text_structure.xml
76.5 KB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
<?xml version='1.0' encoding='utf-8'?>
<teiCorpus xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0" xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude">
<xi:include href="PPC_header.xml" />
<TEI>
<xi:include href="header.xml" />
<text>
<body>
<div xml:id="div-1">
<u xml:id="u-1.0" who="#EwaKopacz">Otwieram wyjazdowe posiedzenie Komisji Zdrowia. Serdecznie witam wszystkich państwa. Przypominam, że dzisiejsze posiedzenie Komisji Zdrowia mogło się odbyć dzięki bardzo intensywnym zabiegom pani poseł Beaty Małeckiej-Libery, jak również przychylności władz Dąbrowy Górniczej, czyli pana prezydenta Zbigniewa Podrazy, jeszcze nie tak dawno posła na Sejm, który pracował w tejże Komisji i był jej wiceprzewodniczącym. Witam serdecznie posłów stałych członków Komisji Zdrowia. Stronę rządową reprezentuje dzisiaj pan minister Jarosław Pinkas, którego serdecznie witamy. Witamy również prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia pana Andrzeja Sośnierza. Pana prezydenta Zbigniewa Podrazę witamy szczególnie gorąco jako gospodarza i jako byłego dyrektora tego szpitala, w którym się spotykamy.</u>
<u xml:id="u-1.1" who="#EwaKopacz">Czas przywitać wielkie autorytety medyczne, które dzisiaj się z nami spotykają. Będą mówić o problematyce kardiologii inwazyjnej. Witam panów profesorów Michała Tenderę i Andrzeja Bochenka oraz pana docenta Pawła Buszmana. Informuję, że w pierwszym punkcie posiedzenia wysłuchamy wystąpień panów doktorów na temat kardiologii inwazyjnej.</u>
<u xml:id="u-1.2" who="#EwaKopacz">Witam wicemarszałka województwa śląskiego pana Grzegorza Szpyrkę, jeśli do nas dotarł, oraz wicewojewodę śląskiego pana Artura Warzochę. Witam przewodniczącą Rady Miejskiej panią Bogusławę Ciaś.</u>
<u xml:id="u-1.3" who="#EwaKopacz">Zanim zaczniemy realizować pierwszy punkt programu dzisiejszego posiedzenia Komisji, poproszę o zabranie głosu inicjatorkę tego spotkania, panią poseł Beatę Małecką-Liberę.</u>
</div>
<div xml:id="div-2">
<u xml:id="u-2.0" who="#BeataMałeckaLibera">Ogromnie się cieszę, że mogę dzisiaj podejmować tak znakomitych gości w moim szpitalu, z którym jestem związana od 25 lat. Mimo że jestem teraz politykiem, moje serce zostało w tym szpitalu. Chcę powiedzieć kilka zdań na temat tego, dlaczego jesteśmy w Dąbrowie Górniczej i dlaczego mówimy o kardiologii inwazyjnej. Pan docent Paweł Buszman powiedział, że w 2005 r. na terenie szpitala został otwarty Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej – po wieloletnich, bardzo burzliwych negocjacjach co do tego, gdzie tak naprawdę ten ośrodek ma powstać i dlaczego właśnie w Dąbrowie Górniczej. Otóż przede wszystkim okazało się, że nie bez znaczenia są analizy zapotrzebowania pacjentów. Taka potrzeba była w Zagłębiu, a Dąbrowa Górnicza była brana pod uwagę przede wszystkim dlatego, że, jak państwo zauważyliście, aglomeracja zagłębiowska to jedno miasto przy drugim, a Dąbrowa leży jednak trochę na obrzeżu, gdzie krzyżują się dwie autostrady, jest więc dobry dojazd do naszego szpitala, co niewątpliwie też było brane pod uwagę.</u>
<u xml:id="u-2.1" who="#BeataMałeckaLibera">Myślę, że nie bez znaczenia był również sam szpital. Jest on wielospecjalistycznym szpitalem, ma 16 oddziałów, z których najważniejsze są neurologia z pododdziałem udarowym, który będą państwo mogli jeszcze zobaczyć, bo pan minister o to prosił, szpitalny oddział ratunkowy, stacja dializ, neurologia, chirurgia ogólna, ortopedyczna, pediatria, ginekologia. Myślę, że byliśmy na tyle dobrym szpitalem, że zapewnialiśmy dobrą usługę i byliśmy brani pod uwagę spośród innych szpitali, które są wokół zgromadzone.</u>
<u xml:id="u-2.2" who="#BeataMałeckaLibera">Mamy tu przykład współpracy publiczno-prywatnej, gdyż na terenie szpitala powstał NZOZ i usługi dla dobra pacjentów wzajemnie się uzupełniają. Współpraca pomiędzy NZOZ a szpitalem jest bardzo dobra. Wszystkie procedury, które są wykonywane na terenie NZOZ nie są konkurencyjne dla szpitala. No i wydawać by się mogło, że wreszcie w tej naszej służbie zdrowia jest coś, o czym możemy mówić tylko pozytywnie. Ale niestety tak nie jest. Pojawiły się problemy, o których właśnie będziemy rozmawiać. Problemem jest oczywiście kontraktowanie usług. Aby dopełnić obrazu, chcę powiedzieć, że kiedy byłam dyrektorem tego szpitala, zanim podjęliśmy decyzję, został wystosowany list intencyjny do NFZ informujący o rozpoczęciu działalności tych usług i mieliśmy zgodę na otwarcie.</u>
<u xml:id="u-2.3" who="#BeataMałeckaLibera">Oddaję głos państwu, którzy w tej chwili u nas pracują. Jest to spółka Polsko-Amerykańskich Klinik Serca. Cały zarząd gości tu dzisiaj w szpitalu. Bardzo proszę o zabranie głosu.</u>
</div>
<div xml:id="div-3">
<u xml:id="u-3.0" who="#MichałTendera">Tytułem wstępu chcę powiedzieć kilka słów dotyczących chorób serca w Polsce i w Europie w dwóch aspektach – po pierwsze o sytuacji epidemiologicznej, jaka jest w naszym kraju, a także na naszym kontynencie, i o zawale, który w zasadzie jest głównym przedmiotem naszych dzisiejszych rozważań, odnosząc się do istoty choroby i do istniejących wytycznych, które pozwalają nam w sposób optymalny leczyć chorych z zawałem.</u>
<u xml:id="u-3.1" who="#MichałTendera">Zacznę od tego, że choć choroby układu krążenia wydają się sprawą opanowaną, przynajmniej w percepcji wielu osób, na naszym kontynencie ciągle prawie połowa wszystkich zgonów to są zgony pochodzenia krążeniowego. Około 45 proc. wszystkich zgonów w Europie to są zgony sercowo-naczyniowe.</u>
<u xml:id="u-3.2" who="#MichałTendera">Istnieje, od wielu zresztą lat, pewna geografia tych zagrożeń, bardzo wyraźny gradient obciążenia chorobami układu krążenia od wschodu na zachód Europy. Na ekranie widzimy liczby, które pokazują, ile osób po standaryzacji w stosunku do wieku i płci na tysiąc mieszkańców umiera w ciągu roku z powodu chorób serca i naczyń. Proszę zobaczyć, że ten gradient od wschodu na zachód jest co najmniej cztero-, a w niektórych przypadkach dziesięciokrotny. My, podobnie jak geograficznie, tak i epidemiologicznie znajdujemy się w środku Europy, akurat w tym zakresie 5 – 6 zgonów na tysiąc mieszkańców standaryzowanej śmiertelności.</u>
<u xml:id="u-3.3" who="#MichałTendera">Ten obraz pokazuje dynamikę procesu i chciałbym zwrócić uwagę na to, że są tu zawarte trzy istotne informacje. Przede wszystkim ta żółta linia oznaczona w tej chwili strzałką dotyczy Polski. Istnieją właściwie trzy możliwe do wyodrębnienia grupy krajów. Pierwsza to kraje, które mają niską i ciągle się zmniejszającą śmiertelność, począwszy od lat 80. Druga grupa to kraje, które są w środku, i tak jak Polska od początku lat 90. mają wyraźny spadek śmiertelności spowodowanej chorobami układu krążenia. To jest rok 1990. W tym momencie następuje spadek, trwający do dzisiaj. Ale jeśli porównać dane bezwzględne Polski i innych sąsiadujących z nami krajów z danymi krajów eufemistycznie nazywanych starą Europą, to widać, że śmiertelność jest ciągle 1,5 – 2 razy większa u nas niż w tamtych krajach.</u>
<u xml:id="u-3.4" who="#MichałTendera">Zgony sercowe mogą wynikać z trzech głównych mechanizmów: po pierwsze – to zgony arytmiczne, czyli nagła śmierć sercowa, po drugie – są to zgodny związane z zakrzepem naczyniowym, czyli w praktyce rzecz biorąc z zawałem, bo to jest istota zawału, i wreszcie trzeci mechanizm, bardzo częsty w tej chwili, to zgony spowodowane niewydolnością serca. Zawał oddziałuje jednak nie tylko na ten drugi mechanizm zgonów, ale także jest bardzo istotnym czynnikiem sprawczym w zgonach wywołanych arytmią i niewydolnością serca, często będącą konsekwencją zawału.</u>
<u xml:id="u-3.5" who="#MichałTendera">To jest miażdżyca, płytka miażdżycowa, która się rozwija i w pewnym momencie pęka, tak jak tu widać, powodując zakrzep, dający w konsekwencji zamknięcie światła naczynia. To jest tętnica wieńcowa, która w tym właśnie miejscu jest zwężona, i proszę zauważyć, że jak się bliżej przyjrzeć, to widać, że tam, gdzie pokazuje druga, grubsza strzałka, jest przejaśnienie. To przejaśnienie to jest po prostu skrzep, który jest w środku tętnicy i który tę tętnicę za chwilę zamknie. To jest pacjent, który już ma objawy zawału, ale pokazuję taki obrazek z tej przyczyny, że nie mówimy w zasadzie dzisiaj wyłącznie o zawale, ale o takich stanach, które są niezwykle blisko zawału i które są nazywane ostrymi zespołami wieńcowymi. W tym momencie mamy olbrzymią szansę, aby takim chorym pomóc.</u>
<u xml:id="u-3.6" who="#MichałTendera">Niezwykle istotnym czynnikiem w naszym myśleniu o leczeniu chorych z chorobami układu krążenia, w szczególności z zawałem, jest czas. Obszar martwicy jest obszarem niestałym. Na początku mamy do czynienia z małą martwicą, która pogłębia się w miarę upływu czasu. Zwiększa się jej obszar. Najważniejsze jest to, że interweniując, mamy możliwość ograniczenia strefy zawału, a mając na uwadze długoterminową sytuację, absolutnie różna jest sytuacja chorego, który miał taki mały zawał, jak pokazałem na początku, a tego, który miał taki wielki, jak pokazałem na końcu.</u>
