text_structure.xml 88.6 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version='1.0' encoding='utf-8'?>
<teiCorpus xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0" xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude">
  <xi:include href="PPC_header.xml" />
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml" />
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Otwieram posiedzenie Komisji. Dzisiejszym tematem jest gruźlica i choroby przewlekłe układu oddechowego. Ponadto w sprawach bieżących będziemy mieli do omówienia trzy sprawy organizacyjne, istotne dla Komisji, ale o szczegółach pomówimy później. Przechodzimy do realizacji pierwszego punktu porządku obrad. Proszę pana ministra o zabranie głosu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#WiktorMasłowski">Na dzisiejsze posiedzenie sejmowej Komisji Zdrowia minister zdrowia przygotował materiał obejmujący zagadnienia związane z gruźlicą i chorobami przewlekłymi układu oddechowego. Jak wiadomo, choroby układu oddechowego stanowią obecnie jeden z ważniejszych problemów zdrowotnych we wszystkich krajach świata, a zwłaszcza w krajach w wysoko uprzemysłowionych. Jeżeli chodzi o gruźlicę, to choroba ta występuje głównie w krajach rozwijających się. W materiale przedłożonym Komisji dokładnie charakteryzujemy kwestie związane z gruźlicą i aktualną sytuację w Polsce i na terenie innych krajów. Poza tym w materiale opisana jest przewlekła obturacyjna choroba płuc, nowotwory układu oddechowego oraz astma. Przedstawimy również pewne propozycje działań zmierzających do szerszego wyszkolenia lekarzy pierwszego kontaktu w zakresie leczenia czy też właściwego klasyfikowania chorych z chorobami układu oddechowego. W naszym przekonaniu ważna jest również działalność edukacyjna na poziomie samorządów gminnych, w zakresie przeciwdziałania chorobom płuc. Ważne też jest, z uwagi na zagrożenia związane z postępem cywilizacji, szersze przedstawienie problemu związanego z astmą, przede wszystkim w środowisku dzieci i młodzieży. Jeśli pani przewodnicząca pozwoli, to teraz prosiłbym pana prof. Kazimierza Roszkowskiego o przedstawienie bardziej szczegółowego merytorycznego wprowadzenia do tych zagadnień.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Panie profesorze, ustaliliśmy, że problem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc będzie przedmiotem odrębnego posiedzenia Komisji Zdrowia, zatem proszę o przedstawienie wszystkich innych problemów związanych z przewlekłymi chorobami układu oddechowego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#KazimierzRoszkowski">Może pokrótce powiem o gruźlicy w skali globalnej i na tym tle ukażę naszą sytuację zarówno epidemiologiczną, jak i organizacyjną w zakresie zwalczania gruźlicy. Do początku lat 80. gruźlica wydawała się problemem, który zaczął zanikać na świecie. Do tego stopnia, że na początku lat 80. w Stanach Zjednoczonych opracowano założenie erydykacji tego schorzenia, czyli osiągnięcie w 2000 roku zapadalności rzędu jeden na milion. Stąd też Amerykanie pozwolili sobie na likwidację struktur zakładów opieki zdrowotnej zajmujących się leczeniem gruźlicy. Nie przewidzieli jednak czynnika, który bardzo zaburzy przebieg światowej epidemii gruźlicy, mianowicie pojawienie się zarażenia wirusem HIV. To spowodowało, że z 10-procentowego rocznego spadku zapadalności w Stanach Zjednoczonych w ciągu 2 lat doszło do zahamowania spadku, a następnie w ciągu kolejnych lat do 10-procentowego wzrostu. Spowodowało to konieczność odbudowania tych struktur, co kosztowało bardzo dużo pieniędzy. Nadal jednak Stany Zjednoczone i inne kraje wysoko uprzemysłowione stanowią margines, bo problem gruźlicy, na którą rocznie choruje 8 milionów ludzi, a 2 mln. umiera, dotyczy głównie krajów trzeciego świata. Tam jest to problem natury ekonomicznej, organizacyjnej oraz szybkiego zakażenia wirusem HIV. W Europie gruźlica jest zdecydowanie mniej rozpowszechnionym schorzeniem w porównaniu z krajami trzeciego świata. Natomiast jest istnieje duże zróżnicowanie w zakresie częstości występowania tego schorzenia w krajach europejskich. Przyczyna tego stanu rzeczy jest następująca. Otóż gruźlica ma swoją historię. Epidemia gruźlicy szerzyła się na świecie z kierunku północno-zachodniego w kierunku południowo-wschodnim. Jeżeli spojrzymy na globalną zapadalność na gruźlicę, to właśnie tak rozkłada się częstość występowania tego schorzenia. Stąd też kraje północno-zachodniej Europy mają zdecydowanie niższą zapadalność niż kraje Europy południowo-wschodniej. W dużym stopniu jest to związane z historią szerzenia się epidemii gruźlicy, co tłumaczy różnicę w występowaniu tego schorzenia w krajach skandynawskich. Zapadalność w Danii wynosi 5 na 100 tysięcy osób. W położonych mniej na północ Niemczech zapadalność wynosi 10 na 100 tysięcy osób. Natomiast w położonej na południu Europy Portugalii zapadalność jest zbliżona, a nawet wyższa niż w Polsce i wynosi 29 na 100 tysięcy mieszkańców. W znacznym stopniu jest to związane z historią przebiegu epidemii, ale jest to również związane z aspektami socjoekonomicznymi. Udowodniono, że gruźlica jest zdecydowanie większym problemem zdrowotnym w krajach o niższym PKB per capita. Tego rodzaju różnice tłumaczą również wyższą zapadalność na gruźlicę w Polsce niż w krajach zachodniej Europy, ale nie jest to jedyna przyczyna. Nasza sytuacja bezpośrednio po wojnie była zdecydowanie gorsza. Zapadalność po II wojnie światowej wynosiła ok. 450 wypadków na 100 tysięcy mieszkańców i była wyższa niż w krajach zachodniej Europy 30 lat przed wojną. Spowodowało to, że pomimo skutecznego programu zwalczania gruźlicy w Polsce i permanentnego spadku liczby zachorowań, nasza sytuacja epidemiologiczna nadal jest gorsza niż w krajach zachodniej Europy.</u>
          <u xml:id="u-4.1" who="#KazimierzRoszkowski">Zapadalność w Polsce w tej chwili wynosi 25 na 100 tysięcy mieszkańców, czyli około 10.400 chorych rocznie. Ta zapadalność jest trzykrotnie wyższa niż średnia w Unii Europejskiej, a pięciokrotnie wyższa niż w krajach skandynawskich. Mimo to od 50 lat, odkąd funkcjonuje narodowy program zwalczania gruźlicy, obserwujemy permanentny spadek zapadalności na poziomie około 5,3% rocznie. Ten wskaźnik procentowy spada systematycznie i w sposób liniowy, w związku z tym nie można mówić o błędach związanych z niedorejestrowaniem, przynajmniej do roku 1999. O tym roku i kolejnych latach powiem więcej za chwilę. Tak więc spadek był rzeczywisty dlatego, że był on liniowy. Dane z 2000 roku wskazują, że spadek zapadalności nastąpił od 450 przypadków na 100 tysięcy osób w roku 1950 do 27 przypadków na 100 tysięcy osób w roku 1999. Można zatem powiedzieć, że jest to bardzo skuteczny program zdrowotny z punktu widzenia jego efektu epidemiologicznego. Niezależnie od spadku zapadalności obserwujemy ciągłe przesuwanie się zapadalności w kierunku starszych grup wiekowych i coraz mniejszy udział gruźlicy w młodszych grupach wiekowych, szczególnie u dzieci. Natomiast ten wysoki udział gruźlicy w 6., 7. i 8. dekadzie życia związany jest z faktem, że odsetek zakażonej populacji jest w tych grupach wiekowych wyższy. Gruźlica jest bardzo specyficzną chorobą, w której fakt zakażenia nie jest jednoznaczny z zachorowaniem. Spośród osób zakażonych prątkiem zaledwie 6 do 10% choruje. Elementy, które sprzyjają zachorowaniu u osoby zakażonej, są to te wszystkie czynniki, które odgrywają istotne znaczenie w zakresie obniżenia odporności. Zatem nic dziwnego, że gruźlica jest schorzeniem częściej występującym w grupach o niższym statusie ekonomicznym oraz u osób prowadzących niehigieniczny tryb życia. Wchodzą tutaj w grę: alkoholizm, nikotynizm, oraz elementy, które obniżają odporność, wynikające z zarażenia wirusem HIV, a także z leczenia immunosupresyjnego oraz przebytej transplantacji. Zaznaczam, że w Polsce problem gruźlicy u zarażonych HIV praktycznie nie istnieje, bo to jest zaledwie kilkadziesiąt przypadków rocznie. Generalnie jako zjawisko epidemiologiczne dotyczy to przede wszystkim uwarunkowań socjoekonomicznych. Zapadalność na gruźlicę zawsze była w Polsce i jest nadal zróżnicowana regionalnie. Można powiedzieć, że ta zapadalność jest większa na południowym wschodzie niż na północnym zachodzie. Dla przykładu powiem, że w woj. lubelskim zapadalność wynosi 38 na 100 tysięcy mieszkańców, a w woj. wielkopolskim 18 na 100 tysięcy, czyli jest dwukrotnie niższa. Nie można tłumaczyć tego zróżnicowaniem geograficznym, dlatego że na tak małym obszarze, jaki zajmuje Polska, różnice geograficzne są na tyle niewielkie, iż nie tłumaczą zróżnicowania w zapadalności na gruźlicę. Ona jest związana z poziomem życia mieszkańców tych województw. Zresztą jest to potwierdzone przez wskaźnik produktu krajowego brutto na głowę mieszkańca tych regionów. Są też wyjątki od tych reguł, mianowicie gruźlica jest częściej obserwowana w dużych aglomeracjach miejskich, a zatem na terenie Warszawy, Łodzi i Gdańska. Poziom zapadalności jest wyższy niż na terenach pozamiejskich tych województw. Podsumowując cały przebieg epidemiologiczny gruźlicy do 1999 roku, należy stwierdzić, że obserwowaliśmy na terenie całego kraju i na różnych poziomach permanentny spadek liczby zachorowań na gruźlicę.</u>
