text_structure.xml 81.7 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version='1.0' encoding='UTF-8'?>
<teiCorpus xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude" xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0">
  <xi:include href="PPC_header.xml"/>
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml"/>
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#PoslankaEwaKopacz">Otwieram posiedzenie Komisji. Witam przybyłych gości i posłów. Na dzisiejszym posiedzeniu wysłuchamy informacji ministra zdrowia i prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na temat finansowania przez NFZ świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). Pytania posłów mogą być kierowane nie tylko do pana ministra i prezesa NFZ, ale także do dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ, którzy obecni są na sali.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#SekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaBoleslawPiecha">Przedłożony Komisji materiał zawierający informację na temat finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej został przygotowany na podstawie informacji i zestawień tabelarycznych uzyskanych z NFZ oraz odpowiednich zarządzeń prezesa NFZ, czyli zarządzenia Nr 75/2005 z 13 października 2005 r. oraz 92/2005 z 17 października 2005 r.</u>
          <u xml:id="u-2.1" who="#SekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaBoleslawPiecha">Finansowanie podstawowej opieki zdrowotnej obejmuje katalog świadczeń zdrowotnych realizowanych przez lekarza, pielęgniarkę, położną i pielęgniarkę szkolną POZ. W tym zestawieniu zawarta jest również nocna i świąteczna ambulatoryjna opieka lekarska i pielęgniarska oraz nocna i świąteczna wyjazdowa opieka lekarska i pielęgniarska. Mieści się w nim jeszcze jeden zakres świadczeń udzielanych w zakresie POZ, czyli transport sanitarny w POZ.</u>
          <u xml:id="u-2.2" who="#SekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaBoleslawPiecha">Z tego zestawienia i odpowiednich przepisów prawa wynika, że świadczenia POZ udzielane są świadczeniobiorcom, którzy dokonali wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej POZ, co następuje poprzez złożenie u odpowiedniego lekarza, a następnie w NFZ przez świadczeniodawców, deklaracji wyboru.</u>
          <u xml:id="u-2.3" who="#SekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaBoleslawPiecha">Zasady finansowania i dokładne wykonanie kontraktów dotyczących POZ oraz wyniki finansowe przedstawi prezes NFZ.</u>
          <u xml:id="u-2.4" who="#SekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaBoleslawPiecha">Druga część informacji poświęcona będzie finansowaniu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W tej części bloku świadczeń zdrowotnych kontraktowane są porady. Porady te, w związku z różnym poziomem komplikacji oraz zakresem obejmującym określone procedury, dzieli się na porady typu I, typu II, typu III i typu IV. Powiem tylko, że świadczenie typu I obejmuje badanie podstawowe i przedmiotowe lekarza specjalisty oraz inne świadczenie niezbędne w procesie diagnostyczno-terapeutycznym, w tym ordynację leków, skierowanie na badania laboratoryjne czy też na określone procedury lecznicze i pielęgnacyjne. Porady typu IV to specjalne porady zabiegowo-diagnostyczne, które obejmują nie tylko badanie przedmiotowe i podmiotowe wykonywane przez lekarza specjalistę, ale także świadczenia, które określone są w Katalogu porad zabiegowo-diagnostycznych z wykonaniem. Żeby wykonać te świadczenia konieczne jest użycie znacznie większych ilości materiałów, jak i wyrobów medycznych, czyli mówiąc krótko, sprzętu diagnostycznego lub terapeutycznego.</u>
          <u xml:id="u-2.5" who="#SekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaBoleslawPiecha">Zasady finansowania świadczeń, jak i ich wykonanie omówi prezes NFZ, który przedstawi szczegółowe dane dotyczące wykonania w sensie rzeczowym i finansowym poszczególnych świadczeń dziś omawianych – podstawowej opieki zdrowotnej oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">W uzupełnieniu wypowiedzi pana ministra, mówiąc o świadczeniach w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, chcę przede wszystkim poruszyć te tematy, które wydają się tematami wymagającymi omówienia.</u>
          <u xml:id="u-3.1" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">Aby skorzystać z usługi w ramach POZ – lekarza, pielęgniarki lub położnej – trzeba wyrazić swoja wolę poprzez wpisanie się na listę aktywną. Odpłatność płatnika ma charakter ryczałtu miesięcznego, którego wysokość uzależniona jest od wieku osoby wyrażającej wolę pozostania pod opieką właściwego lekarza, pielęgniarki lub położnej. Wskaźniki te, niestety, daleko odbiegają od wskaźników, które wiązałyby tę odpłatność z rzeczywistym kosztem obsługi. Co przez to rozumiem? Nasze analizy, opierające się na danych z 2004 r., wskazują, że liczba porad ambulatoryjnych lekarskich w inny sposób zależy od wieku pacjentów niż te wskaźniki kształtują odpłatność. Ani 6. rok życia nie jest żadną granicą, ponieważ w 13. roku życia aż do 17–19. roku życia intensywność korzystania z usług medycznych jest porównywalna do intensywności w 4., 5. czy 3. roku życia. Wzrost intensywności korzystania z usług lekarza rodzinnego następuje – nie jak to wskazują wskaźniki w 65. roku życia, a już w 50. Dotychczasowy sposób odpłatności ma niewiele wspólnego z dostosowaniem odpłatności do rzeczywistego wysiłku lekarza i kosztu udzielonych usług pacjentom, którzy wybrali go jako swojego lekarza rodzinnego.</u>
          <u xml:id="u-3.2" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">Różnice te jeszcze drastyczniej uwidoczniają się przy świadczeniach pielęgniarskich. Oprócz pierwszego roku życia, który jest dominującym w koszcie świadczeń pielęgniarskich w stosunku do całego życia pacjentów, tak naprawdę istotny wzrost kosztów usług następuje około 50. roku życia, a swoje apogeum przyjmuje około 75. roku życia, przy czym jest to wzrost mniej więcej ośmiokrotny w stosunku do przedziału wiekowego od 10. roku życia do mniej więcej 35. roku życia. Jeszcze inaczej przedstawiają się dane dotyczące położnej. Koszty takich świadczeń – za wyjątkiem pierwszego roku życia, a właściwie pierwszych 8 tygodni – rozpoczynają się około 17. roku życia, swoje apogeum przyjmują około 25. roku życia i wyraźnie spadają około 40. roku życia, a dla kobiet starszych świadczone są w wymiarze marginalnym. To właśnie ten element wyraźnie pokazuje problem, jaki stoi przed środowiskiem pielęgniarek i położnych, które z wielkim trudem namawiają ubezpieczonych do wpisania się na listę aktywną swojej praktyki pielęgniarskiej czy położnej. W związku z tym przed środowiskiem medycznym i przed płatnikiem staje zadanie zmiany zasad finansowania, przy założeniu utrzymania kapitacyjnego systemu finansowania, poprzez zmianę wartości wskaźników i dostosowanie ich wysokości oraz stawki bazowej w taki sposób, aby płacić ryczałt za leczenie danego ubezpieczonego adekwatnie do płci i wieku, a nie w taki uproszczony sposób, w jaki robimy to obecnie.</u>
          <u xml:id="u-3.3" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">Drugim związanym z podstawową opieką zdrowotną problemem jest kwestia zróżnicowania stawek w skali kraju. Ponieważ w dniu dzisiejszy towarzyszą mi dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ, możemy mówić o sytuacji w dowolnym oddziale wojewódzkim z dużą precyzją. I o ile stawki kapitacyjne opieki lekarskiej są względnie wyrównane, bo różnica między stawką maksymalną i minimalną jest rzędu 2,5 złotego przy stawce rocznej nieco przekraczającej 60 złotych, o tyle w przypadku stawki kapitacyjnej pielęgniarki rodzinnej różnica wynosi około 3 złotych przy stawce wahającej się od 13 do niemal 16 złotych rocznie. To samo dotyczy stawki odpłatności dla położnej rodzinnej, bo stawki wahają się od 5 złotych do 9 złotych, czyli różnica wynosi 4 złote, co stanowi 80% stawki minimalnej. Wiemy, że są to zaszłości historyczne, są to skutki odmiennego finansowania tych świadczeń w latach ubiegłych.</u>
          <u xml:id="u-3.4" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">Kolejną kwestią jest kwestia istotna z punktu widzenia przygotowywanej ustawy o ratownictwie medycznym. Istotna ze względu na wpływ tej ustawy na stawki nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej. Nie jest żadnym odkryciem stwierdzenie, że obecnie część pomocy Pogotowia Ratunkowego nie nosi znamion pomocy ratowania życia, a bardziej pomocy lekarza przyjeżdżającego karetką Pogotowia Ratunkowego.</u>
          <u xml:id="u-3.5" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">W ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej mamy dwa zakresy usług – porady, za które płaci jedynie płatnik, i porady, za które płaci zlecający poradę i płatnik. Podział jest prosty, i wynika z zasady motywowania zlecającego poradę do ograniczenia liczby zleceń do rzeczywistych potrzeb. Oznacza to, że mamy kategorię zleceń, które opiewają na tzw. świadczenia współfinansowane. Oprócz tego podziału świadczenia ambulatoryjne podzielone są jeszcze na typy porad. Przy czym, co łatwo zauważyć w materiale, który przekazaliśmy Komisji, namówieni w roku 2004 przez przedstawicieli Porozumienia Zielonogórskiego podnieśliśmy odpłatność za poradę typu I o 100%, co w efekcie miało przynieść wyeliminowanie sztucznego kwalifikowania porad do typu II ze względu na niską odpłatność za poradę typu I. Wprowadziliśmy ten eksperyment w czyn. Niestety, przewidywania wnioskodawców nie sprawdziły się w praktyce, bo, co jednoznacznie wynika z tabeli struktury porad, w 2004 r. mieliśmy porad tego typu o jedynie 1,8% mniej. Natomiast, jeśli spojrzymy na wartość porad, to dynamika wynosi 229%, co oznacza, że podniesienie stawki o 100% zupełnie nie zmieniło podziału porad pomiędzy cztery kategorie. To jest problem, z którym musimy sobie wspólnie poradzić przed rokiem 2007, a mianowicie z właściwą kwalifikacją typów porad.</u>
