text_structure.xml 209 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version='1.0' encoding='UTF-8'?>
<teiCorpus xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude" xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0">
  <xi:include href="PPC_header.xml"/>
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml"/>
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Otwieram posiedzenie Komisji. Witam parlamentarzystów i gości.</u>
          <u xml:id="u-1.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Przedstawiciele Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych oraz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych zaproszeni zostali w związku z wątpliwościami, które pojawiły się w kwestii redakcji art. 34.</u>
          <u xml:id="u-1.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Pierwsze pytanie kieruję do przedstawiciela ZUS. Kombatanci pobierający świadczenia emerytalne lub rentowe z zagranicy według przepisu art. 34 ust. 1 pkt 7, który mówi, że "składki na ubezpieczenie zdrowotne kombatantów pobierających świadczenia emerytalne lub rentowe z zagranicy opłaca organ wypłacający świadczenia" mają świadczenia bardzo często wypłacane przez banki.</u>
          <u xml:id="u-1.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Przy omawianiu tego przepisu pojawiły się następujące wątpliwości: czy wszyscy kom-batanci pobierający rentę zagraniczną przechodzą przez system wypłacania, który jest w ZUS.</u>
          <u xml:id="u-1.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Będzie także pytanie do przedstawicieli obydwu instytucji: czy są kombatanci, którzy otrzymują rentę z zagranicy, kierowaną bezpośrednio na ich osobiste konto? Czy państwo macie rozeznanie jak liczna jest to grupa?</u>
          <u xml:id="u-1.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Następna część pytanie nie jest już kierowana do przedstawicieli zaproszonych instytucji. Musimy się zastanowić, kto będzie opłacał składkę w przypadku kiedy świadczenie jest przeprowadzane przez dział emerytur i rent zagranicznych ZUS?</u>
          <u xml:id="u-1.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Proszę - jeśli można - udzielić odpowiedzi na tak sformułowane pytania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#DyrektorBiuraRentZagranicznychZakladuUbezpieczenSpolecznychWandaBorzym">Najkrócej mogę powiedzieć, że zapis, o którym mówił pan przewodniczący przed chwilą w ogóle nie może dotyczyć ZUS. Zaraz wyjaśnię dlaczego. Otóż renty i emerytury z zagranicy docierają do Polski, na rzecz osób uprawnionych, różnymi drogami.</u>
          <u xml:id="u-2.1" who="#DyrektorBiuraRentZagranicznychZakladuUbezpieczenSpolecznychWandaBorzym">Pierwszą drogą jest ZUS. Wtedy biuro rent zagranicznych realizuje większość umów ubezpieczeniowych. Biuro realizuje wypłaty, ale w specyficzny sposób, to znaczy poprzez wystawianie czeków, które są podstawą do realizacji bezpośredniej wypłaty w banku. Zatem w tym zakresie ZUS nie pełni roli płatnika tego świadczenia. Bezpośrednim płatnikiem świadczenia jest bank.</u>
          <u xml:id="u-2.2" who="#DyrektorBiuraRentZagranicznychZakladuUbezpieczenSpolecznychWandaBorzym">Poza świadczeniami przekazywanymi za pośrednictwem ZUS renty z zagranicy docierają również bezpośrednio drogą bankową. Dzieje się to także w różnych formach bądź poprzez przelew na rachunek bankowy walutowy świadczeniobiorcy zamieszkałego w Polsce, bądź poprzez realizację czeku, który jest realizowany i przekazywany z zagranicy.</u>
          <u xml:id="u-2.3" who="#DyrektorBiuraRentZagranicznychZakladuUbezpieczenSpolecznychWandaBorzym">Jest również pewna grupa osób, które realizują swoje świadczenia poza granicami Polski mając otwarte konta w bankach zagranicznych.</u>
          <u xml:id="u-2.4" who="#DyrektorBiuraRentZagranicznychZakladuUbezpieczenSpolecznychWandaBorzym">W tej racji proponowany zapis praktycznie nie może być realizowany przez ZUS.</u>
          <u xml:id="u-2.5" who="#DyrektorBiuraRentZagranicznychZakladuUbezpieczenSpolecznychWandaBorzym">Nie powiedziałam, że jest jeszcze jedna forma przekazywania rent, mianowicie część świadczeń z zagranicy przekazywana jest przez pocztę. Dzieje się to w formie międzynarodowych przekazów rentowych. One są wypłacane za pośrednictwem Centralnego Ośrodka Rozliczeniowego Poczty w Bydgoszczy.</u>
          <u xml:id="u-2.6" who="#DyrektorBiuraRentZagranicznychZakladuUbezpieczenSpolecznychWandaBorzym">Mamy zatem bardzo zróżnicowaną sytuację.</u>
          <u xml:id="u-2.7" who="#DyrektorBiuraRentZagranicznychZakladuUbezpieczenSpolecznychWandaBorzym">ZUS nie ma przy tym rozeznania, jaka część świadczeń dotyczy kombatantów polskich. W tym zakresie nie mamy więc żadnej informacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#WicedyrektordepartamentuwUrzedziedoSprawKombatantowiOsobRepresjonowanychBarbaraRadziszewska">Rzeczywiście zapis, o którym mówimy wniósł nasz Urząd. W tej chwili jednak, w świetle tego co przedłożyła państwu pani dyrektor Biura Rent Zagranicznych ZUS, widzimy konieczność zmiany tego zapisu.</u>
          <u xml:id="u-3.1" who="#WicedyrektordepartamentuwUrzedziedoSprawKombatantowiOsobRepresjonowanychBarbaraRadziszewska">Zapis nie dotyczy wielu ludzi. Chodzi o kilkaset osób. Nie mamy szczegółowych danych co do liczby tych osób. Nie była dotychczas przeprowadzana taka szczegółowa analiza. Byłyby zresztą z tym trudności. Gdyby jednak sprawa weszła w tok załatwiania, to można by dokładnie wyliczyć co do jednej osoby, ile osób pobiera świadczenia z zagranicy.</u>
          <u xml:id="u-3.2" who="#WicedyrektordepartamentuwUrzedziedoSprawKombatantowiOsobRepresjonowanychBarbaraRadziszewska">Trzeba powiedzieć, że oprócz rent i emerytur, konbatanci z zagranicy przyjeżdżają często tylko ze świadczeniami typu socjalnego. Nie są to renty w ścisłym znaczeniu tego słowa. Te świadczenia nie są im rewaloryzowane. Sytuacja życiowa w Polsce jest więc dla nich dość trudna.</u>
          <u xml:id="u-3.3" who="#WicedyrektordepartamentuwUrzedziedoSprawKombatantowiOsobRepresjonowanychBarbaraRadziszewska">W tej sytuacji istnieje takie rozwiązanie, żeby nie Biuro Rent Zagranicznych ZUS tylko Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych, poprzez Państwowy Fundusz Kombatantów, gdyby był zasilany z budżetu państwa, mając rozeznanie kto jest kombatantem pobierającym rentę czy emeryturę zagraniczną, mógł przekazywać tę składkę.</u>
          <u xml:id="u-3.4" who="#WicedyrektordepartamentuwUrzedziedoSprawKombatantowiOsobRepresjonowanychBarbaraRadziszewska">Ta sprawa jednak wymagałaby jednakowego rozpracowania, bo pociąga za sobą konsekwencje dla urzędu i prace, których dotychczas nie ma w zakresie swojego działania. Również w Państwowym Funduszu Kombatantów nie ma takiego zapisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Stąd można byłoby wysnuć wniosek, że spora grupa /nie ważne jak wielka/ kombatantów w ogóle nie będzie objęta systemem ubezpieczenia zdrowotnego. Ta grupa wypadnie z tego systemu na mocy tak sformułowanego przepisu.</u>
          <u xml:id="u-4.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Część kombatantów, która pobiera renty i emerytury za pośrednictwem Biura Rent Zagranicznych ZUS, dla której ZUS jest pośrednikiem, a nie płatnikiem, nie będzie objęta działaniem ZUS, to znaczy ZUS nie będzie poczuwać się do obowiązku wykonania pewnych czynności administracyjnych.</u>
          <u xml:id="u-4.2" who="#PoselWladyslawSzkop">W związku z tym mam pytanie do strony rządowej: jaką państwo jesteście w stanie przedstawić propozycję, aby uregulować tę sprawę?</u>
          <u xml:id="u-4.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Komisja ma również prośbę do Biura Rent Zagranicznych ZUS oraz do Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych, aby w najbliższym możliwym terminie przedstawiły stanowiska na piśmie. Stanowiska te powinny wyszczególniać o jakie grupy osób chodzi, kogo instytucje obsługują w ZUS i w Urzędzie, ilu emerytów i rencistów, jak wygląda to w relacji z Urzędem do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych? Jaka jest wiedza na temat ilu jest kombatantów pobierających renty i emerytury z zagranicy i ilu pobiera swoje świadczenia poza wiedzą tych urzędów?</u>
          <u xml:id="u-4.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Jak rozumiem jest fundusz, którym można by obarczyć opłatą składki za tych kombatantów. Jak wyglądałaby sytuacja w stosunku do tych kombatantów, którzy mają swoje zagraniczne konta? Ci kombatanci w ogóle nie pojawiają się na naszym rynku prawnym, realizują swoje renty poza tym rynkiem. O nich chciałbym zapytać stronę rządową. Proszę przedstawiciela o ustosunkowanie się do wypowiedzi obu pań.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Obie instytucje, jako instytucje państwowe, w ramach konsultacji międzyresortowych oczywiście były poinformowane o naszych działaniach. Stąd m.in. wynika taki zapis jaki mamy w projekcie. Zapis brzmi: "Kombatantów pobierających świadczenia emerytalne lub rentowe z zagranicy opłaca organ wypłacający świadczenie". Nie można tego w inny sposób zapisać, ponieważ wtedy nastąpiłaby nieprecyzyjność, nie obejmująca właśnie tej grupy.</u>
          <u xml:id="u-5.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Ponieważ usiłowaliśmy zorientować się o jaki rząd wielkości chodzi usłyszeliśmy, że chodzi o grupę kilkuset osób. Usłyszeliśmy również, że częściowo jest to grupa nie-identyfikowalna.</u>
          <u xml:id="u-5.2" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Pani poseł Dmochowska zgłaszając podczas poprzedniego posiedzenia konieczność doprecyzowania liczby - jak sądzę - również miała na myśli dużo większą grupę, aniżeli grupa kilkusetosobowa. Muszę powiedzieć, że nie widzę innego rozwiązania niż takie, że pokrywałby to organ wypłacający świadczenie.</u>
          <u xml:id="u-5.3" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Jeżeli są to renty, które nie wystarczają zainteresowanym osobom na opłacenie składki, bo również jest taka możliwość, która wynika z art. 161 o ubezpieczeniu na własny wniosek, to sądzę, że takie osoby powinny zgłosić się do Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych. Wówczas rozumiem, że urząd płaci za nie składkę. Te osoby mogą również zgłosić się do pomocy społecznej.</u>
          <u xml:id="u-5.4" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Mam świadomość, że te rozwiązania będą zawsze budzić jakieś emocje, ale chyba innego wyjścia - z punktu widzenia polskiego prawa - chyba nie ma.</u>
          <u xml:id="u-5.5" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Zapisaliśmy "organ", państwo chcieli dodać "organ krajowy". My zapisaliśmy tak jak państwo proponowali, bo jeżeli instytucja z zagranicy będzie chciała zapłacić składkę za ubezpieczonego, to nie zamykamy jej drogi. Niech płaci, nie widzimy tu specjalnej sprzeczności. Natomiast jest trudność jeśli chodzi o te osoby, które wymykają się statystyce. Nie wiem, czy w ogóle jesteśmy w stanie zidentyfikować takie osoby. Możemy to zrobić tylko chyba podczas powszechnego spisu ludności, albo liczyć na to, że te osoby same zgłoszą się.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#PoselMieczyslawPiecka">Dziwię się trochę temu tłumaczeniu. Nie bardzo rozumiem, jak jeden organ państwowy próbuje obarczyć inny organ. Zagnicznego organu nie możemy obarczyć opłatą. Z jakiego tytułu mielibyśmy obarczyć banki czy inne instytucje?</u>
          <u xml:id="u-6.1" who="#PoselMieczyslawPiecka">Określenia "organ" i "wpłacający" nie możemy akceptować.</u>
          <u xml:id="u-6.2" who="#PoselMieczyslawPiecka">Z drugiej strony świadczenie musi być. Jeśli spełni je Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych, to i tak świadczenie pójdzie z naszej kieszeni.</u>
          <u xml:id="u-6.3" who="#PoselMieczyslawPiecka">Uważam, że powinniśmy otrzymać jakąś propozycję od rządu albo obciążyć kombatantów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#PoselMariaDmochowska">Niedobrze, że przedstawiciele obu instytucji przygotowując się do odpowiedzi na nasze pytania nie przeczytali nawet ustawy kombatanckiej. Przecież pewne przepisy już istnieją, obowiązują i można by je tu zastosować.</u>
          <u xml:id="u-7.1" who="#PoselMariaDmochowska">Zgadzam się z moim przedmówcą, że nie możemy narzucić organowi innego kraju bez bilateralnych umów międzynarodowych, jakiegokolwiek obowiązku świadczeń. Arogancją nawet jest pisanie w ustawie czegoś, co jest martwe, niezgodne z regułami ustawodawczymi. Właściwie nie wiadomo, po co to zostało napisane.</u>
          <u xml:id="u-7.2" who="#PoselMariaDmochowska">Przypominam, że w rozumieniu ustawy o kombatantach, a ona obowiązuje przy okazji każdej innej ustawy, póki nie zostanie zniesiona, polski kombatant ma w Polsce uprawnienia tylko wtedy, jeśli je otrzyma w myśl przepisów ustawy kombatanckiej. Postępowanie kończy się wydaniem zaświadczenia o uprawnieniach kombatanckich, czyli legitymacji kombatanckiej.</u>
          <u xml:id="u-7.3" who="#PoselMariaDmochowska">Zapewniam państwa, że prawie wszyscy kombatanci, albo nawet wszyscy kombatanci, którzy pracowali za granicą i w ramach reemigracji wrócili do Polski, mają te zaświadczenia, nie mówiąc o tym, że mają je nawet kombatanci, którzy są w Ameryce, czy we Francji mają obywatelstwo innych krajów, bo to przewiduje ustawa. Czyli osoby, które mogłyby ubiegać się o refundację składki ubezpieczeniowej są ściśle znane, określone, znajdują się w rejestrze komputerowym Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych, bo to mogą być tylko ci, którzy są zweryfikowani przez ten urząd.</u>
          <u xml:id="u-7.4" who="#PoselMariaDmochowska">Nie jest to więc jakaś nie wiadomo jaka masa. Nikt inny nie będzie stwierdzał, że chodzi o polskiego kombatanta, jak tylko Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych. Ten obowiązek w sposób wyraźny spada więc z firmy ubezpieczeniowej, ponieważ tylko legitymacja kombatancka będzie upoważniała do nazywania kogoś kombatantem.</u>
          <u xml:id="u-7.5" who="#PoselMariaDmochowska">Uważam, że jest to sprawa moralna. Ludzi tych nie jest dużo. Ludzie ci są uprawnieni do dodatku kombatanckiego, który - jak wiadomo - jest wypłacany niezależnie od wielkości zarobków. Ludzie ci powinni być uprawnieni do świadczeń medycznych w Polsce z ubezpieczenia, a składkę za nich powinien zapłacić Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych lub inna instytucja, którą wyznaczy rząd.</u>
          <u xml:id="u-7.6" who="#PoselMariaDmochowska">Jest to jakby zadośćuczynienie. Polscy kombatanci nie wybrali sobie drogi życia poprzez emigrację, a potem powrotu, ponieważ tu zmienił się ustrój, tylko im drogę życia wybrano bez ich wiedzy, zgody i chęci w tym kierunku. Tego rodzaju zadośćuczynienie dla polskiego kombatanta, jak pomoc medyczna z ubezpieczenia powinno zostać przyznane. To świadczenie powinno należeć się niezależnie od tego ile kombatant zarabia.</u>
          <u xml:id="u-7.7" who="#PoselMariaDmochowska">Podsumowując jeszcze raz chcę powiedzieć, że składkę za kombatantów powinien zapłacić Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych, czyli pośrednio budżet państwa.</u>
          <u xml:id="u-7.8" who="#PoselMariaDmochowska">Taka jest moja w tej sprawie opinia, którą trudno byłoby mi zmienić, ponieważ wydaje mi się, że jest zupełnie słuszna. Sprawa ma wymiar moralny i historyczny i powinna być tak załatwiona. Byłoby bardzo dziwne, gdyby Polonia dowiedziała się, że polski kombatant, który wraca do ojczyzny i staje się jej obywatelem, płaci podatek od swojej renty, nie otrzymuje uprawnień kombatanckich, tak jak każdy kombatant polski, który żył w kraju.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Dziękuję serdecznie pani poseł. Chciałbym tylko zwrócić uwagę, że problem nie leży w tym, że budżet państwa ma opłacać składkę, bo to zapisane zostało w ust. 2 art. 34. Tam zostało zapisane, że skutki ponosi budżet państwa.</u>
          <u xml:id="u-8.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Problem pojawił się dlatego, że z tego zapisu nie wynikało, jak tych ludzi zidentyfikować.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#PoselMariaDmochowska">Przed chwilą o tym mówiłam. Identyfikuje tych ludzi legitymacja kombatancka.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Pani poseł prosiła właśnie z tego powodu, aby przedstawiciele ZUS i Urzędu zaprezentowali nam tu swoje stanowisko. Sądzę, że można byłoby rozszerzyć prośbę w stosunku do obu instytucji, aby przedstawiły wspólne stanowisko dotyczące tej grupy. Chodzi o takie stanowisko, z którego można byłoby wywnioskować, ilu jest kombatantów, dla których kombatantów ZUS przeprowadza przez swoje ogniwa rentę i emeryturę, ilu kombatantów przyjmuje renty i emerytury innymi drogami? Na tej podstawie przyjęlibyśmy decyzję, kto będzie rekompensował im składkę opłacaną na rzecz ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Stanowisko strony rządowej zapisane jest w projekcie ustawy. Skoro ani Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych, ani Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie zgłaszały wcześniej innych propozycji, poza tymi, które zgłoszone są w projekcie, to oczywiście obstajemy przy tym zapisie.</u>
          <u xml:id="u-11.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Zastanawiamy się również, czy osoby posiadają prawo stałego pobytu w Polsce i które uzyskują jakiekolwiek środki z zagranicy, jeżeli są to osoby, które są w wieku emerytalnym, czy są to kombatanci, wypisując PIT nie powinny być traktowane tak, jak osoby które ubezpieczają się na własny rachunek. Składka powinna być kompensowana z podatku dochodowego, który te osoby płacą.</u>
          <u xml:id="u-11.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jeżeli zdecydujecie państwo, że ma za to zapłacić Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych to oczywiście przyjmiemy taką propozycję, zwłaszcza że nie jest to problem tysięcy osób, tylko kilkuset osób.</u>
          <u xml:id="u-11.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Podzielam w pełni pogląd pani poseł Dmochowskiej, że tego typu obciążenie budżet państwa jest w stanie znieść.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#PoselSergiuszKarpinski">Chciałbym zwrócić uwagę, że w świetle ust. 2 nałożenie obowiązku przekazywania składki na organy wypłacające oznaczałoby konieczność zastosowania jakiejś formy zwrotu z budżetu państwa tym organom środków wypłaconych. W związku z tym, w świetle tego co usłyszeliśmy na temat samych tych organów i ich różnorodności, nie mówiąc już o tym, że nie wszystkie one muszą być na terenie Polski, jest to problem zdecydowanie zbyt skomplikowany, aby można było przyjąć taką konstrukcję w tym ustępie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Myślę, że pod tym względem panuje zgoda. Rozwiązanie musi być inne. Sądzę, że pojawi się ono po przedstawieniu przez obydwie instytucje dokumentów, o które prosiliśmy. Sądzę, że będzie to rozwiązanie, które zostanie ujęte w projekcie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chciałbym jeszcze wrócić na chwilę do tego, co mówiła pani poseł Dmochowska o naszej arogancji przy konstruowaniu tego zapisu. Otóż wydaje mi się, że nie zamykamy możliwości instytucjom zagranicznym, aby płaciły składki. Taka była nasza intencja. Nie zmuszamy ich, ale także nie zamykamy im drogi. Na podstawie tego przepisu one będą mogły płacić składkę na ubezpieczenie zdrowotne. Nie widzę tutaj problemu, bo my nie zamykamy drogi.</u>
          <u xml:id="u-14.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Na bazie właśnie tego tytułu prawnego instytucja wypłacająca osobom polskiego pochodzenia, polskiego obywatelstwa, przebywającym w Polsce, renty z zagranicy może na bazie tego tytułu płacić za te osoby składkę na ubezpieczenie zdrowotne.</u>
          <u xml:id="u-14.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Oczywiście możemy przyjąć inne rozwiązanie. Ten przepis nie zamyka drogi, ale również nie obliguje.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Dla wyjaśnienia, żeby nie było wątpliwości, chciałbym zapytać przedstawiciela Ministerstwa Finansów, jak wyobraża sobie rekompensatę dla monachijskiej firmy, która wpłaca za ubezpieczenie zdrowotne, zgodnie z zapisem ust. 2 art. 34? W tym artykule zapisane jest, że jest to finansowane z budżetu państwa.</u>
          <u xml:id="u-15.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Jak sobie minister finansów to wyobraża i na mocy jakiego przepisu prawnego będzie realizował zobowiązania wobec banku monachijskiego, który podjął decyzję wypłacania? Nasze prawo wewnętrzne nie obowiązuje żadnego podmiotu poza granicami Rzeczypospolitej. Nie sądzę, żeby taka była intencja tego zapisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#PrzedstawicielkaMinisterstwaFinansowKrystynaWisniewska">Podstawa prawna do zwrotu byłaby poprzez zapis w ustawie o ubezpieczeniu zdrowotnym. To byłaby podstawa prawna do wypłaty. Trzeba by to ująć w ustawie budżetowej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#PoselMariaDmochowska">Chciałabym powiedzieć, że informacja o tym, ilu polskich kombatantów wróciło z emigracji w ciągu ostatnich kilku lat i uzyskało uprawnienia kombatanckie, znajduje się w Urzędzie do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych i w Ministerstwie Spraw Zagranicznych. To będzie kilkaset osób nie więcej. Naprawdę nie jest to wielki problem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chciałem powiedzieć, że proponując kompensatę składki robimy zapisy w ustawie o podatku dochodowym od osób fizycznych. Te zapisy są w odniesieniu wyłącznie do polskich płatników składki. Przecież w naszej ustawie nie zmieniamy prawodawstwa państw obcych.</u>
          <u xml:id="u-18.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chodziło nam o to, aby była możliwość kompensaty składki. Jeżeli ktoś posiada rentę lub emeryturę zagraniczną i będzie chciał ubezpieczyć się na własny wniosek, to jesteśmy w stanie skompensować mu tę składkę, ale w naszym kraju.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#PoselMieczyslawPiecka">Panie dyrektorze, nie rozumiem ostatniej pańskiej wypowiedzi. Czy mógłby pan w bardziej przystępny sposób powiedzieć o co tu chodzi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Także mam pewną wątpliwość. Proszę uprzejmie Ministerstwo Finansów o przedstawienie Komisji pisemnego stanowiska dotyczącego tego, czy istnieje możliwość żeby budżet państwa regulował należności wynikające z takiego zapisu ustawowego, jak w art. 34, wobec podmiotów, które są obcymi podmiotami państwowymi. Mam tu na myśli podmioty innych państw.</u>
          <u xml:id="u-20.1" who="#PoselWladyslawSzkop">W tej chwili wchodzimy w tzw. "ślepą uliczkę". Jest ona chyba nawet niebezpieczna. Sądzę, że byłoby lepiej aby posłowie Komisji mieli absolutną jasność, jak bardzo wielkie niebezpieczeństwo rodzi tak sformułowany przepis. Niezbędne jest jasne stanowisko Ministerstwa Finansów w tej sprawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Nie sądzę, abyśmy musieli wszystkich kombatantów z zagranicy zmuszać do tego, aby zgłaszali się oni do Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych. Dajmy im możliwość ubezpieczenia się na własny wniosek. Skoro ubezpieczają się na własny wniosek, uzyskują określony dochód, to my jesteśmy w stanie skompensować im tę składkę na zasadach ogólnych.</u>
          <u xml:id="u-21.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jeżeli chcą państwo zmusić za pomocą przepisu ustawy, aby wszyscy kombatanci musieli zgłosić się i uzyskać uprawnienia do świadczeń zdrowotnych z tytułu kombatanctwa, a nie z tego tytułu, że po prostu tego chcą, to oczywiście możecie państwo to zrobić.</u>
          <u xml:id="u-21.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Czy pan poseł Piecka chciałby otrzymać jeszcze jakieś dodatkowe informacje?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#PoselMieczyslawPiecka">Teraz zrozumiałem jaki jest pana punkt widzenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Wydaje się, że przepis pkt. 7 jest tak niezwykle szeroki, że dopuszcza wszelkie, najbardziej wymyślne i nieprawdopodobne sytuacje.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#PoselMariaDmochowska">Tak nie jest. Trzeba przeczytać ustawę o kombatantach. Wtedy przestanie to wydawać się szerokie, bo w rozumieniu polskich przepisów kombatantem jest ten, kto ma zaświadczenie kombatanckie, wydane przez Urząd do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych, który po to m.in. został powołany.</u>
          <u xml:id="u-24.1" who="#PoselMariaDmochowska">Przewodniczę w Sejmie stałej podkomisji ds. polskich kombatantów poza granicami kraju. Wydaje mi się więc, że jestem kompetentna w tych sprawach.</u>
          <u xml:id="u-24.2" who="#PoselMariaDmochowska">Muszę powiedzieć, że prawie wszyscy kombatanci na Wschodzie i na Zachodzie walczą o legitymacje kombatanckie, bo ma to dla nich wybitne znaczenie honorowe. Legitymacje będą wydawane do 1999 r. Podaję to, aby poinformować, że kombatantów nie będzie znów tak dużo.</u>
          <u xml:id="u-24.3" who="#PoselMariaDmochowska">W związku z tym wszyscy, którzy przyjeżdżają do Polski mają legitymacje kombatanckie. Poza tym środowiska kombatanckie na Wschodzie i na Zachodzie zwracają się do Sejmu, aby mieli prawo do polskiego lecznictwa, zgodnie z polskimi przepisami, w momencie kiedy zdecydują się przyjechać do Polski na stałe. Oczywiście wiedzą, że podstawą do tego jest zameldowanie na stałe w Polsce oraz posiadanie legitymacji kombatanckiej.</u>
          <u xml:id="u-24.4" who="#PoselMariaDmochowska">Jeszcze raz mówię, że jest to sprawa honorowa. Naprawdę nie mówmy o PIT, tylko mówmy o uprawnieniach kombatanckich i prawie do lecznictwa w Polsce. Jednak ktoś to musi zapłacić. Musi być to chyba urząd, który wydał legitymacje i sprawdził zasadność roszczeń w tej dziedzinie.</u>
