text_structure.xml 94.2 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version='1.0' encoding='UTF-8'?>
<teiCorpus xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude" xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0">
  <xi:include href="PPC_header.xml"/>
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml"/>
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#PoselJanKopczyk">Otwieram posiedzenie Komisji Zdrowia. Witam członków Komisji oraz zaproszonych gości. Tematem dzisiejszego posiedzenia będzie zapoznanie się z aktualną sytuacją w zakresie wdrażania i przygotowywania programu lekarza rodzinnego. Od dłuższego czasu mówi się o tym programie. Pan minister, w czasie licznych wystąpień w Komisji i w mediach podkreśla, że program ten ma być filarem, na którym oprze się reforma polskiej służby zdrowia. Otrzymaliśmy na dzisiejsze posiedzenie obszerne materiały z Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. Najważniejszy z nich, to "Przekształcenia podstawowej opieki zdrowotnej, strategia, realizacja celów i zadań", z dnia 15 listopada 1994 r. Chciałbym zapytać, czy pan minister chciałby jeszcze coś dodać do tych materiałów, które od państwa otrzymaliśmy?</u>
          <u xml:id="u-1.1" who="#PoselJanKopczyk">Minister zdrowia i opieki społecznej Jacek Żochowski: Chciałbym przedstawić państwu zespół, który jest tu ze mną: pełnomocnik do spraw przekształceń w podstawowej opiece zdrowotnej, pan prof. Maciej Latalski, dyrektor Departamentu Kształcenia i Współpracy z Zagranicą, pan prof. Wasiutyński, wicedyrektor Departamentu Polityki Zdrowotnej, pan dr Masłowski i z Departamentu Szkolnictwa pani dr Laskowska, zajmująca się sprawą kształcenia.</u>
          <u xml:id="u-1.2" who="#PoselJanKopczyk">Może powiem kilka słów tytułem wstępu, a potem będziemy gotowi odpowiadać na państwa pytania i ewentualnie wątpliwości.</u>
          <u xml:id="u-1.3" who="#PoselJanKopczyk">W listopadzie 1994 r. minister zdrowia i opieki społecznej zatwierdził dokument opracowany przez zespół ekspertów, zatytułowany: "Przekształcenia podstawowej opieki zdrowotnej, strategia i realizacja celów", państwo posiadacie ten dokument. Dokument ten jeszcze w grudniu 1994 r. został przedstawiony przedstawicielce biura PHARE w Brukseli pani Helene Bourgarde i po dyskusji zaakceptowany do realizacji. Ta akceptacja jest o tyle ważna, że warunkowała uruchomienie Funduszu PHARE na - po części - realizację przekształceń zawartych w tym programie. Powstanie pytanie, jak w chwili obecnej wygląda wdrażanie założeń zawartych we wspomnianym wyżej dokumencie i co się dzieje wokół tematu lekarza rodzinnego, oprócz anonsów prasowych i wypowiedzi ministra w Komisji Zdrowia? Najwcześniej rozpoczęto proces przygotowania kadry medycznej do realizacji zadań przewidzianych w ramach nowych zasad funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej. Zarządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 19 sierpnia 1994 r., uprawomocniło istnienie specjalizacji w dziedzinie medycyny rodzinnej. Szkolenie to rozpoczęto już wcześniej zarówno na drodze rezydentur, jak i tzw. krótkiej ścieżki. Pierwsze etaty rezydenckie zostały utworzone jesienią 1993 r. i w drodze akredytacji przyznano je wszystkim akademiom medycznym i Centrom Medycznym Kształcenia Podyplomowego oraz 44 zakładom pozaakademickim. Łącznie, z utworzonych i rozdzielonych 400 etatów wykorzystano 270, z tego 184 w akademiach medycznych i 86 w takich jednostkach, jak szpitale wojewódzkie, czy rejonowe. W 1994 r. utworzono kolejnych 400 etatów, dzieląc je pomiędzy uczelnie - 201 etatów, inne zakłady nie zawsze te same, co rok wcześniej otrzymały 190 etatów. Nie mamy jeszcze pełnej informacji o stanie ich wykorzystania. W chwili obecnej na rezydenturach w systemie etatowym, kształci się ok. 500-550 lekarzy w zakresie medycyny rodzinnej. Pierwsi z nich przystąpią do egzaminu specjalistycznego w sesji jesiennej 1996 r., jako że czas potrzebny do uzyskania specjalizacji na tej drodze trwa 3 lata.</u>
          <u xml:id="u-1.4" who="#PoselJanKopczyk">Oprócz systemu etatowego uruchomiono także tzw. krótką ścieżkę - pozaetatowy system uzyskiwania specjalizacji z medycyny rodzinnej, który z założenia przeznaczony jest dla lekarzy aktualnie zatrudnionych w podstawowej opiece zdrowotnej i odbywa się według indywidualnego toku szkolenia dla  każdego specjalizującego się. W tym trybie kształci się obecnie ok. 400 lekarzy i w różnym czasie przystąpią oni do egzaminu specjalizacyjnego. Wiosną 1995 r. egzamin odbędzie się 8 maja, a zdawać go będzie ok. 200 osób. W toku prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego lekarzy rodzinnych w trybie pozaetatowym, tzw. krótka ścieżka, powołanych zostało 12 regionalnych ośrodków kształcenia tzw. ROK, były powoływane w różnym okresie. Regionalne ośrodki kształcenia w Gdańsku, Krakowie, Katowicach, Lublinie i Łodzi zostały powołane decyzją ministra 25 listopada 1993 r. Regionalne ośrodki kształcenia  w Warszawie, Wrocławiu, Białymstoku, Bydgoszczy, Szczecinie i CMKP 16 lutego 1994 r., a 6 października 1994 r. został powołany regionalny ośrodek kształcenia w Poznaniu. Ośrodki te działają przy pomocy akademii medycznych, z wyjątkiem Lublina, gdzie bazą biura ROK jest Instytut Medycyny Wsi, w którym pracuje pan prof. M. Latalski. Organizacja PHARE, za pośrednictwem Biura ds. Pomocy Zagranicznej ma wspomóc finansowanie poszczególnych regionalnych ośrodków kształcenia. Z krótkiej ścieżki wywodzili się ci lekarze, którzy egzamin specjalizacyjny zdawali 5 grudnia 1994 r. Wśród zdających byli też absolwenci 6-miesięcznych kursów organizowanych pod patronatem PHARE, a także uczestnicy szkoleń zagranicznych organizowanych i finansowanych przez PHARE. Do egzaminu przystąpiły 182 osoby, z których 118 egzamin zdało. Mamy zatem w kraju 118 pierwszych specjalistów w dziedzinie medycyny rodzinnej. Tylko 94 spośród nich, niestety, pracuje w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej, pozostali są asystentami w zakładach medycyny rodzinnej w akademiach medycznych oraz koordynatorami lub pracownikami regionalnych ośrodków kształcenia . Nastąpił więc jakby rozdział, ci którzy zdali egzamin pracują w podstawowej opiece zdrowotnej, albo w kształceniu następnych kadr lekarzy rodzinnych. Rozmieszczenie tych 94 specjalistów pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej jest nadzwyczaj zróżnicowane. Różnie się to układa w różnych województwach. Województwa: ciechanowskie, krakowskie, ostrołęckie czy warszawskie mają po kilkunastu, inne od 1-4. W 29 województwach nie ma dotąd ani jednego specjalisty z tego zakresu.</u>
          <u xml:id="u-1.5" who="#PoselJanKopczyk">Wśród obecnie kształconych lekarzy poszczególne województwa są różnie reprezentowane. Dla przykładu: woj. warszawskie - 49, woj. gorzowskie - 26, woj. gdańskie - 23, woj. woj. łódzkie i wrocławskie po 20. Z tych grup wywodzi się najwięcej na przyszłość - lekarzy rodzinnych. Są jednak takie województwa, jak bydgoskie i wrocławskie, które nie mają żadnych przedstawicieli kształcących się w specjalizacji lekarza rodzinnego. Województwa: toruńskie, kieleckie, zielonogórskie i płockie mają po jednym przedstawicielu. Ok. 200 z tych osób przystąpi 8 maja 1995 r. do egzaminu specjalizacyjnego. Należy zaznaczyć, że za równorzędnych ze specjalistami z medycyny rodzinnej uznano lekarzy specjalistów II stopnia z medycyny ogólnej. Zatem liczba lekarzy posiadających II stopień specjalizacji medycyny ogólnej, pracujących w zakładach podstawowej opieki zdrowotnej w miastach i wsiach na koniec 1994 r., wynosiła 803 osoby. W sumie z lekarzami, którzy otrzymali stopień lekarza specjalisty medycyny rodzinnej, mamy w chwili obecnej łącznie 897 lekarzy, których możemy uznać za dobrze przygotowanych do pracy na podstawowym poziomie świadczenia usług medycznych. Istotną sprawą jest to, w jakim systemie i w jakich warunkach pracują ci specjaliści i, jak będą pracowali przyszli specjaliści, chociażby ci, którzy egzamin zdają w maju. Bardzo łatwo jest przegrać ideę lekarza rodzinnego, proponując im powrót do tego samego miejsca pracy, na tych samych warunkach płacowych i tej samej możliwości zaopatrzenia lekarza rodzinnego. Mogłoby okazać się, że lekarz rodzinny różni się od dotychczas działającego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jedynie dyplomem. Wydaje się i tak uważamy, że naczelnym założeniem zasad zatrudniania lekarzy w podstawowej opiece zdrowotnej, a zwłaszcza tych właściwie wyszkolonych, którzy otrzymali ten stopień lub już posiadają II stopień w zakresie medycyny ogólnej, powinno być ich kontraktowanie. Pozwalają na to istniejące przepisy - rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej z 5 sierpnia 1993 r. Największe doświadczenia związane z kontraktowaniem lekarzy posiada woj. suwalskie.</u>
          <u xml:id="u-1.6" who="#PoselJanKopczyk">Osobnym problemem jest wyposażenie zakładów podstawowej opieki zdrowotnej w sprzęt i aparaturę. Kierownictwo ministerstwa ten punkt traktuje nadzwyczaj poważnie i priorytetowo, równocześnie z doposażaniem szpitali rejonowych w aparaturę. Został opracowany i zatwierdzony przez ministra standard wyposażenia placówek podstawowej opieki zdrowotnej, posiadacie go państwo w swoich materiałach. Przekazano go wszystkim lekarzom wojewódzkim. Zakupu tego sprzętu dokonuje się obecnie z trzech źródeł finansowych. Tymi źródłami są: budżet Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej wsparty przez środki pochodzące z kredytów Banku Światowego w przypadku konsorcjów oraz organizacji PHARE. Jeżeli chodzi o budżet Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej, to myślimy głównie o aparaturze kupowanej z przyznanego nam kredytu w wysokości 200 mln dolarów, którego realizację rozpoczęliśmy. Jesteśmy świadomi opóźnień występujących w tych zakupach. Opóźnienia te mają różne przyczyny. Bardzo dużo czasu zabiera zorganizowanie przetargów, szczególnie przetargów, które są organizowane według wymogów Banku Światowego. Zbieranie ofert, wybór firm, zawarcie z nimi umowy, dostawa sprzętu - ta procedura trwa miesiącami, a szczególnie długa jest procedura Banku Światowego.</u>
          <u xml:id="u-1.7" who="#PoselJanKopczyk">Następnym problemem są kłopoty z firmami, które nie wygrały przetargu i robią wiele, by przetargi podważyć, co nieraz komplikuje i hamuje bieg sprawy oraz powoduje dalsze straty czasu. Mimo tych trudności, które przecież trzeba pokonać, myślimy o zwiększeniu operatywności naszych własnych ogniw. W chwili obecnej wyposażenie dla ok. 300 zakładów podstawowej opieki zdrowotnej z terenu i trzech konsorcjów jest realizowane i w kwietniu, do adresatów powinien zacząć wpływać sprzęt. Jest to przetarg na sprzęt i aparaturę dla ok. 250 placówek w ramach pomocy PHARE. Ze środków budżetowych dokonano zakupu 85 aparatów USG, a następnych 75 aparatów jest w drodze. Z tego samego źródła zostanie wkrótce zakupionych 600 kompletów wzierników /ucho, oko, nos, krtań/, na które przetarg zorganizowano w marcu.</u>
