text_structure.xml 110 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version='1.0' encoding='UTF-8'?>
<teiCorpus xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude" xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0">
  <xi:include href="PPC_header.xml"/>
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml"/>
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Otwieram posiedzenie Komisji Zdrowia. Witam wszystkich przybyłych. Muszę przeprosić za niewielkie opóźnienie, które wynikło z toku prac Sejmu oraz z pewnych trudności technicznych, z którymi, mam nadzieję, już wkrótce sobie poradzimy. W porządku dziennym mamy jeden punkt: kontraktowanie i finansowanie świadczeń medycznych w świetle funkcjonowania ustawy o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Czy są uwagi do porządku dziennego? Nie słyszę. Stwierdzam, że porządek dzienny Komisja zaakceptowała. Przechodzimy więc do tematu naszego dzisiejszego posiedzenia. Proszę panią minister Ewę Kralkowską o zabranie głosu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaEwaKralkowska">Mój głos będzie wprowadzeniem do prezentacji tematu przez fachowców. Dzisiaj przedstawimy wynik wielomiesięcznej i żmudnej pracy wykonanej przez pracowników Narodowego Funduszu Zdrowia. Przechodząc do tak dużego przedsięwzięcia, jakim są przygotowane zasady kontraktowania z zupełnie innego systemu kontraktowania, nie należy się spodziewać, że wszystko nagle będzie idealne i cudowne. Należy liczyć się z tym, że pewne sprawy będą musiały być dograne w czasie obowiązywania nowego systemu, ponieważ jest to przedsięwzięcie olbrzymie. Wkład pracy, jaki autorzy dzisiejszej prezentacji i dostarczonego opracowania włożyli w jego przygotowanie jest ogromny i chciałabym, abyście państwo z wrodzoną sobie życzliwością tej prezentacji wysłuchali. Proponuję, aby prezentację rozpoczął zastępca prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia do spraw medycznych Mirosław Manicki, który wprowadzi nas w szczegóły. Do dyspozycji są pracownicy Funduszu, są pozostali dwaj zastępcy prezesa - Marek Mazur i Marek Kondracki oraz dyrektorzy departamentów, którzy postarają się odpowiedzieć na wszystkie pytania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#ZastepcaprezesaNarodowegoFunduszuZdrowiadosprawmedycznychMiroslawManicki">Narodowy Fundusz Zdrowia powstał jako wynik dyskusji ludzi zaangażowanych w pracę kas chorych. Ludzi widzących przyszłość w perspektywie wieloletniej i mających głębokie przekonanie, że wzorem innych systemów funkcjonujących w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego przyszłością jest dążenie do ujednolicenia zasad kontraktacji, co stanowi podstawowy warunek dążenia do wyrównywania dostępności do usług medycznych dla ogółu obywateli. W ciągu kilku ostatnich miesięcy praca w NFZ skoncentrowała się wokół trzech głównych filarów tworzących system, w którym, o czym jesteśmy przekonani, każdy z nas zarówno pracowników, świadczeniodawców, jak i obywateli znajdzie swoją szansę i swoje miejsce. Jestem głęboko przekonany, że na przestrzeni kilku lat, kiedy ten system będzie ewoluował i rozwijał się, to główne dążenie - do wyrównania dostępności - będzie realizowało się w coraz większym stopniu. Trzy główne filary to: ujednolicenie warunków kontraktowania i słowników katalogów świadczeń, które są rdzeniem systemu szczególnie dla szpitalnictwa, następnie zaimplementowanie wojewódzkich i krajowego planu zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych jako podstawy myślenia menedżerskiego do zarządzania w oparciu o dane oraz trzeci niesłychanie istotny element łączący się z tymi dwoma, to ujednolicenie sprawozdawczości jako jedno z podstawowych narzędzi służących temu, aby system mógł się w sposób laminarny rozwijać. Proszę naszą prezentację potraktować jako wstęp do dzisiejszej dyskusji. Aby dyskusja miała charakter merytoryczny, zaprosiłem tu wszystkich moich współpracowników, którzy na przestrzeni ostatnich kilku miesięcy pracowali nad tym ogromnym projektem. Na szczegółowe pytania odpowiadać będą oni. Praca, którą w tej chwili finalizujemy, swoimi korzeniami sięga już początków istnienia kas chorych. Każda z kas, co niejako było podstawą systemu, budowała swoje zasady kontraktacji, aczkolwiek od samego początku istnienia Krajowego Związku Kas Chorych przekonanie o tym, że trzeba pracować nad ujednoliceniem tych zasad było obecne w świadomości pracowników Krajowego Związku Kas Chorych, następnie Zespołu Kas Chorych, później Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, Biura do spraw Organizacji Narodowego Funduszu Zdrowia i finalnie zespołów roboczych pracowników oddziałów wojewódzkich NFZ. Prace wykonane na tym wstępnym etapie umożliwiły nam wykorzystanie i podsumowanie doświadczeń z lat poprzednich. W ciągu ostatnich czterech miesięcy praca skoncentrowała się na konsultacjach produktu z bardzo szerokim wachlarzem różnorakich gremiów - z konsultantami krajowymi i regionalnymi, związkami pracodawców, izbą lekarską, izbą pielęgniarek i położnych, izbą diagnostów, organizacjami pozarządowymi, całym środowiskiem medycznym. W ciągu pięciu tygodni, od kiedy propozycje zasad kontraktacji zostały zamieszczone w Internecie, witrynę internetową odwiedziło ponad 130 tys. osób, a liczba zgłoszonych uwag przekroczyła 1000. Dodatkowo drogą pocztową otrzymaliśmy około 1100 propozycji różnego rodzaju zmian. Głównymi założeniami ujednolicenia systemu kontraktowania świadczeń było: uporządkowanie i ujednolicenie nazewnictwa świadczeń medycznych, wyważenie świadczeń w wartościach punktowych, uporządkowanie i ujednolicenie kodowania świadczeń medycznych oraz ujednolicenie sprawozdawczości.</u>
          <u xml:id="u-3.1" who="#ZastepcaprezesaNarodowegoFunduszuZdrowiadosprawmedycznychMiroslawManicki">Rzeczą niesłychanie istotną był fakt, że nie była to praca zupełnie od podstaw. Kilka z kas rozpoczęło i skutecznie prowadziło prace w tym zakresie. W związku z tym efekty tych prac mogliśmy uznać za swoisty pilotaż, który upoważnia nas do tego, aby całą operację rozpocząć z dniem 1 stycznia 2004 r. Jednolite zasady kontraktowania dotyczą podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, lecznictwa szpitalnego, opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, rehabilitacji leczniczej, opieki długoterminowej, leczenia stomatologicznego, leczenia uzdrowiskowego, ratownictwa medycznego i transportu, programów profilaktycznych, świadczeń odrębnie kontraktowanych i zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny i środki. W ramach podstawowej opieki zdrowotnej utrzymujemy kapitacyjny sposób finansowania świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej z określeniem wag wiekowych z podaniem odpowiednich wskaźników, które zwiększają kwoty na poszczególne przedziały wiekowe. Jest to niejako rozwinięcie systemu, który stosowały uprzednio kasy chorych. Po bardzo burzliwych dyskusjach ze środowiskiem, głównie z kolegium lekarzy domowych, zdecydowaliśmy, że realizacja świadczeń odbywa się w godzinach podstawowej działalności od poniedziałku do piątku od 8.00 do 18.00, w tym wizyty domowe, niezależnie od ilości zadeklarowanych ubezpieczonych. Wycofaliśmy się z pierwotnych naszych planów obciążenia lekarzy rodzinnych jeszcze 4-godzinną pracą przed południem w sobotę. W ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej rozszerzamy ofertę proponując cztery typy porad. Są to: porada recepturowa, specjalistyczna, wysokospecjalistyczna oraz zabiegowa typu IV wyceniane punktowo według ambulatoryjnego katalogu świadczeń zabiegowych. Świadczenia diagnostyczne będą kontraktowane odrębnie według katalogu ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych współfinansowanych. W ramach lecznictwa szpitalnego kontraktacja następować będzie w oparciu o kategoryzacje oddziałów i katalogi - katalog świadczeń szpitalnych, w tym świadczeń onkologicznych i programów terapeutycznych oraz katalog świadczeń odrębnie kontraktowanych. Kategoryzacja oddziałów, o czym jesteśmy przekonani, w dłuższej perspektywie uporządkuje rynek usług medycznych, doprowadzając do tego, że droga pacjenta przez system zostanie skrócona, a on sam będzie trafiał od razu na te oddziały, które będą w stanie świadczyć usługi na najwyższym poziomie. Kategoryzacja ta przeprowadzona zostanie w oparciu o posiadaną kadrę medyczną, sprzęt medyczny, dostępność do bazy diagnostycznej oraz posiadaną bazę lokalową. Szczegółowe informacje o tym produkcie, jeśli będzie takie życzenie, możemy podać w trakcie dyskusji. W ramach lecznictwa psychiatrycznego i leczenia uzależnień zakup świadczeń następować będzie w oparciu o osobodzień, poradę i sesję psychoterapeutyczną według przygotowanych zasad i katalogów. W ramach rehabilitacji leczniczej usługi realizowane będą w warunkach lecznictwa stacjonarnego, w trybie dziennym, ambulatoryjnym i domowym. Również według przygotowanych zasad i katalogu świadczeń z wagami punktowymi. Opieka długoterminowa odbywać się będzie w warunkach stacjonarnych i domowych w oparciu o przygotowane kryteria. W ramach opieki stomatologicznej zakup świadczeń następować będzie zgodnie z podziałem na 7 grup rodzajowych z wagą punktową przypisaną do ceny w rozbiciu na szczegółowe umowy. Obowiązujący katalog świadczeń zgodny jest z rozporządzeniem ministra zdrowia. Zasady kontraktowania lecznictwa uzdrowiskowego przewidują turnusy z rozbiciem na terminy: dla dzieci - turnus 24-dniowy i dla dorosłych - 21-dniowy. Jednostką rozliczeniową jest osobodzień. Zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze następować będzie zgodnie z obowiązującymi przepisami, czyli ustawą o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia i rozporządzeniem ministra zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-3.2" who="#ZastepcaprezesaNarodowegoFunduszuZdrowiadosprawmedycznychMiroslawManicki">Sprawą niesłychanie istotną jest to, że katalogi i zasady w nich zawarte będą poddawane okresowym analizom i zmianom w celu dostosowania ich zawartości do występujących potrzeb. Taka aktualizacja jest właściwym kluczem do sukcesu tego produktu w układzie wieloletnim. Zdajemy sobie bowiem wszyscy sprawę, że ta edycja katalogu jest pewnym wstępnym kompromisem pomiędzy konsultantami krajowymi i wojewódzkimi a płatnikiem, czyli Narodowym Funduszem Zdrowia. Tym niemniej jest to katalog otwarty, który powinien być i będzie aktualizowany z powodów bardzo wielu co najmniej raz w roku, a może nawet dwa razy w roku. Tyle chciałem powiedzieć tytułem wstępu i zaproszenia do dyskusji. Jesteśmy gotowi odpowiedzieć na wszystkie pytania dotyczące nowego sposobu kontraktowania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Otwieram dyskusję. Bardzo proszę zabierających głos o przedstawianie się, ponieważ ja stąd widzę tylko podniesione ręce, a poza tym niezbędne to jest do protokołu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#JanuszPach">Panie prezesie, przedstawił nam pan piękną wizję, że wszystko zależało będzie od kadr, od zabezpieczenia aparaturowego i od właściwego dostosowania danego ośrodka. Pytam jednak, czy powiedziane jest jednoznacznie, kto będzie decydował o kadrach. Z materiału, który zdążyłem przejrzeć, to nie wynika. O co mi chodzi, wytłumaczę na przykładzie lecznictwa psychiatrycznego i leczenia uzależnień. Uzależnienia leczą w Polsce toksykolodzy w procesie detoksykacji i psychiatrzy. Ośrodkami decydującymi o kadrach są Biuro do spraw Narkomanii i Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Ministerstwo Zdrowia nie ma nic do powiedzenia w tej sprawie, albo nie chce rozmawiać z nikim poza specjalistą krajowym w zakresie psychiatrii. Jestem przekonany, że takich przykładów moglibyśmy znaleźć więcej. Kto więc będzie decydował o kadrach? Czy Fundusz ma własne kryteria, czy, jak to powinno być w cywilizowanym świecie, decydowały będą gremia fachowców, konsultanci krajowi i wojewódzcy? To musi być jasno powiedziane, ponieważ w tej chwili przepływ środków nie jest związany z kadrami, a w każdym razie nie zawsze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#PoselBoleslawPiecha">Wydaje mi się, że nie czas mówić o szczegółach, bo do nich jeszcze daleko. Ja chcę postawić pytania podstawowe. Jakie jest przygotowanie systemu do konkursu ofert na rok 2004? Bo to, co pan prezes przedstawił, znamy od 4 lat, to są hasła. W materiale, który otrzymaliśmy, a który siłą rzeczy jest znacznie bogatszy - pan prezes przeczytał nam bowiem tylko nagłówki, a my zainteresowani jesteśmy treścią - dostrzegłem pewne niekonsekwencje dotyczące środków finansowych prognozowanych na lata 2003-2004. Jaki jest więc stan przygotowania systemu pod względem finansowym do nowego konkursu ofert w skali całego kraju? I trzecie pytanie, być może najważniejsze. W wyniku tej reformy, czy jak niektórzy chcą kontrreformy, dokonano zdecydowanej centralizacji systemu. Na wiele pytań pada odpowiedź, że narzędziem do podejmowania trafnych decyzji przez prezesa Macieja Tokarczyka, Mirosława Manickiego i Marka Mazura jest po prostu sprawny przepływ informacji. Już dzisiaj, kiedy doszło do tzw. agregacji umów, nastąpiło wiele przekłamań, nie można było zorientować się, ile tak na dobrą sprawę osób jest uprawnionych w Polsce do korzystania z systemu. Wychodziło, że średnio 2-3 mln osób więcej niż w Polsce mieszka. Dochodziło również do tego, że po wyeliminowaniu tzw. promes, wiele ośrodków i to tego najwyższego szczebla krajowego, nie bardzo wiedziało jak się w systemie poruszać, ponieważ kontraktowały jeszcze przez aneksy, co prawda już z Narodowym Funduszem Zdrowia, ale na zasadach regionalnych czy wojewódzkich, a obsługiwały cały kraj. A więc, aby ten system mógł w jakikolwiek sposób działać, musi być rozwiązana sprawa informatyzacji. I na te trzy podstawowe pytania chciałbym otrzymać odpowiedź.