          <u xml:id="u-24.5" who="#PoselMariaDmochowska">To nie jest żadna tajemnicza liczba. To są zupełnie znane liczby. Są to liczby niewielkie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Sądzę, że pojawią się stanowiska instytucji: ZUS, Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych oraz Ministerstwa Finansów i wtedy będziemy decydować o sposobie zapisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#PoselSergiuszKarpinski">Mam jeszcze jedno pytanie. Nie wydaje mi się, aby organ wypłacający świadczenie naliczał składkę ze swoich środków. Jedyne co może on zrobić, to potrącić tę składkę ze świadczenia emeryta. W związku z tym zupełnie nie widzę sensu, zwracać temu organowi pieniądze, jeżeli te pieniądze trzeba zwrócić świadczeniobiorcy. Konstrukcja wydaje mi się karkołomna.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Są to wątpliwości, które trzeba rozstrzygnąć. Myślę jednak, że dobrze byłoby, aby pojawiły się informacje ułatwiające nam podejmowanie rozstrzygnięć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#PrzedstawicielkaKomisjiKrajowejNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Chciałam tylko zwrócić uwagę, że przy opracowywaniu tych zasad przez Ministerstwo Finansów, trzeba pamiętać o propozycji pana dyrektora Koronkiewicza, że można to reko-mpensować, tak samo jak wszystkim obywatelom /ponieważ będą odejmować od kwoty podatku potem składki/. Trzeba zwrócić uwagę, że z czasem może być inaczej i nie ma żadnej pewności, że będzie pełna rekompensata składki. To może zostać przerwane i już nie będzie pełnej rekompensaty składki.</u>
          <u xml:id="u-28.1" who="#PrzedstawicielkaKomisjiKrajowejNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Wtedy kombatanci musieliby płacić. Mówię to na podstawie wypowiedzi rządu. Nie jest powiedziane w ustawie, że zawsze będzie pełna rekompensata, również jeżeli składka będzie ulegać podwyższeniu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest to domniemanie, nie ma takiego przepisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Przymuję, że to jest domniemanie, ale gdyby nastąpiło takie rozwiązanie, to w tej sytuacji kombatanci byliby gorsi niż inwalidzi wojenni mieszkający cały czas w kraju. Chciałam tylko zwrócić uwagę na ten problem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Wtedy trzeba konsekwentnie zapisać w słowniczku, co rozumiemy pod pojęciem kombatant. Trzeba tam zapisać, że pod pojęciem kombatant rozumiemy te wszystkie osoby, które posiadają uprawnienia do świadczeń z tytułu ustawy o kombatantach. Wtedy ten przepis będzie klarowny.</u>
          <u xml:id="u-31.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jednocześnie w związku z tym, co powiedziała pani Seferowicz chcę zwrócić uwagę, że w przepisach projektu piszemy o kompensacie składki. Proponujemy konkretne zmiany w ustawie o podatku dochodowym od osób fizycznych.</u>
          <u xml:id="u-31.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Nie można więc domniemywać bo nic innego nie jest zapisane w tej ustawie, ponad to co jest zapisane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Komisja oczekuje na przedstawienie materiałów. Na tym etapie kończymy sprawę kombatantów.</u>
          <u xml:id="u-32.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Przechodzimy do art. 51. Będziemy omawiać artykuły z rozdziału pt. "Świadczenia gwarantowane przez państwo".</u>
          <u xml:id="u-32.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Treść art. 51 brzmi: "Do ustalenia i pobierania opłat na pokrycie kosztów utrzymania ubezpieczonego w zakładzie opiekuńczo-leczniczym stosuje się przepisy o odpłatności za pobyt w domach pomocy społecznej". Wynosi to 70 % emerytury.</u>
          <u xml:id="u-32.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Z ustawy o opiece społecznej przeniesiona została ta norma. Czy są uwagi do sposobu zapisania i wysokości opłaty?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#PoselMariaDmochowska">Ten zapis jest bardzo dobry i nie mam co do niego żadnych uwag. Chodzi mi jednak o sprawę, którą przy okazji warto by wyjaśnić.</u>
          <u xml:id="u-33.1" who="#PoselMariaDmochowska">W domach pomocy społecznej leki kupowane są na recepty w aptece otwartej, według pełnych kosztów. Ich koszt pokrywany jest przez budżet pomocy społecznej. Stwarza to często duże trudności. Domy pomocy społecznej po prostu mają za małe budżety by to pokrywać. W praktyce rodziny pokrywają koszty leków podawanych w domach pomocy społecznej. Domy pomocy społecznej nie mają pieniędzy na refundację. Jeżeli jest pieczątka domu pomocy społecznej to wszystkie leki wydają w aptekach ze 100 % odpłatnością.</u>
          <u xml:id="u-33.2" who="#PoselMariaDmochowska">Chciałabym wiedzieć jak ta sprawa będzie rozwiązana w zakładach opiekuńczo-leczniczych? Czy przewidziane jest, że te zakłady będą zużywać dużo leków, środków sanitarnych, pampersów itd. Czy o tym mówi się w jakimś innym miejscu projektu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-34">
          <u xml:id="u-34.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałem zwrócić państwu uwagę, że chodzi tu nie o zakład opiekuńczo-leczniczy, prowadzony przez kasę ubezpieczenia zdrowotnego, a jest to zakład opiekuńczo-leczniczy, z którym kasa podpisuje umowę. To jest zdecydowanie inna sytuacja niż ta, którą mamy obecnie. Nie jest to system zaopatrzeniowy, następuje podpisanie umowy i standaryzowanie świadczeń, które będą udzielane.</u>
          <u xml:id="u-34.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest to całkiem inna sytuacja, która stwarza znacznie więcej zagrożeń od tych, które mamy dzisiaj.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-35">
          <u xml:id="u-35.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Zakład opiekuńczo-leczniczy jest zakładem opieki zdrowotnej. Wobec tego stosuje się do zakładu opiekuńczo-leczniczego jak do szpitala. Nie chcę już nawiązywać tu do aktualnej sytuacji, kiedy rodziny pacjentów prze-bywających w szpitalu wykupują leki w aptekach otwartych. To jest swego rodzaju nieprawidłowość.</u>
          <u xml:id="u-35.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Natomiast w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, który będzie zarejestrowany jako zakład opieki zdrowotnej, stosują się wszystkie przepisy dotyczące szpitala. Wobec tego za leki nie będziemy tam pobierać żadnych opłat. Jest to po prostu taka sama sytuacja jak w szpitalu.</u>
          <u xml:id="u-35.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Kasa zawierając kontrakt na budżet globalny zdaje sobie z tego sprawę również, że będzie musiała refundować leki, które są używane w tym zakładzie opieki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-36">
          <u xml:id="u-36.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przechodzimy do art. 52. Jego treść brzmi: "Ubezpieczonemu przysługują bezpłatne przejazdy transportu sanitarnego w przypadkach:</u>
          <u xml:id="u-36.1" who="#PoselWladyslawSzkop">1/ przewozu między zakładami opieki zdrowotnej,</u>
          <u xml:id="u-36.2" who="#PoselWladyslawSzkop">2/ przewozu osób wymagających natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego,</u>
          <u xml:id="u-36.3" who="#PoselWladyslawSzkop">3/ przewozów wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia w przypadkach schorzeń zagrażających życiu,</u>
          <u xml:id="u-36.4" who="#PoselWladyslawSzkop">4/ przewozów osób z dysfunkcją narządu ruchu uniemożliwiającą korzystania ze środków transportu publicznego, w celu odbycia leczenia uzdrowiskowego oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne lub środki pomocnicze, do najbliższego zakładu udzielającego świadczeń w tym zakresie i z powrotem".</u>
          <u xml:id="u-36.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy są uwagi do tego zapisu?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-37">
          <u xml:id="u-37.0" who="#PoselMariaDmochowska">A co z przewozem z zakładu leczniczego do domu po zakończeniu leczenia? Oczywiście chodzi mi o osobę z wybitną dysfunkcją narządu ruchu. Nie jest tu podane, czy taka osoba przewożona będzie odpłatnie czy bezpłatnie. Może być też całkowita niemożność poruszania się. Czy taka osoba ma płacić, czy nie płaci?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-38">
          <u xml:id="u-38.0" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Proponuję w art. 52 ust. 4 skreślić wyraz "uzdrowiskowego". Sądzę, że zaspokoi to panią poseł Dmochowską jak również wszelki zdrowy rozsądek. Nie wiem dlaczego pacjent ma jechać bezpłatnie z sanatorium, a ze szpitala inaczej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-39">
          <u xml:id="u-39.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Mam wątpliwości co do zapisu pkt. 1 i 2.</u>
          <u xml:id="u-39.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Jeśli chodzi o moje wątpliwości w stosunku do pkt. 1 to uważam, że jest to punkt bardzo mało precyzyjny, który stwarza furtkę do wszelkich przewozów, w różnych celach, niekoniecznie wynikających bezpośrednio z konieczności opieki nad pacjentem chorym.</u>
          <u xml:id="u-39.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Drugi punkt mówi, że zlecenie na przewóz lekarza ubezpieczenia zdrowotnego jest tym zleceniem, które się wykonuje. Przecież ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym nie odnosi się do lekarza, lecz do pacjenta, który posiada ubezpieczenie. W związku z tym mam wątpliwość, czy jest to właściwie zapisane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-40">
          <u xml:id="u-40.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Ta wątpliwość powstała wczoraj i dotyczyła w ogóle sformułowania "lekarz ubezpieczenia zdrowotnego". Wydawało się, że wczoraj ta wątpliwość została wyjaśniona. Żeby już nie było żadnych wątpliwość to pojawi się przepis w słowniczku, mówiący o tym, kim jest lekarz ubezpieczenia zdrowotnego. Będzie tam zapisane, że jest to ten lekarz, z którym zawarto kontrakt na świadczenie usług dla potrzeb kas ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-40.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Wczoraj dyskutowaliśmy o niebezpieczeństwach stąd wynikających i pozytywach, jakie niesie za sobą ten przepis. Ze strony Naczelnej Izby Lekarskiej padło wiele istotnych uwag. Będziemy zastanawiać się, jak rozstrzygnąć te wątpliwości. Na razie ta formuła pozostanie w obydwu projektach i będziemy tam mówić o lekarzu ubezpieczenia zdrowotnego. W obu projektach jest też próba określenia podmiotu udzielającego świadczenia zdrowotne i ograniczenia prawa do świadczenia usług i poboru pieniędzy z kasy przez osoby nie wchodzące w system współpracy z kasą. Stąd jest takie określenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-41">
          <u xml:id="u-41.0" who="#PrzedstawicielkaNajwyzszejIzbyKontroliDorotaSafjan">Chciałam jakby ponowić moje wątpliwości zgłaszane już wcześniej i zarazem potwierdzić, że pkt 1 jest zdecydowanie zbyt szeroko sformułowany. Przewóz między zakładami opieki zdrowotnej może oznaczać, że jeżeli po przyjściu do przychodni dostanę skierowanie do specjalisty, na wykonanie badania rentgenologicznego, czy jakieś inne badanie, to będę mogła żądać środka transportu sanitarnego, żeby mnie tam zawieziono. Czyli musi być jakieś ograniczenie wynikające ze stanu zdrowia pacjenta.</u>
          <u xml:id="u-41.1" who="#PrzedstawicielkaNajwyzszejIzbyKontroliDorotaSafjan">Nie bardzo rozumiem, dlaczego wymóg zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, jest zapisany wyłącznie w pkt. 2. To rozumując a contrario oznaczałoby, że wszystkie inne przewozy mogą być zlecane przez kogoś innego. Albo więc w ogóle pomińmy fakt tego zlecenia uznając, że jest to dość oczywiste w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, albo odpowiednie zastrzeżenie, że chodzi o zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego musimy powtarzać lub w ust. 2 zaznaczyć trzeba, że chodzi o to, że usługi mogą być tylko na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-42">
          <u xml:id="u-42.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Mieliśmy również wątpliwości kiedy przygotowywaliśmy ten zapis. Natomiast odpowiadając po kolei na pytania chcę powiedzieć, że na pytanie czy pacjent z dysfunkcją ruchu powinien mieć zapewniony transport do domu, odpowiadam - że w pierwotnym zapisie postanowiliśmy, żeby tak było. Jednak później wycofaliśmy się z tego zapisu. Zrobiliśmy tak dlatego, że wydaje nam się, że może być to rozwiązane w statucie kas. Może to budzić wątpliwości, ja te wątpliwości rozumiem.</u>
          <u xml:id="u-42.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Co do szerokiego zapisu dotyczącego przewozów między zakładami opieki zdrowotnej. Chcę powiedzieć, że jeżeli weźmiemy pod uwagę fakt, o czym mówiła pani Safjan, powinniśmy zapisać, że ubezpieczonemu przysługują bezpłatne przejazdy środkiem transportu sanitarnego na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w określonych przypadkach. Zlecenia muszą być wypisane przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, bo za ich wykonanie płaci instytucja ubezpieczeniowa.</u>
          <u xml:id="u-42.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Czy zapis "między zakładami opieki zdrowotnej" jest za szeroki? Jeżeli lekarz zdecyduje, że trzeba pacjenta przewieźć, to pacjent pojedzie. Oczywiście cały czas chodzi o lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Zawężenie do skierowania wydanego właśnie przez tego lekarza - jak sądzę - wszystko skonsumuje.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-43">
          <u xml:id="u-43.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Sądzę, że rozstrzygnięcie zostałoby dokonane wówczas, gdyby z pkt. 2 od słów "na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego" przenieść na sam koniec i po myślniku napisać, że wszystkie powyższe działania będą wykonane, jeżeli takie zlecenie pacjent będzie posiadać. Wówczas wielkość przewozów, generowanie kosztów z tym związanych, zakres przewozów między zakładami lecznictwa są związane z osobą zlecającą wykonanie tej funkcji. Jest to tak jak z receptą.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-44">
          <u xml:id="u-44.0" who="#PoselMariaDmochowska">Trzeba chyba w ppkt. 5 dać dyspozycję do kasy, że wolno jej ustalać również w innych przypadkach, jeżeli zostanie tak określone. Jeśli bowiem będzie taki enumerycznie wyliczony zapis, to każde inne działanie będzie niezgodne z prawem. Wydaje mi się, że w niektórych miejscach w tej ustawie wyliczanki są zbyt szeroko stosowane, m.in. w tym miejscu wszystko uzależniłabym od decyzji kasy.</u>
          <u xml:id="u-44.1" who="#PoselMariaDmochowska">Jeżeli jednak już wszystko ma być wyliczone, to powinien być jeszcze jeden punkt mówiący o przypadkach, w których decydować będą odrębne regulaminy kasy. Jak nie będzie tej delegacji dla kas, to kasa mając takie wyliczenie nie będzie miała prawa odnieść się do tych kwestii w innych przypadkach. Sądzę więc, że trzeba dopisać "w innych przypadkach zgodnie z wewnętrznym regulaminem kasy".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-45">
          <u xml:id="u-45.0" who="#PoselWladyslawSzkop">To jest rozdział o świadczeniach gwarantowanych. Jest to więc wyznaczenie standardu dla kasy, który ona musi zrealizować. Jeżeli natomiast chce zrobić coś więcej, a ma pieniądze, to jest jej samorządny wybór.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-46">
          <u xml:id="u-46.0" who="#PoselMieczyslawPiecka">Sądzę, że trafne byłoby abyśmy zawarli to w zdaniu pierwszym art. 52. Powinno być tam napisane o tym, że dokonuje się przewozów na podstawie zlecenia lekarza kasy ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-46.1" who="#PoselMieczyslawPiecka">Myśląc o regulaminach kas zastanawiam się, czy nie dodać w zapisie, że można brać także pod uwagę okoliczności wskazane w regulaminie kasy. Wtedy sprawa byłaby zamknięta.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-47">
          <u xml:id="u-47.0" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Chciałabym zaproponować zapis z naszego projektu. Mówi o tych sprawach art. 21. Treść tego art. brzmi: "Kasa chorych pokrywa w całości lub w części koszty przejazdu ubezpieczonego o ile przejazd ten jest konieczny w celu uzyskania niezbędnego świadczenia. Zasady zwrotu kosztów określa statut kasy".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-48">
          <u xml:id="u-48.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Występuje tu jednak sprawa niezbędnego świadczenia, które jest jednocześnie świadczeniem gwarantowanym przez państwo. To jest ten poziom, o którym państwo mówicie w art. 11 ust. 3. Mówicie tam państwo, że minister zdrowia określi standard świadczeń. Oczywiście zrobi to w porozumieniu z innymi podmiotami.</u>
          <u xml:id="u-48.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Te dwa przepisy należy łączyć ze sobą i w taki sposób je czytać. Istotnie zapis, który zawieracie państwo w druku 1192 obejmuje wszystko.</u>
          <u xml:id="u-48.2" who="#PoselWladyslawSzkop">W projekcie rządowym przyjęto natomiast koncepcję enumeratywną. Wybór należy do posłów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-49">
          <u xml:id="u-49.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chcę zwrócić uwagę, że w art. 52 jest zapis: "ubezpieczonemu przysługują bezpłatnie". W związku z tym jest to zakres konkretny, enumeratywnie wyliczony. Dlatego trudno jest przyjąć inne rozwiązanie i zmusić ubezpieczonego do dopłaty. Enumeratywnie wymienione przypadki, którym transport przysługuje bezpłatnie dają ścisłe ograniczenia.</u>
          <u xml:id="u-49.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Oczywiście jeśli będzie taka potrzeba i pacjent będzie chciał zapłacić sobie przejazd do domu, to może to zrobić. Jednak nie będzie to już konsumpcja tego artykułu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-50">
          <u xml:id="u-50.0" who="#PrzedstawicielkaNIKDorotaSafjan">Chciałam zwrócić uwagę na ten właśnie aspekt, który był tu podkreślany, a jakby umknął przy ocenie pkt. 1. Otóż cały ten rozdział dotyczy świadczeń gwarantowanych, czyli tych, które w sposób nie budzący wątpliwości należą się pacjentowi.</u>
          <u xml:id="u-50.1" who="#PrzedstawicielkaNIKDorotaSafjan">Tymczasem konstrukcja pkt. 1 właśnie budzi wątpliwości co do tego, co rzeczywiście pacjentowi należy się. W zasadzie zakres jego praw jest tutaj dyskrecjonalnie określany przez lekarza ubezpieczalni.</u>
          <u xml:id="u-50.2" who="#PrzedstawicielkaNIKDorotaSafjan">Tak, jak sam pan dyrektor oświadczył przed chwilą, to lekarz ubezpieczalni zadecyduje, czy akurat tego pacjenta zawieźć na zabieg, czy nie zawieźć.</u>
          <u xml:id="u-50.3" who="#PrzedstawicielkaNIKDorotaSafjan">W związku z tym obstaję jednak przy tym, zważywszy właśnie, że chodzi o świadczenia gwarantowane, aby pkt 1 został uściślony. To ma znaczenie z punktu widzenia gwarancji pacjentów. Fakt, że dyspozycja ma być wydana przez lekarza ubezpieczalni gwarantuje tylko zahamowanie eksplozji kosztów za transport. Natomiast nie odpowiada na nasze wątpliwości co do tego, że pacjent ubezpieczony nie wie, co mu się tak naprawdę za darmo należy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-51">
          <u xml:id="u-51.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Idąc dalej za myślą pani Safjan chcę powiedzieć, że ciężar obciążenia lub nie obciążenia kosztami spadnie na lekarza. To lekarz będzie tym, który będzie musiał tłumaczyć się przed pacjentem, jaką podejmuje decyzję i odmawiać wypisania zlecenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-52">
          <u xml:id="u-52.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Będzie również proponować to zlecenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-53">
          <u xml:id="u-53.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">W każdym przypadku transportu sanitarnego, transportu bezpłatnego, decyduje lekarz ubezpieczenia zdrowotnego. To jest stan aktualny i to jest stan przyszły. Nie jest możliwe, aby świadczenie, które przysługiwać będzie z art. 52 było pozostawione bez pewnej weryfikacji.</u>
          <u xml:id="u-53.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Rozumiem, że może to budzić pewne wątpliwości. Jeżeli przyjęlibyśmy tylko zapis pkt. 3 mówiącego o przewozach wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia, w przypadkach schorzeń zagrażających życiu, to można by dyskutować, bo np. złamanie ręki nie jest taką chorobą, która bezpośrednio zagraża życiu. Natomiast sądzę, że lekarz ubezpieczenia zdrowotnego będzie w stanie zweryfikować, czy to uprawnienie ma być skonsumowane, w związku z art. 52, czy też nie ma takiej potrzeby.</u>
          <u xml:id="u-53.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Rzeczywiście - tak ja mówi pani Safjan - ma to przeciwdziałać eksplozji kosztów. Taki jest cel tego zapisu. Nie wiem również w jaki sposób można by zawęzić ten zapis. Można byłoby zawężać go znowu enumeratywnie próbując wyliczyć te schorzenia, które - naszym zdaniem - powinny gwarantować pacjentowi uprawnienie do bezpłatnego przewozu. To powinno być zapisane w ustawie, oczywiście przy tym jeszcze zastrzeżeniu, że takie skierowanie musi wystawić lekarz ubezpieczenia zdrowotnego. Nie wydaje mi się możliwy taki zapis w tym momencie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-54">
          <u xml:id="u-54.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Po raz kolejny występuje ograniczenie, które próbuje się wprowadzić normą przepisu prawnego do uprawiania praktyki medycznej i zawodu medycznego. Jest to zawód, który cieszy się zaufaniem publicznym i powinien cieszyć się takim zaufaniem. Z działania samorządów lekarskich wynika również, że zawód ten cieszy się pewną swobodą wyboru postępowania, która wynika ze sztuki wykonywania zawodu. Wynika ona również z wiedzy medycznej każdego indywidualnie pracującego lekarza.</u>
          <u xml:id="u-54.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Podobny problem pojawił się w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego. Próbowano tam pewne elementy zawodowe, wynikające z wiedzy medycznej, ująć w normy prawa. Tego po prostu nie da się chyba zrobić. Uważam, że nie powinno ograniczać się puli zaufania do lekarza, wynikającego z jego wiedzy, zakładając już, że wejście pacjenta do gabinetu jest obdarzeniem lekarza pewną pulą zaufania. Powinno przyjąć się, że to lekarz wie, kiedy powinno dokonać się transportu sanitarnego. Wynika to z jego wiedzy i tego nie da się unormować żadnym przepisem.</u>
          <u xml:id="u-54.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Oczywiście normując to wprowadzi się bardzo restrykcyjne ograniczenia. Czasami matkę z 2-letnim dzieckiem także trzeba odesłać karetką, jedno dziecko z zapaleniem płuc powinno pojechać karetką, a inne nie. Takiego wyboru powinien dokonać lekarz.</u>
          <u xml:id="u-54.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Oczywiście zgadzam się z panią Safjan, że jest to z jednej strony ograniczenie generowania kosztów, ale z drugiej strony jest to wskazanie osoby, która za nieprawidłowe postępowanie i nie wykonanie transportu w sytuacji niezbędnej, będzie pociągana do odpowiedzialności.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-55">
          <u xml:id="u-55.0" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Proponuję kompromisowe rozwiązanie. Zamiast pkt. 1 i 3 proponuję zapisać następujący punkt: "przewozów wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia pacjenta". Chodzi o to, żeby sprawa polegała na decyzji lekarza, a nie na roszczeniu pacjenta, że świadczenie należy mu się.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-56">
          <u xml:id="u-56.0" who="#PoselZbigniewBomba">Myślę, że te wszystkie dyskusje skonsumowałby taki zapis, że"Ubezpieczonemu przysługują na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego bezpłatne przejazdy środkiem transportu sanitarnego w przypadkach uzasadnionych stanem klinicznym i potrzebą leczenia...". Następnie byłoby napisane tak jak w kolejnych punktach, a pierwszy byłby "przewozów między zakładami opieki zdrowotnej".</u>
          <u xml:id="u-56.1" who="#PoselZbigniewBomba">Wówczas wiadomo byłoby, że stan kliniczny i potrzebę leczenia ocenia lekarz. On za to bierze odpowiedzialność, bo ktoś to musi ocenić. W tej sytuacji wiadomo, dlaczego wystawią zlecenie na przewóz. W uzasadnieniu będzie, że stan kliniczny był taki, że trzeba było to zrobić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-57">
          <u xml:id="u-57.0" who="#PoselMieczyslawPiecka">Wycofuję się ze swojego pierwotnego projektu. Neguję też projekt pana posła Bomby.</u>
          <u xml:id="u-57.1" who="#PoselMieczyslawPiecka">Jeżeli mówimy tu o świadczeniach gwarantowanych, a wprowadzimy jako podstawę zlecenie lekarza, to - mówiąc prawdę - likwidujemy gwarancje i nie będzie tu świadczeń gwarantowanych. Zawarcie zapisu "na podstawie zlecenia" likwiduje gwarancje. Gwarancja bowiem jest tylko i wyłącznie uzależniona od lekarza. Nie jest więc to oddanie wszystkiego w ręce lekarza.</u>
          <u xml:id="u-57.2" who="#PoselMieczyslawPiecka">Sądzę, że znaleźlibyśmy jakiś sposób poprawienia tego zapisu. Pkt 1 i pkt 2 proponowałbym połączyć, byłoby napisane, że "przewozów osób między zakładami opieki zdrowotnej i przewozów osób wymagających natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej, na podstawie zlecenia". To nie szkodzi gwarancji. Dalej pozostawiłbym jak jest, z tym jednak, że w pkt. 4 skreśliłbym wyraz "uzdrowiskowym".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-58">
          <u xml:id="u-58.0" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Chciałam powiedzieć, że tu musi być zapis o niezbędności ze względu na stan zdrowia, albo - jeśli pan dyrektor Koronkiewicz mówi, że sprawa odnosi się do ustawy o świadczeniach gwarantowanych - przywołanie tej ustawy.</u>
