text_structure.xml 184 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<teiCorpus xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0" xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude">
  <xi:include href="PPC_header.xml"/>
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml"/>
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#PosełWładysławSzkop">Otwieram posiedzenie Komisji.</u>
          <u xml:id="u-1.1" who="#PosełWładysławSzkop">Witam parlamentarzystów, przedstawicieli projektodawców oraz zaproszonych gości.</u>
          <u xml:id="u-1.2" who="#PosełWładysławSzkop">Na ostatnim posiedzeniu Komisji przedstawiciele Ministerstwa Finansów, w porozumieniu z Biurem Legislacyjnym, zobowiązali się do przygotowania innego brzmienia art. 39, który w pierwotnej wersji brzmiał: „Składka na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne podlega odliczeniu od podatku dochodowego, w sposób określony w ustawie z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (...)”. Powstało wiele wątpliwości, w związku z czym Biuro Prawne Ministerstwa Finansów oraz Departament Podatków, w porozumieniu z Biurem Legislacyjnym, przygotowały nową wersję tego artykułu. Wszyscy posłowie otrzymali już tekst propozycji.</u>
          <u xml:id="u-1.3" who="#PosełWładysławSzkop">Brzmi ona jak następuje:</u>
          <u xml:id="u-1.4" who="#PosełWładysławSzkop">„1. Składka na powszechne ubezpieczenie zdrowotne podlega odliczeniu od podatku dochodowego, na zasadach określonych w ustawie z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych” - tu wymienione są metryczki stosownych dzienników ustaw.</u>
          <u xml:id="u-1.5" who="#PosełWładysławSzkop">„2. Minister finansów określi, w drodze rozporządzenia, zasady odliczania składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne od: 1) podatku dochodowego pobieranego w formie karty podatkowej, 2) zryczałtowanego podatku dochodowego od przychodów ewidencjonowanych oraz od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, 3) podatku dochodowego od przychodów osób duchownych pobieranego w formie ryczałtu”.</u>
          <u xml:id="u-1.6" who="#PosełWładysławSzkop">Czy członkowie Komisji chcieliby zabrać głos w tej sprawie? Czy Biuro Legislacyjne zamierza wyrazić w związku z tą propozycją swe stanowisko?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKancelariiSejmu">Treść artykułu uzgodniona jest z naszym biurem; popieramy takie brzmienie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#PosełWładysławSzkop">Przyjmując takie brzmienie art. 39, zakończylibyśmy w całości tamten rozdział. Czy są więc uwagi ze strony posłów lub gości Komisji? Nie słyszę sprzeciwów, a zatem uznaję art. 39 w całości, w ust. 1–3 za przyjęty.</u>
          <u xml:id="u-3.1" who="#PosełWładysławSzkop">Przechodzimy do nie rozstrzygniętych wcześniej ustępów art. 40.</u>
          <u xml:id="u-3.2" who="#PosełWładysławSzkop">Czy przedstawiciel Biura Legislacyjnego KS zechce je przypomnieć?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">W art. 40 ust. 1 pkt 3 mieliśmy zaproponować nowe brzmienie; proponujemy zatem, by punkt ten miał następującą treść: „opieka nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu oraz nad płodem i noworodkiem”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#PosełWładysławSzkop">Jest to treść zgodna z propozycją zgłoszoną przez posłów w czasie dyskusji na poprzednim posiedzeniu. Czy do tak sformułowanej przez Biuro Legislacyjne treści są uwagi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Ponieważ zależało nam na doprecyzowaniu sformułowań, proponujmy brzmienie rozszerzone tego punktu, czyli: „opieka nad kobietą ciężarną, porodem i połogiem oraz opieka prenatalna nad płodem i opieka nad noworodkiem”. Sformułowanie „opieka prenatalna nad płodem” znajduje się w ustawie o zmianie ustawy antyaborcyjnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#PosełZbigniewBomba">Proszę o uwzględnienie mojej propozycji polegającej na zapisaniu zamiast słów: „kobietą w ciąży” słów „kobietą w okresie ciąży” i dalej: „porodu i połogu” - zamiast: „nad porodem i połogiem”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#PosełWładysławSzkop">Proszę Biuro Legislacyjne o stwierdzenie, czy przepis ten może mieć brzmienie: „opieka nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu, opieka prenatalna nad płodem oraz nad noworodkiem”?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#PosełSławomirMarczewski">Zastanawiam się, czy odpowiednie jest sformułowanie: „opieka prenatalna nad płodem”. Sądzę, że wystarczy zapis w postaci słów: (opieka prenatalna”, gdyż „prenatalny” to właśnie związany z okresem płodowym.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#PosełWładysławSzkop">Jest to sformułowanie dokładnie przeniesione z ustawy antyaborcyjnej. Co na to strona rządowa?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Proszę pamiętać, że opieka prenatalna ma szerszy charakter, ponieważ w jej skład wchodzi nie tylko opieka sensu stricto wykonywana, czyli na przykład badania diagnostyczne, czy też niektóre badania lecznicze. Jest to cały system opieki prenatalnej, co znaczy, że chodzi nie tylko o sferę udzielania świadczeń, lecz również o sferę organizacji ich udzielania.</u>
          <u xml:id="u-11.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Zarówno Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, jak i rząd przyjęły program poprawy opieki perinatalnej. Jest to dokument o charakterze informacyjnym, jak również zawiera program konkretnych działań w tym zakresie.</u>
          <u xml:id="u-11.2" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Biorąc to pod uwagę, proponowalibyśmy utrzymanie tego terminu, gdyż - jak wspomniałem - oznacza on nieco więcej niż jedynie opiekę; chodzi także o cały system organizacji, w tym m.in. o organizację na terenie naszego kraju ośrodków zajmujących się tą problematyką na konkretnym obszarze. Krótko mówiąc, powstają w całej Polsce ośrodki opieki perinatalnej i prenatalnej, przy czym należy dodać, że opieka prenatalna wchodzi w skład opieki perinatalnej. Zadaniem tej opieki jest organizacja właściwego postępowania medycznego i organizacyjnego w przypadkach, które takiego postępowania wymagają.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#PosełWładysławSzkop">Słyszę, że poseł Marczewski czuje się usatysfakcjonowany wyjaśnieniem. Proszę więc przedstawiciela Biura Legislacyjnego o odczytanie tego przepisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">„opieka nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu oraz opieka prenatalna nad płodem i noworodkiem”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Proponuję drobną zmianę: „opieka nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu, opieka prenatalna nad płodem oraz opieka nad noworodkiem”, ponieważ opieka prenatalna nie obejmuje już noworodków.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#PosełWładysławSzkop">Proszę Biuro Legislacyjne o ostateczne sformułowanie przepisu, którego intencja jest już w pełni znana.</u>
          <u xml:id="u-15.1" who="#PosełWładysławSzkop">Przechodzimy do następnej uwagi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Dotyczyła ona w art. 40 ust. 2 pkt 3, przy czym wynikła tu potrzeba skonsultowania tej sprawy od strony problematyki rentowej, m.in. z Ministerstwem Pracy i Polityki Socjalnej, z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych. Pkt 3 pozostał więc do ponownego rozpatrzenia. Przypominam zarazem, że na samym jego końcu dopisaliśmy poprzednio słowa: „i pomocy społecznej”, co też mieliśmy ostatecznie rozstrzygnąć.</u>
          <u xml:id="u-16.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">W pkt. 3 chodziło głównie o szereg dokumentów wydawanych w związku nie tyle z rentą, co z niezdolnością do pracy. Dyskusja toczyła się wokół problemu, czy różnego rodzaju zaświadczenia wydawane przez lekarzy w związku z ubieganiem się pracownika o rentę - a w nowej wersji o świadczenie z tytułu niezdolności do pracy - wymagałyby również wyłączenia, gdyż w momencie, kiedy nie zostanie to wyłączone na zasadzie a contrario, będzie równoznaczne z faktem, że zaświadczenia tego typu będą płatne. Tak by to należało w każdym razie rozumieć.</u>
          <u xml:id="u-16.2" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Ministerstwo Pracy i Polityki Socjalnej oraz ZUS miały zająć stanowisko w tej kwestii.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#PosełWładysławSzkop">Czy reprezentanci wymienionych instytucji zechcą się wypowiedzieć?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#PrzedstawicielMinisterstwaPracyiPolitykiSocjalnejWojciechBorkowski">Uzgodniliśmy z ZUS stanowisko, które przekazane zostało przewodniczącemu Komisji. Zgodnie z aktualnym stanem prawnym, na mocy ustawy o zaopatrzeniu emerytalnym pracowników, wszelkie zaświadczenia wydawane dla celów postępowania w sprawach z zakresu ubezpieczenia społecznego - w tym zaś konkretnym przypadku w sprawie postępowania o świadczenie emerytalno-rentowe - zwolnione są od opłat.</u>
          <u xml:id="u-18.1" who="#PrzedstawicielMinisterstwaPracyiPolitykiSocjalnejWojciechBorkowski">Uważamy, że przeniesienie tej zasady na grunt przyszłych ubezpieczeń zdrowotnych leży w interesie ubezpieczonych. Płacona przez nich składka powinna pokryć nie tylko koszty udzielanych świadczeń leczniczych, lecz także wszelkie niezbędne koszty administracyjne. Wnosimy zatem o uzupełnienie treści art. 40 ust. 2 pkt 3 o orzeczenia i zaświadczenia wydawane dla celów postępowania emerytalno-rentowego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#PosełWładysławSzkop">Zostaliśmy zapoznani z propozycją Ministerstwa Pracy i Polityki Socjalnej; czy Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, które jest przedstawicielem rządu w tej sprawie, zechce przedstawić swe stanowisko?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Generalnie zgadzamy się z zaprezentowaną propozycją, trzeba jednak mieć świadomość, że przepisy, na które powołuje się Ministerstwo Pracy i Polityki Socjalnej oraz ZUS, dotyczą budżetowego finansowania ochrony zdrowia, nie ubezpieczonego.</u>
          <u xml:id="u-20.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Wobec takiej sytuacji musimy zdawać sobie sprawę, że jest to dodatkowe obciążenie instytucji, które będą świadczyć usługi - bo trzeba pamiętać, że to przecież nie instytucje ubezpieczeń będą prowadzić dokumentację tego typu i wystawiać stosowne zaświadczenia na temat stanu zdrowia i przebiegu leczenia zainteresowanych, lecz obowiązek ten spoczywać będzie na instytucjach udzielających świadczeń.</u>
          <u xml:id="u-20.2" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Umowy, które będą zawierane pomiędzy płatnikiem, czyli kasami powszechnego zabezpieczenia zdrowotnego, a dostawcami świadczeń, muszą obejmować w związku z tym nie tylko samo udzielanie owych świadczeń, lecz także wszelkie procedury administracyjne łączące się z prowadzeniem dokumentacji, która nie będzie dokumentacją wykorzystywaną w przyszłości przez zakłady opieki zdrowotnej oraz przez instytucje ubezpieczenia zdrowotnego. Wyjaśnienie Ministerstwa Pracy i Polityki Socjalnej jesteśmy skłonni przyjąć pod warunkiem zaakceptowania zaprezentowanego zastrzeżenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#PosełWładysławSzkop">Propozycja poseł Dmochowskiej zmierzała do uzupełnienia tego przepisu o następujące słowa dodane po przecinku: „w sprawach emerytalno-rentowych”. Taka forma zapisu zwalniałaby z opłat orzecznictwo, o którym dyskutujemy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Proponuję nie zamieszczać słów zacytowanych powyżej: „w sprawach emerytalno-rentowych”, gdyż odchodzimy od pojęcia renty. Sądzę, że w tej sytuacji należałoby użyć raczej sformułowania: „w sprawach związanych z uzyskaniem świadczenia z tytułu niezdolności do pracy”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#PosełWładysławSzkop">Tyle, że nie wiadomo jeszcze, czy tak w końcu będzie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Taki jest już stan prawny, w grę wchodzi jeszcze tylko kwestia vacatio legis. Po upływie roku przepisy te zaczną obowiązywać. Odstępuje się w nich od pojęcia renty inwalidzkiej, zastępując je pojęciem niezdolności do pracy. Stan prawny na dziś wygląda tak, że ustawę ogłoszono w pełni, czyli że funkcjonuje ona z tym, że na razie jest roczne vacatio legis.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#PosełMariaDmochowska">Rentę uzyskuje się przecież nie inwalidzką, ale z tytułu niezdolności do pracy, z tym że nie słyszałam, by samo pojęcie „renta” zostało wycofane. Pojęcie to pozostaje, choć bez dodatku „inwalidzka”, natomiast funkcjonować będzie jako „renta z powodu niezdolności do pracy”. Uważam w związku z tym, że używając słowa „renta” bez żadnych określeń, nie popełnimy błędu legislacyjnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#PosełWładysławSzkop">Proponuję, by Biuro Legislacyjne nadało przepisowi stosowną formę słowną, zgodną z obowiązującymi przepisami, przez co unikniemy nieporozumień i sporów w kwestii, czy pojęcie „renta” zostało wycofane, czy też nie. Chodzi w każdym razie o to, by pacjent, który ubiega się o świadczenie przyznawane w związku z utratą zdolności do pracy wynikającą ze stanu zdrowia uniemożliwiającego wykonywanie zatrudnienia, otrzymał stosowne orzeczenie w sposób nieodpłatny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#PosełSławomirMarczewski">Czuję się zobowiązany przypomnieć, że zaświadczeń wystawianych obecnie przez lekarza jest więcej, gdyż zgłaszają się przecież do lekarza ludzie nie tylko w sprawach rentowych, ale także na przykład w sprawie zasiłku z opieki społecznej, w związku z czym lekarz wystawia zaświadczenie o przewlekłej chorobie dziecka, osoby dorosłej.</u>
          <u xml:id="u-27.1" who="#PosełSławomirMarczewski">Istnieje też inny rodzaj zaświadczeń, wystawianych obecnie w wielkich ilościach; chodzi konkretnie o zaświadczenia wydawane na potrzeby sądu, takie jak zaświadczenia o pobiciu, o niezdolności do zgłoszenia się na rozprawę. Tego typu pismami również obarczeni są lekarze.</u>
          <u xml:id="u-27.2" who="#PosełSławomirMarczewski">Proszę zatem o informację, jak wygląda w świetle przepisów sprawa takich właśnie zaświadczeń, kto ma za to płacić?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#PosełWładysławSzkop">Czy sekretariat Komisji dysponuje odpowiednimi materiałami na ten temat? Słyszę, że tak, a zatem proszę dostarczyć posłowi Marczewskiemu egzemplarz art. 41, z lipca br. Zapis tego artykułu wyjaśnia wszelkie wątpliwości w podniesionej sprawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#PrzedstawicielMinisterstwaPracyiPolitykiSocjalnejWojciechBorkowski">W nawiązaniu do art. 41 ust. 2 pkt 3 chciałbym jeszcze zwrócić uwagę na kwestię zaświadczeń i orzeczeń wydawanych w związku z podejmowaniem pracy bądź pozostawaniem w stosunku pracy.</u>
          <u xml:id="u-29.1" who="#PrzedstawicielMinisterstwaPracyiPolitykiSocjalnejWojciechBorkowski">Zgodnie z art. 229 Kodeksu pracy wszelkie koszty badań przeprowadzanych u osób zatrudnionych lub przyjmowanych do pracy ponosi pracodawca. Uważam więc, że należałoby odnieść się do tego stanu prawnego w zapisie art. 40. Skoro bowiem wspomniane koszty ponosi pracodawca, to nie zachodzi potrzeba, by również te same koszty ponosił pracownik jako osoba ubezpieczona.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#PosełWładysławSzkop">Opłatę za zaświadczenie o przydatności do pracy, o możliwości jej podjęcia, powinien według Kodeksu pracy ponieść pracodawca, jednak w praktyce wygląda to niekiedy zupełnie inaczej. Ustawa w tym względzie nie odnosi się do tego, czy są to powinności pracodawcy, czy też pracownika; stwierdza po prostu, iż zaświadczenia tego rodzaju wydawane są odpłatnie, inne zaś od opłat są zwolnione. Osobę, na której spoczywa obowiązek poniesienia wspomnianych kosztów, określają inne przepisy, ustawa nie definiuje tego.</u>
          <u xml:id="u-30.1" who="#PosełWładysławSzkop">Może naturalnie nasunąć się pytanie, czy świadczący usługę nie będzie zabiegał o to, by na mocy danych przepisów wyegzekwować świadczenie, lecz to również reguluje kolejny artykuł - 1451, który dopuszcza możliwość wdrożenia przez ubezpieczonego postępowania stosownego wobec wszystkich struktur organizacyjnych systemu ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-30.2" who="#PosełWładysławSzkop">Proszę przedstawiciela Biura Legislacyjnego o sformułowanie wyczerpujące obecny stan prawny dotyczący spraw rentowo-emerytalnych zaświadczeń i orzeczeń.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Pozostał nam w art. 40 jeszcze problem ust. 3, czyli przepisu upoważniającego ministra zdrowia i opieki społecznej do wydania rozporządzenia - jak to ustaliliśmy. Rozporządzenia dotyczącego wykazu standardowych świadczeń, o których mowa w ust. 1 pkt 4. Problem polega na tym, iż w ust. 1 pkt 4, związanym ze stomatologią, zostały skreślone wyrazy: „standardowe świadczenia”; pozostały słowa: „z zakresu stomatologii”. Powstała kwestia ostatecznego ustalenia zakresu owego upoważnienia. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej miało zgłosić odpowiednią propozycję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#PosełWładysławSzkop">Przypomnę, że była w tej kwestii propozycja, żeby sformułować stosowne przepisy, które ustalałyby limit świadczeń stomatologicznych na zasadzie zbliżonej do tej, jaka obowiązuje w kwestii limitu leków - odnośnie limitu cen, listy itd.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Sprawa ta sprawia niejaką trudność. O ile bowiem limit cen leków można ustalić w skali kraju, o tyle ustalenie limitu ceny protezy czy wypełnienia nie jest proste w skali kraju. Na podstawie przeprowadzanych obecnie badań kosztów jednej protezy można stwierdzić, iż koszt ów zależnie od województwa, a nawet zakładu opieki zdrowotnej wykonującej protezę jest bardzo różny - niekiedy mamy do czynienia z dwukrotną sumą za taką samą protezę...</u>
        </div>
        <div xml:id="div-34">
          <u xml:id="u-34.0" who="#PosełWładysławSzkop">Przepraszam, że przerywam wypowiedź, lecz zdaję sobie sprawę, że w obecnej chwili może istnieć trudność w sformułowaniu przepisu. Proponuję więc, byśmy w tej sprawie zaczekali jeszcze tydzień, czy też 10 dni, aż ministerstwu uda się wypracować konkretną propozycję, a wtedy powrócimy do tematu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-35">
          <u xml:id="u-35.0" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpołecznejWojciechRudnicki">Zgadzam się oczywiście na nowy sposób myślenia, który znajduje odbicie w przepisach, proponuję jednak, by nie pozbywać się wszystkiego, co zostało podane w wersji dotychczasowej. Nie ulega bowiem wątpliwości, iż standardem będą postępowania, które należy określić; należy zapisać, co służy ubezpieczonemu. Natomiast niektóre czynności techniczne z zakresu protetyki i ortodoncji będą wychodzić ponad standard, który również należy określić. Wbrew pozorom zatem dotychczasowa propozycja i nowy sposób myślenia wcale nie muszą się wykluczać nawzajem. Proponuję zatem, aby nie odrzucać wszystkiego, co już zostało zaproponowane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-36">
          <u xml:id="u-36.0" who="#PosełWładysławSzkop">Nikt nie dokonał skreślenia; propozycja przepisu jest wciąż aktualna i myślę, że uda się ją wykorzystać łącznie z „nowym sposobem myślenia” na ten temat.</u>
          <u xml:id="u-36.1" who="#PosełWładysławSzkop">Przechodzimy do art. 41. Przypominam, że w tej kwestii powstały liczne zastrzeżenia ze strony posłów. Poseł Bomba proponował np. skreślenie niektórych punktów tzw. socjalnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-37">
          <u xml:id="u-37.0" who="#PosełSławomirMarczewski">Mam jeszcze uwagę do art. 40 ust. 2 pkt 3. Uważam, że narzucenie lekarzom obowiązku wystawiania bezpłatnych zaświadczeń dla celów wymiaru sprawiedliwości jest nonsensowne. Sprawa ta bulwersuje obecnie wszystkich lekarzy. Proponuję zatem skreślenie w pkt. 3 zaświadczeń wydawanych dla celów wymiaru sprawiedliwości, tym bardziej że zaświadczeń tego typu wydaje się wiele. Są przecież instytucje biegłych sądowych; jestem zdania, że wymieniona powinność powinna należeć do sądu, trudno bowiem wymagać, by kasy ubezpieczeń zdrowotnych musiały ponosić koszty działalności w żaden sposób nie związane z leczeniem i wykonywaniem zawodu lekarza.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-38">
          <u xml:id="u-38.0" who="#PosełWładysławSzkop">Nie mogę przyjąć propozycji posła Marczewskiego, gdyż wiązałoby się to z naruszeniem postępowania regulaminowego. W art. 40 ust. 2 pkt 3 został już przyjęty na poprzednim posiedzeniu. Panu posłowi Marczewskiemu pozostaje jedynie zgłoszenie tej poprawki w drodze wniosku mniejszości. Wspomniany punkt był dzisiaj otwarty jedynie w części uzupełniającej sprawy rentowo-emerytalne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-39">
          <u xml:id="u-39.0" who="#PosełSławomirMarczewski">Zgłoszę wobec tego wniosek mniejszości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-40">
          <u xml:id="u-40.0" who="#PosełWładysławSzkop">Uprawnienia do składania wniosków mniejszości przy-sługują do czasu zakończenia posiedzeń Komisji. Proszę więc, złożyć wniosek na piśmie do Biura Legislacyjnego. Wracamy do art. 41 ust. 2.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-41">
          <u xml:id="u-41.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Jeśli chodzi o art. 41, to w ust. 1 pkt 1 został skreślony, a ministerstwo ma w to miejsce zaproponować nowe rozwiązanie w kontekście stomatologii.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-42">
          <u xml:id="u-42.0" who="#PosełWładysławSzkop">Mówiliśmy już o tym i zaproponowaliśmy ostatecznie jeszcze 10 dni na sformułowanie przez resort przepisu dotyczącego limitów świadczeń stomatologicznych.</u>
          <u xml:id="u-42.1" who="#PosełWładysławSzkop">Jeśli chodzi o ust. 2, to istnieje propozycja skreślenia pkt. 2, czyli odnośnie niewnoszenia opłaty za pobyt w szpitalu: „osoby pobierające emerytury lub renty albo wynagrodzenie nie przekraczające najniższego wynagrodzenia określonego na podstawie Kodeksu pracy”. Chodzi o to, by emeryci i renciści oraz osoby pobierające najniższe uposażenie określone przez Ministerstwo Pracy i Polityki Socjalnej nie wnosili opłat za pobyt w szpitalu.</u>
