text_structure.xml
57.5 KB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
<?xml version='1.0' encoding='UTF-8'?>
<teiCorpus xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude" xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0">
<xi:include href="PPC_header.xml"/>
<TEI>
<xi:include href="header.xml"/>
<text>
<body>
<div xml:id="div-1">
<u xml:id="u-1.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Otwieram posiedzenie. Przypominam, że nasze wczorajsze obrady były poświęcone dyskusji nad art. 57 w rozdziale "Organizacja udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia społecznego". Rozważaliśmy sprawy warunków, jakie powinny być zapisane w umowie o udzielaniu świadczeń, i czy w ogóle powinny być zapisywane. Sformułowane zostały w związku z tym trzy propozycje. Pierwsza najdalej idąca, to określenie art. 57; druga to propozycja strony rządowej, która podtrzymuje swoje stanowisko, że art. 57 powinien być utrzymany; trzecia, robocza propozycja została przedstawiona przez Biuro Legislacyjne i według niej należy ten artykuł sformułować w dwóch ustępach w innym, skróconym brzmieniu. Ustęp 1 brzmiałby: "Umowa o udzielenie świadczeń powinna określać w szczególności warunki i zasady udzielania świadczeń", a ust. 2: "Minister zdrowia i opieki społecznej w porozumieniu z Radą Krajową Związku Kas, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej oraz Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, określi wzór umowy o udzielenie świadczeń, ustalając w sposób szczegółowy elementy umowy, o których mowa w ust. 1".</u>
<u xml:id="u-1.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Te elementy, które są zawarte w art. 57 przedłożenia rządowego, mogłyby zostać przeniesione do rozporządzenia i na mocy rozporządzenia sporządzana byłaby umowa według wzoru.</u>
<u xml:id="u-1.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Dzięki takiemu rozwiązaniu umowa byłaby powszechnie dostępna, ponieważ rozporządzenie byłoby ogłoszone i każdy widziałby, co jest w umowie ustalone i jakie świadczenia ta umowa obejmuje. Ponadto minister zdrowia stanąłby na straży i wykonywałby pełniej obowiązek zabezpieczenia zdrowotnego społeczeństwa gwarantując, aby w umowie zawarte były te elementy, które będą stanowiły o ochronie zdrowia. Ponieważ przedmiotem umowy jest pacjent, człowiek chory, poszukujący pomocy, ktoś powinien zadbać o jego interesy.</u>
<u xml:id="u-1.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Rozstrzygnięcie co do ostatecznej wersji art. 57 zapadnie w przyszłym tygodniu. Będą do wyboru trzy propozycje, które przedstawiłem.</u>
<u xml:id="u-1.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Proponuję przejść do rozpatrzenia treści art. 58. Ustęp 1 brzmi: "Umowa o udzielanie świadczeń z zakładem opieki zdrowotnej może zastrzegać, że świadczenia, których dostępność ograniczona jest liczbą miejsc, wyposażeniem zakładu lub wydolnością poszczególnych jednostek organizacyjnych zakładu, udzielane w kolejności wynikającej z listy osób oczekujących na określone świadczenia". Chciałbym przypomnieć, że przyjęliśmy art. 401 i odczytam jego treść: "Ubezpieczony ma prawo, w zakresie określonym w art. 40 do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielania odpowiednich świadczeń, do rzetelnej, opartej wyłącznie na wymaganiach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. Konsekwencją tego artykułu muszą być zmiany w ust. 1 art. 58, bo ten ustęp dotyczy tzw. kolejki czy kolejek. Upoważniając pacjenta do wnoszenia spraw i roszczeń do sądu, co jest zapisane w art. 145, powodujemy sytuację, w której tylko rzetelna wiedza medyczna jest podstawą do oceny kolejności. Każdy ma prawo znać tę ocenę i może ją zaskarżać. W związku z tym kolejka jako instytucja nie powinna istnieć.</u>
<u xml:id="u-1.5" who="#PoselWladyslawSzkop">I treść ust. 1 art. 58 powinna być następująca: "Umowa, o której mowa w art. 57, zawiera procedury ustalające konieczność dostępu do świadczeń, oparte wyłącznie o kryteria medyczne. W art. 401 mówimy o procedurach medycznych, a tu mówimy o procedurach ustalających kolejność dostępu do świadczeń. Tu nie można zastosować formuły fakultatywności, dlatego piszemy, że "umowa zawiera procedury ustalające kolejność dostępu do świadczeń, oparte wyłącznie o kryteria medyczne".</u>
</div>
<div xml:id="div-2">
<u xml:id="u-2.0" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiawMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejAndrzejKoronkiewicz">Mnie trochę razi sformułowanie "kolejność dostępu". Być może, trzeba to sformułować inaczej.</u>
</div>
<div xml:id="div-3">
<u xml:id="u-3.0" who="#EkspertSpolecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Popieram opinię pana przewodniczącego, że jakiekolwiek sformułowania o kolejkach nie są do przyjęcia w ustawie o ubezpieczeniach zdrowotnych. Uważam ponadto, że ten zapis jest niezgodny z ideą ustawy i regulacjami rynkowymi, które mają być zastosowane. Czy ten zapis jest w ogóle potrzebny, skoro pacjenci są obsługiwani zgodnie z zasadami wiedzy medycznej, a więc to wynika z wiedzy medycznej? Czy trzeba w ogóle mówić o kolejności dostępu? Z jednej strony będzie to regulować rynek, bo pacjent, jeżeli powiedzą mu w jednej przychodni, że ma czekać, a ma możliwość dostępu do innej przychodni, pójdzie do innej. To jest też kwestia wyboru lekarza i przychodni oraz tego rynku wewnętrznego usług medycznych, o jaki nam chodzi. Z drugiej strony, jeżeli powstanie taka konieczność, to każdy przecież wie, że musi być w jakiejś kolejności obsłużony, bo przecież nie wszyscy naraz wchodzą do gabinetu czy na zabieg. Po co więc o tym mówić, skoro to wynika z wiedzy medycznej?</u>
</div>
<div xml:id="div-4">
<u xml:id="u-4.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Muszę, niestety, sprzeciwić się temu, co pani dyrektor Seferowicz powiedziała, bo jest to po prostu oderwane od realiów. Oczywiście możemy zapisać w ustawie, żebyśmy byli wszyscy piękni, młodzi i bogaci, ale to nie zmieni naszego faktycznego statusu. Listy oczekujących na świadczenia są stosowane w różnych systemach ochrony zdrowia, nawet w krajach bogatszych od naszego. Nie jest to żaden wymysł, ale tylko próba uformalnienia w sposób ustawowy tego, co dzieje się faktycznie. W wielu zakładach opieki zdrowotnej prowadzone są tego typu listy i one będą prowadzone zawsze. Będzie lista oczekujących na przeszczep serca, będzie lista oczekujących na przeszczep nerki czy na przeszczep wątroby, lista oczekujących na implant stawu biodrowego itd. Nie będzie nigdy tak, że człowiek przechodzący obok szpitala nagle podejmie decyzję, że dzisiaj sobie wymieni nerkę lub serce. Prosiłbym, abyśmy realnie oceniali sytuację i realnie podchodzili do sprawy opieki zdrowotnej, bo nie po to my się tutaj spotykamy, abyśmy sobie opowiadali o garbatych aniołkach.</u>