          <u xml:id="u-3.6" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">Następną kwestią wartą poruszenia jest kwestia dostępności usług w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W latach poprzednich obserwowaliśmy niekorzystne zjawisko polegające na utrzymywaniu się wyższej dynamiki nakładów w zakresie lecznictwa szpitalnego w stosunku do dynamiki nakładów w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Rok 2005 był rokiem, w którym odwróciliśmy tę proporcję.</u>
          <u xml:id="u-3.7" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">Kolejną kwestią jest zróżnicowanie regionalne. Ciągle jeszcze województwo łódzkie jest województwem o stosunkowo najtrudniejszym dostępie do świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Z kolei województwo śląskie jest województwem, w którym ta dostępność jest najlepsza. A jeśli spojrzeć na odpłatność za usługę, to okaże się, że województwo śląskie ukształtowało tę odpłatność na najniższym poziomie, natomiast województwa małopolskie i mazowieckie są w czołówce. Co było wynikiem regulacji wprowadzonych w 2005 r.? Zmniejszenie rozrzutu odpłatności za świadczenia ambulatoryjne tego samego typu oraz wyrównanie dostępności. Proces wyrównywania dostępności musi być rozłożony na lata, o czym mówiłem na naszym pierwszym spotkaniu. Szacujemy, że w ciągu 3-4 lat zdołamy doprowadzić do wyrównania dostępności przy zachowaniu dynamiki wzrostu, rok do roku, w granicach przynajmniej 8%.</u>
          <u xml:id="u-3.8" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">Na podstawie danych zawartych w Tabeli nr 6 można porównać wartość nakładów w roku 2005 w stosunku do roku 2004 w zakresie ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych. W tym przypadku dynamika wynosi 111,84%, co oznaczać powinno zauważalną zmianę w zakresie długości list oczekujących. Niestety, na razie ta zmiana jest niezauważalna, co może wynikać z dwóch przyczyn – albo z faktu, iż został ujawniony ukryty popyt przez lepszą dostępność, albo z faktu, iż listy oczekujących daleko odbiegają od realnego obrazu dostępności do usług w tym zakresie. Najbardziej prawdopodobna hipoteza jest taka, że oba czynniki mają swój wpływ na obraz, który kreujemy tymi statystykami. Rok 2006 powinien przynieść podobne tendencje, czyli większy wzrost dostępności do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w stosunku do lecznictwa szpitalnego, dalsze wyrównywanie dostępności do świadczeń w tym zakresie w skali całego kraju, i po trzecie, wyrównywanie odpłatności za świadczenia równoimienne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#PoslankaEwaKopacz">Dziękuję za przedstawione informacje. Otwieram dyskusję. Na razie proszę o wypowiedzi posłanki i posłów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#PoselTomaszLatos">Panie prezesie, w materiale, który otrzymaliśmy z Ministerstwa Zdrowia, w tabeli nr 2 przedstawione są koszty świadczeń POZ na jednego ubezpieczonego w latach 2003–2006. We wcześniejszych latach dają się zauważyć dość spore różnice. Śledząc koszty w ciągu kolejnych lat, można zaobserwować pewne spadki i wzrosty. I tak, o ile w planie na rok 2006 stawki są w miarę ujednolicone, o tyle wcześniej były bardzo zróżnicowane.</u>
          <u xml:id="u-5.1" who="#PoselTomaszLatos">Posłużę się dwoma przykładami. W województwie podlaskim wykonanie w 2003 r. wyniosło 69,95 mln złotych, na 2006 r. proponuje się 103,71 mln złotych. Z kolei w województwie dolnośląskim wykonanie w 2003 r. wyniosło 104,38 mln złotych, czyli blisko o 40% więcej niż w województwie podlaskim, później nastąpił spadek, a plan na 2006 r. przewiduje osiągnięcie poziomu z roku 2003. Pytam, czym to jest spowodowane?</u>
          <u xml:id="u-5.2" who="#PoselTomaszLatos">Pan prezes zwrócił uwagę na dwa istotne fakty, które, jak sądzę, są już przez wszystkich zauważane. Jest to sprawa pomocy nocnej, za którą NFZ płaci, natomiast z jej realizacją, mówiąc delikatnie, jest bardzo różnie. Zapewne różnie w zależności od oddziału NFZ. Chcę zapytać, jaki pomysł ma ministerstwo na uregulowanie tej sprawy? Bo być może resort uważa, że ostatecznie sprawa ta zostanie uregulowana dopiero po wprowadzeniu ratownictwa medycznego, a być może uważa, że wcześniej można podjąć inne działania w tej materii?</u>
          <u xml:id="u-5.3" who="#PoselTomaszLatos">Drugą sprawą jest kwestia stawek pielęgniarskich. Potwierdzam obserwacje pana prezesa w tym zakresie. Pan wymienił ten problem, ale pytam, czy ministerstwo ma jakiś pomysł, jak poprawić tę sytuację, aby usługi funkcjonujące niejako osobno były bardziej opłacalne?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#PoslankaReginaWasilewskaKita">W zakresie poradnictwa podstawowej opieki zdrowotnej, w myśl tego, co powiedział pan prezes, należałoby postawić pytanie czy poradnictwo w POZ powinno być aż tak rozdrobnione, w sensie podziału na praktyki pielęgniarskie i praktyki położnej. Jak większość z nas wie, środowisko lekarskie oczekuje na to, aby stawkę kapitacyjną na te usługi otrzymywać łącznie, razem z medycyną szkolną. Natomiast środowisko pielęgniarskie nie chce tego. Pielęgniarki uważają, że jest to najefektywniejsza forma wydatkowania środków. Pracowałam przez 3 lata jako lekarz medycyny rodzinnej i patrzyłam na praktyki pielęgniarskie, przyglądałam się, jak pielęgniarki pracują w terenie, z podziwem patrzyłam, że za tak skromne pieniądze można tak świetnie pracować. One nigdy nie odmawiały świadczenia usług, jeżeli były zlecane przez lekarza POZ. Chodzi tu przede wszystkim o usługi gabinetu zabiegowego, bo, jak wiadomo, część zakładów opieki zdrowotnej, mimo iż ten typ usług jest odrębnie kontraktowany, pobiera za nie opłaty. A to tworzy zły klimat wśród pacjentów, rodzi niechęć w stosunku do płatnika. To jest sprawa, nad którą trzeba się zastanowić. Może poddać ją pod dyskusję, może poddać jakimś ocenom ekonomicznym, bo takowe są.</u>
          <u xml:id="u-6.1" who="#PoslankaReginaWasilewskaKita">Pozostając przy problemach POZ, chcę powiedzieć jeszcze jedną rzecz. Z rocznika statystycznego wynotowałam dane na temat liczby zakładów opieki zdrowotnej od 1995 r. i o liczbie wykonanych porad na jednego mieszkańca, również od 1995 r. Pamiętajmy, że w tamtym czasie lekarze rodzinni jeszcze nie funkcjonowali, a system opieki zdrowotnej był zupełnie inny.</u>
          <u xml:id="u-6.2" who="#PoslankaReginaWasilewskaKita">W 1995 r. w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej łącznie ze specjalistyczną na jednego mieszkańca Polski udzielono 6,4 statystycznej porady. W 2004 r. było to już 6,7 porady i wydawałoby się, że przeznacza się na ten cel coraz większe środki, a jednak niezadowolenie z tego typu rozwiązań jest również coraz większe. Czy to się przekłada na liczbę porad? No, nie aż tak bardzo. A jak to wyglądało w poradnictwie stomatologicznym? W 1995 r. w stomatologii wskaźnik porad na 1 mieszkańca wyniósł 1 poradę na 1 mieszkańca, natomiast w 2004 r. spadł już do 0,7 porady. Czy poprzednio było lepiej, czy teraz jest lepiej?</u>
          <u xml:id="u-6.3" who="#PoslankaReginaWasilewskaKita">Jeszcze gorzej, w porównaniu z 1995 r., co można wyczytać z rocznika statystycznego, wygląda poradnictwo na wsi, i to zarówno w zakresie poradnictwa podstawowego, specjalistycznego ambulatoryjnego, jak i stomatologicznego. Powiem jeszcze, że w 1995 r. gabinetów opieki podstawowej, inaczej mówiąc, praktyk, było 12.000. W roku 2004 łącznie z praktykami lekarskimi mamy ich 20.000. Zastanówmy się teraz, czy to rozdrobnienie daje większą efektywność? Bo jeśli chodzi o pieniądze, to pieniądze dla tak rozdrobnionych zakładów będą musiały być dużo mniejsze. No, chyba nie. Wydaje się, że jednym z wskaźników efektywności lekarza POZ powinna być liczba udzielonych porad na jednego mieszkańca. Sprawdziłam to na przykładzie województwa zachodniopomorskiego i okazało się, że były to tylko 3,3 porady na ubezpieczonego w lecznictwie podstawowym. Dodam tylko, że miałam do dyspozycji dane za 2003 r. Gdy spojrzymy na dane statystyczne z innych krajów unijnych, to okazuje się, że tam lekarz udziela od 7 do 11. statystycznych porad. Do czego zmierzam? Ano do tego, że należy określić wymagania w stosunku do świadczeniodawców, wymagania dotyczące nadzoru efektywności leczenia.</u>
          <u xml:id="u-6.4" who="#PoslankaReginaWasilewskaKita">Problem efektywności leczenia odnosi się również do ambulatoryjnego poradnictwa specjalistycznego, szpitalnego i opieki Pogotowia Ratunkowego. Kiedy analizuje się dane, to okazuje się, że liczba hospitalizacji wzrasta i to w znaczący sposób. Moja prośba i uwaga sprowadza się do tego, aby jasno określić elementy, które będą służyć do oceny efektywności danych segmentów medycyny, chociaż to już są te narzędzia. Do tej pory tego nie było. Lekarz POZ pozostawiony był i jest sam sobie, medycyna ambulatoryjna specjalistyczna tak samo, lecznictwo szpitalne podobnie. Tutaj widzę wielką rolę zarówno szefa NFZ, jak i ministra zdrowia. Jednak, żeby to zaczęło funkcjonować, wszystkim świadczeniodawcom muszą być przedstawione jasne kryteria.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#PoselZbigniewPodraza">Odnoszę wrażenie, że nasza dyskusja przebiega jakoś tak spokojnie. Wydaje mi się, że istotną i trudną sprawą, którą powinniśmy poruszyć i nad którą powinniśmy się zastanowić, jest to, co działo się z podstawową opieką zdrowotną i kontraktowaniem świadczeń POZ pod koniec roku 2005. Żeby nie dochodziło do sytuacji, z jaką mieliśmy do czynienia w 2005 r. i 2003 r., powinniśmy się zastanowić nad tym, dlaczego tak się stało i co należy zrobić, aby do takiej sytuacji już nigdy nie doszło?</u>
          <u xml:id="u-7.1" who="#PoselZbigniewPodraza">Możliwe, że sposób tworzenia planu finansowego NFZ, co odbywa się w lipcu-sierpniu, kiedy to następuje ogólny zarys podziału środków, należałoby zmienić. Może należałoby negocjować umowy w zakresie POZ, gdzie mamy do czynienia ze stawką kapitacyjną, wcześniej, już na etapie tworzenia planu finansowego. Takie propozycje zgłaszali specjaliści zajmujący się ekonomiką służby zdrowia. Uważam, że to są najważniejsze problemy.</u>