          <u xml:id="u-42.2" who="#PosełWładysławSzkop">Ustaliliśmy, że opłata za pobyt w szpitalu dotyczy trzydziestu dni w roku i za każdym razem po 15 dni pobytu. Według informacji Ministerstwa Zdrowia opłata za 1 dzień wynosić będzie 5 zł.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-43">
          <u xml:id="u-43.0" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Proponuję w ust. 2 pkt. 2, 4 i 10 rozpatrywać łącznie, a zwłaszcza 2 i 10, ponieważ wymieniane są w nich grupy, które byłyby zwolnione z opłat za pobyt w szpitalu ze względów socjalnych, a każda z nich jest w nieco innej sytuacji, lecz jest to kwestia zbliżonych warunków.</u>
          <u xml:id="u-43.1" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Co do pkt. 4 proponowałabym zostawienie w nim bezrobotnych i dodanie pkt. 4a mówiącego o osobach pobierających zasiłek stały z pomocy społecznej oraz osobach pobierających rentę socjalną. Są to łatwo definiowalne osoby o bardzo niskich dochodach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-44">
          <u xml:id="u-44.0" who="#PosełWładysławSzkop">Wersja taka została już przyjęta na poprzednim posiedzeniu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-45">
          <u xml:id="u-45.0" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Natomiast pkt. 2 i 10...</u>
        </div>
        <div xml:id="div-46">
          <u xml:id="u-46.0" who="#PosełWładysławSzkop">Odnośnie punktów 2 i 10 istnieje propozycja skreślenia, zgłoszona na poprzednim posiedzeniu Komisji. Nie rozpatrywaliśmy jej jeszcze, gdyż odłożone to zostało na posiedzenie dzisiejsze. Jeśli chodzi o dokładne uzasadnienie tej propozycji, to znajdą ją zainteresowani posłowie w stenogramie z poprzedniego posiedzenia; ja przytoczę je tylko w zarysie.</u>
          <u xml:id="u-46.1" who="#PosełWładysławSzkop">W wypadku emerytów i rencistów w przypadku 15-dniowego pobytu w szpitalu w grę wchodzi 750 tys. starych zł, gdyż - jak już wspomniałem - dzień liczony jest po 5 zł. Wymieniona kwota za dwutygodniowy pobyt stanowi jedną trzecią najniższej emerytury. W czasie pobytu w szpitalu chory zapewnione ma leki, wyżywienie. Przypominam, że jest to argumentacja zgłoszona podczas poprzedniego posiedzenia Komisji.</u>
          <u xml:id="u-46.2" who="#PosełWładysławSzkop">Padło wówczas również stwierdzenie, że nie istnieje żaden sposób, dla którego emeryci i renciści mieliby zostać zwolnieni z opłat za pobyt w szpitalu. Dotyczyło to także osób przebywających w domach pomocy społecznej, w których ich nieobecność powoduje obniżenie opłaty za pobyt w tym domu, czyli że jeśli płacą takie osoby za pobyt w szpitalu, to nie wnoszą opłat za ten okres do domu pomocy społecznej.</u>
          <u xml:id="u-46.3" who="#PosełWładysławSzkop">Ostateczną decyzję w tej kwestii mamy podjąć na posiedzeniu dzisiejszym - albo skreślamy dane zapisy, albo też pozostawiamy je. Zaznaczam, że nie występuję tu jako reprezentant którejś ze stron, lecz jedynie jako referent.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-47">
          <u xml:id="u-47.0" who="#PosełSławomirMarczewski">Odnośnie ust. 2 pkt. 1 proszę po raz kolejny o wyjaśnienie, o kogo chodzi w zapisie dotyczącym słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-48">
          <u xml:id="u-48.0" who="#PosełWładysławSzkop">Przykro mi, lecz przypominam, że pkt 1 został już przyjęty, a zatem nie będziemy do niego wracać. Mam jednak nadzieję, że pan dyr. Koronkiewicz udzieli panu posłowi wyjaśnienia na ten temat podczas przerwy w posiedzeniu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-49">
          <u xml:id="u-49.0" who="#PosełZbigniewBomba">Chodzi mi o zachowanie dyskutowanego punktu, lecz nie w takiej postaci jak obecnie, kiedy to z opłat zwalniani są wszyscy emeryci i renciści. Proponuję takie sformułowanie tego punktu, które oznaczałoby, że zarówno emeryci i renciści, jak również osoby pobierające sumy poniżej najniższego wynagrodzenia zwolnieni byli z opłat za pobyt w szpitalu. Natomiast emeryci i renciści pobierający wysokie świadczenia powinni wnosić te opłaty.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-50">
          <u xml:id="u-50.0" who="#PosełWładysławSzkop">Proszę przedstawiciela Biura Legislacyjnego o zwrócenie uwagi, czy proponowany przez posła Bombę zapis mógłby brzmieć następująco: „osoby pobierające emeryturę lub rentę oraz wynagrodzenie nieprzekraczające najniższego wynagrodzenia określonego przez Ministerstwo Pracy i Polityki Socjalnej”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-51">
          <u xml:id="u-51.0" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Uważam, że należałoby w wypadku emerytur, rent i tych innych uposażeń brać pod uwagę kryterium dochodu na głowę w gospodarstwie domowym. Właśnie dochód na głowę w rodzinie powinien decydować o opłatach za pobyt w szpitalu. Dlatego też jeśli bierzemy pod uwagę ów wariant socjalny, możemy dyskutować o kryterium najniższej emerytury czy najniższego wynagrodzenia, czy też o kryterium związanym z pomocą społeczną, przyjętym w ustawie dotyczącej tej pomocy.</u>
          <u xml:id="u-51.1" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Obstaję zatem przy swej wcześniejszej propozycji łącznego rozpatrywania wymienionych już punktów. Dlatego przede wszystkim, że ta sama emerytura lub renta zależnie od struktury gospodarstwa rodziny wspólnie gospodarującej waży zupełnie inaczej.</u>
          <u xml:id="u-51.2" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Pan poseł Szkop przedstawił nam wyliczenie, z którego wynika, że 15-dniowy pobyt w szpitalu wymaga zapłacenia jednej trzeciej najniższej emerytury, ale kiedy zachodzi konieczność zapłacenia z tejże emerytury czynszu, rachunku za telefon itd., to nawet ta jedna trzecia w wielu wypadkach może się okazać za wysoką kwotą w zestawieniu z kosztami stałymi ponoszonymi przez emeryta.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-52">
          <u xml:id="u-52.0" who="#PosełMariaDmochowska">Popieram stanowisko pani poseł Staręgi-Piasek. Proponuję przy tym wykreślenie pkt. 2 i rozwiązanie sytuacji za pomocą zmodyfikowanego pkt. 10 o treści: „osoby uzyskujące dochód w wysokości uprawniającej do świadczeń z pomocy społecznej lub gdy taki dochód przypada na jedną osobę w rodzinie”. I nie będzie miało przy tym żadnego znaczenia, czy chodzi o emeryta, rencistę czy też o osobę pracującą. Po prostu taki dochód powinien zwalniać z opłat za szpital.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-53">
          <u xml:id="u-53.0" who="#PosełWładysławSzkop">Mamy zatem do czynienia z propozycją kwotową, w związku z czym należałoby tę kwotę przypadającą na osobę w rodzinie określić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-54">
          <u xml:id="u-54.0" who="#PosełMariaDmochowska">Odwołuję się tu do ustawy o pomocy społecznej, nie muszę znać na pamięć podanych tam wysokości. Chodzi w każdym razie o kwoty podane w odniesieniu do osób samotnych lub żyjących w rodzinie większej. Ustawa, na którą się powołuję, zawiera również sposoby naliczania tych kwot.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-55">
          <u xml:id="u-55.0" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">W ustawie o pomocy społecznej wspomniana kwota zróżnicowana jest w zależności od struktury rodzinnej. I tak wynosi 275 zł na jednoosobowe gospodarstwo domowe, 175 zł na pierwszą osobę w rodzinie i 125 zł na każdą następną. Wchodzi jeszcze w grę zróżnicowanie ze względu na wiek dzieci.</u>
          <u xml:id="u-55.1" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Proponuję więc zastosowanie kryteriów zawartych w ustawie o pomocy społecznej, uzależniających dochód od struktury rodziny, sądzę też, że moglibyśmy się powołać na określone artykuły owej ustawy.</u>
          <u xml:id="u-55.2" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Przypomnę, że w ustawie tej figurują dwa kryteria niezbędne do uzyskania świadczenia, lecz my posłużyć się powinniśmy tylko jednym, czyli dochodem, gdyż drugi - dysfunkcja - nie ma w tym wypadku uzasadnienia.</u>
          <u xml:id="u-55.3" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Nie podaję na razie konkretnego brzmienia propozycji, którą niebawem jednak sformułuję na piśmie. Chodzi w każdym razie o połączenie pkt. 2 i 10 i nadanie przepisowi brzmienia, z którego by wynikało, że jeśli dochód na głowę w gospodarstwie domowym jest zgodny z kryteriami przyjętymi w ustawie o pomocy społecznej, to osoby, na które dochód taki przypada, nie płacą za pobyt w szpitalu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-56">
          <u xml:id="u-56.0" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpołecznejWojciechRudnicki">Jeśli dobrze rozumiem, chodzi o eliminację nazewnictwa grup społecznych, wprowadzenie kategorii dochodowej - niezależnie od tego, jak się ten dochód nazywa: emerytura, renta, zasiłek, renta socjalna - i wskazanie na kryterium dochodowe z art. 4 ustawy o pomocy społecznej. Jeśli propozycja zmierza do tego właśnie, ministerstwo w pełni na nią przystaje.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-57">
          <u xml:id="u-57.0" who="#PosełWładysławSzkop">Czy pan poseł Bomba wyraża zgodę na taką modyfikację jego propozycji? Poseł Staręga-Piasek przygotuje pisemną jej wersję, a Komisja po zapoznaniu się z nią podejmie ostateczną decyzję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-58">
          <u xml:id="u-58.0" who="#PosełZbigniewBomba">Jeśli zlikwidujemy nazewnictwo grup społecznych - typu: emeryt, rencista - i poprzestaniemy na kryterium dochodu na członka rodziny, to pozostawienie w przepisie grupy bezrobotnych, wymienionych w pkt. 4, utraci sens.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-59">
          <u xml:id="u-59.0" who="#PosełWładysławSzkop">Słuszna uwaga; sądzę, że należy dokonać skreślenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-60">
          <u xml:id="u-60.0" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Może mieć sens zostawienie zasiłku i renty socjalnej, gdyż w tym ostatnim wypadku chodzi o bardzo specjalną grupę ludzi niepełnosprawnych od urodzenia, nie mających szansy na zdobycie jakiegokolwiek innego świadczenia rentowego. W całej ustawie grupa ta pojawia się w różnych kontekstach. Chodzi przy tym o niewielką w gruncie rzeczy grupę znajdującą się w bardzo specyficznej sytuacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-61">
          <u xml:id="u-61.0" who="#PosełWładysławSzkop">Proszę poseł Staręgę-Piasek o przedstawienie propozycji przepisu. Nastąpiłoby zatem skreślenie w ust. 2 pkt. 2; w pkt. 4 pozostałyby osoby pobierające rentę i zasiłek, a pkt 10 zostałby sformułowany inaczej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-62">
          <u xml:id="u-62.0" who="#PosełJanPieniądz">Nie podzielam opinii, że należy łącznie traktować w przepisie emerytów i rencistów oznaczających osoby pobierające kwotę nie przekraczającą najniższego wynagrodzenia określonego na podstawie Kodeksu pracy. Chodzi o grupę ludzi albo w podeszłym wieku, albo mniej lub bardziej trwale niezdolnych, których uposażenie nie przekracza kwoty najniższego wynagrodzenia pozostawić jako oddzielny punkt, gdyż chodzi o specyficzną grupę społeczną.</u>
          <u xml:id="u-62.1" who="#PosełJanPieniądz">Z pkt. 2 proponuję zaś wykreślić wynagrodzenie, które regulowane jest przecież w pkt. 10, tak że w pkt. 2 pozostałyby osoby pobierające emerytury lub renty nie przekraczające najniższego wynagrodzenia określonego na podstawie Kodeksu pracy.</u>
          <u xml:id="u-62.2" who="#PosełJanPieniądz">Proszę wziąć bowiem pod uwagę, że w wypadku emerytów i rencistów powstają zawsze problemy; jeśli przystaniemy na proponowane rozwiązanie, otworzymy drogę do kolejnych niesnasek społecznych, a pamiętać trzeba, że chodzi o znaczącą liczbowo grupę społeczną. Nie możemy umieścić tych ludzi w grupie obejmowanej przez opiekę społeczną, gdyż chodzi tam o zupełnie inną grupę - niekoniecznie niezdolną do pracy, niekoniecznie zaawansowaną wiekiem.</u>
          <u xml:id="u-62.3" who="#PosełJanPieniądz">Uważam też, że niejasne jest rozpatrywanie, czy dochód przypada na członka rodziny, na jedną osobę, czy też na oboje małżonków. W takim wypadku znów powstanie problem, czy chodzi o członka rodziny najbliższego, takiego jak małżonek, czy też nieco dalszego, i znów zajdzie cały szereg nieporozumień interpretacyjnych. Kiedy natomiast mówimy o emerytach i rencistach, nie zachodzi obawa takich niejasności.</u>
          <u xml:id="u-62.4" who="#PosełJanPieniądz">Stawiam w tej sytuacji wniosek o wykreślenie z pkt. 2 słów: „albo wynagrodzenie” i włączenie ich do pkt. 10, przez co te dwa punkty staną się jednoznaczne i pozwoli nam to uniknąć niezadowolenia w poszczególnych grupach społecznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-63">
          <u xml:id="u-63.0" who="#PosełWładysławSzkop">Czy pani poseł Staręga-Piasek sformułowała propozycję na piśmie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-64">
          <u xml:id="u-64.0" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Tak, dotyczy ona łącznie pkt. 2 i 10, a pkt 4 pozostaje w brzmieniu: „osoby pobierające rentę socjalną i zasiłek stały z pomocy społecznej”, czyli tak, jak przegłosowaliśmy.</u>
          <u xml:id="u-64.1" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">W sprawie bezrobotnych już na poprzednim posiedzeniu wnosiłam o skreślenie, gdyż sam fakt bycia bezrobotnym jeszcze o niczym nie świadczy, tym bardziej że nie wiadomo, czy chodzi o bezrobotnych uprawnionych do zasiłku, czy też nieuprawnionych.</u>
          <u xml:id="u-64.2" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">W miejsce pkt. 2 i 10 proponuję zapis następujący: „osoby posiadające dochód na osobę w gospodarstwie domowym zgodnie z kryteriami przyjętymi w ustawie o pomocy społecznej” - nie jestem pewna, czy należy dopisywać: „wraz z ich waloryzacją”. Podkreślam, że w ten sposób nie wymieniamy poszczególnych kategorii osób, lecz wiadomo, że chodzi o osoby z rodzin o niskich dochodach, które zresztą wcale nie muszą się kwalifikować do ustawy o pomocy społecznej, gdyż w takim wypadku obowiązują jeszcze dodatkowe kryteria. My po prostu bierzemy z tamtej ustawy kryterium dochodów.</u>
          <u xml:id="u-64.3" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Jest to ważne, gdyż dochody te podlegają waloryzacji, a po drugie zmiany dotyczące pułapu ubóstwa będą również znajdować się w ustawie o pomocy społecznej, zawierającej zapis o zmianie tego kryterium i uwzględnianiu rzeczywistych kosztów utrzymania, które wiązać należy z minimum socjalnym w ciągu dwóch lat. Powołanie się na tę ustawę jest bezpieczne, gdyż w niej właśnie będzie określane kryterium dochodowe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-65">
          <u xml:id="u-65.0" who="#PosełZbigniewBomba">Proszę zatem o wyjaśnienie, na kim będzie ciążył obowiązek ustalenia dochodów poszczególnych osób i zakwalifikowania ich do grupy osiągających dochód poniżej najniższych wynagrodzeń. Nie podważam bowiem samej idei propozycji, lecz chciałbym wiedzieć, kto będzie to wszystko robić. Przypominam, że słuszne idee nie zawsze dadzą się zrealizować, np. sam socjalizm był również słuszną ideą, lecz przegrał.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-66">
          <u xml:id="u-66.0" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Jeśli w art. 40 zapisaliśmy, że lekarze wydają zaświadczenia na użytek pomocy społecznej, to w ramach niejako rewanżu można by zapisać w art. 41, że pomoc społeczna - zorientowana w finansach ubogich na terenie owej gminy - powinna wydawać zaświadczenia tego typu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-67">
          <u xml:id="u-67.0" who="#PosełMariaDmochowska">Minister Żochowski chciał już kiedyś, jeszcze przed ustawą o pomocy społecznej, wpisać dyskutowany przepis do jednej z ustaw. Ja natomiast utwierdzam się w przekonaniu, że nakładanie konieczności opłat za 5 dni pobytu w szpitalu z tak ogromną liczbą wyłączeń nie ma w ogóle sensu, gdyż chodzi w sumie o niewielkie pieniądze. Na marginesie dodam, że tak postąpiono we Francji, ustalając kwotę równoważną cenie dwóch biletów do metra, co okazało się absurdalnym rozwiązaniem...</u>
        </div>
        <div xml:id="div-68">
          <u xml:id="u-68.0" who="#PosełWładysławSzkop">Przepraszam, że przerywam, lecz muszę sprostować. Przyjęto nie na 5 dni, lecz dwa razy po piętnaście.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-69">
          <u xml:id="u-69.0" who="#PosełMariaDmochowska">Uważam, że przy stosowaniu systemu ubezpieczeń rozwiązanie takie nie ma większego znaczenia i że nie jest to dobry pomysł. Jeśli jednak większość posłów uzna to za trafne rozwiązanie, to ja się zatrzymam, lecz przekonana jestem, że w ogóle należy to skreślić.</u>
          <u xml:id="u-69.1" who="#PosełMariaDmochowska">Chcę natomiast zwrócić uwagę na pkt 6. Otóż gruźlica i choroby weneryczne to również choroby zakaźne...</u>
        </div>
        <div xml:id="div-70">
          <u xml:id="u-70.0" who="#PosełWładysławSzkop">Bardzo proszę, by nie wracać już do przepisów, które zostały na poprzednim posiedzeniu przyjęte.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-71">
          <u xml:id="u-71.0" who="#PosełMariaDmochowska">Ale przecież nie skończyliśmy jeszcze wszystkiego. Co to w końcu jest choroba zakaźna ostra i przewlekła? Wymieniliśmy wszystkie choroby zakaźne, a potem nagle wyrzucamy - zupełnie zresztą słusznie - dwie grupy przewlekłych chorób zakaźnych, to znaczy gruźlicę wszystkich narządów i chorobę weneryczną. To znaczy, że gdy u pacjenta rozpozna się w szpitalu zapalenie płuc, to nie będzie on za pobyt płacić? Zapis jest nieprecyzyjny, a w konsekwencji spowoduje wiele nieporozumień i zamieszanie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-72">
          <u xml:id="u-72.0" who="#PosełWładysławSzkop">Wykaz zamieszczony w pkt. 6 jest wykazem wynikającym z obowiązującego obecnie ustawodawstwa. Chorobom zakaźnym poświęcono osobną ustawę, zawierającą element sanepidowskiego działania w zapobieganiu chorobom zakaźnym, tak samo zresztą jak w wypadku chorób psychicznych. Zaprezentowane w pkt. 6 wyszczególnienie odnosi się do ustaw, które tę kwestię regulują.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-73">
          <u xml:id="u-73.0" who="#PosełSławomirMarczewski">Na pytanie posła Bomby, kto ma wystawiać zaświadczenie wymagane w propozycji przedstawionej przez panią poseł Staręgę-Piasek, pani poseł wyjaśniła, że powinna czynić to opieka społeczna. Sądzę jednak, że nie należy w tej kwestii przesadzać, gdyż to przede wszystkim pacjent powinien być zainteresowany otrzymaniem takiego zaświadczenia. Jeśli nie będzie nim dysponować, to sprawa jest prosta - będzie musiał za pobyt w szpitalu płacić.</u>
          <u xml:id="u-73.1" who="#PosełSławomirMarczewski">Chciałbym się ustosunkować jeszcze do pkt. 3, o treści: „inwalidzi wojenni, wojskowi i kombatanci”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-74">
          <u xml:id="u-74.0" who="#PosełWładysławSzkot">Pan poseł dysponuje starszą wersją przepisu. W nowszej kombatanci są skreśleni, a pkt 3 ma brzmienie: „inwalidzi wojenni i wojskowi”. Jeśli jeszcze są jakieś wątpliwości, w czasie przerwy wyjaśnię, co zostało na poprzednim posiedzeniu skreślone.</u>
          <u xml:id="u-74.1" who="#PosełWładysławSzkot">Mamy zatem dwie propozycje i sądzę, że mogłyby one zostać skonsumowane. Proszę poseł Staręgę-Piasek o zajęcie stanowiska. Czy gdybyśmy w pkt. 2 utrzymali emerytów i rencistów z ograniczeniem najniższej płacy obowiązującej w kraju i przyjęli propozycję pani poseł, to będzie to zmiana zgodna z pani intencją? Proszę również przedstawiciela Biura Legislacyjnego o wyjaśnienie, czy propozycje te nie byłyby ze sobą w takiej sytuacji sprzeczne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-75">
          <u xml:id="u-75.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Można to zapisać w przedstawiony sposób, to znaczy w ust. 2 pkt 2 trzeba by skreślić wyrazy: „albo wynagrodzenie”, co będzie oznaczało, że zwolnione są z opłat wszystkie osoby będące emerytami lub rencistami, jeżeli emerytura lub renta, które otrzymują, nie przekraczają najniższego wynagrodzenia. Jeśli zaś chodzi o pkt 10, to jestem zdania, iż ta treść konsumowałaby również propozycję poseł Staręgi-Piasek, ponieważ mówimy o osobach uzyskujących dochód w wysokości uprawniającej do świadczeń z pomocy społecznej. Jak rozumiem, w związku z nowelizacją tej ustawy cały mechanizm, jaki jest związany z ustalaniem owego dochodu, będzie funkcjonował, a zatem będzie dochód ten waloryzowany itd.</u>
          <u xml:id="u-75.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Można oczywiście także wyraziściej to sprecyzować, odnosząc wprost do konkretnego artykułu ustawy. Przy innych punktach nie robimy tego jednak, więc należałoby się zastanowić, czy w tym momencie postąpić w ten sposób.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-76">
          <u xml:id="u-76.0" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Jeśli dobrze zrozumiałam ideę posła Pieniądza, można oczywiście dokonać wyłączenia emerytów i rencistów w celu specjalnego ich potraktowania, natomiast jestem zdania, że należy ujednolicić kryterium dochodowe. Zwracam uwagę, że najniższa płaca jest negocjowalną wysokością, pochodzącą z innego obszaru spraw. Tak więc albo trzeba mówić o najniższej emeryturze, albo o kryteriach pomocy społecznej, bo najniższe wynagrodzenie nie jest tu wartością odpowiednią. Nie możemy wprowadzać wciąż innych kryteriów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-77">
          <u xml:id="u-77.0" who="#PosełWładysławSzkop">Proponuję, byśmy spróbowali nie obstawać wyłącznie przy własnym zdaniu, lecz raczej zgodzili się na pewien kompromis w dyskutowanej sprawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-78">
          <u xml:id="u-78.0" who="#PosełJanPieniądz">Nie chodzi mi bynajmniej o kontrowersyjny zapis, tym bardziej że podzielam opinię potrzeby znalezienia jednolitego kryterium wielkości dochodu na osobę. Sądzę, że w wypadku emerytów i rencistów można by zaznaczyć, że chodzi o osoby o najniższym poziomie tych świadczeń. Jeśli bowiem chodzi o płacę najniższą, rzeczywiście jest to wysokość negocjowalna, ale przecież nie we wszystkich zakładach - w sferze budżetowej na przykład nie ma negocjacji.</u>