<u xml:id="u-3.7" who="#MichałTendera">Sposobem, w jaki możemy pomóc choremu, jest otwarcie zamkniętej lub zamykającej się tętnicy. Można tego dokonać dwojako: rozpuszczając zakrzep, co nazywamy leczeniem trombolitycznym, albo udrażniając mechanicznie tętnicę, co nazywamy angioplastyką. To są oficjalne zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, którego przez 2 lata miałem przyjemność być prezydentem. Mówią one, że ci chorzy, którzy mają objawy sugerujące zawał i rozpoznanie zawału, a którzy są w okresie krótszym niż 12 godzin od początku bólu, powinni mieć podjętą próbę udrożnienia tętnicy, która jest powodem zawału.</u>
<u xml:id="u-3.8" who="#MichałTendera">Po drugie, preferowana jest angioplastyka wszędzie tam, gdzie istnieje możliwość wykonania tego zabiegu w czasie do 90 minut od zgłoszenia się pacjenta. To jest bardzo istotne. I tam, gdzie oczywiście istnieją odpowiednie warunki w sensie technicznym i personalnym.</u>
<u xml:id="u-3.9" who="#MichałTendera">Jaka jest cena niepodjęcia takich działań? To są dane pochodzące z dużych rejestrów niemieckich, które mówią, że zarówno śmiertelność wewnątrzszpitalna po lewej stronie, jak i śmiertelność długotrwała po prawej stronie na schemacie, są ewidentnie różne w przypadku podjęcia i niepodjęcia działań reperfuzyjnych u chorych, u których istnieją do tego wskazania. Śmiertelność w przypadku podjęcia reperfuzji wynosi około 10 proc. po półtora roku, natomiast w przypadku niepodjęcia reperfuzji – 20 proc. po wyjściu ze szpitala. Olbrzymia różnica.</u>
<u xml:id="u-3.10" who="#MichałTendera">To zdjęcie pokazuje, że w zasadzie najważniejsze jest to, że cokolwiek robimy, że otwieramy tę tętnicę, szczególnie wtedy, kiedy mamy do czynienia z wczesnym okresem. Jeżeli kwadrat na schemacie jest po lewej stronie od linii pionowej, to znaczy, że jest to sytuacja, w której angioplastyka jest lepsza, a jeśli po prawej, to znaczy, że tromboliza jest lepsza. Proszę popatrzeć, że zazwyczaj w tej sytuacji, z którą mamy do czynienia, czyli tam gdzie jest więcej niż 2 godziny od początku bólu, angioplastyka jest działaniem zdecydowanie korzystniejszym w sensie zmniejszenia zagrożenia zgonem. Ale nie tylko zgonem, ponieważ jeśli wziąć pod uwagę kombinację trzech czynników: zgonu, powtórnego zawału, a także będącego u podłoża leczenia trombolitycznego czy wynikającego z tego leczenia zagrożenia incydentem mózgowym, to wówczas, jak widać na tym obrazku, redukcja prawdopodobieństwa wystąpienia jednego z tych trzech czynników jest praktycznie 50-procentowa.</u>
<u xml:id="u-3.11" who="#MichałTendera">Zbliżając się do końca mojego wystąpienia, chcę powiedzieć, że w rozwoju terapii zawału serca było kilka kamieni milowych. Kiedy byłem studentem, leczenie zawału polegało na tym, że chory przez 6 dni leżał na baczność w łóżku i to było wszystko, co mu się oferowało. Wtedy śmiertelność wewnątrzszpitalna w tej kolumnie, którą określiłem tu jako pre-OIOK, czyli przed wprowadzeniem ośrodków intensywnej terapii kardiologicznej, wynosiła około 30 proc. W momencie kiedy zostały wprowadzone ośrodki intensywnej terapii umożliwiające leczenie groźnych dla życia zaburzeń rytmu, ta śmiertelność spadła dwukrotnie – do 15 proc. Wprowadzenie leczenia trombolitycznego spowodowało dalsze zmniejszenie tej liczby mniej więcej o połowę, pozostawiając śmiertelność rzędu 8 proc., natomiast po wprowadzeniu następnego etapu, czyli możliwości wykonywania angioplastyki, ta śmiertelność generalnie spadła poniżej 5 proc.</u>
<u xml:id="u-3.12" who="#MichałTendera">Czy mamy potencjał do tego, aby ten sposób leczenia był wdrażany? Otóż mamy. To, co widzimy, to jest dynamika działań w Polsce podana przez Krajowy Zespół Nadzoru Specjalistycznego i opublikowana w kardiologii polskiej w 2006 r., mówiąca, że zarówno liczba angiografii, jak i liczba angioplastyk jest w naszym kraju rosnąca. W związku z tym potencjał, aby każdemu choremu, który ma do tego wskazania, zaoferować tę optymalną metodę leczenia, niewątpliwie w tej chwili istnieje lub prawie istnieje.</u>
<u xml:id="u-3.13" who="#MichałTendera">Podsumowując, chcę powiedzieć, że prawie połowa Europy umiera z powodu chorób układu krążenia. Zagrożenie chorobami układu krążenia jest zróżnicowane geograficznie. W większości krajów notuje się stopniowy spadek liczby przedwczesnych zgonów sercowych. W Polsce mimo spadku liczba przedwczesnych zgonów krążeniowych jest 1,5 – 2 razy większa niż w krajach piętnastki unijnej, które tworzyły tę strukturę. Zawał serca jest istotną przyczyną zgonów sercowych. Postęp w leczeniu zawału wiąże się z bardzo istotną redukcją śmiertelności. W Polsce mamy w tej chwili dość wysoki potencjał, aby te najnowsze sposoby leczenia wykorzystać i w związku z tym jestem przekonany, że zapewnienie tego optymalnego leczenia jest nie tylko wskazane, ale także możliwe.</u>
</div>
<div xml:id="div-4">
<u xml:id="u-4.0" who="#PawełBuszman">Jak zorganizować nowoczesne leczenie zawału serca i dlaczego to w efekcie końcowym może się opłacać? Na schemacie widzimy jeszcze jedną metaanalizę, która jednoznacznie wykazuje, że leczenie angioplastyką jest dużo lepsze niż leczenie fibrynolityczne. Proszę zwrócić uwagę – 23 badania randomizowane obejmujące ponad 8 tysięcy pacjentów. Zarówno pod względem zgonu, udaru mózgu, ponownego zawału i wspólnego punktu końcowego w każdym z tych kryteriów mamy istotnie mniejszy odsetek powikłań, jeśli pacjenta leczymy techniką interwencyjną udrażniania tętnic wieńcowych.</u>
<u xml:id="u-4.1" who="#PawełBuszman">To jest diagram. Mówił już o tym pan profesor Michał Tendera. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opierając się na kompleksie wszystkich randomizowanych badań, ustaliło strategię leczenia i jednoznacznie ustaliło, że zarówno w przypadku zawału z uniesieniem odcinka ST, jak i w przypadku innych ostrych zespołów wieńcowych angioplastyka wieńcowa powinna być leczeniem z wyboru.</u>
<u xml:id="u-4.2" who="#PawełBuszman">Jaki wpływ na odległe przeżycie ma czas od rozpoznania do leczenia? Ten slajd pokazuje wyniki badania Cadillac, które wskazują na to, że jeżeli czas do reperfuzji jest poniżej 3 godzin, roczna śmiertelność jest dwukrotnie mniejsza niż w przypadku opóźnienia powyżej 3 godzin.</u>
<u xml:id="u-4.3" who="#PawełBuszman">Kolejna metaanaliza i rejestr oceniający wpływ opóźnienia na odległe przeżycie: proszę zwrócić uwagę, że ta różnica sięga nawet 10 lat. Wpływ opóźnienia na przeżycie. Każda z kolorowych linii wskazuje coraz to większe opóźnienie i proszę zwrócić uwagę, jaki wpływ ma kilkugodzinne czy nawet dwugodzinne opóźnienie na to, jak długo pacjent będzie później żył.</u>
<u xml:id="u-4.4" who="#PawełBuszman">Na tym slajdzie widzimy, jak duży wpływ ma opóźnienie wewnątrzszpitalne. Organizacja wewnątrz szpitala może wpłynąć na odległe 10-, 11-letnie przeżycie. Każda godzina opóźnienia wewnątrzszpitalnego to kilka procent niższe przeżycie po obserwacji 10-letniej.</u>
<u xml:id="u-4.5" who="#PawełBuszman">Jak tego typu opieka wygląda w innych krajach? Przykład badania DANAMI: opóźnienie przedszpitalne to około 100 minut, czyli dojazd pacjenta do szpitala od momentu rozpoczęcia bólu. Proszę zwrócić uwagę, że w przypadku leczenia fibrynolitycznego tak zwane opóźnienie door-needle, czyli od drzwi do podania leku, to około 60 minut, natomiast w przypadku badania duńskiego widzicie państwo kolejne opóźnienie wewnątrzszpitalne 50 minut – czas oczekiwania na kolejny transport, kolejny transport 30-minutowy do ośrodka, który wykonuje angioplastykę wieńcową. Tam opóźnienie około 40-minutowe. Łącznie opóźnienie około 230 minut, a więc średnio ponad 3,5 godziny od rozpoczęcia bólu w klatce piersiowej.</u>
<u xml:id="u-4.6" who="#PawełBuszman">Inne badanie oceniające rejestr NRMI, które badało przede wszystkim opóźnienie wewnątrzszpitalne głównie w szpitalach w Stanach Zjednoczonych Ameryki – opóźnienie ponad 2-godzinne wewnątrz szpitala na rozpoczęcie leczenia.</u>
<u xml:id="u-4.7" who="#PawełBuszman">Jak to wpływa na przeżycie? Tu z kolei wyniki rejestru śląskiego. Proszę zwrócić uwagę, że u nas również to opóźnienie w leczeniu ma istotne znaczenie zarówno w przypadku leczenia trombolitycznego – czerwona linia u góry – śmiertelność w zależności od opóźnienia lub zielona linia na dole – każda godzina opóźnienia to około 2 proc. zwiększenia śmiertelności w zawale serca.</u>
<u xml:id="u-4.8" who="#PawełBuszman">Jak generalnie wygląda opieka kardiologiczna w Polsce? Mamy ponad 70 pracowni hemodynamiki, w tym ponad 40 pracowni, które pełnią w Polsce dyżury 24-godzinne. Powstają nowe ośrodki, ostatnio w Opolu, dwa ośrodki na Podkarpaciu, w Poznaniu oraz w innych województwach, tak żeby można było populację 400-, 500-milionową objąć opieką 24-godzinnego dyżuru hemodynamicznego.</u>
<u xml:id="u-4.9" who="#PawełBuszman">Liczba plastyk w Polsce znacznie wzrosła w ostatnim okresie 10 lat. W tej chwili wykonujemy ponad 70 tys. angioplastyk. Bardzo dobrze, że prawie połowa tych wszystkich angioplastyk w Polsce wykonywana jest w ostrych zespołach wieńcowych, dlatego że w tych zespołach angioplastyka wieńcowa daje największą korzyść kliniczną dla pacjenta w sensie wczesnego i odległego przeżycia.</u>