          <u xml:id="u-1.8" who="#PoselJanKopczyk">Podobnie zaawansowane są starania o zakup 850 aparatów EKG. Przyjęto następujący mechanizm postępowania przy rozdziale tej aparatury. Każdorazowo, gdy zostanie zakupiona jakaś partia sprzętu, lekarze wojewódzcy będą proszeni o wskazanie adresatów do jej odbioru, po przekazaniu im kryteriów, jakim powinna odpowiadać wskazana placówka. Rejestr tych placówek prowadzony jest w Departamencie Polityki Zdrowotnej i Lecznictwa. Ten system stwarza podwójne zabezpieczenie - po pierwsze, wiadomo, że sprzęt trafi do podstawowej opieki zdrowotnej, a nie zostanie przechwycony, przejęty i skierowany na boczny tor, bo w każdej chwili nadzór specjalistyczny w dziedzinie medycyny rodzinnej może zapytać lekarza, czy otrzymał taki lub inny sprzęt i kiedy? Po drugie, zapobiegnie się przekazywaniu do jednej placówki takich samych aparatów zakupionych z różnych źródeł finansowania. Dysponujemy bowiem kartoteką wszystkich placówek podstawowej opieki zdrowotnej w kraju i wiemy, jaką kadrą i sprzętem mogą się wykazać w danym momencie. Przy podziale sprzętu zakupionego ze środków PHARE, będzie włączone jeszcze jedno dodatkowe ogniwo, a mianowicie ROK. Jednak ostatecznymi wnioskodawcami będą lekarze wojewódzcy, by z systemu i koordynacji ich działań nie wyniknęło to, gdzie i jaka aparatura trafia. Oczywiście ten sprzęt i aparatura nie zaspokajają potrzeb. W Polsce jest ok. 3300 ośrodków zdrowia na wsi i 1981 przychodni rejonowych w miastach, ale to nie znaczy, że wszystkie te ośrodki i przychodnie muszą być wyposażone od początku i we wszystko z tych względów, że nie wszystkie są przygotowane do takich doświadczeń medycznych o jakich mówimy. Wiele z tych placówek wymaga tylko doposażenia, koszty z tym związane są jednak ogromne. Pełne wyposażenie jednego gabinetu lekarza ogólnego, czy rodzinnego według przyjętego standardu kosztuje wraz z aparatem USG od 425-620 mln starych zł, zatem średnio ok. 0,5 mld zł według cen na koniec 1994 r. Nie stać dzisiaj lekarza, aby dokonać tych zakupów z własnych środków otwierając prywatną praktykę. Podobnie nie stać lekarza, który chce podpisać kontrakt z wojewodą na świadczenie usług z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, na wyposażenie gabinetu w sprzęt, który powinien się w nim znajdować. Dlatego też, większość zawieranych obecnie kontraktów, przewiduje dzierżawę lokalu i sprzętu w dotychczasowej przychodni rejonowej, czy ośrodku zdrowia. Uważamy więc za ważne, aby w pierwszym momencie doposażyć maksymalną liczbę gabinetów bez własnych wydatków w sprzęt, który spłynie z zakupów dokonanych drogą centralną. Nie jest wykluczone, że znajdą się jednak odważni i chętni do zorganizowania własnej praktyki i dlatego minister zdrowia i opieki społecznej nawiązał kontakt z bankiem PKO BP w Warszawie, w celu ewentualnego prowadzenia nisko oprocentowanych kredytów na wyposażenie tych praktyk. Pertraktacje są w toku i dziś nie mogę jeszcze przesądzić ich efektu, ujawnić szczegółów, ale na tym etapie rozmowy te są bardzo obiecujące.</u>
          <u xml:id="u-1.9" who="#PoselJanKopczyk">Inną formą pomocy, którą chcemy dać lekarzom, jest możliwość zakupu przez lekarzy ogólnych i rodzinnych samochodów osobowych, dla ułatwienia pracy w rejonie, na korzystniejszych warunkach ratalnych, niż to jest możliwe w normalnych salonach sprzedaży. Z taką ofertą wystąpiły dwie firmy "Auto AG" i "Ford", i w najbliższym czasie wyślemy do zainteresowanych lekarzy rodzinnych zapytanie, czy reflektują na taką ofertę i czy zechcieliby przyjąć tę formę zakupu auta. Proces przekształcania podstawowej opieki zdrowotnej jest zatem w toku i możemy powiedzieć, że rozpoczął się i trwa. Jeszcze raz chcę podkreślić wobec wszystkich, że jest to proces, który musi trwać przez pewien czas. Przyspieszenie nastąpi im dalej będziemy z wyposażeniem gabinetów i im dalej będziemy w uzyskiwaniu stopni specjalizacji. Nie ma żadnej możliwości, żeby powiedzieć, że od tego dnia, tego miesiąca i tej godziny w tym roku, wszędzie w Polsce będziemy mieć lekarzy rodzinnych, funkcjonujących i właściwie wykonujących swoje zadania.</u>
          <u xml:id="u-1.10" who="#PoselJanKopczyk">Proces przekształcania podstawowej opieki zdrowotnej musi dokonywać się przy dużym zaangażowaniu ogniw administracji resortowej, wojewódzkiej i na co bardzo liczę - samorządów oraz, musi być popierany i zaakceptowany przez lekarzy pierwszego kontaktu. Musi także zostać pokonana na wielu szczeblach nie tylko bierność, ale i niechęć do zmian w samym środowisku służby zdrowia. Ciągle jest, niestety, zbyt wielu zainteresowanych  tym, aby system ten nie zaczął funkcjonować, aby w Polsce w dalszym ciągu przeważała koncepcja wysoko specjalistycznej opieki o bardzo łatwym dostępie i żeby w dalszym ciągu istniała psychiczna przewaga lekarza wąskiego specjalisty nad lekarzem medycyny rodzinnej, czy ogólnej. Uważamy, że jest to właściwy kierunek działań i chcielibyśmy, żeby zarówno w świadomości społeczeństwa, jak i świadomości służby zdrowia, lekarz rodziny przestał funkcjonować jako omnibus posiadający małą wiedzę,  zajmujący się wszystkim, a zaczął funkcjonować, jako lekarz medycyny ogólnej, posiadający pełną wiedzę i możliwości diagnostyczne oraz pełną świadomość tego, kiedy jego możliwości są niewystarczające i kiedy on decyduje się przekazać pacjenta do leczenia specjalistycznego. Wierzę, że ten kierunek działań będziemy mogli, przy pomocy różnych instytucji  wspólnie prowadzić, i że w najbliższym czasie osiągniemy zrozumienie w środowisku, jak i akceptację społeczną. Dziękuję.</u>
          <u xml:id="u-1.11" who="#PoselJanKopczyk">Myślę, że po wystąpieniu pana ministra i po zapoznaniu się z tymi materiałam, nadszedł czas na pytania i głosy w dyskusji. Proszę, pan poseł Jurgielaniec.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#PoselSewerynJurgielaniec">Muszę przyznać, że po wystąpieniu pana ministra nie miałem czasu, niestety, zbyt dobrze zapoznać się z materiałami, ale doszedłem do wniosku, że przechodzę jak najszybciej na lekarza rodzinnego, ponieważ dwie rzeczy, czyli dzierżawa gabinetu i możliwość uzyskania nisko oprocentowanych kredytów, jest podstawą możliwości rozpoczęcia działalności lekarza rodzinnego. Czekamy wszyscy - w moim województwie jest 6 lekarzy rodzinnych, którzy uzyskali tę specjalizację i muszę powiedzieć, że niestety, wrócili do gabinetu lekarza lecznictwa podstawowego, jak dawniej bez wyposażenia, tylko z nową wiedzą uzyskaną na zasadzie krótkiej ścieżki.</u>
          <u xml:id="u-2.1" who="#PoselSewerynJurgielaniec">Kiedy 3-4 lata temu rozpoczęły się rozmowy na temat pracy lekarza rodzinnego, to momentem ważnym z punktu widzenia szeregowego lekarza były kwestie płacy dla lekarza rodzinnego. Jeżeli zakres działania lekarza rodzinnego ma być działaniem o wiele szerszym, niż dotychczasowe działanie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli zakres usług, w sensie godzin pracy, będzie o wiele dłuższy niż do tej pory, to musi to być odpowiednio wynagradzane. Było niezwykle ważnym założeniem, aby lekarz rodzinny był do uchwycenia dla pacjenta przez 7 godzin, żeby nie było sytuacji, jaka ma miejsce, że lekarz jest do 12-13, załatwi pacjentów czekających pod drzwiami, wsiada w samochód i jedzie z wizytami, bo miał się zmieścić w swoich 7 godzinach pracy. W tym przypadku istnieje założenie, żeby lekarz rodzinny był dostępny 7, nawet 9 godzin w gabinecie, a wizyty domowe załatwiał po tym czasie, chodzi o to, żeby pacjent miał wrażenie, że lekarz sprawuje nad nim opiekę przez 20 godzin, a może nawet przez 24 godziny. W tym momencie rodzi się problem płac. Słyszałem takie zdania, opinie, że gdyby płaca lekarza rodzinnego wahałaby się w granicach 30-35 mln zł ówczesnych, to byłby to ten ideał, który pozwoliłby na to, żeby lekarz pracował 24 godziny na dobę. Zdaję sobie sprawę, że są to kwoty nierealne, ale o ile dobrze pamiętam, ostatnio była mowa o 15 mln zł. Rodzi się pytanie, jakie są aktualne opinie Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej na temat tej płacy? Wyobraźmy sobie, że od przyszłego miesiąca płaca lekarza rodzinnego wynosi 15 mln zł. Czy były podejmowane tego typu rozważania na ten temat, jak będzie sytuowana praca tego, kto szkoli tego lekarza, a więc ordynatorów oddziałów? Jak będzie się równocześnie kształtowała płaca lekarza specjalisty? Obawiam się, że jeżeli kwestie płacowe nie zostaną uregulowane, to niewiele się zmieni.</u>
          <u xml:id="u-2.2" who="#PoselSewerynJurgielaniec">Jeszcze jedna sprawa - jeżeli ja miałbym do wyboru lekarza rodzinnego, który skieruje mnie tylko do specjalisty, do którego on będzie uważał, że powinienem pójść, to pójdę do innego, który jeszcze nie jest lekarzem rodzinnym, żeby móc pójść do tego specjalisty, do którego ja będę chciał pójść. Bardzo proszę o odpowiedź w sprawie kwestii finansowych, bo wydaje mi się, że są one kompatybilne z prowadzeniem prawidłowej działalności lekarza rodzinnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#PoselTadeuszKowalczyk">Panie ministrze. Zawsze uważałem, że Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, poważnie traktuje swoje obowiązki, ale obecnie na podstawie moich obserwacji i ze względu na ilość materiałów,którymi nas zarzucacie, rzeczywiście w ministerstwie praca wre. Bardzo mi miło z tego tytułu.</u>
          <u xml:id="u-3.1" who="#PoselTadeuszKowalczyk">Chcę poruszyć kilka spraw. Jeżeli ze 182, tylko 118 lekarzy zdało egzamin lekarza rodzinnego, to znaczy, że selekcja była ostra, duży procent odpadł. Ubolewam, że w moim woj. kieleckim mamy jednego lekarza - dwóch startowało, czyli jeden nie zdał. Jak, panie ministrze, zachęcić żeby chcieli podnosić swoje kwalifikacje i szkolić się w tym kierunku w ośrodkach, o których pan minister wspomniał. Jako członek Komisji Zdrowia nie mam takiej możliwości oddziaływania, ale muszę powiedzieć, że wiceminister Kuszewski był kiedyś w Kielcach, a w tę sobotę była okazja, żeby ktoś z ministerstwa zaapelował do tych ludzi - był przecież u nas w Kielcach VIII Zjazd Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej. Nie wiem, czy ministerstwo nie miało zaproszenia? Nikogo z ministerstwa nie było na tym zjeździe, w którym udział wzięło ponad 100 lekarzy, można się było do nich zwrócić z ramienia resortu. Pan prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Krzysztof Madej - oczywiście był, ale z ministerstwa nikogo nie było. Ubolewam z tego tytułu, ale trudno ...</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#MinisterJacekZochowski">Może od razu odpowiem - ministerstwo nie było zaproszone.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#PoselTadeuszKowalczyk">Odbywa się teraz przekazywanie podstawowej opieki zdrowia samorządom. Popieram to całkowicie, chociaż mam sygnały z terenu, że dysponowanie środkami w samorządowych ramach nie jest zawsze takie, jakie powinno być. Często jest kupowany sprzęt przez ludzi nie będącymi znawcami przedmiotu. Proszę mi nie poczytać, że jestem zwolennikiem powrotu do jakiegoś dyktatu, czy centralizacji, ale czy przy lekarzach wojewódzkich nie można by powołać konsultantów, którzy głosem doradczym, ale i wiążącym podpowiadaliby samorządowcom, czy jest sens kupowania danego sprzętu. Uważam również, że przy Ministerstwie Zdrowia i Opieki Społecznej można by na krótko powołać komisję, która dokonałaby standaryzacji gabinetu lekarza domowego, czy rejonowego, ale przyjąć trzy wersje - podstawową i poprzez średnią do rozszerzonej. Można by dokonać tego jednorazowo, co byłoby przykładem, wzorcem dla samorządowców. Dziękuję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#PoselJanKopczyk">Dołożę również kilka pytań do tego zestawu, który zaczął się już wyłaniać. Zdziwiłem się trochę, kiedy pan przewodniczący Jurgielaniec powiedział, że już chętnie zostałby lekarzem rodzinnym. Ja jeszcze bym się nie stał, bowiem mam wiele wątpliwości.</u>