          <u xml:id="u-7.2" who="#PoselZbigniewPodraza">Ponadto, moim zdaniem, należy zastanowić się, czy ewentualnie nie należałoby wprowadzić zmian do Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. I tu mam pytanie do pana ministra. Na jakim etapie są prace nad ewentualną nowelizacją Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, bo taka nowelizacja ustawy była przygotowana. Rozumiem, że dziś nastąpiła zmiana wizji, zmiana spojrzenia na tę ustawę, ale chcę się dowiedzieć na jakim etapie są prace nad zmianami. Czy w tych zmianach będą propozycje z zakresu funkcjonowania i organizacji podstawowej opieki zdrowotnej? Czy proponuje się ewentualnie inne rozwiązania? Sądzę, że nad tym powinniśmy się dzisiaj zastanowić. Są tu przedstawiciele POZ i płatnika bezpośrednio w swoich regionach, którzy powinni podzielić się z nami problemami i doświadczeniem lub udzielić nam wskazówek, które byłyby przyczynkiem do ewentualnych propozycji zmian w ustawie o finansowaniu świadczeń. Uważam, że na tym powinna skupić się nasza dyskusja.</u>
          <u xml:id="u-7.3" who="#PoselZbigniewPodraza">To, o czym pan prezes mówił – grupy wiekowe, wskaźniki dotyczące innych świadczeń, dotyczące pielęgniarek, położnych – to są kwestie płatnika i wymagają opracowania pewnych reguł udzielania świadczeń. Dzisiaj, jak mi się wydaje, one opierają się na pewnych danych, które wynikają z danych Światowej Organizacji Zdrowia na temat podziałów wiekowych. Ale są również inne propozycje i sądzę, że to one powinny być źródłem dyskusji pomiędzy płatnikiem a świadczeniodawcami, bo następuje taki czas, kiedy plan jest już przygotowany i kiedy negocjuje się warunki umów.</u>
          <u xml:id="u-7.4" who="#PoselZbigniewPodraza">A nam generalnie chodzi o te kwestie, które powinny być zmienione w Ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Czy tu ministerstwo ma jakieś propozycje?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#PoslankaLucynaWisniewska">Panie prezesie, wcześniej w budżecie NFZ była wydzielona kwota na diagnostykę w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Od pewnego czasu jej nie ma. Proszę mi powiedzieć, czy zmiana ta wynika z faktu, że zasada ta się nie sprawdziła, czy raczej była to kwestia działań Porozumienia Zielonogórskiego?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#PoselMaciejSwiatkowski">System ubezpieczeniowy funkcjonuje w Polsce dopiero od sześciu lat i nie został jeszcze oceniony, ponieważ pewne ruchy i zmiany w systemie powodowały, że brak mu było płynności. Wydaje mi się, że musi upłynąć kilkanaście lat, czasami 20, aby móc dokonać ostatecznej oceny zmian systemu, aby móc ocenić funkcjonowanie danej dziedziny medycyny. Tym niemniej można już zapewne sformułować jakieś wnioski, które należałoby zastosować.</u>
          <u xml:id="u-9.1" who="#PoselMaciejSwiatkowski">W przypadku podstawowej opieki zdrowotnej jestem zwolennikiem pracy w systemie zespołowym, bo chodzi o dobro chorego. Lekarz, pielęgniarka, położna muszą pracować wspólnie. Uważam nawet, że powinny odbywać się jakiegoś rodzaju wspólne odprawy, na których trudniejsze sprawy powinny być omawiane. Tym bardziej, że pielęgniarka czasami wykonuje jakiś zabiegi pielęgnacyjne lub lecznicze i powinna poinformować lekarza, że po dwóch, trzech dniach nie ma poprawy w leczeniu, bo to jest cenna wskazówka dla lekarza, aby interweniować. Nie może być bowiem tak, że zabiegi wykonywane są przez przypadkowe osoby.</u>
          <u xml:id="u-9.2" who="#PoselMaciejSwiatkowski">Po drugie, tworzenie zespołów ułatwiłoby tworzenie listy aktywnej. Zakładaliśmy, że najważniejszym ogniwem w systemie jest podstawowa opieka zdrowotna, która miała załatwiać 80% usług. Jestem więc przekonany, że na POZ należy przeznaczać większe pieniądze. Pieniądze przeznaczone na badania dodatkowe powinny być znaczone, bo często bywa tak, że lekarze z powodu niewielkich środków nie wykonują tych badań, wspierając się potem izbami przyjęć szpitali. Oznacza to, że koszty świadczenia są niejako przenoszone na szpitale. Wydaje mi się, że lekarze POZ muszą mieć pewien komfort pracy. Więc wyobrażam sobie, że można byłoby to zorganizować w ten sposób, żeby na 4 praktyki funkcjonowało jedno USG, które mogłoby wykonywać dziennie 30–40 badań. Wymagałoby to pewnej pracy, określenia na ile praktyk jakie urządzenie ma przypadać, chociaż wydaje mi się, że rynek wymusiłby pewne działania racjonalne, ale w dłuższym okresie. Czym innym jest bowiem lekarz rodzinny w małym miasteczku lub na wsi, a czym innym w dużym mieście, np. akademickim. Wtedy jest to zespół lekarzy, w którym jest pediatra, internista, wielu różnych specjalistów, którzy mogą te sprawy załatwiać w szerszym zespole, co też jest istotne.</u>
          <u xml:id="u-9.3" who="#PoselMaciejSwiatkowski">Teraz przejdę do opieki specjalistycznej. Warto przyjrzeć się kosztom porad. Co to jest porada specjalistyczna? Czego najczęściej oczekuje lekarz opieki podstawowej od specjalistów? Najczęściej badania specjalistycznego, na podstawie którego można wydać jakąś opinię. A bywa tak, że leczy się pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi po to, żeby wypisać im 10 recept i pozyskać poradę typu I, aby jedenastemu z kolei wypisać jakieś badanie dodatkowe, żeby się to jakoś kalkulowało.</u>
          <u xml:id="u-9.4" who="#PoselMaciejSwiatkowski">Jestem zwolennikiem kierowania większych pieniędzy, zwiększenia wartości porady typu III i IV, by bilansowały koszty. Nawet byłbym zwolennikiem przygotowania list jednostek chorobowych, które powinny być leczone u specjalisty, żeby nie dopuszczać do sytuacji, że lekarz specjalista zajmuje się chorobami czynnościowymi, a nie ma czasu na choroby organiczne, które musi prowadzić przez cały czas. Uważam, że lekarz POZ powinien mieć receptariusz lub jakąś ograniczoną listę np. antybiotyków. Co, jak się wydaje, mogłoby okazać się korzystne dla pacjentów, bo kiedy jakiś antybiotyk wypada z użycia na kilka lat, to po jego przywróceniu korzystniejsze jest jego działanie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#PoselCzeslawHoc">Dużo mówimy dzisiaj o ilości, a mnie, panie prezesie, w tej chwili bardziej interesuje jakość. Chciałbym poznać wyniki badań i kontroli jakości zarówno w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, jak i w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Czy Narodowy Fundusz Zdrowia prowadzi takie badania? Bo kiedy przeglądam tabelę, to wynika z niej, że w niektórych oddziałach koszty świadczeń w 2003 i 2006 roku są porównywalne, a przecież wiadomo, iż w niektórych województwach, np. w zachodniopomorskim, w tej cenie zawierała się również opieka nocna i świąteczna, a w niektórych jej nie było. Czy NFZ prowadzi dokładną kontrolę i analizę jakości oraz zakresu wykonywanych świadczeń? Jeśli tak, to chciałbym poznać wyniki tych analiz i tych badań. Czy był taki przypadek, żeby NFZ pozbawił prawa wykonywania świadczeń jakąś jednostkę POZ lub lekarza za nieprawidłowe wykonywanie świadczeń? Czy sprawdzaliście jaki jest procentowy udział diagnostyki w udzielonych świadczeniach? Pytam więc, czy były prowadzone takie kontrole, i proszę o skomentowanie ich wyników.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#PoslankaMalgorzataStryjska">Czy któryś z posłów chce zabrać jeszcze głos? Nie. Czy ktoś z gości prosi o głos? Też nie. W takim razie proszę pana ministra o odpowiedzi na postawione pytania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#SekretarzstanuwMZBoleslawPiecha">Odniosę się do spraw, które dotyczą ministra zdrowia. Pierwsza ma taki ogólny charakter. Posłanka Regina Wasilewska zadała wiele pytań, powołując się na rocznik statystyczny, natomiast tak się składa, że rocznik wydawany przez Główny Urząd Statystyczny jest mało przydatny w dzisiejszych czasach, ponieważ inna jest obecnie sprawozdawczość. Obecnie nie ma sprawozdawczości porad w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, w związku z tym mówić o tym, jak są wykonywane porady, jest bardzo trudno i można to robić tylko na podstawie jakichś wyrywkowych badań i ewentualnie formułować pewne prognozy.</u>
          <u xml:id="u-12.1" who="#SekretarzstanuwMZBoleslawPiecha">Rozdrobnienie, rzeczywiście, jest efektem wprowadzenia systemu ubezpieczeniowego, ale także jest to efekt odreagowania i prywatyzacji opieki zdrowotnej. Większość krajów po okresie takiego dużego rozdrobnienia wraca jednak do większych jednostek i preferuje tzw. opiekę skoordynowaną, która jest trochę podobna do działania dawniejszych naszych zakładów opieki zdrowotnej – w jednym miejscu jest zespół lekarzy, pielęgniarek i położnych, który zajmuje się podstawową i specjalistyczną opieką zdrowotną. W Stanach Zjednoczonych zdarza się, że włączają się do takiej skoordynowanej opieki nawet szpitale. Czasami bardzo specjalistyczne szpitale, np. rehabilitacyjne, włączają się do takiego zespołu opieki zdrowotnej, który udziela opieki całościowej – od diagnozy, poprzez leczenie, nawet zabiegowe, do rehabilitacji.</u>
          <u xml:id="u-12.2" who="#SekretarzstanuwMZBoleslawPiecha">Poseł Zbigniew Podraza pytał o nowelizację ustawy. Odpowiadam, tak, jest przygotowana ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej. Sadzę, że projekt rozpatrywany będzie na posiedzeniu kierownictwa Ministerstwa Zdrowia 27 marca 2006 r. Cieszę się, że pan poseł przypomniał, iż taka ustawa była przygotowana, ale zaręczam, że nie było w niej nic o podstawowej opiece zdrowotnej. Przygotowywany projekt ma szereg aspektów. Jest to ustawa, która ureguluje również sprawy planowania, kontraktowania świadczeń zdrowotnych i tworzenia planów finansowych. Chcielibyśmy bowiem generalnie uciec od „nocy Sylwestrowej”.</u>