<u xml:id="u-4.10" who="#PawełBuszman">Jak to wygląda na Śląsku? Mamy w tej chwili 10 pracowni hemodynamicznych, z tego 6 pełni całodobowy dyżur zawałowy. Z dużą satysfakcją powiem, że aż trzy z tych sześciu pracowni działających całodobowo to pracownie PAKS. Oprócz Dąbrowy Górniczej nasze ośrodki są w Ustroniu i w Bielsku, a więc na terenie byłego województwa bielskiego obejmującego populację 1 miliona. W każdym z tych ośrodków w województwie śląskim jest możliwość transportu pacjenta w ciągu 30 minut do najbliższego ośrodka pełniącego dyżur zawałowy.</u>
<u xml:id="u-4.11" who="#PawełBuszman">Telemetria w znakomity sposób potrafi skrócić czas od rozpoznania pacjenta do transportu do oddziału szpitalnego mającego oddział kardiologii interwencyjnej z dyżurem 24-godzinnym. Jak mówiłem, w przypadku podejrzenia OZW w trakcie pierwszego kontaktu z pacjentem EKG jest transmitowane do ośrodka kardiologii interwencyjnej. To jest pełne 12-odprowadzeniowe EKG o świetnej jakości, tak jakby było wykonane w szpitalu. To jest bardzo ważne, że nie ma problemu z interpretacją takiego EKG. Natychmiast również jest kontakt telefoniczny z lekarzem dyżurnym, rozmowa między lekarzami i decyzja, co z pacjentem robić. Jeżeli jest możliwość i są wskazania do tego, żeby pacjenta bezpośrednio transportować do ośrodka kardiologii interwencyjnej, jest to wykonywane natychmiast. Mówimy tu przede wszystkim o pacjentach z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, jak również z ostrym zespołem wieńcowym wysokiego ryzyka, a więc który ma zmiany w spoczynkowym EKG i dodatkowe czynniki ryzyka wskazujące na to, że chory może mieć zaostrzenie choroby wieńcowej, czyli tzw. stan przedzawałowy.</u>
<u xml:id="u-4.12" who="#PawełBuszman">Widzimy tu przykład pacjenta, którego EKG zostało transmitowane telemetrycznie z domu do naszego ośrodka w Dąbrowie Górniczej. Widać ostre niedokrwienie odcinka ST, czyli zawał z uniesieniem odcinka ST, w tym przypadku nad ścianą dolną, a jednocześnie duże niedokrwienie przede wszystkim nad ścianą boczną i nad ścianą dolną i przednią. Transmisja została zakończona, zinterpretowana i podjęto decyzję o godzinie 12.41 w południe. Na następnym slajdzie mamy już EKG po przyjeździe pacjenta do naszego ośrodka. Proszę zwrócić uwagę na dalsze pogorszenie, rozszerzenie strefy ostrego zawału z potężnymi uniesieniami odcinka ST praktycznie we wszystkich odprowadzeniach przedsercowych. Kolejny slajd – ten sam pacjent. Proszę zwrócić uwagę: zamknięcie tętnicy zstępującej przedniej na samym początku. Jest to największa tętnica. W tym miejscu brakuje dużej tętnicy i cały obszar, który tu widzimy, jest niedokrwiony i grozi zawałem.</u>
<u xml:id="u-4.13" who="#PawełBuszman">Po udrożnieniu tętnicy i założeniu stentu wygląda to tak, jak pokazuje następny slajd. Jest dobry przepływ. Widać zmiany przyścienne, ale przepływ jest dobry i ta olbrzymia tętnica została udrożniona.</u>
<u xml:id="u-4.14" who="#PawełBuszman">Tak wygląda EKG bezpośrednio po interwencji. Spada fala Pardeego, zmniejsza się niedokrwienie.</u>
<u xml:id="u-4.15" who="#PawełBuszman">Następne przeźrocze – protokół z procedury. Proszę zwrócić uwagę na godziny: zabieg między 13.00 a 13.35. Przesłanie EKG z domu chorego było o godzinie 12.41, a zakończenie zabiegu z udrożnieniem naczynia – o godzinie 13.35. Czyli w ciągu 55 minut pacjent został zdiagnozowany, przewieziony do szpitala i naczynie zostało otworzone.</u>
<u xml:id="u-4.16" who="#PawełBuszman">Przypominam, że w USA walczy się z opóźnieniem wewnątrzszpitalnym i próbuje się zrobić wszystko, żeby je zmniejszyć do poniżej 2 godzin. My w ciągu 1 godziny rozpoznajemy, przewozimy pacjenta i udrażniamy.</u>
<u xml:id="u-4.17" who="#PawełBuszman">I tak wygląda EKG przy wypisie: wzrasta poprawa. Widać załamki w odprowadzeniach przedsercowych wskazujących na to, że spora część mięśnia sercowego została uratowana.</u>
<u xml:id="u-4.18" who="#PawełBuszman">Tak wygląda w rejestrze śląskim w 2003 r. przeżycie w leczeniu interwencyjnym: 4,4 proc. w przypadku zawału serca z uniesieniem odcinka ST w porównaniu z 17–18 proc. śmiertelności w przypadkach leczenia nawet z zastosowaniem fibrynolizy. W tym przypadku stosowaliśmy głównie streptokinazę. Niestety, w 2006 r. NFZ na Śląsku nie zapłacił ośrodkom kardiologicznym ponad 15 mln zł za zabiegi ratujące życie w ostrych zespołach wieńcowych wykonywanych najnowocześniejszymi metodami.</u>
<u xml:id="u-4.19" who="#PawełBuszman">Często te slajdy, które pokazuję tutaj, pokazuję też w USA, bo tam ludzie od nas się uczą, jak organizować opiekę nad pacjentem z zawałem serca. Oni dopiero się tego uczą. Zapraszają nas na kongresy i konferencje, żebyśmy pokazali, jak mamy to zorganizowane.</u>
<u xml:id="u-4.20" who="#PawełBuszman">Czy są różnice według obliczeń, o których będzie mówił pan dyrektor Kazimierz Łukawiecki? Teoretyczne wyliczenia leczenia STEMI na podstawie katalogu usług medycznych: leczenie zachowawcze to hospitalizacja – 2200 zł, na oddziale internistycznym lub kardiologii zachowawczej, r-TPA to jest obecny standard – 4500 zł. Kolejny etap według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego to w zasadzie powinien być transport pacjenta w ciągu 24 godzin do takiego ośrodka, który jednak tę koronarografię może zrobić. Takie są zalecenia. A więc drugi etap to jest kolejna hospitalizacja, już w miarę planowa, z koronarografią i z wykonaniem angioplastyki wieńcowej razem – koszt od 11.400 do 21.600 zł. Leczenie interwencyjne, hospitalizacja – 2000, angioplastyka 3500 – 8000 zł i ReoPro – 20 proc., dajemy tylko w jednej czwartej przypadków mimo zaleceń, że powinno być we wszystkich. Oszczędzamy tutaj i uważamy, że tylko w tych przypadkach, w których skrzeplina wymaga dodatkowego leczenia, podajemy ten lek. Razem jest to kwota od 6700 do 11.200 zł.</u>
<u xml:id="u-4.21" who="#PawełBuszman">Po lewej stronie dużo większy koszt plus późniejsze koszty leczenia niewydolności serca, groźnych zaburzeń rytmu, konieczność wszczepienia rozruszników, defibrylatorów, przeszczepu serca. Po prawej stronie – szybki powrót do pracy i opłata przez pacjenta składek do NFZ. Nasi pacjenci wracają nawet do pracy w kopalni. Mamy takie udokumentowane przypadki, kiedy czterdziestokilkuletni mężczyzna mający jeszcze 2 – 3 lata do emerytury po leczeniu zawału u nas w ciągu 3 – 4 miesięcy wraca do pracy na dole.</u>
<u xml:id="u-4.22" who="#PawełBuszman">Koszty leczenia NSTEMI zawału bez uniesienia odcinka ST lub niestabilnej dławicy piersiowej, co obserwujemy nawet tu, w Katowicach: pacjent często dwu-, trzykrotnie trafia na oddział wewnętrzny szpitala miejskiego z zaostrzeniem dławicy i dopiero kiedy sytuacja jest już podbramkowa, rodzina się buntuje lub pacjent uważa, że jednak powinien coś z sobą zrobić, zgłasza się i żąda przywiezienia do nas, chociaż nie zawsze żądanie w karetce przewiezienia do ośrodka interwencyjnego przynosi skutek. Często karetka przywozi pacjenta do najbliższego szpitala, który bywa w przeciwnym kierunku niż oddział interwencyjny. Hospitalizacja ostrego zespołu wieńcowego to jest różna kwota, bo to może być od 2200 do 6600 zł. Chcę zauważyć, że według NFZ interna, która nic nie robi, tylko rozpoznaje ból w klatce piersiowej, dostaje 2200 zł za to, że pacjent powie im na początek, że ma ból w klatce piersiowej. I nic więcej już nie trzeba robić. Dlatego interna jest zainteresowana tym, żeby takiego pacjenta przyjąć dwa, trzy razy, a jeśli już do nich trafi, to go przetrzymać i nie oddawać. W konsekwencji pacjent i tak musi trafić na oddział kardiologii inwazyjnej do kliniki dysponującej odpowiednim sprzętem, a więc znowu jest hospitalizacja, koronarografia i ewentualnie plastyka i w sumie dochodzimy od kwoty 8900 do 21.500 zł. A gdyby ten pacjent od razu trafił na oddział kardiologii interwencyjnej, znacznie mniejsze byłyby koszty leczenia: od 5500 do 10.000 zł.</u>
<u xml:id="u-4.23" who="#PawełBuszman">Następne przeźrocze to szacunkowa liczba ostrych zespołów wieńcowych w Polsce, ale o tym będzie mówił dr Zbigniew Kalarus.</u>
<u xml:id="u-4.24" who="#PawełBuszman">Z takich pobieżnych obliczeń wynika, że gdybyśmy w Polsce wszystkie ostre zespoły wieńcowe wysokiego ryzyka leczyli interwencyjnie, a jak pokazałem na mapie Polski, jest to możliwe, a nawet teoretycznie gdybyśmy tylko 50 proc. pacjentów w ten sposób leczyli, byłaby to kwota 0,5 mld zł, natomiast sam zysk NFZ byłby około 160 mln zł, zamiast tych powtórnych hospitalizacji.</u>
<u xml:id="u-4.25" who="#PawełBuszman">Tego typu leczenie jest powodem tego, że w Polsce w ostatnich 5 latach wzrosła liczba hospitalizacji o 50 proc., natomiast w innych krajach europejskich w tym samym czasie spadła o 30 – 40 proc. Przyczyną tego jest nieprawidłowa wycena i definicje usług medycznych w katalogu świadczeń medycznych oraz brak możliwości łączenia usług medycznych.</u>
<u xml:id="u-4.26" who="#PawełBuszman">Proszę teraz pana profesora Zbigniewa Kalarusa, żeby przedstawił wyniki rejestru śląskiego i ogólnopolskiego leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Pan profesor Zbigniew Kalarus jest szefem kliniki kardiologii w Zabrzu.</u>