          <u xml:id="u-58.1" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Natomiast zapis, w którym mówi się o kierowaniu na przejazdy tylko w oparciu o skierowanie lekarza stawia po raz drugi w tym projekcie ustawy lekarza w niekorzystnej, konfliktowej sytuacji z pacjentem. Dzieje się to na początku całego zdarzenia.</u>
          <u xml:id="u-58.2" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Chciałam przypomnieć, że w projekcie rządowym nakazuje się lekarzowi kontrolować, czy pacjent ma opłaconą składkę i ewentualnie odmawiać świadczenia. Tutaj należy ewentualnie odmawiać roszczeń czy próśb o przejazd.</u>
          <u xml:id="u-58.3" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">W każdym z tych przypadków nie chodzi właściwie o zdrowie, tylko o finanse kasy chorych. Moim zdaniem, w ogóle lekarz nie powinien być stawiany w takiej sytuacji.</u>
          <u xml:id="u-58.4" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Powinien być wyraźnie określający przepis, żeby pacjent nie mógł nieustannie występować z roszczeniami, w stosunku do których lekarz musi odmówić oraz - tak jak powiedziałam - kontroli tego, czy może udzielić świadczenia, jeśli pacjent nie opłacił składki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-59">
          <u xml:id="u-59.0" who="#PoselMariaDmochowska">Jeszcze chciałabym zabrać głos w sprawie przewozu osób wymagających natychmiastowego leczenia. Oczywiście mam tu na myśli, że to natychmiastowe leczenie wynika z oceny lekarza.</u>
          <u xml:id="u-59.1" who="#PoselMariaDmochowska">Czy wyobrażacie sobie państwo, że w normalnym życiu, w którym lekarz z ustawy o zawodzie lekarza jest zobowiązany udzielić pomocy, stwierdzenie podejrzenie np. zagrożenia zawałem serca, czy ostrej zakrzepicy naczyń, czy innej nagłej choroby, np. śpiączki, coś innego, co niekoniecznie musi być wezwaniem karetki pogotowia, tylko wezwaniem do natychmiastowego przewiezienia do odpowiedniego miejsca. Jest człowiek na ulicy, który nie ma żadnych legitymacji i nie ma pieniędzy. Nie jest możliwe, aby lekarz uzależniał przewiezienie od tego, czy jest lekarzem zakontraktowanym, czy nie.</u>
          <u xml:id="u-59.2" who="#PoselMariaDmochowska">Ubezpieczenie lekarza od ryzyka może zostać obarczone odpowiedzialnością. Można od tego lekarza żądać, jeśli jawnie źle zakwalifikował przewożoną osobę, zwrotu kosztów. Nie może jednak być tak, aby człowiek ubezpieczony w każdej chwili życia był uzależniony od tego, czy zetknął się z lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, czy z innym lekarzem.</u>
          <u xml:id="u-59.3" who="#PoselMariaDmochowska">Nie można tak pisać, tylko każde skierowanie lekarza wskazujące na stan potrzeby natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej, powinno zezwolić na bezpłatny przewóz. Po prostu nie można tak zrobić, no stawialibyśmy ubezpieczonego w bardzo złej sytuacji. Nie każdy człowiek ma przy sobie zarówno legitymację jak i pieniądze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-60">
          <u xml:id="u-60.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Zgadzam się z częścią wywodu pani poseł. Chyba jednak pojawiło się pewne niezrozumienie. We wszystkich stanach zagrożenia życia ten problem nie istnieje. Ta regulacja dotyczy sposobu rozliczania między kasą a świadczeniodawcą. Regulacja dotyczy zasad rozliczania kosztów usługi. Jest to inny element.</u>
          <u xml:id="u-60.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Z radością przyjmuję pewną uwagę pani Seferowicz. Wydaje się, że uwaga ta jest w pewnej części konsumowana przez propozycję pana posła Piecki. W momencie, kiedy wprowadza się standard zdrowotny jako kryterium, to wówczas przynosi się odpowiedzialność na wiedzę, umiejętności i kwalifikacje lekarza. Nie wolno ich kwestionować i negować. Natomiast nie da się tego opisać w żaden normalny sposób.</u>
          <u xml:id="u-60.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Proszę uprzejmie abyście państwo posłuchali propozycji. Zapis brzmiałby następująco: "Ubezpieczonemu przysługują bezpłatne przejazdy środkiem transportu sanitarnego w przypadkach:</u>
          <u xml:id="u-60.3" who="#PoselWladyslawSzkop">1/ przewozu osób wymagających leczenia między zakładami opieki zdrowotnej, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego".</u>
          <u xml:id="u-60.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy założenie opatrunku gipsowego na złamaną szyjkę kości udowej musi być poprzedzone diagnostyką? Czy jest to element leczenia? Czy jeżeli mamy pacjenta z niedowładem spowodowanym guzem mózgu, to diagnostyka będzie elementem leczenia?</u>
          <u xml:id="u-60.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Nie rozdzielajmy tych spraw w tym miejscu.</u>
          <u xml:id="u-60.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Może zrobimy jeszcze inaczej. Sądzę, że znamy wszyscy intencje i prezydium Komisji spróbuje z Biurem Legislacyjnym dokonać takiego zapisu, który skonsumowałby stan kliniczny, zagrożenia życiowe, diagnostykę i leczenie rehabilitacyjne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-61">
          <u xml:id="u-61.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chciałbym wrócić na chwilę do gwarancji państwa i do - w pewnym sensie - weryfikacji tych gwarancji przez lekarzy. Tak to właśnie będzie - dokładnie tak będzie.</u>
          <u xml:id="u-61.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Te gwarancje będą w pewnym sensie weryfikowane przez lekarzy, którzy są lekarzami ubezpieczenia zdrowotnego. Taka jest zasada.</u>
          <u xml:id="u-61.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chcę powiedzieć, że nie ma takiej możliwości, że przychodzi pacjent i mówi, żeby wyciąć mu wyrostek, bo to mu przysługuje. Decyzję o takim działaniu musi podjąć lekarz. Podobnie lekarz będzie podejmował decyzję o tym, jaki rodzaj preparatu, jaki środek farmaceutyczny pacjent dostanie.</u>
          <u xml:id="u-61.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Są to gwarancje dla ubezpieczonego. Realizacja tych gwarancji uzależniona jest w znacznej mierze od tego, kto będzie o tym decydować.</u>
          <u xml:id="u-61.4" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Kwestia zapisów dotyczących opłacania składek, postulatów, aby lekarz to weryfikował nie jest u nas rozstrzygnięta. Po prostu w naszej ustawie nie ma takiego zapisu. Jest to kwestia techniczna.</u>
          <u xml:id="u-61.5" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jeśli chodzić będzie o lekarza posiadającego prywatny kontakt z instytucją ubezpieczeń zdrowotnych i będzie to tylko i wyłącznie osoba, która będzie odwiedzać pacjentów z walizeczką, to jest to oczywiście kwestia techniczna. Taki lekarz we własnym interesie jest zobowiązany dokonać weryfikacji uprawnień do świadczeń.</u>
          <u xml:id="u-61.6" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Przechodzę do sytuacji związanych z nagłymi stanami. W art. 61 piszemy, do czego ubezpieczony ma prawo. W przypadku, kiedy jest potrzeba jakichś świadczeń, które wynikają z nagłego zachorowania, wypadku, urazu lub potrzeby natychmiastowego leczenia szpitalnego, udzielanych przez zakład opieki zdrowotnej lub lekarza, nie związanych umową z kasą, ubezpieczony ma prawo do pokrycia kosztów leczenia. Ma prawo do pokrycia wszystkich kosztów przez kasę. Mówi o tym art. 61 naszego projektu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-62">
          <u xml:id="u-62.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Art. 52 zostanie przedstawiony państwu na następnym posiedzeniu już w formie, nad którą będziemy głosować. Ujęta tam zostanie konieczność postępowania wynikająca z uwzględnienia stanu zdrowotnego. Trzeba to po prostu napisać, intencja jest znana. Proszę przedstawicieli Biura Legislacyjnego KS o wspólną pracę nad tym przepisem.</u>
          <u xml:id="u-62.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Przystępujemy do art. 53. Jego treść brzmi:</u>
          <u xml:id="u-62.2" who="#PoselWladyslawSzkop">"Ust. 1. Ubezpieczony ubiegający się o świadczenie z ubezpieczenia zdrowotnego jest obowiązany przedstawić książeczkę zdrowia, o której mowa w art. 28, z wpisem poświadczającym opłacenie składek dokonanym przez kasę lub upoważnioną przez nią instytucję.</u>
          <u xml:id="u-62.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Ust. 2. W razie nie przedstawienia książeczki zdrowia lub w przypadku braku wpisu poświadczającego opłacanie składek, świadczenie zostaje udzielone na koszt ubiegającego się, z wyjątkiem przypadków określonych w art. 59 ust. 2.</u>
          <u xml:id="u-62.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Ust. 3. W razie przedstawienia książeczki zdrowia z wpisem poświadczającym opłacanie składek ubezpieczony może ubiegać się o zwrot kosztów, o których mowa w ust. 2 w trybie określonym w statucie kasy".</u>
          <u xml:id="u-62.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Rozmowa o przepisach zawartych w tym artykule będzie utrudniona. Pytanie bowiem brzmi, czy wszystkie wymagane w dzisiejszym przedłożeniu rządowym art. 28 normy mają być zawarte w tej książeczce i kto ma je kontrolować.</u>
          <u xml:id="u-62.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Prosiłbym wrócić do art. 28. W tym artykule napisane jest to, co musi być kompatybilne z art. 53. Art. 23 jest w opracowaniu w podkomisji, której przewodniczy pan poseł Balicki.</u>
          <u xml:id="u-62.7" who="#PoselWladyslawSzkop">W przedłożeniu rządowym, w art. 28 mówi się o tym, że w książeczce będą zawarte poświadczenia opłacenia składki. Prostą konsekwencją tego jest przepis art. 53. Jeśli tam jest poświadczona składka, to według art. 53 to poświadczenie wykorzystywane jest jako dowód funkcjonowania w kasie.</u>
          <u xml:id="u-62.8" who="#PoselWladyslawSzkop">Myślę, że nie zdradzę państwu wielkiej tajemnicy, kiedy powiem, że jest również taka sugestia, aby poświadczenie składki nie było odnotowane w art. 28. Jeżeli tak zostanie to sformułowane, to art. 53 straci sens. Wywodzi się on bowiem tylko z normy mówiącej o poświadczeniu składki.</u>
          <u xml:id="u-62.9" who="#PoselWladyslawSzkop">Dlatego proponuję nie rozmawiać o tym przepisie, bo on musi się pojawić po art. 28, jeśli w tym artykule taka norma zostanie utrzymana. Jeśli Komisja przyjmie normę art. 28, to wówczas art. 53 ma uzasadnienie. Jeśli nie będzie tej normy, to nie ma uzasadnienia dla art. 53.</u>
          <u xml:id="u-62.10" who="#PoselWladyslawSzkop">W związku z tym proponuję pozostawić na razie art. 53. Biuro Legislacyjne KS odnotuje, że jest on do omówienia, jeśli gotów będzie już art. 28.</u>
          <u xml:id="u-62.11" who="#PoselWladyslawSzkop">Przechodzimy do art. 54. Jego treść brzmi:</u>
          <u xml:id="u-62.12" who="#PoselWladyslawSzkop">"Ust. 1. Poza granicami kraju, jeżeli umowy międzynarodowe nie stanowią inaczej, prawo do świadczeń przysługuje w przypadkach, gdy:</u>
          <u xml:id="u-62.13" who="#PoselWladyslawSzkop">1/ ubezpieczony ma za granicą stałe miejsce zamieszkania w pasie przygranicznym,</u>
          <u xml:id="u-62.14" who="#PoselWladyslawSzkop">2/ pobyt ubezpieczonego za granicą został spowodowany koniecznością przeprowadzenia badań diagnostycznych lub leczenia, niemożliwych do przeprowadzenia w kraju.</u>
          <u xml:id="u-62.15" who="#PoselWladyslawSzkop">Ust. 2. Minister zdrowia i opieki społecznej po zasięgnięciu opinii Krajowego Związku Kas w drodze rozporządzenia określi warunki i zasady udzielania świadczeń poza granicami kraju oraz sposób finansowania udzielonych świadczeń".</u>
          <u xml:id="u-62.16" who="#PoselWladyslawSzkop">W art. 2 przyjętych przepisów, w ust. 2 tego artykułu zapisano, że prawo do świadczenia przysługuje w dwóch przypadkach: obywatelstwa polskiego, karty stałego pobytu i spełniania obowiązku ubezpieczeniowego. Nie jest ono związane z miejscem zamieszkania.</u>
          <u xml:id="u-62.17" who="#PoselWladyslawSzkop">Pkt 1 art. 54 wymienia miejsce zamieszkania. Nie wiem, jakie sytuacje reguluje pkt 1 ust. 1 art. 54 przy przyjęciu normy ust.2 art. 2. Czy strona rządowa zechciałaby ustosunkować się nie do przepisów, które były w projekcie, tylko już do rozwiązania przyjętego przez Komisję?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-63">
          <u xml:id="u-63.0" who="#PrzedstawicielBiuraStudiowiEkspertyzKancelariiSejmu">Jest mowa o świadczeniach poza granicami kraju. Jest dołączony projekt rozporządzenia Rady Ministrów, w którym wyjaśnione jest o co chodzi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-64">
          <u xml:id="u-64.0" who="#PoselWladyslawSzkop">A kto poza granicą będzie udzielał świadczeń?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-65">
          <u xml:id="u-65.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jest tu kwestia uprawnień do świadczeń, czyli do leczenia za granicą. To precyzuje projekt rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej w sprawie warunków i zasad udzielania świadczeń, poza granicami kraju oraz sposób finansowania udzielanych świadczeń. Ten przepis jest właśnie na podstawie art. 54.</u>
          <u xml:id="u-65.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chcę powiedzieć, że osoby, które mieszkają w pasie przygranicznym mają prawo do korzystania ze świadczeń po obu stronach granicy. Jeżeli sprawa dzieje się na terenie Polski, to oczywiście ten przepis skonsumowany jest przez art. 2, który Komisja przyjęła. Jeżeli natomiast ktoś, kto mieszka w pasie przygranicznym, po drugiej stronie granicy tam będzie miał zrealizowane świadczenie, to trzeba mu to świadczenie opłacić. Tego typu rozwiązanie znajduje się w projekcie rozporządzenia. Jest to delegacja wynikająca z art. 54.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-66">
          <u xml:id="u-66.0" who="#PoselMieczyslawPiecka">Ust. 2 chyba nie jest najlepiej sformułowany. Czy nasz minister zdrowia i opieki społecznej, po zasięgnięciu opinii Krajowego Związku Kas w drodze rozporządzenia określi warunki i zasady udzielania świadczeń poza granicami kraju?</u>
          <u xml:id="u-66.1" who="#PoselMieczyslawPiecka">Poza granicami kraju rządzą inne reguły i warunki i zasady udzielania świadczeń określają tamte podmioty. Wydaje mi się, że w tym sensie sformułowanie ust. 2 art. 54 jest wadliwe. Wiem jaka była intencja, ale sformułowanie to jest nie do przyjęcia.</u>
          <u xml:id="u-66.2" who="#PoselMieczyslawPiecka">Nie możemy narzucać rozwiązań dla innych państw. Nie możemy określać warunków i zasad udzielania świadczeń.</u>
          <u xml:id="u-66.3" who="#PoselMieczyslawPiecka">Wydaje mi się również, że dalsza część zdania zawartego w ust. 2 "oraz sposób finansowania udzielonych świadczeń" nie jest trafna. Możemy oczywiście to określić, ale wydaje mi się, że jeżeli rzeczywiście chcemy dopuścić korzystanie z tych świadczeń, to trzeba byłoby ustawowo powiedzieć, że finansowanie realizowane jest do wysokości świadczeń realizowanych w kraju. Chodzi o to, żeby nie było takiej sytuacji, że ktoś pojedzie sobie do dentysty w pasie przygranicznym, wystawią mu rachunki, a ten wróci do swego miejsca zamieszkania i rozłoży kasę. Tam jest dostęp do stomatologów, są specjaliści, tam jest wszystko, ale za odpowiednią cenę.</u>
          <u xml:id="u-66.4" who="#PoselMieczyslawPiecka">Wydaje mi się więc, że już w ustawie powinniśmy określić wysokość finansowania świadczeń pobieranych za granicą. Jeżeli określimy tylko sposób finansowania, bez określenia ustawowego wysokości świadczeń, to może dojść do tego, że poprzez to sformułowanie będziemy rozkładali kasy, przede wszystkim w pasie przygranicznym. Nie tylko zresztą dotyczy to pasa przygranicznego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-67">
          <u xml:id="u-67.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Rozumiem, że w ust. 2 mówiącym o warunkach i zasadach chodziło o określenie, na jakich warunkach i na jakich zasadach może pacjent wejść do systemu udzielania świadczeń za granicą. Myślę, że o taką regulację chodziło.</u>
          <u xml:id="u-67.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Zapis niejasno precyzuje o co chodzi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-68">
          <u xml:id="u-68.0" who="#PrzedstawicielBiuraStudiowiEkspertyzKS">Przyjęcie art. 54 należy do tych rozstrzygnięć, które są rozstrzygnięciami podstawowymi. Tu głównie chodzi o to, czy nadajemy uprawnienie, czy go nie nadajemy.</u>
          <u xml:id="u-68.1" who="#PrzedstawicielBiuraStudiowiEkspertyzKS">Sprawą drugorzędną jest później, w jaki sposób ubierze się to w słowa.</u>
          <u xml:id="u-68.2" who="#PrzedstawicielBiuraStudiowiEkspertyzKS">W uzasadnieniu do projektu przywołana jest obecna praktyka. Jednak tak jak zwykle, należałoby przede wszystkim dojść do porozumienia, czy takowe uprawnienie ma być w systemie ubezpieczeniowym, a dopiero sprawą wtórną jest to, w jaki sposób ma być to realizowane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-69">
          <u xml:id="u-69.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Większość tego, co chciałam powiedzieć powiedział pan poseł i podpisuję się pod tym.</u>
          <u xml:id="u-69.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Chciałam zwrócić uwagę jeszcze na jedną sprawę. W pkt. 1 ust. 1 dla tych ubezpieczonych, gdyby kwestię zawęzić do świadczeń doraźnej pomocy, to byłoby to dla mnie zrozumiałe. Natomiast pozostałe świadczenia powinny być jednak udzielane w ramach naszego systemu opieki zdrowotnej, ze względu na koszty. Będzie to bowiem groziło nierównowagą finansową kasy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-70">
          <u xml:id="u-70.0" who="#PoselZbigniewBomba">Jeżeli chodzi o ppkt 2, to w projekcie rozporządzenia jest dość ściśle określony sposób wykonania tego ppkt. 2.</u>
          <u xml:id="u-70.1" who="#PoselZbigniewBomba">Jeżeli chodzi o ppkt 1 określający "ubezpieczony ma za granicą stałe miejsce zamieszkania w pasie przygranicznym", to mam pytanie techniczne. Struktura kas jest u nas terytorialna, oprócz kas branżowych jeśli je tu uwzględnimy. Jak będzie z przynależnością tych osób mieszkających w pasie przygranicznym, ale poza terytorium Polski. Jak proponujecie państwo to rozwiązać?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-71">
          <u xml:id="u-71.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chciałbym spróbować rozwiać wątpliwości pana posła Piecki. Jeśli ktoś chce skorzystać ze świadczeń w pasie przygranicznym, musi dodatkowo spełnić dwa warunki. Musi tam mieszkać i mieć tam stałe miejsce zamieszkania. Nie można zatem przyjechać do pasa granicznego i zrealizować tam świadczenia. Myśleliśmy tu przede wszystkim o tych osobach, które należałyby do kas branżowych, to znaczy kas, które nie są związane z określonym terytorium. Może to dotyczyć również pracowników eksportowych, którzy mieliby w pasie przygranicznym stałe miejsce zamieszkania.</u>
          <u xml:id="u-71.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Ponadto chcę powiedzieć, że są pewne umowy o tzw. specjalnych warunkach, dla obywateli sąsiadujących ze sobą państw, jeśli chodzi o współpracę w pasie przygranicznym. Ten przepis nie budził niczyich emocji, ani w Ministerstwie Spraw Zagranicznych, ani w Ministerstwie Spraw Wewnętrznych. Odbywały się konsultacje między resortami i nikt tego nie kwestionował.</u>
          <u xml:id="u-71.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Natomiast dużo ważniejszą sprawą jest kwestia projektu rozporządzenia ministra w sprawie trybu, warunków i finansowania tych świadczeń. W tym projekcie rozporządzenia zawarte są dość precyzyjne zapisy, które określają jaki jest tryb. Mówią o tym, że musi być wniosek lekarza zaufania kasy o konieczności pobytu za granicą związanego z leczeniem lub diagnostyką. Są zapisane pewne uwarunkowania, które mają na celu przede wszystkim weryfikację.</u>
          <u xml:id="u-71.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Ważna jest jedna sprawa. Jest zapis o tym, że te świadczenia za granicą mogą być wtedy realizowane, jeżeli nie są możliwe do wykonania w Polsce. Świadczeń niemożliwych do wykonania w Polsce jest w sumie niewiele. Jest to więc absolutnie podstawowe ograniczenie. Znaczy to, że nie ma takiej możliwości, aby ktoś mógł pojechać sobie za granicę, aby nastawić sobie złamaną rękę. Natomiast jeśli ktoś będzie miał kwalifikacje do tego, aby udać się za granicę na przeszczep serca, płuc i trzustki, bo tego typu świadczenie w Polsce jako jednorazowy zabieg operacyjny - jak do tej pory - nie zostało wykonane, to wówczas istnieje taka możliwość. Są to naprawdę kazuistyczne przypadki. Ten projekt rozporządzenia w znaczny sposób będzie to ograniczał.</u>
          <u xml:id="u-71.4" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Trzeba pamiętać jeszcze o jednej kwestii, mianowicie o tym, że zawarliśmy kilka umów o wzajemności świadczeń. To konsumuje pewne sprawy, jeśli umowy nie stanowią inaczej. Jest zatem jeszcze jedno ograniczenie polegające na tym, że sprawa dotyczyć będzie tylko tych krajów, z którymi nie mamy takich umów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-72">
          <u xml:id="u-72.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Chciałbym nawiązać do wypowiedzi pana dyrektora Koronkiewicza i do pana posła Piecki, w kontekście stwierdzenia w ust. 2, że w rozporządzeniu miałyby być określone zasady.</u>
          <u xml:id="u-72.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Jest odwieczny problem podziału materii między ustawę, a przepis wykonawczy. Powszechnie przyjmuje się, że pewne zasady muszą być określone w ustawie. W rozporządzeniu mogłoby być ewentualnie jakieś uszczegółowienie tych zasad. Natomiast kilka podstawowych zasad powinno być w ustawie, a tego w tej chwili nie ma.</u>
          <u xml:id="u-72.2" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Należałoby zastanowić się, co z materii przewidywanej do rozporządzenia, powinno znaleźć się w ustawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-73">
          <u xml:id="u-73.0" who="#PrzedstawicielkaNIKDorotaSafjan">Proponuję drobną zmianę zapisu pkt. 2 w ust. 1. W dotychczasowym brzmieniu zawarte są co najmniej dwie możliwości. Punkt ten brzmi: "pobyt ubezpieczonego za granicą został spowodowany koniecznością przeprowadzenia badań diagnostycznych lub leczenia niemożliwych do przeprowadzenia w kraju". Jedna z tych niemożliwości, to niemożliwość ze względów obiektywnych, bo takich badań nie przeprowadza się. Druga niemożliwość może polegać na tym, że po prostu za mała jest podaż.</u>
          <u xml:id="u-73.1" who="#PrzedstawicielkaNIKDorotaSafjan">Uważam, że należy to zobiektywizować. Proponowałabym więc następujący zapis: "koniecznością przeprowadzenia badań diagnostycznych lub leczenia, których nie przeprowadza się w kraju".</u>
          <u xml:id="u-73.2" who="#PrzedstawicielkaNIKDorotaSafjan">Wtedy będzie jasne, że chodzi o takie typy zabiegów lub badań, które w ogóle w Polsce są niedostępne, a nie o takie badania, których podaż jest niedostateczna i w związku z tym pacjenci muszą oczekiwać w kolejce.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-74">
          <u xml:id="u-74.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Zgadzam się z tym. Do pkt. 2 ust. 1 art. 54 wnieślibyśmy poprawkę. Natomiast proponuję do ust. 2 wnieść następującą poprawkę: "Minister zdrowia i opieki społecznej po zasięgnięciu opinii Krajowego Związku Kas, w drodze rozporządzenia określi warunki, zakres, czas i sposób finansowania udzielonych świadczeń poza granicami kraju". Wtedy nie będziemy określali sposobów finansowania udzielania świadczeń poza granicami kraju, tylko będziemy określali sposób finansowania udzielonych świadczeń. Będą to świadczenia spełniające wymogi ust. 1. Będzie chodzić o świadczenia, które zostały udzielone. Nie będziemy określali warunków udzielania tych świadczeń.</u>
          <u xml:id="u-74.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Mam pytanie do Biura Legislacyjnego KS i do strony rządowej. Czy nie należałoby zastanowić się, czy niektóre elementy, które mogłyby być zasadami nie powinny zostać przeniesione do ust. 1 jako jeszcze dodatkowe zapisy. Chodzi mi o te elementy, które początkowo miałyby znaleźć się w rozporządzeniu. Wypełniłoby to propozycję, którą złożył przedstawiciel Biura Legislacyjnego. Prosiłbym o stosowne uwagi. Proszę o analizę, czy któregoś z generaliów nie dałoby się przenieść do ust. 1. Zapis ust. 1 mógłby określać kształt rozporządzenia i zakreślać jego ramy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-75">
          <u xml:id="u-75.0" who="#PoselMieczyslawPiecka">Wydaje mi się, że jak na ustawę, to określenia, które tu zaproponowano są chyba wystarczające. Są one jasne. Mówi się o warunkach i zakresie. Warunki mówią o tym, w jakich sytuacjach będzie mogło być udzielone świadczenie, a zakres odnosi się do wysokości świadczeń realizowanych poza granicami kraju.</u>
          <u xml:id="u-75.1" who="#PoselMieczyslawPiecka">Chyba te dwa określenia delegacyjne dla ministra powinny wyczerpywać to, co ma znaleźć się w tym rozporządzeniu.</u>
          <u xml:id="u-75.2" who="#PoselMieczyslawPiecka">Wydaje mi się, że wprowadzona przez pana przewodniczącego poprawka likwiduje niefortunne sformułowanie, bo dotychczas z brzmienia przepisu wynikało, że warunki wykonywania świadczeń mamy określić dla świadczeniodawców z zagranicy. Tymczasem mamy określić zakres dla finansowania. Chyba jest to poprawne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-76">
          <u xml:id="u-76.0" who="#PoselWladyslawSzkop">To, co pan powiedział nie stanowi przeszkody do tego, aby zastanowić się, czy którejś zasady nie wnieść ewentualnie do ust. 1. art. 54. Rozszerzyłoby to możliwości bardziej precyzyjnego określenia, jakie regulacje powinny znaleźć się w rozporządzeniu.</u>
          <u xml:id="u-76.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy są jeszcze uwagi do art. 54? Nie widzę.</u>