<u xml:id="u-4.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Mam głębokie przekonanie, że nasze prace mają służyć czemuś, co w znacznej mierze uporządkuje aktualną sytuację. Dzisiaj, jak wszyscy państwo wiecie, nie zawsze względy medycyny decydują o tym, czy pacjent jest w pierwszej, drugiej, czy trzeciej kolejności obsłużony. Decydują o tym niejednokrotnie względy całkiem nieformalne, o czym wiem, i nie udawajmy, że tego nie ma. Gdyby było tak, że tylko kryteria medyczne decydowałyby o tym, że pacjent będzie obsłużony we właściwym czasie i świadczenie, które ma mu być udzielone byłoby na odpowiednim poziomie jakościowym, wówczas bym się z tym zgodził. Tak jednak nie jest i obawiam się, że w najbliższym czasie nie będzie.</u>
</div>
<div xml:id="div-5">
<u xml:id="u-5.0" who="#EkspertSpolecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Może wyrażam się nadmiernie skrótowo i dlatego wywołałam pewną irytację pana dyrektora, i być może słusznie. Rozumiem, że kolejki w pewnych sytuacjach będą, zwłaszcza tam, gdzie dokonuje się przeszczepów serca, ponieważ trzeba chociażby oczekiwać na serce, nie mówiąc o innych szczególnych uwarunkowaniach. Uważam jednak, że wpisanie, i to dosyć ogólnikowe, w ustawę sytuacji powodujących konieczność stosowania kolejności stwarza niebezpieczeństwo powstawania kolejek z różnych powodów i możliwość dawania łapówek. Wiemy, jak to dzisiaj wygląda, niezależnie od istnienia komisji kontrolujących. Jeżeli dzisiaj decydują kryteria medyczne, jest to oczywiście przestępstwo z punktu widzenia wiedzy medycznej. Proszę nie mieć złudzeń, że jeżeli wpiszemy to do ustawy, nie będzie się omijać nadal prawa, bo gdyby ludzie nie omijali prawa, nie byłby potrzebny Kodeks karny.</u>
<u xml:id="u-5.1" who="#EkspertSpolecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Uważam, że proponuje się sankcjonowanie w ustawie istnienia kolejek, chociaż jest to powiedziane dość ogólnikowo i można podporządkować temu wiele różnych przypadków. Pan dyrektor wzywa do tego, abyśmy zdawali sobie sprawę z aktualnej sytuacji, ale my budujemy inny system i chcemy, aby było inaczej. Jeżeli będą kolejki, to tylko ze względów medycznych, bo czeka się np. na przeszczep serca czy nerki. Nie wiem, po co wpisywać i sankcjonować w ustawie możliwość rozszerzenia, i to nieprawidłowego, takich sytuacji, kiedy te kolejki nie będą wynikać z wiedzy medycznej. Jest to niezgodne z tworzeniem nowego systemu opieki zdrowotnej.</u>
</div>
<div xml:id="div-6">
<u xml:id="u-6.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Ten zapis nie sankcjonuje kolejek, a dotyczy umowy i stwierdza, że umowa, którą zawiera dysponent środków z usługodawcą, ma również wykreślić, w jaki sposób będą realizowane w związku z tym, że jednocześnie wszystkim nie będzie można udzielić wszystkich świadczeń. Dotyczy to tylko umów i nie oznacza, że wpisując w ustawie art. 58 tworzymy w zakładach opieki zdrowotnej kolejki do świadczeń. Prosiłbym bardzo, abyśmy zwracali uwagę na to, co jest faktycznie zapisane w artykule, natomiast interpretacja tego jest dowolna.</u>
</div>
<div xml:id="div-7">
<u xml:id="u-7.0" who="#DoradcawNajwyzszejIzbieKontroliPiotrKucharski">Należałoby się zastanowić nad tym, czy treść art. 58 powinna zawierać obligatoryjny wymóg określenia tego, co ma być zapisane w umowie, czy też należy utrzymać zapis, że "może". Sądzę, że to stwierdzenie "może" powinno być pozostawione w tym artykule, dlatego że gdyby na jakimś terenie taki problem dostępności świadczeń nie występował, o czym przekonana jest pani dr Seferowicz, to nie byłoby potrzeby zamieszczania takich postanowień w umowach, zawieranych przez Kasę na określone świadczenia.</u>
</div>
<div xml:id="div-8">
<u xml:id="u-8.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Pozwólcie państwo, że wyrażę swoją opinię w tej kwestii. Po części podzielam pogląd strony rządowej, ale po części i pani dr Seferowicz, mając jednak świadomość realiów życia codziennego. Są także regiony w Polsce, gdzie dostępność do bardzo specjalistycznych procedur i zabiegów medycznych - a o nich tu mówimy, jest realizowana w całości, podczas gdy w innych regionach Polski daleko jest jeszcze do tego, aby można było zrealizować choćby 10% potrzeb ochrony zdrowia populacji. Mówię o tym w oparciu o materiały zespołu konsultantów ds. nefrologii, a dotyczących dializoterapii. Nierównomierność dostępu w Polsce do tych zabiegów jest nieprawdopodobna; od 100% dostępności w niektórych województwach północnych do 5-6% dostępności w województwach południowo-wschodnich. Takich procedur medycznych wysokospecjalistycznych, które są niezbędne w leczeniu i odpowiadające aktualnemu poziomowi wiedzy medycznej, jest więcej. Wymóg, aby w umowie był określany sposób docierania pacjenta do tych procedur, wydaje się zasadny, bo jest to jedno z najważniejszych praw pacjenta. Mówimy tu o dostępie do procedur, co może być zaskarżalne w przypadku braku takiego dostępu; wobec tego ten, kto będzie skarżył, musi wiedzieć, jakich pozbawiono go możliwości. Określenie tego w umowie jest elementem chroniącym prawa pacjenta.</u>
<u xml:id="u-8.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Nikt z nas tak naprawdę nie wie, i tu zwracam się do pani dr Seferowicz, czy łapówki są brane, czy nie, i nie ma na to ostatecznego dowodu. Gdybyśmy taki dowód mieli, to jedyną możliwością byłoby wystąpienie na drogę stosownego postępowania. Nasza świadomość tego, że prawdopodobnie tak się dzieje i że dostępnością do procedur medycznych rządzą takie mechanizmy, a nie kryteria i zasady wiedzy medycznej, musi nas utwierdzać w przekonaniu, że powinno być usankcjonowane to istotne uprawnienie nadawane pacjentowi. Pacjent nie może wpłynąć ani na świadczeniodawcę, ani na Kasę zawierających umową między sobą. Taka jest nie całkiem wyraźna sytuacja tych umów i zawartości tych umów. Dlatego treść art. 58 w przedłożeniu rządowym jest przeze mnie rozumiana jako element zabezpieczenia, że takie elementy powinny się pojawić w umowie, aby była jasność, o czym mówimy, aby pacjent o tym wiedział.</u>
<u xml:id="u-8.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Nie ma żadnej wątpliwości, że większość z państwa myśli o tej ustawie mając na względzie dobro pacjenta, i chciałbym także, aby myślenie o interesie Kasy nie przyćmiło myślenia o pacjencie.</u>
</div>
<div xml:id="div-9">
<u xml:id="u-9.0" who="#PoselZofiaGrzebiszNowicka">Chcę bardzo mocno poprzeć to, o czym mówił pan przewodniczący. Rzeczywiście, cała reforma ubezpieczeń zdrowotnych wtedy będzie zaakceptowana, jeżeli pacjenci odczują poprawę i w dostępności do usług, i w jakości świadczonych usług medycznych. W związku z tym trzeba podkreślić, że dostępność do usług specjalistycznych jest aktualnie niedostateczna. Pan przewodniczący mówił o rejonach kraju, gdzie jest tylko 5% pokrycia potrzeb na te usługi: ja znam rejony, gdzie jest zaledwie 2%. Wobec tego prawa pacjenta muszą być zapisane w sposób jasny. Według mnie ta intencja rządu i propozycja ustawowa zasługuje na poparcie.</u>
</div>
<div xml:id="div-10">