          <u xml:id="u-4.2" who="#KazimierzRoszkowski">Rok 1999, a więc okres transformacji ustrojowej w ochronie zdrowia, spowodował pewne zaburzenia. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc bardzo głośno apelował wówczas do ministra zdrowia i do sejmowej Komisji Zdrowia o zwrócenie uwagi na to schorzenie. Czyniliśmy to dlatego, że gruźlica jest schorzeniem bardzo wrażliwym na wszelkiego rodzaju zaburzenia - głównie organizacyjne - w systemie ochrony zdrowia. Zaniepokoiło nas to, że w bardzo wielu województwach doszło do nadmiernych sztucznych spadków liczby zachorowań. Te spadki polegały na tym, że zlikwidowano struktury zajmujące się notyfikacją i zgłaszaniem przypadków gruźlicy. Klasycznym przykładem jest to, co się zdarzyło w woj. lubuskim, gdzie zlikwidowano wojewódzką poradnię gruźlicy i chorób płuc i w wyniku tego w 1999 roku zanotowano 45-procentowy spadek zapadalności. Tak duży spadek z punktu widzenia epidemiologicznego jest niemożliwy, co oznaczało, że 45% przypadków po prostu nie zostało zanotowanych. W tymże roku zaobserwowaliśmy również niepokojące zjawisko polegające na opóźnieniach diagnostycznych. Były one spowodowane tym, że kasy chorych nie zakupiły świadczeń polegających na badaniach wtórno profilaktycznych w środowiskach osób chorujących na gruźlicę prątkującą. W związku z tym w ogólnej liczbie przypadków gruźlicy spory jest udział przypadków świeżo wykrytych w wyniku badań środowiskowych. Niezakontraktowanie wspomnianych świadczeń spowodowało, iż nastąpiło opóźnienie w diagnostyce w przypadku tych osób chorych, które można było wcześniej rozpoznać jako tzw. osoby z kontaktu. Przyczyną tego stanu rzeczy były zabiegi o charakterze restrukturyzacyjnym, które nie były konsultowane z odpowiednimi wojewódzkimi konsultantami w zakresie chorób układu oddechowego. Likwidowano placówki, które miały wiodące znaczenie z punktu widzenia notyfikacji, jak również organizacji walki z tym schorzeniem. Klasycznym tego przykładem jest miasto Łódź i woj. łódzkie, gdzie występowały błędy w zarządzaniu w kasach chorych, jak i błędy w zarządzaniu wiodącym ośrodkiem, jakim jest szpital w Łagiewnikach. Szpitalem tym zarządzała osoba niemerytoryczna, czyli nielekarz. Nastąpiła destrukcja całego systemu zwalczania tego schorzenia i zaistniała niemożność realizacji podstawowych zasad leczenia gruźlicy w warunkach bezpośredniego nadzoru. Doszło do nieuzasadnionej likwidacji licznych zakładów opieki zdrowotnej, które powinny prowadzić badania diagnostyczne, środowiskowe i nadzór merytoryczny. Generalnie rzecz biorąc wystąpiło niepokojące zjawisko polegające na braku jasnej polityki prowadzącej do leczenia chorych na gruźlicę w warunkach izolacji. Zatem w Polsce sytuacja jest tego typu, że gruźlica jest leczona przez oddziały pulmonologiczne, w których przebywają również inni chorzy, i to szczególnie narażeni na zarażenie prątkiem gruźlicy z racji tego, że w bardzo wielu chorobach układu oddechowego stosuje się leczenia immunosupresyjne. Muszę powiedzieć, że Mazowiecka Kasa Chorych zwróciła się o współpracę w tym zakresie z naszym Instytutem. Wzorcowym przykładem rozwiązań jest woj. mazowieckie, gdzie wydzielono specjalny ośrodek w Otwocku, który jako jedyny zajmuje się leczeniem gruźlicy w warunkach izolacji.</u>
          <u xml:id="u-4.3" who="#KazimierzRoszkowski">Zatem gruźlica w innych oddziałach pulmonologicznych może zaistnieć tylko jako schorzenie rozpoznane w wyniku diagnostyki różnicowej chorób układu oddechowego, natomiast leczenie długoterminowe odbywa się w warunkach izolacji w ośrodku otwockim. Zapewniono tam również nieodpłatny transport z miejsca zachorowania na terenie województwa do tegoż ośrodka. W 2000 r. zwróciłem się do ówczesnego ministra zdrowia z prośbą o reaktywowanie narodowego programu zdrowia, który obligowałby również kasy chorych do pewnych zachowań, bardzo mało kosztownych, które pozwalałyby na przywrócenie kontroli nad tym schorzeniem. W lipcu 2000 r. został przyjęty przez ministra zdrowia dokument pt. Narodowy Program Zwalczania Gruźlicy, który to dokument skutkował tym, że cały pion pulmonologiczny uzyskał środki, pochodzące od głównego inspektora sanitarnego, na zadania związane z notyfikacją nowych przypadków. Jest to jest kluczowy element i dzięki niemu już w kolejnym roku obserwowaliśmy wyrównawcze wzrosty zapadalności, które nas ucieszyły, ponieważ było to odzwierciedleniem naprawy tej sytuacji związanej ze sztucznymi spadkami. W kolejnych latach obserwowaliśmy dalszy spadek liczby zachorowań, ale już zgodnie z naturalnym przebiegiem epidemiologicznym tego schorzenia. Tak więc współpracujący z ministrem zdrowia Główny Inspektorat Sanitarny przeznaczył środki na działania administracyjne w zakresie notyfikacji nowych przypadków gruźlicy. Natomiast minister zdrowia nie miał żadnych możliwości oddziaływania na kasy chorych, które w sposób uznaniowy traktowały działania w celu poprawy diagnostyki, czyli tzw. wczesną rozpoznawalność z kontaktu. W jednych kasach chorych te badania profilaktyczne były kontraktowane, a w innych nie były kontraktowane. Stąd obecnie nie ma na ten cel funduszy w wygenerowanym katalogu świadczeń zdrowotnych, który budzi tak wiele emocji. Po prostu nie ma pieniędzy na świadczenia z zakresu wtórnej profilaktyki gruźlicy u osób z kontaktu. Narodowy Fundusz Zdrowia widzi diagnostykę gruźlicy tylko przez pryzmat chorego, u którego się podejrzewa gruźlicę i u chorego, u którego rozpoznaje się gruźlicę. NFZ nie zalicza jako świadczenia zdrowotnego tych elementów, które wynikają z diagnostyki osób pozostających w kontakcie z gruźlicą prątkującą. Elementy te de facto są świadczeniami zdrowotnymi. Ta sytuacja wymaga zwrócenia uwagi Narodowemu Funduszowi Zdrowia na konieczność zakontraktowania badań środowiskowych. To jest jedno działanie. Drugie działanie, niezwykle istotne, polega na skoordynowaniu pewnych elementów związanych z pojawieniem się problemu wzrostu zapadalności na gruźlicę u dzieci. Problem ten był sygnalizowany przez rzecznika praw dziecka. To jest epidemiologia małych liczb, dlatego że gruźlica u dzieci w tej chwili stanowi w Polsce margines. W 2000 r. na gruźlicę chorowało 100 dzieci w całym kraju, co daje nam współczynnik zapadalności 1,8 na 100 tysięcy mieszkańców. Jest to współczynnik porównywalny z krajami o najlepszej sytuacji epidemiologicznej w Europie. Można więc powiedzieć, że z punktu widzenia epidemiologicznego gruźlica dziecięca w Polsce nie stanowi problemu. W ostatnich latach nastąpił wzrost zapadalności na gruźlicę u dzieci ze 103 przypadków w 2000 r. do 130 przypadków w 2003 r. Jest to wzrost aż 30%, ale nadal mówimy o epidemiologii małych liczb.</u>
          <u xml:id="u-4.4" who="#KazimierzRoszkowski">W styczniu br. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc dokonał analizy klinicznej wszystkich przypadków gruźlicy w kraju. O przeprowadzenie tej analizy, oprócz pracowników Instytutu, poprosiliśmy również doświadczonych ordynatorów oddziałów pulmonologii dziecięcej z całego kraju. W 40 przypadkach stwierdziliśmy nieuprawnione rozpoznanie gruźlicy. Powodem owych nadrozpoznań jest fakt, iż gruźlica dziecięca ma swoją specyfikę. Po pierwsze, rzadkością u dzieci jest prątkowanie, a zatem nie ma dowodu na zachorowanie na gruźlicę w postaci identyfikacji czynnika biologicznego, jakim jest prątek gruźlicy. Mimo że wykonuje się badania inwazyjne do identyfikacji prątków, czyli bronchoskopię, to prątkowanie jest wykryte u bardzo niskiego odsetka chorych dzieci. Po drugie, mamy w Polsce do czynienia z populacją w 100% dzieci szczepionych. W związku z czym zdarza się tak, że niedoświadczeni pulmonolodzy dziecięcy rozpoznają nadmierne odczyny poszczepienne jako gruźlicę. Przyczyniają się do tego zwłaszcza trudności interpretacyjne w badaniach radiologicznych. Jedną z przyczyn tego zjawiska jest również to, że doszło do zmiany pokoleniowej wśród lekarzy i doświadczenie pediatrów w zakresie gruźlicy jest coraz mniejsze. Po prostu lekarze coraz rzadziej spotykają się z tym schorzeniem. Niezależnie od tego, że gruźlica dziecięca jest mało istotnym i malejącym problemem zdrowotnym, czego dowody mamy w postaci bardzo rzadkiego występowania najcięższych przypadków klinicznych, czyli gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Choroba ta była jedną z głównych przyczyn zgonów dzieci po wojnie. W ciągu ostatnich 3 lat zanotowaliśmy zaledwie 3 takie przypadki. Są w Polsce pewne enklawy, gdzie gruźlica dziecięca stanowi istotny problem i taką enklawą jest Łódź, gdzie ten problem narósł w ostatnich latach. Jak już wspomniałem, współczynnik zapadalności na gruźlicę u dzieci wynosi w Polsce 1,8 na 100 tysięcy mieszkańców. Natomiast w Łodzi ten współczynnik wynosi 6 na 100 tysięcy, czyli jest ponad trzykrotnie wyższy. Wydaje się być lustrzanym odbiciem tego, co wydarzyło się w zakresie organizacji walki z gruźlicą w tym województwie. Reasumując można powiedzieć, że nie ma jakichś dużych zagrożeń, jeśli chodzi o zwalczanie gruźlicy w Polsce. Nie ma trendów wzrostowych w odróżnieniu od tego, co dzieje się w krajach powstałych po rozpadzie ZSRR, czy też w Bułgarii i Rumunii, gdzie jest wysoki wzrost zapadalności i wysoki udział gruźlicy wielolekoopornej. W Polsce na szczęście liczba przypadków gruźlicy wielolekoopornej nie wzrasta. Ten rodzaj gruźlicy jest najgroźniejszy. Natomiast musimy pamiętać o tym, że gruźlica jest to schorzenie, w którym wszelkiego rodzaju zmiany o charakterze organizacyjnym mogą w sposób istotny odbić się na epidemiologii tego zjawiska w postaci opóźnień w rozpoznaniu. Przy czym opóźnienia w rozpoznaniu wydłużają czas prątkowania, a każda osoba prątkująca zakaża wokół siebie około 15 osób. W związku z tym, im dłuższy jest okres prątkowania i dłuższy jest okres do momentu wykrycia chorego, tym większa liczba osób może być zakażona prątkiem gruźlicy. To skutkuje później wzrostem odsetka zakażonej populacji i może po kilku latach skutkować wzrostem zachorowań. W ubiegłym roku odnotowaliśmy 0,7-procentowy spadek zapadalności na gruźlicę i można powiedzieć, że jest to regres w stosunku do poprzednich lat. Jest to jednak artefakt spowodowany tym, że w roku poprzedzającym dokonano powszechnego spisu ludności. Wskaźniki zapadalności zawsze są odnoszone do symulowanej liczby ludności. W związku z tym zbieramy dane o nowych zachorowaniach i odnosimy się do danych z GUS dotyczących przewidywanej liczby ludności kraju. Po powszechnym spisie uzyskaliśmy informację na temat rzeczywistej liczebności ludności kraju oraz liczebności w poszczególnych kategoriach wiekowych. Liczba rzeczywista była niższa niż szacowana, a to z powodu niskiego przyrostu naturalnego w Polsce.</u>
