text_structure.xml 143 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<teiCorpus xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0" xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude">
  <xi:include href="PPC_header.xml"/>
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml"/>
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#PosłankaBarbaraBłońskaFajfrowska">Otwieram posiedzenie Komisji Zdrowia, witam panie i panów posłów, przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia oraz zaproszonych gości, którzy przybyli na nasze posiedzenie. Tematem dzisiejszego spotkania jest projekt zmian w organizacji i finansowaniu opieki zdrowotnej, który będziemy omawiać na podstawie opracowania przekazanego nam przez ministra zdrowia, pana Mariusza Łapińskiego. Dokument ten jest zatytułowany „Narodowa ochrona zdrowia - strategiczne kierunku działań Ministerstwa Zdrowia w latach 2002-2003”. Pan minister w tej chwili przebywa na posiedzeniu Rady Ministrów i dlatego nie mógł wziąć udziału w naszym posiedzeniu. Pełnomocnictwo od pana ministra otrzymała pani minister Ewa Kralkowska, która przedstawi Komisji materiał przygotowany przez ministerstwo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#SekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaEwaKralkowska">Spróbuję przybliżyć materiał, który został państwu przedstawiony do wiadomości w formie pisemnej. Jest to materiał o dużym stopniu ogólności, w którym w sposób wyraźny zarysowaliśmy kierunki naszych działań i to, co chcemy zmienić w systemie ochrony zdrowia. Natomiast szczegóły, które są tu bardzo ważne, będą przedmiotem dalszych prac. W tym materiale zarysowaliśmy też horyzonty czasowe naszych działań, ale chcąc wywiązać się z tych założeń i terminów będziemy poddawali pod dyskusję wszystkie szczegółowe rozwiązania. Abyśmy mogli dyskutować o tej strategii, chciałabym zaproponować państwu następujący tryb prac nad nią. Teraz pan dyrektor Mirosław Manicki przedstawi nam materiał na planszach i przy ich pomocy wyjaśni, dlaczego chcemy zmienić ten system i jak chcemy to zrobić. Później, jeżeli państwo będziecie mieli pytania, postaramy się na nie odpowiedzieć. Jeżeli pani przewodnicząca pozwoli na taką formę przedstawienia materiału, to będę wdzięczna.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#DyrektorDepartamentuWspółpracyzZagranicąwMinisterstwieZdrowiaMirosławManicki">W zmieniającym się świecie jest oczywiste, że każda organizacja chcąca funkcjonować na rynku, musi ewoluować i do niego się dostosować. Tak samo organizacja, która jest największą organizacją finansową w naszym kraju musi dostosować swoją strukturę i funkcje do tej zmieniającej się rzeczywistości. Chcę państwa zapewnić, że u podstaw naszego myślenia przed wykonaniem następnego kroku w reformowaniu struktury i funkcji opieki zdrowotnej znajdowało się podejście o charakterze ewolucyjnym. Polegało to na wyciągnięciu wniosków nie tylko z ostatnich trzech lat, ale z całego dziesięciolecia, jak również na krytycznym spojrzeniu na lata ubiegłe, jako że o wielu sprawach należy pamiętać pomimo upływu lat. Zastanawiając się nad podjęciem następnych kroków przypomniał nam się pewien istotny, teraz już klasyczny diagram, który został przedstawiony przez prof. Józefa Kałużnego, w tej chwili już nestora zarządzania opieką zdrowotną, początkowo w Stanach Zjednoczonych, a teraz na całym świecie. Ten diagram terminologicznie nieco przysposobiłem do naszej rzeczywistości, ale mam nadzieję, że prof. Kałużny nam to wybaczy. W oryginale hasło model kasa zostało określone jako stary paradygmat, natomiast model fundusz jako nowy paradygmat. Chodzi tu o charakterystyczne zmiany, które zaczęły wiele lat temu zachodzić w zarządzaniu opieką zdrowotną na całym świecie, gdzie pomimo mnogości różnych systemów, pewne charakterystyczne kierunki są wspólne dla nich wszystkich. A zatem zmierzamy w kierunku przejścia z określenia, że przedmiotem działania jest pacjent jako nośnik środków dla placówki, do określenia, że podmiotem działania jest obywatel i stan jego zdrowia. Teraz celem działania jest uzyskanie w kontrakcie maksymalnej ceny za aktualnie świadczone usługi, natomiast naszym celem powinno być działanie zmierzające do utrzymania społeczeństwa w zdrowiu. Kładziemy więc akcent na leczenie chorych i promowanie zdrowia. Może się wydawać, że zawarte tu sformułowania mają charakter dość ogólny, ale one wiążą się zarówno ze strukturą, jak i funkcją organizacji opieki zdrowotnej w danym kraju, bo zdecydowanie implikują określone zachowania zdrowotne. Zwróćmy uwagę na sytuację, jaka istniała w Polsce w ostatnich trzech latach. Chcę podkreślić, że w okresie przedubezpieczalnianym dużą wagę przykładaliśmy do spraw restrukturyzacyjnych. W tamtych latach zlikwidowano mnóstwo łóżek szpitalnych i w tym zakresie wykonaliśmy ogromną pracę. Natomiast zupełnie nie zajmowaliśmy się płatnikiem, tzn. sposobem rozliczania między państwem a świadczeniodawcami. Sposób rozliczeń od wielu lat istniał w minimalnie zmienionej formie. Ostatnie trzy lata spowodowały gwałtowny odwrót od dotychczasowych tendencji i położenie akcentów na sprawy rozliczeniowe. Te sprawy rozliczeniowe, które poparte zostały pewnymi rozwiązaniami prawnymi, wynikającymi z ustawy i z rozporządzenia, miały wpływ na dwie kwestie. Spowodowały całkowitą zmianę sposobu rozliczania, która dała wiele pozytywów.</u>
          <u xml:id="u-3.1" who="#DyrektorDepartamentuWspółpracyzZagranicąwMinisterstwieZdrowiaMirosławManicki">Rozpoczął się proces liczenia kosztów świadczeniodawców oraz obiektywizacji komunikacji finansowej między świadczeniodawcami. W mojej wypowiedzi nieco rozbudowałem wątek dotyczący przyczyn, dla których musimy wykonać następny ruch w tych zmianach. Ten wątek rozbudowano właściwie w ciągu ostatnich kilku dni, po różnych doniesieniach prasowych, bo odnieśliśmy wrażenie, że nie ma pełnej świadomości, że ten ruch koniecznie powinien być wykonany. Mam tu przed sobą dokument, który został wydany w 1998 r. i stanowił jakby przewodnik dla kas chorych, a także miał za zadanie promować lansowaną ideę. Chcę podkreślić, że cały sens mojej wypowiedzi idzie w tym kierunku, żeby pokazywać pewną etapowość zmian, z jaką w naszym zarządzaniu opieką zdrowotną mieliśmy do czynienia. W związku z tym tak samo traktujemy istniejący okres jako pewien etap, który musi poprzedzać następny. Na planszy, która teraz została wyświetlona, przedstawione są zasady, które były u podstaw ostatniego projektu ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym. Następna plansza pokazuje uboczne skutki programu realizowanego przez nas w ostatnich latach. Mówię „przez nas”, ponieważ sam brałem w tym czynny udział, będąc dyrektorem medycznym kasy chorych. Jeżeli zatem chodzi o solidarność społeczną, to praktycznie ograniczyła się ona do składki. Natomiast co do samorządności i autonomicznej polityki, to z tym mamy poważny problem. Jak mi wiadomo, państwo wielokrotnie spotykaliście się z panem Michałem Żemojdą - prezesem Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, który dokładnie poinformował państwa o tym, co się stało, kiedy system podzielił się na 17 odrębnych tzw. filozofii kontraktacji, czyli polityk zdrowotnych. Później do tego wątku jeszcze wrócę. Kolejna plansza obrazuje sposób zapewnienia równego dostępu do świadczeń zdrowotnych. To wszystko wynika z tego punktu, mówiącego o autonomiczności polityk zdrowotnych. W tej chwili zajmując się sprawami integracji europejskiej, zetknąłem się z ogromnym problemem, ponieważ nie możemy ułożyć słownika usług. Natomiast pospiesznie musimy opracować cennik usług i podkreślam, że ma to być cennik z maksymalnymi cenami. Nie zależy nam na sztywnej unifikacji, ale wzorem innych rozwiniętych systemów opieki zdrowotnej na całym świecie, musimy dążyć do tego, żebyśmy mieli cennik z maksymalnymi cenami. Najpierw jednak musimy stworzyć słownik usług. Przykładowo, w każdej z 17 kas chorych prosta operacja wyrostka robaczkowego oznacza zupełnie co innego. Pomijając to, że przy tym obowiązują różne ceny, to za tym idzie jeszcze różna procedura płatności. Chcę państwa zapewnić, że prace nad unifikacją tych form rozpoczęliśmy już bardzo dawno. Jest to bardzo trudne zadanie, ale zdecydowaliśmy się tak przebudować tę organizację, żeby miała ona nieco lepszą sterowność. W wyniku naszej poprzedniej edycji zmian organizacji, miała się poprawić kondycja finansowa zakładów opieki zdrowotnej oraz miało zmniejszyć się przywiązanie do obecnego, niewydolnego systemu finansowania. Miało także ulec zmianie to, co nas najbardziej boli, czyli brak jednolitych narzędzi oceny efektywności ekonomicznej.</u>
          <u xml:id="u-3.2" who="#DyrektorDepartamentuWspółpracyzZagranicąwMinisterstwieZdrowiaMirosławManicki">Idealistyczna wizja rzeczywistości, która została zapisana w dokumentach, zdecydowanie odbiega w każdym punkcie od tej sytuacji, w jakiej znaleźliśmy się po tych kilku latach reformowania. Jeden ze standardowych elementów to konieczność pozbawienia doraźnego wpływu układu politycznego na bieżące zasilanie finansowe systemu. To rozstrzelenie polityczne, jakie zaistniało w tej chwili w kasach chorych, ma również pewien negatywny aspekt. Po prostu, różne próby podejmowane w ramach współpracy, idącej głównie w kierunku ujednolicenia standardów, cen, taryf - napotykają na wiele barier politycznych. Na niektórych zebraniach kas chorych, różne osoby pojawiają się w bardzo charakterystycznych sekwencjach politycznych. Używa się argumentacji, której w naszym kraju, zwłaszcza po tych doświadczeniach świata z ostatnich miesięcy, powinno się unikać, a tu próbuje się jeszcze w to włączać jakieś regionalizmy. Dlatego uważam, że wbrew temu, co tutaj zapisaliśmy, sytuacja poszła w zupełnie odwrotnym kierunku.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#PosłankaElżbietaRadziszewska">Pani przewodnicząca, mam wniosek formalny. Chcę zaproponować państwu z Ministerstwa Zdrowia, żeby te prezentowane materiały pozostawili do dyspozycji Komisji, a my później je powielimy i w spokoju przejrzymy. W tej chwili tutaj na sali nie jesteśmy w stanie skupić się nad tymi materiałami, a je trzeba w spokoju przeczytać. Myślę, że tracimy czas, bo przedstawia się nam rodzaj abecadła, tego, co mamy i co niedomaga. Proponuję, żeby pani minister lub pan dyrektor Mirosław Manicki przedstawili nam zarysy tego nowego projektu, który pan minister Łapiński przedstawił tydzień temu. Następnie przeszlibyśmy do dyskusji. Mamy bardzo dużo pytań.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#DyrektorMirosławManicki">Przepraszam państwa za prezentację zbyt wielu slajdów, ale spowodowały to wydarzenia ostatnich dni. Stawiano nam w tym okresie mnóstwo pytań, po co robimy to wszystko. Właśnie dlatego tak rozbudowaliśmy ten wątek w formie prezentacji slajdów. Najważniejszym celem proponowanych zmian jest wypełnienie zapisów art. 68 konstytucji. Na wyświetlanej teraz planszy mamy najważniejsze punkty programu, który - mam nadzieję - zostanie wprowadzony. Punkt pierwszy mówi o przywróceniu konstytucyjnej odpowiedzialności rządu za prowadzenie polityki zdrowotnej państwa. Nad tym punktem chwilę się zatrzymamy. Właściwie powstała sytuacja kuriozalna w skali europejskiej, a patrząc na te rozwinięte systemy opieki zdrowotnej, to może nawet w szerszej skali. Mianowicie chodziło o zupełny brak polityki zdrowotnej, która może być prowadzona tylko wtedy, kiedy minister zdrowia posiada niezbędne narzędzia do pracy. To spowodowało, że znaleźliśmy się w pozycji kontra wszystkim organizacjom międzynarodowym, które są zaangażowane w sprawy zdrowia publicznego. Przede wszystkim trzeba tu wymienić Światową Organizację Zdrowia, której podstawą działania jest planowanie zdrowotne w skali państwa oraz rozpisywanie planów zdrowotnych na regiony z zakreśleniem przedziałów czasowych i z oceną głównych zagrożeń zdrowia itd. Tego wszystkiego w naszym systemie nie ma. Przeanalizujmy, skąd wzięła się koncepcja, że przy istniejących 17 kasach chorych, dokumenty, które teraz powstają, nie odpowiadają standardom Światowej Organizacji Zdrowia. Płatnik, posiadający plan rzeczowo-finansowy, ma obowiązek swoją politykę zdrowotną ustawiać pod tenże plan. Dlatego nazywamy to planem zabezpieczania ilości usług, ale nie można tego planu odnosić do planowania zdrowotnego. Aktualnie posiadamy 17 bardzo niespójnych planów zabezpieczenia ilości usług, które bezwzględnie wymagają zmiany i mogą być tylko głosem w dyskusji na linii płatnik -samorząd - administracja państwowa. Ta ostatnia musi mieć odpowiednie narzędzia, żeby przygotowywać plany zdrowotne. Punkt drugi ma charakter strukturalny. Po naszych doświadczeniach z ostatnich 2–3 lat uważamy, że spójny system oparty na ujednoliconych maksymalnych taryfach, ujednoliconych procedurach i wprowadzonych nowoczesnych narzędziach zarządzania, można ustanowić tylko wtedy, kiedy ta organizacja będzie jasno i sprawnie zarządzana, czyli będzie to organizacja, która będzie posiadała centralę i oddziały. Na świecie istnieje mnóstwo odmian tego rodzaju organizacji. Jeżeli chcemy rozważyć inną ewentualność, to przykładowo może to być Holandia, gdzie mamy wiele ubezpieczalni prywatnych, publicznych i niepublicznych, nastawionych na zysk i nie nastawionych na zysk. Wydawać się może, że ten rynek usług medycznych funkcjonuje w sposób zupełnie dowolny, a tak nie jest. Otóż cała ta działalność jest sterowana przez biuro do spraw taryf, które ustala maksymalne ceny i umowy. W związku z tym ta pozorna różnorodność jest organizowana gdzieś na górze. Powstaje pytanie, czy my też powinniśmy pozwolić sobie na różnorodność oraz na tworzenie różnych organizacji o typie płatnika, a tylko na górze zbudować biuro, podległe być może ministrowi zdrowia lub nie, które by nad tym panowało ustalając taryfy. Praktyka uczy, że tego rodzaju organizacja jest niesłychanie droga. Chcę przypomnieć, że nasze społeczeństwo było już bardzo zaniepokojone przy wprowadzeniu kosztów własnych kas chorych, w wysokości 1,75%. Natomiast pozwalając na różnorodność płatników, mniejszych czy większych, musimy liczyć się z tym, że im mniejszy podmiot, tym koszty będą wyższe.</u>
          <u xml:id="u-5.1" who="#DyrektorMirosławManicki">One czasami dochodzą nawet do 10%. W związku z tym stosujemy tutaj jedną z możliwych formuł, czyli strukturę, gdzie centrala nie jest elementem Ministerstwa Zdrowia, tylko jest to samodzielna struktura, aczkolwiek zależna od ministra. Nie chcę powiedzieć, że to jest najlepsza organizacja, ale mając na uwadze paletę możliwości, można powiedzieć, że to jest organizacja najtańsza i przy tym sprawna. Sprawa wprowadzenia mechanizmu kontraktowania świadczeń przez Narodowy Fundusz Ochrony Zdrowia w oparciu o wojewódzkie i powiatowe plany zdrowotne. Na ten temat narosło wiele nieporozumień. Jeśli pani poseł Elżbieta Radziszewska pozwoli, to jeszcze na krótko wrócę do teraźniejszości. Otóż tak się stało, że kolejne rozporządzenia do ustawy o PUZie całkowicie wyeliminowały samorządy. Wyeliminowały one z procesu kontraktowania czynnik społeczny. Wyniknęło to stąd, że co prawda w ustawie jest zapisane, iż samorząd ma przygotowywać plany na poziomie zabezpieczenia podstawowej opieki zdrowotnej, natomiast rozporządzenie o konkursie praktycznie nie dało żadnej szansy i możliwości samorządom. Wobec tego na polu walki pozostali tylko płatnik i świadczeniodawca, bez żadnego elementu regulacyjnego, jakim powinien być samorząd. Teraz zastanówmy się, skąd te nasze plany. Pomijam już tę kwestię, że organizacje międzynarodowe proszą o to, żebyśmy, tak jak w każdej innej gałęzi gospodarki, opierali swoją działalność na mechanizmach planistycznych. Niemniej wiadomo, że w tym kraju nie można zbudować nawet kiosku z gazetami, jeżeli nie przedstawi się odpowiedniemu organowi planu strategicznego. Opieka zdrowotna pozostała jako jedyna tak olbrzymia gałąź, która często opiera się na dowolnej interpretacji rzeczywistości na danym terenie, a ta interpretacja ma coraz mniejszy ma związek z faktycznymi wskaźnikami epidemiologicznymi na tym terenie. Biorąc pod uwagę te wszystkie zagrożenia, które czyhają - myślę o chorobach zakaźnych, o AIDS i innych, ale również o chorobach niezakaźnych - to tego rodzaju planowanie zdrowotne jest konieczne i wymagane. Jeżeli tego nie zrobimy, to w następnych latach decyzje o rozbudowie i zwiększaniu struktury służby zdrowia, będą miały charakter wyłącznie towarzyski, nie mający nic wspólnego z potrzebami na danym terenie. Chodzi przede wszystkim o to, żeby samorząd był zmuszony do przygotowania programu zdrowotnego, dotyczącego danego terenu. Poza tym liczy się tu płatnik, który posiada i wykonuje plany zabezpieczenia usług zdrowotnych, oraz świadczeniodawca, który przynosi ofertę i dopiero układ tych trzech świadomych podmiotów, wyposażonych w niezbędne dokumenty, może nam zagwarantować prawidłowy rozwój służby zdrowia w następnych latach. Na planszy mamy teraz dane dotyczące punktu 4, ale nie chciałbym tego rozwijać, bo jeżeli państwo będą zainteresowani, to w najbliższym czasie przedstawimy określony układ, który będzie zbliżony do tego, jaki będzie obowiązywał na terenie całego kraju, oczywiście, jeżeli będzie nam dane to wprowadzić. Komisja, która pracuje nad ujednolicaniem sposobu kontraktacji na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, włączając w to Pogotowie Ratunkowe, pracuje bardzo intensywnie i zbliżamy się w tym zakresie do bardzo dobrych wyników. Chcę podkreślić, że to wcale nie jest takie proste, bowiem sposób kontraktacji na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej implikuje wiele postępowań, jeśli chodzi o specjalistykę i hospitalizację.</u>