          <u xml:id="u-6.1" who="#PoselJanKopczyk">Pan minister powiedział o tym, co się stało, co zostało dokonane. Natomiast chętnie usłyszelibyśmy również o tym, co należałoby zrobić, czego brakuje do właściwego zafunkcjonowania tego systemu. Zostało użyte sformułowanie, że łatwo przegrać ideę lekarza rodzinnego. Rzeczywiście łatwo ją przegrać. Nie jest istotna liczba wykształconych, wyspecjalizowanych lekarzy rodzinnych, wliczając w to również lekarzy ogólnych, pracująca w podstawowej opiece zdrowotnej, tylko ilu z nich pracuje w nowym systemie? Co jest potrzebne do tego systemu? Oczywiście potrzebne jest wykształcenie. Słyszeliśmy o tym dosyć dużo i widzimy, że tempo kształcenia nie jest wolne, a będzie jeszcze szybsze. Potrzebne jest wyposażenie gabinetu, czy praktyki lekarza rodzinnego, co też zaczyna się dziać. Potrzebne jest również odpowiednie wynagradzanie. Pan minister powiedział li tylko o kontraktach, jako jedynym, czy możliwym w aktualnym stanie prawnym sposobie wynagradzania tych lekarzy na innych zasadach, czy stworzeniu takiego systemu, który by motywował do praktyki lekarza rodzinnego w tym sensie, w jakim to rozumiemy, czytając dokument - "Przekształcenia podstawowej opieki zdrowotnej, strategia, realizacja celów i zadań" - że kontrakty te mają zawierać wojewodowie. Z czego? Z tych środków, z tego limitu płacowego, który mają? W tym materiale zostało ogólnie powiedziane, jaki system widziałoby ministerstwo przy tak dużym pluralizmie proponowanych form zatrudnienia lekarzy rodzinnych. Nie wiemy, jakie są preferencje, czy zalecenia ministerstwa. Materiał, który otrzymaliśmy jest materiałem autorskim pani dr Brzezińskiej, ale warto byłoby usłyszeć, jak Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej widzi system wynagradzania?</u>
          <u xml:id="u-6.2" who="#PoselJanKopczyk">Następną sprawą jest niezbędność kontroli, czy nadzoru nad jakością świadczeń. Jak to ma wyglądać - są propozycje, a nawet terminy powstania nowych instytucji? Pan minister do tej pory nie wypowiedział się na ten temat, a chcielibyśmy dowiedzieć się czegoś więcej.</u>
          <u xml:id="u-6.3" who="#PoselJanKopczyk">Wreszcie bardzo ważna i istotna sprawa. Potrzebnych jest jeszcze kilka aktów prawnych, które w tym materiale gdzieś się znajdują, ale są rozrzucone w tekście. Jest kilka miejsc, w których strategia odwołuje się do np. ustawy o świadczeniach gwarantowanych przez państwo. Myślę, że jest to element niezbędny do prawidłowego zafunkcjonowania systemu lekarza rodzinnego. W wielu miejscach jest odwołanie się do samorządów, do gmin, do tego, że gminy będą prowadzić i współfinansować podstawową opiekę zdrowotną i działania lekarza rodzinnego, czy zespołu lekarza rodzinnego. Czy te zapisy, zdaniem państwa, powinny znaleźć miejsce także w zmianie ustawy kompetencyjnej, dotyczącej zadań gmin, czy powinno zmienić się finansowanie gmin? Są to bardzo ważne, fundamentalne sprawy, na które również chcielibyśmy otrzymać odpowiedź.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejKrzysztofKuszewski">Spróbuję odpowiedzieć na pierwszą część pytań, czyli pytania pana posła Jurgielańca i pana posła Kowalczyka. Pytania dotyczą tego, jak motywować ludzi do tej pracy i że motywacją są pieniądze. Jakie są możliwości? Można korzystać z tego, żeby dawać wyższą premię, tak są opłacani ludzie - wyższą premię z tych samych pieniędzy, które są - trzeba komuś zabrać, aby komuś dodać. Pieniądze są constans, co powiedział pan poseł Kopczyk, a jeżeli prowadzimy taką politykę, to musimy dążyć do takiej zmiany płacenia. Jest to jedna z dróg. Drugą drogą jest kontrakt. Tu mi pan podpowiada, że właściwą pierwszą drogą, z którą wiąże się zupełnie inna filozofia płacenia. Płacimy mianowicie nie za to, że przychodzi się do pracy, tylko za wykonane zadanie. Jest to pewne ryzyko podejmującego taki kontrakt oraz kierownika zakładu opieki zdrowotnej, wojewody - bo znika etat i w tym momencie pojawiają się pieniądze na zadanie. Trzeba sobie z tego zdawać sprawę.</u>
          <u xml:id="u-7.1" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejKrzysztofKuszewski">W tej chwili w komisji samorządowej przy Urzędzie Rady Ministrów proponuje się przyjęcie koncepcji tzw. etatu kontraktowego, który gwarantowałby, że te pieniądze nie uciekną. Sposób ten powoduje w rezultacie to samo naliczanie, mimo że się zmniejszy suma pieniędzy. Co się wtedy dzieje? Podam kilka przykładów. Ludzie dostają kilkadziesiąt miliardów złotych 30-50, muszą się zwolnić z pracy, muszą sami wynająć gabinet w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej, albo od samorządu - tak też bywa - i prowadzą to na własny koszt starając się zrealizować wszystkie zadania, bo im więcej pracy, tym więcej pieniędzy. Na ogół pracują z przerwą obiadową i znacznie dłużej, wszyscy tak robią. Tak jest w Czarnkowie, w Suwałkach, w Koniemłotach, podobnie w Żywcu, w tych miejscach, gdzie ludzie to zrobili. Samo się to tak układa, że mają wtedy więcej czasu. Potwierdza to ideę systemu lekarza rodzinnego, dlatego zmniejsza się liczba skierowań do specjalistów i wyjazdów pogotowia ratunkowego. W niektórych miejscach prowadzi to do możliwości zrezygnowania z jednego zespołu - jest to bardzo kosztowne - i przeznaczenia tych pieniędzy na te płace. Jest to więc w części samofinansujące się. Myślę, że na temat pieniędzy powiedziałem najkrócej, jak mogłem, nie chciałbym przedłużać.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#MaciejLatalski">Odpowiadając na pytanie pana posła Jurgielańca odnośnie kontroli jakości, chciałbym powiedzieć, że minister zdrowia i opieki społecznej powołał nadzór specjalistyczny w dziedzinie medycyny rodzinnej i zadaniem tego nadzoru będzie m.in. prowadzenie tego typu kontroli. Niestety, na razie jest to tylko najwyższy szczebel tego nadzoru, czyli nadzór krajowy. Powołanie niższych szczebli, które są przewidziane - regionalnego i wojewódzkiego będzie możliwe po znowelizowaniu ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Jednak krajowi specjaliści zostali zobligowani przez ministra, aby już teraz, z pewnym wyprzedzeniem zwracać się do wojewodów, czy w moim przypadku do rektorów akademii medycznej o przedstawianie kandydatur na funkcje przewodniczących regionalnych zespołów. Ponieważ powierzono mi pełnienie funkcji krajowego specjalisty w dziedzinie medycyny rodzinnej, w ubiegłym tygodniu na podstawie ustnych sugestii ministra, wystąpiłem do rektorów akademii medycznej z prośbą, aby zechcieli wskazać kandydatów, którzy pełniliby funkcje specjalistów regionalnych w tej dziedzinie, ponieważ będą się oni opierali o zakłady, bądź katedry medycyny rodzinnej, które w każdej akademii zostały utworzone w ciągu ostatniego roku akademickiego. Jednocześnie zostało utworzone biuro jakości - określając to pojęcie skrótem - które ma za zadanie opracować kryteria oceny jakości pracy lekarza rodzinnego, rejonowego. Kryteria te zostały już opracowane, są w tej chwili po recenzjach nowelizowane, modernizowane i doskonalone. Sądzę, że zbiegnie się ich ostateczne ukończenie z momentem powołania regionalnych i wojewódzkich nadzorów specjalistycznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#MinisterJacekZochowski">Bardzo słusznie mówił pan poseł, że istnieje pewnego rodzaju dowolność w dokonywaniu zakupów, szczególnie na pewnych poziomach. Jest to problem, z którym cały czas mamy najwięcej kłopotów, ponieważ centralne zakupy i rozdzielnictwo są oprotestowywane, a zdajemy sobie sprawę, że w obecnej sytuacji, przy ograniczonych możliwościach</u>
          <u xml:id="u-9.1" who="#MinisterJacekZochowski">finansowych kupowanie tego sprzętu w danych miejscach nie zawsze jest najbardziej sensowne. Zanim dojdziemy do tego, o czym mówił pan profesor, i co pan słusznie zauważył, do uczestnictwa konsultantów, którzy nam w tym będą pomagali w odpowiednim wyposażeniu, opracowaliśmy procedury wyposażenia tego gabinetu, które macie w zawartości teczki. Uważamy, że według takich procedur powinien on być wyposażony. Nie należy tego zmieniać, ponieważ de facto nie ma takiej potrzeby. Wydaje się, że to, co pan poseł mówił jest słuszne, żeby przyłączyć do tego konsultantów, którzy zaczną funkcjonować lada chwila, bo jak państwo wiedzą będzie stawała nowelizacja o ZOZ. Mam nadzieję, że po pracy w Komisji została ona przyjęta i skierowana do Komisji, że znajdzie miejsce w naszym normalnym życiu. Jest to sprawa niezwykle ważna.</u>
          <u xml:id="u-9.2" who="#MinisterJacekZochowski">Co należałoby robić, żeby zachęcać lekarzy do tej pracy? Rozumiem, co się za tym kryje. Kryje się inna forma uposażenia tych lekarzy. Muszę powiedzieć, że mamy z tym od początku problemy. Jedną z dróg byłaby możliwość uznania, że specjalizacja rodzinna  jest równa II stopniowi specjalizacji, co zostało oczywiście oprotestowane. Przez pewien czas będzie walka i będzie nieporozumienie i niezrozumienie, że w Polsce ma być inaczej niż na świecie, że lekarz rodzinny ma zarabiać znacznie mniej od lekarza w szpitalu, czy specjalisty. Dopóki będziemy starali się dojść do tego świata, również w dziedzinie medycyny - te problemy będą.</u>