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#PrzewodniczacyKomisjiStomatologicznejNaczelnejRadyLekarskiejZbigniewZak">W porządku dziennym dzisiejszego posiedzenia Komisji znalazł się punkt brzmiący: Kontraktowanie i finansowanie świadczeń medycznych w świetle funkcjonowania ustawy o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Ale o finansowaniu nikt nic nie mówi. Cały czas mówimy tylko o zasadach kontraktowania świadczeń, do których naprawdę trudno jest się odnieść bez tej drugiej, czasami ważniejszej, strony, czyli zasad finansowania świadczeń zdrowotnych. W stomatologii ustaliliśmy ogólne zasady kontraktowania świadczeń podstawowych. Były rożne rozbieżności, o których zaraz powiem, ale żeby dojść do tych rozbieżności, chcę zobrazować sytuację zdrowotną w stomatologii polskiej. W roku 2002 liczba zębów wymagających leczenia u dzieci przekroczyła 8 mln 400 tys., dzieci wymagających leczenia było 33.680. Są to wyniki dużych badań przeprowadzonych przez naszych kolegów. Gdybyśmy zapłacili za to leczenie dzieci, musielibyśmy wydać po najniższych kwotach kontraktowanych przez kasy chorych 850 mln złotych. Dzieci między 6 i 14 rokiem życia mają 4,5 mln zębów do ekstrakcji. Za ekstrakcję tych zębów kasy chorych w poprzednim systemie musiałyby zapłacić 180 mln złotych. Razem 1,3 mld tylko za leczenie dzieci i młodzieży. Narodowy Fundusz Zdrowia na wszystkie świadczenia stomatologiczne przeznacza kwotę 960 mln złotych, czyli już na podstawowe, cywilizacyjne zabezpieczenie świadczeń zdrowotnych w stomatologii nie wystarcza pieniędzy. Nie oszukujmy się, potrzeby zdrowotne społeczeństwa są dużo większe niż możliwości ich zaspokojenia. Ale mówmy jasno i bardzo wyraźnie, że możliwości pokrycia kosztów świadczeń zdrowotnych, które są zapisane w rozporządzeniu, Narodowy Fundusz Zdrowia nie ma. Stać nas na leczenie dzieci i młodzieży, może kobiet w ciąży i bezpłatną pomoc doraźną dla osób dorosłych, może jeszcze na protezy dla osób w mocno podeszłym wieku. Nie chcę mówić o tym, że podział na 7 stomatologicznych grup świadczeń, jest podziałem mylnym. Nie ma podstawowego podziału na świadczenia podstawowe dla dorosłych i osobnego podziału dla dzieci. To jest ogromnie ważne, żeby były takie podstawowe kontrakty stomatologiczne i żeby potrzeby w tym zakresie w jakiś sposób zostały jasno opisane. W 7 grupach świadczeń to wszystko rozmyje się w sposób absolutny. Ostatni temat bulwersuje środowisko, ze względu na to, że wiąże się z likwidacją praktyk szkolenia specjalizacyjnego. NFZ chce zakontraktować tylko podstawowe świadczenia stomatologiczne. Nie chce zakontraktować świadczeń specjalistycznych, które do tej pory kasy chory kontraktowały. Nie chce zakontraktować stomatologicznych świadczeń dla pacjentów po przeszczepach serca, którzy wymagają specjalnej troski, dla pacjentów nefrologicznych, dializowanych, świadczeń hematologicznych, świadczeń rozwojowych u dzieci i młodzieży związanych z hipodoncją, anodoncją czy z dysplazją, świadczeń nowotworowych leczonych ambulatoryjnie, atropatii stawu żuchwowego itd. Brak kontraktów specjalistycznych zlikwiduje w Polsce szkolenie specjalizacyjne, gdyż programy tych szkoleń znacznie wykraczają poza zakres podstawowych świadczeń lekarza stomatologa. Świadczenia podstawowe to zaledwie 20-30% wymagań specjalizacyjnych. Z tym wiąże się problem ekonomiczny. Po wejściu Polski do Unii Europejskiej Polacy będą szukać specjalistycznej opieki stomatologicznej u lekarzy dentystów krajów unijnych.</u>
          <u xml:id="u-7.1" who="#PrzewodniczacyKomisjiStomatologicznejNaczelnejRadyLekarskiejZbigniewZak">Polska będzie musiała, w myśl porozumień międzynarodowych, płacić za to leczenie. Koszty tego leczenia w krajach Unii Europejskiej są wielokrotnie wyższe, a standard świadczeń porównywalny. Jednostek udzielających świadczeń specjalistycznych jest w Polsce około 20-25. Koszty wszystkich świadczeń specjalistycznych to rząd 60, a może 70 mln złotych. I tego nam Fundusz odmawia.</u>
          <u xml:id="u-7.2" who="#PrzewodniczacyKomisjiStomatologicznejNaczelnejRadyLekarskiejZbigniewZak">Przedstawicielka konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej Agnieszka Jankowska-Zduńczyk  : Do organizatorów dzisiejszego spotkania mam takie pytanie. Czy przewidziano w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej dodatkowe środki na dodatkowe, w porównaniu z rokiem poprzednim, świadczenia nałożone na nas ustawą? Ponieważ należy porównywać świadczenia ubiegłoroczne i tegoroczne oraz środki finansowe na ich realizację.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Przepraszam, ale musi się pani zdecydować od kogo chce pani otrzymać odpowiedź. Organizatorem dzisiejszego spotkania jest bowiem sejmowa Komisja Zdrowia. To nie jest spotkanie towarzyskie.</u>
          <u xml:id="u-8.1" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Przedstawicielka konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej Agnieszka Jankowska-Zduńczyk  : Oczekuję odpowiedzi od przedstawicieli Narodowego Funduszu Zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-8.2" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Przedstawiciel konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii dziecięcej Erwin Strzesak  : Ponad wszelką wątpliwość katalogowanie świadczeń medycznych stanowi dobrodziejstwo i dla tych, którzy za nie płacą i dla tych, którzy je wykonują, i dla tych, którzy świadczenia odpowiedniej jakości będą odbierali, czyli będą z nich korzystali. Przedstawiciele Narodowego Funduszu Zdrowia podkreślali konieczność ujednolicenia systemu katalogowania tych świadczeń, poseł Bolesław Piecha podkreślał konieczność dobrego przepływu informacji pomiędzy wszystkimi uczestnikami systemu organizowania i udzielania świadczeń zdrowotnych. Jest to oczywiste, ale niezmiernie trudne do zrealizowania, jeżeli będziemy opierali się na katalogach świadczeń, które nie mają żadnych umocowań międzynarodowych. Moje pytanie brzmi. Dlaczego w katalogu, który został opublikowany, nie powołano się na żaden międzynarodowy wzorzec, dlaczego katalog ten jest sporządzony bez żadnego logicznego kręgosłupa, czy to anatomicznego, czy rozliczeniowego? Zanim zaczniemy mówić o wycenie poszczególnych procedur, które wymienione są w katalogu, chcę pomówić o samej konstrukcji, o samym kształcie katalogu świadczeń, który będzie stanowił podstawę systemu rozliczeniowego przyszłej ochrony zdrowia w Polsce.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#PodsekretarzstanuwMZEwaKralkowska">Ja odpowiem na pytania ogólne, a koledzy z Narodowego Funduszu Zdrowia odpowiedzą na te bardziej szczegółowe. Prof. Janusz Pach mówił o jakości kadr, które wykonują świadczenia zdrowotne. Jak wiemy, każdy zakład opieki zdrowotnej czy inna forma wykonywania świadczeń zdrowotnych ma swoją strukturę administracyjną i szefa - różnie się on nazywa w różnych jednostkach - który odpowiada za funkcjonowanie i należyte wykonywanie zadań statutowych. Podstawowym zadaniem statutowym tych jednostek jest udzielanie świadczeń zdrowotnych, a do kompetencji osoby kierującej danym zakładem należy zadbanie o merytoryczne obsadzenie placówki tak, aby mogła wykonywać zakontraktowane świadczenia. Jeżeli placówka zgłosi swoją ofertę do Funduszu, a nie będzie miała odpowiedniej obsady do wykonywania danego świadczenia, Fundusz w ramach konkursu ofert odrzuci taką ofertę, jako niemożliwą do wykonania na poziomie satysfakcjonującym dla pacjenta. Fundusz odrzuci ofertę, ponieważ filozofia całości jest taka, że beneficjent naszych usług, czyli pacjent musi być zadowolony i musi mieć poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego. I to jest odpowiedź natury ogólnej. Natomiast to, jacy pracownicy ochrony zdrowia mogą wykonywać poszczególne świadczenia, określają zapisy różnych aktów prawnych począwszy od ustaw korporacyjnych, czyli zawodowych - ustawy o zawodzie lekarza, ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej, ustawy o zawodzie aptekarza i diagnosty laboratoryjnego, jak również rozporządzenia wydane na podstawie tych ustaw. W tej chwili w końcowej fazie opracowania jest ustawa o zawodach medycznych, która będzie określała zakres zawodów, które nie są zawodami działającymi na podstawie szczególnych ustaw, czyli nie są zawodami zaliczonymi do zawodów publicznego zaufania. Pytanie również ogólne, ale bardzo ważne. Czy jesteśmy przygotowani finansowo do tego, aby zrealizować kontraktację świadczeń zdrowotnych na przyszły rok? Odpowiem krótko. Tak. Jesteśmy przygotowani do tego. Środki, którymi dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia, nie są tajemnicą i zostały podane do publicznej wiadomości. W tej chwili kończą się przygotowania do przyjęcia planu finansowego, który będzie podstawą do rozpoczęcia kontraktacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#ZastepcaprezesaNFZMiroslawManicki">Zacznę od odpowiedzi na pytanie posła Bolesława Piechy, czy jesteśmy przygotowani do wprowadzenia tego systemu? Warunki kontraktacji są przygotowane, zapisaliśmy je na płycie CD-Rom i konkurs zostanie otwarty 19 września. Postawiony został zarzut centralizacji systemu. Jak sam wspomniałem, tę tezę można również znaleźć w literaturze przedmiotu we wszystkich krajach, które wprowadziły system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Wszystkie te systemy opierają się na jasnych, klarownych i ujednoliconych formach kontraktacji. Zadaliśmy sobie pytanie, jaką najkrótszą drogą można to osiągnąć? Chcę przypomnieć, że próby podejmowane na gruncie Krajowego Związku Kas Chorych, spełzły na niczym. Znaleźliśmy narzędzie, które, o czym jesteśmy głęboko przekonani, pomoże nam w osiągnięciu celu. Fundusz wprowadzi nowy system i będzie go dokładnie monitorował i nadzorował. To jest ta nasza droga, bo my nie mamy czasu. W odróżnieniu od innych systemów, które budowane były przez wiele lat, my, niestety, a może na szczęście, musimy zbudować go bardzo szybko. Dlatego, jeśli chodzi o sposób kontraktacji, zgadzamy się z tezą, że nastąpiła centralizacja systemu. Nie chcę powtarzać tego, co podawała prasa i o czym my ciągle mówimy na temat agregacji usług i związanych z tym problemów. Związane one były z mozaiką sposobów kontraktacji prowadzonych przez kasy chorych. Przypomnę, że zderzyliśmy się z taką rzeczywistością, iż większość promes wydana była za pieniądze wirtualne, czyli że nie miały one pokrycia w planach rzeczowo-finansowych poszczególnych kas. Umowy, które były podpisywane, bardzo często opiewały na bardzo małą ilość usług. Wszystko to spowodowało, że proces agregacji był tak niesłychanie trudny. Myślę, że należy chylić czoła przed tą częścią pracowników NFZ i świadczeniodawców, którzy zdołali doprowadzić ten proces do końca w tym roku przejściowym. Na temat spraw związanych ze stomatologią odpowie pani dyrektor Elżbieta Bartczak, która wspólnie z dr Zbigniewem Żakiem pracowała nad tym produktem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#DyrektorDepartamentuSwiadczenZdrowotnychwNarodowymFunduszuZdrowiaElzbietaBartczak">Stomatologia jest opisana rozporządzeniami. I my tak naprawdę możemy się tylko tym rozporządzeniom podporządkować, a właściwie musimy się im podporządkować. Przewidzieliśmy w kontraktowaniu środki dla dzieci. Każdy lekarz, który uzyska kontrakt, będzie musiał 20% środków przeznaczyć tylko i wyłącznie na leczenie dzieci. Oczywiście, poza kontraktami, które będą przeznaczone tylko dla dzieci. Środki, jakimi dysponujemy, są jakie są i możemy poruszać się tylko w ramach tych środków. Staraliśmy się wypracować takie zasady, które przystawałyby do obowiązujących rozporządzeń i zabezpieczałyby w stopniu jak największym również inne świadczenia. Część świadczeń mamy zakontraktowaną w ramach chirurgii szczękowej, część w innych pozycjach naszych warunków kontraktowych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#ZastepcaprezesaNFZMiroslawManicki">Teraz panią dyrektor Elżbietę Bartczak proszę o odpowiedź na temat medycyny rodzinnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#DyrektordepartamentuwNFZElzbietaBartczak">Warunki podstawowej opieki zdrowotnej były bardzo zróżnicowane na terenie Polski. W niektórych kasach były zakontraktowane świadczenia 24-godzinne, w niektórych był to "sofoundholding". Teraz przy ujednoliconych zasadach staramy się, aby środki finansowe były dostosowane do sposobu kontraktowania. Nie potrafię powiedzieć o ile więcej będzie środków, ponieważ nastąpiły przesunięcia w wielu miejscach, np. z "sofoundholdingu" na nocną pomoc lekarską.