          <u xml:id="u-78.1" who="#PosełJanPieniądz">Cały czas zależy mi na jednym - na wyodrębnieniu jako grupy społecznej emerytów i rencistów o bardzo niskim poziomie świadczeń finansowych. Pozostaje naturalnie do ustalenia, czy ich dochody zostaną zestawione z najniższą emeryturą i rentą, czy też z najniższym wynagrodzeniem. Kryterium tym nie powinno być jednak najniższe wynagrodzenie czy minimalne świadczenie, ale uśredniony współczynnik dochodów, obejmujący całą tę wyodrębnioną grupę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-79">
          <u xml:id="u-79.0" who="#PosełWładysławSzkop">Rysuje się pewna zbieżność - konieczność ustalenia wspólnego kryterium. Najlepszym rozwiązaniem byłoby, gdyby ustawy, o których mówimy, zazębiały się. Mamy w tej chwili kryterium socjalne, najniższej dochodowości, obowiązujące w tamtym systemie ochrony; emeryt i rencista samotny inaczej funkcjonuje w samodzielnym gospodarstwie niż emeryt w rodzinie większej, nawet gdy chodzi o emerytów pobierających taką samą najniższą kwotę 3 mln 700 tys. zł. Kryterium pomocy społecznej jest jeszcze niższe. Musimy więc kryterium potrzebne do naszych zapisów ujednolicić, gdyż w wypadku przeciwnym powstanie ogromny chaos.</u>
          <u xml:id="u-79.1" who="#PosełWładysławSzkop">Myślę, że moglibyśmy przyjąć propozycję pani poseł Staręgi-Piasek, z wyodrębnieniem proponowanej przez posła Pieniądza grupy emerytów i rencistów - po to, by nie stwarzać sytuacji, w której staliby się oni uczestnikami systemu pomocy społecznej; chodzi o niestwarzanie im dyskomfortu psychicznego. Rozumiem ten aspekt sprawy.</u>
          <u xml:id="u-79.2" who="#PosełWładysławSzkop">Sądzę, że kryterium pomocy społecznej można by wpisać do gospodarstwa emeryckiego i rodzinnego - że na takich zasadach jak w pkt. 10.</u>
          <u xml:id="u-79.3" who="#PosełWładysławSzkop">Czy takie odniesienie byłoby możliwe z punktu widzenia legislacji?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-80">
          <u xml:id="u-80.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">W takiej sytuacji niknie potrzeba zapisywania tego. Proszę zwrócić uwagę, że w pkt. 2 mówimy o dwóch rodzajach osób - mówię o wersji starszej. Jedna grupa to osoby pobierające emerytury lub renty, druga zaś to osoby pobierające wynagrodzenie nie przekraczające najniższego wynagrodzenia. Tu istnieje sprzeczność.</u>
          <u xml:id="u-80.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Zwracałem na poprzednim posiedzeniu Komisji uwagę na wewnętrzną sprzeczność zapisu. Można uwzględnić najniższe wynagrodzenie, lecz jako kryterium odnoszące się do czegoś, bo przecież najniższe wynagrodzenie przysługuje expressis verbis na mocy Kodeksu pracy i nie można mieć wynagrodzenia niższego niż to najniższe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-81">
          <u xml:id="u-81.0" who="#PosełWładysławSzkop">Skreśliliśmy już część dotyczącą osób pobierających wynagrodzenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-82">
          <u xml:id="u-82.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Zwracam uwagę, że w pkt. 10, o treści: „osoby uzyskujące dochód w wysokości uprawniającej do świadczeń z pomocy społecznej”, mieszczą się wszyscy; kryterium jest przy tym dochodowe, co postulowała poseł Staręga-Piasek. W takiej sytuacji - niezależnie od tego, czy jest to emeryt, czy rencista, czy bezrobotny, czy inna osoba, niezależnie od statusu społecznego wszystkich tych osób - obowiązuje wyłącznie kryterium dochodu. Wszyscy, którzy mieszczą się w grupie wyznaczonej przez to kryterium, otrzymują zwolnienie z opłat. Zapis pkt. 10 wyczerpuje wszystkie możliwości; niknie potrzeba dalszego rozwijania tego przepisu, który w zacytowanej postaci jest w pełni klarowny i nie budzi żadnych wątpliwości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-83">
          <u xml:id="u-83.0" who="#PosełWładysławSzkop">Należy z tego wyciągnąć wniosek, że pozostawienie w przepisie emerytów i rencistów możliwe jest tylko wówczas, jeśli ustali się dla nich inne kryterium niż opieki społecznej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-84">
          <u xml:id="u-84.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Trzeba by wtedy wszystko bardzo precyzyjnie rozpisać, tworząc zupełnie odrębny mechanizm, co wymagałoby odrębnego artykułu, w którym należałoby rozstrzygnąć kwestię, czy chodzi o wysokość emerytury lub renty, czy też o dochód przypadający na członka rodziny. Są to bowiem zupełnie inne sytuacje. Inna jest przecież pozycja samotnych emerytów i rencistów, a inna żyjących w rodzinie.</u>
          <u xml:id="u-84.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Dodatkowa sprawa to fakt, iż nie można przyjąć kryteriów statycznych. Jeśli bowiem przyjęlibyśmy kryteria, zwłaszcza w ustawie, to musiałyby one podlegać stałym zmianom, czyli musielibyśmy przyjąć również mechanizm waloryzacji. Tu znów powstaje problem, jaki miałby to być mechanizm - czy ma to być waloryzacja na przykład cenowa, czy kosztowa, wynagrodzeniowa itd. Rozstrzygnąć to trzeba już teraz.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-85">
          <u xml:id="u-85.0" who="#PosełWładysławSzkop">Zwracam uwagę, że osoby wymienione w pkt. 4, czyli pobierające rentę socjalną i stały zasiłek z pomocy społecznej również mieszczą się w pkt. 10.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-86">
          <u xml:id="u-86.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">W stosunku do tych osób wymagane są inne kryteria. Jeśli chodzi np. o rentę socjalną to - zgodnie z ustawą o pomocy społecznej - ustalana jest ona w stałej kwocie, wynoszącej 250 zł, przy czym na zasadzie art. 35a ustawy o pomocy społecznej podlega określonej waloryzacji, odniesionej do cen. Istnieje więc pewien mechanizm powodujący, że ten rodzaj świadczenia nie jest świadczeniem statycznym, przy czym ustalone jest określone kryterium kwotowe.</u>
          <u xml:id="u-86.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">W omawianym przypadku emerytów i rencistów można by oczywiście również mówić o tym; należałoby wówczas przyjąć jakąś bazę wyjściową - jak i w wypadku wspomnianej renty socjalnej, dla której bazę stanowi 250 zł - i stworzyć mechanizm waloryzacji itd.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-87">
          <u xml:id="u-87.0" who="#PosełWładysławSzkop">Widać już wyraźnie, że niewyłączenie jako odrębnej grupy emerytów i rencistów z systemu pkt. 10 stwarza konieczność zbudowania całego systemu dynamicznie korygującego sytuację.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-88">
          <u xml:id="u-88.0" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Coraz silniej przychylam się do wniosku postawionego przez poseł Dmochowską, dlatego przede wszystkim, że jeśli zwrócić uwagę na osoby leżące długo w szpitalach, to wyraźnie widać, iż są to osoby w starszym wieku ogólnie mówiąc.</u>
          <u xml:id="u-88.1" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Jeśli osoby te zostaną wyłączone przy stosunkowo wysokim kryterium dochodowym nie uwzględniającym dochodu na członka rodziny, to wszelkie nasze wyłączenia okażą się bezsensowne. Tym bardziej że długo w szpitalach leczone osoby są na ogół emerytami lub rencistami. Trzeba więc starannie rozważyć wszystkie aspekty tej sprawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-89">
          <u xml:id="u-89.0" who="#PosełWładysławSzkop">Ja również prosiłbym posła Pieniądza, by zechciał spojrzeć na sprawę z drugiej strony. Trzeba pamiętać, że w rodzinie emeryckiej dochód przy niskich emeryturach szybko się obniża, dając tym osobom kwalifikacje do pomocy społecznej. Tak więc kryterium z pkt. 10 miałoby tu zastosowanie i emeryci oraz renciści nie ubiegając się o świadczenia socjalne z pomocy społecznej zyskiwaliby prawo do bezpłatnego pobytu w szpitalu.</u>
          <u xml:id="u-89.1" who="#PosełWładysławSzkop">Natomiast przy kryterium proponowanym przez posła Pieniądza będzie to dotyczyło rodzin jednoosobowych, a niekorzystne okaże się dla rodzin wieloosobowych, dla gospodarstwa domowego.</u>
          <u xml:id="u-89.2" who="#PosełWładysławSzkop">Jeśli jednak w grę będzie wchodzić pojedynczy emeryt, to jego świadczenie w wysokości 3,5 mln zł nie kwalifikuje go do niczego, przez co będzie płacić składkę, natomiast rodzina emerycka przy tych samych 3,5 mln zł otrzyma uprawnienie do bezpłatnej opieki.</u>
          <u xml:id="u-89.3" who="#PosełWładysławSzkop">Zupełnie inną sprawą jest przy tym, czy zgadzamy się na to, by od 3,5 mln zł potrącać 750 tys. zł na pobyt w szpitalu, lecz prostszy byłby wówczas mechanizm. Dlatego też proponuję, by poseł Pieniądz po rozważeniu tej kwestii zechciał wycofać swą propozycję, co pozwoliłoby nam na skreślenie pkt. 2. A wtedy wszyscy uprawnieni korzystaliby z tego samego kryterium.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-90">
          <u xml:id="u-90.0" who="#PosełJanPieniądz">Podkreślam jeszcze raz, że opowiadam się za opracowaniem konkretnego kryterium, lecz przeciwny jestem sytuacji, w której emeryci i renciści - a zwłaszcza emeryci, na ogół starzy ludzie - musieliby starać się o stosowne zaświadczenia; jest to nie do przyjęcia. Są również ludzie, i to niemało, którzy ze względów ambicjonalnych nie starają się o świadczenia z pomocy społecznej, mimo że znajdują się w trudnej sytuacji. Nie zmuszajmy ich więc do wyciągania ręki.</u>
          <u xml:id="u-90.1" who="#PosełJanPieniądz">Niezmiennie jestem zdania, że należy utrzymać odrębny status emerytów i rencistów, którzy powinni mieć jasność, jakie wielkości dochodów brane są pod uwagę. Sądzę przy tym, że moglibyśmy więc w kwestii dochodów odwołać także do zobowiązań alimentacyjnych. Poseł Staręga-Piasek zwróciła uwagę, że bardzo wielu ludzi, i to przede wszystkim niemłodych, przebywa długo w szpitalach. Owszem, zabrzmi to na pewno brutalnie, ale placówki te pełnią niekiedy funkcję „przechowalni”; myślę, że można by tu brać pod uwagę przy opłacie za szpital właśnie świadczenia alimentacyjne.</u>
          <u xml:id="u-90.2" who="#PosełJanPieniądz">Jeśli postanowimy wyodrębnić grup emerytów i rencistów, to nie będzie żadnego problemu ze stwierdzeniem, jak liczną rodzinę ma dany emeryt, a na podstawie odcinka emerytury łatwo przecież wyliczyć średni dochód na osobę; w szpitalu od razu wówczas wiadomo, czy danej osobie przysługuje zwolnienie z opłat, czy też nie.</u>
          <u xml:id="u-90.3" who="#PosełJanPieniądz">Nie do przyjęcia tym bardziej jest zmuszanie starego, nie zawsze sprawnego człowieka do wędrówek po urzędach w celu uzyskania stosownego zaświadczenia, że już nie wspomnę o potrzebie kolejnej rozbudowy systemu urzędniczego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-91">
          <u xml:id="u-91.0" who="#PosełWładysławSzkop">Jak rozumiem, propozycja posła Pieniądza zmierza do tego, by osoby pobierające emerytury i renty nie przekraczające najniższej wysokości tych świadczeń zwolnione były z obowiązku wnoszenia opłat. Musimy przy tym pamiętać, że najniższa płaca i najniższa emerytura to dwie zupełnie różne wysokości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-92">
          <u xml:id="u-92.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Zwracam uwagę na fakt, że wszystko nam się tu zasupla - podobnie jak przy sprawie wynagrodzenia. Istnieje pojęcie najniższego wynagrodzenia, i może być ono stosowane jako kryterium; w każdej chwili możemy je wprowadzić do różnych mechanizmów.</u>
          <u xml:id="u-92.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Natomiast samo najniższe wynagrodzenie to wartość, jaką pracownik musi otrzymać. Dlatego też przy proponowanym przez posła Pieniądza sformułowaniu przepisu w obecnych warunkach nie można mówić o kryterium - raczej o samym fakcie najniższej emerytury lub renty, co oznacza, że nie może ona być już niższa. W tej sytuacji przepis mógłby dotyczyć jedynie bardzo niewielkiej grupy osób, które tę najniższą emeryturę lub rentę mają, bo niższej już mieć nie mogą.</u>
          <u xml:id="u-92.2" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Proszę, by posłowie zechcieli spojrzeć na tę sprawę właśnie w taki sposób. Zaznaczam, że proponowanym kryterium możemy się posługiwać w odniesieniu do innej sytuacji; jeśli natomiast ma zostać odniesione do wymienionej grupy ludzi, to jeżeli istnieje pojęcie najniższej emerytury lub renty, to te najniższe świadczenia muszą być owym ludziom dane. W tej sytuacji jestem przekonany, że nie może być mowy o kryterium w odniesieniu do wspomnianych świadczeń.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-93">
          <u xml:id="u-93.0" who="#PosełWładysławSzkop">Sądzę, że nie budziłby zastrzeżeń posła Pieniądza przepis sformułowany w ten sposób, że zwolnione są z opłat osoby pobierające najniższą emeryturę lub rentę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-94">
          <u xml:id="u-94.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Gdyby przepis został tak właśnie sformułowany, nie budziłby aż tak wielkich jak poprzednie propozycje wątpliwości. Niemniej muszę zwrócić uwagę, że również dotyczyłby bardzo niewielkiej liczby osób, ponieważ, gdyby się okazało, że ktoś otrzymuje emeryturę lub rentę wyższą od najniższej o złotówkę czy choćby grosz, już zobowiązany by był do wnoszenia opłat.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-95">
          <u xml:id="u-95.0" who="#PosełWładysławSzkop">Ten problem pojawia się zawsze, gdy próbujemy sformułować jakikolwiek przepis zawierający kryterium. Wyznaczenie kryterium zawsze wywołuje taką sytuację, niezależnie od tego, czy odwołamy się do płacy najniższej, czy też do średniej, niezmiennie pozostaje problem tej jednej złotówki, czy też jednego grosza, który w roku 1995 stał się przyczyną pewnych nieporozumień.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-96">
          <u xml:id="u-96.0" who="#PosełZbigniewBomba">Jeszcze raz pragnę zwrócić uwagę na to, jaki kształt miał ten przepis w wersji pierwotnej i jaki ja proponuję. Uważam bowiem, że kryterium najniższej płacy wcale nie jest złe.</u>
          <u xml:id="u-96.1" who="#PosełZbigniewBomba">Przypominam, że w wersji rządowej pkt 2 zwalniał wszystkich pobierających emerytury bądź renty. Zastanawiam się jednak, czy słuszne jest założenie, że na przykład samotny emeryt pobierający świadczenie w wysokości 18 mln zł zwolniony jest z opłat za szpital; czy jest to słuszne ze społecznego punktu widzenia. Myślę, że to nie najlepszy pomysł.</u>
          <u xml:id="u-96.2" who="#PosełZbigniewBomba">Dlatego też wprowadzenie kryterium najniższej płacy - jednak właśnie pracy, bo kryterium najniższej emerytury nie wydaje mi się słuszne wyłącza pewną grupę mających wysokie dochody emerytów i rencistów - mam na myśli tych przede wszystkim otrzymujących po 15, 18, 20 mln zł, bo i takie emerytury czy renty w Polsce są. Większość jednak osób z tej grupy ma znacznie niższe dochody, a zatem ustalamy granicę w postaci najniższego wynagrodzenia ogłaszanego oficjalnie co 3 miesiące. Nie ma wówczas żadnego problemu ze sprawdzeniem dochodów.</u>
          <u xml:id="u-96.3" who="#PosełZbigniewBomba">Jeżeli zaś rodzina emeryta lub rencisty składa się z kilku osób, przy czym sama emerytura jest wyższa od najniższego wynagrodzenia, to i tak kwota przypadająca na jednego członka rodziny często jest niższa od najniższego wynagrodzenia, przez co osoby te kwalifikują się do świadczeń socjalnych z pomocy społecznej, sytuację taką obejmuje zatem pkt 10.</u>
          <u xml:id="u-96.4" who="#PosełZbigniewBomba">Sądzę, że najlogiczniejsze byłoby rozwiązanie polegające na pozostawieniu osób pobierających emerytury lub renty nie przekraczające najniższego wynagrodzenia - lecz nie określonego na podstawie Kodeksu pracy, bo nie o to chodzi - oraz pozostawienie zapisu dotyczącego osób, które uzyskują dochód w wysokości uprawniającej do świadczeń z pomocy społecznej. Te dwa elementy będą pasować do siebie.</u>
          <u xml:id="u-96.5" who="#PosełZbigniewBomba">Podkreślam, że taki zapis rozwiąże sprawę osób, które pobierają bardzo wysokie emerytury i renty, w wypadku których nie ma uzasadnienia do zwolnień z opłat. Zarazem rozwiązana zostanie sprawa emerytów i rencistów pobierających świadczenia w wysokości nie przekraczającej najniższej pensji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-97">
          <u xml:id="u-97.0" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Dlaczego w takiej sytuacji poseł Bomba nie uwzględnia pracowników, którzy uzyskują najniższe wynagrodzenie? Jeśli najniższe wy-nagrodzenie ma stanowić dla nas ważne kryterium, to zwolnieniem z opłat powinny być objęte wszystkie osoby nie osiągające dochodów wyższych niż to właśnie wynagrodzenie. Byłoby to słuszne z punktu widzenia sprawiedliwości społecznej - której zresztą tak naprawdę wcale nie ma. Niemniej zasada podana przez pana posła powinna dotyczyć wszystkich osób spełniających kryterium najniższego wynagrodzenia, bez względu na to, w jakiej strukturze rodzinnej funkcjonują.</u>
          <u xml:id="u-97.1" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Dlatego też uważam, że najpierw powinniśmy rozstrzygnąć, czy bierzemy pod uwagę indywidualny dochód emerytów i rencistów oraz innych osób, czy też uwzględniamy kryterium dochodu na członka rodziny. Jest to bowiem kluczowy w tym momencie problem, ponieważ w zupełnie innej sytuacji znajduje się emeryt czy rencista z jednoosobowego gospodarstwa domowego, który poza tym, że musi ponieść wszelkie koszty z tytułu samodzielnego gospodarstwa, zobowiązany jest również do wnoszenia opłat za pobyt w szpitalu, a w zupełnie innej tak samo uposażony emeryt czy rencista żyjący w rodzinie, gdzie koszty rozkładają się całkiem inaczej.</u>
          <u xml:id="u-97.2" who="#PosełJoannaStaręgaPiasek">Jestem zatem zdania, że powinniśmy zastosować wobec osób będących w tak odmiennym położeniu również odmienne kryteria.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-98">
          <u xml:id="u-98.0" who="#PosełWładysławSzkop">Myślę, że mamy już jasność sytuacji. Powstały trzy stanowiska w dyskutowanej kwestii. Proszę posłów o sformułowanie do czasu zakończenia dzisiejszych obrad propozycji na piśmie, przez co zyskamy możliwość przegłosowania ich na jutrzejszym posiedzeniu. Na tym proponuję zakończyć dziś dyskusję w tej sprawie, a to przede wszystkim dlatego, że nie posuwamy się do przodu - dyskusja kręci się wokół tych samych problemów.</u>
          <u xml:id="u-98.1" who="#PosełWładysławSzkop">Mam na myśli propozycje posłów: Jana Pieniądza, Joanny Staręgi-Piasek oraz Zbigniewa Bomby, których proszę o złożenie zapisanych wniosków do sekretariatu Komisji. Przypominam, że poseł Pieniądz proponuje uwzględnienie w zapisie kryterium najniższej emerytury, poseł Bomba - najniższego wynagrodzenia, a poseł Staręga-Piasek postuluje odniesienie się do kryterium pomocy społecznej.</u>
          <u xml:id="u-98.2" who="#PosełWładysławSzkop">Czy w art. 41 pozostało nam jeszcze coś do rozstrzygnięcia?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-99">
          <u xml:id="u-99.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Chcę się upewnić, czy w ust. 3 będzie mowa nie o sposobie ustalenia ryczałtowych dopłat ponoszonych przez ubezpieczonych, lecz o tym, że wysokość dopłaty za pobyt w szpitalu ma być ustalona mocą samego rozporządzenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-100">
          <u xml:id="u-100.0" who="#PosełWładysławSzkop">Tak właśnie postanowiliśmy na poprzednim posiedzeniu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-101">
          <u xml:id="u-101.0" who="#PosełJanPieniądz">Odnośnie pkt. 2 chciałbym oznajmić, iż podtrzymując potrzebę wyodrębnienia grupy emerytów i rencistów, wycofuję się z wniosku dotyczącego kryterium najniższych rent i emerytur i przychylam się do wniosku posła Bomby, postulującego zastosowanie jako kryterium najniższego wynagrodzenia, zgodnie z Kodeksem pracy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-102">
          <u xml:id="u-102.0" who="#PosełWładysławSzkop">Proszę przedstawiciela Biura Legislacyjnego o stwierdzenie, czy prawidłowy będzie zatem zapis w postaci: „osoba pobierająca emeryturę lub rentę nie przekraczającą najniższego wynagrodzenia określonego na podstawie Kodeksu pracy”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-103">
          <u xml:id="u-103.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Byłby to prawidłowy zapis; jest wprowadzone kryterium - choć nie z tego systemu, bo z systemu pracowniczego - lecz nie widzę przeciwwskazań do zastosowania go, gdyż kryteria można przecież stosować różne, tym bardziej że ustawodawca nie jest zobowiązany koniecznością trzymania się zasady, że kryterium ma pochodzić z tego samego systemu. Pod tym względem nie ma więc przeszkód w takim sformułowaniu zapisu. Jest także przy takiej wersji stosunkowo prosty sposób udowodnienia dochodów, bo najniższe wynagrodzenie ogłaszane jest publicznie, a każdy emeryt i rencista dysponuje odcinkiem renty z uwidocznioną jej wysokością.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-104">
          <u xml:id="u-104.0" who="#PosełWładysławSzkop">W ten sposób zostałby zlikwidowany problem, który poruszył poseł Bomba, a związany z koniecznością udowadniania poziomu dochodu.</u>
          <u xml:id="u-104.1" who="#PosełWładysławSzkop">Jeżeli nikt nie zgłosi sprzeciwu, uznam, że w art. 41 ust. 2 pkt 2 został przyjęty w brzmieniu: „osoby pobierające emeryturę lub rentę nie przekraczającą najniższego wynagrodzenia określonego na podstawie Kodeksu pracy”. Sprzeciwów nie ma, a zatem punkt ten przyjęliśmy.</u>
          <u xml:id="u-104.2" who="#PosełWładysławSzkop">Pkt 10 również przyjęliśmy, a w ust. 3 dokonaliśmy zmiany. Tak więc praca przy art. 41 dobiegła końca.</u>
          <u xml:id="u-104.3" who="#PosełWładysławSzkop">Przechodzimy do art. 42, który występuje na razie w dwóch wariantach, z tym że treść ust. 2 jest w obu wariantach taka sama; różnią się brzmieniem ust. 1.</u>
          <u xml:id="u-104.4" who="#PosełWładysławSzkop">W wariancie I ust. 1 ma brzmienie następujące: „Zaopatrzenie w leki i artykuły sanitarne, z uwzględnieniem ust. 2, przysługuje ubezpieczonemu na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego”.</u>