          <u xml:id="u-5.2" who="#DyrektorMirosławManicki">Dlatego rozpoczęliśmy rozmowy na temat ujednolicania od dołu. Następny punkt to sieć szpitali publicznych. Wszyscy, którzy zajmują się sprawami zarządzania opieką zdrowotną, wiedzą, że dyskusje na ten temat trwają od lat i najwyższy czas, żeby dopracować się odpowiedniej struktury. Jeśli chodzi o Rejestr Usług Medycznych, to ta nazwa została utrzymana dlatego, że jest czytelna i zafunkcjonowała w społeczeństwie w skojarzeniu z pewnym systemem elektronicznego nadzoru nad pracą służby zdrowia. Natomiast prace, które są obecnie prowadzone nad nowym systemem rejestru usług medycznych, nie mają nic wspólnego z pierwowzorem, który wiele lat temu zainicjował prof. Jacek Żochowski. Praktycznie została tylko nazwa, która ma już charakter historyczny. Kolejny temat to jednakowe programy zdrowotne. Dzisiaj już nie zdążymy go przedstawić, ale na następne spotkanie dostarczymy państwu dokumenty przedstawiające, co się dzieje w tej chwili w programach profilaktyczno leczniczych na terenie kraju. Kiedy poprosiliśmy grupę ludzi, żeby zrobili nam tylko fotografię tej rzeczywistości, okazało się, że napotykają na ogromne trudności, choćby z powodów terminologicznych. Na proste pytania dotyczące programów profilaktycznych w poszczególnych kasach chorych, dostajemy odpowiedzi, które często nas nie satysfakcjonują, ponieważ w poszczególnych kasach te proste pytania są źle zrozumiane. Często też zdarza się, że programy są połączone w różne konstelacje kontraktowe, tak iż rzeczywiście trudno się doszukać jakiegoś systemu, który niegdyś zupełnie nieźle w naszym kraju funkcjonował. Dlatego chcemy w tej chwili zrobić fotografię i w najbliższym czasie przedstawić wytyczne co do ustalenia programów profilaktycznych, które powinny być kontynuowane na terenie całego kraju jako centralne, a także programów profilaktycznych kontynuowanych w regionach z uwzględnieniem różnic regionalnych oraz programów terapeutycznych, które są również w tej puli. Chcę podać pewien przykład. Czy to jest w porządku, że ktoś, kto należy do kasy mazowieckiej, choruje na żółtaczkę i jest leczony drogimi preparatami, gdy przenosi się do innej kasy chorych, dowiaduje się, że tam tego rodzaju terapia nie jest możliwa, ponieważ nie została ujęta w planie rzeczowo-finansowym. Tego rodzaju przykładów w trakcie pracy, którą w tej chwili wykonujemy, mamy mnóstwo. To stanowi kolejny koronny dowód, że ujednolicenie musi być przeprowadzone, by wszyscy mieli podobne szanse dostępu do opieki zdrowotnej. Jako były pracownik kas chorych mogę powiedzieć, że najbardziej istotne jest pozbycie się przez pacjenta konieczności pokonywania uciążliwej drogi przez system, zwłaszcza jeśli chodzi o krążenie różnych dokumentów za pacjentem, w tym np. promesy. Chodzi o doprowadzenie do tego, żeby dokumenty krążyły prawidłowo, zwłaszcza dokumenty finansowe, które są elementem rozliczenia i żeby pacjent nie odczuwał tego rodzaju uciążliwości. Do tego potrzebny jest prosty i ujednolicony system. Można powiedzieć, że punktem numer jeden jest jasność i czytelność systemu kontraktowania. Podam charakterystyczny przykład. Jeżeli na oddziale X pracownik kasy chorych prosi o listę pacjentów oczekujących na daną procedurę w obrębie jednej kasy, to z reguły napotyka na ogromne trudności. Po pierwsze, nie ma żadnych narzędzi do tego, żeby określić, czy struktura listy oczekujących jest prawidłowa, a po drugie, jeżeli porównujemy między kasami strukturę tych list, to trudno tam się doszukać jakiejkolwiek logiki. Nie ma np. takiego podziału, że kasy bogatsze charakteryzują się krótszymi okresami oczekiwania.</u>
          <u xml:id="u-5.3" who="#DyrektorMirosławManicki">Jest niesłychany rozrzut i nie ma żadnej logiki w tym wszystkim. Następny punkt to zmniejszenie kosztów administracji. Ta sprawa również była dyskutowana, a nasz punkt widzenia jest następujący. Poza tym, że efekt finalny, czyli produkt w sensie jakości kontraktacji, jaki nam dostarczają poszczególne kasy chorych, jakościowo nam nie odpowiada, to nie deprecjonując pracy kolegów, pragnę stwierdzić, że rozrzut tu jest tak duży, iż nie można mówić o dostępności usług medycznych w tym kraju. Zdecydowaliśmy, że jeżeli intelektualna rola przygotowania kontraktu zostanie przypisana centrali, tym samym rola oddziałów będzie sprowadzona do udziału w sprawach, gdzie mamy do czynienia z podejściem regionalnym, a zatem zostanie znacznie ograniczona konieczność wniesienia intelektualnego wkładu w proces przygotowania poszczególnych kontraktów. To spowoduje ograniczenie zatrudnienia o 1/3 osób. Kolejny slajd łączy się z rejestrem usług medycznych. Mamy tu kompleks spraw związanych z koniecznością prowadzenia statystyki i ujednolicania bazy danych, z której można wyciągać wnioski epidemiologiczne dotyczące zdrowotności populacji itd. Mamy tu również pokazane różnice w sposobie finansowania przed okresem ubezpieczalnianym. Następny slajd pokazuje sposób finansowania 17 kas chorych. Algorytm wyrównania jest w tej chwili modyfikowany i chcielibyśmy, żeby był modyfikowany racjonalnie. Jeżeli algorytm powstaje w oparciu o elementy populacyjne, czyli najpierw ilość obywateli, później dane wiekowe itd., to uzyskujemy w ten sposób pewne kwoty. Jeżeli chcemy wnikać głębiej, to będzie bardziej skomplikowane, bowiem powinniśmy wnikać w socjologiczne wskaźniki, dotyczące zamożności grup populacyjnych. Następnym elementem są sprawy związane ze zdrowotnością populacji. A zatem trzeba mieć policzone grupy pacjentów np. dzieci chorych cukrzycę, pacjentów cierpiących na AIDS itd., co implikowałoby konieczność pewnych dodatkowych wydatków. W związku z tym, żeby ten system dobrze zafunkcjonował, niezbędne jest ustanowienie jasnej struktury z centralną bazą danych. O roli ministra zdrowia już mówiliśmy, ale na koniec jeszcze raz chciałem podkreślić ten drugi punkt, który dotyczy przejrzystości kryteriów, czyli transparentności kryteriów. Standardy, ceny, narzędzia, monitorowanie, to są elementy, które niewątpliwie bardzo nam ułatwią prace organizacyjne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Przepraszam za tę przydługą prezentację, ale mnogość spraw wymaga wielokierunkowego spojrzenia. Zarówno spojrzenia na stan zastany, jak i na to, co chcemy osiągnąć przez zaproponowany system, bo jest to jednak zdecydowana zmiana systemu. Aby już nie przedłużać, to proponuję, żeby państwo teraz zgłaszali pytania, na które będziemy się starali odpowiedzieć, chyba że państwo chcecie, żebym którąś część strategii jeszcze przybliżyła.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#PosłankaBarbaraBłońskaFajfrowska">Wobec tego uznajemy, że prezentacja została zakończona. Otwieram dyskusję i zapraszam członków Komisji do wypowiedzi i zadawania pytań.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#PosłankaIrenaNowacka">Uważam, że jeżeli uda się zrealizować wszystko, co zostało zapisane w strategii, to będziemy szczęśliwi i nie tylko my, parlamentarzyści, ale także służba zdrowia. Miałabym wiele pytań, ale w materiale widzę odnośniki, że projekty aktów prawnych zostaną przesłane dopiero w kolejnych miesiącach. Niemniej jednak, po zapoznaniu się z tym dokumentem i danymi dotyczącymi krajowej sieci szpitali i regionalnych sieci, rodzi się pewne pytanie, które teraz chciałabym zadać. W związku z tym, że szpitale są zadłużone, pan minister mówi, że będzie musiała być podjęta decyzja dotycząca ich oddłużenia czy też możliwości spłacenia tych długów przez nie same. Zanim dojdzie do opracowania tej krajowej sieci szpitali, co według strategii ma nastąpić w drugiej połowie roku, to może okazać się, że część wojewódzkich szpitali, które mają znaleźć się w krajowej sieci, ma tak duże zadłużenie, że nie mogą one normalnie funkcjonować i nie będzie wiadomo, co z nimi zrobić. Nie można przewidywać, że będzie podjęta decyzja o likwidacji, bo jak wiadomo, sejmiki nie mają pieniędzy, żeby te zobowiązania szpitali pokryć. Czy Ministerstwo Zdrowia już myśli o tym, jak ten problem rozwiązać? Mam świadomość, że myśmy ten stan zastali, ale pacjentów ani nikogo innego nie interesuje, dlaczego tak się stało, tylko wszyscy chcą, żeby było lepiej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">W tej chwili jest w opracowaniu krajowa sieć szpitali i chcemy do tego podejść w sposób następujący. Nie będziemy wskazywać palcem, który szpital znajdzie się w sieci. Natomiast są w opracowaniu kryteria, które dla wszystkich będą czytelne i będą się odnosiły do tego, jakie są potrzeby zdrowotne terenu, na którym znajduje się szpital. To kryterium będzie najważniejsze. Jeżeli szpital będzie odpowiadał kryteriom, wówczas znajdzie się w sieci. W naszym materiale te szpitale, które mają znaleźć się w sieci, nazywamy wojewódzkimi, ale nie należy przywiązywać zbytniej wagi do tej nazwy, bo może się zdarzyć, że na danym terenie będą 2–3 szpitale wojewódzkie i być może nie wszystkie z nich znajdą się w sieci, bo będzie to zależało od potrzeb zdrowotnych ludności. Samorząd będzie opracowywał plany i w zależności od tego może trzeba będzie zrestrukturyzować któryś ze szpitali wojewódzkich. Tak więc sieć będzie zależała wyłącznie od ustalonych kryteriów. Następna sprawa dotyczy zadłużenia. Zastaliśmy sytuację bardzo trudną, ale analizujemy, jaka jest struktura tego zadłużenia. Powiem coś, co może nie jest popularne, ale za to jest prawdziwe. Czyste zadłużenia w ogóle nie powinny mieć miejsca. Są w naszym kraju takie miejsca, gdzie zakłady opieki zdrowotnej wcale nie są zadłużone. Te zakłady, mówię o szpitalach, pracują dobrze, zabezpieczają opiekę nad pacjentami, nie generują długów. Ale są też takie miejsca, gdzie te długi są ogromne, a niektóre nawet przekraczają wartość szpitala. To od państwa posłów i od parlamentu zależy, czy będą pieniądze na oddłużenie i czy państwo podejmiecie taką decyzję, żeby szpitale zostały oddłużone. Według ministra finansów na dzień dzisiejszy nie ma pieniędzy, które by pozwoliły na oddłużenie szpitali i nie ma również takiej ścieżki prawnej, która by dawała podstawę do oddłużenia. Jest jeszcze trzeci, najważniejszy aspekt tej sprawy. Otóż szpitale już były oddłużone i w tej chwili trudno nagradzać tych, którzy na skutek różnych sposobów zarządzania, nie najbardziej ekonomicznych, spowodowali narastające zadłużenie szpitali. Minister zdrowia widzi całą złożoność tej sytuacji i ogromny problem z tym związany. W tej chwili pracujemy nad sposobem, który by stwarzał możliwość spłaty zadłużenia. Za wcześnie jeszcze, żeby mówić o szczegółach tego pomysłu, bo najpierw musi on być dopracowany metodycznie, a poza tym musi uzyskać akceptację ministra finansów. Dlatego teraz nie chciałabym podawać szczegółów. Niemniej jednak, doceniając wagę problemu, pracujemy nad sposobem wyjścia z tego ślepego zaułka. Natomiast oddłużenia w sensie przekazania środków finansowych nie planujemy na tym etapie, chyba że państwo, parlamentarzyści zadecydujecie inaczej i przeznaczycie jakieś środki z budżetu państwa na ten cel. Wówczas do tego się ustosunkujemy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#PosłankaUrszulaKrupa">Moja wypowiedź nie będzie tak fachowa jak pana dyrektora, ale chciałabym wiedzieć, jak to naprawdę jest. Na początku pan dyrektor powiedział, że to będzie ewolucja w systemie, a później dowiedzieliśmy się, że jest to zmiana struktury. Czy to znaczy, że najpierw zaplanowano tylko zmiany w ubezpieczeniu, a teraz postanowiono wprowadzić całkowitą centralizację i na tym ma polegać ta ewolucja, czy też nastąpi całkowita zmiana systemu? To tak niewyraźnie było powiedziane. Z tego, co usłyszeliśmy, wynika, że to będzie zdecydowana centralizacja, bo wszystko ma być w jednej gestii, czyli to jest całkowita zmiana, a nie żadna ewolucja. Muszę powiedzieć, że mimo iż przeczytałam cały program, to nic nie zrozumiałam z tego, co dzisiaj tutaj było powiedziane, bo były to tylko same oderwane od siebie hasła. Natomiast po przeczytaniu tego materiału zrozumiałam jedno, że wszystko ma być w ręku pana ministra. Z tego co się orientuję, to na świecie są stosowane różne formuły i finansowanie oparte jest albo na ubezpieczeniach, albo odbywa się z budżetu państwa. W związku z tym, gdybym miała w tej chwili podejmować decyzję, to nie bardzo wiem, o co tu chodzi, bo myli się tu pojęcia. Pan minister ma wszystko w ręku i nie ma żadnego problemu, mają też funkcjonować jakieś plany, ale nie wiemy, co to za plany. Moim zdaniem, uzdrowienie służby zdrowia w Polsce, to jest program na 20 lat. Może państwo macie taki program, ale z tego co usłyszałam dzisiaj, nic takiego nie wynika.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Jeśli państwo pozwolicie, to od razu będę odpowiadała na pytania kolejnych członków Komisji, tak by nie umknęły pewne wątki. Pytania są bardzo ważne, podobnie jak wszystkie głosy krytyczne i mniej krytyczne. Teraz postaram się odpowiedzieć na wątpliwości pani poseł, przede wszystkim te dotyczące centralizacji. W tej chwili opieka zdrowotna w Polsce jest naprawdę zdestabilizowana, i to nie jest tylko nasze widzenie i nasza ocena, bo można by powiedzieć, że mylimy się co do tego, patrząc zza biurka. Myślę, że opinia społeczna i wszelkie badania najlepiej mówią, jaka część pacjentów jest zadowolona. Nam w ministerstwie wydaje się, że wszystko musi być podporządkowane pacjentowi i jego zadowoleniu z systemu, a cała reszta spraw ma temu służyć. Proponujemy stopień centralizacji i ma to polegać na tym, że ma być ktoś, kto będzie koordynował politykę zdrowotną. Musi być ktoś, kto zaordynuje system i powie jak ma działać ten system, żeby wypełnić zapisy konstytucji. Równocześnie ten ktoś ponosi odpowiedzialność. W tej chwili jest taka sytuacja, że za błędy tego systemu nie ma kogo pociągnąć do odpowiedzialności. Każdy się odwraca i mówi, że to kolega. To chyba nie jest właściwe rozwiązanie. Co dalej? Pan minister w jednej z wypowiedzi powiedział, że jeżeli uda nam się uporządkować ten system, to wtedy będziemy dopiero mówić o tym, żeby system przekazać niżej do samorządów. Natomiast w tej chwili ktoś musi z tym zrobić porządek. Jeśli chodzi o to, czy to jest zmiana ewolucyjna, czy też rewolucyjna zmiana systemu, mogę powiedzieć, że jest to zmiana ewolucyjna. Przez rewolucyjną zmianę systemu, rozumiem takie postępowanie, kiedy wykreślilibyśmy wszystkie elementy istniejącego systemu i rozpoczęli tworzenie wszystkiego od nowa. To nie tak, bowiem rozwiązania, które się sprawdziły i są pozytywnie odbierane, chcemy zachować. Czy system ubezpieczeniowy, czy budżetowy - trudno powiedzieć, bo wiemy, że są to na ogół systemy mieszane z przewagą różnych komponentów. System kas chorych, który w tej chwili mamy, też nie jest czystym systemem, bo począwszy od składki lub podatku, przechodząc do tego, kto tak naprawdę finansuje i ile idzie pieniędzy z budżetu, a ile z tej tzw. składki, wszystko to dowodzi, że jest to system mieszany. Zapytano, czy uda nam się ta reforma i czy to jest system na 20 lat? Wszystkie systemy ochrony zdrowia ulegają pewnej ewolucji. Na całym świecie nie ma kraju, który by stwierdził, że dany system jest idealny i nic nie trzeba zmieniać. Prawdopodobnie u nas za 10 lat też będzie coś do uporządkowania i do zmiany. Natomiast my proponując te zmiany nie stawiamy sobie dwudziestoletniej cezury czasowej. Bardzo wyraźnie mówimy, co chcemy i w jakim czasie chcemy zrobić. Dzięki państwa pomocy może uda się pracować w taki sposób, żeby w nowy rok 2003 wkroczyć z nowymi zasadami organizacyjnymi systemu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#PosłankaAleksandraŁuszczyńska">Mnie, w odróżnieniu od koleżanki, parę punktów tej propozycji resortu bardzo się podoba - oby udało się zrealizować te zmiany - brakuje mi natomiast planu finansowego. Nie bardzo rozumiem, skąd wziąć pieniądze na tę nocną opiekę - która jest bardzo dobrym pomysłem na ratownictwo medyczne - czy na szkolenie lekarzy domowych. Przykładowo, w Danii przypada jeden lekarz domowy na 2 tys. mieszkańców, a w Anglii na 2,5 tys. Niepokoi mnie likwidacja terenowych oddziałów opieki zdrowotnej. Rozumiem, że fachowa kadra będzie wykorzystywana do tworzenia tych planów samorządowych, ale przekształcenie takich dwóch molochów jak mazowiecka i śląska kasy chorych, wydaje się problemem niemożliwym do rozwiązania. W tej chwili potrzeba 3–5 godzin, żeby przesłać do centrali przeciętnie duży kontrakt. Przy obecnej elektronice, bez nakładów to nie będzie funkcjonować. Jak to sobie państwo wyobrażacie? Wydaje mi się, że na Mazowszu powinny być jakieś dwa oddziały otaczające, natomiast sama Warszawa niech pozostanie tylko dla klinik i dla specjalistyki. Czy tak państwo to widzicie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Ten dokument o dużym stopniu ogólności nie zawiera szczegółów i chyba dobrze, bo szczegóły by go zaciemniły. Jeśli