i propozycje w tym zakresie. Uwagi nadesłali prawie wszyscy, propozycji prawie nikt. Po prostu nie ma pomysłu na to, żeby ten program, jeśli chodzi o tryb i formę przyznawania zasiłku, usprawnić. Bo jeśli jest to zasiłek obligatoryjny i związany z procentowym wydatkowaniem swoich dochodów za leki, to musi to się stać po dokonaniu tych wydatków. Musimy liczyć, ile rodzina w danym miesiącu wydatkowała na leki i jak to się ma do jej dochodów.</u>
          <u xml:id="u-16.5" who="#AureliaTrzcińska">Pierwsza, zasadniczą niedogodnością jest to, że chory pacjent najpierw musi wydatkować pieniądze, a później ubiegać się o refundację. A on bardzo często potrzebuje pieniędzy przed pójściem do apteki. Tymczasem, aby otrzymać ten zasiłek, musi iść do przychodni, lekarz musi zapisać leki, następnie apteka potwierdzić dokonanie zakupu i za jaką odpłatnością, i dopiero na końcu musi zgłosić do ośrodka pomocy społecznej, przedłożyć wydatki, udokumentować dochody i wtedy otrzymuje zasiłek.</u>
          <u xml:id="u-16.6" who="#AureliaTrzcińska">Rozumiemy doskonale, że wszystko to jest bardzo uciążliwe, chcielibyśmy to usprawnić, rozważaliśmy to już wielokrotnie jak to zrobić, jeżeli - proszę pamiętać - są to zasiłki obligatoryjne.</u>
          <u xml:id="u-16.7" who="#AureliaTrzcińska">Realizacja programu też pociąga koszty. Jest to odrębny program, realizowany na zasadzie odrębnego świadczenia. Dlatego, o czym wspominała pani poseł J. Staręga, w większości przypadków pomoc z tytułu przewlekłego schorzenia, przewlekłej choroby czy jakiegoś kosztownego leczenia realizowana jest w formie zasiłków okresowych i celowych. Okresowe z pieniędzy budżetu centralnego, celowe ze środków gminnych, bo jest to forma pomocy korzystniejsza dla pacjentów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#ZbigniewKotula">Ja chciałbym państwu powiedzieć o sytuacji, jaka nas czeka w tym roku. Informacja z MZiOS miała być podstawą do uświadomienia sobie jakie działania podejmuje resort, abyśmy mogli jakoś przeżyć ten rok. Jak już powiedział pan minister, zadłużenie wynosiło 2,3 bln zł. na koniec grudnia. W listopadzie i grudniu po 1,2 mln. zł. miesięcznie, bo takie napłynęły rachunki. Gdybyśmy wydatki prognozowali tylko na podstawie rachunków ze stycznia br., to skromnie licząc trzeba wydać 11 bln zł. Wiadomo jednak, że w kwietniu wzrosną ceny leków krajowych, że z miesiąca na miesiąc postępuje dewaluacja złotówki w stosunku do dolara i wobec tego do tych 2,3 bln. zł. dojdzie nam spokojnie 2,5 bln. zł. dodatkowo, bo budżet ma tylko 11 bln. zł. Czyli zakończymy rok 5 bln. zł. zadłużenia. I nie jest to kwota na wyrost.</u>
          <u xml:id="u-17.1" who="#ZbigniewKotula">Ja przygotowuję ekspertyzy wydatków dla MZiOS od dwóch lat. W ubiegłym roku przewidywałem, że zadłużenie będzie się wahać w granicach 2–2,5 bln. zł., w co resort nie chciał wierzyć, i zakończyło się na 2,355 bln zł. Dlatego trzeba radykalnie zmniejszyć możliwość refundacji leków, usprawnić gospodarkę leków. Najlepszym sposobem jest ograniczenie wydatków lekarzy, czyli sytuacja kiedy każdy lekarz z góry wie jaki jest jego fundusz miesięczny. W ub. r. Niemcy stwierdziły, że muszą ograniczyć wydatki na leki o 4 mld. marek. Wprowadzono więc miesięczne przydziały kwotowe dla lekarzy. Oszczędność 4 mld. marek, to jest 50 bln. zł., czyli 5 razy więcej niż my mamy na wszystkie refundacje leków. To jest jedyny mechanizm sprawnie działający. W Polsce brzmi to na razie jak utopia, ale należy się zastanowić jak do tego zdążać Chociażby