          <u xml:id="u-104.5" who="#PosełWładysławSzkop">W wariancie II ust. 1 ma brzmienie następujące: „Ubezpieczonemu przysługuje zaopatrzenie w leki i materiały medyczne, w tym artykuły sanitarne, na podstawie recepty, w zakresie i na zasadach określonych w ustawie”</u>
          <u xml:id="u-104.6" who="#PosełWładysławSzkop">Zwracam uwagę, że w przepisach końcowych i przejściowych przygotowywany jest artykuł, który konsumuje uwagę poseł Dmochowskiej, dotyczącą znalezienia się lekarzy w systemie w chwili rozpoczęcia jego funkcjonowania. Chodzi o to, by nie powstała sytuacja, w której jakikolwiek lekarz mający dziś umowę o pracę w momencie wejścia systemu w życie był zależny w kwestii podpisania umowy od dowolnej decyzji kasy.</u>
          <u xml:id="u-104.7" who="#PosełWładysławSzkop">Przyjmując wariant I wprowadzilibyśmy regułę, na podstawie której leki byłyby dostępne na zasadzie refundacji tylko na zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, czyli tego, który funkcjonowałby w systemie ubezpieczenia. Jeśli na mocy przepisów końcowych z lekarzem tym nie zostanie podpisana po roku czy dwóch latach umowa o dalszą pracę w systemie, to będziemy mieć do czynienia z inną sytuacją niż w chwili wejścia systemu w życie.</u>
          <u xml:id="u-104.8" who="#PosełWładysławSzkop">Pojawiła się propozycja, by Komisja przyjęła wariant I, mówiący o receptach wystawianych przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego; ze względu na to, by był to lekarz taki właśnie, gdyż pod koniec obecnej dekady lub od stycznia roku 2000 - zależnie od vacatio legis - wystąpi sytuacja, w której każdy lekarz będzie mógł realizować swe recepty w systemie refundacji. Każdego lekarza refundacja będzie bowiem dotyczyła. Pozostanie jedynie grupa lekarzy emerytów i rencistów, co do których będziemy musieli dokonać stosownych rozstrzygnięć w odpowiednim momencie, a co było także zawarte w propozycji pani poseł Dmochowskiej. Tę sprawę również w przepisach przejściowych i końcowych uregulujemy. Czy są uwagi do ust. 1?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-105">
          <u xml:id="u-105.0" who="#PosełJanPieniądz">Przychylam się do propozycji wybrania wariantu I, mam natomiast pytanie, w jakim stopniu pojęcie „materiały medyczne” szersze jest od pojęcia „artykuły sanitarne”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-106">
          <u xml:id="u-106.0" who="#PosełWładysławSzkop">W pojęciu „materiały medyczne” mieszczą się również artykuły sanitarne, jest to pojęcie szersze. Zgodnie z obowiązującą obecnie ustawą o zaopatrzeniu w leki i artykuły sanitarne i materiały medyczne zapis ten został zamieszczony, zgodnie także ze stanowiskiem strony rządowej. Taki zapis nie narusza tamtej ustawy.</u>
          <u xml:id="u-106.1" who="#PosełWładysławSzkop">Materiałem medycznym jest również na przykład aparat EKG, a sprzęt medyczny znaczy to samo co materiał medyczny.</u>
          <u xml:id="u-106.2" who="#PosełWładysławSzkop">Czy posłowie zgadzają się na przyjęcie wariantu I ust. 1?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-107">
          <u xml:id="u-107.0" who="#PosełZbigniewBomba">Sądzę, że dla usunięcia wszelkich ewentualnych wątpliwości powinniśmy poprosić przedstawiciela Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej o dokładne wyjaśnienie różnicy między zapisem wariantu I i II, ale już nie w odniesieniu do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, lecz w odniesieniu do wspomnianych środków i materiałów medycznych.</u>
          <u xml:id="u-107.1" who="#PosełZbigniewBomba">Prosimy również o przedstawienie konsekwencji finansowych wynikających ewentualnie dla kasy z przyjęcia jednego lub drugiego zapisu. Chodzi mi konkretnie o zawarte w wariancie I sformułowanie: „zaopatrzenie w leki i artykuły sanitarne” oraz o zapis w wariancie II: „zaopatrzenie w leki i materiały medyczne, w tym artykuły sanitarne”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-108">
          <u xml:id="u-108.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Myślę, że powyższa propozycja jest bardzo wskazana, gdyż sama ustawa z 27 września 1991 r. zatytułowana jest: o zasadach odpłatności za leki i artykuły sanitarne, natomiast w jej art. 3 wprowadza się pojęcie „leki i materiały medyczne”. W słowniczku znajdują się oczywiście wyjaśnienia, ale dobrze by było, gdyby udało nam się doprecyzować tę kwestię i przyjąć w sposób jednolity, czy używamy pojęcia „artykuły sanitarne”, czy też „materiały medyczne”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-109">
          <u xml:id="u-109.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Sprawę tę omawialiśmy już kilkakrotnie, m.in. wówczas, kiedy dyskutowaliśmy zakres pojęć w związku z potrzebą umieszczenia ich w słowniczku. Część pojęć zawartych w ustawie o zasadach odpłatności za leki i artykuły sanitarne została użyta tam w takim brzmieniu, jakie zapisano w tej ustawie.</u>
          <u xml:id="u-109.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Na czym polega różnica? Otóż w ustawie, na którą się powołujemy, materiały medyczne są pojęciem szerszym niż artykuły sanitarne, ponieważ materiały medyczne to artykuły sanitarne oraz inne materiały medyczne w rozumieniu ustawy z 10 października: o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i nadzorze farmaceutycznym.</u>
          <u xml:id="u-109.2" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Cóż to są w takim razie same artykuły sanitarne? Są to materiały i preparaty opatrunkowe przeznaczone do celów medycznych oraz środki ich mocowania, czyli na przykład bandaż, gaza, plaster - rzeczy używane w lecznictwie ambulatoryjnym.</u>
          <u xml:id="u-109.3" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Sprawa zaczyna się komplikować przy materiałach medycznych, ponieważ ich stosowanie w zasadzie odbywa się w zakładach opieki zdrowotnej. Mogą to więc być m.in. worki kolostomijne, worki, które są używane w przypadkach przetok - na przykład pęcherza moczowego. Tak więc w grę wchodzi znacznie szerszy zakres materiałów, które kiedyś używane były wyłącznie w zakładach opieki zdrowotnej, a w tej chwili używane są również w lecznictwie ambulatoryjnym.</u>
          <u xml:id="u-109.4" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Kwestia worków kolostomijnych i worków używanych przy przetokach różnego rodzaju nie jest w pełni jeszcze rozwiązana - zarówno od strony formalnoprawnej, jak również finansowej. A to dlatego, że w przypadkach, kiedy zakładane są przetoki, zarówno worki, jak i inne materiały służące utrzymaniu takiej przetoki zapewniał zakład opieki zdrowotnej, a ściśle mówiąc oddział, przy czym pamiętać trzeba, że w oddziale dany pacjent już nie leżał. Wobec tego zaszła konieczność, aby worki te pojawiły się w hurtowniach i aptekach, podobnie jak inne materiały tego typu, przepisywane na receptę lekarza.</u>
          <u xml:id="u-109.5" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Muszę zaznaczyć, iż trudna jest do oszacowania wielkość środków, które należałoby przeznaczyć na ten cel, bo trzeba by tu wziąć pod uwagę także szereg innych uwarunkowań - wiadomo bowiem np., że część osób z założonymi rurkami tracheostomijnymi egzystuje poza zakładami opieki zdrowotnej. A to są również materiały medyczne. Są także ludzie funkcjonujący z różnego rodzaju cewnikami implantowanymi - to także są materiały medyczne.</u>
          <u xml:id="u-109.6" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Ocena konsekwencji finansowych w takiej sytuacji jest dosyć trudna. Weźmy np. pod uwagę, że jeden z cewników używany w żywieniu parenteralnym, czyli pozajelitowym, zamocowany na trwale kosztuje około 300–400 dolarów, przy czym z racji zmodyfikowanych zabiegów terapeutycznych, jeśli chodzi np. o leczenie cytostatykami, dane osoby leczone są w szpitalach, jeśli chodzi o podawanie cytoostatyków - przychodzą na wlewy - lecz egzystują w domach.</u>
          <u xml:id="u-109.7" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Nie jesteśmy w stanie ocenić od strony ekonomicznej przedstawionego problemu nawet w przybliżeniu, ponieważ wyjściowe informacje moglibyśmy zebrać jedynie na podstawie ankiet - w statystyce nie mamy centralnej informacji na ten temat. Dlatego też w naszym pierwotnym zapisie mówiliśmy o artykułach sanitarnych; później, kiedy przyszła kolej na dość szczegółowe wyjaśnienia, stwierdziliśmy, że artykuły sanitarne mieszczą się w pojęciu materiałów medycznych i pojęcie materiałów medycznych jest pojęciem nie tylko szerszym, ale i droższym.</u>
          <u xml:id="u-109.8" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">O ile bowiem artykuły sanitarne - w postaci plastra, bandaża czy gazy - nie wiążą się ze szczególnie wysokimi wydatkami, o tyle wydatki na materiały medyczne to już znaczne sumy.</u>
          <u xml:id="u-109.9" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Jeszcze raz podkreślam jednak, że strona finansowa oraz organizacyjna nie została do końca rozwiązana.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-110">
          <u xml:id="u-110.0" who="#PosełZbigniewBomba">Wobec przedstawionej sytuacji opowiadam się za przyjęciem w zapisie pojęcia „materiały medyczne”, a to dlatego, że jeśli nie wstawimy tego pojęcia do przepisów, to wymienione przez pana dyr. Koronkiewicza worki kolostomijne, rurki tracheostomijne i inny tego typu sprzęt z uwagi na wysokie niekiedy koszty znajdą się poza zasięgiem wielkiej liczby pacjentów.</u>
          <u xml:id="u-110.1" who="#PosełZbigniewBomba">Jeżeli zaś wpiszemy materiały medyczne, dostępne na podstawie recepty lekarskiej, to wówczas możemy stopień odpłatności za nie określić np. w stosownym rozporządzeniu, przy czym stopień odpłatności powinien być ustalany w zależności od kosztów danego materiału medycznego.</u>
          <u xml:id="u-110.2" who="#PosełZbigniewBomba">Uważam, że nie byłoby to raz na zawsze ustalone; mogłoby podlegać np. corocznym zmianom, uzależniając je z kolei od wzrostu dochodów itp. Takim zapisem nie odcinamy w każdym razie pacjentów od niezbędnych niekiedy materiałów. Możemy w ogóle ustalić wysoką odpłatność tańszych materiałów - choćby w wysokości 80%.</u>
          <u xml:id="u-110.3" who="#PosełZbigniewBomba">Jeżeli jednak nie zmieścimy materiałów medycznych w możliwości wystawienia ich na receptę, nie będziemy mieć szans na zrefundowanie ich kosztów. Oczywiście, refundacja też może być różna, uzależniona od stanu materialnego kasy, od innych czynników, ale niech sama taka możliwość zostanie stworzona.</u>
          <u xml:id="u-110.4" who="#PosełZbigniewBomba">Biorąc to wszystko pod uwagę, proponuję przyjęcie wariantu I, ale z wpisaniem materiałów medycznych, w tym artykułów sanitarnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-111">
          <u xml:id="u-111.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Chciałabym dodać, że podstawowym materiałem medycznym najczęściej wydawanym w aptekach są igły i strzykawki. Mamy wielu pacjentów insulinozależnych, którzy otrzymują na recepty, za 30-procentową odpłatnością, ten materiał medyczny.</u>
          <u xml:id="u-111.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Jak wspomniał poseł Bomba, można zastosować jakąś odpłatność, czy też wydawanie materiału na recepty paskowe, stosowane w wypadku różnych schorzeń, nie można jednak pozbawić pacjentów możliwości nabycia wspomnianych rzeczy po niższej cenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-112">
          <u xml:id="u-112.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejEwaKralkowska">Nie będę powtarzać słów pani Ingyś, z którymi w pełni się zgadzam. Podkreślam natomiast, że jeśli nie umieścimy w ustawie opisanej możliwości, ograniczymy szansę terapii bardzo wielu chorych. Z punktu widzenia prawidłowej opieki i prawidłowych procedur medycznych należałoby zapewnić pacjentom dostęp do materiałów medycznych.</u>
          <u xml:id="u-112.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejEwaKralkowska">W wariancie II znajduje się zapis, za którym wolelibyśmy się opowiedzieć - jeśli możemy wypowiadać się na ten temat. Ważne jest bowiem zawarte tam sformułowanie: „na podstawie recepty, w zakresie i na zasadach określonych w ustawie”. Figurujący w wariancie I zapis: „na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego” jest niewątpliwym zawężeniem możliwości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-113">
          <u xml:id="u-113.0" who="#PrzedstawicielNaczelnejRadyAptekarskiejMarekPłuska">Moje sugestie idą w kierunku zaprezentowanym przez posła Bombę i kolegów z samorządów zawodowych. Jednocześnie uważam, że wspomniane zapisy omawianej ustawy muszą być skorelowane z przepisami ustawy, myślę, że nadrzędnej wobec niej, czyli ustawy o aptekach i środkach farmaceutycznych oraz materiałach medycznych. Dlatego też jesteśmy zdania, że zapis powinien obejmować materiały medyczne.</u>
          <u xml:id="u-113.1" who="#PrzedstawicielNaczelnejRadyAptekarskiejMarekPłuska">Mówimy o dostępności ich dla pacjentów - oczywiście bardzo ważna sprawa, ale nie tylko z tego względu wydaje nam się potrzebne wpisanie tych materiałów do dyskutowanej ustawy. Znajdujemy się w okresie przejściowym i mamy możliwość dokonywania przeróżnych zmian, a wpisanie materiałów medycznych zwiększa możliwość manewru. Wszyscy zdajemy sobie sprawę z sytuacji budżetu, z uszczuplonych środków, tym ważniejsze jest więc dokonanie poszerzonego zapisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-114">
          <u xml:id="u-114.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Niewątpliwie należy uzupełnić dyskutowany zapis, przy czym trzeba sobie zdawać sprawę, że w praktyce mamy do czynienia z sytuacją, i to już od paru lat, w której pacjenci poddani są nieformalnym zasadom, polegającym na tym np., że wykupują masowo bez mała środki kontrastowe do badań radiologicznych. Są to środki dość kosztowne i jeśli badanie wymagane jest z punktu widzenia stanu zdrowia pacjenta - a sądzę, że musi tak właśnie być - to należałoby brać pod uwagę także wszystkie uwarunkowania z tym związane.</u>
          <u xml:id="u-114.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Z drugiej zaś strony rozwija się tak zwana hospitalizacja w domu chorego, czyli przenoszenie działalności leczniczej poza teren zakładu opieki zdrowotnej. I o tym również należy pamiętać.</u>
          <u xml:id="u-114.2" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Od wielu lat jestem chirurgiem dziecięcym; miewałem pacjentów z przetokami kałowymi, z przetokami z przewodu pokarmowego i stwierdzam z własnego doświadczenia, że przy dobrej opiece pacjenci ci dużo lepiej egzystują w warunkach domowych niż szpitalnych.</u>
          <u xml:id="u-114.3" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Jestem zdania, że należy umożliwić dalsze funkcjonowanie takiej formy leczenia, tym bardziej że mówiąc nieelegancko, kasie opłaci się to, gdyż koszty utrzymania takiego pacjenta - mimo kosztów niektórych materiałów medycznych - są dużo niższe niż w wypadku hospitalizacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-115">
          <u xml:id="u-115.0" who="#PosełWładysławSzkop">Przedstawię więc propozycję tego przepisu: „Zaopatrzenie w leki, materiały medyczne, w tym artykuły sanitarne, przysługują ubezpieczonemu na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego”. Jest przy tym propozycja, by ust. 2 przenieść do art. 48 i zespolić z dwoma przepisami art. 42 w wariancie III, przez co artykuł ten byłby artykułem bezustępowym.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-116">
          <u xml:id="u-116.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Ponieważ nastąpił niemal etap przyjmowania art. 42, chciałbym zgłosić jeszcze jedną uwagę. Mianowicie w ustawie z 20 lipca 1950 r. o zawodzie felczera, art. 5 stanowi: „W związku z samodzielnym wykonywaniem czynności określonych w art. 2 (...) felczer (starszy felczer) jest uprawniony do wystawiania recept”. Ust. 2 mówi, że minister zdrowia określa w drodze rozporządzenia zasady wystawiania recept przez felczera oraz wykaz leków, które może on zapisywać.</u>
          <u xml:id="u-116.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Powstaje więc pewna kolizja między ustawami, bo z ustawy o zawodzie felczera z 1950 r. felczer ma uprawnienia do wystawiania recept, a zatem w omawianym artykule należałoby to stosownie zaznaczyć. Jeśli jednak Komisja zdecyduje inaczej, to trzeba pamiętać, by w przepisach przejściowych i końcowych wprowadzić zmiany, polegające na skreśleniu w ustawie z 1950 r. art. 5.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-117">
          <u xml:id="u-117.0" who="#PosełWładysławSzkop">W drugiej części rozmowy na temat tego przepisu zamierzałem prosić o uzupełnienie zapisu o felczera medycyny, najpierw jednak rzecz dotyczy rzeczy medycznych: artykułów medycznych, środków sanitarnych. Ustalmy więc to, a później może wystarczy dodać lekarza, a w nawiasie felczera medycyny, co zapewne rozstrzygnie problem, tym bardziej że ustawa o zawodzie lekarza, której przygotowywanie dobiega końca, również uwzględnia felczera medycyny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-118">
          <u xml:id="u-118.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejEwaKralkowska">Proszę o informację, czy w części zapisów, w których mowa o kontraktach zawieranych przez kasę uwzględniono również felczera?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-119">
          <u xml:id="u-119.0" who="#PosełWładysławSzkop">Felczer również będzie musiał być zapisany.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-120">
          <u xml:id="u-120.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejEwaKralkowska">Mam jeszcze jedno pytanie rodzące się na tle wariantu I. Czy w związku z takim brzmieniem ust. 1 lekarz będzie mógł sam sobie wystawić receptę? Wiem, że odbyła się na ten temat dyskusja, lecz nie widzę jej odzwierciedlenia w zapisie, dlatego też proszę o wyjaśnienie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-121">
          <u xml:id="u-121.0" who="#PosełWładysławSzkop">Wprawdzie wyjaśniłem tę kwestię na samym początku omawiania tego artykułu, kiedy to odniosłem się do propozycji pani poseł Dmochowskiej, lecz skoro nie wszystko jest jasne, zrobię to jeszcze raz. Jest przygotowana wersja artykułów przejściowych i końcowych, na podstawie których każdy lekarz posiadający w chwili wejścia systemu w życie umowę o pracę zostanie objęty kontraktami ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-121.1" who="#PosełWładysławSzkop">Nie rozstrzygnięta natomiast pozostała sprawa rozwiązania tej kwestii w odniesieniu do lekarzy emerytów i rencistów. Mamy jednak do chwili podjęcia ostatecznej decyzji sporo czasu - w stosownym momencie podejmiemy rozstrzygnięcie, na razie zaś prosiłbym, by do tego nie wracać, gdyż przedłuża się dyskusja, a chyba niepotrzebnie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-122">
          <u xml:id="u-122.0" who="#PosełJanPieniądz">Chciałbym zaznaczyć, na wypadek gdyby miały powstać jakiekolwiek wątpliwości, że stanowczo sprzeciwiam się usunięciu poza nawias zawodu felczera. Wiem, że z dzisiejszej dyskusji nie wynika, by miało dojść do tego, lecz były już takie głosy, a zatem jednoznacznie chcę zaznaczyć moje stanowisko w tej kwestii.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-123">
          <u xml:id="u-123.0" who="#PosełWładysławSzkop">A ja informuję, że nie ma takiej woli, a wręcz odwrotnie - jest wola zapisania, że felczerzy, którzy stanowią zresztą zanikającą grupę zawodową, bo ostatnio byli kształceni w roku 1955, zachowują swe uprawnienia. Inna rzecz, że z praktyki lekarskiej przedstawiciele tej grupy będą stopniowo zanikać. Niemniej ustawa o zawodzie lekarza uwzględnia tę grupę zawodową.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-124">
          <u xml:id="u-124.0" who="#PosełJanPieniądz">Proszę jednak zwrócić uwagę na zapis w ust. 1: „(...) przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego”. Mam w związku z tym pytanie, czy to sformułowanie będzie w interpretacji równoznaczne z możliwością wystawiania recept przez felczera?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-125">
          <u xml:id="u-125.0" who="#PosełWładysławSzkop">Istnieje propozycja, by po słowie „lekarza” dopisać w nawiasie „felczera medycyny”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-126">
          <u xml:id="u-126.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Proponowałbym jednak, by wrócić do formuły artykułu ustępowego, pozostawić ust. 1 w brzmieniu zmodyfikowanym, natomiast w ust. 2 zapisać, że przepis ust. 1 stosuje się do felczera, a w nawiasie dodać, że starszego felczera; taką nomenklaturą: „felczer”, „starszy felczer” posługuje się ustawa o zawodzie felczera. Za pomocą proponowanego zapisu uniknęlibyśmy problemów interpretacyjnych, gdyż wszystko zostałoby jednoznacznie stwierdzone.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-127">
          <u xml:id="u-127.0" who="#PosełWładysławSzkop">Proszę zatem o zacytowanie treści całego artykułu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-128">
          <u xml:id="u-128.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Art. 42 otrzymywałby brzmienie następujące: „1. Zaopatrzenie w leki, materiały medyczne, w tym artykuły sanitarne, przysługuje ubezpieczonemu na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. 2. Przepisy ust. 1 stosuje się do felczera (starszego felczera)” - nie używamy tu sformułowania: „stosuje się odpowiednio”, gdyż stosuje się wprost.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-129">
          <u xml:id="u-129.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Ponieważ na temat felczerów dyskutowaliśmy niejednokrotnie, jest to wyłącznie kwestia uzupełnienia. Jeśli chodzi o rząd wielkości dotyczący omawianej grupy zawodowej, to zatrudnionych jest obecnie 1476 felczerów, co statystycznie stanowi 0,4 felczera na 10 tys. mieszkańców. Analiza zatrudnienia wykazuje, że są to osoby w większości zatrudnione w stacjach sanitarno-epidemiologicznych, a część w ośrodkach zdrowia pełni funkcje wymagające uprawnienia do wypisywania leków.</u>