          <u xml:id="u-12.3" who="#SekretarzstanuwMZBoleslawPiecha">Posłanka Lucyna Wiśniewska pytała o środki na diagnostykę i czy to było w ustawie? W obowiązującej Ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych takiego zapisu nigdy nie było. W poprzedniej ustawie też nie było, ale w poprzedniej ustawie, tej niekonstytucyjnej, w warunkach szczegółowych umów były wytyczne dotyczące diagnostyki oraz opieki wyjazdowej nocnej i całodobowej. W nowej ustawie nic na ten temat nie ma, czyli zostało to niejako przekazane do właściwości NFZ i wynika z wzajemnych relacji, czyli ze swobody zawierania umów pomiędzy świadczeniodawcą i płatnikiem.</u>
          <u xml:id="u-12.4" who="#SekretarzstanuwMZBoleslawPiecha">Padło pytanie o kontrolę jakości świadczeń zdrowotnych. Ten system bardzo mocno kuleje, ponieważ kontrolowanie świadczeń zdrowotnych jest szczególnie trudne. Najpierw należy bowiem określić co ma być przedmiotem takiej kontroli. Czy prawidłowo zawieszona tablica wykonana z odpowiedniego materiału, czy też jakość dokumentacji medycznej, chociaż określenie jaka ta dokumentacja ma być wcale nie jest takie proste, czy w końcu ilość porad wykonywana na jakiejś tam populacji? Tu pojawia się kolejne pytanie. Kiedy sytuacja jest lepsza? Czy wtedy, gdy tych porad jest więcej, czy też wtedy, gdy jest ich mniej? Więc tych mierników jakości jest dość sporo, choć można uciec się do pewnych standardów, które jednak na dzisiaj nie zostały wypracowane. Pracuje nad tym Agencja Oceny Technologii Medycznych, która dopiero zaczęła prace, i zapewne będzie musiała jakiś standard wypracować.</u>
          <u xml:id="u-12.5" who="#SekretarzstanuwMZBoleslawPiecha">Pojawiło się jeszcze pytanie dotyczące polityki lekowej. Czy lekarze powinni mieć receptariusz? Dziękuję panu doktorowi za to pytanie. Proszę jednak zapytać korporację lekarską, co myślą o receptariuszach i o ograniczeniu preskrypcji, to uzyska pan odpowiedź na to pytanie. Niestety, z tą sprawą mamy bardzo poważne trudności, ponieważ problem kontroli preskrypcji lekarskiej czy wręcz gospodarki lekiem jest bardzo skomplikowany, tym bardziej, że, co zapewne prezes Jerzy Miller potwierdzi, jest to system otwarty. W związku z tym bardzo trudno jest go kontrolować i szacować wydatki, bo tam są dwie zależności – jedna to ilość możliwych środków, druga – to jest sprawa pewnych list refundacyjnych i ustawionych limitów albo opłat ryczałtowych, za co płaci pacjent, a za co płaci NFZ. I tak, system jest otwarty i gdybyśmy analizowali poszczególne miesiące, to napięcia spowodowane zapowiedzią np. zmiany list refundacyjnych powodują dwukrotnie większy wydatek NFZ na refundację leków w tych miesiącach, chociażby z tego powodu, że ludzie robią zapasy.</u>
          <u xml:id="u-12.6" who="#SekretarzstanuwMZBoleslawPiecha">Z mojej strony to wszystko, na pozostałe pytania odpowiedzi udzieli pan prezes.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Zacznę od statystyki z roku 2003. Mimo iż pod jednym terminem – podstawowa opieka zdrowotna – zebrane są dane ze wszystkich województw, to, niestety, w różnych województwach pod tym terminem kryją się różne elementy. Rok 2003 był rokiem, w którym umowy podpisywano w ustroju Regionalnych Kas Chorych, a kończono rok w ustroju Narodowego Funduszu Zdrowia. W związku z tym, niestety, te dane są mylące i nie można 104 złotych porównywać do 80 złotych, bo ceny te dotyczą zupełnie innego zakresu usług. W związku z tym w niektórych województwach dynamika zmian w kolejnych latach jest ujemna, a w niektórych dodatnia. Dzisiaj POZ znaczy wszędzie niemal to samo, aczkolwiek nie do końca. Np. w województwie zachodniopomorskim stawka jest zróżnicowana w zależności od kwalifikacji lekarza. I nie jestem przekonany, że to jest źle. Ja osobiście uważam, że to jest dobrze, że za lekarza, który ma specjalizację, stawka jest wyższa niż za lekarza, który jej jeszcze nie ma. Ale skala zróżnicowania jest już o wiele mniejsza niż w roku 2003.</u>
          <u xml:id="u-13.1" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Stawki pielęgniarskie i ich zróżnicowanie. Tak, to też jest zaszłość historyczna i, co zrozumiałe, te stawki można zmieniać tylko w jedną stronę – można je tylko podnosić. Niezmiernie trudno jest je zmieniać w drugą stronę. A więc oddziały, w których stawki są niższe, starają się w kolejnych latach podnosić swoje stawki tak, aby liderów gonić. To też jest trudne. Dlatego nie mówię, że uda nam się to wszystko załatwić w roku bieżącym czy przyszłym, to jest takie wieloletnie zadanie, które stoi przed Funduszem.</u>
          <u xml:id="u-13.2" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Posłanka Regina Wasilewska zadała bardzo ważne pytania, ale na szczęście nie do mnie, ponieważ Narodowy Fundusz Zdrowia nie kształtuje polityki zdrowotnej państwa. W związku z tym NFZ będzie płacił osobno lekarzowi, osobno pielęgniarce i położnej lub wspólnie lekarzowi, pielęgniarce i położnej, jeżeli taki model zostanie przyjęty jako obowiązujący w Rzeczypospolitej. Moje zdanie jest jeszcze inne, ale podkreślam, że to jest moje prywatne zdanie. Uważam, że oba modele są dobre, jeżeli partnerom dobrze funkcjonuje się w tych modelach ku zadowoleniu i dobrej dbałości o zdrowie ubezpieczonych. Mogę powiedzieć, że w Polsce są takie obszary, gdzie sprawdza się model osobnych praktyk, i są takie obszary, gdzie środowiska zintegrowane wcale nie dążą do podziału. Więc ja jako przedstawiciel płatnika zdałbym się bardziej na rozwiązania naturalne i szanowałbym to, które nie szkodzi osiąganiu dobrej jakości usługi, chyba, że, jak powiedziałem wcześniej, polityka zdrowotna państwa wskaże jeden model jako obowiązujący.</u>
          <u xml:id="u-13.3" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Przy okazji nasuwa się bardzo istotne pytanie o skutki wyeliminowania obowiązku sprawozdawczego. Nie przypadkiem posłużyłem się danymi z 2004 r., bo to jest ostatni rok, z którego dane można podać. Później można tylko i wyłącznie przypuszczać, a nie ośmieliłbym się Komisji podawać danych, które pochodziłyby z symulacji cyfrowych, a nie z twardych danych sprawozdawczych. I wniosek praktyczny. Należy przywrócić sprawozdawczość w ramach POZ, bo niedługo nie będzie można już wracać do danych z 2004 r., ponieważ życie idzie do przodu. Zjawiska, z którymi mamy do czynienia, mają charakter dynamiczny, nie statyczny. W związku z tym podejmowanie decyzji na podstawie danych historycznych może prowadzić do decyzji fałszywych.</u>
          <u xml:id="u-13.4" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Liczba zakładów opieki zdrowotnej. Tak, obserwujemy, że coraz mniej osób przypada na jednego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Co to oznacza? Albo pacjent jest niezadowolony i szuka innego lekarza, albo pojawia się nowy konkurent i wysysa od tego zasiedziałego lekarza część listy aktywnej, albo mamy do czynienia z jeszcze innymi przyczynami. W każdym bądź razie, średnia krajowa jest taka, że liczba ubezpieczonych przypadających na jednego lekarza rodzinnego zmniejsza się. A stąd, co nawet mnie nie dziwi, dążenie lekarzy rodzinnych do podnoszenia stawki kapitacyjnej, żeby zachować dotychczasowy poziom przychodów.</u>
          <u xml:id="u-13.5" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Bardzo ważne pytanie dotyczące dostępności do usług ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Pani posłanka podniosła bardzo bolesny problem. Często mówię, że barierą dostępności do świadczeń medycznych jest pieniądz, ale proszę mi wierzyć, że w zakresie AOS coraz częściej barierą dostępności będzie jakość oferowanej usługi. Niektórzy dyrektorzy oddziałów NFZ mieli bardzo poważne trudności przy kontraktowaniu usług w tym zakresie na rok 2006, gdy zaczęli rygorystycznie wymagać od oferentów odpowiednich kwalifikacji w zakresie AOS i zaczęli rygorystycznie wymagać wyposażenia w aparaturę w tym minimalnym zakresie. Bo co się okazało? Nasi starzy klienci, świadczeniodawcy, którzy już od kilku lat byli związani z nami umowami, nie mieli wystarczających kwalifikacji lub nie posiadali sprzętu przez nas wymaganego. W związku z tym napis na drzwiach, że to jest poradnia taka i taka, był mylący, ponieważ wewnątrz nie czekała usługa o jakości przywiązanej do takiego napisu, do takiej etykiety.</u>
          <u xml:id="u-13.6" who="#PrezesNFZJerzyMiller">To jest także odpowiedź na pytanie o badanie jakości. My przede wszystkim badamy jakość oferty. Od badania jakości usług jest nadzór merytoryczny, który nie należy do płatnika. Nadzór merytoryczny sprawowany jest przez specjalistów krajowych i wojewódzkich, którzy nie są pracownikami NFZ. Owszem, korzystamy z ich, można powiedzieć, koleżeńskich usług, bo nie są oni formalnie zmuszeni do ich świadczenia. Natomiast w dobrze pojętym wspólnym interesie wykonywania właściwie obowiązków wobec ubezpieczonych często korzystamy z ich porady przy rozpatrywaniu różnych dylematów dotyczących jakości.</u>
          <u xml:id="u-13.7" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Owszem, w sytuacjach skrajnych dochodzi do rozwiązania umowy, dochodzi do nałożenia kary administracyjnej, a w konsekwencji dochodzi często do sporu sadowego. Mogę poinformować, że bardzo rzadko taki spór sądowy przegrywamy. Ale to są przypadki skrajne, natomiast powszechną praktyką jest, że nasze wątpliwości powierzamy specjalistom wojewódzkim lub krajowym.</u>
          <u xml:id="u-13.8" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Dlaczego mówię o problemie dostępności AOS, zwłaszcza na terenach wiejskich? Ponieważ mamy nie województwa Polski A i B, ale mamy w województwie Polskę A i B. Trzeba zdawać sobie sprawę z faktu, że dla niektórych specjalności medycznych zaczyna błyskać przynajmniej żółte światełko, że liczba osób, które chcą świadczyć usługi jest za mała w stosunku do potrzeb, a barierą przestał być pieniądz, a stał się nią specjalista.</u>