chodzi o plany finansowe, to jak wynika z dokumentu, kontraktowanie usług będzie się opierało na 3 elementach i w tym będą też finanse. Następna sprawa. Co z istniejącą strukturą i co z wykorzystaniem obecnie zatrudnionych ludzi? Z naszych dotychczasowych szacunków wynika, że około 30% osób z administracji będzie musiało przestać pracować w tym systemie. Natomiast na pewno wykorzystamy ludzi wykształconych, którzy wiedzą co robią i robią to dobrze, i którzy będą chcieli podjąć trud pracy, żeby ten system dobrze zafunkcjonował. Wykorzystamy również zaplecze logistyczne, które już jest zbudowane. Jeśli chodzi o taki moloch, jak Mazowiecka Kasa Chorych, to odpowiedni układ trzeba będzie dostosować do rzeczywistości. Być może będziemy musieli stworzyć jakąś filię, jakieś ramię istniejącego funduszu. To wszystko będzie jednak podporządkowane jednemu systemowi kontraktacji i cen, a przede wszystkim będzie konieczna przejrzystość kontraktów, o której mówił pan dyrektor w trakcie prezentacji slajdów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#PosłankaKrystynaSkowrońska">Moje wystąpienie będzie skierowane pod adresem twórców tego programu, na ręce pani minister, bo jako autor podpisał się minister zdrowia. Myślałam, że w poprzednich wystąpieniach pani minister będzie dalej poprowadzony wątek dotyczący spraw generalnych, skoro ten materiał miał zapoczątkować rozważania, jak ma wyglądać organizacja służby zdrowia, ale niestety, zarówno z materiału, jak i z tych wypowiedzi nic nie wynika. Pan minister jako autor programu chce zmiany systemu. Pani minister w swoim wystąpieniu powiedziała, że ten materiał nie zawiera szczegółów, ale on nie zawiera również ogólnych i istotnych wiadomości. Jeżeli chce się coś przebudowywać, to trzeba zrobić bilans, jak to się będzie przebudowywać. W mojej ocenie jako byłego członka Komisji Zdrowia i obecnego członka Komisji Finansów Publicznych, a także jako normalnego obywatela, taki program należałoby zbudować, opierając się na bilansie środków. Jeżeli chcemy zrobić taki bilans, to pokazujemy, ile wynoszą składki zdrowotne, ile pieniędzy wpływa do tego systemu, i co za to będziemy mogli zrobić. Trzeba to przedstawić jasno i uczciwie, a nie tak, że będziemy mieć system ratownictwa lub że lekarz rodzinny będzie zapewniał opiekę całodobową. To są szczegóły, a brakuje w tym programie spraw generalnych. Brakuje informacji o sprawach finansowych. Nie pokazano, w jaki sposób będą zorganizowane fundusze. Brakuje ogólnego bilansu sił personelu, który aktualnie pracuje w kasach chorych. Z materiału, który prezentował pan dyrektor wynikało tylko, że chcemy, żeby było lepiej, ale tak naprawdę nic dobrego z tego nie wynikało. Jeżeli robimy podsumowanie i autor chciał pokazać, że było źle, to powinien jasno i otwarcie pokazać, że było źle. Proszę mi wierzyć, że przyszłam tutaj z nastawieniem, że na tym posiedzeniu Komisji zostaną zapoczątkowane rozważania na temat ustroju opieki zdrowotnej, ale niestety, brakuje tu zasadniczych informacji. Pokazane są tylko pewne elementy, ale one są źle pokazane, źle usytuowane i zmierzone nie taką miarą, jak powinny. Jeżeli chcemy przebudować system 17 kas chorych, w których jest różne finansowanie i na dzisiaj nie ma zgody, żeby rozwiązać najprostszą sprawę dotyczącą systemu rozliczania, to trzeba zastosować taki algorytm wyrównawczy, żeby przybliżyć proces przemian w sposób ewolucyjny i żeby kasy chorych miały jednakową ilość środków na mieszkańca. Jeżeli chcemy rozpocząć proces przebudowy, to istotny jest właśnie ten element, ale jego tutaj brak. W tym gronie jest wielu lekarzy i sądzę, że państwo doskonale wiecie, iż operacja to wyjście ostateczne. Zdaję sobie sprawę, że czasami nie ma innego wyjścia, ale skoro tak kompetentnie mówicie państwo o programie profilaktycznym, w kontekście medycyny, to pragnę zauważyć, że brakuje takiego profilaktycznego programu w postaci miękkiej ewolucji systemu, który dotyczy wszystkich obywateli naszego kraju i dotyczy również trzeciej, pod względem wysokości, sumy przeznaczonej na lecznictwo, poza ZUS oraz środkami posiadanymi przez ministra finansów. Jako poseł z Podkarpacia mogłabym się cieszyć, że będą obowiązywały jednolite kryteria. Wyborcy z mojego terenu, przynajmniej w zakresie opieki zdrowotnej, będą korzystali z takiej stawki, jak mieszkańcy innych województw - przez cały czas o to walczę - co pozwoli na zapewnienie im podobnego poziomu usług medycznych. Może należy być usatysfakcjonowanym z tego powodu, ale to nie znaczy, że ta metoda jest właściwa. Resort zdrowia przedstawił nam pewną analizę, ale z reguły jest tak, że analizy są dokonywane na użytek osób piszących dany materiał. Postawiliście państwo pewną diagnozę finansową. Nie jestem lekarzem, ale nie zgodziłabym się z tą diagnozą. Środki zaradcze, które się proponuje, to na pewno nie są te metody, które powinny być zastosowane. Prawdziwym kuriozum jest fakt, że w rzeczywistości rynkowej i gdy od wielu lat próbuje się wprowadzić ekonomizację służby zdrowia, teraz proponuje się ustanowienie owej sieci szpitali.</u>
          <u xml:id="u-14.1" who="#PosłankaKrystynaSkowrońska">Ta sieć będzie zapewniała ogromny komfort osobom tam zatrudnionym, ale nie wiem, czy rozwiązanie to będzie równie właściwe z punktu widzenia jakości systemu opieki zdrowotnej. O ile mi wiadomo, to lekarze praktycy zawsze zdecydowanie wskazują na inną metodę dokonywania oceny potrzeby utworzenia sieci szpitali. Uważają, że istotne jest określenie liczby łóżek szpitalnych przeznaczonych dla poszczególnych oddziałów czy specjalności. Być może nie potrafię precyzyjnie tego określić. Kolejne kuriozum to zawarte w przedstawionym materiale stwierdzenie, iż jedną z korzyści wprowadzenia nowej struktury będzie: „pozbawienie wpływu doraźnego układu politycznego na bieżące zasilanie finansowe systemu”. Naprawdę nie wiem, co autor materiału miał na myśli. Rozumiem, że materiał pisemny może zawierać różne elementy i opisywać różne aspekty sprawy, ale należy to robić z sensem. Mam wiele uwag dotyczących przedstawionego materiału, ale ograniczę się do stwierdzenia, że skoro chodzi o duży strumień pieniędzy publicznych, to należałoby określić, jak projektuje się zmianę składki zdrowotnej. W tym zakresie niezbędna jest nowelizacja ustawy. W dodatku należałoby nam wszystkim uczciwie powiedzieć, że od tego właśnie trzeba zacząć. Zdaję sobie sprawę, że pacjenci oczekują, że w placówkach służby zdrowia nie będzie kolejek, ale to nie powinno być celem samym w sobie, tylko pochodną właściwego funkcjonowania systemu. Pragnę również stwierdzić, że w służbie zdrowia nie należy stosować nowych i niesprawdzonych rozwiązań. Z dotychczasowego systemu należy wyciągnąć wszystko to co było w nim właściwe. Takim elementem, niewątpliwie jest fakt, że placówki służby zdrowia nauczyły się ekonomicznego myślenia, liczenia kosztów oraz krytycyzmu wobec przerostów administracyjnych. Podstawą każdego dużego programu, który opiera się na pieniądzach, powinien być plan finansowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Uwagi pani poseł są bardzo cenne, ale chciałabym wrócić do pierwszego zdania mojej wypowiedzi. Otóż my prezentujemy strategię, czyli zasadnicze kierunki działania. Jeżeli ta strategia zostanie zaakceptowana, to przyjdzie czas na przedstawienie szczegółów. Jest oczywiste, że wszystkie pozytywne cechy obecnego systemu, np. liczenie kosztów i ekonomizacja, zostaną utrzymane. Bez tego nie mógłby powstać Rejestr Usług Medycznych. To wszystko jest jasne. Po prostu nie zawarliśmy w przedstawionej strategii elementów, które się sprawdziły i których nie chcemy zmieniać. W strategii tej zawarliśmy informacje na temat projektowanych zmian. Jeżeli chodzi o sieć szpitali, to widzę, że ta kwestia budzi najwięcej kontrowersji. Być może nie dość dokładnie poinformowałam państwa, że w trakcie opracowywania są kryteria znalezienia się danego szpitala w sieci szpitali. Te kryteria to spory zasób wiedzy, który musi być usystematyzowany. Wśród tych kryteriów znajdą się np. potrzeby zdrowotne ludności, wszystkie wskaźniki demograficzne etc. Rozkład szpitali będzie uzależniony od gęstości zaludnienia, traktów komunikacyjnych itd. Ten system nie będzie polegał na tym, że w sieci szpitali znajdzie się budynek szpitala, natomiast istotna będzie liczba łóżek dla poszczególnych specjalności medycznych przełożona na potrzeby zdrowotne ludności. To wszystko jest na tyle jasne, że w tym momencie o tym nie informowałam, ale, być może, był to mój błąd. Jeżeli chodzi o zarzuty dotyczące nie przedstawienia planu finansowego oraz informacji na temat wpływania środków finansowych na opiekę zdrowotną, to pragnę stwierdzić, że istnieje dokument rangi ustawowej, który mówi o wysokości składki zdrowotnej. W tym roku ta składka została zablokowana na dotychczasowym poziomie. Sejm podjął taką decyzję z wiadomych przyczyn, ale to od posłów będzie zależała wysokość składki w roku przyszłym. Jeżeli chodzi o napływ środków finansowych z innych źródeł, to takie dane były już przedstawiane Komisji przy omawianiu planów budżetowych itd. Trudno, żeby te szczegółowe dane finansowe znalazły się w dokumencie, który opisuje strategię, czyli kierunki rozwoju. Jednak, w sytuacji, gdy członkowie Komisji sobie tego zażyczą, to resort przedstawi te dane finansowe po raz kolejny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#PosełZbigniewPodraza">Najistotniejsze wydaje mi się, że w ogóle jest strategia. Być może wymaga ona wielu uszczegółowień, ale chyba jeszcze nie czas, żebyśmy ich wymagali. Pragnąłbym podzielić się z państwem własnymi doświadczeniami związanymi z zagadnieniem strategii. Otóż w przedstawionej dzisiaj strategii dostrzegam pewien element, który już funkcjonował w służbie zdrowia. Mówię o tzw. miastach pilotażowych oraz o jednostkach prowadzonych przez samorządy. Od 1994 r. do wyborów prowadziłem duży wielospecjalistyczny szpital i mogę stwierdzić, że posiadaliśmy strategię i realizujemy ją do dzisiaj. Dzięki tej strategii możliwe było osiągnięcie właściwych efektów, ale działo się tak do 1999 r., czyli do czasu gdy ta duża jednostka, zatrudniająca ponad 1000 pracowników - wówczas jeszcze łącznie z POZ - była niezadłużona. Wypracowaliśmy w owym czasie pewne elementy ekonomizacji i liczenia kosztów. W 1999 r. gdy wprowadzono kasy chorych, policzyliśmy koszty i sporządziliśmy dokładny plan dotyczący POZ - mimo że nie było jeszcze odpowiedniego rozporządzenia do ustawy - ale okazało się, że regionalna kasa chorych zupełnie nie była tym wszystkim zainteresowana. W naszym regionie funkcjonuje kilka takich jednostek, ale ich właściwe funkcjonowanie jest uwarunkowane dojrzałością samorządów powiatowych. Sądzę, że w ciągu tych 2–3 lat owa dojrzałość się pojawiła. Wówczas było to bardzo trudne, ale to doświadczenie związane z programem pilotażowym miało duże pozytywne znaczenie. Owa dojrzałość samorządu w połączeniu z doświadczeniami zdobytymi przy kontraktowaniu z kasami chorych procedur oraz hospitalizacji, może przynieść pozytywne efekty. Obecnie zaznaczają się jednak pewne niepokoje. Pan dyrektor mówił o Rejestrze Usług Medycznych. O ile pamiętam, RUM powinien był wejść do użytku jeszcze w 1994 r., podpisany przez pana ministra Jacka Żochowskiego. Z własnych kilkuletnich doświadczeń zdobytych w trakcie prowadzenia dużego szpitala miejskiego oraz POZ wiem, że prowadzenie podobnego rejestru to jest olbrzymi wysiłek dla pracowników, poważne obciążenie finansowe, a także duży problem związany ze sprawozdawczością. Mam pewne obawy, że szybkie wprowadzenie owego RUM - ma to być system ujednolicony, który pozwoli na uzyskanie obrazu opieki nad pacjentem - będzie generowało wiele takich problemów. Mówię to na podstawie własnych doświadczeń. Jeżeli chodzi o krajową sieć szpitali, to wyjaśniły się kwestie dotyczące wątpliwości, czy do tej sieci miałyby wejść również dawne szpitale wojewódzkie oraz większe szpitale powiatowe. Pojawia się jednak wątpliwość, jak będzie z własnością obiektów i kto będzie organem założycielskim tych jednostek. Dyskutowaliśmy już, czy zanim nie wejdą w życie rozwiązania ustawowe, nie należałoby zrealizować działań oddłużeniowych, które byłyby podjęte przez samorządy. Chodzi mi o konkretny zapis w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, gdzie określa się możliwość przekazania środków na działalność bieżącą. Wiemy, że niektóre samorządy, zwłaszcza te biedniejsze, będą się temu sprzeciwiać, natomiast część samorządów ma pieniądze, ale nie dysponuje możliwością przekazania tych środków finansowych. Jeżeli chodzi o przerosty administracji, to proszę realnie spojrzeć na sytuację w roku 1999.</u>
          <u xml:id="u-16.1" who="#PosełZbigniewPodraza">Funkcjonowały wtedy wojewódzkie wydziały zdrowia i właściwie nic poza tym. Obecnie mamy administrację kas chorych, wojewódzkie wydziały zdrowia, urzędy marszałkowskie oraz wydziały powiatowe. Uważam, że należy skupić tę całą działalność w jednym miejscu. Wykorzystajmy bogate doświadczenia z działalności kas chorych i spróbujmy te zmiany zrealizować. Niezbędny jednak jest pewien czas. Dzisiaj wszyscy popędzamy i oczekujemy przedstawienia bliższych szczegółów, jednak na to przyjdzie jeszcze odpowiedni moment. Mamy wiele pytań i obiekcji, ale na razie istotne jest, iż nakreślono strategię. Powinno nas to napawać optymizmem. Wiele jest elementów, które jakoś funkcjonują, na przykład POZ. W ramach POZ powinna być zagwarantowana całodobowa opieka medyczna. Należy to tylko wyegzekwować. Jest to przede wszystkim problem finansowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Dziękuję panu posłowi za jego ocenę przedstawionej przez nas strategii. Właściwie pan poseł zadał tylko jedno pytanie i dotyczyło ono przekazywania pieniędzy przez samorządy, na działalność bieżącą. Określam to zagadnienie hasłowo. Otóż mamy zamiar w niedalekiej przyszłości zaproponować Sejmowi nowelizację ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Przygotowujemy zapis umożliwiający przekazywanie środków finansowych przez samorządy, o ile one je posiadają.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#PosłankaKrystynaHerman">Chciałabym zapytać o kilka kwestii. Pierwsza z nich to sieć szpitali. Wiemy o tym, że zasadniczym błędem wprowadzonej reformy było to, że na samym wstępie nie określono sieci szpitali publicznych. Zrodziło to określone skutki w zakresie kondycji finansowej kas chorych oraz samych szpitali. W przedstawionej dzisiaj propozycji pisze się o krajowej sieci szpitali oraz o regionalnej sieci szpitali, natomiast nie pisze się o sieci szpitali publicznych. O ile dla krajowej sieci szpitali organem założycielskim będzie minister zdrowia, to rozumiem, że organem założycielskim dla regionalnej sieci szpitali będą organy samorządu terytorialnego. Proszę mi powiedzieć, czy będą to urzędy marszałkowskie, czy starostwa powiatowe. Nie pytam o samorządy gminne, bowiem gminy raczej nie są organem założycielskim dla szpitali, jakkolwiek na terenie kraju występują pojedyncze przypadki. W związku z tym rozumiem że placówki, które znajdą się poza regionalną czy krajową siecią szpitali, będą mogły być sprywatyzowane, skomercjalizowane lub zlikwidowane. Jest o tym mowa w wielu miejscach w opracowaniu pisemnym, które dzisiaj otrzymaliśmy, jednak kwestia ta nie jest całkowicie jasna, dlatego prosiłabym o więcej szczegółów na ten temat. Pracownicy służby zdrowia będą nas o to pytać, tym bardziej że terminy są nieodległe. Zmiany te mają być przeprowadzone już w czerwcu br. Chciałabym również zapytać, jaka będzie procedura postępowania z tymi szpitalami, które nie znajdą się w krajowej lub regionalnej sieci szpitali?Wcześniej mówiono, że szpitale, które nie znajdą się w sieci szpitali publicznych zostaną skomercjalizowane lub sprywatyzowane i trzeba będzie opracować ustawę o komercjalizacji i prywatyzacji zakładów opieki zdrowotnej, ponieważ obowiązująca obecnie ustawa o komercjalizacji i prywatyzacji przedsiębiorstw państwowych nie przystaje do realiów związanych z zakładami opieki zdrowotnej. W opracowaniu wspomina się o konieczności nowelizacji ustawy o komercjalizacji i prywatyzacji przedsiębiorstw państwowych. Czy oznacza to, że resort zdrowia nie opracuje i nie przedstawi projektu ustawy o komercjalizacji i prywatyzacji zakładów opieki zdrowotnej? Chciałabym zwrócić uwagę na fakt, że zakłady te są szczególnymi przedsiębiorstwami, zresztą tak były dotychczas traktowane. Kolejna kwestia to zagadnienie zadłużenia placówek służby zdrowia. W przedstawionym materiale problemowi temu poświęcono mało miejsca, a przecież jest on bardzo poważny. Zadłużenie placówek służby zdrowia w skali całego kraju wynosi 5 mld zł. Oczywiście, są to dane przybliżone, bowiem tak naprawdę nie wiadomo, ile dokładnie to zadłużenie wynosi, w tym ile wynoszą wymagalne zobowiązania. W moim województwie problem ten występuje z całą ostrością. Placówki służby zdrowia są zadłużone na około 500 mln zł i nie są one w stanie samodzielnie uporać się z tym problemem. Podczas dyskusji nad tym zagadnieniem pojawiło się kilka propozycji rozwiązań. Mamy świadomość, że obecnie nie istnieją podstawy prawne, by przekazać środki finansowe zadłużonym szpitalom, zresztą nie wiem, czy byłoby to słuszne rozwiązanie.</u>
