text_structure.xml 44 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<teiCorpus xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0" xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude">
  <xi:include href="PPC_header.xml"/>
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml"/>
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#PosełAndrzejWojtyła">Otwieram posiedzenie Komisji Zdrowia. Witam posłów i zaproszonych gości. Porządek obrad został państwu dostarczony na piśmie. Czy są uwagi lub pytania? Nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja zaakceptowała zaproponowany porządek obrad. Proszę więc pana ministra o przedstawienie nam informacji na temat „Nietrzymanie moczu jako problem społeczny”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaJanuszOpolski">W Ministerstwie Zdrowia został przygotowany materiał informacyjny dla sejmowej Komisji Zdrowia na temat nietrzymania moczu jako problemu zdrowotnego i społecznego i taka ogólna informacja została Komisji przekazana. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia i Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji nietrzymanie moczu to stan, w którym niezależna od woli i wykazana w sposób obiektywny utrata moczu przez cewkę moczową stanowi problem socjalny bądź higieniczny. Ta ogólnie przyjęta w świecie definicja odwołuje się do dwóch kryteriów: obiektywnego i subiektywnego. Kryterium obiektywnym jest rzeczywiste istnienie braku lub niepełnej kontroli nad mikcją, subiektywnym zaś są odczuwane przez chorego następstwa moczenia bezwiednego, następstwa w postaci utrudnienia utrzymania higieny oraz związanego z tym poczucia niepełnej wartości społecznej. I chociaż samo nietrzymanie moczu nie jest traktowane jako odrębna jednostka chorobowa, to należy zwrócić uwagę, że może być ono objawem wielu innych schorzeń. Uważa się, że nietrzymanie moczu jest jednym z bardziej rozpowszechnionych problemów współczesnego społeczeństwa. Statystyki podają, że dotyczy on około 10% populacji. Może to oznaczać, chociaż w Polsce nie były prowadzone dokładne badania w tym zakresie, że około 3 milionów kobiet i mężczyzn ma pewne problemy z nietrzymaniem moczu. Należy podkreślić, że dolegliwość ta ma tendencję do wzrostu, a nawet znacznego wzrostu, ponieważ częstość występowania jej objawów jest związana z wiekiem. Przyjmuje się nawet, że dolegliwość ta dotyka do 50% osób po 70 roku życia. W związku ze zwiększającym się w Polsce odsetkiem osób w podeszłym wieku skala problemu narasta, zwiększy się bowiem ogólna liczba osób wymagających opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, w tym także z powodu nietrzymania moczu. Warto przedstawić wyniki badań przeprowadzonych w Belgii w 1997 r. na grupie ponad 2 tys. pacjentów zgłaszających się do lekarzy rejonowych. Okazało się, iż z grupy objętej badaniem 120 osób ma problemy z nietrzymaniem moczu, ale tylko co 12 pacjent mówi o tym swojemu lekarzowi. Natomiast czas, jaki upływa od pojawienia się zaburzeń mikcji do chwili szukania pomocy medycznej, wynosi 9 lat. W związku z tym można postawić tezę, iż liczba osób dotkniętych tą dolegliwością jest znacznie wyższa od danych statystycznych, przy czym kobiety cierpią na tę dolegliwość około dwa razy częściej niż mężczyźni. Co więcej, niektóre dane z piśmiennictwa wskazują, iż blisko dwie trzecie kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu nigdy nie konsultowało się z lekarzem, a te, które zdecydowały się na rozmowę, z reguły zwlekały z tym kilka lat. Wiele kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu jest przekonana, że dolegliwości nie można zniwelować, nie można wyleczyć i tym samym powrócić do normalnego życia, co wskazuje na niską świadomość społeczną problematyki nietrzymania moczu. Nie wolno nam zapominać, że w przypadku omawianej dolegliwości z czysto medycznego punktu widzenia jest ona związana z cierpieniem psychicznym chorego, a także pogorszeniem życia jego samego bądź pogorszeniem jakości życia jego rodziny, a obawa przed wykryciem choroby przez inne osoby bardzo często wymusza zmianę stylu życia. Należy jednak zwrócić uwagę, że nie jest to tylko problem medyczny, jest to bowiem także problem ekonomiczny.</u>
          <u xml:id="u-2.1" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaJanuszOpolski">Ponownie muszę stwierdzić, że w Polsce nie ma żadnych kompleksowych danych dotyczących kosztów opieki, jak również leczenia pacjentów z tą dolegliwością. A przecież jest to zagadnienie wieloaspektowe. Koszty ponoszone przez pacjentów i przez system opieki zdrowotnej dotyczą samej diagnostyki dolegliwości, wyboru optymalnych metod leczenia, utrzymania higieny osobistej, zapobiegania i leczenia zwiększonej zapadalności na powikłania związane z tą dolegliwością, głównie zakażenie dróg moczowych, a co za tym idzie dotyczą zwiększonej hospitalizacji, jak również kosztów związanych z pobytem w domach pomocy społecznej. Należy stwierdzić, że racjonalizację wydatków związanych z tą dolegliwością można osiągnąć przede wszystkim przez położenie większego nacisku na opiekę podstawową - właściwą kwalifikację pacjentów do odpowiedniego sposobu postępowania, a także zastosowanie leczenia ukierunkowanego na odpowiedni rodzaj tego schorzenia. Podsumowując, należy stwierdzić, że