text_structure.xml 83.7 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version='1.0' encoding='UTF-8'?>
<teiCorpus xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude" xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0">
  <xi:include href="PPC_header.xml"/>
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml"/>
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Otwieram posiedzenie Komisji Zdrowia. Zgodnie z porządkiem obrad mamy dziś wysłuchać informacji Ministra Zdrowia o rządowym projekcie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Proszę zatem pana ministra o przedstawienie nam tej informacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#MinisterZdrowiaLeszekSikorski">Zgodnie z ustaleniami z prezydium Komisji chciałbym państwu przedstawić informację o stanie zaawansowania prac nad projektem ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Tak będzie się nazywała nowa ustawa, która zastąpić ma ustawę o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, zaskarżoną przez Trybunał Konstytucyjny. Nowy projekt opierał się przede wszystkim na pracy grup eksperckich i grupy parlamentarnej działającej pod kierownictwem Marszałka Marka Borowskiego. W grupie tej znaleźli się przedstawiciele wszystkich klubów poselskich, z wyjątkiem Klubu Prawa i Sprawiedliwości, a także senatorowie. W pracach tych udział brali też pracownicy mojego resortu oraz ja osobiście i powołany przeze mnie zespół ekspertów resortowych pod kierunkiem prof. Włodarczyka. Drugim fundamentem, na którym budowano założenia do nowej ustawy jest, przedstawiany już przeze mnie wcześniej, materiał ekspertów, których poprosiłem o przygotowanie analizy obecnej sytuacji i projekcji proponowanych zmian. Ten zespół, kierowany przez prof. Włodarczyka przygotował dokument i oba te dokumenty stały się podstawą dla prac zespołu międzyresortowego, którym kieruje wicepremier Jerzy Hausner, a w którym uczestniczę zarówno ja, jak też minister finansów i minister skarbu państwa. Do prac tego zespołu proszeni byli także eksperci biorący udział w przygotowaniu wcześniejszych założeń. Rząd przyjął założenia do ustawy, które stały się podstawą projektu przesłanego następnie do wszystkich zainteresowanych stron, z prośbą o wypowiedzi dyskusyjne. Obecnie chciałbym przybliżyć główne cechy tego projektu, prosząc o ewentualne pytania, na które postaramy się odpowiedzieć od razu. Tam natomiast, gdzie pojawią się poważniejsze wątpliwości, bo nie wszystkie sprawy są jeszcze do końca ustalone, postaramy się o jak najszybsze wyjaśnienia i dostarczenie pełnej odpowiedzi. Dodam, że właśnie w dniu dzisiejszym odbywać się będzie kolejne spotkanie zespołu międzyresortowego pracującego nad tym projektem. Tak jak już wspominałem wcześniej, nie wszystkie uwagi ekspertów ujęte zostały w projektowanych założeniach, jak i w projekcie samej ustawy. Stało się tak m. in. z tego powodu, że materiał ekspercki zawiera również takie projekcje, które wymagają co najmniej kilkuletniej obserwacji. Decyzje zaś będą zapadały odpowiednio do tego, jak rozwijać się będzie sytuacja na rynku usług medycznych. Część tych rozwiązań nie znalazła też akceptacji w toku prac zespołu międzyresortowego. Kluczowym elementem projektowanych założeń i nowej ustawy jest zapewnienie ciągłości wykonywania świadczeń zdrowotnych od momentu, gdy przestanie obowiązywać obecna ustawa, czyli od 1 stycznia 2005 r. Aby tak się stało, musi nastąpić zakontraktowanie tych świadczeń, a to oznacza, że nowa ustawa powinna obowiązywać już w październiku 2004 r. W ten sposób do końca bieżącego roku będzie czas na spokojne zakontraktowanie wszystkich świadczeń na rok następny. Zgodnie z takim kalendarzem przekazanie projektu ustawy do parlamentu powinno nastąpić w maju, tak aby, zakładając tu bardzo intensywne prace, dać możliwość wszechstronnego przygotowania ustawy do przyjęcia przez Sejm i Senat. To oznacza, że obecnie trwają już niezbędne konsultacje społeczne, które toczą się równolegle z pracami zespołu międzyresortowego i z pracami rządu. Jest to sytuacja wyjątkowo niekomfortowa, gdyż osobiście wolałbym, aby faza dyskusji i faza przygotowania poszczególnych zapisów, mogły być dłuższe. Proszę jednak zwrócić uwagę, kiedy pojawił się wyrok Trybunału Konstytucyjnego, łącznie z jego pisemnym uzasadnieniem.</u>
          <u xml:id="u-2.1" who="#MinisterZdrowiaLeszekSikorski">Czas na przygotowanie, zarówno analizy eksperckiej, jak i dyskusji na temat samej ustawy, jest więc niezwykle napięty. Pracujemy nad nią zgłaszając własne autopoprawki, wsłuchując się jednocześnie i przyjmując argumenty wynikające z dyskusji publicznej. Podkreślam to szczególnie, bowiem byłoby dla mnie sytuacją nie do przyjęcia, gdybyście państwo odebrali, iż z uwagi na tak szybie tempo pomijany jest głos środowiska medycznego i wszystkich zainteresowanych tym, aby ta ustawa była dobrą ustawą. Zgodnie z przyjętym harmonogramem zespół międzyresortowy uznał, że zmiany, jakie będą zaproponowane w ustawie, dotyczyć będą przede wszystkim spraw wynikających z wyroku Trybunału Konstytucyjnego, bo te obowiązki nałożone przez TK nie budzą wątpliwości. Są to trzy zasadnicze obszary, które ustawa reguluje. Zanim je omówię, chcę zwrócić uwagę, że mamy pełną świadomość, iż w całym procesie reformowania zasad opieki zdrowotnej, wiele elementów ma charakter ciągły i zmiany będą następowały po sobie stopniowo. Nie należy też zapominać o trwających w parlamencie pracach nad ustawą o pomocy publicznej i restrukturyzacji zakładów opieki zdrowotnej, która również wpisuje się w cały proces reform proponowanych przez rząd i Ministerstwo Zdrowia. Pierwszy obszar regulowany przez ustawę dotyczy instytucji płatnika. Nie chcemy tu powiedzieć, że jest to sprawa najważniejsza w nowej ustawie, ale to właśnie kwestie związane z Narodowym Funduszem Zdrowia i sposobem jego funkcjonowania były istotnym elementem zaskarżenia poprzedniej ustawy i wyroku, jaki wydał Trybunał Konstytucyjny. Trybunał nie przesądził o tym, czy system ma być zcentralizowany, czy zdecentralizowany, oraz czy ma być prowadzony w takiej, czy w innej formie. Wyraźnie wskazał natomiast, że przepisy muszą być spójne i nie może być wewnętrznych sprzeczności między funkcjonowaniem takiej instytucji. Zespoły: ekspertów i międzyresortowy zaakceptowały to, przyjmując formułę utrzymania Narodowego Funduszu Zdrowia jako instytucji płatnika, proponując jednocześnie zmienioną strukturę Funduszu. Zmiany dotyczą już samego powoływania władz Funduszu, o czym nie chcę obecnie mówić, bo jest to sprawa już doskonale państwu znana. Zasadnicze zmiany sprowadzają się do innej formuły wybierania władz funduszu. Nowym organem będzie więc Rada Funduszu powoływana przez Prezesa Rady Ministrów na 5 letnią kadencję i ona wybierać będzie prezesa Funduszu. Rada będzie też powoływać dyrektorów oddziałów NFZ, po zasięgnięciu opinii sejmiku województwa w danym regionie. Utrzymuje się natomiast dotychczasowy podział Funduszu na 16 oddziałów regionalnych z ustawowo określonymi kompetencjami dla dyrektora oddziału, pozwalającymi zarówno na zawarcie umów, jak też ich rozliczanie oraz kontrolę świadczeń i świadczeniodawców /w tym również aptek/, monitorowanie świadczeń udzielanych w ramach zakontraktowanych umów. Eksperci wskazywali na celowość ewolucji zmian w Narodowym Funduszu Zdrowia. Tego tematu nie będę jednak rozwijał. Odpowiem natomiast na pytania, jeśli wynikną one w toku dyskusji. Drugim elementem zmian jest pojawienie się dwóch nowych podmiotów mających charakter regulacyjny. Pierwszym jest Państwowa Agencja Oceny Technologii Medycznych, która opierając się na standardach światowych przygotowywać ma ocenę technologii medycznych pod względem ich skuteczności klinicznej i efektywności kosztowej.</u>
          <u xml:id="u-2.2" who="#MinisterZdrowiaLeszekSikorski">Ocena ta pozwoli na rekomendowanie danej technologii i do zaliczenia jej przez ministra do jednej z dwóch grup świadczeń: świadczeń gwarantowanych lub świadczeń rekomendowanych. Tym sposobem pokazujemy drogę dla zadośćuczynienia zasadniczemu elementowi wyroku TK, który nakazywał nam określenie, co władza publiczna gwarantuje obywatelowi z pieniędzy publicznych, jeśli chodzi o świadczenia zdrowotne. Mamy pełną świadomość, że określenie koszyka świadczeń jest procesem ciągłym, który musi trwać, bo nie można tego zrobić nagle i jednorazowo. Wskazujemy zatem metodologię i zasady tworzenia tego koszyka. Powołana w tym celu instytucja ma być administracyjnie jak najmniejsza, natomiast merytorycznie dawać ma gwarancję tego, aby świadczenia zaliczane odpowiednio do rekomendowanych lub gwarantowanych były świadczeniami możliwymi potem do zrealizowania. Najistotniejszą sprawą jest to, że świadczenia gwarantowane wykonywane będą nieodpłatnie, zaś przy świadczeniach rekomendowanych pojawia się element współpłacenia ze strony pacjenta. Drugą instytucją pełniącą również funkcję regulatora jest, umiejscowiona w Komisji Nadzoru Ubezpieczeń i Funduszy Emerytalnych, instytucja zajmująca się oceną cen i taryf. Jej zadanie polegać będzie na określaniu tego, co powinno być potem podstawą do kontraktowania świadczeń, w celu likwidowania konfliktu, jaki pojawia się na styku świadczeniodawcy i płatnika, a dotyczy wysokości ceny danego kontraktu. Te dwie instytucje charakteryzować się będą dużą autonomią w podejmowaniu decyzji na podstawie materiałów eksperckich. Sprawą regulowaną w projektowanej ustawie, która wydaje się bardzo istotna, jest objęcie płatnością na rzecz zakładu opieki zdrowotnej, również tych wszystkich świadczeń, które są wykonywane na rzecz osób nieubezpieczonych, głównie bezdomnych. Powszechnie znane są fakty, że za te świadczenia ZOZ-y nie otrzymywały zwrotu poniesionych kosztów, co powiększało ich deficyt. W proponowanej ustawie, choć jest tu rozbieżność między poszczególnymi resortami, zawarty jest zapis, aby koszty te pokrywały gminy z dodatkowych pieniędzy przekazanych przez budżet państwa. Resort zdrowia wychodzi z założenia, że aczkolwiek jest to zadanie zapisane w ustawie o pomocy społecznej, to jednak kwoty przeznaczone na ten cel są niewystarczające i dlatego środki gminne trafiają raczej do zainteresowanego, a nie do ZOZ. Dlatego też zaproponowaliśmy, aby w budżecie państwa znalazły się środki na ten cal jako na zadanie zlecone. Chcemy w ten sposób nie dopuścić do powstania zarzutu niekonstytucyjności wobec zapisu nakładającego dodatkowe obowiązki na samorząd. To tyle z mojej strony, jeśli chodzi o główne założenia dotyczące projektu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Myślę, że w dyskusji będziemy mogli wyjaśnić szczegółowe sprawy interesujące członków Komisji. Jesteśmy do dyspozycji państwa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Otwieram dyskusję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Prezentacja pana ministra była dość schematyczna i dlatego bardzo trudno nam cokolwiek wnioskować. Rozumiem, że ta informacja stanowi całość z projektem ustawy przesłanym nam z datą 6 kwietnia. Czy tak?