</div>
<div xml:id="div-5">
<u xml:id="u-5.0" who="#ZbigniewKalarus">Pan profesor Michał Tendera w swoim wykładzie, a później pan profesor Paweł Buszman mówili o standardach i optymalnych metodach leczenia. Standardy, o których mówił pan profesor Michał Tendera, to w pewnym sensie prawo, które nas, lekarzy obowiązuje. Może prawo to za duże słowo, ale przepisy. Powinniśmy leczyć chorych według standardów, które opracowują eksperci w Europie. Pan profesor Michał Tendera jako prezydent Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego może nam dokładnie opowiedzieć, jak to wygląda i na jakiej podstawie tworzy się takie standardy.</u>
<u xml:id="u-5.1" who="#ZbigniewKalarus">Ja natomiast chcę państwu pokazać coś, co dotyczy danych faktycznych, z życia wziętych. Śląskie Centrum Chorób Serca prowadzi ogólnopolski rejestr chorób wieńcowych. Jest to prowadzone na zlecenie MZ, finansowane w ramach programu polCARD, przy ogromnym udziale, za co chcę podziękować, NFZ. Ze wszystkich szpitali, które hospitalizują chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi, drogą elektroniczną trafiają ankiety do NFZ, a następnie do naszego ośrodka, gdzie te dane opracowujemy.</u>
<u xml:id="u-5.2" who="#ZbigniewKalarus">O założeniach tego programu mówił pan profesor Michał Tendera. Prawie połowa wszystkich zgonów na świecie to są zgony uwarunkowane schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, w tym w głównej mierze spowodowane ostrymi zespołami wieńcowymi. Dlaczego tak jest? Uważamy, że jednym z elementów, który decyduje o tak wysokiej śmiertelności, jest niedostateczna wiedza na temat skali problemu, czyli częstości występowania, stosowanych metod leczniczych i ich wyników.</u>
<u xml:id="u-5.3" who="#ZbigniewKalarus">Dlatego bezpośrednimi celami realizacji projektu, czyli rejestru ostrych zespołów wieńcowych było uzyskanie pełnej informacji o epidemiologii ostrych zespołów wieńcowych we wszystkich województwach czy regionach kraju z podziałem na zawał serca z uniesieniem odcinka ST i bez uniesienia oraz niestabilnej chorobie wieńcowej. Wyjaśnię to później.</u>
<u xml:id="u-5.4" who="#ZbigniewKalarus">Drugim celem jest uzyskanie informacji o stosowanym sposobie leczenia z podziałem na poszczególne regiony kraju. Trzecim – określenie skuteczności poszczególnych metod leczenia z uwzględnieniem śmiertelności i powikłań wynikających z ich zastosowania.</u>
<u xml:id="u-5.5" who="#ZbigniewKalarus">Głównym badaczem jest pan profesor Lech Poloński, konsultant wojewódzki. Jest zespół wykonawców oraz Komitet Sterujący składający się z wybitnych ekspertów z zakresu kardiologii z całej Polski.</u>
<u xml:id="u-5.6" who="#ZbigniewKalarus">Rejestr prowadzony jest od 2003 r. Baza danych tego rejestru to ponad 138 tys. chorych zarejestrowanych.</u>
<u xml:id="u-5.7" who="#ZbigniewKalarus">To przeźrocze pokazuje poszczególne województwa. Dane pochodzą z 535 szpitali i oddziałów internistycznych, kardiologicznych lub innych, w których dochodzi do hospitalizacji chorych z takim właśnie rozpoznaniem.</u>
<u xml:id="u-5.8" who="#ZbigniewKalarus">Ściągalność ankiet w województwie śląskim, bo głównie o tych danych chcę powiedzieć, z udziałem NFZ to prawie 86 proc. Wiemy poprzez system komunikacji elektronicznej pomiędzy szpitalami a NFZ, że tych epizodów wieńcowych jest około 18.627 na Śląsku, czyli w populacji prawie pięciomilionowej. My natomiast posiadamy dane 86 proc. tych chorych. Jest to taki wynik ściągalności danych, jakiego nie uzyskały żadne inne rejestry prowadzone w Europie.</u>
<u xml:id="u-5.9" who="#ZbigniewKalarus">Podam przykład potężnego międzynarodowego rejestru, który zarejestrował jedynie wybiórczo, bo z powodów logistycznych nie było to możliwe do przeprowadzenia, 0,5 proc. tych rejestrów. Dlaczego o tym mówię? Te dane są wiarygodne i mówią o aktualnym stanie diagnozowania i leczenia chorych.</u>
<u xml:id="u-5.10" who="#ZbigniewKalarus">Przekładając to na liczby, od października 2003 do grudnia 2006 r. mamy w Polsce 138.535 hospitalizowanych chorych z ostrym zespołem wieńcowym.</u>
<u xml:id="u-5.11" who="#ZbigniewKalarus">Pierwsza informacja, gdzie ci pacjenci są leczeni. Kolorem czerwonym zaznaczone są hospitalizacje na oddziałach kardiologicznych bez rozdziału, czy to są oddziały kardiologii zachowawczej, czy z udziałem kardiologii interwencji, o czym mówili poprzednicy. Czy to jest dużo, czy mało? Wydaje mi się, że ciągle mało. Dla typowego zawału z uniesieniem odcinka ST na oddziałach kardiologicznych hospitalizowanych jest 78 proc., natomiast 17 proc. na innych, głównie na oddziałach chorób wewnętrznych.</u>
<u xml:id="u-5.12" who="#ZbigniewKalarus">Jeśli zaś popatrzymy na niestabilną chorobę wieńcową, czyli ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST, w dawnej nomenklaturze możemy powiedzieć, o czym mówił pan profesor – zawał zagrażający. Ci chorzy aż w 35 proc. trafiają na oddziały internistyczne na pewno bez możliwości leczenia metodami inwazyjnymi. Stosuje się u nich farmakoterapię i patrzy się, co się będzie działo dalej – czy dojdzie do zawału, czy nie.</u>
<u xml:id="u-5.13" who="#ZbigniewKalarus">Jaka jest częstotliwość w Polsce stosowania poszczególnych inwazyjnych metod u chorych z niestabilną chorobą wieńcową, z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST i z tym, z czym cała rzesza ludzi kojarzy zawał, czyli właśnie ten zawał z uniesieniem odcinka ST? W Polsce niecałe 60 proc. chorych z zawałem ma wykonaną koronarografię, 55 proc., a więc prawie co drugi, ma wykonaną angioplastykę, co było pokazywane – otwarcie tętnicy balonem. A z tej populacji 90 proc. ma implantowany stent.</u>
<u xml:id="u-5.14" who="#ZbigniewKalarus">Jeśli popatrzymy na częstość stosowania tych bez wątpienia najlepszych metod diagnostycznych i leczniczych u chorych z niestabilną chorobą wieńcową, to widzimy, że niestabilna choroba wieńcowa diagnozowana jest u co czwartego chorego za pomocą koronarografii, 16,5 proc. leczonych jest za pomocą angioplastyki, z czego prawie 80 proc. ma implantowane stenty. Ta pośrednia forma, czyli zawał bez uniesienia odcinka ST, ma pośrednie wartości pomiędzy tymi dwoma grupami.</u>
<u xml:id="u-5.15" who="#ZbigniewKalarus">To jest bardzo ważne przeźrocze. Doktor Paweł Buszman je tylko pokazał, a ja chciałbym omówić. W poprzednich wykładach powiedziano, że na podstawie badań wieloośrodkowych wykazano zdecydowaną przewagę leczenia chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi metodami inwazyjnymi. A tak to wygląda w Polsce i to jest prawda. Zawał serca z uniesieniem odcinka ST – średnia śmiertelność jest około 9 proc. Mówimy o śmiertelności wewnątrzszpitalnej. W Polsce średnio co dziesiąty chory z zawałem umiera. Ale jeśli jest on leczony metodami inwazyjnymi, ta śmiertelność wynosi 4,7 proc. Natomiast jeśli jest leczony zachowawczo z zastosowaniem lub bez zastosowania leków fibrynolitycznych – to są te dwie kolumny – to ta śmiertelność wynosi prawie 15 proc. Co szósty chory w Polsce umiera bez względu na to, czy zastosujemy fibrynolizę, czy nie.</u>
<u xml:id="u-5.16" who="#ZbigniewKalarus">Zastosowanie metod inwazyjnych redukuje śmiertelność prawie czterokrotnie. To są dane z życia wzięte niepublikowanych badań, które pochodzą najczęściej z wielu krajów i są badaniami wieloośrodkowymi. Trzykrotna redukcja śmiertelności populacji chorych z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST i również istotnie statystycznie zmniejszona śmiertelność u chorych z niestabilną chorobą wieńcową.</u>
<u xml:id="u-5.17" who="#ZbigniewKalarus">Tamte wyniki to była śmiertelność wewnątrzszpitalna, ale wiemy, że po zawale średnio 8 – 12 proc. chorych umiera w ciągu roku po wypisaniu ze szpitala z powodów, o których moi poprzednicy już powiedzieli.</u>
<u xml:id="u-5.18" who="#ZbigniewKalarus">Zobaczmy, jak się kształtuje ta śmiertelność sześciomiesięczna od wystąpienia zwykłego epizodu dla poszczególnych typów choroby ostrych zespołów wieńcowych w zależności od stosowanych metod. Jeżeli porównamy ze sobą czerwone linie, czyli typowy zawał z uniesieniem odcinka ST: jeśli chorzy są leczeni zachowawczo 180 dni, czyli 6 miesięcy, przeżywa 70 proc., a więc 30 proc. chorych umiera. Co trzeci chory ginie. Jeśli natomiast leczymy inwazyjnie, śmiertelność wynosi 9 proc. Jest to śmiertelność w ciągu sześciu miesięcy. Bezwzględna redukcja wynosi ponad 20 proc. Jeżeli mamy 18 tys. ostrych zespołów wieńcowych, 40 proc. to są zawały z uniesieniem odcinka ST. Tę śmiertelność redukujemy o 20 proc., to jest kilka tysięcy chorych żyjących.</u>
<u xml:id="u-5.19" who="#ZbigniewKalarus">Podobnie wyglądają różnice u chorych bez uniesienia odcinka ST: u leczonych zachowawczo przeżycie wynosi 80 proc. Jeśli są leczeni inwazyjnie, te wyniki są zdecydowanie lepsze. Kolejne przeźrocze pokazuje, jak cenne jest stosowanie tych metod. Oczywiście na te wyniki wpływa również logistyka, o czym mówił pan docent Paweł Buszman. Im szybciej chory trafi do ośrodka referencyjnego, tym te wyniki są lepsze. I tu jeszcze jest ogromne pole do poprawy tej sytuacji.</u>