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#ZastepcaprezesaNFZMiroslawManicki">Mozaika sposobów kontraktacji była tak duża, że trudno nam jednoznacznie wypowiedzieć się ogólnie. Można będzie po rozpoczęciu konkursu odnieść się do konkretnych przypadków, odpowiedzieć na szczegółowe pytania dotyczące porównania poszczególnych byłych kas z oddziałem Funduszu. Sprawą dla nas niesłychanie istotną są katalogi, które stanowią kręgosłup sposobu kontraktacji, głównie usług z zakresu szpitalnictwa. Zanim oddam głos dr Andrzejowi Krupie, który od dawna pracował nad tymi katalogami, chcę powiedzieć taką rzecz, za co biorę całkowitą odpowiedzialność. Przeglądając katalogi z bardzo wielu krajów europejskich, które posługują się nimi, doszliśmy do wniosku, że są one wynikiem wielu lat praktyki. Są to katalogi otwarte i w procesie ciągłym uzupełniane, nad nimi trwa praca permanentna. Nasz katalog wcale nie wygląda źle w porównaniu na przykład z katalogiem niemieckim.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#ZastepcadyrektoraDepartamentuSwiadczenZdrowotnychwNarodowymFunduszuZdrowiaAndrzejKrupa">Tworząc i budując katalogi, zwłaszcza w lecznictwie szpitalnym, opieraliśmy się przede wszystkim na 4-letnim doświadczeniu zebranym przez poszczególne kasy chorych. A były to różne systemy, od systemu DRG działającego na Dolnym Śląsku, poprzez system stworzony w Kasie Kujawsko-Pomorskiej, poprzez mieszany system, który istniał na Mazowszu. Zebraliśmy wszystkie dane dotyczące sposobów kontraktowania, wysokości poszczególnych świadczeń, opisu poszczególnych świadczeń. Na przestrzeni dwóch lat, bo proces tworzenia katalogu trwa dwa lata, staraliśmy się zbudować katalog, który byłby jasny i zrozumiały. Pan Erwin Strzesak poruszył problem klasyfikacji ICD 9 i -10. W tej chwili powstaje kręgosłup katalogu opisujący każde świadczenie z punktu widzenia klasyfikacji ICD 9 i -10. Powstaje on we współpracy z informatykami, ponieważ do każdego świadczenia można dopisać bardzo wiele procedur medycznych, od tych najprostszych, np. badanie lekarskie, po te najbardziej skomplikowane. Staramy się wybrać te procedury, które będą charakteryzowały dane świadczenie, wybrać procedury zgodne z międzynarodową klasyfikacją ICD 10, czyli chorób i urazów, która jest klasyfikacją podstawową. Nie uznajemy, że to jest już skończona praca, coś docelowego, coś idealnego. Kasy chorych, które próbowały zastosować katalogi i pracowały z nimi, również zmieniały je, z różną częstotliwością i w różnym czasie. My również zakładamy, podkreślam, zakładamy ciągłość ewentualnych modyfikacji i zmian. Nigdzie na świecie nie ma idealnego jednorazowo sporządzonego katalogu, który mógłby funkcjonować przez wiele lat. W przypadku niektórych świadczeń, na przykład diagnostycznych, katalog procedur ICD 9 nie nadąża za nowościami i nie można znaleźć w nim najnowszych badań diagnostycznych i laboratoryjnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#ZastepcaprezesaNFZMiroslawManicki">Poruszona została sprawa przepływu informacji, którą można rozszerzyć o sprawozdawczość. O wyjaśnienia w tej sprawie proszę dyrektora Janusza Tamilę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#ZastepcadyrektoraDepartamentuSwiadczenZdrowotnychNarodowegoFunduszuZdrowiaJanuszTamila">Chcę jeszcze uzupełnić pewien wątek, który pojawił się w wypowiedzi prof. Janusza Pacha, a mianowicie ewentualny, czy też potencjalny konflikt między lekarzami, którzy zajmują się detoksykacją a osobami, które pracują z uzależnionymi, i mają wykształcenie inne niż medyczne oraz rola agencji państwowych. Odpowiadam uwzględniając punkt widzenia osoby przygotowującej szczegółowe warunki konkursu ofert, a więc uwzględniając stawiane wymagania. Stwierdzam, że tutaj nie ma najmniejszej kolizji pomiędzy jednymi i drugimi. Chcę przypomnieć, że zarówno Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, jak i Biuro do spraw Narkomanii przygotowały standardy postępowania psychoterapeutycznego. I to one stanowią standard wymagany przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Równocześnie w zakresie kwalifikacji niezbędnych do pracy z osobami uzależnionymi, czy też detoksykacji, obowiązują wymagania, które są właściwe dla lekarzy. W związku z tym Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych czy też Biuro do spraw Narkomanii nie ma bezpośredniego wpływu na wymagania stawiane przez NFZ, a tym samym nie występuje jakakolwiek kolizja interesów. Została zachowana odrębność zakresu świadczeń, czyli sfery medycznej i terapeutycznej. Wracam do spraw systemu informatycznego. Systemy informatyczne kas chorych tym się różniły od aktualnie istniejącego, że było to 17 odrębnych systemów, które bardzo trudno było zintegrować. Obecnie jesteśmy już w pełni przygotowani do współpracy tych systemów pod względem oprzyrządowania. Osiągnięty został konsensus pomiędzy głównymi firmami informatycznymi, obsługującymi kasy chorych, i nie będzie problemów z przygotowaniem programu ofertowego i programu ankietowego oraz z przeprowadzeniem konkursu ofert. Są one zunifikowane i zostały przygotowane w tym systemie, który będzie obowiązywał. Podobnie sprawa ma się ze sprawozdawczością. Podstawą będzie rozporządzenie ministra zdrowia o niezbędnym zakresie danych i to będzie również standard obowiązującej sprawozdawczości ujednoliconej dla wszystkich świadczeniodawców i dla wszystkich oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#PoslankaKrystynaHerman">Jeżeli centralizacja środków finansowych w Narodowym Funduszu Zdrowia ma przynieść efekt w postaci równego dostępu do świadczeń zdrowotnych i równego ich finansowania, to ja jestem za. Jak sądzę, nie tylko ja. Cieszę się bardzo, że dzisiaj dyskutujemy na temat zasad kontraktowania i finansowania świadczeń zdrowotnych na rok 2004. Uważam, że jest to bardzo ważny moment dla całego systemu ochrony zdrowia, o czym świadczy obecność na sali tak wielu osób. Rzadko się bowiem zdarza, aby w posiedzeniu Komisji uczestniczyło tak wielu zaproszonych gości. W związku z udostępnionym nam materiałem, jak również krótką prezentacją mam kilka pytań. Zainteresowanie kontraktowaniem świadczeń na rok 2004 jest bardzo duże w skali kraju. Prezes Mirosław Manicki powiedział, że do Funduszu wpłynęły 2163 propozycje zmian i uwagi. Muszę przyznać, że do mnie również napłynęły uwagi i wnioski. Chcę więc zapytać, w jakim zakresie te propozycje zmian zostały uwzględnione i czy jeszcze będą uwzględnione w ostatecznym kształcie umów kontraktowych na 2004 r.? Dla przykładu poruszę kilka, w moim przekonaniu, bardzo ważnych kwestii. Pierwsza sprawa to transport sanitarny. W poprzednim systemie transport sanitarny wzbudzał wiele niejasności, wiele kontrowersji i wywoływał wiele problemów. Zapisy w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, wcześniejszej ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, a także w ustawie o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia nie dość jasno precyzują, kto tak naprawdę pokrywa koszty transportu. W otrzymanych materiałach przeczytałam, że koszty transportu będą wliczone w koszty świadczeń zdrowotnych. Nie uważam, żeby to było dobre rozwiązanie. Trudno bowiem wliczyć w koszty świadczenia zdrowotnego konieczny transport chorego dziecka, dla przykładu posłużę się moim terenem, z Wałbrzycha do Warszawy, bo ten koszt dla podobnego przypadku z Łodzi będzie zupełnie inny. Wcześniej z tego tytułu było wiele problemów, ponieważ szpitale mając określoną sytuację finansową, bardzo często nie miały środków finansowych na pokrycie kosztów transportu i albo nie przekazywały pacjenta, tam gdzie trzeba, albo nie robiły tego na czas. Ta kwestia wymaga szczególnego zastanowienia i takiego usytuowania kosztów transportu sanitarnego, aby nie budził niczyich wątpliwości, a sprawa była jednoznaczna. Drugą sprawą jest propozycja kategoryzacji oddziałów szpitalnych. Wprawdzie w informacji zapisane jest, że trwają prace nad nią, ale ja już mam pewne niepokojące sygnały ze szpitali, które do tej pory miały II stopień referencyjności, to znaczy szpitali ponadpowiatowych, które w swoich strukturach posiadały oddziały specjalistyczne, takie jak: laryngologia, urologia. W wymogach dla takich ponadpowiatowych, ale nie klinicznych i nie wojewódzkich, szpitali przewidziano posiadanie tomografu komputerowego. Rodzi się więc pytanie, czy każdy szpital, aby mieć u siebie oddział urologiczny, laryngologiczny i inne tego typu - nie z zakresu czterech podstawowych oddziałów - będzie musiał mieć na wyposażeniu tomograf komputerowy? Czy to jest celowe? Jak ta kwestia będzie rozwiązana? Trzecia sprawa to alokacja środków finansowych na rok 2004.</u>
          <u xml:id="u-18.1" who="#PoslankaKrystynaHerman">Z niepokojem przeczytałam w materiale, że przy konstrukcji algorytmu wykorzystano m. in. dawny algorytm wyrównania finansowego z uwzględnieniem skutków o efekty agregacji umów - i to jest jasne. Ale wiemy, że dawny sposób naliczania algorytmu finansowego budził wiele wątpliwości, wiele niejasności. Były kasy chorych, które miały liczbę ubezpieczonych niedoszacowaną, inne miały przeszacowaną. W ogóle sprawa alokacji środków finansowych na poszczególne kasy chorych, których już na szczęście nie ma, budziła wiele emocji. Proszę dokładnie wyjaśnić, jak będzie wyglądał podział środków finansowych na poszczególne oddziały Funduszu. I jeszcze jedna bardzo ważna sprawa dotycząca uzdrowisk. Jutro ma zebrać się Parlamentarny Zespół do spraw Uzdrowisk, na którego posiedzeniu mam nadzieję te sprawy sobie szczegółowo przeanalizujemy i omówimy. Ale w przedstawionych propozycjach kontraktowania świadczeń z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego pojawił się taki oto element, że preferowane będą te uzdrowiska, które mają wszystko w jednym miejscu, to znaczy bazę noclegową, żywieniową i zabiegową. Według mojego rozeznania, nie jest to korzystne dla funkcjonujących w Polsce uzdrowisk z wieloletnimi tradycjami - a stanowią one zdecydowaną większość - które posiadają bogate złoża lecznicze i wody lecznicze, które mają rozbudowaną bazę noclegową oraz bazę zabiegową. Wiem też, że Unia Uzdrowisk Polskich, a także prezesi poszczególnych uzdrowisk sygnalizowali te niepokojące zjawiska. To jest kwestia wypełniania formularzy kontraktowych, kategoryzacji tych uzdrowisk. Jak te sprawy będą rozpatrzone i czy będą jeszcze rozpatrzone? I ostania sprawa. W materiałach, które otrzymaliśmy, a także w propozycjach kontraktowania świadczeń nie ma katalogu świadczeń odrębnie kontraktowanych. Proszę chociaż z grubsza powiedzieć, co w tym katalogu będzie się znajdowało.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#KrystynadeWaldenGaluszko">Pierwszą część mojej wypowiedzi kieruję do prezesa Mirosława Manickiego. My bardzo poważnie podeszliśmy do propozycji uzgodnień i negocjacji w sprawie kontraktacji świadczeń zdrowotnych. Z przedstawicielami Funduszu dyskutowaliśmy cały dzień do późnego wieczora, podpisaliśmy protokół uzgodnień, po czym na stronie internetowej znaleźliśmy zasady kontraktacji, których nie uzgadnialiśmy. W większości były to te uzgodnione, ale znalazły się tam również takie propozycje, o których nie dyskutowaliśmy, a które bardzo nas bulwersują. Tym bardziej, że na początku materiału napisano, że są to propozycje uzgodnione z konsultantem krajowym z nazwiska i imienia. Oczywiście, napisałam w tej sprawie protest, ale nie otrzymałam żadnej odpowiedzi. Żeby zobrazować o czym mówię, podam jeden przykład, jak zostały zmienione zapisy. Zgodziliśmy się na to, że średni czas opieki chorego w stanie terminalnym, a więc chorego umierającego, na co zwracam uwagę, to 30 dni. Natomiast w propozycjach znalazł się zapis: średni czas 30 dni, ale maksymalny 90 dni. To oznacza, że jeżeli człowiek, jednostkowo licząc, umrze w 92. dniu, to przez te dwa dni świadczenie nie będzie zakontraktowane. Co zrozumiałe, ten zapis wzbudził ogromne oburzenie w środowisku i oburzenie to skierowane zostało przeciwko mnie, ponieważ to ja podobno podpisałam takie uzgodnienie. Następna sprawa związana jest z pismem, które ostatnio otrzymaliśmy, a dotyczącym limitowania świadczeń. Rozumiem, że opieka paliatywna przyporządkowana jest, niestety, opiece długoterminowej, mimo że różni się od niej w sposób zasadniczy czasem sprawowania opieki. W naszym przypadku kuriozalnie brzmi obowiązek limitowania świadczeń, ustawiania w kolejce pacjentów, którzy będą oczekiwali na opiekę i umieszczania tej listy w Internecie. Jeżeli człowiek ma umrzeć za 2-3 dni, to nie może czekać w kolejce i nie można limitować tego rodzaju świadczeń. To są szczegółowe uwagi do pana prezesa. Teraz pozwolę sobie na kilka uwag ogólnych, nieco wykraczających poza moją dziedzinę. Z dużym uznaniem przyjęliśmy opracowanie wojewódzkiego planu zdrowotnego przy udziale samorządu lekarskiego. Należy jednak zwrócić uwagę, że rola konsultantów wojewódzkich w jego przygotowaniu nie została jednoznacznie określona, co sprawiło, że w zależności od własnej inwencji, jedni wzięli udział w pracach nad planem, inni nie, a przynajmniej nie byli zobligowani do tego. W związku z tym rodzi się pytanie, czy została określona forma kontroli Ministerstwa Zdrowia nad realizacją wojewódzkiego planu zdrowotnego?</u>