          <u xml:id="u-129.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Sądzę, że zachodzi w ust. 1 potrzeba dookreślenia w postaci słów: „w zakresie i na zasadach określonych w ustawie”. Pamiętajmy bowiem, że niniejszą ustawą o ubezpieczeniach zdrowotnych likwidujemy ustawę o lekach i artykułach sanitarnych, o odpłatności. Opracowywana obecnie ustawa przejmuje jej funkcję, a zatem wspomniane zasady muszą wynikać z tej właśnie ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-130">
          <u xml:id="u-130.0" who="#PosełWładysławSzkop">Czy Biuro Legislacyjne podziela ten pogląd? Myślę, że skoro w przepisach przejściowych i końcowych zlikwidujemy ustawę, to będzie to jedyna regulacja.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-131">
          <u xml:id="u-131.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Nie jest konieczne uzupełnienie o słowa: „w zakresie i na zasadach określonych w ustawie”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-132">
          <u xml:id="u-132.0" who="#PosełJanPieniądz">Proszę o wyjaśnienie, czy sformułowanie w ust. 1: „przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego” odnosi się analogicznie do propozycji ust. 2, którą należałoby odczytywać jako: „felczera (starszego felczera) ubezpieczenia zdrowotnego”?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-133">
          <u xml:id="u-133.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Tak, oczywiście w ten sposób należy to rozumieć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-134">
          <u xml:id="u-134.0" who="#PosełWładysławSzkop">Problem poruszony przez przedstawicielkę Naczelnej Rady Lekarskiej, a odnoszący się do lekarzy nie będących lekarzami ubezpieczenia zdrowotnego, będzie musiał znaleźć rozstrzygnięcie w przepisach przejściowych i końcowych, a w związku z tym również tam będziemy mogli rozstrzygnąć analogiczny problem felczerów. Czy są jakieś uwagi co do przyjęcia proponowanego zapisu?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-135">
          <u xml:id="u-135.0" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpołecznejWojciechRudnicki">Chciałbym się wypowiedzieć w kwestii sformułowania „w zakresie i na zasadach określonych w ustawie”. W ustawie o zasadach odpłatności za leki i artykuły sanitarne uchwalone zostało sformułowanie, które zacytowałem, nie bez związku zresztą z dalszą częścią ustawy, gdzie zasady te są określone.</u>
          <u xml:id="u-135.1" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpołecznejWojciechRudnicki">Początek określenia zasad brzmi brutalnie, powiedziane jest bowiem, iż apteka wydaje materiały medyczne za pełną odpłatnością, z wyjątkiem sytuacji, w której choroba przewlekła uzasadnia stałe stosowanie artykułów sanitarnych, podobnie uzasadniają to niektóre inne choroby - w takich okolicznościach artykuły owe wydawane są na takich samych zasadach jak leki podstawowe.</u>
          <u xml:id="u-135.2" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpołecznejWojciechRudnicki">Jestem zdania, że to swoiste „zwężenie furtki” z punktu widzenia kontynuacji systemu - wiadomo bowiem już teraz, że kasy nie będą znacznie zamożniejsze niż my obecnie - jest uzasadnione. Uważam, że jeśli zapis „w zakresie i na zasadach określonych w ustawie” jest w danym momencie zbędny, to w dalszej części ustawy zarówno zakres, jak i zasady powinny być określone.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-136">
          <u xml:id="u-136.0" who="#PosełWładysławSzkop">Tak też właśnie będzie. Zasady, o których mówimy, zostaną określone w ustawie z likwidacją ustawy o zaopatrzeniu w leki i farmaceutyki.</u>
          <u xml:id="u-136.1" who="#PosełWładysławSzkop">Ponieważ nie stwierdziłem sprzeciwów, art. 42 w postaci ust. 1 i 2, przedstawiony przez Biuro Legislacyjne, uważam za przyjęty.</u>
          <u xml:id="u-136.2" who="#PosełWładysławSzkop">Wariant III art. 42. Istnieje propozycja, by nadać mu numer art. 481, a zatem przejdziemy do niego w stosownej kolejności.</u>
          <u xml:id="u-136.3" who="#PosełWładysławSzkop">Teraz natomiast zajmiemy się art. 43, o brzmieniu: „Leki i materiały medyczne wydaje się bezpłatnie ubezpieczonym przyjętym do szpitali i innych zakładów opieki zdrowotnej w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (...) przeznaczonych dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy doraźnej”.</u>
          <u xml:id="u-136.4" who="#PosełWładysławSzkop">Czy są uwagi lub propozycje w stosunku do tego długiego artykułu?</u>
          <u xml:id="u-136.5" who="#PosełWładysławSzkop">Propozycji ani uwag nie słyszę. Czy jest sprzeciw? Również nie, a więc art. 43 został przyjęty.</u>
          <u xml:id="u-136.6" who="#PosełWładysławSzkop">Przechodzimy do art. 44, którego ust. 1 ma następującą treść: „Leki podstawowe, leki uzupełniające i leki recepturowe są wydawane ubezpieczonym na podstawie recepty w aptekach ogólnodostępnych lub aptekach zakładowych poległych ministrom: obrony narodowej i spraw wewnętrznych, a także aptekach zakładowych przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe: 1) po wniesieniu opłaty ryczałtowej - za leki podstawowe i recepturowe, 2) za odpłatnością w wysokości 30 lub 50% ceny leku - za leki uzupełniające”.</u>
          <u xml:id="u-136.7" who="#PosełWładysławSzkop">Zwracam uwagę, że w słowniczku wyjaśnione zostało, czym są leki podstawowe, recepturowe oraz uzupełniające; informacja na ten temat znajduje się w art. 7 rozdz. 1.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-137">
          <u xml:id="u-137.0" who="#PosełZbigniewBomba">Powstaje pytanie, czy w tym artykule nie powinniśmy dokonać zapisu, który wprowadziliśmy do art. 42, czyli uzupełnienia o materiały medyczne i artykuły sanitarne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-138">
          <u xml:id="u-138.0" who="#PosełWładysławSzkop">Materiały medyczne i artykuły sanitarne podlegają odrębnej regulacji w innym artykule. Zacytowana treść dotyczy wyłącznie leków podstawowych, recepturowych i uzupełniających.</u>
          <u xml:id="u-138.1" who="#PosełWładysławSzkop">Czy do art. 44 ust. 1 są pytania?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-139">
          <u xml:id="u-139.0" who="#PosełJanPieniądz">Proszę o wyjaśnienie, gdzie znajduje się informacja, która pozwala ustalić wypadki odpłatności 30 bądź 50-procentowej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-140">
          <u xml:id="u-140.0" who="#PosełWładysławSzkop">W ust. 5 omawianego artykułu.</u>
          <u xml:id="u-140.1" who="#PosełWładysławSzkop">Nie widzę sprzeciwów wobec treści ust. 1, a zatem uważam ten ustęp za przyjęty.</u>
          <u xml:id="u-140.2" who="#PosełWładysławSzkop">Ust. 2 ma treść następującą: „W przypadku gdy cena leku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, jest niższa od opłaty ryczałtowej, opłata ta równa jest cenie leku”.</u>
          <u xml:id="u-140.3" who="#PosełWładysławSzkop">Pragnę zaznaczyć, że w dość zagmatwanej sprawie leków, jeśli nie wystąpi sprzeciw ze strony Naczelnej Rady Aptekarskiej, to znaczy, że udało nam się znaleźć odpowiednie rozwiązanie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-141">
          <u xml:id="u-141.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Chciałam jedynie zgłosić poparcie dla treści cytowanego ustępu, gdyż bardzo często zdarza się tak, że cena leku - na przykład oxazepamu - jest niższa niż ryczałt. Ryczałt opiewa bowiem na 1.50 zł, a cena leku wynosi 0,89 zł, w związku z czym apteka pobiera wówczas od pacjenta 100-procentową opłatę, niższą od opłaty ryczałtowej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-142">
          <u xml:id="u-142.0" who="#PosełWładysławSzkop">Jeśli nasze rozwiązanie znalazło uznanie w oczach przedstawicielki Naczelnej Rady Aptekarskiej, to znaczy, że wynegocjowaliśmy wszystko, co dało się wynegocjować i zapisać w ustawie.</u>
          <u xml:id="u-142.1" who="#PosełWładysławSzkop">Nikt nie zgłasza sprzeciwów, a zatem przyjmujemy ust. 2.</u>
          <u xml:id="u-142.2" who="#PosełWładysławSzkop">Ust. 3 ma brzmienie: „Opłata ryczałtowa oraz częściowa odpłatność dotyczą jednostkowego opakowania leku określonego w wykazach, o których mowa w ust. 5 pkt 1”.</u>
          <u xml:id="u-142.3" who="#PosełWładysławSzkop">Jeżeli nie ma sprzeciwu, przyjmujemy ten ustęp.</u>
          <u xml:id="u-142.4" who="#PosełWładysławSzkop">Ust. 4 ma treść następującą: „Opłata ryczałtowa, o której mowa w ust. 1 pkt 1, nie może przekraczać 0,5% najniższego wynagrodzenia w przypadku leku podstawowego oraz 1,5% najniższego wynagrodzenia w przypadku leku recepturowego sporządzonego w aptece”.</u>
          <u xml:id="u-142.5" who="#PosełWładysławSzkop">Jest to przepis w dokładnej wersji przeniesiony z obowiązującej obecnie ustawy. Uznaliśmy w czasie dyskusji, iż ta zasada powinna być zamieszczana w ustawie, a nie w rozporządzeniach, ponieważ powinna to być regulacja najwyższej rangi.</u>
          <u xml:id="u-142.6" who="#PosełWładysławSzkop">Sprzeciwu nie ma, ust. 4 przyjmujemy.</u>
          <u xml:id="u-142.7" who="#PosełWładysławSzkop">Ust. 5 ma dotychczas brzmienie: „Minister zdrowia i opieki społecznej po zasięgnięciu opinii Rady Krajowego Związku Kas, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej ustala, w drodze rozporządzenia:</u>
          <u xml:id="u-142.8" who="#PosełWładysławSzkop">1) wykazy leków podstawowych i uzupełniających,</u>
          <u xml:id="u-142.9" who="#PosełWładysławSzkop">2) wysokość opłaty ryczałtowej za leki podstawowe i recepturowe,</u>
          <u xml:id="u-142.10" who="#PosełWładysławSzkop">3) wysokość odpłatności za leki uzupełniające,</u>
          <u xml:id="u-142.11" who="#PosełWładysławSzkop">4) ilość leku recepturowego, do którego odnosi się opłata ryczałtowa oraz sposób obliczania kosztu sporządzania leku recepturowego, za który przysługuje refundacja”.</u>
          <u xml:id="u-142.12" who="#PosełWładysławSzkop">Mamy tu propozycję zmiany główki tego przepisu: „Minister zdrowia i opieki społecznej na wniosek i w uzgodnieniu z Radą Krajową Związku Kas, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej określa, w drodze rozporządzenia” i dalej bez zmian.</u>
          <u xml:id="u-142.13" who="#PosełWładysławSzkop">Zaproponowana zmiana zmierza do tego, by płatnik, jakim są kasy ubezpieczenia zdrowotnego, miał istotny wpływ na ustalenie wykazu leków, wysokości opłat z opłaty zryczałtowanej itd. Chodzi o to, by nie było to tylko uprawnienie ministra zdrowia; w praktyce mielibyśmy do czynienia z zawężeniem uprawnień ministra. Wymienione punkty muszą być wynegocjowane z głównym płatnikiem, gdyż w wypadku przeciwnym na kasach spoczywałby wyłącznie obowiązek wykonywania ustaleń podjętych w ministerstwie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-143">
          <u xml:id="u-143.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejEwaKralkowska">W proponowanej zmianie widzimy ogromne niebezpieczeństwo, gdyż jest rzeczą zupełnie naturalną, że płatnik będzie dążył do ograniczenia wydatków, a w ślad za tym mogą pojawić się naciski na ograniczenie procedur medycznych. Na wniosek kasy może więc wystąpić dążenie do ograniczenia stosowania leków nowych, droższych, lecz niekiedy koniecznych. Z naszego punktu widzenia w proponowanym zapisie tkwi niebezpieczeństwo ograniczenia możliwości leczenia chorych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-144">
          <u xml:id="u-144.0" who="#PosełZbigniewBomba">Jestem skłonny zgodzić się ze sformułowaniem: „na wniosek Rady Krajowego Związku Kas”, niepokoi mnie jednak zapis w postaci: „w uzgodnieniu”, gdyż jest on zupełnie jednoznaczny - jeśli jedna strona nie zgodzi się na propozycję drugiej, to sprawa jest już nie do przeprowadzenia. Rozumiem oczywiście, że kasy muszą bronić swych interesów, ale proponowane sformułowanie zapisu jest nieco za szerokie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-145">
          <u xml:id="u-145.0" who="#PosełWładysławSzkop">Spróbuję wystąpić w obronie tego przepisu, ponieważ Biuro Legislacyjne w porozumieniu z ministrem Kuźmierkiewiczem wynegocjowało taką właśnie postać. Zaznaczam przy tym, że nie jestem stroną w sprawie. Proszę jednak wysłuchać argumentacji i rozważyć ją.</u>
          <u xml:id="u-145.1" who="#PosełWładysławSzkop">Sytuacja wygląda w ten sposób, że minister zdrowia w licznych wystąpieniach na forum Sejmu, Komisji, spotykał się z zarzutami, iż nadane mu zostały niezwykle szerokie uprawnienia wpływania na kasy, na ich gospodarkę finansową, kadrową itp. W momencie natomiast, gdy minister rezygnuje z części swych uprawnień i stwarza mechanizm negocjacyjny, stawia się zarzut, że kasy zyskują zbyt wielkie uprawnienia, co będzie działać przeciwko pacjentom.</u>
          <u xml:id="u-145.2" who="#PosełWładysławSzkop">Nie mogę się zgodzić ze stanowiskiem Naczelnej Rady Lekarskiej. Na marginesie proszę o przyjęcie mojego komentarza jako stanowiska wypływającego z doświadczeń zyskanych podczas działań, w wyniku których ukształtował się on ostatecznie, nie zaś jako osobistego komentarza przewodniczącego Komisji.</u>
          <u xml:id="u-145.3" who="#PosełWładysławSzkop">Zaznaczam, że brak uzgodnienia, o którym wspomniał poseł Bomba, daje ministrowi zdrowia instrument chroniący podopiecznych i pacjentów - kasa nie może bowiem zrobić niczego bez zgody ministra. Z drugiej jednak strony również minister nie może narzucić kasie zwiększenia wydatków bez uzgodnienia z nią. Wymienione podmioty stają się równe w tej materii i muszą znaleźć, wynegocjować odpowiednią formułę.</u>
          <u xml:id="u-145.4" who="#PosełWładysławSzkop">Jeżeli minister zdrowia - zgodnie z założeniem ustawy o ministrze zdrowia i opieki społecznej - ma ustawiać promocyjne zasady postępowania i ochrony zdrowia, to musi mieć narzędzia wpływania na kasy, ale nie może również sam, z własnej woli decydować o wydatkach tej kasy. Kasy muszą mieć możliwość decyzji w tym względzie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-146">
          <u xml:id="u-146.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Możliwości jest wiele. Wybór skrajnego wariantu polegałby na tym, aby Rada Krajowa Związku Kas, oczywiście po zasięgnięciu opinii ministra zdrowia, dokonała zmiany czynnika sprawczego. Jest to kwestia określonego punktu widzenia.</u>
          <u xml:id="u-146.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Kiedy pisaliśmy ustawę, braliśmy pod uwagę przede wszystkim stan faktyczny oraz pewne zadania państwa, realizowane przez ministra zdrowia w zakresie polityki lekowej państwa. Polityka owa to dość obszerny temat, który nie wiąże się wyłącznie ze sprawami leków, ale również ceł, kwestią zwolnienia z niektórych zobowiązań fiskalnych dotyczących importu, m.in. komponentów, składników, leków itd.</u>
          <u xml:id="u-146.2" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Trzeba pamiętać również o tym, że w chwili gdy uwolniono możliwości egzystowania na naszym rynku licznych preparatów farmaceutycznych, okazało się, że ich liczba z 1200 doszła do ponad 10 tys. preparatów zarejestrowanych.</u>
          <u xml:id="u-146.3" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Należy się liczyć także z tym, że ceny - zwłaszcza preparatów zagranicznych - niejednokrotnie są cenami mającymi w Polsce charakter dumpingowy, o czym już przekonaliśmy się. Ważna jest też w tej dziedzinie promocja niektórych preparatów, wzmagająca ich konsumpcję.</u>
          <u xml:id="u-146.4" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Polityka lekowa prowadzona aktualnie przez ministra zdrowia ma na celu przeprowadzenie licznych regulacji w tym zakresie. W następnych latach, z chwilą uruchomienia systemu ubezpieczeń zdrowotnych, rola ministra będzie w tym względzie zanikała, niemniej jednak na styku sytuacji występujących pomiędzy ministrem zdrowia a ministrem finansów, czy też ministrem przemysłu i handlu - jeśli chodzi o różne ulgi, czy też różne rodzaje działalności zapewniającej obecność na polskim rynku określonych preparatów - aktywność ministra zdrowia w zakresie polityki lekowej nadal pozostanie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-147">
          <u xml:id="u-147.0" who="#PosełWładysławSzkop">Proszę przedstawiciela Biura Legislacyjnego o wyjaśnienie, czy wpisanie sformułowania: „na wniosek” ogranicza możliwość ministra do samodzielnego wystąpienia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-148">
          <u xml:id="u-148.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Wpisanie sformułowania: „na wniosek”, czyli: „minister zdrowia i opieki społecznej na wniosek”, a dalej: „w uzgodnieniu” oznacza, że wniosek musi być od strony Rady Krajowego Związku Kas, lege artis, czyli od strony formalnej przepisu ustawy. Czyli że w tej sytuacji minister z własnej woli nie może uruchomić tego mechanizmu. Tak w każdym razie brzmi norma, którą należy wywieść z tak sformułowanego przepisu, co oczywiście nie oznacza, że w kontaktach podejmowanych nie tylko od strony prawnej inicjatywa taka nie może się pojawić. Jednak wówczas nie znajduje ona umocowania ustawowego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-149">
          <u xml:id="u-149.0" who="#PosełWładysławSzkop">Jest propozycja skreślenia słów „na wniosek” i zapisania: „minister zdrowia i opieki społecznej w uzgodnieniu z Radą Krajowego Związku Kas”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-150">
          <u xml:id="u-150.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejEwaKralkowska">Cieszę się, że przedstawiciel Biura Legislacyjnego wyjaśnił już kwestię podwójnego ograniczenia możliwości wystąpienia ministra, bo też chciałam podnieść tę sprawę.</u>
          <u xml:id="u-150.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejEwaKralkowska">Mam jednak jeszcze jedną uwagę. Otóż w naszym głębokim przekonaniu Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej promuje między innymi rozwój medycyny w naszym kraju, a w związku z tym jeżeli ministerstwo nie będzie mogło występować z inicjatywą w kierunku zmian, to tym samym dojdzie do zastopowania rozwoju procedur medycznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-151">
          <u xml:id="u-151.0" who="#PosełZbigniewBomba">Proponuję następujące sformułowanie: „minister zdrowia i opieki społecznej, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej, w porozumieniu z Radą Krajowego Związku Kas, w drodze rozporządzenia”. Sądzę, że taka forma daje wystarczająco dużą rolę Krajowemu Związkowi Kas, a z drugiej strony nie ogranicza ministra zdrowia, od którego zależy przecież kształtowanie polityki zdrowotnej w kraju.</u>
          <u xml:id="u-151.1" who="#PosełZbigniewBomba">Krajowy Związek Kas natomiast jest płatnikiem, w którego interesie leżeć będą jedynie finanse, i właśnie tej finansowej strony będzie pilnował. W takiej zaś sytuacji nie możemy pozbawić ministra zdrowia głosu decydującego. Najważniejszy jest bowiem interes społeczny, w obronie którego składam powyższą propozycję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-152">
          <u xml:id="u-152.0" who="#PosełWładysławSzkop">Myślę, że od strony językowej lepiej by brzmiało „w uzgodnieniu”, za chwilę poprosimy o opinię Biura Legislacyjnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-153">
          <u xml:id="u-153.0" who="#PosełJanPieniądz">Proponuję spojrzeć na stojący przed nami problem z dwóch stron. Po pierwsze uważam, że powinniśmy rozważyć, czy możemy pozbawić ministra zdrowia występowania z inicjatywami leżącymi w interesie społecznym, a zarazem państwowym.</u>
          <u xml:id="u-153.1" who="#PosełJanPieniądz">Po drugie zaś powinniśmy wziąć pod uwagę, że Krajowy Związek Kas to pewna forma samorządowa, a zatem znajduje się pod pewną kontrolą społeczną, sprawowaną przez delegatów i członków. Jej również nie można odcinać od możliwości podejmowania decyzji czy występowania z wnioskami.</u>
          <u xml:id="u-153.2" who="#PosełJanPieniądz">Powinniśmy starannie rozważyć więc ten problem i osiągnąć konsens. Zapis powinien, moim zdaniem, zawierać stwierdzenie, że minister zdrowia i opieki społecznej z własnej inicjatywy lub na wniosek Rady Krajowego Związku Kas - i dalej jak w tekście. W takim zapisie nie blokuje się inicjatywy ministra, a jednocześnie stwarza się szansę zgłaszania inicjatyw Radzie jako ciału samorządowemu.</u>
          <u xml:id="u-153.3" who="#PosełJanPieniądz">Następna sprawa związana z omawianą to zapis ust. 6, z którym się nie zgadzam; omówię to w odpowiedniej chwili.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-154">
          <u xml:id="u-154.0" who="#PosełWładysławSzkop">Proszę przedstawiciela Biura Legislacyjnego o zabranie głosu w sprawie propozycji, które się pojawiły.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-155">
          <u xml:id="u-155.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Zacznę zatem od pierwszej propozycji, czyli skreślenia słów: „na wniosek”. Zwracam uwagę na fakt, że gdybyśmy tak postąpili, to oznaczałoby to, że inicjatywa należy wyłącznie do ministra, który w związku z tym kreowałby rozporządzenie, o jakim dalej mowa.</u>
          <u xml:id="u-155.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Natomiast propozycja posła Pieniądza satysfakcjonuje obie strony, ponieważ własna inicjatywa oznacza, że mógłby przejawiać ją minister, a zarazem z wnioskiem takim mogłaby występować Rada. Jest to, jak powiedziałem, rozwiązanie satysfakcjonujące obydwie strony, lecz w przyszłości może doprowadzić do powstania sytuacji patowej, a to z tego względu, że nagle może się okazać, iż z jednej strony nie ma inicjatywy, z drugiej wniosku. Rozwiązanie tego typu rzadko stosowane jest w legislacji, lecz możemy podjąć próbę jego zastosowania. Sama materia jest przy tym niezmiernie istotna, wymagająca precyzyjnych rozwiązań od strony normy prawnej.</u>
          <u xml:id="u-155.2" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Propozycja trzecia - posła Bomby wiąże się z kwestią uzgodnienia i porozumienia. Mamy tu do czynienia z możliwością szerokiej interpretacji od strony prawnej, gdyż mogą się pojawiać liczne wątpliwości zależne od punktu widzenia.</u>
          <u xml:id="u-155.3" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Sformułowanie „w uzgodnieniu” jest sformułowaniem jednoznacznym i nie budzącym żadnych wątpliwości - po prostu musi nastąpić uzgodnienie; wobec jego braku dana materia nie funkcjonuje.</u>