          <u xml:id="u-13.9" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Ostatnią kwestią, jaką poruszyła pani posłanka, jest ocena efektywności leczenia. Co jest dużym mankamentem polskiego systemu? Bardzo słaby przepływ informacji między uczestnikami procesu leczenia tego samego pacjenta. Lekarz opiekuje się pacjentem i w co go wyposaża, kierując do następnego lekarza specjalisty? W skierowanie. A kto jest nośnikiem informacji o poprzednim leczeniu? Pacjent. Pacjent, który zazwyczaj nie jest lekarzem i w związku z tym jako laik przekazuje te informacje w sposób, powiedzmy, nie pełny. W związku z tym rzeczą, która potrzebna jest do osiągnięcia wysokiej efektywności, jest przepływ informacji nie tylko poprzez pacjenta.</u>
          <u xml:id="u-13.10" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Wkrótce NFZ rozpocznie analizę danych, pokazujących jak są prowadzeni pacjenci np. przewlekle chorzy, jakie są praktyczne modele prowadzenia osoby, która jest cukrzykiem. Chcemy bowiem pokazać jak ta efektywność jest skrajnie różna w różnych przypadkach, a rejestrowanych przez płatnika.</u>
          <u xml:id="u-13.11" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Jeśli pani przewodnicząca wyrazi zgodę, to kolejne spotkanie proponuję po Świętach Wielkanocnych, kiedy skończymy analizę tzw. migracji i będziemy gotowi do przedstawienia pełnej sprawozdawczości za rok 2005 we wszystkich rodzajach usług, aby członkowie Komisji zobaczyli tę różnorodność problemów, przed którymi wszyscy wspólnie stajemy. W tej analizie zwrócimy również uwagę na efektywność wynikającą przynajmniej z naszej sprawozdawczości.</u>
          <u xml:id="u-13.12" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Poseł Zbigniew Podraza wspomniał o problemie „grudnia” i oby tylko grudnia 2005 r., a nie każdego grudnia. Ten problem wynika stąd, że w zakresie POZ nie został zachowany ten sam tryb zawierania umów jak w pozostałych rodzajach usług. Nie ma oferty, nie ma terminu składania oferty, nie ma konkursu. Jest jednostronne oświadczenie – wniosek – i odpowiedź na ten wniosek w formie propozycji podpisania umowy lub nie podpisania. Kiedy może to nastąpić? A no nie później niż w Sylwestra. Stąd takie a nie inne skutki. Trzeba przyjąć, że to rozwiązanie się nie sprawdziło i teraz możliwie szybko trzeba wypracować rozwiązanie, które będzie mniej więcej porównywalne z tym, co się sprawdziło. A mianowicie: jest termin, w którym należy złożyć ofertę, przy czym jest to termin odległy w stosunku do 31 grudnia, i jest czas na uzgadnianie stanowisk, co kończy się sukcesem lub porażką. Ale osiągnięcie sukcesu lub porażki znowu jest na tyle odległe od daty 31 grudnia, żeby można było znaleźć rozwiązanie awaryjne.</u>
          <u xml:id="u-13.13" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Z tym wiąże się jeszcze inny problem, problem natury organizacyjnej, ale bynajmniej nie drugorzędny. Kto tak naprawdę zawiera umowę w ramach podstawowej opieki zdrowotnej? Płatnik czy ubezpieczony? Ja sugeruję, że jednak ubezpieczony. Bo to ubezpieczony wybiera danego lekarza, daną pielęgniarkę, daną położną, a nie płatnik. To nie jest tak jak ze szpitalem, że płatnik negocjuje umowę, z której ja jako potencjalny pacjent prawdopodobnie nie skorzystam. Ileż procent populacji trafia do szpitala każdego roku? Natomiast w przypadku lekarza rodzinnego, pielęgniarki środowiskowej, położnej to jest zdarzenie niemal pewne, statystycznie rzecz biorąc, a w niektórych przedziałach wiekowych pewne, że ja będę klientem tej osoby.</u>
          <u xml:id="u-13.14" who="#PrezesNFZJerzyMiller">I inny aspekt tej sprawy. Do szpitala nie trafiam do przewodnika, tylko do kogoś, kogo mi przewodnik wskazał. A do lekarza rodzinnego trafiam jak do przewodnika, ponieważ nie wiem, co mam ze sobą zrobić i to on ma mi wskazać, co mam wybrać – takie leczenie, takie badanie. W związku z tym, chyba wszyscy się zgodzą, że to nie jest kwestia umowy – usługa i pieniądze, to jest kwestia bardzo intymnej decyzji o powierzeniu swojej swojego dobra i to dobra w niedoborze, bo zdrowie ucieka, a nie narasta, w trakcie życia, konkretnej osobie. Moim zdaniem powinniśmy to uszanować i wynegocjować tylko warunki włączenia się płatnika w ten duet: ubezpieczony – lekarz, pielęgniarka czy położna.</u>
          <u xml:id="u-13.15" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Ale z tego wynika również praktyczna kwestia. Co się stanie, jeżeli lekarz przeprowadzi się na drugą stronę ulicy? Czy ta pierwsza umowa już wygasła? Ta druga już wygasła, ale ta pierwsza chyba nie, bo co to za różnica dla ubezpieczonego, czy lekarz przeszedł na lewą czy na prawą stronę. Co to za różnica czy lekarz pracuje w publicznym czy już w niepublicznym ośrodku? I tak mamy jeszcze kilka innych problemów z POZ o charakterze formalnym, które dotyczą nie tylko momentu kontraktowania, ale tak naprawdę dotyczą ról trzech podmiotów – ubezpieczonego, przedstawiciela służby zdrowia i płatnika – w jednej umowie rocznej.</u>
          <u xml:id="u-13.16" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Posłanka Lucyna Wiśniewska pytała o kwotę wydzieloną na diagnostykę. Oba rozwiązania, jak to bywa w medycynie i organizacji systemu ochrony zdrowia, mają plusy i minusy. Jeżeli jest limit, to wiadomo, że limit będzie wykorzystywany, bo inaczej jest kara, ale to nie znaczy, że przyniesie to korzyść ubezpieczonemu. Kiedy limitu nie ma, wtedy mamy do czynienia z sytuacją, że pół badania diagnostycznego przypada na jednego statystycznego ubezpieczonego, co wydaje się działaniem niezgodnym z naszym wyobrażeniem o jakościowo dobrej usłudze. W związku z tym należałoby przyjąć rozwiązanie rynkowe. Jeżeli mój lekarz rodzinny zachowuje się tak, że na diagnostykę go nie stać, to idę do sąsiada, którego na diagnostykę stać. Ale to jest spojrzenie idealistyczne. Jeśli mieszkam w Warszawie, to bez problemu znajdę takiego sąsiada, którego stać na diagnostykę. Ale jeśli mieszkam 30 km od Warszawy, to mam jednego lekarza rodzinnego, a następny jest 5 km dalej. W związku z czym poddaję się takiemu wymuszeniu, że mojego lekarza stać tylko na pół badania diagnostycznego. Co jest rozsądnym rozwiązaniem? Dobra sprawozdawczość. Co to jest dobra sprawozdawczość? To jest sprawozdawczość, która nie zabiera czasu pracownikowi służby zdrowia, ponieważ to skierowanie i tak musi wypisać, a płatnikowi potrzebna jest tylko i wyłącznie kopia tego skierowania. Kopia nie w sensie dosłownym, tylko kopia w sensie przesłania informacji o tym, że skierowanie zostało wystawione.</u>
          <u xml:id="u-13.17" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Tu pojawia się kolejny problem, problem na styku lekarz rodzinny – ambulatoryjna opieka specjalistyczna – szpital. Szpital mówi: przyszedł pacjent nieprzygotowany, bez badań, lekarz AOS mówi: przyszedł pacjent ze skierowaniem, ale też bez podstawowych badań potrzebnych do postawienia właściwej diagnozy. I znowu, nie chcę się opowiadać za jakimś konkretnym rozwiązaniem, za listą dłuższą lub krótszą badań obligatoryjnych, opowiadam się za tym, aby coś, co jest postrzegane jako problem od lat, wreszcie zostało nazwane problemem, a następnie, żeby podjęta została próba rozwiązania tego problemu. Pierwsza próba nie musi okazać się idealnym rozwiązaniem, ale zaniechanie kosztuje jeszcze więcej niż podjęcie próby.</u>
          <u xml:id="u-13.18" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Poseł Maciej Świątkowski pytał o receptariusz. Tak, ja się podpisuję pod tym wnioskiem obiema rękami. Ten receptariusz może być dwojakiego rodzaju. Może być aktem prawnym lub może być dobrą praktyką, a każde odstępstwo od tej dobrej praktyki jest zauważane przez środowisko i oceniane. Sądzę, że to drugie rozwiązanie może być równie praktyczne jak to pierwsze, a mniej kontrowersyjne. Co jest warunkiem? Znowu dobry przepływ informacji. Podjęliśmy próbę rozwiązania problemu, odwiedzamy niektórych lekarzy, którzy wyjątkowo dużo przepisują różnorodnych leków cechujących się jednym atrybutem, a mianowicie są bardzo drogie. Przeprowadzamy rozmowę, czy na pewno ta ordynacja leków jest w danych przypadkach chorobowych najlepsza.</u>
          <u xml:id="u-13.19" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Na temat badania jakości już się wypowiedziałem. Nasze zainteresowanie jakością następuje przede wszystkim na etapie składania oferty, czy oferent gwarantuje swoją ofertą, swoimi warunkami wstępnymi, że jakość świadczonych przez niego usług będzie mieściła się powyżej limitu przez nas wyznaczonego.</u>
          <u xml:id="u-13.20" who="#PrezesNFZJerzyMiller">Podsumowując, mogę powiedzieć, że należy, po pierwsze, przyjrzeć się dobrze faktom opisującym zdarzenia z POZ, bo często posługujemy się pewnymi wyobrażeniami, które wcale nie są zgodne z faktami, po drugie, próbować różne rozwiązania, ale poddawać je uczciwej ocenie, i po trzecie, nie trwać w pewnym stanie zaniechania ze względu na trudność problemu przed którym stoimy, tylko próbować stawiać hipotezy, jak te problemy rozwiązać.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyPielegniarekiPoloznychEwaTaranta">Krótko chcę się odnieść do wystąpienia posłanki Reginy Wasilewskiej i posła Macieja Świątkowskiego. Reprezentuję zawód pielęgniarki i położnej i tylko w tych kwestiach mogę się wypowiadać. W Polsce funkcjonuje ustawa o zawodach lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki i położnej. Jakie są formy organizacyjne przyjęte w naszym systemie prawnym, wszyscy wiemy. Są to zawody samodzielne. To jak są kontraktowane w POZ poszczególne świadczenia reguluje ustawa. Pozostaje pytanie czy to jest dobrze, czy źle, że POZ została podzielona? Ale to weryfikuje sam pacjent. To on wybiera, składając oświadczenie woli, z jakiej POZ chce korzystać.</u>
