text_structure.xml 184 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<teiCorpus xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0" xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude">
  <xi:include href="PPC_header.xml"/>
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml"/>
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#PosełWładysławSzkop">Witam posłów i zaproszonych gości na wyjazdowym posiedzeniu sejmowej Komisji Nadzwyczajnej do spraw projektów ustaw o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.</u>
          <u xml:id="u-1.1" who="#PosełWładysławSzkop">Posiedzenie nie jest zamknięte lecz w intencji prezydium Komisji spotkanie ma być poświęcone raczej zasadom niż szczegółowym sformułowaniom zawartym w proponowanych ustawach.</u>
          <u xml:id="u-1.2" who="#PosełWładysławSzkop">Rozpoczynamy obrady od prezentacji obu projektów, rządowego i prezydenckiego.</u>
          <u xml:id="u-1.3" who="#PosełWładysławSzkop">Proszę pana ministra R. Żochowskiego o przedstawienie projektu rządowego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Chciałbym, aby naszym obradom towarzyszył duch polemiki, a nie konfrontacji. Otrzymaliśmy szansę konsultowania najlepszego projektu reformy systemu ochrony zdrowia i mam nadzieję, że w tym składzie Komisji spotkanie okaże się owocne.</u>
          <u xml:id="u-2.1" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">W przyjętej przez rząd i Sejm RP „Strategii dla Polski” zostały zapisane zadania wynikające z programu reform systemu zabezpieczenia społecznego obywateli, w tym utworzenie powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych wraz z ustaleniem zakresu świadczeń zdrowotnych gwarantowanych przez państwo ze środków publicznych.</u>
          <u xml:id="u-2.2" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">W czerwcu 1994 r., w dokumencie programowym pt. „Strategia dla zdrowia”, przed-stawiliśmy główne kierunki proponowanych zmian, w tym zastąpienie niewydolnego i pozbawionego mechanizmów racjonalizujących, zaopatrzeniowego systemu opieki zdrowotnej, finansowanego w całości z budżetu państwa, przez mieszany system ubezpieczeniowo-budżetowy, finansowany w zakresie opieki zdrowotnej ze składek wraz z wprowadzeniem ustawowo określonego zakresu świadczeń zdrowotnych.</u>
          <u xml:id="u-2.3" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Stanowi to równoczesne spełnienie obowiązku, który został nałożony na rząd przez Sejm I kadencji rezolucją z 29 października 1992 r. Zobowiązała ona rząd do przedstawienia projektu ustawy do 31 grudnia 1992 r. o zakresie bezpłatnych, gwarantowanych świadczeń medycznych. Obecnie sejmowa Komisja Nadzwyczajna jest w posiadaniu projektu ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i zakresie świadczeń gwarantowanych przez państwo ze środków publicznych.</u>
          <u xml:id="u-2.4" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Konieczność wprowadzenia zmian w organizacji i finansowaniu ochrony zdrowia wynika z kryzysu, w jakim znalazła się polska służba zdrowia. Ustalane co rocznie w ustawie budżetowej środki na ochronę zdrowia oceniane są jako niewystarczające. Nie nadążają za poziomem inflacji, nie są przekazywane rytmicznie.</u>
          <u xml:id="u-2.5" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Budżetowe finansowanie, według „historycznych” kryteriów - bazy i kadry - nie sprzyja racjonalizacji wydatków. Jest antymotywacyjne dla personelu, uniemożliwia skuteczne wprowadzenie mechanizmów rynkowych do świadczeń zdrowotnych.</u>
          <u xml:id="u-2.6" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Publiczne zakłady opieki zdrowotnej wykazują rosnące zadłużenie. W budżetach wojewódzkich brakuje środków na refundację za leki dla uprawnionych, ograniczany administracyjnie jest zakres i dostęp do świadczeń, rozszerza się patologia - szara i czarna strefa wymuszanych opłat „dobrowolnych”.</u>
          <u xml:id="u-2.7" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Zmian wymaga organizacja świadczeń, zwłaszcza podstawowego wymiaru opieki zdrowotnej. Trzeba tę opiekę ukierunkować na potrzeby pacjenta. Należy ją oprzeć na instytucji lekarza rodzinnego i przekazać organizację świadczeń w gestię samorządu terytorialnego. Uporządkuje się w ten sposób zasady korzystania ze świadczeń zdrowotnych i ustali jedno „wejście” do systemu - przez lekarza rodzinnego, który będzie pełnił funkcję „odźwiernego” i przewodnika swoich pacjentów.</u>
          <u xml:id="u-2.8" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Muszą także nastąpić istotne zmiany w dotychczasowym systemie opieki stacjonarnej:</u>
          <u xml:id="u-2.9" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- przekształcenie zakładów opieki zdrowotnej w jednostki samodzielne,</u>
          <u xml:id="u-2.10" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- restrukturyzacja szpitali z kategoryzacją czyli podziałem na szpitale opieki krótkoterminowej (z tzw. „ostrymi łóżkami”), szpitale dla przewlekle chorych, zakłady opiekuńczo-lecznicze, hospicja,</u>
          <u xml:id="u-2.11" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- wprowadzenie alternatywnych form do lecznictwa stacjonarnego - szpitali, oddziałów dziennych, „hospitalizacji” w domu chorego,</u>
          <u xml:id="u-2.12" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- wprowadzenie akredytacji szpitali.</u>
          <u xml:id="u-2.13" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Generalnie w nowym systemie zakłada się całkowitą decentralizację podstawowej opieki zdrowotnej i przeniesienie na poziom gmin (lekarz rodzinny, ośrodek zdrowia) lub związku gmin (szpital ogólny rejonowy). Nastąpi regionalizacja świadczeń specjalistycznych w oparciu o bazę i kadrę jednostek klinicznych akademii medycznych i instytutów naukowo-badawczych z zachowaniem dotychczas istniejących wojewódzkich szpitali zespolonych i specjalistycznych - jako drugiego poziomu referencyjnego.</u>
          <u xml:id="u-2.14" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Centralna polityka zdrowotna dotyczyć będzie jedynie programów priorytetowych: zwalczania chorób układu krążenia, chorób nowotworowych, zmniejszania umieralności niemowląt, ograniczenia zgonów z powodu wypadków, urazów i zatruć, a także rozwoju profilaktyki i promocji zdrowia - poprawy opieki nad matką i dzieckiem, realizacji Narodowego Programu Zdrowia, inwestycji i zakupów „ciężkiego sprzętu” itd.</u>
          <u xml:id="u-2.15" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">W nowym, ubezpieczeniowo-budżetowym systemie finansowania ochrony zdrowia, środki pochodzić będą ze składek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne gromadzonych w kasach regionalnych oraz z budżetu centralnego i budżetów terenowych. Zasadniczym źródłem finansowania świadczeń zdrowotnych będzie fundusz składkowy. Środki budżetowe będą stanowić uzupełnienie z przeznaczeniem na konkretny cel.</u>
          <u xml:id="u-2.16" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Ubezpieczenia zdrowotne, obok innych świadczeń rzeczowych i finansowych systemu zabezpieczenia społecznego, będą wprowadzały ważny społecznie i ekonomicznie aspekt współudziału w trosce o własne zdrowie i współpłacenie lub opłaty za świadczenia ponadstandardowe. Przyczyni się to do większej racjonalizacji udzielanych świadczeń oraz do ścisłego określenia podmiotowego i przedmiotowego ich zakresu.</u>
          <u xml:id="u-2.17" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Wprowadzenie samorządnych instytucji - kas ubezpieczeń zdrowotnych - wzmocni elementy społecznej kontroli funkcjonowania osób i instytucji udzielających świadczeń zdrowotnych i będzie zgodne z przyjętą zasadą rozdziału organizatora (państwo, samorząd terytorialny), dyspozytora finansów (kasy ubezpieczeń zdrowotnych) i dostarczyciela usług zdrowotnych (lekarz rodzinny, szpital itp.).</u>
          <u xml:id="u-2.18" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Należy uwzględnić fakt, że kasy ubezpieczeń zdrowotnych, przez kontraktowanie świadczeń w publicznym i prywatnym sektorze usług zdrowotnych, zbudują rynek wewnętrzny usług medycznych, dostosowany do wymogów współczesnej gospodarki i bez udziału administracji wymuszającej pożądane zmiany. Usunięte zostanie stałe źródło konfliktów społecznych i nacisków na budżet.</u>
          <u xml:id="u-2.19" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">System ubezpieczeń zdrowotnych będzie oparty na następujących zasadach:</u>
          <u xml:id="u-2.20" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">1. Zasada powszechności i obowiązkowości oznacza:</u>
          <u xml:id="u-2.21" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- objęcie ubezpieczeniem całego społeczeństwa według jednolitych zasad, bez wyłączeń jakichkolwiek grup, bez podziału na ubezpieczonych i nieubezpieczonych obywateli, tzw. drugiej kategorii,</u>
          <u xml:id="u-2.22" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- ustawowy obowiązek ubezpieczenia - ze wskazaniem, że uprawnienia wynikające z tego ubezpieczenia odnoszą się do wszystkich świadczeń rzeczowych w razie choroby, urazu, ciąży, porodu oraz wad wrodzonych.</u>
          <u xml:id="u-2.23" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">2. Zasada pełnego, rzeczywistego solidaryzmu społecznego, czyli:</u>
          <u xml:id="u-2.24" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- ponoszenie kosztów świadczeń zdrowotnych przez ogół ubezpieczonych,</u>
          <u xml:id="u-2.25" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- równy dostęp do świadczeń dla ubezpieczonych, zgodny z założeniami WHO „zdrowie dla wszystkich do 2000 r.” i polityką Unii Europejskiej,</u>
          <u xml:id="u-2.26" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- uzależnienie wysokości składki od dochodu ubezpieczonego bez względu na ryzyko ubezpieczeniowe.</u>
          <u xml:id="u-2.27" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">3. Zasada redystrybucji środków oznacza, że składka ma charakter redystrybucyjny - młodzi, zdrowi, dobrze sytuowani płacą za starych, chorych i biednych. Stanowi to zarazem swoistą „umowę międzypokoleniową”.</u>
          <u xml:id="u-2.28" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">4. Zasada samofinansowania - gospodarka finansowa kas.</u>
          <u xml:id="u-2.29" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">W przyjętym systemie finansowania szczególnie istotna jest zasada kompensowania składki ubezpieczeniowej przez podatek dochodowy od osób fizycznych - drogą pomniejszenia, pobieranych na poczet tego podatku, miesięcznych zaliczek. Składka wynosi 9,6%. Została ustalona według wykonanych symulacji ekonomicznych.</u>
          <u xml:id="u-2.30" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">W związku z powyższym, projekt zawiera propozycje zmian ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych.</u>
          <u xml:id="u-2.31" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Przeświadczenie o tym, że niemożliwe jest większe obciążenie finansowe obywateli, było podstawą takiej, a nie innej propozycji tej nader ważnej kwestii. Wybór przedstawionej metody naliczania i kompensacji składki oznacza rezygnację z rozważanego początkowo obciążenia pracodawców częścią składki ubezpieczeniowej. To początkowo proponowane rozwiązanie, chociaż istnieje w innych systemach ubezpieczeniowych, ma w pierwszym rzędzie wymiar historyczny i nie jest uzasadnione przenoszenie go w czasy dzisiejsze, zwłaszcza że pracodawcy są obciążeni składką na ubezpieczenie społeczne, z którego wypłacane są zasiłki chorobowe. Obciążenie pracodawców składką zdrowotną podrożałoby koszty pracy i stanowiło dodatkowy bodziec inflacyjny.</u>
          <u xml:id="u-2.32" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">W dalszej części obrad przedstawimy przygotowane przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej szczegóły przeprowadzonej symulacji ekonomicznej.</u>
          <u xml:id="u-2.33" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Fundusze kas powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego stanowiące podstawę gospodarki finansowej tych instytucji, powstają i w większości są wykorzystane na poziomie kas regionalnych i branżowych. Podstawowe znaczenie ma fundusz składkowy, tworzony przede wszystkim ze składek ubezpieczonych. Ze środków tego funduszu finansowane są wszystkie świadczenia rzeczowe, należne osobom ubezpieczonym. Umowy wiążą świadczeniobiorców oraz obsługę ubezpieczenia tj. wydatki na działalność organów i biur kas. 3% funduszu składkowego przeznacza się na fundusz rezerwowy, służący uzupełnieniu funduszu składkowego w razie powstania nieprzewidzianych wydatków.</u>
          <u xml:id="u-2.34" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Środkami funduszu rezerwowego kasy będą mogły obracać lokując je na rachunkach bankowych z terminowym oprocentowaniem oraz w papierach wartościowych emitowanych lub gwarantowanych przez skarb państwa. Zakłada się, że dochody z tych lokat będą wolne od podatku dochodowego.</u>
          <u xml:id="u-2.35" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Środki funduszu wyrównawczego, o których wspomniałem, przedstawiając krajowy związek kas, pochodzą bezpośrednio z funduszu składkowego kas regionalnych i branżowych - z odpisu 10% swoich dochodów.</u>
          <u xml:id="u-2.36" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Fundusz składkowy jak i wyrównawczy mogą być uzupełniane przez dotacje, pochodzące z budżetu państwa, jednak tylko w zakresie przeznaczonym na realizację zadań państwowych, tj. priorytetowych programów polityki zdrowotnej, zleconych kasom. Tak samo dotyczy to świadczeń dla osób chorych na określone choroby społeczne, jak gruźlica, choroby weneryczne, alkoholizm, narkomania itp.</u>
          <u xml:id="u-2.37" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Zakłada się, że dochody i wydatki kas będą się bilansować. Dochody ze składek powinny służyć finansowaniu głównych wydatków kas, tj. kosztów umów o świadczenia rzeczowe. Zamierzonym celem jest utrzymanie równowagi finansowej. Z tego względu nie przewiduje się dotowania kas. Budżet państwa nadal będzie ponosił wydatki na ochronę zdrowia w takim zakresie, jak zakupy nowoczesnej aparatury, budowa nowych zakładów opieki zdrowotnej, kształcenie i doskonalenie kadr medycznych, ogólnopolskie programy profilaktyki, czyli realizacja priorytetów polityki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-2.38" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">5. Zasada samorządności kas.</u>
          <u xml:id="u-2.39" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Kasy są podmiotem prawa cywilnego i posiadają osobowość prawną. O ich funkcjonowaniu rozstrzygają rady nadzorcze, będące reprezentacją ubezpieczonych i przedstawicieli samorządu terytorialnego.</u>
          <u xml:id="u-2.40" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Samorządność kas powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego budzi różne emocje. Kto zarządza regionalną kasą? Jakie są kompetencje poszczególnych organów? Jak się je tworzy? Jaki jest ich skład?</u>
          <u xml:id="u-2.41" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Odpowiedzi na te pytania pozwalają zarazem ustalić, czy kasy ubezpieczenia zdrowotnego są instytucją samorządną czy też - jak twierdzą przeciwnicy tego projektu ustawy - są kolejną instytucją pod wpływem rządu, ZUS bis itp.</u>
          <u xml:id="u-2.42" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Organami kasy są: rada nadzorcza, naczelny dyrektor, naczelny lekarz zaufania, komisja rewizyjna. Kolejność wymienionych organów odpowiada ich znaczeniu. Rada nadzorcza ma najszerszy zakres kompetencji, powołuje lub wyłania pozostałe organy. Składa się w połowie z reprezentantów zgromadzenia przedstawicieli ubezpieczeniowych, w jednej czwartej - z przedstawicieli sejmików samorządowych, w jednej czwartej - z przedstawicieli administracji wojewodów z obszaru działania kasy. Jest to najlepszy dowód, że kasy nie zdominuje administracja rządowa.</u>
          <u xml:id="u-2.43" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">6. Zasada gwarancji państwa dla ubezpieczonych.</u>
          <u xml:id="u-2.44" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Zasada ta realizowana jest w szczególności przez:</u>
          <u xml:id="u-2.45" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- nadzór i kontrolę nad działalnością instytucji ubezpieczeniowych, jedynie w aspekcie zgodności tej działalności z prawem. Tylko taka kontrola i nadzór są możliwe wobec instytucji samorządowych,</u>
          <u xml:id="u-2.46" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- państwową kontrolę jakości i zakresu udzielanych świadczeń,</u>
          <u xml:id="u-2.47" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- określenie w ustawie zakresu świadczeń oczekiwanych przez ubezpieczonych od kas ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-2.48" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Ta ostatnia kwestia stanowi pryncypialną zasadę projektu w myśl której podstawowy zakres przedmiotowy świadczeń, przysługujący ubezpieczonemu, powinien być określony przez ustawę, a nie wynikać z uprawnień kas ubezpieczenia zdrowotnego lub aktu wykonawczego niższej rangi, jak rozporządzenie lub statut kasy.</u>
          <u xml:id="u-2.49" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">W tym miejscu warto wskazać, czym kierowano się, kształtując zakres podmiotowy ubezpieczenia. Otóż, projekt ustawy zmierza do tego, by objąć ubezpieczeniami zdrowotnymi ten krąg obywateli, którym dzisiaj służą prawa do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, by nie zmieniać ich zakresu i nie odbierać nabytych już uprawnień (co, jak uczą ostatnie doświadczenia, może stanowić powód niepokoju społecznego - Francja).</u>
          <u xml:id="u-2.50" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">7. Instytucje ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-2.51" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">W świetle projektu ustawy są to:</u>
          <u xml:id="u-2.52" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- regionalne kasy powszechnego ubezpieczenia społecznego,</u>
          <u xml:id="u-2.53" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- kasy branżowe powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego,</u>
          <u xml:id="u-2.54" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- krajowy związek kas powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-2.55" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Projekt ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zakłada, że realizacja zadań w dziedzinie ubezpieczenia zdrowotnego należeć będzie do 11 regionalnych kas powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, liczących od 4 do 4 mln członków. Tylko taka wielkość może zapewnić kasie zdolności funkcjonowania, a co więcej - przetrwania. Materiały na ten temat Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej przygotowało specjalnie na dzisiejsze spotkanie.</u>
          <u xml:id="u-2.56" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Możliwe będzie tworzenie kas branżowych, zwłaszcza jeśli istnieć będzie taka liczba ubezpieczonych w tych kasach, aby były wydolne finansowo i zdolne do przetrwania. Propozycja ta skierowana jest przede wszystkim do resortów obrony narodowej, spraw wewnętrznych oraz transportu i gospodarki morskiej. Przewidziano także możliwości utworzenia kas ubezpieczeń dodatkowych, uzupełniających system powszechny oraz ubezpieczeń wzajemnych, zwłaszcza dla przedstawicieli określonych zawodów, np. górników, hutników (kasy brackie).</u>
          <u xml:id="u-2.57" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Zasadniczym zadaniem tych wszystkich kas będzie zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, umów o zaopatrzenie ubezpieczonych w leki, materiały medyczne, przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze, finansowanie tych umów oraz kontrola ich wykonania. W kasach regionalnych i branżach tworzyć się będzie plany finansowe ubezpieczeń, oceniać wykonywanie obowiązku ubezpieczenia, koordynować działalność filii kas rejonowych. To kasa regionalna czy branżowa powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego jest reprezentantem instytucji ubezpieczenia zdrowotnego na obszarze regionu wobec administracji, organizacji społecznych i wszelkich innych instytucji.</u>
          <u xml:id="u-2.58" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Ponadto, organizacja regionalnych kas ubezpieczenia zdrowotnego przewiduje utworzenie filii terenowych, którym projekt ustawy nadaje nazwę rejonowych oddziałów kas ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-2.59" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Podstawowe kompetencje oddziałów to: zawieranie umów z różnymi podmiotami o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej i kontrola ich wykonywania, realizacja ściągania składek, kontrola naliczania i przekazywania składek ubezpieczenia zdrowotnego płaconych przez pracodawców w imieniu ubezpieczonego. Organem nadrzędnym w oddziale kasy jest zgromadzenie przedstawicieli ubezpieczonych, wybierane w wyborach bezpośrednich i tajnych w terminach wyborów do samorządu terytorialnego. W skład zgromadzenia ubezpieczonych wchodzą wprawdzie członkowie nominowani (przez np. dwóch członków z rady nadzorczej regionalnej kasy, po jednym desygnowanym przez wojewodę i gminę na terenie których oddział ma siedzibę), jednakże warto zaznaczyć, że kasy same mogą określić proporcje członków z nominacji i z wyboru.</u>
          <u xml:id="u-2.60" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Mówię o tym tak szczegółowo, aby wskazać kierunek myślenia przy tworzeniu tej ustawy i zamierzenia zapewniające rzeczywisty samorządny charakter instytucji ubezpieczeń zdrowotnych. Wprawdzie przedstawiciele administracji się w nich pojawiają, ale w takich proporcjach, by swoje stanowisko móc artykułować, ale go nie narzucać.</u>