          <u xml:id="u-4.5" who="#KazimierzRoszkowski">Wskaźnik dotyczący liczby zachorowań spadł mniej niż zwykle, ale nie z tego powodu, że nie zmalała liczba zachorowań, tylko ze względu na fakt, iż doszło do weryfikacji rzeczywistej liczby ludności w Polsce. Na zakończenie chciałbym poinformować państwa, że Światowa Organizacja Zdrowia, której nasz Instytut jest jakby agendą - jesteśmy ośrodkiem referencyjnym do spraw zwalczania gruźlicy w krajach Europy Środkowej i Wschodniej - spogląda na problem gruźlicy w Europie w następujący sposób. Używa się sformułowania, że gruźlica w chwili obecnej nie jest problemem medycznym, dlatego że u 100% chorych współpracujących jest to schorzenie wyleczalne. Problem ekonomiczny leczenia gruźlicy w Polsce nie istnieje, ponieważ jest to leczenie bardzo tanie. Leki przeciwprątkowe nie są drogie, przynajmniej te konwencjonalne. Leczenie jest droższe w przypadku gruźlicy wielolekoopornej, ale jest to margines i to nie jest problem ekonomiczny w Polsce. Natomiast gruźlica jest problemem o charakterze organizacyjnym i socjoekonomicznym. Te dwa czynniki powinny być wzięte głównie pod uwagę. W Polsce istnieje pełne pokrycie wydatków na leki, natomiast doszło do zaburzeń o charakterze organizacyjnym, spowodowanych transformacją systemu ochrony zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Otwieram dyskusję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#UrszulaKrupa">Pan profesor poruszył wszystkie kwestie, na które również chciałam zwrócić uwagę, jako że pochodzę właśnie z Łodzi. Niemniej jednak muszę powiedzieć, że optymizm dotyczący sytuacji pacjentów i szpitali jest trochę wygórowany. Pomijając to, że ta nowa generacja lekarzy pierwszego kontaktu może nie jest dostatecznie przeszkolona i mogą zdarzać się opóźnienia w diagnostyce, to jednak moi koledzy lekarze ze szpitala w Tuszynku czy w Łagiewnikach opowiadają, że przez cały okres PRL nie mieli takich ciężkich przypadków wielonarządowej gruźlicy jak w tej chwili. Trudno powiedzieć, czym to jest spowodowane, ale moim zdaniem główną przyczyną jest zmniejszona odporność, niedożywienie i pogarszające się warunki socjoekonomiczne, a także spadek nakładów na służbę zdrowia. Moi koledzy lekarze, którzy byli na różnych szkoleniach w Danii, mówią, że tam pacjent w szpitalu jest absolutnie odizolowany, a lekarz za każdym razem zmienia fartuch i trzy razy myje ręce. Natomiast u nas, jak pan profesor powiedział, pacjent leży na oddziale pulmonologicznym, nieodizolowany, gdzie może zarażać innych pacjentów. W rozmowie z moimi kolegami lekarzami wspominaliśmy, że kiedyś była taka instytucja jak pielęgniarka środowiskowa. W obecnej sytuacji byłaby ona bardzo przydatna, bo po wyjściu pacjenta ze szpitala, gdzie leżał i był leczony przez 2–3 miesiące, my nic o nim nie wiemy: czy on się dalej leczy i czy w ogóle jest pod kontrolą. Uważam, że na to trzeba zwrócić uwagę. Poza tym bardzo istotne jest nie tylko edukowanie społeczeństwa, ale również lekarzy rodzinnych, którzy do tej pory w takim zakresie nie mieli do czynienia z gruźlicą. Dodam, że w Rosji bardzo narasta problem związany z gruźlicą lekooporną, co też może stanowić duże zagrożenie dla sytuacji w naszym kraju.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#TadeuszPolański">W materiale na dzisiejsze posiedzenie przeczytałem, że gruźlica jest największym problemem w krajach trzeciego świata, ale z tego materiału również wynika, że i w Polsce prątkami gruźlicy zakażonych jest 6 do 8 mln obywateli, czyli co piąty Polak. Uważam, że jest to bardzo poważny problem. Pamiętam takie czasy, gdy były realizowane obowiązkowe prześwietlenia płuc, ale później ten obowiązek zaniechano. Co w tej sprawie planuje się dalej zrobić? Następny problem. Pochodzę z województwa lubelskiego i właśnie to województwo jest w czołówce, jeśli chodzi o zachorowalność na gruźlicę. Podczas dzisiejszego posiedzenia usłyszałem, że to poziom zachorowalności zależy głównie od poziomu życia, ale może nie tylko od tego i dlatego chciałbym trochę więcej usłyszeć na ten temat:</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#ZbigniewPodraza">Nawiązując do tego, co mówił pan poseł, chciałbym prosić, żeby pan profesor przybliżył to zagadnienie związane z liczbą 6 do 8 mln zakażonych. Te dane są zatrważające. Co się składa na tę liczbę? Czy to są pacjenci zakażeni, czy to są pacjenci już wyleczeni, czy może obejmuje to też nowe zachorowania? Przeliczając to wprost na nowe zachorowania wyliczyłem, że przez 50 lat około 160 tysięcy osób rocznie zakaża się gruźlicą. Proszę o szczegółowe wyjaśnienie tych danych liczbowych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#AlicjaLis">Chciałabym przypomnieć, jakie znaczenie miały niegdyś szczepienia ochronne, które zapobiegały zachorowaniom, co pamiętam z okresu dziecięcego. Wydaje mi się, że świat medycyny i nauki ma w tym względzie możliwości i może pracować nad odpowiednimi szczepionkami, które będzie można stosować w przypadku zmutowanych prątków gruźlicy. Proszę wybaczyć te niefachowe określenia, ale reprezentuję w Komisji pacjentów. Pacjenci oczekują ze strony służby zdrowia i rządu daleko idącej ochrony naszego zdrowia. To jest nie do zaakceptowania, iż tak duży procent społeczeństwa jest zakażony gruźlicą. Znam przypadek, iż u pacjenta wykryto takie stadium zaawansowania gruźlicy, że rozpacz tej osoby nie miała granic. Mówimy, że zagrożeniem są choroby wieńcowe, udary mózgu, nowotwory, wirus HIV, natomiast gruźlicy nie nadaje się obecnie rangi wielkiego i rzeczywistego zagrożenia zdrowotnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#WładysławSzkop">Prawie postawiono panu profesorowi zarzut - wyraz „zarzut” proszę czytać w cudzysłowie - że oto gruźlica jest następstwem złego odżywiania się. Jest to zarzut chętnie podchwytywany przez media, które co jakiś czas zajmują się gruźlicą w Polsce jak potworem z Loch Ness. Jedna z pań posłanek przedstawiła tezę o takim, a nie innym wpływie złego odżywiania się na wzrost zachorowalności na gruźlicę. Jestem ciekaw, jak ta teza ma się do stanowiska pana prof. Witolda Zatońskiego, który we wszystkich swoich publikacjach wyraża opinię, że wydłużenie średniej długości mieszkańców Polski jest konsekwencją lepszego odżywiania się społeczeństwa. Nie rozumiem, dlaczego ta okoliczność nie wpływa korzystnie na zmniejszenie zachorowalności na gruźlicę, tylko powoduje pogorszenie się sytuacji w tym zakresie. Zapewne na sali obrad są obecni dziennikarze i dlatego chciałbym zdecydowanie zaprotestować przeciwko ukazywania gruźlicy jako dużego problemu społecznego i zagrożenia dla państwa polskiego. Chciałbym zaprotestować przynajmniej na dwóch płaszczyznach. Po pierwsze, mamy w kraju pielęgniarki środowiskowe. Podnoszono tutaj, że oto nagle stało się coś, co zaburzyło funkcjonowanie nadzoru na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, oraz że pielęgniarki nigdy, w przeszłości, teraźniejszości ani w przyszłości, nie będą tymi, które zdiagnozują środowisko jako zagrożone jakąkolwiek chorobą zakaźną, w tym również gruźlicą. Po drugie, chciałbym najmocniej jak potrafię zaprotestować przeciwko deprecjonowaniu roli lekarza rodzinnego oraz jego kwalifikacji zawodowych. Niedopuszczalne jest stawianie tej grupie lekarzy zarzutu nieprofesjonalizmu. Natomiast można postawić wniosek mówiący o konieczności odświeżania przez tę grupę lekarzy wiedzy i umiejętności oraz uczulania jej na nowe czy odnawiające się problemy pojawiające się w kraju. Chciałbym również zwrócić uwagę na fakt, że czym innym jest zakażenie, a czym innym jest zachorowanie. Z owych 6 mln zakażonych tylko niewielki procent rzeczywiście zapada na gruźlicę. Myślę, że na tej sali są obecne osoby, które przed 50–60 laty zaraziły się prątkiem gruźlicy i stale noszą go w sobie w formie zespołu pierwotnego - tak to się dawniej określało - i zwapnień w układzie oddechowym. Żadna z tych osób już nie zachoruje, bo są one naturalnie zaszczepione i uodpornione. Chyba że coś się zmieniło w epidemiologii i wrażliwości ludzkiej. Prosiłbym, żeby pan profesor przybliżył mi problem „AIDS a gruźlica”. Rzecz w tym, iż w sytuacji, gdy niebawem mają zostać wprowadzone obowiązkowe badania diagnostyczne w kierunku AIDS w przypadku osób związanych z przestępstwami seksualnymi, być może należy wprowadzić również badania w kierunku gruźlicy, jako choroby w sposób znamienny towarzyszącej AIDS. Rozumiem, że jest to związane ze zmniejszeniem odporności ustroju. Ma jeszcze jedno pytanie. Kieruję je jeszcze do pana ministra. Proszę mi powiedzieć, w jakim zakresie jest możliwe przedstawianie replik w mediach w sytuacji, gdy media donoszą, na podstawie pojedynczych ciężkich przypadków gruźlicy, o poważnym zagrożeniu społecznym związanym z tą chorobą. Na ile resort zdrowia mógłby przyczynić się do powściągania społecznego poczucia zagrożenia związanego z gruźlicą? Przecież takie zagrożenie nie jest realne. Nie ma mowy o tym, żeby w Polsce mógł nastąpić powrót do poziomu 40–50 zachorowań na 10 tysięcy mieszkańców. Niezależnie od tego, iż doszło do pewnego załamania struktur organizacyjnych związanych z epidemiologią przeciwgruźliczą, to jednak medyczny poziom obrony przed tą chorobą nie ulega pogorszeniu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#MałgorzataStryjska">Z dostarczonych nam materiałów wynika, że 1/3 ludności świata jest zarażona prątkiem gruźlicy. W Polsce wskaźnik ten wynosi 15–20% , czyli jest o połowę niższy. Prosiłabym o informację, jaki procent ludności jest zakażony gruźlicą w krajach północnej i zachodniej Europy - tam gdzie gruźlica występuje dużo rzadziej niż Polsce - i jaki procent liczby zarażonych zapada na te chorobę. Porównanie wskaźnika zachorowań u nas i w krajach wysoko rozwiniętych niewątpliwie jest miernikiem poziomu życia i dobrobytu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#KrystynaHerman">Pan profesor stwierdził, że w 1999 r. nastąpiło zaburzenie w systemie, jeżeli chodzi o nadzór merytoryczny oraz rejestrację zachorowań. Z dalszych wypowiedzi wynikało jednak, że nie w każdym województwie doszło do takiej sytuacji i są województwa, gdzie ów nadzór jest prowadzony w sposób prawidłowy. W związku z powyższym chciałabym zapytać, czy istnieje realna szansa na przywrócenie systemu nadzoru i rejestracji zachorowań na choroby płuc, w tym szczególnie na gruźlicę. Proszę mi powiedzieć, jak w tym nowym systemie ubezpieczeń zdrowotnych prowadzone są badania profilaktyczne. Pamiętam, że swego czasu były prowadzone takie badania w przypadku tzw. grupy szczególnego ryzyka, czyli pracowników służby zdrowia oraz pracowników sektora usług, którzy mają kontakt z żywnością. Czy te badania są w dalszym ciągu prowadzone? Jeżeli tak, to w jaki sposób są one organizowane? Czy istnieje potrzeba utrzymania tychże badań profilaktycznych? Jak w ocenie pana profesora funkcjonuje system szczepień przeciwgruźliczych? System ten był bardzo dobrze zorganizowany do 1999 r. Jak wygląda aktualna sytuacja? Wiemy, że w zakresie szczepień ochronnych nastąpiły pewne zaburzenia. Czy podobnie jest w sferze szczepień przeciwgruźliczych?