<u xml:id="u-10.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chciałbym zauważyć, że nie zawsze powstawanie list oczekujących wynika z tego, co myśmy tu zapisali. Często powstają one z różnych innych powodów, które w większości przypadków dotyczą odpowiedniej organizacji udzielania świadczeń. Kolejki mogą zniknąć wówczas, kiedy poprawi się organizacja udzielania świadczeń. Mogę podać przykład działań, które wprowadziłem w szpitalu, którym kierowałem. Jestem z wykształcenia chirurgiem dziecięcym i posłużę się własnym doświadczeniem. Szpital wykonywał operacje przepuklin u dzieci w trybie planowym, a jest to jeden z podstawowych zabiegów operacyjnych. Z powodu niewłaściwej organizacji przygotowań do zabiegu kolejka oczekujących była długa i oczekiwanie trwało pół roku. To jest zabieg planowany, a więc można było sobie pozwolić na to, aby ta procedura była odłożona. Podczas wizyty w Wielkiej Brytanii 12 lat temu stwierdziliśmy, że stosują tam w takich przypadkach "chirurgię jednego dnia", i postanowiliśmy to wprowadzić u siebie. Po wprowadzeniu nowej organizacji badań i przeprowadzeniu zabiegu - kolejek już nie było. W rezultacie dziecko wychodziło ze szpitala po ośmiu godzinach. Należało oczywiście spełnić określone warunki. Dziecko przed operacją było badane co najmniej pięciokrotnie, a lekarz wykonujący zabieg musiał zbadać dziecko trzykrotnie; na izbie przyjęć, na oddziale i przed samym zabiegiem. Zabiegi te musieli wykonywać specjaliści II stopnia, aby uniknąć jakichkolwiek powikłań. To można zrobić, zapewniając wszelkie potrzebne procedury. Można to stosować w wielu innych przypadkach, kiedy nie ma dodatkowych schorzeń i powikłań przedoperacyjnych. I wiele szpitali i oddziałów prowadzi już taką działalność. jeżeli można to było wprowadzić wszędzie, to zgadzam się, iż nie trzeba byłoby tego zapisywać.</u>
</div>
<div xml:id="div-11">
<u xml:id="u-11.0" who="#EkspertSpolecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Z art. 58 wynika, że o kolejności decyduje jedna osoba. Jeżeli to ma być utrzymane, to niech o tym decyduje komisja lekarska. W ust. 4, gdzie jest mowa o nadzorze,...</u>
</div>
<div xml:id="div-12">
<u xml:id="u-12.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przepraszam bardzo, są zgłoszone pewne propozycje i za chwilę będziemy o tym mówili. Na razie jesteśmy przy ust. 1.</u>
</div>
<div xml:id="div-13">
<u xml:id="u-13.0" who="#EkspertSpolecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Proszę mi pozwolić mówić, bo to się wiąże z tym, o czym dyskutujemy. Sprawująca nadzór Komisja, złożona z ubezpieczonych, może tylko pilnować tego, czy przestrzega się kolejności ustalonej na liście, ponieważ jeżeli o kolejności mają decydować tylko wskazania medyczne, a jest to tajemnica lekarska, to komisja złożona z ubezpieczonych nie może być informowana o stanie zdrowia poszczególnych pacjentów</u>
</div>
<div xml:id="div-14">
<u xml:id="u-14.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Nie mówi pani w tej chwili na temat. Nie mówimy o żadnej liście, ale o procedurach, które będą zawarte w umowie i będą określać dostęp do świadczeń. Mówimy tylko o zmianie ust. 1 i próbowałem to pani wyjaśnić wcześniej, ale pani chciała mówić o tym, co jest w ust. 4.</u>
<u xml:id="u-14.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Powiedziałem, że w związku z przyjęciem art, 401 ten przepis zawarty w ust. 1 wymaga zmiany, i zaproponowałem taką zmianę. Jeszcze raz powtórzę: "Umowa, o której mowa w art. 57, zawiera procedury ustalające dostępność do świadczeń, oparte wyłącznie o kryteria medyczne". I dalsze słowa są skreślone.</u>
</div>
<div xml:id="div-15">
<u xml:id="u-15.0" who="#EkspertSpolecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">To jest w porządku.</u>
</div>
<div xml:id="div-16">
<u xml:id="u-16.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Pani nie pozwalała sobie jednak tego powiedzieć.</u>
</div>
<div xml:id="div-17">
<u xml:id="u-17.0" who="#EkspertSpolecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Przepraszam, ale nie zrozumiałam do końca, może dlatego, że jestem chora.</u>
</div>
<div xml:id="div-18">
<u xml:id="u-18.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeżeli państwo akceptują filozofię ust. 1, możemy przejść do ust. 2. Brzmi on następująco: "Przepis ust. 1 nie dotyczy świadczeń związanych z ciążą, porodem oraz świadczeń mających na celu zapobieżenie bezpośredniemu zagrożeniu życia lub zagrożeniu kalectwem". W tych przypadkach nie ustala się żadnych procedur. Jest to obowiązek działania od zaraz.</u>
<u xml:id="u-18.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym tu zwrócić uwagę na pewną kwestię. Kobieta jest w ciąży od pewnego momentu, z punktu widzenia lekarskiego od chwili rozpoznania tej ciąży, tzn. od szóstego tygodnia. I w tych kategoriach rozmawiajmy, nie zajmując się stroną ideologiczną tego przypadku. Między szóstym a 12 tygodniem ciąży wykonywanych jest wiele procedur związanych z ciążą, ale nie pozostających bezpośrednio w związku z potrzebami zdrowotnymi pacjentki. Mówię to, aby była jasność co do zabiegów przerwania ciąży. Trzeba mieć świadomość tego, że tak formułując zapis stwierdzamy, iż w przypadku kobiety w ciąży, niezależnie od tego, o jakie procedury chodzi, nie rozstrzyga się dostępności tych świadczeń drogą proceduralną. W stosunku do tej procedury medycznej są formułowane różne stanowiska i występują różne opcje. To nie powinno umknąć uwagi. Wszystkie inne procedury medyczne nie budzą kontrowersji i emocji, natomiast to jest różnie postrzegane. Mnie z mojego punktu widzenia nie przeszkadza, bo reprezentuję medyczny pogląd, że przerwanie ciąży jest jedną z procedur medycznych, a nie grą ideologiczną. Byłoby mi trudno funkcjonować w świecie medycznym, gdybym sobie to inaczej wyobrażał, ale są koledzy, którzy to traktują odmiennie i mają do tego prawo. Przypadki, o których mowa w ust. 2, nie powinny podlegać w umowie żadnym opisom, ani ograniczeniom w dostępie do świadczeń medycznych. Czy są uwagi do tego przepisu? Nie widzę. W związku z tym sformułowaniem ust. 2, powinniśmy skreślić ust. 3 i ust. 4 w art. 58, bo to, o czym tam jest mowa zostanie określone w umowie.</u>
</div>
<div xml:id="div-19">
<u xml:id="u-19.0" who="#CzlonekPrezydiumRadyKrajowejFederacjiZwiazkowZawodowychPracownikowOchronyZdrowiaWojciechMazur">Chcę się wypowiedzieć jako lekarz położnik. Ust. 2 art. 58 stanowi, że "Przepis ust. 1 nie dotyczy świadczeń związanych z ciążą, porodem i połogiem", natomiast w art. 58 ust. 1 stwierdza się, że "Umowa o udzielanie świadczeń z zakładem opieki zdrowotnej może zastrzegać, że świadczenia, których dostępność ograniczona jest liczbą miejsc" itd. Chodzi tu o badania prenatalne.</u>
</div>
<div xml:id="div-20">
<u xml:id="u-20.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przerywam panu wypowiedź. Przed chwilą przyjęliśmy, że propozycja zapisu w ust. 1 brzmi: "Umowa, o której mowa w art. 57, zawiera procedury ustalające dostępność do świadczeń oparte wyłącznie o kryteria medyczne". Nie ma mowy o liczbie miejsc, nie ma mowy o jednostkach organizacyjnych, nie ma kolejności wynikającej z listy osób. Tej części zapisu nie ma, została pominięta.</u>