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#MinisterZdrowiaLeszekSikorski">Tak.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Wobec tego pojawia się problem, bowiem projekt, który otrzymali posłowie, jest z 6 kwietnia, a projekt, który pan ma przed sobą, jest z 20 kwietnia. Ja mam w ręku również projekt z 14 kwietnia, który to dokument otrzymałem od Rzecznika Praw Obywatelskich. Dokonałem porównania dokumentów z 6 i z 14 kwietnia, a ponieważ nie jest to proste, porównałem tylko pierwsze 30 stron. Na tych 30 stronach znalazłem istotne różnice, decydujące o tym, że pod znakiem zapytania staje zasada solidaryzmu społecznego. W tej sytuacji sądzę, że nie możemy dziś rozmawiać o aktualnym projekcie, bo nie wiemy, tak naprawdę, co jest w projekcie z dnia 20 kwietnia. Pan ma większą wiedzę od nas, a ponadto zna pan różne uwagi, jakie napłynęły na temat tego projektu. Oczekuje pan jednak od nas oceny dokumentu z dnia 6 kwietnia. I w tym jest zasadniczy problem. Pan wyraził troskę o to, aby parlament zdążył w określonym czasie wykonać swoją pracę, tak aby już w sierpniu ustawa była już po całej procedurze legislacyjnej. Mamy więc praktycznie dwa miesiące na opracowanie niemałego dokumentu, który ma ok. 210 artykułów. W tej swojej trosce, tak naprawdę przerzucił pan odpowiedzialność za całą ustawę na Sejm, gdy jednocześnie nie trudno określić, że pierwsze sygnały zapowiadające działania Trybunału Konstytucyjnego pojawiły się już we wrześniu i październiku 2003 r. W związku z tym ja mam prośbę, abyśmy mogli rozmawiać o takim samym dokumencie, identycznie rozwiązującym pewne problemy, a nie o dokumentach żyjących w różnych światach. Nie wiem np. jak w nowym dokumencie, tym z 20 kwietnia, wygląda sprawa współpłacenia. To co zapisano w dokumencie z 6 kwietnia, budzi poważne wątpliwości, a co najmniej wywołuje znaki zapytania. Może coś się jednak zmieniło, co nie znaczy, że jest to zmiana ostateczna. Ja mam wrażenie, że oto za 7 dni, czyli 27 kwietnia, Rada Ministrów przyjmie ten projekt i nie skieruje go do Sejmu. Zostanie on na półce jako projekt przyjęty przez Radę Ministrów przed 2 maja, przy czym pojawią się pytania dotyczące zakresu i wpływu konsultacji prowadzonej w związku z tym projektem. Nie sądzę, aby to co wypracowano w kierunkowych rozwiązaniach w grupie marszałka Marka Borowskiego, znalazło odzwierciedlenie w tej regulacji. Nie odnoszę takiego wrażenia, choć być może po wnikliwej analizie obydwu dokumentów można znaleźć takie rozwiązania. Ponieważ w przyszłym tygodniu jest posiedzenie Sejmu, ale praktycznie będzie to posiedzenie zamknięte dla osób z zewnątrz, mam prośbę, aby pan minister dostarczył nam bieżący materiał zawierający ten projekt ustawy, który kierowany jest na posiedzenie Rady Ministrów. My byśmy go przedyskutowali w ścisłym gronie Komisji Zdrowia i to byłoby rzetelne stanowisko wobec nas, parlamentarzystów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#MinisterZdrowiaLeszekSikorski">Panie pośle, oczywiście, każde życzenie posła będzie przeze mnie zrealizowane. Jeśli zatem jest takie życzenie, przedstawię państwu projekt na takim etapie i w takiej formie oraz treści, jaki skierowany zostanie na posiedzenie Rady Ministrów. Myślę jednak, że pan poseł, tak doświadczony w procedurach sejmowych, mówiąc o schematycznym przedstawieniu tego materiału, doskonale zdaje sobie sprawę, z czego wynika ta schematyczna prezentacja. Proszę nie brać mi tego za złe, ale ja również mógłbym powiedzieć, że pańska ocena mojej wypowiedzi też się mieści w pewnym schemacie. Ja, nie bez powodu, przedstawiałem chronologię wydarzeń i fakt, który miał tłumaczyć, dlaczego pojawiają się te różnice, o których pan mówi. Powiem nawet więcej. Otóż, dzisiejsze ustalenia zespołu międzyresortowego, jak również ustalenia zapadłe na konferencji uzgodnieniowej, a także wynik prac Komitetu Stałego Rady Ministrów, doprowadzą do dalszych, mniejszych lub większych zmian, być może tylko legislacyjnych, ale również i merytorycznych. Proszę więc o przyjęcie mojej deklaracji, że kiedy projekt ustawy trafi pod obrady Rady Ministrów, równocześnie przekazany zostanie członkom Komisji Zdrowia. To zaś, że przesłałem państwu dokument z dnia 6 kwietnia, mając pełną świadomość, że nastąpią w nim jeszcze dalsze zmiany, miało na celu uzyskanie opinii i uwag również od państwa. Jest to bowiem jeden z elementów dyskusji, o której mówiliśmy w momencie podjęcia prac nad tą ustawą. Nie do końca mogę się zgodzić z tezą, że we wrześniu czy październiku wiedza na temat planowanej rozprawy i wyroku Trybunału Konstytucyjnego była na tyle duża, że można było już wtedy przygotowywać projekt ustawy. Chcę zresztą przypomnieć, że zaskarżona później ustawa była w tym właśnie czasie nowelizowana pod kątem zgodności z prawem europejskim, a prace nad tą nowelizacją zakończyły się dopiero niedawno. A poza tym, bez pisemnego uzasadnienia wyroku TK nie było możliwości podjęcia prac nad konkretnymi zapisami nowej ustawy. Gdybyśmy takie prace podjęli, wówczas naraziłbym państwa na dyskusję nad jeszcze bardziej historycznym materiałem. Jeszcze raz potwierdzam, że przyjmuję uwagę posła Władysława Szkopa, aby przekazać członkom Komisji Zdrowia projekt ustawy w tym kształcie, w którym skierowany zostanie do Rady Ministrów, po uzgodnieniach eksperckich i międzyresortowych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#PoselBoleslawPiecha">Kilka dni temu odbyło się spotkanie u Rzecznika Praw Obywatelskich, prof. Andrzeja Zolla w sprawie systemu opieki zdrowotnej w związku z sytuacją, jaka powstała po orzeczeniu Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r. Na tym spotkaniu nie było nikogo z Ministerstwa Zdrowia, ale to nie dziwi, bo przecież tak to już jest. Byli tam natomiast przedstawiciele Rzecznika oraz przedstawiciel komitetu pana ministra, o ile dobrze pamiętam, dr Luboiński. Rzecznik przedstawił przede wszystkim sytuację, co się stanie, gdy nie zostaną dotrzymane wszystkie terminy, i o tym chciałbym ja również powiedzieć, bo mamy dziś 20 kwietnia i nie mamy o czym dyskutować. Co się zatem stanie, jeśli nie zostaną zakończone prace legislacyjne i ustawa nie wejdzie w życie najpóźniej do 30 września 2004 r. Konstrukcja projektu ustawy zakłada, że konieczne będzie przeprowadzenie m. in. konkursu ofert, do czego potrzebny jest określony czas. Zdania konstytucjonalistów obecnych na tym spotkaniu były na ten temat podzielone. Grozi nam bowiem to, że ZUS będzie zbierał składki na podstawie części ustawy, która dziś identyfikuje obywateli podlegających ubezpieczeniu i określa, kto odprowadza ich składki, przekazując jednocześnie te składki do depozytu. W takiej sytuacji ów depozyt będzie nie do ruszenia i w dniu 1 stycznia 2005 r. nie będzie żadnych pieniędzy w systemie. Możliwe jest też, że ujawni się wówczas instytucja Skarbu Państwa, która będzie mogła dysponować tymi środkami. Taki scenariusz grozi nam, gdy nie zdąży się z uchwaleniem ustawy do 30 września. Chciałbym więc zapytać: kiedy rząd zakończy prace na projektem ustawy i kiedy ten projekt, z odpowiednim podpisem marszałka, skierowany zostanie do Sejmu? Czy to będzie przed 2 maja, czy nie? Chciałbym też powiedzieć, że skoro pan minister ma inny dokument, poseł Władysław Szkop jeszcze inny, a my, pozostali członkowie Komisji, jeszcze inny, to o czym my tutaj rozmawiamy? Czy o tej cienkiej broszurce, w której zawarte są założenia, zresztą niepewne, czy o czymś zupełnie wirtulanym? Stawiam więc wniosek, aby przerwać posiedzenie Komisji, bo przecież nie będziemy rozmawiać o założeniach, które wszyscy już znamy, tylko o konkretnych propozycjach rozwiązań. Te jednak, jak widać, zawarte są w trzech różnych dokumentach, zależnie od stopnia dostępu do zastrzeżonych informacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#MinisterZdrowiaLeszekSikorski">Jak zwykle, tak i teraz, szczególnie biorę sobie do serca pana uwagi, ale w dwóch miejscach mija się pan z prawdą. Pierwsze to uwaga, że na spotkaniu w Rzecznika Praw Obywatelskich nie było przedstawiciela Ministra Zdrowia. Być może nie rzucał się on w oczy, ale był. Ja nie mogłem osobiście uczestniczyć w tym spotkaniu, bo miałem w tym samym czasie spotkanie z przewodniczącymi rad powiatów i starostami, z którymi rozmawiałem o bieżącej sytuacji i problemach związanych ze szpitalami na ich terenie. W tym też czasie miałem spotkanie z prof. Markiem Belką. Oba spotkania były nieplanowane i dlatego uniemożliwiły mój osobisty udział w spotkaniu u prof. Andrzeja Zolla, na którym był dyrektor mojego gabinetu politycznego. Proszę nie brać mi za złe stwierdzenia, że pańska troska o to, iż rząd nie zdąży przygotować ustawy, jest trochę dziwna, skoro Prawo i Sprawiedliwość nie chciało brać udział w pracach nad tą ustawą grupy parlamentarnej, w której były reprezentowane wszystkie inne kluby poselskie. Otóż, chcę wyraźnie powiedzieć, że dyspozycja, jaką wykonam, jest taka, aby na posiedzeniu rządu w dniu 27 kwietnia przedstawić projekt ustawy w takim kształcie, w jakim uda