          <u xml:id="u-18.1" who="#PosłankaKrystynaHerman">Wcześniej dwukrotnie oddłużano szpitale, zresztą z różnym skutkiem, nie zawsze do końca zadowalającym. Organy założycielskie mają problemy z udzielaniem pomocy zadłużonym placówkom zdrowia, choćby w takim zakresie, by mogły one spłacić bieżące należności. Jeżeli chodzi o poręczanie kredytów, to nie ma banków, które udzielałyby kredytów takim placówkom służby zdrowia. Sądzę że niezbędne jest podjęcie rozmów z ministrem finansów oraz kierownictwem ZUS i zastanowienie się, czy nie dałoby się zamrozić należności, które nasze szpitale mają w stosunku do ZUS. Od tych należności narastają karne odsetki w wysokości 36% rocznie. To są niebagatelne sumy. Uważam, że problem ten należy rozwiązać w ramach tych wszystkich przekształceń. Może trzeba zapoznać się z propozycjami, które w tym zakresie formułują dyrektorzy szpitali. Kolejny problem dotyczy spraw pracowniczych. W przedstawionym materiale napisano, że zostanie przyjęta ustawa o pracownikach medycznych. Chciałabym zapytać, czy ustawa ta będzie dotyczyła wszystkich zawodów występujących w ramach ochrony zdrowia? Co z dotychczas obowiązującymi ustawami: o zawodzie lekarza, o zawodach pielęgniarki i położnej oraz o izbach aptekarskich i diagnostach laboratoryjnych. Czy sformułowana tutaj propozycja oznacza, że tamte ustawy przestaną obowiązywać, natomiast zostanie przyjęta jedna ustawa o pracownikach medycznych?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Postaram się odpowiedzieć na pytania zadane przez panią poseł. Ustawa o prywatyzacji i komercjalizacji przedsiębiorstw państwowych rzeczywiście nie przystaje do ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. To są oddzielne zagadnienia. Jak państwu wiadomo, podejmowano próby opracowania ustawy o prywatyzacji i komercjalizacji zakładów opieki zdrowotnej, ale projekt ten nie uzyskał akceptacji Komisji Zdrowia poprzedniej kadencji Sejmu, a właściwie nie uzyskała akceptacji koncepcja podjęcia prac nad tym projektem. Co zamierzamy zaproponować w tym zakresie? Przede wszystkim nie ulega wątpliwości, że będzie istniała sieć szpitali publicznych. Na str. 3 w pkt. 6 napisane jest, że tworzy się sieć szpitali publicznych. To nie ulega żadnej wątpliwości. Co jednak ze szpitalami, które znajdą się poza tą siecią?Otóż organ założycielski będzie mógł podjąć decyzję, czy będzie utrzymywał taki zakład opieki zdrowotnej, bowiem będzie obowiązywała równość dla wszystkich podmiotów prawnych w zakresie dostępu do kontraktów, a także równość wobec prawa. Oznacza to, że szpital spoza sieci, jeżeli będzie oferował usługi medyczne o odpowiednim standardzie, będzie mógł zawrzeć kontrakt. Organ założycielski będzie mógł podjąć decyzję, czy ten szpital będzie sprywatyzowany, czy też będzie zlikwidowany. Będziemy się starali - pierwsze prace w tym zakresie zostały już rozpoczęte - wskazać sposób prywatyzacji, który będzie godny polecenia i będzie zgodny ze wszystkimi przepisami prawnymi. Jeżeli chodzi o problem zadłużenia szpitali, to mówiłam już o tym, że będziemy się starali zaproponować Komisji przyjęcie projektu nowelizacji ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, dzięki której samorządy terytorialne będą mogły przekazywać tym jednostkom środki finansowe. Prace nad tą nowelizacją są już w końcowej fazie. Dodam, że minister zdrowia powołał już zespół, który pracuje nad koncepcją wyprowadzenia szpitali z zadłużenia. Naturalnie nie będzie to oddłużenie proste, ponieważ stan finansów państwa na to nie pozwala, natomiast spróbujemy zaproponować sposób spłacania długów oraz sposób wyjścia z tej sytuacji. Jak już stwierdziłam, nie chciałabym jeszcze mówić o szczegółach, ponieważ wszystko to musi być najpierw bardzo precyzyjnie opracowane, a następnie uzyskać akceptację ministra finansów oraz wszystkich resortów i dopiero potem przedstawimy państwu tę propozycję. Jeżeli chodzi o sprawy pracownicze, to zapewne państwu wiadomo, że minister pracy chce zaproponować parlamentowi projekt ustawy o samorządach zawodowych oraz o zawodach publicznego zaufania. Chodzi o stworzenie jakby takiej ustawy matki, która określałaby sposób funkcjonowania różnych tego typu ustaw, które określiłabym mianem ustaw zawodowych i samorządowych. Do tej ustawy matki będziemy musieli się dostosować, co oznacza konieczność przeprowadzenia nowelizacji ustaw zawodowych dotyczących zakresu opieki zdrowotnej. Nowelizacja ta zostanie przeprowadzona, o ile będzie to konieczne, czyli jeżeli te nasze ustawy nie będą zgodne z przepisami tej nowej ustawy, której założenia mają być gotowe pod koniec pierwszego kwartału bieżącego roku. Na obecnym etapie nie mamy zamiaru zmieniać obowiązujących ustaw dotyczących zawodów medycznych, natomiast przedstawiamy różne projekty nowelizacji ustaw, ale wynikają one z dyrektyw dostosowawczych do przepisów Unii Europejskiej.</u>
          <u xml:id="u-19.1" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Jesteśmy zobowiązani tego typu prace podjąć i przedstawić państwu ich wyniki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#PosełBolesławPiecha">Chciałbym nawiązać do zasadniczego tematu naszego posiedzenia. Otóż na początku lat 90. Była prowadzona bardzo szeroka debata publiczna w kwestii, jaki model służby zdrowia należy wybrać. Następnie w 1996 i 1997 debata ta zakończyła się dokonaniem wyboru w tym zakresie. Ten model określa się mianem modelu ubezpieczeniowego. Oczywiście ten model nie występuje u nas w czystej postaci, ale nie znam przykładu państwa, gdzie by on w czystej postaci występował. W związku z tym, zmiana tego modelu na system, w ramach którego tworzy się fundusz centralny, czyli quasibudżet, to jest po prostu zmiana całego systemu z ubezpieczeniowego na budżetowy, toteż nie sądzę, byśmy mogli mówić o ewolucji. To są zmiany rewolucyjne. Nie wspomina się tutaj o jednej podstawowej kwestii. Otóż znajdujemy się w bardzo trudnej sytuacji. Ja również nie znam kraju w Europie - być może się mylę, ale pani minister zapewne skoryguje moją wypowiedź - gdzie służba zdrowia dla 40-milionowego narodu o określonych aspiracjach uzyskuje nakłady budżetowe poniżej 4% PKB. Ta sytuacja przypomina mi nieco mieszanie herbaty w nadziei lub nawet w bardzo silnej wierze - nie podejrzewam o to akurat tego rządu - że od tego mieszania herbata będzie słodsza. Mamy oto przed sobą koncepcję utworzenia quasifunduszu, czy też quasibudżetu, ale przypominam, że podobnych funduszów budżetów mamy już sporo. Jest nim ZUS, a także PFRON. Istnieje wiele różnych funduszy celowych, które powołaliśmy do życia w ciągu kilku ostatnich lat, ale nie znam ani jednego takiego funduszu, który miałby dobre referencje, czyli że racjonalnie gospodarował środkami finansowymi itd. Wszyscy, a przynajmniej przedstawiciele ugrupowań obecnie rządzących, twierdzą, że te fundusze i agencje celowe działają źle, zatem trzeba je zlikwidować. W tej sytuacji nie rozumiem, dlaczego akurat ten nowy fundusz, czyli Narodowy Fundusz Ochrony Zdrowia miałby zmienić tę wieloletnią praktykę i działać w sposób prawidłowy. Uważam, że skoro mamy do dyspozycji niecałe 4% PKB i jeżeli nic nie mówimy o wzroście tych nakładów, a z drugiej strony fundujemy sobie sieć szpitali - czy one są publiczne, czy też nie, jest kwestią do dyskusji, bowiem w wielu krajach istnieją sieci szpitali, a forma właścicielska jest jednak dominująca - to chyba wszyscy wiemy, że utrzymanie tej sieci w gotowości musi kosztować. Koszty te muszą być poniesione poza kontraktem. Utrzymanie gotowości każdego systemu kosztuje. Tego się nie robi za darmo. W związku z powyższym uważam, że utworzenie tej sieci nie spowoduje, iż pieniędzy przybędzie. Wręcz przeciwnie, obciąży to budżet państwa. Mam nadzieję, że pani minister skoryguje wypowiedź pani poseł Krystyny Herman, która stwierdziła, że organem założycielskim dla tej sieci szpitali będzie minister zdrowia. Wówczas wrócilibyśmy do punktu wyjścia, czyli do systemu, w którym płatnik jest jednocześnie właścicielem. Byłby to system słynnego komisarza Siemaszki. Obowiązywał on w tzw. krajach demokracji ludowej i polegał właśnie na tym, że płatnik był jednocześnie właścicielem. Chciałbym jednak usłyszeć jakieś sprostowania i ewentualnie jakieś optymistyczne informacje dotyczące zasilania służby zdrowia odpowiednimi środkami finansowymi. Oczekuję również zdementowania informacji, że wprowadza się system, w którym właściciel jest jednocześnie płatnikiem.</u>
          <u xml:id="u-20.1" who="#PosełBolesławPiecha">Taki system z pewnością jest niezdrowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Nie przekazywałam państwu informacji, że właściciel miałby być równocześnie płatnikiem, tak więc nie bardzo mogę tę informację korygować. Chciałabym bardzo wyraźnie podkreślić, że również samorządy lokalne zarządzają publicznymi zakładami opieki zdrowotnej. W tej sieci znajdą się również zakłady, których organem założycielskim są samorządy. Jedno drugiego nie wyklucza. To ma być sieć publicznych szpitali, czyli sieć, która nie podlega prywatyzacji i stanowi gwarancję dostępu do świadczeń hospitalizacyjnych. Chodzi o zapewnienie owej gotowości. Doskonale wiemy, że jest ona niezbędna. Czy z tego tytułu pojawią się dodatkowe profity dla szpitali wchodzących w skład sieci? Nie przewidujemy takowych profitów. To będzie drożej kosztowało tylko dlatego, że będzie wpisane w sieć publicznych szpitali. Z drugiej strony te szpitale będą mogły czerpać dochody także z kontraktów, tak jak wszystkie inne szpitale, natomiast jeżeli nałożymy na nie dodatkowe obowiązki, to naturalnie będą one musiały dodatkowo kosztować. Profity nie będą jednak czerpane tylko z tytułu wchodzenia w skład sieci szpitali publicznych. Zgadzam się z panem posłem, że herbata nie staje się słodsza od samego mieszania. Obecna sytuacja nie jest łatwa, ponieważ po objęciu rządów zastaliśmy finansowanie opieki zdrowotnej na poziomie 3,8 PKB. Chyba rzeczywiście jest to najniższy wskaźnik w Europie. Nie ulega wątpliwości, że ten wskaźnik jest zbyt niski. To od posłów i parlamentu zależy, jakie będą nakłady na opiekę zdrowotną. Jeżeli parlament zdecyduje, że składka na opiekę zdrowotną zostanie zwiększona do 10%, to bardzo dobrze. Na razie jednak takich decyzji nie podjęto, a minister zdrowia twardo stąpając po ziemi i zdając sobie sprawę z realiów budżetowych, szuka również innych źródeł finansowania. W niedalekiej przyszłości do parlamentu trafi projekt nowelizacji ustawy o ubezpieczeniach, w którym zaproponujemy, iż za koszty leczenia ofiar wypadków częściowo będą płacić ubezpieczyciele. Liczymy na życzliwość posłów, ponieważ spodziewamy się, że z tego źródła uda nam się pozyskać dodatkowe środki finansowe na system opieki zdrowotnej. Proszę traktować to jako wstępną zapowiedź. W momencie, gdy będziemy omawiać ten projekt ustawy, przedstawimy wszystkie szczegóły oraz argumenty.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#PosłankaKrystynaHerman">Pragnę sprostować, że nie powiedziałam, iż minister zdrowia będzie organem założycielskim dla tych placówek. Po prostu przeczytałam o tym na str. 31 przedstawionego materiału i w związku z tym skierowałam pytanie do pani minister. Skoro mówimy, że minister zdrowia powinien utworzyć i nadzorować krajową sieć szpitali, to w kontekście zapisu art. 8 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, jednoznaczne jest, że minister jest organem założycielskim dla tychże zakładów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Faktycznie, jest to pewna niezręczność językowa, ale istotny jest kontekst innych zdań, które mówią, iż minister utworzy sieć, czyli określi w rozporządzeniu kryteria dotyczące jej sieci oraz czym ma się ona zajmować. Jest to jednak niezręczność językowa. Przepraszam za nią. Będziemy ją korygować.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#PosłankaEwaKopacz">Chciałabym podzielić się z państwem kilkoma uwagami, ale najpierw pragnę wyrazić ubolewanie, że na naszym posiedzeniu nie jest obecny autor dokumentu, który przez przedstawicieli resortu zdrowia jest szumnie nazywany strategią. Sądzę, że podczas następnego posiedzenia Komisji pan minister będzie mógł rozmawiać z nami osobiście. Podejrzewam, że miał on bardzo istotny udział w sformułowaniu treści dokumentu, który mamy przed sobą. Prosiłabym panią minister o odpowiedź na pytanie, w jaki sposób aktualnie panujący nam ministrowie zamierzają dokonać realnych zmian bez eliminowania pośredników, których w trakcie kampanii wyborczej bardzo czytelnie określaliśmy. Chodzi mi o te podmioty, które pobierają profity od składek, czyli ZUS oraz KRUS. Mówię również o bardzo drogim pośredniku, jakim są kasy chorych. Jeżeli nie zlikwiduje się tych pośredników lub nie wprowadzi się bardziej oszczędnych rozwiązań, to trudno się spodziewać, że będzie więcej pieniędzy na opiekę zdrowotną. Niestety, trudno mówić o nowych rozwiązaniach, skoro zastępujemy wspomnianych pośredników szesnastoma oddziałami Narodowego Funduszu Ochrony Zdrowia. Można sobie wyobrazić, że zmiany będą polegały jedynie na tym, że czele tych oddziałów postawimy osoby, które zastąpią niewygodnych dyrektorów kas chorych, którzy byli mianowani podczas „poprzedniego rozdania”. W związku z powyższym, raczej nie widzę możliwości, by w sytuacji zamrożenia składki zdrowotnej oraz niewyeliminowania wspomnianych pośredników do systemu opieki zdrowotnej wpłynęły jakiekolwiek dodatkowe środki finansowe. Jeżeli nie będzie owych dodatkowych pieniędzy, to nie bardzo sobie wyobrażam, w jaki sposób pan minister zamierza zwiększyć dostępność świadczeń zdrowotnych, czy też podnieść wynagrodzenia tak źle zarabiających pracowników służby zdrowia. Nie wiem również, jak pan minister zamierza zmusić samorządy do zajmowania się systemem opieki zdrowotnej. W naszej niedojrzałej demokracji te samorządy są wybierane tak, a nie inaczej i czasami na czele tych samorządów stoją osoby bardzo doświadczone i fachowe, ale zdarza się również, że na ich czele stoją wielcy ignoranci w zakresie zagadnień służby zdrowia. W jaki sposób ludzie ci mają konstruować plany dotyczące opieki zdrowotnej na terenie działania danego samorządu, tak by rzeczywiście poprawiać stan zdrowotności członków lokalnej społeczności? Kolejna kwestia dotyczy owych szczegółów. Otóż mam wrażenie, że otrzymaliśmy bardzo dokładną receptę. Przypomina mi to leczenie podjęte przez niedoświadczonego lekarza, który najpierw wypisuje receptę, a dopiero potem stawia diagnozę. Ową diagnozę przedstawiciel Ministerstwa Zdrowia próbował nam szczegółowo przedstawić na planszach. Mam zastrzeżenia do tej prezentacji. Przebiegała ona bardzo szybko, ale udało mi się wychwycić jeden bardzo interesujący element. Chciałabym zatem zapytać pana ministra, w jakiż to sposób zmniejszy się wpływ czynników psychicznych na wynik rokowań. Czy mam rozumieć, iż będzie się wybierać osoby ubezwłasnowolnione oraz ćwierćinteligentów, jako tych, którzy będą uczestniczyć w tych rokowaniach, by emocje nie odgrywały nadmiernej roli, a umiejętności negocjacyjne nie miały wpływu na to, jakie sumy trafią do danej jednostki? Przechodząc do następnej kwestii, chyba najbardziej kontrowersyjnej, pragnę przypomnieć, że rejestry usług medycznych istnieją w niejednej placówce służby zdrowia oraz że kiedyś państwo partycypowało w rejestracji sieci komputerowych. Istnieją również takie jednostki służby zdrowia, które wiedzą, jak posługiwać się książeczkami, z których pacjenci wyrywali swoje kupony. Chciałabym się dowiedzieć, czym rejestry usług medycznych będą się różnić od tego co już przerabialiśmy i skąd weźmiemy środki na to, by karty czipowe zostały dostarczone każdemu pacjentowi oraz każdej jednostce, tak by jednostka nie była obciążona tymi kosztami w obrębie swojego wynegocjowanego kontraktu?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Nie chciałabym polemizować z każdym zdaniem wypowiedzianym przez panią poseł. Pozwolę sobie przypomnieć, że wyjaśniałam już na tej sali, że pracownicy kas chorych, którzy potrafili dobrze zarządzać, zostaną zatrudnieni. Jeżeli chodzi o samorządy lokalne, to trudno jest mi zgodzić się z opinią, że nie będą one potrafiły sporządzić planów zabezpieczenia itd., natomiast żeby ułatwić te działania, dostarczymy samorządom odpowiednich narzędzi. Powiemy, jakie dane są nam potrzebne i jakie dane są potrzebne samorządom, w celu stworzenia niezbędnych planów zabezpieczenia zdrowotnego danego terenu. Postaramy się ułatwić zadanie samorządom i odpowiednio poinstruować je, bowiem chodzi o to, by te plany były porównywalne. Powinniśmy się posługiwać tymi samymi danymi, tak by na ich podstawie można było sporządzić centralny plan. Jeżeli chodzi o nowy RUM, czyli Rejestr Usług Medycznych, to najistotniejsze jest, iż będzie to rejestr centralny. Oznacza to, że wszędzie w Polsce będzie można sięgnąć do danych pochodzących z zupełnie innego terenu. Będą to dane porównywalne, ponieważ będą formułowane według stałych wzorów systemowych. Jeżeli chodzi o szczegóły, to raczej trudno, żebyśmy zawierali je wszystkie w tym wstępnym dokumencie, który dzisiaj zaprezentowaliśmy. Sądzę, że w najbliższej przyszłości będziemy państwu prezentować szczegółowe rozwiązania zgodne z założeniami przedstawionej strategii. Wówczas będzie czas na bardzo dokładne omawianie szczegółów. Co do kwestii negocjacji oraz zmniejszenia wpływu czynników psychologicznych, to jak wiadomo, przy braku jednolitych kryteriów i zasad zawierania kontraktów bardzo często wpływ na kształt tych kontraktów mają różne lokalne układy. Rodzi to lokalne konflikty, a wynegocjowany plan zależy od niezupełnie obiektywnych czynników. To dlatego chcemy wyeliminować wpływ tych czynników.