<u xml:id="u-5.20" who="#ZbigniewKalarus">Na koniec, ponieważ jesteśmy Śląsku, chcę pokazać trzy ostatnie przeźrocza, która pokazują, jak to wygląda w naszym województwie. Przypomnę, że to prawie pięciomilionowa populacja. Pierwszy typ ostrych zespołów wieńcowych, nazwijmy to zawał zagrażający, kiedy tętnica jest jeszcze drożna i dopiero zaczyna się przymykać: koronarografia na Śląsku wykonywana jest u około 40 proc. chorych, natomiast interwencja wieńcowa u około 20 proc. Jeśli popatrzymy na dane z innych województw, to wcale nie jesteśmy na szczycie, jesteśmy w środku.</u>
<u xml:id="u-5.21" who="#ZbigniewKalarus">Szczególnie chcę zwrócić uwagę na te formy bardziej zaawansowane, groźne dla chorych, czyli na zawał serca z uniesieniem odcinka ST lub bez uniesienia. Koronarografia w tej grupie wykonywana jest u około 35 proc. chorych, a więc na Śląsku co trzeci chory z takim rozpoznaniem jest leczony inwazyjnie. Jeśli popatrzymy na Dolny Śląsk, to ponad 40 proc., kujawsko-pomorskie – ponad 40 proc., w województwie opolskim – ponad 50 proc. A więc te wyniki są zdecydowanie lepsze u nas. To była koronarografia, natomiast jeśli popatrzymy na samą metodę leczniczą, to też plasujemy się gdzieś w środku.</u>
<u xml:id="u-5.22" who="#ZbigniewKalarus">Najgorsza postać ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST: tutaj wyniki są lepsze w całej Polsce. Na Śląsku 64 proc. chorych ma wykonywaną koronarografię. To są dane z ostatnich 12 miesięcy za rok 2006. 61 proc. ma interwencję wieńcową, czyli angioplastykaę z implantacją stentu. Jeżeli popatrzymy na województwa: dolnośląskie, kujawsko-pomorskie, lubuskie czy łódzkie, to te województwa zdecydowanie nas wyprzedzają. Jest wiele do poprawy na terenie województwa śląskiego. Myślę, że przez wiele lat, ponieważ były dwa duże ośrodki w Katowicach i w Zabrzu, był taki mit, że na Śląsku to wszystko jest dostępne. Otóż nie. Zaczynamy zdecydowanie odbiegać od tego, co się dzieje na pozostałych regionach Polski w zakresie populacji chorych. Jedna trzecia z nich, leczonych zachowawczo umiera w ciągu 6 miesięcy. Myślę, że to są wyniki w Europie nie do przyjęcia.</u>
</div>
<div xml:id="div-6">
<u xml:id="u-6.0" who="#KazimierzŁukawiecki">Województwo opolskie jest najmniejszym województwem w Polsce. Mamy takie szczęście i nieszczęście, bo zawsze takie województwa mają kompleks prowincji: a to że jesteśmy najmniejsi, a to że nam dają najmniej pieniędzy, że pewnie wszyscy nas męczą. A przecież to wcale nieprawda. Szczęście mamy natomiast, że jesteśmy blisko Śląska, bo to wcale nieprawda, że Opole jest centrum kardiologii i skupia wszystkie wielkie umysły. Jest odwrotnie. To Śląsk wykreował Opolszczyznę.</u>
<u xml:id="u-6.1" who="#KazimierzŁukawiecki">Trzecia sprawa: mamy pewne narzędzie, które ma niewiele oddziałów, czyli rejestr usług medycznych. Proszę mnie dobrze zrozumieć – twórcą tego rejestru jest prezes NFZ pan Andrzej Sośnierz, a nam się udało ściągnąć ten rejestr do nas, do Opola. To jest znakomite narzędzie i chcę państwu pokazać, jak je wykorzystaliśmy do pewnej analizy kosztów, jak to się przedstawia w leczeniu i obserwacji takiego schorzenia jak zawał serca.</u>
<u xml:id="u-6.2" who="#KazimierzŁukawiecki">Od 2002 r. na Opolszczyźnie złożyliśmy strategię leczenia ostrego incydentu wieńcowego. Opolskie to województwo, gdzie karetką R do Centralnego Ośrodka Kardiologii Inwazyjnej jest godzina drogi. Jest dobrze zorganizowana sieć ratownicza – jest 38 ambulansów, których rozmieszczenie w województwie opolskim zwiększono z 11 do 23 miejsc. To pewna procedura wprowadzona do dyspozytora, który podejmuje decyzję. Nie hospitalizuje się pacjenta już nigdzie po drodze, tylko wiezie się go do ośrodka referencyjnego. I co chcę pokazać państwu na końcu, to rehabilitacja, czyli pewien przemyślany sposób organizowania leczenia zawału serca.</u>
<u xml:id="u-6.3" who="#KazimierzŁukawiecki">Wynik 12-miesięcznej obserwacji wybranej grupy chorych: w roku 2004 wyselekcjonowaliśmy pewną grupę chorych, którzy byli leczeni metodą zachowawczą, i jej przyporządkowaliśmy poprzez rejestr, poprzez monitoring elektroniczny grupę pacjentów leczonych metodą inwazyjną. Na slajdzie pokazana jest struktura wiekowa, czyli porównywalna. Nie jest ona w pełni doborem statystycznym, ale staraliśmy się w ten sposób dobrać i zobaczyć, co się będzie działo z tymi pacjentami. Przyjęliśmy następujące punkty końcowe: zgon sercowy, wystąpienie ponownego zawału serca, wystąpienie udaru mózgu i ponowne wykonanie PCI u pacjentów obserwowanych.</u>
<u xml:id="u-6.4" who="#KazimierzŁukawiecki">Co się okazało po tej rocznej obserwacji? Blisko czterokrotnie uległa zmniejszeniu śmiertelność w tej grupie, w której wykonano leczenie inwazyjne. Nie stwierdzono różnic w częstotliwości występowania udaru. Koszty globalne leczenia pacjentów w roku 2004 w grupie inwazyjnej były 18 proc. niż w grupie leczonej zachowawczo. W grupie PCI ponad dwukrotnie niższe były koszty leczenia szpitalnego, natomiast wyższe były koszty rehabilitacji.</u>
<u xml:id="u-6.5" who="#KazimierzŁukawiecki">Wyjściowo wyższe były koszty poniesione na leczenie pacjentów PCI, czyli 12.800 zł w porównaniu z leczeniem zachowawczym, czyli hospitalizacją – 2100 zł. Określono punkt krytyczny, czyli okres, po którym narastające koszty obliczone dla grupy PCI „+” zrównają się z kosztami leczenia zachowawczego. W tym pierwszym roku na podstawie naszych wyliczeń ten okres wynosił 68 miesięcy, czyli blisko 6 lat, jednak w grupie leczonych metodą inwazyjną przeżycie było czterokrotnie wyższe. Krzywa na slajdzie pokazuje, po jakim okresie te koszty się zrównają.</u>
<u xml:id="u-6.6" who="#KazimierzŁukawiecki">Jakie wnioski? Rozwijanie metody leczenia inwazyjnego, zwiększenie dostępności do diagnostyki i prewencji. Z jednej poradni kardiologicznej w roku 2000 dziś jest 19 poradni kardiologicznych. Dalej – podnoszenie rangi rehabilitacji kardiologicznej. Dziś każdy pacjent naszego województwa do dwóch tygodni, a właściwie w 10 dniu może już być rehabilitowany kardiologicznie.</u>
<u xml:id="u-6.7" who="#KazimierzŁukawiecki">Postanowiliśmy zobaczyć, co się będzie działo z tą samą grupą pacjentów. U nas jest dosyć łatwo, bo wszystko jest wyciągane z rejestru usług medycznych. Wszystko, co się dzieje z pacjentami, możemy bardzo dokładnie wyliczyć. Tę grupę, zmniejszoną już, w dalszym ciągu obserwujemy. Pokażemy lata 2005 i 2006. Trzyletnia obserwacja dwóch grup leczonych. Łącznie ze 116 osób z grudnia 2003 r. do 30 grudnia 2006 r. przeżyło 103 pacjentów leczonych inwazyjnie. Są ich nazwiska, imiona, numery PESEL. To jest prawie 89 proc. A z tej drugiej grupy – 81 pacjentów. Powtórna interwencja była u 9 pacjentów w grupie PCI, których tutaj leczono.</u>
<u xml:id="u-6.8" who="#KazimierzŁukawiecki">Popatrzmy na koszty leczenia szpitalnego: to, co się działo z tymi pacjentami, to lecznictwo szpitalne w tej grupie inwazyjnej – 496.000 zł, ambulatoryjna opieka 32.800 zł, rehabilitacja 131.000 zł. Sumując te koszty z miesięcy przeżycia w danej grupie, otrzymujemy kwotę 886.000 zł, czyli jeden pacjent miesięcznie przez ten okres kosztuje nas 218 zł. Jeśli popatrzymy na tę drugą grupę, to tam koszt jest 413 zł.</u>
<u xml:id="u-6.9" who="#KazimierzŁukawiecki">Na tym slajdzie mamy pokazane zrównanie tego punktu krytycznego już po trzyletniej obserwacji. Proszę zauważyć, że to się przesunęło prawie o 15 miesięcy.</u>
<u xml:id="u-6.10" who="#KazimierzŁukawiecki">Wyniki obserwacji. Chcę zwrócić uwagę jeszcze na jedno. Liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednej śmierci, mierzona określonym współczynnikiem, wychodzi 5,5. Można to też pokazać w ten sposób, że na te 3 tysiące wykonanych u nas angioplastyk, jeśliby liczyć tym współczynnikiem, zmarło prawie 600 osób.</u>
</div>
<div xml:id="div-7">
<u xml:id="u-7.0" who="#EwaKopacz">Dwie uwagi: pierwsza techniczna – proszę wszystkich obecnych na sali o wpisanie się na listę obecności, druga – za chwilę rozpoczniemy dyskusję, więc osoby, które są dzisiaj naszymi gośćmi, prosimy o przedstawianie się, żeby ich nazwiska znalazły się w protokole. Czy pan minister reprezentujący stronę rządową zechce zabrać głos?</u>
</div>
<div xml:id="div-8">
<u xml:id="u-8.0" who="#JarosławPinkas">Bardzo dziękuję za możliwość zabrania głosu. Jestem w dość niezręcznej sytuacji, ponieważ od dawna jestem przekonany, a trudno jest przekonywać przekonanego. Pragnę zwrócić uwagę na coś zupełnie nadzwyczajnego. Bardzo często nam wszystkim coś się wydaje, mamy jakieś przekonanie. A jest istotna różnica między przekonaniem a prawdziwą wiedzą opartą na wiarygodnych danych.</u>
<u xml:id="u-8.1" who="#JarosławPinkas">Mamy tu nadzwyczajne trzy przykłady tego, że kiedyś nam się coś wydawało, a teraz już wiemy na pewno. Mamy też znakomity przykład bench-markingu, że ktoś zrobił to tak, że należy to oferować całej reszcie i nie wyważać otwartych drzwi.</u>