się go uzgodnić między resortami i przyjąć na posiedzeniu Komitetu Stałego Rady Ministrów. Zapewne będzie on zawierał jakieś rozbieżności. Odpowiadając jednocześnie na sugestię posła Władysława Szkopa, powiem, że w tym samym czasie co do państwa posłów, a więc 6 kwietnia, wysłałem też projekt do konsultacji społecznej wszystkim, którzy mają ustawowo określony miesiąc na wyrażenie opinii. Wcześniej spotkałem się w ministerstwie z przedstawicielami tych środowisk, przedstawiając im to, co jest pewne, czyli to, co zostało przyjęte przez Radę Ministrów jako założenia do tej ustawy i określając główne kierunki projektowanej ustawy. Chcąc zadośćuczynić zasadzie miesięcznych konsultacji, których termin minie 7 maja, a jednocześnie chcąc przedstawić projekt, co do jego przesłania, do decyzji następnemu rządowi, mam zapewnienie, że obecna Rada Ministrów ten projekt przyjmie. Oczywiście jest to wszystko w trybie przypuszczającym, bowiem trwają jeszcze prace w Komitecie Stałym Rady Ministrów, a tryb tego procedowania jest powszechnie znany. Projekt przedstawiony będzie na posiedzeniu rządu 27 kwietnia i to jest termin, który mnie obowiązuje. Z uwagą wsłuchiwałem się we wszystkie sugestie przedstawione przez Rzecznika Praw Obywatelskich, z którego opinii korzystałem też na etapie prac eksperckich. Doskonale są mi zatem znane niebezpieczeństwa i zagrożenia związane z napiętymi terminami. To m. in. tłumaczy fakt, że nie mamy takiego komfortu, że najpierw wszystko jest przygotowane i skonsultowane, potem przekazane do kolejnych konsultacji i jeszcze raz dyskutowane. Cała nasza praca odbywa się w warunkach trudnych, narzuconych nam przez kalendarz. Musimy jednak sprostać zadaniom nałożonym na nas wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#PoselAndrzejWojtyla">Nie chcę się spierać, który dokument mamy dziś omawiać, bo znając procedury ministerstwa, wiem, że jego wersja może się zmieniać co tydzień, a nawet co dzień. Myślę jednak, że sama idea tego, jak chcemy zorganizować system finansowania, a także jakie zmiany organizacyjne chcemy wprowadzić w systemie ochrony zdrowia, nie ulega zmianie. Są w tym projekcie elementy wyraźnie pozytywne, od których chcę zacząć, bo do negatywów przejdę później. Ważne jest przede wszystkim to, że we władzach przyszłej ubezpieczalni, która ma być nadal strukturą zcentralizowaną, przewiduje się udział środowisk medycznych. To oznacza, że te środowiska włączone zostaną w proces reform, czego dotychczas nie było. Nigdzie jednak na świecie nie udało się przeprowadzić reformy służby zdrowia beż udziału środowisk medycznych. Nie udało się to nawet w USA, gdzie jednak faktycznym konsumentem usług zdrowotnych nie jest pacjent, tylko lekarz, który decyduje o eskalacji kosztów, przy czym kontrola jest u praktycznie niemożliwa. Drugi pozytywny aspekt to udział pacjentów. W dokumencie, który miałem w ręku, przewiduje się wybory bezpośrednie do instytucji ubezpieczeniowych, choć z doświadczeń międzynarodowych wiadomo, że frekwencja jest tu zwykle bardzo niska. Zwykle uczestniczą w nich tylko grupy interesów i ich przedstawiciele są wybierani do władz tych instytucji. Być może jednak, w naszym przypadku będzie to miało pozytywny skutek, że pacjenci, przynajmniej teoretycznie, zaangażowani zostali w funkcjonowanie systemu. Kolejna sprawa, którą uważam za pozytywną, to powołanie instytucji, która będzie oceniała technologie medyczne. Rozumiem, że nie będą to wyłącznie nowe technologie, ale również te świadczenia zdrowotne, które są dostępne obecnie. Jak wynika z proponowanych zapisów, będzie to koszyk pozytywny, czyli że oparto się na doświadczeniach oregońskich, datujących się od końca lat 70. One się zresztą jeszcze nie zakończyły, a były tam zaangażowane ogromne środki kilkuset milionów dolarów na badania naukowe w tej dziedzinie, jak również ogromna liczba ekspertów z różnych dziedzin, głównie zaś z bioetyki. Skoro zakładamy powstanie jednej tylko agencji zajmującej się oceną technologii, a dla zbierania informacji powstanie systemu rejestracji usług medycznych, to bardzo trudno będzie prowadzić całą tę operację. Zbieranie informacji nie może się ograniczać tylko do usług medycznych, bo potrzeba ich o wiele więcej. Ważna jest np. wiedza o akceptacji społecznej dla tego koszyka, który chcemy tworzyć. Mam w tej mierze poważne wątpliwości wynikające również z tego, że cały system będzie dość skomplikowany, bowiem koszyk zawierać ma nie tylko świadczenia gwarantowane, ale również rekomendowane. Czy nie będzie tu zastrzeżenia dotyczącego spełnienia zasady solidaryzmu społecznego, która to zasada będzie nas obowiązywała po 1 maja, gdy znajdziemy się w Unii Europejskiej. Jeśli chodzi natomiast o metodologię ustalania pakietu świadczeń gwarantowanych i rekomendowanych, jest ona poprawna, ponieważ najpierw bierze się pod uwagę skuteczność, a potem koszty.</u>
          <u xml:id="u-10.1" who="#PoselAndrzejWojtyla">Wiadomo, że nie ma możliwości, aby oferować pacjentom wszystkie istniejące usługi i dlatego trzeba przyjąć jakieś kryteria. Trzeba jednak pamiętać o społecznym aspekcie tego zagadnienia, bo zwykle jest tak, że najpierw na temat koszyka wypowiadają się fachowcy posługując się określonymi kryteriami, a potem jednak konstruuje się go ręcznie, wsłuchując się w to, co mówią świadczeniodawcy i pacjenci, a także prawnicy czy bioetycy. W projekcie ustawy mówi się o pewnym porządkowaniu systemu. Jesteśmy obecnie w sytuacji, gdy ustawa o zakładach opieki zdrowotnej będąca kierunkiem reform systemu od początku lat 90., nie pasuje już do aktualnego stanu rzeczy. Wydaje mi się jednak, że proponowane zapisy tylko w pewnej części określają kompetencje rządu i poszczególnych szczebli samorządu. Nic się też nie mówi o prawach pacjentów, które już obecnie są mniejsze niż prawa konsumentów. Pacjent nie może np. skorzystać z tzw. drugiej opinii, aby przekonać się, że postawiona diagnoza jest trafna. Nie może też żądać od lekarza pierwszego kontaktu, aby mu wskazał szpital, które zechce go leczyć, nie mając odpowiednich limitów. Myślę więc, że o prawach pacjenta także powinno się w tym miejscu napisać. W projekcie ustawy nie jest także powiedziane, kto może świadczyć usługi zdrowotne i jaki powinien być standard usług kontraktowanych przez NFZ. Mówi się w tym projekcie o współpłaceniu, ale nie określono celu tego współpłacenia. Osobiście uważam, że są dwa krytyczne miejsca wypływu środków na cele opieki zdrowotnej. Jedno to leki, a drugie - hospitalizacja. Od końca lat 90. nastąpił 30-proc. wzrost środków przeznaczanych na te cele. W projekcie ustawy nie ma natomiast choćby sugestii na temat zniechęcania pacjenta do tego, aby leczył się w szpitalu. Metody współpłacenia, o których mówiła komisja sejmowa marszałka Marka Borowskiego, nie powinny polegać na egzekwowaniu takich kwot, które w jakiś sposób uratują zakłady opieki zdrowotnej. Mają one jedynie racjonalizować korzystanie z pewnych usług zdrowotnych i kierować pacjentów tam, gdzie te świadczenia są najtańsze. Myślę, że byłoby celowe, abyśmy spotkali się jeszcze w gronie samej Komisji Zdrowia, gdy pan minister będzie już dysponował ostateczną wersją projektu ustawy, i wtedy nad tym dokumentem dyskutowali. Dzisiejsza dyskusja nie ma bowiem racji bytu i dlatego ja odniosłem się tylko do samej idei, nie wchodząc w szczegóły projektu, który zapewne ulegnie jeszcze dalszym zmianom.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#PoslankaAleksandraLuszczynska">Minęła godzina, a my zamiast dyskutować i zadawać pytania, wysłuchujemy byłych czy też niedoszłych ministrów zdrowia, którzy mają swoje wizje, do tego zupełnie różne. Mnie interesuje sprawa koszyka usług gwarantowanych i rekomendowanych. Jakie tu będą przyjęte kryteria? Czy będą to jednostki chorobowe, czy też tematy takie jak np. ciąża, opieka nad dziećmi i młodzieżą itp. Interesuje mnie też sprawa oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia. Wygląda na to, że ich samodzielność i uprawnienia będą zwiększone, ale w jakim stopniu? Czy będą one dotyczyły tylko planów finansowych? W projekcie jest mowa, że nadal będzie brane pod uwagę badanie potrzeb zdrowotnych. Kto to będzie robił i czyje opinie będą tu uwzględniane? Jak zamierzacie państwo uchronić się przed dotychczasowymi błędami kas chorych, to znaczy, aby znowu nie pojawiły się "udzielne księstwa"? Interesuje mnie też koordynowana opieka zdrowotna. Jest to nowość, ale nie bardzo wiem, na czym ona będzie polegała.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#PoslankaMariaGajeckaBozek">Ja dysponuję tylko dokumentem z dnia 6 kwietnia. Nie jestem tym szczęśliwcem, który posiada dokument z dnia 14 kwietnia, ani z dnia 20 kwietnia. Nie należę też do grona szczęśliwców, którzy wiedzą, jakie są założenia grupy działającej przy marszałku Marku Borowskim. Przeczytałam jednak dokładnie dokument, jaki posiadam, i mam kilka uwag, którymi chciałabym się podzielić z państwem. Otóż, rozdział drugi mówi o zadaniach władz publicznych, a więc gminy, powiatu i województwa. Skonfrontowałam ten rozdział z ustawami o samorządzie gminnym, powiatowym i wojewódzkim i stwierdzam, że wiele zadań z zakresu opieki zdrowotnej przekazane zostało samorządom, ale nie idą za tym środki finansowe. I tak np. w art. 9 mówi się, że gmina otrzymuje dotacje z budżetu państwa dla osób nieubezpieczonych, a w art. 16 pkt 3 informuje, że świadczenia dla nieubezpieczonych finansowane są z budżetów jednostek samorządu terytorialnego. Nie można dodawać samorządom zadań, jeżeli nie idą za tym pieniądze, bo po prostu nie wytrzymają tego. W art. 19 jest mowa o tym, że opłata w zakładach opiekuńczo-leczniczych dla dorosłych wynosić ma 250 proc. najniższej emerytury, a już w następnym artykule, gdzie jest mowa o takich zakładach dla dzieci, jest to 200 proc. Czyżby dzieci mniej kosztowały? Przecież one muszą mieć jeszcze zajęcia szkolne, często bardzo specjalistyczne. Ta różnica jest więc dla mnie, jako dla pediatry, zupełnie niezrozumiała. Nie bardzo też mogę się zgodzić z wyliczeniem