          <u xml:id="u-76.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Przechodzimy do rozdziału 5. Rozdział ten mówi o organizacji udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-76.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Proszę pana dyrektora Koronkiewicza o krótkie scharakteryzowanie przedmiotu rozdziału 5.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-77">
          <u xml:id="u-77.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Rozdział 5 dotyczący organizacji udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego dotyczy, jak nazwa wskazuje, systemu organizacji. Wymienia tu podmioty, które są objęte prawem wykonywania świadczeń, świadczeń zdrowotnych na rzecz ubezpieczonych i reguluje wzajemne relacje pomiędzy instytucjami, które udzielają tych świadczeń, a instytucjami, które będą finansować świadczenia.</u>
          <u xml:id="u-77.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jest w rozdziale mowa o tym, że umowy powinny być zawierane z konkretnymi publicznymi i innymi zakładami opieki zdrowotnej, z lecznictwem uzdrowiskowym, a także - co jest tutaj mocno podkreślone - lekarzami wykonującymi swój zawód poza zakładami opieki zdrowotnej. Ci lekarze muszą spełniać określone warunki.</u>
          <u xml:id="u-77.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Zakres kontraktowania świadczeń rozszerzamy również na inne osoby, które wykonują zawód medyczny i mają prawo do wykonywania tego zawodu.</u>
          <u xml:id="u-77.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Na czym polega zmiana w stosunku do obecnego stanu faktycznego? Otóż instytucje ubezpieczeń, które przejmą finansowanie świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych, będą mogły kontraktować te świadczenia z zakładami publicznymi, ale również z innymi zakładami, które pojawią się na rynku.</u>
          <u xml:id="u-77.4" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Rozszerzamy zakres świadczeń o inne zawody medyczne. Powiedzmy sobie, że może powstać gabinet pielęgniarski, który będzie pełnił funkcję gabinetu zabiegowego, na podobnych zasadach jak dzieje się to w tej chwili w przychodniach rejonowych. Ten gabinet zabiegowy będzie wykonywał iniekcje, zmieniał opatrunki, będzie wykonywał czynności, które związane są z zakresem pracy pielęgniarki.</u>
          <u xml:id="u-77.5" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Może powstać również prywatne laboratorium diagnostyczne, które będzie wykonywało analizy płynów ustrojowych. Może powstać prywatny gabinet rentgenowski, prywatny gabinet USG.</u>
          <u xml:id="u-77.6" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Te prywatne gabinety, pod warunkiem, że są prowadzone przez osoby posiadające uprawnienia i że są to gabinety zarejestrowane, posiadają unormowany stan prawny, będą mogły zawierać z instytucjami ubezpieczenia zdrowotnego umowy na świadczenia dla ubezpieczonych.</u>
          <u xml:id="u-77.7" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jest to w znacznej mierze rozwiązanie szerokie, jeśli chodzi o mnogość podmiotów, a z drugiej strony - o czym trzeba pamiętać - daje pewną możliwość rozwoju prywatnej służby zdrowia. W tej chwili prywatna służba zdrowia przeznaczona jest przede wszystkim, jeśli chodzi o ofertę, dla osób, które posiadają określone środki finansowe. Osoby te muszą środki finansowe wyłożyć z własnej kieszeni.</u>
          <u xml:id="u-77.8" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">W sytuacji, kiedy powstaje instytucja płatnika, to ona będzie decydować o tym, gdzie zakupi świadczenia.</u>
          <u xml:id="u-77.9" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Wywoła to niewątpliwie pewien element konkurencji. Właśnie o ten element konkurencji nam chodzi. Ma to być konkurencja między dostawcami świadczeń. W tym celu, aby można było weryfikować i nie kierować się jedynie ceną świadczeń, instytucja lekarza naczelnego zaufania kasy, na poziomie kas regionalnych, jest instytucją, która będzie opiniować umowy tego typu i zawierać te umowy. Będzie to robić zarówno pod kątem merytorycznym, czyli oceny oferty /czy osoba składająca ofertę jest w stanie wykonać tę ofertę, czy spełnia określone kryteria i czy oferowany zakres świadczeń i cena jest do przyjęcia przez instytucję ubezpieczeń zdrowotnych/, jak i pod kątem formalnym.</u>
          <u xml:id="u-77.10" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Staraliśmy się w tym miejscu włączyć przedstawicieli samorządów zawodów medycznych, aby oni mogli być uczestnikami przy zawieraniu umów. Jednak ściśle określona jest ich rola. Są oni uczestnikiem postępowania, a nie stroną. Jest to ściśle określona rola, jaką w przyszłym systemie mają pełnić samorządy zawodów medycznych.</u>
          <u xml:id="u-77.11" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Staraliśmy się również określić ustawowo, co ma być przedmiotem tej umowy. Są tu zawarte przypisy, które umożliwiają kontrolę. Jest pewna propozycja dotycząca rozliczeń.</u>
          <u xml:id="u-77.12" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chciałbym zatrzymać się na chwilę nad kwestią rozliczeń pomiędzy instytucją ubezpieczeń zdrowotnych, a dostawcami świadczeń. Otóż nie ma idealnego rozwiązania na finansowanie świadczeń zdrowotnych. Nie ma ich w żadnym systemie, ani w budżetowym, ani w ubezpieczeniowym. Nie ma też idealnego rozwiązania, które mówiłoby o cenach jednostkowych, czy o budżecie globalnym, czy o kontrakcie blokowym.</u>
          <u xml:id="u-77.13" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">To, czego uczy doświadczenie krajów sąsiednich, które wdrażały system ubezpieczeń zdrowotnych wskazuje na pewne niebezpieczeństwa.</u>
          <u xml:id="u-77.14" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Mamy pewne doświadczenia z kontraktami. Mamy doświadczenia z kontraktami, które były zawierane w oparciu o różną podstawę prawną. Mówię tu przede wszystkim o przejmowaniu przez samorządy terytorialne zadań i obiektów z zakresu ochrony zdrowia. Umowy, które były zawierane pomiędzy wojewodami a wójtami, czy burmistrzami wykazały, jak wynika z programu pilotażowego, dysproporcje wiedzy pomiędzy tym, który chciał płacić za świadczenia, czyli przekazać określoną pulę z poziomu wojewódzkiego do poziomu samorządu terytorialnego, gdy zaczęły się kłopoty, że samorząd terytorialny za pieniądze przekazane z województwa w dół, nie mógł sobie poradzić z finansowaniem ochrony zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-77.15" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Mamy również doświadczenia z różnych form finansowania praktyk i lekarza rodzinnego. Chodzi o lekarza, który posiada kontrakt, a nie umowę o pracę, jak to normalnie jest w przychodni rejonowej.</u>
          <u xml:id="u-77.16" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Te doświadczenia są bardzo różne. Nie ma idealnego modelu finansowania praktyk lekarza rodzinnego. Jedni uważają, że podstawą powinna być kapitacja, czyli liczba ubezpieczonych objętych opieką danego lekarza, drudzy uważają, że podstawą powinny być: stała pensja i dodatki za np. objęcie opieką dzieci od 0 do 3 lat, bądź też za objęcie opieką osób powyżej 60 czy 65 roku życia. Dodatek może być także za wykonywanie dodatkowo, w ramach praktyki lekarza rodzinnego, promocji zdrowia, czynnej profilaktyki, czy też określonych świadczeń wynikających z kompetencji lekarza rodzinnego. Mogą być to np. takie świadczenia, jak zabiegi małej chirurgii, elementy podstawowej diagnostyki.</u>
          <u xml:id="u-77.17" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Przed czym należy przestrzec? Otóż nie ma w tej chwili precyzyjnie określonych kosztów świadczeń zdrowotnych. Nie ma jednolitego rachunku kosztów w zakładach opieki zdrowotnej. Nie ma jednolitego planu kont. To wszystko będzie już w tym roku. Jest przygotowany projekt zarządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej w sprawie rachunku kosztów i jednolitego planu kont, ale cennika jako takiego nie ma. Cennik, który jest obecnie, jest cennikiem świadczeń zdrowotnych w przypadkach, kiedy ktoś nie posiada uprawnień do świadczeń.</u>
          <u xml:id="u-77.18" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Ten cennik jest wynikiem pewnych kompromisów. Jest to raczej forma zryczałtowanej opłaty, która jest rewaloryzowana co rok wskaźnikiem inflacji, ale ten cennik nie ma się w żaden sposób do rzeczywistych kosztów udzielonych świadczeń.</u>
          <u xml:id="u-77.19" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Nie można zgodzić się na to, aby świadczenia, w przypadkach świadczeń udzielanych ubezpieczonym, udzielane były na zasadzie opłaty za świadczenie. To powoduje bowiem ogromny wzrost kosztów. Na tym rozłożył się system węgierski, czeski, słowacki, już nie mówiąc o systemie ubezpieczeń zdrowotnych w b. Związku Radzieckim, który w ogóle od samego początku był absolutnie nieprzygotowany i był quasi ubezpieczeniem. Tam wszystkie środki, które były przeznaczone na reformę ochrony zdrowia poszły we wzrost uposażeń pracowników ochrony zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-78">
          <u xml:id="u-78.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałem przybliżyć państwu to, iż nie chodzi tu o organizację kas, tylko o organizację świadczeń zdrowotnych, a więc tę część przepisów ustawowych o kasach ubezpieczenia zdrowotnego, które będą najważniejszym czynnikiem wpływającym na organizatorów służby zdrowia, zmuszając ich - w wypadku przyjęcia tej ustawy - do przeprowadzenia głębokich reform strukturalnych służby zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-78.1" who="#PoselWladyslawSzkop">To jest jeden z ważniejszych rozdziałów tej ustawy, patrząc z pozycji pacjenta. Wynika z tego rozdziału na co pacjent może liczyć w związku z wejściem systemu ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-79">
          <u xml:id="u-79.0" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Zacznę może krótkie uzasadnienie celowości wprowadzenia ustawy ubezpieczeniowej. Kiedy mu to napisałem powiedział, że prosił mnie o uzasadnienie, a ja przygotowałem uzasadnienie mówiące o tym, dlaczego nie należy wprowadzać ubezpieczeń.</u>
          <u xml:id="u-79.1" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Na czym polega cały problem? Jeżeli zmiana systemu finansowania opieki zdrowotnej ma przynieść pożytek społeczeństwu, musi być robiona pod kątem interesu pacjenta. Niestety, oba projekty /już nie mówię o projekcie tzw. społecznym, czy prezydenckim/, są przygotowane całkowicie z punktu widzenia interesów lekarza. Dlatego popierane są przez Związek Zawodowy Lekarzy i przez Izby Lekarskie, bo one mają w statucie obronę interesów zawodowych grupy zawodowej lekarzy.</u>
          <u xml:id="u-79.2" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Natomiast parlament ma chyba w statucie /tak to nazywam/ obronę interesów całego narodu i społeczeństwa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-80">
          <u xml:id="u-80.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Parlament nie ma statutu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-81">
          <u xml:id="u-81.0" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Powstaje pytanie, co z reformy będzie miał pacjent? Niedoróbki naszego systemu polegają głównie na braku równości szans w dostępie do świadczeń medycznych. Tak wynika ze wszystkich badań.</u>
          <u xml:id="u-81.1" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Dostęp do świadczeń medycznych jest większy w dużych ośrodkach akademickich, gdzie niekiedy przypada 40 lekarzy na 10 tys. mieszkańców i 100 - 120 łóżek szpitalnych na 10 tys. mieszkańców. Na prowincji jest znacznie gorzej.</u>
          <u xml:id="u-81.2" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Dostęp jest zróżnicowany także w zależności od wykształcenia. Nie wiem czy państwo wiecie, ale w początkach lat 70 prowadzone były badania, z których wynikało, że matki z niepełnym wykształceniem podstawowym tracą 6 razy więcej niemowląt będących w pierwszym roku życia, niż matki z wykształceniem wyższym.</u>
          <u xml:id="u-81.3" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Dostęp doświadczeń medycznych zależy również od majątku. Cokolwiek byśmy nie mówili nie jest dla nikogo tajemnicą, że korupcja i łapownictwo w służbie zdrowia stanowią już w tej chwili regułę, a nie wyjątek. Można mówić, że to jest pomówienie, ale o tym świadczą wszystkie badania, wszystkie analizy CBOS. Jeżeli 75 % respondentów mówi, że musiało dopłacać do państwowej służby zdrowia, to nie możemy stwierdzać, że 75 % społeczeństwa kłamie, zwłaszcza że nie ma żadnego powodu żeby to robić.</u>
          <u xml:id="u-81.4" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Jeżeli nowe przepisy nie miałyby tego zmienić, to po prostu będą one tylko tworzeniem kosztownej struktury, która nic nie poprawi. Dlaczego o tym mówię? Dlatego, że ten blankietowy punkt mówiący o tym, co ma być podstawą rozliczeń kasy ze zleceniobiorcą, nie mówi nam nic o tym, czy ustawa wymusi w jakiś sposób efektywniejsze wydatkowanie pieniędzy.</u>
          <u xml:id="u-81.5" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">W tej chwili mamy oddziały szpitalne, głównie w klinikach, gdzie na 1 lekarza wypadały 3 łóżka. Co ten lekarz robi z tymi pacjentami przez 7 godzin, za które mu płacą? Tego nie wiem, bo co można robić przez tyle godzin jeżeli ma się 3 pacjentów? To przechodzi moje możliwości zrozumienia. Sam pracowałem w szpitalu. Miałem tam pół etatu i 12 łóżek. Nie byłem przemęczony.</u>
          <u xml:id="u-81.6" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Jeżeli w tej chwili rachunek kalkulacyjny będzie robiony w ten sposób, że zawieramy kontrakt z kasą przy tych kosztach, jakie w tej chwili ponosimy, to zrujnujemy każdą kasę, każdy system, każdy budżet, a w szczególności budżet Rzeczypospolitej.</u>
          <u xml:id="u-81.7" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Na zakończenie opowiem tylko jedną historyjkę. W grudniu ub.r. zaproszony zostałem na konferencję dotyczącą ubezpieczeń zdrowotnych jako referent. Była to konferencja międzynarodowa, organizowana przez akademię ekonomiczną w Katowicach. Podczas tej konferencji jedna z koleżanek, profesor uniwersytetu, oświadczyła, że w całości popiera projekt "Solidarności", bo jest on demokratyczny. Zabrałem głos w dyskusji i powiedziałem, że projekty organizacji ubezpieczalni nie muszą być demokratyczne, natomiast powinny być tanie i efektywne. Poparła panią profesor koleżanka z zagranicy i powiedziała, że projekt "Solidarności" w całości oparty jest na ubezpieczeniach z czasów Bismarcka, tylko ma jedną poprawkę, gdyż propozycje nie stwarzają równości szans i nie zabezpieczają przed bankructwem.</u>
          <u xml:id="u-81.8" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Tu nie chodzi o to, czy projekt jest demokratyczny, czy nie jest, tylko o to, żeby był efektywny, dobry dla pacjentów i możliwy do sfinansowania w warunkach dochodu narodowego i produktu globalnego Polski.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-82">
          <u xml:id="u-82.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Bardzo cieszę się, że w Sejmie nie obowiązuje żaden statut, bo gdyby obowiązywał, to kryptoreklama byłaby zakazana.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-83">
          <u xml:id="u-83.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Czy można już zgłaszać uwagi szczegółowe, do poszczególnych artykułów? Jeśli nie, to zabiorę głos później.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-84">
          <u xml:id="u-84.0" who="#PoselMariaDmochowska">Tym razem popieram pana dyrektora Koronkiewicza, który bardzo jasno i w niezwykle satysfakcjonujący sposób wyjaśnił nam, na czym polega cała sprawa i powiedział, że wreszcie dopuszczamy wszystkie podmioty do konkurencyjnego działania w ochronie zdrowia. Oby tylko się to spełniło i żeby kasy nie działały starym systemem, po najmniejszej linii oporu, biorąc tylko do współpracy publiczne zakłady. Konkurencja jednak już nam pokaże, co będzie dalej.</u>
          <u xml:id="u-84.1" who="#PoselMariaDmochowska">Przy pełnej zgodzie na art. 56 i art. 57 /bez szczegółów chciałabym dowiedzieć się co będzie, kiedy powstanie cała pula umów w danym regionie. Chodzi o umowy podjęte z kasą, czyli z instytucją, która będzie decydować o tym z kim i o co zawrze umowę. Chciałabym wiedzieć, kto to ma skontrolować. Należałoby przecież skontrolować, czy cała pula podjętych z kasą umów odpowiada standardowi zabezpieczenia opieki zdrowotnej na danym terenie. Chodzi mi o całościową opiekę. Chodzi mi o sprawdzenie, czy ta wszechstronna opieka jest zapewniona. Czy wyczerpuje ona całą pulę objętą standardem ustawy o świadczeniach gwarantowanych, czy kasa wyczerpała pewną pulę standardową pewnych świadczeń, czy nie zaniedbała np. podjęcia opieki medycznej nad jakąś grupą osób, nad pewnym typem schorzeń?</u>
          <u xml:id="u-84.2" who="#PoselMariaDmochowska">Czy istnieje społeczna instytucja, która skontroluje kasę, czy jej pula umów wyczerpała standardy opieki medycznej na danym terenie.</u>
          <u xml:id="u-84.3" who="#PoselMariaDmochowska">Za duży brak całego tego projektu uważam, że nie ma tu określenia, jaka będzie relacja umów kasy z podmiotami medycznymi do kontroli samorządu na danym terenie. Samorządu, który ma swoją komisję zdrowia i ma swoje określone obowiązki, nadane przez państwo. Podstawowym obowiązkiem samorządu jest czuwanie nad stanem ochrony zdrowia na określonym terenie. Ten obowiązek ma zarówno wojewoda, jak i samorząd.</u>
          <u xml:id="u-84.4" who="#PoselMariaDmochowska">Chciałabym znaleźć odpowiedź na pytanie, kto skontroluje kasę chociażby pod kątem, czy zawarła rzeczywiście tyle umów ile potrzeba, aby wyczerpać problem prawidłowej ochrony zdrowia we wszystkich jej aspektach, na danym terenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-85">
          <u xml:id="u-85.0" who="#PoselZbigniewBomba">Akurat pytanie, które miałem przygotowane wyczerpała moja przedmówczyni. Nie będę już więc wracał do kontroli zakresu wykupowanych świadczeń.</u>
          <u xml:id="u-85.1" who="#PoselZbigniewBomba">Mam również ogólną uwagę, która ciśnie się po przeczytaniu tych artykułów. Jest bardzo duża nierównowaga między kasą, która jest tutaj bardzo mocna i tymi, którzy będą realizowali świadczenia. Istnieje nierównowaga przy zawieraniu kontraktów. Nie mówię tu o samej grupie lekarskiej, bo przecież będzie to także grupa pielęgniarek, laborantów itp.</u>
          <u xml:id="u-85.2" who="#PoselZbigniewBomba">Jeżeli kasa będzie zawierać umowę z jednostką typu szpital, to tam jeszcze mniej więcej siły będą zrównoważone. Jednak przy zawieraniu umów kontraktowych z poszczególnymi lekarzami, prywatnie praktykującymi laborantami, pielęgniarkami, nie będzie praktycznie żadnego oparcia i pomocy dla tych osób. To jest jedna sprawa, o której chciałem powiedzieć.</u>
          <u xml:id="u-85.3" who="#PoselZbigniewBomba">Jeżeli grupy zawodów medycznych nie będą miały jakiegoś oparcia, to konkurencja skończy się dumpingiem. Żeby uzyskać kontrakt, szczególnie w dużych ośrodkach, gdzie jest nasycenie służbą zdrowia, będzie taki nacisk na obniżenie cen i kosztów, który wcześniej czy później odbije się na jakości. Czy projektodawcy wzięli to pod uwagę przy formułowaniu zapisu?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-86">
          <u xml:id="u-86.0" who="#PoselZofiaGrzebiszNowicka">Dwa moje pytania wyczerpała pani poseł Dmochowska. Chcę również bardzo mocno poprzeć to, co powiedział pan Krasucki.</u>
          <u xml:id="u-86.1" who="#PoselZofiaGrzebiszNowicka">Głównym celem reformy jest poprawa ochrony zdrowia wszystkich obywateli naszego kraju i zwiększenie dostępności do świadczeń medycznych oraz wyrównanie szans. Powinno dokonać się to przy zmniejszonych obciążeniach budżetu. Zatem efektywniej powinny być wykorzystane środki. Dziś idą duże środki na służbę zdrowia, a efekty - jak wiadomo - są niezadowalające.</u>
          <u xml:id="u-86.2" who="#PoselZofiaGrzebiszNowicka">W związku z tym ten artykuł musi być tak skonstruowany, żeby podstawowe cele reformy można było osiągnąć. To jest jedna z głównych spraw, które musimy rozstrzygnąć. Zawarta jest ona właśnie w art. 55 i następnych.</u>
          <u xml:id="u-86.3" who="#PoselZofiaGrzebiszNowicka">Chciałam prosić przedstawiciela resortu zdrowia, aby włączył się w nasze wspólne myślenie i abyśmy zastanowili się, co można jeszcze poprawić w rządowym projekcie, wykorzystując również to, co proponuje projekt społeczny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-87">
          <u xml:id="u-87.0" who="#PrzedstawicielNaczelnejRadyPielegniarekiPoloznychTadeuszKaczmarek">Dziękuję bardzo za rozwinięcie zapisu mówiącego o zawodach medycznych. Nasza korporacja zawodowa jest bardzo zainteresowana tym. Chciałbym zgłosić, że będzie mieć uwagi do poszczególnych artykułów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-88">
          <u xml:id="u-88.0" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Ponieważ, niestety, posłowie mają tylko fragmenty projektu rządowego, trudno jest tu mówić o zasadniczych różnicach między dwoma projektami.</u>
          <u xml:id="u-88.1" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Chciałam powiedzieć, że wszystkie te rozwiązania dotyczące współpracy kas chorych ze świadczeniodawcami są w naszym projekcie rozwiązane inaczej. To znowu wynika z całej filozofii ustawy.</u>
          <u xml:id="u-88.2" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Bardzo mocno popieram to, co powiedział pan poseł Bomba. Odpowiedź na jego pytania jest właśnie w naszym społecznym projekcie.</u>
          <u xml:id="u-88.3" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Jeśli pan przewodniczący pozwoli, to przy okazji chciałabym zadać pytanie stronie rządowej. Kto będzie decydował o zawieraniu umów z lekarzami, czy tylko i wyłącznie kasa, czy będzie tu jednak jakieś porozumienie, czy w okresie przejściowym będą tu jakieś szersze możliwości dla lekarzy? Przy takich zapisach istnieje duże prawdopodobieństwo, że prawie nic nie zmieni się. Lekarze będą bardzo nierównorzędnymi partnerami we wchodzeniu w ten system konkurencji z istniejącymi placówkami. Ust. 2 art. 56 mówiący o tym, że uczestnikiem postępowania w przedmiocie zawarcia umowy o świadczeniu, może być przedstawiciel okręgowej izby właściwie niczego nie zapewnia. Co z tego wynika, że ten przedstawiciel może być obecny?</u>
          <u xml:id="u-88.4" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Uważamy, że świadczeniodawcy powinni tworzyć samorządne organizacje, równorzędne kasom chorych i w ten sposób zawierać umowy. Obligatoryjnie tworzymy zrzeszenie lekarzy kas chorych, natomiast ustawa dopuszcza możliwość tworzenia takich samorządnych organizacji przez wszystkie ugrupowania świadczeniodawców, a więc pielęgniarki, położne i wszystkich innych świadczeniodawców. Będzie to zależało od woli przedstawicieli tych zawodów, podczas gdy zrzeszenie lekarzy kas chorych jest obligatoryjne.</u>
          <u xml:id="u-88.5" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Chciałam powiedzieć, że stworzenie działania zrzeszenia lekarzy kas chorych, to nie jest tylko wzmocnienie pozycji lekarzy, to jest również zapewnienie, naturalnie większej możliwości lekarzy, ale również zapewnienie jakości świadczeń. Jest to zapewnienie ciągłości całodobowej opieki ambulatoryjnej, świadczonej w ramach umowy z kasami chorych.</u>
          <u xml:id="u-88.6" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Pragnę zaznaczyć jeszcze, że nasz projekt w okresie przejściowym przewiduje, a nawet nakazuje zawarcie umowy ze wszystkimi lekarzami, którzy mają uprawnienia do udzielania świadczeń i którzy będą mieli taką wolę. Po prostu chcemy stworzyć wszystkim szanse, aby nie pozostali poza systemem. Dalej o zawieraniu umów będą decydować, w warunkach rozszerzania współpracy, kasy chorych na zasadach określonych przez kasy chorych i zrzeszenie lekarzy kas chorych.</u>
          <u xml:id="u-88.7" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Podkreślam raz jeszcze, że w naszym projekcie społecznym przewiduje się negocjowanie kwot na wynagrodzenie nie dla poszczególnego lekarza tylko dla wszystkich lekarzy współpracujących z kasami chorych w systemie zrzeszenia. Jest to metoda na niedopuszczenie do nadmiernego wzrostu kosztów, bo wtedy lekarze w zrzeszeniu zaczynają się nawzajem kontrolować, aby nie zwiększać kosztów świadczeń. Tym samym bowiem obniża się cena tych świadczeń.</u>
          <u xml:id="u-88.8" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Dlaczego o tym mówię? Takie, a nie inne ujęcie prowadzi do takich, a nie innych skutków i korzyści. Oczywiście każde rozwiązanie ma swoje cechy dodatnie i ujemne. Uważamy jednak, że w takim zapisie, każdy indywidualny lekarz w zależności od woli kasy chorych zawiera umowę i kasa - jak powiedział pan poseł Bomba - jest bardzo silna, a lekarz bardzo słaby, w sytuacji kiedy chcemy zmienić cały system, stwarza poważne niebezpieczeństwo, że niewiele się zmieni, bo lekarze nie bardzo - poza kilku wybitnymi - będą mieli możliwości wejścia w system konkurencji. To pociąga za sobą wszystkie inne mankamenty, takie jak kolejki, niewielkie skutki zmiany systemu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-89">
          <u xml:id="u-89.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym zwrócić uwagę państwa na to, że mówicie państwo o tych problemach w taki sposób, jakby kasa ubezpieczenia zdrowotnego była instytucją państwową. Kasa jest instytucją samorządową, a więc moc kasy, poprzez samorząd i struktury wewnętrzne, może być w pewnym stopniu ograniczana. Powiedziałem, że może być ograniczana, co nie znaczy, że państwo nie mają racji, że jest tu pewna nierównoprawność podmiotów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-90">