          <u xml:id="u-9.3" who="#MinisterJacekZochowski">Jeżeli chodzi o dodatkowe fakty prawne i czy ustawa o świadczeniach gwarantowanych przez państwo mogłaby pomóc lekarzowi rodzinnemu? Oczywiście tak. Od razu powstaje jego rola jako gate-keeper, bramkarza, który wpuszcza pacjentów do specjalisty. Zakładamy taką możliwość, że funkcjonujący lekarz rodzinny, czy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, to będzie lekarz kierujący całym leczeniem, wystawione przez niego skierowania do specjalisty będą skierowaniami nieodpłatnymi, jak mówi projekt ustawy o świadczeniach gwarantowanych ... Wszystkie inne konsultacje, które będą biegły z pominięciem skierowania będą odpłatne. Będziemy w ten sposób próbowali dyscyplinować pacjentów i lekarzy. Jaka jest jeszcze dodatkowa możliwość uposażenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Wchodzimy w pewną formę nietypowo kapitalizacyjną przy zadaniowym zatrudnieniu lekarza w kontrakcie, co niesie ze sobą pewne niebezpieczeństwa. Co to znaczy zatrudnienie lekarza w kontrakcie i danie mu pewnej sumy za opiekę nad określoną liczbą ludzi? Jest to danie mu pieniędzy i powiedzenie - masz pacjentów, masz się nimi opiekować, możesz od nas wynająć lokal, możesz wynająć aparaturę, ale dalej jest to już twoja sprawa, czy zatrudnisz jedną, dwie pielęgniarki, rejestratorkę, czy będziesz sprzątał sam ... Dochodzimy do takiej sytuacji, że może zaistnieć sprzeczność interesów, mianowicie pewne grupy zawodowe będą miały ograniczone możliwości zatrudnienia się w tym innym systemie. Gdzie jeszcze możemy znaleźć możliwości uzyskania pieniędzy dla tak funkcjonującego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej? W ustawie, którą w tej chwili będziemy nowelizowali istnieje zapis, że jest możliwość symbolicznej, dobrowolnej dopłaty za ciągłość i koordynację leczenia, chodzi głównie o koordynację. Jeżeli wybieramy sobie lekarza, który koordynuje nasze leczenie, to zakładamy, że płacąc pewną, umowną sumę zakładaliśmy, że będzie to złotówka od osoby miesięcznie i byłoby to zupełnie wystarczające - lekarz ten będzie przyjmował wszystkie obowiązki animatora leczenia chorego, które do tej pory nie leżały w jego obowiązkach. Będzie nie tylko kierował do lekarza specjalisty, ale będzie załatwiał miejsce i godzinę, będzie dostępny telefonicznie poza godzinami jego urzędowania. Pieniądze te, niestety, zgodnie z prawem budżetowym mają iść na rachunek specjalny danej jednostki. Udało się nam jednak uzyskać zapis, że z tego rachunku część pieniędzy będzie można przekazać na uposażenia. Ministerstwo Finansów zgodziło się na wykonanie tego ruchu, żeby rachunek specjalny był większy również po to, by część tych pieniędzy przeznaczyć na wzrost uposażenia.</u>
          <u xml:id="u-9.4" who="#MinisterJacekZochowski">Jeżeli chodzi o projekt ustawy o świadczeniach gwarantowanych, to spotyka się on w tej chwili z oporem ze strony związków zawodowych i nie tylko. W najbliższym czasie zostanie on skierowany do Sejmu i zdajemy sobie sprawę, że na dzień dzisiejszy jest to projekt ustawy nie mający żadnego oparcia społecznego wyrażanego listami związków zawodowych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#PoselWladyslawMedwid">Słuchając tych wypowiedzi rzeczywiście ulegam dobremu nastrojowi, dlatego że, gdy wcześniej rozmawialiśmy na te tematy nie widziałem takiego ukierunkowania działania ministerstwa, jak to w tej chwili widać. Potwierdzam to za moim przedmówcą. Chciałbym się jednak skoncentrować jakby na filozofii wchodzenia proponowanych zmian w sprawy samorządowe. Faktycznie 21 marca zostało skierowane do wojewodów pismo informujące ich o tym, co minister zdrowia i opieki społecznej zamierza i co chciałby wprowadzić na podstawie opracowań dotyczących lekarza rodzinnego.</u>
          <u xml:id="u-10.1" who="#PoselWladyslawMedwid">Półtora tygodnia temu miałem spotkanie radiowe z lekarzem wojewódzkim i z lekarzami. Wszyscy lekarze, którzy myślą o podjęciu pracy w podstawowej opiece zdrowotnej, boją się kontraktów. Wypowiedzi kilku lekarzy na ten temat są jednoznaczne, że nie ma opracowania, które gwarantowałoby im opiekę prawną nad elementem kontraktowym. To jest pierwsza sprawa. Po drugie. Istnieje również jeszcze mała świadomość w samorządach, zaczynając od sejmiku wojewódzkiego, na temat tychże zmian. Dlatego też myślę, że należałoby przeprowadzić jak najwięcej działań ze strony resortu, czy Komisji Zdrowia, w celu odbywania rozmów z przewodniczącymi komisji sejmikowych i z członkami tych komisji, aby oni również zeszli niżej, do gmin i mogli poinformować wójtów, czy burmistrzów, jak to może w przyszłości zafunkcjonować z pożytkiem dla tych samorządów. Miałem ostatnio okazję obserwować to w Szwecji, gdzie podstawowa opieka zdrowotna istnieje głównie na szczeblu gmin, ewentualnie na szczeblu odpowiedników naszych wojewódzkich służb zdrowia. Sądzę, że można wprowadzać ten system koordynując go w naszym kraju, w Polsce. Dlatego też myślę, że należy w jakiś sposób pobudzić do działania Krajową Izbę Lekarską, bo w kontaktach z kolegami, członkami Krajowej Izby Lekarskiej odczuwam brak ze strony tejże izby mocnego poparcia w sprawach koordynowania, wprowadzania tej inicjatywy i zmian w ochronie zdrowia. Myślę, że dzisiejsza rozmowa jest namiastką tego, co chcielibyśmy w przyszłości wprowadzić, zatem należy szybko i ostro przejść do realizacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#PoselMarekBalicki">Dobrze, że dzisiaj odbywamy posiedzenie, którego tematem jest lekarz rodzinny, czy reforma podstawowej opieki zdrowotnej i myślę, że tak liczna obecność wysokiej rangi przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej świadczy, że kierownictwo ministerstwa przywiązuje dużą wagę do reformy tej części systemu opieki zdrowotnej - i to cieszy. Słuchając jednak wypowiedzi pana ministra i w drugiej części odpowiedzi osób na wątpliwości i problemy zgłaszane w wypowiedziach posłów, wydaje się, że nie na wszystkie, ważne pytania uzyskaliśmy odpowiedź. Jest nadal wiele wątpliwości przy generalnej zgodzie, co do tego, że reforma podstawowej opieki zdrowotnej musi być przeprowadzona w sposób głęboki, zasadniczy i że powinna opierać się na instytucji lekarza rodzinnego. Jest kilka grup pytań, czy wątpliwości, na które warto by spróbować dziś jeszcze udzielić odpowiedzi.</u>
          <u xml:id="u-11.1" who="#PoselMarekBalicki">Pierwsza sprawa to, jak długo ma trwać proces kształcenia lekarzy rodzinnych w Polsce? Wydaje się, że nie jest tak, jak powiedział pan minister, że proces ten ma trwać długo i nie jesteśmy w stanie określić, w którym dniu każdy podatnik, każdy obywatel, każdy mieszkaniec Polski będzie miał swojego lekarza rodzinnego. Wydaje mi się, że jesteśmy w stanie to zaplanować. Wiemy, ilu lekarzy jest corocznie przyjmowanych na akademie medyczne, wiemy, ilu będzie opuszczało w następnych latach akademie medyczne i wiemy również, ilu powinno być docelowo lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, lekarzy rodzinnych - wiemy, że jeden lekarz powinien przypadać na 2 tys. mieszkańców. Jesteśmy więc w stanie policzyć, ile czasu potrzeba i po ilu latach będziemy mieli 20 tys. lekarzy przygotowanych do pracy w podstawowej opiece zdrowotnej. Wiemy, tym bardziej że nie wszyscy z nich będą musieli uzyskać specjalizację z medycyny rodzinnej. Takie dokładne szacunki były robione. Jeśli nie wyznaczy się takiej granicy, takiej linii czasowej, to rzeczywiście pytanie - kiedy dojdziemy do punktu docelowego - ciągle będzie zadawane w kolejnych kadencjach Sejmu, a nie o to chodzi. Musimy jasno powiedzieć- jaki jest czas i w którym momencie trzeba będzie zdać relację z tego, co się zrobiło.</u>
          <u xml:id="u-11.2" who="#PoselMarekBalicki">Druga sprawa - kształcenie lekarzy rodzinnych. W dyskusji została zgłoszona jedna wątpliwość i pytanie, co do którego nic nie zostało powiedziane. Po pierwsze, czy ci lekarze, którzy będą zdawać egzaminy z medycyny rodzinnej, uzyskają status specjalisty, czy nie? Czy będą lekarzem I stopnia, czy lekarzem specjalistą, czyli odpowiednikiem specjalizacji II stopnia. Wydaje się, że to minister zdrowia i opieki społecznej musi mieć w tej sprawie opinię i nie może być wątpliwości, tak jak to się zdarza, że ci, którzy już w grudniu zdali egzamin nie wiedzą, czy są lekarzami I stopnia, czy II stopnia. A przecież na początku drogi wprowadzania tej specjalizacji sprawa ta była określona, że medycyna rodzinna jest pierwszą specjalizacją o jednostoponiowym systemie specjalizowania. W Ministerstwie Zdrowia i Opieki Społecznej trwały prace i czy trwają te prace nad wprowadzeniem jednostopniowego systemu do pozostałych specjalizacji?  Warto by się dowiedzieć czegoś na ten temat. Nie może być w związku z tą sprawą żadnych wątpliwości, bo ci lekarze, którzy ciężko pracując zdali egzamin i mają się cieszyć należnym, wysokim prestiżem, muszą wiedzieć, czy ich kwalifikacje odpowiadają specjalizacji II stopnia.</u>
          <u xml:id="u-11.3" who="#PoselMarekBalicki">Mam jeszcze drugie pytanie do pana ministra związane z kształceniem. Jeżeli - tak rozumiem - jest konsens, jest zgoda, że za kilkanaście lat będzie 20 tys. lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej ogólnie i szeroko przygotowanych, to będą to lekarze rodzinni, czyli lekarze zajmujący się pacjentami niezależnie od ich płci i wieku. Jeśli tak ma być docelowo, to chciałbym uzyskać odpowiedź, czy nadal kształci się lekarzy pediatrów dla potrzeb podstawowej opieki zdrowotnej w przyszłości, czy kierownictwo Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej podjęło strategiczną decyzję tak, żebyśmy za 15, 20 lat nie stanęli przed problemem, czy jest miejsce w podstawowej opiece zdrowotnej dla młodych lekarzy pediatrów, czy nie? Bo dla tych, którzy pracują dzisiaj miejsce będzie do końca ich drogi zawodowej, a chodzi o to, czy w przyszłości mamy kształcić pediatrów dla potrzeb podstawowej opieki zdrowotnej, czy nie? Na jakim lekarzu ma się opierać podstawowa opieka zdrowotna? Musi być przecież jeden model promowany przez ministerstwo, a nie model, który nie jest modelem. Z tego, co dzisiaj zostało przedstawione wypływa więcej pytań i wątpliwości niż odpowiedzi. Zatem, jeżeli chodzi o kształcenie, mam pytania dotyczące stopnia specjalizacji i czy ministerstwo będzie kształcić pediatrów dla potrzeb podstawowej opieki zdrowotnej?</u>
          <u xml:id="u-11.4" who="#PoselMarekBalicki">Następną sprawą, o której była już mowa są wynagrodzenia i kontrakty. Pan minister powiedział, że kontrakty są "pierwszą drogą" - to cieszy, muszę jednak zapytać, ile w Polsce zostało zawartych do dnia dzisiejszego kontraktów w podstawowej opiece zdrowotnej na mocy rozporządzenia z 5 sierpnia 1993 r.? Gdzie został zorganizowany przetarg, czyli konkurs, gdzie następował wybór lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i gdzie został podpisany kontrakt? Przykłady, o których mówił wiceminister Kuszewski nie obrazują tej sytuacji. W Czarnkowie są kontrakty, ale nie dotyczą podstawowej opieki zdrowotnej, w innych miejscowościach - znam te sprawy - podstawowa opieka zdrowotna rozwija się w dobrym kierunku, ale tam nie ma kontraktów. Pytam więc, ile w Polsce zostało naprawdę zawartych kontraktów na rok, bo rozporządzenie mówi o zawieraniu kontraktów na 1 rok po przetargu itd. ...? W czym jest problem?</u>