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#PosełTadeuszCymański">Moje pierwsze i najważniejsze pytanie będzie dotyczyło kwestii finansowych. Podobnie jak pani poseł Ewa Kopacz uważam, że to wielka szkoda, że w naszym posiedzeniu nie uczestniczy pan minister. Rzecz w tym, że ze zdziwieniem i najwyższym niepokojem dostrzegam różnice między treścią wystąpień przedstawicieli resortu a treścią różnych wypowiedzi pana ministra. Z jednej z tych wypowiedzi wnioskuję, że pan minister nie dostrzega pewnego istotnego problemu i uważa, że o ile zostaną efektywnie wprowadzone zmiany określone w tej strategii, to nakłady na opiekę zdrowotną okażą się wystarczające. Rysuje się zatem zasadnicze pytanie, czy przedstawiciele resortu zdrowia uważają, że jeżeli dokona się tych reorganizacji i skuteczne okażą się te wszystkie recepty, to pieniądze przeznaczone na opiekę zdrowotną wystarczą na realizację zadań w tym zakresie. Jednym z aspektów związanych z tym pytaniem jest sprawa zadłużenia. W przedstawionym dokumencie czytam, że do marca zostaną przedstawione propozycje rozwiązań finansowych, osadzonych na gruncie obecnie obowiązującego prawa, które pozwolą rozwiązać ten problem. W tym kontekście stajemy wobec podstawowego pytania. Otóż my - wypowiadam się w imieniu wielu posłów - nie mówimy o deszczu pieniędzy, natomiast mówimy o pieniądzach, jako o czymś komplementarnym. Diagnoza moja oraz wielu innych posłów jest taka, że stan polskiej służby zdrowia wymaga nie tylko oszczędności i wygenerowania środków z istniejącego systemu opieki zdrowotnej, przez jego dalszą restrukturyzację oraz taką czy inną naprawę - to jest kwestia do dyskusji - ale uważamy również, że faktem jest niedofinansowanie polskiej służby zdrowia. Trudno cokolwiek zmienić bez dodatkowych nakładów finansowych. Jako posłowie mamy prawo wiedzieć, czy resort zdrowia z panem ministrem na czele, uważa, że wprowadzenie nowego systemu jest działaniem wystarczającym i nie są potrzebne żadne dodatkowe pieniądze. To jest podstawowe pytanie i ze zdziwieniem stwierdzam, iż wydaje się, że pan minister tego problemu nie dostrzega. Przy całej sympatii dla pana ministra widzę pewną różnicę między nim a Harrym Potterem. Minister zdrowia nie jest specjalistą od magii i nie wyczaruje dodatkowych pieniędzy. Gdy czyta się ten dokument, to ulega się różnym uczuciom, od przerażenia po zachwyt. Zachwytem napawają mnie stwierdzenia, że np. będzie zapewniona opieka lekowa dla osób długotrwale leczących się, czyli dotkniętych chorobami przewlekłymi, czyli choćby stwardnieniem rozsianym. Ta opieka jest bardzo kosztowna. Podczas pierwszego dzisiejszego posiedzenia Komisji rozpatrywaliśmy kwestie związane z ochroną zdrowia psychicznego. Chodzi zatem o leki drugiej i trzeciej generacji. W tym przypadku należy uwzględnić sytuację życiową pacjenta. W tym momencie powraca zasadnicze pytanie o kwestie finansowe. Nie wiem, jaka jest opinia resortu oraz samego pana ministra, ale moim zdaniem bez dodatkowych środków finansowych niewiele da się zrobić. Moje drugie pytanie dotyczy kwestii konkurencyjności. Wszyscy zgadzamy się co do tego, iż należy bardzo negatywnie ocenić funkcjonowanie kas chorych.</u>
          <u xml:id="u-26.1" who="#PosełTadeuszCymański">Walka o to, by konkurencja w ramach opieki zdrowotnej była czymś rzeczywistym jest niezwykle trudna w kontekście nieokreślenia standardów, braku nadzoru, braku oddziaływania, różnych zwyczajów panujących w poszczególnych częściach kraju, istnienia tzw. cesarstw etc. Przyjmijmy z pokorą, że to wszystko prawda, ale zgódźmy się co do tego, iż wszystko to są dowody słabości dotychczasowego systemu opieki zdrowotnej oraz słabości państwa. Proszę jednak pamiętać o tym, że silne państwo to wcale nie musi być państwo scentralizowane. Pan minister wybiera błędną, ale za to najłatwiejszą drogę, powracając do starego scentralizowanego systemu związanego z funkcjonowaniem sieci szpitali publicznych. Przynajmniej moim zdaniem koncepcja ta jest błędna. W tej sytuacji, chciałbym zapytać, w jakich elementach - także w sensie rozwojowym - ma pojawić się realna konkurencyjność? Już w kilku dzisiejszych wypowiedziach pojawiło się stwierdzenie, że owa sieć szpitali będzie gwarancją dostępności do leczenia szpitalnego oraz swoistą ostoją polskiej służby zdrowia. Proszę jednak zauważyć, że takie rozwiązanie kłóci się z ideą konkurencyjności. Owszem oznacza ono gwarancję utrzymania miejsc pracy, płac oraz pewnego limitu środków finansowych, ale trudno mówić o wolnej konkurencji. Pan minister był już pytany o tę kwestię, ale jego odpowiedzi miały bardzo ogólnikowy charakter. Posłużę się przykładem ginekologii i położnictwa. Otóż na prowincji, a także w stolicy, pojawiły się elementy konkurencyjności. Co z konkurencją w innych segmentach opieki zdrowotnej? Obawa o możliwości zaistnienia realnej konkurencyjności wydaje się być bardzo zasadna. Trzecie moje pytanie wiąże się z pytaniami poprzednimi. Proszę mi powiedzieć, czy resort zdrowia rozważał możliwość oparcia systemu opieki zdrowotnej na wydziałach zdrowia urzędów wojewódzkich. Byłaby to jednak płytsza centralizacja. Działanie służb urzędów wojewódzkich - być może z wykorzystaniem kadry rozwiązanych kas chorych - mogłoby być skuteczniejsze niż centralne działania podejmowane przez odległe centrum znajdujące się w stolicy. Czy kwestia ta była analizowana, a jeżeli tak, to czy te analizy przyniosły rzeczywiście tak fatalne wyniki? Pan minister twierdził, że takie rozwiązanie byłoby nieefektywne i lepszy jest system polegający na wykorzystaniu struktur, majątku, bazy oraz owych „pałaców” kas chorych. Usłyszeliśmy, że jego wprowadzenie pozwoli na uzyskanie 30% oszczędności w stosunku do kosztów funkcjonowania kas chorych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Odnosząc się do pierwszego pytania pana posła, które dotyczyło problemu środków finansowych, pragnę stwierdzić, że przypominam sobie odpowiedź, udzieloną przez pana ministra. Stwierdził on wówczas, że w tym roku, mimo bardzo skromnych nakładów finansowych na służbę zdrowia, nie widzimy zagrożenia dla funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. Oczywiście, nasz resort dostrzega, że środki finansowe przeznaczone na system ochrony zdrowia są zbyt skromne. Dane na ten temat były przedstawiane posłom i będziemy je nadal przedstawiać. Wszystko trzeba przymierzać do rzeczywistych możliwości budżetu państwa. Fakt, że te nakłady są zbyt niskie, według naszej opinii nie upoważnia nas do tego, żebyśmy załamali ręce i zrezygnowali z działań na rzecz poprawiania tego systemu. Zdajemy sobie sprawę, że przydałyby się większe środki finansowe. Liczymy na to, że w następnym roku nakłady na ochronę zdrowia zostaną zwiększone, ale niezależnie od tego będziemy podejmować wszelkie działania w celu poprawiania systemu ochrony zdrowia. Jeżeli chodzi o kwestię oszczędności, to z naszej analizy wynika, iż są one możliwe, ponieważ obecnie nie wszędzie środki finansowe są racjonalnie wydatkowane. Sądzę, że pewna racjonalizacja wydatków przyniesie oszczędności, co pozwoli przesunąć te środki finansowe na świadczenia zdrowotne, czyli na cel, na który rzeczywiście pieniądze te są przeznaczone. Pojawiło się również pytanie, czy sensowne jest dalsze funkcjonowanie ZUS i KRUS. Uważam, że instytucje te powinny nadal funkcjonować, ponieważ ktoś musi pobierać składki i utrzymywać cały związany z tym system. W przeciwnym razie musielibyśmy tworzyć kolejny system poboru składek. Dodam, że już w roku bieżącym będziemy państwu proponować, by ustawowo zmniejszono sumy, które ZUS i KRUS pobierają za pobór składek. Dzięki temu możliwe będzie zaoszczędzenie pewnych środków finansowych i będą one mogły być przeznaczane nie na obsługę systemu, tylko na sam system. Kolejne pytanie dotyczyło kwestii konkurencyjności. Pozwolę sobie stwierdzić, że zmiana systemu finansowania nie przekreśla konkurencyjności. Jest wręcz przeciwnie, ponieważ zostanie zachowana konkurencyjność między zakładami opieki zdrowotnej oraz konkurencyjność przy zawieraniu kontraktów. Sądzę nawet, że konkurencyjność będzie większa niż dotychczas, ponieważ czytelne będą kryteria zawierania umów. Zostanie zachowana równość wszystkich podmiotów wobec prawa. Mam na myśli równość między zakładami publicznymi, zakładami niepublicznymi, prywatnymi gabinetami etc. W tym zakresie nic się nie zmieni. Na czym należy organizacyjnie oprzeć system ochrony zdrowia? Pan poseł pytał, czy dokonywano tego typu analizy. Pragnę stwierdzić, że rozważaliśmy tę kwestię. Istnieje jeden istotny element, który przemawia przeciwko oparciu tego systemu na strukturze władz wojewódzkich. Otóż uważam, że nie powinno się łączyć funkcji płatnika, organizatora oraz kontrolera. Powinny one jednak być rozdzielone. Oczywiście, jesteśmy otwarci na różne propozycje, ponieważ, jak już stwierdziłam, przedstawiliśmy państwu dzisiaj materiał wyjściowy, który zawiera kierunki strategiczne, natomiast jeżeli chodzi o szczegółowe rozwiązania, to chętnie będziemy słuchać wszystkich rozsądnych porad.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#PosłankaElżbietaRadziszewska">Nie mamy zaszczytu gościć dzisiaj pana ministra Łapińskiego na naszym posiedzeniu, tak więc nie zadam części pytań i poczekam z tym do czasu, aż pan minister zjawi się na posiedzeniu Komisji. O odpowiedź na pozostałe pytania - zresztą bardzo zasadnicze - będę prosiła panią minister Ewę Kralkowską. Mam nadzieję, że uzyskam na nie odpowiedzi. Pierwsze pytanie jest związane z wypowiedzią pana ministra, która pojawiła się w tygodniku „Wprost”. W kwestii sieci szpitali pan minister stwierdził, cytuję: „Trzeba tylko podzielić szpitale na część publiczną i prywatną. Ta druga ma zarabiać na pierwszą”. Co to właściwie znaczy?Kolejne pytanie. Jeżeli nie będę mogła dzisiaj uzyskać odpowiedzi ustnej, to prosiłabym o odpowiedź na piśmie. Jaki będzie koszt utrzymywania wszystkich urzędników, którzy będą pracować w Narodowym Funduszu Ochrony Zdrowia?Ile będzie wynosiła stawka kapitacyjna na pacjenta. Pan minister zapowiedział, że kontrakty będą zawierane zgodnie ze stawkami kapitacyjnymi. Pytam o ich wysokość, ponieważ skoro pan minister mówi o stawce kapitacyjnej, to sądzę, że dysponuje dokładnymi wyliczeniami w tym zakresie. W przedstawionym materiale pan minister napisał, że będzie zapłata za usługi gwarantowane, ale z drugiej strony od początku swoich rządów pan minister twierdził, że nie będzie koszyka usług gwarantowanych. Chciałabym zapytać, według jakich kryteriów pan minister będzie ustalał ceny usług gwarantowanych, nie określając, jakie to mają być usługi? Być może pan minister zmienił zdanie w powyższej kwestii, tyle że my po prostu o tym nie wiemy. Jaki jest, według pana ministra, termin wystartowania systemu informatycznego dotyczącego poboru składek? Wiadomo, że system ten od lat praktycznie nie funkcjonuje i wiele problemów występujących w kasach chorych i związanych z finansami wynikało z braku tego systemu informatycznego. Właściwie kasy chorych mają wypłacane kwoty szacunkowe. Kiedy to się zmieni i będzie można stwierdzić, że wiemy, ile osób płaci składki na trenie działania danej kasy chorych, a po zmianach na terenie działania danego oddziału NFOZ. Wówczas będą przekazywane odpowiednie kwoty, zgodnie ze stawkami kapitacyjnymi. Rysuje się również zasadnicze pytanie dotyczące kwestii usług specjalistycznych. Pan minister twierdzi, że nie będzie kontraktowania usług według liczby przyjmowanych pacjentów, natomiast będzie się kontraktować za gotowość oraz przyjęcia w czasie godzin pracy. Obawiam się, że jest to powrót do stanu, który obowiązywał do niedawna, czyli do płacenia w myśl znanej zasady „czy się stoi, czy się leży...”. W związku z tym, kolejki nie tylko nie znikną, ale będą one nie kilkumiesięczne, tylko kilkuletnie. Nie będzie żadnego systemu motywacyjnego, a szpitale i przychodnie nie będą zainteresowane leczeniem pacjentów. Tak naprawdę, to pacjent po prostu gdzieś zginie w tym całym systemie. Kolejna kwestia. Pan minister wspomina o Rejestrze Usług Medycznych. Chciałabym się dowiedzieć, jaki będzie koszt wprowadzenia Rejestru Usług Medycznych w ramach Narodowego Funduszu Ochrony Zdrowia. Ile to wyniesie w skali kraju?Czy są na to pieniądze? Wiadomo przecież, że jeżeli nowy system ma być wprowadzony od stycznia 2003 r., to już w tym roku muszą być zagwarantowane środki finansowe na przygotowanie owego Rejestru Usług Medycznych.</u>
          <u xml:id="u-28.1" who="#PosłankaElżbietaRadziszewska">Proszę mi powiedzieć, gdzie są te pieniądze w budżecie państwa na 2002 r.?Chciałabym również zapytać, jakie będą koszty likwidacji systemu kas chorych. Pan minister twierdzi, że nie będzie żadnych kosztów, natomiast będą tylko oszczędności wynikające ze zwolnienia 30% pracowników. Prosiłabym zatem o dokładne wyliczenie i podanie nam kosztów likwidacji systemu kas chorych. Interesuje mnie również dokładne wyliczenie, ile wyniosą koszty zwolnienia 30% pracowników. Wszyscy wiemy o tym, że pracownika nie zwalnia się tak łatwo. Osoby zatrudnione w kasach chorych zarabiają przeciętnie dwie średnie krajowe pensje, a część członków zarządów kas chorych ma podpisane kontrakty z trzymiesięczną lub nawet sześciomiesięczną odprawą. Prosiłabym o dokładne wyliczenie dotyczące, jakie będą koszty wypłacenia odpraw dla pracowników kas chorych. O 130 mln zł oszczędności będzie można mówić dopiero po zbilansowaniu wszystkich plusów i minusów. W przedstawionym nam materiale pan minister pisze, że każdemu będzie zagwarantowany dostęp do leków niezbędnych w trakcie procesu leczenia, niezależnie od zasobności finansowej pacjenta. Co to tak naprawdę znaczy? Czy jeżeli dla ratowania życia pacjenta niezbędne są leki za 5, 10 czy nawet 50 tys. zł, to mam rozumieć, że pan minister gwarantuje dostęp do tych leków? Jakie będą związane z tym wydatki, w skali roku?Stwierdzenie dotyczące owych gwarancji brzmi bardzo atrakcyjnie. Takie rozwiązanie bardzo by mi się podobało, jednak chciałabym poznać szacunkowe roczne koszty jego wprowadzenia. Pan minister stwierdza również, że będzie nagradzał etyczne zachowania pracowników służby zdrowia. Stwierdzenie to nieco tchnie populizmem i demagogią. Skoro pan minister uważa, że owo nagradzanie to sposób na podniesienie morale pracowników służby zdrowia, to chciałabym się dowiedzieć, kiedy będą opracowane i gdzie będą opublikowane owe kryteria etycznego zachowania się pracowników służby zdrowia? Proszę mi również powiedzieć, w jaki sposób pan minister chce nagradzać tych pracowników. Czy będzie się to czynić na przykład poprzez drukowanie we wszystkich polskich dziennikach nazwisk etycznych pracowników służby zdrowia, czy może poprzez wywieszenie zdjęć tychże pracowników na specjalnej tablicy w Ministerstwie Zdrowia? Może pan minister ma już jakiś inny sposób nagradzania etycznych pracowników służby zdrowia, na przykład w formie nagrody pieniężnej. Prosiłabym o więcej szczegółów na temat tej kwestii. Bardzo atrakcyjnie wyglądają propozycje pana ministra dotyczące medycyny szkolnej. Chciałabym jednak zapytać, z jakich środków owa medycyna szkolna będzie opłacana? Czy będzie się ją finansować w ramach kontraktów w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej i każde dziecko będzie zakontraktowane dwukrotnie - raz u lekarza, do którego dziecko jest prowadzone przez matkę i drugi raz u lekarza szkolnego? A może te pieniądze będą pochodziły z Ministerstwa Edukacji Narodowej i Sportu? Prosiłabym również o informację, ile wyniesie koszt wprowadzenia w całym kraju jednolitego systemu higieny szkolnej. Kolejna kwestia. Otóż chciałabym się dowiedzieć, przy użyciu jakich mechanizmów, pan minister, który będzie zarządzał naszą składką i rozdawał pieniądze - jest napisane, że pan minister ma na każdym etapie zagwarantowaną możliwość alokacji środków finansowych, według swojego uznania - będzie kontrolował sam siebie, przejmując uprawnienia Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Czy w tym celu zostanie wydane specjalne rozporządzenie? Rozumiem, że intencja pana ministra jest taka, że chce on kontrolować cały system. Proszę mi powiedzieć, według jakich kryteriów i w jaki sposób będzie on dokonywał tej kontroli. Moje kolejne pytanie uważam za bardzo istotne, ponieważ dotyczy ono szpitali klinicznych.</u>