          <u xml:id="u-90.0" who="#PoselMarekDyduch">Drążąc problem uprawnień przy zawarciu umowy między kasami, a podmiotami do tego uprawnionymi, zastanawiam się, czy nie należałoby wprowadzić zapisu, który rozpocząłby przynajmniej drogę do jakichś możliwości odwołania się od decyzji kasy. Nie wiem jeszcze jak to zapisać ale mam tu na myśli konkurs ofert i konsekwencje stąd wynikające. Kasa musiałaby ogłosić konkurs ofert do określonych podmiotów i określonym zakresie. Od decyzji co do wyboru oferty powinno być odwołanie. Jeżeli kasa zawiera umowę cywilnoprawną, to jedyną drogą odwołania się jest sąd. Natomiast gdyby była to decyzja administracyjna, to odwołanie następowałoby na drodze administracyjnej, aż do NSA.</u>
          <u xml:id="u-90.1" who="#PoselMarekDyduch">Proponuję to na zasadzie pewnej myśli, którą być może udałoby się nam wspólnie zapisać przy udziale Biura Legislacyjnego KS, albo którą należy przygotować na zasadach ekspertyz, które dążyłyby do takiego sposobu zapisania tych spraw, aby bronić świadczeniodawców, którzy praktycznie dzisiaj są dyskryminowani.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-91">
          <u xml:id="u-91.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym zwrócić uwagę, że w Pile dokonano przetargów na otwarcie gabinetów rodzinnych. Oczywiście znajdujemy się w określonym systemie organizacji służby zdrowia i tego przetargu dokonywał lekarz wojewódzki. Jest pewne doświadczenie co z tego wynika i jak to funkcjonuje. Nie wiem, czy to doświadczenie jest dobre, czy złe, nie dokonuję takiej oceny. Po prostu doświadczenie jest faktem.</u>
          <u xml:id="u-91.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym zapytać Biuro Studiów i Ekspertyz KS, czy gdyby powstało z własnej woli stowarzyszenie lekarzy, to mogłoby się stać stroną dla kas? Proszę o przygotowanie odpowiedzi na ten temat. Prosiłbym też o ustosunkowanie się do pytania, czy izba lekarska, która jest zapisana jako stowarzyszenie, które może być stroną, powinna być taką stroną? Może powinno być zapisane nie "może" izba lekarska, a "powinna" izba lekarska być stroną.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-92">
          <u xml:id="u-92.0" who="#PoselMieczyslawPiecka">Wydaje mi się, że nasze obawy powinien trochę rozwiewać art. 67, który mówi, kto jest właściwy w razie nie osiągnięcia przez strony porozumienia w sprawie zawarcia umowy. Chodzi o umowy o udzielanie świadczeń i o zaopatrzeniu w leki, materiały itp. Tym arbitrem jest komisja rozjemcza.</u>
          <u xml:id="u-92.1" who="#PoselMieczyslawPiecka">Jeżeli patrzę, kto wchodzi w skład tej komisji, w zależności od tego, z jakimi podmiotami mamy do czynienia przy zawarciu umowy, to myślę, że to zabezpieczenie przygotowane w projekcie nie jest takie wadliwe. Owszem przychylam się ku stwierdzeniu, że w art. 56 ust. 2 zamiast stwierdzenia, że może uczestniczyć przedstawiciel  właściwej okręgowej izby lekarskiej powinno być napisane, że uczestniczy przedstawiciel właściwej okręgowej izby lekarskiej. Ta osoba fizyczna indywidualnie, rzeczywiście przy pierwszym starciu jest partnerem, który zawsze mógłby być równorzędny, ale możliwości i rozwiązania problemu są zawarte w art. 67. Jest tak dlatego, bo w ust. 4 jest napisane, że rozstrzygnięcia komisji w sprawach o zawarcie umów są ostateczne.</u>
          <u xml:id="u-92.2" who="#PoselMieczyslawPiecka">Skład tej komisji wydaje mi się zabezpieczający interesy świadczeniodawcy. Jeśli uznamy, że tak nie jest, to możemy zastanowić się, czy nie należy poszerzyć składu tej komisji o osoby, które przede wszystkim zabezpieczą interesy lekarzy.</u>
          <u xml:id="u-92.3" who="#PoselMieczyslawPiecka">Sumując moja uwaga sprowadzałaby się do tego, że w ust. 2 art. 56 należałoby fakultatywność zamienić na obligatoryjność obecności przedstawiciela właściwej okręgowej izby i zastanowić się, jak poszerzyć art. 67, żeby rozwiać nasze obawy.</u>
          <u xml:id="u-92.4" who="#PoselMieczyslawPiecka">Chciałbym jeszcze powiedzieć, że zmieniłbym nieco nazwę rozdziału, o którym mówimy, chociaż nie zmieni to oczywiście jej sensu. Skreśliłbym sformułowanie "z tytułu". Byłoby: "organizacja udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-93">
          <u xml:id="u-93.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">9 osób zabierało głos, postaram się w miarę możliwości odpowiedzieć na ich pytania.</u>
          <u xml:id="u-93.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Pan Krasucki mówił o ogólnej liczbie lekarzy przypadającej w Polsce na jedno łóżko szpitalne, czyli o pewnych wskaźnikach, które jesteśmy w stanie w statystyczny sposób zmierzyć.</u>
          <u xml:id="u-93.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Przedstawię państwu wynik systemu informacyjnego. Wyliczone są tam różne wska-źniki dla woj. łódzkiego. Jest tam podana liczba łóżek przypadających na 1 lekarza, procent wykorzystania łóżek, pewna dynamika między latami 1992 - 1994, a także średni czas pobytu chorego w szpitalu.</u>
          <u xml:id="u-93.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Pan Krasucki pytał, czy kontrakty na świadczenia zdrowotne będą zawierane według jakichś określonych wzorów. Tak jak powiedziałem będą one zawierane na podstawie określonych wzorów. To wynika bezpośrednio z przepisów ustawy. Mówiłem o tym, że cennik, czy też wartość punktów, czy też kapitacja, czy inna forma będzie stosowana. Będzie to wynikało z umowy. Zadaniem instytucji zawierającej kontrakt, zadaniem płatnika jest to, aby kontrakt dla kasy był najbardziej korzystny.</u>
          <u xml:id="u-93.4" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Również powiedziałem o tym, że wydaje się, iż forma płacenia za usługę jest formą, która w tym momencie, na początku systemu jest niemożliwa do zastosowania z uwagi na fakt, iż powoduje ona eksplozję kosztów.</u>
          <u xml:id="u-93.5" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Pani poseł Dmochowska pytała, kto określi, czy kasa realizuje świadczenia, które wynikają z przepisu ustawy. Otóż trzeba zwrócić uwagę na to, że już w art. 2 mówimy, że kasa zapewnia ubezpieczonym świadczenia, które następnie są wymienione.</u>
          <u xml:id="u-93.6" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Art. 2 daje podstawę do tego, aby ubezpieczony miał określone roszczenia. Gdzie możemy sprawdzić, czy kasa realizuje zapisy tego artykułu? Oczywiście najbliżej ubezpieczonego, czyli w rejonowym oddziale kasy regionalnej. Tutaj mamy zapis art. 91 ust. 1 pkt 6, który mówi, że: "Ocena realizacji umów o udzielanie świadczeń przysługujących ubezpieczonym ze szczególnym uwzględnieniem umów zawieranych przez rejonowy oddział jest uprawnieniem zgromadzenia przedstawicieli". Jest to samodzielna jednostka, która decyduje o tym, kto będzie zawierał umowy, w jaki sposób i będzie to oceniała.</u>
          <u xml:id="u-93.7" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Ponadto macie państwo zapis art. 83, który mówi o tym, że komisja rewizyjna kontroluje czynności naczelnego dyrektora i naczelnego lekarza zaufania. Z kolei naczelny lekarz zaufania jest osobą, która będzie odpowiedzialna - i to wynika z przepisów ustawy - za zawieranie umów na świadczenia zdrowotne.</u>
          <u xml:id="u-93.8" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Co więcej, lekarz zaufania kasy jest zobligowany przez art. 80 do tego, aby w realizacji swoich działań współdziałał z różnymi instytucjami w zakresie promocji zdrowia, zapobiegania chorobom, urazom oraz organizacji świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych. To wynika z art. 80 ustawy.</u>
          <u xml:id="u-93.9" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Ponadto jeśli chodzi o uprawnienia wynikające z możliwości rady nadzorczej kasy regionalnej - o tym mówi art. 72 ust. 5 - ma ona prawo rozpatrywania okresowych sprawozdań z działalności naczelnego dyrektora, naczelnego lekarza zaufania i komisji rewizyjnej oraz przedstawiania wniosków i wytycznych wynikających z tych sprawozdań.</u>
          <u xml:id="u-93.10" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Z art. 68 wynika, że do zakresu działania regionalnych kas należy w szczególności zawieranie i finansowanie umów o udzielanie świadczeń innych, niż z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej są zawierane na poziomie rejonowego oddziału kasy regionalnej.</u>
          <u xml:id="u-93.11" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Również o uprawnieniach komisji rewizyjnej mówił już pan poseł Piecka. To wynika z art. 67. Natomiast w sytuacji indywidualnych spraw postępowania pomiędzy ubezpieczonym a instytucją ubezpieczeniową, możemy powoływać się na art. 143 o postępowaniu w indywidualnych sprawach z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-93.12" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Pytali państwo jak sprawdzić, czy kasa zawarła wszystkie umowy. Macie tu państwo odniesienia do 5 artykułów, które mam nadzieję regulują te sprawy w precyzyjny sposób.</u>
          <u xml:id="u-93.13" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Sądzę, że odpowiedziałem na pytania pani poseł Dmochowskiej i częściowo na pytanie pana posła Bomby. Natomiast jeśli chodzi o stwierdzenie, czy występuje równowaga pomiędzy zawierającymi umowy stronami. Strony w myśl przepisów Kodeksu postępowania cywilnego, który reguluje przepisy dotyczące umów, są równe. Natomiast czy rzeczywiście będą to równe strony, czy rzeczywiście waga Centralnego Szpitala Klinicznego przy ul. Banacha, liczącego 2.200 łóżek i waga gabinetu lekarza rodzinnego, nawet przy ul. Banacha, będą jednakowe? Myślę, że nie będą. To wynikać będzie z określonych proporcji.</u>
          <u xml:id="u-93.14" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Czy wobec tego szpital będzie miał większą siłę? Będzie to wynikało z umowy jaką zawierać będzie instytucja ubezpieczeń. Jeśli instytucja ubezpieczeń stwierdzi, po zorientowaniu się, że równie dobrze może sfinansować świadczenia w tym szpitalu, jak i w innym, to należy to do indywidualnej decyzji samorządnej instytucji, która posiada osobowość prawną. Ma ona prawo do zawierania takich umów, jakie są najbardziej korzystne dla tej instytucji.</u>
          <u xml:id="u-93.15" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Tak jak powiedziałem, strony przy zawarciu umowy są równoprawne. Jeżeli ktoś zdecyduje się na to, że podpisze umowę, to jest to wybór, który został w jakiś sposób dokonany.</u>
          <u xml:id="u-93.16" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Zastanawiali się państwo, czy działania, które proponujemy mogą doprowadzić do dumpingu. Nie sądzę, ale czy jesteśmy w stanie dokonać w ustawie takiego zapisu, który będzie temu przeciwdziałał? Czy możemy powiedzieć, że trzeba zawrzeć umowy na świadczenia zdrowotne z 70 % świadczeniodawców? Czy to coś daje? To nic nie daje. Równie dobrze możemy zapisać 100 % świadczeniodawców. To będzie wynik umowy, którą instytucja zawrze lub nie zawrze.</u>
          <u xml:id="u-93.17" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Instytucja jest kontrolowana przez ubezpieczonych, przez organa wewnętrzne, ma do tego lekarza zaufania kasy, który jest również odpowiedzialny. Krótko mówiąc są trzy poziomu kontroli nad zawieraniem umowy o świadczenia. Nie sądzę, żeby była jeszcze jakaś inna możliwość, aby to zapisać.</u>
          <u xml:id="u-93.18" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Pamiętajcie państwo o tym, że instytucje ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie przepisów ustawy będzie kontrolować minister zdrowia i opieki społecznej. To wynika również z przepisów tej ustawy.</u>
          <u xml:id="u-93.19" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Generalnie rzecz biorąc nie sądzę, żeby miała nastąpić po zawarciu umowy jakaś niekorzystna sytuacja, bo to będzie wynikało - tak jak powiedziałem - z umowy.</u>
          <u xml:id="u-93.20" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Czy mamy jakieś doświadczenia w tym zakresie? Mówiłem o tym poprzednio.</u>
          <u xml:id="u-93.21" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Następna sprawa, którą tu poruszano dotyczyła tego, czy takie postępowanie zdarzyło się już gdzieś, czy zdarzyło się, aby na skutek wdrożenia systemu ubezpieczeń spadły ceny. Wręcz przeciwnie. Dlatego mówię tu o pewnych elementach, które trzeba zawrzeć w ustawie jeśli chodzi o kontrolę kosztów.</u>
          <u xml:id="u-93.22" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Pani poseł Grzebisz-Nowicka pytała, co to daje dla pacjenta i co można jeszcze poprawić pod tym względem. Ustawą o ubezpieczeniach zdrowotnych nie regulujemy organizacji świadczeń. Dlatego z tego, co mówił pan poseł Piecka nie mogę wyciągnąć specjalnych wniosków, bo nie bardzo mogę zrezygnować z zapisu "organizacja udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego". Jeżeli bowiem ktoś nie będzie miał tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, to również świadczeniodawca w jakiś sposób organizuje mu świadczenia, ale my już na to nie wpływamy. Nie decydujemy, jaka struktura organizacyjna powinna być, czy w szpitalu ma być 5 oddziałów czy 10. Nas interesuje udzielenie świadczenia i jego sfinansowanie.</u>
          <u xml:id="u-93.23" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Przedstawiciel Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych pytał, czy można rozszerzyć uczestnictwo samorządów zawodów medycznych przy zawieraniu poszczególnych kontraktów. Sądzę, że samorządy mogą być - jak powiedziałem - uczestnikiem postępowania, natomiast na pewno nie mogą być stroną.</u>
          <u xml:id="u-93.24" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Pani Seferowicz przypominała o różnicach między projektami, więc nie będę już o nich mówił.</u>
          <u xml:id="u-93.25" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Pytano również, czy świadczeniodawcy mogą tworzyć zrzeszenia i czy powinniśmy zapisać to w ustawie. Mamy prawo w Polsce zrzeszać się. Każdy może się zrzeszyć. Nie widzę powodu, abyśmy specjalnie promowali jakąś inną formę zrzeszeń niż te, które aktualnie przewidziane są przepisami prawnymi. Nie widzę potrzeby, abyśmy w ustawie o ubezpieczeniach zdrowotnych pisali o tym, że ma powstać zrzeszenie lekarzy kas chorych, czy zrzeszenie szpitali udzielających świadczeń. Jeżeli będzie taka potrzeba, to świadczeniodawcy będą w stanie się zrzeszyć. Wynika to  z zupełnie innych przepisów. Nie widzę powodu dla którego mielibyśmy zapisać to w ustawie.</u>
          <u xml:id="u-93.26" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Pan poseł Dyduch pytał, o rodzaje umów, o wprowadzenie zapisu dotyczącego odwołania od decyzji kasy. Tego typu zapisy są w artykułach 67, 83, 91, 99. Tryb odwoławczy jest określony w rozdziale 9.</u>
          <u xml:id="u-93.27" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Pan poseł Szkop mówił o stowarzyszeniach lekarzy. Już na to odpowiedziałem. Sądzę, że odpowiedziałem już na wszystkie pytania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-94">
          <u xml:id="u-94.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy wszyscy państwo otrzymali już odpowiedzi na swoje pytania?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-95">
          <u xml:id="u-95.0" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Wiem, że ministerstwo ma wszystkie dane, dotyczące obsad szpitalnych. Przypominam jednak panu Koronkiewiczowi i jednocześnie informuję Komisję, że parę tygodni temu ukazał się w "Służbie Zdrowia" wywiad z panem Krzysztofem Musiałkiem, który tu wczoraj reprezentował izby lekarskie, gdzie padł postulat, że kontrakty powinny zostać zawarte ze wszystkimi lekarzami na terenie działania kasy. Jest to bezwzględny postulat izb lekarskich. O ile wiem pan Koronkiewicz pisał wyjaśnienie do tej sprawy. Zresztą ja też pisałem wyjaśnienie.</u>
          <u xml:id="u-95.1" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">W tych danych, które posiada ministerstwo i które wszyscy znamy występują nierówne koszty w różnych szpitalach. Jest cała masa kosztów nieuzasadnionych. Kiedyś było coś takiego jak normy techniczne uzasadnione. Sądzę, że przed wprowadzaniem ubezpieczeń, powinniśmy również przygotować fachowo uzasadnione normy obsady. Jeśli bowiem pozwolimy na całkowitą dowolność, to szpital, który jest jeden na terenie kilkuset km2 wymusi takie stawki na kasie ubezpieczeniowej, których kasa nie będzie w stanie pokryć. Nikt z pacjentów natomiast nie zgodzi się leczyć 200 km dalej.</u>
          <u xml:id="u-95.2" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Panie dyrektorze Koronkiewicz, przypominam panu, że w Warszawie jest wykorzystanie łóżek rzędu 60- 70 %, a społeczność Ursynowa chce budować nowy szpital powołując się na to, że nie ma dostatecznej liczby miejsc szpitalnych. W praktyce po prostu byłoby tak wygodniej.</u>
          <u xml:id="u-95.3" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Sejm powinien brać te wszystkie sprawy pod uwagę, bo doprowadzimy do katastrofy finansowej państwa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-96">
          <u xml:id="u-96.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy ktoś z państwa nie otrzymał jeszcze odpowiedzi na swoje pytanie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-97">
          <u xml:id="u-97.0" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Chciałam złożyć jedno krótkie wyjaśnienie. Nie chodzi o to, aby stowarzyszenia świadczeniodawców tworzone były dla idei, tylko chodzi o to, żeby wpisać w ustawę, że umowy mogą być zawierane ze zrzeszeniami świadczeniodawców. Jeśli to nie będzie wpisane, to nie chodziłoby o to, o co chodzi w tym naszym projekcie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-98">
          <u xml:id="u-98.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Pytałem przedstawiciela Biura Studiów i Ekspertyz, czy stowarzyszenia mogłyby zawiązać się na mocy innych aktów prawnych, obowiązujących w kraju, czy mogłyby stać się stroną dla kas chorych?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-99">
          <u xml:id="u-99.0" who="#PrzedstawicielBiuraStudiowiEkspertyzKS">Zgadzałbym się z tym co powiedział pan dyrektor Koronkiewicz. W sposób nieformalny każde stowarzyszenie, które na mocy innych przepisów może powstać oddziaływałoby na kasę. Byłby to rodzaj nacisku nieformalnego.</u>
          <u xml:id="u-99.1" who="#PrzedstawicielBiuraStudiowiEkspertyzKS">Natomiast jeśli chcielibyśmy tutaj dokonać uzupełnienia i określić jakieś role, które pełniłyby stowarzyszenia w procesie zawierania umów, to zwykle musiałoby się to wiązać z nałożeniem pewnych obowiązków. Wiązałoby się to także z tym, o czym mówiła pani Seferowicz. Jeśli przyjmuje się jakąś zasadę, to konsekwencją tego i narzędziem tego może być jakieś rozwiązanie. Tylko w ten sposób można do tego podchodzić.</u>
          <u xml:id="u-99.2" who="#PrzedstawicielBiuraStudiowiEkspertyzKS">Jeśli przyjmiecie państwo, że odpowiedzialność za gwarantowanie świadczeń przejmują stowarzyszenia, to wtedy musiałoby to znaleźć się w ustawie. W ustawie powinno być zapisane, w jaki sposób są zawierane umowy.</u>
          <u xml:id="u-99.3" who="#PrzedstawicielBiuraStudiowiEkspertyzKS">Na pytanie pana przewodniczącego mogę powiedzieć, że modyfikowałoby to w jakiś sposób postępowanie, nie wiązałoby się to natomiast ze skutkami prawnymi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-100">
          <u xml:id="u-100.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Zacznę od spraw, które poruszono na końcu. Oczywiście jeżeli są takie przepisy, które regulują już tworzenie stowarzyszeń jak i przepisy dotyczące umów, to nie sądzę, żeby była potrzeba, aby tworzyć dodatkowe rozwiązania prawne. Na świecie wygląda to różnie. Trzeba powiedzieć, że systemy ubezpieczeniowe często korzystają z różnych rozwiązań do tego, aby negocjować pewne rozwiązania finansowe na poziomie centralnym, to znaczy negocjuje się np. wysokość uposażeń lekarzy wynikających z honorariów. We Francji negocjuje się to z 5 związkami zrzeszającymi tych lekarzy. Te związki są reprezentatywne.</u>
          <u xml:id="u-100.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Wtedy są to strony umowy. Jednak - jak powiedziałem - te związki zmieniają się. One w pewnym momencie przestają być reprezentatywne i wypadają z negocjacji, ponieważ nie ma w nich już tylu członków, ilu obecność upoważniałaby do występowania jako strona.</u>
          <u xml:id="u-100.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Również w takiej sytuacji kiedy stowarzyszenie zawierając umowę powinno mieć osobowość prawną i odpowiadać w sposób materialny za niewywiązanie się z umowy, trudno jest przypisywać mu rolę strony. Sądzę, że rodziłoby to dodatkowe trudności, zarówno administracyjne jak i biurokratyczne. Chcę państwu powiedzieć, iż fakt obecności w systemie ubezpieczeń zrzeszenia usługodawców, nie gwarantuje praktycznie niczego. Jeżeli sięgnęliby państwo do historii i poczytali na temat lekarzy kas chorych w Polsce przedwojennej, to zabaczyliby państwo, że występował tam duży konflikt w ciągu ostatniego okresu funkcjonowania tego systemu. Jak państwo wiecie, podobne konflikty występują teraz m.in. we Francji.</u>
          <u xml:id="u-100.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Czy widzimy konieczność, aby taki zapis był zawarty? Uważamy, że nie ma takiej konieczności.</u>
          <u xml:id="u-100.4" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jeśli chodzi o odpowiedź na pytania pana Krasuckiego to chcę powiedzieć, że oczywiście mamy dużo więcej informacji niż państwu przekazujemy. To jest pierwsza sprawa. Druga sprawa to taka, że jeżeli koszty mają być uzasadnione, to one są zawsze uzasadnione, bo one są już poniesione.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-101">
          <u xml:id="u-101.0" who="#PoselMieczyslawPiecka">Chciałbym ustosunkować się do postulatu zawierania umów ze stowarzyszeniami lekarzy. Pomysł budzi niebezpieczeństwo. Chodzi mi o zawarcie sformułowania, które obligowałoby do zawierania tych umów.</u>
          <u xml:id="u-101.1" who="#PoselMieczyslawPiecka">Sądzę, że pomysł ten nie jest dobry. Rozumiem, że chodzi o przeciwwagę dla kas. Wychodzi się naprzeciw jakiejś idei, jednak ten pomysł jest groźny również dla samej idei. Jeżeli bowiem chcielibyśmy stworzyć jakąś przeciwwagę dla kas, to tą przeciwwagą miało być stowarzyszenie. Jednak stowarzyszenie byłoby tylko taką przeciwwagą, która załatwiałaby interesy lekarzy. Byłaby zatem to również pewna monopolizacja. Wydaje mi się, że nie wyszłoby to na dobre samym ubezpieczonym.</u>
          <u xml:id="u-101.2" who="#PoselMieczyslawPiecka">Trudno w ustawie sugerować czy inicjować powoływanie stowarzyszenia, które nie istnieje. Trzeba patrzeć na realia i korzystać z istniejących już instytucji.</u>
          <u xml:id="u-101.3" who="#PoselMieczyslawPiecka">Nie widzę również możliwości, aby stowarzyszenie lekarzy mogło być podmiotem przy zawieraniu umów. Za co by odpowiadało? Czy miałoby odpowiadać finansowo? Przecież nie chodzi o zagadnienia finansowe, tylko o wykonanie właściwego zakresu usług. Oczywiście jest to związane z kwestiami finansowymi, jednak co by dało, gdyby nastąpiło zasądzenie od stowarzyszenia jakiejś kwoty? Sądzę, że nie załatwiłoby to sprawy.</u>
          <u xml:id="u-101.4" who="#PoselMieczyslawPiecka">Ta droga postępowania nie jest chyba właściwa.</u>
          <u xml:id="u-101.5" who="#PoselMieczyslawPiecka">Oponowałbym trochę przeciw temu, co mówi pan Koronkiewicz. Oczywiste jest, że przedstawiciel właściwej izby lekarskiej nie może być stroną umowy. Jednak my nie mówimy, że ma być podmiotem w umowie, tylko że ma być uczestnikiem postępowania. Każdą właściwie umowę będzie zawierać kasa i lekarz lub zakład. Chodzi jednak o to, aby uczestnik postępowania był właściwie usytuowany. Chodzi o to, żeby uczestnik postępowania mógł być w pewnym sensie mediatorem, a w pewnym sensie tym, który wspiera słabszą stronę.</u>
          <u xml:id="u-101.6" who="#PoselMieczyslawPiecka">Uważam, że fakultatywność może być tu zamieniona na obligatoryjność. W pewnym sensie poprawiłoby to trochę pozycję lekarzy bez szczególnych tytułów, albo bez szcze-gólnego zaplecza koleżeńskiego, które również istnieje w środowiskach lekarskich.</u>
          <u xml:id="u-101.7" who="#PoselMieczyslawPiecka">Dlatego opowiadam się za obligatoryjnością uczestnictwa przedstawicieli izb lekarskich, jako uczestników przy zawarciu umowy.</u>
          <u xml:id="u-101.8" who="#PoselMieczyslawPiecka">Nie mogę również podzielić poglądu, że skreślenie wyrazu "tytułu" nie jest właściwe. Przecież mówimy o organizacji udzielania świadczeń wynikających z ubezpieczenia zdrowotnego. O tym ubezpieczeniu mówimy w ustawie. Niepotrzebny jest wyraz "tytułu". On nic nie zmienia.</u>
          <u xml:id="u-101.9" who="#PoselMieczyslawPiecka">Myślę też, że nie jest dostatecznie określone prawo samego ubezpieczonego. W art. 61 jest napisane, że ubezpieczony ma prawo do różnych rzeczy. Jednak egzekwowanie tego prawa jest żadne w świetle tych sformułowań.</u>
          <u xml:id="u-101.10" who="#PoselMieczyslawPiecka">Dlatego sądzę, że powinniśmy jeszcze popracować nad art. 61, aby urealnić możliwość egzekwowania praw ubezpieczonego w odniesieniu tak do lekarzy, jak i do kasy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-102">
          <u xml:id="u-102.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Chciałabym powiedzieć kilka zdań na temat sposobu zawarcia umów. Nie będę naturalnie powtarzać argumentów, które zostały już przedstawione.</u>
          <u xml:id="u-102.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Jest niewątpliwą kwestią, że lekarz praktykujący indywidualnie w ogóle nie jest stroną, jeśli to on będzie negocjować warunki zawarcia umowy. Są nierównomierne szanse dyskutowania.</u>
          <u xml:id="u-102.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Proszę zwrócić uwagę na liczbę lekarzy zatrudnionych w Polsce, na liczbę bezrobotnych lekarzy. Jeżeli tylko kasy będą miały głos decydujący w sprawie na jakich warunkach lekarze będą wchodzili w umowy, to wtedy zdecydowanie zwyciężać będą ci, którzy będą najtańsi. W związku z tym mam wątpliwości, czy będzie to szło w parze z jakością usług. To są argumenty.</u>