          <u xml:id="u-11.5" who="#PoselMarekBalicki">Z wypowiedzi przedstawicieli ministerstwa w mediach, w prasie, słyszy się nierzadko przykłady - i to dobre - ale wynikające z oddolnej aktywności, z tego że jakiś dyrektor chce zrobić więcej, że gdzieś jest lekarz wojewódzki, który chce zrobić więcej, a nie ma sygnałów na temat tego, co promuje Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, jaki rodzaj kontraktów promuje i jakie działania podejmuje w tym kierunku. Gdzie jest wzorcowy kontrakt? Tego nie mamy. Na jaką kwotę powinien być zawarty, skoro ten lekarz ma sam zajmować się sprzątaniem, wynajmowaniem, opłacaniem i zatrudnianiem personelu? Chciałbym usłyszeć jaka kwota, zdaniem ministerstwa, jest właściwa za obsługę 2 tys. mieszkańców? Takie propozycje powinny padać, byłby to sposób, żeby zapewnić równą - w skali całego kraju - alokację środków dla podstawowej opieki zdrowotnej, a wydaje się to łatwiejsze niż na wyższych szczeblach.</u>
          <u xml:id="u-11.6" who="#PoselMarekBalicki">Moje pytanie, gdzie zostały zawarte kontrakty, ile ich jest, czy ministerstwo będzie promować, czy będą prowadzone jakieś rzeczywiste działania? Chciałbym rozwiać niepokój pana ministra, jeśli chodzi o zatrudnianie personelu wspierającego lekarza rodzinnego. Wszak to zawierający kontrakt określa jego warunki i, tak jak są standardy wyposażenia, konieczne do tego, by praktykę tę uznać za podstawową opiekę zdrowotną, to mogą być również minimalne standardy, jeśli chodzi o zatrudnianie fachowego personelu. Były takie propozycje i w związku z tym nie powinno być obaw. Jeżeli chodzi o wynagrodzenia, to nie zgadzam się z tym, co mówił pan wiceminister Kuszewski, że tylko na dyrektorów ZOZ spada obowiązek przesuwania pieniędzy z jednej strony na drugą, przecież ministerstwo też ma narzędzie w tej sprawie. Nie tylko dobre słowo, ale ma np. taryfikator, obok promocji kontraktów.</u>
          <u xml:id="u-11.7" who="#PoselMarekBalicki">Trzecią sprawą jest wyposażenie medyczne placówek podstawowej opieki zdrowotnej. Na niecałych dwóch stronach zawarta jest propozycja standardu wyposażenia dla przychodni i ośrodków zdrowia. Mam pytanie, jaki zdaniem ministerstwa, jest minimalny standard wyposażenia dla praktyki lekarza rodzinnego, dla niezależnej formy wykonywania podstawowej opieki zdrowotnej przez lekarza rodzinnego lub grupę lekarzy rodzinnych? Jaki jest minimalny wymóg względem aparatury i sprzętu, aby móc podpisać kontrakt, niezależnie czy aparatura ta jest wydzierżawiona od placówki służby zdrowia, czy zakupiona przez lekarza? Jest tu mowa o przychodniach i ośrodkach. Gdy będziemy inwestować w ośrodki i przychodnie, to trudno będzie przestawić się na "pierwszą drogę" - kontrakty z indywidualnymi bądź grupowymi praktykami. W ten sposób wyposażać się będzie zupełnie inne instytucje, wtedy w naturalny sposób pieniądze będą kierowane na naturalne zasoby, a nie na kontrakty.</u>
          <u xml:id="u-11.8" who="#PoselMarekBalicki">Jeszcze jedna sprawa w standardzie wyposażenia budzi niepokój i wątpliwości. Czy za tymi propozycjami dla 3300 wiejskich ośrodków zdrowia, stoi logistyczno-ekonomiczna analiza, że taki zestaw wyposażenia naprawdę się opłaca i że spowoduje on efektywniejsze wydawanie środków, a nie ich efektywne wydawanie. Kiedy patrzymy na organizację podstawowej opieki zdrowotnej w krajach 10-krotnie od nas bogatszych i na to, jakie jest wyposażenie w sprzęt np. do analiz biochemicznych, a porównamy z tym, co się tu proponuje, to jest to daleko idąca rozpiętość. W bardzo bogatych krajach nie ma tego kierunku myślenia, jaki jest tutaj, a zarazem zapewniony jest pełny i łatwy dostęp do szerokiego zakresu badań biochemicznych, ale poprzez inną organizację pobierania materiału biologicznego, wykonywania badań itd. Może w Polsce nie jest potrzebne akurat 3300 laboratoriów, może potrzeba ich mniej, wystarczy może tylko wprowadzić inny sposób zbierania materiałów i dostarczania wyników, który przy obecnym rozwoju telekomunikacji jest bardzo prosty. Tak to się robi na świecie. Nie wiem, w związku z tym, czy nas będzie na to stać. Pan minister mówi, że na jednego lekarza jest 500 mln zł. 20 tys. lekarzy razy 500 mln zł daje 10 bln zł. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mają stanowić 1/5 lekarzy w ogóle. Na jednego specjalistę powinno przypadać lepsze wyposażenie niż na lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Kiedy będą pieniądze na takie wyposażenie i czy jest to właściwie wyszacowane? Prosiłbym o tę analizę logistyczno-ekonomiczną, dlatego jest taki, a nie inny dobór tego sprzętu?</u>
          <u xml:id="u-11.9" who="#PoselMarekBalicki">Czwarta sprawa. Chyba też jest zgoda, jeżeli chodzi o rolę lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, lekarza rodzinnego jako gate-keepera, czyli tego, który wpuszcza do systemu. Powstaje pytanie, jak się ma do roli gate-keepera propozycja wprowadzenia odpłatności za jego wybór? Nigdzie na świecie nie jest to znane, nie znalazło się też w żadnych opracowaniach dotyczących nowoczesnej polityki zdrowotnej, we wszystkich propozycjach wprowadzania odpłatności, nigdy nie są one lokowane na szczeblu podstawowej opieki zdrowotnej, czyli lekarza rodzinnego. Wręcz przeciwnie, stosowane są zachęty do tego, by korzystać z usług tego lekarza i nie wprowadzać żadnych, nawet najdrobniejszych barier. Do symbolicznych przykładów należą eksperymenty, w których wprowadzono niewielkie odpłatności w podstawowej opiece zdrowotnej. Spowodowały one wielkie szkody zdrowotne, a w okresie kilku lat od ich wprowadzenia wzrost hospitalizacji w tym rejonie i znaczne zwiększenie wydawania środków na opiekę szpitalną i wysoko specjalistyczną. Dlatego propozycja wprowadzenia odpłatności za wybór, za zapewnienie ciągłości i koordynacji, budzi mój największy niepokój, bo przecież powinno to być podstawowym prawem i zawsze znajdować się w "koszyku" bezpłatnych usług.</u>
          <u xml:id="u-11.10" who="#PoselMarekBalicki">Na zakończenie chciałem powiedzieć, że nie zgadzam się z jedną wypowiedzią pana ministra, chociaż w wielu sprawach dotyczących podstawowej opieki zdrowotnej zgadzamy się, ale chyba nie jest tak, że jedyną treścią w reformie opieki zdrowotnej w Polsce jest niechęć pracowników służby zdrowia. Myślę, że to nie jest tak. Trudnością w reformowaniu opieki zdrowotnej jest brak odpowiedzi na pytania dotyczące również podstawowej opieki zdrowotnej, a odpowiedzi na nie należą do tej instytucji, która odpowiada za politykę zdrowotną w Polsce, czyli do Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#MaciejLatalski">Odpowiem panu posłowi Balickiemu.</u>
          <u xml:id="u-12.1" who="#MaciejLatalski">Pierwszą kwestią jest status lekarza rodzinnego i problem uznania go za specjalistę lub nie. Właśnie w tym przejawiły się te niechęci do lekarza rodzinnego, o których we wstępnym słowie mówił pan minister. Wątpliwość, czy lekarz uzyskujący tytuł lekarza rodzinnego jest specjalistą II stopnia, czy nie została wyartykułowana w środowisku lekarskim. W tej chwili sytuacja jest już wyjaśniona i mogę wszystkich państwa uspokoić, że więcej nie powinno być tego typu wątpliwości. Po pierwsze. Do dyplomu lekarza rodzinnego - do tej pory było napisane, że na podstawie egzaminu uzyskał prawo używania tytułu lekarz rodzinny - dopisane będzie niżej "co odpowiada specjalizacji II stopnia w tej dziedzinie". Nie będzie już tego typu wątpliwości. Po drugie. Wszyscy lekarze wojewódzcy zostali poinformowani przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, że lekarz, który uzyskał tytuł lekarza rodzinnego w sesji jesiennej 1994 r. jest specjalistą II stopnia. Również jest to wpisane w taryfikatorze. Tam, gdzie wymienia się starszego asystenta, a więc tego, który posiada II stopień specjalizacji jest umieszczony lekarz rodzinny. Jak staramy się rozwikłać wątpliwości, które zostały podniesione? Kwestionowany jest czas szkolenia. Jak można w stosunkowo krótkim czasie wykształcić specjalistę II stopnia, podczas gdy, gdzie indziej specjalizacja ta trwa np. 6 lat. Jest to nieporozumienie. My kształcimy lekarza rodzinnego, specjalistę w określonej dziedzinie, ale do określonych zadań. Nie jest to zdobywanie superspecjalistycznej wiedzy, lekarz ten nie zastąpi specjalisty z danej dziedziny, ma on tylko świadomie korzystać z porad i konsultacji innych, wysokich specjalistów, a sam ma zapewnić pomoc i opiekę w zakresie własnych kompetencji. Zakres kompetencji jest bardzo szczegółowy, opracowany stosunkowo dawno, bo w latach 1992-1993 określający, w którym miejscu lekarz rodzinny powinien korzystać z opieki i porad innego specjalisty, a w którym jest zobligowany do działania samodzielnego.</u>
          <u xml:id="u-12.2" who="#MaciejLatalski">Jeżeli chodzi o pediatrów. Nie jest przewidziane, aby w przyszłości kształcić pediatrów dla celów podstawowej opieki zdrowotnej. Pediatra będzie specjalistą, natomiast w dającej się przewidzieć przyszłości pediatra jest w instytucji lekarza rodzinnego, ponieważ jest w tej chwili bardzo dużo pediatrów, jeszcze stosunkowo młodych, którzy pracują w podstawowej opiece zdrowotnej i którzy do wieku emerytalnego powinni tam zostać.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#PoselMarekBalicki">Czy zostało zaprzestane kształcenie w związku z tym?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#MaciejLatalski">Nigdy nie było kształcenia pediatrów na potrzeby podstawowej opieki zdrowotnej. Był to I i II stopień specjalizacji. W momencie, kiedy wejdzie jednostopniowa specjalizacja będą to specjaliści pediatrii i nie przewidujemy, żeby byli w przyszłości kształceni na potrzeby podstawowej opieki zdrowotnej. Natomiast w strukturze podstawowej opieki zdrowotnej zostaną dopóty, dopóki ostatni pediatra nie odejdzie na emeryturę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#PoselJanKopczyk">Przepraszam, panie profesorze, ale wokół sprawy pediatrów jest rzeczywiście nieco wątpliwości, a to, o czym pan profesor mówi, i z czym się zgadzam, nie wynika z materiałów, które otrzymaliśmy. Na początku mamy powiedziane, że jest lekarz rodzinny i lekarz pediatra, później okres przejściowy - w harmonogramie tabelarycznym jest lekarz rodzinny i lekarz pediatra, a później po 2020 r. jest lekarz rodzinny, lekarz pediatra, a decyzje o utrzymaniu lekarza pediatrii oraz innych specjalności pozostawać będzie w gestii samorządu terytorialnego, czyli gmina decyduje, czy pediatra ma być, czy ma go nie być. Jest to trochę niespójne. Myślę, że będzie obowiązywało to, co pan profesor powiedział, że docelowo nie będziemy kształcić pediatrów w takiej liczbie, jak do tej pory, żeby zapewnić pełną obsadę w podstawowej opiece zdrowotnej. Czy tak to mamy rozumieć, chcemy potwierdzenia albo zaprzeczenia, bo nie wynika to z materiału? Może to zwykłe przeoczenie, ale o taką odpowiedź, by nam chodziło. Jest pewna polityka specjalizacyjna. Nie jest tak, że można to załatwić w ciągu kilku lub kilkunastu lat, jest to długofalowy proces. Jeżeli nadal będzie otwieranych tyle specjalizacji z pediatrii, co teraz, to ten stan, dla którego został utrzymany zapis o lekarzu pediatrii w podstawowej opiece zdrowotnej, nie ulegnie zmianie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#MaciejLatalski">Następna kwestia dotyczy wyposażenia. Nie oznacza to, że w każdym z 3300 ośrodków zdrowia będzie zainstalowany i dany do dyspozycji lekarza mikroanalizator. Mikroanalizatory mają być tylko w tych ośrodkach zdrowia, w których są zorganizowane laboratoria bądź tzw. punkty pobrania materiału - tam, gdzie jest do tego fachowo przygotowany personel. Są to mikroanalizatory tzw. suchej fazy, czyli czytniki pasków, a posiadanie ich jest w opinii lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej tam zatrudnionych elementem, który im w znacznym stopniu ułatwia pracę. Na podstawie opinii tych lekarzy został przygotowany standard wyposażenia. Nie przewiduje się, aby w poradniach rejonowych w miastach instalowano tego typu aparaty, ponieważ dostęp do laboratoriów jest znacznie łatwiejszy. Lekarz w wiejskich ośrodkach czeka nie mniej niż 3 dni na wynik badania dodatkowego. Jest to optymistyczny akcent. Średnio są to 4 dni, natomiast są przypadki, że trwa to i do 8 dni. W opinii lekarzy jest to element mający im ułatwić pracę. Podobnie, jeżeli chodzi o USG jest założenie, aby ten aparat przypadł na ok. 70 tys. podopiecznych i jeżeli sąsiednia placówka podstawowej opieki zdrowotnej będzie już dysponowała takim aparatem, to zgodnie z zasadami rozdziału sprzętu, ta bliższa placówka tego aparatu nie otrzyma.</u>