          <u xml:id="u-14.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyPielegniarekiPoloznychEwaTaranta">Z kolei posłanka Regina Wasilewska poruszyła sprawę, że lekarze chcą, aby całość stawki na POZ trafiała do lekarzy. Wcale im się nie dziwię. Ja też bym chciała, aby cała stawka trafiała do pielęgniarek. Proszę sobie wyobrazić, że na terenie kraju są już praktyki, gdzie pielęgniarki zatrudniają lekarzy. Więc nie jest tak, że pieniądze nie trafiają do pielęgniarek. Przecież formy organizacyjne w systemie opieki zdrowotnej, również podstawowej, są różne. Pielęgniarka, lekarz i położna wybiera formę, w jakiej chce pracować. Tam, gdzie pracodawcą jest lekarz, wszystkie stawki składające się na POZ trafiają do pracodawcy.</u>
          <u xml:id="u-14.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyPielegniarekiPoloznychEwaTaranta">I proszę już nie antagonizować środowiska pielęgniarskiego, lekarskiego i położniczego, bo my zantagonizować się nie damy. My jesteśmy razem, mamy wspólny interes i wspólnie będziemy tego interesu bronić, a interesem wspólnym jest nasz podopieczny, który oczekuje od nas wysokiej jakości świadczeń.</u>
          <u xml:id="u-14.3" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyPielegniarekiPoloznychEwaTaranta">Jeśli chodzi o współpracę i przekazywanie sobie informacji na temat pacjentów, to kwestie tę reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z 20 października 2005 r., które określa konkretny zakres zadań lekarza, pielęgniarki i położnej POZ. Wszyscy z wymienionych świadczeniodawców mają obowiązek współpracować ze sobą i nie wyobrażam sobie, aby pielęgniarka wykonała jakieś świadczenie lecznicze, nie informując o tym lekarza, ponieważ świadczenia lecznicze wykonywane są zwykle na zlecenie lekarza, więc ta samodzielność powiązana jest bezpośrednio ze zleceniem lekarskim i nikt się od tego nie uchyla.</u>
          <u xml:id="u-14.4" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyPielegniarekiPoloznychEwaTaranta">Będę bronić samodzielności pielęgniarki i położnej, ponieważ jest ona ustawowo zapewniona i dlatego możemy być samodzielnymi świadczeniodawcami. Ponadto reguluje ją Ustawa o swobodzie działalności gospodarczej i sądzę, że wola zawodów medycznych i wola pacjentów ją zweryfikuje.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#GlownynegocjatorPorozumieniaZielonogorskiegoMarekTwardowski">Padły tu ciekawe sformułowania i wielu z posłów patrzyło na nas, abyśmy także zabrali głos w tych sprawach.</u>
          <u xml:id="u-15.1" who="#GlownynegocjatorPorozumieniaZielonogorskiegoMarekTwardowski">Jestem nieco rozczarowany przedłożoną przez Narodowy Fundusz Zdrowia informacją o nakładach na podstawową i specjalistyczną opiekę zdrowotną. Dlaczego? A dlatego, że reforma ochrony zdrowia trwa w Polsce nie od roku 2003, tylko od 1999 r. Chcę podać następujące dane. W 1999 r., kiedy było 17 kas chorych – 16 plus branżowa – nakłady na POZ w kraju wynosiły średnio 16%. Obecni są tutaj dyrektorzy, którzy być może wtedy też byli dyrektorami, i świetnie to pamiętają. Miedzy innymi jest pan dyrektor oddziału wielkopolskiego, gdzie w 1999 r., kiedy działała Wielkopolska Regionalna Kasa Chorych, nakłady na POZ wynosiły 20,5%. W związku z tym przedstawienie przez pana prezesa danych, że nakłady na POZ – procentowo rok do roku – wzrastają, jest przekłamaniem. Według naszych danych, spadek nakładów na POZ w stosunku do 1999 r. wynosi około 30%. Nie będę mówił tu truizmów na temat wzrostu kosztów, jaki nastąpił w tym czasie. Takie jest realne finansowanie podstawowej opieki zdrowotnej. Żeby było normalnie, jak twierdzi wielu ekspertów, finansowanie powinno być na poziomie około 20%. Jeżeli więcej zainwestuje się w to, co jest najtańsze, wtedy będzie mniej kosztować to, co jest najdroższe, czyli specjalistyka i lecznictwo stacjonarne.</u>
          <u xml:id="u-15.2" who="#GlownynegocjatorPorozumieniaZielonogorskiegoMarekTwardowski">Również nieprawdą jest, panie prezesie, że w 2006 r. nakłady na POZ wzrosły, bo wszyscy mają przed oczami tabele. Chcę powiedzieć, że to nie prezes Jerzy Miller i nie Narodowy Fundusz Zdrowia zaplanował wzrost świadczeń na POZ w 2006 r. bo te 240 mln 707 tys. złotych, o których wszędzie pisze się, że będą przyznane na POZ, to, niestety, trzeba było panu prezesowi w Sylwestra i Nowy Rok „wydzierać z gardła”, bo wcale nie był do tego skłonny, tak ja byłbym to skłonny określić.</u>
          <u xml:id="u-15.3" who="#GlownynegocjatorPorozumieniaZielonogorskiegoMarekTwardowski">Padały tu ciekawe sformułowania. Z częścią posłów mieliśmy przyjemność się spotkać dwa i trzy lata temu. Wtedy też poruszana była kwestia, która zawsze bardzo boli. Wszyscy posłowie bardzo często ją powtarzają i cieszę się, że dzisiaj ona znowu padła. Badania diagnostyczne.</u>
          <u xml:id="u-15.4" who="#GlownynegocjatorPorozumieniaZielonogorskiegoMarekTwardowski">Byłem w 2004 r. ekspertem jednego z klubów parlamentarnych i przez pięć tygodni pracowałem nad ustawą, która obecnie obowiązuje. Część z posłów również pracowała nad tą ustawą i świetnie pamięta to, co się wtedy działo. Dwa duże zdarzenia miały wpływ na to, że taki a nie inny jest zapis art. 55 ustawy, który stwierdza, że koszt badań diagnostycznych jest w zakresie kosztów stawki kapitacyjnej lekarza rodzinnego. Wtedy na posiedzeniach Komisji Zdrowia bardzo burzliwie dyskutowano o tym. Wtedy wszystkie spojrzenia skierowały się na mnie, bo dyskusja dotyczyła tego, że badania wykonywane są nie wtedy, kiedy są potrzebne, albo w zbyt małym zakresie. Na marginesie mogę dodać, że ten dylemat jest problemem całego świata, nie tylko Polski, jeśli zagłębić się w inne systemy ochrony zdrowia. Wtedy ja, jako przedstawiciel największej organizacji lekarzy rodzinnych w Polsce, ponieważ miałem taki mandat, zaproponowałem posłom w obecności przedstawicieli Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia – a ministrem zdrowia był wówczas pan Marian Czakański – że ze stawki kapitacyjnej oddamy 10%, o które wtedy szedł spór. Pamiętają państwo, co wtedy stało się na sali sejmowej? Wstał minister Czakański i jego przedstawiciele i powiedzieli, że oni na to absolutnie się nie zgadzają. Wstali przedstawiciele NFZ i powiedzieli, że w żadnym przypadku się na to nie zgodzą, dlatego że lekarz POZ w Polsce podjął wielki wysiłek racjonalizacji wydatków na badania diagnostyczne. Nikt nie chciał o tym słyszeć. Komisja Zdrowia prawie jednogłośnie zdecydowała, że wniosek, który zgłosił poseł z klubu, którego byłem ekspertem, notabene bezpartyjnym ekspertem, co chcę podkreślić, został odrzucony i taka poprawka do art. 49 w przedłożeniu rządowym, obecnie art. 55, nie zostanie wniesiona, a pod adresem lekarzy rodzinnych padały oskarżenia, że nie wykonują odpowiedniej liczby badań.</u>
          <u xml:id="u-15.5" who="#GlownynegocjatorPorozumieniaZielonogorskiegoMarekTwardowski">W zeszłym roku policzyliśmy, że sporne 10% to 230 mln złotych. Są to pieniądze, jakie w stawce kapitacyjnej pobierają lekarze rocznie. Panu prezesowi Jerzemu Millerowi, choć bardzo nie chciał, wręczyliśmy symboliczny czek na 230 mln złotych, jeśli dobrze pamiętam, w maju zeszłego roku. My jesteśmy otwarci na takie rozwiązanie. Decyzja należy do rządu i parlamentu.</u>
          <u xml:id="u-15.6" who="#GlownynegocjatorPorozumieniaZielonogorskiegoMarekTwardowski">Wiedzą państwo, jakie były argumenty przeciwko takiemu rozwiązaniu? Na początku roku średnia stawka w kraju wynosiła 5 złotych, co oznacza, że chcieliśmy oddać 50 groszy miesięcznie, czyli 6 złotych rocznie na jednego pacjenta. 6 złotych kosztuje jedna morfologia. Nasze państwo, proszę mieć tego świadomość, funduje każdemu ubezpieczonemu jedną morfologię rocznie. I to jest fakt – jedną morfologię rocznie. Jednemu ubezpieczonemu nasze państwo w stawce kapitacyjnej funduje jedno badanie. Śląski oddział Funduszu podał informację, nie mam pretensji o to do śląskiego oddziału, że lekarz zlecił tylko 580 badań w miesiącu, a miał 2500 pacjentów. Pytam więc, czy to jest dużo, czy mało? A no zależy jak to policzymy. Jeśli policzymy, że w ciągu miesiąca przyjął 1000 pacjentów – jak mam zapisanych 2500 pacjentów, to przyjmuję ich około tysiąca miesięcznie, a jest to chyba dużo, bo wychodzi statystycznie 50 osób dziennie – i zlecił 580 badań, to wychodzi, że co drugiemu pacjentowi zalecił jedno badanie. Ale nie w tym rzecz. Powiedzieliśmy, aby zabrać natychmiast te 10%, a Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych bardzo chciała wziąć te pieniądze. My powiedzieliśmy, że zgadzamy się na takie rozwiązanie, ale decyzja nie należy do nas. Co wtedy by się stało? A no to, że kiedy kierowalibyśmy pacjentów na zakontraktowane badania, to, jak policzyli eksperci, panie prezesie, te 50 groszy na jednego pacjenta, starczyłoby do 10 danego miesiąca, a potem – kolejka. Zresztą panie ministrze, dyskutowaliśmy w Sylwestra o wielu problemach ochrony zdrowia i o tym też rozmawialiśmy. Problem zostaje otwarty, a wina nie jest po naszej stronie.</u>
          <u xml:id="u-15.7" who="#GlownynegocjatorPorozumieniaZielonogorskiegoMarekTwardowski">Prezes Jerzy Miller zarzuca, że nie ma sprawozdawczości. A jakiej to sprawozdawczości brakuje, bo ja nie bardzo rozumiem. Lekarz rodzinny w Polsce co miesiąc przedstawia sprawozdawczość w formie tabelarycznej, co pół roku przekazuje dokładną statystykę odnośnie do tego ile i jakich badań wykonał. Nie rozumiem, jeśli wszystkie oddziały Funduszu takie informacje posiadają, dlaczego pan takiej wiedzy nie ma. Jest to dla mnie wielki znak zapytania, bo lekarz musi przekazać Funduszowi wszystkie te dane, aby móc się rozliczyć i otrzymać należność za miesiąc pracy.</u>
          <u xml:id="u-15.8" who="#GlownynegocjatorPorozumieniaZielonogorskiegoMarekTwardowski">Jedna z posłanek pytała, czy 0,7 porady lub 6,5 porad rocznie to dużo czy mało? Większość obecnych na sali to lekarze, więc wiemy, że odpowiedź na to pytanie nigdy nie będzie pełna i jasna. Bo pytam, czy my mamy cieszyć się, że ciągle rośnie liczba porad, czy może, mówiąc nieco żartobliwie, w końcu osiągnęlibyśmy sukces terapeutyczny i kogoś byśmy wyleczyli, żeby mniej pacjentów przychodziło do nas. Czy mamy mieć satysfakcję z tego, że w ciągu ośmiu godzin pracy lekarz w Polsce przyjmuje od 50 do 70 pacjentów dziennie i przez to jest lepszy od lekarza w Szwecji, który przyjmuje od 5 do 11 pacjentów do godz. 17.00, bo przyjmuje pacjenta co 30 minut. To jest rzecz do dyskusji.</u>