          <u xml:id="u-19.1" who="#KrystynadeWaldenGaluszko">Konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii dr Anna Dobrzańska  : Ja mam szczegółowe pytanie do przedstawiciela Narodowego Funduszu Zdrowia, chociaż dotyczące sprawy ogólnej, zwłaszcza wobec faktu, że w ciągu ostatnich czterech lat jest to zjawisko zarówno niepokojące, jak i narastające. Mówię o sytuacji, kiedy zmniejszaniu liczby łóżek w oddziałach dziecięcych i likwidacji oddziałów pediatrycznych towarzyszy bardzo wyraźny wzrost hospitalizacji dzieci w oddziałach dla dorosłych. Stąd moje pytanie, czy w przepisach szczegółowych dotyczących kontraktowania świadczeń medycznych znajduje się zapis, który uniemożliwiałby tego typu proceder, niezgodny z prawami przysługującymi dzieciom.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#PoselBoleslawPiecha">Jak rozumiem w tej drugiej turze padają już bardziej szczegółowe pytania. Na początku odniosę się do problemu transportu sanitarnego i wystąpienia posłanki Krystyny Herman. Takie rozwiązanie jest zapisane w ustawie. Protestowaliśmy przeciwko takiemu zapisowi, a posłanka Krystyna Herman nie zauważyła, że to uchwaliła. Moje pierwsze pytanie: co z ratownictwem medycznym? W przedstawionym materiale w ogóle nie ma zasad kontraktowania ratownictwa medycznego. W założeniach budżetowych ministra zdrowia zapisano ogólnie 71 mln złotych na ratownictwo medyczne i to są pieniądze na inwestycje. W zasadach kontraktacji jest wyszczególniona ratunkowa i szpitalna izba przyjęć, ale nie ma nic pośredniego. Chcę się dowiedzieć co jest między tym, co znajduje się w budżecie ministra zdrowia, a tym, co znajduje się w szpitalu. Druga sprawa związana jest z moim niepokojem, jaki wywołało stwierdzenie, że katalog świadczeń medycznych będzie aktualizowany częściej niż raz w roku. Nie zazdroszczę dyrektorom zakładów opieki zdrowotnej stanu niepewności. Nie zazdroszczę dyrektorom, którzy nic innego nie będą robili tylko korygowali swoje zamierzenia dopasowując się co chwilę do zmieniającego się katalogu. Kolejna, trzecia sprawa dotyczy rehabilitacji, która w końcu doczekała się bardziej szczegółowego opisu. W pkt 29 przekazanego nam opracowania na str. 29 przeczytałem, że wszystko będzie sprawdzane w Centralnej Bazie Realizacji Zaopatrzenia działającej, jak rozumiem, w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Chcę się dowiedzieć, czy taka baza dzisiaj istnieje. Z tego co wiem, to jeszcze jej nie ma. Z moich ustaleń wynika, że procedura będzie następująca: lekarz zleca, a świadczeniodawca, czyli ten, który wykonuje dany sprzęt, gdzieś tam sprawdza. Pomija się jakiekolwiek etapy kontroli. Kto będzie sprawdzał? Czy to ta centralna baza danych będzie sprawdzała jakość świadczonych usług u świadczeniodawcy? I ostatnia sprawa. Wrócę do finansów, bo państwo zdecydowanie uciekli od tego tematu. Otóż okazuje się, że w przymiarkach finansowych, jak rozumiem po uwzględnieniu kolejnego wzrostu składki o 0,25% na świadczenia zdrowotne, przewiduje się kwotę 29 mld 368 mln złotych. I to jest wzrost w stosunku do roku bieżącego o mniej więcej 2,2%. Zwracam jednak uwagę, że w innej części tego materiału zamieszczona została tabela prognoz dotyczących środków finansowych na refundację leków. Ten problem miał być rozwiązany w Prawie farmaceutycznym, przy tworzeniu kolejnych list i zasad refundacji leków. I oto okazuje się, że w tym roku szacuje się, bo po pierwszym półroczy mogę tylko ekstrapolować, że wydatki na refundację wzrosną o 10%, a nie jak zapisano w założeniu planu finansowego o 5,3%. Jeżeli refundacja leków wzrośnie o 10%, a to jest 20% całego budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia, to świadczeniodawcy mogą się spodziewać realnego wzrostu swoich kontraktów na poziomie 0,5%, czyli w granicach błędu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#JanuszPiekarczyk">Na wstępie chciałbym wyrazić nadzieję, że w szczegółowym katalogu świadczeń można będzie jeszcze nanieść korekty, bo tam jest wiele, nie chcę powiedzieć błędów, ale powtórzeń. Te same procedury, te same świadczenia zaszeregowane są nie tylko do różnych specjalności, ale niejednokrotnie zasadniczo różnią się ilością punktów, które zostały im przypisane. To powinno być skorygowane w chwili obecnej i mam nadzieję, że to jest jeszcze możliwe. W tym tygodniu miał się ukazać skorygowany katalog, ale nadal jest ten sam z błędami. Na poprawienie tych oczywistych niedociągnięć wszyscy oczekujemy z niecierpliwością, bo wiele osób jest zaniepokojonych, czy będzie to jeszcze możliwe. To jest sprawa o charakterze porządkowym. Z bardziej istotnych spraw chcę poruszyć kwestię utrzymania procedur specjalistycznych i wysoko specjalistycznych, w tym procedur wprowadzonych w trybie ambulatoryjnym, które dałyby szanse utrzymania się poszczególnym specjalnościom w Polsce. Odstąpienie od nich mogłoby się stać przyczyną przerwania ciągłości tych procedur. Procedury wysoko specjalistyczne nie mogą zostać skazane na możliwości prywatnych praktyk, ponieważ niektóre z nich są domeną wyłącznie wysoko specjalistycznych poradni na poziomie akademickim, jedynie na poziomie 12 uczelni medycznych, które w Polsce działają. I niezauważanie tego problemu byłoby wielkim błędem, który mógłby doprowadzić do przerwania możliwości szkolenia podyplomowego. Zwracam na to uwagę. I jeszcze jedna sprawa o charakterze zasadniczym. Sprawa utrzymania limitów dla szpitali klinicznych i instytutów resortowych w zakresie wysoko specjalistycznych procedur. Postuluję całkowite odstąpienie lub znaczne ograniczenie limitów, ponieważ po powstaniu Narodowego Funduszu Zdrowia w skali kraju nastąpiła migracja pacjentów, którzy ze zgodą lub bez niej przyjeżdżają z odległych rejonów kraju do tych ośrodków. Pacjentów, których nie można odesłać do domu, ponieważ podróż powrotna zagraża ich zdrowiu i życiu, a odpowiedzialność za ich stan w drodze powrotnej przejmujemy my, jako szpital kliniczny. Odesłać ich do domu nie możemy, natomiast sztywne zasady limitowania tych usług powodują spore zakłócenia w pracy szpitali. Sądzę, że przed przystąpieniem do oferowania nam umów w ramach NFZ uporządkowanie tego problemu jest sprawą priorytetową. Zjawisko to doprowadza do postępującego ciągle zadłużania się szpitali klinicznych i instytutów resortowych, co w roku bieżącym następuje dwukrotnie szybciej niż w ubiegłym. Problem ten powinien być uporządkowany przed zrobieniem kroku do przodu, to jest wprowadzeniem wysoko specjalistycznych procedur. Jest to jeden z tych priorytetów, który musi być załatwiony przed zrobieniem kolejnego kroku, o którym również chcielibyśmy porozmawiać, ale dopóki nie nastąpi uporządkowanie tych spraw, szpitale będą się ciągle zadłużały.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#PoselZbigniewPodraza">Panie prezesie, na początku swojego wystąpienia wspomniał pan o szerokiej konsultacji przeprowadzonej z różnymi środowiskami, o bardzo licznych wejściach na stronę internetową, o ponad 1000 uwag przekazanych za pośrednictwem Internetu i ponad 1000 uwag przysłanych pocztą. Chcę spytać, czy zrobiliście może takie opracowanie, czego te uwagi najczęściej dotyczyły i jak je można pogrupować? Czy problemy poruszone w tych uwagach zostały uwzględnione w toku prac przygotowawczych? Czy są uwagi, które wymagałyby zmiany ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#PoslankaKrystynaHerman">Mam jeszcze jedno pytanie dotyczące ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Czy prawdą jest, że obniżono wymóg z II do I stopnia specjalizacji dla lekarza specjalisty, aby zakontraktować świadczenie w poradni specjalistycznej z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej? Czy to nie spowoduje, że po uporządkowaniu systemu finansowania świadczeń z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej zgłosi wielu chętnych do prowadzenia tego typu usług. Natomiast dla szpitali, o czym mówiłam wcześniej, na oddziałach laryngologicznych stawiamy wymóg posiadania aż 5 lekarzy z II stopniem specjalizacji, na oddziale okulistycznym typu II jest wymóg zatrudniania 5 lekarzy z II stopniem specjalizacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#PodsekretarzstanuwMZEwaKralkowska">Podobnie jak poprzednim razem, odpowiem na uwagę natury ogólnej. Udział specjalistów wojewódzkich w tworzeniu wojewódzkich planów zdrowotnych. Zapis ustawy mówi wyraźnie, że na etapie tworzenia tych planów wojewoda opiniuje plan. Chcę przypomnieć, że specjaliści wojewódzcy są ramieniem merytorycznym wojewody. To wojewoda ich powołuje i korzysta z ich mądrości. Czytając ustawę wprost i odczytując intencje ustawodawcy, należy stwierdzić, że przecież to nie urzędnik opiniuje plan tylko odpowiednio przygotowani specjaliści, którzy są podporą wojewody w sprawach merytorycznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#ZastepcaprezesaNarodowegoFunduszuZdrowiadosprawfinansowychMarekMazur">Zacznę od najważniejszego pytania dotyczącego środków finansowych jakimi dysponuje i jakie dystrybuuje Fundusz, a konkretnie pytanie dotyczyło alokacji. Alokacja, czy to na dotychczasowych zasadach, czy każdych innych zawsze będzie budzić kontrowersje. Z prostego powodu. Zawsze ktoś może zakwestionować dobór kryteriów, jakie zostały przyjęte, jak i wagi poszczególnym kryteriom nadane. Przypomnę, że w Niemczech, gdzie funkcjonuje ponad 300 kas, toczy się w tej chwili więcej procesów pomiędzy poszczególnymi kasami kwestionującymi sposób rozdziału środków, niż jest ich samych. My rozdzielając środki na ten rok przyjęliśmy, i podobne założenia będą obowiązywać w przyszłym roku, bardzo prostą zasadę. Mamy rozporządzenie ministra zdrowia mówiące o rozdziale środków finansowych, jest to ta dotychczasowa alokacja, jak wspomniała posłanka Krystyna Herman, ale do tego dołączamy agregację umów, czyli włączamy kontrakty zawarte przez Branżową Kasę Chorych dla Służb Mundurowych, do tego dołączyliśmy promesy funkcjonujące dotychczas oraz rozliczenia między kasami. Z czego to wynika? Przy tworzeniu Narodowego Funduszu Zdrowia za jeden z nadrzędnych celów przyjęto, że pieniądz powinien iść za pacjentem. Dlatego nie chcielibyśmy, aby podstawą przydzielania środków była liczba ubezpieczonych w danym regionie. Więc modyfikujemy czy wręcz przekształcamy system i mówimy, że środki będą przesyłane tam, gdzie świadczeniodawcy wykonują największą ilość usług i procedur. To jest dość naturalny proces, ponieważ jeżeli mamy przyjąć, iż to pacjent wybiera świadczeniodawcę, to automatycznie za tym pacjentem powinny iść środki. Tę zasadę, jak wspomniałem, przyjęliśmy przy rozdzielaniu środków na 2003 rok. Ponieważ jednak nie zebraliśmy jeszcze wszystkich danych, to jest wstępny projekt planu finansowego. Druga jego wersja została przekazana Funduszowi 5 sierpnia, a my przekazaliśmy oddziałom zadania do wykonania, celowo używam takiego sformułowania, w dniu 11 sierpnia. W związku z tym nie mamy jeszcze danych, w jaki sposób te świadczenia są wykonywane. To jest uwaga ogólna. Poseł Bolesław Piecha wspomniał o wzroście kosztów refundacji leków. Rzeczywiście, w tym roku nastąpi wzrost, podobnie jak w latach ubiegłych, o kilka punktów procentowych. Nie sądzimy jednak, żeby to było 10%. W planie na ten rok przewidziano, że będzie to 5,2%. Dlaczego ekstrapolacja pierwszego półrocza może być myląca? Ponieważ została zmieniona lista leków refundowanych. W związku z tym, bodaj w lutym bądź na początku marca, nastąpił gwałtowny wzrost wydatków na leki. W tej chwili obserwujemy trend nieznacznie rosnący i według naszych szacunków przyrost nie powinien być większy niż przewidziany w planie finansowym. Przedwczoraj odbyłem rozmowę z przedstawicielami firmy, która analizuje dane i dokonuje szacunków, badając mniej więcej 20% aptek w Polsce na właściwie dobranej próbie statystycznej. Sprawa liczby ubezpieczonych w systemie i system informatyczny Funduszu. Rzeczywiście, do tej pory system kas chorych wykazywał ponad 40 mln ubezpieczonych, czyli ponad 2 mln więcej niż w rzeczywistości ich jest. W tej chwili funkcjonuje w Funduszu centralny wykaz ubezpieczonych, który wykazuje 38 mln 200 tys.</u>