          <u xml:id="u-16.1" who="#MaciejLatalski">Wyposażenie zagranicznych praktyk lekarza rodzinnego wygląda różnie, w zależności od kraju. We Francji jest bardzo ubogie, natomiast w krajach niemieckojęzycznych, praktycznie każdy lekarz pracujący na wsi posiada mikroanalizator biochemiczny i w miarę potrzeb z niego korzysta.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#DyrektorwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejWiktorMaslowski">Ustosunkuję się do spraw związanych z kontraktami. W ub.r. zostało zawartych ok. 150 kontraktów, głównie w woj. woj.: suwalskim, pilskim, gdańskim, szczecińskim i poznańskim. W br. w woj. suwalskim jest zawartych 86 kontraktów, z tego połowa dotyczy podstawowej opieki zdrowotnej. W przygotowaniu jest dalszych 36 kontraktów. Kontrakty generalnie dotyczą usług stomatologicznych oraz specjalistycznych. W niektórych województwach dotyczą usług prowadzonych przez hospicja. Istotnym problemem jest zapewnienie spraw związanych z zabezpieczeniem tzw. etatu kontraktowego, ażeby pracodawca, który konsumuje etat przeliczeniowy, zawierając kontrakt z daną osobą, czy instytucją był pewien, że tego etatu przeliczeniowego nie zabierze się mu w następnym roku i że w br. również na ten etat będzie otrzymywał środki związane z rewaloryzacją, czy podwyżką płac. Szczegółowa informacja na ten temat zostanie określona 6 kwietnia na spotkaniu z konwentem wojewodów. Jest to podstawowy problem, który wymaga dopracowania i rozwiązania, żeby można było te kontrakty zawierać z większą śmiałością i pewnością, co do przyszłości.</u>
          <u xml:id="u-17.1" who="#DyrektorwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejWiktorMaslowski">W woj. bielskim są również przygotowane kontrakty do praktyki grupowej w dzielnicy Żywiec - Zabłocie, jak też do dwóch gmin, które zgłosiły chęć wejścia w kontrakty, jednakże po zapewnieniu, co do problemu związanego z etatem tzw. kontraktowym. Z naszej strony, ze strony resortu największy nacisk położony jest na przygotowanie wzorcowego kontraktu, standardu wyposażenia, kontroli jakości, standardu karty pacjenta - jeżeli chodzi o usługi stomatologiczne. Stało się tak, że właśnie stomatologia najszybciej się sprywatyzowała, a występują dość duże luki w tej dziedzinie w zakresie publicznej opieki zdrowotnej i dlatego też, już w kwietniu kontrakty dla stomatologii wyjdą jako wzorcowe z pakietem informacji do wojewodów.</u>
          <u xml:id="u-17.2" who="#DyrektorwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejWiktorMaslowski">6 kwietnia będzie szersza informacja na temat realizacji kontraktów i zapewnienia tych kontraktów, żeby była pewność przy ich zawieraniu, że pieniądze, które są konsumowane z etatów publicznych, nie będą jednostce w przyszłym roku zabrane. Uzupełniając wypowiedź dotyczącą egzaminu, który odbył się w miesiącu grudniu. Któryś z posłów powiedział, że duży odsetek ze zdających ten egzamin nie uzyskał stopnia specjalizacji. Odsetek ten wynosi 30%, czyli tyle, ile w każdym egzaminie specjalizacyjnym. 30% lekarzy nie zdaje tego egzaminu. Nie jest to ani więcej, ani mniej, jest to standard tzw. odsetka osób, którym się nie powiodło przy uzyskaniu specjalizacji z jakiejkolwiek dziedziny, w tym również z medycyny rodzinnej.</u>
          <u xml:id="u-17.3" who="#DyrektorwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejWiktorMaslowski">Jeżeli chodzi o współpracę z samorządami, to przywiązujemy do tego znacznie większą wagę, zwłaszcza gdy chodzi o zagadnienie przekazywania zadań o zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Jest również możliwość przejęcia tego, jako zadania powierzonego, co jest najbardziej korzystne w tej chwili, ponieważ ustawy związane z finansowaniem i funkcjonowaniem samorządów wymagają pewnych zmian. Propozycje tych zmian, jeżeli chodzi o podstawową opiekę zdrowotną, są przygotowywane i to jest odpowiedź na pytanie pana posła Kopczyka.</u>
          <u xml:id="u-17.4" who="#DyrektorwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejWiktorMaslowski">Chciałbym jeszcze powiedzieć, że jest przewidywany okres 12 może 15 lat na wypełnienie struktury tych 20 tys. lekarzy pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej, lekarzami którzy są przeszkoleni i wyszkoleni do pracy w systemie lekarza rodzinnego.</u>
          <u xml:id="u-17.5" who="#DyrektorwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejWiktorMaslowski">Wrócę jeszcze do spraw związanych z wynagrodzeniem. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej nie ma możliwości wskazania, na jakich zasadach ma być kształtowane wynagrodzenie w jednostce. Taryfikator, który jest przyjmowany z centralnego punktu widzenia, jest akceptowany i jest określona wysokość wynagrodzeń, w danej jednostce przez cały zespół, w którego pracach biorą udział i z mocy ustawy decydują, przede wszystkim związki zawodowe. Istotnie jest preferowane kreowanie polityki lepszego finansowania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, biorąc pod uwagę tzw. stałe uposażenie, dodatek kapitacyjny, czy dodatek za wykonany szerszy zakres usług. Natomiast niezwykle trudno jest wyegzekwować lepszą płacę za lepszą jakość wykonywanej pracy. Dlatego też możliwości naszego oddziaływania są dość ograniczone. Sądzimy, że na dzień dzisiejszy najkorzystniejszą drogą są te kontrakty, które dają możliwość globalnego budżetu. Rozważenia wymaga fakt współdziałania i współgrania wynagrodzeń lekarzy pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej, w systemie lekarza rodzinnego, z wynagrodzeniem lekarzy specjalistów, ordynatorów oddziałów, czy wyższych szczebli. Problem ten wiąże się z planowaną zmianą systemu alokacji, jak i rozliczenia między jednostkami. W systemie kontraktowym lekarz rodzinny będzie mógł kupować usługi, zawierać kontrakty ze specjalistą, co już gdzieniegdzie jest wykonywane.</u>
          <u xml:id="u-17.6" who="#DyrektorwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejWiktorMaslowski">W sprawie standardu wyposażenia były przeprowadzone ekonomiczne wyliczenia, mogę panu posłowi Balickiemu udostępnić konkretne wyniki ekonomiczne. Jeżeli chodzi o zastosowanie aparatów biochemicznych, mają one rację bytu faktycznie w jednostkach oddalonych od centrów miast - w jednostkach wiejskich.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#PoselMarekBalicki">Jeżeli można, bo nie usłyszałem jednej informacji. Ilu lekarzy rodzinnych, z tych którzy w grudniu zdali egzamin, pracuje na podstawie zawartego kontraktu?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#DyrektorWiktorMaslowski">Żaden nie pracuje na podstawie kontraktu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#MinisterJacekZochowski">Chciałbym zwrócić uwagę na jeszcze kilka spraw. Podkreślana jest dziś rola aktywności oddolnej - to brzydkie słowo, aktywności lekarzy wojewódzkich i samorządów przy pewnego rodzaju bierności Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. Myślę, że właśnie tak powinno być. Dopóki nie będzie oddolnej aktywności, chęci wejścia w ten nowy system, dopóty to nie zafunkcjonuje. Wydaje mi się, że wszyscy mówimy jednym głosem, ministerstwo jest od polityki, od wdrażania mamy już struktury regionalne. Zdecydujemy się wreszcie na jeden mechanizm - regionalny albo narzuceniowo-centralny. Nie ma żadnych wątpliwości, że będziemy wykorzystywali inicjatywy samorządowe, które w naszym pojęciu warte są upowszechnienia w Polsce. Robimy pewne analizy i jeżeli uważamy, że to jest dobry model, to chcemy ten model propagować. Nie chcemy być jedynymi kreatorami jakiejś polityki. Chcę wyjaśnić wątpliwość dotyczącą sytuacji lekarza pediatry po 2020 r. w podstawowej opiece zdrowotnej, w funkcji lekarza rodzinnego. Proszę zwrócić uwagę, że powiedzieliśmy tam, że pozostawiamy to samorządom. W trakcie istnienia praktyki grupowej, samorząd ma prawo, może chcieć i nie można mu tego odmówić, jeżeli w tej praktyce chce widzieć pediatrę. Nie jest to jednak pediatra - lekarz rodzinny, ale pediatra pracujący w praktyce zbiorowej lekarza rodzinnego. Nie będzie szkolenia specjalistów pediatrów dla podstawowej opieki zdrowotnej, ale może być taka sytuacja, że samorządy będą chciały mieć w praktykach zbiorowych również pediatrów i taka jest prawda. Jedni będą chcieli pediatrę, a inni ginekologa i nie można im tego odmówić, bo na tym to ma polegać, że nie będzie odgórnych nakazów, kto tam ma być. Pediatra nie będzie szkolony dla celów lekarza rodzinnego.</u>
          <u xml:id="u-20.1" who="#MinisterJacekZochowski">Chciałbym, żeby to jasno zabrzmiało, że ja nie powiedziałem, że jest opór ze strony świata medycznego. W Polsce w ogóle jest opór, ponieważ - o czym napisał jeden ze znakomitych skądinąd profesorów medycyny - "Ministerstwo Zdrowia proponuje powrót do medycyny siermiężnej, lekarza omnibusa ...". Jest to nieporozumienie. Mówię o wąskich grupach wybitnych specjalistów, którzy tak to traktują i społeczeństwie, które również nie zawsze chce zaakceptować tę formę lekarza.</u>