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#UrszulaKrupa">Pan poseł Władysław Szkop nawiązał również do mojej wypowiedzi. Dziwię się, ponieważ wiadomo, że niedożywienie powoduje spadek odporności i większą łatwość zachorowania na gruźlicę. Dla mnie to jest normalne. Nie deprecjonowałam znaczenia i kwalifikacji lekarzy pierwszego kontaktu. Na podstawie rozmów z lekarzami ze szpitala w Łagiewnikach, którzy leczą również w Tuszynku, wiem, że zgłaszają się do nich pacjenci, którzy przez długi czas nie byli zdiagnozowani przez lekarzy rodzinnych. Jeżeli to byli chorzy prątkujący, to jasne jest, że zarażają oni inne osoby. Pan profesor stwierdził, że zlikwidowano część placówek gruźlicy i chorób płuc. Lekarze ze szpitala w Łagiewnikach twierdzą, że liczba zachorowań na terenie Łodzi może być jeszcze większa, ponieważ nie wszystkie przypadki są zgłaszane. Jest jeszcze jedna istotna kwestia. Pan profesor mówił o tym, że pacjenci chorzy na gruźlicę są przyjmowani na inne oddziały szpitalne, ponieważ Narodowy Fundusz Zdrowia płaci więcej za te specjalistyki. Wobec tego chorzy na gruźlicę leżą na oddziałach razem z innymi chorymi. Jeżeli chodzi o gruźlicę, to sytuacja nie jest tak tragiczna jak w Rosji czy w innych krajach dawnego bloku wschodniego, jednak nie można uznać sytuacji w Polsce za zadowalającą. Muszę powiedzieć, że dziwię się takiemu stanowisku, ponieważ również pan profesor mówił o tym, że trzeba odbudować owe struktury oraz szkolić lekarzy rodzinnych. Należy zwiększyć liczbę pielęgniarek środowiskowych, bo obecnie jest tak, że leczy się jedna osoba, a trzy inne osoby, pozostające w domu w złych warunkach, nie są leczone. Pielęgniarka środowiskowa opiekowałaby się również osobami, które przeszły leczenie i koordynowałaby to czy są one leczone. To są bardzo istotne kwestie. Sądzę, że nawet wskaźniki nie świadczą o tym, że sytuacja jest taka wspaniała. Są one trochę lepsze niż w czasach PRL, ale przecież wtedy dopiero zaczynała się w Polsce walka z gruźlicą.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#ZbigniewPodraza">Może trochę odbiegnę od tematu, ale przecież wiadomo, że występuje nie tylko gruźlica płuc, ale także gruźlica kostno-stawowa. W tym kontekście chciałbym powiedzieć o zjawisku, które funkcjonowało po wojnie. Istniały nawet szpitale, które były ukierunkowane na leczenie tej postaci gruźlicy. Działalność profilaktyczna prowadzona przez Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc spowodowała, że dzisiaj możemy mówić o gruźlicy kostno-stawowej jako o zjawisku marginalnym. Prosiłbym jednak, żeby pan profesor pokrótce odniósł się do tego problemu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#WładysławSzkop">Nie będę podejmował z panią posłanką Urszula Krupą polemiki. Gdybyśmy zaczęli rozmawiać o ostrej niewydolności nerek, to zapewne pani posłanka... Nie będę kontynuował tego wątku. Mam pytanie do pana ministra. Chciałbym prosić o stanowisko resortu w dwóch kwestiach. Pierwsza z nich to obowiązkowe badania przesiewowe w kontekście praw człowieka. Jaką minister zdrowia widzi możliwość obejścia tej kwestii? W PRL prowadzono de facto przymusowe badania radiologiczne, ale dzisiaj wydaje się, że takie łamanie praw człowieka byłoby niemożliwe z wyjątkiem badań przeprowadzanych w środowiskach ewidentnie narażonych oraz w specyficznych środowiskach pracowniczych, które wymagają takiego zabezpieczenia. Druga kwestia dotyczy systemu lecznictwa gruźliczego. Skoro tak wiele jest elementów organizacyjnych, dotyczących zbierania danych epidemiologicznych, nadzoru i zabezpieczania rozpoznanych już schorzeń, to jakie kroki mógłby podjąć resort, przy uwzględnieniu autonomii ubezpieczeń oraz autonomię świadczeniodawców? Trzecia kwestia. Jak mocno, zdaniem pana ministra, powinny być wyeksponowane zagadnienia związane z gruźlicą w programach uczelni medycznych? W ciągu ostatnich 40 lat znaczenie tych zagadnień uległo znacznemu zubożeniu, o czym świadczy fakt, iż dawniej zdawało się z tych zagadnień egzamin, a teraz potrzebne jest tylko zaliczenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Może trochę rozszerzę jedno z pytań pana przewodniczącego Władysława Szkopa. Istotna wydaje mi się kwestia, jaki akcent powinien być położony na edukację w zakresie rozpoznawania gruźlicy również w ramach kształcenia podyplomowego. Pani posłanka Urszula Krupa wspomniała o szczepach lekoopornych. Chciałabym zapytać, jak duży jest obecnie problem szczepów lekoopornych prątków Kocha. Pamiętam, że w dość odległej przeszłości pojawiły się nawet szczepy lekozależne. O ile pamiętam, dotyczyło to streptomycyny. Czy obecnie nadal zjawisko takie stanowi duży problem terapeutyczny? Czy ktoś z państwa ma jeszcze jakieś pytania? Nie stwierdzam. W takim razie proszę przedstawicieli resortu o udzielenie odpowiedzi na dotychczas postawione pytania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#WiktorMasłowski">Chciałbym podziękować państwu za dość obszerne i właściwe stawianie zagadnień. Minister zdrowia wiele zaznaczonych problemów odbiera w podobny sposób. Jeżeli chodzi o kwestie związane z edukacją, to istotne znaczenie ma koordynowanie owych zagadnień przez Instytut kierowany przez pana profesora Kazimierza Roszkowskiego, a także kształtowanie przez ministra zdrowia programów kształcenia przeddyplomowego i podyplomowego. Jeżeli chodzi o uczulanie lekarzy pierwszego kontaktu oraz pielęgniarek środowiskowych na konieczność pewnych praktycznych zachowań, to minister zdrowia przygotowuje w tej chwili pewnego rodzaju program profilaktyczno-zapobiegawczy. Program ten minister zamierza realizować w ramach tzw. mechanizmu norweskiego, czyli ze środków pozaunijnych. Program ten nazywamy w skrócie „Programem 400 miast”. Zawiera on szereg wieloelementowych działań w zakresie profilaktyki i zapobiegania. Przed programem stawia się zadanie dotarcia do miejscowości do 7 tysięcy mieszkańców. Chodzi o miejscowości, których mieszkańcy mają - w naszym przekonaniu - najbardziej utrudniony dostęp do nowoczesnej medycyny. Ludzie ci w dużym stopniu odczuwają wszystkie skutki przemian społeczno-gospodarczych po 1990 r. W tym roku został już uruchomiony pierwszy segment tego programu. Dotyczy on zapobiegania i profilaktyki chorób układu krążenia. Jak już stwierdziłem, jest to program wieloelementowy. Dostrzegamy również zjawiska destrukcyjne w zakresie zapobiegania i zwalczania gruźlicy. Pan poseł Władysław Szkop słusznie mówił o szczególnej wrażliwości systemu zwalczania gruźlicy na wszelkie zmiany organizacyjne. Mówił o tym pan profesor. Kwestie te przewijały się również w pytaniach panów posłów. Dostrzegając te wszystkie problemy, minister zdrowia przygotował projekt ustawy o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Wydaje się, że ten projekt zawiera odpowiedź na obydwa pytania pana posła Władysława Szkopa. Ustawa ta ma umożliwić działania w zakresie tych dwóch zagadnień. Wprowadza on obowiązek leczenia wobec osób chorych na gruźlicę płuc. Wypełnienie tego obowiązku polega na poddawaniu się badaniom lekarskim, innym badaniom diagnostycznym i stosowaniu zaleconego leczenia oraz obowiązkowej hospitalizacji. Te świadczenia zdrowotne mają również obejmować zaopatrzenie w leki wydawane przez podmiot, który udziela tychże świadczeń. Projekt ten jest obecnie w trakcie uzgodnień międzyresortowych. Minister zdrowia nie otrzymał do dnia dzisiejszego żadnych sygnałów czy informacji, że projekt ten jest niezgodny z prawami człowieka. Tyle z mojej strony. Większość z pytań miała charakter merytoryczny. Prosiłbym pana profesora o udzielenie odpowiedzi w tym zakresie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#WładysławSzkop">Pani przewodnicząca. Chciałbym się wypowiedzieć ad vocem. Panie ministrze, chyba się nie zrozumieliśmy. Jeżeli chodzi o osobę chorą zarażoną, to nie ma obaw o naruszenie praw człowieka. Pewna forma przymusu dotycząca leczenia jest zrozumiała. Pytałem o ewentualne badanie potencjalnych pacjentów, w tym o badania przesiewowe przeprowadzane w ramach grup społecznych. Czy w takiej sytuacji nie znajdziemy się w konflikcie z istniejącym porządkiem prawnym i z prawami człowieka?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#KazimierzRoszkowski">Jeżeli pan poseł pozwoli, to wyręczę pana ministra w odpowiedzi na to pytanie. Tak się złożyło, że zostałem dyrektorem Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc dokładnie w momencie transformacji ustrojowej. Wówczas funkcjonował program screeningowego badania populacyjnego przy użyciu techniki małoobrazkowej. Nie ukrywam, że byłem wtedy nazywany „mordercą zza biurka”, aczkolwiek nadal byłem czynnym zawodowo lekarzem, i miałem przeciwko sobie całe środowisko związane z pulmonologią. Pragnę wyjaśnić, że masowa radiofotografia była w Polsce warunkowana pewnymi zachowaniami lobbystycznymi. Jej stosowanie pozwalało na uzyskiwanie dodatkowych przychodów przez osoby zatrudnione w zakładach opieki zdrowotnej zajmujących się oceną wyników badań radiologicznych. Natomiast z punktu epidemiologicznego punktu widzenia radiofotografia nie miała żadnego znaczenia. Badania te odgrywały marginalna rolę. Większość przypadków gruźlicy było rozpoznawane objawowo właśnie przez lekarzy lecznictwa podstawowego. W tym miejscu mocno solidaryzuję się z protestem pana posła Władysława Szkopa, ponieważ 90% przypadków gruźlicy jest rozpoznawane przez lekarzy lecznictwa podstawowego. Jest niemożliwe, żeby gruźlicę rozpoznawali masowo specjaliści. Ich zadaniem jest sporządzanie rekomendacji terapeutycznych oraz monitorowanie leczenia. Leczenie powinno być prowadzone pod nadzorem lekarza lecznictwa podstawowego i pielęgniarki środowiskowej. W materiale jest napisane to, o czym już mówiłem, mianowicie że wprowadzenie kas chorych spowodowało destrukcję leczenia nadzorowanego. Takie pojęcie nie istniało bowiem jako świadczenie zdrowotne. Podobnie jak nie istniało pojęcie badań w środowisku. Oczywiście nie chodzi tu o badania prowadzone przez pielęgniarkę środowiskową w ramach tzw. podstawowej opieki zdrowotnej, tylko o badania środowiskowe prowadzone przez pion pulmonologiczny w środowisku chorego, u którego stwierdzono gruźlicę. Stosowanie masowej radiofotografii - nazwałem to radioterapią, dlatego że urządzenia małoobrazkowe używane do tego rodzaju badań emitowało 7 do 15 razy większą dawkę ekspozycyjną niż badanie szerokoformatowe - w sposób oczywisty pozostaje w sprzeczności z prawami człowieka. Nikt nie może być zmuszany do profilaktycznego badania, które wiąże się z narażeniem na promieniowanie jonizujące, o ile nie istnieją ku temu wskazania lekarskie. Takie wskazania istnieją w przypadku udowodnionego faktu kontaktu z gruźlicą prątkującą. W związku z faktem, iż badania radiofotograficzne były motywowane głównie interesem lekarzy, którzy za każde badanie otrzymywali określone wynagrodzenie, jednocześnie były one całkowicie nieracjonalne. Nie stosowano bowiem masowych badań grup ryzyka, tylko przeprowadzano je w środowiskach, w których najłatwiej było je zorganizować. Ambulanse przyjeżdżały więc do zakładów pracy, gdzie siłą rzeczy pracowały osoby aktywne zawodowo, a więc stosunkowo młode i najmniej narażone na zakażenie. Duża liczba pracowników pozwalała na szybkie przeprowadzenie dużej liczby badań, a więc pobranie większej kwoty za analizę tych zdjęć. W tym kontekście masowe badania radiofotograficzne są w naszym kraju archaizmem. Mam nadzieję, że one nie powrócą, aczkolwiek w wielu miejscach zdarzają się próby reaktywowania tych badań, z tych samych powodów, z których badania te były do tej pory prowadzone.</u>