          <u xml:id="u-2.61" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">W zamierzeniach projektu ustawy przewidywane jest utworzenie krajowego związku kas. Nie ma on charakteru zwierzchniego organu administracyjnego, ma wyłącznie zrzeszać 11 regionalnych kas. I trzeba wyraźnie podkreślić - nie posiada wobec zrzeszonych - kompetencji pozwalających na bezpośrednią ingerencję w ich bieżącą działalność.</u>
          <u xml:id="u-2.62" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Do najważniejszych funkcji tej instytucji należy jednak:</u>
          <u xml:id="u-2.63" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- przygotowanie technicznego rachunku ubezpieczeń na przyszłe okresy wymienione w ustawie,</u>
          <u xml:id="u-2.64" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- zarządzanie funduszami krajowego związku kas, a w szczególności funduszem wyrównawczym, przeznaczonym na wyrównywanie różnic w dochodach pochodzących ze składek. Różnice wynikać będą w pierwszym rzędzie ze zróżnicowania dochodów ubezpieczonych różnic demograficznych, liczby bezrobotnych, podopiecznych pomocy społecznej itp. w poszczególnych regionach działania kas.</u>
          <u xml:id="u-2.65" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">8. Zakres podmiotowy.</u>
          <u xml:id="u-2.66" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Podmiotowy zakres ubezpieczenia określa to, kto podlega obowiązkowi ubezpieczenia. Jest to w zasadzie krąg osób posiadających prawa do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, określonych jako uprawnione podmiotowo w projekcie ustawy o świadczeniach zdrowotnych gwarantowanych przez państwowe ze środków publicznych.</u>
          <u xml:id="u-2.67" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">9. Zakres przedmiotowy.</u>
          <u xml:id="u-2.68" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">W projekcie przyjęto zasadę, znaną z powołanej ustawy, iż to ustawodawca określa zakres przedmiotowy ubezpieczenia - wskazuje, jakie świadczenia rzeczowe przysługują ubezpieczonemu. Określa zarazem, jakie nie przysługują i nie wchodzą w zakres, oferowanych przez system powszechny, świadczeń.</u>
          <u xml:id="u-2.69" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Projekt ustawy określa zasady zaopatrywania ubezpieczonych w leki i materiały medyczne, zmierzające do utrzymania w tym względzie zasad obowiązujących dotychczas. Zasady zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, przysługujące ubezpieczonym są ukształtowane podobnie jak w projekcie ustawy o świadczeniach gwarantowanych.</u>
          <u xml:id="u-2.70" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Projekt podtrzymuje dotychczasowe zasady, określone w ustawie o świadczeniach gwarantowanych przez państwo, do korzystania z lecznictwa uzdrowiskowego oraz ze świadczeń opiekuńczo-leczniczych.</u>
          <u xml:id="u-2.71" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Uprawnieniem ubezpieczonego, potwierdzonym przez projekt, jest nieograniczone prawo wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz zakładu na obszarze działania kasy, której jest członkiem. W razie czasowego pobytu ubezpieczonego poza obszarem regionalnej kasy, służy mu prawo do korzystania z usług jakiegokolwiek lekarza lub zakładu opieki zdrowotnej, z którymi jakakolwiek kasa zawarła umowę.</u>
          <u xml:id="u-2.72" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Podobną zasadę stosuje się do wykupowania leku w aptece. Projekt ustawy zakłada również, iż ubezpieczony ma prawo do badań diagnostycznych lub leczenia za granicą, jeśli są one niemożliwe do przeprowadzenia w kraju oraz leczenia za granicą, jeśli ubezpieczony stale tam zamieszkuje w pasie przygranicznym.</u>
          <u xml:id="u-2.73" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">10. Kontrakty na świadczenia zdrowotne.</u>
          <u xml:id="u-2.74" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Zasada kontraktowania świadczeń obowiązywać będzie w relacjach kasy ubezpieczenia zdrowotnego z jej kontrahentami, świadczącymi usługi zdrowotne. Dla publicznych zakładów opieki zdrowotnej oznaczać to będzie konieczność przekształcenia się w jednostki samodzielne - podmioty prawne utrzymujące się z uzyskiwanych dochodów. Zarazem będzie to najbardziej korzystny - dla obu stron - sposób finansowania świadczeń zdrowotnych. Takie finansowanie przedmiotowe obejmie liczbę, zakres i jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych. Kontrakty zawierane mogą być ze wszystkimi podmiotami publicznymi i prywatnymi (przy zastosowaniu rozliczeń finansowych). Oznacza to swobodne kształtowanie stosunków umownych z instytucjami zabezpieczenia społecznego dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej - lekarzy rodzinnych - pierwszego kontaktu z obu sektorów: państwowego i prywatnego.</u>
          <u xml:id="u-2.75" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Przedstawiona tutaj informacja o projekcie ustawy, byłaby niepełna, gdyby nie wskazać na związki, jakie na jej tle mogą występować między ubezpieczeniem, kasami i administracją państwową. Projekt zakłada nadzór nad działalnością kas, sprawowany przez ministra zdrowia i opieki społecznej, ale tylko w granicach kompetencji obecnie posiadanych i przyszłych, wynikających z niniejszej ustawy. Nadzór ten dotyczy:</u>
          <u xml:id="u-2.76" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- realizacji przez kasy państwowych programów w dziedzinie ochrony zdrowia. To naturalne, bowiem na te zadania kasy otrzymują państwowe pieniądze,</u>
          <u xml:id="u-2.77" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- działalności kas według kryteriów zgodności z prawem i statutem.</u>
          <u xml:id="u-2.78" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">W ramach tak pojętego nadzoru, który jest niczym innym jak oglądem legalności działania kas, ministrowi zdrowia służyć mogą uprawnienia takie, jak:</u>
          <u xml:id="u-2.79" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- możliwość sprawdzania zakresu, liczby i jakości świadczeń przysługujących ubezpieczonym,</u>
          <u xml:id="u-2.80" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">- możliwość żądania zmiany uchwały rady krajowego związku kas w razie stwierdzenia niezgodności jej z prawem lub statutem. Jeżeli zmiana uchwały nie nastąpi, minister zdrowia może wystąpić do Sądu Najwyższego z wnioskiem o uchylenie ustawy.</u>
          <u xml:id="u-2.81" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Tak wyglądają możliwości ingerencji administracji w funkcjonowanie niezależnych kas, w moim najgłębszym przekonaniu, sprowadzone do niezbędnego minimum oraz realizowane za pośrednictwem instytucji niezależnych, tak od rządu, jak i samych kas.</u>
          <u xml:id="u-2.82" who="#MinisterzdrowiaiopiekispołecznejRyszardŻochowski">Proszę, żebyśmy połączyli wszystkie dobre propozycje i utworzyli jeden wspólny projekt ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Przedstawię - przy pomocy przezroczy - proponowany schemat organizacyjny zawarty w rządowym projekcie ustawy.</u>
          <u xml:id="u-3.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Punktem wyjścia do regionalizacji organizacyjnej i finansowej świadczeń zdrowotnych są symulacje. Pozwalają one ocenić prezentowane rozwiązania.</u>
          <u xml:id="u-3.2" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Zasadnicza struktura kas powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego to:</u>
          <u xml:id="u-3.3" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">- kasy regionalne zrzeszające się w krajowy związek kas posiadający krajową radę działającą na mocy statutu,</u>
          <u xml:id="u-3.4" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">- kasy branżowe.</u>
          <u xml:id="u-3.5" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Kasa regionalna: ustala obszar swojego działania, kontroluje obowiązek ubezpieczenia, gromadzi składki, ustala plany finansowe, zawiera umowy ze świadczeniobiorcami oraz ocenia działalność.</u>
          <u xml:id="u-3.6" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Statut określa zakres świadczeń, ale nie mniejszy niż w obecnym systemie ubezpieczeń. Organem nadrzędnym kasy regionalnej jest rada nadzorcza. Istotny ma w niej udział naczelny lekarz zaufania. Pełni on dwojakie funkcje: kontroluje ordynację lekarską oraz koszty tej ordynacji. Naczelny lekarz zaufania jest instytucją oceniającą zawierane kontrakty od strony merytorycznej, a zarazem kontrolującą gospodarność finansową kasy regionalnej.</u>
          <u xml:id="u-3.7" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Najważniejszym ogniwem jest rejonowy oddział kasy. Ma on za zadanie: ustalenie obowiązku ubezpieczeniowego, naliczanie i pobieranie składek, prowadzenie wykazów i poświadczanie składek oraz prowadzenie kart zawierających informacje o świadczeniach.</u>
          <u xml:id="u-3.8" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Organami rejonowego oddziału są: zgromadzenie przedstawicieli, dyrektor, lekarz zaufania, który kontroluje organizację opieki zdrowotnej i możliwości finansowe.</u>
          <u xml:id="u-3.9" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Krajowa rada dysponuje funduszem ubezpieczeń zdrowotnych. Składa się on z funduszu wyrównawczego, kompensacyjnego, rezerwowego, administracyjnego. Istotna rola przypada funduszowi kompensacyjnemu. Istnieje duże zróżnicowanie bazy i kadry. Dokonaliśmy symulacji biorąc pod uwagę wiek przedprodukcyjny i poprodukcyjny przyszłych płatników. Funkcjonowanie funduszu wyrównawczego w pierwszym okresie organizowania nowego systemu ubezpieczeń jest konieczny po to, aby likwidować różnice w dochodach kas.</u>
          <u xml:id="u-3.10" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Na poziomie regionu zostaje wprowadzony fundusz składkowy. Z tego funduszu są brane środki na fundusz kompensacyjny, rezerwowy i administracyjny oraz kwoty na finansowanie świadczeń zdrowotnych. Na poziomie lokalnym następuje pobieranie składek do kas rozliczenia społecznego. Będą one też finansowały ubezpieczenia rolników.</u>
          <u xml:id="u-3.11" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Gospodarka finansowa w regionalnych i branżowych kasach jest całkowicie samodzielna. Rejonowy oddział kasy gospodaruje finansami na zasadzie wewnętrznego rozrachunku, zgodnie z planem finansowym na dany rok kalendarzowy.</u>
          <u xml:id="u-3.12" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">W kasie regionalnej znajduje się również fundusz administracyjny, przeznaczony na świadczenia zdrowotne, refundacje dla aptek, koszty środków pomocniczych, a również na działalność bieżącą pracy biur, odszkodowania należne ubezpieczonym i odpisy. Rada krajowego związku kas może uchwalać stosowne przepisy dotyczące gospodarki finansowej.</u>
          <u xml:id="u-3.13" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Fundusz rezerwowy tworzy się z wpisu funduszu kompensacyjnego w wysokości określonej przez radę krajowego związku kas oraz z nadwyżki funduszu kompensacyjnego i funduszu administracyjnego. Środki funduszu rezerwowego mogą być lokowane na rachunkach bankowych i w papierach wartościowych. Projekt przewiduje, że środki te w jednej dziesiątej można lokować w banku. Dysponentem środków jest zarząd kasy.</u>
          <u xml:id="u-3.14" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Symulację ekonomiczną Centrum Organizacji i Ekonomiki Zdrowia wykonało wspólnie z Ministerstwem Finansów. Nakłady roku „zerowego” czyli koszty utworzenia i uruchomienia systemu zostały oszacowane na około 1.200 mln zł. Założono, że z budżetu państwa na ten cel przeznacza się 900 mln zł, pozostałe 300 mln zł mogłyby być sfinansowane w kolejnych latach z administracyjnych funduszy ubezpieczeniowych. Wprowadzenie systemu spowoduje, że pierwsza składka nam wypadnie. Na ten pierwszy okres trzeba też będzie zaciągnąć pożyczkę z budżetu państwa. Na podstawie szacunków przyjęliśmy, że koszty administrowania w pierwszym roku będą wynosiły około 900 mln zł.</u>
          <u xml:id="u-3.15" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Przychody i wydatki instytucji ubezpieczeniowych przedstawiamy w dwu wariantach. W pierwszym wariancie zakładamy pełną kompensatę składek przez budżet państwa, w drugim - składka wysokości 9,6% będzie kompensowana do wysokości 8,4%, pozostała część nie będzie podlegała kompensacji. Na przychody instytucji ubezpieczeniowych nie wpływa to w żaden sposób, a tylko na budżet. Ocenialiśmy, ile wyniosą te straty w budżecie wynikające z wprowadzenia systemu ubezpieczeniowego:</u>
          <u xml:id="u-3.16" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">- w pierwszym wariancie 14.259 mln zł.</u>
          <u xml:id="u-3.17" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">- w drugim wariancie 12.962 mln zł.</u>
          <u xml:id="u-3.18" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Skutki dla budżetu państwa będą następujące:</u>
          <u xml:id="u-3.19" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">- w pierwszym wariancie 1.980 mln zł.</u>
          <u xml:id="u-3.20" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">- w drugim wariancie 683 mln zł.</u>
          <u xml:id="u-3.21" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Przyjęcie jednej z opcji daje różnicę około 1.297 mln zł.</u>
          <u xml:id="u-3.22" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Na dochody składają się składki różnych grup płatników. Przedstawię (na tabeli) trzy grupy płatników naszego systemu:</u>
          <u xml:id="u-3.23" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">I. Osoby płacące składki kompensowane przez system podatkowy - pracownicy małych przedsiębiorstw, sfery budżetowej, zawodowi żołnierze, funkcjonariusze mundurowi, żołnierze nie podlegający zarządowi, pracujący na własny rachunek, emeryci i renciści, osoby prowadzące dział specjalny produkcji rolnej.</u>
          <u xml:id="u-3.24" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">II. Osoby płacące składki, nie podlegające kompensacie - pracujący na własny rachunek i nie wykazujący dochodów.</u>
          <u xml:id="u-3.25" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">III. Grupa, której składki częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa (bezrobotni, korzystający z pomocy społecznej, żołnierze służby zasadniczej, rolnicy indywidualni, emeryci i renciści, kombatanci).</u>
          <u xml:id="u-3.26" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">W materiałach jest tabela obrazująca wpływy ze składek. W pierwszej kolumnie są grupy, które wymieniłem, w drugiej - płacący składki, w trzeciej - średnia podstawa wymiaru wysokości składki. Współczynnik korygujący przyjęliśmy taki sam, jaki stosuje ZUS do naliczania składek na ubezpieczenie rodzinne. Procent składki, ściągalność, liczba miesięcy i wpływy pokazuje tabela dla poszczególnych kategorii grup.</u>
          <u xml:id="u-3.27" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Zatrzymajmy uwagę na grupie I i II. Jeśli połączymy te grupy, to w układzie 11-miesięcznym składki wyniosą 12.716 mln zł, a w układzie 12-miesięcznym - 13.864 mln zł.</u>
          <u xml:id="u-3.28" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Wykonaliśmy również symulacje ustalające wysokość składki, jeżeli nie powstałyby kasy branżowe. Z wyliczeń wynika, że składka może wynosić 9,6% a nawet 9,2%.</u>
          <u xml:id="u-3.29" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Możemy też zaprezentować rachunek symulacyjny dochodów i wydatków odpowiadający systemowi 11. kas regionalnych. Zestawienia tabelaryczne umożliwiają obliczenie dochodów kas ubezpieczeń zdrowotnych (symulacja z ubiegłego roku oparta na warunkach 1994 r.). Staraliśmy się zobaczyć, czy dochody wynikające z podatku dochodowego od osób fizycznych w poszczególnych województwach i regionach, pozwolą sfinansować tę składkę, tzn. czy można będzie odjąć składkę od podatku dochodowego. Badaliśmy, czy liczba płatników i wysokość płaconej przez nich składki pozwoli pokryć koszty świadczeń, które w tej chwili stanowią wydatki w poszczególnych województwach. Takie symulacje zostały zrobione dla każdego województwa we wszystkich grupach zawodowych.</u>
          <u xml:id="u-3.30" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Oceniliśmy liczby płacących składki, wysokość składki na podstawie uzyskiwanych dochodów, skorelowanych przez współczynnik ZUS. Okazało się, że liczba płatników w poszczególnych województwach jest bardzo zróżnicowana. Zatem niezbędne są przesunięcia środków finansowych, aby wyrównać dysproporcje w dochodach kas regionalnych.</u>
          <u xml:id="u-3.31" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Dokonaliśmy obliczeń dla wszystkich województw, a również dla wybranych kas regionalnych, aby móc porównać dochody regionów ze składek np. dla regionu warszawskiego obejmującego województwa: stołeczne i warszawskie, ciechanowskie, ostrołęckie, radomskie, siedleckie. Dowiadujemy się z tego, czy jest możliwe funkcjonowanie kasy regionalnej w zastanej sytuacji demograficznej, ekonomicznej, populacyjnej.</u>
          <u xml:id="u-3.32" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Obecnie przygotowujemy bardzo szczegółowe informacje o regionach. W materiale dotyczącym podziału na regiony znajduje się ocena populacji we wszystkich aspektach istniejących dla ubezpieczeń - sytuacja epidemiologiczna, zagrożenia środowiskowe itp. Na podstawie materiałów gromadzonych w Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia jesteśmy w stanie ocenić także bazę, kadrę, wydatki na ochronę zdrowia w każdym z województw w dowolnym układzie. To, co zaproponowaliśmy w zakresie regionalizacji jest oparte na specjalnym programie komputerowym, który czerpie informacje z wielu baz. Jeśli ktoś z państwa będzie zainteresowany tym programem, chętnie go zademonstrujemy.</u>
          <u xml:id="u-3.33" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Na podstawie dotychczas dokonanych symulacji stwierdzam, że ta koncepcja, jaką zaprezentowałem, wydaje się ze wszech miar udokumentowana. Dysponujemy takimi samymi zestawieniami dla wszystkich regionów. W każdej chwili możemy wyliczyć dochody ze składek według poszczególnych grup płatników i porównać z aktualnymi wydatkami na ochronę zdrowia w tych województwach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#PrzewodniczącySpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćStanisławGrzonkowski">Dziękuję za zaproszenie na posiedzenie sejmowej Komisji nadzwyczajnej i możliwość dokładnej prezentacji naszego projektu. Jest to społeczny projekt ustawy, przygotowany przez Społeczną Komisję Zdrowia przy Związku Zawodowym „Solidarność”, z inicjatywy pana prezydenta Lecha Wałęsy znalazł się on w Sejmie.</u>
          <u xml:id="u-4.1" who="#PrzewodniczącySpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćStanisławGrzonkowski">Pracę nad tym projektem rozpoczął zespół parlamentarno-związkowy w 1993 r., wtedy zostały sformułowane założenia do ubezpieczeń zdrowotnych. Niestety, z powodu rozwiązania parlamentu, jeszcze tego samego roku praca nie mogła zakończyć się uchwaleniem ustawy, ale była kontynuowana. Równolegle pracował Zespół Komitetu Społecznego Rady Ministrów (w rządzie pani premier H. Suchockiej, kierowany przez wicepremiera Łączkowskiego). Oba zespoły przygotowały projekt popierany również przez inne organizacje społeczne, polityczne i zawodowe, przez opozycję parlamentarną i pozaparlamentarną. W powstaniu tego projektu brały udział także organizacje, takie jak Izba Lekarska i Związek Zawodowy Lekarzy, Izba Aptekarska, Partia Chrześcijańskich Demokratów, KPN i inne.</u>
          <u xml:id="u-4.2" who="#PrzewodniczącySpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćStanisławGrzonkowski">Na obecnym etapie prac uważamy, że projekt społeczny nosi wszelkie cechy projektu alternatywnego do projektu przedstawionego wysokiej izbie przez rząd. Sądzimy, że na tym etapie dyskusji, zamazywanie różnic między dwiema koncepcjami nie najlepiej służyłoby poszukiwaniu słusznych rozwiązań. Ukazanie tych różnic ujawni podstawowe dylematy wyboru, jakiego musi dokonać Komisja. Uważamy, że projekt społeczny zawiera alternatywne rozwiązania ustrojowe w dziedzinie organizacji i finansowania ochrony zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-4.3" who="#PrzewodniczącySpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćStanisławGrzonkowski">Obecny system zaopatrzeniowy w dużym stopniu jeszcze jest oparty na systemie Siemaszki zaszczepionym w Polsce w latach czterdziestych. Ujawnił całą swoją słabość w sytuacji kryzysu finansów publicznych. Z powodu błędnych decyzji politycznych wydatki na ochronę zdrowia obywateli są traktowane jako konsumpcyjne. To sprawia, że wydatki na zdrowie są niedofinansowane, ponieważ przy konstruowaniu budżetu państwa, dziedzinę ochrony zdrowia traktuje się jak inne sfery cywilizacyjne. Naszym zdaniem, ochrona zdrowia należy do inwestycji, w której mieści się również potencjał zdrowotny narodu.</u>
          <u xml:id="u-4.4" who="#PrzewodniczącySpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćStanisławGrzonkowski">Dramatyczne skutki niedofinansowania ochrony zdrowia dostrzegają wszyscy, uderzają one w podstawy rozwoju społecznego. Wieloletnie niedoszacowanie wydatków i wyraźne niedomogi organizacyjne powodują stopniową destrukcję systemu ochrony zdrowia. Niepokoi zjawisko obciążania kosztami bezpośrednio pacjenta. Odczuwana jest niewydolność państwowych zakładów opieki zdrowotnej - narastające zadłużenie i dekapitalizacja. Są to pośrednie skutki niedofinansowania z budżetu państwa. Szerzy się patologiczna prywatyzacja społecznego majątku oraz korupcja. To są symptomy nakazujące nie tylko naprawę, ale rewolucyjną zmianę dotychczasowego systemu zaopatrzeniowego na ubezpieczeniowy.</u>