          <u xml:id="u-102.3" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Naczelna Rada Lekarska proponuje, aby nie powołując specjalnych stowarzyszeń do tego uprawnionych w ustawie, zapisać że na wniosek zainteresowanego lekarza stroną w negocjacjach jest przedstawiciel okręgowego samorządu zawodowego. Powiedziałam, "zawodowego", bo rozszerzyłabym ten zapis na samorządy innych zawodów medycznych. Nie ma co dyskutować, że sprawa odnosi się tylko i wyłącznie do lekarzy, bo jest to nieprawda. Sprawa odnosi się do wszystkich samorządów medycznych.</u>
          <u xml:id="u-102.4" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Sądzę, że tego typu sformułowanie pogodziłoby wszystkich i złagodziło spory. Izba reprezentowałaby interesy pracownika medycznego. Natomiast nie tworzylibyśmy specjalnych struktur. Przedstawiciele ministerstwa uważają, że nie jest to potrzebne i wyszlibyśmy im naprzeciw.</u>
          <u xml:id="u-102.5" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Dzięki temu nie narażalibyśmy również indywidualnego pracownika na dyskutowanie w sytuacji, kiedy szanse nie są równe. To jest pierwsza uwaga, którą izba proponowałaby rozważyć.</u>
          <u xml:id="u-102.6" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Drugą sprawą, o której rozważenie prosilibyśmy posłów jest kwestia punktu zerowego wejścia w życie ustawy.</u>
          <u xml:id="u-102.7" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">W projekcie społecznym jest zapis, który znam i popieram w całej rozciągłości. Jest to zapis mówiący o tym, że w momencie wejścia w życie ustawy o ubezpieczeniach zdrowotnych, terytorialna kasa chorych zawiera umowy ze wszystkimi lekarzami, którzy posiadają uprawnienia oraz z przychodniami będącymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej, które w chwili zawarcia umowy uzyskały status samodzielnych zakładów.</u>
          <u xml:id="u-102.8" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">W naszej propozycji byłyby to naturalnie umowy czasowe, a później właściwie rozumiana konkurencja wyeliminowałaby tych, którym świadczeniobiorcy nie udzieliliby dalszego kredytu zaufania i których źle by ocenili. Według izby lekarskiej nie można na wstępie stworzyć nierówności szans. Będzie przecież to jedyna możliwość podjęcia pracy przez lekarza. To nie jest bronienie interesów tego lobby, tylko jest to po prostu kwestia podjęcia pracy zawodowej, albo przejścia do grupy bezrobotnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-103">
          <u xml:id="u-103.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Uprzejmie proszę, aby przedstawiciele izby lekarskiej złożyli wniosek w tej sprawie na piśmie, aby kwestia ta nie umknęła naszej uwadze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-104">
          <u xml:id="u-104.0" who="#PoselMarekDyduch">W jakiś sposób rozmijamy się z panem dyrektorem Koronkiewiczem w sposobie rozumienia niektórych spraw. Obwarowania zawarte w ustawie mówią w jaki sposób i w jakim zakresie powinna być zawarta umowa.</u>
          <u xml:id="u-104.1" who="#PoselMarekDyduch">W zasadzie wszystkie organy kontrolne, o których mówi ustawa mogą sprawdzić, czy ta umowa jest właściwie zawarta. Jeżeli dokument zawiera wszystkie wymagane przez ustawę kryteria, to nie da się go już zaskarżyć.</u>
          <u xml:id="u-104.2" who="#PoselMarekDyduch">Mówimy natomiast o czymś innym. Chodzi mi o to, że np. o to samo stanowisko, o zawarcie umowy ubiega się 8 lekarzy. Nierówność szans polega na tym, że kasa wybiera jednego lekarza, prawidłowo spisuje umowę, a pozostali lekarze nie mają żadnego trybu odwołania i dowiedzenia, że oni mieli np. lepszą ofertę i mogli swój zawód wykonywać lepiej.</u>
          <u xml:id="u-104.3" who="#PoselMarekDyduch">Nie ma żadnego sposobu dowiedzenia, że jeden lekarz został potraktowany w sposób prawidłowy, a innego w ogóle pominięto. Jedynym kryterium jest to, że umowa została zawarta prawidłowo. Tylko to kryterium daje ustawa.</u>
          <u xml:id="u-104.4" who="#PoselMarekDyduch">Dlaczego mówiłem o ofertach? Jeżeli do kasy wpływa 8 ofert osób ubiegających się o to samo stanowisko, to te oferty można już ocenić. Można je ocenić pod względem proponowanych usług, świadczeń, kosztów itp. Jeżeli oferta złożona w drodze konkursu została oceniona, to wszyscy inni, którzy zostali pominięci mogą powiedzieć, że mieli lepszą. Ocenić może to sąd, bo to będzie umowa cywilnoprawna. Musi być jakiś tryb odwoławczy.</u>
          <u xml:id="u-104.5" who="#PoselMarekDyduch">W tym momencie wzrastają szanse każdego z lekarzy i wprowadzamy jakieś kryteria oceny w kontekście do lekarzy czy innych podmiotów, które składać będą oferty.</u>
          <u xml:id="u-104.6" who="#PoselMarekDyduch">Jeżeli zdecydowalibyśmy się na to, to oczywiście trzeba by wypracować zasady i tryb składania ofert.</u>
          <u xml:id="u-104.7" who="#PoselMarekDyduch">To nie jest proste. To jest tylko moja propozycja. Być może wzbogaci ona sposoby zabezpieczenia lekarzy przed nierówną konkurencją.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-105">
          <u xml:id="u-105.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chciałbym przede wszystkim zwrócić uwagę na to, że instytucje ubezpieczeń zdrowotnych będą instytucjami samorządnymi. Będą posiadały osobowość prawną. Nie widzę możliwości narzucania osobie prawnej z kim, w jakim trybie, w jaki sposób, w jakiej liczbie ma zawierać umowy.</u>
          <u xml:id="u-105.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Albo decydujemy się na to, że instytucje są samorządne, posiadają osobowość prawną i nie wpływamy na drodze administracyjnej na realizację ich zadań, albo też decydujemy się na inne rozwiązanie.</u>
          <u xml:id="u-105.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Czy wobec tego powinno być w ustawie zapisane, że z chwilą kiedy rozpoczynamy działalność ubezpieczeniową wszystkie zakłady i wszyscy lekarze mają mieć zatrudnienie i podpisane umowy? To jest również ingerencja w samorządność instytucji ubezpieczeniowych. Co prawda w przepisach przejściowych i końcowych zawieramy informacje o tym, że wszyscy ci, którzy w tej chwili są organami założycielskimi dla zakładów opieki zdrowotnej, muszą przed terminem wejścia w życie przepisów ustawy przekształcić jednostki, które posiadają na swoim terenie w jednostki samodzielne. To wynika z przepisów ustawy.</u>
          <u xml:id="u-105.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Do reprezentowania interesów m.in. Naczelnej Rady Lekarskiej, a także innych samorządów zawodów medycznych, przewidujemy w dalszych przepisach ustawy powołanie prezesów samorządów zawodów medycznych do tymczasowej rady, która będzie organizowała system ubezpieczeń.</u>
          <u xml:id="u-105.4" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chcę również państwu powiedzieć, że jest w tej chwili ustawa o zamówieniach publicznych. Ustawa ta mówi po raz pierwszy o środkach publicznych. Instytucje ubezpieczeń zdrowotnych będą dysponowały środkami publicznymi. Powszechne kasy ubezpieczeń zdrowotnych będą instytucjami dysponującymi środkami publicznymi.</u>
          <u xml:id="u-105.5" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Ustawa o zamówieniach publicznych przewiduje tryb odwoławczy. Jak sami państwo wiecie, w przypadku kiedy biuro zamówień publicznych Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej zawiera kontakt na pewne oprzyrządowanie do kardiologii, są wielkie odwołania. Myślę, że znakomicie skonsumowane są one przez media.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-106">
          <u xml:id="u-106.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Sądzę, panie dyrektorze, że przywołując ustawę o zamówieniach publicznych jasno i wyraźnie stwierdził pan, że brak jest pewnych przepisów w tym rozdziale. Jak się domyślam, nie było intencją pana posła Dyducha, ograniczenie prawa do zawierania kontraktów z dowolnym świadczeniodawcą przez kasę chorych. Intencją było wprowadzenie systemu kontroli nad zawartym kontraktem. Sposób zawarcia kontraktu został opisany i jeżeli jest on prawidłowy ze strony legislacyjnej, to nie podlega on żadnemu odwołaniu. Natomiast intencją tego, o czym mówił pan poseł Dyduch było przeniesienie intencji z ustawy o zamówieniach publicznych.</u>
          <u xml:id="u-106.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Ustawa o zamówieniach publicznych nakłada obowiązek przetargu. Tutaj pojawienie się równoprawnej sytuacji, która mówi o tym, że przyszły świadczeniodawca może konkurować o 5 miejsc, bo takie posiada możliwości, aby te 5 miejsc objąć swoim działaniem. Pojawia się 5 indywidualnych kontrahentów na każde z tych odrębnych 5 miejsc pracy, a kasa wybiera jednego. Każda z tych 5 osób ma prawo wnieść skargę na niewłaściwość przeprowadzenia postępowania. Samo postępowanie będzie podlegało ocenie. Będzie oceniane, czy kasa dokonała wyboru w sposób właściwy.</u>
          <u xml:id="u-106.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Nie mogę, niestety, się z tym zgodzić, ale wspieram stanowisko, że samorządność kasy jest wystarczającym gwarantem niewzruszalności decyzji podjętych przez kasę. Musi istnieć jakiś mechanizm. To państwo będzie mówiło, czy potrzebuje lekarza dla 2 tys. podopiecznych, czy dla 2,5 tys. podopiecznych. Państwo jest bowiem gwarantem świadczonych usług.</u>
          <u xml:id="u-106.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Podaję tu przykład, ale nie mówię, że tak musi być.</u>
          <u xml:id="u-106.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeżeli lekarz rodzinny w Pińczowie Dolnym /nie znam takiej miejscowości z mapy, nie wiem czy to w ogóle istnieje i proszę nie sądzić, że celowo używam tej nazwy/, będzie chciał obsługiwać populację 4,5 tys. i kasa zawrze z nim umowę, to taka umowa ma funkcjonować? Kryją się za tym pewne niebezpieczeństwa. Po to jest nasza rozmowa, abyśmy wyartykułowali te niebezpieczeństwa i powiedzieli, co dzieje się wówczas kiedy używamy określenia "lekarz ubezpieczenia zdrowotnego".</u>
          <u xml:id="u-106.5" who="#PoselWladyslawSzkop">W tym określeniu zaczęły pojawiać się już pewne niebezpieczeństwa. Na to zwracała uwagę Naczelna Izba Lekarska.</u>
          <u xml:id="u-106.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Oczywiście sądzę, że izby lekarskie będą chciały przejąć więcej uprawnień. Sądzę, że będą chciały również robić kilka innych rzeczy, a nie tylko brać udział w negocjowaniu kontraktów. Mam taką nadzieję. Naczelna Rada Lekarska umocowana prawnie, mogłaby się stać istotnym partnerem dla rozmów z kasami ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-106.7" who="#PoselWladyslawSzkop">Będziemy starali się regulować pewne sprawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-107">
          <u xml:id="u-107.0" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Chodzi mi o to, czy skargi na decyzję kasy nie można złożyć do rady nadzorczej, która przecież funkcjonuje w kasie i ma pilnować prawidłowości działania kasy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-108">
          <u xml:id="u-108.0" who="#PoselMarekDyduch">To jest kwestia umowy cywilnoprawnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-109">
          <u xml:id="u-109.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Oczywiście, rada nadzorcza na każdym poziomie może przyjąć skargi. Jest to jej niezbywalne prawo. Natomiast nie polemizując, czy w tej chwili wystarczą przepisy ustawy o zamówieniach publicznych /może Biuro Legislacyjne KS spróbuje zorientować się, na ile przepisy ustawy o zamówieniach publicznych mogą mieć tu odniesienie/, wydaje się nam, że skoro już istnieje ustawa o zamówieniach publicznych i tam określony jest tryb, w którym można odwoływać się od wyników przetargów na środki publiczne, to wydawało się nam, że to wystarczy.</u>
          <u xml:id="u-109.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Nie widzimy jednak powodu, dla którego nie można by zaproponować jakichś rozwiązań w tym względzie. Oczywiście pewne ramy dotyczące np. liczby podopiecznych możemy jako resort podać jako wskazówkę, że nie powinno być więcej podopiecznych, niż określona liczba. To będzie jednak- jak powiedziałem - wynik umowy.</u>
          <u xml:id="u-109.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jeżeli lekarz przyjmie zasadę pensji i premii albo innych dodatkowych elementów, a nie kapitacji, to nas nie będzie interesować czy chodzi o 2,5 czy 4,5 tys. podopiecznych.</u>
          <u xml:id="u-109.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Natomiast pewne niebezpieczeństwo zacznie nam wynikać z takiej sytuacji, o której mówiła pani Kralkowska. Mówiła o występowaniu w imieniu zainteresowanego przez przedstawiciela jakiegokolwiek samorządu zawodów medycznych. Musiałaby być to bardzo sprecyzowana konstrukcja prawna. Musiałoby być jasno napisane, czy jest to taka zasada, która występuje np. w relacjach osoba fizyczna a adwokat, czy jest to upoważnienie do działania w imieniu, czy jest to pełnomocnictwo notarialne. Są to kwestie, które trzeba rozważyć od strony prawnej. Trzeba rozważyć jak dalece osoba, która ma uczestniczyć w postępowaniu reprezentuje rzeczywiście osobę zainteresowaną. To również - jeżeli ma być przedmiotem rozstrzygnięcia tej ustawy - trzeba od strony prawnej bardzo ściśle zdefiniować.</u>
          <u xml:id="u-109.4" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Trzeba byłoby zdefiniować, jakie uprawnienia przedstawicielowi samorządu zawodów medycznych przysługują w związku z tym, że występuje w czyimś imieniu. Trzeba by zdefiniować jaka to ma być forma, bo jest to występowanie w czyimś imieniu. Kto więc za to zapłaci?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-110">
          <u xml:id="u-110.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przystępujemy do art. 55. Treść tego artykułu brzmi: "Świadczenia, o których mowa w art. 40 ust. 1 pkt 1-4, są udzielane ubezpieczonemu przez zakłady opieki zdrowotnej lub lekarzy i inne osoby wykonujące zawody medyczne poza zakładami opieki zdrowotnej, z którymi kasa zawarła umowę o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, zwaną dalej "umową o udzielanie świadczeń".</u>
          <u xml:id="u-110.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Proszę o uwagi do tego przepisu?</u>
          <u xml:id="u-110.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Osobiście mam pytanie do strony rządowej. W projekcie napisane jest "lub lekarzy i inne osoby wykonujące zawody medyczne poza zakładami opieki zdrowotnej". Rozumiem, że strona rządowa zakłada, że przepisy ustawy o zakładach opieki zdrowotnej nie będą nadal do końca realizowane. Znaczy to, że tzw. prywatny gabinet lekarski, który uzyskał prawo wykonywania swoich czynności w drodze rejestracji, jako podmiotu gospodarczego, bo taka możliwość przecież dzisiaj istnieje, nie będzie wypełniał standardów, które zostały zawarte w przepisach ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. On nie musi ubiegać się o dokumentację dopuszczającą do pracy w Sanepidzie, nie musi z izby lekarskiej uzyskiwać potwierdzenia kwalifikacji do prowadzenia tego gabinetu. Po prostu rejestruje się na mocy prawa wykonywania zawodu.</u>
          <u xml:id="u-110.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeżeli pozostanie przepis sformułowany w ten sposób, to gabinety prywatne będą podmiotami do umów zawieranych z kasami ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-110.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Skądinąd wiem, że izba lekarska nie jest zbyt chętna do tego, aby wyegzekwować i przyjąć na siebie obowiązek kwalifikacyjny wszystkich lekarzy prowadzących gabinety lekarskie. Wczoraj z dyskusji na posiedzeniu poświęconym ustawie o zawodzie lekarza wynikało, że nikt nie chce przedstawić stanowiska izby lekarskiej. Chodzi o oficjalne stanowisko w tej sprawie. Jeżeli pozostawimy tu taki przepis, sformułowany w ten sposób, to gabinety lekarskie w dzisiejszym rozumieniu będą nadal funkcjonowały.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-111">
          <u xml:id="u-111.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">W projekcie ustawy o zawodzie lekarza, który już jest na pewnym etapie opracowania, są takie zapisy. Są zapisy o gabinecie lekarskim, na który izba daje certyfikat. Za tym certyfikatem kryje się określenie odpowiednich warunków, sprawdzenie kwalifikacji lekarza itd.</u>
          <u xml:id="u-111.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Przewidziane jest wykonywanie obowiązków gabinetów prywatnych poza ustawą gospodarczą, to znaczy wyłączenie tych gabinetów spod rządów ustawy o działalności gospodarczej.</u>
          <u xml:id="u-111.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Jeżeli zbiegłoby się w czasie wejście w życie tych dwóch ustaw, to sądzę, że te wątpliwości zostałyby uregulowane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-112">
          <u xml:id="u-112.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Wątpliwości jednak mogą być.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-113">
          <u xml:id="u-113.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Zdecydowanie mają one prawo w tej chwili występować. Jednak ustawa o zawodzie lekarza powinna rozwiać te wątpliwości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-114">
          <u xml:id="u-114.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Wówczas jednak takie przepisy, jakie zawarte są w projekcie będą mówiły, że w 1999 r. gabinet prywatny nadal może być podmiotem umowy z kasą. Czyli nie zakład opieki zdrowotnej tylko gabinet prywatny.</u>
          <u xml:id="u-114.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Widzę istotną różnicę między zakładem opieki zdrowotnej i gabinetem prywatnym. Zakład opieki zdrowotnej jest umocowany prawnie i zarejestrowany u lekarza wojewódzkiego. Gabinet prywatny mógł działać w oparciu jedynie o to, że zarejestrował się u fiskusa.</u>
          <u xml:id="u-114.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy kasa ubezpieczenia zdrowotnego będzie zawierała umowy z podmiotem, który nie wypełnia standardów oczekiwanych przez ustawodawcę?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-115">
          <u xml:id="u-115.0" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Chciałbym zapytać jaka ustawa definiuje zawody medyczne? Czy mamy definicje zawodów medycznych? Jeśli mamy taką definicję, to w jakiej ustawie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-116">
          <u xml:id="u-116.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Art. 55 mówi o tym, że świadczenia są udzielane ubezpieczonemu przez zakłady opieki zdrowotnej. Pojęcie zakład opieki zdrowotnej jest definiowane i zawarte jest w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-116.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Osoby, które wykonują świadczenia poza zakładem opieki zdrowotnej /art. 56 ust. 1 pkt 3/, muszą dysponować lokalem, sprzętem, aparaturą medyczną, odpowiadającymi wymaganiom określonym w przepisach o wykonywaniu zawodu lekarza. To zostało więc skonsumowane.</u>
          <u xml:id="u-116.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chciałbym wyjaśnić, że fakt, iż ktoś rozpoczął działalność w gabinecie prywatnym z ustawy o działalności gospodarczej, wcale nie zwalnia Sanepidu z wydania certyfikatu. Takie certyfikaty są wymagane.</u>
          <u xml:id="u-116.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Oczywiście, czy realizowany jest przez wydziały urzędów gminnych, które zbierają dokumentację dotyczącą rozpoczęcia takiej działalności, to jest inna sprawa. Jeżeli zbierają, to taki wymóg jest. Zanim taka działalność zostanie zarejestrowana, osoba ubiegająca się o zarejestrowanie tej działalności musi uzyskać certyfikat terenowej stacji sanitarno-epidemiologicznej. To nie jest jednak regulowane przepisami tej ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-117">
          <u xml:id="u-117.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Jednak ta osoba nie musi uzyskać certyfikatu Naczelnej Rady Lekarskiej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-118">
          <u xml:id="u-118.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Na razie nie musi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-119">
          <u xml:id="u-119.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Na razie nie ma podstaw prawnych, aby osoba ta musiała się ubiegać o certyfikat. Jeżeli jednak taki zapis znajdzie się w ustawie o zawodzie lekarza, to wtedy będzie istnieć taki obowiązek.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-120">
          <u xml:id="u-120.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeżeli tu będzie zapisane, że ma to być zakład opieki zdrowotnej, to jak sprawa będzie wyglądała? Jeżeli będzie zapisane, że ma to być tylko zakład opieki zdrowotnej, to jak to będzie? Teraz będą publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Wówczas tak rozumiany prywatny gabinet lekarski przestaje funkcjonować dla potrzeb tych przepisów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-121">
          <u xml:id="u-121.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Tak będzie jak mówi pan przewodniczący, jeżeli będzie zapisane, że chodzi tylko o zakład opieki zdrowotnej. Mamy jednak zapisane w projekcie, że chodzi nie tylko o zakład opieki zdrowotnej, ale również o lekarza wykonującego zawód w innej formie.</u>
          <u xml:id="u-121.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Dysponujemy opinią Ministerstwa Pracy i Polityki Socjalnej, z której wynika, że istnieje dowolność wybierania form wykonywania zawodu. Taka opinia na pytanie podkomisji pana posła Balickiego była redagowana. Wynika z niej, że jest taka forma. Sądzę więc, że nie ma tu zagrożenia i zarówno lekarz w gabinecie prywatnym, jak i pracujący w innych formach wykonywania zawodu będzie mógł przystąpić do kontraktu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-122">
          <u xml:id="u-122.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Rozumiem to w podobny sposób. Chciałem jednak wyjaśnić wątpliwości, bo podmioty są bardzo różne, a niektórych określeń używa się zamiennie. Wtedy mogą one być niezrozumiałe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-123">
          <u xml:id="u-123.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Wykonywanie prywatnej praktyki nie musi koniecznie odbywać się w gabinecie prywatnym. Równie dobrze mogą być to wizyty lekarza. W tej chwili mamy już taką sytuację, w której część lekarzy pracuje na kontraktach i wykonują zadania z zakresu pomocy doraźnej. Są jak gdyby pogotowiem. Z walizeczką, własnym samochodem jadą do pacjenta, który zgłosił takie życzenie.</u>
          <u xml:id="u-123.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Mają kontrakt na udzielanie określonych świadczeń.</u>
          <u xml:id="u-123.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Pani Kralkowska mówiła jeszcze o jednej sprawie mianowicie o wyjaśnianiu kwestii związanych z Kodeksem pracy. Mówiła o kwestii zawierania umów. O co chodziło? Otóż chodziło w tym wyjaśnieniu, które zostało tu przywołane, o formę realizowania zawodu lekarza w ściśle określonych warunkach. Chodziło tu m.in. o to, że istnieje hipotetyczna sytuacja, a być może sytuacja realna, że lekarz nie jest nigdzie zatrudniony, posiada prawo wykonywania zawodu, spełnia funkcje lekarza, który dokonuje np. badania kontrolnego pracowników jakiegoś zakładu, a umowę ma na czas krótszy niż 10 dni.</u>
          <u xml:id="u-123.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jeżeli jeszcze ten lekarz jest eskimosem i jeżeli spełnia jeszcze inne warunki, to rzeczywiście jest z tym kłopot. W ten sposób można w nieskończoność mnożyć trudności. Natomiast jeżeli pewne sprawy uregulowane są innymi przepisami, np. Kodeksem pracy, to lekarz będzie musiał ubezpieczyć się na swój własny wniosek.</u>
          <u xml:id="u-123.4" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Natomiast ważnym elementem w tych wszystkich sprawach jest to, że - jak państwu powiedziałem - to jest umowa. Obie strony zdają sobie sprawę z konsekwencji.</u>
          <u xml:id="u-123.5" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Kasa musi sprawdzić, czy gabinet, z którym zawiera umowę, spełnia określone warunki. To jest podstawa. Jeżeli kasa zawrze umowę z lekarzem, który nie posiada kwalifikacji, to za to odpowiada.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-124">
          <u xml:id="u-124.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy są propozycje zmian w tym przepisie? Nie widzę.</u>
          <u xml:id="u-124.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Przystępujemy do art. 56. Jego treść brzmi:</u>
          <u xml:id="u-124.2" who="#PoselWladyslawSzkop">"Ust. 1. Umowa o udzielanie świadczeń może być zawarta z:</u>
          <u xml:id="u-124.3" who="#PoselWladyslawSzkop">1/ publicznymi i innymi zakładami opieki zdrowotnej w rozumieniu ustawy o zakładach opieki zdrowotnej,</u>
          <u xml:id="u-124.4" who="#PoselWladyslawSzkop">2/ zakładami lecznictwa uzdrowiskowego,</u>
          <u xml:id="u-124.5" who="#PoselWladyslawSzkop">3/ lekarzami wykonującymi zawód poza zakładami opieki zdrowotnej, którzy spełniają następujące warunki,</u>
          <u xml:id="u-124.6" who="#PoselWladyslawSzkop">a/ posiadają w Polsce prawo wykonywania zawodu lekarza,</u>
          <u xml:id="u-124.7" who="#PoselWladyslawSzkop">b/ uzyskali w trybie przepisów o zawodzie lekarza specjalizację z dziedziny medycyny, odpowiadającą specjalistycznym świadczeniom zdrowotnym, jeżeli są one przedmiotem umowy,</u>
          <u xml:id="u-124.8" who="#PoselWladyslawSzkop">c/ dysponują lokalem oraz sprzętem i aparaturą medyczną, odpowiadającymi wymaganiom określonym w przepisach o wykonywaniu zawodu lekarza,</u>