poprzez analizy w województwach i informowanie lekarzy. Sugerowałem MZiOS, że w styczniu już powinny odbyć się pierwsze spotkania z lekarzami wojewódzkimi, na których zapoznaliby się z sytuacją. Każde województwo powinno opracować swój mechanizm wyłapywania lekarzy, którzy źle przepisują leki. Inaczej my z tego nie wyjdziemy. I naprawdę na koniec roku sytuacja będzie tragiczna. W tej chwili przychodzą do premiera, za pośrednictwem MZiOS pisma z pretensjami, że w danym województwie nie ma pieniędzy na leki. No, bo nie ma Zostały w swoim czasie rozdane wojewodom.</u>
          <u xml:id="u-17.2" who="#ZbigniewKotula">Chciałbym się teraz ustosunkować do wypowiedzi pana K. Dzięgielewskiego. Z cenami nie jest zupełnie tak, jak pan przedstawił. Jedna forma „auchmentiny” kosztuje 110 tys. zł., a druga 160 tys. zł., a były propozycje znacznego wzrostu. Pan minister podał, że średnia cen jednego opakowania leku z zagranicy to jest 70 tys. zł. Wobec tego „auchmentina” nie jest tanim lekiem. Jeśli chodzi o insulinę mamy już propozycję ceny. Prowadzę negocjacje z firmami zagranicznymi, gdzie proponują nam wysokooczyszczoną insulinę na poziomie ceny z Tarchomina, natomiast insuliny ludzkie są o 30% droższe od importowanych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#JacekKukurba">Dowiedzieliśmy się tutaj bardzo wielu rzeczy. Ja jednak chciałbym zwrócić uwagę na sprawę usiłowania zlikwidowania zadłużenia, które narosło przez poprzednie lata. Ono będzie się jeszcze pogłębiało w związku z podwyżką cen leków w tym roku. Na pewno jest bardzo ważna dyscyplina samego przebiegu kosztów i cen leków. Nie może to jednak spadać na pacjenta, gdzie chory pacjent będzie pogłębiał swoje cierpienia przebywając drogę od przychodni poprzez aptekę do opieki społecznej, które mają mu zrefundować bądź w inny sposób ulżyć w cierpieniu. Ta sprawa nie została rozwiązana. Myślę, że wymaga ona bardzo szybkich decyzji.</u>
          <u xml:id="u-18.1" who="#JacekKukurba">Refundacja za leki w budżecie wojewodów została przez nich różnie potraktowana. Niemniej jednak wydaje mi się błędny pogląd, że aptekarze refundują służbę zdrowia. Przede wszystkim refundują ją hurtownicy, nie aptekarze. Aptekarze niejednokrotnie odsprzedają spółkom swoje zadłużenia skarbu państwa. Mamy takie informacje, że kilka punktów aptecznych sprzedało swoje zadłużenia i spółki, które przejęły zadłużenie, odbierają ze skarbu państwa należne zadłużenie łącznie z odsetkami.</u>
          <u xml:id="u-18.2" who="#JacekKukurba">Problemem następnym jest sprawa wpływu środków pozabudżetowych do gospodarki lekiem. Od ubiegłego roku odbywa się prywatyzacja „Cefarmu” i myślę, że środki płynące z tego tytułu, jak również środki z rejestracji leków powinny zasilić fundusz służby zdrowia. Uważam, że zyski ze służby zdrowia powinny wpływać na służbę zdrowia. Myślę, że generalnie problem zostanie rozwiązany po określeniu stałych źródeł finansowania służby zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#IrenaRej">Mój przedmówca podniósł bardzo istotny problem. Kto refunduje i utrzymuje te ogromne zaległości jakie powstają z niepłacenia nam za leki? I prawda jest właśnie taka, że hurtownicy ponoszą główny ciężar dystrybucji leków. Występowaliśmy do ministra finansów pod koniec ubiegłego roku z prośbą, żeby zachciał zarówno producentom, jak i hurtownikom dać taki przywilej, jaki otrzymali aptekarze, by móc płacić podatek dochodowym momencie kiedy zostaną nam zapłacone pieniądze za lek, a nie w momencie, kiedy następuje tzw. papierowy obrót lekiem. To są bardzo poważne kwoty.</u>