          <u xml:id="u-19.1" who="#KazimierzRoszkowski">Abstrahuje się przy tym od całkowitego braku przydatności klinicznej tych badań - czułość tych zdjęć jest bardzo niska - oraz od ich nonsensowności z ekonomicznego punktu widzenia. Wykrycie jednego przypadku gruźlicy przy użyciu masowej fotografii, przy zapadalności na gruźlicę na poziomie 25 przypadków na 100 tysięcy osób, kosztuje około 50 tys. zł. Jest to zatem oczywisty nonsens ekonomiczny. Zresztą ta metoda jest nieakceptowana i nierekomendowana przez Światową Organizację Zdrowia, nawet w przypadku krajów, gdzie zapadalność na gruźlicę jest znacznie wyższa niż w Polsce. Przymus diagnostyczny stosuje się tylko w przypadku dwóch grup. Pierwsza z nich to więźniowie. Dzięki prowadzeniu corocznej rutynowej procedury w postaci badania radiologicznego oraz ewentualnie innych badań screeningowych przed umieszczeniem skazanego w zakładzie penitencjarnym, nie mamy problemu szerzenia się gruźlicy w polskich więzieniach, mimo że więźniowie stanowią grupę wysokiego ryzyka. Zapadalność na gruźlicę, rozpoznana w momencie osadzania w więzieniu, wynosi 250 przypadków na 100 tysięcy osób, czyli jest 10-krotnie większa niż wśród ogółu populacji. Dodam, że 92% przypadków wykrywana jest w momencie osadzania więźnia lub aresztanta. W związku z tym chory w sposób automatyczny zaczyna być leczony w odpowiednim zakładzie opieki zdrowotnej w warunkach izolacji. Nie ma zatem problemu transmisji gruźlicy w więzieniach, co jest prawdziwą plagą w krajach byłego ZSRR. Druga grupa objęta obowiązkowymi badaniami diagnostycznymi to tzw. pracownicy branżowi, a więc wszystkie te osoby, których charakter pracy polega na częstym kontakcie z innymi ludźmi. Dotyczy to handlu, przemysłu spożywczego, szkolnictwa etc. Kwestia ta jest regulowana przez ustawę znowelizowaną obecnie przez ministra zdrowia. O konieczności jej nowelizacji w kontekście gruźlicy może zaświadczyć fakt, że ustawa uchwalona prze Sejm poprzedniej kadencji nakładała obowiązek rejestrowania zakażeń gruźlicą. Coś takiego jest oczywistym absurdem w przypadku kraju, w którym prowadzone są masowe szczepienia u dzieci, a zatem u większości populacji odczyny tuberkulinowe są dodatnie. Nie wyobrażam sobie możliwości realizacji takiego ustawowego obowiązku. Dzięki znakomitej współpracy z ministrem zdrowia oraz głównym inspektorem sanitarnym udało nam się wypracować odrębność systemu rejestracji przypadków gruźlicy oraz innych chorób zakaźnych. Sejm poprzedniej kadencji uchwalił ustawę, w myśl której przypadki gruźlicy oraz innych chorób zakaźnych miały być zgłaszane do oddziałów SANEPID. Jest to nonsens, ponieważ gruźlica jest chorobą, którą rozpoznaje się w wyniku diagnostyki różnicowej chorób układu oddechowego. Nie wyobrażam sobie, żeby dany oddział SANEPID dysponował niezbędną wiedzą medyczną w tym zakresie. Ponadto rozpoznanie gruźlicy wymaga weryfikacji czasowej. Po jakimś czasie pewien odsetek rozpoznanych przypadków okazuje się inną chorobą. Na dodatek rozpoznanie, zgłoszenie i rejestracja przypadku gruźlicy służy nie tylko uzyskaniu wiedzy na temat skali problemu, ale przede wszystkim monitorowaniu jakości leczenia, co z kolei służy temu, żeby nie powstało zjawisko wielolekooporności. Zatem prowadzenie przez Instytut Centralnego Krajowego Rejestru Zachorowań na Gruźlicę ma służyć złapaniu za rękę lekarza stosującego niewłaściwe leczenie, na przykład leczenie zbyt krótkie lub leczenie dwulekowe. Musimy mieć pełną świadomość znaczenia monitorowania jakości leczenia. Te argumenty trafiły tak do ministra zdrowia, jak i do Głównego Inspektora Sanitarnego. Dlatego w projekcie nowelizacji ustawy uwzględniona została odrębność gruźlicy. Notabene dotyczy ona również chorób wenerycznych. Tyle co do kwestii masowych badań radiofotograficznych. Postaram się teraz chronologicznie odpowiedzieć na pozostałe pytania państwa posłów. Jeżeli chodzi o pytanie pani posłanki Urszuli Krupy, to chciałbym stwierdzić, że z moich ust nie słychać słów optymizmu, ale moje wypowiedzi raczej cechuje realizm. Po pierwsze, nie można mówić o apokalipsie. Wskaźniki są wiarygodne. Jak już stwierdziłem, moment w którym nastąpiło bardzo poważne zaburzenie notyfikacji to był rok 1999. Stało się tak dlatego, że do tamtej pory zakłady funkcjonujące w tzw. pionie pulmonologicznym były finansowane w trybie budżetowym. W związku z tym w ramach swoich budżetów realizowały one zadania związane z prowadzeniem systemu zgłaszania i raportowania do wyższych poziomów referencji... W momencie, gdy pojawiło się świadczenie zdrowotne, fakt zatrudnienia osoby zajmującej się w sposób administracyjny gruźlicą nie znajdował swojego miejsca finansowania. Było tak dlatego, że przedstawiciele kasy chorych mówili, iż fakt zarejestrowania i zgłoszenia przypadku gruźlicy, a następnie monitorowania przebiegu leczenia nie jest świadczeniem zdrowotnym - faktycznie nie było to świadczenie zdrowotne.</u>
          <u xml:id="u-19.2" who="#KazimierzRoszkowski">Z kolei resort zdrowia nie przewidział tego zakresu jako odpowiedniego programu zdrowotnego, co pozwoliłoby na sfinansowanie tych stricte administracyjnych działań. W lipcu 2000 r., po ujawnieniu tego braku oraz głębokich zaburzeń w zakresie notyfikacji sytuacja uległa naprawie. Ówczesny minister zdrowia przyjął Narodowy Program Zwalczania Gruźlicy i wziął na swoje barki ów element wiążący się z administracją tego programu. Główny inspektor sanitarny zlecił pionowi gruźliczemu obowiązek rejestracji przypadków gruźlicy. Wynagrodzenie za te czynności było realizowane dzięki środkom pochodzącym z budżetu tegoż inspektora. Staram się nie przedstawiać sytuacji jako tragicznej ani w sposób superoptymistyczny, tylko raczej realistycznie. Nawiążę jednak do casusu łódzkiego. Wielokrotnie przedstawiałem go jako przykład restrukturyzacji prowadzonej nie przez fachowców i w ogóle bez ich udziału. Na szczęście nie robi się w ten sposób na terenie całego kraju. W większości regionów restrukturyzacja przebiega z udziałem konsultantów wojewódzkim oraz naszego Instytutu. W ciągu 4 minionych lat wielokrotnie zwracałem się pisemnie do Łódzkiej Regionalnej Kasy Chorych z uwagami, w których wyrażałem głęboką troskę, iż w tym regionie źle prowadzi się restrukturyzację tego pionu. Moje pisma wpadały w „czarną dziurę”. Nie było na nie żadnego odzewu, mimo że monitowaliśmy w tej sprawie wspólnie z konsultantem wojewódzkim, czyli panią prof. Iwoną Grzelewską. Niestety, nie było nawet śladu odpowiedzi od płatnika, który przecież decydował o tym, komu zapłaci, a komu nie zapłaci; kto ma przetrwać, a kto ma nie przetrwać. Notabene powstało tam wiele niekorzystnych zbiegów okoliczności, bowiem również władze samorządowe nie wykazują się zdrowym rozsądkiem. Wypowiadanie się na ten temat nie należy do moich kompetencji. Mogę tylko stwierdzić, że podobnie jak sąd jest niezawisły, ale nikt nie powiedział, że musi on być mądry, tak również samorząd jest niezawisły, ale nikt nie powiedział, że musi być mądry. W mojej ocenie, decyzja o połączeniu szpitala w Łagiewnikach z bardzo zadłużonym i niepotrzebnym ośrodkiem w Tuszynku, była wysoce nieracjonalna. Była to jednak suwerenna decyzja samorządu, który sam generuje problemy na swoim terenie, a później wskazuje na organizatorów walki z określoną chorobą czy na ministra zdrowia jako na sprawców spowodowania tychże problemów. W podobnych przypadkach błędy organizacyjne oraz irracjonalny sposób zarządzania decydują o ujemnych skutkach zdrowotnych niezawinionych przez organizatorów opieki zdrowotnej. Jeżeli chodzi o kwestię wysokiej zapadalności na gruźlicę w woj. lubelskim, to jest to zjawisko, które obserwujemy od dziesiątków lat. Województwo to należy od wielu lat do regionów o tzw. wyższej niż średnia krajowa zapadalności na gruźlicę. Natomiast w ostatnich kilku latach rzeczywiście obserwujemy tam niewielki wzrost zapadalności. W naszej ocenie jest to związane - podobnie jak w innych województwach, w których obserwuje się wzrost bezrobocia - z pogorszeniem statusu socjoekonomicznego. Nie zgadzam się z opinią pana posła Władysława Szkopa w kwestii przełożenia zjawiska niedożywienia na zapadalność na gruźlicę. Oczywiście niedożywienie ma bardzo istotny wpływ na zapadalność na gruźlicę. Natomiast w żaden sposób nie kłóci się to z obserwacjami prof. Witolda Zatońskiego. Rzecz w tym, że grupa ryzyka chorób układu krążenia jest zasadniczo różna niż grupa ryzyka zachorowalności na gruźlicę. Narażone na choroby układu krążenia są te osoby, które w nadmiernych ilościach spożywały mięso i tłuszcze, a także menedżerowie oraz inne profesje narażone na stres. Oznacza to, że zastosowanie zdrowszego sposobu odżywiania - na przykład w formie zwiększenia udziału owoców cytrusowych - faktycznie może wpłynąć na zmniejszenie zapadalności na choroby układu krążenia. W przypadku chorych na gruźlicę to właśnie zwiększenie spożycia białka zwierzęcego, w tym tłuszczów, mogłoby spowodować zmniejszenie ryzyka wystąpienia tego schorzenia. Mówimy zatem o dwóch różnych grupach ryzyka. W przypadku pierwszej grupy, mamy do czynienia z nieracjonalnym odżywianiem z punktu widzenia nadmiaru tłuszczów i mięsa, a w przypadku drugiej grupy stoimy przed problemem niedoboru kalorycznego w ogóle. Generalnie są to uwarunkowania socjoekonomiczne tłumaczące tę zróżnicowaną sytuację geograficzną pod względem zapadalności na gruźlicę. Te różnice nie są charakterystyczne dla ostatnich lat, tylko dotyczą całego okresu powojennego i były wychwytywane w ramach całego powojennego procesu obserwacji epidemiologicznej dotyczącej gruźlicy. W ostatnich latach zapadalność na gruźlicę nasiliła się w województwach, gdzie panuje większe bezrobocie. Wśród tych regionów są województwa: warmińsko-mazurskie, lubelskie i podkarpackie. Oczywiste jest, iż gruźlica jest bardzo wrażliwa, jeżeli chodzi o tego typu uwarunkowania. Tam, gdzie występuje wyższe bezrobocie, tam wskaźniki dotyczące gruźlicy są gorsze. Nawiązując do wątpliwości wyrażonej przez pana posła Władysław Szkopa pragnę stwierdzić, że oczywiście Portugalia jest położona na zachód od Norwegii, ale generalnie główny kierunek przebiegu epidemii gruźlicy to było: północ - południe. W Anglii problem epidemii gruźlicy przestał istnieć później niż w krajach skandynawskich. Kolejna zaznaczona przez państwa kwestia to szczepienia przeciwgruźlicze. W Polsce realizowany jest program szczepień ochronnych. Jest on modyfikowany zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia, która zaleca immunizację w zależności od sytuacji epidemiologicznej w grupie osób dorosłych. Ostatnie rekomendacje Światowe Organizacji Zdrowia w ogóle nie wspominają o szczepieniach, ponieważ medycyna faktów nie pozwala na stwierdzenie, że szczepienia ochronne w ogóle mają jakiekolwiek znaczenie w zapobieganiu gruźlicy. Szczepionka przeciwgruźlicza jest szczepionką słabą. Jej skuteczność wynosi zaledwie 60%. A czas trwania odporności poszczepiennej wynosi trzy lata. Ta szczepionka jest tak słaba dlatego, że na świecie nie pracowano nad skuteczniejszą szczepionką. Nie ulega wątpliwości, że krajem innowacyjnym, jeżeli chodzi o medycynę, są Stany Zjednoczone. Ze względu na fakt, że w tym kraju gruźlica przestawała być jakimkolwiek problemem, nie prowadzono żadnych badań nad szczepionką przeciwprątkową. W tej sytuacji owa archaiczna szczepionka Kocha przetrwała do naszych czasów. Dopiero pojawienie się szczepów gruźlicy lekoopornej i transmisja gruźlicą lekooporną, obecnie spowodowały, iż tak potężna instytucja jak fundacja Georga Sorosa oraz Open Society Institut asygnują gigantyczne sumy na badania związane ze stworzeniem nowoczesnej szczepionki o wysokiej skuteczności przeciwprątkowej.</u>