          <u xml:id="u-4.5" who="#PrzewodniczącySpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćStanisławGrzonkowski">Powstały nowe projekty ustawy wprowadzającej system ubezpieczeniowy. Chciałbym się skupić na zasadniczych różnicach między nimi, na tych propozycjach rozwiązań, które powodują, że nasz projekt jest alternatywny w stosunku do propozycji rządowej. Dyskusję należałoby rozpocząć od zdefiniowania zasad, na których opiera się nowy system opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-4.6" who="#PrzewodniczącySpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćStanisławGrzonkowski">Zasada solidarności społecznej oznacza rozłożenie ryzyka związanego z kosztami leczenia na całą społeczność ubezpieczonych. Można nawet mówić o stworzeniu pewnej wspólnoty ubezpieczonych. Wszyscy są zobowiązani do płacenia składki ubezpieczeniowej, a w zamian za to uzyskują równe prawo do świadczeń medycznych. Z tej zasady wynika potrzeba uniknięcia współpłacenia. Należy tę zasadę solidarności tak dalece rozciągnąć na wszystkich obywateli, aby pacjent i jego rodzina nie odczuwali finansowych skutków leczenia. Tak rozumiemy wprowadzenie tej zasady, aby przenieść finansowanie leczenia na etap płacenia składki, a jak najmniej obciążać chorego.</u>
          <u xml:id="u-4.7" who="#PrzewodniczącySpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćStanisławGrzonkowski">Zasada samorządności instytucji ubezpieczeniowych oznacza, zgodnie z zasadą pomocniczości, że te zadania, które może wykonać instytucja niższego rzędu niż państwowa, powinno się jej przekazać z całym zaufaniem - w granicach ustanowionego prawa. Konkretnie mam na myśli utworzenie samorządnych kas chorych, samodzielnych pod względem organizacyjnym i finansowym.</u>
          <u xml:id="u-4.8" who="#PrzewodniczącySpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćStanisławGrzonkowski">Zasada samofinansowania instytucji ubezpieczeniowych oznacza, że dochody ich pochodzą ze składek ubezpieczonych, pobieranych w takiej wysokości, aby razem z pozostałymi dochodami pokrywały wydatki przewidziane w budżecie państwa i od decyzji administracyjnych. W tym tkwi sedno odmienności ustrojowej nowego systemu zdrowotnego. Obecnie organizacja i finansowanie ochrony zdrowotnej całkowicie podlegają urzędnikom państwowym.</u>
          <u xml:id="u-4.9" who="#PrzewodniczącySpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćStanisławGrzonkowski">Ważnym drogowskazem dla ustrojów projektu było również pytanie, czy nowe rozwiązania będą korzystne dla pacjentów? Dobro adresata świadczeń bywa często niedostrzegane w projektach ustaw tworzonych przez urzędników i ekspertów. Naszym zdaniem, ten element, dzięki szerokiej dyskusji społecznej, udało się wysunąć na czołowe miejsce. Mówiąc „korzyści pacjentów”, mam na myśli oczywistą zasadę (która obecnie nie jest w pełni przestrzegana) wolnego wyboru lekarza i zakładu leczącego. Realizacja tej ustawy znalazła wyraz w konkretnych zapisach ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Mówiliśmy o zasadach, które w obu projektach brzmią podobnie. My je po części inaczej rozumiemy i inne proponujemy rozwiązania na nich oparte. Proszę, aby spojrzeć na nie z punktu widzenia pacjenta, obywatela, pracownika służby zdrowia, całego społeczeństwa. Przedstawiamy nieco inne lub całkowicie inne rozwiązania wynikające z tych samych założeń, o których mówił pan minister. Wiadomo, że chcemy wyjść z systemu zaopatrzeniowego do ubezpieczeniowego. Można to zrealizować różnymi drogami.</u>
          <u xml:id="u-5.1" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">W naszym projekcie ustawy zawarty jest system ubezpieczeń zdrowotnych całkowicie samorządny (w myśl założeń Unii Europejskiej), niezależny od administracji państwowej, oderwany od budżetu w granicach tego systemu. Zapisy projektu odpowiadają tym założeniom, dlatego nasze rozwiązania ukształtowane zostały odmiennie niż w projekcie rządowym.</u>
          <u xml:id="u-5.2" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Artykuł 4 stanowi, że powszechne ubezpieczenie zdrowotne realizowane jest przez kasy chorych, które zawierają umowę z ubezpieczonym, opłacającym składkę. Kasy są zobowiązane do zarządzania gromadzonymi środkami finansowymi i do zawierania umów ze świadczeniodawcami. Kasy są zobowiązane do zapewnienia ubezpieczonym niezbędnych świadczeń, tzn. tych, które nie będą wykraczać poza konieczność. Z tym się wiąże zasada gospodarności. Ustęp 4 tego artykułu był krytykowany w prasie. Zarzucano, że z art. 4 nie są związane sankcje. A ten zapis mówi właśnie o tym, że chodzi o radykalną zmianę całego systemu, o nowe, zupełnie inne podejście do ochrony zdrowia. Obywatele uświadamiają sobie odpowiedzialność za własne zdrowie i stają się świadomymi współuczestnikami systemu ochrony zdrowia. Obywatel wyrabia w sobie poczucie odpowiedzialności za własne zdrowie i za wspólnotę ubezpieczonych, do których sam należy. Nie każdy zapis ustawowy musi być obwarowany sankcją. Oczywiście, kasy chorych i świadczeniodawcy będą się spotykać z sankcjami wynikającymi z tej ustawy, jeżeli nie będą przestrzegać tego, co ten akt prawny nakazuje. Ubezpieczeni są wezwani do własnej odpowiedzialności, a jednocześnie wspólnota ubezpieczonych może stawiać swoim członkom wymagania właśnie na podstawie art. 4. Taka jest intencja autorów tego zapisu.</u>
          <u xml:id="u-5.3" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Realizacja powszechnego obowiązku ubezpieczenia jest w naszym projekcie również proponowana odmiennie. Art. 4 ust. 6 - obowiązek ten może być spełniony także przez inną instytucję niż kasa chorych, o ile będą one świadczyć usługi medyczne w tym samym zakresie co kasy. Inne instytucje będą mogły otrzymać koncesje z urzędu nadzoru, po 3 latach od wprowadzenia systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-5.4" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Ten zapis jest bardzo istotny, bowiem, gdy funkcjonuje wyłącznie system kas chorych, a wszyscy mają obowiązek ubezpieczenia się, to w krótkim czasie powstaje monopol. Obywatel staje się bezbronny wobec kasy, chociaż miał być aktywnym jej członkiem. Dlatego konieczne jest stworzenie pewnych elementów konkurencji. Lecz takich, które nie będą zagrażały realizacji świadczeń na rzecz ubezpieczonego. Uważamy, stworzenie konkurencyjnej możliwości ubezpieczenia się, za konieczny warunek powstania rynku usług zdrowotnych. Obywatel realizuje wówczas swoje prawo wyboru między kasą chorych i innymi instytucjami ubezpieczeniowymi.</u>
          <u xml:id="u-5.5" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Osoby ubezpieczone. Nie będę w tym miejscu wyjaśniać zasadę solidarności społecznej, ponieważ wielokrotnie już o tym była mowa. W art. 6 wymienieni są ci, którzy podlegają obowiązkowi ubezpieczenia - osoby fizyczne będące płatnikami podatku dochodowego i ci, którzy takiego podatku nie płacą, ale muszą się ubezpieczyć. Początkowo w obu projektach wymieniano te same grupy osób. Potem w związku z rekompensatą odliczaną od podatku dochodowego osób fizycznych, powstał ten cytowany zapis, aby całą rzecz uprościć. Wszyscy są nim objęci, bo gdyby pominięto płatników podatku dochodowego, to otrzymaliby oni rekompensatę, a nie podlegali obowiązkowi ubezpieczenia.</u>
          <u xml:id="u-5.6" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Artykuł 7 budził wiele uwag. Stawiano nam zarzut, że mówimy o powszechnym obowiązku, a jednocześnie stosujemy wyłączenie. Ale:</u>
          <u xml:id="u-5.7" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">a) wyłączenie wymienionych grup nie uchybia zasadzie obowiązku powszechnego ubezpieczenia,</u>
          <u xml:id="u-5.8" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">2) te osoby nie są wyłączone w ogóle ze świadczeń, tylko ze względu na szczególną sytuację, uważamy, że opieka tych osób musi być finansowana z budżetu. To są żołnierze w służbie zasadniczej, osoby odbywające karę pozbawienia wolności lub tymczasowo aresztowanego (chyba że osiągają w tym czasie dochody), osoby pobierające stały zasiłek z opieki społecznej, inne nie wymienione osoby, jak np. z marginesu społecznego, utrzymujące się z własnego kapitału itp. Te osoby, co do których istnieje podejrzenie, że nie posiadają żadnego źródła utrzymania, będą otrzymywały świadczenia na koszt państwa.</u>
          <u xml:id="u-5.9" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Tworząc ten zapis nie zamykamy ustawodawcy możliwości różnych rozwiązań. Podkreślamy tylko, że te osoby muszą być finansowane z budżetu państwa z powodów, jakie są wymienione. Przyjęte przez nas sformułowanie nie wyklucza wariantu, kiedy za osoby nie posiadające dochodów państwo płaci składkę ubezpieczeniową lub zaopatrując te osoby, będzie państwo zwracać koszty leczenia kasom lub innym instytucjom ubezpieczeniowym. Generalnie: chodziło nam o wyeksponowanie grup, których opieka zdrowotna finansowana jest z budżetu państwa i które to grupy w różnych systemach mogą być finansowane: albo przez składkę płaconą przez państwo, albo pozostają w systemie zaopatrzeniowym.</u>
          <u xml:id="u-5.10" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Jest jeszcze drugi zapis w naszej ustawie, wyraźnie różniący nasz projekt od projektu rządowego: po upływie trzech lat od rozpoczęcia działalności kas chorych z obowiązku ubezpieczenia zwolnione są osoby o szczególnie wysokich zarobkach, przekraczających w skali roku 5-krotność przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia. Zwolnienie następuje na ich własną prośbę i co roku musi być odnawiane. Te osoby stać na to, aby leczyły się na własny koszt, nie ma ryzyka, że będziemy musieli za nie płacić.</u>
          <u xml:id="u-5.11" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Natomiast zwolnienie ich leży w interesie wszystkich ubezpieczonych, ponieważ wprowadza do kas chorych element konkurencyjności. Mówiłam o wprowadzeniu innych instytucji ubezpieczeniowych gwarantujących odpowiednie świadczenia. Tutaj ten sam powód podyktował zwolnienie z obowiązku ubezpieczenia osób najlepiej zarabiających. Te osoby mogą się nadal ubezpieczać w kasach chorych. Kasy, odpowiednim poziomem świadczeń, będą się starały pozyskać te osoby, ponieważ one płacą wyższą składkę. Korzyści z wprowadzenia tej konkurencyjności obejmą całą wspólnotę ubezpieczonych.</u>
          <u xml:id="u-5.12" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">W naszym projekcie ubezpieczone są również wszystkie osoby, za które członek kasy chorych płaci składkę, np. członkowie rodziny pozostający na jego utrzymaniu.</u>
          <u xml:id="u-5.13" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Mówimy o zakresie świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego, jakiego podkreślam - nie można pomniejszyć. Ten rozdział ustawy składa się z szeregu artykułów na kilku stronach. Wykaz świadczeń - koniecznych, aby zrealizować zobowiązania i zalecenia ustawy - określa minister zdrowia i opieki społecznej. Wykaz ten powinien być raczej numeratywny. Ubezpieczonym przysługują świadczenia służące zarówno zachowaniu i promocji zdrowia, jak wczesnemu wykrywaniu chorób, leczeniu, rehabilitacji, zaopatrzeniu w środki farmaceutyczne, pomocy doraźnej w nagłych wypadkach. Dalej ustawa precyzuje jakość i miejsce realizowania pomocy medycznej. Nie chcę wchodzić w szczegóły, podkreślam tylko, że w ustawie można zdecydować o generaliach, nie da się rozstrzygnąć wszystkich szczegółów. Mówi się zatem ogólnie o tym, co państwo gwarantuje i szczegółowiej o tym, czego państwo nie zapewnia. Nasza ustawa w kilku artykułach w pierwszym rzędzie mówi o tym, co państwo gwarantuje. W innym miejscu określa się te świadczenia jako niezbędne.</u>
          <u xml:id="u-5.14" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Jest też szereg zabezpieczeń dla pacjenta na wypadek, gdyby kasa nie udzieliła mu koniecznego świadczenia. Ubezpieczony posiada kartę, którą dostarcza lekarzowi, ale w nagłych wypadkach może to uczynić później. Prawo do świadczeń przysługuje od pierwszego dnia członkostwa, ustaje - trzydziestego dnia po upływie członkostwa.</u>
          <u xml:id="u-5.15" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">W art. 24 zawarta jest sankcja wobec tych, którzy nie płacą składki. Nie można usunąć z kasy chorych człowieka podlegającego obowiązkowi ubezpieczenia, ale po trzydziestu dniach musi on zapłacić za świadczenie, z którego skorzystał. Gdy przedstawi dokument wpłaty, otrzyma zwrot kosztów. Jeżeli zawini ten, kto płaci składkę za ubezpieczonego, to on będzie obciążony kosztami udzielonego świadczenia.</u>
          <u xml:id="u-5.16" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Ubezpieczony może wystąpić na drogę cywilnoprawną przeciwko kasie chorych dochodząc swoich roszczeń.</u>
          <u xml:id="u-5.17" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Instytucją ubezpieczenia zdrowotnego jest kasa chorych. W naszym projekcie po drugiej stronie kasy chorych są świadczeniodawcy w różny sposób zorganizowani. Ubezpieczony wpłaca składkę do kasy, a ona zawiera umowy ze świadczeniodawcami w wyniku negocjacji. Kasa chorych w demokratycznych wyborach (tajnych i bezpośrednich) wybiera radę kasy chorych. Do rady mogą kandydować wyłącznie członkowie kasy. Nie wchodzą przedstawiciele urzędów państwowych ani organów samorządowych, chyba że zostaną wybrani jako ubezpieczeni. Do rady nie mogą wchodzić pracownicy kasy, członkowie jej zarządu ani świadczeniodawcy. W ten sposób rada kasy chorych reprezentuje interesy tylko ubezpieczonych. Z tego bierze się pozycja rady w negocjacjach ze świadczeniodawcami.</u>
          <u xml:id="u-5.18" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Na tej zasadzie kasa chorych jest instytucją samorządną, reprezentującą interesy ubezpieczonych, samodzielną pod względem organizacyjnym.</u>
          <u xml:id="u-5.19" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Terytorialna kasa chorych uzyskuje osobowość prawną z dniem wydania decyzji pełnomocnika o jej utworzeniu. Wszystkie terytorialne kasy chorych powstają w okresie przejściowym. Zakładowe (międzyzakładowe czy branżowe) kasy chorych uzyskują osobowość prawną z dniem wydania zgody na jej utworzenie przez urząd nadzoru. Inny jest sposób powoływania kas terytorialnych, a inny kas zakładowych. Nasza propozycja różni się w tym znacznie od projektu rządowego.</u>
          <u xml:id="u-5.20" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Terytorialne kasy chorych są podstawowymi jednostkami organizacyjnymi, obejmującymi swoim działaniem obszar zamieszkały przez co najmniej 500 tys. osób. Ubezpieczony, mając prawo wolnego wyboru kasy, może należeć do innej niż kasa w jego miejscu zamieszkania. Z uznaniem skłaniam się do projektu rządowego, dzielącego terytorium kraju na obszary jedenastu kas chorych. Nie wykluczam, że pełnomocnik, powołany do wprowadzenia w życie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, korzystałby właśnie z przedstawionych nam tutaj symulacji. Z czasem terytorialne kasy chorych będą się mogły łączyć, dzielić, zmieniać granice swojego obszaru za zgodą urzędu nadzoru. Kasy chorych są tak skonstruowane, że nie mogą upaść. Ustawa przewiduje mechanizmy gwarantujące trwałość terytorialnych kas chorych.</u>
          <u xml:id="u-5.21" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Projekt dopuszcza tworzenie branżowych kas, ale tylko w wyniku oddolnej inicjatywy przyszłych jej członków. Szereg ograniczeń nie zezwala na powstawanie zbyt małych kas. Inny jest mechanizm powoływania kasy zakładowej. Aby powstała, musi wyrazić chęć co najmniej połowa pracowników, a następnie musi zadeklarować swoje członkostwo pisemnie 10 tys. osób. Urząd nadzoru wyraża na to zgodę. Zakładowa kasa chorych może być rozwiązana decyzją rady kasy chorych, ale również decyzją urzędu nadzoru, jeśli nie realizuje zadań ustawowych. Po rozwiązaniu jej członkowie przechodzą do terytorialnej kasy lub innej, według swego wyboru.</u>
          <u xml:id="u-5.22" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Projekt rządowy zakłada tworzenie branżowych kas chorych decyzją odpowiednich ministrów. Uważamy, że te kasy powinny być tworzone z inicjatywy oddolnej. Projekt rządowy zakłada również, że cała organizacja kasy branżowej jest określona przez właściwego ministra. U nas: kasa realizuje zadania ustawowe. Pracownik danego zakładu nie ma obowiązku należenia do swojej kasy zakładowej. Mogą do niej należeć ci pracownicy, którzy złożą akces oraz emeryci i renciści. Sama kasa określi, czy mogą wstępować jeszcze inni spoza kręgu pracowników zakładu.</u>
          <u xml:id="u-5.23" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Każdemu ubezpieczonemu wolno należeć tylko do jednej kasy chorych.</u>
          <u xml:id="u-5.24" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Osoby ubezpieczające się dobrowolnie, składają wniosek do kasy chorych. Ten zapis wejdzie w życie po trzech latach. Może się zdarzyć, że osoby dużo zarabiające nie będą należeć do żadnej kasy, a potem, gdy będą stare i chore, będziemy opłacać ich świadczenia? Właśnie dlatego ustanowiony został zapis w art. 31 ust. 2: „Kasa chorych w szczególnych przypadkach, określonych w statucie kasy, może uzależnić przyjęcie w poczet członków kasy chorych osoby ubezpieczającej się dobrowolnie, od wpłacenia przez nią kwoty odpowiadającej wielokrotności miesięcznej składki na ubezpieczenie zdrowotne, jeśli osoba ta nie była przedtem członkiem żadnej kasy lub w okresie ostatnich dwóch lat była członkiem kasy chorych przez czas krótszy niż 18 miesięcy”.</u>
          <u xml:id="u-5.25" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Statut określa zasady działania kasy chorych - te, które nie są objęte ustawą i te, które ustawa nakazuje. Rada kasy chorych powołuje zarząd kasy chorych. Od dyrektora i członków zarządu wymagane jest przygotowanie merytoryczne. Zarząd jest kontrolowany przez radę kasy. Kadencja kasy chorych trwa cztery lata.</u>
          <u xml:id="u-5.26" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Kasy chorych tworzą krajowe związki kasy chorych. Kasy terytorialne tworzą swój związek, oddzielnie organizują się kasy zakładowe. Do związków krajowych wchodzą przedstawiciele kas chorych, wybierani według ustawowych parytetów liczby ubezpieczonych. Związki krajowe wspierają kasy chorych przede wszystkim w zakresie negocjowania i zawierania umów z przedstawicielami świadczeniodawców, a także prowadzą szkolenia zawodowe, opracowują jednolite dla wszystkich programy przetwarzania danych, prowadzą działalność konsultacyjną i interwencyjną. Związki krajowe nie mają żadnych kompetencji władczych ani koordynujących.</u>
          <u xml:id="u-5.27" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Krajowy związek zakładowych kas chorych zarządza funduszem gwarancyjnym zakładowych kas. Z tego względu, że kasy zakładowe inaczej powstają, uznaliśmy, że mogą tworzyć fundusz gwarancyjny na poziomie krajowego związku kas chorych. Fundusz ten jest uruchamiany według zasad ustalonych przez ten krajowy związek i tylko w przypadku zagrożenia ustawowych zadań.</u>
          <u xml:id="u-5.28" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Dochody kasy chorych przeznacza się na realizację świadczeń zdrowotnych, wydatki administracyjne, fundusz rezerwowy, inwestycje, opłaty na rzecz krajowego związku kas chorych oraz wyrównanie finansowe lub wpłaty na fundusz gwarancyjny.</u>
          <u xml:id="u-5.29" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Kasa chorych tworzy fundusz rezerwowy w wysokości 10% dochodu rocznego pochodzącego ze składek na ubezpieczenia zdrowotne. Ten fundusz może być naruszony wyłącznie w przypadku przejściowej przewagi wydatków na działalność bieżącą. Kasa chorych musi poinformować o tym urząd nadzoru w ciągu 14-dni. Tym samym urząd nadzoru ma prawo i obowiązek skontrolowania czy nie naruszono ustawowych zasad racjonalnej gospodarki finansami.</u>
          <u xml:id="u-5.30" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Terytorialna kasa chorych zobowiązana jest do uczestniczenia w wyrównaniu finansowym dokonywanym między kasami chorych na podstawie analizy czynników różnicujących. Chcę zwrócić uwagę, na to, jak w naszym projekcie widzimy wyrównywanie różnic między kasami. Jesteśmy przeciwnikami tworzenia jakiegokolwiek centralnego funduszu, za wyjątkiem funduszu gwarancyjnego związku krajowego zakładowych kas chorych, bo:</u>
          <u xml:id="u-5.31" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">- jeżeli tworzy się centralny fundusz, to powstają dodatkowe koszty na jego obsługę,</u>
          <u xml:id="u-5.32" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">- z reguły w rozdzielaniu centralnego funduszu dochodzą do głosu elementy uznaniowe, jak wiadomo, sprzeczne z gospodarnym działaniem.</u>
          <u xml:id="u-5.33" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Przyjęliśmy sprawdzony wzór niemiecki. Tak jest również w polskiej ustawie z 1920 r.</u>
          <u xml:id="u-5.34" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Czynnikami różnicującymi finanse kas są:</u>
          <u xml:id="u-5.35" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">- liczba emerytów i rencistów I i II grupy inwalidztwa w danej terytorialnej kasie chorych,</u>
          <u xml:id="u-5.36" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">- średnia kwota przypadająca na osobę uprawnioną do świadczeń w danej kasie chorych. Kwota ta wynika z podzielenia rocznego dochodu kasy przez liczbę osób ubezpieczonych.</u>