</div>
<div xml:id="div-21">
<u xml:id="u-21.0" who="#CzlonekPrezydiumRadyKrajowejFederacjiZwiazkowZawodowychPracownikowOchronyZdrowiaWojciechMazur">Chodzi jednak o to, że pewne badania związane z ciążą wykonuje tylko kilka ośrodków w Polsce.</u>
</div>
<div xml:id="div-22">
<u xml:id="u-22.0" who="#PoselWladyslawSzkop">I ten, kto je lepiej zorganizuje, ten po prostu będzie więcej na tym zarabiał i będzie miał większe dochody.</u>
</div>
<div xml:id="div-23">
<u xml:id="u-23.0" who="#CzlonekPrezydiumRadyKrajowejFederacjiZwiazkowZawodowychPracownikowOchronyZdrowiaWojciechMazur">Jeżeli przyjmiemy ten zapis, że przypadki ciąży, porodu i połogu załatwiamy w pierwszej kolejności, to przy pewnych procedurach bardziej skomplikowanych i rzadkich dojdzie do łamania tej ustawy.</u>
</div>
<div xml:id="div-24">
<u xml:id="u-24.0" who="#PoselWladyslawSzkop">W interesie zakładów opieki zdrowotnej będzie takie udostępnienie procedur, żeby mogły one stanowić podmiot umowy. Natomiast w tych przypadkach nie może być określonych procedur dlatego, że są takie procedury medyczne w pewnych okresach ciąży - i pan o tym dobrze wie - które muszą być wykonane dla dobra matki i dziecka tylko i wyłącznie w ściśle określonych okresach ciąży: ani wcześniej, ani później. To musi być taki zapis, który wymusiłby zmiany organizacyjne, o których mówił pan dyrektor Koronkiewicz, aby nie tworzono w sposób sztuczny kolejki. Wówczas pacjenci będą "głosowali nogami" i chodzili do tych szpitali i tych jednostek, które będą udostępniały takie procedury. I to jest problem tych szpitali, samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej, gabinetów lekarskich, to ich problem, a nie nasz.</u>
</div>
<div xml:id="div-25">
<u xml:id="u-25.0" who="#CzlonekPrezydiumRadyKrajowejFederacjiZwiazkowZawodowychPracownikowOchronyZdrowiaWojciechMazur">Dziękuję za to wyjaśnienie, ale nie jestem przekonany.</u>
</div>
<div xml:id="div-26">
<u xml:id="u-26.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Taka jest intencja systemu wolnego rynku. To ma być wolny rynek i dostępność świadczeń. Gdyby była zgoda, art. 58 byłby dwuustępowy, określałby tylko generalia tej procedury "kolejkowej".</u>
<u xml:id="u-26.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Przechodzimy do art. 59, który brzmi: "Świadczenia ambulatoryjne z zakresu spec-jalistycznej opieki zdrowotnej są udzielane ubezpieczonym na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, z wyjątkiem świadczeń udzielonych przez poradnie:</u>
<u xml:id="u-26.2" who="#PoselWladyslawSzkop">1/ dla kobiet,</u>
<u xml:id="u-26.3" who="#PoselWladyslawSzkop">2/ stomatologiczne,</u>
<u xml:id="u-26.4" who="#PoselWladyslawSzkop">3/ zdrowia psychicznego,</u>
<u xml:id="u-26.5" who="#PoselWladyslawSzkop">4/ onkologiczne,</u>
<u xml:id="u-26.6" who="#PoselWladyslawSzkop">5/ lecznictwa odwykowego dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i psychotropowych oraz od tytoniu,</u>
<u xml:id="u-26.7" who="#PoselWladyslawSzkop">6/ dla osób zakażonych wirusem HIV,</u>
<u xml:id="u-26.8" who="#PoselWladyslawSzkop">7/ gruźlicy i chorób płuc w stosunku do chorych na gruźlicę,</u>
<u xml:id="u-26.9" who="#PoselWladyslawSzkop">8/ skórno-weneryczne,</u>
<u xml:id="u-26.10" who="#PoselWladyslawSzkop">9/ dla kombatantów w zakresie chorób wojennych i obozowych".</u>
<u xml:id="u-26.11" who="#PoselWladyslawSzkop">Ten przepis jest tak skomplikowany, że zgłoszono propozycje pewnego uproszczenia polegającego na pominięciu słów: "udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej". Wiem już, jakie zgłosi zastrzeżenia strona rządowa - że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien być ogniwem wejścia do tego systemu. Skreślając ten fragment, kierowaliśmy się przekonaniem, że to jest sprawa Kasy, a nie ustawy, bo nie mówimy w tym miejscu o zasadach organizacji służby zdrowia. To statuty Kasy i zawarte umowy powinny pewne sprawy regulować. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego jest upoważniony do skierowania pacjenta do wszystkich poradni specjalistycznych, a który lekarz zostanie upoważniony, to jest sprawa Kasy, a nie regulacji ustawowej. Uprawnienia ustawa nadaje lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego, a nie strukturze organizacyjnej, bo co będzie, jeśli struktura organizacyjna będzie inna niż ukształtowana w formie podstawowej opieki zdrowotnej, lekarza rodzinnego</u>
</div>
<div xml:id="div-27">
<u xml:id="u-27.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Takiej sytuacji nie można sobie wyobrazić.</u>
</div>
<div xml:id="div-28">
<u xml:id="u-28.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Wszystko sobie można wyobrazić. Mogą być przecież inne struktury, np. takie że istnieje podstawowa opieka zdrowotna jako struktura generalna, ale na jakimś terenie nie można tego zrealizować, albo też lekarz rodzinny, pełniący obowiązki podstawowej opieki zdrowotnej, udziela wąskospecjalistycznych świadczeń kardiologicznych. Zakres tej podstawowej opieki zdrowotnej może być bardzo różny. Każdy z lekarzy wie, czym jest podstawowa opieka zdrowotna. Jeżeli nie można tego jasno zdefiniować, to tylko z powodu ogromu czynności i funkcji, które mogą być tam pomieszczone. Trudno byłoby to tak zdefiniować, aby niczego nie pominąć i wszystko uwzględnić, wszystkie okoliczności życiowe. Wydaje się, że skreślenie tego uprawnienia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w art. 59 ust. 1 będzie celowe, a tę zasadę należy przenieść do statutów Kas. To one powinny uzgodnić w swoich umowach, kto do czego jest upoważniony. Nie trzeba tego regulować w ustawie. Byłoby to zbyt duże ograniczenie zmian i możliwości dopasowywania struktur organizacyjnych służby zdrowia na różnych terenach i uwzględniania różnych możliwości.</u>
</div>
<div xml:id="div-29">