skutków finansowych, jakie niesie za sobą wprowadzenie nowej ustawy. Ustawa mówi np. że bezpłatną opieką objęte są nieubezpieczone dzieci do 18 roku życia i kobiety w ciąży. Wyliczono też, że te grupy pacjentów liczą łącznie 168 tys. Na leki i leczenie przeznaczamy dla nich 28.612 tys. zł, czyli na jedną osobę przypada 169 zł i 50 groszy. Czy wliczone są w to wizyty tych osób u lekarza i leki, czy też leki mają być dla nich bezpłatne? Czy wliczona jest też cena porodów, bo ja nie wiem, ile jest w tej grupie dzieci, a ile kobiet w ciąży. Nigdzie też nie ma tak niskiej ceny porodu, która by się zmieściła w owej kwocie 169 zł. Na przedmioty ortopedyczne w tej grupie przeznaczamy np. kwotę 1553 tys. zł, to jest 9,2 zł na jedną osobę. W art. 29 ust. 3 mówi się, że wszystkie dzieci i młodzież do 18 roku życia oraz kobiety w ciąży mają zagwarantowane ponadstandardowe usługi stomatologiczne. Na ten cel przeznacza się kwotę 8440 tys. zł. Wyliczyłam, na podstawie "Rocznika statystycznego 2002", że urodziło się wówczas 354 tys. dzieci, a więc tyle mniej więcej kobiet było w ciąży. Obliczyłam też, ile mamy dzieci i młodzieży do lat 18 i z tych moich obliczeń wynika, że kwota, którą wymieniłam, obejmuje 9.696.600 osób. Na jedną osobę wypada więc 80 gr rocznie na pokrycie kosztów ponadstandardowych usług stomatologicznych. Nie mówmy więc, że stać nas na tego typu usługi, bo jeśli tak, to musimy przeznaczyć na nie odpowiednią kwotę. W projekcie ustawy nadal nie jest rozwiązana sprawa inwalidów wojennych. NFZ powinien mieć prawo kontrolowania informacji dotyczących danych zawartych w PESEL, bo inaczej nadal będą tu nadużycia i nadal będą nieuczciwi świadczeniodawcy, którzy będą wystawiać fałszywe recepty dla rzekomych inwalidów wojennych i wojskowych. Mówi się w projekcie o świadczeniach gwarantowanych i rekomendowanych. Czy jednak samo to zróżnicowanie wypełnia zalecenia Trybunału Konstytucyjnego zawarte w wyroku? My z tego zapisu wiemy jedynie, że pacjent te pierwsze usługi będzie miał bezpłatne, a za te drugie będzie dopłacać. Jest jednak taki artykuł, który mówi, że czasami świadczenia rekomendowane mogą być uznane za świadczenia gwarantowane, co dla mnie jest wyraźnym wskazaniem dla korupcji. I jeszcze kilka uwag na temat Polskiej Agencji Oceny Technologii Medycznych. Otóż, ponieważ ma być pełna jawność usług, ogłasza się daną technologię usługi gwarantowanej najpierw w Internecie. Następnie Agencja wysyła to do oceny prezesa NFZ.</u>
          <u xml:id="u-12.1" who="#PoslankaMariaGajeckaBozek">Prezes ma 30 dni na wydanie swojej opinii. Z tą opinią idzie on do ministra zdrowia, który po zapoznaniu się z nią, wydaje własną opinię i przekazuje sprawę Radzie Naukowej przy Ministrze Zdrowia oraz konsultantom krajowym, którzy mają 14 dni na wydanie własnych opinii, przesyłanych z powrotem do ministra. Minister przekazuje ten cały pakiet do Komisji Nadzoru Ubezpieczeń i Funduszy Emerytalnych celem określenia cen procedur znajdujących się w raporcie. O cenie zatem dowiadujemy się na końcu. Jako pediatra stwierdzam, że wszystkie dzieci w Polsce, chore na cukrzycę, zgodnie z postępem wiedzy medycznej, powinny mieć pompy insulinowe i dla tych dzieci powinno to być świadczenie gwarantowane. Tylko trzeba sobie zadać pytanie, niezależnie od tego, która opcja jest w danej chwili przy władzy, czy budżet państwa na to stać? Czy stać nas na to, aby np. na czwórkę dzieci z mukopolisacharydodzą wydać 3 mln zł rocznie, za które można wykonać 30 przeszczepów szpiku u dzieci z białaczką. Ja wiem, że takie stawianie sprawy jest nieludzkie, ale my jesteśmy ciągle jeszcze krajem biednym i musimy wybierać. Wracając zaś do kwestii cen za usługi medyczne, o czym dowiadujemy się na końcu ogromnie skomplikowanego procesu, to przecież płaci za nie Narodowy Fundusz Zdrowia. Ale w projekcie ustawy powiedziane jest, że przedstawiciel Funduszu nie ma prawa brać udziału w pracach Agencji i ustalaniu cen. To są główne uwagi, jakie mi się nasunęły. Jest ich, oczywiście znacznie więcej, ale powiem jeszcze o jednym, a mianowicie, że projekt ustawy, która ma 210 artykułów, zawiera aż 45 delegacji dla Prezesa Rady Ministrów i Ministra Zdrowia w sprawie rozporządzeń wykonawczych. Diabeł zaś, jak wiemy, tkwi w szczegółach. Dokument przedstawiony nam nie jest drukiem sejmowym i my nie możemy żądać od państwa, aby te rozporządzenia już były gotowe, ale są takie trzy rozporządzenia, które decydują właściwie o całej ustawie. Jest to np. rozporządzenie, gdzie "minister właściwy do spraw zdrowia określi sposób i tryb finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, leków, przedmiotów ortopedycznych i środków pomocy, o których mowa". Następne ważne rozporządzenie to stwierdzenie, że "minister właściwy do spraw zdrowia, może, po zasięgnięciu opinii prezesa Funduszu oraz Naczelnej Rady Lekarskiej, określić sposób i kryteria ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia zdrowotne, uwzględniając aktualną wiedzę i praktykę medyczną, oparte na dowodach naukowych". Minister "może", ale nie "musi", czyli jeśli nie określi danej kolejki, to kto tego dokona? Wiemy przecież, że na całym świecie kolejki do pewnych rodzajów usług są. Jest jeszcze jedno rozporządzenie, na które chcę zwrócić uwagę, bo wiemy wszyscy, że bez niego nie da się pracować. Chodzi tu o rozporządzenie dotyczące proponowanego art. 50, że "minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, określi zakres kompetencji lekarza, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, uwzględniając konieczność zapewnienia kompleksowości udzielanych świadczeń".</u>
          <u xml:id="u-12.2" who="#PoslankaMariaGajeckaBozek">Może w ten sposób będziemy wreszcie wiedzieli, jakie świadczenia może zlecić lekarz rodzinny, żeby nie spychał swoich obowiązków na szpital, nie chcąc ponosić kosztów za badania dodatkowe. Wiemy zaś wszyscy, że leczenie szpitalne jest obecnie najdroższe. Martwi mnie, w omawianym projekcie ustawy, jeszcze jedna rzecz, o czym zresztą mówię w tej Komisji od dłuższego już czasu. Otóż, my zajmujemy się przede wszystkim medycyną naprawczą, podczas gdy trzeba więcej myśleć o profilaktyce. Ona jest niedroga i chociaż daje efekty dopiero po kilku lub kilkunastu latach, to jednak trzeba o niej pamiętać. Ja jestem pediatrą 35 lat, ale już na studiach miałam włożone w głowę, że dziecko w ciągu pierwszego roku życia musi być obejrzane przez pediatrę 10 razy. Dziś trudno jest pokazać studentom na ćwiczeniach kwitnącą grzybicę, czy chorobę trzewną, a my się chwalimy, ilu przeszczepów serca dokonaliśmy i ile założyliśmy by-passów. Nikt nie mówi jednak o tym, co zrobiono dla pacjentów, aby nie dopuścić do owych przeszczepów i by-passów. To są moje główne uwagi, natomiast uwagi mniejsze pozostawiam na później.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#PoslankaMariaPotepa">Uważnie wysłuchamy się wszystkich uwag, jakie tu padły i chciałabym wrócić najpierw do tego, co powiedział na początku pan minister na temat harmonogramu prac nad projektem tej ustawy, do chwili obecnej i przewidywanym na najbliższy okres. Obawiam się, że jeśli nadal będziemy rozwijać szczegółową dyskusję nad projektem w wersji z dnia 6 kwietnia, to mimo słuszności wszystkich zgłoszonych uwag, część zastrzeżeń okaże się już nieaktualna. Miałam okazję przekonać się o tym, przeglądając kolejną już wersję projektu. Dotyczy to zarówno zadań gmin, jak wojewody czy ministra. Nasza dyskusja staje się więc bezprzedmiotowa, bo dyskutować powinniśmy o jednolitym tekście, z którym się wszyscy zapoznamy. Ja mam natomiast pytanie do pana ministra dotyczące ostatniego zdania zawartego w przekazanej na dzisiejsze posiedzenie informacji. Brzmi ono następująco: "Przy tak przyjętym harmonogramie prac, projekt ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, mógłby być skierowany do Sejmu RP w dniu 28 kwietnia 2004 r.". Czy pan minister podtrzymuje tę datę? Jeśli tak, to w przyszłym tygodniu, nawet przy ograniczeniach, jakie będą dotyczyły Sejmu, moglibyśmy się spotkać w gronie Komisji i przedyskutować wszystkie te, bardzo słuszne uwagi, mając za podstawę jednolity tekst.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Chciałabym zakończyć dyskusję dotyczącą kolejnych wersji projektu ustawy, ponieważ ten egzemplarz, który dostali członkowie Komisji, wpłynął do nas od pana ministra na wniosek Komisji. Taki wniosek padł na jednym z posiedzeń, abyśmy otrzymali wersję projektu, która dopiero pójdzie do konsultacji. Proszę się zatem nie dziwić, że jest to wersja pierwotna, która już się zmieniła i pewnie jeszcze ileś razy się zmieni. Oczywiście, możemy co tydzień otrzymywać kolejne wersje, ale po co? Chyba szkoda na to papieru. Na życzenie posłów pan minister udostępnił nam to, co chcieliśmy i dlatego nie dyskutujmy już, jaki egzemplarz kto ma i która to jest wersja.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#PoslankaMalgorzataStryjska">Wyrok Trybunału Konstytucyjnego w sprawie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia odwoływał się do art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, który mówi o równym dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pan minister powiedział nam, że w nowej ustawie świadczenia ze środków publicznych podzielone będą na gwarantowane i rekomendowane. Czy konstytucja pozwala jednak dzielić takie świadczenia na całkowicie finansowane ze środków publicznych i częściowo finansowane? Czy już sam taki podział nie jest niekonstytucyjny? Ten sam artykuł konstytucji mówiący o równym dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej nie dzieli obywateli na ubezpieczonych i nieubezpieczonych. Czy zatem taki podział nie jest także niekonstytucyjny?