          <u xml:id="u-124.9" who="#PoselWladyslawSzkop">4/ innymi osobami wykonującymi zawód medyczny, poza zakładami opieki zdrowotnej, które posiadają prawo wykonywania zawodu medycznego w Polsce oraz dysponują lokalem oraz sprzętem i aparaturą medyczną, odpowiadającymi wymaganiom określonym w przepisach o wykonywaniu tego zawodu, zwanych dalej "zleceniobiorcami".</u>
          <u xml:id="u-124.10" who="#PoselWladyslawSzkop">Ust. 2. Uczestnikiem postępowania w przedmiocie zawarcia umowy o świadczenia z lekarzem wykonującym zawód poza zakładem opieki zdrowotnej może być przedstawiciel właściwej okręgowej izby lekarskiej".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-125">
          <u xml:id="u-125.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jeśli chodzi o inne zawody medyczne, to wybiegając nieco w przyszłość, bo nie ma ustawy o fizjoterapeutach, nie wiadomo jeszcze czy będzie jeszcze jedna ustawa o pielęgniarkach, a druga o położnych, jeżeli następnie zrobimy ustawę o technikach fizjoterapii, jeżeli przygotujemy ustawę o technikach rentgenodiagnostyki, to będą to przepisy, które dotyczą zawodów medycznych. Natomiast te zawody faktycznie istnieją. Posiadają pewne regulacje prawne.</u>
          <u xml:id="u-125.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Liczymy na to - o czym powiedziałem państwu wcześniej - że powstają prywatne gabinety rentgenowskie. Zresztą one już są. Jeżeli kasa zawrze z nimi umowę, to wydaje się, że będzie to z korzyścią dla ubezpieczonych, bo oferta świadczeń będzie większa.</u>
          <u xml:id="u-125.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Z kolei trzeba również liczyć się z tym, że liczne zawody medyczne, w postaci np. ociemniałych masażystów /26 kategoria zawodów medycznych/, również mogły otwierać swoje prywatne gabinety.</u>
          <u xml:id="u-125.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Tam będą wykonywane te masaże. Nie widzę żadnego zagrożenia. Najgorzej jest z zawodem salowej i sanitariusza, bo trudno żeby oni tworzyli sobie własne zakłady. Myślę jednak, że wiele jest zawodów medycznych, które mogą sobie otworzyć gabinety. Jest 26 kategorii zawodów medycznych, które mogą prowadzić tego typu działalność.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-126">
          <u xml:id="u-126.0" who="#PrzedstawicielBiuraStudiowiEkspertyzKS">Powracając do sformułowania "zawody medyczne" dobrze byłoby w artykule podającym słowniczek podać o co chodzi. To w jakiś sposób porządkowałoby kwestię. Trudno przecież wymieniać w szczegółowych przepisach tę kategorię.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-127">
          <u xml:id="u-127.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Mam prośbę do Biura Legislacyjnego KS aby odnotować tę sprawę.</u>
          <u xml:id="u-127.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Prosiłbym również stronę rządową, aby spróbowała opisać co rozumie przez zawody medyczne. Przepraszam, bo to nie jest wasz obowiązek, ale mam taką prośbę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-128">
          <u xml:id="u-128.0" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Mam konkretne pytanie. W ust. 4 podane są wyrażenia "inne osoby wykonujące zawód medyczny". Psycholog na pewno będzie należeć do zawodu medycznego. Psycholog nie musi jednak dysponować aparaturą medyczną. Mam pytanie, czy wciągniecie tam państwo radiestetę, mam nadzieję, że nie, ale znając postępowość niektórych moich kolegów uważam, że są oni gotowi to zrobić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-129">
          <u xml:id="u-129.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Uprzejmie proszę wrócić do tej sprawie, kiedy będziemy rozmawiać o art. 56.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-130">
          <u xml:id="u-130.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyPielegniarekiPoloznychGrazynaBorkowska">Chciałabym wypowiedzieć się w sprawie art. 55. Chcę uzupełnić wypowiedź pana dyrektora Koronkiewicza. Ustawa o zawodzie pielęgniarki jest z 1935 r., a o zawodzie położnych jest rozporządzenie z 1928 r.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-131">
          <u xml:id="u-131.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Tydzień temu została przyjęta ustawa o pielęgniarkach i położnych. Jest ona już znowelizowana.</u>
          <u xml:id="u-131.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Sądzę, że ta uwaga w tym miejscu niczego nie rozstrzyga. Sprawa nie odnosi się do art. 55.</u>
          <u xml:id="u-131.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Wątpliwość, którą zgłasza Biuro Legislacyjne KS jest sprawą porządkującą, a nie merytoryczną.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-132">
          <u xml:id="u-132.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Podczas przerwy przypomniałem sobie ustawę o zamówieniach publicznych. Chciałem powiedzieć, że według mnie nie można tu wprost zastosować tej ustawy. Nie można zastosować jej do trybu wybierania umów z osobami, z którymi miałyby być one zawierane.</u>
          <u xml:id="u-132.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">W związku z tym jeżeli Komisja przesądziłaby kierunkowo, że wybór kontrahenta miałby odbywać się w jakimś trybie, czy po przeprowadzeniu przetargu, czy w innej formie, którą proponuje ustawa, to należałoby w art. 5 jako ewentualny ust. 2 napisać, że te umowy zawierane są po przetargu, czy też w innej formie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-133">
          <u xml:id="u-133.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Wychodząc naprzeciw temu co pan powiedział, pan poseł Dyduch ma propozycję, którą określimy wstępnie jako art. 55a.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-134">
          <u xml:id="u-134.0" who="#PoselMarekDyduch">Uważałem również, że w tym miejscu powinno być jakieś sformułowanie dotyczące sposobu zawierania umów. Powinno być też określenie trybu podejmowania decyzji. To, co proponuję jest bardzo niedoskonałe, ale może być to punktem wyjścia do naszej dyskusji.</u>
          <u xml:id="u-134.1" who="#PoselMarekDyduch">Artykuł, który proponuję trzeba by ująć w kilku ustępach i dlatego proponuję, żeby go zapisać pod art. 55a. Tekst brzmiałby mniej więcej w taki sposób:</u>
          <u xml:id="u-134.2" who="#PoselMarekDyduch">"Ust. 1. pkt 1. Zawieranie umów przez kasy odbywa się po uprzednim przeprowadzeniu przetargu /ewentualnie konkursie ofert/, świadczeń zdrowotnych składanych przez uprawnione podmioty.</u>
          <u xml:id="u-134.3" who="#PoselMarekDyduch">pkt. 2. Zakres ofert i sposób ich składania, określony zostanie w drodze rozporządzenia wydanego przez ministra zdrowia i opieki społecznej, po zasięgnięciu opinii Krajowego Związku Kas. /Chodzi o to, żeby te oferty były w jakiś sposób znormalizowane/.</u>
          <u xml:id="u-134.4" who="#PoselMarekDyduch">Ust. 2. Od decyzji kasy dotyczącej wyboru oferty służy zainteresowanemu możliwość zaskarżenia do właściwego sądu. /Nie wiemy jeszcze jaki będzie tryb, czy będzie to tryb cywilnoprawny, czy administracyjny/.</u>
          <u xml:id="u-134.5" who="#PoselMarekDyduch">Ust. 3. Zasady i tryb zaskarżenia decyzji kasy określi w drodze rozporządzenia minister sprawiedliwości w uzgodnieniu z ministrem zdrowia i opieki społecznej".</u>
          <u xml:id="u-134.6" who="#PoselMarekDyduch">Jest tu kilka wątpliwości. Pierwsza to taka, czy decydujemy się na przeprowadzenie przetargu ofert, czy konkursu ofert. Rozumiem, że oferta powinna być tu punktem wyjścia do oceny całej sprawy.</u>
          <u xml:id="u-134.7" who="#PoselMarekDyduch">Drugą wątpliwością jest określenie normalizowane sposobu składania ofert, żeby dla wszystkich kryteria były jednakowe i ocena według jednakowych zasad.</u>
          <u xml:id="u-134.8" who="#PoselMarekDyduch">Trzecią wątpliwością jest określenie trybu odwoławczego. W tym miejscu mamy pytanie - bo jeżeli przyjmiemy zasadę, która jest przyjęta w ustawie o zamówieniach publicznych, to występuje tam kwestia odwołania administracyjnego - jest to ważny punkt rozumowania. W każdym razie byłby to punkt wyjścia do ewentualnych naszych dyskusji. Nie wiem, czy odwołanie powinno być w trybie administracyjnym, czy cywilnoprawnym, gdyby zastosować ustawę o zamówieniach publicznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-135">
          <u xml:id="u-135.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Prezydium Komisji wystąpi do Biura Studiów i Ekspertyz Kancelarii Sejmu o wydanie stosownej opinii w tej kwestii i zobaczymy wtedy, jak to należy sformułować, jak opisać ten stan prawny.</u>
          <u xml:id="u-135.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Przystępujemy do art. 56.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-136">
          <u xml:id="u-136.0" who="#PrzedstawicielBiuraStudiowiEkspertyzKS">Chciałbym jeszcze zapytać w sprawie art. 55. Chodzi o "inne osoby wykonujące zawody medyczne poza zakładami opieki zdrowotnej". Chciałbym ustalić szczegółowo, czy możliwe jest zawarcie umowy z osobą pracującą w zakładzie opieki zdrowotnej, wykonującą oprócz tego prywatną praktykę?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-137">
          <u xml:id="u-137.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">W zakładzie opieki zdrowotnej pracownicy nie będą posiadali indywidualnych umów z instytucją ubezpieczenia. Natomiast może być taka możliwość, że osoba, która jest zatrudniona w zakładzie opieki zdrowotnej, posiada zawód medyczny, ma kontrakt prywatny, ale realizuje go poza zakładem opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-137.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Wobec tego jest również pytanie, czy jest możliwość, aby osoba, która wykonuje zawód medyczny i ma kontrakt na wykonywanie tego zawodu poza zakładem opieki zdrowotnej, mogła go wykonywać w zakładzie opieki zdrowotnej. Takiej możliwości nie przyjmujemy, ponieważ jeżeli tego typu specjalność jest potrzebna w szpitalu, to rozumiem, że szpital zatrudnia taką osobę. Tak to rozumiem.</u>
          <u xml:id="u-137.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jeżeli natomiast miałby być to kontrakt z osobą wykonującą zawód w szpitalu, a szpital nie miałby kontraktu z kasą ubezpieczenia zdrowotnego, to ja również nie widzę takiej możliwości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-138">
          <u xml:id="u-138.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Sądzę, że chodzi panu o taką sytuację, w której ktoś, kto pełni dziś funkcję ordynatora oddziału, ma praktykę prywatną. Czy ta praktyka prywatna może stać się kontraktem? Ten człowiek będzie nadal ordynatorem oddziału.</u>
          <u xml:id="u-138.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Przypuszczam, że ta wątpliwość powinna rozwiać się w innym miejscu, bo samodzielny zakład opieki zdrowotnej, w którym pracuje ten ordynator nie będzie zainteresowany tym, ażeby pacjenci z kontraktu prywatnego jego gabinetu, który również mógłby zawrzeć z kasą ubezpieczenia zdrowotnego, mogli korzystać ze świadczeń samodzielnego zakładu opieki zdrowotnej, który taki kontrakt z kasą ubezpieczenia zdrowotnego zawarł. To już będzie ochrona tego samodzielnego zakładu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-139">
          <u xml:id="u-139.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">To jest bardzo delikatna materia. Szczerze powiem, że z punktu widzenia instytucji ubezpieczeniowej, to jest kwestia zupełnie nieistotna. Albo ordynator jest ordynatorem w szpitalu, jest pracownikiem szpitala i wobec tego za swoje uposażenie wykonuje czynności, które powinien wykonywać, albo - oczywiście jako osoba, która ma prawo do tego, aby mieć prywatną praktykę - może ją realizować poza zakładem opieki zdrowotnej, jeżeli instytucja ubezpieczeniowa zawrze z nim kontrakt na tę działalność. Tę działalność będzie oczywiście prowadził poza zakładem opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-139.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Natomiast wydaje mi się, że z punktu widzenia przepisów prawa może być taka sytuacja - rozumiem intencje pana posła, aby zalegalizować tę sprawę - że ordynator, który ma prywatną praktykę i ma umowę z instytucją ubezpieczeniową na działalność poza zakładem, żeby mógł w ramach np. umowy własnej z dyrektorem szpitala, funkcjonować na zasadzie podnajemcy sali operacyjnej w określonych godzinach.</u>
          <u xml:id="u-139.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Uważam, że jako dyrektor samodzielnego szpitala mógłbym się zgodzić na to, jest tylko kwestia, czy kasa ubezpieczeń zdrowotnych sfinansuje koszt tego świadczenia. Obawiam się, że nie sfinansuje. Oczywiście sprawa jest do rozstrzygnięcia, ale już nie przez przepisy tej ustawy. Tu jest jasno powiedziane jak to ma być.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-140">
          <u xml:id="u-140.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Sądzę, że ta wątpliwość wynika z dzisiejszego stanu rzeczy. W przyszłości pojawią się podmioty, które same będą regulować stronę finansową. Oto m.in. chodzi.</u>
          <u xml:id="u-140.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy są jeszcze uwagi do art. 55? Nie widzę.</u>
          <u xml:id="u-140.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Przechodzimy do art. 56.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-141">
          <u xml:id="u-141.0" who="#PoselJanPieniadz">W art. 56 ust. 2, w którym napisane jest: "uczestnikiem postępowania w przedmiocie zawarcia umowy o świadczenia z lekarzem wykonującym zawód poza zakładem opieki zdrowotnej, może być przedstawiciel właściwej okręgowej izby lekarskiej". Mam wątpliwość, jaki jest zakres i umiejscowienie prawne tego przedstawiciela w kontekście art. 57.</u>
          <u xml:id="u-141.1" who="#PoselJanPieniadz">Czy z tego tytułu będzie wynikało, że w imieniu lekarza te kompetencje i odpowiedzialność przyjmuje izba? Chciałbym także zapytać w jakim to będzie zakresie. Jest tu dość szeroki zakres spraw, które powinny być określone w umowie. Chciałbym zapytać, czy nie będzie to sposobem zdjęcia odpowiedzialności z lekarza?</u>
          <u xml:id="u-141.2" who="#PoselJanPieniadz">Ponadto chciałbym zapytać, jakim formalnym dokumentem będzie to potwierdzone i gdzie będzie się znajdować ten dokument, aby była jasność w tej sprawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-142">
          <u xml:id="u-142.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Mam uwagi do art. 56.</u>
          <u xml:id="u-142.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">W ust. 1 pkt. 1 napisane jest "publicznymi i innymi zakładami opieki zdrowotnej". Sądzę, że gdyby napisać "zakładami opieki zdrowotnej" wyczerpałoby to zarówno publiczne, jak i niepubliczne zakłady. Wyczerpałoby to wszystkie formy zakładów opieki zdrowotnej, bo tak w słowniczku zostało ustalone. Zapisaliśmy w słowniczku, że jeżeli nie ma bliższego sprecyzowania, to po prostu wszystkie zakłady rozumie się przez to sformułowanie.</u>
          <u xml:id="u-142.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">W pkt. 2 napisane jest "zakłady lecznictwa uzdrowiskowego". Wydaje mi się, że są to zakłady opieki zdrowotnej, ponieważ wymagają rejestracji. Czyli te zakłady nie wymagają oddzielnego wymienienia w ustawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-143">
          <u xml:id="u-143.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest tu pewna wątpliwość. Nowelizowana ustawa o zakładach opieki zdrowotnej przyznaje zakładom lecznictwa uzdrowiskowego status zakładów opieki zdrowotnej. Jednak ta ustawa nie jest jeszcze gotowa, jeszcze nie działa i trudno mówić o zakładach lecznictwa uzdrowiskowego w naszym projekcie jako o zakładach opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-143.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeżeli tak się stanie, że nowelizowana ustawa wejdzie w życie przed ustawą, którą my przygotowujemy, to musi być to wprowadzone.</u>
          <u xml:id="u-143.2" who="#PoselWladyslawSzkop">W tym miejscu mam pytanie do Biura Legislacyjnego KS, czy z mocy prawa, już w trakcie prac nad tą ustawą będzie można wykreślić ten punkt. Sformułowanie "zakłady opieki zdrowotnej" określałoby wszystkie zakłady, gdyby tamta ustawa weszła w życie. Wtedy pkt 2 byłby zupełnie niepotrzebny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-144">
          <u xml:id="u-144.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Oczywiście, że ten punkt byłby wówczas niepotrzebny i wszystko zależy od tego, jak cała sprawa zostanie sformułowana.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-145">
          <u xml:id="u-145.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Zgłosiłam tę uwagę z wyprzedzeniem, ale ponieważ prace biegną równolegle, chciałam to zaznaczyć.</u>
          <u xml:id="u-145.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Kolejna moja uwaga odnosi się do pkt. b. Czytając pkt 3 rozumiem, że wymienione tu podpunkty są obligatoryjne do spełnienia, aby lekarz mógł zawrzeć kontrakt. Brakuje mi pewnej kwestii w tej obligatoryjności. Jest tak dlatego, że w ppkt b jest napisane, że "lekarze, którzy uzyskali w trybie przepisów o zawodzie lekarza specjalizację z dziedziny medycyny, odpowiadającą specjalistycznym świadczeniom zdrowotnym, jeżeli są one przedmiotem umowy". Rozumiem więc, że chodzi o świadczenia specjalistyczne, natomiast co ze świadczeniami podstawowymi?</u>
          <u xml:id="u-145.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Inną, równie ważną kwestią jest, co będzie z lekarzami, którzy nie uzyskali stopnia specjalizacji? Ustawa o zawodzie lekarza mówi, że w momencie ukończenia studiów medycznych i uzyskania prawa wykonywania zawodu, lekarz ma pełne kwalifikacje i może wykonywać zawód.</u>
          <u xml:id="u-145.3" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Nie wiem zatem, czy ustawa o ubezpieczeniach zdrowotnych może od razu eliminować grupę lekarzy bez specjalizacji z możliwości zawierania kontraktów? Teoretycznie może istnieć taka sytuacja, że we wspomnianym Pinczowie Dolnym, nie będzie odpowiedniej liczby specjalistów wysokiej klasy, natomiast będą lekarze z prawem wykonywania zawodu, z dyplomem w ręku, którzy będą mogli wykonywać swój zawód poprawnie, a jeszcze nie zrobili specjalizacji.</u>
          <u xml:id="u-145.4" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Ważne jest to tym bardziej, że projekt rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej o specjalizacjach, jeżeli przejdzie w takiej formie jak jest proponowany, szalenie utrudnia robienie specjalizacji lekarzom.</u>
          <u xml:id="u-145.5" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Do ust. 2 chciałam jeszcze dodać - ponieważ ten ustęp był dyskutowany w trakcie ogólnej dyskusji nad tym rozdziałem - że Naczelna Izba Lekarska, zgodnie z postanowieniem pana przewodniczącego przedstawi propozycje na piśmie z uzasadnieniem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-146">
          <u xml:id="u-146.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Mam jeszcze jedną uwagę do poprzedniej części pani wypowiedzi. Chciałbym zwrócić uwagę pani na zapis zawarty po przecinku, który umieszczony jest w pkt. b. Zapis "jeżeli są one przedmiotem umowy" powoduje, że wówczas obowiązują inne normy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-147">
          <u xml:id="u-147.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Zadam - jeśli można - pytanie panu dyrektorowi Koronkiewiczowi. Stąd wynika, że jeżeli nie są przedmiotem umowy, to znaczy, że ten punkt nie jest obligatoryjny. Czyli zostaje tylko punkt mówiący o prawie wykonywania zawodu i o dysponowaniu odpowiednim lokalem i sprzętem. Czy taka jest tego interpretacja?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-148">
          <u xml:id="u-148.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chciałem zwrócić uwagę, że chodziło nam o to, że my kontraktujemy świadczenia specjalistyczne. Mówimy o zawodzie lekarza specjalisty z dziedziny medycyny.</u>
          <u xml:id="u-148.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Sądzę, że kontrakty na świadczenia podstawowe, zawierać będziemy z osobami, które mają kwalifikacje, czyli które uzyskały specjalizację lekarza rodzinnego, czy też inne rodzaje specjalizacji, które upoważniają je do tego, aby tworzyły zespół praktyk lekarza rodzinnego, albo też inną formę działalności. Zawsze jednak zawieramy kontrakty z osobami posiadającymi kwalifikacje.</u>
          <u xml:id="u-148.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jeżeli będziemy chcieli zawierać umowy na inne rodzaje świadczeń, to kwalifikacje muszą wynikać z umowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-149">
          <u xml:id="u-149.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Rozumiem, że osoby, które będą posiadały kwalifikacje lekarza rodzinnego, to są specjaliści i będą oni świadczyć usługi specjalistyczne. Jak sama nazwa wskazuje, lekarze ci będą posiadali specjalizację, którą żeby osiągnąć trzeba spełnić dużo wymagań.</u>
          <u xml:id="u-149.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Powtarzam moje pytanie. Nie ma ustawowego obowiązku robienia specjalizacji. Nie ma pod tym względem żadnego ustawowego obowiązku. Dyplom lekarza plus prawo wykonywania zawodu, daje prawne podstawy do wykonywania tego zawodu. Chciałam się więc zapytać, gdzie w tym artykule otwarta jest możliwość zawarcia kontraktu dla tych lekarzy?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-150">
          <u xml:id="u-150.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Na korytarzu sejmowym przewijało się już pytanie, co będzie z lekarzami, którzy nie posiadają specjalizacji, co będzie z młodymi lekarzami i w konkurencji będą znajdować się na zdecydowanie gorszej pozycji, aniżeli lekarze posiadający specjalizację.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-151">
          <u xml:id="u-151.0" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Czy w ust. 2 chodzi nam tylko o to, że uczestnikiem postępowania ma być izba lekarska? Czy jeżeli będzie kontrakt z pielęgniarką, to występować będzie izba lekarska? Chodzi mi o równouprawnienie wszystkich zawodów medycznych i ich samorządów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-152">
          <u xml:id="u-152.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Zacznę od odpowiedzi na ostatnie pytanie. Tak, oczywiście, zawody są równouprawnione. Nie napisaliśmy jednak enumeratywnie tego, czego jeszcze według stanu prawnego na dzień, w którym oddawaliśmy projekt ustawy do Sejmu, nie było. Nie było wtedy kontraktów na świadczenia pielęgniarskie, czy na świadczenia fizjoterapeutów lub innych techników. Do dzisiejszego dnia takie kontrakty nie funkcjonują, ale one będą.</u>
          <u xml:id="u-152.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Możemy to oczywiście zapisać w ustawie bardziej ogólnie. Możemy zapisać, że uczestnikami postępowania będą przedstawiciele różnych samorządów zawodów medycznych, w zależności od rodzaju świadczenia, na które będzie zawarta umowa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-153">
          <u xml:id="u-153.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Zapiszemy "właściwej okręgowej izby samorządu zawodowego".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-154">
          <u xml:id="u-154.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Pani Kralkowska pytała, co będzie z lekarzami, którzy nie mają specjalizacji. No cóż - proszę państwa - nie ma ustawowego obowiązku robienia specjalizacji, nie ma też zakazu robienia specjalizacji.</u>
          <u xml:id="u-154.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Nie ma ustawowego obowiązku i nie może być ustawowego obowiązku, abyśmy tą ustawą narzucali instytucji ubezpieczenia zdrowotnego z kim ma zawierać umowę. Rozumiem, że sytuacja młodych lekarzy jest trudna. Nie będziemy ukrywać, że ten przepis rzeczywiście nie konsumuje tej grupy lekarzy, którzy nie posiadają specjalizacji.</u>
          <u xml:id="u-154.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Taka jest prawda. Jeżeli państwo zdecydujecie, że powinno to zostać zapisane w formie ustawowej, że powinno zostać zapisane, iż jeżeli kasa wyrazi zgodę i będzie chciała zawrzeć umowę z lekarzami nie posiadającymi specjalizacji, nie spełniającymi kryteriów wynikających z przepisów rozdziału i artykułów, o których mówimy, to nie będzie sprzeciwu ze strony resortu zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-154.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Szczerze mówiąc staraliśmy się uporządkować system. Chcieliśmy uporządkować system od strony udzielania świadczeń. Nie znaczy to, że lekarze, którzy nie posiadają specjalizacji są jak gdyby wyłączeni z możliwości finansowania w ogóle, że są wyłączeni z możliwości zarobkowania. Chciałbym, żeby była jasność, że są to oddzielne sprawy.</u>
          <u xml:id="u-154.4" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Oczywiście lekarza bez specjalizacji, może zatrudnić zakład, który ma umowę z kasą ubezpieczenia zdrowotnego. Natomiast, czy może samodzielnie prowadzić praktykę lekarską? Odpowiedź brzmi, że może. Jednak na pytanie, czy kasa musi z lekarzem bez specjalizacji zawrzeć umowę, odpowiedź brzmi, że kasa nie musi.</u>
          <u xml:id="u-154.5" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Oczywiście jest to kwestia decyzji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-155">
          <u xml:id="u-155.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Na początku swojej wypowiedzi pan dyrektor powiedział, że ustawa nie może nakazać kasom ubezpieczeniowym zawrzeć kontraktów z lekarzami bez specjalizacji. Natomiast projekt w takiej formie nakazuje kasom zawarcie umowy z lekarzami ze specjalizacją. Czyli jest to forma nakazowa, dlatego że nie spełnienie tych trzech warunków, które należy rozumieć jako obligatoryjne, po prostu nie zezwala kasie na zawarcie umowy.</u>