          <u xml:id="u-28.2" who="#PosłankaElżbietaRadziszewska">Wiadomo, że zgodnie z ustawą, która weszła w życie w ubiegłym roku, obecnie szpitale kliniczne podlegają uczelniom. Minister zdrowia, jako organ założycielski przekazał je w dół. Te szpitale były zadłużone. Chciałabym zapytać, ile wynoszą długi szpitali klinicznych? Chodzi mi o te długi, które minister zdrowia, jako organ założycielski, musiał zostawić u siebie, tak by oddłużone szpitale mogły zostać przekazane akademiom medycznym. Jaka jest ogólna kwota tego zadłużenia? Kiedy pan minister ma zamiar uregulować długi szpitali klinicznych? Wreszcie, czy w budżecie na 2002 r. znajdują się środki finansowe na ten cel, a jeżeli się znajdują, to gdzie i w jakiej wysokości?Następna sprawa. Pan minister wszędzie powołuje się na standaryzację usług. Kiedy zobaczymy akty prawne dotyczące standaryzacji usług czy procedur, jakie będą wykonywane w skali całego kraju? Kiedy będzie gotowy akt prawny regulujący te kwestie? Mam nadzieję, że już niebawem, skoro nowy system ma wejść w życie w 2003 r.Chciałabym zapytać o pewną istotną kwestię ekonomiczną. Jeżeli składka jest wydzielona z podatków, właściwie poza budżetem, bowiem jest to specfundusz, to w jaki sposób pan minister, członek rządu, czyli właściwie osoba sprawująca pieczę nad budżetem, chce kontrolować wydatkowanie środków z tego specfunduszu?Dla mnie jest to nieczytelne i dlatego pytałam o tę kwestię wielu ekonomistów. W dokumencie, który nam przedstawiono, nie są zawarte żadne informacje na ten temat, tak więc chciałabym je uzyskać bezpośrednio od przedstawicieli resortu. Kolejna kwestia, która była tutaj poruszana to różne plany zdrowotne, tak krótkotrwałe, jak i dalekosiężne. Plany, które będą powstawać w gminach i w powiatach, następnie mają trafiać do ministra i być zatwierdzane w ministerstwie, jako odrębne plany regionalne. Wraz z dokumentem, który został nam dzisiaj przedstawiony, otrzymaliśmy także kalendarium, z którego wynika, że pan minister zatwierdzi to do końca czerwca, tak by wedle tych planów od początku roku 2003 przekazywać pieniądze w dół. Proszę mi powiedzieć, jaki jest stan zaawansowania prac nad przygotowaniem samorządów gminnych i powiatowych do sporządzenia planu zabezpieczenia medycznego wraz z analizą potrzeb medycznych na danym terenie? Jeżeli samorządy mają to rzetelnie wykonać, to sądzę, że stan przygotowania materiałów, które powinny zostać przekazane samorządom, jest już zaawansowany. A skoro tak, to prosiłabym, by członkowie Komisji Zdrowia mogli te przygotowane materiały otrzymać i przejrzeć. Cała ta kwestia jest dla mnie bardzo interesująca, ponieważ te regionalne plany zdrowotne są bardzo ambitne i dotyczą np. „poprawy stanu sanitarnego warunków bytowania i pracy, w zakresie...” - tutaj następuje wyliczenie. Plany te mają również zmierzać do „ograniczenia czynników środowiskowych wpływających na pogorszenie stanu zdrowia pracowników najemnych, profilaktycznego leczenia i ograniczania chorób masowych, niepełnosprawności i przedwczesnej umieralności”, a także do „usprawniania i udoskonalania funkcji opieki zdrowotnej i pomocy opiekuńczej, zabezpieczających dostępne, równe, ciągłe i kompleksowe świadczenia medyczno-opiekuńcze i lekowe”. Tak więc kwestia owych planów jest niezwykle istotna, ponieważ czasu już pozostało niewiele. Mam nadzieję, że w ministerstwie wszystko jest już dopięte na ostatni guzik, tak więc tylko prosimy o informacje na ten temat. Chciałabym również zapytać o analizy, jakich dokonało ministerstwo - również w imieniu Komisji Zdrowia prosiłabym o tego typu materiału - na temat wzrostu hospitalizacji. Pan minister poinformował nas, że wzrost ten wyniósł 40% i uważam, że byłoby dobrze, gdyby resort przedstawił nam analizę, z czego wyniknęło owo 40% przyspieszenie przyjmowania pacjentów.</u>
          <u xml:id="u-28.3" who="#PosłankaElżbietaRadziszewska">Zapewne przedstawiciele resortu dokładnie wiedzą, skąd wziął się taki przerost hospitalizacji. Z tej wiedzy powinny wynikać konkretne działania. Jeżeli chce się leczyć chorobę, to trzeba znać jej przyczyny, a następnie można postawić diagnozę i zastosować odpowiednie leczenie. Proszę zatem o szczegółową informację, z czego wynika 40% wzrost hospitalizacji w naszym kraju. Moje kolejne pytanie będzie dotyczyło owej nocnej pomocy doraźnej. Pan minister pisze, że będzie ona finansowana z kontraktów na POZ. W jaki sposób mają być dzielone środki? Czy mam rozumieć, że powstanie jakaś centrala, gdzie będzie siedziała pani dyspozytorka, a lekarz będzie przez telefon komórkowy negocjował z pacjentem, by przeczekał do rana i udał się do swojego lekarza. Prosiłabym o bardzo szczegółowy opis owej nocnej pomocy doraźnej. Mówiąc najprościej, chciałabym się dowiedzieć, jak będą krążyły pieniądze w tym systemie i jak w ogóle do niego trafią? Kolejna kwestia. Pan minister mówił o wspaniałych „pałacach” zajmowanych przez kasy chorych. Jednocześnie informował nas o długach, które są związane z zakupami, które były dokonywane przez kasy chorych oraz o konieczności oszczędzania na wydatkach. Czy w tej sytuacji pan minister postanowi, iż owe „pałace” należy sprzedać, a jeżeli tak, to na co zostaną przeznaczone uzyskane w ten sposób kwoty? Chciałabym zapytać o jeszcze jedną kontrowersyjną kwestię. Widzę, że państwo już się niecierpliwią i dlatego pragnę zaznaczyć, iż pozostało jeszcze 4–5 pytań, natomiast nie będę zadawała tych pytań, które chcę skierować osobiście do pana ministra.</u>
          <u xml:id="u-28.4" who="#komentarz">(Głos z sali : Czy pani poseł zadaje pytania w imieniu Komisji, czy w swoim własnym?)</u>
          <u xml:id="u-28.5" who="#PosłankaElżbietaRadziszewska">Zadaję pytania w swoim własnym imieniu i jako członek Komisji proszę o pewne materiały. Myślę, że wszyscy członkowie Komisji będą nimi zainteresowani, bowiem wszystkim nam leży na sercu sprawa poprawienia jakości usług medycznych...</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#PosłankaBarbaraBłońskaFajfrowska">Przepraszam panią poseł. Proszę wrócić do swoich pytań i proszę nie uzurpować sobie praw do występowania w imieniu całej Komisji. Wszyscy członkowie Komisji potrafią samodzielnie wyrażać swoje odczucia i oczekiwania. Rozumiem, że pani poseł prosi o te materiały w swoim własnym imieniu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#PosłankaElżbietaRadziszewska">Oczywiście, że tak, zatem proszę te materiały przekazać tylko mnie, a jeżeli członkowie Komisji będą chcieli się z nimi zapoznać, to je im udostępnię. Oto moje kolejne pytanie. Otóż pan minister napisał w materiale przedstawionym dzisiaj Komisji, że powstaną społeczne rady doradcze, w których skład będą wchodzili przedstawiciele samorządów lokalnych oraz przedstawiciele ubezpieczonych. Jak mam to rozumieć? W jakim trybie, spośród jakich samorządów i jakich ubezpieczonych, ci przedstawiciele będą wyłaniani?Ponadto pan minister powiedział w programie telewizyjnym, że do owej społecznej rady doradczej zaprosi również przedstawicieli związków zawodowych oraz środowiska lekarskiego. Na ten temat nie ma ani słowa w przedstawionym materiale. Cieszę się, że pan minister po raz pierwszy zauważył środowisko lekarskie oraz pacjentów. Chciałabym więc poznać więcej szczegółów dotyczących tej rady społecznej. Jeżeli nie dzisiaj, to w formie pisemnej. Prosiłam osobiście pana ministra, by podczas dzisiejszego posiedzenia naszej Komisji przedstawił oceny ekspertów WHO, OECD oraz Banku Światowego, na które powołuje się w swoim materiale. Okazuje się, że nie otrzymałam tej informacji, mimo że pan minister przyrzekł mi, że dostarczy te oceny. Kolejna kwestia. Wiadomo, że ustawa o ratownictwie medycznym została odsunięta, tak więc chciałabym zapytać, czy pan minister będzie zmieniał sieć oddziałów ratownictwa medycznego? Chciałabym również zapytać, według jakich mechanizmów i przy użyciu jakich argumentów, pan minister będzie negocjował ceny urzędowe na leki zagraniczne? Bardzo bym się cieszyła, gdyby się okazało, że lek, który kosztuje 50 dolarów, uzyskał dzięki panu ministrowi cenę urzędową 5 dolarów. Proszę mi powiedzieć, jakimi metodami pan minister ewentualnie tego dokonana. Pan minister wyraził się, iż wszyscy powinniśmy jeździć trabantami, ale część ma jeździć mercedesem. Wobec tego rozumiem, że planuje się wprowadzenie systemu ubezpieczeń dodatkowych. Chciałabym się dowiedzieć, jaki jest stan zaawansowania prac nad tym systemem, pod względem prawnym, a zatem kiedy otrzymamy stosowny projekt ustawy: Skoro już mówimy o tym mercedesie, to sądzę, że pan minister już wie, jak ten mercedes wygląda. Jeszcze jedna kwestia. Otóż pan minister podczas swojej konferencji prasowej powiedział, że zagwarantuje sobie prawo do tego, iż w sytuacjach ekstremalnych będzie zwalniał dyrektorów szpitali i kierowników przychodni. W tym kontekście, pragnę skierować ogólne pytanie do rządu, mianowicie, czy pan minister ma zgodę na to, by tak zmienić ustawodawstwo obowiązujące w Polsce, żeby mógł on realizować takie działania. Mam na myśli ustawę o spółkach prawa handlowego, ustawę o związkach zawodowych, a może nawet konstytucję. W każdym razie jestem ciekawa, czy pan minister uzyskał zgodę rządu na dokonanie zmian w wielu ustawach, po to, by mógł on zwalniać dyrektorów szpitali i kierowników przychodni. Pozwolę sobie jeszcze zwrócić uwagę na to co jest napisane na str. 40 przedstawionego materiału. Rzecz w tym, że w kontekście wszystkiego co napisano aż do str. 45, owa treść ze str. 40 po prostu burzy wszystko. Tak więc pan minister pisze tutaj, że trzeba dążyć do uzyskania samodzielności finansowej publicznych zakładów opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-30.1" who="#PosłankaElżbietaRadziszewska">Samodzielność finansowa oznacza dbałość o to, by przychody były na tyle wysokie, by zbilansowały się z wydatkami przynajmniej na zero. Chciałabym jednak dowiedzieć się, co ma oznaczać samodzielność finansowa publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Pan minister przez cały czas powtarza, że zgodnie z art. 68 konstytucji, należy przywrócić odpowiedzialność rządu i państwa za sprawowanie opieki zdrowotnej w naszym kraju. Z kolei na str. 45 przedstawionego materiału pan minister pisze, że należy doprowadzić do rzeczywistego przejmowania przez samorządy odpowiedzialności za opiekę zdrowotną. Tego to już zupełnie nie rozumiem, ponieważ te dwa zdania są sprzeczne. Poza tym, pan minister planuje wytworzenie społecznej świadomości kosztów świadczeń medycznych. Chciałabym zapytać, jakimi metodami zamierza on tego dokonać. Moje ostatnie pytanie brzmi. W jaki sposób pan minister planuje uruchomić społeczny mechanizm nadzoru nad przepływem środków finansowych przeznaczonych na opiekę medyczną? To jest zapisane w pkt. 6 na str. 45.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#PosłankaBarbaraBłońskaFajfrowska">Rozumiem, że te wszystkie pytania zostały skierowane do pana ministra, ponieważ pani poseł posługiwała się sformułowaniem, iż chce się dowiedzieć tych wszystkich rzeczy właśnie od pana ministra. Oczekuje pani odpowiedzi na piśmie, czy tak?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#PosłankaElżbietaRadziszewska">Na wstępie stwierdziłam, że nie zadaję dzisiaj części pytań, ponieważ na naszym posiedzeniu nie jest obecny pan minister, a odpowiedź na te pytania chciałam uzyskać od niego osobiście. Z kolei te pytania, które zadałam, były skierowane do przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia obecnych na naszym posiedzeniu. Jeżeli pani minister nie jest w stanie udzielić mi odpowiedzi w dniu dzisiejszym, to proszę o odpowiedzi w formie pisemnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Dziękuję pani poseł za tak wnikliwe i szczegółowe pytania. Starałam się je zapisywać, a jeżeli któreś z pytań umknęło mojej uwagi, to proszę o podpowiedź. Obecnie postaram się kolejno odpowiedzieć na wszystkie pytania postawione przez panią poseł. Jeżeli chodzi o wypowiedź pana ministra na temat sieci szpitali publicznych i niepublicznych, w której pan minister stwierdził podobno, że szpitale niepubliczne mają zarabiać na utrzymanie szpitali publicznych, to przyznam się szczerze, że ja osobiście takiej wypowiedzi nie słyszałam. Zaznaczam, że staram się śledzić wypowiedzi własnego szefa, bowiem jest to obowiązek zdyscyplinowanego podwładnego. Sieć publicznych oraz sieć niepublicznych szpitali, według założeń naszej strategii, będzie czerpała środki finansowe z tych samych źródeł. Nikt na nikogo nie będzie zarabiał, bowiem taka sytuacja byłaby zaprzeczeniem jakiejkolwiek konkurencyjności, koncepcji dotyczącej systemu finansowania z NFOZ oraz w ogóle całej strategii, którą przedstawiamy. Powtarzam, że sposób pozyskiwania środków finansowych będzie identyczny w przypadku publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, a nikt nikogo nie będzie utrzymywał. Jeżeli chodzi o wyliczenie stawki kapitacyjnej, to naturalnie nie jesteśmy obecnie w stanie przedstawić szczegółowego wyliczenia w tym zakresie. Rzecz w tym, iż wyliczenie stawki kapitacyjnej zależy od procedury, minimalnego standardu, przepływu środków finansowych, kosztów w miejscu ich powstawania etc. Oczywiście, prace nad tym wyliczeniem są prowadzone. W momencie, gdy będziemy mogli przedstawić efekty tych prac, niezwłocznie to uczynimy. Obecnie na podstawie szerokiego oglądu tego zagadnienia można wyraźnie określić, że powinno wystarczyć środków finansowych. Jestem jak najdalsza od oceniania przeszłości, bo nie po to spotkaliśmy się na tym posiedzeniu, ale system, mimo bardzo wielu ułomności oraz bardzo niespójnych planów finansowych 17 kas chorych - ceny procedur zostały w pewnym sensie „wzięte z sufitu”, bowiem pochodziły one z lat przed wprowadzeniem systemu - jakoś funkcjonuje. Jeżeli wszystko się uporządkuje w tym zakresie, to sądzę, że te środki finansowe pozwolą nam na zaspokojenie podstawowych potrzeb zdrowotnych ludności. Pozwolę sobie na uwagę natury ogólnej, dotyczącą wszystkich postawionych pytań. Zaznaczam, że wyrażę moje subiektywne odczucie. Otóż jeżeli system był nieustannie psuty przez trzy lata, to trudno żeby obecny rząd ów system w cztery miesiące zreperował. Przedstawiamy państwu koncepcję naprawy systemu, ale ta naprawa musi trochę potrwać. Każdy dokument, nad którym prace zostaną zakończone, będzie państwu przedstawiany do wnikliwej oceny, natomiast nie da się zreperować w ciągu czterech miesięcy systemu, który był systematycznie psuty przez okres trzech lat. Przepraszam, to jest moja osobista opinia. Kolejne pytanie pani poseł dotyczyło systemu zbierania składek oraz systemu informatycznego, który się przy tym stosuje. Odpowiadam, iż system informatyczny jest prowadzony przez ZUS. Jak państwo wiecie, nie jest to jeszcze gotowe, ale podobno - uzyskaliśmy taką informację od przedstawicieli ZUS - w ciągu najbliższych trzech miesięcy ów system będzie przedstawiony przez ZUS. Natomiast kwestią tą nie zajmuje się nasz resort. Następne pytanie dotyczyło sprawy płacenia za usługi specjalistyczne.</u>
          <u xml:id="u-33.1" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Być może w przedstawionym przez nas dokumencie użyto niefortunnego sformułowania, że będzie się płaciło za godzinę. Wyjaśniam, że chcemy zaproponować taki system płacenia za usługi specjalistyczne, który będzie związany z liczbą pacjentów w ramach limitu czasowego. Będzie to jakby wypadkowa. Chodzi nam o uniknięcie obecnej sytuacji, w której zdarza się, że lekarz specjalista już około dziesiątego dnia miesiąca ma wyczerpany limit przyjęć; pacjenci się do niego zgłaszają i on by ich chętnie przyjął, ale nie ma już takich możliwości. Uważam że wspomniane wypośrodkowanie sposobu kontraktowania usług specjalistycznych pozwoli usunąć ów mankament oraz zlikwidować kolejki do lekarzy specjalistów. Kolejna kwestia, to koszty likwidacji kas chorych. Niewątpliwie powstaną jakieś koszty, ale uważamy, że będą one bardzo niewielkie, jako że nie zamierzamy jednego dnia zwalniać 30% pracowników kas chorych. Jeżeli zwalnia się stopniowo, wówczas jest to zupełnie inny system reorganizacji przedsiębiorstwa. To nie muszą być zwolnienia grupowe, zatem nie będą one powodowały powstawania wysokich kosztów. Jeżeli chodzi o dostęp do leków oraz koszty jego zapewnienia, to pan minister przekazywał już informację, że specjalnie powołane zespoły opracowują nową listę leków, zasady refundacji oraz zasady dotyczące cen. W momencie, gdy te prace doprowadzą do efektów o dostatecznej szczegółowości, naturalnie przekażemy państwu wszystkie informacje dotyczące tego zagadnienia. Członkowie Komisji doskonale wiedzą o tym, że listy leków refundowanych obowiązywały już od pięciu lat. Były do nich dopisywane nowe leki, natomiast nie dokonywano przeglądu starych leków. W wyniku analizy okazało się, że budżety kas chorych najwięcej refundowały środków finansowych za kupno odżywek dla dzieci. Z pewnością, to nie są te leki, które powinniśmy refundować. Jak już stwierdziłam, dokładne dane na temat listy leków refundowanych zostaną państwu przekazane po zakończeniu prac owych zespołów. Obecnie to nie jest jeszcze ten etap. Jeżeli chodzi o wynagradzanie etycznych zachowań pracowników służby zdrowia, to otworzyłam ten materiał na odpowiedniej stronie i stwierdzam, że nie pisze się tutaj o takowym wynagradzaniu. Pozwolą państwo, że zacytuję ten fragment. Jest tu mowa o „wspieraniu i wyróżnianiu etycznych zachowań”, natomiast nie ma słowa o wynagradzaniu. Sądzę, że wszyscy zgadzamy się co do tego, że od pilnowania przestrzegania zasad etycznych są samorządy zawodowe, natomiast jeżeli minister będzie mógł wspomóc ich działania, to z pewnością to uczyni. Jednak na pewno nie będzie wynagradzał etycznych zachowań pracowników służby zdrowia. Kolejne pytanie dotyczyło stwierdzenia, iż minister zdrowia będzie kontrolował wydawanie środków publicznych w ramach NFOZ. Pragnę stwierdzić, że tutaj jest bardzo wyraźnie zapisane, że minister nie będzie zarządzał tym funduszem. Zadaniem ministra zdrowia będzie natomiast kreowanie i kontrolowanie polityki zdrowotnej naszego państwa. Ktoś musi wziąć na siebie tę odpowiedzialność, natomiast instrumenty zarządzania funduszem oraz kontrolowania go są zupełnie inne, zresztą zostały one bardzo wyraźnie opisane. Następna kwestia to problem przekazania szpitali klinicznych uczelniom medycznym oraz sprawa długów tychże szpitali. Wyjaśniam, że przekazanie szpitali klinicznych rektorom tych uczelni odbyło się po bardzo długich debatach. Konferencja rektorów często zmieniała zdanie w tej sprawie, ale owo przekazanie odbyło się na wniosek rektorów. Jeszcze w ostatniej fazie przed przekazaniem szpitali, przedstawiciel resortu spotkał się z rektorami akademii medycznych uświadamiając im wielkość zadłużenia i konsekwencje z tego wynikające.</u>