          <u xml:id="u-19.3" who="#KazimierzRoszkowski">Czyni się to wobec niemożności leczenia farmakologicznego w przypadku osób chorych na gruźlicę wielolekooporną. Moi niemieccy koledzy mówili mi o przypadkach gruźlicy u tzw. Niemców nadwołżańskich. Te przypadki gruźlicy są oporne na wszystkie znane leki przeciwprątkowe. Jedyną formą pomocy społeczeństwu, w którym ci chorzy żyją, jest izolatorium. Przebywają oni tamże, żeby nie zakażać populacji. Aktualnie w Polsce stosuje się szczepienia noworodków. Następnie szczepimy sześciolatki. Spełniamy wszystkie kryteria niezbędne do rezygnacji z niepotrzebnej immunizacji w 12. roku życia. Jest to możliwe po weryfikacji odczynem tuberkulinowym w trakcie skutecznego szczepienia przeprowadzonego w 6. roku życia. Poruszony został problem odsetka zakażonej populacji. Ów odsetek jest następstwem historycznym. Po wojnie blisko 100% Polaków było zakażone gruźlicą. Na przestrzeni dziesięcioleci ów odsetek przez cały czas maleje i przesuwa się w kierunku starszych grup społeczeństwa. W epidemiologii gruźlicy są dwa istotne elementy, które są czułymi miernikami sytuacji epidemiologicznej. Pierwszy z nich to odsetek zakażonej populacji, a drugi to roczne ryzyko zakażenia. Obydwa wskaźniki spadają. Odsetek zakażonej populacji 20 lat temu wynosił 50%, a obecnie wynosi około 15%. On maleje ze względu na fakt, iż wymierają roczniki, które były zakażone w wyższym odsetku. Maleje również - to jest czynnik korzystny prognostycznie - roczne ryzyko zakażenia. Wiąże się to z faktem, iż maleje również bezpośrednia zapadalność na gruźlicę. Ta kalkulacja dotycząca owych 6 milionów zakażeń, które mają generować dziesiątki tysięcy zachorowań, jest oparta na błędnym założeniu. Te 6 do 10% to nie jest roczne ryzyko zachorowań, tylko ryzyko zachorowania w ciągu całego życia. Gdyby chodziło tu o roczne ryzyko na tym poziomie, to rzeczywiście byłaby to dramatyczna sytuacja. Co do edukacji, to oczywiście zupełnie inaczej wygląda wyczulenie na pewnego rodzaju schorzenia w sytuacji ich masowego występowania, a zupełnie inaczej w sytuacji, jeżeli to schorzenie pojawia się sporadycznie. Jeżeli weźmiemy pod uwagę fakt, że na gruźlicę rocznie zapada w Polsce niewiele ponad 10 tysięcy osób, to oznacza, że przeciętny lekarz podstawowej opieki zdrowotnej praktycznie ani razu w ciągu roku nie spotyka się z przypadkiem zachorowania na gruźlicę. W związku z tym wiedza na temat tej choroby nie może się opierać na codziennej praktyce lekarskiej - lekarz może w ciągu wielu lat nie zetknąć się z przypadkiem gruźlicy - ale tylko na edukacji dotyczącej tego niezwykle istotnego problemu zdrowotnego. Staramy się prowadzić ożywioną działalność edukacyjną w tym zakresie. Czynimy to w trybie przeddyplomowym oraz podyplomowym. Obowiązkowe staże w zakresie leczenia gruźlicy zawierają się w większości specjalizacji lekarskich. To wszystko nie uchroni nas przed sytuacjami polegającymi na tym, iż przedłużające się objawy chorobowe układu oddechowego są diagnozowane jako przedłużająca się infekcja wirusowa. Dzieje się to z powodu, iż nie ma odruchu wykonywania badania radiologicznego przy występowaniu takiego klasycznego kanonu objawów jak kaszel, stan podgorączkowy, osłabienie powyżej trzech tygodni etc. W takim przypadku absolutnie konieczne jest przeprowadzenie badania radiologicznego.</u>
          <u xml:id="u-19.4" who="#KazimierzRoszkowski">W Zapewne wiecie państwo o tym, że lekarze również czasami zachowują się nieracjonalnie. Wobec kapitacyjnego systemu finansowania lekarze zastanawiają się nad celowością wykonania badania radiologicznego. Szczególnie, że do tej pory kasy chorych obligowały ich do wydania nie więcej niż 15% środków na badania dodatkowe. Od błędów lekarskich się nie uchronimy. Dlatego edukacja przeddyplomowa i podyplomowa jest bardzo istotna. Muszę powiedzieć, że Departament Nauki MZ wykazuje pełne zrozumienie tych problemów. Zagadnienia te są zawarte w obszarze. pulmonologii, tak w przypadku kształcenia przeddyplomowego, jak i podyplomowego. Natomiast zespół, którym kieruję, zajmuje się wydawaniem opinii na temat akredytacji ośrodków szkoleniowych. Zwracamy uwagę na to, żeby były to ośrodki zajmujące się pełnym wachlarzem chorób układu oddechowego, łącznie z gruźlicą. Jeżeli chodzi o szkolenie przeddyplomowe, to w tym obszarze istnieje pewien czuły punkt, mianowicie szeroka autonomia uczelni. Programy dydaktyczne są ustalane w sposób autonomiczny. Możemy apelować, za pośrednictwem ministra zdrowia, o zwrócenie uwagi na interesujące nas kwestie, natomiast uczelnie nie do końca muszą tych rekomendacji przestrzegać. Ten element jest zresztą podkreślany przez środowisko onkologów, którzy również są wysoce nie usatysfakcjonowani małą liczbą godzin dydaktycznych poświęconych onkologii. Nowotwory stanowią w Polsce bardziej istotny problem niż gruźlica. Jeżeli chodzi o gruźlicę pozapłucną, to na szczęście wraz ze spadkiem liczby tzw. ciężkich postaci klinicznych spada również liczba przypadków owej gruźlicy pozapłucnej. Stanowi ona w naszym kraju tylko 5% ogólnej liczby przypadków gruźlicy. Ma ona charakter wtórny. Ostatnio zwiększyła się rejestrowana liczba zachorowań, ale stało się to ze względu na fakt, iż przyjęliśmy klasyfikację gruźlicy stosowaną przez WHO. Do tej pory gruźlica w opłucnej była klasyfikowana jako postać płucna gruźlicy, natomiast według klasyfikacji WHO gruźlica opłucnej jest wyodrębniona jako postać pozapłucna. W związku z tym nastąpił ów sztuczny wzrost udziału liczby przypadków gruźlicy pozapłucnej w ogólnej liczbie przypadków gruźlicy. Jeżeli chodzi o gruźlicę kostno-stawową i gruźlicę urogenitalną, to na szczęście są to przypadki egzotyczne. Podobnie jest w przypadku gruźlicy ośrodkowego układu nerwowego. Pytali państwo o kwestię „AIDS a gruźlica”. Nie ulega wątpliwości, że ryzyko zachorowania na gruźlicę jest u osoby chorej na AIDS ogromne. Prawdopodobieństwo zachorowania wynosi 100%. Dwa czynniki występujące w naszym kraju decydują o tym, że nie jest to zjawisko masowe. Tylko kilkadziesiąt osób rocznie jest jednocześnie zakażone wirusem HIV i gruźlicą. Dzieje się tak po pierwsze dlatego, że u osób zakażonych wirusem HIV stosowana jest profilaktyka przeciwgruźlicza. Używa się do tego Izoniazytu. W związku z tym te osoby nawet jak są zakażone to nie chorują. Jest to zresztą jedyna grupa osób, w ramach której usprawiedliwiona jest farmakologiczna profilaktyka przeciwgruźlicza. Po drugie w Polsce struktura grupy chorych na AIDS jest nieco inna niż ta, która występowała w USA w latach 80. U nas AIDS jest związany przede wszystkim z przyjmowaniem narkotyków. Jest to zarazem grupa, w której występowanie zakażenia prątkiem gruźlicy jest bardzo rzadkie.</u>
          <u xml:id="u-19.5" who="#KazimierzRoszkowski">Różnica polega więc na tym, iż w USA owe grupy ryzyka to byli głównie homoseksualiści i zarazem przedstawiciele starszych grup wiekowych. Znaczenie ma głównie wyczulenie lekarzy zakaźników oraz stosowanie chemioprofilaktyki przeciwgruźliczej. Ponadto zarażeni wirusem HIV narkomani to osoby młode, a w tej grupie wiekowej zarażenie prątkiem gruźlicy jest znacznie rzadsze. Nie chciałbym rysować sytuacji jako hurraoptymistycznej, ponieważ nasza sytuacja epidemiologiczna jest zdecydowanie gorsza niż sytuacja krajów Unii Europejskiej, ale wynika to z pewnych zaszłości. Występują pozytywne trendy, ponieważ cały czas obserwujemy spadek liczby zakażeń i zachorowań. Ten spadek jest możliwy w takich kategoriach, jakie są związane z biologicznymi uwarunkowaniami tego schorzenia. Nie mamy przecież wpływu na to, iż jest w kraju taki, a nie inny odsetek zakażonej populacji. O tym odsetku decydują uwarunkowania historyczne. Nie istnieją takie działania medyczne i organizacyjne, które mogłyby spowodować, iż my w ciągu 10 lat osiągniemy tak niski poziom zapadalności na gruźlicę, jaki występuje w krajach Unii Europejskiej. Nas dzieli od tych krajów 30 lat i ta różnica musi występować. To jest zaszłość historyczna. Jeżeli nie zaistnieją nadzwyczajne sytuacje, które spowodują rozszerzanie się tej różnicy, na przykład ze względu na wzrost migracji. To chyba się nie zapowiada, bowiem nasze wejście do Unii jest raczej związane z uszczelnieniem granicy z krajami, gdzie występuje wyższy poziom zagruźliczenia. Jeżeli przeżyliśmy kilkanaście lat przy otwartych granicach i nic dramatycznego się nie stało, to nie należy się spodziewać niczego takiego w przyszłości. Wszyscy wiemy, że wizyty naszych sąsiadów ze wschodu nie miały przeważnie czysto turystycznego charakteru. Liczba przekroczeń naszej wschodniej granicy wynosiła około 5 milionów rocznie. Nie przyczyniło się to do wzrostu zachorowalności na gruźlicę, nawet w województwach wschodnich. Po wejściu do Unii Europejskiej owo ryzyko ulegnie jeszcze zmniejszeniu, aczkolwiek ta granica dwóch światów, jeżeli chodzi o występowanie gruźlicy, jest przedmiotem troski całej Europy. Wchodzimy do Unii, a ponadto należymy do grupy państwa nadbałtyckich, które bardzo dbają o to, żeby w sposób aktywny zwalczać gruźlicę w krajach byłego ZSRR. Rzecz w tym, iż jedyna możliwość minimalizacji ryzyka zakażenia to poprawa sytuacji epidemiologicznej w tychże krajach, a nie tworzenie kordonów sanitarnych. Granica z państwami byłego ZSRR musi budzić wiele niepokoju. Jeżeli porównamy sytuację w Finlandii i na Litwie, to okaże się, że zapadalności na gruźlicę wynoszą odpowiednio 8 na 100 tysięcy i 80 na 100 tysięcy. Oznacza to, że owo potencjalne zagrożenie istnieje. W początku lat 90. zagrożenie to dotknęło nawet niektóre kraje Europy Zachodniej - te wydawałoby się sterylne - i na przykład w Szwajcarii zaobserwowano wówczas 27% wzrost zapadalności na gruźlicę. Było to związane właśnie z migracją. Połowa przypadków gruźlicy została rozpoznana u osób, które przyjechały z zagranicy. Nie chciałbym demonizować tego zjawiska, aczkolwiek chciałbym, żeby Komisja miała świadomość faktu, iż transformacja w ochronie zdrowia wiąże się z pewnego rodzaju porządkowaniem. Do bardzo niedawna zapadalność na gruźlicę ulegała obniżeniu, natomiast nie spadała liczba poradni przeciwgruźliczych.</u>