          <u xml:id="u-19.1" who="#IrenaRej">Druga sprawa. My kupujemy leki z importu, musimy płacić podatek graniczy 6%, VAT od tego leku i leki składowane są w naszych magazynach. Rozwozimy leki na każde życzenie apteki. Transport obciąża tylko nas, apteki nie przyjeżdżają do hurtowni.</u>
          <u xml:id="u-19.2" who="#IrenaRej">Nikt - jak do tej pory - nie wpadł na pomysł w jaki sposób można by nam pomóc, aby te hurtownie mogły dobrze egzystować. Tych hurtowni w Polsce jest bardzo dużo. Kiedy powstał wolny rynek wszyscy myśleli, że hurtownia leków to jest duży biznes i jest ich w Polsce bardzo dużo, ale z pewnością w tej sytuacji zacznie ich ubywać. Zostaną hurtownie duże, np. „Cefarm”. My rozumiemy jakie są problemy z lekami, z marżami. Będziemy się oczywiście zastanawiać nad marżami degresywnymi. Obsługa leku drogiego znacznie więcej kosztuje niż leku taniego. Marża degresywna musi być więc wyważona, żeby pozwoliła nam funkcjonować. Bardzo się cieszę, że dzisiaj mogliśmy się przysłuchiwać obradom Komisji Zdrowia dlatego, że problemy związane z lekami są problemami dotyczącymi lekarza, poprzez apteki do hurtownika i producenta. Dlatego dobrze się stało, że dzisiaj można było w tak szerokim kompetentnym gronie dyskutować.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#WiesławaStożkowska">Dokonane w ostatnim okresie zmiany działania w pionie farmaceutycznym spowodowały, że sytuacja się ogromnie zmieniła. Zmianie uległ nie tylko stan prawny, znajdujący swe odbicie w opublikowaniu 30 rozporządzeń do obu ustaw. Uległo zmianie zaopatrzenie aptek w leki, jak również dostępność ludności do leków. Przede wszystkim jednak chciałam podkreślić znaczenie nadzoru nad lekiem w tym trudnym okresie. Nadzór farmaceutyczny w pewnym stopniu uporał się z zalewem leków zagranicznych na nasz rynek i chronił ludność przed niepełnowartościowymi lekami.</u>
          <u xml:id="u-20.1" who="#WiesławaStożkowska">Drugą sprawą, która niekorzystnie wpłynęła na sytuację, było zatwierdzenie ustawy przez Sejm, która pozwala na to, że właścicielem apteki może być nie farmaceuta. Tylko zorganizowany nadzór farmaceutyczny, który w tym okresie powstał - chronił ludność przed niebezpieczeństwem. Myślę, że ustawa o ubezpieczeniach zdrowotnych, jak również komitety racjonalnej farmakoterapii rozwiążą problemy, związane z nieprawidłowościami z przepisywaniem recept na drogie leki.</u>
          <u xml:id="u-20.2" who="#WiesławaStożkowska">Z zadowoleniem usłyszeliśmy, że zmagania, zmierzające do zwolnienia surowców farmaceutycznych z cła, zostały uwieńczone tym, że będzie to zwolnienie w ramach kontyngentu. Dlaczego tylko w ramach kontyngentu, dlaczego w ogóle cła na surowce potrzebne do produkcji farmaceutycznej nie są zwolnione, podczas, gdy leki zagraniczne wchodzą bez cła?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Z rejestracją leków w Polsce nie jest dokładnie tak, jak to przedstawiła pani poseł M. Dmochowska, niemniej fakt nazbyt liberalnej polityki, jeśli chodzi o rejestrację jest ewidentny.</u>
          <u xml:id="u-21.1" who="#WojciechKuźmierkiewicz">W materiale, który państwo otrzymaliście zawarłem również propozycję zmian w tym zakresie. Od kilku miesięcy nowa polityka rejestracyjna już funkcjonuje. Mieliśmy duże trudności z jej wdrożeniem i będą one występować tak długo jak długo nie ma legislacji do tego typu działań. W tej chwili sytuacja ulega zmianie.</u>