<u xml:id="u-8.2" who="#JarosławPinkas">Myślę, że najbardziej istotne jest to, co pokazywał pierwszy slajd pana profesora Michała Tendery. Rok 1990 i dość gwałtowny spadek. To oczywiście pierwszy rok wolności, demokracji. Demokracja jest zdrowa, w związku z tym żyjemy w zdrowym otoczeniu. Za trzy godziny będę w Ustroniu na konferencji ze stroną ukraińską, która przyjeżdża do nas, żeby się uczyć. Na tym pierwszym slajdzie było widać, gdzie jest w tej chwili Ukraina, jaki trend się tam zarysował. Możemy się pochwalić wielką liczbą osiągnięć, nie tylko w kardiologii czy kardiochirurgii, ale także w logistyce całego systemu, liczeniu kosztów, standardach, które wprowadzamy.</u>
<u xml:id="u-8.3" who="#JarosławPinkas">Ale jest jeszcze bardzo dużo do zrobienia. Bardzo się cieszę, że mogę być w takim miejscu, w którym uczę się, co jeszcze trzeba zrobić, aby nie zachłystywać się tym, że jest tak dobrze, że mamy tak znakomite trendy.</u>
<u xml:id="u-8.4" who="#JarosławPinkas">Szokiem dla mnie jest to, co pokazywał pan dr Zbigniew Kalarus, co się dzieje w tej chwili ze Śląskiem. Muszę przyznać, że jest to dla mnie totalny szok, bo Śląsk, nie ukrywam, zawsze był miejscem emanującym dobrymi ideami. Tu narodziła się polska kardiochirurgia i w dużej mierze polska kardiologia interwencyjna. To z tego miejsca wyrósł pierwszy prezydent Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pan profesor Michał Tendera, co jest niebotycznym sukcesem Polski. Warto to podkreślić, lecz nagle się okazuje, że Śląsk jest gdzieś w połowie stawki albo bliżej końca. Województwo opolskie jest kilka szczebli wyżej. I to jest dla mnie zupełnie niezrozumiałe.</u>
<u xml:id="u-8.5" who="#JarosławPinkas">Bardzo dokładnie śledziłem te wszystkie slajdy, patrzę też na rozmieszczenie ośrodków kardiologii interwencyjnej i wydaje mi się, że to jest zupełnie optymalne. Wiem, że system ratownictwa medycznego u państwa w województwie jest zorganizowany bardzo dobrze. Jest odpowiednia liczba karetek, jest system dobrze monitorowany przez wojewodę, koordynacja medyczna taka, że każdy może pozazdrościć, jest fenomenalna telemedycyna – tylko trzy województwa mogą się ze Śląskiem równać. Ale czegoś brakuje. Pytanie: czego? Bardzo łatwo odpowiedzieć na to pytanie. Brakuje oczywiście pieniędzy albo logistyki. Boję się, że w państwa wypadku brakuje po prostu pieniędzy. Bo niczego więcej. Zasoby ludzkie są nadzwyczajne, wiedza nieprawdopodobna, ośrodki powstają jak grzyby po deszczu. Niedawno widziałem ośrodek, który nawet nie jest u państwa umieszczony na slajdzie, ponieważ jest to ośrodek kardiologii interwencyjnej w Sosnowcu. Pewnie za chwilę zostanę zaproszony, bo często jestem na Śląsku, na otwarcie kolejnego ośrodka.</u>
<u xml:id="u-8.6" who="#JarosławPinkas">Gdzieś jest błąd. Nie wiem, czy to jest algorytm – tu patrzę oczywiście na pana Andrzeja Sośnierza – czy czasem brak jakichś decyzji. Bo dlaczego sąsiad różni się w tak drastyczny sposób? To jest szokujące. Proszę zobaczyć, jakie parametry ma Białystok, gdzie są dwa ośrodki i wszystko odbywa się za pomocą śmigłowców. Tak naprawdę tam wystarczają dwa ośrodki, bo jest mniejsza gęstość zaludnienia.</u>
<u xml:id="u-8.7" who="#JarosławPinkas">Rzucam na koniec takie retoryczne pytanie, dlaczego na Śląsku nie ma pieniędzy? Co może zrobić resort zdrowia? Może to, że więcej pieniędzy będzie z OC, jeśli państwo posłowie dobrze zagłosują, może koszyk świadczeń gwarantowanych, nad którym teraz bardzo intensywnie pracujemy, spowoduje to, że te pieniądze większym strumieniem będą kierowane w te miejsca, o których wiemy, że warto, a nie nam się wydaje, że warto.</u>
</div>
<div xml:id="div-9">
<u xml:id="u-9.0" who="#EwaKopacz">Dziękujemy, panie ministrze. Nie chodzi o to, że źle się pana słucha, bo wręcz przeciwnie, ale o to, abyśmy dzisiaj po tym wyjazdowym posiedzeniu Komisji mogli powiedzieć, że załatwiliśmy, choć nie lubię tego słowa, jedną ważną sprawę. Bo niewątpliwie pieniądze są ważną sprawą. Dlatego chcę oddać głos osobie, która jest dysponentem tej kasy, i przy okazji usłyszeć deklarację, aby Komisja Zdrowia wyjeżdżając stąd, miała pełen komfort, że wszystkie usługi, które są świadczone w tej placówce, są już zapłacone.</u>
</div>
<div xml:id="div-10">
<u xml:id="u-10.0" who="#AndrzejSośnierz">Niestety nie wiem, czy za chwilę nie przerzucę wręcz piłki, bo algorytmu nie ustanawia NFZ, tylko z rekomendacji Ministra Zdrowia Sejm przyjmuje ogólne założenia, minister ustala ostatecznie, a NFZ jest tylko ofiarą tego algorytmu, który musi realizować.</u>
<u xml:id="u-10.1" who="#AndrzejSośnierz">My tak lubimy się biczować, a może warto zwrócić przede wszystkim uwagę na pozytywy. W tej grupie państw, które zmniejszają śmiertelność i poprawiają wyniki, Polska jest na czele, najszybciej zmierza do grupy państw starej Unii Europejskiej. Trzeba docenić ogromny wysiłek, który państwo w to wkładają.</u>
<u xml:id="u-10.2" who="#AndrzejSośnierz">Ten postęp w Polsce dokonał się dzięki różnym inicjatywom, bo trzeba zauważyć, że w Polsce, i tu, gdzie jesteśmy w tej chwili, są też środki niepubliczne. Myślę, że to jest sukces tych, którzy pod koniec lat 90. zdecydowali się na reformę służby zdrowia w Polsce, dlatego że to pozwoliło uruchomić nowe mechanizmy. Przypomnę, że wtedy był taki czas, że Minister Zdrowia kupował urządzenia do koronarografii i rozdysponowywał, wszystko ustanawiał centralnie i było, tak jak było. Potem pojawiły się możliwości, i właśnie na Śląsku wasza firma w 2001 r. ustanowiła pierwszy niepubliczny ośrodek, w którym realizowano koronografię i koronoplastykę w warunkach nie szpitala, tylko ośrodka niepublicznego.</u>
<u xml:id="u-10.3" who="#AndrzejSośnierz">To był duży przełom mentalny, żeby dopuścić poza wielkim ośrodkiem klinicznym funkcjonowanie takiego ośrodka. To była wtedy decyzja Kasy Chorych. Zdecydowaliśmy się na to, mając świadomość ryzyka, co się stanie z pacjentami z ciężkimi zawałami, gdy się ich zawiezie do Ustronia, bo w Ustroniu powstał ten ośrodek, czy nie będzie powikłań, czy nie będą umierali, czy nie będzie skandalu na skalę ogólnopolską. Okazało się, że to było wyznaczenie pewnej drogi w rozwoju polskiej kardiologii czy kardiologii interwencyjnej, bo tą drogą poszło potem wiele innych ośrodków. Okazało się to właściwym sposobem i pozwoliło rozproszyć leczenie.</u>
<u xml:id="u-10.4" who="#AndrzejSośnierz">Mamy więc niewątpliwie mnóstwo sukcesów, między innymi dzięki mechanizmom, które powstały w wyniku uruchomienia reformy, i nie wolno o tym zapomnieć. Chcielibyśmy, żeby było lepiej, ale padły tu takie słowa, że u nas jest lepiej niż w USA. To gdzie może być lepiej, skoro takie wyniki, taką organizację tu i ówdzie udaje się zrealizować przy skromnych środkach? Mamy ogromne sukcesy, choć chciałoby się, by były jeszcze większe. Niestety, to tylko z pozoru wydaje się proste.</u>
<u xml:id="u-10.5" who="#AndrzejSośnierz">Chcę zwrócić uwagę, że panowie wyraźnie tu podkreślali, że należy prawnie zakazać pobytu pacjentów z zawałem na oddziałach innych niż kardiologiczne, a nawet na kardiologicznych nie powinni przebywać, tylko od razu powinni być kierowani do ośrodków kardiologii interwencyjnej. Co to oznacza? To oznacza, że należy odjąć pieniądze tym oddziałom, o których wspomniałem. I tu zaczyna się problem. Ale w ramach zasad kontraktowania powinno się to tak odbyć, że powinniśmy pacjentom utorować drogę do takich ośrodków. Wtedy pojawią się wolne pieniądze, które będziemy mogli zagospodarować na kardiologię interwencyjną. Ale każda próba ograniczenia kontraktów na kardiologii i internie spowoduje oczywiście opór i interwencje różnych osób. Nie jest to więc takie proste przedsięwzięcie, bo nawet i słuszne drogi dla pacjentów trzeba czasem torować przez dłuższy czas.</u>
<u xml:id="u-10.6" who="#AndrzejSośnierz">Chcę zwrócić uwagę na to, co pan minister powiedział, że jak wiemy coś na pewno, to wiemy, w którą stronę iść. Już się nie obawiamy, że może to być niewłaściwa droga. Ogólnopolski rejestr kardiologii wyrósł z tradycji śląskiego rejestru Kasy Chorych. To tu powstał pomysł, że tak właśnie można śledzić i to jest w tej chwili największy rejestr w Europie, a być może też jeden z większych w świecie. I to pozwala działać nie na zasadzie, że się nam wydaje. To są wszystko sprawy, które warto dostrzec w tym, że ciągle chcemy, aby było lepiej.</u>
<u xml:id="u-10.7" who="#AndrzejSośnierz">Oczywiście, żeby było lepiej, to jeszcze raz mówię, musimy mieć trochę więcej pieniędzy, a Polacy jednak nie będą mieli aż tak dużo pieniędzy, bo jest tyle, ile jest. Możemy te pieniądze inaczej przekierować. Nie powinniśmy ich dawać tam, gdzie nie powinniśmy, co wynikało z dzisiejszych wykładów. Będziemy robili w tym kierunku starania. Na pewno mogą na to wpłynąć zasady kontraktowania NFZ. Musimy wymusić to, że oddziały wewnętrzne i kardiologiczne nie zatrzymają pacjenta w drodze do ośrodka kardiologii interwencyjnej. Na przyszły rok zastanawiamy się nad tym, czy ewentualnie nie zrobić kolejnego odważnego kroku i nie uwolnić w ogóle zabiegów dla pewnej grupy pacjentów, załóżmy z uniesionym odcinkiem ST, z jakichkolwiek limitów.</u>