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Ze swej strony chciałabym zgłosić też uwagi dotyczące Agencji Oceny Technologii Medycznych. Usytuowanie tej Agencji wydaje mi się trochę dziwne, ponieważ w większości krajów taka instytucja jest przede wszystkim niezależna i z całą pewnością nie służy do taryfikacji i wyceny poszczególnych procedur. Ona ocenia wszystko inne, a dopiero potem ktoś zupełnie inny zajmuje się sprawą ceny i uznania, czy daną procedurę należy stosować, mimo że jest świetna, ale może być np. za droga, albo z jakichś innych względów niemożliwa do wykonania. Wydaje się więc, że pożądane by było usytuowanie tej Agencji jako instytucji bardziej niezależnej, nawet od resortu zdrowia, choć zdania mogą tu być podzielone.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#PoselTadeuszCymanski">Wydaje mi się, że jakakolwiek dyskusja w sytuacji, gdy nie mamy projektu wyjściowego, dobrego czy złego, jest bezzasadna. Oczywiście, trzeba się liczyć z tym, że projekt będzie się zmieniał, bo to jest logiczne i poprawki będą zgłaszane nawet "za pięć dwunasta". Trudno jednak zgodzić się z praktyką, która zaistniała już w przypadku uchwalania ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowotnym. Pamiętamy wszyscy, jak te prace przebiegały, jak wnoszone były poprawki, jakie było tempo prac i jakie problemy były podnoszone. Mamy więc szczęście w nieszczęściu, że przeszliśmy już tę lekcję i jest okazja, aby tych samych błędów uniknąć. Ja bym zatem proponował, żeby wówczas, gdy będzie już gotowa wersja końcowa, przeprowadzić dyskusję w duchu wypowiedzi posłanki Małgorzaty Stryjskiej. Wydaje mi się, że przede wszystkim trzeba wyjść od zastrzeżeń Trybunału Konstytucyjnego, choć inne zgłoszone dziś uwagi były także ważne i cenne. Całkowicie się zgadzam, że trzeba iść od ogółu do szczegółu i dopiero po przedyskutowaniu założeń przejść do poszczególnych rozwiązań. Podzielam wiele zgłoszonych tu uwag, ale trudno się z nimi dogłębnie zapoznać, bo nie sprzyja nam czas. Mamy ogromne natężenie prac w parlamencie i jako przedstawiciel Komisji Polityki Społecznej mogę powiedzieć, że nawet nie sposób jest śledzić w wystarczający sposób sytuacji, kiedy wchodzą na posiedzenia całe pakiety "ustaw hausnerowskich". Proszę zatem panią przewodniczącą o odniesienie się do zgłoszonego postulatu, bo potem, w sytuacji gdy pojawią się wątpliwości, mogą być znowu wzniecane spory i stawiane zarzuty pod adresem opozycji, że uprawia obstrukcję i blokuje prace. Myślę, że powinniśmy tego uniknąć skupiając się na spokojnej dyskusji. Co się zaś tyczy przytoczonych tu liczb i kwot, to niezależnie od tego, czy chodzi o zdrowe dzieci i chore matki, nikt nie potraktuje poważnie 8 mln zł na leczenie stomatologiczne, nawet osób chorych. Tę arytmetykę ja podnosiłem już przy okazji dyskusji nad wyjściowym projektem ustawy "o lekach za złotówkę". Arytmetyka jest tu nauką bardziej bezwzględną i prymitywną niż statystyka. Nie można się zatem spierać co do liczb. Generalnie zwracam uwagę na to, aby wziąć pod uwagę wnioski wypływające z historii i uniknąć popełnionych wcześniej błędów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Pana uwagi, że dziś właśnie, mimo bardzo napiętego czasu w parlamencie, odbywamy takie spotkanie, nie mając przy tym ostatecznego dokumentu, są nieuzasadnione. To spotkanie odbywa się na wniosek posłów, członków naszej Komisji. Posłowie mają prawo zapoznać się z projektem ustawy na każdym, dowolnym etapie. Dlatego też siedzimy tu dziś i dyskutujemy o czymś, co jeszcze kilka razy zmieni swój wygląd i poszczególne zapisy. Taki był wniosek posłów, nawiasem mówiąc, opozycyjnych, choć to nie jest istotne. Taki wniosek został zgłoszony i dlatego pan minister jest dziś do naszej dyspozycji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#MinisterZdrowiaLeszekSikorski">Przypomnę nieśmiało, że dyskusję na temat kształtu, jaki przybierze nowa ustawa, zaczęliśmy od momentu analizowania orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r. Zaczęło się od dyskusji, czy będzie to nowelizacja ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, a skończyło się na tym, że nie możemy nowelizować tej ustawy, pozostawiając jej nazwę, bo będzie to niezgodne z zasadami legislacji, nie mówiąc już o zdrowym rozsądku. Cały czas toczy się też dyskusja, która ma dwa bieguny. Z jednej strony jest to tendencja powrotu do systemu, który już był, a więc do kas chorych, czy też różnych, niezależnych funduszy, z drugiej zaś maksymalnego uniezależnienia poszczególnych oddziałów płatnika, które otrzymałyby osobowość prawną, niezależnie czy tym płatnikiem był Narodowy Fundusz Zdrowia, czy inna instytucja. W dyskusji przewijały się też głosy, aby zamiast jednego Funduszu z 16 oddziałami utworzyć 6-8 oddzielnych instytucji regionalnych skupiających więcej niż jeden region. Takie dyskusje toczą się do dnia dzisiejszego, a różnice zdań na ten temat są niezależne od barw ugrupowań politycznych. Często sąd zależy od tego, z jakiego środowiska się wywodzi. Nawet jednak w środowisku dawnych samorządowców zdania są różne i często jest tam mowa, aby realizować pomysł kilku oddziałów, które nie będą związane z danym województwem. W związku z tym chcę wytłumaczyć, że wola państwa, aby zapoznać się z projektem na etapie trwających jeszcze prac, jest również moją wolą. Mimo całego dyskomfortu jaki czuję w momencie przedstawiania takiego projektu i niemożności sprostania wszystkim uwagom i życzeniom, wyrażam jednak zadowolenie, że ta dyskusja jednak się odbywa. Szczególnie też otwarty jestem na te głosy, które na etapie uzgadniania międzyresortowego i konsultacji społecznych, mogą wnieść coś, co będzie ujęte w projektowanym zapisie, a nie dopiero na etapie prac parlamentarnych. Postaram się też ustosunkować do kilku wypowiedzi, jakie tu dziś padły. Jeśli chodzi o uwagi posła Andrzeja Wojtyły, to oczywiście, mamy pełną świadomość, że doświadczenia światowe dotyczące koszyka świadczeń i Agencji Oceny Technologii Medycznych wskazują na ogromne kłopoty, jakie będą się z tym wiązały. Jest to jednak tak, jak z demokracją - niczego lepszego dotąd nie wymyślono. Nie ma innej procedury, choć pan poseł doskonale wie, że cały czas trwają prace, w trakcie których doprecyzowuje się technologię budowania koszyka świadczeń. Pojawiają się tu takie elementy, które pan poseł nazwał "ręcznym sterowaniem", a one, tak naprawdę, mają swoje podłoże społeczne i psychospołeczne. Różne też są tam kryteria. M. in. wypada ze świadczeń gwarantowanych to, co może być zapłacone przez każdego pacjenta. Zaczynamy dochodzić do tych wątpliwości natury etycznej i ekonomicznej, które podniosła posłanka Maria Gajecka-Bożek, czy mianowicie za te same pieniądze wykonać kilkadziesiąt zabiegów, czy leczyć kilkoro pacjentów. I właśnie w takich przypadkach Agencja Oceny Technologii Medycznych pokazywać, ma jakie są kryteria tej oceny.</u>
          <u xml:id="u-19.1" who="#MinisterZdrowiaLeszekSikorski">Mamy pełną świadomość, że nie może tu być tak, że oto ktoś wymyśla jakąś metodę i po krótkim jej stosowaniu przedkłada Agencji, aby zatwierdziła, że ma to być świadczenie gwarantowane, za które będzie płacić NFZ. Doskonale zdajemy sobie sprawę, że budowanie takiego koszyka to proces długotrwały, ale też ponad 3/4 obecnie stosowanych procedur, stanowiących wartościowo ponad 40 proc. zawartych w dotychczasowym, nie najlepszym katalogu procedur NFZ, będzie można przenieść automatycznie do katalogu świadczeń gwarantowanych. I tu chcę się odnieść do zakwestionowanego przypadku gdy świadczenie rekomendowane może być w pewnych sytuacjach świadczeniem gwarantowanym. Padła uwaga, czy nie będzie to prowokować do działań korupcyjnych. Otóż, nietrudno jest wyobrazić sobie taką sytuację, że dla leczenia pewnego schorzenia możliwe będzie korzystanie z dwóch technologii. Jedna będzie niewątpliwie skuteczna klinicznie i w relacjach koszt-efekt, optymalna. Ta będzie też wybrana jako świadczenie gwarantowane. Inna natomiast technologia, której skuteczności klinicznej nikt nie będzie podważał, ale będzie znacznie droższa z uwagi na konieczność zakupu nowej aparatury lub leku, będzie nie do zaakceptowania. I ona znajdzie się w grupie świadczeń rekomendowanych. Wyobraźmy sobie jednak taką sytuację. Leczenie przepukliny poprzez wszczepienie siatki zabezpieczającej wrota przepukliny nie musi być świadczeniem gwarantowanym, bo istnieją dziesiątki technik leczenia przepuklin i żadna z nich nie jest idealna. Praktyka medyczna wskazuje, że metoda tradycyjna, wspomagana obecnie jeszcze techniką laparoskopową jest tą techniką gwarantowaną. Jednak w sytuacji np. czwartego nawrotu przepukliny nie można już zastosować tej metody jako gwarantowanej, tylko trzeba zalecić metodę rekomendowaną. Dla tego chorego jest to jednak w tym momencie jedyna skuteczna metoda leczenia i w jego przypadku stanie się świadczeniem gwarantowanym. W przeciwnym wypadku nie moglibyśmy zabezpieczyć temu choremu prawidłowego procesu leczenia. Czy to otwiera pole do korupcji? Wszystkie działania stosowane w medycynie otwierają zawsze pole do korupcji, ale przecież na tym nie możemy budować całego systemu. Zgadzam się z panem posłem, że nie wszystkie regulacje, które są potrzebne dla sprawnego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, znalazły się w projekcie tej ustawy. Znajdą się one dopiero w kolejnych ustawach, które będą wprowadzane i w jeszcze kolejnych, bo taka jest natura prac nad reformą. Nic nie stoi jednak na przeszkodzie, aby w toku prac nad tą ustawą włączyć coś, co będzie możliwe i uzyska konsensus polityczny. Resort zdrowia z pewnością będzie nastawiony do tego jak najbardziej pozytywnie. W kilku wypowiedziach podnosiliście jednak państwo, że projekt ustawy jest bardzo obszerny, bo liczy ponad 200 artykułów. Jak obszerna byłaby to ustawa, gdybyśmy w drodze tej regulacji chcieli jeszcze poszerzyć ją o sprawy, które wymagają uporządkowania. Jakie też byłyby szanse na jej sprawne procedowanie? Jeśli zaś chodzi o podnoszoną tu sprawę celów współpłacenia, przypomnę, że zarówno w gronie ekspertów, jak i zespołu parlamentarnego, nie wszyscy akceptowali regulacyjne cechy współpłacenia.</u>