          <u xml:id="u-20.2" who="#MinisterJacekZochowski">Jeszcze jedna, nadzwyczaj ważna sprawa, o której mówił pan poseł Balicki i z którą ja się zgadzam. Wybór lekarza rodzinnego jest wyborem nieodpłatnym. My nie zamierzamy wprowadzać odpłatności za wybór lekarza. Chcemy natomiast wprowadzić nieobligatoryjną odpłatność za ciągłość i koordynację leczenia. Czy jest to słuszne, czy nie? Jeżeli państwo uważacie, że nie jest słuszne, to jakby nie utożsamiacie się państwo ze społeczeństwem. Zadawaliśmy takie pytanie, rozpowszechnione przez Gallupa, czy jeżeli zapłacisz 1 zł, to chcesz mieć lekarza, który będzie się tobą opiekował? Ponad 70% pytanych odpowiedziało - tak. Czy jest to droga docelowa? Po pierwsze - nie jest to obligatoryjne, bo dostęp do lekarza jest wolny. Po drugie - jeżeli mamy do wyboru to, co proponowała poprzednia ekipa, że każda wizyta u specjalisty, nawet ze skierowania gate-keepera, ma być odpłatna, to wprowadzając możliwość dobrowolnej odpłatności, zdejmujemy w ustawie o świadczeniach gwarantowanych obligatoryjną odpłatność za lekarza specjalistę. Uważamy, że nie można płacić za lekarza specjalistę w momencie, gdy kieruje tam pacjenta lekarz podstawowej opieki zdrowotnej mający wątpliwości, czy daje sobie radę. Nie uważam, że to w Polsce pogrzebie koncepcję. Chcę powiedzieć więcej, uważam, że w Polsce jest to metoda, która może umożliwić powstanie instytucji lekarza rodzinnego i zaakceptowania jej. Jeżeli wybierzemy lekarza rodzinnego i zwiążemy się z nim nawet symboliczną opłatą, to znając świadomość polskiego społeczeństwa, uważam, że jest to słuszny ruch. To obustronne powiązanie powinno funkcjonować lepiej, niż gdyby było oparte na innych zasadach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#PoselMarekBalicki">Nie rozumiem pojęcia nieobligatoryjne, tzn. gdy ktoś nie zapłaci, to będzie miał to samo?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#MinisterJacekZochowski">Nie, nie będzie miał tego samego. Opłata, którą chcemy wprowadzić polega na tym, że jeżeli ktoś wybierze sobie pana dra Balickiego, to pan dr Balicki, jeżeli dostanie od danej osoby 1 zł miesięcznie, a ta rodzina chętnie chce dać tę złotówkę, oprócz spełniania swoich funkcji będzie spełniał rzeczy, które wychodzą poza zakres jego obowiązków i świadczeń. Nie wystawi skierowania do specjalisty kardiologa, tylko porozumie się z kardiologiem i zamówi konsultacje na konkretny dzień i godzinę. Nie wystawi skierowania do szpitala, tylko zadzwoni, że w tym szpitalu, tego dnia, o tej godzinie może się zgłosić osoba na dane badanie. Właśnie za to ludzie, jeżeli chcą, mogą zapłacić, nie muszą. Inaczej, pan dr Balicki, skieruje pacjenta do specjalisty, czy do szpitala, bo to jest jego obowiązek, ale nie wykona dodatkowych ruchów, związanych z tym, co leży poza jego obowiązkami. Nie musi to funkcjonować w każdej rodzinie, ale może ...</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#PoselMarekBalicki">Skoro pan się do mnie odwołał, to muszę powiedzieć, że ja nie za złotówkę dzwonię, ustalam miejsce i ustalam konsultacje. Obawiam się, że ci, którzy chcieliby za to mieć gratyfikację, to na pewno nie zrobią tego za złotówkę miesięcznie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#MinisterJacekZochowski">Nie jest to najlepsze miejsce na dyskusję, może pan tak funkcjonuje, jako lekarz i tak to pan załatwia, ale moje rozeznanie, jeżeli chodzi o świat lekarski jest takie, że żaden z lekarzy - prawie - tego w Polsce w ten sposób nie załatwia. Po prostu pisze skierowanie i dalej już nic nie załatwia. Czy będzie chciał to zrobić za złotówkę? Złotówka pomnożona przez 2 tys. osób daje 2 tys. zł. Z tych 2 tys. zł, ileś procent może przeznaczyć na własny rachunek.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#DyrektorWiktorMaslowski">Chciałbym jeszcze wrócić do sprawy, na którą pan poseł Balicki chciał uzyskać odpowiedź, a mianowicie do kwoty, na jaką będą zawierane kontrakty. Niestety nie możemy tego spełnić, bo kontrakty są zawierane w drodze przetargu. Kwotę uzyskuje się w drodze przetargu. Tyle tytułem uzupełnienia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#PoselSewerynJurgielaniec">Mam pytanie dotyczące w dalszym ciągu płac. Państwo piszecie tak: "Wprowadzenie zasady kontraktowania świadczeń zdrowotnych i możliwości ewentualnego przepływu środków pomiędzy zakładami opieki zdrowotnej, jest uzależnione od decyzji zmieniającej dotychczasowy sposób przekazywania środków budżetowych. Jest mowa o okresie przejściowym. Stąd też moje pytanie - kiedy? Pytanie moje sprowadza się jeszcze do pewnych mechanizmów, wyobraźmy sobie, że jako lekarz wojewódzki, czy w imieniu wojewody zawrę kontrakty z trzema lekarzami rodzinnymi, a ci lekarze w zakresie swoich miejsc pracy wprowadzą pewne regulacje - zwolnią dwie pielęgniarki, trzy sprzątaczki, jeżeli dokonam tego w najbliższym miesiącu, od najbliższego pierwszego, to oni uzyskują pewne kwoty, które będą mogli wykorzystać na podniesienie płac pozostałym pracownikom. Pytanie moje sprowadza się zatem do tego, co będzie od 1 stycznia przyszłego roku? Lekarz wojewódzki będzie miał mniej etatów, to dostanie mniej pieniędzy. Takie są w tej chwili reguły. Jakie jest doświadczenie państwa, jak to jest w tej chwili?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Powiem krótko. Kwiecień, maj, czerwiec - na sucho, pierwsza przymiarka przepływu pieniędzy, bez przepływu pieniędzy. Jest to ustalone na spotkaniu z konwentem wojewodów w sobotę. Szóstego spotykamy się w sprawach technicznych będzie to tylko sprawdzenie, czy nasza koncepcja jest słuszna. Następne dwa kwartały tego roku, również pieniądze na sucho, po dokonaniu pewnych korekt, a potem budżet już jest taki, jaki jest.</u>
          <u xml:id="u-27.1" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Od przyszłego roku - próba nowej alokacji środków, naliczana głównie na liczbę ludności pomnożonej przez standaryzowany współczynnik zgonów, nie mówię o innych sprawach, bo ten współczynnik oddaje 3/4 różnic zdrowotno-ekologicznych między województwami. Przymiarka tego do obecnego historycznego budżetu spowoduje, że ok. 5% tych pieniędzy będzie mogło naprawdę przepłynąć, na tyle się to szacuje. Proponujemy to samo wojewodom, aby zrobić to w województwach, dzielić na ZOZ, gminy i przymierzyć się do przepływu tych pieniędzy. Rzeczywiście etat kontraktowy - jest to sprawa, którą musimy wyraźnie zapisać. Będzie to temat naszego spotkania szóstego, ale również spotkania w zespole samorządowo-rządowym, dotyczącym przekazywania samorządom.</u>
          <u xml:id="u-27.2" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Chciałbym wspomnieć o naszej promocji przekazywania samorządom. Spotkaliśmy się w Zamościu, Tarnobrzegu, Poznaniu, Pile, Bielsku-Białej z naczelnikami i burmistrzami, mówiliśmy na ten temat podając te wszystkie mechanizmy, o których państwo wspominaliście. Następnie Toruń, Ciechanów, Suwałki - które są planowane. Odbywa się to stopniowo, ale efekt jest taki, że z 308 przekazanych placówek opieki zdrowotnej w 1993 r., w 1994 r. zrobiło się blisko 1700. Daje to efekty. Staramy się najpierw przekazywać podstawową opiekę zdrowotną, następnym etapem jest formowanie się porozumień gmin do utrzymywania szpitala rejonowego i to de facto zamyka ten proces. Samorządów nie da się do niczego zmusić, są one samorządne, można im tylko perswadować. Mają czasem powody, dla których nie chcą zawierać kontraktu, wolą płacić za etat. To jest ich wola. Możemy zachęcać, dawać narzędzia - już są prawie  wszystkie narzędzia, łącznie z projektem wzorcowym kontraktu dla lekarzy rodzinnych. Tyle tylko w tej dziedzinie możemy zrobić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#MinisterJacekZochowski">Nie padła jeszcze odpowiedź na jedno pytanie o zmianie zarządzenia o specjalizacjach. Proszę o krótkie wystąpienie pana prof. Wasiutyńskiego. Zarządzenie jest już w trakcie konsultacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#AleksanderWasiutynski">Chciałbym powiedzieć, że zarządzenie zostało przygotowane. W tej chwili jest po uzgodnieniach wewnętrznych, zostało wysłane do opiniowania przez izby lekarskie i towarzystwa naukowe. Spodziewam się, że po zaopiniowaniu będzie podpisane. Polega na tym, że wprowadzamy jednolity, jednostopniowy system specjalizacyjny. Jest to najważniejsza cecha tego dokumentu, przy czym podstawowych specjalizacji jest 23, w tym m.in. lekarz rodzinny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#PoselMarekBalicki">Mam pytanie do pana wiceministra Kuszewskiego, czy dobrze rozumiem. Czy ta alokacja również będzie dotyczyć limitu na płace, czy są prowadzone działania, czy są zamiary, żeby zmienić ten sposób limitowania płac. Bo, jeśli lekarz wojewódzki otrzyma limit na płacę, to ...</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Panie pośle, to o czym pan mówi jest to zmiana fundamentalna. Dziś określa to ustawa o kształtowaniu wynagrodzeń w sferze budżetowej i ona ściśle określa, jakie są zarobki, a z tego wynika naliczanie na istniejące etaty przeliczeniowe. Jeżeli uzyskamy etaty kontraktowe, to część ludzi będzie mogła pracować na innych warunkach, część będzie mogła korzystać z ośrodka specjalnego, są to dobre zmiany. Taka próba jest robiona, m.in. na tym spotkaniu z wojewodami w sobotę, ustalono że spróbujemy przekazywać 50% środków przy określonych wydatkach, czy zabiegach wykonywanych na terenach innych gmin, województw i klinikach. Wydatki rzeczowe pochłaniają 18%, przeznaczenie aż 50% standardowych cen danej usługi spowoduje, że w części będzie to dotyczyło płac. Tak zaczynamy. Nie chciałbym mówić dalej, bo musiałbym  mówić o daleko idących planach, natomiast ta sprawa jest już do tego rachunku przewidziana. Część pieniędzy będzie już jakby zachodziła w kierunku płac.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#PoselMarekBalicki">Jak to będzie w projekcie ustawy budżetowej na 1996 r.?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Technologia jest taka. Spróbujemy zobaczyć, jakie to są przepływy. Po zrobieniu próbnego przepływu pieniędzy spróbujemy zastosować pewną zmianę przy konstrukcji budżetu. Zastosować na razie paroprocentowy, niewielki współczynnik, zmieniający globalnie pieniądze w poszczególnych województwach, wymuszający pewne zmiany. Jeżeli tak pan poseł zapytał, to ja w mojej odpowiedzi pójdę dalej i powiem, że zastanawialiśmy się nad tym, czy w ogóle podstawowej opieki zdrowotnej tych usług nie wydzielić w takie finansowanie. Jest to jeszcze w trakcie rozważań i nie chciałbym zbyt daleko wchodzić. Jest to związane z nowym cennikiem, który ma być wprowadzony do końca czerwca, być może nawet szybciej. Trwają nad nim prace, wtedy są standardowe ceny danej usługi, co pozwoliłoby na bardziej precyzyjne rozliczenia.</u>
          <u xml:id="u-33.1" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Jest jeszcze jedna sprawa. Rejestr usług medycznych, który państwo znają z eksperymentu czarnkowskiego. Wojewodowie w liczbie 19 postulowali, żeby u nich te rzeczy włączyć i część z nich zgadza się nawet w całości pokryć koszty, bo taka jest oszczędność przy używaniu tego rejestru, jeśli chodzi o wydatki na leki. Padła natomiast propozycja, będzie rozważana przy udziale szefa Urzędu Rady Ministrów, aby jednorazowo doprowadzić do tego w całym kraju. W tym kierunku będą szły starania, aby rozliczać się w ten sposób. Będzie wtedy konkretny przepływ pieniędzy, za konkretne usługi, konkretne leki i środki pomocnicze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-34">