          <u xml:id="u-15.9" who="#GlownynegocjatorPorozumieniaZielonogorskiegoMarekTwardowski">Pan prezes powiedział, że spada liczba pacjentów u lekarzy rodzinnych. Panie prezesie, my tego nie zauważamy. Problem raczej jest z weryfikacjami, programem informatycznym. Natomiast my widzimy jak nam lekarzy ubywa. Teraz, od 1 maja, w ciepłej Hiszpanii jeszcze trochę naszych lekarzy podejmie pracę, więc nie wiem, czy będzie miał pan powód cieszyć się z nadmiaru lekarzy. Szczególnie, że już mamy ogromne problemy, żeby pozyskać zastępstwo w czasie choroby lub urlopu.</u>
          <u xml:id="u-15.10" who="#GlownynegocjatorPorozumieniaZielonogorskiegoMarekTwardowski">Poseł Zbigniew Podraza tęskni za konkursami. Panie pośle, myśmy już przerabiali konkurs w POZ przy poprzedniej ustawie. Był konkurs ofert, oferty składało się w październiku, a czym się to skończyło, wszyscy wiedzą – zamkniętymi gabinetami lekarzy w całej Polsce. Przecież wtedy był konkurs, był wyznaczony termin, który przesuwany był wielokrotnie.</u>
          <u xml:id="u-15.11" who="#GlownynegocjatorPorozumieniaZielonogorskiegoMarekTwardowski">Proszę mieć świadomość, że po otwarciu Unii Europejskiej, co nastąpiło prawie dwa lata temu, lekarze rodzinni też mają świadomość swojej wartości, szczególnie kiedy widzimy, jak ceni się specjalizacje wszystkich lekarzy polskich, nie tylko rodzinnych, bo byłbym nie na miejscu, gdybym tak powiedział. Okazuje się, że wielu polityków i wielu obywateli jest bardzo niezadowolonych z opieki zdrowotnej. Ale będzie tak dopóty, dopóki nasi obywatele nie zaczną bywać zagranicą. Wtedy dopiero przekonują się co mają w kraju, a na co mogą liczyć tam. Kiedy nasi lekarze jadą za granicę cieszą się tam bardzo dużym autorytetem i dużym wzięciem. Wszystkie nasze specjalizacje są uznawane i nikt ich nie podważa.</u>
          <u xml:id="u-15.12" who="#GlownynegocjatorPorozumieniaZielonogorskiegoMarekTwardowski">Sposób kontraktowania opieki, o czym mówiła pani doktor, która trzy lata pracowała w medycynie rodzinnej, jest dużym problemem. Ale są na to różne punkty widzenia. Podobnie jak koleżanka z Izby Pielęgniarskiej my też uważamy, że nic nie powinno robić się na siłę, potrzebna jest dyskusja w środowisku medycznym. Zresztą największe spory są wtedy, kiedy czegoś brakuje. A tym czymś jest dobre prawo i środki finansowe na funkcjonowanie ochrony zdrowia. Jeśli te dwie rzeczy będą, to żadnych sporów w środowisku medycznym jako takim nie będzie. Chcę również podkreślić, że poza jakimiś incydentalnymi przypadkami, żadnych sporów między środowiskiem lekarskim i pielęgniarskim nie ma.</u>
          <u xml:id="u-15.13" who="#GlownynegocjatorPorozumieniaZielonogorskiegoMarekTwardowski">Chcę powiedzieć jeszcze jedną rzecz, bo pan minister powiedział, że niekoniecznie musimy spędzać Sylwestra i Nowy Rok w Ministerstwie Zdrowia, ponieważ możemy go spędzać z własnymi rodzinami w towarzystwie przyjaciół. Chociaż było miło w towarzystwie pana ministra i pana prezesa dyskutować w Sylwestra. My wyciągnęliśmy z tego wnioski, bo my zawsze chcieliśmy rozmawiać dużo wcześniej, żeby nie doprowadzić do takiej sytuacji.</u>
          <u xml:id="u-15.14" who="#GlownynegocjatorPorozumieniaZielonogorskiegoMarekTwardowski">Panie prezesie, 13 lutego, żeby nie dopuścić do tego, co zdarzyło się w 2005 r., zwróciłem się do pana w imieniu Porozumienia Zielonogórskiego z propozycją współpracy w przygotowaniu planu finansowego, bo, z tego co wiem, do 30 czerwca jest pan zobowiązany przedstawić go ministrowi finansów. W momencie, kiedy tworzy się warunki kontraktacji. Pan prezes udzielił mi jednoznacznej odpowiedzi. Na moje pismo odpowiedział milczeniem. To są fakty. Nasze środowisko jest bardzo otwarte na to, aby kłócić się, spierać i dyskutować, kiedy jest na to dużo czasu, czyli w pierwszej połowie roku, ale niekoniecznie pod koniec roku. Niestety, Narodowy Fundusz Zdrowia nie wyciąga wniosków. Jest mi z tego powodu przykro, bo z naszej strony była dobra wola. Zresztą ze strony ministerstwa również była taka wola, co muszę podkreślić, w czasie tych trudnych rozmów. Gdyby nie minister, to zapewne praktyki lekarzy rodzinnych byłyby zamknięte, bo ze strony Funduszu, o czym chcę powiedzieć posłom, takiej woli absolutnie nie było.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#PoslankaReginaWasilewskaKita">To ja jestem tą posłanką, która trzy lata pracowała w medycynie rodzinnej. Wprowadzenie ujednoliconej sprawozdawczości, czy to się komuś podoba, czy nie, jest elementem oceny zdrowia. I 0,7 porady dla jednej osoby może wydawać się mało istotne, ale na dużych liczbach jest to już istotny element</u>
          <u xml:id="u-16.1" who="#PoslankaReginaWasilewskaKita">I rzecz, której w ogóle dzisiaj nie podnieśliśmy – standardy leczenia. Przy czym zarówno w podstawowej opiece zdrowotnej, jak i w ambulatoryjnym lecznictwie specjalistycznym. Dla przykładu podam, że nadciśnienie – prosta choroba, która nie wymaga sprzętu specjalistycznego, wymaga tylko dobrego aparatu do mierzenia ciśnienia – w Polsce można leczyć różnorakimi sposobami. Bardzo tanio i bardzo dobrze, bardzo drogo i nieefektywnie, co do tej pory czynimy. Bo tak naprawdę to tylko 6% nadciśnienia jest skuteczna leczona. A proszę zważyć, ile nieszczęść, ile następnych zdarzeń z powodu nie leczonego nadciśnienia mamy, które bardzo drogo kosztują, a czego nie muszę tłumaczyć, bo wszyscy o tym doskonale wiemy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#KierownikBiuraKrajowejIzbyDiagnostowLaboratoryjnychStanislawKrezel">Ponieważ zostaliśmy do głosu wywołani, to powiem przewodniczącemu Porozumienia Zielonogórskiego, że filipika, którą przedstawił nam tutaj, jest być może zabawna i świadczy o krasomówstwie, ale to wszystko. Natomiast było to bardziej pro vitae sua niż mówienie o faktach. Dlaczego? Ano dlatego, że w kosztach postępowania diagnostycznego, postępowania laboratoryjnego i specjalistycznego jest ujęta diagnostyka laboratoryjna.</u>
          <u xml:id="u-17.1" who="#KierownikBiuraKrajowejIzbyDiagnostowLaboratoryjnychStanislawKrezel">Posłanka Lucyna Wiśniewska zapytała jak postępowanie Porozumienia Zielonogórskiego rzutowało na skutki leczenia pacjentów. Pan przewodniczący odpowiedział, że chcąc uzyskać pewne świadczenia dla pacjentów, musi przyjmować około tysiąca pacjentów w skali miesiąca. Przyznaję, że nie znam przychodni, która przyjmowałaby tysiąc pacjentów spośród zarejestrowanych na siebie. Byłem dyrektorem dużego specjalistycznego zespołu diagnostyki laboratoryjnej w przychodni specjalistycznej we Wrocławiu, gdzie do POZ trafiało raptem 20% zarejestrowanych pacjentów. Tylko 20% ubezpieczonych. Więc nieprawdą jest, że trafia 60 czy 40%, jak podaje pan przewodniczący. Nieprawdą jest także twierdzenie, że 5 złotych, które przypadałyby na jednego pacjenta, to są pieniądze odpisane z potencjalnych pacjentów. Do POZ naprawdę trafia niewielka część pacjentów, ponieważ znaczna ich część przerzucana jest na leczenie szpitalne.</u>
          <u xml:id="u-17.2" who="#KierownikBiuraKrajowejIzbyDiagnostowLaboratoryjnychStanislawKrezel">Jeżeli jest tak dobrze, to dlaczego szpitale w ostatnim roku, według danych statystycznych, zwiększyły ilość przyjęć o 20%, to dlaczego liczba pacjentów i kwot wypłacanych przez pacjentów na leki zwiększyła się o 40–60%? Dlaczego państwo refunduje w tej chwili około 30% więcej wydatków na leki? Czy nie jest to związane z tym, że od 2004 r. zaniechana została diagnostyka laboratoryjna. Posiadane przez nas dane z laboratoriów mówią o tym, że liczba skierowań wydawanych przez lekarzy spadła do 3–5 złotych na miesiąc na całe laboratorium. Więc nie jest prawdą to, o czym mówił pan przewodniczący. Nie jest prawdą i to, że lekarze gotowi byli oddać 230 mln złotych diagnostyce laboratoryjnej. Owszem, taka kwota pojawiła się, ale bardziej jako fakt medialny.</u>
          <u xml:id="u-17.3" who="#KierownikBiuraKrajowejIzbyDiagnostowLaboratoryjnychStanislawKrezel">15 stycznia 2006 r. „Wprost” wydrukował artykuł pt. „Medycyna szantażu”, w którym omawia się podstawową opiekę zdrowotną. Z dokumentu podpisanego przez Marka Twardowskiego, przewodniczącego Porozumienia Zielonogórskiego wynika, że lekarze nie mają zamiaru oszczędzać na prowadzeniu praktyki. Oto niektóre miesięczne kwoty, które uważają za przeciętne, i pan Marek Twardowski postuluje lekarzom, aby w sprawozdaniach PIT wykazywali wysoką amortyzację samochodu – 1200 złotych, koszt zatrudnienia sekretarki medycznej – 2000 złotych, umowa zlecenie – 600 złotych, księgowa – 500 złotych, czynsz – 1000 złotych, sprzątaczki itd., w sumie pensja lekarza – 6000 złotych. Panie doktorze, przecież nie jest żadną tajemnicą, że znaczna część lekarzy POZ w rozliczeniach wykazuje 10.000 złotych dochodu miesięcznie. To jest 10.000 złotych miesięcznie, które są poza opodatkowaniem, poza rozliczeniem, poza inwestycjami. To nie są kwoty brane z sufitu.</u>
          <u xml:id="u-17.4" who="#KierownikBiuraKrajowejIzbyDiagnostowLaboratoryjnychStanislawKrezel">Wobec tego, zdecydujmy o pewnej sprawie. Albo przenosimy zdrowie i leczenie pacjentów na szpitale i na ambulatoryjną specjalistyczną opiekę zdrowotną lub na prywatną praktykę, albo przejmować to będzie podstawowa opieka zdrowotna, ponieważ jej głównym celem było objęcie opieką zdrowotną wszystkich ubezpieczonych pacjentów, a nie tylko wybranych. Nie tylko tych, którzy odbiją się od klamki pana doktora, bo ich nie pośle pan na badania laboratoryjne, bo nie pośle ich pan do lekarza specjalisty, tylko będzie pan ich trzymał przez dwa tygodnie, aż choroba rozwinie się do apogeum i potem wyśle ich do szpitala.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#PoslankaMalgorzataStryjska">Przepraszam panie doktorze, ale to nie jest miejsce na polemiki. Dopuszczę pana do głosu, ale tylko w tym przypadku, jeśli to nie będzie polemika z Izbą Diagnostów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#PrzedstawicielPorozumieniaZielonogorskiegoJanuszTylewicz">To nie będzie polemika. To są trzy pytania do prezesa Jerzego Millera. Jestem członkiem Sekretariatu, który sprawuje władzę w Porozumieniu Zielonogórskim. W Porozumieniu nie ma przewodniczącego, ale to tylko gwoli wyjaśnienia.</u>