<u xml:id="u-29.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Podstawowa opieka zdrowotna jest zdefiniowana w sposób bardzo szczegółowy. W listopadzie 1994 r. minister zdrowia podpisał dokument pt. "Przekształcenia podstawowej opieki zdrowotnej". Skoro go podpisał, to wiedział co chce przekształcać. To, o czym mówił pan poseł, tj. o przypadku kardiologa, który spełnia jednoczenie dwie funkcje, jest elementem, który potwierdza tylko to, że są pewne świadczenia, które należą do podstawowej opieki zdrowotnej, i pewne świadczenia, które należą do specjalistycznej opieki zdrowotnej. Można dyskutować, czy uwzględnić tu stomatologa czy pediatrę, czy też nie. W gruncie rzeczy chodzi przecież o zapewnienie świadczeń i w zasadzie te trzy specjalności - lekarz stomatolog, lekarz pediatra, lekarz rodzinny - są takim tradycyjnym i dobrym modelem. Można to inaczej organizować, ale jest to jeden z najbardziej istotnych elementów systemu podstawowej opieki zdrowotnej i podejmowania decyzji, gdzie należy pacjenta skierować. W systemie francuskim takiego wymogu nie ma i pacjent może bezpośrednio iść do kardiologa, do nefrologa, zrobić sobie zdjęcie rentgenowskie. Można wówczas 5 razy w ciągu jednego dnia być u kardiologa i dostać pięć skierowań na EKG lub echo serca oraz pięć różnych zestawów recept. We Francji wyliczono, ile to kosztuje. Nie ma tam takiego sita w postaci lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który jest przewodnikiem po systemie, uczy pacjenta dokąd ma się udać, a jednocześnie decyduje, czy życzenie pacjenta jest realne do spełnienia. Nie będą się upierał przy tym czy ma to być u nas lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Jeżeli zapadnie decyzja o skreślenie go w tym ustępie, nie zmienia to postaci rzeczy, bo Kasa i tak zdyscyplinuje takiego lekarza, np. okulistę, który wysyła wszystkich do kardiologa. Nam chodziło o to, aby rolę tego lekarza umocnić w systemie i dlatego do ustawy wprowadzamy pewne elementy organizacji systemu ochrony zdrowia, a w innym miejscu rezygnujemy ze zbyt szczegółowego określania tych funkcji. Obawiam się, że trzeba się na coś jednak zdecydować: albo chcemy zaznaczyć jakieś elementy organizacji ochrony zdrowia w tym systemie ubezpieczeniowym, albo też nie chcemy tego i wówczas ten zapis w ogóle jest niepotrzebny, bo to sobie ureguluje Kasa w drodze umowy-kontraktu z lekarzem.</u>
<u xml:id="u-29.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Można też wprowadzić system mieszany.</u>
</div>
<div xml:id="div-30">
<u xml:id="u-30.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Mam do pana dyrektora prośbę, aby pan zechciał wypunktować, gdzie występują te elementy, o których pan mówił, żeby podczas ostatnich posiedzeń Komisji można było dokonać pewnych czynności, nazwijmy je - czyszczących i podjąć decyzję, gdzie mają być uwzględnione te elementy organizacyjne, a gdzie ich być nie powinno.</u>
</div>
<div xml:id="div-31">
<u xml:id="u-31.0" who="#PoselZbigniewBomba">Chciałbym nawiązać do tego, co dokonuje się w Czarnkowie, gdzie byliśmy i gdzie rodzi się ten nowy system. Tam praktycznie zrezygnowano z poradni specjalistycznej i specjalistom umożliwiono podjąć praktyki prywatne. Teraz szpital, a także zakład opieki zdrowotnej korzystają z tych specjalistów. Jeżeli szpital potrzebuje konsultacji specjalisty, którego u siebie nie ma, musi odesłać pacjenta do lekarza domowego, aby ten dał skierowanie do specjalisty. Jeżeli wykreślimy z tego zapisu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, to istotnie zostawimy sprawę wydawania skierowań do zorganizowania Kasie i Kasa sobie sama ten tryb określi.</u>
<u xml:id="u-31.1" who="#PoselZbigniewBomba">Wprowadza się w kraju - wprawdzie jeszcze nie ma formalnie - rejestr usług medycznych, aby wyeliminować nadmierną liczbę często niepotrzebnych konsultacji. Jeżeli pacjent ma własną książeczkę, w której ma odnotowane wizyty, to trzy razy nie pójdzie do tego samego specjalisty.</u>
</div>
<div xml:id="div-32">
<u xml:id="u-32.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Z doświadczeń organizacji i funkcjonowania systemów ubezpieczeń zdrowotnych w innych krajach wynika, że w każdym środowisku pojawiają się czarne owce. W systemie francuskim pacjent decyduje, czy ma po raz piąty pójść do kardiologa czy nie. I nikt uprawnień pacjenta podważać nie może. Czy usługi i porady będą rejestrowane, czy nie, i tak będą generowane koszty, bo żaden lekarz nie może odmówić pacjentowi, jeżeli on ma takie prawo.</u>
<u xml:id="u-32.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Pan dyrektor Koronkiewicz chce jeszcze zabrać głos, ale może uprzedzę pana. Myśmy chcieli podejrzewając, że strona rządowa będzie miała dużo oporów w sprawie skreślenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej zaproponować w ust. 1 art. 59 takie uzupełnienie, że tryb i zasady wydawania skierowań będą określane w odpowiednim dokumencie, aby nie była to ustawowa regulacja, ale żeby były większe możliwości wpływania na organizację służby zdrowia, chociaż nie z mocy ustawy. Jeżeli wprowadzimy takie stosowne uzupełnienie do tego artykułu w ust. 4, to wówczas nie musimy rozmawiać o skreśleniu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, bo to prawo pozostanie z mocy ustawy w dwóch miejscach: będzie przysługiwało i ministrowi zdrowia, i Radzie Krajowego Związku Kas, dopuszczając określenie zasad wystawiania tych skierowań.</u>
</div>
<div xml:id="div-33">
<u xml:id="u-33.0" who="#DoradcawNIKPiotrKucharski">Chciałem zauważyć, że skreślenie proponowane w ust. 1 art. 59 ma także praktyczny skutek. To, o czym mówiono przy innych okazjach, że w tym systemie będzie się referowało podstawową opiekę zdrowotną, akurat w tym artykule nie znajdzie należytego podkreślenia. Z drugiej strony, skreślenie tego ma taki walor, że oznacza stworzenie możliwości poszukiwania bardziej elastycznych rozwiązań, a także odpowiednie respektowanie udzielania świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.</u>
<u xml:id="u-33.1" who="#DoradcawNIKPiotrKucharski">Chodzi o dokonanie precyzyjnego wyboru i określenie takiego optymalnego modelu, aby do specjalisty pacjent trafił za pośrednictwem tego, który najwięcej wie o stanie jego zdrowia, czyli lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Jest to też kwestia uznania, co jest lepsze w konkretnych warunkach.</u>
</div>
<div xml:id="div-34">
<u xml:id="u-34.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chciałbym w sprawie tego przykładu Czarnkowa powiedzieć, że nie jest tak, że pacjent jest wypisywany ze szpitala i idzie na konsultację do prywatnego gabinetu, a potem wraca do szpitala. Jeżeli potrzebna jest konsultacja, to lekarza specjalistę wzywa się do szpitala.</u>
</div>
<div xml:id="div-35">
<u xml:id="u-35.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym zwrócić państwa uwagę, że aktualnie w Polsce funkcjonuje kilka bardzo różnych modeli i różne są o nich opinie. Jeszcze nie czas i pora. byśmy dzisiaj dokonywali ocen optymalnej struktury organizacyjnej służby zdrowia.</u>
<u xml:id="u-35.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Przypominam, że jest propozycja skreślenia w art. 59 ust. 1 słów: "udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej". Strona rządowa nie wnosi do tego zasadniczych zastrzeżeń. Ogólna intencja tego przepisu jest jasna i nie budzi wątpliwości.</u>
<u xml:id="u-35.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Kolejna propozycja dotyczy skrócenia ust. 2 w art. 59. Zapis wówczas brzmiałby tak: "Świadczenia, o których mowa w ust. 1, związane z wypadkiem, urazem, porodem lub stanem zagrożenia życia, udzielane są bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego". Tu należałoby dodać, że chodzi o poradnie wymienione w ust. 1 w punktach 1-9. Wówczas nie byłoby wątpliwości co do rodzaju świadczeń.</u>