chociaż nietrzymanie moczu jest tylko dolegliwością lub objawem innej choroby, to zapewne z tego powodu, że schorzenie to ma taki wstydliwy charakter, jest bardzo uciążliwe dla osoby nim dotkniętym i dla jej rodziny. Ponadto dolegliwość ta dotyczy różnych aspektów naszego życia - ekonomicznych, społecznych, czysto medycznych. W tym momencie chcę w imieniu kierownictwa Ministerstwa Zdrowia podziękować sejmowej Komisji Zdrowia za podjęcie tego tematu. Wyrażam nadzieję, że dzisiejsze spotkanie będzie tym pierwszym spotkaniem, które w konsekwencji doprowadzi to tego, że będzie można na ten problem popatrzeć szeroko i kompleksowo, a w swoim czasie przygotować dokument, który stanie się podstawą dalszych skoordynowanych działań w tym zakresie. Na zakończenie chcę podziękować prof. Andrzejowi Borówce oraz prof. Andrzejowi Borkowskiemu, którzy w istotny sposób przyczynili się do opracowania materiału, który otrzymali członkowie Komisji Zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#PosełAndrzejWojtyła">Dziękuję panu ministrowi za wprowadzenie do tematu. Otwieram dyskusję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#PosłankaEwaKopacz">Wiemy bardzo dobrze, że w budżecie Narodowego Funduszu Zdrowia przewidzianym na cele zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, na nietrzymanie moczu przeznacza się obecnie 50% środków, co oznacza około 200 mln złotych rocznie. Doskonale zdaję sobie sprawę ze skali potrzeb i konieczności refundowania środków dla osób dotkniętych nietrzymaniem moczu, ale zdaję sobie sprawę również z tego, że czas oczekiwania na protezę wynosi dwa lata. Chcę więc zapytać, czy dzisiaj wobec mizerii, z jaką mamy do czynienia przy refundowaniu środków ortopedycznych i pomocniczych, powinniśmy rozmawiać tylko i wyłącznie o pieluchomajtkach. Czy powinniśmy tylko rozważać problem nietrzymania moczu? Czy całość środków ortopedycznych i pomocniczych nie powinna być tematem naszych rozważań? Mam bowiem takie nieodparte wrażenie, że zbliża się okres, kiedy znowu będziemy coś zmieniać w przepisach o refundacji i okaże się, że znowu 50% środków przeznaczonych zostanie dla osób dotkniętych nietrzymaniem moczu, jak powiedział mój przedmówca, na leczenie lub zapobieganie objawom choroby, a nie na zaopatrywanie tych, którzy mają konkretną chorobę, czyli są po amputacji nogi, są po porażeniach i muszą korzystać z wózków inwalidzkich. Wydaje mi się, że problem jest dużo szerszy i chcę zwrócić uwagę na to, jak bardzo szczegółowo należałoby przyjrzeć się liście refundacyjnej, żeby nie krzywdzić kosztem jednych drugich. Nie kwestionuję, że zapotrzebowanie na pieluchomajtki w przypadku nietrzymania moczu jest duże. Uważam jednak, że warto zastanowić się nad tym, jak posiadane środki rozdzielić w miarę rozsądnie. A może powalczyć o większe pieniądze, aby zaspokoić potrzeby tych, którzy mają schorzenia nie mniej istotne niż nietrzymanie moczu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#PosełStanisławJarmoliński">Na wstępie chcę pogratulować panom profesorom materiału, który otrzymaliśmy. Jest doskonały, w sam raz na sympozjum na temat nietrzymania moczu. Co prawda, jako ginekolog położnik odczuwam pewien dyskomfort, wyraźnie bowiem widać, że materiał jest przygotowany z punktu widzenia urologa i dlatego pewne dane statystyczne nie zgadzają się z tymi, które znam ja. Stwierdzam autorytatywnie, że w Polsce kobiety po porodach w 80% mają problem z omawianą dolegliwością. Tu podano, że tylko 50%, ale to jest kwestia do dyskusji między urologami i ginekologami. Natomiast zupełnie nie rozumiem posłanki Ewy Kopacz. Nie wiem, ile wydaje się na pielucho-majtki, ale pielucho-majtki nie są leczeniem, to jest tylko środek pomocniczy. Nie bardzo rozumiem, o czym my tu dyskutujemy. Leczenie zaczyna się od diagnostyki. Wyróżniamy dwa rodzaje nietrzymania moczu. To prawdziwe - wysiłkowe nietrzymanie moczu, które leczy się operacyjnie po odpowiedniej diagnostyce, i drugie zjawisko, które nazywa się pęcherzem neurogennym, lub, jak w tym materiale, parciem naglącym, które wymaga zupełnie innej diagnostyki i innego postępowania, i do leczenia którego nie bardzo kwalifikują się pielucho-majtki, na które wydaje się tyle milionów złotych. Jeżeli do tematu podejdziemy tak, jak powinno się podejść, to okaże się, że pielucho-majtki stanowią tylko niewielki jego procent, bo przede wszystkim należy wykonać cystometrię, trzeba stwierdzić, czy mamy do czynienia z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, czy z pęcherzem neurogennym. Jeżeli z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, to trzeba wykonać operację Pereyra, operację Marchalla-Marchettiego-Kranza, ewentualnie z modyfikacją Burha lub operację taśmową. Pacjentka jest wyleczona i wtedy wystarczą jej „te ze skrzydełkami”. W przypadku prawdziwego wysiłkowego nietrzymania moczu odsetek wyleczeń po prawidłowo postawionej diagnozie i fachowo wykonanej operacji wynosi prawie 100%. Pęcherz neurogenny jest już zupełnie innym zjawiskiem, bardziej związanym z neurologią niż z urologią lub położnictwem i ginekologią. Ze zjawiskiem mieszanego nietrzymania moczu mamy do czynienia wtedy, kiedy jedna dolegliwość nakłada się na drugą, czyli wtedy, kiedy zdrowa kobieta ma problem z nietrzymaniem moczu. Natomiast