          <u xml:id="u-5.37" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Zakłada się, że wyrównywanie tych różnic finansowych, wynikających z nierównomiernego rozłożenia czynników między kasami chorych, nie może być uznaniowe ani zarządzane. Ustawa określa czynniki ryzyka. Z tego powstanie odpowiedni wzór, który nie może znaleźć się w ustawie. Związek krajowy kas na podstawie tego wzoru i obiektywnych czynników określa sposób wyrównywania różnic finansowych między kasami. Ocena musi być dokonana przed rokiem budżetowym, a kasy chorych i urząd nadzoru muszą być poinformowane o przesunięciu środków wynikających ze wzoru. Kasy są zobowiązane wpisać otrzymywane lub oddawane środki do planu finansowego na przyszły rok. Taki jest jeden z elementów zabezpieczających kasę chorych przed upadłością.</u>
          <u xml:id="u-5.38" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">W naszym projekcie pierwsza składka na ubezpieczenie zdrowotne uchwalona jest przez Sejm. Towarzyszy temu odpowiednia zmiana w ustawie o podatku dochodowym od osób fizycznych. To znaczy: obniża się podatek dochodowy od osób fizycznych o tę stopę, która określa wysokość składki ubezpieczeniowej. Jeżeli w tej chwili podatek dochodowy od osób fizycznych wynosi 21%, a składka miałaby wynosić 10% dochodów, to wówczas podatek będzie wynosił tylko 11%. Niesłychanie ważne jest prawidłowe wyliczenie wysokości składki, ponieważ nastąpi w następnych latach oddzielenie składki od budżetu. Jeżeli członkowie kas będą w przyszłości decydować o podwyższeniu, bądź obniżeniu składki, nie będzie to miało wpływu na budżet, ani na podatki. Taki system rekompensaty nie jest inflacyjny, ponieważ kasy są samodzielne i oddzielone od budżetu państwa.</u>
          <u xml:id="u-5.39" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Pierwszą składkę uchwala Sejm. W przyszłych latach o wysokości składki decydują związki krajowe kas chorych każdej kasy chorych. Przypominam, że to są wyłącznie reprezentacje ubezpieczonych. Wysokość składki, ogłoszona przez urząd nadzoru, obowiązuje w całym kraju. Każda rada kasy chorych może podjąć decyzję o zmianie wysokości składki swojej kasy wielkości 1% w stosunku do wielkości składki krajowej. W ten sposób kasa uzyskuje niezależność warunkującą jej samodzielność i samorządność. Jeżeli o dalszych składkach miałaby decydować Rada Ministrów czy jakikolwiek urząd, a nie uczestnicy tego systemu, to proszę mi powiedzieć, w jaki sposób kasa mogłaby samorządnie i samodzielnie gospodarować, racjonalnie realizować swoje zadania ustawowe? O tym, ile zapłacę z mojej kieszeni na moje zdrowie, decydowałby ktoś inny. Kasa dostawałaby gotowe pieniądze płynące ze składek, a musiałaby realizować zadania ustawowe. Kasa musi sama gospodarować swoimi środkami. Oczywiście, nie w sposób dowolny. Szereg ograniczeń uniemożliwi podnoszenie składki w nieskończoność. Ścierają się tu różne elementy powodując całkowitą niezależność kasy.</u>
          <u xml:id="u-5.40" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">W projekcie rządowym zaproponowano odjęcie od gotowego naliczonego podatku gotowej naliczonej kwoty składki. To oznacza stałe uzależnienie od budżetu. Każde podwyższenie składki powoduje zmniejszenie dochodów do budżetu. Jeżeli wysokość składki, podanej w ustawie, musi być uchwalona przez Sejm, siłą faktu, każda zmiana wysokości składki będzie rozważana przy okazji uchwalania budżetu i poddawana przetargom politycznym. Ubezpieczony w ogóle nie będzie zainteresowany finansami swojej kasy chorych. Skoro zawsze łącznie płaci 21% do budżetu państwa, to po co ma wiedzieć, ile z tego idzie na kasę chorych? Natomiast, gdy uzyska wpływ na ustalanie wysokości płaconej składki, kasa będzie musiała prowadzić jawną gospodarkę, bo każdy zechce wiedzieć na co są wydawane jego pieniądze.</u>
          <u xml:id="u-5.41" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Nasza ustawa nie rozwiązuje wszystkich problemów, lecz ustala zasady ich rozwiązania. Nie podajemy sposobu naliczania składki rolnikowi, który nie płaci podatku od dochodów, tak jak osoby fizyczne. Jednak nie zgadzamy się na to, żeby rolnik płacił bardzo niską składkę, ponieważ obciążałoby to pozostałych ubezpieczonych. Natomiast rozumiemy, że wszyscy, poprzez podatki do budżetu, chcemy wspierać rolników. I to już jest kwestia negocjacji z rolnikami i decyzji politycznych. Zakładając, że średnie gospodarstwo rolne ma około 6 ha, można obliczyć porównywalną składkę do tej, jaką płacą inne grupy. Rolnik również musi dostać pełną rekompensatę z budżetu państwa.</u>
          <u xml:id="u-5.42" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Budżet w żadnym wypadku nie dotuje kasy chorych. Taka jest generalna zasada. Natomiast można z budżetu dotować osoby, np. inwalidów wojennych, rolników, bezrobotnych. Ustawa nasza nakazuje wprowadzenie rekompensaty bez wnikania w szczegóły sposobu dokonania tego.</u>
          <u xml:id="u-5.43" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Kasy chorych negocjują i zawierają umowy ze świadczeniodawcami. Świadczeniodawcy tworzą obowiązkowo zrzeszenia lekarzy kas chorych, ale do czasu utworzenia zrzeszenia funkcje te pełnią izby lekarskie. Projekt nie podaje terminu utworzenia zrzeszenia. Naszym zdaniem, lepsze jest utworzenie zrzeszenia lekarzy kasy chorych, jako świadczeniodawców, dlatego że to będzie równoległy filar systemu. Lekarz jest w lepszej sytuacji, występując poprzez zrzeszenie niż wtedy, gdy samodzielnie zawiera umowę z kasą. Zrzeszenie chroni go przed dowolnym traktowaniem go przez kasy chorych lub innych instytucji ubezpieczeniowych. Lepsze jest również dla pacjentów, ponieważ zrzeszenie gwarantuje całodobową opiekę ambulatoryjną, jakość świadczeń i możliwość obniżania kosztów, a przynajmniej hamowania wzrostu kosztów - np. poprzez łączną kwotę przeznaczoną na wynagrodzenia dla lekarzy w danym roku. Gdyby lekarze mnożyli świadczenia, to cena tych świadczeń spadłaby i tym samym nie zarobiliby więcej. W ten sposób dokonuje się samokontrola. Oczywiście, są też minusy takiego rozwiązania. Czesi dochodzą do wniosku, że jednak ustanowienie takiego systemu zabezpieczającego przed wzrostem kosztów jest konieczne i korzystne.</u>
          <u xml:id="u-5.44" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Zrzeszenia lekarzy i krajowe związki kas chorych zawierają ramowe umowy na szczeblu krajowym, a potem regionalne umowy ujmują to samo bardziej szczegółowo. Tak powstaje lepsza gwarancja jakości świadczeń. Kasy chorych mogą zawierać umowy z innymi świadczeniodawcami, którzy też mogą tworzyć organizacje. Kasy chorych zawierają umowy tylko z tymi szpitalami, które spełniają warunki określone w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej. Ustawa zezwala (ale nie nakazuje) szpitalom tworzyć przedstawicielstwa. Ustawa stanowi, że wydatki inwestycyjne szpitali pokrywa ich organ założycielski - państwo, samorząd lub właściciel prywatny.</u>
          <u xml:id="u-5.45" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Komisja arbitrażowa rozstrzyga spory.</u>
          <u xml:id="u-5.46" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Projekt wprowadza w art. 70 - zapis o zwrocie kosztów kasom chorych za udzielenie świadczeń od innych instytucji, np. w przypadku choroby zawodowej, wypadku komunikacyjnego itp.</u>
          <u xml:id="u-5.47" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Kasy chorych mają obowiązek przestrzegania prawa. Urząd nadzoru ubezpieczeń zdrowotnych jest urzędem państwowym powołanym do kontroli stosowania prawa przez kasy. W tym się wyraża rola państwa. Urząd ten jest wzorowany na regionalnych izbach obrachunkowych.</u>
          <u xml:id="u-5.48" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Urząd nadzoru jest zupełnie niezależny w zakresie swej funkcji kontrolującej. Ma prawo zanegować każdą uchwałę rady kasy, również dotyczącą planu finansowego, jeśli nie jest zgodna z prawem. Może nakazać zmianę uchwały w części lub całości, a w przypadku nie zastosowania się, może narzucić własny plan finansowy. Jeżeli kasa nie przestrzega prawa, to urząd może nawet zawiesić działalność organu wyboru i ustanowić zarząd komisaryczny. Takie są mechanizmy, które zabezpieczają przed upadłością. Oczywiście, kasie przysługuje normalne postępowanie na drodze administracyjno-prawnej.</u>
          <u xml:id="u-5.49" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">W projekcie ustawy wyraźnie rozgraniczamy czas wprowadzenia przepisów powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego od czasu docelowego ich funkcjonowania. Wprowadzanie systemu ubezpieczeń, to jest realizowanie ustawy, a nie własnych pomysłów. Odpowiedzialny za to musi być człowiek, a nie jakiś organ kolegialny. Uważamy, że prezes Rady Ministrów powinien powołać pełnomocnika rządu ds. wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Jego obowiązki i kompetencje określa ustawa. Na terenie przyszłych kas pełnomocnik powołuje komisarzy, którzy organizują kasy chorych. Izby lekarskie pełnią rolę zrzeszeń lekarzy, działają tymczasowe rady kas chorych. Preliminarz wydatków sporządza pełnomocnik, który działa do chwili wyboru organów kas chorych, ale nie dłużej niż dwa lata. W ciągu roku powinny powstać kasy, a w ciągu następnego kasy powinny wybrać swoje organy. I wtedy kończy się okres przejściowy. Do tego czasu terytorialne kasy chorych mają obowiązek zawrzeć umowy ze wszystkimi lekarzami, którzy spełniają warunki do wykonania zawodu i zgłoszą się do pracy. Przewidujemy, że będą to praktyki prywatne, grupowe, a również przychodnie, ale jako samodzielne zakłady opieki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#PosełWładysławSzkop">Po przerwie pozostaje czas na wystąpienia uzupełniające do obu projektów ustawy lub na pytania problemowe, przygotowujące jutrzejszą dyskusję. Na razie proszę wstrzymać się z polemiką.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">Społeczna Komisja Zdrowia zaprosiła mnie do udziału w pracach nad reformą służby zdrowia. Stanowisko Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy otrzymali państwo w formie pisemnej. Dodany jest też ideowy rysunek wynikający z różnic między koncepcjami zawartymi w tych dwu projektach ustaw. Chciałbym zwrócić uwagę na rzeczy, które w opinii środowiska jawią się jako kardynalne.</u>
          <u xml:id="u-7.1" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">Grupa uczestników prac Komisji ds. Ubezpieczeń Społecznych odbyła podróż do Niemiec, Słowacji, na Węgry i do Czech. Rozmawialiśmy z przedstawicielami władzy ustawodawczej i wykonawczej, z reprezentantami ubezpieczalni i korporacji zawodowej. To były bardzo pouczające spotkania. Okazywało się, że na ten sam temat przedstawiciele tych różnych gremiów mieli diametralnie różne zdanie. Przy okazji wyjaśniło się, dlaczego reforma ubezpieczeniowa nie udała się na Słowacji i na Węgrzech. Pouczano nas, że nie da się przejść od starego modelu zaopatrzeniowego do ubezpieczeniowego drobnymi kroczkami. Taki błąd popełnili Słowacy. Tam ubezpieczenia po prostu nie powstały, jest katastrofa. W naszych projektach ustaw wnikliwie podchodzi się do fazy przejściowej. Jest konsensus co do tego, że od uchwalenia ustawy do wejścia w życie systemu, potrzeba przynajmniej dwu lat.</u>
          <u xml:id="u-7.2" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">Braliśmy udział w pracach Komisji rządowo-społecznej z wielką korzyścią. Spotkania z reprezentantami różnych opcji politycznych pozwoliły wypracować wspólny język. Ustaliliśmy pojęcia kluczowe i uzgodniliśmy ich zakres semantyczny. Mogliśmy z sobą rozmawiać. To było niezwykle ważne, aby pracować nad rozwiązaniem kluczowych polskich problemów.</u>
          <u xml:id="u-7.3" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">Reforma będzie odpowiedzią na pytanie: czego chcemy? Czy chcemy samodzielnej, bogatej, pięknej, szczęśliwej Polski, w której obywatel jest podmiotem? W zapisach projektów są zawarte odpowiedzi. Ubezpieczenia zdrowotne są elementem reformy zdrowotnej, próbą zmiany reguł gry. Nie ma już dominującego urzędnika nad relacją przedmiotową leczony-leczący. Leczony i leczący to dwa podmioty. W projekcie społecznym zostały zabezpieczone interesy leczonego. W projekcie rządowym osoba lecząca nie ma ustawowo zapewnionych uprawnień, są one wyłącznie po stronie samorządu terytorialnego, władzy wykonawczej, kasy ubezpieczenia zdrowotnego. To groźne.</u>
          <u xml:id="u-7.4" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">Dotychczasowa praktyka zawierania kontraktów wykazuje, że dochodzi do umów cywilnoprawnych, które jednocześnie wywłaszczają lekarzy z ich uprawnień wynikających z ustawy o związkach zawodowych i o korporacji zawodowej. A przecież ustawa o ubezpieczeniach zdrowotnych służyć ma pomniejszeniu ceny transformacji, zdecydowanemu zawężeniu pola generowania konfliktów. Trzeba określić pole negocjacyjne możliwych spięć na linii leczony-leczący-płatnik. Prawo o ubezpieczeniu zdrowotnym spełnia w tym bardzo istotną rolę. Warto zapytać np. o to, kto będzie organizował świadczenia?</u>
          <u xml:id="u-7.5" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">Projekt rządowy mówi o samodzielnych zakładach opieki zdrowotnej, samorządzie terytorialnym, o innych właścicielach, ale nic nie mówi o stronach, o tym, kto odpowiada. Nikt?</u>
          <u xml:id="u-7.6" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">Uważamy, że utworzenie związku świadczeniodawców jest bardzo ważne. Jeżeli ktoś nie ma uprawnień strony, wypada z systemu. W tym miejscu zapis ustawy generuje potężny konflikt.</u>
          <u xml:id="u-7.7" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">W Polsce jest 118 tys. lekarzy, 250 tys. pielęgniarek i położnych, dziesiątki tysięcy magistrów. Będą powstawały spory, dla których ustawa nie przewiduje systemowego rozwiązania. W naszym przekonaniu, korporacji, taki stan nie może być zaakceptowany. Czy można rozwiązywać konflikty społeczne w sposób izolowany, bez konsultowania społecznego? Nie, nie można.</u>
          <u xml:id="u-7.8" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">Oczywiście, brak też przedstawicieli korporacji na dzisiejszym posiedzeniu. Sam się tu dostałem bocznymi drzwiami, jako ekspert. Na jutro już są zapowiedziane konferencje prasowe, na których korporacje będą wypowiadały swoje zdania. Nie da się załatwić istotnych problemów bez udziału współzainteresowanych. Przedstawiciele zawodów leczących chcą otrzymać uprawnienia strony w systemie ubezpieczeń zdrowotnych. Chcemy, aby ta reprezentacja nie była nieformalna, jak dotychczas. Powinna być powołana przez ustawę i podlegać demokratycznym regułom gry. Jeden, prawnie zorganizowany, krąg osób ma mandat powoływania i odwoływania świadczących usługi. W projekcie rządowym proponuje się rozwiązanie pseudorynkowe, tzn. kontrakty będą zawierać kasy, samorządy terytorialne czy zakłady opieki społecznej, ale nie wiadomo z kim, bo nie ma w ustawie mowy o drugiej stronie kontraktu, ani o zasadach umowy.</u>
          <u xml:id="u-7.9" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">Skoro w Polsce jest tylko 7% ludzi z wyższym wykształceniem i około 20% ze średnim, czy warto tracić tę grupę zawodową, którą stanowią pracownicy służby zdrowia? Jeden bezrobotny kosztował państwo w 1995 r. średnio 6 mln zł. Z pieniędzy wydatkowanych na pracownika służby zdrowia połowa tej kwoty wraca z powrotem do budżetu. Czy warto fundować sobie liderów środowiskowych zaangażowanych w zwalczanie aktualnego systemu politycznego? W moim przekonaniu, taki konflikt jest Polsce zbędny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#PosełWładysławSzkop">Proszę się ograniczyć do tej roli, jaką pan dziś wypełnia, tzn. koncentrować się na charakterystyce przedstawionych projektów, bo takie jest w tej chwili nasze zadanie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">W projekcie społecznym jednoznacznie powiedzieliśmy, że do gry, jaka będzie zaproponowana, wchodzą wszyscy zainteresowani wykonujący zawód leczący. Wypadają tylko ci, którzy nie zostali wybrani przez pacjentów. W innym modelu leczący wypadają z gry decyzją uznaniową wąskiego grona, czyli w sposób sprzeczny z zasadami rynkowymi.</u>
          <u xml:id="u-9.1" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">Jakość i liczba świadczeń medycznych powinny być oceniane przez tych, którzy szkolą adeptów sztuki medycznej i tych, którzy uczestniczą w świadczeniu usług. Ustawa powinna powoływać reprezentacje do określenia i oceny standardów jakościowych. Zależy nam, aby trzeci płatnik był wiarygodny, żeby instytucja ubezpieczeń społecznych była trwała. Popieramy wielość tych instytucji, ponieważ to gwarantuje trwałość całego systemu.</u>
          <u xml:id="u-9.2" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">Opowiadamy się za wejściem do systemu przez tego lekarza, który został wybrany, tzn. uznajemy zasadę „jednego wejścia w system”.</u>
          <u xml:id="u-9.3" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">W sprawach płacowych popieramy metodę negocjowania przez reprezentacje ustawowe według skali punktowej. Skala punktowa ma zapobiec obniżeniu jakości świadczeń za cenę większej ich liczby. 28% populacji zamieszkujących terytoria wiejskie nie zarabia na siebie. Jesteśmy jednak za takim rozwiązaniem systemu ubezpieczeniowego, który tworzy sieć, a nie daje ryby. Chcemy zasilać system ubezpieczeniowy, a nie oddawać usług zdrowotnych tym, którzy nie uczestniczą w systemie poprzez kasy ubezpieczeń zdrowotnych, nie są demokratycznym partnerem.</u>
          <u xml:id="u-9.4" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">Na świecie ubezpieczenia zdrowotne udały się tam, gdzie fundusz jest autonomiczny, samorządnie zarządzany. Odstępstwo od tej zasady nie istnieje. Boimy się przesyłania środków od władzy wykonawczej do rozmaitych samorządów bez żadnego społecznego uzasadnienia.</u>
          <u xml:id="u-9.5" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">Problemów węzłowych jest dużo więcej. Zwracam uwagę na inne korzyści wynikające z wprowadzenia autonomicznego i jednolitego systemu. W Czechach koszta własne systemu wynoszą - 3%, w ubezpieczeniach prywatnych - 7%; w Niemczech wschodnich - 104%, a systemie zabezpieczeniowym - 18–20% kosztów własnych. Takie są standardy światowe. W fazie transformacji może będzie to 8–9%. Powinien istnieć jeden system ubezpieczeniowy bez wciągania go do różnego rodzaju systemów zabezpieczeniowych samorządów terytorialnych czy organizacji państwowych. Chodzi o to, aby środki szły tam, gdzie są one przeznaczone - do układu leczony-leczący, aby minimalizować nakłady i koszty własne systemu.</u>
          <u xml:id="u-9.6" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">Podkreślam autonomię, samodzielność, uprawnienia stron w procedurach negocjacyjnych. Nawołuję do tego, aby zawody lecznicze miały uprawnienia strony wynikające z ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpołecznejKrzysztofKuszewski">Przychylam się do propozycji, aby czas przeznaczony na mój głos oddać pytającym. Powiem tylko tyle, że twórcy projektu rządowego również chcieliby, aby powstał jak najlepszy system ubezpieczeń zdrowotnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#PosełMarekBalicki">Jeśli dziś będziemy zadawać pytania, a jutro będą na nie odpowiedzi, to obawiam się, że zagubi się gdzieś osiągnięcie celu, któremu służyć miały te wyjaśnienia. Jak rozumiem, obie strony są przygotowane do odpowiedzi a'vista. Proponuję, aby nie gromadzić osobno pytań i osobno odpowiedzi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#PosełWładysławSzkop">Jeśli przyjmujemy propozycję pana posła Balickiego, to jutro rozpoczniemy posiedzenie od zadawania pytań, a dziś możemy zakończyć obrady, dając szansę kuluarom.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Jedną sprawę chciałbym wyjaśnić od razu. W naszej ustawie Naczelną Radę Lekarską wymieniamy 5 razy: w art. 28 ust. 4 - gdy mówimy o wzorach książeczek zdrowia; w art. 44 ust. 3 - gdy mówimy o lekach przysługujących ubezpieczonemu; w art. 45 ust. 2 - gdy mówimy o lekach dla chorujących przewlekle; w art. 82 ust. 1 - gdy mówimy o powołaniu naczelnego lekarza zaufania.</u>
          <u xml:id="u-13.1" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Z wielką wnikliwością obserwujemy systemy organizacji i finansowania świadczeń zdrowotnych na świecie. Nie możemy się zgodzić ze stwierdzeniem, że tam, gdzie różne korporacje zawodowe uczestniczą w systemie na zasadzie strony, tam system jest w znakomitej kondycji finansowej. Tak nie jest. Dowodzi tego deficyt francuskich systemów zdrowotnych. Proszę popatrzeć na przezrocze - doszli do strat w miliardach franków francuskich w 1995 r. W systemie niemieckim odnotowuje się wzrost kosztów świadczeń zdrowotnych (widzą państwo również oryginalne opracowanie mówiące o trendach do 2007 r. w kilku wariantach). W wariancie wysokim wzrost kosztów w przeciągu ostatniego okresu powoduje, że dochody kas chorych, przeznaczone na pokrywanie świadczeń zdrowotnych, są coraz niższe. Od 1 stycznia br. w Niemczech wprowadzono reformę finansowania szpitali, nakierowaną na ograniczenie kosztów. Nie jestem przeciwny uczestnictwu przedstawicieli zawodów medycznych. Daliśmy tego dowód w ustawie. Jednak udział przedstawicieli nie gwarantuje dobrego funkcjonowania systemu, nie ma takiego prostego mechanizmu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#PosełJanKopczyk">Po obu stronach, argumentując za wprowadzeniem systemu ubezpieczeniowego, mówiono o wyborze lekarza, konkurencyjności i racjonalizowaniu usług medycznych, o czynnikach powodujących zmniejszenie kosztów. Czy to są zasady i zjawiska przynależne wyłącznie do systemu ubezpieczeniowego?</u>