<u xml:id="u-35.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Odczytam jeszcze treść ust. 3 art. 59: "Świadczenia zdrowotne szpitali są udzielane bez skierowania lekarza w razie wypadków, urazów, stanów zagrożenia życia i porodu oraz w razie wydania na podstawie odrębnych przepisów decyzji o przymusowej kapitalizacji". Ta regulacja jest niezbędna, bo zagrożenie bezpieczeństwa publicznego musi być załatwione na mocy innych przepisów.</u>
<u xml:id="u-35.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Sądzę, że uwag tutaj nie będzie.</u>
<u xml:id="u-35.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest jeszcze propozycja dodania w art. 59 ustępu 4 o następującej treści: "Minister zdrowia i opieki społecznej w porozumieniu z Radą Krajową Związku Kas i zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej określi w drodze rozporządzenia tryb i sposób wydawania skierowań, o których mowa w ust. 1 art. 59 i w art. 60". Tu nie może być wątpliwości, ponieważ art. 60 stanowi, że "Świadczenia z zakresu diagnostyki, zabiegi ambulatoryjne, w tym fizykoterapeutyczne, są udzielane ubezpieczonemu na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego". Zasady tych skierowań zostaną określone w rozporządzeniu ministra.</u>
<u xml:id="u-35.6" who="#PoselWladyslawSzkop">To jest jeszcze kwestia legislacyjna, czy tego upoważnienia dla ministra do wydania rozporządzenia nie umieścić w odrębnym ustępie art. 60. Zostanie to dopracowane przez Biuro Legislacyjne KS.</u>
</div>
<div xml:id="div-36">
<u xml:id="u-36.0" who="#WicedyrektordepartamentuwZakladzieUbezpieczenSpolecznychJanSrednicki">Jest tu pewna wątpliwość dotycząca kierowania do szpitali. Wszędzie jest mowa o tym, kto kieruje, i określa się wyjątki. Tu też jest mowa o wyjątku, kiedy nie wymagane jest skierowanie od lekarza. Trzeba chyba doprecyzować, o jakiego lekarza chodzi, bo tu może powstawać wątpliwość w odczytaniu intencji. Lekarz poradni specjalistycznej zakładu ambulatoryjnego udziela usług zdrowotnych, a nie konsultacji i rozumiem, że on będzie samodzielnie przejmował np. leczenie okulistyczne czy jakieś inne. W związku z tym może powstać potrzeba hospitalizacji i nie jest dostatecznie jasne, który z tych lekarzy jest w rozumieniu ustawy lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, kierującym do szpitala wtedy, kiedy nie jest to wypadek lub nie występują tu inne sytuacje.</u>
</div>
<div xml:id="div-37">
<u xml:id="u-37.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Kieruje tylko i wyłącznie ten, który z mocy ustawy, o czym jest mowa w art. 57, stał się lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, i nikt inny.</u>
<u xml:id="u-37.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Przechodzimy do art. 61. Proszę to jeszcze raz dokładnie przeczytać, a ja przedstawię tekst zmiany, którą proponujemy: "Ubezpieczony ma prawo: 1/ do wyboru świadczeniodawcy, o którym mowa w art. 55". Jest tu zastosowana najszersza z możliwych formuł. Świadczenidawcą jest ten, kto podpisał umowę, i każdy świadczeniodawca może być przedmiotem wyboru. Przypominam, że w art. 55 jest mowa o tym świadczeniodawcy, z którym Kasa zawarła umowę. Treść tego artykułu, który przyjęła Komisja, jest następujący: "Ust. 1. Kasa Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego zawiera umowę o udzielania świadczeń, o których mowa w art. 40 ust. 1 pkt 1-4/. "ust. 2. Umowy, o których mowa jest w ust. 1, zawierane są z zakładami opieki zdrowotnej lub lekarzami albo innymi osobami wykonującymi zawody medyczne poza zakładami opieki zdrowotnej, zwanymi dalej świadczeniodawcami".</u>
<u xml:id="u-37.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Przepis ten jest klarowny. Świadczeniodawcy to te podmioty, z którymi Kasa zawarła umowy, i pacjent ma prawo wolnego wyboru każdego spośród tych świadczeniodawców.</u>
<u xml:id="u-37.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeżeli będzie tak, że np. Kasa Gdańska zawrze umowę z jakimś zakładem opieki zdrowotnej w Krakowie, to taka będzie wola Kasy, to pacjent ma prawo wyboru tego zakładu. W przeciwnym razie - nie.</u>
<u xml:id="u-37.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeżeli nie ma uwag pozostawimy ten zapis do głosowania. Po zmianach pkt. 2 w art. 61 brzmi: "do pokrycia przez Kasę kosztów uzyskania świadczeń w razie nagłego zachorowania, wypadku, urazu lub potrzeby natychmiastowego leczenia szpitalnego, udzielanych przez świaczeniodawców nie związanych umową z Kasą, której ubezpieczony jest członkiem". A więc w każdym miejscu kraju w przypadku nagłego zachorowania jest to otwarcie drogi do udzielenia świadczenia w każdym zakładzie opieki zdrowotnej funkcjonującym w systemie na koszt Kasy, której jest się członkiem.</u>
</div>
<div xml:id="div-38">
<u xml:id="u-38.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Prosiłbym o wniesienie małej poprawki. Tu nie chodzi o pokrycie kosztów, tylko wydatków, ponieważ ten ubezpieczony jakiś wydatek poniósł. Można zaproponować taką formułę, że chodzi o pokrycie przez Kasę wydatków poniesionych w związku z udzieleniem świadczeń.</u>
</div>
<div xml:id="div-39">
<u xml:id="u-39.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Spróbujmy to napisać, aby było to zgodne z pańską propozycją. Może tylko zapisać trzeba "w związku z uzyskaniem świadczeń".</u>
<u xml:id="u-39.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeszcze raz przeczytam ten tekst po poprawkach. Ubezpieczony ma prawo: "do pokrycia przez Kasę wydatków poniesionych w związku z uzyskaniem świadczeń w razie nagłego zachorowania, wypadku, urazu lub potrzeby natychmiastowego leczenia szpitalnego, udzielanych przez świadczeniodawców nie związanych umową z Kasą, której ubezpieczony jest członkiem, oraz pokrycia wydatków leczenia za granicą przysługujących w myśl art. 54".</u>
<u xml:id="u-39.2" who="#PoselWladyslawSzkop">I tekst pkt 3 w art. 61. Ubezpieczony ma prawo: "do żądania przeprowadzenia kontroli jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych przez lekarza zaufania właściwej Kasy". Wykreślamy z poprzedniego tekstu słowa: "w uzasadnionych przypadkach".</u>
<u xml:id="u-39.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Ponieważ są uwagi do redakcji, trzeba zmienić szyk zdania następująco: "do żądania przeprowadzenia przez lekarza zaufania właściwej Kasy kontroli jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych".</u>
</div>
<div xml:id="div-40">
<u xml:id="u-40.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Zwracam uwagę Biuru Legislacyjnemu, że równocześnie następuje nowelizacja ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Tam napisano, kto ma uprawnienia do wglądu w dokumentację medyczną osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładów opieki zdrowotnej. Trzeba byłoby tam również w jakiejś formie zapisać tę instytucję lekarza zaufania Kasy, który powinien mieć takie prawo. Należałoby te przepisy uporządkować.</u>
</div>
<div xml:id="div-41">
<u xml:id="u-41.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKancelariiSejmu">To nie jest funkcja Biura Legislacyjnego KS. To autorzy projektu powinni dokonać takiego ujednolicenia.</u>