          <u xml:id="u-19.2" who="#MinisterZdrowiaLeszekSikorski">Odbyły się na ten temat dwie poważne konferencje i kilka poważnych wystąpień najlepszych specjalistów w tym zakresie. Osobiście, używałem w tych przypadkach jednego argumentu, a mianowicie tego, że obecnie mamy źle ustawione mechanizmy regulujące wykorzystanie szpitali jako miejsca leczenia, które tkwią w samym systemie kontraktowania świadczeń. Trudno byłoby dziś wytłumaczyć pacjentowi, że przerzucamy na niego ten obowiązek regulacyjny, skoro sami nie wykorzystaliśmy elementów regulujących, tkwiących w systemie kontraktowania świadczeń. Najpierw więc należy wykorzystać te elementy i uporządkować sposób kontraktowania świadczeń, zapobiegając przerzucaniu ich z jednego obszaru na drugi, a dopiero potem wprowadzać elementy regulujące. Dziś, na 10 dni przed naszą pełną akcesją do struktur europejskich, nasi obywatele dopiero zapoznają się z tym, jakie jest współpłacenie w krajach europejskich za wypisanie recepty, za wizytę u specjalisty, czy za wizytę u lekarza poza godzinami jego urzędowania, lub za leczenie w szpitalu. Wiecie państwo doskonale, że te systemy są bardzo zróżnicowane, i to w krajach o ustabilizowanym systemie, których społeczeństwa akceptują jednak tego rodzaju zachowania. Powszechnie wiadomo, że dla obywatela francuskiego jest do zaakceptowania zapłacenie za wejście do systemu, natomiast nie byłoby do zaakceptowania ograniczenie swobodnego wyboru lekarza. W innych natomiast krajach ta sytuacja może wyglądać zupełnie inaczej. My świadomie przedstawiamy dopiero mechanizm, który będzie temu służył. Jeśli chodzi natomiast o leki, to w zadaniach Agencji Oceny Technologii zapisane są zadania związane z właściwą polityką lekową. Państwa uwadze umknęła zapewne istotna rola tej Agencji, a mianowicie rola koordynatora standardów. Standardy ustalane są przez towarzystwa naukowe, a więc gremia specjalistów, często międzynarodowe, zaś to, co zapisane zostało w zadaniach tej Agencji, polega na ocenie koordynacji standardów oraz tego, czy świadczeniodawcy będą spełniać kryteria, które powinni spełniać. Chciałbym także zwrócić uwagę na fakt, który być może nie do końca został wyeksponowany. Otóż Agencja ma zapisaną dużą autonomię. Mieści się ona w granicach, jakie zakreśla ustawa o finansach publicznych. Agencja jest - co prawda - jednostką budżetową Ministra Zdrowia, ale tylko z punktu widzenia sprawowania kontroli nad finansami. Jeśli chodzi natomiast o skutki finansowe całej ustawy, to całkowite ich wyliczenie możliwe będzie po uzgodnieniu zapisów ostatecznego kształtu regulacji. Powszechnie wiadomo, że nawet mała zmiana w zapisie może spowodować ogromny wzrost kosztów. Na wstępie wspomniałem, że jest pewna rozbieżność między naszym resortem a Ministerstwem Finansów. My wyraźnie wskazujemy, że zadanie nałożone na samorząd w zakresie pokrycia kosztów świadczeń dla osób nieubezpieczonych, mają być zabezpieczone w budżecie państwa. Na to mają się więc znaleźć konkretne pieniądze. Na dziś mogę powiedzieć, że jeszcze z czterech dużych województw /w tym śląskiego i mazowieckiego/ nie otrzymaliśmy informacji na temat wydatków związanych z pokryciem kosztów leczenia osób bezdomnych.</u>
          <u xml:id="u-19.3" who="#MinisterZdrowiaLeszekSikorski">Te dane z całego kraju będą podstawą do oszacowania skutków dla budżetu państwa, po to, aby zrekompensować gminom wydatki na zadanie, jakie chcemy na nie nałożyć. W dyskusji pojawiło się pytanie, czy to ma być rozliczenie w postaci zasiłku celowego z pomocy społecznej, który gmina może dać bezdomnemu. My wiemy, że te 200-300 zł rzadko bywa przeznaczane na pokrycie kosztów leczenia. Proponujemy zatem zapis, aby były to pieniądze przekazywane przez gminę świadczeniodawcy, a nie bezdomnemu, albo też inną formę, w której wyraźnie będzie powiedziane, że są to zadania finansowane z dotacji, a nie z subwencji, bo jak wiadomo, subwencje mogą być przeznaczone na zupełnie inny cel. Posłankę Małgorzatę Stryjską chciałbym uspokoić, że odpowiedzi na kardynalne pytanie, czy konstytucyjny jest zapis pokazujący, co jest finansowane z pieniędzy publicznych w ramach świadczeń gwarantowanych i jaki jest równy dostęp do tych świadczeń, było przede wszystkim analizowane, i to już na etapie założeń do ustawy. Jeśli potrzebne będą bardziej szczegółowe wyjaśnienia, udzieli ich dyrektor Władysław Puzoń. Przypomnę, że w trakcie dyskusji pojawiły się także wątpliwości dotyczące samych zapisów zawartych w konstytucji. Chciałbym jeszcze odpowiedzieć na wątpliwość posłanki Marii Gajeckiej-Bożek dotyczącą kosztów związanych ze świadczeniami dla osób nieubezpieczonych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#PoslankaMariaGajeckaBozek">Art. 29 ust. 3 mówi nie o wszystkich osobach nieubezpieczonych, ale o dzieciach i młodzieży do 18 roku życia i kobietach w ciąży, którzy mają zapewnione dodatkowe badania stomatologiczne. Jak państwo wiecie, na dzień dzisiejszy jest tak, że ta grupa obywateli może mieć leczone przewodowo również inne zęby, nie tylko czwórki. Tak jest to zapisane w rozporządzeniu. Dlatego też chciałabym wiedzieć, czy te 8 mln zł, o których mówiłam, dotyczy tylko osób nieubezpieczonych, czy też całej populacji. Cała populacja to jest ponad 9 mln osób i wówczas kwota, która została wskazana, jest po prostu nie do przyjęcia. Podobnie jest z inną, wymienioną liczbą 168 tys. osób nieubezpieczonych, wśród których są dzieci, młodzież do 18 lat i kobiety w ciąży. Te kobiety jednak muszą urodzić, a najtańszy poród w szpitalu kosztuje 800 zł. Skąd więc taka niska kwota? Jeśli nawet tylko połowę tej grupy stanowią dzieci, to one przecież muszą być nie tylko leczone, ale także szczepione, a ile kosztuje jedna szczepionka? Z przykrością muszę powiedzieć, że koszty są podane nieadekwatnie do potrzeb. Jeśli tak by to miało pozostać, to lepiej tego w ogóle nie wprowadzać i powiedzieć, że dzieci i młodzież nie mają dodatkowego leczenia stomatologicznego. Nie ośmieszajmy się więc występując z takimi kwotami.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#MinisterZdrowiaLeszekSikorski">Ja przyjmuję tę uwagę, ale muszę wskazać, że wyliczenia te powstały na podstawie faktycznie wystawianych faktur. Pani wyliczenia są natomiast takie, jak gdyby chciała pani kwotę przeznaczoną na opiekę zdrowotną podzielić na wszystkich obywateli naszego kraju i powiedzieć, że jest to kwota absolutnie niewystarczająca na leczenie. Tak nie można liczyć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#PoslankaMariaGajeckaBozek">Panie ministrze, ja bardzo proszę, aby obowiązków wpisanych w ustawie nie składano na barki lekarzy. Prawda jest bowiem taka, że pacjentka w ciąży przychodzi do stomatologa i, zgodnie z ustawą, żąda tych lepszych świadczeń i lekarz, dla świętego spokoju, wykonuje jej te świadczenia. Proszę sobie wyliczyć, ile kosztuje choćby jedno wypełnienie ubytku przy aktualnych cenach za punkt stomatologiczny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#DyrektorDepartamentuPrawnegoMinisterstwaZdrowiaWladyslawPuzon">Główną dyrektywą przyświecającą wszystkim pracującym nad projektem ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych był wyrok Trybunału Konstytucyjnego i jego uzasadnienie. Prace sprowadzały się do kilku zasadniczych nurtów. Jeden z nich dotyczył równego dostępu wszystkich obywateli do tych świadczeń. I dlatego też ten projekt przewiduje leczenie dla wszystkich obywateli, niezależnie od tego, czy są ubezpieczeni, czy nie są. Jest to realizowane poprzez wprowadzenie zapisu o dotacji celowej dla gminy, która pokrywa koszty świadczeń udzielonych na jej terenie osobom nieubezpieczonym. Pan minister mówił już o kłopotach i trudnościach związanych z obecnym rozwiązaniem prawnym, gdzie możliwość przyznania zasiłku na leczenie jest fakultatywna, a więc często nie jest wykonywana. Równy dostęp, zdaniem Trybunału, a widać to także w zapisach projektu ustawy, nie oznacza, że obywatel otrzymuje wszystko, bo możliwości państwa są ograniczone. Tak jest zresztą we wszystkich państwach, nawet znacznie bogatszych od Polski. Stąd też to, co może być finansowane ze środka publicznego, musi być dzielone równo. Nie można wprowadzać fikcyjnych rozwiązań polegających na wolnym dostępie do wszystkiego i myślę, że to zostało w projekcie rozwiązane poprzez zapowiedź, w przepisach przejściowych, ukazania się rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu świadczeń gwarantowanych i rekomendowanych, które ma być przygotowane do dnia 30 kwietnia 2006 r.</u>
          <u xml:id="u-23.1" who="#DyrektorDepartamentuPrawnegoMinisterstwaZdrowiaWladyslawPuzon">Poseł Stanisław Jarmoliński /niez./  : Nie będę się odnosił merytorycznie do projektu, bo chyba wszystko już zostało powiedziane. Chciałbym podziękować panu ministrowi, że w tak krótkim czasie dokonał tak ogromnej roboty. Zawsze jednak gdy trzeba się spieszyć, pojawiają się niedociągnięcia. Jestem jednak przeciwnego zdania niż niektórzy moi przedmówcy, którzy uznali, że dzisiejszy czas jest stracony, bo nie ma o czym mówić. Okazuje się jednak, że jest o czym, bo dyskutujemy już prawie dwie godziny, a niektóre z uwag zostały potraktowane bardzo poważnie przez zespół pana ministra. Może tą metodą unikniemy niektórych błędów, jakie popełnione zostały przy konstruowaniu poprzedniej ustawy, czego oczywiście wszystkim zainteresowanym życzę. Mam jednak prośbę, aby pan minister nie spełniał wszystkich zachcianek posła Władysława Szkopa, mówiąc, że jego wola jest dla pana prawem. Jak znam pana posła, może się on rozzuchwalić i żądać coraz więcej, a ja bym chciał, żeby pan minister zrobił także coś dla mnie, tymczasem może już panu zabraknąć łaskawości, którą deklaruje pan jemu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#PoslankaMariaGajeckaBozek">Pan minister powiedział, że wydatki na leczenie osób bezdomnych są pokrywane z budżetów gmin. Otóż, jestem gotowa iść o duży zakład, że nie ma w Polsce szpitala, który by nie ponosił kosztów leczenia bezdomnych. W projekcie ustawy raz pisze się, że koszty te będą pokrywane z budżetu państwa, a raz, że z budżetu gminy. To jednak nie jest to samo, bowiem budżet samorządu, samorząd musi wypracować sam, natomiast dotację z budżetu państwa dostaje. Bardzo bym chciała, aby na etapie uzgodnień międzyresortowych zapisano, iż za każdego leczonego w systemie jest płacone. Mnie nie interesuje, czy zapłaci za to budżet państwa, czy też będzie to pobierane ze składki na ubezpieczenie zdrowotne. Chodzi o to, aby były środki na leczenia każdego, kto korzysta z systemu świadczeń.