nietrzymanie moczu u mężczyzn zawsze związane jest z inną chorobą, które to choroby zostały w przedstawionym materiale wymienione doskonale i kapitalnie. Jeszcze raz powiadam, jest to doskonały materiał na sympozjum. Nie wiem tylko, jak miałbym się na ten temat wypowiedzieć jako poseł. Mogę jedynie zaapelować o to, żeby kierownictwo Ministerstwo Zdrowia nie ograniczało swoich zainteresowań w tym zakresie tylko do urologii, ale poszerzyło je, przede wszystkim o ginekologów i położników. Mogę także zasugerować, że jeśli będą większe pieniądze, to należy je przeznaczyć na taśmy niezbędne do operacji przy wysiłkowym nietrzymaniu moczu, bo one wcale nie są takie tanie. Dobrze byłoby stworzyć większe możliwości diagnostyki, przede wszystkim cystometrycznej, bo diagnostyka przy parciu naglącym jest stosunkowo prosta i badanie można wykonać nawet igłą neurologiczną. Po spełnieniu tych warunków najprawdopodobniej problem, o który troszczy się posłanka Ewa Kopacz, zmniejszy się gwałtownie, bo pielucho-majtki, jak mi się wydaje, nie będą potrzebne w tak ogromnych ilościach.</u>
          <u xml:id="u-5.1" who="#PosełStanisławJarmoliński">Z mojego trzydziestoparoletniego doświadczenia lekarza położnika i ginekologa operującego właśnie tak to wygląda.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#PosłankaMariaGajeckaBożek">Jak wiadomo, problem ten jest bardzo szeroki i dotyczy wszystkich - dzieci, młodych kobiet po porodzie, osób w podeszłym wieku. Czyli nie jest to problem jednego określonego wieku. Bardzo wiele osób nie przyznaje się do tej dolegliwości i żyje w dyskomforcie. Jak wiemy, są różne metody leczenia - zachowawcze, farmakologiczne, operacyjne, a pieluchomajtki to jest tylko wycinek problemu. Powinniśmy dążyć do tego, aby wszystkich pacjentów wyleczyć. Chcę więc zapytać panów profesorów, czy oprócz leczenia operacyjnego, które stosowane jest w urologii i ginekologii, jest możliwe stosowanie leczenia zachowawczego, które pozwoliłoby pacjentom, którzy nie kwalifikują się do zabiegu, zachować komfort swobodnego życia? A w związku z wypowiedzią posłanki Ewy Kopacz, to przypominam, że tematem dzisiejszego posiedzenia jest problem nietrzymania moczu, a nie zaopatrzenia w środki ortopedyczne. Jeśli posłanka Ewa Kopacz widzi taką potrzebę, to powinna zgłosić do dyskusji temat zaopatrzenia w środki ortopedyczne i pomocnicze w szerokim ujęciu. Dzisiaj ograniczmy się tylko do tematu posiedzenia, czyli nietrzymania moczu i pomocy chorym nim dotkniętych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#PosłankaEwaKopacz">Powiem szczerze, że tak rzadko rozmawiamy na temat środków ortopedycznych i pomocniczych, że pozwoliłam sobie niejako wybiec w przyszłość i, nie sugerując pani przewodniczącej Marii Gajeckiej-Bożek, że jest to temat, na który warto dyskutować na posiedzeniu Komisji Zdrowia, chcę wytłumaczyć, dlaczego tak zabrzmiał mój głos. Otóż, między marzeniami a rzeczywistością jest dość istotna różnica. Dzisiaj rozmawiamy o nietrzymaniu moczu. Głos posła Stanisława Jarmolińskiego, który chciałby, aby każda pacjentka po porodzie nietrzymająca moczu była leczona operacyjnie z zadowalającym skutkiem, czyli nie musiała używać pieluchomajtek, uważam za piękne marzenie. To są w moim odczuciu marzenia. A jak wygląda rzeczywistość? W przypadku nietrzymania moczu, co chciałabym wszystkim uzmysłowić, najczęściej stosowanym i najprostszym sposobem potraktowania osób dotkniętych tym schorzeniem jest zapisanie pieluchomajtek. A to niestety bardzo uszczupla środki na pozostałe środki pomocnicze i ortopedyczne. Bardzo chciałabym, aby poseł Stanisław Jarmoliński okazał się tą osobą, która wywalczy pieniądze na taśmę, aby pacjentki mogły być operowane i nie musiały sięgać po pieluchomajtki. Na razie jednak taki problem istnieje i nie próbujmy udawać, że go nie ma. Mój głos był nieco prowokacyjny po to, aby problem nietrzymania moczu jako objaw wielu chorób był rozważany w szerszym kontekście, abyśmy zastanawiali się, jakie pociąga za sobą skutki finansowe związane z zapobieganiem, leczeniem i zwalczaniem objawów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#PosełTadeuszPolański">Nietrzymanie moczu stanowi bardzo poważny problem, tym bardziej że w dużym stopniu dotyczy kobiet. Sądzę, że ten problem będzie raczej narastał. Mało słyszałem na temat zapobiegania tej chorobie, na temat profilaktyki. Mam pytanie do Ministerstwa Zdrowia lub przedstawicieli nauki. Jeżeli już ta choroba wystąpiła, to w jakim stopniu poddaje się leczeniu?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#PosełBolesławPiecha">Odnoszę wrażenie, że Komisja Zdrowia nie jest najlepszym miejscem rozpatrywania problemów leczenia i profilaktyki. Jest to miejsce, gdzie mamy rozmawiać o problemie i ewentualnych implikacjach w niego wynikających dla władz publicznych. Ja chcę się dowiedzieć, jakie wnioski wynikają z przedstawionego nam opracowania i jakie postulaty do nas, czyli do Komisji Zdrowia, są kierowane. Co my mamy wspierać, na dobrą sprawę? Czy z tego opracowania wynika, że należy naciskać na Narodowy Fundusz Zdrowia, żeby przeznaczył więcej środków na taśmy i leczenie operacyjne? Czy wynika z niego, że należy stosować środki lecznicze, które stosowane są przy pęcherzu neurogennym? Czy mamy wymóc przydział większych środków na zaopatrzenie w środki sanitarne, czy kierujemy apel do organizacji i stowarzyszeń zajmujących się promocją zdrowia w sprawie profilaktyki? Nie sądzę, aby stosowny był apel do podstawowej opieki zdrowotnej, bo czyż to my - Komisja Zdrowia - mamy apelować do podstawowej opieki zdrowotnej i lekarzy, aby zmierzyli się z tym problemem? Od tego są odpowiednie kanały merytoryczne. Chciałbym usłyszeć jakieś wnioski, bo wtedy możemy się do nich ustosunkować. My tymczasem zajmujemy się, w czym wyjątkowo zgadzam się z posłem Stanisławem Jarmolińskim, sprawami medycznymi, a to nie czas ani miejsce, żeby się takimi sprawami zajmować. My zajmujemy się polityką zdrowotną, a nie problemem medycznym.