          <u xml:id="u-21.2" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Wykaz, o którym mówiła również pani poseł, jest już wydrukowany i w marcu będzie dystrybuowany. On zawiera nazwy międzynarodowe i pod nimi nazwy handlowe danych specyfików. Zawiera wiele indeksów. Co miesiąc drukowany jest wykaz leków nowo rejestrowanych.</u>
          <u xml:id="u-21.3" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Jeśli chodzi o magazyny i zapasy leków w wojsku. Rzeczywiście jest to duży problem. Trwa to już długo, mimo naszych nacisków na zespół wojskowy, który to przygotowuje. Sądzę, że w przeciągu kilku miesięcy CEFARM-y, które są przede wszystkim zobowiązane do prowadzenia tych rezerw, będą już dysponowały zupełnie innymi wykazami.</u>
          <u xml:id="u-21.4" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Przewija się pogląd, moim zdaniem niesłuszny (wynika to również z dokumentów), iż leków polskich nie ma w aptekach. Tak nie jest. Nie generalizujemy zjawiska. Tak się tylko zdarza i to z bardzo różnych powodów. Każdego z państw zachęcam do obejrzenia przedłożonych przez nasz resort dokumentów, świadczących o tym, iż w aptece na 10 recept - 9 jest realizowanych na najtańszy lek, jeden z dopłatą pacjenta w aptece. Fakty te mówią również o tym, że jeżeli tracimy rynek farmaceutyczny, to tam, gdzie nie ma polskiego odpowiednika. Pokazywałem państwu, iż 23% na listach leków uzupełniających wydajemy na leki zagraniczne takie, których odpowiedniki mamy w Polsce. Cała reszta - ok.80% to są leki, nie mające odpowiednika polskiego. Poza tym wszystkim lekarz decyduje o tym, jaki lek jest w aptece wydawany, bo lekarz ordynuje, a apteka jest zobowiązana do jego wydania.</u>
          <u xml:id="u-21.5" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Wiem, że Naczelna Izba Aptekarska przygotowuje taki dokument, który pokazywałby pacjentowi jego prawa w aptece. Zrobiono to już w Niemczech. Byłby to wykaz substytutów, zawierający wykaz możliwości zamiany leku drogiego na tańszy, w zakresie tego samego leku, tej samej postaci, dawki i nazwy międzynarodowej. W tej chwili już taki wykaz istnieje, ale udostępniany jest pacjentowi wówczas, kiedy on sobie tego zażyczy. Chcemy zatem, aby informacja o takich możliwościach pacjenta znalazła się w każdej aptece. Dążymy, by doprowadzić do sytuacji, aby to lekarz dysponował swoim budżetem na leki. Do tego niezbędne są nie tylko prawne instrumenty, których w Polsce nie ma, i na które trzeba wydać ogromne pieniądze. Jest to kierunek, który może zaowocować dopiero za kilka lat, nie dzisiaj. Przesuwanie pieniędzy od Ministerstwa Finansów bliżej lekarza, by widział czym dysponuje na leki. Myślę, że już powoli idzie to w dobrym kierunku.</u>
          <u xml:id="u-21.6" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Do tego jednak - o czym mówił pan poseł M. Balicki - potrzebna są systemy, które pozwolą zobaczyć, którzy lekarze, ile piszą i jakie recepty. Bez tego nie ma mowy o racjonalnej kontroli czy też rozmowy z lekarzem. De facto nie mamy rozwiniętej, a praktycznie żadnej - o czym mówiła kontrola NIK - nadzoru nad wystawieniem recepty, nadzoru merytorycznego. Należy się więc zastanowić jakie środki należałoby przeznaczyć, które - dzisiaj zainwestowane - jutro dadzą duże pieniądze.</u>