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#PoselAndrzejWojtyla">Przekonanie, że pacjentowi trzeba zabezpieczyć wszystko, jest opinią głównie lekarzy i samych pacjentów. Definicja świadczenia zdrowotnego Światowej Organizacji Zdrowia, mówi natomiast, że jest to świadczenie konieczne, zgodne z możliwościami poszczególnych krajów. W związku z rozwojem technologii medycznych zawsze więc będziemy mieć kłopoty z pokryciem wszystkich świadczeń, które są możliwe. Dlatego też trzeba wybrać jakieś kryteria, które to ograniczą i sprawią, że będzie równy dostęp, ale do tych świadczeń, które są możliwe do sfinansowania. Rozumiem, że pani posłanka, jako lekarz-pediatra, chciałaby, aby leczyć wszystkich pacjentów, co jest jednak niemożliwe; tak nie jest w żadnym kraju, nie tylko w Polsce.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#PoslankaMariaGajeckaBozek">Już kilka razy to mówiłam i jeszcze raz powtarzam, że my nie możemy mówić pacjentowi, że będzie żył 100 lat. Lekarz nie może walczyć ze śmiercią. On ma walczyć z chorobą. Nikt nie mówi o tym, że mamy również zapewnić pacjentowi komfort umierania. Ja doskonale wiem, że nie da się zrobić, aby pacjent 90-letni stał się młody, zdrowy, piękny i żeby nic go nie bolało. Trzeba zatem mówić o godnym umieraniu, bez bólu i o leczeniu choroby, a nie śmierci, bo nikt ze śmiercią nie wygrał.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#MinisterZdrowiaLeszekSikorski">Z tego końcowego fragmentu dyskusji można by wnioskować, że stoimy po dwóch przeciwnych stronach barykady, choć mamy zbieżne stanowiska i te same intencje. Chciałbym wyraźnie podkreślić, że intencją zapisów tej ustawy jest to, aby znalazły się pieniądze na pokrycie kosztów każdego świadczenia opieki zdrowotnej. I stąd też zaproponowaliśmy, że za osoby bezdomne płaci gmina, w miejscu powstawania danego świadczenia. Mówiłem też, że toczy się obecnie spór z Ministerstwem Finansów, o zapisany w art. 17 ustawy o pomocy społecznej obowiązek udzielania bezdomnym zasiłku celowego na leczenie. On jest niewielki 200-300 zł i on trafia do bezdomnych, a nie do szpitali. Nam chodzi o to, aby ten zasiłek zastąpić regulacją skuteczną, po to, aby szpitale, które z racji choćby swego usytuowania w pobliżu dworców i innych miejsc, gdzie gromadzą się bezdomni, otrzymały pokrycie kosztów świadczeń, jakie wykonują w stosunku do bezdomnych. Jest to, z jednej strony, zadośćuczynienie wyrokowi Trybunału Konstytucyjnego, z drugiej zaś zabezpieczenie, aby wykonane świadczenia faktycznie były zapłacone. Trudno tu jednak nie przywołać dyskusji, w trakcie której mówiono, że należy się zastanowić, czy jest to równość wobec konstytucji, skoro można, nie płacąc ubezpieczenia, mieć te same świadczenia co osoby ubezpieczone. Jest to jeden z elementów demobilizujących do wychodzenia z bezdomności, do płacenia za ubezpieczenie itp. Nie chcę rozwijać tego tematu, ale zwracam tylko uwagę, że jest to poważny problem. My się z nim zmierzyliśmy, proponując, że nie chcemy obarczyć samorządów dodatkowymi kosztami. Te natomiast zapisy, które pani posłanka wskazuje jako niespójne, mają swoją spójność, bo to analizowaliśmy, choć jeszcze raz sprawdzimy. Gminy mają w pewnej części swoje władztwo podatkowe i dochody własne, ale część wydatków pokrywana jest z dotacji budżetu państwa. Jest tylko kwestia, w jaki sposób to zapisujemy, czy jako subwencję, czy dotację. Rozwiązanie będzie jednak z całą pewnością zgodne z ustawą o finansach publicznych i z tym, co uda się nam wynegocjować z resortem finansów, bo przecież nie możemy zapominać, że będzie to rodziło określony skutek budżetowy dla całego budżetu państwa. Wszystkie zmiany, jakie się jeszcze będą pojawiały w projekcie ustawy, będę zamieszczał na stronach internetowych prosząc państwa o mniej formalne podejście do tego zagadnienia. Formalnie, jako posłowie, otrzymacie państwo projekt ustawy zgodnie z procedurą. Mnie natomiast zależy na tym, aby rozwiewać te wątpliwości, które już się pojawiły na etapie dyskusji, jaki system chcemy budować. Z pierwotnego konsensusu, że wszyscy, ponad podziałami politycznymi, zbudujemy wspaniałą ustawę, pozostaje coraz mniej, w miarę jak wchodzimy w szczegóły. Zgodność co do poszczególnych zapisów staje się coraz bardziej ograniczona i ja mam co do tego pełną świadomość. Mam jednocześnie obowiązek przedstawienia projektu, który będzie mógł być wdrożony i realizowany.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#PoslankaMariaGajeckaBozek">Nasunęła mi się jeszcze jedna uwaga, choć nie wiem jeszcze, jak należałoby to ująć w ustawie. Otóż, byłoby dobrze, aby obywatel również był odpowiedzialny za stan swojego zdrowia. Jeśli bowiem obywatel dokonał wszelkich niezbędnych szczepień i przypadek zdarzył, że jednak zachorował na gruźlicę, to oczywiście go leczymy. Jeśli jednak nie zadbał on o konieczne szczepienia i zachorował, to powinien płacić z własnej kieszeni. Do wielu chorób doprowadzamy się przecież sami i trzeba jakoś wymóc na społeczeństwie troskę o własne zdrowie i przekonanie, że nie za wszystkie schorzenia powinien mieć bezpłatne leczenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#MinisterZdrowiaLeszekSikorski">Wraca pani posłanka do zasadniczych elementów, a więc czy w ustawie zapisana jest profilaktyka. Otóż, chcę wyraźnie powiedzieć, że w tym projekcie są jasno określone zadania związane z programami zdrowotnymi, w tym również profilaktycznymi. Nie jest więc tak, że nie dostrzegamy znaczenia, jaki niesie ze sobą profilaktyka. Zasadnicza różnica polega jednak na tym, że w systemie powszechnego ubezpieczenia, kiedy nie ma czynników ryzyka, nie ma też możliwości umieszczania tego rodzaju zapisów restrykcyjnych. Taką samą składkę płacą ci, co palą papierosy, którzy uprawiają sporty ekstremalne, jeżdżą z nadmierną szybkością i powodują wypadki, piją alkohol itd. Można tę listę rozwijać, ale do niczego to nie doprowadzi. Proszę zwrócić uwagę, że ja nie miałem aspiracji budowania swojego autorskiego projektu ustawy, jak również nie mam aspiracji zbudowania projektu, który dokona rewolucji i uporządkuje wszystkie istniejące problemy. Moim dążeniem jest natomiast to, aby w sposób akceptowany przez większość doprowadzić do otwarcia drogi dla kolejnych zmian, które będą poprawiały to, co jeszcze nie funkcjonuje dobrze. Spraw, które trzeba jeszcze zapisać i uporządkować, jest na pewno jeszcze wiele. Przecież myśmy tu zaledwie zamarkowali ustawę o dodatkowych, dobrowolnych ubezpieczeniach. Jej projekt ma już określone ramy, bo już 15 września 2003 r. przedstawiałem go na posiedzeniu Komitetu Stałego Rady Ministrów. Założenia, które wówczas nakreśliłem, już się od tego czasu zmieniły, bo w momencie gdy projektowaliśmy ubezpieczenia dodatkowe, nie było mowy o świadczeniach gwarantowanych czy o współpłaceniu. Była mowa tylko o dobrowolnym, dodatkowym ubezpieczeniu i podstawową kwestią było wówczas to, od czego się ubezpieczamy. Wtedy też powstał problem, czy można wprowadzić ubezpieczenia dodatkowe, jeśli tak naprawdę nie wiemy, co jest zagwarantowane w ubezpieczeniu powszechnym. Tamten projekt ustawy trzeba więc zmienić pod kątem tego, co otwiera ta ustawa, która z całą pewnością podzieli świadczenia zdrowotne podstawowe i uzupełniające, lub, jak proponują inni: gwarantowane i rekomendowane. Tak naprawdę jest to tylko kwestia nazewnictwa, istotą sprawy jest natomiast to, że my musimy pokazać, co gwarantujemy obywatelom z pieniędzy publicznych i jakie są mechanizmy gwarantowania tych świadczeń przez państwo. Taki obowiązek nakłada na nas wyrok Trybunału Konstytucyjnego i musimy to zrobić w sposób niebudzący najmniejszych wątpliwości. Musimy jednocześnie odejść od fikcji, że możemy zagwarantować wszystko, bo gwarantowanie wszystkiego oznacza niegwarantowanie niczego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Czy jeszcze ktoś chciałby zabrać głos w dyskusji?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#DyrektorCentrumNaukowegoMedycynyKolejowejJacekPiatkiewicz">Ponieważ mam spore doświadczenie w różnego rodzaju działalności legislacyjnej dotyczącej regulowania systemów ochrony zdrowia, chciałbym wyrazić moje współczucie dla pana ministra, że to właśnie pana dotknął ten wyrok Trybunału Konstytucyjnego, który w moim przekonaniu, mógłby z większą skutecznością być wydany w stosunku do poprzedniej ustawy. Tak się jednak nie stało. Odnosząc się do dzisiejszej dyskusji muszę powiedzieć, że nie bardzo mnie uspokoiły pańskie zapewnienia o konstytucyjności proponowanych rozwiązań. Nadal mam duże wątpliwości, choć zdaję sobie sprawę, że tak naprawdę, bardzo trudno jest odpowiedzieć na te zarzuty, jakie postawił Trybunał. W moim przekonaniu państwo idziecie w takim kierunku, aby po raz drugi postawić przed Trybunałem projekt dosyć zbliżony i zmusić go do wydania ponownego orzeczenia w sytuacji nie za bardzo zmienionych przepisów. Takie jest moje odczucie. Chciałbym powiedzieć w tym miejscu o jednej kwestii. Przypominam sobie, że w 1998 r. odbyło się pierwsze spotkanie przedstawicieli resortów zdrowia zwołane przez Unię Europejską. Stanęła na nim kwestia funkcjonowania systemów ochrony zdrowia, która jest kwestią wewnętrzną każdego kraju. Powstał też problem, czy UE stawia ogólne wymagania przed każdym systemem opieki zdrowotnej. Zaprezentowano nam wówczas trzy takie wymagania, które, moim zdaniem, stanowią kluczowe elementy oceny nowego projektu ustawy. Są to: solidaryzm społeczny w finansowaniu, czego projekt nie gwarantuje, równy dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, czego projekt również nie gwarantuje, i przejrzystość finansowania, co do której