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#PodsekretarzstanuwMZJanuszOpolski">Na pytania, które dotyczyły kwestii czysto medycznych, nie jestem w stanie udzielić fachowej odpowiedzi, bo moja specjalność kliniczna jest bardzo daleka od tego, o czym mówimy, ale autorzy opracowania zapewne udzielą takich odpowiedzi. Ja odpowiem na sugestie posłanki Ewy Kopacz. W najbliższym czasie zostanie powołany w ministerstwie specjalny zespół, który rozpocznie działania zmierzające do opracowania nowych rozporządzeń odnośnie do sprzętu ortopedycznego i pomocniczego, bo rzeczywiście jest to problem, który wymaga ponownej analizy. Co do bardzo słusznej uwagi posła Bolesława Piechy, to rozumiem, że nasze spotkanie poświęcone zagadnieniu, o którym dzisiaj mówimy, zagadnieniu bardzo ważnemu, skomplikowanemu, wielowątkowemu, wielowarstwowemu, jest pierwszym elementem, który zwraca uwagę na cały ten problem. Uzgodniliśmy z kolegami, którzy są specjalistami w tym zakresie, zarówno z punktu widzenia urologii, jak i ginekologii i położnictwa, bo rzeczywiście jest to podstawowy problem tej dziedziny medycyny, że w ciągu trzech-czterech najbliższych miesięcy przygotujemy raport w tej sprawie. Będzie to jednak raport poświęcony nie sprawom klinicznym, tylko aspektom polityki zdrowotnej, czyli temu, jakie elementy i w jakim miejscu systemu, jakie środki powinny być wykorzystane, na co należy zwrócić uwagę, aby ten problem mógł być rozwiązywany kompleksowo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#AndrzejBorkowski">Chcę zwrócić uwagę na kilka spraw. Przede wszystkim należy stwierdzić, że nietrzymanie moczu nie jest chorobą. Nietrzymanie moczu jest objawem w różnych chorobach. Czyli w tym przypadku nie można mówić ogólnie o zapobieganiu, można mówić tylko o rozpoznawaniu kilku różnych chorób. Jest tu kilka ważnych kwestii. Państwo mówili o leczeniu. My również uważamy, że podstawowe znaczenie ma leczenie, ale ten problem jest w Polsce niejako rozwiązany, ponieważ taśmy są dostępne i limity za taśmy są zwracane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, który pokrywa koszty tych operacji. Więc z tym problemu nie ma. Ale to dotyczy leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Natomiast istnieje drugi problem, nie tylko neurologiczny, problem nietrzymania moczu z parcia, przy którym wymagane jest stosowanie pewnych leków cholinergicznych. Są nowe leki, które powstały niedawno. W krajach europejskich jest tak, że leki te są refundowane od 50% w Finlandii do 100% w wielu krajach, przeciętnie jest to 70–80%. W Polsce żaden z tych leków nie jest refundowany. Druga sprawa, czyli umowne pieluchomajtki. W tej kwestii nie chodzi nawet o zwiększenie limitów, chodzi natomiast o taką sprawę, że w wielu krajach europejskich kryterium medycznym przyznawania ich jest samo nietrzymanie moczu, bo jest to objaw w wielu chorobach. W Polsce kryterium ich przyznawania jest upośledzenie umysłowe, choroby układu nerwowego i choroby nowotworowe. Oznacza to, że jeżeli ktoś ma „szczęście”, że ma nowotwór, to dostanie pieluchomajtki, natomiast jeżeli ktoś ma „nieszczęście”, że złamał kręgosłup, to już ich nie dostanie. Chodzi nam o wprowadzenie pewnych zmian w tym zakresie. Ponadto w Polsce mamy najmniejszy w Europie limit pieluchomajtek, chociaż sam w sobie nie jest taki mały, bo w najgorszym wypadku wystarcza na 20 dni. Zdarzają się chorzy, dla których ten limit należałoby zdecydowanie podnieść. Aby jednak zbytnio nie obciążać budżetu, można zapewne zapisać pewne ograniczenia, np. tylko na specjalne zalecenie lekarza, który byłby kontrolowany, bo dziś możemy już go kontrolować. Ponadto ten dodatkowy limit można byłoby obciążyć jakąś określoną opłatą. Z doświadczenia wiem, że w przypadku współpłatności ze strony pacjenta nie tak łatwo i lekko sięga się po dodatkowy limit. Jest więc kilka spraw organizacyjnych, które powinny być załatwione, a niektóre z nich można załatwić bez pieniędzy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#PosełBolesławPiecha">Dziękuję panu profesorowi za tę wypowiedź, bo już jesteśmy bliżej problemu. W przypadku nietrzymania moczu o profilaktyce trudno mówić, bo jest to jeden z objawów, a nie konkretna jednostka chorobowa, więc trudno występować w tej sprawie do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. To już sama korporacja medyczna musi zadbać o to, aby lekarze pierwszego kontaktu zwracali uwagę na objaw, a nie na jednostkę chorobową i próbowali diagnozować po objawie, co się dzieje. Trudno też tę sprawę kierować do Komisji Zdrowia. Czy