          <u xml:id="u-25.1" who="#ZastepcaprezesaNarodowegoFunduszuZdrowiadosprawfinansowychMarekMazur">ubezpieczonych, czyli o około 300 tys. mniej niż wynosi liczba ludności. Ten system już funkcjonuje. Według naszych szacunków, doprowadzenie do wyeliminowania powtórzeń lub zwielokrotnionych powtórzeń przyniesie już w roku przyszłym oszczędności około 70 mln złotych. W związku z tym chcemy, aby w planie finansowym znalazło się znacznie więcej środków na koszty administracyjne, ponieważ główną część przyrostu chcemy przeznaczyć nie na płace, jak to wielokrotnie nam zarzucano, a przede wszystkim na system informatyczny, który pozwoli kontrolować ściśle wydatki na leki, które są dla nas dużym problemem. Zdajemy sobie sprawę z tego, że jest to zło, ale musimy tak robić ze względów ostrożności. Leki są dla nas zmienną egzogeniczną, czyli nie mamy możliwości manewrowania tą pozycją. Wprowadzenie ujednoliconego i udoskonalonego systemu informatycznego pozwoli nam kontrolować zarówno tę pozycję, jak i da nam pogląd na temat rzeczywiście wykonywanych usług przez poszczególnych świadczeniodawców. Mamy nadzieję, że jeśli te środki w planie finansowym się znajdą, to w stosunkowo krótkim czasie będziemy w stanie taki system informatyczny wprowadzić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#ZastepcaprezesaNFZMiroslawManicki">Ponieważ pytania i uwagi ułożyły się w kilka grup tematycznych, to o odpowiedź na niektóre poproszę moich współpracowników. Sam poruszę sprawę uwag zgłoszonych za pośrednictwem Internetu i poczty. Nie ukrywam, że obawialiśmy się bardzo tej weryfikacji. Obawialiśmy się zarzutów, które będą miały charakter systemowy, jak poseł Zbigniew Podraz podkreślał. I mogę powiedzieć, że zdecydowana większość uwag została przyjęta i wprowadzona do tekstu. Nie zarzucono nam jakiegoś błędu logicznego w samym systemie. Mamy skatalogowane wszystkie uwagi i przekażemy je Komisji, choćby tylko z tego powodu, że one będą dobrym zaczynem dla dalszej dyskusji na temat ewolucji systemu opieki zdrowotnej, bowiem często odnosiły się i przekraczały ramy zakresu zadań, jakie zostały postawione przed Narodowym Funduszem Zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#DyrektordepartamentuwNFZElzbietaBartczak">Rozstrzygnięcie spraw ratownictwa medycznego opóźniło się z tego powodu, że minister zdrowia powołał specjalny zespół, którego byłam członkiem. W tym zespole wypracowaliśmy stanowisko, które jest zgodne z dalszą legislacją i odpowiada kierunkowi, w którym idziemy równolegle z ministerstwem. Na stronach internetowych ukazały się nasze propozycje. Wzbudziły one wiele emocji i pod wpływem uwag, które otrzymaliśmy, zostały dość istotnie zmienione. Ratownictwo medyczne będziemy kontraktowali jako dwa typy zespołów ratownictwa medycznego i w tym kierunku ma iść również rozporządzenie. Będziemy także kontraktowali szpitalne oddziały ratownictwa. Zostaną one zakontraktowane w rodzaju świadczeń lecznictwo szpitalne. Zakontraktowane zostaną te szpitalne oddziały ratownictwa, które spełniają wymogi rozporządzenia, i te, które już w tej chwili są w rejestrze. Zostaną zakontraktowane według stawki dobowej za gotowość. Nie widzę tutaj żadnej luki, ponieważ izby, które nie spełniają określonych wymogów, czyli nie są szpitalnymi oddziałami ratunkowymi, będą kontraktowane również na zasadach gotowości jako izby przyjęć. Oczywiście, stawki będą zróżnicowane w zależności od tego jaka jest aktywność ratunkowa w danej izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym. Jako nowość wprowadzamy procedury ratunkowe do sprawozdawczości i sądzę, że za rok będziemy mogli dokładnie określić, który szpitalny oddział ratunkowy powinien nim pozostać, a który nie powinien ze względu na to, że ma taką, a nie inną aktywność ratunkową. W sprawie transportu sanitarnego przyjęliśmy generalną zasadę, bo jakąś zasadę musieliśmy przyjąć, że koszty transportu mieszczą się w kosztach świadczenia medycznego. W większości przypadków transport dotyczy krótkich dystansów w granicach województwa. Natomiast takie odosobnione przypadki, o jakich mówiła posłanka Krystyna Herman, będą rozpatrywane indywidualnie. Zawsze tak było i tak będzie. Nikt bowiem nie każe zapłacić szpitalowi za transport chorego przez pół Polski.</u>
          <u xml:id="u-27.1" who="#DyrektordepartamentuwNFZElzbietaBartczak">Głos z sali  : Ale nie ma podstawy prawnej, aby zapłacić za taki transport.</u>
          <u xml:id="u-27.2" who="#DyrektordepartamentuwNFZElzbietaBartczak">Za to można uzyskać indywidualną zgodę w NFZ, jeśli jest to wyjątkowa sytuacja, bo tylko o takiej mówię. Jest to droga otwarta tylko dla wyjątkowych sytuacji. Nie zamykamy tej drogi, bo nie jesteśmy w stanie wszystkiego opisać i uregulować. W tej sprawie nie ma bowiem idealnego rozwiązania. Bo czy granicą ma być 100, 200, a może 300 km. Zawsze będzie to budziło kontrowersje. Zasada jest jedna - koszt transportu wliczony jest w koszty świadczenia zdrowotnego. Prof. Anna Dobrzańska mówiła na temat problemów pediatrii. Rzeczywiście oddziały pediatryczne zmniejszały swoje obłożenie, dyrektorzy przekształcali łóżka dziecięce w oddziały czy łóżka dla dorosłych. Wydaje mi się, że to zjawisko wynikało z poprzedniego sposobu kontraktowania, czyli ze "średniej hospitalizacji" stosowanej przez większość kas. Średnia hospitalizacja powodowała, że pacjentem dorosłym łatwiej było "obracać", ponieważ on wielokrotnie wracał do szpitala. Mamy nawet takie obserwacje, że pacjent w szpitalu zjawiał się średnio w ciągu roku 5 razy. W związku z tym procedury i katalogi, które przypiszą dokładnie procedurę do danego pacjenta, pozwolą nam go monitorować. Jeżeli wróci do szpitala, to będziemy dokładnie wiedzieli z czym wraca. Ułatwi nam to prowadzenie stałego monitoringu, który będzie mógł być prowadzony na poziomie sprawozdawczości już w Narodowym Funduszu Zdrowia, a niekoniecznie dopiero w trakcie kontroli, która musi się odbyć u świadczeniodawcy, żeby obejrzeć wszystkie historie choroby i prześledzić z jakiego powodu pacjent wracał wielokrotnie do szpitala. Sądzę, że ta sprawa nie musi być regulowana odgórnie na zasadzie wskazania tyle łóżek takich, tyle takich. Mamy nadzieję, że sama się jakoś ułoży. Posłanka Krystyna Herman poruszyła sprawę uzdrowisk. Zapis o preferencji uzdrowisk, które dysponują zarówno bazą leczniczą, noclegową, jak i żywieniową, mówi tylko o tym, że jest to preferencja ze względu na dobro pacjenta. Jeżeli jednak dane uzdrowisko ma na przykład unikalne źródła czy jakieś inne walory, to zapis ten w niczym go nie ogranicza. Sądzę, że to dokładnie zostanie wyjaśnione na konferencji, o której mówiła pani posłanka.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#ZastepcaprezesaNFZMiroslawManicki">Kilka dni temu uczestniczyłem w dyskusji, jaką odbyliśmy z przedstawicielami uzdrowisk. Tam sprawa była stawiana dokładnie w taki sposób, jak przedstawiła to pani dyrektor, i w gruncie rzeczy nie budziła żadnych kontrowersji. Sądzę więc, że na jutrzejszym spotkaniu te sprawy zostaną do końca wyjaśnione. Problemy medycyny paliatywnej i to, co przewijało się w wypowiedzi prof. Janusza Piekarczyka - limity. Bolejemy nad tym, że limity są i będą. Wydaje mi się, że zaletą ujednoliconego systemu kontraktacji jest i będzie to, że jeżeli limit 90 dni, co wykaże nam sprawozdawczość, będzie wymagał przesunięcia górnej granicy do 95 lub do 100 dni, to na pewno to zrobimy dla dobra pacjentów. Nie można jednak oczekiwać od nas, że otworzymy system zarówno w medycynie paliatywnej, jak i w innych specjalnościach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#ZastepcadyrektoradepartamentuwNFZAndrzejKrupa">Katalog świadczeń odrębnie kontraktowanych to przede wszystkim katalog świadczeń z zakresu onkologii - tutaj mamy do czynienia ze świadczeniami z zakresu chemioterapii, radioterapii, terapii izotopowej. Katalog ten zawiera w różnych formach opisane świadczenia z dokładnie określonymi warunkami, kto może wykonywać te świadczenia, w jakich warunkach, jaki powinien posiadać sprzęt, jakie kwalifikacje powinien posiadać personel wykonujący te świadczenia. W tym katalogu skatalogowano również świadczenia takie jak: dializy, dializy otrzewnowe, wątrobowe. Mniej więcej to są typy świadczeń odrębnie kontraktowanych. Została podniesiona kwestia kategoryzacji oddziałów. Rozmawiając z wieloma konsultantami krajowymi i wojewódzkimi staraliśmy się opisać jakie warunki muszą być spełnione, aby dany oddział nazywał się oddziałem urologicznym czy gastrologicznym. Warunki, jakie wyodrębniliśmy, to przede wszystkim warunki dotyczące personelu, czyli kwalifikacji i ilości tego personelu w celu zapewnienia ciągłości opieki medycznej dla dobra chorego, warunki dotyczące specjalistycznego sprzętu medycznego, czyli wyposażenia oddziału w jakiś sprzęt charakterystyczny dla danej specjalności. Warunki zawierają również dokładny opis tego sprzętu. Mówimy tam o tzw. warunkach dostępu do diagnostyki ciężkiej - tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, ewentualnie o badaniach izotopowych. Kiedy opisywaliśmy świadczenia i kategorie poszczególnych oddziałów, staraliśmy się dla każdej kategorii określić liczbę lekarzy z II stopniem specjalizacji, czy na terenie danej jednostki musi być sprzęt ciężki, czy ewentualnie może być tzw. dostępność czyli podwykonawca. Nie stawiamy warunku, że ten sprzęt musi znajdować się na terenie oddziału. Mamy dwa rodzaje oddziałów urologicznych, dwa poziomy referencyjne. W przypadku I poziomu, czyli tego prostszego oddziału urologicznego, posiadanie tomografu komputerowego nie jest wymagane. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Określiliśmy i wymieniliśmy cechy charakterystyczne, mówiące nam o zakwalifikowaniu się danej poradni do poradni specjalistycznych. Tak samo określiliśmy specjalności lekarzy, którzy mogą świadczyć usługi, jak również mówimy o obowiązku posiadania sprzętu na terenie danej poradni, który charakteryzuje w tym momencie daną specjalność. Ponieważ są to minimalne warunki, dopuszczamy udzielanie świadczeń przez lekarzy posiadających I stopień specjalizacji, w takich specjalnościach, w których I stopień specjalizacji uzyskuje się od razu, np. z okulistyki, laryngologii, dermatologii. Nie wyobrażam sobie, żeby w tym momencie na terenie kraju, zwłaszcza w Polsce powiatowej, istniała możliwość obsadzenia i realizacji świadczeń w pełnej ilości przez lekarzy posiadających II stopień specjalizacji. I na koniec uwaga ogólna. W zapisach szczegółowych dotyczących rehabilitacji i lecznictwa szpitalnego znajduje się zapis o tym, że komisje konkursowe mają prawo odstąpić od niektórych wymogów, określając dokładnie jakich wymogów brakuje. Muszą jednak określić czas na uzupełnienie danego wymogu. Dotyczy to zarówno sprzętu, jak i kwalifikacji personelu.</u>
          <u xml:id="u-29.1" who="#ZastepcadyrektoradepartamentuwNFZAndrzejKrupa">Chodzi nam o zapewnienie dostępności do świadczeń i ciągłości ich udzielania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#ZastepcaprezesaNFZMiroslawManicki">Dyrektora Janusza Tamilę proszę o omówienie sprawy, która odbiła się szerokim echem nawet w prasie, czyli zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#ZastepcadyrektoradepartamentuwNFZJanuszTamila">Przy okazji chcę się odnieść do uwagi posła Bolesława Piechy dotyczącej zapisu o centralnej bazie. Zapis ten nie dotyczy rehabilitacji. Dotyczy zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i to jest drobny błąd. Zwracam uwagę na jedną sprawę. Przygotowując warunki do konkursu ofert na 2004 r., przeanalizowaliśmy wcześniej istniejące systemy z punktu widzenia obciążeń, jakie ponosi ubezpieczony. W Polsce istnieją różne systemy, od takiego, nazwijmy go, otwartego - Małopolska i Śląsk - do takiego, który jest w pełni monitorowany, czyli że ubezpieczony musi z wnioskiem określonym w ustawie, zgłosić się do potwierdzenia, czy to z książeczką czy z innym dokumentem. My przewidujemy, że ubezpieczony po uzyskaniu zlecenia od lekarza nie powinien odbywać żadnej zbędnej drogi za wyjątkiem tej do świadczeniodawcy, który mając podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia zrealizuje świadczenie. Skąd weźmie się ta baza? Przypominam, że istnieją dwa rozporządzenia ministra zdrowia, które wyraźnie określają czasokres użytkowania, jak również wymogi, czyli co należy się ubezpieczonemu i w jakim czasie. Problem za jakie pieniądze zostawiam na boku, bo chociaż to jest bardzo istotny element, to w tym przypadku mówimy o monitorowaniu. Niewątpliwie świadczeniodawca musi mieć możliwość sprawdzenia, czy Jan Kowalski przychodzący z kolejnym zleceniem na wózek inwalidzki, czy pieluchomajtki nie zrealizował tego wniosku np. wczoraj bądź w zeszłym roku. To jest zabezpieczenie NFZ wynikające bezpośrednio z rozporządzenia ministra zdrowia, które ma swoje przełożenie i konsekwencje finansowe. Stąd jest to jedyny zapis, który nie obciąża pacjenta, natomiast jest jednym z wymogów stawianych świadczeniodawcy. Prezes Mirosław Manicki wspomniał o dyskusji, którą toczyliśmy ze środowiskiem producentów sprzętu. Ponieważ parlament przyjął, że podmiotem są zakłady opieki zdrowotnej, to w tym miejscu jest pewne odstępstwo, które dotyczy wąskiej grupy osób np. osób, które zajmują się zaopatrzeniem optycznym, które nie mogłyby świadczyć tych usług czy miałyby trudności z zarejestrowaniem swojego zakładu, np. zakładu optycznego jako zakładu opieki zdrowotnej. Wrócę do tej dyskusji. Toczyła się ona nie z przedstawicielami środowisk niepełnosprawnych, lecz z przedstawicielami producentów. Zgłoszony został postulat, aby przyjąć definicję, że jest to świadczenie, ale jednocześnie otworzyć rynek. Oznaczać to miało, że każdy ubezpieczony otrzymuje zlecenie i może iść do każdego miejsca, gdzie tego typu środki będą i tam je zrealizować. Bez wymogu zawarcia umowy, bez wymogu weryfikacji warunków w jakich będzie realizowane to świadczenie, czy też kwalifikacji zawodowych, które muszą spełniać pracownicy takiego punktu. Są tu dwa elementy. Po pierwsze - jest to niezgodne z ustawą, ponieważ zaopatrzenie jest świadczeniem zdrowotnym i tak też musimy je zakontraktować, czyli w drodze konkursu. Po drugie - wprowadzenie otwartego systemu, czyli realizacji świadczenia on line, skutkowałoby olbrzymimi nakładami z kasy NFZ w rodzaju świadczeń zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne.</u>