          <u xml:id="u-14.1" who="#PosełJanKopczyk">Pan Koronkiewicz mówił, że zostały wykonane symulacje krótko- i długoterminowe. W projekcie mamy do czynienia z symulacją wykonaną na podstawie danych z ostatniego roku. Czy nie wykonano założeń wariantowych na wiele lat naprzód? Proporcje w finansowaniu świadczeń z ubezpieczeń i z budżetu będą się w przyszłości zmieniały. Jak ten nowy system będzie skutkował np. za 10–15 lat? Czy do projektu prezydenckiego również wykonano symulację?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#PosełZofiaGrzebiszNowicka">Do projektu rządowego wykonano symulacje dotyczące czasu przejściowego. Pan poseł Kopczyk pytał o sytuację po kilkunastu latach funkcjonowania systemu. Czy jest zrobiony rachunek symulacyjny do projektu społecznego? Interesujące byłyby różnice między tymi symulacjami dla obu projektów.</u>
          <u xml:id="u-15.1" who="#PosełZofiaGrzebiszNowicka">Jak w nowym systemie widzi się rolę instytutów medycznych, szkolnictwa wyższego, szpitali klinicznych?</u>
          <u xml:id="u-15.2" who="#PosełZofiaGrzebiszNowicka">Jakie zmiany w strukturze zatrudnienia spowoduje system ubezpieczeniowy?</u>
          <u xml:id="u-15.3" who="#PosełZofiaGrzebiszNowicka">Wiele pytań zadawałem także w przerwach. Z odpowiedzi na nie wynika, że Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego nie była włączona do projektu rządowego. Ten segment ubezpieczenia społecznego działa już 5 lat. Wnoszę o zwrócenie się do rady KRUS i do zarządu kas o opinię na temat obu projektów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Czy można stworzyć rynek inaczej niż przy pomocy ubezpieczeń społecznych? Można. Próbuje się tego w Anglii. Ale tam jest inny stosunek społeczeństwa do urzędników. To umożliwia istnienie narodowego systemu zdrowia nadzorowanego przez urzędników państwowych. Nasza idea jest taka: konkurencja wielu firm ubezpieczeniowych. Jednak, gdy wszyscy dostawcy usług się zrzeszą w jedną organizację, to przepraszam, nie będzie konkurencji, lecz dyktat. Zgadzam się z panią dr Seferowicz, że tu musi być jakaś inflacyjność. Chcemy, żeby było dodatkowe ubezpieczenie. Polska samorządność ma się realizować przez te organizacje, jakie istnieją w miejscu naszego zamieszkania. Może być komunalna placówka, do której wpływają pieniądze z ubezpieczenia. A jeśli to są pieniądze z podatku, to mogą też być pieniądze z dobrowolnego podatku, bo są i takie gminy, które obciążyły się, aby sfinansować swoje potrzeby. Wciąż uważamy, że jak coś jest publiczne, to jest niczyje. Chcemy, żeby było samorządowe. Czyje wtedy będą przychodnie i małe szpitale?</u>
          <u xml:id="u-16.1" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Mówi się, że drogie technologie w zakładach opieki zdrowotnej będą pokrywane z budżetu państwa. Gdzie jest granica, kto ją określi. Projekt postanawia, że płatność świadczeń określi minister zdrowia w uzgodnieniu ze związkiem lekarzy, a więc następuje negocjacja co do zakresu rzeczowego świadczeń.</u>
          <u xml:id="u-16.2" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Założyliśmy, że około 20% dochodu dopłynie z podatku. Te drogie technologie są w instytutach, szpitalach klinicznych i szpitalach specjalistycznych. Na czym polega samodzielność takich zakładów, jak np. Klinika im. Jana Pawła II w Krakowie? Jest to szpital miejski, w którym wykonuje się 1200 operacji na krążenie pozaustrojowe. Jak ten szpital miejski usamodzielnić? Część jest akademicka część miejska. W jakim stopniu ma być finansowany z ubezpieczeń? Doszliśmy do wniosku, że musimy całą część leczniczo-standardową uzależnić do ubezpieczeń, a tylko niewielką część pozostawić na dotacji.</u>
          <u xml:id="u-16.3" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Szanujemy KRUS i często się zwracaliśmy o opinię. Nie ukrywam, że to była trudna współpraca, bo nikt się nie godził, żeby rolnik zapłacił jakąkolwiek składkę. Rozumiemy, że nie dla każdego składka może być wysoka, ale uważaliśmy, że musi być zgoda na składkę, żeby wejść w system.</u>
          <u xml:id="u-16.4" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Wykonaliśmy symulację do projektu rządowego na następne lata. Zakładany wzrost dochodu narodowego i ustaliliśmy stałą składkę w wysokości 9,6% od miesięcznego dochodu (w takiej wysokości obowiązuje ona w krajach Wspólnoty Europejskiej). Suma na świadczenia powinna stale się zwiększać. To, czy lekarze są zrzeszeni czy nie jest sprawą drugorzędną. Liczba osób, które będą płacić składkę będzie rosła do 2005 r., później będzie spadać, a po 2010 r. więcej już będzie tych, którzy korzystają ze świadczeń. W naszej symulacji wzięliśmy za podstawę sumę wydaną obecnie z budżetu na świadczenia, tj. około 50 bln zł.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Nasza symulacja ekonomiczna wykonana została na bazie danych z 1994 r., ale braliśmy w niej pod uwagę założenie „Strategii dla Polski”. To są realne podstawy, które powodują, że ta symulacja nie jest tylko projektem studialnym oderwanym od rzeczywistości.</u>
          <u xml:id="u-17.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Nasza prognoza demograficzna obejmuje czas do 2010 r. Nie mamy w Polsce specjalistów, którzy potrafią wyliczyć różne formy ryzyka ubezpieczeniowego i nie ma u nas instytucji ubezpieczających zdrowie. Nikt nie potrafi wyliczyć kosztów utraty zdrowia, wiadomo jedynie, ile kosztuje świadczenie szpitalne. To jest ubezpieczenie kapitałowe, ono nie ma nic wspólnego z powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Wobec tego wzór, jaki byśmy przyjęli na potrzeby symulacji, w rzeczywistości do niczego nie byłby przydatny. Zauważyć można tylko, że w następnych latach będzie rosła liczba ludzi w wieku produkcyjnym. Ten fakt będzie miał wpływ na dochody instytucji systemu ubezpieczeniowego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">W fazie przekształcania służby zdrowia w b. NRD okazało się, że nie doliczono się 1,7 mld marek. To tylko taka uwaga dotycząca metody naliczania kosztów świadczeń i przewidywania partycypacji.</u>
          <u xml:id="u-18.1" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">Robiono badania na próbie 940 osób personelu fachowego medycznego w 15 zakładach, standaryzowano technologie medyczne i liczono koszty. Okazało się, że to samo świadczenie przy tej samej technologii, w zależności od zakładu, kosztowało od 800 do 43 tys. zł.</u>
          <u xml:id="u-18.2" who="#PrzedstawicielSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćKrzysztofMusiałek">Od lat płacimy Niemcom 180 mln marek żywą gotówką, bo nie potrafimy przeliczyć ceny usługi medycznej świadczonej w polskich zakładach medycznych obywatelom niemieckim w zamian za świadczenia na terenie niemieckich ubezpieczeń zdrowotnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#PosełBogdanKrysiewicz">Dziś jesteśmy w przedsionku bardzo poważnych zmian systemowych. Mówimy o programie reformy ubezpieczeń. Wiadomo, że podmiotem ubezpieczenia jest obywatel. Czy ktoś próbował się zastanowić nad barierą wysokości składki? Czy analizowano, jakie są możliwości poszczególnych grup społecznych? Czy wiadomo, w którym momencie to przedsięwzięcie ubezpieczeniowe przestaje być opłacalne?</u>
          <u xml:id="u-19.1" who="#PosełBogdanKrysiewicz">Przygotowujemy zmianę orzecznictwa inwalidzkiego. W świecie, systemy ubezpieczeniowe, wiadomo są w jakiś sposób skorelowane, ubezpieczenia działają do jakiegoś momentu, a dalej - inne rodzaje ubezpieczenia. Czy ktoś się zastanawiał, jakie będą zależności między różnymi ubezpieczeniami, na ile one będą kompatybilne? Chodzi przy tym nie tylko o samą metodykę, ale i sposób zarządzania i formy samodzielności, które tu państwo bardzo mocno podkreślaliście. Zbyt szerokie pomnażanie różnych instytucji ubezpieczeniowych pomnożyłoby równocześnie koszty administrowania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#EkspertSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćZbigniewWoźniak">Na gruncie projektu ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym mówimy o świadczeniach medycznych, ambulatoryjnych i szpitalnych do momentu usługi rehabilitacyjnej. W rozpatrywanym tu projekcie odnosimy się do tego systemu, który jest oparty na płatności obywatela. Problem polega tylko na tym, żeby nie doprowadzić do spotkania tych dwóch torów świadczeń medycznych. One oba nieco ewoluują od czasu pierwszych sformułowań, a na razie nie są konfliktowe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#PosełBogdanKrysiewicz">Uczestniczyłem w posiedzeniu wybitnych fachowców, których zgromadził temat ubezpieczeń społecznych. Nikt z nich nie potrafił powiedzieć, ile tak naprawdę wydajemy w Polsce na ochronę zdrowia. Nigdy nie prowadzono analizy kosztów z prawdziwego zdarzenia. Przystępując do reformy obecnego systemu, nie mamy się na czym oprzeć, nie ma żadnego punktu odniesienia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Pierwsza rzecz: kiedy system ubezpieczeniowy będzie opłacalny? Tyle on kosztuje, ile wykłada się na niego z budżetu, plus to, co płacimy z kieszeni.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#PosełBogdanKrysiewicz">Jeszcze niedawno pan minister nie potrafił na to pytanie odpowiedzieć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">150 bln starych zł pochodzi z podatku, około 2 bln zł dokładają samorządy, 10% - z budżetów wojewódzkich i jest dokładane w różnych formach. Plus pieniądze symulowane w powtarzanych próbach w różnych województwach. Stąd wiadomo, że po pół roku w Warszawie, chory musiał dodać 5 bln zł, na Pomorzu - 3 bln zł, w Wielkopolsce - najmniej.</u>
          <u xml:id="u-24.1" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">System ubezpieczeniowy jest opłacalny, jeśli można utrzymać poziom usług za te same pieniądze. Nasz rachunek jest prosty: tyle możemy dostać z budżetu, tyle zrekompensować z podatku. Trochę brakuje, trzeba wprowadzić pewne opłaty. Napisaliśmy to wprost. Do tego chcemy doliczyć te kwoty, które w tej chwili są pieniędzmi szarymi.</u>
          <u xml:id="u-24.2" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Jeśli chodzi o kompatybilność, to chcę powiedzieć, że konsultowaliśmy się z ZUS i KRUS zmieniając punkt po punkcie nasze pierwotne propozycje pracując w drugiej komisji przez pół roku (pod przewodnictwem pana ministra L. Nawackiego). Kompatybilność polega na tym, od razu powiem, żeby przejść płynnie z systemu zabezpieczenia rzeczowego na zabezpieczenie finansowe. Ryzyko ubezpieczenia zdrowotnego jest sto na sto procent. Znamy dane światowe, staraliśmy się targować z tymi innymi rodzajami ubezpieczeń, żeby dostać od nich trochę pieniędzy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#PosełWładysławSzkop">Dziękuję państwu, spotykamy się jutro o 900.</u>
          <u xml:id="u-25.1" who="#komentarz">(drugi dzień obrad)</u>
          <u xml:id="u-25.2" who="#PosełWładysławSzkop">Dziś głos mają parlamentarzyści. Proszę panie i panów posłów o pytania do reprezentantów obu projektów ustaw.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#PosełRyszardBurski">Proponuję skoncentrować naszą dyskusję na generaliach. Gdy wyjaśnimy sobie wszystkie kwestie dotyczące zasad, na których opierają się projekty, to w ten sposób przygotujemy się dobrze do następnego posiedzenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#PosełHelenaGóralska">Gdy była mowa o dochodach z budżetu, to mogło się zdawać, że wszystko zostało rozwiązane na zasadzie kwadratury koła. Nie jest prawdą, jak tu sugerowano, że czeka nas absolutna sielanka, a to z kilku powodów.</u>
          <u xml:id="u-27.1" who="#PosełHelenaGóralska">Jednym ze strumieni wpływu dochodów do kasy są dotacje państwa. Wynika z tego nadal presja na budżet, ponieważ nie są określone żadne ramy tych dotacji dla zakładów państwowych (jak trzeba, to dostają). Odrębność kasy nie sprawi więc oczekiwanej sielanki.</u>
          <u xml:id="u-27.2" who="#PosełHelenaGóralska">Artykuł 125 projektu rządowego w punkcie 3 stanowi, że dochodami funduszu zakładowego są dotacje z budżetu państwa na sfinansowanie kosztów świadczeń zdrowotnych, o których mowa w przepisach wymienionych w art. 160 ust. 1 i 2. Chodzi o zmiany w ustawie o podatku dochodowym od osób fizycznych w związku z wprowadzeniem składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Nie znalazłam tam jednak zapisu o wysokości składni ani kwoty, o którą ulegnie obniżeniu podatek dochodowy. Nie wiem, komu się potrąca składkę z podatku dochodowego, ani za kogo właściwie opłaca składkę państwo? Załączone rachunki nie pozwalają się czegokolwiek doszukać. Chciałabym wiedzieć, jakie są wpływy z odtrąceń od podatku, a jakie z budżetu?</u>
          <u xml:id="u-27.3" who="#PosełHelenaGóralska">Liczba bezrobotnych wynosi 2,8 mln osób, z tego 1,3 mln osób otrzymuje zasiłek, a pozostali? Kto płaci składkę za 1,6 mln osób? Na to muszą być dodatkowe pieniądze, które nie będą kompensowane. Podobnie sprawa ma się z rolnikami. Doczytałam się, że rolnik nie będzie płacił sam tych paru groszy składki, tak jak na ubezpieczenie emerytalne, ale będzie za niego płacone z budżetu. Zgodnie z art. 34 składki ubezpieczeniowe za te grupy, które są wymienione w ust. 1, są płacone z budżetu państwa. Wśród tych osób projekt wymienia bezrobotnych. W innym miejscu było powiedziane, że fundusz kasy składa się w 2/3 ze składki, a w 1/3 pochodzi od uczestników. Ale sytuacja finansowa kasy się poprawia - takie jest założenie - bezrobotnych będzie mniej, zwiększą się dochody kasy. Wyobraźmy sobie, że budżet już nie dokłada. Co w tej sytuacji ma oznaczać zapis, że świadczenia zdrowotne są finansowane z budżetu państwa? Dotyczy on wszystkich, czy tych, co nie mają zasiłku? Nie rozumiem.</u>
          <u xml:id="u-27.4" who="#PosełHelenaGóralska">Inny przykład z zielonej książeczki o rachunku symulacyjnym, wariant oznaczony RM-1c. Interesuje mnie, kim jest „wykonujący pracę na rzecz sektora prywatnego”? Ten termin został przeniesiony z PRL, jak mam go rozumieć obecnie?</u>
          <u xml:id="u-27.5" who="#PosełHelenaGóralska">W komentarzu do poz. 9 jest napisane, że w przypadku nie wykazywania dochodów, podstawa składki jest równa średniej płacy w gospodarce rynkowej. Fiskus jest łagodny, jak kto nie ma dochodu, nie płaci podatku. ZUS żąda składki zawsze - nalicza przynajmniej 60% przeciętnego wynagrodzenia. W projekcie rządowym ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym trzeba płacić zawsze składkę obliczoną od średniej płacy w gospodarce. To zabójcze rozwiązanie, które przy średniej płacy 9 mln starych zł, oznacza składkę ubezpieczeniową wynoszącą 2.600 tys. zł. Zawsze, także wtedy, gdy osiągam dochód niższy niż 9 mln zł albo gdy wcale nie mam dochodu w jakimś miesiącu. Rachunek ZUS pochodzi z czasu PRL, kiedy wiadomo było, że każdy ma etat, a marginesem są ci, którzy „pracują na rachunek własny”. Wówczas należeli oni do najlepiej zarabiających. Obecnie dla zegarmistrza czy pani podnoszącej oczka, nie ma miejsca wśród pracowników najemnych. Ci ludzie, pracując na własny rachunek, zadowalają się dochodem 3–4 mln zł miesięcznie, a na ubezpieczenie zdrowotne będą musieli zapłacić składkę od miesięcznego dochodu 9 mln zł.</u>
          <u xml:id="u-27.6" who="#PosełHelenaGóralska">Projekt rządowy przyjmuje, że składkę ubezpieczeniową płacą wszyscy. A jak nie będą płacić? Co się wtedy dzieje? Nie chodzi mi o art. 36 (od nie płacących w terminie składek pobierane są odsetki za zwłokę). Myślę o sytuacji tych, którzy nie należą do żadnej grupy osób obciążonych składką, nazwijmy ich marginesem społecznym, albo bezdomnymi, albo jeszcze inaczej. Kto płaci za udzielone im świadczenia medyczne? Projekt solidarnościowy proponuje w art. 7 pewne rozwiązanie uwzględniając osoby, co do których istnieje uzasadnione przypuszczenie, że pozostają bez środków niezbędnych do utrzymania. Te osoby nie są pozbawione prawa do opieki zdrowotnej, lecz podlegają innej zasadzie świadczeń, np. zaopatrzeniowej. A na gruncie projektu rządowego - co się będzie działo w takich przypadkach, gdy zobowiązany do ubezpieczenia nie może zapłacić 850 tys. zł?</u>
          <u xml:id="u-27.7" who="#PosełHelenaGóralska">Grupa ludzi nie płaci zaliczek na podatek dochodowy, ponieważ korzysta z ulgi budowlanej. Zasada przyjęta w polskich przepisach podatkowych, pozwala korzystać z ulgi budowlanej na dwa sposoby: albo odliczyć 511 mln zł rocznie od podatku, albo prosić urząd skarbowy o niepobieranie zaliczki podatkowej. Korzystający z tego prawa nie są ludźmi biednymi, a stanowią całkiem znaczną grupę. Co się wtedy będzie działo, gdy wejdzie w życie system ubezpieczeniowy? Czy te ulgi zostaną zlikwidowane? Od czego będzie tym osobom liczona składka ubezpieczeniowa?</u>
          <u xml:id="u-27.8" who="#PosełHelenaGóralska">20–25% finansów opieki zdrowotnej ma być przeznaczone na utrzymanie publicznych zakładów opieki - instytutów, szpitali klinicznych, szkół medycznych itp. Z projektu nie wynika, jak będzie uregulowana działalność świadczeniowa na styku między częścią ubezpieczeniową a dotowaną w takich instytucjach zdrowotnych? Wiadomo, że służba zdrowia lubi odsyłać do szpitali specjalistycznych, na czyj koszt to się ma odbywać w systemie ubezpieczeniowym?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#PosełWładysławSzkop">Wśród pytań pojawiły się dwie grupy problemów: dotyczące definicji zasad systemu ubezpieczeniowego i rozwiązań szczegółowych. Czy są dalsze pytania do tej pierwszej grupy zagadnień? W następnej kolejności zajmiemy się konkretami, jakie państwo podniosą.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Nie ma człowieka, który nie płaci składki. Jeżeli nie może tego zrobić sam, to ktoś za niego musi zapłacić. Każdemu bezdomnemu czy biedakowi, który skorzysta z usługi medycznej, zapłaci państwo za to świadczenie. Na tym polega zasada solidaryzmu. Pozostaje pewna grupa uciekających od podatku. To jest wielki procent i wielki problem. A to są ludzie bogaci, gotowi płacić wiele milionów temu, kto będzie im redagował pisma uzasadniające uchylanie się od płacenia podatku.</u>
          <u xml:id="u-29.1" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Każdy musi zapłacić składkę. Zastanawialiśmy się jedynie nad tym, jak zebrać, żeby starczyło na wszystkie usługi? Jeśli ktoś nie może zapłacić składki, to idzie do opieki społecznej po zasiłek. Nie ma sytuacji, w której składka pozostaje nieopłacona.</u>
          <u xml:id="u-29.2" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">2,5 mln osób korzysta z ulgi podatkowej, ale to ich nie zwalnia z płacenia składki.</u>
          <u xml:id="u-29.3" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Pani poseł zwracała uwagę na niejasne rozgraniczenie płatności za świadczenia z dotacji państwa i z ubezpieczenia. Rzeczywiście, nie ma takiego rozgraniczenia, są na ten temat symulacje. Narodowy program zdrowia obejmuje 14 programów, do których będzie dopłata z budżetu. Każdy kto świadczy usługę, chce zarobić. Stąd wiadomo na pewno, że kasa nie będzie Świętym Mikołajem. Nie obawiamy się również wypychania ubezpieczonych do szpitali specjalistycznych. Doświadczenie pokazuje, że gminy nie odsyłają tak chętnie, bo muszą zapłacić za te doświadczenia na wyższym poziomie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Zawsze istnieć będzie grupa ludzi pozostających poza ubezpieczeniem. Mówi się o szacunkowej liczbie 30 tys. ale też 300 tys. osób bezdomnych. Ustawa ubezpieczeniowa dotyczy ubezpieczonych.</u>
          <u xml:id="u-30.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">W skali kraju 50 tys. osób korzysta z ulgi budowlanej, o której mówiła pan poseł Góralska. Tę wielkość wskazuje liczba zbudowanych domów i mieszkań prywatnie. Oczywiście, rozwiązanie jakieś dla tej grupy trzeba znaleźć. Nie zrzucamy odpowiedzialności na Ministerstwo Finansów, ale zapisaliśmy w projekcie to, co nam tamten resort zaproponował.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#PosełHelenaGóralska">Nie chciałabym, aby pozostało nieporozumienie. Ulgi podatkowe dotyczą także kupujących mieszkania w spółdzielni lub działki. Nie wiem, skąd pan dyrektor ma taką informację, że to jest 50 tys. osób? Może to wiedzą w Ministerstwie Finansów. W każdym razie ta grupa wykazuje tendencję do zwiększania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Trudno mi dziś na to odpowiedzieć. Obliczając, w układzie regionalnym, dochody poszczególnych kas podzieliliśmy je według grup osób, które płacą składkę kompensową i tych, za których płaci państwo z budżetu. Dla regionu warszawskiego opracowaliśmy taki rachunek wpływów bardzo dokładnie.</u>
          <u xml:id="u-32.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Nie bardzo zrozumiałem, dlaczego rozwiązanie zaproponowane w projekcie rządowym jest gorsze od ZUS. Zakład Ubezpieczeń Społecznych zabiera 45%, ale my zabieramy tylko 9,6%. Najniższa składka ubezpieczeniowa wynosi 66 zł miesięcznie. W wielu symulacjach zaproponowaliśmy różne rozwiązania, ale w każdym razie w systemie ubezpieczeniowym, składkę trzeba płacić. Propozycje, które miałyby poprzedzać rozwiązania ostateczne, nie zostały zaakceptowane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#PosełHelenaGóralska">Jestem absolutnie nie usatysfakcjonowana odpowiedziami, które usłyszałam. Nie dostałam też wyjaśnienia tej sytuacji, kiedy składka pozostaje nie zapłacona. Co wtedy?</u>
          <u xml:id="u-33.1" who="#PosełHelenaGóralska">Jeśli terminy zostały przyjęte za ZUS z PRL, to chciałabym wiedzieć, jaka jest ich treść? Wtedy cały system był oparty na pracownikach etatowych, ówczesne znaczenie określenia „pracujący na własny rachunek” nie przystaje do obecnych realiów. Za rolnika posiadającego 100 ha ziemi i za posiadającego 6 ha ziemi, składkę opłaca państwo, a właścicielka punktu usługowego podnoszącego oczka, nie uzyskująca dochodu 9 mln zł miesięcznie, musi zapłacić składkę 2 mln 600 zł. Ale ona nie kwalifikuje się jednak do stałej pomocy, do zasiłku i nie posiada też eleganckiego samochodu, a może się zdarzyć, że w jakimś miesiącu w ogóle nie ma dochodu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-34">
          <u xml:id="u-34.0" who="#EkspertZbigniewWoźniak">Pani poseł Góralska uruchomiła kwestię egzekucyjną. Z punktu widzenia technicznego jest ważne, że nikt nie wie, jak liczna jest ta grupa ludzi pozostających poza systemem ubezpieczenia. Nie można za nich zapłacić, bo nie wiadomo do kogo, do jakiej instytucji ubezpieczeniowej, ani na jakim terenie.</u>