pan profesor potwierdza, że jeżeli chodzi o operacyjne leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu, to problem jest załatwiony, nie ma kolejek, jest dostępność do taśm, chociaż one nie są tanie? Tak. Nie wiem, ile jest firm, które produkują te taśmy. Pamiętam jednak, że była kiedyś taka firma Johnson&amp;Johnson, która dawała szpitalom pierwszą partię za darmo, a potem za kolejne kazała sobie słono płacić. Pan profesor zapewne dobrze wie, jak trudno wycofać się z procedury, którą się już wprowadzi. Ale rozumiem, że sprzętu, który służy do tego zabiegu operacyjnego, jest zapewniony w kontraktach. Jeżeli nie, to na jakim poziomie występują deficyty. Rozumiem, że musi być zapewniona pewna aparatura medyczna, bo zabieg operacyjny z wykorzystaniem taśmy robiony na pęcherzu neurogennym niczego nie da, a mam obawy, że tak się zdarza. To pan profesor musi nam odpowiedzieć na pytanie, jak jest z cystometrią i wszystkimi innymi procedurami, które muszą być wykonane przed tym zabiegiem. Trzecia sprawa to leki. Z tego co powiedział pan profesor, wynika, że leki cholinergiczne nie są refundowane. Jeżeli tak jest, to Narodowy Fundusz Zdrowia musi odpowiedzieć, jaki byłby relatywny koszt refundacji tych leków, gdyby przyjąć stawkę 30%, 50% lub ryczałt. I ostatnia sprawa, jaką jest zmiana przepisów dotyczących sprzętu ortopedycznego i środków pomocniczych, w tym przypadku pielucho-majtek. Ale adresatem w tej sprawie też nie jest Komisja Zdrowia. Jest nim Ministerstwo Zdrowia, bo to ono rozporządzeniem ministra reguluje takie sprawy. I nie jest problemem to czy jest dopłata, czy jej nie ma, tę kwestię reguluje rozporządzenie, a nie ustawa. Proponuję, jeżeli taki raport ma powstać, żeby ujęte zostały w nim konsekwencje finansowe, ile to wyniesie w szpitalach, jeżeli chodzi o leczenie, ile to wyniesie w aptekach, jaka musi być to dopłata, przy symulacji 30%, 50% i ryczałtu. I ostatnia sprawa to wystąpić o zmianę rozporządzenia i dopisać nietrzymanie moczu jako objaw, co jest bardzo trudną rzeczą, do uprawnienia do korzystania z pielucho-majtek i wcale nie sądzę, ze jest to taki prosty problem. Tak samo jak i w innych przypadkach może być nadużywany. Uwagi moje skierowane były bardziej do resortu zdrowia niż do pana profesora.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#PosłankaMariaGajeckaBożek">Powiedział pan profesor, że w Polsce nie refunduje się leków na nietrzymanie moczu. W związku z tym, pytam ministerstwo, czy przeprowadziło porównanie, ile kosztowałaby refundacja leków, a ile kosztuje nas refundacja pieluchomajtek. Bo może się okazać, że refundacja leków będzie w całości tańsza niż refundacja tak dużej ilości pieluchomajtek, a jeszcze chodzi o aspekt leczniczy, a przede wszystkim o komfort życia pacjenta. Czy ministerstwo się zastanawia, czy któryś z tych leków - nie wiem, ile ich jest, bo nie znam się na tym, to nie moja dziedzina - nie warto byłoby wpisać na listę leków refundowanych, bo jeśli mamy być na samym końcu Europy, to chyba źle o nas świadczy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#AndrzejBorkowski">Problemu z chirurgicznym leczeniem wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet nie ma. W dużej mierze dzięki dużej aktywności środowiska ginekologicznego wspartej aktywnością środowiska urologicznego. Problemu z obowiązującą diagnostyką przed leczeniem operacyjnym wysiłkowego nietrzymania moczu nie ma, ponieważ ta procedura jest refundowana przez NFZ wyłącznie wówczas, kiedy wskazania do niej są ustalone na podstawie badania urodynamicznego. Jeżeli chodzi o pieluchomajtki, które traktuję jako hasło, to nie zapominajmy, że istnieje jeszcze bardzo duża grupa osób dotkniętych nietrzymaniem moczu, u których nie można zastosować leczenia farmakologicznego, które jest bardzo trudno poddać specjalistycznej diagnostyce i które nie kwalifikują się do leczenia chirurgicznego, to są ludzie w wieku podeszłym. Częstość występowania nietrzymania moczu obojętnie z jakiego powodu w tej grupie społecznej jest bardzo duża. Dokładnie możemy wyobrazić sobie, jaka jest uciążliwość osobista takiego objawu dla osoby, która przykuta jest do łóżka, która nie wychodzi z domu, ma 80 lat. Nie wolno o tej grupie osób zapominać. Chcę podkreślić zasadność wystąpienia pana profesora Andrzeja Borkowskiego odnośnie do postulatu dokonania zmiany zapisów w ustawie, z której wynika, że „prawo” do refundacji za pieluchomajtki mają osoby dotknięte choroba nowotworową i tymi pozostałymi, a np. osoby w wieku podeszłym, o których mówiłem, dotknięte dolegliwością nietrzymania moczu, nie mieszczą się w zapisach tej ustawy. I ostatnia uwaga odnosząca się do chirurgicznego leczenia nietrzymania moczu, w tym głównie u mężczyzn, które nierzadko jest następstwem naszego urologicznego działania, to nie jest bardzo duża grupa mężczyzn w Polsce, tym nie mniej oni mogą być wyleczeni z tej dolegliwości, częściowo również kobiety, wyłącznie dzięki wszczepieniu hydraulicznego zwieracza cewki moczowej, za które to działanie refundację bardzo trudno jest wyegzekwować od NFZ, ponieważ taka operacja, na którą zapotrzebowanie oceniałbym w Polsce rzędu nie więcej niż 200 pacjentów rocznie, w ogóle nie figuruje w spisie procedur NFZ.