          <u xml:id="u-31.1" who="#ZastepcadyrektoradepartamentuwNFZJanuszTamila">To jest m. in. odpowiedź na pytanie, które tu padło, czy istniała taka grupa postulatów, która wymagałaby zmiany ustawy. Były to postulaty zmierzające do tego, aby znowelizować ustawę o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia w takim kierunku, aby zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne nie było świadczeniem zdrowotnym. Większość postulujących nie ma świadomości tego, że gdyby zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne nie było świadczeniem zdrowotnym w rozumieniu art. 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, nie figurowałaby ta pozycja w planie rzeczowo-finansowym w wydatkach na świadczenia zdrowotne. Postulujący optowali, żeby zachować je w tej pozycji, ale równocześnie stworzyć wolny rynek. Nam jest trudno rozstrzygać takie kwestie. Tylko sygnalizuję problem, jaki zaistniał.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#PoslankaKrystynaHerman">Przepraszam najmocniej, ale chciałam zabrać głos w sprawie odpowiedzi na pytanie dotyczące transportu sanitarnego, ponieważ wzbudziła ona żywą reakcję. Chcę powiedzieć, że sprawa transportu jest poważnym problemem. Sprawy nie załatwia stwierdzenie, że zostało zapisane, iż koszt transportu wliczony jest w koszt świadczenia zdrowotnego. Z tym naprawdę były, w dalszym ciągu są i będą poważne problemy. Jeżeli jednoznacznie nie określi się kwestii transportu sanitarnego tego dalszego, że finansowane jest to z funduszy NFZ, to będą z tym problemy. To nie może być tak, że przewozi się pacjenta na interwencję poselską. Osobiście miałam kilka takich przypadków. Prawo jest dobre, bo w prawie jest zapisane, że pacjentowi przysługuje bezpłatny transport sanitarny, w jakich sytuacjach mu przysługuje, a kiedy mu przysługuje za częściową odpłatnością. To jest napisane, z tym że nie jest to rozpisane na czynniki pierwsze i nie dość jasno było to zapisane w kasach chorych. Wtedy sprawa transportu sanitarnego w ogóle nie była załatwiona. Stąd moja uwaga i chciałabym, aby ta sprawa została rozstrzygnięta. Nie wiem w którym miejscu, nie wiem po której stronie, ale żeby był ogólny zapis, być może nieco uszczegółowiony o te odległości. Bo zrozumiałą jest rzeczą, że nikt nie będzie finansował ekstra transportu sanitarnego wewnątrzszpitalnego czy międzyszpitalnego, bo to powinno się znaleźć w środkach finansowych danego szpitala. Ale zupełnie inną kwestią jest transport z Wałbrzycha do Warszawy do Centrum Zdrowia Dziecka. To powinno, w moim przekonaniu, znaleźć się w zasadach kontraktowania świadczeń zdrowotnych jako odrębna pozycja, żeby nie było żadnych wątpliwości interpretacyjnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#PodsekretarzstanuwMZEwaKralkowska">Kwestia transportu sanitarnego zawsze budziła bardzo wiele kontrowersji i nie da się wymyślić takiego sposobu, żeby wszyscy byli zadowoleni. Bo dlaczego nie 5 km za Wałbrzych czy za Warszawę. Nie da się tego ani kilometrami określić, ani w żaden inny sposób, dlatego resort, który ma nadzór nad działalnością Funduszu, uważa, że otworzenie furtki na możliwość udzielenia zgody indywidualnej jest jednym z rozwiązań. Do skorzystania z tej furtki nie są potrzebne czyjeś interwencje czy jakieś nadzwyczajne dowody. W sytuacji, kiedy jest taka potrzeba, trzeba pacjentowi taką usługę dać na zasadzie uzyskania zgody indywidualnej. Natomiast zasada musi być jedna i dla wszystkich. Przyjęliśmy, że zasadą jest to, iż koszty transportu wliczone są do kosztów świadczenia zdrowotnego, ale z otwartą furtką na zgodę indywidualną, do czego wystarczy merytoryczne uzasadnienie.</u>
          <u xml:id="u-33.1" who="#PodsekretarzstanuwMZEwaKralkowska">Konsultant krajowy w dziedzinie ortodoncji dr Grażyna Śmiech-Słomkowska  : W opracowaniu, które otrzymaliśmy, jest podana informacja, że "tworzy się następujące grupy świadczeń stomatologicznych". Chcę się dowiedzieć, co to znaczy "tworzy się". Ktoś musi w tym tworzeniu brać udział. Gdyby w grupie tworzącej był jakikolwiek stomatolog, to pamiętałby o tym, że są potrzebne w inny sposób sformułowane określenia, ponieważ teraz dopuszcza się, żeby lekarz o mniejszym stopniu kwalifikacji mógł prowadzić leczenie. Chcę tu powiedzieć, że jeżeli ktoś, kto nie jest specjalistą z ortodoncji, będzie miał kłopot w sądzie, to ja zwrócę się do pana prezesa, aby pan bronił tego lekarza lub pacjenta. Ja nie będę w stanie takiego postępowania przeprowadzić. Poza tym nie ma tu rzeczy bardzo istotnej, na którą zwrócił uwagę dr Zbigniew Żak. Nie ma mowy o postępowaniu z dziećmi z wadami rozwojowymi w obszarze twarzowej części czaszki. Chcę spytać jakie są losy rządowego programu wielospecjalistycznej opieki stomatologicznej nad dziećmi z rozszczepem podniebienia pierwotnego i wtórnego. Te programy były bardzo dobrze opracowane. Był to program, który już funkcjonował. My, jako służba zdrowia, zobowiązaliśmy się do udzielenia określonej pomocy, pacjenci przychodzą po tę pomoc, a lekarze stając twarzą w twarz z pacjentem mówią, że nie mogą im pomóc, co nie jest takie łatwe do zrozumienia. Proszę również o wyjaśnienie sprawy finansowania tych pacjentów. To jest leczenie długotrwałe. To jest leczenie, które musi być prowadzone przez wysoko wykwalifikowanych specjalistów w jednostkach akademii medycznych. Jest to leczenie zespołowe, w skład którego poza ortodoncją wchodzi leczenie chirurgiczne, a potem rehabilitacja protetyczna. Zwracam uwagę, że leczenie ortodontyczne to nie jest wydawanie aparatów, które pacjenci sobie zakładają. W przypadku rehabilitacji ortopedycznej nie chodzi o to, że jakiś element człowieka się uzupełnia przy pomocy protezy, którą wydaje się raz na określony czas. Tymi aparatami, które dajemy pacjentowi, pracuje się. Pacjent używa ich tak samo jak środków farmakologicznych i dlatego, odnoszę wrażenie, że pewne rzeczy należałoby jednak skorygować. Służę pomocą w tej sprawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-34">
          <u xml:id="u-34.0" who="#PoslankaAlicjaLis">Prezes Marek Mazur podkreślił, że pieniądze mają iść za pacjentem, a innym znamieniem działania Narodowego Funduszu Zdrowia miało być wyrównanie poziomu stawek. Korzystając z dzisiejszego spotkania pragnę prosić o wyjaśnienie następującej kwestii. Na jakiej zasadzie NFZ uchwałą 171/2003 z dnia 8 sierpnia br. zaniża środki finansowe dla województwa podkarpackiego? Czy to jest dobrze rozumiana realizacja ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia? Wiem, że tematyką dzisiejszego spotkania jest rok 2004 r., ale korzystając z tego, że jest obecny dzisiaj prezes Marek Mazur, proszę go o bliższe wyjaśnienie zaistniałej sytuacji, bo to wygląda na dyskryminację jednego województwa, a tym samym jednego z oddziałów NFZ. Pani dyrektor Elżbieta Bartczak mówiła o tym, że są pacjenci wielokrotnie powracający na oddział i że nie wiadomo co z tym zrobić. Ja mam szczęście, co kilkakrotnie podkreślałam, w Komisji Zdrowia reprezentować pacjentów. Zwracam uwagę, że bardzo często zdarza się taka sytuacja, iż ludzie z niedożywienia - bo często mają do rozwiązania dylemat, czy posiadane środki przeznaczyć na żywienie czy na leczenie - trafiają do szpitala w stanie wyczerpania i to są ci pacjenci, którzy czynią taką statystykę i pochłaniają koszty. Koszty na pomoc społeczeństwu trzeba ponieść, jeżeli nie w ramach pomocy społecznej, to na leczenie w szpitalu.</u>
          <u xml:id="u-34.1" who="#PoslankaAlicjaLis">Krajowy konsultant w dziedzinie epidemiologii dr Andrzej Zieliński  : Nawiązując do ostatniej części wypowiedzi prof. Janusza Piekarczyka, chcę się zapytać, czy w ramach działalności Narodowego Funduszu Zdrowia zostanie utrzymana często ostatnio deklarowana swoboda wyboru świadczeniodawcy? Na czym polegają moje obawy? Mam sygnały od dyrektorów szpitali, które są na tyle renomowane, że zgłasza się do nich bardzo wielu pacjentów z innych regionów, że przy limicie kontraktacji swoboda wyboru świadczeniodawcy i renoma szpitala są elementami generującymi długi. Jeśli mamy podaż i popyt, a jedna strona jest sztywna - w tym przypadku podaż - a druga, czyli popyt, jest elastyczna, to taki system nie może być stabilny, jeżeli nie ma bardzo dużej rezerwy finansowej, która tę niestabilność może zlikwidować. Proszę o odpowiedź na pytanie, czy przy sztywności kontraktów zostanie utrzymana swoboda wyboru świadczeniodawcy i jak państwo zamierzają zniwelować zarówno te trudności systemowe, jak i empiryczne?</u>
          <u xml:id="u-34.2" who="#PoslankaAlicjaLis">Konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii Jacek Pazdur  : W moim przekonaniu na kontrakty w dużym stopniu wpłyną programy opublikowane jako programy profilaktyczne. Zwracam uwagę, że obecna dekada została przez Światową Organizację Zdrowia uznana dekadą chorób kości i stawów. W Polsce choroby reumatyczne są drugą co do częstości przyczyną wydawania rent inwalidzkich i to powinno uświadamiać wagę tego problemu. Natomiast w przedstawionym programie nie znajduję w ogóle wzmianki o chorobach reumatycznych. Co więcej, na stronie 40, gdzie jest mowa o różnego rodzaju rehabilitacjach, jest tylko ogólna rehabilitacja, natomiast nie ma rehabilitacji chorób reumatycznych. Uważam, że jest to niedopatrzenie i składam wniosek o wstawienie do programów profilaktycznych również profilaktyki chorób reumatycznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-35">
          <u xml:id="u-35.0" who="#BarbaraAdamowiczKlepalska">Jeżeli dobrze zrozumiałam przedstawiony materiał, to chcę się odnieść do kilku spraw, najpierw ogólnych, a potem bardziej szczegółowych. Według mnie, kontrakt stomatologiczny nie jest ściśle opisany, nie rozwiązuje bowiem problemu świadczeń specjalistycznych, jak to już zostało wcześniej powiedziane. Znalazłam również coś, czego do końca nie rozumiem, czyli subkontrakt. A teraz odniosę się do cyfr. W stomatologii liczba kontraktów w stosunku do ubiegłego roku wzrasta o ponad 3 tys. Wynika to z tego, że poprzednio było 9700 kontraktów, teraz jest 12.993. Więc jest to duży wzrost, spowodowany tym, że poprzednio na jeden pełen "etat stomatologiczny" przypadało 4 tys. ubezpieczonych, obecnie przypada 3 tys. ubezpieczonych. Ale nie w tym jest problem. Problem jest zupełnie w czym innym, a mianowicie w pieniądzach. W 2002 roku na jednego ubezpieczonego przypadało 28 złotych rocznie, w 2003 r. - 25 złotych, a w 2004 r. - z tego co wyliczyłam, wypada 24,9 złotych. W tym momencie chcę zadać pytanie: czy do tych 24,9 złotych na ubezpieczonego rocznie wlicza się również świadczenia specjalistyczne, programy profilaktyczne, badania diagnostyczne i środki z budżetu Ministerstwa Zdrowia, które poprzednio otrzymywaliśmy, o czym wspominała również prof. Grażyna Śmiech-Słomkowska, na programy dotąd finansowane z budżetu, to znaczy na leczenie wad wrodzonych i na program profilaktyki stomatologicznej? W tym momencie doszłam do programu profilaktyki stomatologicznej i chcę tu przywołać rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 25 czerwca 2003 r. - to jest rzecz nowa, która ma wejść w życie - dotyczące sprawy zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą, którego załącznik nr 3 określa bardzo szczegółowo to, co dzieciom podlegającym obowiązkowi nauczania i wychowania do 18 roku życia przysługuje z tytułu tego rozporządzenia. Jestem zainteresowana odpowiedzią, czy zabezpieczone zostały środki na realizację tego, co jest zapisane w załączniku nr 3? Poza tym ma wejść w życie rozporządzenie ministra zdrowia dotyczące programu profilaktycznego dla dzieci od 0 do 5 roku życia. Czy ten program wejdzie w życie i z czego będzie finansowany?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-36">
          <u xml:id="u-36.0" who="#GrzegorzOpolski">Ja mam dwa pytania. Czy została określona lista procedur wysoko specjalistycznych finansowanych przez Ministerstwo Zdrowia? Jeśli tak, to rozumiem, że jest ona skorelowana, zharmonizowana z katalogiem świadczeń zdrowotnych opracowanym przez NFZ. Drugie moje pytanie brzmi: czy niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej będą mogły brać udział w kontraktowaniu świadczeń szpitalnych w przyszłym roku?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-37">
          <u xml:id="u-37.0" who="#MieczyslawSzostek">Pragnę zwrócić uwagę na jeden bardzo istotny problem, który w chwili obecnej stawia nas w bardzo niekorzystnej pozycji. Rzecz dotyczy bardzo ciężko chorych. Bądź to chorych pierwotnie, kierowanych na leczenie wysoko specjalistyczne, bądź, co jest bardziej złożone, dotyczy to chorych, którzy byli leczeni w innych placówkach i w wyniku najprzeróżniejszych powikłań wymagają wysoko specjalistycznej opieki i kierowani są do innych placówek. Wiele szpitali ma prawo odmówić przyjęcia takiego chorego, tłumacząc się brakiem odpowiedniej aparatury i sprzętu. Jednak kiedy taki chory trafia do konsultanta krajowego, to nie można odesłać go gdzieś dalej, konsultant musi pomóc temu choremu, tym bardziej że jest do tego w pełni przygotowany. To są chorzy, którzy stanowią bardzo poważny problem zarówno ze względów organizacyjnych, jak i finansowych. Każdy z konsultantów pracuje w jakiejś jednostce, która podlega ogólnym zasadom kontraktowania świadczeń zdrowotnych i posiada ograniczone możliwości przyjmowania chorych, chociażby z powodu tych punktowych limitów. Przyjęcie kilku lub kilkunastu takich ciężko chorych doprowadzić może do wyłączenia placówki dla chorych programowo przyjętych ze względów dydaktycznych i ze względów szkoleniowych przeddyplomowego i podyplomowego szkolenia. Moje pytanie sprowadza się do tego, czy Narodowy Fundusz Zdrowia przewiduje jakąś formę pomocy dla konsultantów krajowych z tytułu bardzo ciężko chorych wymagających wysoko specjalistycznej opieki? Wiem, że z tego tytułu powstają zadłużenia szpitali i wiele placówek znalazło się na progu bankructwa, ponieważ, co nie jest tajemnicą, przyjęcie na zwykły oddział chirurgiczny trzech kolejnych zapaleń trzustki powoduje rozłożenie danego oddziału z punktu widzenia możliwości finansowych.</u>