          <u xml:id="u-155.4" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Sformułowanie „w porozumieniu” natomiast jest nieco łagodniejsze, może jednak budzić liczne wątpliwości w praktyce, a zwłaszcza w sytuacjach konfliktowych. Nie wiadomo bowiem do końca, czy „w porozumieniu” należy traktować w znaczeniu „w uzgodnieniu”, czy też w taki sposób, że przedstawia się pewne rozwiązanie drugiej stronie w przekonaniu, że nastąpiło na tej zasadzie porozumienie. Nie jestem zwolennikiem tego sformułowania ze względu na możliwość nieporozumień, wielości interpretacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-156">
          <u xml:id="u-156.0" who="#PosełWładysławSzkop">Poseł Bomba zaproponował również pewną zmianę kolejności, polegającą na tym, że porozumienie z Radą następowałoby dopiero po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej. Czyli przepis w wersji proponowanej przez posła Bombę brzmiałby jak następuje: „minister zdrowia i opieki społecznej, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i naczelnej Rady Aptekarskiej, w porozumieniu z Radą Krajową Związku Kas (...)”.</u>
          <u xml:id="u-156.1" who="#PosełWładysławSzkop">Czyli, że minister zdrowia wypracowuje stanowisko wraz z obydwiema radami naczelnymi - lekarską i aptekarską - po czym uzgadnia je z Radą Krajowego Związku Kas; tu natomiast uzgodnione stanowisko ministra i Rady Krajowego Związku Kas pojawia się do zaopiniowania przez obie rady naczelne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-157">
          <u xml:id="u-157.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Sądzę, że ze względu na szacunek do elementów samorządności najpierw należałoby zasięgać opinii, a dopiero potem podejmować decyzje. Dlatego też uważam, że odwrócenie tej kolejności byłoby zasadne. Inna rzecz, że od strony legislacyjnej może to być trochę trudne, ale o tym pomyślimy ewentualnie dopiero wtedy, gdy Komisja podejmie ostateczną decyzję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-158">
          <u xml:id="u-158.0" who="#PosełMariaDmochowska">Mam propozycję polegającą na wniesieniu czegoś nowego, nowego ciała. Mogłoby to być zatem utworzenie komisji leków, złożonej z przedstawicieli delegowanych przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, kasy, Naczelną Radę Lekarską, Naczelną Radę Aptekarską. Powstałoby w ten sposób fachowe ciało, zobowiązane do składania wniosków; na wniosek tej komisji leków minister zdrowia, po zasięgnięciu opinii Rady Krajowego Związku Kas, NRL, NRA ustala w drodze rozporządzenia itd.</u>
          <u xml:id="u-158.1" who="#PosełMariaDmochowska">Chodzi bowiem o to, żeby wszystkie te podmioty już od samego początku, to znaczy od samej decyzji o uzupełnieniu listy lub też jej zmianie, miały jednakową możliwość działania w gronie fachowców. W gronie tym znaleźliby się fachowcy zarówno od terapii i leków, jak również odpowiadający za opłaty itp.</u>
          <u xml:id="u-158.2" who="#PosełMariaDmochowska">Sądzę, że należałoby zastanowić się nad takim rozwiązaniem dającym jednakową szansę działania wszystkim podmiotom, gdyż w przeciwnym wypadku punkt tu dyskutowany zawsze będzie sporny. Absolutną rację ma przy tym przedstawicielka Naczelnej Rady Lekarskiej, która mówiła o możliwości zawężenia terapii, o możliwości niewprowadzania nowych leków. Wiadomo bowiem, że kasie będzie zależało na ograniczeniu wydatków.</u>
          <u xml:id="u-158.3" who="#PosełMariaDmochowska">Reasumując: tworzy się komisję leków - sposób jej utworzenia możemy podać oczywiście w przepisach przejściowych albo też poczekać na rozporządzenie - i na wniosek tej komisji minister, po zasięgnięciu opinii wymienionych w zapisie podmiotów, ustala w drodze rozporządzenia itd.</u>
          <u xml:id="u-158.4" who="#PosełMariaDmochowska">Uważam za bardzo ważne powołanie takiej komisji, która skupi wszystkie zainteresowane podmioty i na forum której podejmowane będą konkretne ustalenia; jeżeli zaś będzie robił to minister zdrowia lub kasa, to względy fiskalne przeważą nad względami merytorycznymi. Istotne jest przy tym, że nad wszystkimi sprawami od początku będą mogły czuwać obie rady.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-159">
          <u xml:id="u-159.0" who="#PosełWładysławSzkop">Jak widać, wszystkie strony zgadzają się co do tego, że obydwie rady - i lekarska, i aptekarska - powinny znaleźć w przepisie miejsce, które zapewni im funkcję kreatywną wobec postępowania ministra zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-159.1" who="#PosełWładysławSzkop">A propos komisji leków, funkcjonuje już ona, ale ma inne przeznaczenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-160">
          <u xml:id="u-160.0" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpołecznejWojciechRudnicki">Zacznę od tego, że nie cierpimy na niedostatek opinii przy okazji każdej aktualizacji list leków. Wręcz odwrotnie - cierpimy na nadmiar tych opinii, ponieważ każdy producent, wiele klinik, poszczególni prominentni lekarze przesyłają opinie o konieczności umieszczenia danego preparatu na listach - liczba tych preparatów idzie w setki. Tak więc materiał opiniotwórczy - oczywiście, że ze względów rynkowych - pojawia się w ilości nader obfitej.</u>
          <u xml:id="u-160.1" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpołecznejWojciechRudnicki">Problem, z jakim się borykamy, sprowadza się więc nie do tego, by uzyskać opinię, ale by w sposób skuteczny przełożyć tę opinię na język przepisów.</u>
          <u xml:id="u-160.2" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpołecznejWojciechRudnicki">Jeżeli przyjmiemy, że tego rodzaju delegacja jest możliwa tylko dla ministra zdrowia - a chyba tak to jest, bo już nie dla kasy i wkraczamy tu w sferę praw i obowiązków obywateli - to wówczas rozporządzenie ministra zdrowia jest konieczne. W takiej zaś sytuacji, niezależnie od tego, jakiego ciała opinią byśmy rozporządzenie to poprzedzili, to i tak z natury rzeczy rozporządzenie owo jest od tych opinii w dostatecznym stopniu niezależne.</u>
          <u xml:id="u-160.3" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpołecznejWojciechRudnicki">Jedyne ograniczenie, zaproponowane przez Komisję, w skrajnych przypadkach uniemożliwiające wręcz wydanie aktu, to uzgodnienie. Proszę bowiem wziąć pod uwagę, że obowiązek uzgodnienia w razie niedojścia do niego może spowodować, że akt prawny w ogóle się nie ukaże i nie będzie informacji, jakiego rodzaju leki na jakich listach mają się znaleźć.</u>
          <u xml:id="u-160.4" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpołecznejWojciechRudnicki">I to właśnie jest wielkie niebezpieczeństwo kryjące się w zapisaniu tego sformułowania, podobnie jak sformułowania o porozumieniu, które w gruncie rzeczy oznacza tyle samo - i tu, i tu musimy uzyskać akceptację drugiej strony dla naszego pomysłu.</u>
          <u xml:id="u-160.5" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpołecznejWojciechRudnicki">W ustawie o sądownictwie występuje inna sytuacja - tam ustawodawca zawarł stwierdzenie o informowaniu drugiej strony, w wypadku ustawy antyaborcyjnej mówiliśmy o tym dość jednoznacznie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-161">
          <u xml:id="u-161.0" who="#PosełWładysławSzkop">Artykułom od 42 do 49 poświęciliśmy 10-godzinne posiedzenie, tak więc bardzo proszę o niepodejmowanie już dyskusji w sprawach merytorycznych, gdyż możemy w ten sposób każdy przepis uzgadniać w nieskończoność. To nie jest z mojej strony ograniczanie prawa do głosu, lecz próba wyjścia z sytuacji. Dlatego też proponuję, że w wypadku, gdy nie ma zgody na przyjęcie przedstawianego przepisu, tzn. odłożymy dany przepis do rozstrzygnięcia w drodze głosowania. W innym wypadku nie uda nam się dojść do konkretnych rozwiązań i podjęcia ostatecznych decyzji.</u>
          <u xml:id="u-161.1" who="#PosełWładysławSzkop">Wracajny zatem do ust. 5. Wydaje się, że jest zgoda co do dwóch rzeczy: że minister zdrowia powinien mieć również własną inicjatywę oraz że dwie naczelne rady - lekarska i aptekarska - powinny być kreatorami polityki lekowej ministra zdrowia, w związku z czym należałoby im zapewnić odpowiednie miejsce w przepisie; poza tym z dyskusji wynika, że powinno istnieć co najmniej porozumienie między ministrem zdrowia a Radą Krajowego Związku Kas w sprawie wykazu leków.</u>
          <u xml:id="u-161.2" who="#PosełWładysławSzkop">Jeszcze uwaga do pana ministra: nie omawiamy w tej chwili ust. 6, lecz jego treść nakazuje coroczną weryfikację tych list, a wówczas uzgodnienie musi zostać wynegocjowane, ewentualnie porozumienie, któreś z nich po prostu musi mieć miejsce - innego wyjścia nie ma. Zdecydujemy o formie za chwilę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-162">
          <u xml:id="u-162.0" who="#PosełMariaDmochowska">Odbywały się długotrwałe dyskusje, oczywiście, lecz dotknęliśmy sprawy o ogromnym znaczeniu, zasadniczej wręcz - sprawy leków, które będą podstawowe bądź uzupełniające. Rozumiem, że w miarę zwiększenia się dochodu narodowego, a co za tym idzie i składki, w sensie nie odpisu procentowego, lecz większych pieniędzy, lista, o której mówimy, będzie mogła być rozszerzana i zmieniana.</u>
          <u xml:id="u-162.1" who="#PosełMariaDmochowska">Uważam jednak, że zasięganie opinii spowoduje w praktyce zmniejszanie możliwości zarówno Naczelnej Rady Lekarskiej, jak i Naczelnej Rady Aptekarskiej.</u>
          <u xml:id="u-162.2" who="#PosełMariaDmochowska">Z wypowiedzi wiceministra Rudnickiego wynika, że minister otrzymuje znacznie więcej opinii, niż jest to potrzebne, a w dodatku opinii niewygodnych dla ministerstwa. Myślę, że takie właśnie opinie, choć niekonieczne niesłuszne, mogą zostać odrzucone już na pierwszym etapie i nikt się nawet nie dowie, że pewne leki wywołały rewolucję w terapii jakiegoś schorzenia, a w związku z tym powinny koniecznie wejść na listy, mimo że stanowi to niejakie obciążenie finansowe.</u>
          <u xml:id="u-162.3" who="#PosełMariaDmochowska">Biorąc to wszystko pod uwagę, proszę o przemyślenie mojej propozycji dotyczącej komisji leków. Dlaczego boimy się czegoś nowego? W komisji, która wydawałaby prze-dyskutowane i wnikliwie rozpatrzone opinie zasiadaliby przecież fachowcy, którzy nie dopuściliby do tego, że leki mające niezmiernie ważny wpływ na terapię mogłyby nie znaleźć się na listach.</u>
          <u xml:id="u-162.4" who="#PosełMariaDmochowska">W wypadku ministra mogłoby zaś dochodzić do takich przeoczeń, gdyż podejmowałby jednoosobowo decyzję. Wcale przy tym nie znaczy moja propozycja, że minister musiałby zatwierdzić sugestie komisji, lecz niewątpliwie musiałby znacznie poważniej liczyć się z opiniami wspomnianego ciała niż z luźną opinią pochodzącą z różnych źródeł.</u>
          <u xml:id="u-162.5" who="#PosełMariaDmochowska">Obecny zapis w moim odczuciu daje za duże uprawnienia ministrowi zdrowia, co może się skończyć niewprowadzeniem bardzo potrzebnych leków, zwłaszcza gdy ich wprowadzenie może nie być na rękę polityce resortu. Zaznaczam, że nie mam na myśli konkretnie ministra Żochowskiego, tego akurat resortu; moje rozważania mają charakter wyłącznie ogólny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-163">
          <u xml:id="u-163.0" who="#PosełZbigniewBomba">Ja w odniesieniu do wypowiedzi poseł Dmochowskiej. Przecież jakkolwiek patrzeć na propozycję pani poseł, to chodzi o powołanie nowego bytu, a konsekwencje? Musimy w takiej sytuacji ustalić regulamin pracy, należy zastanowić się, kto pracę tej komisji będzie finansować, jaka liczba etatów wchodzi w grę. Jestem zdania, że powoływanie tak rozbudowanego bytu jest równoznaczne z rozbudowywaniem administracji i nie ma żadnego uzasadnienia.</u>
          <u xml:id="u-163.1" who="#PosełZbigniewBomba">Nie rozumiem także, dlaczego pani poseł Dmochowska z góry zakłada złą wolę Ministerstwa Zdrowia; myślę, że nie taka jest idea funkcjonowania ministerstwa, nie wierzę, że z założenia zajmuje się pogarszaniem zdrowotności społeczeństwa. W moim przekonaniu należy założyć dobrą wolę, a nie wręcz odwrotnie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-164">
          <u xml:id="u-164.0" who="#PosełMariaDmochowska">Mam prawo zabrać głos ad vocem. Nikt nie zakłada złej woli ministerstwa. Jeśli nawet padają propozycje ograniczenia jednoosobowych decyzji to w imię dobra społecznego, w tym również jednostek rządzących. Przecież w tej chwili minister zdrowia również w ustalaniu list nie opiera się dajmy na to na plotkach, lecz wykorzystuje opinie jakichś ciał doradczych, których działanie finansuje, przez co ciała te pozostają w gruncie rzeczy poza kontrolą rady lekarskiej i rady aptekarskiej. Dlatego obstaję przy swej propozycji, gdyż powołanie oficjalnej komisji, w ramach tych samych sił i środków, jak również ulokowanej w tym samym pomieszczeniu, byłoby bardzo korzystne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-165">
          <u xml:id="u-165.0" who="#PosełWładysławSzkop">Odnoszę wrażenie, że inaczej niż poseł Dmochowska rozumiem pojęcie „ad vocem”. Proszę o następny głos.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-166">
          <u xml:id="u-166.0" who="#PosełJanPieniądz">Nie podzielam propozycji pani poseł Dmochowskiej, gdyż uważam, że jeśli ma wchodzić w grę kwestia odpowiedzialności, to nie zbiorowej, lecz konkretnej kompetentnej instytucji. Za taką zaś instytucję uważam ministra zdrowia, który ponosi odpowiedzialność wydając rozporządzenie.</u>
          <u xml:id="u-166.1" who="#PosełJanPieniądz">Drugim partnerem jest natomiast Rada Krajowego Związku Kas, czyli czynnik samorządowy. Rolę opiniotwórczą przyznaliśmy obu radom - lekarskiej i aptekarskiej. Jestem zdania, że to wystarczy. Im więcej będzie ciał kolegialnych, tym mniejsza odpowiedzialność, a wręcz zagrożenie rozmycia jej. Przeciwny jestem zatem tworzeniu jakichkolwiek następnych ciał kolegialnych. Tym bardziej że - jak to zaznaczył poseł Bomba - nastąpiłaby konieczność poniesienia kolejnych kosztów ekonomicznych oraz wszystko to przedłużyłoby podjęcie ostatecznego rozwiązania.</u>
          <u xml:id="u-166.2" who="#PosełJanPieniądz">Opowiadam się natomiast za możliwością obustronnej inicjatywy: z jednej strony ministra zdrowia, z drugiej strony kas.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-167">
          <u xml:id="u-167.0" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpołecznejWojciechRudnicki">Minister zdrowia występuje tu w zupełnie nowej roli, ponieważ nie odnosi swego rozporządzenia do dysponowanej przez siebie części pieniędzy, a zatem nie znajduje się w położeniu, które zmuszałoby go do „ściskania” gotówki i kształtowania zgodnie z tą koniecznością prawa. W przedstawionej sytuacji minister dysponuje nie swoimi pieniędzmi, a więc mamy do czynienia z zupełnie odmiennym ustawieniem ministra wobec problemu wydatków.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-168">
          <u xml:id="u-168.0" who="#PosełWładysławSzkop">Ponieważ próbujemy ustanowić prawo w ten sposób, by podmioty, które będą funkcjonowały na danym rynku, miały coś do powiedzenia w tej sprawie, musimy podjąć decyzję zapewniającą im taką możliwość. Trudno bowiem uznać za sytuację zdrową taką, w której ktoś inny wydaje pieniądze należące do kogoś, a ten ostatni musi podporządkować się wszelkim posunięciom w tej mierze.</u>
          <u xml:id="u-168.1" who="#PosełWładysławSzkop">W zaistniałej sytuacji proponuję, by pani poseł Dmochowska - jeśli naturalnie obstaje przy swej propozycji - zechciała ją przedłożyć na piśmie, a wówczas dokonamy proceduralnego głosowania; dobrze by było, gdybyśmy tekstem dysponowali już jutro lub pojutrze.</u>
          <u xml:id="u-168.2" who="#PosełWładysławSzkop">Proszę również Biuro Legislacyjne o nadanie kształtu propozycji zmierzającej do tego, że minister zdrowia i opieki społecznej, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej - tu powinien pojawić się zapis dotyczący własnej inicjatywy - w uzgodnieniu - poseł Bomba wyraził bowiem zgodę na takie sformułowanie i na wniosek Rady Krajowego Związku Kas wydaje itd.</u>
          <u xml:id="u-168.3" who="#PosełWładysławSzkop">Chodzi o to, by w przepisie odzwierciedlić prawo jednej i drugiej strony do występowania z inicjatywą, a obydwie rady naczelne usytuować jako integralną część procesu uzgodnieniowego.</u>
          <u xml:id="u-168.4" who="#PosełWładysławSzkop">Więcej uwag w stosunku do ust. 5 nie było, a zatem przechodzimy do ust. 6, bardzo krótkiego, lecz już powstały wobec niego zastrzeżenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-169">
          <u xml:id="u-169.0" who="#PosełJanPieniądz">Nie mogę przystać na sformułowanie: „(...) aktualizowane są co najmniej raz w roku”.</u>
          <u xml:id="u-169.1" who="#PosełJanPieniądz">Sformułowanie, jakie kwestionuję, musi przynieść określone skutki, tym bardziej że dotyczy w ust. 5 pkt 1, czyli wykazów leków podstawowych i uzupełniających; za takim ujęciem sprawy kryje się niebezpieczeństwo nie tylko podwyżek cen, lecz również zdejmowania z listy niektórych leków.</u>
          <u xml:id="u-169.2" who="#PosełJanPieniądz">Nie kwestionując samej zasadności aktualizacji, sprzeciwiam się słowom: „co najmniej raz w roku”. Myślę, że powinno być to sformułowane po prostu w postaci „raz w roku”, bo w pierwotnej formie może oznaczać przyzwolenie na aktualizację nawet comiesięczną.</u>
          <u xml:id="u-169.3" who="#PosełJanPieniądz">Nie wiem także, na czyj wniosek aktualizacja ma być dokonywana - czy na wniosek kasy, czy też ministra, z zapisu nie wynika, kto jest inicjatorem tego działania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-170">
          <u xml:id="u-170.0" who="#PosełWładysławSzkop">Pozwolę sobie wystąpić w roli argumentującego w imieniu strony. Nie ulega wątpliwości, że na rynku lekowym w ciągu roku pojawia się minimum 500-pozycyjna grupa preparatów podlegających rejestracji. Z punktu widzenia terapeutycznego część z tych leków jest niezmierne ważna, tak że ograniczenie tworzenia list do pojedynczego działania w roku - na wniosek zresztą dwóch stron: ministra zdrowia i Rady Krajowego Związku Kas - wydaje się niepożądane.</u>
          <u xml:id="u-170.1" who="#PosełWładysławSzkop">Absolutnie konieczne jest natomiast utworzenie możliwości aktualizacji list częściej niż raz w roku. W miarę pojawiania się nowych specyfików i potrzeb terapeutycznych zarówno Naczelna Rada Lekarska, jak i Naczelna Rada Aptekarska będą mogły zabiegać u ministra zdrowia o wystąpienie z wnioskiem wprowadzenia tych specyfików na listę. Taka właśnie była intencja stworzenia powyższego przepisu.</u>
          <u xml:id="u-170.2" who="#PosełWładysławSzkop">Otwiera on oczywiście możliwość podejmowania negocjacji częściej znacznie niż dwa, trzy razy w roku. Według wiceministra Kuźmierkiewicza potrzeba taka zachodzi półtora, dwa razy rocznie. O zmianę tego typu zabiegają również organy Naczelnej Rady Aptekarskiej. Dlatego też pojawiła się przedstawiona w ust. 6 propozycja.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-171">
          <u xml:id="u-171.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Przyczyna jest istotnie taka, jak podał poseł Szkop. Ciągłe zmiany na rynku leków powodują, że gdybyśmy nie uwzględnili potrzeby zmian, to groziłoby nam cofanie się, jeśli chodzi o nadążanie za nowościami farmaceutycznymi.</u>
          <u xml:id="u-171.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Chciałabym przy tym wyjaśnić, że Naczelna Rada Aptekarska wcale nie zabiega o te zmiany, gdyż wiążą się one dla nas z ogromną uciążliwością. Niemniej jednak konieczność wprowadzenia tego zapisu jest niepodważalna.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-172">
          <u xml:id="u-172.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Konieczne wydaje się rozdzielenie tu dwóch rzeczy, a mianowicie ustawowych podwyżek cen leków, nie mających nic wspólnego z faktem, jakie leki znajdują się na listach, oraz niezbędności aktualizacji wynikającej z pojawiania się nowych specyfików. Aktualizacja dokonywana jest obecnie średnio raz do roku. Czy jest potrzeba częstszego podejmowania tych działań? Z wypowiedzi stron wynika, że tak.</u>
          <u xml:id="u-172.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Powinniśmy mieć na względzie fakt, że rozwiązania w tym zakresie są w różnych krajach bardzo różne. Nie ma przy tym co ukrywać, że duże możliwości producentów leków w stymulowaniu zmian mają kapitalne wręcz znaczenie, gdyż z chwilą wprowadzania na rynek nowych leków odbywają się świetnie przygotowane akcje promocyjne.</u>
          <u xml:id="u-172.2" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Zastanawiam się nad celowością ewentualnego powołania ciała kolegialnego, które miałoby decydować o umieszczeniu na listach poszczególnych preparatów. Nie ma wątpliwości, że umieszczenie na liście leków refundowanych to biznes - i tak należy na to patrzeć. Wiadomość, który lek znajduje się na listach, a który nie, jest również ogromnie ważną informacją dla wszystkich producentów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-173">
          <u xml:id="u-173.0" who="#PosełJanPieniądz">Nie chciałbym zostać uznany za „hamulcowego” postępu w dziedzinie wprowadzania nowości na rynek leków. Zgadzam się z opinią, że ustawowa podwyżka cen leków, to odrębna sprawa. Chciałbym się jednak dowiedzieć, ile leków zostało w ostatnim czasie skreślonych z wykazu leków podstawowych i uzupełniających - bo o to przede wszystkim mi chodzi i mam świadomość zagrożenia od tej strony.</u>
          <u xml:id="u-173.1" who="#PosełJanPieniądz">W odniesieniu do wypowiedzi przedstawicielki Naczelnej Rady Aptekarskiej proszę o informację, czy konieczność częstszej aktualizacji wynika z promocji, czy też oferty leków - bo to są również dwie różne sprawy. Ważne jest niewątpliwie promowanie nowych leków, zanim trafią do pełnego obrotu, choć jestem zdania, że wystarczy raz w roku przeprowadzać aktualizację list tych preparatów, które są obecne na naszym rynku farmaceutycznym, a to z tego względu, iż przecież wszyscy zdajemy sobie sprawę, że w ciągu roku nie zachodzą żadne rewolucyjne zmiany, jeśli chodzi o leki wiarygodnie stosowane. Mam przy tym na względzie zarówno interesy kasy, jak i ich członków i ubezpieczonych.</u>