</div>
<div xml:id="div-42">
<u xml:id="u-42.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Wycofuję swoją uwagę.</u>
</div>
<div xml:id="div-43">
<u xml:id="u-43.0" who="#PrzedstawicielkaPanstwowegoZakladuUbezpieczenJadwigaBrzozowska">Czy możemy powrócić do pkt, 2 w art, 61? Chciałabym zapytać, czy właściwie podeszliśmy do kwestii wydatków i kosztów. Jeżeli ktoś np. będzie chory na anginę, to wydatek jest znacznie mniejszy niż koszt pobytu w szpitalu. Rozumiem, że Kasa mogłaby zwracać poniesione koszty kasie zakładu udzielającego świadczeń.</u>
</div>
<div xml:id="div-44">
<u xml:id="u-44.0" who="#DoradcaministrafinansowKrystynaWisniewska">Ubezpieczony ma prawo do zwrotu wydatków, bo to on je ponosi. I nie jest to kwestia pokrycia kosztów. Koszty to jest coś, co powstaje, a nie coś, co się pokrywa. Wtedy nalażałoby mieć metodę rozliczeń tych kosztów między Kasą, a zakładem udzielającym tych świadczeń. Ubezpieczony ponosi wydatki, a na pewno nie ponosi kosztów. Koszty ponosi zakład, a wydatki ponosi ubezpieczony i ma prawo do zwrotu wydatków.</u>
</div>
<div xml:id="div-45">
<u xml:id="u-45.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Mówimy tu o sytuacji, kiedy pacjent uzyskał świadczenie w zakładzie opieki zdrowotnej, który nie ma umowy i traktuje tego pacjenta jako prywatnego. Pacjent ten ma uprawnienia do świadczeń, ponieważ jest w konkretnej sytuacji w wyniku wypadku, urazu itd. Świadczeń udziela mu najbliższy zakład opieki zdrowotnej, który nie ma umowy z Kasą danego pacjenta. W związku z tym pacjent ponosi wydatek z tytułu udzielonego świadczenia, a następnie ma prawo domagać się zwrotu tego, co wydał na leczenie, bo ma uprawnienie do tego rodzaju świadczeń.</u>
</div>
<div xml:id="div-46">
<u xml:id="u-46.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przyjęliśmy już przepis, który stanowi, że jeżeli ktoś nie ma karty identyfikacyjnej, a musi skorzystać z pomocy świadczeniodawcy, to pokrywa koszty udzielonego świadczenia i ma 12 miesięcy na to, aby ubiegać się o zwrot poniesionych wydatków.</u>
</div>
<div xml:id="div-47">
<u xml:id="u-47.0" who="#DoradcawNIKPiotrKucharski">Moim zdaniem należałoby postawić pytanie, czy rzeczywiście nie trzeba zastanowić się nad możliwością dopuszczenia w ustawie takiej regulacji, z której wynikałoby, że ubezpieczony może uzyskać zwrot wydatków w nie swojej Kasie za zgodą takiej Kasy. Wtedy byłaby kwestia refundacji pomiędzy tymi kasami.</u>
</div>
<div xml:id="div-48">
<u xml:id="u-48.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałby zwrócić uwagę na dwie kwestie, które zostały - w moim przekonaniu - pomieszane. Mówimy, że ubezpieczony ponosi skutki finansowe korzystania z porady, ale nie mówimy, że on ma zapłacić natychmiast. On ma ponieść koszty. Porada musi być udzielona niezależnie od tego, czy pacjent ma, czy nie ma pieniędzy przy sobie. Pacjent ma kartę identyfikacyjną, że jest ubezpieczony w określonej Kasie, a więc ma prawo dostępu do świadczeniodawców, którzy mają podpisaną umowę z tą Kasą. Za skorzystanie z porady pacjent zostaje obciążony kosztami, bez konieczności ich natychmiastowego pokrycia.</u>
</div>
<div xml:id="div-49">
<u xml:id="u-49.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Tutaj wariantów może być wiele. Może być tak, że jeżeli jakikolwiek zakład zawarł umowę z jakąkolwiek Kasą, to ten obrót finansowy dokonuje się już poza tym, który jest ubezpieczony i posiada uprawnienia. Jest to rozwiązanie, za którym się opowiadamy. Może być jednak i taka sytuacja, że jest to zakład, który nie podpisał umowy z żadną Kasą, i jest szpitalem czy przychodnią prywatną lub prywatnym gabinetem lekarza nie mającego żadnych związków z żadną Kasą. Wówczas dla udzielającego świadczenie jest obojętne, czy jest to pacjent uprawniony, czy nie, bo interesuje go tylko pieniądz. Pacjent ma za świadczenie zapłacić. Jeżeli ten, któremu udzielono świadczenia, ma uprawnienia do tego typu świadczeń, które wynikają z umów zawartych przez jego Kasę, to sytuacja jest odwrotna. Oznacza to, że pacjent płaci za świadczenie, a potem przedstawia rachunek Kasie. Kasa może pokryć ten koszt albo pokryć koszty poniesione przez ubezpieczonego do wysokości kosztów analogicznego świadczenia, udzielanego w tych zakładach, czy u tych lekarzy, z którymi Kasa zawarła umowę.</u>
</div>
<div xml:id="div-50">
<u xml:id="u-50.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Intencją tego przepisu jest to, że każdy klient, każdy członek Kasy może w jakimkolwiek miejscu i w jakimkolwiek zakładzie opieki zdrowotnej prosić o opieką czy pomoc w nagłych przypadkach wymienionych w przepisie. Nie zapisano, że Kasa będzie regulowała jego należność.</u>
</div>
<div xml:id="div-51">
<u xml:id="u-51.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Można przyjąć, że ta forma byłaby zachowana w proponowanym brzmieniu, ale można też rozważyć, czy art. 61 nie powinien być dwuustępowy. Wówczas w ust. 2 można byłoby zapisać upoważnienie dla ministra zdrowia i opieki społecznej, który po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej oraz w uzgodnieniu z Radą Krajową Związku Kas określiłby w drodze rozporządzenia tryb i sposób pokrywania wydatków, o których mowa w ust. 1 pkt. 2. Byłaby to regulacja bardziej szczegółowa, określając a pewne procedury rozliczeń i nie budziłoby to wątpliwości.</u>
</div>
<div xml:id="div-52">
<u xml:id="u-52.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Tego rodzaju sytuacje są rozwiązywane w niektórych systemach w przepisach niższego rzędu, np. w statucie Kasy. Mowa jest tam, że Kasa zwraca np. 85% poniesionych wydatków. Chciałbym poprzeć stanowisko Biura Legislacyjnego, bo ten przepis dotyczy wszystkich. Trzeba zdecydować, czy chcemy wprowadzić rozwiązanie na szczeblu centralnym dla wszystkich jednakowe, czy też dopuścić pewne możliwości zróżnicowania, bo np. kasy branżowe mogą zdecydować, że będą pokrywały 100% kosztów poniesionych w związku z udzielonym świadczeniem, podczas gdy kasy regionalne ustalą, że pokrywają tylko 85% kosztów.</u>
</div>
<div xml:id="div-53">
<u xml:id="u-53.0" who="#EkspertSpolecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Sądzę, że wskazane byłoby, aby powrócić do zapisu, że chodzi o pokrycie kosztów, oraz dopisać jeszcze jeden punkt, że w statucie Kasy określany jest sposób pokrywania tych kosztów. Być może taki zapis można wprowadzić w miejscu, gdzie mowa o statucie Kasy.</u>
</div>
<div xml:id="div-54">
<u xml:id="u-54.0" who="#DoradcawNajwyzszejIzbieKontroliPiotrKucharski">Jeżeli zastanowić się nad wagą sytuacji, jaka ma być w tym przepisie regulowana, trzeba stwierdzić po tej dyskusji, że ta wstępnie przyjęta propozycja zapisu nie może się ostać. Mnie się wydaje, że lepszym rozwiązaniem będzie opowiedzenie się za propozycją zapisania delegacji dla ministra zdrowia do określenia tego w rozporządzeniu</u>
</div>
<div xml:id="div-55">