          <u xml:id="u-19.6" who="#KazimierzRoszkowski">Większość tych poradni nie posiadała obsady lekarskiej. Były one miejscem dodatkowego zatrudnienia dla lekarzy, którzy przyjeżdżali tam raz w tygodniu, ale nie po to, żeby realizować leczenie nadzorowane, tylko po to, żeby wypisać i pozostawić rejestratorce recepty na wykup leków dla nieobecnych tam pacjentów. W 1998 r. było w kraju 400 poradni. Zapadalność na gruźlicę wynosiła 16 tysięcy. Oznacza to, że na jedną poradnię wypadało 40 chorych rocznie. Utrzymywanie wielu z tych poradni nie miało więc sensu. Poradnie te nie miały możliwości realizacji leczenia nadzorowanego. Było to związane z tym, iż poradnie położone były na przykład 10 km od miejsca zamieszkania chorego. Chory powinien był codziennie dojechać do poradni, żeby w obecności pielęgniarki przyjąć leki, ale najczęściej nie mógł dojechać do poradni choćby ze względów ekonomicznych. Nasuwa się prosty wniosek, że owo leczenie nadzorowane powinno być prowadzone w miejscu zamieszkania chorego przez pielęgniarki środowiskowe. Właśnie o przyjęcie takiego rozwiązania gorąco apelujemy. Dodam, iż procesy restrukturyzacyjne, które dotykały ekonomicznie lekarzy pracujących w poradniach oraz pozostały personel, również powodują naturalną reakcję obronną w postaci tendencji do demonizowania zagrożenia schorzeniem i podkreślania w prasie lokalnej owego wzrostu zagrożenia gruźlicą. Chciałbym uspokoić Komisję stwierdzeniem, że takich trendów wzrostowych po prostu nie ma. Przez cały czas zaznaczają się trendy spadkowe. Występują pewne zaburzenia organizacyjne, które spowodowały usterki w zakresie notyfikacji. Te usterki zostały już naprawione. Ordynator oddziału, który w danym roku ma w kierowanej przez siebie jednostce o trzy przypadki gruźlicy więcej niż w roku poprzednim, może stwierdzić, że nastąpił 30-procentowy wzrost liczby zachorowań. Jest to wzrost z 10 do 13 przypadków, ale to jest taka epidemiologia małych liczb. Jeszcze raz pragnę stwierdzić, że to nie jest tak, że my staramy się przedstawiać sytuację w sposób optymistyczny. Wręcz przeciwnie, zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia corocznie organizujemy polskie obchody Światowego Dnia Zwalczania Gruźlicy. Zapraszamy na te obchody przedstawicieli mediów i dzięki temu oddziałujemy nie tylko na środowiska lekarskie, ale również na potencjalnych pacjentów. Chodzi o to, żeby jak najwięcej osób miało świadomość, że przedłużające się objawy chorobowe układu oddechowego powinny skłaniać do wizyty u lekarza. Powiedzmy sobie szczerze i otwarcie, że w bardzo wielu wypadkach za zaniedbania w rozpoznaniu nie są odpowiedzialne tylko środowiska medyczne, ale również pacjenci, którzy albo są nieświadomi, albo bagatelizują te objawy. Reasumując pragnę stwierdzić, że gruźlica na pewno nie jest problemem zdrowotnym zagrażającym naszemu krajowi, natomiast zagrożenia nie ma tylko dopóki wszystko jest logistyczne dobrze poukładane i pamięta się o wadze problemu. Pozytywnym przykładem może być Holandia, gdzie zapadalność na gruźlicę wynosi 7 na 100 tysięcy, ale mimo to nadal funkcjonuje w tym kraju jedna z najbardziej prężnych instytucji organizujących walkę z gruźlicą, czyli KNCV. Holendrom chodzi o to, żeby nie doszło do zaburzenia tego bardzo czułego obszaru, jaki jest związany z tą chorobą.</u>
          <u xml:id="u-19.7" who="#KazimierzRoszkowski">Musimy pamiętać, że gruźlica to jest choroba zakaźna, która gdy nie jest kontrolowana, wtedy szerzy się podskórnie i po upływie kilku lat daje o sobie znać poprzez mniej korzystne wskaźniki epidemiologiczne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#WładysławSzkop">Nie chciałbym uzupełniać wypowiedzi pana profesora, ale wypowiem się w formie polemicznej. Rozumiem, że zaburzenia organizacyjne nie uległy naprawie po pojawieniu się Narodowego Funduszu Zdrowia w miejsce kas chorych. To je właśnie przywoływała pan przez cały czas trwania pańskiej wypowiedzi. Narodowy Fundusz Zdrowia nie miał wpływu na sytuację, bowiem strona organizacyjna została w 2000 r. poprawiona, w następstwie czego tym zakresem zaczął się zajmować główny inspektor sanitarny. Myślę, że jest logistycznym błędem, iż Narodowy Fundusz Zdrowia podtrzymuje sytuację - stworzono ją jeszcze za czasów kas chorych - polegającą na tym, że sprawozdawczość epidemiologiczna nie jest swoistym rodzajem świadczenia zdrowotnego. Można oczywiście dyskutować, kto te czynności powinien wykonywać. Czy minister zdrowia powinien tę sprawozdawczość realizować, czy może powinien on z niej korzystać. Sądzę, że Rejestr Usług Medyczny, który w takiej czy innej formie, wcześniej czy później, pojawi się na rynku świadczeń zdrowotnych, wypełni tę lukę dość skrupulatnie, o ile świadczeniodawca będzie rzetelnym uzupełniającym ten fundusz informatorem. Panie profesorze, ja po raz drugi wystąpię w obronie lekarzy. Przymusił mnie pan do tego, chociaż nigdy nie mam nadmiernej ochoty, żeby występować dramatycznie w obronie mojego środowiska. Nie sądzę, żeby małoobrazkowe badania radiologiczne były inspirowane tylko i wyłącznie przez środowisko medyczne. Jednostka referencyjna, którą pan kieruje od początku lat 90, również wcześniej była jednostką referencyjną, chociaż tak się nie nazywała. Ona zalecała cały szereg postępowań tego typu i w odpowiednim momencie nie wycofała się z tego. Interes na tych badaniach mogły robić różne podmioty, na przykład producenci sprzętu medycznego. Nie można twierdzić, że za realizacją tych badań byli tylko nasi koledzy lekarze, ze względu na fakt, iż przysparzało im to środków finansowych. Myślę, że każdy jest w pewnym stopniu zainteresowany wysokością swoich dochodów, ale nie sądzę, żeby w tym przypadku aż tak daleko się to posunęło. Dziękuję za odpowiedź na pytanie dotyczące kwestii przestrzegania praw człowieka. Jest oczywiste, że są grupy narażone na zwiększony kontakt z osobami zakażonymi gruźlicą. Niewątpliwie trzeba znaleźć metodę, która umożliwi podejmowanie działań - przy pomocy narzędzi uzasadnionymi medycznie i dla celów medycznych - które będą ograniczały szerzenie się gruźlicy lub przynajmniej pozwolą na wcześniejsze rozpoznanie tej choroby. Mam jeszcze jedno pytanie. Tym razem kieruję je wprost do pana profesora. O ile zrozumiałem pańską wypowiedź, to twierdzi pan, że temat zagrożenia gruźlicą jest bardziej nośny medialnie niż temat zagrożenia chorobami układu oddechowego prowadzącymi do obturacji. Oczywiście w kontekście starzenia się społeczeństwa oraz konsekwencji w postaci utraty sprawności, większych kosztów etc. choroby te są znacznie istotniejsze i bardziej bolesne z punktu widzenia państwa. Jednocześnie są one mniej medialne i nie da się na ich temat robić hałasu medialnego... Poza palaczami, panie profesorze, którzy na pewno wcześniej czy później będą mieli obturację.</u>
          <u xml:id="u-20.1" who="#WładysławSzkop">Tematem naszego dzisiejszego posiedzenia są również choroby przewlekłe układu oddechowego - zagrożenia i szanse, a nie tylko gruźlica. Nie ulega bowiem wątpliwości, że gruźlica, jeśli już nie jest, to wcześniej czy później zacznie być marginesem życia medycznego w Polsce. Pan profesor sam stwierdził, że tylko co drugi lekarz lecznictwa podstawowego ma szansę spotkać się w ciągu roku z przypadkiem gruźlicy. Prosiłbym zatem, żeby pan profesor zechciał w kilku zdaniach powiedzieć, jakie zagrożenia z tego zakresu stoją przed populacją naszego kraju.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Czy ktoś z członków Komisji ma jeszcze jakieś pytania lub uwagi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#UrszulaKrupa">Otrzymuję informacje, że liczba przypadków wielonarządowej gruźlicy uległa ostatnio zwiększeniu, przynajmniej na terenie Łodzi. Tak informują mnie tamtejsi lekarze - nie widzę powodu, by im nie wierzyć - i chciałabym się dowiedzieć, czy jest to skutek niedoleczenia. Czy to jest zawsze gruźlica wtórna? Lekarze ci opowiadają o takich przypadkach gruźlicy kości, jelit i krtani, jakich nie widzieli przez okres PRL. Proszę mi powiedzieć, czy tak jest w całym kraju, czy może to tylko Łódź jest ośrodkiem występowania tych schorzeń.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Czy ktoś z państwa ma jeszcze jakieś pytania? Nie stwierdzam. Panie profesorze, wspomniał pan o autonomii uczelni i że nie możemy im niczego narzucać. Nie jest to całkowita prawda, ponieważ obowiązują standardy nauczania. Istnieje coś takiego jak minimum programowe. Ono z pewnością obejmuje całość zagadnień medycznych, w tym również zagadnienia pulmonologiczne i gruźlicę. Wobec tego studenci na pewno stykają się z tymi tematami w takim zakresie, jak jest to przewidziane w programie. Merytoryczne programy są również realizowane w ramach specjalizacji. Wydaje mi się zatem, że jest to kwestia porozumienia się konsultantów krajowych z zakresu różnych specjalności medycznych, co do tego, gdzie, ile, jak i czego nauczać lekarzy. To wszystko musi być jakoś skoordynowane. W tym zakresie istotną rolę do spełnienia ma departament MZ zajmujący się problematyką kształcenia lekarzy. Jest to uwaga adresowana również do pana ministra, ponieważ rola ministra zdrowia polega m. in. na tym, żeby te wszystkie elementy ze sobą zgrać w skali wszystkich specjalności i całego kraju. Skoro nie ma więcej uwag, to prosiłabym pana ministra i pana dyrektora o odniesienie się do postawionych kwestii.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#WiktorMasłowski">Chciałbym się odnieść do kwestii szkolenia. Oczywiście, cały program szkolenia jest pewnego rodzaju wypadkową uzgadnianą na poziomie konsultantów krajowych. Program ten jest ograniczony jakimiś przestrzeniami czasowymi. W zależności od ważności problemu oraz od decyzji ministra zdrowia poszczególne zagadnienia są lokowane w tym programie. Z pewnością minister zdrowia jest całkowicie otwarty na propozycje zespołu konsultantów dotyczące tego zakresu. Jesteśmy w pełni przygotowani na reagowanie na te sugestie. Jeżeli można, to na pozostałe pytania odpowiedziałby pan profesor.