          <u xml:id="u-33.2" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Rektorzy podjęli jednak jednoznaczną decyzję, że przejmują te jednostki. Decyzja ta nie była przez nikogo narzucona, natomiast owo przekazanie było spełnieniem woli rektorów. Co do standaryzacji usług medycznych, to pragnę stwierdzić, że trwają prace nad nią. Jak państwo wiecie, niektóre kasy chorych już te prace zakończyły. Będziemy korzystać z tych materiałów i poprosimy zespoły specjalistów o udział w tych pracach. Zagadnienie to jest bardzo skomplikowane i będzie wymagało podjęcia bardzo trudnych decyzji. Chyba będą to decyzje administracyjne, a to dlatego, że standard usługi wypracowany przez wielkie autorytety medyczne, zawsze jest standardem zawierającym maksymalny poziom osiągnięć medycyny światowej. Przepraszam, że to mówię, ale profesorowi nawet nie wypada określić standardu o niższym poziomie świadczenia. Z drugiej strony doskonale wiadomo, że żadnego kraju na świecie nie stać na zapewnienie wszystkim pacjentom standardów usług medycznych na najwyższym poziomie osiągnięć światowej medycyny. W związku z powyższym, w pewnym momencie ktoś musi wyraźnie powiedzieć, że nasz kraj stać na taki, a nie inny standard usług medycznych. W środkach przekazu często cytowane jest stwierdzenie pana ministra, że jedni jeżdżą trabantem, a inni mercedesem, tyle że odnosiło się ono do innej kwestii. Rzecz w tym, że to wszystko musi się odbywać w granicach bezpieczeństwa zdrowotnego pacjenta. Należy zapewnić niezbędny standard, natomiast na wszystko ponad ów poziom na razie nas nie stać. W momencie gdy te standardy będą już opracowane, przekażemy państwu informacje na ich temat. Kolejne pytanie dotyczyło 40-procentowego przyrostu hospitalizacji oraz jego przyczyn. Odpowiadam, iż dysponujemy analizą na ten temat. Oczywiście, ów przyrost absolutnie nie wynika ze wzrostu zachorowalności, natomiast jest on związany z nieprecyzyjnym określeniem obowiązków lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, na przykład w zakresie profilaktyki i diagnostyki, a także z przerzucaniem kosztów tych działań na zakłady lecznictwa zamkniętego. Wtedy pacjent ma przeprowadzoną pełną diagnostykę, co często bardzo dużo kosztuje, natomiast nie obciąża się kosztów POZ. Ten mechanizm jest bardzo prosty. Inny patologiczny mechanizm, który został wyzwolony, polega na tym, że bardzo opłacalna jest hospitalizacja zdrowego pacjenta. Mówię o tym otwarcie. Po prostu krótka i bardzo tania hospitalizacja kolejnego pacjenta przysparza szpitalowi dochodów. Niezbędne jest zatem określenie standardu opieki szpitalnej oraz ewentualne położenie nacisku na funkcjonalnie zintegrowaną opiekę zdrowotną. To również jest jedno z założeń naszej strategii. Tak otwarte, jak i zamknięte lecznictwo powinno być zintegrowane, co jednak nie oznacza powrotu do dawnego kształtu organizacji zakładów opieki zdrowotnej. Jeżeli usuniemy wszystkie wymienione przeze mnie przyczyny owego 40-procentowego wzrostu hospitalizacji i zapiszemy te wszystkie kwestie w sposób prawidłowy, to będziemy się nawet cieszyć nadmiarem łóżek w szpitalach. Kolejna kwestia to tzw. NPL, czyli Nocna Pomoc Lekarska. Powstała pewna luka, ponieważ zakładano, że lekarz pierwszego kontaktu będzie się opiekował pacjentem 24 godziny na dobę przez 31 dni w miesiącu.</u>
          <u xml:id="u-33.3" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">To jest naturalnie niemożliwe, bo ten lekarz musi kiedyś spać, ma prawo zachorować, a także jechać na urlop. W związku z tym, taką całodobową opiekę lekarską można sprawować na przykład poprzez lekarskie praktyki grupowe, ale na pewno nie da się tego robić w ramach indywidualnej praktyki jednego lekarza rodzinnego. Powstała zatem luka między normalną podstawową opieką zdrowotną, świadczeniami ratunkowymi, realizowanymi przez zespoły określone w ustawie o ratownictwie medycznym, a opieką zdrowotną świadczoną w przypadku owych normalnych nocnych zachorowań związanych z wysoką temperaturą itd. Dlatego wprowadza się to rozwiązanie nazywane Nocną Pomocą Lekarską. Ono było już kiedyś stosowane. Będzie ono realizowane za pieniądze pochodzące ze środków finansowych przeznaczonych na podstawową opiekę zdrowotną. Nie będzie żadnych dodatkowych pieniędzy na ten cel. Z kolei, jeżeli kilku lekarzy rodzinnych będzie chciało zorganizować grupę NPL dla swoich pacjentów, to będzie to możliwe, a usługi te będą opłacone z kontraktów tych lekarzy. Uważam, że jest to rozwiązanie funkcjonalne, a nie administracyjne. Jeżeli chodzi o kwestię rad społecznych Narodowego Funduszu Ochrony Zdrowia - sprawa ta jest związana z kolejnym pytaniem o sposób zapewnienia społecznej kontroli przepływu środków finansowych - to takie rady powstaną przy wojewódzkich oddziałach funduszy. Będą one miały wgląd w dokumentację finansową oraz wszystkie inne dokumenty. Zapewni to kontrolę społeczną wszystkiego, co dzieje się wewnątrz NFOZ, a także sposobu rozdzielania środków publicznych. Co do ocen ekspertów WHO, to dysponujemy nimi. One są w każdej chwili do wglądu. Nie wiedziałam, że pani poseł otrzymała obietnicę, iż te dokumenty zostaną jej dostarczone. Możemy je przekazać już jutro w godzinach porannych. Jeżeli chodzi o ceny urzędowe na leki zagraniczne, to wspominałam już o tym, że nad tą sprawą pracują trzy specjalne zespoły. Strategia opracowywania owej polityki cenowej polega na tym, że najpierw trzeba to zrobić, a później dopiero to omawiać, a nie odwrotnie. Wszyscy z państwa, którzy wiedzą o negocjacyjnym charakterze różnych działań, z pewnością zdają sobie sprawę, że najpierw trzeba rzecz wynegocjować i załatwić, a dopiero potem o niej informować. Kolejna sprawa, o którą pani poseł pytała, to problem zwalniania dyrektorów oraz kontroli ministra zdrowia nad zakładami opieki zdrowotnej. W tej kwestii, pragnę stwierdzić, że ustawa o zakładach opieki zdrowotnej pozwala ministrowi zdrowia na prowadzenie kontroli i kontrola ta może dotyczyć różnych aspektów działalności ZOZ. Nie przypominam sobie jednak, by którykolwiek z poprzednich szefów resortu zdrowia korzystał z tego uprawnienia. Nie należy się zatem dziwić, że nikt nie panuje nad różnymi patologiami, które powstają w naszym kraju. Bardzo przykro, że muszę wymieniać nazwę mojego rodzinnego miasta w negatywnym kontekście, ale afera, którą wykryto w Łodzi, wykazała, że niektórym sprawom należy się bardzo wnikliwie przyjrzeć i powinien to uczynić właśnie minister zdrowia. Pan minister ma zamiar korzystać ze swoich ustawowych uprawnień kontrolnych.</u>
          <u xml:id="u-33.4" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Zwracam jednak uwagę, że kontrola bez możliwości egzekwowania wniosków z niej wynikających, nie jest realną kontrolą. Samo posiadanie wiedzy, w sytuacji gdy nie jest się organem założycielskim ani nie można egzekwować wykonywania poleceń, jest fikcją. W związku z powyższym, mamy zamiar zaproponować nowelizację ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, tak by minister zdrowia mógł, w przypadku rażącego naruszenia prawa, odwołać dyrektora ZOZ, powołać tymczasowego dyrektora i zaproponować samorządowi rozpoczęcie procedury konkursowej w celu wyłonienia nowego dyrektora. Dodam, że zastanawiamy się również nad tym - koncepcja ta jest w trakcie opiniowania oraz obróbki prawnej - czy minister nie powinien mieć prawa występowania z wnioskiem o wykreślenie danego ZOZ z rejestru wojewody, w przypadku wykrycia jakichś bardzo głębokich patologii w działaniu tego ZOZ. Będziemy jeszcze prowadzili dyskusje na ten temat. Pojawiające się patologie zmuszają nas do tego, by zabiegać o prawo ministra zdrowia do reagowania w bardzo patologicznych sytuacjach. Pojawiła się również wątpliwość na temat samodzielności finansowej ZOZ. Chyba nie muszę tłumaczyć w tym gronie, co to jest samodzielność finansowa ZOZ i czym ona skutkuje. Sądzę ponadto, że dotychczasowa samodzielność finansowa ZOZ nie jest prawdziwą samodzielnością i przede wszystkim dlatego, że zakłady opieki zdrowotnej weszły w samodzielność zupełnie do tego nieprzygotowane. Skutki tej sytuacji są wciąż aktualne. Z drugiej strony samodzielność decyzyjna dyrektorów ZOZ jest ograniczona decyzjami organu założycielskiego, jednak nie ma specjalnego nadzoru organów założycielskich oraz egzekwowania tego nadzoru. W tym kontekście uważam, iż należy dopracować przepisy dotyczące samodzielności ZOZ. Jeżeli chodzi o higienę szkolną, to w istocie nie chcemy tworzyć żadnego nowego systemu, natomiast dążymy do odtworzenia tego co było. Niestety, w naszym kraju doszło do sytuacji, że zaniedbano opiekę zdrowotną nad dziećmi, a także profilaktykę zdrowotną wśród młodzieży. Nie widzimy jednak konieczności ustanawiania lekarzy w szkołach, natomiast wspólnie z Ministerstwem Edukacji Narodowej i Sportu opracowaliśmy koncepcję odtworzenia w szkołach gabinetów profilaktycznych. Będą w nich pracowały wykwalifikowane pielęgniarki, które będą na bieżąco kontrolowały stan zdrowia dziecka. Również na bieżąco, będą tam realizowane przeglądy stomatologiczne. Jeżeli nie przywrócimy w szkołach profilaktyki zdrowotnej, to niebawem nasze społeczeństwo będzie szczerbate, będzie dotknięte wadami postawy i przypuszczalnie niedouczone. Jeżeli pominęłam któreś z pytań, to uprzejmie proszę o podpowiedź.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-34">
          <u xml:id="u-34.0" who="#PosłankaUrszulaKrupa">Nie zgadzam się z opinią, że wszystko, co zostało zepsute w naszej służbie zdrowia, zostało zepsute w ciągu ostatnich trzech lat. Uważam, że korzenie złej sytuacji służby zdrowia sięgają wielu lat. Poza tym chodzi nie tylko o kwestie finansowe. Jak wiadomo, wprowadzono instytucję lekarza rodzinnego. Z przedstawionego dokumentu wynika, że tych lekarzy jest czterokrotnie mniej niż potrzeba. Lekarze byli inaczej kształceni. Instytucja lekarza rodzinnego została wprowadzona niedawno. Stąd te wszystkie braki i zaburzenia. Dotyczą one również ratownictwa medycznego. W przedstawionym dokumencie czytamy o hospitalizacji domowej. Proszę mi powiedzieć, w jaki sposób owa hospitalizacja miałaby być zabezpieczana przez lekarzy rodzinnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-35">
          <u xml:id="u-35.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Hospitalizacja domowa to odrębny problem. Usługa ta będzie mogła być wykupiona przez fundusz. Rzecz w tym, że usługa ta jest tańsza od normalnej hospitalizacji, natomiast od strony merytorycznej nie jest gorsza.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-36">
          <u xml:id="u-36.0" who="#PosłankaUrszulaKrupa">Czy mam rozumieć, że to pacjent będzie kupował tę usługę?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-37">
          <u xml:id="u-37.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Pacjent będzie otrzymywał tę usługę bezpłatnie, natomiast będzie ją sprzedawał usługodawca, czyli lekarz rodzinny, funduszowi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-38">
          <u xml:id="u-38.0" who="#PosełJakubDerechKrzycki">Chciałbym zasugerować dalsze możliwe kierunki poszukiwania źródeł środków finansowych, które mogłyby trafić do służby zdrowia. Już wielokrotnie liczni posłowie podnosili problem podatków od nieruchomości, które zakłady opieki zdrowotnej płacą obecnie tak samo jak jednostki prowadzące normalną działalność gospodarczą. Wiele samorządów chętnie zwolniłoby ZOZ z tych podatków, ale coś takiego wiąże się z zabraniem subwencji, tak więc owo zwolnienie kosztuje samorządy podwójnie. W tej sprawie były składane interpelacje poselskie. Ministerstwo Finansów zapowiadało, że zamierza wprowadzić odpowiednie regulacje w tej sprawie, ale sądzę, że gdyby w tym punkcie nastąpiła współpraca ze strony członków Komisji, to miałoby to istotne znaczenie. Nie wiem, czy nie należałoby rozważyć jakichś dalszych powiązań tego systemu z ZUS. Na razie ZUS tylko wyciąga te pieniądze, a przecież wiadomo, że wielu pacjentów mogłoby być hospitalizowanych w taki sposób, by wcześniej wracali do pracy. Niestety, nie ma żadnego mechanizmu, by komukolwiek to się opłacało. Tak naprawdę Skarb Państwa wydaje spore kwoty bez żadnego pożytku. Sądzę również, że Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych powinien wziąć na siebie pokrywanie części kosztów rehabilitacji. Obecnie PFRON zajmuje się likwidacją barier architektonicznych dla osób pokrzywdzonych przez los, tymczasem szpitale nie mają za co składać im kończyn i prowadzić rehabilitacji. Chciałbym jeszcze wrócić do pytania, które było dzisiaj często zadawane. Może jestem nierozgarnięty, ale nadal czegoś nie rozumiem, a kwestia wydaje mi się dosyć istotna, ponieważ wywołuje wiele kontrowersji. Chodzi mi o ową sieć szpitali. Z niektórych zapisów wynika, że w tej sieci mają się znaleźć wyłącznie szpitale publiczne. Z drugiej strony pani minister stwierdziła, że właściwie to nie szpitale będą określone, tylko liczba łóżek szpitalnych oraz liczba niezbędnych usług. Przyznam, że nie bardzo rozumiem. Nie rozumiem także jeszcze jednej kwestii. Zgadzam się z poglądem, że poważną wadą wprowadzonej reformy było to, iż na samym początku nie określono sieci szpitali. Według mnie istotną przyczyną wadliwości systemu jest fakt, że żaden ze szczebli samorządu nie został wyznaczony jako ten, który ma opracowywać plan zabezpieczenia medycznego. Uważam, że powinien się tym zajmować samorząd wojewódzki. Miałby on określać, jakie szpitale są niezbędne na danym terenie. Warto zwrócić uwagę na fakt, że powiaty często mają zupełnie rozbieżne interesy z samorządami wojewódzkimi. Między tymi dwoma szczeblami nie ma często żadnego porozumienia, zatem oparcie tej koncepcji generalnie tylko na tym, że samorządy będą służyły pomocą, nie wydaje mi się przekonujące. Proponuję przyjęcie wzorów zagranicznych - taki system obowiązuje w Szwecji - tak by jednostki służby zdrowia, szczególnie szpitale, zostały przypisane urzędom marszałkowskim. Wówczas samorząd wojewódzki byłby partnerem w określaniu wszystkiego, co powinno znaleźć się na jego terenie. W przeciwnym razie będzie trwała wieczna „przepychanka”, polegająca na dążeniu do tego, by w szpitalu powiatowym urządzać klinikę, oraz walka o to, by pacjent nie trafiał ze szpitala wojewódzkiego do kliniki. Mam na myśli ową prawdziwą klinikę. Usłyszeliśmy, które szpitale znajdą się w sieci, a które nie. Zapewniano nas również o równości w kontraktowaniu tych szpitali. Wobec tego chciałbym zapytać, o co tak naprawdę chodzi i jak ma wyglądać równość szpitali z sieci publicznej i szpitali spoza tej sieci, skoro jednostki te mają być kontraktowane na równych miarach? Pytam o to, ponieważ z przedstawionego dokumentu zrozumiałem, że to wszystko ma być robione po to, żeby te mniejsze i gorsze - zapewne gminne i powiatowe - szpitale powoli znikały lub przekształcały się. Zgadzam się z tym kierunkiem działania, ale uważam, że należy mówić uczciwie, że do tego zmierzamy, natomiast nie należy mówić, że tworzymy sieć szpitali publicznych, a także szpitale poza siecią i gwarantujemy równość tych podmiotów w kontraktowaniu oraz w dostępie do środków finansowych na świadczenie usług medycznych. Proszę również o wyjaśnienie kwestii, która była już dzisiaj podnoszona, mianowicie podjęcia ewentualnych działań w celu zamrożenia narastania odsetek dla ZUS.</u>
          <u xml:id="u-38.1" who="#PosełJakubDerechKrzycki">One narastają w sposób lawinowy. Zakład Ubezpieczeń Społecznych okrada służbę zdrowia przy pobieraniu składki i na dodatek czerpie korzyści finansowe z tytułu owych odsetek.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-39">