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#PosłankaMariaGajeckaBożek">Jaki jest koszt takiej operacji?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#AndrzejBorówka">Sam zwieracz kosztuje około 20 tys. złotych. Cała procedura jest wyceniona na 28 tys. złotych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#PodsekretarzstanuwMZJanuszOpolski">Nie robiliśmy takiej symulacji, która byłaby bardzo ciekawa. Chociaż z metodologicznego punktu widzenia mogą być pewne kłopoty, ponieważ te leki to są cholinergiczne i nie wszyscy pacjenci mogą je przyjmować, ale bardzo dziękuję za sygnał i to zapewne będzie jeden z elementów, które umieścimy w dokumencie, który zamierzamy stworzyć tak szybko, jak to będzie możliwe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#PosłankaBarbaraBłońskaFajfrowska">Panie ministrze, poinformował nas pan o powołaniu zespołu. Czy to będzie zespół, który przeanalizuje całą listę sprzętu rehabilitacyjnego? Tak. Wobec tego należy spodziewać się, że dokona on analizy zaopatrzenia tej grupy chorych. A czy ministerstwo wśród różnych programów, które przygotowuje i proponuje, nie myślało o tym, aby przygotować dość specjalistyczny program, który przewidywałby różne możliwości i różne podejścia do tego problemu. Bo jak słyszymy, ta dolegliwość dotyka ludzi od urodzenia do śmierci, niezależnie od tego, w jakim wieku ta ostatnia następuje. Są to pacjenci ginekologiczni, i urologiczni, geriatria, neurologia, bardzo różne grupy, bardzo różne powody. Wobec tego warto byłoby przygotować jakiś program. Nie mam na myśli ogromnego narodowego programu, to ma być praktyczna rzecz, która pomoże i pacjentom i lekarzom z tym problemem i przede wszystkim jeśli chodzi o pacjentów, to żyć normalnie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#AndrzejBorkowski">Odpowiadając na pytanie o symulację kosztów, powiem, że problem nie jest tak jednoznaczny, bo w tym przypadku nie jest tak, że jeżeli ktoś weźmie leki, to nie będzie już potrzebował pieluchomajtek, że jak ktoś podda się zabiegowi operacyjnemu, to w przyszłości nie będzie potrzebował leków i pieluchomajtek. To są złożone sprawy, czasami możemy tylko poprawić, nie zawsze możemy wyleczyć do końca. W zasięgu lekarzy i ludzi opiekujących się takimi pacjentami musi być całe instrumentarium, aby w miarę możliwości jak najlepiej korzystać z niego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#KonsultantkrajowywdziedziniepielęgniarstwaprzewleklechorychiniepełnosprawnychElżbietaSzwałkiewicz">Chcę się odnieść do wypowiedzi pana profesora Andrzeja Borówki, bo poruszył on pewną sprawę, która jakby umknęła ogólnej uwadze. W opiece długoterminowej zajmujemy się pacjentami w różnym wieku z różnymi jednostkami chorobowymi, ale generalnie są to osoby niezdolne do samoopieki i w ponad 80% mają nietrzymanie moczu. Zgadzam się, że komfort życia jest sprawą istotną, ale w naszym przypadku komfort jest sprawą uboczną. Najistotniejsze jest bezpieczeństwo zdrowotne. Powikłania u pacjentów z nietrzymaniem moczu są straszne. Najgorsze z nich to odleżyny. Leczenie odleżyny czwartego stopnia, to jest koszt małego Fiata. Z reguły ci pacjenci borykają się z wyborem środków chłonących mocz. Mówimy tu o pieluchomajtkach, a z naszych doświadczeń wynika, że absolutne minimum dla każdego pacjenta z nietrzymaniem moczu - nie mówię w tej chwili o kropelkowym nietrzymaniu moczu, mówię o pełnym nietrzymaniu moczu - to są co najmniej dwie pieluchy w ciągu dnia i jedna na noc o wzmożonej chłonności. Poniżej tego limitu nie można zejść, bo natychmiast pojawia się maceracja skóry i odleżyny. Poza tym są to pacjenci leżący. U pacjentów młodych po wypadkach, po urazach rdzenia kręgowego można stosować inny sprzęt, m.in. cewniki zewnętrzne z workami na mocz, które świetnie działają. Z czym my się borykamy? Zakłady opieki długoterminowej są nastawione na pacjentów leżących. Takie są limity, takie są kryteria ustawione przez NFZ. Do zakładu opieki długoterminowej nie można przyjąć pacjenta powyżej 40 punktów w skali Barthel, co oznacza, że pacjent leży i nic koło siebie nie zrobi. Niemal wszyscy pacjenci w opiece długoterminowej stacjonarnej mają nietrzymanie moczu. NFZ - mimo że nie ma tego ani w definicji ustawowej zakładów opieki zdrowotnej, ani w ustawie o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych, nie ma tam ani słowa o tym, że te zakłady mają dostarczać nieodpłatnie środki pomocnicze, czyli pieluchomajtki - nakłada taki obowiązek na te zakłady opieki, nie dając na ten cel ani grosza. W 40-łóżkowym zakładzie zużywa się w ciągu miesiąca ponad 4 tys. pieluchomajtek. To są poważne problemy. Wiem, że komfort życia jest ważny, ale tam, gdzie komfort jest ważny, z reguły wystarczają wkładki urologiczne i jedna pielucha na noc. Dla pacjentów, o których mówię, jest to kwestia przeżycia. Rozpatrując w tym kontekście pieluchomajtki trzeba wziąć pod uwagę zwiększenie limitu z dwóch pieluch, które są obecnie, do trzech, w tym jedna ze zwiększoną chłonnością.