          <u xml:id="u-19.1" who="#PrzedstawicielPorozumieniaZielonogorskiegoJanuszTylewicz">W przedstawionych materiałach o finansowaniu świadczeń przez NFZ na str. 3 są informacje dotyczące kapitacyjnej stawki rocznej korygowanej za pomocą wskaźników. W pkt 2 jest informacja, iż kapitacyjna stawka roczna w zakresie pielęgniarki POZ jest korygowana powyżej drugiego miesiąca do 6. roku życia współczynnikiem 1,3. Natomiast na końcu tego punktu dopisano: „Podstawą finansowania świadczeń jest informacja sporządzona na podstawie listy uczniów odrębnie dla każdego typu szkół”. W związku z tym mam pytanie do prezesa Jerzego Millera. Na jakiej podstawie prawnej NFZ nie finansuje opieki nad podopiecznym, który dokonał wyboru pielęgniarki POZ? Chodzi mi o zakres od 0 do 2 miesiąca. Chcę przypomnieć, że zgodnie z ustawą każdy ubezpieczony ma prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej.</u>
          <u xml:id="u-19.2" who="#PrzedstawicielPorozumieniaZielonogorskiegoJanuszTylewicz">Drugie pytanie. Chcę się dowiedzieć, bo ustawa upoważnia ubezpieczonego lub jego opiekuna do wyboru świadczeniodawcy w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, jak jest realizowany ten zapis ustawy w przypadku tzw. higieny szkolnej, czyli jak przebiega wybór pielęgniarki szkolnej przez rodziców lub opiekunów? Czy zgodnie z ustawą czy łamiąc przepisy ustawy o ubezpieczeniu.</u>
          <u xml:id="u-19.3" who="#PrzedstawicielPorozumieniaZielonogorskiegoJanuszTylewicz">Trzecie pytanie. Chcę dowiedzieć się na jakiej podstawie prawnej NFZ nie finansuje świadczeń lekarskich i pielęgniarskich udzielonych ubezpieczonym zamieszkałym na terenie oddziału wojewódzkiego NFZ, ale nie znajdującym się na liście lekarza, do którego zgłosił się pacjent w związku z pogorszeniem się jego zdrowia?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#DyrektorPodkarpackiegoOddzialuNFZPiotrLatawiec">Z uwagą wysłuchałem wypowiedzi pana Marka Twardowskiego, głównego negocjatora Porozumienia Zielonogórskiego, i do kilku poruszonych kwestii chcę się odnieść. Powiedział pan, że POZ powinna mieć 20-procentowy udział, a ten dotychczasowy udział w planie finansowym jest zdecydowanie za mały. Powiem w swoim imieniu, ale także w imieniu innych dyrektorów, że zgadzamy się z tym stwierdzeniem. Powinien być większy, z tym że jest jedna drobna uwaga, ale bardzo istotna. Za ten wyższy udział finansowy wykonywany powinien być inny rodzaj świadczeń. Powinna to być opieka lekarza rodzinnego, taka, jaką mamy w krajach, do modelu których aspirujemy, w krajach zachodnich.</u>
          <u xml:id="u-20.1" who="#DyrektorPodkarpackiegoOddzialuNFZPiotrLatawiec">Oprócz tego, że jestem dyrektorem, jestem także lekarzem i w pana wywodach czegoś nie rozumiem. Dodam jeszcze, że mieszkałem przez kilka lat w kilku krajach, które uchodzą za jedne z najbogatszych, jeśli chodzi o system ochrony zdrowia, i mogę stwierdzić, że tam lekarz rodzinny nieco inaczej funkcjonuje. Przywołam historię naszego systemu opieki zdrowotnej. Otóż i u nas za czasów funkcjonowania kas chorych za ten zwiększony udział lekarze rodzinni świadczyli znacznie szersze usługi niż teraz. Nie było osobnej opieki nocnej, wyjazdowej, świątecznej. Wszystko to było w gestii lekarza rodzinnego, który tę opiekę sprawował, i taki model funkcjonuje w wielu krajach Europy i świata.</u>
          <u xml:id="u-20.2" who="#DyrektorPodkarpackiegoOddzialuNFZPiotrLatawiec">Powiem na przykładzie mojego oddziału. Zaczynaliśmy jako kasa chorych od poziomu około 140 mln złotych, teraz jesteśmy na poziomie 211 mln złotych i co roku słyszę, że finansowanie POZ spada. Spada, bo dynamika wzrostu planu finansowego jest taka, że o 0,01% czy 0,1% parytet spada, ale de facto finansowanie rośnie i to w sposób bardzo istotny, natomiast populacja się nie zmienia. Teraz mamy taki model, że lekarz rodzinny świadczy swoją opiekę od 8.00 do 18.00, pięć dni w tygodniu. Poza tym czasem we wszystkie wieczory, noce, soboty, niedziele i święta jest z tej opieki zwolniony. Był jeszcze postulat, aby z tych godzin odjąć kilka godzin na zjazdy, sympozja i samokształcenie się. I za to ma dostawać coraz większe pieniądze. Zadaję pytanie retoryczne posłom i przedstawicielom rządu, czy aby o to nam chodzi? Czy to jest model POZ, jaki chcielibyśmy mieć w tym kraju, czy to jest model opieki rodzinnej, której sami chcielibyśmy być pacjentami? Mnie wydaje się, że nie o taki model chodzi.</u>
          <u xml:id="u-20.3" who="#DyrektorPodkarpackiegoOddzialuNFZPiotrLatawiec">Kończąc, powtarzam, jesteśmy za zwiększonym finansowanie, za piramidą, której podstawą jest POZ, tylko niech za te przykładowe 20% parytetu udziału w planie finansowym będzie opieka taka, jaka jest we Francji, Anglii, Niemczech lub Stanach Zjednoczonych. I wtedy zgoda, wtedy należy się większe finansowanie za większą odpowiedzialność za pacjenta.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">Odpowiadając na jedno z pytań, muszę się zachować nieelegancko, bo odpowiedzieć pytaniem. Skąd pan Marek Twardowski wziął dane liczbowe mówiące o tym, że o 30% zmniejszył się wolumen środków przeznaczonych na POZ w stosunku do roku 1999? Ponieważ powiedział pan to oficjalnie na posiedzeniu Komisji sejmowej, wyrażam nadzieję, że zostanę zaszczycony prawem wglądu do tego dokumentu, bo jestem zaskoczony swoją niewiedzą.</u>
          <u xml:id="u-21.1" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">Po drugie, chcę sprostować podane przez pana dane, przy czym będę się posługiwał danymi ministra zdrowia, a nie swoimi, żeby pan mnie nie posądził o stronniczość. Proszę spojrzeć na str. 4 materiału przedstawionego przez ministerstwo jest tabela nr 2 Koszty świadczeń POZ na 1 ubezpieczonego w latach 2003–2006. W przedostatniej kolumnie Plan 2006 r. z 20 września 2005 r. mamy kwotę 98,83 złotego. Jeśli dobrze uczono mnie arytmetyki, to 98,83 złotego jest wyższą kwotą niż 95,29 złotego, czyli poziom wykonania planu 2005 r. Jeśli pan zarzuca komuś kłamstwo, czy żonglowanie liczbami, to proszę się lepiej przygotować do dyskusji i odnosić się do danych, które przynajmniej potwierdzają pańską tezę.</u>
          <u xml:id="u-21.2" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">Ponieważ panu często zdarza się posługiwać fałszywymi danymi, więc proszę się nie obrażać, że nie przyjąłem również fałszywego czeku na 240 mln złotych, bo nie chciałem narazić na śmieszność Narodowego Funduszu Zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-21.3" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">Przyznaję, że ja też uległem pewnemu nałogowi i w grudniu zeszłego roku chyba z siedem razy spotkałem się z panem, dlatego nie dziwi mnie ten tysiąc osób przychodzących miesięcznie do pana z prośbą o rozmowę. Na szczęście ja się z tego nałogu wyleczyłem i od 1 stycznia nie podlegam już wpływowi cudownego czaru, żeby dyskutować długo i zawile. A dzisiaj znowu wracamy do tych samych punktów, które przedyskutowaliśmy na siedmiu spotkaniach grudniowych. I znowu słyszę pytanie: dlaczego noworodek do ukończenia drugiego miesiąca życia ma być pod opieką położnej a nie pielęgniarki?</u>
          <u xml:id="u-21.4" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">Proszę mi wybaczyć, ale w trosce o nasze zdrowie, zgódźmy się, że są przyjęte pewne regulacje. Minister Bolesław Piecha w Sylwestra podsumował dyskusję, zapadły pewne rozstrzygnięcia, a panowie z podziwu godnym zacięciem do powtarzania rzeczy już raz omówionych, powracają do tego ponownie.</u>
          <u xml:id="u-21.5" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">A teraz bez żadnej żartobliwej nuty, bo rozmawiamy dzisiaj o bardzo poważnych rzeczach. Podstawowa opieka zdrowotna jest podstawą piramidy służby zdrowia. Dlaczego coraz więcej osób chce chodzić do specjalisty? Dlaczego nie chce iść do lekarza rodzinnego, tylko chce iść do specjalisty? Odpowiadając na to pytanie, powinniśmy uświadomić sobie jaki błąd popełniamy w systemie, dlaczego pacjent tak się zachowuje? I następne pytanie. Dlaczego mamy tak dużo późno rozpoznanych schorzeń onkologicznych? A gdzież jest ten lekarz rodzinny, którego każdy odwiedza co dwa i pół miesiąca, skoro mam dwa i pół tysiąca zanotowanych, a tysiąc przychodzi miesięcznie?</u>
          <u xml:id="u-21.6" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">Pani przewodnicząca, wydaje mi się, że powinniśmy podyskutować, ale nie o tym, co jest na str. 3 w pkt 4 w lit. a), tylko o tym, co nas boli, bo w sumie ten system nas zawodzi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#PrzedstawicielPorozumieniaZielonogorskiegoJanuszTylewicz">Chcę się tylko upewnić, czy pan prezes odpowiedział na moje trzy pytania, czy jeszcze się pan ustosunkuje do moich trzech konkretnych pytań związanych z ustawą obowiązującą w tym kraju i zapisami umów, które NFZ sobie skonstruował, a ja chcę się dowiedzieć, czy zgodnie z ustawą czy łamiąc jej przepisy? Bo niemowlę od 0 do 2 miesięcy to też jest ubezpieczony, który ma prawo do wyboru pielęgniarki, położnej i lekarza, i te trzy zakresy NFZ jest zobowiązany finansować.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#PrezesNarodowegoFunduszuZdrowiaJerzyMiller">Na pytanie o podstawy prawne odpowiem na piśmie, jeśli pan zechce na piśmie przedstawić swoje pytania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#PoslankaMalgorzataStryjska">Wyczerpaliśmy porządek dzienny dzisiejszych obrad – zamykam posiedzenie Komisji.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>