mam również wątpliwości, czy jest ona w projekcie zagwarantowana. Nadal więc jest dla mnie otwarty problem ponownej oceny tej ustawy przez Trybunał Konstytucyjny. Mam też uwagę szczegółową. Zaniepokoił mnie mianowicie cytowany przez posłankę Marię Gajecką-Bożek przepis mówiący o określaniu w rozporządzeniu Ministra Zdrowia kompetencji zawodów medycznych. Obawiam się, że jest to również niekonstytucyjne, ponieważ dotyczy to zasad wykonywania zawodu, a te powinny być określone w ustawie. Mam więc wątpliwości co do tego, czy można Ministrowi Zdrowia oddawać uprawnienia do określania, gdzie jest granica wykonywania zawodu przez zawody medyczne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#MinisterZdrowiaLeszekSikorski">Jeśli chodzi o ostatnią kwestię poruszoną przez pana, to zgadzam się co do zasady, ale muszę sprawdzić, czy rzeczywiście w projekcie ustawy pojawia się tego rodzaju zapis, którego nie powinno być, bowiem te sprawy jasno określa ustawa o zawodzie lekarza. Musimy to dokładnie sprawdzić, bo nie potrafię w tym momencie określić, o jakim zapisie mówimy i czy przedmiot sporu jest w ogóle zasadny. Podzielam pana obawy co do losu całej ustawy, ale nie przyjmuję kondolencji, bo jak mówi przysłowie: "widziały gały co brały". Wiem, że spoczywa na mnie ten obowiązek i nie ma się co użalać nad losem. Zgadzam się z tym, że żadna z dotychczasowych ustaw i regulacji nie analizowała tych spraw pod kątem konstytucyjności i wszyscy unikali tego tematu. Powszechnie mówi się, że został naruszony pewien konsensus, ale dotychczas wszystkie siły polityczne "podmiatały ten problem pod dywan" i żyły w swoistej iluzji mówiąc, że wszystko jest regulowane przez kolejkę, bo oczywiście, wszystko się należy, tylko w odpowiednim momencie. Dziś mamy określoną sytuację i można powiedzieć, że choć z wyrokami Trybunału Konstytucyjnego się nie polemizuje, to jednak bywają one różne. Interpretacja wyroku w sprawie tzw. "ustawy 203" do dziś nie jest ostateczna i ciągle zastanawiamy się, jak naprawdę powinno się go zinterpretować. Nikt zatem przed oceną TK nie powie, czy nowe zapisy z całą pewnością mogą być zaskarżone, czy też nie. Można się tu poruszać jedynie w granicach dużego prawdopodobieństwa, że tak nie będzie, lub też ryzyka, że tak będzie, oczywiście w odniesieniu do pewnej części ustawy. Nie do końca zgadzam się z twierdzeniem dotyczącym przejrzystości finansów, że istnieje obawa niekonstytucyjności w tym zakresie. Wprowadziliśmy tu przecież zapisy bardzo jasno pokazujące, komu i jakiej kontroli te finanse podlegają, jak również cały mechanizm transparentności. Możliwe jest jednak stale dokonanie uszczegółowienia, czy rozszerzenia proponowanych zapisów, tak by rozwiały wątpliwość, że jeszcze w którymś miejscu nieprzejrzystość się pojawia. Sprawa jest stale otwarta, tym bardziej że naszą intencją jest to, aby te przepisy były jak najbardziej transparentne i żeby wiedza o finansach publicznych, w tej części, która jest zawarta w 32 mld zł Narodowego Funduszu Zdrowia, nie budziła niczyich wątpliwości. Czy zapisy mówiące o świadczeniach gwarantowanych można było ująć inaczej? Zamiast odpowiedzi przypomnę tu dyskusję mówiącą o tym, że określenie koszyka jest procesem, który musi trochę potrwać, a my jesteśmy pod presją czasu. W związku z tym mogliśmy dokonać takiego wyboru, że napiszemy, iż coś gwarantujemy i na tym poprzestać twierdząc, że w ten sposób spełniliśmy zapis TK. Myśmy wybrali jednak inna drogę, pokazując, jak to będziemy tworzyć, i wkrótce to stworzymy. Chcę tu przy okazji powiedzieć, dlaczego przyjęliśmy datę 30 czerwca 2005 r. jako termin rozpoczęcia pracy Agencji Oceny Technologii Medycznych, która zajmować się będzie tworzeniem koszyka świadczeń. Otóż, już tej chwili, na etapie przyjęcia projektu do procedowania, powołana zostanie w ramach resortu jednostka, która rozpocznie prace nad oceną technologii i koszykiem świadczeń. Te prace mogłyby być prowadzone skutecznie, w ramach posiadanych kompetencji, a w momencie wejścia ustawy w życie i faktycznego powołania Agencji, wykorzystalibyśmy to, co ta jednostka zrobiła w sprawie ustalania koszyka świadczeń, zyskując w ten sposób na czasie kilka miesięcy, jakie upłyną od chwili obecnej do przyjęcia ustawy. Przypomnę też, że podczas prac nad założeniami do obecnej ustawy zapoznałem się z projektem ustawy o świadczeniach ponadstandardowych, który był przygotowany przez jeden z poprzednich rządów w roku 1996. Czyta się go dziś tak, jak się ogląda filmy nieme. Świadczeniami ponadstandardowymi są w tym projekcie: poród ze znieczuleniem zewnątrzoponowym czy laparoskopia oraz wiele innych jeszcze świadczeń, które wówczas były nowością. W ciągu kilku zaledwie lat te zapisy zdewaluowały się całkowicie. Jeśli obecny projekt traktowany jest jako mocno zachowawczy, w części dotyczącej Narodowego Funduszu Zdrowia, bo takie oceny do mnie docierają, to spotykamy się z dużą krytyką, jeśli chodzi o propozycję połączenia oddziałów NFZ w większe, samodzielne jednostki. Jednak w zakresie Agencji Oceny Technologii Medycznych i tworzenia koszyka świadczeń nie ma większych obszarów sporu. Wynika to zapewne z tego, że korzystaliśmy z pracy tych polskich ekspertów, którzy się tymi zagadnieniami zajmują.</u>
          <u xml:id="u-32.1" who="#MinisterZdrowiaLeszekSikorski">Ponieważ jest ich niewielu, również ci, którzy tworzyli projekty alternatywne, korzystali z tych samych ekspertów. Trudno więc tu mówić o rozbieżnościach. Jestem więc przekonany, że te zapisy dadzą się obronić, pod warunkiem że ustawa będzie skutecznie realizowana, a zawarte w niej ustalenia będą wdrożone i nie pozostaną jedynie na papierze. To jednak zależy już nie tylko od Ministra Zdrowia, ale od wszystkich, którzy będą pracować w oparciu o tę ustawę. Mam prośbę do pana dyrektora Jacka Piątkiewicza, aby w najbliższym tygodniu, gdy kończyć się będą ostatecznie uzgodnienia międzyresortowe, zechciał zasugerować zmiany w konkretnych artykułach, które by pozwoliły na doprecyzowanie stanowiska, nie odchodząc od przyjętych założeń.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#DyrektordepartamentuekonomicznegoMinisterstwaZdrowiaWieslawaKlos">Chciałabym odnieść się do wątpliwości, jaką wzbudziła zawarta w projekcie ustawy delegacja do rozporządzenia Ministra Zdrowia. Brzmi ona następująco: "Minister właściwy do spraw zdrowia, w uzgodnieniu z prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia, prezesem Naczelnej Rady Lekarskiej i prezesem Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, określi w drodze rozporządzenia zakres kompetencji lekarza i pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, uwzględniając konieczność zapewnienia kompleksowości udzielanych świadczeń". Jest to sformułowanie dokładnie przepisane z istniejącej ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia i ta delegacja znajduje się obecnie w uzgodnieniach międzyresortowych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-34">
          <u xml:id="u-34.0" who="#PoslankaMariaGajeckaBozek">To rozporządzenie znajdowało się już wcześniej w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i to jest już trzecia ustawa, która podaje to samo rozporządzenie, choć ono się nigdy jeszcze nie ukazało. Jest ono natomiast bardzo ważne, bo dotyczy nie zakresu czynności, tylko zakresu kompetencji pracowników medycznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-35">
          <u xml:id="u-35.0" who="#MinisterZdrowiaLeszekSikorski">Proszę zatem przyjąć moje zapewnienie, że przyjrzymy się jeszcze tej sprawie. Chciałbym też, abyście państwo zrozumieli, że we wszystkich naszych ustawach jest wiele zapisów wymagających zdecydowanych zmian. Nad tą ustawą będziemy przecież dopiero pracować w parlamencie, a więc będzie jeszcze okazja do dokonania licznych poprawek. Gdybyśmy natomiast chcieli zrobić generalny porządek we wszystkich ustawach wymagających dokonania zmian, to wydaje się, że taką metodą nie doszlibyśmy do spodziewanych rezultatów. Ja nie ukrywam, iż moim celem jest to, aby dać podstawową ustawę, która pozwoli na wykonywanie zadań stojących przed służbą zdrowia w naszym kraju. Aby to się jednak dokonało, ta ustawa naprawdę musi zacząć obowiązywać od października bieżącego roku. Było jeszcze pytanie o koordynowaną opiekę zdrowotną. Uważam, że jest to sprawa bardzo trudna i na etapie ustawy będziemy ją mogli zapisać tylko bardzo ogólnie. Uszczegółowienie natomiast tego pomysłu, który realizowany jest obecnie w modelu węgierskiej służby zdrowia, praktycznie prowadzi do zakładów opieki zdrowotnej z wszystkimi pozytywami, ale także negatywami. W teorii, opieka koordynowana ma odrzucić wszelkie negatywy systemu ZOZ, pozostawiając jedynie to, co jest pozytywne w tych zakładach. Zdaniem ekspertów, o czym i ja także jestem przekonany, można wpleść te rozwiązania jako współistniejące, a nie dominujące i nie jedyne, ale za to możliwe do wykonywania. I na tym polegała, w części dotyczącej kontraktowania świadczeń, propozycja, żeby te procedury uelastycznić i nie robić np. konkursów tam, gdzie mają one tylko pozory konkurencyjności, natomiast umożliwić opiekę koordynowaną tam, gdzie będą ją chcieli robić i gdzie efekty finansowe będą wymierne. Można sobie oczywiście wyobrazić, że ktoś przy koordynowanej opiece medycznej przejmie monopol nad pewną grupą świadczeń albo że powstaną gdzieś wyraźnie korupcyjne zależności. To także trzeba brać pod uwagę i dlatego, jak mówiłem, tak trudno jest to wpisać w ustawę, zwłaszcza że ma ona charakter dokumentu nowego, choć jest w nim także powrót do pewnych znanych już spraw, ale także z nowymi już elementami. Jest to jednak jeden z zapisów, które proponujemy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-36">
          <u xml:id="u-36.0" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Myślę, że na dziś wyczerpaliśmy już temat, do którego będziemy jeszcze wielokrotnie powracać. Dziękuję wszystkim za udział w dyskusji. Zamykam posiedzenie.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>