          <u xml:id="u-37.1" who="#MieczyslawSzostek">Przedstawiciel konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii dziecięcej Erwin Strzesak  : Wiem o olbrzymim wkładzie pracy prof. Andrzeja Krupy w stworzenie katalogu i bardzo to sobie cenię. Wiem ile wymaga to trudu, bo u nas w Wielkopolsce od 2000 r. zbieraliśmy informacje według podobnych katalogów i sam nad tym pracowałem w grupie prof. Jerzego Czernika. Nie uzyskałem jednak odpowiedzi na moje pytanie, dlaczego konstruując katalog nie oparto się na żadnej z międzynarodowych klasyfikacji. Jest rzeczą oczywistą, że niemożliwe jest kontraktowanie świadczeń i żadne państwo na świecie nie kontraktuje świadczeń na podstawie ani klasyfikacji ICD 10, ani ICD 9-CM, ani wreszcie jak się to mówi w diagnostyce Euklidesa, bo to jest katalog świadczeń diagnostycznych, katalog Euklidesa. Natomiast jest rzeczą konieczną, żeby sporządzić katalog świadczeń, który zbudowany będzie według kręgosłupa układowego bądź anatomicznego, czyli świadczenia pogrupowane będą według układów, jakie występują u człowieka, bądź według regionów anatomicznych. Ułatwi to dyskusję na temat katalogu. Dlaczego wracam do tematu katalogu? Idąc do sklepu i kupując bochenek chleba, wiemy dobrze jak będzie wyglądał towar, który za chwilę sprzedawczyni położy na ladę. Jadąc do szpitala i kupując operację wytwórczą pęcherza jelitowego za kwotę określoną bardzo dokładnie, bo w cenniku zostanie wskazana konkretna kwota, my nie wiemy co to jest operacja wytwórcza pęcherza jelitowego i co wchodzi w skład tego świadczenia. Nawołuję więc do tego, żeby katalogi świadczeń wyrównały jakość tych świadczeń na terenie całej Polski. Już nie chodzi tylko o to, żeby w całej Polsce określona operacja kosztowała taką samą liczbę punktów, ale żeby ta operacja była tym samym świadczeniem. I wreszcie pytanie ostatnie. Poseł Bolesław Piecha powiedział, że współczuje dyrektorom, którzy będą musieli przechodzić przez zmiany katalogu świadczeń. Ja współczuję lekarzom, którzy będą musieli się tego uczyć, bo na co dzień wiem, jak się z takim katalogiem pracuje. Natomiast proszę mi powiedzieć w jakim trybie miałby być zmieniany katalog świadczeń, o ile będzie stanowił część umowy. Jeżeli pomiędzy świadczeniodawcą a Narodowym Funduszem Zdrowia, musiałby to być tryb cywilno-prawny. Jeżeli katalog zostanie wprowadzony rozporządzeniem ministra zdrowia, co byłoby chyba zdrowsze, musiałby to być tryb publiczno-prawny i wtedy taki katalog mógłby być zaskarżony w częściach, które nie są zgodne z wiedzą medyczną.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-38">
          <u xml:id="u-38.0" who="#WitoldSzyfter">Chcę zapytać czy procedury medyczne w lecznictwie szpitalnym, zwłaszcza zabiegowe, nie mogą być kontraktowane w systemie otwartym, żeby w ten sposób promować dobre szpitale, szpitale, które mogą przeprowadzić wiele dobrych operacji. I drugie szczegółowe pytanie dotyczące najczęściej występującej w Polsce wady rozwojowej, czyli niedosłuchu i głuchoty. Wady te można leczyć przy pomocy kapitalnej metody jaką są inplanty ślimakowe. Czy ta dotychczasowa wysoko specjalistyczna procedura nadal będzie utrzymana jako procedura wysoko specjalistyczna, bo ilość 100 inplantów ślimakowych jest zdecydowanie niewystarczająca przy tej ogromnej ilości rodzących się dzieci niesłyszących.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-39">
          <u xml:id="u-39.0" who="#PoslankaAlicjaLis">Zabieram głos, aby ponownie zaapelować do wszystkich osób kompetentnych o rozwiązanie sprawy transportu sanitarnego. Do posłów zgłaszają się ludzie z różnymi potrzebami, najczęściej z powodu bezsilności. W moim przypadku rzecz dotyczyła dziecka onkologicznego, które trzeba było dowieźć na leczenie, chodziło o chemioterapię, w obrębie jednego powiatu niecałe 20 km. Ja wykonałam 17 telefonów, a oprócz tego jeszcze ktoś inny musiał się nabiegać. Musimy te sprawy dograć, musimy przewidzieć na to pieniądze, bo nie wierzę, że była to tylko zła wola bądź inne czynniki. Wydaje mi się, że nie miał kto zapłacić za ten transport. Bardzo proszę o wzięcie tego pod uwagę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-40">
          <u xml:id="u-40.0" who="#JacekSzmidt">Chcę powiedzieć coś podobnego, co powiedział prof. Mieczysław Szostek, choć nie to samo. Ci bardzo skomplikowani chorzy i bardzo finansowo rujnujący szpital, to nie są takie rzadkie przypadki i ten problem nie dotyczy tylko oddziałów, na których pracują konsultanci. Chcę zapytać o indywidualne finansowanie niektórych chorych, którzy absolutnie nie mieszczą się w limitach finansowych, nie mieszczą się w kontraktach podpisanych przez szpital. Mogę podać liczne przykłady i to nie tylko z własnego szpitala, kiedy koszty ponoszone na takiego chorego są stukrotnie wyższe od tych przewidzianych na dany rodzaj hospitalizacji. Do tej pory teoretyczna możliwość istniała, ale wiem na podstawie doświadczeń własnego szpitala, że nigdy takie leczenie nie zostało sfinansowane, a ci chorzy rzeczywiście przynoszą niesamowicie wysokie koszty i straty finansowe dla szpitala. Jeśli mogę, jeszcze kilka słów o transporcie. Niestety, z transportem chorych jest bardzo źle, ponieważ szpital dostaje rachunek i musi zapłacić. Te koszty przy kraju niezbyt dużym jak Polska, ale jednak z odległościami kilkusetkilometrowymi, są w oddziałach wysoko specjalistycznych dosyć wysokie. Np. chory, który został przyjęty przez szpital oferujący wysokiej jakości usługi, musi zostać odesłany do domu, chociaż nie nadaje się, żeby wsiąść do autobusu i wrócić do domu. W tym momencie szpital musi zapłacić 800 lub 1000 złotych za transport w odległy koniec Polski.</u>
          <u xml:id="u-40.1" who="#JacekSzmidt">Konsultant krajowy w dziedzinie fizjoterapii Zbigniew Śliwiński  : Współpracowaliśmy z Narodowym Funduszem Zdrowia na etapie konstruowania projektu, który w tej chwili stał się niejako konstytucją fizjoterapii. Uważam, że 1000 uwag, które Fundusz otrzymał za pośrednictwem Internetu, to nie jest tak dużo, bo my jako towarzystwo sami zgłosiliśmy ponad 100. Wyrażam tu zadowolenie, że tych 100 uwag udało nam się z Funduszem uzgodnić. Z moich doświadczeń z pracy na terenie województwa dolnośląskiego wynika, że system Holdera, w którym pracowaliśmy, nie jest dobry i ma wiele negatywnych elementów. Dlatego bardzo się cieszę, że z komisją, która opracowała projekt świadczeń z zakresu rehabilitacji, udało się nam dojść do porozumienia i wypracować odpowiednie stanowisko. Jak sądzę, w nowym roku jednolite w całej Polsce zasady kontraktacji w zakresie rehabilitacji i fizjoterapii będą skutecznie kontraktowane. Jednak musi być spełniony jeden podstawowy warunek. Muszą znaleźć się odpowiednie środki, żeby można było wszystkie uzgodnione kontrakty sprowadzić do odpowiednich umów.</u>
          <u xml:id="u-40.2" who="#JacekSzmidt">Konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii dr Anna Dobrzańska  : Dziękuję za ponowne udzielenie mi głosu, bo nie uzyskałam odpowiedzi na pytanie, czy będą przepisy uniemożliwiające kontraktowanie świadczeń dla dzieci w oddziałach dla dorosłych? Pozwalam sobie sformułować uwagę, a właściwie upomnieć się o prawa dziecka zawarte w Konwencji o prawach dziecka i Europejskiej Konwencji Praw Dziecka w szpitalu. Już wkrótce staniemy się członkiem Unii Europejskiej i trudno sobie wyobrazić, aby takie przypadki mogły mieć miejsce. Dr Andrzej Krupa wyraźnie mówi, że dokładnie są określone warunki, jakie musi spełnić oddział urologiczny, gastrologiczny, aby takim być. Nie chcemy natomiast zawrzeć zapisu, który wyraźnie powie jakie prawa w szpitalu ma dziecko, w jakim oddziale może być leczone poczynając od pierwszego poziomu referencyjnego. Ja występuję tu w obronie praw dziecka, zwłaszcza...</u>
        </div>
        <div xml:id="div-41">
          <u xml:id="u-41.0" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Przepraszam pani profesor, ale posiedzenie tym razem jest na inny temat, nie na temat praw dziecka. Pozwoli pani, że powrócimy do tematu.</u>
          <u xml:id="u-41.1" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii dr Anna Dobrzańska  : Ja to mówię po to, aby jakość świadczeń medycznych dla dzieci była odpowiednia i świadczona przez odpowiednich ludzi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-42">
          <u xml:id="u-42.0" who="#WieslawJedrzejczak">Chcę powrócić do tematu poruszonego przez prof. Mieczysława Szostka, czyli obciążenia nas bardzo dużymi kosztami niektórych chorych. To jest bardzo nieliczna grupa, ale nie ma dla niej systemu finansowania. Jeżeli leczenie takiego pacjenta kosztuje np. 100-150 tys. złotych, a tacy chorzy się zdarzają, to taki pacjent wprowadza niesłychany zamęt do systemu rozliczania się z Funduszem, bo szpitale rozliczają się według średnich. Jeżeli taki chory kosztuje 50 razy więcej niż przeciętna hospitalizacja, to żeby go sfinansować, musimy zaoszczędzić na 50 hospitalizacjach np. po 2000 złotych, co wywołuje konflikt z kontrolą, która twierdzi, że iluś chorym zawyżyliśmy koszty leczenia. Ale do tego zmusza nas sytuacja. Dla tych ciężko chorych i bardzo drogich pacjentów należy stworzyć odrębny system finansowania. Proponuję, aby tę szczególną grupę chorych wyłączyć ze zwykłego rozliczania i rozliczać ich według rzeczywistych kosztów. Z jednej strony konieczne jest poddanie tej kategorii chorych ścisłej kontroli, żeby nie było nadużyć, ale z drugiej strony proszę uwzględnić fakt, że jest ona niemożliwa do udźwignięcia przez normalny system kontraktowania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-43">
          <u xml:id="u-43.0" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Wiele osób wspomniało o tym, że zgodnie z przepisami pacjent powinien móc wybrać lekarza i móc wybrać zakład opieki zdrowotnej, w którym chce się leczyć. Wspomniał też o tym prezes Marek Mazur, mówiąc, że środki powinny iść za pacjentem. Jednak niemal w następnym zdaniu dodał, że oddziałom rozdzielono zadania do wykonania. Rozdzielenie zadań do wykonania kojarzy się wszystkim z ilością, a wydaje się, że jeżeli pieniądze mają pójść za pacjentem i pacjent ma móc rzeczywiście wybierać zakład opieki zdrowotnej, to trzeba przyjąć nieco inne zasady kontraktowania. Przede wszystkim niekoniecznie kontraktować ilość, szczególnie liczbę hospitalizacji, a kontraktować asortyment świadczeń, jakość tych świadczeń i uzasadnione odchylenia od średniej ceny świadczenia lub średniej ceny punktu. Zależeć to będzie od tego, w jaki sposób rozlicza się dane świadczenie lub procedura. Wtedy rzeczywiście pacjent będzie mógł wybrać zakład opieki zdrowotnej albo lekarza, a pieniądze będą mogły pójść za pacjentem na podstawie rachunków wystawianych przez zakład opieki zdrowotnej. Najlepiej, żeby pacjent otrzymał kopię tego rachunku i musiał go podpisać. Wtedy pacjenci uzmysłowią sobie jakie są koszty ich leczenia. Dotychczas pacjenci nie mają wyobrażenia jakie koszty pociąga leczenie. Dalej zakłady opieki zdrowotnej powinny rozliczać się z Narodowym Funduszem Zdrowia w cyklu miesięcznym, nie wiem jak się rozliczają dzisiaj. Nie będę tłumaczyć, że niezbędne jest podjęcie pewnych kroków zapobiegających nadmiernym hospitalizacjom, bo wszyscy wiemy, że w momencie powstania kas chorych liczba hospitalizacji bardzo wzrosła. Trzeba przyjrzeć się również takiemu problemowi, jak ponowna hospitalizacja z tego samego powodu. Dla przykładu: uraz hospitalizowany w jakimś szpitalu, pacjent trzymany 4 dni, żeby hospitalizacja się liczyła, po czym przesyłany do takiego ośrodka, gdzie go wreszcie zaopatrzą tak, jak to powinno być zrobione od samego początku. Wydaje się, że należałoby unikać finansowania takiej podwójnej hospitalizacji. Problemem jest też limit urazów, jeżeli taki zostanie określony. Nie da się wyliczyć ile urazów będzie, a wiadomo, że się zdarzą. Do czego w tym wszystkim należy zmierzać? Jeżeli rzeczywiście pacjent będzie mógł wybrać zakład opieki zdrowotnej i lekarza, a pieniądze pójdą za tym pacjentem, to w sposób rynkowy wymusi się restrukturyzację i przekształcenie zakładów opieki zdrowotnej. A wtedy i kontraktowanie, i finansowanie, i opieka nad pacjentem będzie rozsądniejsza i będzie zmierzać w kierunku oczekiwanym przez pacjentów i lekarzy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-44">
          <u xml:id="u-44.0" who="#PoslankaMariaGajeckaBozek">Jak zrozumiałam z materiału i przedstawionej prezentacji, nie będzie już aneksów do umów na rok 2004, w przyszły rok wchodzimy z nowymi konkursami. A to przecież nie jest tak, że w 2004 r. obudzimy się w nowej Polsce i wszystko będzie działało idealnie i jednakowo. Na to po prostu trzeba czasu. Z tego, co dzisiaj usłyszałam, rozumiem, że stawka kapitacyjna w ramach podstawowej opieki zdrowotnej będzie jednakowa w całej Polsce, a uzależniona będzie tylko od wieku chorego. Pamiętamy, że była ona różna w różnych kasach. Również punkt stomatologiczny będzie jednakowo wyceniany i na północy i na południu Polski, co już jest dużym plusem systemu. Aby system zadziałał i działał sprawnie, trzeba włożyć w to jeszcze wiele pracy i trudu. I będą potknięcia, nie łudźmy się, że to wszystko odbędzie się bez błędów. Ale od naszej dobrej woli, od tego, czy chcemy, żeby to się udało, zależy powodzenie tego systemu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-45">