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#PosełStanisławJarmoliński">Podtrzymując swoje zdanie na temat tego opracowania jako doskonałego nie tylko na sympozjum, ale okazuje się i na nasza dyskusję. Muszę samokrytycznie stwierdzić, że na początku odniosłem się do sprawy tak jak lekarz i w dodatku jednej specjalności. A dyskusja, która się wywiązała potwierdza hasło, że dyskusje kształcą. Nie wszystko da się napisać, czasami trzeba porozmawiać, chociaż podobno da się wszystko napisać. Zwłaszcza ostatni głos jest wręcz znakomity, chociaż nijak się ma do tego opracowania i wcześniejszej naszej dyskusji, a najbardziej się ma do tego, do czego my w Komisji zdrowia powinniśmy się niejako odnosić. Bo z jednej strony jest to problem, z którym medycyna już sobie nie radzi, a z drugiej jest to ten problem społeczny, ba, nawet problem polityczny, żeby nie mówić o ludzkim problemie cierpienia wieku schyłkowego. Jeszcze raz przepraszam za to, że tak wąsko myślałem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#PosłankaMariaGajeckaBożek">Z dzisiejszego posiedzenia nasuwają się pewne wnioski, prawda? I dobrze byłoby, abyśmy się nad tymi wnioskami zastanowili. Czy panowie profesorowie nie byliby uprzejmi wystąpić do NFZ, bo kwota 28 tys. złotych na dwustu pacjentów w ciągu roku, to w skali kraju nie jest tak duża kwota. Czy państwo występowaliście, aby NFZ tę procedurę uznał? Jeżeli nie, to zwracamy się do pana prezesa NFZ, żeby przy zmianie katalogu wziąć tę procedurę pod uwagę. Zwracamy się również do pana ministra z prośbą, jak będzie pisane rozporządzenie o limitach, żeby uwzględnić głos pani Szwałkiewicz, bardzo rozsądny, bardzo pomocny i żeby w tym rozporządzeniu wnioski z dzisiejszego posiedzenia Komisji się znalazły. Warto się zastanowić, kiedy ponownie będzie układana lista leków refundowanych, czy nie umieścić na niej jednego lub dwóch leków, które na pewno będą tańsze niż refundacja pieluchomajtek.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#SłużbMundurowychMarekLejk">Problem jest wielopłaszczyznowy, a w wymiarze finansowym sprowadza się do pewnych faktów, które mówią o tym, że nakłady na opiekę długoterminową w naszym kraju są zbyt małe. Przy przewidywanym starzeniu się naszego społeczeństwa koszty udzielonych świadczeń w opiece długoterminowej, w tym również obsługi tych elementów pielęgnacji pacjenta, będą rosły. Tak więc można rozszerzyć tę dyskusję o wskazywanie innych dodatkowych źródeł finansowania systemu opieki zdrowotnej, w tym również finansowanie opieki długoterminowej. Panu profesorowi odpowiadam, że NFZ w katalogu umieścił taką procedurę, która nazywa się „Inne procedury wykonywane za zgodą płatnika”. Zrobiono to po to, że postęp medycyny jest tak szybki, że nie można skatalogować wszystkich procedur. Jeżeli państwo uznają, że taka procedura nie jest ujęta stricte ze swojej nazwy, to ona jest ujęta właśnie w tym punkcie. Sądzę, że istotne jest również wyliczenie, jaki byłby koszt refundacji leków, o których państwo tu wspominali, bowiem za refundację leków płaci NFZ. Również istotną kwestią jest fakt, iż w tym roku wprowadziliśmy zasadę zarządzania kontraktem po stronie świadczeniodawcy, a więc po stronie szpitali, o których dzisiaj mówimy, i w rodzajach świadczeń dyrektor szpitala może przesunąć w kontrakcie 30% środków tam gdzie te potrzeby są znaczące, bądź też w zakresach może przesunąć 40% środków uzyskanych w kontrakcie. Jeżeli więc kierownictwo szpitala uzna i nie ma kolejek do innych specjalności, które udzielają świadczeń w bezpośrednim zagrożeniu życia, a nie tylko zdrowia, to oczywiście dyrektor zakładu w porozumieniu z ordynatorami może przesunąć środki finansowe do wykonania zabiegów chirurgicznych, bo mówię w tej chwili o leczeniu operacyjnym. Na pieluchomajtki przeznaczamy około 100 mln złotych w skali roku ze środków, które wynoszą około 400 mln złotych. Ale zaopatrzenie w środki ortopedyczne i pomocnicze, to jest bardzo długa lista środków, więc taki procent jest przeznaczany na zakup pieluchomajtek. Co do udzielania świadczeń zdrowotnych wybranych tylko przez zakłady opieki zdrowotnej, a takimi zakładami są również zakłady pielęgnacyjne opiekuńczo-lecznicze, to każdy zakład opieki zdrowotnej ma wpisane, iż udziela świadczeń zdrowotnych i w ramach tych świadczeń również dostarcza bezpłatnie pacjentom te wszystkie elementy, które są niezbędne do udzielenia świadczenia zdrowotnego. Gdyby były większe nakłady na opiekę długoterminową, to zapewne nie byłoby problemu, kto ma płacić za pieluchomajtki i jakie to są limity. Mamy tyle środków, ile mamy, więc staramy się zabezpieczyć świadczenia zdrowotne w pewnej hierarchii.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#PosłankaAleksandraŁuszczyńska">Ponieważ pracuję również w Komisji Polityki Społecznej i Rodziny, to przysłuchuję się tej dyskusji i mam wrażenie pewnego rozdarcia. Bardzo denerwuje mnie brak koordynacji między Ministerstwem zdrowia i Ministerstwem Polityki Społecznej. Jest cała gama tematów i zagadnień, które dotyczą zarówno jednego, jak i drugiego resortu. Praca osób niepełnosprawnych, bo nie ma pieniędzy na właściwą rehabilitację. Na świecie po zawale ludzie normalnie funkcjonują, pracują, u nas idą na renty. Brak pieniędzy na operacje dla osób niedosłyszących i głuchych dzieci, co kosztuje opiekę społeczną parę razy tyle co wszczepienie implantu. Brak wczesnej diagnostyki i możliwości operowania niedowidzących osób. Można tę listę jeszcze dalej ciągnąć. W tej chwili pani Szwałkiewicz mówi, że zakłady opieki długoterminowej dla przewlekle chorych starych ludzi. Ten sam problem