          <u xml:id="u-21.7" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Jeszcze pozwolę sobie powiedzieć kilka uwag na temat „augmentiny”. Ja nie powiedziałem ani słowa, że ten lek jest niedobry. Mówiłem, że jest nadużywany, stosowany w błahych przypadkach. Pani profesor Hryniewicz zbierała dane, pisała na ten temat, że nie jest to lek niedobry. Wiadomo, że w Niemczech - o czym wspominał pan dyr. K. Dzięgielewski - ten lek jest bardzo drogi. I nie powinien być lekiem pierwszego rzutu, tak jak ma to miejsce w Polsce. Jak wiemy jest to lek dwuskładnikowy, zawierający amoxycynę i kwas karbolanowy. Kwas karbolanowy potrzebny jest w niektórych tylko przypadkach. I jest to problem uświadomienia lekarzy, że lekka ręka w wypisywaniu „augmentiny” to właśnie wzrost zadłużenia. I nie rozumiem, panie prof. T. Chruściel, pańskiej wypowiedzi, że nic się nie da zrobić, jeżeli będziemy wojować z lekarzami. Pan doskonale wie, bo rozmawialiśmy nieraz na ten temat, że ordynacja lekarska nie jest dobra, nie jest właściwa. Wszyscy lekarze potwierdzają to w indywidualnej rozmowie. Nie chodzi o to, że chcą słuchać, tylko jest to sprawa ich niedoinformowania. Tutaj słusznie pan mówi, że podczas szkoleń tych informacji dociera do lekarza zbyt mało, ale nie jest aż tak źle jak pan profesor powiedział. W kursach CMKP uczestniczą przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i na temat ordynacji lekarskiej, o sposobach wystawiania recept pod względem formalnym również mówią.</u>
          <u xml:id="u-21.8" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Teraz kilka uwag na temat marż degresywnych: zainteresowanie apteki tanim lekiem poprzez zwiększenie obrotu. Wspólnie z Ministerstwem Finansów oraz samorządami będziemy pracowali nad problemem marż degresywnych. Wola i zgoda na to jest, ale należy to zrobić bardzo rozważnie, aby przy okazji nie okazało się, że po wprowadzeniu marż degresywnych drogich leków w aptece, a potrzebnych pacjentowi nie będzie.</u>
          <u xml:id="u-21.9" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Jeśli zbudujemy system, który będzie powodował, że hurtownia i apteka będą na tym traciły, to tego leku nie będzie ani w aptece ani w hurtowni.</u>
          <u xml:id="u-21.10" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Informuję, że marże od ceny producenta, ceny zbytu - wynoszą 14,5%. Marże hurtowe i marże apteczne są zróżnicowane w zależności od tego czy jest to lek krajowy czy zagraniczny. w przypadku krajowych jest to 25%, zagranicznych 20%. Mieszczą się one w przedziale niższych bądź średnich marż stosowanych w Europie.</u>
          <u xml:id="u-21.11" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Panie przewodniczący, jeśli chodzi o środki z rejestracji leków, to mają się one nijak do potrzeb ochrony zdrowia. Są to znikome zyski i ograniczanie bądź rozszerzanie rejestracji leków w żaden sposób nie podbuduje kasy służby zdrowia, bo jest to zysk średnio 15 mld. zł. rocznie.</u>
          <u xml:id="u-21.12" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Dyskusja była bardzo ciekawa. Nie wiem jaka będzie rekomendacja poselska w kwestii zasiłków na leki. Ten zasiłek był pomyślany - o czym mówiła przedstawicielka Ministerstwa Finansów - przede wszystkim dla tych ludzi, którzy wydają bardzo dużo na leki w wyniku zmian ustrojowych. Nie dla najbiedniejszych, ale dla tych, którzy wydają bardzo dużo. To się najczęściej ze sobą łączy. Biorąc pod uwagę, w propozycji nowelizacji ustawy pomyśleliśmy o tym, żeby najbiedniejszy pacjent nie musiał najpierw wydawać pieniędzy, a później uzyskiwał refundację. Tu Ministerstwo Pracy i Spraw Socjalnych ma pewien pomysł wprowadzenia karty, która ma być wydawana pacjentowi. Jest to jeszcze nie do końca uzgodnione między resortami, dlatego jeszcze nie będę wdawał się w szczegóły.</u>