          <u xml:id="u-34.1" who="#EkspertZbigniewWoźniak">„Średniacy”, którzy korzystają z ulgi, nigdy nie znikają z rejestru. Dlatego wobec nich można zastosować postępowanie egzekucyjne. Jakiś mechanizm musi być powołany, skoro nie można odmówić pomocy medycznej. Jeśli otrzyma usługę, to koszt tego świadczenia musi wrócić do kasy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-35">
          <u xml:id="u-35.0" who="#PodsekretarzstanuWojciechRudnicki">Sądzę, że jest to kwestia dodania do obecnego projektu jednego zapisu, który będzie postanawiał, że koszt leczenia za takiego nieszczęśnika spoza systemu ubezpieczeniowego ponosi budżet państwa. Natomiast ten, który nie uzyskuje dochodu - nie płaci zaliczki i nie może otrzymać kompensaty - ale nie może też funkcjonować na rachunek pozostałych uczestników systemu. Musi zapłacić składkę. Jesteśmy świadomi niedoskonałości takiego rozwiązania. Dlatego zasadne jest pytanie o inną propozycję. Ile ma wynosić składka takiego obywatela? Jednakże ci, których tu nazwaliśmy „średniakami” - jesteśmy przekonani - muszą zapłacić składkę ubezpieczeniową.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-36">
          <u xml:id="u-36.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Nasza symulacja została wykonana w oparciu o założenia ZUS. Przeciętna wysokość składki dla rolników i prowadzących działalność na własny rachunek wynosi 66 zł 21 gr. Ktoś kupuje mieszkanie, a ktoś drugi ma niski dochód, bo składa komputery - ale to są decyzje indywidualne obywateli. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym wyraża koncepcję, na które się decydujemy. System ubezpieczeniowy polega na płaceniu składki. Jeśli ktoś nie może zapłacić, tzn. że płaci za niego inny, np. państwo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-37">
          <u xml:id="u-37.0" who="#PrzedstawicielCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaMichałMarek">Sformułowania ZUS pełnią rolę wyłącznie wyjaśniającą. Systemy ZUS nie są kompatybilne. Kategorie zapożyczone nie mają znaczenia merytorycznego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-38">
          <u xml:id="u-38.0" who="#PosełMarekBalicki">Chciałbym wrócić do wczorajszych prezentacji projektów i zacząć od sformułowania pytań dotyczących generaliów. Myślę, że reforma publicznego systemu opieki zdrowotnej tym się różni od reform przeprowadzonych w ostatnich latach w krajach Europy zachodniej, że jest elementem transformacji całego kraju. W naszej rzeczywistości ekonomicznoprawnej należałoby zadać podstawowe pytanie o rolę państwa i rolę jednostki. W poprzednim systemie mieliśmy omnipotencję państwa, od której teraz odchodzimy. W jakim miejscu powinniśmy się zatrzymać? Dotyczy to również zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-38.1" who="#PosełMarekBalicki">Jakie aspekty ochrony zdrowia zespoły, reprezentujące projekty ustawy, uznają za dobro publiczne, a jakie powinny być postrzegane wyłącznie, jako dobro indywidualne?</u>
          <u xml:id="u-38.2" who="#PosełMarekBalicki">Jakie problemy z zakresu ochrony zdrowia powinny być w gestii organów władzy publicznej (rządowych i samorządowych), a jakie zależne wyłącznie od decyzji indywidualnej obywateli?</u>
          <u xml:id="u-38.3" who="#PosełMarekBalicki">Jaki zakres spraw powinien być realizowany w obrębie sektora publicznego, a co może być realizowane w sektorze prywatnym?</u>
          <u xml:id="u-38.4" who="#PosełMarekBalicki">Wracam do zasad systemu ubezpieczeniowego. Przede wszystkim miałbym pytania do projektu rządowego.</u>
          <u xml:id="u-38.5" who="#PosełMarekBalicki">Powszechność i obowiązkowość. Czy powszechność obejmuje wszystkich bez wyjątku? Powszechny obowiązek szkolny dotyczy nawet dzieci upośledzonych umysłowo, jak stanowi ustawa niedawno przyjęta przez Sejm. Czy tak samo mamy rozumieć powszechność systemu ubezpieczenia zdrowotnego? Jeśli tak, to dlaczego w projekcie rządowym wyszczególnia się kategorie osób objętych tym obowiązkiem? Z tego wynika, że nie dotyczy on wszystkich. Przykładem takiego wyjątku odpowiedzialności może być dziecko osoby utrzymującej się z gry w kasynie. Czy dobrze rozumiem zapis projektu ustawy?</u>
          <u xml:id="u-38.6" who="#PosełMarekBalicki">Powszechność do korzystania ze świadczeń i zasady opłacania składek. Oczywiście, że różne kategorie osób w różny sposób będą płacić składki. Ale czy powszechność dostępu (prawo) do świadczeń zdrowotnych będzie zachowana w systemie ubezpieczeniowym? W projekcie solidarnościowym jest jeden płatnik, a w rządowym - jeśli dobrze zrozumiałem - jest dwóch płatników: kasy ubezpieczeń zdrowotnych i administracja rządowa, która będzie mieć w ręku 25% ogółu środków. Pieniądze, które zatrzyma w swoim ręku administracja rządowa, będą przeznaczone na finansowanie badań naukowych w instytutach i szpitalach klinicznych, ale także na podstawowe świadczenia medyczne. Jakie będą relacje pomiędzy tymi dwoma płatnikami? Jeśli szpital jest finansowany przez budżet państwa, to zjawisko odsyłania pacjentów do innej jednostki będzie jak najbardziej uzasadnione - mówiła o tym pani poseł Góralska - właśnie ze względu na bodźce ekonomiczne. Jeśli źle zrozumiałem wczorajszą wypowiedź pana ministrach Żochowskiego, prosiłbym o sprecyzowanie. Finansowanie specjalistycznych programów, oczywiście, nie należy do poruszonego przeze mnie problemu dwóch płatników.</u>
          <u xml:id="u-38.7" who="#PosełMarekBalicki">Projekt rządowy mówi, że każdy ma książeczkę zdrowia, w której będą poświadczone wpłaty składki. Rozumiem, że co miesiąc, każdy obywatel będzie musił iść do jakiegoś okienka i tam poświadczać, bez pieczątki w książeczce nie otrzyma bezpłatnie usługi. W ostatnich tygodniach kilkaset tysięcy chorych na grypę musiało pójść do lekarza. Jaki kołowrót administracyjny uruchomi zwracanie kosztu każdej wizyty tym, którzy nie zapłacili w terminie składki, a zachorowali na grypę? I jak to się ma do tego prawa powszechności, do głównego prawa dostępu do świadczeń leczniczych? Jak to będzie funkcjonować w praktyce?</u>
          <u xml:id="u-38.8" who="#PosełMarekBalicki">Solidaryzm. Rozumiem, że jest konsensus co do tego, że składka powinna być ustalona w tym samym procencie dla wszystkich i liniowa, a wyłączenia mogą w przyszłości dotyczyć tylko osób o zarobkach powyżej pewnego poziomu. Mam pytanie do strony rządowej: jakie racje przemawiały za tym, że takich propozycji nie ma w projekcie alternatywnym?</u>
          <u xml:id="u-38.9" who="#PosełMarekBalicki">Nie zrozumiałem tego, co pan minister Żochowski mówił wczoraj o redystrybucji środków. Na czym ono polega (w szczególności, gdy dotyczy umowy międzypokoleniowej), jeśli wszyscy płacą składkę?</u>
          <u xml:id="u-38.10" who="#PosełMarekBalicki">Samofinansowanie kas. Mam wątpliwości wynikające z zapisów projektu rządowego. Nie ma jasno wyznaczonej granicy pomiędzy tymi dwoma płatnikami, o których mówiłem. Co się stanie, gdy wydatki na jakimś obszarze będą wyższe niż wpływy? Wczoraj pan minister mówił, że leczenie za granicą będzie finansowane z budżetu, gdy dana usługa nie może być zrealizowana na obszarze kasy, do której ubezpieczony należy. Jest zapisane w projekcie rządowym, że minister zdrowia określi warunki i zasady finansowania świadczeń udzielonych poza granicami kraju. W Polsce zapotrzebowanie na dializoterapię jest zaspokajane w 50%. Ustawa stanowi, że każdy ma prawo do świadczeń za granicą, jeśli nie może ono być zrealizowane w kraju. Tego prawa nie wolno zawęzić, wprowadzając regulację niższego rzędu niż ustawa. Dializoterapia jest zabiegiem ratującym życie. Wiadomo, że za granicą kosztuje więcej niż w kraju. Kasy nie będą w stanie pokryć tych rachunków.</u>
          <u xml:id="u-38.11" who="#PosełMarekBalicki">Samorządność kas. Jeśli samorząd lekarski chce wybrać prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej, to do tego nie jest potrzebna opinia ministra o kandydacie na prezesa. Jeśli Związek Zawodowy „Solidarność” wybiera przewodniczącego, nie musi zasięgać czyjejkolwiek opinii. W projekcie rządowym ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym jest zapisany obowiązek zasięgnięcia opinii ministra zdrowia o kandydacie na niektóre stanowiska. Drugi przykład: zgromadzenie ubezpieczonych składa się z członków pochodzących z wyboru i z nominacji. Jak rozumieć samorządność kas? Jeżeli do zgromadzenia wchodzą członkowie z urzędu administracji, to jak jest rozłożona odpowiedzialność? Przyjęte zasady nie znajdują potwierdzenia w postanowieniach szczegółowych. Czy nie należałoby pójść rzeczywiście, w kierunku samorządności instytucji ubezpieczeniowych?</u>
          <u xml:id="u-38.12" who="#PosełMarekBalicki">Gwarancje państwa dla ubezpieczonych. Była mowa o nadzorze i kontroli państwowej nad jakością świadczonych usług. Kto tak naprawdę będzie odpowiadał za te kasy? Czy one będą samodzielne czy podległe urzędom państwowym? Nadzór i kontrola, to są uprawnienia władcze. Należałoby je chyba pozostawić samym instytucjom i nie dublować systemu? Muszą być wewnętrzne mechanizmy kontrolujące. Czy nie warto wprowadzić możliwości dochodzenia uprawnień? Przepisy restrykcyjne dotyczą jedynie ubezpieczonych, jeśli nie płacą składek. A jaki jest sposób dochodzenia uprawnień ubezpieczonego, jeśli nie otrzyma on tego, co za tę składkę słusznie mu się należy? Największą słabością dzisiejszego systemu jest brak możliwości dochodzenia uprawnień. W Konińskiem, pacjentka z ostrą białaczką, nie została przyjęta do szpitala publicznego. Nie mogła dojść swojego prawa. A system skargowy, ten, który się nie sprawdził, został utrzymany w projekcie rządowym. Może w totalitaryzmie miał swe racje istnienia, lecz obecnie w ogóle nie funkcjonuje. W jaki sposób jednostka, która musi płacić składki, może dochodzić swoich uprawnień? Gdy zagwarantowana jest droga cywilnoprawna, chyba dopiero wtedy ubezpieczony może czuć się bezpiecznie. Obecne uprawnienia nadzorczo-kontrolujące administracji rządowej są większe niż będą po uchwaleniu ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym, a przecież jakość świadczeń budzi, niestety, wiele zastrzeżeń.</u>
          <u xml:id="u-38.13" who="#PosełMarekBalicki">Instytucje ubezpieczeń zdrowotnych. To są raczej struktury, a nie zasada? Dlaczego nie wprowadzić zasady autonomii dla usługodawcy? Ubezpieczonych interesuje to, według jakich prawideł będzie pracował dostawca świadczeń. Zasady zawierania kontraktów z lekarzami, jak wynika z projektu rządowego, będą jednostronne. Samotny lekarz nie jest stroną dla silnej instytucji, jaką jest kasa ubezpieczonych. Czy nie byłoby słuszne przyjęcie zasady negocjowania kontraktów? Na przykład, raz do roku z ogólnokrajową reprezentacją kasy? Wydaje się, że to będzie korzystne dla wszystkich i uchroni przed wieloma konfliktami. Wiadomo to z doświadczeń innych krajów.</u>
          <u xml:id="u-38.14" who="#PosełMarekBalicki">Jak rozumieć budżet globalny? Jak będą finansowane szpitale? To jest szczegół od którego zależy wszystko.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-39">
          <u xml:id="u-39.0" who="#PosełMieczysławPiecka">Pytanie do strony rządowej: w jakim stosunku pozostaje zasada ósma do zasady pierwszej? Zasada ósma mówi o zakresie podmiotowym, a zasada pierwsza - o powszechności świadczeń. Czy zasada szósta, o gwarancjach państwa, jest widziana przede wszystkim z punktu wiedzenia ubezpieczonego?</u>
          <u xml:id="u-39.1" who="#PosełMieczysławPiecka">Pytanie do projektu solidarnościowego: zasady się pokrywają, łatwo byłoby o konsensus, gdybyśmy zechcieli jednakowo je rozumieć, albo przynajmniej zbliżyć swoje stanowisko. Jak rozumieć zasadę solidaryzmu w świetle zapisów projektu solidarnościowego? Gwarancje sprowadzają się do art. 4, art. 12 i art. 26. Zasada powszechności (art.: 1, 7, 8 i 9) zostaje zanegowana w tych artykułach dotyczących solidaryzmu?</u>
          <u xml:id="u-39.2" who="#PosełMieczysławPiecka">Jak państwo rozumiecie samorządność? Czy samorządność dotyczy wszystkich podmiotów, które płacą, czy tylko części spośród tych podmiotów? Gdybyśmy wyjaśnili sobie te kwestie, to prawdopodobnie byśmy się w swoich stanowiskach zbliżali.</u>
          <u xml:id="u-39.3" who="#PosełMieczysławPiecka">W projekcie solidarnościowym dopuszcza się bardzo małe kasy. Czy państwo nie widzicie w tym zagrożenia dla całego systemu? Kasy zakładowe nie będą w stanie same się finansować. Jak będą zabezpieczeni członkowie tej kasy?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-40">
          <u xml:id="u-40.0" who="#PosełMarekDyduch">Wczoraj projekt solidarnościowy został określony jako alternatywny do rządowego, pan minister Żochowski zapewniał o gotowości współpracy, by doprowadzić do powstania projektu optymalnego. W jakiej roli chcecie państwo postawić posłów wobec tej alternatywności? Proponuję, aby jasno wyartykułować różnice między projektami i zrobić zestaw przydatny do dalszej pracy parlamentarzystów.</u>
          <u xml:id="u-40.1" who="#PosełMarekDyduch">Ile będzie trwał okres przejściowy do nowego systemu? Jakie są największe zagrożenia przewidywane w tym czasie? Czy obywatele w okresie przejściowym mogą utracić dotychczasową jakość świadczeń?</u>
          <u xml:id="u-40.2" who="#PosełMarekDyduch">Chcę zauważyć, że start do ubezpieczeń zdrowotnych nie będzie nierówny, czy proponowany mechanizm wyrównawczy gwarantuje wspólny poziom świadczeń wysokiej jakości dla wszystkich? Czy różnice się nie pogłębią?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-41">
          <u xml:id="u-41.0" who="#PosełSławomirMarczewski">Po trzech latach osoby o większych dochodach mogą zrezygnować ze składki do kasy albo ubezpieczyć się w innej instytucji. Takich osób będzie 3–5%. Jaki jest ich udział w ogólnych dochodach ubezpieczonych?</u>
          <u xml:id="u-41.1" who="#PosełSławomirMarczewski">Kasy zakładowe będą dysponować funduszem wyrównawczym. Kasy terytorialne mogą podnieść lub obniżyć wysokość składki. Patrząc na symulacje rządowe: trzeba się liczyć raczej z podnoszeniem wysokości składki. Nie widzę sposobu, który broniłby pacjentów przed podnoszeniem wysokości składki. Członkowie mogą przejść do innej kasy, a jeśli następna instytucja będzie odległa od miejsca jego zamieszkania o 40 km? Czy ta odległa kasa podpisze kontrakt z lekarzem, który jest blisko?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-42">
          <u xml:id="u-42.0" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Używamy takich samych słów i pojęć. Każdy płaci składkę, a jeśli ktoś nie może, to płacimy za niego wszyscy, za wyjątkiem tej grupy z marginesu społecznego. Dla tych ostatnich nie ma żadnego dobrego rozwiązania. W sytuacjach zagrożenia życia musi być im udzielona pomoc, za którą płacą wszyscy, albo płaci gmina.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-43">
          <u xml:id="u-43.0" who="#PodsekretarzstanuWojciechRudnicki">Powszechność oznacza powszechny dostęp do świadczeń. Jednak istnieje ryzyko pominięcia jakiejś grupy. Po to się tu zebraliśmy, żeby zbiorowa wyobraźnia podpowiedziała nam te przypadki i najlepsze sposoby ich potraktowania w systemie ubezpieczeniowym. Rzeczywiście, człowiek grający w kasynie wyłamuje się z tego systemu. Projekt drugi podjął próbę pewnego określenia kategorii uprawnionych do świadczeń medycznych. Nie chciałbym powiedzieć, że to stwarza jeszcze większą trudność niż zastosowane w projekcie rządowym wyłączenia spod obowiązku. Jak rozumieć pojęcie „płatnik”? Czy to jest nasz ubezpieczony? „Podatnik” to osoba fizyczna, na której ciąży obowiązek podatkowy. Załóżmy, że płatnik jest tą samą osobą co podatnik, ale pojawi się ta sama sytuacja, kiedy uprawniony do świadczeń nie jest płatnikiem, bo nie uzyskał żadnego dochodu. Zespołowi, który pracował nad projektem rządowym, nie udało się sformułować kategorii ogólnej osób podlegających obowiązkowi ubezpieczenia. Dlatego podjęliśmy próbę raczej eliminowania grup, które mogą być wyłączone spod tego prawa.</u>
          <u xml:id="u-43.1" who="#PodsekretarzstanuWojciechRudnicki">Powszechność obejmuje taką grupę, jaka da się sklasyfikować. Poza tą grupą pozostaje człowiek, który się utrzymuje z gry w kasynie, jakkolwiek powinien się starać o to, aby swemu dziecku zapewnić dostęp do świadczeń zdrowotnych. Świadomie, w obu projektach, pewne kategorie osób są wyłączane: żołnierze, aresztowani, narkomani itd. Stosuje się wyliczenie enumeratywne. Te wyłączenia nie przekreślają zasady powszechności.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-44">
          <u xml:id="u-44.0" who="#EkspertZbigniewWoźniak">Powszechność to dostęp. Obowiązkowość rozumiemy jako wejście do systemu poprzez płacenie składki. Każdy ma prawo do świadczeń zdrowotnych, warunkiem uzyskania świadczenia jest zapłacenie składki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-45">
          <u xml:id="u-45.0" who="#PodsekretarzstanuWojciechRudnicki">Naszą rolą nie jest wypełnienie treścią abstrakcyjną pojęć, których się używa w obu projektach. Chodzi raczej o szczegóły, w których pojawiają się odrębności. A one nie mogą być wyjaśnione w oderwaniu od przyjętych rozwiązań ogólnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-46">
          <u xml:id="u-46.0" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Mamy nie zacierać różnic między projektami. W projekcie rządowym - chcę powiedzieć- nie wyłączamy tego, kto zarabia więcej. Zakładamy, że zawsze to co zapłaci, jest mu w stu procentach oddawane z jego podatku dochodowego. Nasze wyłączenie bierze się stąd, że do systemu powszechnego ubezpieczenia te duże pieniądze nie wpłyną. Jeśli ten bogaty człowiek ujawni swoje dochody, zapłaci podatek, to mu wszystko zwrócimy. Jeśli nie ujawni dochodów - nie ma go w systemie. To różni oba projekty. Wspólne jest tylko uwarunkowanie wejścia do systemu od płacenia składek.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-47">
          <u xml:id="u-47.0" who="#EkspertZbigniewWoźniak">Naszym zadaniem nie jest rozstrzygnięcie wszystkich szczegółowych dylematów. Mówimy o rozpoczęciu ważnego procesu, który przynosi zmiany organizacyjne i funkcjonalne. Ustawa nie może rozstrzygnąć a la bank. Nie idźmy za daleko w oczekiwaniach od ustawy, której rolą jest ustanowienie systemu sprawowania opieki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-48">
          <u xml:id="u-48.0" who="#PodsekretarzstanuWojciechRudnicki">Z tym, co mówi pan prof. Woźniak, można związać wątpliwość pan posła Balickiego. Podstawowe roszczenie pojawi się, gdy pacjent poniesie szkodę z powodu braku lub złego świadczenia. Zwróci się wtedy przeciwko zakładowi leczącemu albo lekarzowi, a nie przeciwko kasie (chyba że udowodni, że kasa wskazała mu nieodpowiedniego specjalistę). Tak dzisiaj i tak samo w przeszłości to dochodzenie będzie odbywało się na zasadzie prawa cywilnego. Inną możliwość trudno sobie wyobrazić. Kwestia niewywiązania się kasy ze swojego zobowiązania, to zupełnie inny problem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-49">
          <u xml:id="u-49.0" who="#PosełMarekBalicki">Proponuję, aby nie wkraczać w nowe pola dyskusji. Pan minister jednak otworzył nowe pole, które z zasadą powszechności może mieć tylko luźny związek. Mam jednak potrzebę odnieść się do tego, co powiedział.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-50">
          <u xml:id="u-50.0" who="#PosełWładysławSzkop">Będzie to pan poseł mógł uczynić w innym czasie, gdy będziemy mówić o prawach podmiotów w stosunku do instytucji ubezpieczeniowych. Zrozumiałem, że teraz miał pan uzupełniające pytanie do pana ministra Kuszewskiego w sprawie powszechności ubezpieczeń, dlatego udzieliłem panu głosu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-51">
          <u xml:id="u-51.0" who="#PosełMarekBalicki">Są dwie kategorie praw cywilnych: indywidualne i zbiorowe. Gdy naruszone zostają dobra osobiste pacjenta, np. wskutek błędu w sztuce, to jest inna sytuacja. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym dotyczy obszaru praw zbiorowych. Zakres, ilość świadczeń, dostęp do świadczeń specjalistycznych należą do praw zbiorowych. W tej chwili pacjent nie ma możliwości dochodzenia tych uprawnień. Moja obawa dotyczy takiej samej bezradności ubezpieczonego na gruncie nowego prawa o świadczeniach zdrowotnych. Ustawa stanowi, że pacjent ma prawo do usługi odpowiadającej standardom medycznym. Ale nie jest to interpretowane, jako prawo do wszystkiego. Nie każdy pacjent, któremu wskazana jest dializoterapia, może skorzystać z tego świadczenia. Każdy płacący składkę powinien wiedzieć, czy w razie potrzeby będzie miał prawo do dializoterapii. Jeśli tego prawa nie otrzyma, jak może go dochodzić? Ktoś w Koninie nie został przyjęty do szpitala. Nie było błędu w sztuce lekarskiej, tam pacjentowi odmówiono jego prawa do świadczenia.</u>
          <u xml:id="u-51.1" who="#PosełMarekBalicki">Przybliżamy się do tego, jak realizować zasadę powszechności. Z wyjaśnień wynika, że zasada ta jest prawem powszechnym, nie obejmuje jednak wszystkich obywateli. Czym innym jest powszechność dostępu do świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego systemu ubezpieczeniowego, a czym innym jest ściąganie składek o określonej podstawie dla różnych grup społecznych. Nie wiem, czy z zasadą powszechnego dostępu jest zgodne uzależnienie świadczeń od potwierdzenia opłaty składu w książeczce zdrowia? Składka nie jest dobrowolna, a jeśli ktoś nie zapłacił w terminie, zapłaci odsetki. Nie może być innych konsekwencji. W Waszyngtonie lekarz najpierw sprawdza pieczątki i książeczki, bo w USA nie ma systemu powszechnego. Czy w Polsce bez pieczątki dostęp do świadczenia jest możliwy? Czy nie należałoby rozszerzyć interpretacji na świadczenia inne niż te, które ratują życie pacjenta? Jak będzie się zachowywał lekarz pierwszego kontaktu w izbie przyjęć? Czy najpierw sprawdzi pieczątkę i zakres świadczeń należący się choremu człowiekowi, zanim udzieli mu pomocy?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-52">