dotyczy domów pomocy społecznej. Może wreszcie można byłoby przestać ciągnąć każdy w swoja stronę tę za krótką kołdrę, bo najczęściej dyskusje na te tematy kończą się tym, że raz dostaje pieniądze Ministerstwo Zdrowia, raz Ministerstwo Opieki Społecznej. Ta sprawa pojawia się przy każdym budżecie, bo niby środki są wspólne, ale jednak kto inny nimi zarządza, i należy opracować listę tematów dotyczących obu resortów, nad którą to listą pochyliłyby się obie sejmowe komisje i dokonały rozsądnego podziału środków finansowych. Pieluchomajtki potrzebne są dla jednej i drugiej komisji. Z przykrością się tego słucha, bo my sobie pogadamy dzisiaj, a ja bym bardzo chciała, żeby z tego wyniknęły jakieś konkretne wnioski dla pani Szwałkiewicz. Mój apel jest taki, aby prezydia obu komisji we współpracy z Ministerstwem Zdrowia oraz Ministerstwem Polityki Społecznej spróbowały wybrać kilka tematów, które dałoby się rozwiązać w sensowny sposób. Policzmy, czy nie lepiej i taniej jest wcześniej operować, wcześniej leczyć po to, aby zaoszczędzić pieniądze w polityce społecznej i odwrotnie, jeżeli medycyna nic nie może już pomóc, to trzeba dać więcej polityce społecznej na wsparcie takich osób.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#AndrzejBorkowski">Chcę zapewnić, dziękując za zaproszenie na to posiedzenie, że nie przyszedłem z zamiarem ponarzekania, ale z zamiarem przedstawienia sytuacji takiej, jaka ona jest. I zapewniam panią, że liczne wystąpienia ze strony nadzoru krajowego, czyli z mojej strony do NFZ w sprawie chirurgicznego leczenia chorych z użyciem hydraulicznego zwieracza cewki moczowej były wykonywane i nadal są wykonywane. Dziękuję prezesowi Markowi Lejkowi za zwrócenie uwagi na to, że istnieje możliwość wykonywania tej operacji, o której wspomniałem, i zapewniam pana, że te nieliczne operacje, które zostały wykonane w ubiegłym roku, były wykonane w ramach tej procedury, która enigmatycznie nazywa się „za zgodą płatnika”. Jednakże korzystanie z tej formy ubiegania się o refundację jest niezwykle uciążliwe, z czego obaj doskonale zdajemy sobie sprawę. Wystąpiłem do NFZ z wnioskiem, aby określić arbitralnie kwotę, jaka można byłoby przeznaczyć na leczenie określonej liczby mężczyzn objętych nietrzymaniem moczu, a wymagających implantacji zwieracza, ale to chyba zbyt szczegółowe informacje z mojej strony. Wszyscy mając świadomość ograniczonej ilości środków finansowych, które można przeznaczyć na pomoc chorym dotkniętym nietrzymaniem moczu, musimy być świadomi, jak bardzo uciążliwa jest ta dolegliwość dla konkretnej osoby nią dotkniętej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#KonsultantkrajowywdziedziniepielęgniarstwaprzewleklechorychiniepełnosprawnychElżbietaSzwałkiewicz">Nie ukrywam, że ogromnie ucieszyła mnie wypowiedź posłanki Aleksandry Łuszczyńskiej. Opieka długoterminowa dotyczy pacjentów, którzy jedna nogą stoją w pomocy społecznej, a drugą w ochronie zdrowia. Zgadzam się z panią, że gdyby zebrał się jakiś zespół reprezentujący oba obszary, można byłoby opracować kompleksową i znacznie tańszą opiekę. Borykam się z tym problemem od wielu lat i od wielu lat proszę o takie wspólne spotkanie, ale chyba miałam za słabą siłę przekonywania. Gdyby pani posłance udało się tego dokonać, to służę swoją osobą i swoimi doświadczeniami, bo bez połączenia tych dwóch obszarów opieka długoterminowa w Polsce nie będzie działać prawidłowo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#PrezesZarząduMałopolskiegoStowarzyszeniaBranżyZaopatrzeniaMedycznegoPiotrKulerski">Zwracam uwagę na jedna rzecz. Pieluchomajtki, o których była dziś mowa, są małym elementem, jeśli chodzi o rozmiar, ale wielkim problemem, jeśli chodzi o finanse, w zaopatrzeniu w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze. To jest jeden zakres świadczeń medycznych, konkretnie określony w planie finansowym NFZ. Dzisiaj jest to ogromne obciążenie finansowe dla NFZ. Dzisiaj pieluchomajtki jako zaopatrzenie cykliczne mają priorytet przed jakimkolwiek innym zaopatrzeniem, to znaczy, ze pieluchomajtki pacjenci otrzymują natychmiast - mówimy pieluchomajtki, a są to często niewielkie rzeczy wielkości podpaski refundowane przez NFZ - natomiast pacjenci czekają na wózki inwalidzkie i inne zaopatrzenie w kolejkach nawet dwuletnich.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#PosłankaBarbaraBłońskaFajfrowska">Przepraszam, ale to nie jest tematem dzisiejszego posiedzenia. O tym już mówiliśmy na początku posiedzenia. Proszę skupić się na dolegliwości nietrzymania moczu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#PrezesZMSBZMPiotrKulerski">Chciałem tylko zwrócić uwagę na aspekt finansowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#PosłankaAleksandraŁuszczyńska">Poseł Tadeusz Cymański jest drugą osobą, która pracuje również w dwóch komisjach, to proszę o wizytówki dla nas obydwojga, a my postaramy się pomóc.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#PosłankaBarbaraBłońskaFajfrowska">Proszę więc, aby posłanka Aleksandra Łuszczyńska jako zainteresowana sprawą wraz z posłem Tadeuszem Cymańskim, przygotowali projekt opinii Komisji w tej sprawie. Czy są jeszcze głosy w dyskusji? Nie słyszę. Zamykam posiedzenie.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>