          <u xml:id="u-21.13" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Jeśli chodzi o sprawę biodostępności leku, którą tu poruszył pan prof. T. Chruściel. Do tej pory w Polsce nie robimy żadnych badań kontrolnych, ponieważ mamy zbyt mało środków, które dysponują odpowiednimi możliwościami: łóżkami i aparaturą, mogącą badać to zagadnienie. W tej chwili ustanowiliśmy takie ośrodki i w ramach pożyczki Banku Światowego chcemy poczynić zakupy dla ośrodków dokonujących bio-dostępności czy bio-ekwiwalentności leku.</u>
          <u xml:id="u-21.14" who="#WojciechKuźmierkiewicz">Sprawą następną jest sprawa dystrybuowania leku. Pan prof. T. Chruściel powiedział, że są złe przepisy dystrybucyjne, w przypadku kiedy lekarz zapisuje lek hospitalizowanemu pacjentowi. Chciałbym usłyszeć, jakie przepisy są złe, że tak się dzieje. Przepisy są raczej dobre, tylko kwestia odpowiedzialności tych, którzy to czynią i ewentualnie wyciąganie konsekwencji, bo do tej pory ten element rzeczywiście nam umykał. Dowiadujemy się o tym fakcie, ale ewentualna odpowiedzialność w stosunku do tych, którzy tak czynią, jest jedynie służbowa. Chciałbym bardzo zapoznać się z propozycją zmian zapisu w tej kwestii.</u>
          <u xml:id="u-21.15" who="#WojciechKuźmierkiewicz">My chcemy współpracować z „Gazetą Lekarską”. W tej chwili nawiązałem już z nią kontakt. Chciałbym, aby jeden z redaktorów „Gazety” był stale upoważniony do tego, by co tydzień czy co dwa tygodnie pobierał z Departamentu Farmacji MZiOS pewne informacje, tak jak to robią inne gazety i publikował wszystkie dane. Nam jest trudno. W Ministerstwie Zdrowia sprawami leków zajmuje się 16 osób, obciążonych różnymi stałymi obowiązkami. Jeśli uzgodnimy jakieś zasady, to na pewno współpraca będzie lepsza.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#SewerynJurgielaniec">Proszę państwa, w czasie dzisiejszych obrad Komisji narodziło się wiele wniosków, niektóre są bardzo ważkie. Istotne jest ich sformułowanie. Myślę, że przygotujemy te wnioski na najbliższe nasze spotkanie i wówczas każdy z nich przegłosujemy.</u>
          <u xml:id="u-22.1" who="#SewerynJurgielaniec">Chciałbym państwu przypomnieć, że 25 lutego br. w gmachu Sejmu odbędzie się posiedzenie Komisji nt. „Reforma ubezpieczeń zdrowotnych poprzez wprowadzenie Kas Chorych w Polsce na przykładzie doświadczeń systemu niemieckiego”.</u>
          <u xml:id="u-22.2" who="#SewerynJurgielaniec">Zapraszam państwa wszystkich.</u>
          <u xml:id="u-22.3" who="#SewerynJurgielaniec">Chcę powiedzieć, że w naszej dzisiejszej dyskusji cały czas przewijała się tematyka nadzoru farmaceutycznego, rozliczania lekarzy z zapisywanych recept, czy były one przepisywane prawidłowo, szkoleniem. Jestem lekarzem praktykiem i chcę powiedzieć, że szkoleń na temat dystrybucji leku nie ma żadnych. Prasa pisze za mało, „Biuletyn Lekarski” również, za mało na temat prawidłowej dystrybucji leków, zwykłej codziennej praktyce lekarskiej, czy też w najbliższej przyszłości - lekarza rodzinnego.</u>
          <u xml:id="u-22.4" who="#SewerynJurgielaniec">Te wszystkie uwagi sprowadzają się do jednego wniosku: konieczności reformy służby zdrowia, sądzę bowiem, że wprowadzenie ubezpieczeń społecznych - w jakimś zakresie - będzie jednym z momentów dyscyplinujących podstawę lekarzy.</u>
          <u xml:id="u-22.5" who="#SewerynJurgielaniec">Chciałbym wszystkim państwu podziękować za udział w obradach Komisji. Zamykam posiedzenie.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>