<u xml:id="u-55.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym pana zapytać, czy ma pan jakąś sugestię, jak ten problem może być rozwiązany, bo samo stwierdzenie, że przepis proponowany nie może się ostać, nie odpowiada idei zawartej w pańskim wystąpieniu.</u>
</div>
<div xml:id="div-56">
<u xml:id="u-56.0" who="#DoradcawNIKPiotrKucharski">Na pewno należałoby skreślić tę część zapisu, w której mowa jest, że chodzi o zakłady nie związane umową z Kasą, której ubezpieczony jest członkiem. Skreślenie tego, a więc powrót do wersji wyjściowej, oznacza, że dopuszczone jest rozliczenie z każdą Kasą, i potwierdził taką intencję pan dyrektor Koronkiewicz.</u>
</div>
<div xml:id="div-57">
<u xml:id="u-57.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeszcze raz proszę przeczytać podany przeze mnie tekst pkt. 2 w art. 61. Wprowadzamy jeszcze w pkt. 4 delegację dla ministra.</u>
</div>
<div xml:id="div-58">
<u xml:id="u-58.0" who="#DoradcaministrafinansowKrystynaWisniewska">Intencję pana z NIK zapisałabym następująco: "Ubezpieczony ma prawo do uzyskania świadczeń w razie nagłego wypadku itd - które będą udzielone przez dowolny zakład opieki zdrowotnej, czy też lekarza, który ma zawartą umowę z dowolną Kasą".</u>
</div>
<div xml:id="div-59">
<u xml:id="u-59.0" who="#PoselWladyslawSzkop">W tym przypadku nie o to chodzi. Chodzi o to, że ubezpieczony ma prawo do zwrotu poniesionych wydatków w związku z podjętym leczeniem w razie nagłego zachorowania i tego zwrotu ma dokonać system kas. Przedstawicielstwem tego systemu dla danego ubezpieczenia będzie Kasa, w której jest on ubezpieczony.</u>
</div>
<div xml:id="div-60">
<u xml:id="u-60.0" who="#WicedyrektorwZUSJerzySrednicki">Mam tu wątpliwości, ponieważ ta zamiana słowa "kosztów" na słowo "wydatków" powoduje jak gdyby pewne zagrożenia. Można wymienić kilkadziesiąt wypadków, po których leczenie jest bardzo kosztowne i bardzo skomplikowane. Ten zapis już z góry zakłada, że chodzi o zwrot wydatków poniesionych, a więc jest to jak gdyby regulacja rachunku, który został zapłacony. Dla wielu ubezpieczonych będzie to bardzo duże obciążenie.</u>
<u xml:id="u-60.1" who="#WicedyrektorwZUSJerzySrednicki">Była mowa o tym, że Kasy będą to tak regulować, że pokrywać będą tylko część poniesionych kosztów. Prawdopodobnie tak powinno być, bo te usługi specjalistyczne, świadczone w zakładach, które nie będą chciały uczestniczyć w systemie Kas mogą być bardzo kosztowne. Zwracam uwagę, że ten przepis zacznie żyć własnym życiem, bo jest rzecznik praw obywatelskich i wiele innych instytucji, które stwierdzą, że jeśli należności będą pokryte tylko w części, to jest to naruszenie tej ustawy, bo jest tu mowa po prostu o zwrocie, czyli pokryciu wszelkich wydatków. Prosiłbym o dużą rozwagę przy formułowaniu tego zapisu.</u>
</div>
<div xml:id="div-61">
<u xml:id="u-61.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym podać taki przykład. Mamy pod Poznaniem duży szpital prywatny; jest też kilka innych szpitali prywatnych w Polsce, a także niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej i one oczekują na potraktowanie ich w inny sposób. One będą chciały wejść do tego systemu i będą zabiegały o zawarcie umów z Kasami. Jestem o tym głęboko przekonany. Taka sama jest sytuacja aptek: one chcą być w systemie stałych refundacji, bo jest to korzystne i bezpieczne rozwiązanie dla prowadzonej przez nie działalności. Jeżeli nie wejdą do tego systemu, to nie będą udzielały świadczeń. Z samego faktu, że 38 milionów obywateli jest ubezpieczonych, wynika obowiązek, aby Kasa pobierając od każdego pieniądze, zapewniła wszystkim świadczenia i za nie zapłaciła. Sposób i tryb tej regulacji ma być określony w rozporządzeniu i wszyscy będą wiedzieli, na jakiej zasadzie będą zwracane poniesione wydatki, związane z pobytem w zakładzie, który nie funkcjonuje w systemie Kas.</u>
</div>
<div xml:id="div-62">
<u xml:id="u-62.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Znów zaczęliśmy wybiegać myślą w przyszłość. Najprawdopodobniej od strony technicznej będzie to wyglądało w taki sposób: pacjent z powodu nagłej przypadłości znalazł się w szpitalu, jego funkcje życiowe doprowadzono do normy i następnego dnia przenoszą go do szpitala, który ma umowę z Kasą. Zawsze będzie taka możliwość, że szpital udzielający świadczenia, jeżeli będzie to szpital prywatny, narażony będzie na to, że ktoś mu tych pieniędzy nie zwróci. Wobec tego będzie chciał się jak najszybciej takiego pacjenta pozbyć i pacjentowi nie udzieli wszystkich świadczeń, które powinny mu być udzielone.</u>
<u xml:id="u-62.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jest jeszcze kwestia szpitali i innych prywatnych zakładów leczniczych. Tutaj nie ma tak wielkiej sprawy zważywszy, że jak na razie szpitali prywatnych jest w Polsce 7, a szpitali publicznych - 753. Łóżek w tych prywatnych szpitalach jest 120, a w szpitalach publicznych 220 tysięcy. Nasi ubezpieczeni będą więc trafiali do tych szpitali, które są w systemie publicznej służby zdrowia. Szpitale prywatne - póki co - nie będą liczyły na czerpanie dochodów z tych wypadków nagłych i udzielania świadczeń w sytuacjach nadzwyczajnych.</u>
</div>
<div xml:id="div-63">
<u xml:id="u-63.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Nie mówiłem, że te szpitale będą czerpały dochody z tych nagłych zdarzeń, ale będą chciały być partnerami Kasy, będą chciały wejść do systemu umów zawieranych z Kasami.</u>
</div>
<div xml:id="div-64">
<u xml:id="u-64.0" who="#EkspertSpolecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Nie chciałabym, żeby u nas kiedyś doszło do tego, że szpital będzie przerzucał pacjentów do innego szpitala, który jest w systemie ubezpieczeń zdrowotnych. Kiedyś ktoś mi bliski przypłacił w Ameryce życiem takie przenoszenie w związku ze sprawą miejsca ubezpieczenia.</u>
<u xml:id="u-64.1" who="#EkspertSpolecznejKomisjiZdrowiaNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Ta myśl, aby koszty danego świadczenia mieściły się w zakresie kosztów ustalonych i uznawanych pzez Kasę Chorych, jest cenna, bo wówczas nie będzie takiego niebezpieczeństwa, że taka prywatna placówka medyczna przedstawi jakieś wygórowane koszty. Jednocześnie powinna mieć gwarancję, że otrzyma zwrot poniesionych kosztów.</u>
</div>
<div xml:id="div-65">
<u xml:id="u-65.0" who="#DoradcawNIKPiotrKucharski">Po tym, co do tej pory powiedziano w tej sprawie, namawiałbym państwa, aby powrócić do propozycji kosztów uzyskania i przyjąć zaproponowaną zmianę. Jeżeli dodajemy delegację dla ministra zdrowia w uzgodnieniu z Radą Krajowego Związku Kas, będzie to rozwiązaniem elastycznym, dostosowanym do aktualnych warunków.</u>
</div>
<div xml:id="div-66">
<u xml:id="u-66.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Proszę państwa, wobec tego, że zaczyna się debata nad wystąpieniem ministra zdrowia, odraczam dalsze obrady do następnego posiedzenia. Zamykam posiedzenie Komisji.</u>
</div>
</body>
</text>
</TEI>
</teiCorpus>