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#WładysławSzkop">Pani przewodnicząca, mam jeszcze jedną uwagę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Proszę bardzo, panie pośle.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#WładysławSzkop">Panie ministrze, to przecież nie jest tak, iż minister zdrowia nie może wpływać na autonomiczne uczelnie, żeby wprowadzały one do programów nauczania nowych elementów, które minister uzna za istotne z punktu widzenia bezpieczeństwa zdrowotnego oraz interesu państwa. Wpływ ministra może dotyczyć tematyki nauczania, jak i czasu przeznaczonego na poszczególne zagadnienia. Autonomia uczelni nie jest posunięta do absurdu. W przypadku uczelni medycznych podlega ona nadzorowi pana ministra. Z praktyki wiem, że Konferencja Rektorów Polskich Akademii Medycznych uzgadnia z panem, panie ministrze, program edukacyjny poszczególnych uczelni. Te programy nieco się różnią między sobą, ale niebawem odbędzie się Lekarski Egzamin Państwowy. W tym momencie jednorodność programów uczelnianych będzie decydowała o tym, czy uczelnia A i jej studenci zdadzą ten egzamin, oraz o tym, że uczelnia B i jej studenci go nie zdadzą, bowiem opuszczono jakiś istotny fragment zawarty w teście medycznym do tegoż LEP. Jak w tej sytuacji wygląda pańska presja na uczelnie w zakresie kształtowania programu? Nie mówię, że pan ma określać, ile godzin ma poświęcać uczelnia danemu zagadnieniu, ale ma pan możliwość kreowania polityki uczelni w zakresie niezbędnym dla pana jako kreatora polityki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Pan minister wspomniał o nadzorze konsultantów. Nie chciałabym zbyt głośno o tym mówić, ale w zakresie pulmonologii już chyba od ponad pół roku nie ma konsultanta krajowego. Nie chciałabym tutaj krytykować opieszałości resortu, ale wydaje mi się, że to wszystko powinno przebiegać sprawniej. Zresztą pulmonologia nie jest to jedyna specjalność, w zakresie której zbyt wolno przebiega kwestia powoływania konsultanta krajowego. Nadzór tego typu jest bardzo istotny. Przy okazji omawiania dzisiejszego tematu najłatwiej mówić o pulmonologii, ale wydaje mi się, że ten problem ma naturę ogólniejszą. Czy są jeszcze jakieś uwagi lub pytania? Nie stwierdzam. Pan minister ma głos.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#WiktorMasłowski">Zwracając się do pana posła Władysława Szkopa pragnę stwierdzić, iż nie widzę rozbieżności między naszymi stanowiskami. Oczywiście, minister ma wpływ na uczelnie i z tej możliwości korzysta zapoznając się z obszarem propozycji programowych. Wpływa on na uczelnie zgodnie z kreowanym kierunkiem polityki zdrowotnej państwa i na tej podstawie określa ważność różnych zdarzeń medycznych i epidemiologicznych oraz ważność poszczególnych zagrożeń dla bezpieczeństwa zdrowotnego kraju. Minister zdrowia dysponuje takimi narzędziami i korzysta z nich w zależności od proporcji występowania danego problemu. W pełni zgadzam się z panem posłem. Uważam, że nasze stanowiska co do tej kwestii są zupełnie zbieżne. Oczywiście, że minister posiada możliwości w zakresie kreowania wymogów nauczania w uczelniach medycznych. Mogę jedynie podzielić uwagę pani przewodniczącej dotyczącą pewnej opieszałości w zakresie ustanowienia nadzoru konsultantów krajowych. Ten stan rzeczy wynika z pewnej otwartości ministra zdrowia. Być może jest to chęć zadowolenia wszystkich zainteresowanych, czy to towarzystw medycznych, czy to samorządów lekarskich. Wydaje się, że faktycznie trzeba zweryfikować to procedowanie. Zobowiązuję się, że dołożę najwyższej staranności, żeby jak najszybciej został rozwiązany problem braku konsultantów krajowych. Jeżeli pani przewodnicząca pozwoli, to o odniesienie się do merytorycznych zagadnień prosiłbym pana profesora Kazimierza Roszkowskiego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#KazimierzRoszkowski">Wspomniałem tylko o aspekcie dotyczącym autonomii uczelni. Ogólnie rzecz biorąc programy nauczania są spójne, aczkolwiek występują pewne nieuniknione różnice edukacyjne. Zależą one choćby od sprofilowania danej kliniki w akademii medycznej. Jeżeli klinika danej akademii medycznej ma profil ewidentnie nakierowany na astmę - bardzo wiele klinik ma raczej charakter astmologiczny i alergologiczno-płucny niż stricte płucny - to owo minimum programowe dotyczące gruźlicy będzie inne niż w klinice, która ma pełny profil związany z chorobami układu oddechowego. Potraktujmy to jednak jako szczegół, a nie jako zasadę fundamentalną. Jeżeli chodzi o owe ciężkie postacie kliniczne gruźlicy pozapłucnej, to pani posłanka Urszula Krupa użyła określenia, że lekarze ci „opowiadają”. Chciałbym zapewnić panią posłankę, że oni to właśnie robią, czyli „opowiadają”. Te informacje nie wynikają bowiem z rzeczywistości. Nie odnotowujemy wzrostu liczby przypadków gruźlicy pozapłucnej ani wzrostu liczby przypadków ciężkich postaci gruźlicy. Natomiast jeżeli ktoś pracuje w ośrodku, który jest w przededniu likwidacji lub innej formy utraty autonomii, to w sposób oczywisty używa argumentów, które są nie do końca prawdziwe. Głęboko wierzę, że tak jest w tym przypadku. Jeżeli chodzi o wypowiedź pana posła Władysława Szkopa, to po raz kolejny usiłuje on ze mną polemizować w sytuacji, gdy mamy wspólny pogląd na jakąś sprawę. Ja również jestem lekarzem, panie pośle. Nie powiedziałem, że to środowisko lekarskie wygenerował celowość wykonywania badań radiofotograficznych. Te badania faktycznie były rekomendowane przez Instytut. Tak było w latach 50. i 60. Być może w tamtych czasach owe badania miały uzasadnienie w kontekście ówczesnej zapadalności wynoszącej 450 na 100 tysięcy. Mamy dowody, że w tych obszarach anatomicznych, w których prowadzono badania katastralne, wykrywalność wzrastała o 12–14%. Także wobec niższego poziomu ówczesnej tzw. podstawowej opieki zdrowotnej owe badania zapewne miały sens. W latach 90. z pewnością nie miały one żadnego uzasadnienia. W tym czasie nie było już obrońców tych badań w postaci producentów sprzętu, ponieważ najczęściej te urządzenia to były stare czeskie Chirany, które już od lat nie są produkowane. Z drugiej strony nasi koledzy lekarze zachowują się czasem w sposób lobbystyczny. Bronili oni celowości tych badań i używali takich zupełnie nieracjonalnych argumentów, że przy okazji tych badań wykrywa się wcześniejsze postaci nowotworów płuc. Pan poseł jako lekarz znakomicie się orientuje, że jest to absolutny nonsens. W pełni się zgadzam z opinią, że gruźlica łatwo odżywa jako problem medialny, jednak z punktu widzenia rzeczywistego zagrożenia zdrowotnego jest to zjawisko nieporównywalnie mniej istotne niż przewlekła obturacyjna choroba płuc. Jest tak choćby z z tego powodu, że śmiertelność z powodu gruźlicy wynosi zaledwie 0,3 na 100 tysięcy mieszkańców. Zresztą są to dane zawyżone, bo jeżeli mówimy o rzeczywistej śmiertelności, to powinno się liczyć tylko zgony w pierwszym roku od rozpoznania. Później to jest błąd Głównego Urzędu Statystycznego, który bierze się stąd, że lekarz stwierdzający zgon z powodu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w przypadku pacjenta, który przebył gruźlicę, jako pierwotną przyczynę zgonu wskazuje gruźlicę. Z tej samej przyczyny przypadki gruźlicy stanowią według statystyk taki duży procent przypadków chorób zakaźnych. Zdecydowanie jest to błąd w ocenie. Rzeczywista śmiertelność z powodu gruźlicy wynosi w Polsce około 150 przypadków rocznie.</u>
          <u xml:id="u-30.1" who="#KazimierzRoszkowski">Pani przewodnicząca, doceniając rangę problemu, jakim jest przewlekła obturacyjna choroba płuc, prosiła mnie przed dzisiejszym posiedzeniem, żebyśmy ograniczyli się do omówienia tematu gruźlicy. Pani przewodnicząca zaproponowała również, żebyśmy tamtym zagadnieniom poświęcili odrębne posiedzenie...</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#WładysławSzkop">Wycofuję moje pytanie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#KazimierzRoszkowski">Zapewne pan poseł wie o tym, że to właśnie nasz Instytut podjął inicjatywę - raczej trudno ją nazwać działaniem lobbystycznym, bo ona nie jest związana z zarabianiem pieniędzy, tylko z działalnością edukacyjną - dotyczącą przeprowadzenia stosownej akcji na terenie Sejmu RP w Światowym Dniu Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Pan przewodniczący Władysław Szkop po prostu zapomniał, że w planie pracy Komisji mamy zapisane osobne posiedzenie na ten temat. Czy ktoś z państwa ma jeszcze jakieś pytania lub uwagi do pana ministra i do pana profesora? Nie stwierdzam. Przystępujemy zatem do drugiego punktu porządku obrad, czyli do spraw bieżących. Pragnę poinformować członków Komisji, że otrzymaliśmy z Ministerstwa Zdrowia zaproszenie na spotkanie poświęcone problemom lecznictwa substytucyjnego dla osób uzależnionych od środków odurzających. To spotkanie odbędzie się 12 marca o godz. 10.30 w sali kinowej Ministerstwa Zdrowia. To jest dzień obrad Sejmu. Jeżeli do kogoś nie dotarła jeszcze informacja na ten temat, to teraz informuję, że w przyszłym tygodniu mamy trzydniowe posiedzenie Sejmu - w środę, czwartek i piątek. To spotkanie wypada w piątek. Jego uczestnikami będą wybitni eksperci w dziedzinie leczenia substytucyjnego, a mianowicie prof. Ambrose Uhctenhangen z forum ekspertów WHO oraz prof. Robert Newman z nowojorskiego Instytutu Rotszylda. Zapraszam wszystkich członków Komisji na to spotkanie. Mam jeszcze drugi ważny komunikat. Otóż otrzymałam informację, że z wizytą do polskiego parlamentu przybędą członkowie fińskiej parlamentarnej Komisji Zdrowia i Spraw Społecznych. Nastąpi to w poniedziałek 29 marca. Wizyta będzie miała następujący przebieg. O godzinie 11.00 nasi goście spotkają się z przedstawicielami Komisji Zdrowia. Zachęcam państwa do udziału w tym spotkaniu. Będzie ono tłumaczone symultanicznie. O godzinie 13.00 udamy się na wspólny lunch z naszymi fińskimi gośćmi oraz z członkami Komisji Polityki Społecznej i Rodziny. Następnie o 14.00 rozpocznie się spotkanie naszych gości z przedstawicielami Komisji Polityki Społecznej i Rodziny. Będzie można wziąć udział również w tym spotkaniu. Zapowiedziano przybycie 13–14 członków parlamentu fińskiego. Uprzejmie proszę o zgłaszanie do sekretariatu Komisji, kto z państwa ma zamiar wziąć udział w tym spotkaniu. Jest to niezbędne z przyczyn organizacyjnych. Czeka nas także spotkanie z parlamentarzystami czeskimi, ale to dopiero za jakiś czas. Będziecie państwo na bieżąco informowani na temat tego spotkania. Czy ktoś z państwa chciałby jeszcze zabrać głos w ramach spraw bieżących? Nie stwierdzam. Wobec wyczerpania porządku dziennego zamykam posiedzenie Komisji Zdrowia.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>