          <u xml:id="u-52.0" who="#PrzewodniczącySpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćStanisławGrzonkowski">Powszechność to, naszym zdaniem, raczej cecha niż zasada systemu. Stąd też w art. 2 mówimy, że powszechne ubezpieczenie zdrowotne oparte jest o zasady. Nie formułujemy powszechności, która powinna być zasadą konstytucyjną. Artykuł 70 obecnej konstytucji nie jest przestrzegany. Opowiadamy się za takim sformułowaniem powszechności, jaki zawiera obywatelski projekt konstytucji w art. 4: „Państwo stwarza warunki do ubezpieczeń obowiązkowych i dobrowolnych dla każdego obywatela”. Powszechność jest prawem każdego do ubezpieczenia się i korzystania ze świadczeń zdrowotnych. Prawo do ubezpieczenia się oznacza dowolność. Czym innym jest obowiązek, który precyzuje ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Dochodzimy tu do odpowiedzi na pytanie, które stawiał pan poseł Dyduch. Art. 8 stanowi, że po 3 latach od wprowadzenia systemu, zwalniamy z obowiązku ubezpieczenia dobrze uposażonych. Ale realizacja zwolnienia następuje na podstawie oświadczenia złożonego w kasie przez uprawnionego. Ta osoba nadal ma prawo dobrowolnego ubezpieczenia się w tej samej kasie lub w innej instytucji ubezpieczeniowej. Prawo powszechności jest zachowane. Sądzę, że udało się określić, co w ustawie oznacza powszechność i obowiązek. Jest kwestią politycznego rozstrzygnięcia: czy obowiązek jest nałożony na wszystkich, czy stosuje się pewne wyłączenie, tak jak proponujemy w projekcie społecznym.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-53">
          <u xml:id="u-53.0" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Chcemy jak najdalej odejść do polityki. Nie ma decyzji politycznej, jest składka. Ile potrafimy, staramy się ludzi do płacenia składki przymusić. Jeśli będziemy udzielać usług bez sprawdzania opłaty, to składki nie będą płacone. Dlatego określiliśmy tylko te wyjątkowe sytuacje, kiedy świadczenia nie wolno odmówić. Nie można oddzielić usługi od składki, bo wtedy przekreślona zostaje istota ubezpieczenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-54">
          <u xml:id="u-54.0" who="#PodsekretarzstanuWojciechRudnicki">Ja bym nie kategoryzował, potwierdzenie składki należy do sfery czysto technicznej. Zorganizują i przeprowadzą tę czynność kasy, bo leży ona w ich żywotnym interesie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-55">
          <u xml:id="u-55.0" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">W książeczce jest miejsce na potwierdzenie opłaty. Nie decydujemy w jakim trybie kasy mają tego dokonać: co miesiąc, co dwa czy co pół roku? A tak naprawdę myślimy o zupełnie innym sposobie potwierdzania wpłat.</u>
          <u xml:id="u-55.1" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Prawo do świadczenia wynika z ubezpieczenia czyli zapłacenia składki. Jest dokładnie określone, co się za tę składkę ubezpieczonemu należy. Składka wynosi 9,6% dochodu i za to wszyscy mają mniej więcej takie samo świadczenie. Do usług specjalistycznych wrócimy jeszcze w innym miejscu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-56">
          <u xml:id="u-56.0" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Nie płacenie składki nie zwalnia z ustawowego obowiązku ubezpieczenia. W art. 24 projektu społecznego jest zapis, że kasa chorych obciąża ubezpieczonego kosztami udzielonego świadczenia, jeżeli nie opłaca składki dłużej niż 30 dni. Jeśli odnowi ciągłość opłaty - koszt usługi będzie mu zwrócony. Jeśli instytucja płaci składkę za ubezpieczonego, to postępowanie jest takie samo.</u>
          <u xml:id="u-56.1" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Po 3 latach wprowadzamy możliwość realizacji ubezpieczenia przez inne instytucje niż kasy chorych. Gwarantować będzie ten sam zakres i jakość świadczeń na podstawie uzyskanej koncesji. Taka konkurencja stwarza możliwość rozwijania rynku usług.</u>
          <u xml:id="u-56.2" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Przez pierwsze trzy lata obowiązek ubezpieczenia dotyczy także tych osób, które uzyskują wysokie dochody. Później, na własne życzenie, mogą być zwolnieni. Z doświadczeń niemieckich wiadomo, że tylko 10% ubezpiecza się prywatnie, a 15% i tak pozostaje w systemie kas. Właśnie o to chodzi, żeby kasy zabiegały o te osoby, płacące wyższe składki, stwarzając lepsze warunki dla ogółu ubezpieczonych w kasie chorych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-57">
          <u xml:id="u-57.0" who="#PodsekretarzstanuWojciechRudnicki">Zastanawiałem się, dlaczego przyjęto okres 3-letni w projekcie społecznym, a nie 2-letni? Jaka jest intencja wprowadzania konkurencyjności pomiędzy kasami? Jeden traci, drugi zyskuje, ale przecież ten, który traci ma prawo do wyrównania. Zatem konkurencja odbywa się na rachunek wszystkich ubezpieczonych. Jak państwo symulujecie funkcjonowanie takiego rozwiązania?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-58">
          <u xml:id="u-58.0" who="#EkspertZbigniewWoźniak">Wyrównanie straty nie jest automatyczne. Tylko z tego powodu, że kasa źle pracuje i traci klienta, nie otrzyma zwrotu utraconych wpływów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-59">
          <u xml:id="u-59.0" who="#PosełMarekBalicki">Pan minister Kuszewski powiedział, że wszyscy płacą i wszyscy otrzymują świadczenie w różnym zakresie. Zgadzam się co do intencji, ale tak nie jest w praktyce. Cała rodzina ma prawo do świadczeń z tej racji, że płaci składkę jeden członek tej rodziny.</u>
          <u xml:id="u-59.1" who="#PosełMarekBalicki">Patrzę na propozycje ubezpieczeniowe z punktu widzenia praw obywatela i poprzez tendencję nieuszczuplania zakresu uprawnień (o tym mówił pan minister Żochowski) i muszą stwierdzić znaczne ograniczenie praw ubezpieczonego w stosunku do tych, z jakich korzysta on obecnie. Dziś z podatku jest finansowany publiczny system opieki. Jeśli ktoś nie płaci podatków, to z tego powodu nie naraża się na ograniczenie dostępu do usług medycznych, a tylko na dotkliwe konsekwencje karno-skarbowe. Tak samo policja nie odmawia ochrony temu, kto się uchyla od płacenia podatku. Rozumiem, że w obu projektach wprowadzamy inny system: płacenie składki implikuje prawo do świadczenia zdrowotnego. Opieka zdrowotna nie wynika z wyboru jednostki, tylko z przypadłości. Można przyjąć, że jednostka sama decyduje o zachowaniu stanu swego zdrowia. Jeśli zachoruje, kłopot będą mieć lekarze i wszyscy świadczeniodawcy. Są pewne kulturowe nawyki, od których w nowym systemie trudno będzie odchodzić, ale zostawmy to. Natomiast pytam, co będzie z osobą kilku czy kilkunastoletnią, jeśli ojciec nie płaci składki. Dziecko nie ma wpływu na swojego rodzica, zostaje odcięte od dostępu do świadczeń. Leczenie zębów nie jest świadczeniem ratującym życie.</u>
          <u xml:id="u-59.2" who="#PosełMarekBalicki">Jest też grupa osób, która dziś ma prawo do świadczeń z mocy przepisów np. chorzy psychicznie. Czy te osoby zachowają swoje prawo? Wątpię w to, gdy przysłuchujemy się dyskusji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-60">
          <u xml:id="u-60.0" who="#EkspertZbigniewWoźniak">Sam pan poseł pytał o rozgraniczenie sfery publicznej i indywidualnej. Będzie istniał program rządowy. Parlament musi rozstrzygnąć, jakie ciężary nadal będzie ponosić państwo, a ile weźmie na siebie nowy system ubezpieczenia zdrowotnego?</u>
          <u xml:id="u-60.1" who="#EkspertZbigniewWoźniak">Proponuję, żebyśmy przez wyjątki i patologie nie próbowali budować zasad ogólnych systemu. Dyskusja na temat powszechności, sądzę, wyczerpała się.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-61">
          <u xml:id="u-61.0" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Zgodnie z naszym projektem, to dziecko otrzyma świadczenie za które tatuś zapłaci. Będzie mu to zwrócone, kiedy opłaci składkę.</u>
          <u xml:id="u-61.1" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Nasz zapis buduje współodpowiedzialność wszystkich uczestników wspólnoty ubezpieczonych. Stąd wynika ta konieczność zapłacenia za świadczenia, jeśli się opóźnia zapłacenie składki lub nie płaci jej w ogóle. Wtedy wszyscy zaczynają sobie zdawać sprawę z tej współodpowiedzialności. Taka była intencja tego zapisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-62">
          <u xml:id="u-62.0" who="#PosełWładysławSzkop">Oba systemy generują inne zachowania, inne zakresy uprawnień i odpowiadające tym prawom świadczenia.</u>
          <u xml:id="u-62.1" who="#PosełWładysławSzkop">Przechodzimy do następnych zagadnień. Proszę o pytania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-63">
          <u xml:id="u-63.0" who="#PosełMarekBalicki">Panie przewodniczący, nie otrzymałem odpowiedzi na moje pytanie. Rozumiem, że w tej chwili niemożliwa jest odpowiedź na wszystkie pytania, ale prosiłbym pana przewodniczącego o czuwanie, żebyśmy tak nie „przeskakiwali” problemów.</u>
          <u xml:id="u-63.1" who="#PosełMarekBalicki">Pan prof. Woźniak mówił o kasach jako bankach finansujących zdrowie obywateli. Pytam, kto będzie finansował opiekę nad chorymi psychicznie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-64">
          <u xml:id="u-64.0" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Ludzie chorzy psychicznie mają renty, mają jakieś dochody, rodziny, płacą składkę. Pozostają ci, którzy nie mają żadnego oparcia ani rodziny. Za tych zapłacimy z budżetu. Jednym z narodowych programów zdrowia jest program zdrowia psychicznego.</u>
          <u xml:id="u-64.1" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Pan poseł Balicki mówił, że będzie to duża grupa osób, które korzystają, a nie płacą składki. Płaci ojciec za siebie i za swoją rodzinę. Członkowie jego rodziny nie są wyłączeni z płacenia składki.</u>
          <u xml:id="u-64.2" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Gdyby wszyscy na terenie Polski byli ubezpieczeni - jak chce pan poseł Balicki - to oznaczałoby trwanie dawnego systemu. To nic by się nie zmieniło.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-65">
          <u xml:id="u-65.0" who="#PosełHelenaGóralska">Na początku zadałam pytanie o funkcjonowanie systemu ubezpieczeniowego na styku dotacji budżetowych i fundusz kas. To, rzeczywiście, nie jest jasno sprecyzowane. Trzeba wyraźnie powiedzieć np. w art. 160, gdzie są wymieniane przepisy zachowujące moc także o zabezpieczeniu z budżetu państwa chorych psychicznie, alkoholików, sierot społecznych itp. A we wszystkich pozostałych przypadkach - np. tego dziecka gracza w kasynie - nikt, jeśli nie popadnie w narkomanię, chorobę weneryczną, nie zajdzie w ciążę itp., nie należy do ubezpieczonych przez państwo. Odnoszę wrażenie, że panowie starają się rozmyć pewne sprawy. Tu trzeba się opowiedzieć za brutalną prawdą: jest tak albo tak.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-66">
          <u xml:id="u-66.0" who="#PodsekretarzstanuWojciechRudnicki">Funkcjonowanie systemu ubezpieczeniowego na styku dotacji budżetowej i fundusz kas wymaga dodatkowych wyjaśnień. Nie widzę tutaj żadnej skłonności do rozmydlania czegokolwiek.</u>
          <u xml:id="u-66.1" who="#PodsekretarzstanuWojciechRudnicki">Wszystkie kwestie, które - być może - nie znalazły się w projekcie na skutek błędów, również trzeba uzupełnić. Po to się zebraliśmy. Wszystkie pytania traktuję jako poważne wystąpienia uzupełniające propozycję zawartą w projekcie ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-67">
          <u xml:id="u-67.0" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Jestem jak najdalszy od tego, żeby rozmywać ostrość zapisów ustawy. Są dwa aspekty, są różne poziomy refleksyjne. Na równych poziomach są bardzo drogie usługi. Z symulacji wynika, że możliwości polskiego uczestnika systemu ubezpieczeniowego są takie, jakie są, że może on płacić tylko tyle, a nie więcej. Dlatego usługi na wyższym poziomie referencyjnym (np. zabiegi na otwartym sercu w klinice akademickiej) musimy wykazać enumeratywnie. Ta kobieta, która nie została przyjęta do szpitala w Koninie, otrzymuje teraz w Poznaniu wszelkie wskazane świadczenia. Są na to pieniądze, obywatel płaci mało, ale płaci.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-68">
          <u xml:id="u-68.0" who="#PosełWładysławSzkop">Proszę, żebyśmy się zajęli zasadą samorządności i gwarancjami państwa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-69">
          <u xml:id="u-69.0" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Gwarancja jest dla obywatela, nie dla kas. Gdybyśmy przyjęli propozycję, o jakiej wczoraj mówił pan dr Musiałek, to byłby powrót do starego państwa. Wchodzimy w normalny system rynkowy. Obywatel otrzymuje gwarancje wynikające z ustawy. Są już nawet do tego zrobione szkice aktów wykonawczych.</u>
          <u xml:id="u-69.1" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Kasy są samorządne, tzn. że ludzie, którzy płacą składki i zamieszkują terytorium kasy, są reprezentowani w kasie przez swych przedstawicieli pochodzących z wyboru. To jest rozwiązanie prekursorskie i jedyne: ubezpieczeni mają samorząd konsumencki. Przyznajemy, był to pomysł Holendrów, Belgów i Niemców, którzy stwierdzali, że de facto problem praw pacjenta w systemie ubezpieczeniowym nie został rozstrzygnięty. Pacjent ciągle jest przedmiotem świadczeń.</u>
          <u xml:id="u-69.2" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Samorządność realizuje się też poprzez sejmik terytorialny. Niektórzy go lekceważą, ja nie. 3/4 rady jest samorządna zupełnie. Są zastrzeżenia do osób nominowanych. Ale przecież nominację ustala kasa. Z drugiej strony nominacja jest uzasadniona odpowiedzialnością administracji publicznej za tę część pieniędzy, która płynie do systemu ubezpieczeniowego z budżetu. Administracja jest po to, żeby wpływać na sposób ich wydatkowania. Uznaliśmy, że wojewodowie muszą mieć możliwość wyartykułowania swojego poglądu. Niczego ci przedstawiciele administracji i tak nie przegłosują. bo stanowią 1/4 rady kasy. Kasy należą do samorządu terytorialnego, nie tworzą osobnego samorządu na tym samym terenie.</u>
          <u xml:id="u-69.3" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Pan Musiałek mówił o negocjacjach ubezpieczonych reprezentowanych przez kasy ze świadczeniodawcami reprezentowanymi przez ich zrzeszenia. Byliśmy przeciwni takiemu rozwiązaniu, ponieważ uważamy, że ono likwiduje konkurencję, fundamentalną zasadę rynkowości. Pojawi się dążenie do cennika usług. Z badań już wiemy, że za tę samą usługę w Suwalskiem można zapłacić mniej niż w Poznańskiem. Cennik będzie wymuszał większe wydatki. Kasa jest samodzielna, w pełni odpowiada za swoje finanse. Cennik będzie wymuszał większe wydatki. Kasa jest samodzielna, w pełni odpowiada za swoje finanse.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-70">
          <u xml:id="u-70.0" who="#PrzewodniczącyStanisławGrzonkowski">Zasada samorządności jest jedną z trzech kluczowych dla tej ustawy. Rozumiemy ją dosłownie, tak jak jest zdefiniowana. Łączy się z zasadą pomocniczości państwa, tzn. że instytucje niższego rzędu - regionalne, branżowe, zakładowe - mogą przejąć zadania wyznaczone im przez państwo. Samorządność sprzyja pobudzaniu aktywności społecznej, kształtuje poczucie uczestnictwa w systemie (np. przez bezpośrednie wybory), powoduje poszerzanie dialogu społecznego. Dzięki działalności samorządowej instytucji terytorialnych państwo może się koncentrować na zadaniach ogólnospołecznych, których nikt inny nie może wypełnić.</u>
          <u xml:id="u-70.1" who="#PrzewodniczącyStanisławGrzonkowski">Utworzone z mocy ustawy kasy chorych są samorządnymi instytucjami posiadającymi osobowość prawną. Organizują się i działają według wzorów innych instytucji samorządowych, jak np. Spółdzielcze Kasy Kredytowo-Oszczędnościowe. Chciałbym polemizować z samorządnością według projektu rządowego, gdyż tam oznacza ona zupełnie nowe twory organizacyjne - z połączenia urzędów państwowych i samorządów lokalnych i demokratycznych wyborów. To niespotykany rodzaj instytucji nie odpowiadający treści definicji samorządności. Każda instytucja samorządna ma swój ustrój wewnętrzny, określony ustawą i statutem. W naszym przypadku działa ona na obszarze regionu. Naczelnym organem jest rada kasy pochodząca z demokratycznych wyborów -tajnych i bezpośrednich. Taki jest warunek sine qua non istnienia samorządności. Każdy członek kasy musi mieć zapewniony wpływ na wybór rady. Czynne i bierne prawo wyborcze mają wyłącznie członkowie kasy (art. 36 projektu społecznego). Członkiem rady kasy nie może być członek zarządu. To oznacza oddzielenie funkcji nadzoru kierowania kasą. Rada kasy ustala statut czyli swoje wewnętrzne prawo, jak również roczne plany finansowe. Rada deleguje swoich przedstawicieli do krajowego związku kas. W ten sposób możemy mówić o samorządowym systemie, niezależnym od administracji państwowej. Nasz projekt trzyma się definicji samorządności.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-71">
          <u xml:id="u-71.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Udział przedstawicieli państwa w systemie powszechnym istnieje np. we Francji. Tam się deleguje urzędników administracji publicznej do rad nadzorczych kas. To jest akceptowane i nie przekreśla samorządności instytucji ubezpieczeniowych. Decyzje są podejmowane większością głosów, zgodnie z obowiązującymi parytetami w danej kasie. Nie mówmy, że nigdzie nie ma takich instytucji, jakie proponuje projekt rządowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-72">
          <u xml:id="u-72.0" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćAnnaKnysok">Zdajemy sobie sprawę, że na świecie są instytucje w których te dwa porządki się mieszają. Tyle tylko, że we Francji nikt ich nie nazywa kasami samorządowymi. Można przyjąć rozwiązanie proponowane w projekcie rządowym, ale nie należy podciągać go pod pojęcie, któremu nie odpowiada. W takim razie nie dyskutujmy o zasadzie samorządności, bo ona w ogóle odpada.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-73">
          <u xml:id="u-73.0" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">W naszej ustawie zasada samorządności jest zachowana, ponieważ organa kas pochodzą z demokratycznych wyborów, do których mają prawo tylko członkowie kasy. Rada kasy ma pełny zakres odpowiedzialności. Pytam pana ministra: dlaczego w radzie, która jest samorządna i samodzielna, chociaż troszeczkę musi być państwa? Po co mają być w niej przedstawiciele administracji, skoro jest ich tak mało, że nie będą wywierać żadnego wpływu? Obecni na posiedzeniach mogą, a nawet powinni być zawsze. Dlaczego mają mieć głos na prawach członka, tego nie rozumiem, nie widzę uzasadnienia.</u>
          <u xml:id="u-73.1" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Jeszcze raz. Samorządność, to:</u>
          <u xml:id="u-73.2" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">- demokratyczne wybory własnych przedstawicieli,</u>
          <u xml:id="u-73.3" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">- wpływ nie tylko na wydatki, lecz również na dochody kas,</u>
          <u xml:id="u-73.4" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">- wysokość składki nie może się decydować w ogóle ponad kasami, tzn. że kasy są oddzielone od budżetu, w pełni odpowiedzialne za realizację świadczeń.</u>
          <u xml:id="u-73.5" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Gwarancje państwa, to:</u>
          <u xml:id="u-73.6" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">- stworzenie odpowiednich ram prawnych dla systemu ubezpieczeniowego,</u>
          <u xml:id="u-73.7" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">- nadzór nad przestrzeganiem tegoż prawa przez kasy chorych,</u>
          <u xml:id="u-73.8" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">- określenia pełni odpowiedzialności kas w ustawach i statutach.</u>
          <u xml:id="u-73.9" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Cała reszta spraw należy do kas.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-74">
          <u xml:id="u-74.0" who="#PosełMarekDyduch">Zakładam, że kasy zbankrutują. Kto za to będzie odpowiadał? Kto gwarantuje trwałość kas? Jeśli przyjmujemy ubezpieczeniowy system zdrowotny, to nakazujemy obywatelowi zrzeszać się w kasach. Obywatel musi mieć pewność, że zawsze otrzyma świadczenia. Samorządność jest piękną ideą, ale w przypadku „krachu na giełdzie”, kto ją zrealizuje, skoro państwo ma się nie wtrącać?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-75">
          <u xml:id="u-75.0" who="#PosełBogdanKrysiewicz">Ile państwa w systemie ubezpieczeniowym? Ktoś kiedyś powiedział, że państwo to my. Jeżeli poważnie mówimy o nadzorze, kontroli, monitoringu, współdecydowaniu struktur ubezpieczeniowych, to nie można wypchnąć za margines tych, którzy współdecydują. Ktoś tu powiedział pięknie na temat idei ubezpieczeniowych kultywowanych w Anglii, gdzie urzędnik jest powszechnie szanowany. Nie można poważnie myśleć o przyszłości nie dając szansy przedstawicielom władzy. Nie mają być oni zasadniczym trzonem ani stanowić większości, ale muszą być w tych organach i móc reagować w odpowiednim momencie. Są tam po to, żeby prawo mogło być realizowane, żeby kontrolować przestrzeganie prawa konstytucyjnego. Są pytania: Kto? W jakim trybie? Podzielam pogląd pana posła Dyducha, że gdy zapisujemy sobie ideę powszechności i obowiązku ubezpieczenia, to nie możemy mówić, że jest samorządne społeczeństwo, bo nie potrzebuje władzy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-76">