          <u xml:id="u-155.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Znowu przywołuję Pińczów Dolny, gdzie będzie jeden lekarz bez specjalizacji i kasa będzie chciała zawrzeć z nim umowę. Dlatego myślę, że powinniśmy zostawić furtkę dla takich sytuacji. Kasie należy postawić możliwość zdecydowania. Lekarze bez specjalizacji będą i tak na gorszej pozycji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-156">
          <u xml:id="u-156.0" who="#PrzedstawicielBiuraStudiowiEkspertyzKS">Mam uwagę do ppkt. b. Idea jest słuszna. Poprzez wymóg specjalizacji ustawodawca gwarantuje określony poziom świadczeń me-dycznych. Nie można interpretować tego w ten sposób, że nakazuje zawieranie umów z kimkolwiek.</u>
          <u xml:id="u-156.1" who="#PrzedstawicielBiuraStudiowiEkspertyzKS">Naturalną sprawą jest, że w momencie, w którym chce się coś osiągnąć trzeba stanowić przepisy ograniczające. To jest przepis ewidentnie ograniczający.</u>
          <u xml:id="u-156.2" who="#PrzedstawicielBiuraStudiowiEkspertyzKS">Oczywiście  jeśli występują takie przypadki, że na danym terenie nie ma lekarzy o określonych specjalizacjach, to można by to uwzględnić w przepisie, który dopuszczałby ewentualność zatrudnienia tych lekarzy. Jest to kwestia konstrukcji.</u>
          <u xml:id="u-156.3" who="#PrzedstawicielBiuraStudiowiEkspertyzKS">Moim zdaniem, powinno to być zapisane tak, jak jest zapisane obecnie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-157">
          <u xml:id="u-157.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Mam pytanie do Biura Legislacyjnego KS. Czy istotnie jest tak, że po przecinku napisane "którzy spełniają następujące warunki" wyklucza możliwość rezygnacji z któregokolwiek poniżej wymienionych punktów?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-158">
          <u xml:id="u-158.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Tak jest - panie przewodniczący. Jest tak, jak pan powiedział. Trzeba spełnić wszystkie trzy warunki łącznie, warunek a, warunek b i warunek c, aby móc zawrzeć kontrakt z kasą.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-159">
          <u xml:id="u-159.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym zwrócić państwu uwagę, że pkt 3 mówi o zawieraniu umowy z lekarzami praktykującymi poza zakładami opieki zdrowotnej, czyli mówi o gabinetach prywatnych. Punkt ten mówi zatem o zawieraniu umów z grupą lekarzy, wśród których nie można powiedzieć, że nie pojawią się młodzi adepci sztuki medycznej lub medycy, którzy nie posiadają specjalizacji. Mogą znaleźć się tam lekarze, którzy nie mają specjalizacji usankcjonowanej stosownymi papierami. Po prostu nie załatwili formalności, ale mają doświadczenie.</u>
          <u xml:id="u-159.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Jednak to ustawodawca i państwo występują w formie gwaranta poziomu świadczeń. Nakłada na kasę ubezpieczeniową obowiązek, aby w ramach  zbieranej składki zagwarantowała pewien pułap usług. Jak to w  takim razie zrobić, czy przez takie jak zaproponowano ograniczenie, czy też - o czym mówił przedstawiciel Biura Studiów i Ekspertyz KS - dopuścić możliwość złagodzenia tej normy? Czy wprowadzić wyłączenie pewnej grupy podmiotów spod działania tej normy?</u>
          <u xml:id="u-159.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Jednak kto w razie wyłączenia określi warunki? Czy miałby to zrobić samorząd lekarski? Czy samorząd lekarski jest gotów napisać, że pan doktor x, który nie posiada prawa do posługiwania się tytułem specjalisty z danej dziedziny /dzisiaj będziemy mieli wiele takich życiowych sytuacji, gdyż mamy lekarzy z 15-letnim stażem pracy, którzy nie posiadają specjalizacji/, może pełnić funkcję specjalisty? Ktoś musi podjąć tu decyzję. Takie decyzje trzeba będzie podejmować w okresie przejściowym, bo będzie to również czas dochodzenia do nowej struktury organizacyjnej zawodu. Będzie to wynikało z ustawy o zawodzie lekarza.</u>
          <u xml:id="u-159.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy w okresie przejściowym, na czas okresu przejściowego nie powinna pojawić się pewna regulacja? Czy nie powinno być tak, że nie ma nakazu robienia specjalizacji, ale jeśli się jej nie zrobi, to nie będzie można znaleźć się w systemie ubezpieczenia zdrowotnego? Z drugiej strony po prostu można będzie wymuszać odpowiednie postępowanie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-160">
          <u xml:id="u-160.0" who="#PoselZbigniewBomba">Nie bardzo wiem do kogo kierować pytanie, czy do Biura Studiów i Ekspertyz KS, czy do Biura Legislacyjnego KS?</u>
          <u xml:id="u-160.1" who="#PoselZbigniewBomba">Proponowałbym jednak jeszcze raz dokładnie przeczytać ppkt b. Ten ppkt brzmi: "uzyskali w trybie przepisów o zawodzie lekarza specjalizację z dziedziny medycyny, odpowiadającą specjalistycznym świadczeniom zdrowotnym, jeżeli są one przedmiotem umowy". Co jednak dzieje się, jeżeli nie są przedmiotem umowy? Czy jeżeli specjalizacja nie jest przedmiotem umowy, to umowa może dotyczyć lekarza bez specjalizacji? Może być umowa o świadczenia tego typu, jak do tej pory umowa o świadczenia tzw. lekarza ogólnego? Dla mnie jest tu furtka.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-161">
          <u xml:id="u-161.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Siedzi koło mnie pan poseł Dyduch i podpowiada, aby zwrócić uwagę na ppkt 4. Podpunkt ten brzmi: "innymi osobami wykonującymi zawód medyczny, poza zakładami opieki zdrowotnej, które posiadają prawo wykonywania zawodu medycznego w Polsce oraz dysponują lokalem, sprzętem i aparaturą medyczną, odpowiadającymi wymaganiom określonym w przepisach o wykonywaniu tego zawodu - zwanych dalej zleceniobiorcami".</u>
          <u xml:id="u-161.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Nie wiem, czy ten podpunkt konsumuje w całości to, o czym tu w tej chwili mówimy. Jednak wydaje mi się, że właśnie o tych osobach tu mowa. Sprawa nie dotyczy tylko lekarzy, ale również pielęgniarek, terapeutów itd. Mówimy o zawodzie medycznym, który spróbujemy zdefiniować. Jest tu pewna konsumpcja tego, o czym mówiła przedstawicielka Naczelnej Izby Lekarskiej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-162">
          <u xml:id="u-162.0" who="#PoselJanPieniadz">Z treści wynika, że zapis ust. 3 pkt b jest obligatoryjny. Sądzę, że w docelowym układzie ten zapis jest zasadny. Byłby to czynnik mobilizujący, aby po ukończeniu studiów, zyskując możliwość wykonywania zawodu lekarz miał świadomość i doping  do osiągnięcia specjalizacji w określonym kierunku.</u>
          <u xml:id="u-162.1" who="#PoselJanPieniadz">Natomiast uważam, że przynajmniej na okres przejściowy - musimy zastanowić się na jak długi okres - pewne złagodzenie tego zapisu jest konieczne.</u>
          <u xml:id="u-162.2" who="#PoselJanPieniadz">Powinno się stać tak choćby z takiej prostej przyczyny, że z dala od wielkich miast brakuje lekarzy o określonej specjalizacji. W wielkich ośrodkach nie znany jest ten problem. Natomiast tam, gdzie sieć dużych zakładów opieki zdrowotnej jest bardzo rzadka, znany jest problem braku lekarzy specjalistów.</u>
          <u xml:id="u-162.3" who="#PoselJanPieniadz">Obligatoryjny zapis może wpłynąć na brak chociażby minimalnej obsługi medycznej na określonych terenach. Optuję więc za złagodzeniem zapisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-163">
          <u xml:id="u-163.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym zwrócić uwagę, że mówimy o stanie, który będzie za kilka lat. Projekt, który opracowywujemy stanie się obowiązującym prawem dopiero w 1999 lub 2000 r. Będzie pewien okres przygotowawczy. Nastąpi uświadomienie wśród osób, które pełnią dziś zawód lekarza. Lekarze będą wiedzieć, że na terenie wielkich miast pewne specjalności nie znajdą zatrudnienia. Kasy nie będą zainteresowane zawieraniem nadmiernej liczby kontraktów.</u>
          <u xml:id="u-163.1" who="#PoselWladyslawSzkop">W związku z tym uwaga pana posła Pieniądza powinna być o tyle uwzględniona o ile pamięta się o tym, że lekarze, którzy nie znajdą zatrudnienia w wielkich miastach będą szukali zatrudnienia na prowincji. Oczywiście znajdujemy się w trudnej sytuacji mieszkaniowej, która determinuje przemieszczanie się ludzi i nie daje pełnej swobody pod tym względem, tak jak to jest na całym świecie.</u>
          <u xml:id="u-163.2" who="#PoselWladyslawSzkop">W ciągu dochodzenia do okresu, kiedy ustawa zacznie działać, zacznie się jednak na pewno jakiś ruch migracyjny. Będzie to wymuszone przez reformę służby zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-164">
          <u xml:id="u-164.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Uzupełniając moje dotychczasowe wypowiedzi chciałabym zwrócić uwagę na to, że lekarz kończący studia, otrzymujący prawo wykonywania zawodu, nie mający specjalizacji, aby zrobić tę specjalizację - przy najlepszych chęciach i ogromnym pędzie do wiedzy oraz pełnej świadomości - według nowego projektu do 5 lat musi pracować, aby zostać specjalistą. Przez ten czas musi być gdzieś zatrudniony.</u>
          <u xml:id="u-164.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Zakłady opieki zdrowotnej, które będą mogły zatrudnić lekarza bez specjalizacji, będą minimalizowały zatrudnienie ze względów ekonomicznych, co jest zrozumiałe. Na pewno będą obszary na terenie naszego kraju, gdzie nie będzie taki młody lekarz mógł zrobić specjalizacji, w dobrych warunkach, przez 5 lat nie mając nigdzie zatrudnienia.</u>
          <u xml:id="u-164.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Popierając w całej rozciągłości stanowisko ministerstwa zawarte w tym projekcie, że usługi kontraktowe muszą być na jak najwyższym poziomie, mimo to proponuję rozważyć sprawę otworzenia jakiejś furtki, aby była możliwość zawarcia kontraktu tam, gdzie nie ma specjalisty.</u>
          <u xml:id="u-164.3" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Proponuję w imieniu izby to, aby izba była stroną przy negocjacji kontraktu, mam świadomość, że izba jest jednocześnie gwarantem jakości świadczeń lekarza, w imieniu którego negocjuje kontrakt. Czyli izba jest gwarantem jakości świadczeń. Zresztą ma to już miejsce w obecnej praktyce, bo w wielu miastach, mimo braku uregulowania prawnego, izba wydaje certyfikaty, a za wydaniem certyfikatu idzie gwarancja izby co do wydanych certyfikatów na usługi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-165">
          <u xml:id="u-165.0" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Chciałbym zapytać, czy jest jakaś definicja usług specjalistycznych? Musimy bardzo precyzyjnie sformułować co nazywamy świadczeniami specjalistycznymi. Lekarze ogólni, lekarze rodzinni, będą wykonywać większość świadczeń specjalistycznych nie będąc specjalistami określonych specjalności. Może przepis w takiej formie jest w ogóle niepotrzebny?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-166">
          <u xml:id="u-166.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym poinformować pana Krasuckiego, że wczoraj ten dylemat stanął podczas posiedzenia podkomisji poświęconego świadczeniom gwarantowanym przez państwo. Mówiliśmy o tym, co to jest usługa specjalistyczna. Stwierdzono, że usługa specjalistyczna jest to usługa, którą wykonuje lekarz specjalista. Norma kim jest lekarz specjalista jest zawarta w ustawie o zawodzie lekarza.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-167">
          <u xml:id="u-167.0" who="#PoselZbigniewBomba">Prawdę powiedziawszy przeszczep serca może zrobić każdy lekarz, tylko jak mu to nie wyjdzie to będzie odpowiadać za to, że nie był fachowo przygotowany do tej operacji. Natomiast jak mu się to uda, to nikt mu nic nie zrobi, jeśli będzie nawet lekarzem bezpośrednio po studiach. Jak lekarz zrobi coś dobrze i pomoże pacjentowi, to zawsze ma do tego prawo. To jest dość dziwne, ale tak jest.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-168">
          <u xml:id="u-168.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przerywam tę dyskusję, proszę wracać do meritum sprawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-169">
          <u xml:id="u-169.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Przepis art. 56 nie nakłada na kasę obowiązku zawarcia umowy ze wszystkimi lekarzami - specjalistami.</u>
          <u xml:id="u-169.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Co do określeń "świadczenie specjalistyczne", czy "lekarz specjalista" chcę powiedzieć, że jest definicja lekarza specjalisty. Gorzej jest natomiast z definicją świadczenia specjalistycznego. Zapisaliśmy to w ten sposób, że świadczenie specjalistyczne to jest takie świadczenie, którego udziela lekarz specjalista.</u>
          <u xml:id="u-169.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Natomiast sprawa, o którą pyta pan Krasucki, czy określoną czynność można nazwać świadczeniem specjalistycznym, jeśli wykonuje ją np. lekarz rodzinny, a czynność wymaga konkretnych kwalifikacji? Sądzę, że można. Wiadomo, że niemożliwe jest, aby dokonał przeszczepu serca ktoś, kto nie ma specjalizacji chociażby z chirurgii.</u>
          <u xml:id="u-169.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Istnieje kwestia osób zdobywających kwalifikacje. Czy jeżeli stażysta zoperuje wyrostek robaczkowy, to wykonał świadczenie specjalistyczne? Tak, jest to świadczenie specjalistyczne z zakresu chirurgii. Nie ma on uprawnień, aby wykonał to świadczenie, ale pamiętajmy jak w praktyce to wygląda. Ktoś musiał mu na tę operację pozwolić i ten, kto mu na to pozwolił ponosi odpowiedzialność za jego działanie.</u>
          <u xml:id="u-169.4" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Nie sądzę, abyśmy w tej chwili precyzyjnie mogli określić w tym projekcie zakres czynności, które wolno, albo których nie wolno wykonywać. To będzie wynikało z umowy.</u>
          <u xml:id="u-169.5" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Ponadto pamiętajmy cały czas o tym, że umowy będą kontrolowane. Będzie również kontrolowana ich realizacja. Kontroli będzie dokonywać specjalne ogniwo systemu kontroli medycznej. Ta kontrola medyczna będzie decydować o tym, czy świadczenie będzie opłacone, czy też nie. To właśnie jest bardzo ważny bodziec.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-170">
          <u xml:id="u-170.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym przeczytać państwu ust. 1, ale w następującej kolejności: "Umowa o udzielenie świadczeń może być udzielana z:</u>
          <u xml:id="u-170.1" who="#PoselWladyslawSzkop">- innymi osobami wykonującymi zawód medyczny, poza zakładami opieki zdrowotnej, które posiadają prawo wykonywania zawodu medycznego w Polsce oraz dysponują lokalem, sprzętem i aparaturą medyczną, odpowiadającą wymaganiom określonym w przepisach o wykonywaniu tego zawodu - zwanym dalej zleceniobiorcami".</u>
          <u xml:id="u-170.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Mam pytanie do izby lekarskiej, który z lekarzy posiadający prawo wykonywania zawodu, określone przepisami o zawodzie lekarza, nie mieści się w tym przepisie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-171">
          <u xml:id="u-171.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Myślę, że przy szerokiej interpretacji każdy lekarz zmieściłby się w tym przepisie. Jednak ja czytam ten artykuł w innej kolejności. Powyżej tego zapisu, w pkt. 3, są wymienieni lekarze wykonujący zawód.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-172">
          <u xml:id="u-172.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Pkt 4 nie dotyczy pkt. 3. Proszę przedstawiciela Biura Legislacyjnego KS o odpowiedź, czy można czytać w ten sposób, że przepisy a, b i c zawarte w pkt. 3 ograniczają możliwości zawierania umów zawartych w pkt. 4?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-173">
          <u xml:id="u-173.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Wydaje mi się, że logiczna analiza tego przepisu wskazuje na to, że pkt 3 dotyczy tylko lekarzy, a pkt 4 dotyczy osób nie będących lekarzami. Żeby było to precyzyjne należałoby napisać, że chodzi o inne osoby wykonujące zawód niż lekarze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-174">
          <u xml:id="u-174.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Proszę pamiętać, że podjęliśmy już decyzję, iż w słowniczku określimy dla potrzeb tej ustawy, czym jest zawód medyczny. Tam jest lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta. Zawód medyczny zawiera również określenie lekarza. W tym przepisie poprzez użycie jedynie określenia "zawód medyczny" wprowadzimy również lekarza.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-175">
          <u xml:id="u-175.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Wydaje mi się, że należałoby wyraźnie napisać w pkt. 4, że innymi osobami, z wyłączeniem określonych w pkt. 3. Wtedy wyłączylibyśmy wszystkich lekarzy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-176">
          <u xml:id="u-176.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeżeli kasa będzie chciała zawrzeć kontrakt na usługi specjalistyczne, to potrzebny będzie pkt 3. Chodzi o usługi specjalistyczne poza zakładem opieki zdrowotnej, czyli o tzw. prywatną praktykę. Wtedy muszą być spełnione warunki zawarte w pkt. 3.</u>
          <u xml:id="u-176.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Natomiast jeśli kasa będzie zawierała kontrakt z jakimkolwiek lekarzem, to wówczas zastosuje pkt 4. Nie będzie miało wówczas żadnego znaczenia jakie ma on kwalifikacje, musi mieć jedynie prawo wykonywania zawodu.</u>
          <u xml:id="u-176.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeśli źle to interpretuję, to proszę mnie poprawić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-177">
          <u xml:id="u-177.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Jeśli pkt 4 odnosiłby się do lekarzy bez specjalizacji, bo pkt 3 wyłącza tylko specjalistów, to wtedy wycofuję się ze wszystkiego co powiedziałam. Jednak zapis nie jest jednoznaczny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-178">
          <u xml:id="u-178.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Proszę Biuro Legislacyjne KS o przemyślenie tych spraw. Proszę wskazać na następnym spotkaniu, czy takie rozwiązanie będzie dobre.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-179">
          <u xml:id="u-179.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Antycypujemy przyjęcie do słowniczka pojęcia "zawód medyczny". Jeżeli w zawodzie medycznym znajdzie się lekarz, to wtedy wszystko jest prawidłowe i oczywiste.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-180">
          <u xml:id="u-180.0" who="#PoselMarekDyduch">Mało tego, ust. 2 - moim zdaniem - wprowadza jakby zaostrzony nadzór nad tą umową poprzez uczestnictwo przedstawiciela okręgowej izby lekarskiej. Jeżeli ktoś nie jest specjalistą, ale jest lekarzem, to izba lekarska ma wgląd w zawieranie umów i sprawdza jego kwalifikacje.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-181">
          <u xml:id="u-181.0" who="#PoselWladyslawSzkop">W związku z tym jest propozycja, aby ust. 2 brzmiał następująco: "Uczestnikiem postępowania w przedmiocie zawarcia umowy o świadczenie z lekarzem wykonującym zawód poza zakładem opieki zdrowotnej, jest przedstawiciel właściwej okręgowej izby lekarskiej".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-182">
          <u xml:id="u-182.0" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Dlaczego ma to być obligatoryjne? Osobiście wolałbym, aby nikt nie wtrącał się w moją umowę z kasą ubezpieczeniową.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-183">
          <u xml:id="u-183.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Ma to zapewnić odpowiednie standardy, a ich gwarantem ma być kasa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-184">
          <u xml:id="u-184.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Chciałabym przedstawić państwu w bardzo roboczym zarysie projekt, który przedstawimy na piśmie. Byłoby to tak: "Na wniosek zainteresowanego izba lekarska reprezentuje jego interesy w czasie negocjacji przy zawieraniu kontraktu".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-185">
          <u xml:id="u-185.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Mogłoby to brzmieć: "Uczestnikiem postępowania w przedmiocie zawarcia umowy o świadczenia z lekarzem wykonującym zawód poza zakładem opieki zdrowotnej na jego wniosek...".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-186">
          <u xml:id="u-186.0" who="#PoselMarekDyduch">Trzeba na tę kwestię patrzeć z dwóch stron. Izba lekarska może być na wniosek zainteresowanego jego rzecznikiem. Może być jednak taka sytuacja, że kasa odmówi lekarzowi zawarcia umowy. Kasa może uznać, że lekarz w jej opinii nie nadaje się na współpracownika kasy. Wtedy również kasa może poprosić izbę lekarską, żeby stwierdziła, jako podmiot neutralny, że ma rację.</u>
          <u xml:id="u-186.1" who="#PoselMarekDyduch">Może zatem powinno zostać napisane: "na wniosek uczestników umowy". Chodzi mi o to, że prawo złożenia wniosku powinien mieć nie tylko lekarz.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-187">
          <u xml:id="u-187.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Idea naszej propozycji jest taka, że lekarz praktykujący indywidualnie, nie jest równorzędnym partnerem dla dużego organizmu, o dużej sile przebicia, jakim jest kasa. Ktoś musi reprezentować grupę lekarzy w negocjacjach. Stąd jest nasza propozycja.</u>
          <u xml:id="u-187.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Natomiast izba lekarska, będąc reprezentantem lekarza, również staje się gwarantem jakości wykonywanych przez niego usług. Nie będzie reprezentować lekarza, który nie będzie spełniać warunków, które będą konieczne, aby usługi były na dobrym poziomie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-188">
          <u xml:id="u-188.0" who="#PrzedstawicielBiuraStudiowiEkspertyzKS">Nie znam do końca nowej wersji ustawy o izbach lekarskich. W myśl obecnych przepisów izby reprezentują wszystkich lekarzy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-189">
          <u xml:id="u-189.0" who="#PoselMarekDyduch">Załóżmy taką sytuację, że niezależnie od woli stron, izba lekarska będzie chciała się przyjrzeć zawieranym umowom. Przy proponowanym przez Naczelną Izbę Lekarską zapisie sami państwo wyłączacie się z takiej możliwości.</u>
          <u xml:id="u-189.1" who="#PoselMarekDyduch">Izby lekarskie chcą bronić lekarzy w określonych sytuacjach. Na ich wniosek chcą uczestniczyć przy zawieraniu umów. Może być jednak taka sytuacja, że lekarz nie chce pomocy izby lekarskiej, kasa zawiera umowę, ale izba lekarska chce to skontrolować i zobaczyć, jak ta umowa została zawarta. Jeżeli izby będą mogły działać tylko na wniosek zainteresowanego lekarza, to wyłącznie w sytuacji neutralnej.</u>
          <u xml:id="u-189.2" who="#PoselMarekDyduch">Tymczasem zapis, który jest w projekcie obecnie, konsumuje w zasadzie i taką sytuację, że lekarz może poprosić o pomoc i taką sytuację, kiedy izba sama chce się przyjrzeć, w jaki sposób umowa została zawarta.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-190">
          <u xml:id="u-190.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Ta uwaga jest bardzo słuszna. Nie potrafię w tej chwili udzielić na nią odpowiedzi. Jednak ponieważ zgodnie z życzeniem pana przewodniczącego przygotujemy stanowisko na piśmie, łącznie z propozycją zapisu, to na najbliższe posiedzenie izba przygotuje stanowisko z uwzględnieniem uwagi pana posła Dyducha.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-191">
          <u xml:id="u-191.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałem zwrócić pani uwagę, że ten zapis, który jest w tej chwili mówi o tym, że na wniosek jednej i drugiej strony oraz na wniosek izby, przedstawicielstwo jest również możliwe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-192">
          <u xml:id="u-192.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejIzbyLekarskiejEwaKralkowska">Czytam w tej chwili w ten sposób, że izba jest uczestnikiem i nie wiadomo co z tego wynika. Natomiast w proponowanym przez nas zapisie izba ma być reprezentantem interesu strony. Występuje więc z większymi uprawnieniami w negocjacjach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-193">
          <u xml:id="u-193.0" who="#PoselMarekDyduch">Można napisać, że na wniosek jednej ze stron izba może być również stroną. Można więc dopisać dalszą część tego, co jest tu zapisane. Wtedy wniosek powoduje, że izba staje się stroną w umowie. To będzie bardziej racjonalne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-194">
          <u xml:id="u-194.0" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Jeżeli będzie tam napisane "na wniosek stron", to mam pytanie do prawników. Czy w umowę o pracę może ingerować ktokolwiek poza Państwową Inspekcją Pracy?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-195">
          <u xml:id="u-195.0" who="#PoselWladyslawSzkop">To nie jest umowa o pracę, to jest kontrakt o świadczenie usług.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-196">
          <u xml:id="u-196.0" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaPiotrKrasucki">Nie rozumiem obligatoryjności. Jakim prawem ktoś ma wchodzić w mój kontrakt, jakaś trzecia osoba ingerować, kiedy ja sobie tego nie życzę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-197">
          <u xml:id="u-197.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest to umowa cywilnoprawna. Korporacja zawodowa może włączać się w tę umowę na życzenie strony.</u>
          <u xml:id="u-197.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Na następne posiedzenie Naczelna Izba Lekarska przedstawi na piśmie swoje stanowisko.</u>
          <u xml:id="u-197.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Zamykam posiedzenie Komisji.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>