<u xml:id="u-10.8" who="#AndrzejSośnierz">Ale trzeba też zauważyć drugą stronę medalu, że ośrodki, nie tylko komercyjne, ale wszystkie, zawsze są nastawione na ilość. Najchętniej by nas zalały wszystkim i chciały, abyśmy wykupili wszelką ich wydolność. A my mamy ograniczone ilości pieniędzy. Musi dojść między nami do pewnego konsensusu, że jak uwolnimy tego typu usługi, to nie będzie tak, że one nagle zostaną zrealizowane, a potem przyjdzie jeszcze druga grupa pacjentów planowych, która nas położy finansowo. Bo można to zrobić tak, że zrobi się nagłych, a potem jeszcze planowych, których też się odpowiednio podrasuje, żeby byli bardziej nagli. Chodzi o to, by ten dość odważny ruch nie spowodował krachu finansów NFZ. Być może pozwoliłoby to przede wszystkim uzyskać jeszcze lepsze wyniki wśród tych osób, które mają faktycznie istotne wskazania, żeby te zabiegi uzyskać, i pozwoliłoby uzyskać jeszcze niższą śmiertelność tych wszystkich osób, które ewidentnie potrzebują leczenia.</u>
<u xml:id="u-10.9" who="#AndrzejSośnierz">Musiałoby to jednak prawdopodobnie skutkować zmniejszeniem liczby zabiegów wykonywanych dla osób planowych, bo ten bilans nie wyjdzie tak łatwo, ale pewne przesunięcie środków dla osób z ostrymi zespołami wieńcowymi może by taki efekt dało. Na ten temat będziemy rozmawiali z przedstawicielami środowiska kardiologów w drugim kwartale. Częściowo rozwiązałoby to również problemy, o których tu wspominano, że coś tam jest niezapłacone.</u>
<u xml:id="u-10.10" who="#AndrzejSośnierz">Konieczna jest niewątpliwie dobra współpraca wykonawców z płatnikiem, bo możliwości świadczeniodawcy są nieograniczone, może tylko dobą 24-godzinną, a możliwości płatnika są ograniczone pieniędzmi, które się da zebrać. Myślę, że doprowadzimy do jakiegoś konsensusu w tym zakresie, który pozwoli uzyskać postęp medyczny, a jednocześnie nie zdestabilizuje finansowo systemu.</u>
</div>
<div xml:id="div-11">
<u xml:id="u-11.0" who="#EwaKopacz">Pan prezes – co prawda – nie obiecał niczego dokładnie, ale rozumiem, że te 15 mln zł za rok 2006 przynajmniej w tej ostatniej deklaracji było zawarte? Nie było? A już pana chciałam pochwalić. Wydaje mi się, że za wykonaną pracę trzeba zapłacić. Pan to wie. Bez względu na to, ile tych pieniędzy jest.</u>
<u xml:id="u-11.1" who="#EwaKopacz">Co do kierunku, o którym pan mówił, czyli uwolnienia nielimitowania świadczeń, to jest jak najbardziej słuszne i sądzę, że wielu członków Komisji Zdrowia będzie gorącymi zwolennikami tego pomysłu; odrobiny zaufania do świadczeniodawców. Myślę, że nie wykorzystają tej dobrej woli.</u>
<u xml:id="u-11.2" who="#EwaKopacz">Bardzo proszę teraz o krótkie wypowiedzi. Jeszcze raz proszę wszystkich, którzy będą się zgłaszali do dyskusji, a nie są członkami Komisji, aby się przedstawiali. Czy ktoś z członków Komisji będzie zabierał głos? Nie widzę chętnych. Oddaję państwu głos.</u>
</div>
<div xml:id="div-12">
<u xml:id="u-12.0" who="#ArturBorowicz">Jestem aktualnym dyrektorem szpitala będącego kuźnią posłów, ministrów i prezydentów. Tak wielu zacnych gości w tym szpitalu jeszcze nie było. Mam do was krótką prośbę. Realizujemy, o czym pani poseł Beata Małecka-Libera mówiła, wiele programów profilaktycznych. Przygotowałem taki krótki list intencyjny i proszę, aby państwo poparli nasze starania o ściągnięcie środków unijnych na badania chorób nowotworowych. Tylko tyle. Dalej już sobie sami załatwimy.</u>
</div>
<div xml:id="div-13">
<u xml:id="u-13.0" who="#AndrzejBochenek">Bardzo mnie cieszy inicjatywa pana prezesa, że w ogóle będzie się mówiło na temat uwolnienia zawału. Oczywiście nie jestem organizatorem służby zdrowia, ale myślę, że to wszystko może być wpisane w system ratunkowy. Zawały można policzyć. To nie jest tak, i bardzo bym nie chciał, żeby padały jakiekolwiek tego typu powątpiewania, że ileś sobie tych zawałów naprodukujecie, ileś zawałów może być przedstawionych przez świadczeniodawców. Nie. Zawał jest zawałem. Dzisiaj pan docent Paweł Buszman pokazał: jest zamknięta tętnica, podniesiona troponina. Chcę zobaczyć takiego, który mnie oszuka, czy chory miał zawał, czy nie miał. Tu się nie da oszukać. To jest jak z porodem: odbył się albo nie. To jedna sprawa.</u>
<u xml:id="u-13.1" who="#AndrzejBochenek">Druga sprawa, uwolnienie zawału spowoduje uwolnienie kardiochirurgii. Nie mówię tu o kolosalnym problemie, z jakim boryka się obecnie kardiochirurgia. Kardiochirurgia stała się specjalnością, która jest jak pogotowie ratunkowe. Kiedyś były u nas kolejki. Pacjenci czekali, bo mieli wykonane koronarografie, mieli trójnaczyniową chorobę wieńcową, byli operowani. Po operacji przez 5, 10 czy 15 lat mieli spokój. Nic się nie działo. Teraz mamy sytuację taką, że operujemy tylko tych chorych, którzy doznali zawału, dlatego że nie można wykonać planowej koronarografii. Są przyznawane środki na ośrodki i doczekanie się na planową koronarografię jest absolutnie niemożliwe.</u>
<u xml:id="u-13.2" who="#AndrzejBochenek">Przepraszam, że poruszę rodzinne sprawy, ale kiedyś moja żona jako senator wystosowała interpelację, żeby wykonać w formie prewencyjnej, uwolnić pieniądze na planową koronarografię. Dowiedziała się wtedy, że prewencja to jest dodawanie oleju do masła.</u>
<u xml:id="u-13.3" who="#AndrzejBochenek">Chcę, żebyśmy zrozumieli, o co chodzi. Jeżeli nie wykonujemy koronarografii u pacjentów, którzy mają stabilną chorobę wieńcową, którzy mają rozpoznaną chorobę wieńcową i czekają z dodatnim testem wysiłkowym na wykonanie koronarografii, to ci chorzy trafią do nas z zawałem i pan dyrektor znowu będzie musiał płacić więcej za ten zawał. Być może wcześniejsze wykonanie koronarografii spowodowałoby skierowanie tego pacjenta na kardiochirurgię i wtedy mogę dokładnie przeliczyć koszty, że naprawdę będziemy mniej płacić. Dlatego dziękuję za rozpoczęcie dyskusji na temat uwolnienia zawału i przesunięcia pewnych środków na wykonywanie ze wskazań planowych.</u>
</div>
<div xml:id="div-14">
<u xml:id="u-14.0" who="#ZbigniewKalarus">Występuję na prośbę pana profesora Mariana Zembali. Pan docent Paweł Buszman pokazał, że na Śląsku jest niezapłacone 15 mln zł za ostre zespoły wieńcowe. Chcę przekazać informację, którą uzyskałem od pana profesora Mariana Zembali, że nadwykonania są niezapłacone tylko w trzech województwach w Polsce: mazowieckim, śląskim i dolnośląskim. Pytanie: czy tak musi być? Dlaczego na Śląsku nie płaci się nadwykonań? Pan prezes Andrzej Sośnierz mówił, że można na Śląsku poprzesuwać te pieniądze. Możliwe. Nie znam się na tym. A to jest bardzo ważne pytanie.</u>
<u xml:id="u-14.1" who="#ZbigniewKalarus">Zdaję sobie sprawę, dlaczego tak jest. Moje pytanie jest również o sposób rozdziału pieniędzy nie tylko w województwie śląskim, ale w całym kraju. Według mojej wiedzy, którą uzyskałem od urzędnika pracującego w NFZ ponad półtora roku temu, kiedy jeszcze nie było u nas pana dyrektora Zbigniewa Szewczyka, pieniądze w Polsce są dzielone na liczbę mieszkańców. Podano mi konkretnie przykład. Nie wiem, czy to prawda. Jeśli na Podkarpaciu mieszkają 2 mln mieszkańców, a na Śląsku 5 mln, to nasz budżet jest 2,5 razy większy. Jest tu pan profesor Andrzej Bochenek. 25 proc. zabiegów kardiochirurgicznych w Polsce wykonywanych było na Śląsku. Kto za to płaci? Śląsk.</u>
<u xml:id="u-14.2" who="#ZbigniewKalarus">Chorzy z Rzeszowa przyjeżdżają na operacje do Katowic. Teraz już nie, bo jest kardiochirurgia. A budżet na Podkarpaciu jest inny. Więc moje pytanie jest takie: czy może trochę w kraju nie poprzesuwać tych pieniędzy, a nie szukać ich na Śląsku? Tu jest bardzo droga medycyna, wiele ośrodków kardiologii inwazyjnej, kardiochirurgii, hematologii itd.</u>
<u xml:id="u-14.3" who="#ZbigniewKalarus">Mówimy dzisiaj o zespołach wieńcowych, dlaczego nie ma planowych chorych do operacji np. dla kliniki pana profesora Andrzeja Bochenka czy dla kliniki pana profesora Mariana Zembali. Bo my nie mamy punktów w naszych klinikach, żeby diagnozować chorych planowych. Od września praktycznie nie przyjmujemy chorych planowych. I tak jest rok w rok. Mamy nadwykonania, za które nie dostajemy pieniędzy albo dostajemy tylko część. Śląskie Centrum Chorób Serca według pana profesora Mariana Zembali nie uzyskało 2400 tys. zł za ubiegły rok. Trudno jest odmówić przyjęcia chorych z ostrym zespołem wieńcowym. Natomiast w województwie małopolskim zapłacono wszystkie nadwykonania. Coś tu jest w mojej ocenie nie tak. Nie wiem, jakie jest zdanie pana profesora, ale tak chyba nie powinno być. Oczywiście zgadzam się, że trzeba szukać pieniędzy na Śląsku, ale może je trochę inaczej w kraju podzielmy. Wiem, że nie jest to rola pana prezesa Andrzeja Sośnierza, ale nie wiem czyja, bo nie jestem urzędnikiem. Chyba jednak ten rozdział pieniędzy w kraju jest wysoce nieprawidłowy.</u>
</div>
<div xml:id="div-15">
<u xml:id="u-15.0" who="#ZbigniewPodraza">Przede wszystkim serdecznie dziękuję, że dotarliście akurat do tego szpitala, którego kiedyś byłem dyrektorem. A tak naprawdę jestem nadal na urlopie bezpłatnym. Cieszę się, że są tu moi współpracownicy z Komisji Zdrowia, z którymi pracowałem – z niektórymi rok, a z innymi 5 lat.</u>