          <u xml:id="u-76.0" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Dobrze, że się rozwinęła taka dyskusja na temat zasad. Mówimy o tym, co to jest samorządność. I tu mamy do czynienia z różnicą poglądów. Część obywateli uważa, że gdy zabraknie państwa w jakimś systemie, to on musi się zawalić. Druga część wyznaje teorię, że ci, którzy tworzą dany system, sami nim zarządzają i za to odpowiadają. I według tego poglądu był zorganizowany nasz system międzywojenny. Sprawdził się on w większości krajów świata. Oczywiście, nie ma idealnych systemów, każdy będzie miał jakieś wady. Im bliżej obywatela jest system, im lepiej jest zarządzany - tym ekonomiczniej działa i ma większe szanse kontroli wewnętrznej. To są po prostu dwa światopoglądy. Komisja musi wybrać jeden z nich.</u>
          <u xml:id="u-76.1" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Szereg mechanizmów ustawowych i wewnętrznych chroni kasę terytorialną przed upadłością. Jest tylko kwestią samorządności, ile nadzoru ustali się nad kasą. Urząd nadzoru jest wprawdzie państwowy, ale niezależny w swojej funkcji. Kontroluje przestrzeganie prawa przez wszystkie kasy. Podkreślam jeszcze raz, przestrzeganie prawa, to jest gwarancja świadczeń czyli wydolność finansowa kasy. Mechanizmy zabezpieczające są zawarte w ustawie. Urząd nadzoru ma obowiązek włączać się i interweniować, kiedy zaistnieje zagrożenie wydolności finansowej kasy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-77">
          <u xml:id="u-77.0" who="#PosełMarekDyduch">Nadzór sprawuje gwarancje wydolności kas. Jak to się ma do samorządności kasy?</u>
          <u xml:id="u-77.1" who="#PosełMarekDyduch">Przedstawicielka Społecznej Komisji Zdrowia NSZZ „Solidarność”: Statut określa szczegółowo działalność kasy. To wewnętrzne prawo instytucji ubezpieczeniowej musi być zgodne z ustawą, nie może ono zawierać elementów zbytniego ryzyka wykraczającego poza regulację ustawową.</u>
          <u xml:id="u-77.2" who="#PosełMarekDyduch">Mechanizmem zabezpieczającym przed upadłością jest też fundusz rezerwowy, który pozwala wyrównać różnice finansowe. O uruchomieniu tego funduszu musi być powiadomiony urząd nadzoru. Kasy mają też pewien wpływ na wysokość składki i swoje dochody poprzez negocjacje. Gospodarność kasy gwarantuje jednocześnie jej trwałość.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-78">
          <u xml:id="u-78.0" who="#PosełBogdanKrysiewicz">Nie bardzo lubię, kiedy w poważnej dyskusji porównujemy wieżowiec na Manhatanie z barakiem. Jestem przekonany, że nas nie stać na to, aby na początku drogi tym instytucjom ubezpieczeniowym powierzyć całą opiekę społeczną, niezależnie od tego, jaki wariant wybieramy. Nie stać nas na dopuszczenie do upadłości kas regionalnych. Pacjent nie ma alternatywy. Bogaci sobie poradzą, a większość społeczeństwa nie będzie stać na wybór. Nie rozmawiajmy o dwóch różnych konstrukcjach w ten sposób, jakby już był wspólny do nich mianownik. Musimy ustalić drogę dochodzenia do ostatecznego systemu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-79">
          <u xml:id="u-79.0" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćElżbietaSeferowicz">Jedno wiemy na pewno: państwowy system zdrowia u nas się nie sprawdził.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-80">
          <u xml:id="u-80.0" who="#PosełMarekBalicki">Jesteśmy za zasadą samorządności albo nie. Nie rozstrzygam, które rozwiązanie jest lepsze. Ważne, żeby mówić tak-tak, nie-nie. Za jedną i drugą opcją stają mocne argumenty. Ale z samorządnością jest tak, jak z ciążą, nie może być samorządności w części.</u>
          <u xml:id="u-80.1" who="#PosełMarekBalicki">Zgadzam się z posłami, że muszą być gwarancje bezpieczeństwa systemu. Jestem przekonany, że tych gwarancji nie daje częściowa obecność przedstawicieli państwowych w instytucjach ubezpieczeniowych. Tym bardziej że nie mają głosu decydującego. Projekt rządowy też nie mówi, że w tym miejscu jest ta gwarancja. A to jest miejsce decydujące o wyborze wariantu systemu. Jeśli kasy padną, to ludzie pójdą do administracji publicznej. Dlatego na początku zapytałem o rolę administracji publicznej w całym systemie ubezpieczeń zdrowotnych. A jaka jest miara samorządności? To są czynniki generujące system.</u>
          <u xml:id="u-80.2" who="#PosełMarekBalicki">Nie mam obaw o samorządność instytucji ubezpieczeniowych. „Puszczenie na żywioł” dało w Polsce zaskakująco dobre rezultaty, nierzadko w przeciągu 2–3 lat zrobiono więcej niż w poprzednich 30-latach. Samorządność wyzwala inicjatywę. Innym dobrym przykładem są samorządy zawodowe.</u>
          <u xml:id="u-80.3" who="#PosełMarekBalicki">Dawano przykład francuski systemu mieszanego i niemiecki - w pełni samorządny. Powinniśmy wybrać, ale nie rozmywać cech instytucji odpowiedzialnej za świadczenia zdrowotne. Trzeba wyraźnie określić adresata roszczeń za odmową czy niedopełnienie świadczeń.</u>
          <u xml:id="u-80.4" who="#PosełMarekBalicki">Proszę stronę rządową o wskazanie tych zapisów, które zawierają gwarancje dla ubezpieczonego. Do kogo ubezpieczony może kierować swoje roszczenie?</u>
          <u xml:id="u-80.5" who="#PosełMarekBalicki">Mówiąc o zgromadzeniu ubezpieczonych, pan minister nazwał je samorządami konsumenckimi. Chyba nie zrozumiałem. Samorząd ubezpieczonych ma zarządzać instytucją. Co to znaczy, że jest konsumencki?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-81">
          <u xml:id="u-81.0" who="#PodsekretarzstanuWojciechRudnicki">Dyskusja o charakterze samorządu, o udziale w nim przedstawicieli państwa powinna być wtórna w stosunku do wybranego charakteru systemu. Propozycja samorządu, jaką państwo przedstawiacie, nie do końca się zgadzam z jej szczegółami. Rady kasy przyznają dominującą rolę przedstawicielom zawodowych związków i pracowników. Te dwie grupy zgłaszają, nie wiadomo dlaczego, swoich kandydatów w wyborach. Rząd jednak jest uczestnikiem całej organizacji systemu. Wielkość odliczeń z podatku dochodowego oznacza stały, coroczny związek z budżetem. W tym aspekcie patrząc, udział przedstawicieli administracji rządowej w radach kas jest uzasadniony. Natomiast nasz wybór powinien dotyczyć koncepcji. Za tym dopiero idzie ustalenie kształtu samorządności instytucji ubezpieczeniowych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-82">
          <u xml:id="u-82.0" who="#EkspertZbigniewWoźniak">Zanim nastąpi decyzja polityczna, powinniśmy się zastanowić nad rolą państwa w systemie ubezpieczeniowym. Jak widać, funkcje rządowe na przestrzeni ostatnich lat, ulegają zmianom. Na pewno do państwa należą gwarancje i strategia systemu. Ale one naprawdę nie zostaną zrealizowane poprzez przedstawicieli administracji państwowej w radach kasy. Funkcja państwa zostaje spełniona poprzez urząd nadzoru, który monitoruje plany finansowe kas od ich uchwalenia do wykonania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-83">
          <u xml:id="u-83.0" who="#CentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaMichałMarek">Istnieją także poważne braki w funkcjonowaniu samorządów. Mnóstwo zadań, które realizują się poprzez ubezpieczenia, musi gwarantować państwo. Jedna i druga koncepcja ma poważne minusy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-84">
          <u xml:id="u-84.0" who="#PosełMarekBalicki">Szpital w Poznaniu ma radę nadzorczą w której członkami są przedstawiciele administracji rządowej. Przewodniczący - zapewne powoływany przez wojewodę - realizuje to, co proponuje projekt rządowy. Jest w mocy w każdej chwili odwołać dyrektora szpitala. A co się działo, pacjent był bezradny i minister też - jeśli prawdziwą informację przeczytałem w prasie. Mimo że administracja rządowa ma wielką możliwość ingerencji zagwarantowaną w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej. A tutaj, to przedstawicielstwo rządowe jest słabsze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-85">
          <u xml:id="u-85.0" who="#PrzewodniczącySpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćStanisławGrzonkowski">Chciałbym odpowiedzieć panu posłowi Krysiewiczowi. Nasza koncepcja instytucji samorządowych nie wynika z braku zaufania do rządu. Uzasadnienie jest proste, ten projekt powstawał przez kilka lat przy zmieniających się rządach.</u>
          <u xml:id="u-85.1" who="#PrzewodniczącySpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćStanisławGrzonkowski">Państwo - rozumiemy jako instytucję powoływaną przez Sejm. Instytucje samorządowe też są elementem państwa. Stąd uważamy, że pewne zadania państwo może przekazać instytucjom samorządowym. Sejm zdecyduje na jakich warunkach to by się odbywało.</u>
          <u xml:id="u-85.2" who="#PrzewodniczącySpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćStanisławGrzonkowski">Związki zawodowe nie będą dominować w kasach w żadnym wypadku, panie ministrze, to nieporozumienie! Prawo zgłaszania kandydatów mają grupy członków kasy, gdy uzyskają podpisy co najmniej 200 członków kasy. Mamy tu na myśli nie tylko organizacje reprezentujące interesy pacjentów, ale również grupy zwołane ad hoc. Wymieniamy związki zawodowe, ale z naszego zapisu nie wynika dominacja. Decyduje głosowanie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-86">
          <u xml:id="u-86.0" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Jesteśmy tu stawiani na pozycji przeciwników samorządności, ponieważ dodajemy „kawałek urzędnika”. Jeśli związki zawodowe, to są pracodawcy, to dlaczego mają reprezentować ubezpieczonych? Jeśli kasa jest w 100% odpowiedzialna za swoją działalność, to nie mieści się w takim rozwiązaniu żadna gwarancja państwa, żadna pomoc. Myślę, że to Polakom nie wyjdzie na dobre.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-87">
          <u xml:id="u-87.0" who="#PosełMieczysławPiecka">Czarujemy się składem kasy wyłącznie z ubezpieczonych. Reprezentanci rządowi w radzie kasy też są ubezpieczonymi w ogólniejszym sensie. Uznając to prawo do reprezentowania wyłącznie ubezpieczonych we władzach kasy, zauważyć trzeba, że narzucamy tę samorządność innym kasom. Jeśli upadnie kasa zakładowa, to kasa regionalna musi przyjąć członków tej upadłej instytucji.</u>
          <u xml:id="u-87.1" who="#PosełMieczysławPiecka">Niby odpowiadamy sami za wszystkie skutki, ale dopuszczamy istnienie urzędu nadzoru. Proszę zauważyć, jakie dajemy uprawnienia tej instytucji. To znaczy, że tak do końca nie jesteśmy za tym, żeby ta samorządowa grupa zarządzała od A do Z. Mamy też prawo rozwiązania kasy zakładowej. Powiedzmy sobie szczerze, pojęcie samorządności nie jest niczym innym w obu projektach. Moim zdaniem, należy znaleźć rozwiązanie, żeby te przedstawicielstwa ubezpieczonych miały rzeczywistą możliwość stanowić do końca o swoim gospodarowaniu. Jak najmniej ingerencji innych podmiotów. Gdybyście państwo tak myśleli o samorządności, to zaprojektowalibyście tę instytucję urzędu nadzoru w sposób bliższy tej idei samorządności.</u>
          <u xml:id="u-87.2" who="#PosełMieczysławPiecka">Powinniśmy szukać zabezpieczeń pozwalających samorządom w pełni odpowiadać za skuteczność swoich działań.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-88">
          <u xml:id="u-88.0" who="#PosełHelenaGóralska">Rząd upiera się przy stworzeniu takiego potworka samorządowo-rządowego. Ten upór bierze się z dobrej intencji zapewnienia kontroli. Tylko, że takie twory samorządowo-rządowe rozmywają odpowiedzialność. Państwo ma spełniać najistotniejszą funkcję kontrolną i zabezpieczającą, lecz przez inny organ - urząd nadzoru. Doświadczenia wcześniejsze - i pan poseł Balicki podpowiada mi - że instytucje samorządowe, pozbawione tego elementu państwowego w swoich organach, nie zawaliły się.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-89">
          <u xml:id="u-89.0" who="#PrzewodniczącySpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćStanisławGrzonkowski">Ad vocem. Koncepcja pełnej samorządności systemu ubezpieczeniowego byłaby jeszcze dalej idącym rozwiązaniem. Dwa lata temu, w pierwszej koncepcji zawarliśmy takie założenia, żeby krajowa rada kas spełniała równocześnie funkcję nadzorującą. Ostatecznie zdecydowaliśmy się na ten obecny zapis, rzeczywiście mniej dojrzały do samorządności całego systemu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-90">
          <u xml:id="u-90.0" who="#PrzedstawicielCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaJanuszHalik">Pytaliśmy w ankiecie o to, kto powinien ustalać wysokość składki ubezpieczeniowej? W nawykach myślowych społeczeństwa rozwiązania centralistyczne jawią się jako bezpieczniejsze. W ten sposób wypowiadały się przede wszystkim warstwy dolne społeczeństwa. Drugie pytanie: jak zorganizować system ubezpieczenia społecznego, aby zarządzanie jego funduszami było jak najlepsze? W odpowiedziach ujawniła się wyraźnie opcja za centralną strukturą. Za powiewem samorządności opowiadają się warstwy lepiej wykształcone (nie tylko 7% ma wykształcenie wyższe w Polsce).</u>
          <u xml:id="u-90.1" who="#PrzedstawicielCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaJanuszHalik">Takie są wyniki badań. Wskazują może na to, że jest za wcześnie na taką dozę samorządności.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-91">
          <u xml:id="u-91.0" who="#EkspertZbigniewWoźniak">Prowadzimy podobne badania w województwach zachodnich. Najpierw należałoby zapytać: ile osób zna jakikolwiek system? Zgadzam się z przedstawioną przez pana Halika interpretacją, tylko że stan świadomości społecznej na ten temat jest znikomy, więc reprezentanci pytani odpowiadają to, co jest im znane z praktyki. Przedstawię państwu pogłębione badania, w których nie ujawniliśmy różnic pomiędzy dwiema koncepcjami projektów ustawy, a pytaliśmy o to, jakie rozwiązania wydają się najsłuszniejsze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-92">
          <u xml:id="u-92.0" who="#PosełMarekBalicki">W Wielkiej Brytanii urzędnicy cieszą się wysokim prestiżem, w Polsce można by podnieść w oczach społeczeństwa określając jego kompetencje. W projekcie rządowym mówi się, że wojewoda deleguje urzędnika do zgromadzenia ubezpieczonych. Ale nic tam nie ma na temat kompetencji tego urzędnika. Czy on będzie działał jako osoba fizyczna według własnego rozeznania, czy będzie miał pełnomocnictwa? Rozumiem, że uprawnienia tego przedstawiciela administracji rządowej będą jakąś częścią kompetencji wojewody? To musiałoby być określone. W przywołanym tu wypadku poznańskim, przewodniczący rady nadzoru wiedział, jaki jest zakres jego uprawnień.</u>
          <u xml:id="u-92.1" who="#PosełMarekBalicki">Weszła w życie ustawa o wielkich miastach. 46 dużych miast przyjęło na siebie zadania państwa w zakresie ochrony zdrowia i pełną odpowiedzialność. Tam nie ma przedstawiciela administracji rządowej ds. ochrony zdrowia, bo to byłoby sprzeczne z prawem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-93">
          <u xml:id="u-93.0" who="#PosełWładysławSzkop">Proszę żebyśmy nie zajmowali się teraz funkcjonowaniem służby zdrowia, ponieważ to nie jest przedmiotem naszego spotkania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-94">
          <u xml:id="u-94.0" who="#PosełMarekBalicki">Panie przewodniczący, mówimy do rzeczy. Pan poseł Piecka mówił o takiej sytuacji naruszenia samorządności, gdy ulega rozwiązaniu kasa zakładowa. Myślę, że zmiana granic kas nie dotyczy zasady samorządowej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-95">
          <u xml:id="u-95.0" who="#PrzedstawicielkaSpołecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnośćAnnaKnysok">Wojewoda ma prawo uchylić każdą uchwałę zarządu kasy, jeśli jest niezgodna z prawem. W art. 75 zawarte są uprawnienia urzędu nadzoru. Proszę zwrócić uwagę szczególnie na punkt 10. Państwo kontroluje kasy na każdym etapie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-96">
          <u xml:id="u-96.0" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">W sprawach indywidualnych przysługuje odwołanie do sądów ubezpieczeń społecznych. Ustawa gwarantuje uzyskanie świadczenia tym, którzy opłacają składkę. Każdy, kto świadczy usługę, walczy o pieniądze. Tak rozumiem system ubezpieczeniowy. Jeśli ktoś nie płaci, a otrzymuje usługi, to jest inny system.</u>
          <u xml:id="u-96.1" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Budujemy państwo samorządne i demokratyczne. Taka jest nasza wspólna wola. Nagle wydzielamy jeden samorząd taki, o którym sądzimy, że tylko wtedy będzie on samorządny, kiedy nie będzie miał żadnego styku z administracją terytorialną. Ale nikt nie zwalnia ministra zdrowia z odpowiedzialności za ochronę zdrowotną całego społeczeństwa. Ma on realizować narodowe programy, dawać pieniądze na szpitale i instytuty, ale nie ma prawa głosu w reprezentacjach ubezpieczonych. Bronię tego przedstawicielstwa administracji rządowej, chociaż jestem zdeklarowanym zwolennikiem samorządności. Zastanówmy się nad tą propozycją jako ludzie: czy naprawdę ma to być tylko nadzór poprzez urząd nadzoru? Zgadzamy się oddać wszystkie pieniądze podatników w ręce społeczne. Mało tego, będą one zarządzane zupełnie niezależnie, a państwo ma gwarantować obywatelowi świadczenia. Tak mówimy. Nam się tylko wydawało, że w jakimś gremium państwo ma prawo wyartykułować swój pogląd.</u>
          <u xml:id="u-96.2" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Pod wpływem ekspertów rozdzielone zostały uprawnienia władcze od takiego nadzoru jakby konsumenckiego. Wielkość ich będzie mniej więcej taka, jak dzisiejszych ZOZ. Do zakresu działania zgromadzenia przedstawicieli rad należy ocena udzielonych świadczeń, ze szczególnym uwzględnieniem zawieranych umów ze świadczeniobiorcami. Uważaliśmy, że to jest ten punkt, który daje ubezpieczonemu podstawę dochodzenia swoich praw. W oddziale rejonowym najwyższym organem jest zgromadzenie przedstawicieli ubezpieczonych, dyrektor, lekarz zaufania. Członków zgromadzenia wybierają ubezpieczeni płacący składki, mający stałe miejsce zamieszkania na obszarze działania tegoż oddziału. Wybory są bezpośrednie i tajne. To przepraszam, chyba w niczym nie uchybiamy samorządności? Członków w 1/4 nominuje, po jednym: wojewoda i gmina i dwóch powołuje rada nadzorcza kasy. Staraliśmy się znaleźć takie rozwiązanie, które powiąże obie reprezentacje i nie będzie powodować konfliktów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-97">
          <u xml:id="u-97.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Zaprezentowałem na przezroczach symulację dotyczącą konkretnych zapisów projektu rządowego.</u>
          <u xml:id="u-97.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Celem było sprawdzenie czy przyjęte w projekcie założenia są możliwe do zrealizowania. Są możliwe. Symulacja odniesiona do innych zapisów traci swoją wartość.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-98">
          <u xml:id="u-98.0" who="#PodsekretarzstanuKrzysztofKuszewski">Istnieje takie przekonanie, że ten nowy system będzie całkowicie samorządny i nie wytworzy biurokracji. Chcę tylko pokazać, że jedną strukturą biurokratyczną utworzy zrzeszenie świadczeniodawców. Naszą intencją było użycie administracji gminnej, żeby nie tworzyć żadnych innych struktur, żeby odchudzić administrację do maksimum. Izba Lekarska mogłaby utworzyć na własnym gruncie małe pole samorządności. Nie liczmy zawsze na tolerancję. W Poznańskiem właśnie samorządy blokowały przekazywanie uprawnień zdrowotnych. Będą powstawały biurokracje hamujące ruch samorządowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-99">
          <u xml:id="u-99.0" who="#PosełWładysławSzkop">Dziękuję bardzo obu zespołom reprezentującym dwa projekty ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym za wystąpienia i za wnikliwe traktowanie poselskich pytań. Dzięki temu mogliśmy rozpoznać intencje autorów projektów. Teraz nasza wiedza jest nieco większa niż wczoraj na początku obrad.</u>
          <u xml:id="u-99.1" who="#PosełWładysławSzkop">Komisja powinna w tej chwili decydować, który projekt zostaje przyjęty za podstawę dalszej pracy. Po porozumieniu z prezydium Komisji, przedkładam taki wniosek pod głosowanie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-100">
          <u xml:id="u-100.0" who="#PosełMarekDyduch">Nasza wiedza się wzbogaciła, ale Komisja jest zdekompletowana. Czy rzeczywiście dziś musimy rozstrzygać o problemie tak zasadniczym? Składam wniosek, aby nie decydować bez komentarzy, bez refleksji i bez dystansu do dzisiejszych dyskusji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-101">
          <u xml:id="u-101.0" who="#PosełMarekBalicki">Przychylam się do głosu pana posła Dyducha. Jestem zdania, żeby nie podejmować dzisiaj decyzji. Sądzę, że nie zakończyliśmy jeszcze dyskusji wstępnej. Proponowałbym przed przystąpieniem do zasadniczej pracy, dokończyć tę przerwaną rozmowę na temat zasad ustawy. Moim zdaniem, Komisja zanim poweźmie decyzję, powinna wysłuchać ekspertów. Dzisiaj wysłuchaliśmy zdań projektodawców.</u>
          <u xml:id="u-101.1" who="#PosełMarekBalicki">Nowy system ubezpieczeń dotyczy wszystkich obywateli od początku do końca życia. Reforma jest bardzo trudna. Nie można jej podejmować bez udziału reprezentantów poszczególnych grup społecznych. W dzisiejszym posiedzeniu nie uczestniczyli przedstawiciele samorządów ani związków zawodowych, ani samorządów terytorialnych.</u>
          <u xml:id="u-101.2" who="#PosełMarekBalicki">Proponuję następnym razem podjąć przerwaną dzisiaj dyskusję, a następnie wysłuchać ekspertów, organizacji społecznych i dopiero decydować o procedowaniu projektu ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-102">
          <u xml:id="u-102.0" who="#PosełGrzegorzCygonik">Podzielam zdanie posła Balickiego. Zostało nam jeszcze sporo dylematów i pytań dotyczących generaliów projektu ustawy. Myślę, nie urażając nikogo, że jeszcze za mało mamy rozeznania, żeby dziś podejmować tak ważną decyzję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-103">
          <u xml:id="u-103.0" who="#PosełRyszardBurski">Popieram wniosek moich przedmówców.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-104">
          <u xml:id="u-104.0" who="#PosełWładysławSzkop">Przyjmujemy wniosek. Dziękuję wszystkim zebranym.</u>
          <u xml:id="u-104.1" who="#PosełWładysławSzkop">Zamykam posiedzenie.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>