          <u xml:id="u-173.2" who="#PosełJanPieniądz">Biorąc powyższe argumenty pod uwagę sprzeciwiam się zapisowi w formie „przynajmniej raz w roku”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-174">
          <u xml:id="u-174.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Na nowych listach, aktualnych od 2 września br., zmianie uległo 1100 pozycji. Nie muszę zapewniać, jak bardzo jest to dla aptekarzy związane z ogromem pracy. Nie to jednak jest najważniejsze, lecz to, żeby pacjent był leczony według najlepszej umiejętności i wiedzy lekarza oraz by za dużo za swe leczenie nie musiał zapłacić.</u>
          <u xml:id="u-174.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Myślę, że celem nadrzędnym działania Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej jest zapewnienie pacjentom wspomnianych warunków. Można zastanawiać się, jak w tej sytuacji zachowują się kasy chorych, lecz odnoszę wrażenie, że będzie to układ podobny do tego, jaki istnieje między pracodawcą i pracownikiem. Owym „pracownikiem” będzie Ministerstwo Zdrowia, a „pracodawcą” kasy chorych, które będą chciały jak najwięcej od nas wyciągnąć. Niewątpliwie zmieni się rola ministerstwa; takie są przynajmniej nasze odczucia jako praktyków, którzy na co dzień borykają się z kwestią list leków.</u>
          <u xml:id="u-174.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Niewątpliwie aktualizacja list jest związana z ogromną uciążliwością dla aptekarzy, ale godzimy się z tym, ponieważ każdy zawód ma swoje blaski i cienie, a przecież wybraliśmy właśnie ten zawód.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-175">
          <u xml:id="u-175.0" who="#PosełWładysławSzkop">Zwracam uwagę, że przed chwilą zapisaliśmy, że ani jedna, ani druga strona nie może zrobić nic bez uzgodnienia, a zatem zmiana częstsza niż dwa, trzy razy do roku jest mało prawdopodobna.</u>
          <u xml:id="u-175.1" who="#PosełWładysławSzkop">Jeśli już mówimy o biznesie, to Naczelna Rada Aptekarska będzie chroniła interesy swej grupy, a więc mam prawo również przypuszczać, że nie przystanie z ochotą na taką uciążliwą zmianę list dotyczącą np. 1100 preparatów. Naczelna Rada Lekarska będzie z kolei promowała nowe zasady techniki postępowania, nowe standardy. I taka właśnie jest m.in. jej rola.</u>
          <u xml:id="u-175.2" who="#PosełWładysławSzkop">Minister zdrowia będzie występował w roli mediatora między tymi dwiema organizacjami, zarazem jednak będzie musiał przyjąć ich obu. Rada Krajowego Związku Kas będzie natomiast broniła swoich finansów.</u>
          <u xml:id="u-175.3" who="#PosełWładysławSzkop">Zwracam posłowi Pieniądzowi uwagę, że wpisując do przepisu normę „raz w roku”, postawimy niektórych pacjentów w bardzo trudnej sytuacji. Formuła, którą postanawiamy, musi być otwarta.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-176">
          <u xml:id="u-176.0" who="#PosełJanPieniądz">Staram się zrozumieć również oczekiwania pacjentów. Jestem więc skłonny przyznać, że jeśli rzeczywiście na rynku leków następują tak ogromne zmiany, o jakich słyszę, to może zasadny jest proponowany zapis. Chciałbym jednak mieć pewność, że zmiany te istotnie będą miały na celu dobro pacjenta, a nie popularyzację poszczególnych leków.</u>
          <u xml:id="u-176.1" who="#PosełJanPieniądz">Mam jeszcze pytanie, czy ust. 6 pozostaje w tej postaci, jak mamy to przed sobą, czy też ma on być w ust. 5 pkt 5. Chodzi mi o to, by powstała jasność co do tego, na czyj wniosek przeprowadzana zostaje aktualizacja.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-177">
          <u xml:id="u-177.0" who="#PosełWładysławSzkop">Czyta się prawo w całości, kwestię poruszoną przez pana posła wyjaśnia ust. 5, a cały czas jest to ten sam art. 44; taka sama norma obowiązuje w ust. 6 co i w ust. 5; są wymienione strony, które będą występowały z wnioskami, czyli minister zdrowia oraz Rada Krajowa Związku Kas. Proszę o ewentualne sprostowanie Biuro Legislacyjne, jeśli podałem nieprecyzyjne wyjaśnienia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-178">
          <u xml:id="u-178.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Nie ma nic do prostowania; taka właśnie jest intencja zapisu, a zamierzamy dodać jeszcze ustęp odrębny, zawierający informację na temat inicjatywności, by było już zupełnie jasne, że dotyczy ona obu stron, jak również obowiązuje przy ustalaniu wykazów i terminów aktualizacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-179">
          <u xml:id="u-179.0" who="#PosełMariaDmochowska">Stwierdzam, iż niniejsza dyskusja utwierdziła mnie w przekonaniu, że opisywane czynności odbywać się będą na zasadach woluntarystycznych, z przewagą naturalnie Ministerstwa Zdrowia. Jeszcze raz proponuję więc, by przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej, Rady Krajowego Związku Kas, Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Aptekarskiej utworzyli wspólną komisję leków, której zasady działania ustala Ministerstwo Zdrowia odpowiednim rozporządzeniem.</u>
          <u xml:id="u-179.1" who="#PosełMariaDmochowska">Następnie minister zdrowia, na wniosek wspólnej komisji leków, po zasięgnięciu opinii Rady Krajowego Związku Kas, Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Aptekarskiej, ustala w drodze rozporządzenia itd. W ten sposób działanie będzie znacznie lepsze pod względem merytorycznym; na forum wspomnianej komisji będzie się wypracowywać w drodze dyskusji i wnikliwych analiz wspólne stanowisko przedstawiane następnie Ministerstwu Zdrowia i Opieki Społecznej.</u>
          <u xml:id="u-179.2" who="#PosełMariaDmochowska">Sprawa jest na tyle poważna, że już od początku zmian listy te cztery instytucje powinny wspólnie działać. A odpowiedzialność wcale się nie rozmywa - jak obawiali się niektórzy koledzy - ponieważ minister zdrowia „na wniosek” i „po zasięgnięciu opinii” decyduje sam.</u>
          <u xml:id="u-179.3" who="#PosełMariaDmochowska">Ważne jest również, że w takim układzie cała akcja zdjęta jest z ministerstwa, które w obecnej wersji zupełnie niepotrzebnie ma od początku zbyt decydującą rolę. Oczywiście, ministerstwo powołuje odpowiednich ludzi, lecz nie są oni umocowani.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-180">
          <u xml:id="u-180.0" who="#PosełWładysławSzkop">Jutro będziemy mogli zapewne propozycję pani poseł Dmochowskiej przegłosować. Gdyby pani poseł wyraziła zgodę, to przedstawiłbym tę propozycję w całości, tak więc mielibyśmy ust. 6 w postaci obecnej, czyli aktualizacja co najmniej raz w roku, oraz ust. 5 w obecnym sformułowaniu i dodatkowy ustęp powołujący komisję leków. Wymienione elementy głosowalibyśmy jako całość. Nie przyjęta propozycja stałaby się automatycznie wnioskiem mniejszości. Pani poseł Dmochowska wyraża zgodę, kończymy zatem na dziś omawianie art. 44.</u>
          <u xml:id="u-180.1" who="#PosełWładysławSzkop">Przechodzimy do art. 441. Ust. 1 ma treść następującą: „Wprowadza się limity cen dla leków zawartych w wykazach, o których mowa w art. 44 ust. 5 pkt 1, posiadających tę samą nazwę międzynarodową lub handlową albo różne nazwy międzynarodowe, ale o podobnym działaniu terapeutycznym”.</u>
          <u xml:id="u-180.2" who="#PosełWładysławSzkop">Chciałbym zwrócić uwagę na słowa: „tę samą nazwę międzynarodową lub handlową”. Z punktu widzenia profesjonalistów powinny zostać skreślone słowa „lub handlową”, aby uniknąć wszelkich wątpliwości, a wówczas przepis zyskałby brzmienie następujące: „Wprowadza się limity cen dla leków zawartych w wykazach, o których mowa w art. 44 ust. 5 pkt 1 posiadających tę samą nazwę międzynarodową albo różne nazwy międzynarodowe, ale o podobnym działaniu terapeutycznym”.</u>
          <u xml:id="u-180.3" who="#PosełWładysławSzkop">Czy są uwagi do tego przepisu? Czy ktoś zgłasza sprzeciw? Nie ma, a więc ust. 1 przyjmujemy w zacytowanym brzmieniu.</u>
          <u xml:id="u-180.4" who="#PosełWładysławSzkop">Ust. 2 brzmi: „Jeżeli w wykazach, o których mowa w art. 44 ust. 5 pkt 1, posłużono się międzynarodową lub handlową nazwą leku, apteka może wydać lek, którego cena przekracza limit ceny, pobierając dodatkową opłatę w wysokości różnicy między ceną wydawanego leku a wysokością limitu ceny”.</u>
          <u xml:id="u-180.5" who="#PosełWładysławSzkop">Jest propozycja wprowadzenia dwóch dodatkowych przepisów. Bardzo proszę, zwłaszcza przedstawicieli strony aptekarskiej, o uważne wysłuchanie.</u>
          <u xml:id="u-180.6" who="#PosełWładysławSzkop">„Limity cen, o których mowa w ust. 1, ustalane są w wysokości nie niższej niż cena najtańszego dostępnego na rynku leku z grupy leków objętych tą samą nazwą międzynarodową albo leków posiadających różne nazwy międzynarodowe, ale o podobnym działaniu terapeutycznym”. Jest to wynik dyskusji przeprowadzonej podczas posiedzenia, na którym posługiwalibyśmy się wykresami na tablicach. Naczelna Rada Aptekarska wyraziła wówczas akceptację dla tej propozycji. Przepis ma na celu rozwianie wątpliwości, jakie się wtedy pojawiły.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-181">
          <u xml:id="u-181.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejEwaKralkowska">W dalszym ciągu mamy wątpliwości, ponieważ powyższa propozycja stwarza limity grupowe, co w kontekście wcześniej przeczytanego przepisu nie będzie służyło optymalizacji terapii pod względem merytorycznym, służyć za to będzie optymalizacji terapii pod względem najniższych kosztów terapii.</u>
          <u xml:id="u-181.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejEwaKralkowska">Obawiam się, że wprowadzenie limitów grupowych, a poza tym nie bardzo rozumiem, co to znaczy „leki podobnie działające”. Rozumiem oczywiście, co to są leki identyczne, lecz nie podobne.</u>
          <u xml:id="u-181.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejEwaKralkowska">Podkreślam, że moje opory wobec wprowadzenia limitów grupowych wynikają z lęku przed ograniczeniem terapii wyłącznie do terapii najtańszych i stworzeniem możliwości ograniczenia terapii optymalnych merytorycznie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-182">
          <u xml:id="u-182.0" who="#PosełWładysławSzkop">Chciałbym przypomnieć uzasadnienie, które podawał na wspomnianym posiedzeniu wiceminister Kuźmierkiewicz. A mianowicie w negocjacjach prowadzonych na rynku lekowym istnieje spora skłonność firm do tego, by ceny leków o różnych nazwach międzynarodowych, lecz posiadających podobne działanie terapeutyczne zdecydowanie podwyższać w sytuacji, gdy nie istnieją limity cen najniższych wobec najtańszych leków. Zaznaczam, że przytaczam jedynie argumentację, jaka wówczas została nam przedstawiona.</u>
          <u xml:id="u-182.1" who="#PosełWładysławSzkop">W dążności do uproszczenia systemu negocjacyjnego, a zarazem w interesie jednej ze stron - w tym momencie strony, która wydaje pieniądze - a nie tej, która je bierze - jest tworzenie takich przepisów, które dawałyby w jakimś sensie uprzywilejowanie stronie wydającej pieniądze.</u>
          <u xml:id="u-182.2" who="#PosełWładysławSzkop">Nie ma takich obaw, jakie prezentuje przedstawicielka Naczelnej Rady Lekarskiej. Przypominam natomiast, że na poprzednim posiedzeniu wszyscy obecni otrzymali opinię prof. Chruściela, kwestionującą zasadność kojarzenia leków o różnych nazwach międzynarodowych. Naturalnie jest to kwestia wyboru, z tym że chciałbym zwrócić uwagę na dość istotną rzecz.</u>
          <u xml:id="u-182.3" who="#PosełWładysławSzkop">Otóż jeśli zdecydujemy, że nie będą tworzone grupy terapeutyczne leków, to z każdego z tych przepisów można wykreślić stosowne słowa, eliminujące grupy leków, gdyż dotyczą one różnych nazw międzynarodowych leków o wspólnym działaniu terapeutycznym. Natomiast pozostałe przepisy dotyczą limitów cen ustalanych w wysokości nie niższej niż cena najtańszego leku dostępnego na rynku z grupy leków objętych tą samą nazwą międzynarodową. W ten sposób zlikwidowane by zostały grupy terapeutyczne.</u>
          <u xml:id="u-182.4" who="#PosełWładysławSzkop">Nie ma, jak widać, problemu usunięcia owych grup, jeśli taka by była wola Komisji. Nie mamy dzisiaj jednak takiej możliwości; przedstawiam tylko opinię wyrażoną na poprzednim posiedzeniu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-183">
          <u xml:id="u-183.0" who="#PosełZbigniewBomba">Zgadzam się z poglądem, że taki zapis daje większe możliwości negocjacyjne, lecz musimy spojrzeć na tę sprawę również w innym aspekcie. Jeśli weźmiemy pod uwagę leki o podobnym działaniu terapeutycznym, to nasuwa się najprostszy przykład: aspiryna, polopiryna, kwas acetylosalicylowy. Przecież ten lek możemy zaliczyć do kilku grup terapeutycznych, począwszy od leków przeciwzapalnych, przeciwbólowych, przeciwgorączkowych aż po leki przeciwzakrzepowe.</u>
          <u xml:id="u-183.1" who="#PosełZbigniewBomba">I teraz tak: jeżeli w grupie leków przeciwbólowych, przeciwgorączkowych lek ten się znajdzie, to w sumie nie ma o co robić hałasu i ustawienie pułapu na poziomie ceny polopiryny - mimo że ibuprofen jest znacznie droższy i wymaga sporej dopłaty ze strony pacjenta - da się jakoś pojąć.</u>
          <u xml:id="u-183.2" who="#PosełZbigniewBomba">Natomiast, jeśli lek ten trafi do grupy leków przeciwzakrzepowych, to ustawienie pułapu na poziomie ceny kwasu acetylosalicylowego, który będzie najtańszy w tej grupie, zakrawa na nieporozumienie, bo dopłaty będą wielokrotnie wyższe.</u>
          <u xml:id="u-183.3" who="#PosełZbigniewBomba">W takim rozwiązaniu w ogóle czai się niebezpieczeństwo. Doceniając zalety propozycji w odniesieniu do możliwości manewru przy negocjacjach nie mogę jednak zapomnieć o tej drugiej stronie medalu, czyli o konieczności bardzo znacznych w niektórych przypadkach dopłat czynionych przez pacjentów.</u>
          <u xml:id="u-183.4" who="#PosełZbigniewBomba">Nie stwierdzam kategorycznie, że należałoby propozycję tę wykreślić, sądzę wszakże, że powinniśmy ją wnikliwie przeanalizować i poważnie się nad nią zastanowić w kontekście zalet, lecz i wad.</u>
          <u xml:id="u-183.5" who="#PosełZbigniewBomba">Jako lekarzowi, trudno mi się pogodzić z zaliczaniem do jednej grupy leków „o podobnym działaniu”. Rozumiem zasadę leków o nazwie międzynarodowej. Istnieje 60 czy 70, a nawet 80 nazw handlowych penicyliny V, oczywiście, wszystkie te leki mogą znaleźć się w jednej grupie, bo cały czas chodzi o tę samą penicylinę V, a tańsza działa dokładnie tak samo jak droższe, to jest w pełni zrozumiałe. Jednak sprawa grup terapeutycznych jest dla mnie niejasna i nie czuję się do niej przekonany.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-184">
          <u xml:id="u-184.0" who="#PosełWładysławSzkop">Może kiedyś dojdziemy do sposobu tworzenia negatywnego wykazu leków, bo o to w sumie chodzi, to okaże się, że łatwiej zrozumieć proponowaną zasadę, a wówczas podejmiemy decyzję. Teraz jednak decyzji takiej nie jesteśmy w stanie podjąć, gdyż wymaga ona proceduralnego postępowania niemożliwego w tym momencie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-185">
          <u xml:id="u-185.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Rozumiem wątpliwości lekarzy i chciałabym zwrócić uwagę na fakt, iż zakres przedstawionych przez posła Bombę środków niesterydowych przeciwzapalnych jest bardzo duży. Najtańszy kosztuje 0,71 zł - polopiryna; czy limit dla całej masy tych niesterydowych leków mamy ustawić na poziomie 0,71 zł? Zakres cenowy jest bardzo szeroki - ceny niektórych leków tego typu dochodzą do kilkuset tysięcy starych złotych. Jak wobec tego miałyby wyglądać dopłaty, skoro najtańszy lek - jak podałam - kosztuje 7100 starych zł?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-186">
          <u xml:id="u-186.0" who="#PosełWładysławSzkop">Rozumiem obiekcje i proponuję w związku z tym kwestię grup terapeutycznych leków odłożyć. Natomiast generalna zasada proponowana w tym przepisie nie jest kwestionowana i jak rozumiem akceptowana także przez najbardziej wrażliwą na te zasady generalne Naczelną Radę Aptekarską.</u>
          <u xml:id="u-186.1" who="#PosełWładysławSzkop">Jest także propozycja drugiej poprawki, zanim jednak podam jej treść, wyjaśnię, skąd poprawki te się biorą. Dodam jeszcze, że sformułowano również poprawkę dotyczącą wszystkich artykułów związanych z umowami z aptekami. Nie ma umów, a zatem musiały pojawić się inne regulacje, które nie zastępując umów, precyzyjniej określą zasady funkcjonowania ich na rynku.</u>
          <u xml:id="u-186.2" who="#PosełWładysławSzkop">Następna poprawka: „(...) apteka może wydać lek umieszczony w wykazach leków podstawowych i uzupełniających, którego cena przekracza limit ceny, pobierając dodatkową opłatę w wysokości różnicy między ceną wydawanego leku a wysokością limitu ceny”. Propozycja ta również pojawiła się jako reakcja na dyskusję trwającą przez wiele godzin posiedzenia.</u>
          <u xml:id="u-186.3" who="#PosełWładysławSzkop">A oto treść nowego ust. 4 uwzględniająca poprawki: „Jeżeli w wykazach, o których mowa w art. 44 ust. 5 pkt 1, zamieszczono nazwę międzynarodową leku, apteka może wydać na zasadach określonych w art. 44 ust. 1 również inny lek dopuszczony do obrotu nie zamieszczony w tych wykazach, a objęty tą samą nazwą międzynarodową, pod warunkiem, że jego cena nie jest wyższa od limitu ceny, a jeżeli limit nie został ustalony, od ceny leku zamieszczonego w wykazach”.</u>
          <u xml:id="u-186.4" who="#PosełWładysławSzkop">Ust. 4 - dotychczasowy: „Apteka ma obowiązek poinformować pacjenta o możliwości nabycia leku o tej samej nazwie międzynarodowej, którego cena nie przekracza limitu ceny. Nie dotyczy to sytuacji, kiedy wystawiający receptę dokonał odpowiedniej adnotacji na druku recepty wskazującej na niemożność dokonywania zamiany przepisanego leku”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-187">
          <u xml:id="u-187.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Ten ustawowy przepis narzuca na aptekarzy obowiązek działania, co do którego nie mam pewności czy jest w pełni odpowiedzialne. Jeśli bowiem aptekarz ma odpowiednie kwalifikacje, to wie, że lek z danej grupy o tej samej nazwie międzynarodowej nie jest w istocie tym samym lekiem. W innym wypadku po cóż by nam były patenty na środki uzupełniające, na środki, które mogą być alergenne itd.</u>
          <u xml:id="u-187.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Drugi aspekt sprawy: jeśli przychodzi do apteki pacjent i przynosi receptę, na której widnieje wypisany przez lekarza konkretny lek, to czy aptekarz naprawdę ma prawo informować pacjenta o istnieniu leków tańszych i proponować ich nabycie, wywołując u tego człowieka niepokój i niepewność, czy lekarz zlecił mu zażywanie właściwego leku? Daruję tu zebranym przytoczenie częstych komentarzy pacjentów, którym proponuje się inne niż wypisane przez lekarzy środki.</u>
          <u xml:id="u-187.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Również z punktu widzenia etyki zawodowej aptekarza nie mamy prawa podważać zasadności zastosowania leku przepisanego przez lekarza. Przecież informowanie pacjenta o możliwości nabycia tańszego leku jest w jakimś sensie podważaniem owej zasadności.</u>
          <u xml:id="u-187.3" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Przedstawiliśmy Komisji fragment kodeksu etyki zawodowej aptekarza, co może ewentualnie wydać się argumentem nieprzekonującym, postaramy się zatem o opinię farmakologów, z której wyraźnie będzie wynikać, że proponowane w zapisie ustawy działanie nie jest działaniem w pełni odpowiedzialnym. Wiadomo bowiem, że lek o tej samej nazwie nie jest wcale tym samym lekiem, nie jest tak samo dostępny biologicznie, jak również nie jest tak samo tolerowany przez pacjenta. Znamy wypadki, że leki o tej samej nazwie wywołują uczulenia.</u>
          <u xml:id="u-187.4" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Nie wiem przy tym, kto miałby wówczas ponosić odpowiedzialność za wywołanie takich komplikacji. Decyzja należy do komisji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-188">
          <u xml:id="u-188.0" who="#PosełWładysławSzkop">Decyzja nie należy do komisji, należy jedynie do lekarza. Lekarz leczy pacjenta, lekarz podejmuje decyzje i również lekarz odpowiada za całość postępowania medycznego z pacjentem tym związanego.</u>
          <u xml:id="u-188.1" who="#PosełWładysławSzkop">Obawy prezentowane przez przedstawicielkę Naczelnej Rady Aptekarskiej mają wymiar etyczny. Spór na tym tle istnieje między obydwiema radami, jak również ogólniej - między obydwoma zawodami, i nie sądzę, by powinien być rozstrzygany na forum komisji.</u>
          <u xml:id="u-188.2" who="#PosełWładysławSzkop">Natomiast intencją zaprezentowanego przepisu było swojego rodzaju zdyscyplinowanie kolegów lekarzy i przejęcie pewnego zakresu odpowiedzialności.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-189">
          <u xml:id="u-189.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejEwaKralkowska">Chcielibyśmy poprzeć wystąpienie przedstawicieli Naczelnej Rady Aptekarskiej, ponieważ aptekarz nie powinien mieć uprawnień dla zmiany decyzji lekarza zapisanej na recepcie. „Recipe” znaczy „weź” i należy się tego trzymać. Jest to istotne, bo rzeczywiście leki mają różne działanie uboczne i rzeczą lekarza jest podjąć decyzję, jaki lek zlecić pacjentowi. Odpowiedzialność również spoczywa na lekarzu.</u>
          <u xml:id="u-189.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejEwaKralkowska">Jeśli farmaceuta - kierując się proponowanym tu zapisem - wyda pacjentowi inny lek, zdejmuje tym samym odpowiedzialność z lekarza za działania uboczne wydanego środka oraz za reakcje, jakie mogą u pacjenta wystąpić po zażyciu tego innego leku.</u>
          <u xml:id="u-189.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejEwaKralkowska">Reasumując, aptekarz nie powinien zmieniać decyzji lekarza.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-190">
          <u xml:id="u-190.0" who="#PosełWładysławSzkop">Rozumiem, że uwagi przedstawicielki Naczelnej Rady Aptekarskiej nie dotyczą sytuacji, kiedy pacjent weźmie z apteki zapisany przez lekarza lek, lecz w domu zażyje coś innego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-191">