          <u xml:id="u-45.0" who="#ZbigniewGaciong">Przepraszam, mam jedno nurtujące wszystkich pytanie, chociaż gdyby miał to być ostatni głos w dyskusji, to może nie wypada, żebym ja zadał to pytanie. Czy wiadomo już jaka będzie stawka za jeden punkt?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-46">
          <u xml:id="u-46.0" who="#PoslankaMalgorzataStryjska">Co się stanie z kontraktami szpitali, które staną się spółkami prawa handlowego i upadną? Czy te kontrakty przejmą inne szpitale?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-47">
          <u xml:id="u-47.0" who="#PodsekretarzstanuwMZEwaKralkowska">Ja odpowiem na pytania ogólne, rozpoczynając od pytania posłanki Małgorzaty Stryjskiej. Obecnie jesteśmy w rzeczywistości prawnej, która mówi o funkcjonowaniu samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. W momencie, kiedy Sejm uchwali dwie proponowane przez nas ustawy, które trafią już wkrótce do Sejmu, a w których przewidujemy zmianę zasad funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej i przekształcenie ich w spółki użyteczności publicznej, nowe spółki będą następcą prawnym zakładów opieki zdrowotnej. Podmiot, który ulegnie likwidacji, czy upadłości, według nowej propozycji, nie będzie miał zdolności świadczenia usług zdrowotnych i w związku z tym nie będzie miał kontraktu, bo żeby mieć kontrakt, trzeba mieć zdolność świadczenia usług zdrowotnych. To samorząd terytorialny będzie rozstrzygał, które zakłady na danym terenie będą dalej funkcjonowały, bo pacjent musi mieć nieprzerwany dostęp do świadczeń zdrowotnych i żadne zmiany organizacyjne nie mogą zaburzyć tego dostępu. Czyli postawienie jakiegoś zakładu w stan upadłości może nastąpić tylko wtedy, jeżeli ktoś inny na tym terenie może przejąć funkcje lecznicza tego zakładu. Czy możemy już powiedzieć jak w przyszłym roku będą funkcjonowały procedury wysoko specjalistyczne? Jesteśmy bowiem w trakcie układania programu na przyszły rok i zatwierdzania poszczególnych procedur. Część z nich już przeszła przez fazę opiniowania i zatwierdzania, ale są jeszcze procedury, które czekają na zakończenie tego procesu. Tak, ilość implantów będzie zwiększona w sposób zasadniczy. Następna sprawa to problem hospitalizacji dzieci. Pani profesor poruszyła bardzo ważny problem, ale to jest problem o znacznie głębszej naturze. Jak wiemy ilość łóżek w szpitalach w stosunku do ilości dzieci jest w tej chwili za duża. Mamy mniejszy przyrost naturalny, jest mniej dzieci i w wielu miejscach oddziały dziecięce borykają się z trudnościami, bo nie są w stanie zapełnić łóżek chorymi dziećmi. To brzmi paradoksalnie, ale taka jest prawda. W związku z tym organizatorzy ochrony zdrowia będą musieli dostosować jednostkę pod względem organizacyjnym do potrzeb wynikających z planu zdrowotnego. Jeżeli na danym terenie potrzebna jest określona ilość świadczeń dla dzieci, to określona ilość łóżek musi te świadczenia zabezpieczyć. Oddziały, które nie będą spełniać warunków udzielania świadczeń zdrowotnych według wszystkich standardów, nie będą mogły mieć kontraktów. Kolejna sprawa to temat ciężko chorych, tych szczególnie drogich pacjentów. Nam wszystkim marzyłoby się, żebyśmy mogli mieć świadczenia zdrowotne kontraktowane po rzeczywistych kosztach. Ale na taki luksus nie może sobie pozwolić żaden kraj na świecie. Jak wiadomo zarówno procedury diagnostyczne, jak i terapeutyczne ze względu na szybki i duży postęp nauki są jednymi z najdroższych usług, a w związku z tym nie jest to realne. Mam tylko nadzieję, że kiedyś dojdziemy do tego. Dlatego wydaje mi się, że należy wystandaryzować koszty świadczeń zdrowotnych, ponieważ nie mogę zgodzić się z sytuacją, że u niektórych świadczeniodawców dane świadczenie osiąga bardzo wysoką cenę, a u innego, równie dobrego i fachowego, ma zupełnie inną, nie taką wysoką. Istnieje grupa chorych szczególnie drogich, ale jest również grupa chorych bardzo tanich, a koszty są uśrednione średnio, nie w dół.</u>
          <u xml:id="u-47.1" who="#PodsekretarzstanuwMZEwaKralkowska">Zastępca prezesa NFZ do spraw finansowych Marek Mazur  : Zacznę od komentarza posłanki Barbary Błońskiej-Fajfrowskiej, że w jednym zdaniu powiedziałem, iż pieniądz powinien iść za pacjentem, a w drugim, iż przekazaliśmy oddziałom zadania do wykonania. Nie ma tu żadnego przejęzyczenia, ani błędu semantycznego. Więc o co chodzi? Celowo nie chcemy używać słowa plan dla oddziałów. Słowo plan oznacza bowiem, że jest to sztywny zapis, z którego oddział musi się wywiązać. Mówiąc "zadanie" mam na myśli, że oddział powinien świadczyć określone usługi. W kilku województwach przy agregacji umów mieliśmy sytuację, że województwa nie potrafiły się porozumieć między sobą, czyli nie chciały na siebie wziąć zadań wynikających z ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia, m. in. taką sytuację mieliśmy w województwie śląskim i małopolskim, gdzie chodziło o rejony przygraniczne, chodziło m. in. o finansowanie psychiatrycznych usług monarowskich. W związku z tym, mówiąc o zadaniach do wykonania, nie mamy na myśli tego, że pieniądz nie idzie za pacjentem, wręcz przeciwnie. Chodzi o to, żeby oddział miał świadomość, że jeżeli z jednego oddziału świadczeniobiorcy wyjeżdżają i jadą się leczyć gdzie indziej, to oznacza, że ilość świadczeń na tamtym terenie będzie się stopniowo zmniejszać. Jeśli chodzi o Podkarpacie, to docierają do nas sygnały prasowe i wczoraj rozmawiałem na ten temat z dyrektorem Latawcem. Nie wiem, skąd prasa czerpie te informacje, które przekazuje, ale one nie są w pełni wiarygodne, użyję takiego eufemizmu. Plan, który został zatwierdzony przed agregacją umów, został zwiększony dla województwa podkarpackiego o 21 mln złotych. Z informacji, którymi dysponuję, jest on nieco zawyżony w stosunku do tego, czego oczekujemy na koniec roku, czyli oczekiwań dokąd będą się przemieszczać pacjenci. W związku z tym nie mogę przyjąć do wiadomości zarzutu o dyskryminację, bo wszystkie oddziały staramy się traktować przejrzyście i na jasnych zasadach. Natomiast pytanie, skąd te informacje docierają, pozostaje otwarte. Druga informacja prasowa, jaka do nas dotarła, jest taka, że w województwie podkarpackim średni koszt świadczenia wynosi 534 złote, podczas gdy w kraju - 760 złotych. Jeżeli przeliczymy z 9 miesięcy na 12, to koszt ten wyniesie 712 złotych. W ubiegłym roku, jeśli dobrze pamiętam, wynosił 717 złotych. Jeśli się nawet mylę, to nie więcej niż o 5 złotych. A w tym roku, co należy podkreślić, mamy o 120 tys. osób więcej zarejestrowanych niż w ubiegłym, więc gdyby to przeliczyć i wziąć pod uwagę dodatkowo tę liczbę, to okaże się, że w stosunku do ubiegłego roku w przeliczeniu na jedną osobę mamy tych środków więcej. I nie ma mowy o żadnej dyskryminacji regionu podkarpackiego, a wręcz przeciwnie. Powiem, że biorąc pod uwagę rozwój sytuacji i uwzględniając wyniki monitoringu, podkarpackie w żadnym przypadku nie było dyskryminowane. I jeszcze jedna informacja, która się pojawiła, że region podkarpacki przekazał nam rezerwy. Otóż poza jednym regionem, rezerwę przekazały nam wszystkie regiony. Proszę zapytać kolegów z województwa śląskiego, mazursko-warmińskiego, małopolskiego ile przekazali rezerwy i ile przekazali rezerwy na jedną osobę.</u>
          <u xml:id="u-47.2" who="#PodsekretarzstanuwMZEwaKralkowska">Okaże się wtedy, że podkarpackie wcale nie jest w czołówce.</u>
          <u xml:id="u-47.3" who="#PodsekretarzstanuwMZEwaKralkowska">Chcę przeprosić panią przewodniczącą i Komisję, ale w tej chwili razem z prezesem Markiem Mazurem musimy opuścić posiedzenie, ponieważ udajemy się na ważną naradę. W dalszej części posiedzenia zarówno Narodowy Fundusz Zdrowia, jak i ministerstwo będzie reprezentował prezes Mirosław Manicki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-48">
          <u xml:id="u-48.0" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Dziękuję panie prezesie za wyjaśnienia i cieszy mnie to, że pieniądze będą szły za pacjentem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-49">
          <u xml:id="u-49.0" who="#ZastepcaprezesaNFZMiroslawManicki">Odpowiadając na zasadnicze pytanie dr Andrzeja Zielińskiego, dotyczące otwartych czy zamkniętych systemów kontraktacji opartych na procedurach, chcę powiedzieć, że poza bogatymi doświadczeniami z ostatnich 4 lat mamy i takie doświadczenie. W jednym z województw otwarcie systemu po przejściu na procedury kosztowało nas 92 mln złotych, nas wszystkich. A nie znaleziono żadnych epidemiologicznych uwarunkowań, które taki gwałtowny wydatek by uzasadniały. Dlatego my wybieramy coś pośredniego. Nie chcę się w tej chwili na ten temat rozwodzić, mamy zbyt mało czasu, aby dogłębnie analizować system rozliczeń. Nie otwieramy systemu. Natomiast wykonujemy pewien ruch, na który już możemy sobie pozwolić posiadając dane mówiące o sytuacji po agregacji umów, aby symulować środki i zobowiązania płatnika na rzecz świadczeniodawców uwzględniając sytuację po agregacji umów, co niewątpliwie dla szpitali, które świadczą usługi zdrowotne dla pacjentów spoza swojego terenu, będzie dobrą nowiną, ale w żadnym przypadku nie będzie to system otwarty. Dziękuję bardzo posłance Barbarze Błońskiej-Fajfrowskiej za przedstawione przez nią ogólne uwagi i właściwie mogę na to odpowiedzieć w jeden sposób. To są bezwzględnie cele, które musimy osiągnąć. Nie wiem, czy tym produktem je osiągniemy. Uważam jednak, że jest to krok w kierunku bardzo poważnego porządkowania systemu, który dla oddziałów świadczących usługi na wysokim poziomie i w dużej ilości będzie korzystny. Natomiast kontraktacja na podstawie analizy jakości, i to, o czym pani mówiła, myślę, że to jest już praca dla zespołów, które będą przygotowywały warunki następnych kontraktów. Problem ciężko chorych pacjentów. Sądzę, że zaproponowany katalog już częściowo rozwiązuje sprawę. Drugą dobrą wiadomością zapewne będzie to, że w szczególnie uzasadnionych okolicznościach, w jednostkowych przypadkach, co bardzo wyraźnie podkreślam, będziemy zgadzali się na łączenie pewnych procedur. Czy jednak będziemy w stanie ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia pokryć wydatki oddziałów na pacjentów ciężko chorych? Wydaje mi się, że jest to sprawa do przedyskutowania w gronie przede wszystkim specjalistów krajowych. Należy bowiem tego rodzaju grupę chorych wyselekcjonować i zastanowić się na ile leży to w gestii Funduszu, a na ile w gestii ministra zdrowia. Jest to sprawa do dyskusji, którą niewątpliwie trzeba podjąć. My jako płatnicy będziemy o tym myśleć. Wydaje mi się, że pierwsze miesiące porządkowania systemu wypreparują nam taką grupę pacjentów, których koszty leczenia nie wynikają z powikłań. W sytuacji niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej nic się nie zmienia, a równość dostępu do kontraktu jest gwarantowana. Gwarantuje to procedura konkursowa i tu nic nie ulega zmianie. Cieszymy się z tego, że powstają nowe podmioty, mam na myśli również niepubliczne dobrze wyposażone oddziały szpitalne, które będą stanowiły konkurencję na rynku.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-50">
          <u xml:id="u-50.0" who="#DyrektordepartamentuwNFZElzbietaBartczak">Jeżeli chodzi o ortodoncję, to rzeczywiście wymagamy specjalisty w tym zakresie. Temat rozszczepów jest przez nas opracowywany już od dłuższego czasu. Program ministerialny był bardzo skomplikowany i dlatego musieliśmy go rozebrać na czynniki pierwsze. Monitorowanie tego programu było poza ministerstwem, w związku z tym zebranie wszystkich informacji, niestety, zajęło nam sporo czasu. W tej chwili finalizujemy prace i, jak sądzę, lada moment rozwiążemy wszystkie problemy i zapłacimy za świadczenia, które zostały wykonane. Co zaś tyczy rozporządzenia o profilaktyce stomatologicznej u dzieci, to jest to rozporządzenie ministerialne, na które zawsze jakieś środki są przewidziane i muszą się one znaleźć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-51">
          <u xml:id="u-51.0" who="#ZastepcaprezesaNFZMiroslawManicki">Nie odpowiedziałem jeszcze na pytanie dotyczące profilaktyki. Profilaktyka łączy się ściśle z naszymi planami, a może po połowie z planami zdrowotnymi marszałków województw i krajowym planem zabezpieczenia zdrowotnego. Łączy się również z narodowym planem zdrowotnym, w którym minister zdrowia wyznaczy obowiązujące priorytety. Jesteśmy bardzo zmęczeni, ale bardzo zadowoleni, że pierwsza edycja naszych propozycji, przy wszystkich kłopotach i problemach z planowaniem, zmierza do końca i będzie stanowiła w regionach fundament do dyskusji z samorządami nad stworzeniem - nazwijmy to - zintegrowanego podejścia do profilaktyki. Chodzi o to, żeby Fundusz był świadomym i jasno zdefiniowanym elementem myślenia profilaktycznego. Wiemy, że nierzadko rozmijały się działania na tym polu prowadzone przez samorząd wojewódzki i powiatowy, a jeszcze inną politykę prowadziły kasy chorych. Wydaje się, tym bardziej że już są sygnały z kilku oddziałów, iż sprawa profilaktyki stanie się wspólną sprawą wszystkich uczestników rynku usług medycznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-52">
          <u xml:id="u-52.0" who="#PoslankaBarbaraBlonskaFajfrowska">Czy są jeszcze jakieś pytania? Nie słyszę. Wobec tego zachęcam wszystkich do współdziałania z Funduszem, do składania uwag, które mogą system ulepszyć, poprawić jakość świadczeń na rzecz pacjentów i komfort pracy. Dziękuję wszystkim za aktywny udział w dyskusji. Zamykam posiedzenie Komisji.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>