<u xml:id="u-15.1" who="#ZbigniewPodraza">Chcę się podzielić takim dobrym wrażeniem, panie prezesie, bo pracujemy ze sobą chyba od 1995 r., i dobrze, że akurat w tym szpitalu to spotkanie się odbywa. Kiedy próbowaliśmy wspólnie z panią dyrektor podejmować jakiekolwiek działania restrukturyzacyjne czy tworzyć nowe oddziały, zawsze było to poprzedzone dość dokładną analizą. Wtedy kiedy powstawał oddział kardiologiczny z OIOK, kiedy powstawała sztuczna nerka, często dyskutowaliśmy i wspólnie dochodziliśmy do takiego wniosku, że po tej analizie można coś zdziałać. To jest ważne, ponieważ jeśli się coś robi chaotycznie, to są problemy.</u>
<u xml:id="u-15.2" who="#ZbigniewPodraza">Ale też przypominam sobie pewną dyskusję, w której uczestniczył również pan docent Paweł Buszman. Była wstępna akceptacja pana dyrektora co do tego, by powstała kardiologia inwazyjna. To był rok 2001. Sprawa się przeciągnęła, ale jest ta kardiologia. I to ważne, bo to też powstawało po analizach.</u>
<u xml:id="u-15.3" who="#ZbigniewPodraza">Dzisiaj pokazano kapitalne analizy, o których któryś z panów mówił, że nie są wymyślone i nie statystyczne, ale rzeczywiste. Jak znam pana prezesa, to podchodzi bardzo rzeczowo do takich kwestii. Mam taką nadzieję, że kardiologia inwazyjna ma olbrzymią szansę, żeby poprawić swoją sytuację finansową. Jeszcze raz dziękuję za przybycie do naszego szpitala.</u>
</div>
<div xml:id="div-16">
<u xml:id="u-16.0" who="#MichałTendera">Myślę, że wszyscy zdajemy sobie sprawę z tego, że działamy w sytuacji, w której rzeczywiście ilość środków jest ograniczona. Według analizy przeprowadzonej przez ośrodek oxfordzki – te dane były opublikowane w ubiegłym roku – liczba euro na 1 mieszkańca w kraju przeznaczona na leczenie chorób układu krążenia to około 50 euro w Polsce i około 230 euro w UE. To są zupełnie inne zakresy finansowe, którymi dysponujemy. W związku z tym trzeba przede wszystkim apelować o to, żeby spróbować znaleźć trochę więcej środków generalnie do tego, żeby mogły być na ten problem w sposób rzeczowy zużyte.</u>
<u xml:id="u-16.1" who="#MichałTendera">Rzeczowy na pewno, ponieważ mamy zarówno zalecenia oparte na dobrze udokumentowanych badaniach, jak i sposób kontroli, czy wykonywanie tych zaleceń przekłada się na pozytywny efekt w stosunku do pacjenta, co zostało pokazane w rejestrze.</u>
<u xml:id="u-16.2" who="#MichałTendera">Sądzę, że bardzo istotną propozycją jest uwolnienie środków na leczenie ostrych zespołów wieńcowych i wyodrębnienie tych środków poza limitami kontraktowymi, które są zawierane z poszczególnymi placówkami. Myślę, że to jest niezwykle istotna kwestia. Sądzę jednak, że istnieją też inne sposoby działania, mianowicie nie tylko alokacja środków, ale stworzenie mechanizmów motywacyjnych, jak na przykład stworzenie procedury medycznej, która polegałaby na tym, że jeżeli zespół ratunkowy zdiagnozuje zawał i w sposób prawidłowy ten zawał zawiezie do ośrodka wykonującego pierwotną angioplastykę, wówczas ten zespół otrzymuje wynagrodzenie za tę procedurę, przy czym będzie ono z pewnością niższe niż wynagrodzenie, które przypadałoby szpitalowi niewykonującemu żadnych procedur w stosunku do tego pacjenta. Myślę, że jest to podstawowy mechanizm, który możemy, nawet nie bojąc się o to, że pewne środki zostaną przekroczone, rozważyć po to, aby mechanizmy, a nie alokacja środków mechaniczna, powodowały to, że ci chorzy będą leczeni w sposób optymalny.</u>
</div>
<div xml:id="div-17">
<u xml:id="u-17.0" who="#PawełBuszman">Oprócz tej działalności komercyjnej, którą prowadzi nasza firma PAKS, o której mówił pan prezes Andrzej Sośnierz, chcę powiedzieć, że główną rolą czy celem utworzenia tej firmy było to, o czym pan prezes mówił – wyniesienie pewnej wiedzy, pewnej wartości do ludzi. Coś, co było zaklętym rewirem dużych akademickich ośrodków, postanowiliśmy przenieść do ośrodków oddalonych od dużych miast i szpitali akademickich. I to, przyznaję, dzięki pomocy i wsparciu pana prezesa Andrzeja Sośnierza udało się zrobić w naszym pierwszym ośrodku w Ustroniu, później zaczęliśmy to samo robić w Bielsku. W tej chwili mamy ośrodki w Mielcu, w Kędzierzynie-Koźlu i w Dąbrowie Górniczej.</u>
<u xml:id="u-17.1" who="#PawełBuszman">Kiedy zaczęliśmy naszą działalność w Dąbrowie Górniczej, rzeczywistość przytłoczyła nas zupełnie. Była ona przewidziana, bo te szacunki, jak mówił pan prezydent Zbigniew Podraza, robione były bardzo dokładnie, między innymi na podstawie liczby mieszkańców, przewidywanej liczby chorych. Mieliśmy zresztą analizy pana prezesa mówiące o tym, że tutaj, w szpitalach miejskich śmiertelność z powodu zawałów sięgała 30 proc. To jeszcze rejestr Śląskiej Kasy Chorych, która podawała tego typu statystyki. Okazało się, że pomimo działających prężnie dwóch dużych ośrodków akademickich w tak dużej populacji jak populacja śląska, gdzie mamy prawie 5 mln mieszkańców, wszystko, co robimy, jest za mało. Ten region Dąbrowy i Zagłębia jest wbrew pozorom bardzo zaniedbany.</u>
<u xml:id="u-17.2" who="#PawełBuszman">To samo obserwowaliśmy 5 lat temu na południu w byłym województwie bielskim – Ustroń, Bielsko, gdzie też w pierwszych latach działalności spotkaliśmy się z bardzo zaniedbanymi przypadkami kardiologicznymi. Teraz dokładnie to samo obserwujemy na terenie Zagłębia. Nasza etyka zawodowa, jak również umowy podpisane z Funduszem nie pozwalają nam nie przyjąć pacjenta, który trafia do naszego ośrodka w stanie zagrożenia życia. Jeżeli mamy do czynienia z takim pacjentem i wiemy, że każda minuta czy godzina opóźnienia, czyli przetransportowanie pacjenta nawet do Ochojca, co może być dodatkową godziną, czy do Zabrza, co może zająć półtorej godziny lub więcej, wiąże się z konkretnym ryzykiem pociągnięcia zarówno do odpowiedzialności zawodowej, jak i prawnej. I my tego nie zrobimy. I to nie jest tak, że myśmy wyprodukowali zawały w tym regionie, tylko zderzyliśmy się z taką polską rzeczywistością, z tym, co tutaj się dzieje.</u>
<u xml:id="u-17.3" who="#PawełBuszman">Czemu akurat na tym terenie jest tak dużo zawałów? Nie wiem. Może właśnie dlatego, że możliwości wykonywania koronarografii planowej praktycznie są bardzo ograniczone. Na Śląsku okres oczekiwania to 6–12 miesięcy, a więc bardzo długo. Wiem, że kilka lat temu czekało się więcej, nawet kilka lat, przynajmniej taki okres oczekiwania był w Warszawie, ale to się trochę zmieniło.</u>
<u xml:id="u-17.4" who="#PawełBuszman">Musimy się w tej chwili uporać z życiem codziennym, stąd też prośba do państwa i do Funduszu, aby nam pomóc załatwić tę sprawę, tak żebyśmy mogli służyć tym ludziom zgodnie z naszą wiedzą i możliwościami. Chcę powiedzieć, że to, że wyprzedzamy USA w sensie organizacyjnym, w żaden sposób nie ułatwia zadania, ponieważ leczenie zawału serca w USA tą metodą, o której my mówimy: transport do ośrodka, angioplastyka w świeżym zawale i opieka pozabiegowa to na dzisiaj 100 tys. dolarów. My dostajemy w przeliczeniu na dolary 3 tys., czyli 30 razy mniej, ale robimy to prawdopodobnie lepiej niż w USA, pod warunkiem że te fundusze na kardiologię się znajdą.</u>
<u xml:id="u-17.5" who="#PawełBuszman">Myślę, że generalnie w całej Polsce pieniądze na leczenie chorób układu krążenia są niewystarczające i być może od tego trzeba wyjść. Prawdopodobnie w strukturze wydatków na służbę zdrowia w Polsce wydatki na leczenie chorób układu krążenia są zdecydowanie za małe.</u>
</div>
<div xml:id="div-18">
<u xml:id="u-18.0" who="#MałgorzataStryjska">Chcę bardzo serdecznie podziękować za zaproszenie posłów na to spotkanie. Posłowie Komisji Zdrowia, którzy tu przyjechali, to są lekarze i na pewno poszerzyli swoją wiedzę na temat kardiologii. Wkrótce będziemy nowelizować ustawę o świadczeniach, w której będzie mowa o algorytmie i podziale środków. Chcę wyjaśnić panu profesorowi, że nie dzieli się według liczby osób, tylko jest algorytm. Różne współczynniki są brane pod uwagę i ten algorytm będzie nowelizowany. Posłowie będą więc mogli wykorzystać wiedzę, odpowiednio głosując i ustalając ten algorytm.</u>
<u xml:id="u-18.1" who="#MałgorzataStryjska">Chcę również zwrócić uwagę, że aktualnie nowelizujemy ustawę o OC i być może posłowie z opozycji łagodniej ją przyjmą i zagłosują za nią. To jest niemało dodatkowych milionów na ochronę zdrowia, które będą uwolnione z ratownictwa i mogą być wykorzystane również dla kardiologii.</u>
</div>
<div xml:id="div-19">
<u xml:id="u-19.0" who="#EwaKopacz">Dziękuję, panie profesorze, dziękuję stronie rządowej, a przede wszystkim posłom, którzy tu dojechali. Myślę, że wbrew pozorom kilka dobrych rzeczy się zdarzyło. Posłowie wiedzą teraz dużo więcej o tym, co się dzieje w terenie. Spojrzą niewątpliwie inaczej. A ja pozwolę sobie wnioski po tym dzisiejszym spotkaniu, które sformułujemy na następnym, już stacjonarnym, czyli u nas w Sejmie, posiedzeniu Komisji Zdrowia, przesłać również na ręce pana profesora. Cieszę się z inicjatyw, które przy okazji tego spotkania się ujawniły. Mam nadzieję, że wszyscy obecni na tej sali wspierający ochronę zdrowia, posłuchawszy o tym, co się tu dzieje, z czystym sumieniem podpisali ten list intencyjny. Myślę, że pan dyrektor również będzie miał z tego odrobinę satysfakcji, a szpital wiele dobrego.</u>
<u xml:id="u-19.1" who="#EwaKopacz">Zamykam posiedzenie Komisji.</u>
</div>
</body>
</text>
</TEI>
</teiCorpus>