          <u xml:id="u-191.0" who="#PosełZbigniewBomba">Padło stwierdzenie o intencji pewnego zdyscyplinowania lekarzy. Jestem zdania, że tego typu dyscyplinowanie lekarza przez aptekę jest zbędne. Nie jest to zresztą wyłącznie kwestia sporu na płaszczyźnie etycznej; chodzi i o inne aspekty. Weźmy bowiem np. ampicylinę krajową i ampicylinę inną, składającą się z innych komponentów, choć zasadniczym środkiem w obydwu wypadkach pozostaje ampicylina. Tyle że w jednym leku ampicylina zawiera dodatek przedłużający działanie tego składnika, a w innym nie. Którą nazwę międzynarodową będziemy w takiej sytuacji brali pod uwagę? Oczywiście, nazwę głównego komponentu lekowego, czyli ampicyliny.</u>
          <u xml:id="u-191.1" who="#PosełZbigniewBomba">Sądzę, że nieporozumieniem jest intencja dyscyplinowania w ten sposób lekarzy. Będziemy przecież wprowadzać rejestr usług medycznych, w którym zostanie wyszczególnione, który lekarz w jaki sposób leczy i jakie leki stosuje. Jeśli dany lekarz będzie stosował terapię drogą, a nie uzasadnioną terapeutycznie - przy czym kasa chorych musi wprowadzić istnienie grup analizujących przebieg leczenia i zasadność stosowania takich czy innych leków - to właśnie ta grupa, czy też nawet jedynie świadomość jej istnienia będzie dyscyplinować lekarzy zatrudnionych w systemie ubezpieczeń zdrowotnych.</u>
          <u xml:id="u-191.2" who="#PosełZbigniewBomba">Tym bardziej więc komisja nie powinna angażować się w próby tego typu dyscyplinowania. To nie jest dobry pomysł.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-192">
          <u xml:id="u-192.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Na poruszoną sprawę można patrzeć z różnych punktów widzenia. Sądzę, że zarówno Naczelna Rada Lekarska, jak i Naczelna Rada Aptekarska zdają sobie sprawę, że pacjenci pytają w aptekach o możliwość zakupu tańszego leku niż ten zapisany na recepcie. Zdarza się to codziennie i myślę, że nie ma potrzeby rozwijania tego tematu.</u>
          <u xml:id="u-192.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Inną natomiast sprawą jest informowanie pacjentów o kosztach terapii, i ten obowiązek powinien należeć również do lekarzy świadomie ordynujących konkretne preparaty, które pacjent ma wykupić w aptece. Należy przy tym pamiętać, że w relacji lekarz - pacjent ten ostatni nie dokonuje świadomego wyboru, ponieważ wybór jego jest i tak uwarunkowany decyzją podjętą przez lekarza.</u>
          <u xml:id="u-192.2" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej zdaje sobie sprawę z kontrowersyjności proponowanego zapisu, nie uważamy jednak, by należało inaczej zapis sformułować. Gdybyśmy poprzestali na przykład na sformułowaniu, że apteka powinna poinformować, to i na tym musielibyśmy poprzestać, gdyż równie dobrze mogłaby nie poinformować; jeśli zapisalibyśmy, że apteka powinna w każdym przypadku informować, to norma ta też nic nie wniosłaby. Zapisaliśmy jednak dalej, że jeśli lekarz zamieści adnotację, z której wynika, iż jedynie wypisany lek może być wydany, to aptekarz nie może decyzji tej zmienić.</u>
          <u xml:id="u-192.3" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Czy nie zdarzają się obecnie zmiany preparatów wydawanych przez aptekę? Zdarzają się, a kwestia odpowiedzialności nie jest jeszcze w pełni ustalona. Może się bowiem zdarzyć, że pacjent zareaguje uczuleniem na dany lek lub też wystąpi działanie uboczne. Mimo to lekarz wciąż jest osobą podejmującą decyzję. Nie chciałbym natomiast, by rola aptekarzy ograniczona została do czynności ekspedientów w „sklepie z lekami”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-193">
          <u xml:id="u-193.0" who="#PosełWładysławSzkop">Czy sprawa ta uregulowana jest w dziś obowiązującej ustawie? Wiceminister Rudnicki podpowiada, że przepis funkcjonuje w nowelizowanej ustawie o lekach. Jakie więc skutki negatywne obowiązywania tego przepisu zostały odnotowane? Co wiedzą na ten temat przedstawiciele Naczelnej Rady Aptekarskiej?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-194">
          <u xml:id="u-194.0" who="#PrzedstawicielNaczelnejRadyAptekarskiejMarekPłuska">Nie jestem w dyskutowanym zakresie zwolennikiem natychmiastowych zmian, lecz jestem zdania, że w nieodległym terminie powinno dokonać się zmiany określenia „lek najtańszy”, bo jest to sformułowanie bulwersujące, zwłaszcza jeśli uwzględnić spostrzeżenia moich przedmówców. Jestem zdania, że „lek najtańszy” powinno zastąpić się określeniem „lek skuteczny i bezpieczny”, bo na tym polega przecież sens całej terapii, a nie na oszczędności. Musimy pamiętać, że pomaga nie lek najtańszy, lecz lek skuteczny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-195">
          <u xml:id="u-195.0" who="#PosełWładysławSzkop">Jeśli mówimy o leku najskuteczniejszym, to gdybyśmy zdjęli ten artykuł, aptekarze właśnie będą podejmować decyzję o skuteczności danego leku. Albo mówimy o leku najtańszym, najskuteczniejszym, albo o dostępnym - o tym ostatnim zawsze będą decydowały apteki, które przecież lek rozprowadzają.</u>
          <u xml:id="u-195.1" who="#PosełWładysławSzkop">Jeśli chodzi o lek najskuteczniejszy, to prawo wyboru przysługuje jednej osobie - temu, kto decyduje o sposobie terapii, czyli lekarzowi; to on ma prawo do decydowania, który lek w danym momencie jest najskuteczniejszy. W takiej sytuacji apteki wcale nie muszą wtórnej decyzji podejmować. Należy również pamiętać, że to lekarz ponosi wszelkie konsekwencje podjętej decyzji.</u>
          <u xml:id="u-195.2" who="#PosełWładysławSzkop">Prezentowany artykuł ma charakter pewnej dowolności, nadaje po prostu aptekarzom możliwość skorzystania ze zdobytej przez lata nauki wiedzy. Farmaceuci mają wiedzę i umiejętności i mogą dokonać wyboru w interesie refundowanego leku; w momencie kiedy refundacja jest ograniczana, farmaceuta powinien wybrać lek najtańszy równie skuteczny, jeżeli na recepcie nie ma adnotacji o niemożności dokonania takiej zamiany. Lekarz może zaś wydać zakaz zmiany leku, gdy opiera swą decyzję na innych przesłankach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-196">
          <u xml:id="u-196.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Wracam do znaczenia słowa „recipe”. Odczytuję je jako „weź, magistrze to, co przepisał lekarz i nie kombinuj”. Zaznaczam, że jako farmaceuta ze specjalizacją farmacji klinicznej nie podejmę się ryzyka i nie wykonam ustawowego zapisu. Oświadczam to z całą odpowiedzialnością. Nie oznacza to jednak, że wypuszczę apteki pacjenta bez leku.</u>
          <u xml:id="u-196.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">W praktyce bowiem wygląda to w ten sposób, że jeżeli pacjent ma na recepcie zapisany np. voltaren, którego odpowiednikiem jest polski majamil, dość tani, to według przepisu powinnam powiadomić pacjenta o możliwości zakupu tego ostatniego specyfiku. I nie ulega wątpliwości, że w tym samym momencie pacjent nabiera nieufności wobec postanowienia lekarza, który wypisał voltaren. Zaczyna się zastanawiać, czy lekarz nie wie o istnieniu taniego majamilu. Nie mogę podważać decyzji lekarza. Jeśli zaś pacjent nie ma pieniędzy na zakup wypisanego voltarenu, to uzgadniam telefonicznie z lekarzem, czy mogę wydać pacjentowi tańszy majamil, czy też inny lek. Taką praktykę stosuję.</u>
          <u xml:id="u-196.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Nie zastosuję się zaś do przepisu, który nakazuje mi wydawanie pacjentom tańszych leków - bez bezpośredniego uzgodnienia z lekarzem wystawiającym receptę. Z punktu widzenia zawodowego oraz mojej wiedzy i umiejętności taka praktyka jest nie do przyjęcia. Nie wykluczam jednak, że ktoś nie w pełni zorientowany w biologicznej dostępności leku dostosuje się do wymogów przepisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-197">
          <u xml:id="u-197.0" who="#PosełWładysławSzkop">Czy mam rozumieć, że Naczelna Rada Aptekarska nie zna odpowiedzi o konsekwencje istniejącego i w obecnej ustawie przepisu? Przypominam, że pytanie brzmiało: jakie są negatywne skutki działania funkcjonującego dziś przepisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-198">
          <u xml:id="u-198.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejMałgorzataMorawska">Mam przykład z doświadczeń w najbliższej rodzinie. Moja matka miała stan śmierci klinicznej po podaniu ampicyliny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-199">
          <u xml:id="u-199.0" who="#PosełWładysławSzkop">Sądzę, że nie porozumieliśmy się. Mówimy nie o tym problemie. A tak na marginesie butapirazol np. powoduje ostrą niewydolność nerek. Można zresztą w nieskończoność rozmawiać o złych następstwach terapii.</u>
          <u xml:id="u-199.1" who="#PosełWładysławSzkop">Chodzi mi o inny problem. Co Naczelna Rada Aptekarska wie o negatywnych skutkach działania omawianego przepisu?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-200">
          <u xml:id="u-200.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnyś">Ze strony lekarzy klinicystów, z którymi mamy kontakt, gdyż są członkami naszych rodzin, słyszymy opinie, że nie należy dopuścić do omawianego tu zapisu. Lekarze ci mają doświadczenie kliniczne co do konkretnych leków jako produktów, natomiast pacjent takiego rozeznania nie ma. Z kolei my jako aptekarze nie znamy schorzeń ubocznych, jakie niektóre leki mogą wywołać. Nie bez powodu przecież lekarz przepisuje właśnie dany lek, a nie inny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-201">
          <u xml:id="u-201.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejEwaKralkowska">Była mowa o konkretnych przykładach, a zatem służę. Do okręgowej izby w Łodzi wpłynęła skarga matki dziecka na lekarza pediatrę, który zapisał dziecku lek, a farmaceuta w aptece wydał inny lek z tej samej grupy, tańszy, opatrując swe działanie komentarzem, że lekarz nie wiedział o istnieniu owego tańszego specyfiku.</u>
          <u xml:id="u-201.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejEwaKralkowska">Skargę tę rozpatrywały wspólnie okręgowe izby lekarska i aptekarska. W obrębie izb sprawa została załatwiona polubownie, bez dalszych konsekwencji, lecz matka miała ogromne pretensje o to, że została niejako wpędzona w konflikt.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-202">
          <u xml:id="u-202.0" who="#PrzedstawicielMinisterstwaZdrowiaiOpiekiSpołecznejAdamWąsiewicz">Od momentu wejścia w życie znowelizowanej ustawy, w której apteki zobowiązane zostały do informowania pacjentów o istnieniu tańszego odpowiednika zapisywanego leku, nie wpłynął do tej pory żaden sygnał o negatywnych skutkach tego przepisu ani też o tym, że aptekarze komentują w nierzetelny sposób decyzje lekarzy.</u>
          <u xml:id="u-202.1" who="#PrzedstawicielMinisterstwaZdrowiaiOpiekiSpołecznejAdamWąsiewicz">Sądzę, że przytoczony przez dr Kralkowską przykład mógł wyniknąć przede wszystkim z nierzetelnego podejścia pracownika apteki do wykonywanych obowiązków.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-203">
          <u xml:id="u-203.0" who="#PosełJanPieniądz">Jako potencjalny pacjent, nie mogę założyć, choć oczywiście nie podważam tu kwalifikacji farmaceutów, że wszyscy pracujący w aptekach są wybitnymi specjalistami w swym zawodzie i znają pacjentów stojących w kolejce. Chciałbym się dowiedzieć, jaką mam jako pacjent gwarancję, że trafię w aptece na dobrego fachowca? Skąd mam wiedzieć, czy decyzja o zmianie leku jest w danym momencie słuszna i w pełni odpowiedzialna?</u>
          <u xml:id="u-203.1" who="#PosełJanPieniądz">Trudno mi się pogodzić ze stwierdzeniem, że nie było żadnych sygnałów o negatywnych skutkach działania obowiązującego przepisu. Sądzę raczej, że nie docierają one tam, gdzie dotrzeć powinny. Myślę również, że dużo zależy od tego, kogo dana zmiana dotyczy - nie przypuszczam, żeby nie młodzi ludzie z oddalonych terenów usiłowali dotrzeć do odpowiednich służb ze swą skargą, a to również musimy wziąć pod uwagę.</u>
          <u xml:id="u-203.2" who="#PosełJanPieniądz">Uważam, że ten kontrowersyjny przepis mógłby funkcjonować, ale wsparty porozumieniem między dwiema izbami: lekarską i aptekarską. Mam pewne doświadczenie w tym względzie z pewnej apteki francuskiej, kiedy to dokonana została zmiana leku, lecz dopiero po konsultacji z lekarzem, który wystawił receptę. Tylko w takich okolicznościach mogę mieć gwarancję, że zmiana nie wywoła niepożądanych z medycznego punktu widzenia skutków, a ja zostałem obsłużony zgodnie z wiedzą, umiejętnościami, jak również rzetelnie.</u>
          <u xml:id="u-203.3" who="#PosełJanPieniądz">Wypowiedzi przedstawicieli aptek zrodziły we mnie poważne wątpliwości w odniesieniu do proponowanego brzmienia przepisu. W takiej sytuacji sądzę, że wyjdzie na to samo, gdy udam się do apteki i poproszę o konkretny lek, nie włączając w sprawę żadnego lekarza.</u>
          <u xml:id="u-203.4" who="#PosełJanPieniądz">Musimy pamiętać o konsekwencjach skutków ubocznych, jakie działanie proponowane może wywołać, bo fakt, że nie zanotowano skarg, nie świadczy wcale o tym, że nie było do nich powodów, zwłaszcza w odległych niewielkich miejscowościach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-204">
          <u xml:id="u-204.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Słuchając dyskusji zaczynam odnosić wrażenie, że mamy do czynienia z pewnym dualizmem. Myślę, że praktyka idzie własną drogą, a stan prawny materii, o której dyskutujemy, jest inny.</u>
          <u xml:id="u-204.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Zwracam uwagę, że najważniejsza w odniesieniu dyskutowanego ust. 4 jest norma prawna. I tak, jeśliby z przepisu tego wprowadzić normę, to jest ona jednoznaczna i nie budząca żadnych wątpliwości.</u>
          <u xml:id="u-204.2" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Obowiązek apteki wynikający z tej normy dotyczy wyłącznie informacji, a nie wydania leku. Regulacje w sprawie wydania leku zawarte są w innych artykułach - m.in. w art. 42 ust. 1, w art. 44 ust. 1 stwierdzających wyraźnie, że leki wydawane są na podstawie recepty. W tej sytuacji od strony normy prawnej przepis jest jednoznaczny: obowiązek aptek z mocy art. 441 ust. 4 dotyczy wyłącznie informacji, czyli że aptekarze mają obowiązek poinformować pacjenta o możliwości nabycia innego leku, lecz sam lek wydaje się wyłącznie na receptę. Sądzę zatem, że dyskusja, która się tu rozwinęła, oparta jest na nieporozumieniu. Powtarzam: taka jest norma prawna i nie budzi najmniejszych wątpliwości.</u>
          <u xml:id="u-204.3" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Gdyby norma miała być taka, jak dzieje się prawdopodobnie w praktyce, to ust. 4 musiałby brzmieć inaczej; musiałoby z niego w jednoznaczny sposób wynikać, że w opisanej sytuacji apteki wydają inny lek. Skoro nie ma takiego zapisu, to według jednoznacznej normy apteki nie mają żadnego prawa do wydawania innego leku. Jest to typowa ilustracja rozbieżności stanu prawnego i praktyki.</u>
          <u xml:id="u-204.4" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Pozostaje nam jedynie rozstrzygnąć, jakie rozwiązania wybrać. Czy usankcjonować istniejący stan rzeczywisty, czy też wręcz odwrotnie - spowodować inklinowanie praktyki w stronę stanu prawnego zapisanego w przepisie, sformułowanego obecnie w ust. 4.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-205">
          <u xml:id="u-205.0" who="#PosełJanPieniądz">Myślę, że mamy tu do czynienia z odrzucaniem odpowiedzialności. W praktyce bowiem aptekarz spełni swą powinność informując pacjenta o możliwości nabycia innego leku, a decyzja należy do pacjenta. Czy jednak pacjent zdolny jest do podjęcia zgodnie z wiedzą i poczuciem odpowiedzialności takiej decyzji?</u>
          <u xml:id="u-205.1" who="#PosełJanPieniądz">Przecież sprawa nie kończy się wcale na informacji, o czym najdobitniej świadczy część druga ust. 4, w której czytamy: „Nie dotyczy to sytuacji, kiedy wystawiający receptę dokonał odpowiedniej adnotacji na druku recepty wskazującej na niemożność dokonywania zamiany przepisanego leku”. Jeśli zatem odwrócimy sytuację, to pacjent po uzyskaniu informacji ma podjąć decyzję odnośnie nabycia innego leku.</u>
          <u xml:id="u-205.2" who="#PosełJanPieniądz">Proszę o wyjaśnienie tej sytuacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-206">
          <u xml:id="u-206.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejMałgorzataMorawska">Proszę o zwrócenie uwagi na fakt, że sprawa ma szerszy wymiar, to nie tylko kwestia odpowiedzialności kryjącej się za wydaniem danego leku. Odpowiedzialność to w praktyce naprawienie szkody w postaci odszkodowania finansowego. Ale czy to rozwiązuje problem?</u>
          <u xml:id="u-206.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejMałgorzataMorawska">Wiemy, że wszystkie firmy handlowe używają różnych komponentów, które są alergenne. Takiego ich działania nie jest niekiedy w stanie przewidzieć lekarz, cóż dopiero mówić o aptekarzu.</u>
          <u xml:id="u-206.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejMałgorzataMorawska">Wiadomo, że odpowiedzialność spoczywa na lekarzu, ale powinniśmy się zastanowić, czy w ogóle należy dopuszczać proponowaną w przepisie możliwość.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-207">
          <u xml:id="u-207.0" who="#PosełWładysławSzkop">Zwracam kolegom posłom uwagę, że dyskutowany przepis funkcjonuje obecnie w świeżo nowelizowanej ustawie, przyjętej przez Sejm.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-208">
          <u xml:id="u-208.0" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpołecznejWojciechRudnicki">Dyskusja, która się rozwinęła, zatacza coraz szersze koło. Parokrotnie już mówiło się w tym gronie, że do aptekarzy należy informacja, wybór zaś to rzecz pacjenta. Takie zaś ustawienie sprawy przesądza o kwestii odpowiedzialności. Kilkakrotnie mówiło się również, że chodzi o ten sam lek, który różni się jedynie nazwą. Dyskusja natomiast toczy się dalej, jakby nikt nie usłyszał powyższych stwierdzeń.</u>
          <u xml:id="u-208.1" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpołecznejWojciechRudnicki">A przecież w danym leku jest ta sama czynna substancja, jeżeli zaś preparat zawiera jakieś dodatki, które mogą mieć znaczenie, to wie o tym lekarz i zamieszcza wówczas na recepcie stosowną adnotację, na podstawie której apteka nie może zapisanego leku zmienić.</u>
          <u xml:id="u-208.2" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpołecznejWojciechRudnicki">Żeby rozwiać liczne wątpliwości, zaznaczam, że cały czas chodzi o ten sam lek, który może się inaczej nazywać i różnić się ceną. Żeby już do całkowitego banału rzecz sprowadzić, podam przykład polopiryna i aspiryny - takie właśnie analogie przepis ma na względzie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-209">
          <u xml:id="u-209.0" who="#PosełJanPieniądz">Zwracam uwagę, że w ust. 4 napisane jest: „lek o tej samej nazwie międzynarodowej”. Czy takie sformułowanie oznacza, że chodzi o lek o tym samym składzie i działaniu?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-210">
          <u xml:id="u-210.0" who="#PosełWładysławSzkop">Nie, to nie znaczy to samo. Nie zawsze są te same komponenty stabilizujące, tak zwane fabryczne, lecz w rozumieniu farmakologicznym chodzi o to samo. I tak na przykład aspiryna i polopiryna to powinno być to samo, czyli kwas acetylosalicylowy. Nazwa międzynarodowa nadawana jest przez organizacje międzynarodowe tylko lekom o takim samym składzie substancji czynnej.</u>
          <u xml:id="u-210.1" who="#PosełWładysławSzkop">Wszystkie argumenty w dyskutowanej sprawie zostały przedstawione i nie sądzę, by dalsza dyskusja wniosła coś nowego do ustaleń, tym bardziej że nie zanosi się na to, by któraś ze stron skłonna była przyjąć argumentację drugiej strony. W tej sytuacji decyzję podejmie parlament. Zamykam zatem dyskusję o ust. 4.</u>
          <u xml:id="u-210.2" who="#PosełWładysławSzkop">Czy poza tym są jeszcze jakieś uwagi lub propozycje?</u>
          <u xml:id="u-210.3" who="#PosełWładysławSzkop">W najbliższym czasie dostarczymy wszystkim teksty zmian proponowanych do poszczególnych zapisów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-211">
          <u xml:id="u-211.0" who="#PosełJanPieniądz">Mam prośbę, by przewodniczący Komisji zwrócił się do marszałka Sejmu o ogłoszenie w dniu jutrzejszym - podobnie jak to było dziś - że odbywa się posiedzenie naszej Komisji Nadzwyczajnej. Apeluję o to z różnych względów, których nie chcę tu wyłuszczać, by nie przedłużać niepotrzebnie posiedzenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-212">
          <u xml:id="u-212.0" who="#PosełWładysławSzkop">Spotykamy się na kolejnych posiedzeniach jutro i pojutrze, a poza tym przygotowywane są dwa posiedzenia. I tak 11 września odbędzie się posiedzenie Komisji Nadzwyczajnej w połączeniu z Komisją Polityki Społecznej i Komisją Samorządu Terytorialnego, z udziałem ekspertów PHARE. Dwie pierwsze godziny poświęcone zostaną ogólnym zasadom finansowania i składki, relacjom kasa - samorząd terytorialny oraz relacjom kasa - ubezpieczenie społeczne.</u>
          <u xml:id="u-212.1" who="#PosełWładysławSzkop">Mam również informację dla gości zaproszonych. Uczestnictwo w posiedzeniu wyjazdowym Komisji, przygotowywanym na 18, 19 i 20 września, możliwe jest tylko pod warunkiem poniesienia przez zaproszonych kosztów związanych z pobytem poza Warszawą. Sejm zobowiązany jest do poniesienia kosztów parlamentarzystów oraz stron przedstawiających projekty. Posiedzenie wyjazdowe, o którym mówię, zostanie zapewne zaakceptowane przez Prezydium Sejmu, lecz dziś jeszcze nie mam pewności, czy dojdzie do skutku.</u>
          <u xml:id="u-212.2" who="#PosełWładysławSzkop">Gdyby osoby zaproszone, a nie uczestniczące w procesie legislacyjnym zdecydowały się na wzięcie udziału w posiedzeniu wyjazdowym, proszę o złożenie stosownej informacji. Czy planowane posiedzenie dojdzie do skutku, czy Prezydium Sejmu wyrazi na nie zgodę, będzie wiadomo zapewne jeszcze w tym tygodniu lub w pierwszych dniach tygodnia przyszłego.</u>
          <u xml:id="u-212.3" who="#PosełWładysławSzkop">Posiedzenie przewidziane na 11 września zapowiada się interesująco, mam bowiem nadzieję, że eksperci PHARE przedstawią kilka spornych problemów i wyjaśnią sprawy ubezpieczeniowe.</u>
          <u xml:id="u-212.4" who="#PosełWładysławSzkop">Dziękuję wszystkim za udział. Zamykam posiedzenie Komisji.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>