          <u xml:id="u-39.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Wypowiedź pana posła zawierała wiele bardzo dobrych koncepcji. Wszystkie je zanotowałam. Naturalnie, będziemy z nich korzystać. Jeżeli chodzi o podatek od nieruchomości, to minister zdrowia doprowadził do rozmów na ten temat z ministrem finansów. Niewątpliwie załatwienie tej kwestii spowodowałoby poważne odciążenie szpitali, nie tylko zadłużonych. Ostatecznie nie zadłużone szpitale również nie mają żadnych dochodów. Co do dodatkowych źródeł finansowania służby zdrowia, to one byłyby bardzo potrzebne. System cierpi na brak środków finansowych i każde dodatkowe pieniądze to rzecz niezwykle potrzebna. Należy rozważyć źródła dodatkowych pieniędzy, o których państwo wspominaliście, czyli na przykład ZUS i PFRON.Nie możemy obecnie podejmować działań, które będą z góry skazane na niepowodzenie, bowiem jeżeli coś pójdzie nie po naszej myśli, to trudno będzie wrócić do punktu wyjścia. Do tej chwili zrealizowaliśmy zmiany, które na razie budzą sprzeciwy, ale będziemy je państwu przedstawiać do oceny. Staramy się stosować politykę małych kroków, ponieważ nie można tylko prowadzić samych walk, tylko trzeba te walki najpierw wygrywać i dopiero potem postępować naprzód. W każdym razie koncepcje dotyczące innych źródeł finansowania są bardzo cenne. Faktycznie najwięcej kontrowersji budzi sprawa sieci szpitali. Pragnę stwierdzić, że sieć szpitali publicznych jest elementem zabezpieczenia realizacji podstawowego zadania, czyli hospitalizacji pacjentów. Posłużę się pewnym przykładem. Otóż jeżeli w jakimś powiecie niepubliczny szpital będzie generował straty i zadłużał się, to przykro mi, ale podmiot niepubliczny nie jest jednostką charytatywną, tak więc nikt nie będzie dokładał do jego utrzymania i w pewnym momencie właściciel zlikwiduje taką jednostkę szpitalną. Powstaje pytanie, kto wówczas zabezpieczy realizację usług szpitalnych na tym terenie? Z kolei, jeżeli istnieje sieć szpitali publicznych, w jakiś sposób sterowana przez państwo - nie chcemy na razie przedstawiać mechanizmów tego sterowania, ale stanie się to niebawem - wtedy istnieje zarazem swoiste koło ratunkowe, które można rzucić, w celu zabezpieczenia realizacji tych usług. Z drugiej strony, mamy czasem do czynienia z sytuacją, że w niewielkim powiecie funkcjonują trzy szpitale, z których każdy ma ambicję posiadania rezonansu magnetycznego, tomografii oraz wszystkich innych nowoczesnych urządzeń, mimo że dla danego terenu wystarczające byłoby występowanie tych urządzeń w jednym egzemplarzu. Jeżeli zatem jeden z tych trzech szpitali jest w sieci - jako spełniający kryteria - to gdy te pozostałe dwa szpitale się utrzymają, to bardzo dobrze i nikt nie będzie ich zamykał. Nie mogą one jednak być sztucznie utrzymywane. Organ założycielski będzie musiał podjąć racjonalną decyzję, czy te jednostki należy likwidować, czy przekształcać. Kolejna sprawa to organy założycielskie a sieć marszałkowska. Rzeczywiście mamy obecnie do czynienia z taką sytuacją, że organów założycielskich jest kilka i nie ma żadnej korelacji w działaniach jednostek podlegających poszczególnym z tych organów.</u>
          <u xml:id="u-39.1" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Mamy zamiar ujednolicić to wszystko i wystąpić do Komisji z propozycją, by szpitale znalazły się na wyższym poziomie samorządu, natomiast otwarte lecznictwo i lecznictwo podstawowe podlegałoby niższym organom samorządowym. Nie chciałabym w tej chwili omawiać kwestii ZUS oraz odsetek. Informowałam już państwa, że powołano zespół, który opracowuje koncepcję oddłużenia szpitali. W momencie, gdy ta koncepcja będzie już gotowa i uzgodniona z ministrem finansów, wtedy ją państwu przedstawimy. Przedstawianie jej w tym momencie byłoby przedwczesne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-40">
          <u xml:id="u-40.0" who="#PosłankaMałgorzataStryjska">Chciałabym zapytać, czy rady kas chorych będą miały charakter społeczny, czy też osoby w nich zasiadające będą pobierały wynagrodzenie?Prosiłabym również o informację, co ze specjalizacjami pielęgniarek.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-41">
          <u xml:id="u-41.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Rady kas chorych to specyficzne gremia. Nie są to rady społeczne ani rady nadzorcze. Mają one umocowanie decyzyjne oraz prawne. Nowe rady kas chorych - o ile przejdzie ten projekt nowelizacji - będą powoływane przez ministra zdrowia. Będą one działały na tej samej zasadzie jak dotychczas. Wystąpiliśmy z tą propozycją, by minister mógł przejąć kontrolę nad systemem jeszcze w tym roku. Kontrola ta ulegała ostatnio pewnemu rozmyciu. Jeżeli chodzi o specjalizacje pielęgniarek, to Departament Prawny opracowuje obecnie cały system kształcenia i polskie pielęgniarki będą mogły te specjalizacje zdobywać. Musimy dostosować się do wymogów Unii Europejskiej. Pewne dyrektywy UE dotyczą również tej kwestii.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-42">
          <u xml:id="u-42.0" who="#PosłankaBarbaraBłońskaFajfrowska">Czy ktoś z państwa ma jeszcze jakieś pytania do pani minister?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-43">
          <u xml:id="u-43.0" who="#PosełStanisławJarmoliński">Na wstępie chciałbym wyrazić swoje zadowolenie - reprezentuję pewną grupę lekarzy - że wreszcie ktoś odważył się oficjalnie i otwarcie stwierdzić, że obecnie nie posiadamy systemu opieki zdrowotnej i dopiero będziemy go tworzyć. Schemat tego systemu został dzisiaj zarysowany i zdaję sobie sprawę z tego, że schemat ten zostanie wypełniony szczegółowymi rozwiązaniami, które prawdopodobnie zadowolą wszystkich członków Komisji, którzy kierowali dzisiaj do pani minister swoje pytania i wątpliwości. Cieszy mnie przede wszystkim to, że nie zapomniano dzisiaj o kwestii profilaktyki oraz zachowań prozdrowotnych. One przecież są najtańsze w ramach całego systemu opieki zdrowotnej, bo zawsze najdroższa była medycyna naprawcza. Mam nadzieję, że wszystko, co zostało zniszczone, będzie odbudowane. Nie będę wymieniał, co zostało zniszczone, bowiem wszyscy, którzy po kilka lat pracowali w ochronie zdrowia, doskonale to wiedzą. Podzielę się z państwem kilkoma refleksjami, które mi się nasunęły, gdy słuchałem nieco emocjonalnych, a na pewno politycznych wystąpień członków naszej Komisji pochodzących z innych niż Sojusz Lewicy Demokratycznej ugrupowań. Bezsporny jest fakt, że poprzedni system opieki zdrowotnej się zawalił. Ponad 80% społeczeństwa ocenia ten system negatywnie, tak więc nie ma o czym dyskutować, tylko należy go zmienić. Utrzymywanie tego systemu to generowanie strat oraz niezadowolenia społecznego. Wiele wypowiadających się dzisiaj osób krytykowało koncepcje zmian proponowane przez resort, ale nie proponowało nic w zamian. Taka postawa jest bardzo łatwa i można ją określić mianem krytykanctwa. Zastanawiam się tylko, czy wszyscy ci, którzy tak dogłębnie analizują aktualne propozycje Ministerstwa Zdrowia, zadawali podobne pytania w trakcie poprzedniej kadencji Sejmu. Raczej nie, ponieważ nie uchronili pana ministra Wojciecha Maksymowicza od wprowadzenia „potworka”, który przez trzy lata, jak nowotwór, zżerał ochronę zdrowia w naszym kraju, aż przyszło nam teraz ów nowotwór wycinać. Czy wystarczy środków finansowych na ochronę zdrowia, po tym gdy zostanie wprowadzony nowy system, tego nie wiem, natomiast wiem na pewno, że obecny system generuje coraz większe straty. Dlatego należy podjąć konkretną decyzję i wprowadzić system, który będzie funkcjonował na w miarę zdrowych zasadach. Sądzę, że nigdzie na świecie nie ma systemu ochrony zdrowia, który by wszystkich zadowalał, niezależnie od tego, czy dane państwo jest bogate, czy biedne. Dlatego, trzeba zgodzić się w kwestii przyjęcia jakiejś koncepcji. Czy mają to być mercedesy, czy trabanty, tego nie wiem. Te porównania są dla mnie dosyć odległe. Jeżdżę francuskim samochodem. Jeszcze kilka drobnych uwag. Otóż nie wiem, kto tworzy mity o kolejkach do gabinetów lekarskich. Jeżeli ktoś pracuje w praktycznej ochronie zdrowia, to wie, że emeryci i renciści chętnie pojawiają się w przychodniach lekarskich, ponieważ chcą spotkać się ze znajomymi, pogawędzić, następnie otrzymać receptę i po wyjściu z gabinetu dalej gawędzić ze znajomymi. Ktoś, kto przyjdzie z zewnątrz, może odnieść wrażenie, że w przychodniach lekarskich ustawiają się kolejki. Czy jednak te kolejki nie powstają w sposób sztuczny?Co do owej konkurencyjności, to pragnę stwierdzić, że jest to nośne i sugestywne hasło. Pan poseł Tadeusz Cymański posłużył się przykładem ginekologii. Wprawdzie pan poseł jest już nieobecny, ale za to ja jestem ginekologiem, w związku z tym mógłbym mu coś powiedzieć na ten temat.</u>
          <u xml:id="u-43.1" who="#PosełStanisławJarmoliński">Otóż konkurencja wśród ginekologów nie jest związana z tym, czy dany ginekolog jest dobrym czy złym fachowcem, natomiast ma ścisły związek z charakterem kobiet. One wybierają swoich ginekologów, tak jak chcą, a ponieważ są one nie do końca zrozumiałe, zachowują się również w sposób nie do końca zrozumiały. Tak to jest z kobietami. Z kolei, zachowania lekarzy zawsze są takie, że generują konkurencję w tej grupie zawodowej. Powiedzmy sobie szczerze, że skoro lekarze zarabiający obecnie średnio ok. 1000 zł miesięcznie odpuszczą sobie konkurencję, to poumierają z głodu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-44">
          <u xml:id="u-44.0" who="#PosłankaBarbaraBłońskaFajfrowska">Czy pani minister chciałaby skomentować tę wypowiedź?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-45">
          <u xml:id="u-45.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Pozwolę sobie na jedno zdanie komentarza. Być może nie przedstawiliśmy naszej strategii w sposób doskonały i być może nie odpowiedziałam na wszystkie pytania, ale bardzo proszę państwa o życzliwość dla tego projektu. Wydaje się, że uda nam się przeprowadzić pozytywne zmiany - głęboko w to wierzymy - ale sami tego nie dokonamy. Dlatego poprosiłam członków Komisji Zdrowia o życzliwość.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-46">
          <u xml:id="u-46.0" who="#PrzedstawicielZwiązkuPracodawcówSłużbyZdrowiaZbigniewKowalczyk">Pragnę stwierdzić, że w obecnej trudnej sytuacji, w której trzeba ratować polskie przedsiębiorstwa, nie stać nas na większe nakłady na ochronę zdrowia. Nie znaczy to, że te nakłady nie powinny być znacznie wyższe. Jak już stwierdzili moi przedmówcy, składka na świadczenia zdrowotne jest w Polsce wyjątkowo niska. Pozwolę sobie zadać teraz kilka szczegółowych pytań, a także wysunąć kilka propozycji, które mogą okazać się przydatne, zresztą jako samorząd pracodawców już wcześniej prowadziliśmy rozmowy na ten temat. Nie jestem zwolennikiem tezy, że zmiana systemu zarządzania na centralny, poprawi i usprawni owo zarządzanie. Dowodem na to mogą być negatywne doświadczenia związane z reformą systemu samorządowego. Powtarzam, iż nie zawsze powrót do zarządzania centralnego oznacza poprawę organizacji systemu, ale życzymy państwu wszystkiego najlepszego i sobie również, jako pacjentom. Pragnę zwrócić uwagę na pewną kwestię. Otóż szukamy dodatkowych źródeł finansowania służby zdrowia. Budżet jest pusty, w tym znaczeniu, że nie możemy sobie pozwolić na podwyższenie składki. Dlaczego jednak nie rozważa się możliwości stworzenia pozabudżetowego funduszu inwestycyjnego ochrony zdrowia?Sądzę, że ta koncepcja jest godna rozważenia. Rozmaite, krajowe i zagraniczne, instytucje są zainteresowane przedstawieniem kapitału, a dyrektorzy placówek medycznych mogliby, wspólnie z samorządami lokalnymi, korzystać z tych środków finansowych. Uważam, że koncepcją godną rozważenia jest również wykorzystanie kredytów bankowych. Rzecz wydaje się oczywista, jednak dla dyrektorów placówek medycznych oraz menedżerów służby zdrowia, dużym problemem jest pozyskiwanie środków z kredytów bankowych, a to dlatego, że banki nie dysponują standardami oceny dotyczącymi jednostek służby zdrowia. Banki traktują nas jak normalnych przedsiębiorców prowadzących zakłady produkcyjne, co jest nieadekwatne, ponieważ nakłady kapitałowe niezbędne do zakupu sprzętu potrzebnego dla realizacji usług medycznych na wysokim poziomie są nieporównywalne do tzw. obrotów, które banki w ramach tych wszystkich wyliczeń, biorą pod uwagę. Niezbędne jest zatem ustalenie standardów oceny przez banki. Kolejna kwestia. Już kilka lat temu składaliśmy wniosek do wicepremiera Leszka Balcerowicza, który zawierał propozycję wprowadzenia stawki VAT na usługi medyczne. Obecnie usługi medyczne oraz opieka społeczna, są zwolnione z tego podatku, co powoduje, że jako menedżerowie służby zdrowia jesteśmy dyskryminowani w porównaniu z innymi przedsiębiorcami. Płacimy przecież VAT za leki oraz urządzenia medyczne, natomiast nie mamy możliwości uzyskania zwrotu różnicy między podatkiem naliczonym a podatkiem należnym. W tym miejscu często wysuwa się zarzuty, że wprowadzenie VAT podwyższy koszty świadczeń, tak więc proponujemy, by stawka VAT wynosiła 0%. Tak miałoby być w pierwszym etapie, natomiast później tę stawkę kształtowałoby się w zależności od sytuacji budżetowej. W zdecydowany sposób odpieramy zarzuty, że w przypadku wprowadzenia takiego rozwiązania powstanie wiele patologii. Ostatecznie służba zdrowia i wykonywanie świadczeń medycznych, jednak opierają się na wykształceniu, właściwych uprawnieniach oraz na organizacji, która jest tworzona w formie zakładów opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-46.1" who="#PrzedstawicielZwiązkuPracodawcówSłużbyZdrowiaZbigniewKowalczyk">Dlatego na pewno nie powstawałyby patologie, a wykorzystanie środków finansowych w miejscu ich powstawania - dyrektor jednostki sam najlepiej wiedziałby, czy przeznaczyć te pieniądze na wynagrodzenia, czy na zakup dodatkowego sprzętu medycznego - byłyby bardzo racjonalnie wykorzystane, znacznie racjonalniej niż dotacje budżetowe, takie jak dotacje na programy restrukturyzacyjne, które od kilku lat są kierowane z budżetu centralnego do samodzielnych jednostek. Chciałbym jeszcze zapytać, czy siatka płac obejmie również krajową sieć szpitali publicznych, czy też ma ona dotyczyć wyłącznie specjalistów?Proszę mi również powiedzieć, czy pan minister bierze pod uwagę, w ramach realizacji swojego programu, koszyk świadczeń gwarantowanych?Wreszcie, czy tzw. ustawa 203 będzie nadal respektowana, czy też przewidujecie państwo jakieś zmiany w tym zakresie?Ostatnie pytanie. Czy resort dysponuje danymi dotyczącymi analizy wpływu stanu finansowego kasy chorych na wysokość zadłużenia poszczególnych jednostek w danym regionie? Moim zdaniem, nie zawsze można mówić o wprost proporcjonalnym przełożeniu. Innymi słowy, czasami wysokie zadłużenie większej liczby szpitali nie jest proporcjonalne do sytuacji finansowej danej kasy chorych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-47">
          <u xml:id="u-47.0" who="#SekretarzstanuEwaKralkowska">Rozpoczynając od ostatniego pytania, pragnę stwierdzić, że było to analizowane i rzeczywiście nie można mówić o takim wprost proporcjonalnym przełożeniu. Jeżeli chodzi o tzw. ustawę 203, to ona nadal obowiązuje. Sąd Najwyższy wydał stosowne orzeczenie w tej sprawie. Liczymy, że jeżeli zostanie uporządkowana kwestia cen za świadczenia medyczne, to dyrektorzy placówek medycznych będą mogli to wypłacić. Co do koszyka świadczeń gwarantowanych, to nie będziemy go opracowywać. Powodowałoby to nierówny dostęp do świadczeń medycznych. Dostęp ten byłby zależny od sytuacji materialnej. Jesteśmy za tym, by trzymać się przepisów konstytucji. Pytanie o siatkę płac jest bardzo trudne, ponieważ z jednej strony jest dążenie do samodzielności oraz wyjścia z budżetu, a z drugiej strony ma obowiązywać siatka płac, czyli element charakterystyczny dla systemu budżetowego. Obecnie, na ten temat toczą się dyskusje na forum Komisji Trójstronnej - jestem jej członkiem. Związki zawodowe życzyły sobie, by resort zdrowia uczestniczył w tych rozmowach. Ogólnie mówiąc, rozpoczęła się już dyskusja nad płacami. Mówi się o systemie negocjacyjnym oraz o płacach minimalnych, ale proszę to traktować jako wstępne hasła, bowiem na razie nie mamy recepty na sytuację płacową. Z pewnością, płace w ochronie zdrowia to temat bardzo bolesny i nabrzmiały. Nie powinny one pozostać na obecnym poziomie. Jeżeli chodzi o przedstawioną koncepcję dotyczącą podatku VAT, to jest ona bardzo interesująca. Podobnego zdania jest pani minister Wacława Wojtala, która w resorcie odpowiada za kwestie finansowe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-48">
          <u xml:id="u-48.0" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaWacławaWojtala">Minister zdrowia zastanawia się nad tym, czy rzeczywiście nie należałoby skorzystać z pomysłu, który pan przedstawił, mianowicie, by opodatkować usługi medyczne zerową stawką VAT. Ułatwiłoby to odliczanie wszystkich podatków płaconych przez zakłady opieki zdrowotnej. Są to niebagatelne kwoty. Istnieje jednak pewne ryzyko. Otóż jak wprowadza się stawkę zerową, to po pewnym czasie na przykład gdy władzę obejmie inne ugrupowanie polityczne lub gdy zmieni się koniunktura, może zostać wprowadzona stawka inna niż zerowa. Oznaczałoby to wzrost kosztów. W tym kontekście konieczne jest przeprowadzenie symulacji, która pozwoli określić granicę bezpieczeństwa. Niemniej jednak, koncepcja ta warta jest zachodu i gdyby państwo wsparli nas merytorycznie...Słyszę, że przeprowadzono już taką symulację. Nie znamy jej wyników, ale chętnie z nich skorzystamy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-49">
          <u xml:id="u-49.0" who="#PosłankaBarbaraBłońskaFajfrowska">Czy ktoś z państwa chciałby jeszcze o coś zapytać? Nie stwierdzam. Dziękuję paniom minister oraz wszystkim zaproszonym gościom za udział w naszych obradach. Wobec wyczerpania porządku dziennego zamykam posiedzenie Komisji Zdrowia.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>