          <u xml:id="u-34.0" who="#PoselMarekBalicki">Spodziewamy się, że w najbliższych dniach będzie podpisane rozporządzenie o jednostce samodzielnej. Ma ona otrzymywać globalny budżet drogą kontraktu. Prawdopodobnie szpitale będą przechodzić na tę formę gospodarki finansowej. Szpitale są jednostkami, w których są zatrudnione setki, a czasem tysiące osób. Jak to będzie wyglądało przy zachowaniu limitu płac? Czy wojewodowie nie będą na tym tracić, czy nie stracą w następnym roku i czy będą zawierać te kontrakty?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-35">
          <u xml:id="u-35.0" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">To jest cały czas, panie pośle, to samo pytanie. Oczywiście w tym momencie, gdy jest samodzielny zakład, to nie ma limitu płac, są pieniądze na zadanie, przestaje on być jednostką budżetową, staje się samodzielną jednostką, nie obowiązują więc prawa budżetu. Można by powiedzieć, że jest znaczna wolność w tej sprawie. Natomiast chodzi o to, by zagwarantować określoną liczbę etatów. My proponujemy tak. Jeżeli dziś jest tam 100 etatów, to naliczajmy nadal te 100 etatów , tylko będą to inne etaty. Można je będzie wykorzystać, zamienić, restrukturyzować, po stronie dysponenta środków.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-36">
          <u xml:id="u-36.0" who="#PoselMarekBalicki">Co państwo przygotowują? Wejdą wtedy zupełnie inne mechanizmy finansowania. Trzeba przygotować do tego rozwiązania po stronie dysponenta środków.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-37">
          <u xml:id="u-37.0" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Po stronie dysponenta środków proponujemy - dziś wychodzimy z punktu zero i zachowanie tego punktu, jeżeli chodzi o naliczanie pieniędzy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-38">
          <u xml:id="u-38.0" who="#PoselMarekBalicki">Ale jak to będzie w sensie formalnym?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-39">
          <u xml:id="u-39.0" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Będą etaty kontraktowe. To pierwsza sprawa. Druga - możemy do tego podejść w zupełnie inny sposób. Jest to zadanie wojewody, które jest zlecane. Nie można mu więc zabrać etatów. Być może takie rozwiązanie jest najbardziej korzystne. Jeżeli przekazujemy komuś te zadania, to są dalej nasze etaty, my przekazaliśmy tylko ich wykonanie. Wtedy ten mechanizm byłby najbardziej logiczny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-40">
          <u xml:id="u-40.0" who="#PoselJanKopczyk">Czy jeszcze ktoś z państwa ma pytania dotyczące tematu? Nasunęło mi się kilka wątpliwości. Mam wrażenie, że nie zostałem dobrze zrozumiany, chodzi o pytanie dotyczące gmin. Wiemy, że w tej chwili są porozumienia na podstawie uchwały rady gminy, my to zrobiliśmy zanim ministerstwo wydało stosowne dokumenty - wzorce statutu, czy wzorce umowy. To doskonale znamy. Chodziło mi o coś zupełnie innego, a mianowicie o  to, że ponieważ w dokumencie jest napisane na str. 22, że "Gmina będzie w pełni odpowiedzialna za organizację i funkcjonowanie podstawowej opieki zdrowotnej. Do zadań gminy należeć będzie dysponowanie środkami publicznymi, planowanie, organizowanie struktury ..." itd. Czy postulatem ministra zdrowia i opieki społecznej jest to, żeby do zadań własnych gminy weszło organizowanie i finansowanie podstawowej opieki zdrowotnej. To jest fundament prawny. W tej chwili wiemy, co możemy zrobić, wiemy, że jest to tylko porozumienie, zadanie zlecone gminie i finansowane ze środków wojewody. Ale jakie jest stanowisko ministerstwa i czy ewentualnie minister zdrowia i opieki społecznej będzie zabiegać o to, na forum Rady Ministrów, czy jeszcze gdzieś indziej, żeby to stało się zadaniem własnym gminy, czy też nie, czy ma to pozostać zadaniem wojewody z możliwością odmówienia przekazywania gminie. Jest to różnica jakościowa dla tego zarządzania i organizowania. Chciałbym żebyście państwo określili, jak to ma być?</u>
          <u xml:id="u-40.1" who="#PoselJanKopczyk">Druga sprawa. Dlaczego - zdaniem pana ministra - tak mało lekarzy już wykształconych pracuje w tej chwili w systemie lekarza rodzinnego, jak to jest opisane w tym dokumencie. 897 lekarzy jest przygotowanych, w maju będziemy mieli o 200 więcej, 550 kształci się obecnie. Za rok będziemy mieli - jeżeli doliczymy jeszcze pediatrów - pewnie 10% potrzeb kadrowych zaspokojonych. Rzeczywiście łatwo przegrać tę ideę. Dlaczego tak mało tych lekarzy pracuje? Czy w tym momencie nie zaczynamy przegrywać tej idei? Naprawdę, zależy nam na tym, żeby ta idea się nie skompromitowała, żeby się to zrealizowało.</u>
          <u xml:id="u-40.2" who="#PoselJanKopczyk">Na zakończenie mam pytanie w nawiązaniu do projektu nowelizacji ustawy o odpłatności za leki. Jest tam zapis, że niektóre preparaty będą mogli przepisywać wyłącznie lekarze specjaliści, albo będą potwierdzać recepty lekarzy niespecjalistów. Jak to wygląda w kontekście idei, czy fundamentu strategii, że lekarz rodzinny ma załawiać 80%, a w niektórych źródłach piszą - nawet 90% potrzeb zdrowotnych swojej społeczności? I druga sprzeczność. Pan wiceminister Kuszewski pokazał przed chwilą sławną książeczkę zdrowia, która już jest wprowadzona w Pile. Wprowadzenie rejestru usług medycznych mówi o tym, że trzeba to wprowadzić. W regulacji ustawowej jest zdjęta obligatoryjność, która była w dotychczasowej ustawie o odpłatności za leki. Jest projekt wycofania tej obligatoryjności w stosunku do wprowadzania tej, czy innej książeczki zdrowia. Prosiłbym o ustosunkowanie się do tego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-41">
          <u xml:id="u-41.0" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Spróbuję odpowiedzieć na pierwsze pytanie, czy docelowo chcemy, żeby było to zadanie własne? Gdyby miało to być zadanie własne, gminy musiałyby mieć na to pieniądze. Musiałaby być generalna zmiana systemu podatkowego, pieniądze musiałyby zostać w gminie. Gmina musiałaby finansować swojego pacjenta. Jak państwo wiecie, proponujemy system ubezpieczeniowy. Ubezpieczenie rozwiązałoby dopływ pieniędzy, jeżeli chodzi o płacenie za usługi medyczne. Dokładnie za usługę będzie płaciło ubezpieczenie i to stosunkowo szybko, w coraz większym stopniu, w miarę bogacenia się społeczeństwa będzie mogło pokryć te koszty. Można by powiedzieć, że w tej sytuacji może być to zadanie własne w tym sensie, że organizacja tego byłaby rzeczywiście w ręku gminy i gmina miałaby swoją placówkę, albo lekarza, z którym miałaby kontrakt, który byłby finansowany z dwóch, a właściwie z trzech źródeł. Pierwsze - z pieniędzy z naszych podatków, z budżetu za zadania realizowane w ramach tzw. narodowych programów - onkologicznego, kardiologicznego, matki i dziecka itd. ... Drugie - wynik kontraktu podpisanego z Powszechną Kasą Ubezpieczeń Zdrowotnych. Byłyby to pieniądze, które dopływałyby do tej gminy. Trzecie - gmina mogłaby dzięki temu, że posiada własne pieniądze i to niemałe - jest to 1 bln 500 mld zł, w ub.r. dołożonych przez gminy, a przecież nie wszystkie placówki są przejęte - to może wyłożyć własne pieniądze na to, co chciałaby zrobić dla swoich mieszkańców. Można sobie wyobrazić, że kiedyś, docelowo byłoby to zadanie gminy, ale nie tak szybko.</u>
          <u xml:id="u-41.1" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Dlaczego tak mało lekarzy pracuje na kontraktach? Dlatego, że jesteśmy w trakcie rozwoju procesu. Po pierwsze - ludzie się obawiali tego, dlatego że było mało pieniędzy, aby zawrzeć kontrakt trzeba było mieć pieniądze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-42">
          <u xml:id="u-42.0" who="#PoselMarekBalicki">Ile?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-43">
          <u xml:id="u-43.0" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Już odpowiadam. Podaję konkretne przykłady, bo mamy to dokładnie policzone. Pierwszy - 500 mln zł miesięcznie dla 2,5 tys. populacji w Szczecinie. Dwa takie kontrakty proponował dr Roślewski, ogłosił przetarg. Drugi - mniej więcej 30 mln zł wynosiły kontrakty w woj. suwalskim. Te pieniądze były ze zwolnienia się ludzi z pracy, zwolnienia kosztów, które powstawałyby na utrzymanie gabinetu. To są te same pieniądze. Nie trzeba więcej pieniędzy - trzeba więcej odwagi, niektóry to robili. Myślę, że dlatego tak mało ludzi pracuje na kontraktach. Ludzie nie mieli gwarancji. Ci, co proponowali ten etat bali się, że etat ten zostanie, że go nikt nie zetnie. Doświadczenia nasze dotąd były bardzo złe. Jeden z elementów reformy pogotowia polegał na tym, że w Kielcach 300 etatów uzyskanych dzięki reformie w następnym roku zostało obciętych. Jest to główny powód, dla którego ten fragment reformy - celowej i z dobrymi rezultatami - został "położony". Musimy teraz odkręcać to, co stało się 3 lata temu, a do dziś to pokutuje, że ludzie zabiorą nam. Jest to odpowiedź na pytanie posła Jurgielańca - dlaczego tak mało?</u>
          <u xml:id="u-43.1" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Sprawa odpłatności za leki. Są takie leki jak erytropetyna, lek który stosuje się głównie w dializach i tego lekarz rodzinny nigdy nie wypisuje. Podaję to jako przykład, przecież takich leków jest więcej. Chodzi o to, żeby te sprawy uporządkować. W obecnym systemie nie ma przecież wyłącznie lekarzy rodzinnych, funkcjonuje to w trakcie zmian w systemie, a wydatki na leki stanowią 20% naszych wydatków, przeznaczonych na ochronę zdrowia. Mogę powiedzieć na pewno, że jest ok. 12 bln zł, a jest prawie 120-bilionowy budżet, czyli jest to 10% całości budżetu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-44">
          <u xml:id="u-44.0" who="#MinisterJacekZochowski">Jeśli można do tego, co powiedział pan minister - jeszcze dwa zdania. Czym spowodowana jest niechęć wchodzenia w system kontraktowy? Niechęcią zaakceptowania nowego i lękiem. Lęk jest spowodowany tym, czy kontrakt będzie odnowiony w przyszłym roku i tym, czy z tej sumy, którą uzyskam w kontrakcie będę w stanie wywiązać się ze swoich zobowiązań. Przyzwyczailiśmy się przez wiele lat, żeby nie brać żadnego ryzyka. Po raz pierwszy przerzuca się całkowite ryzyko na osobę wchodzącą w kontrakt. Tego w Polsce się wszyscy boją. Jest to zagranie w pełną samodzielność już na tym etapie. Jeżeli zobaczę, że kolega funkcjonuje i daje sobie radę, to ja również w to pójdę, ale mało jest jeszcze tych przykładów. Nam lekarzom, mnie prawdopodobnie również, wydaje się, że lepiej jest być na dwóch, trzech etatach i mieć pewność uzyskania określonych zarobków, niż wziąć pieniądze, do końca się z nich rozliczyć i do końca wykazać postawione zadanie.</u>
          <u xml:id="u-44.1" who="#MinisterJacekZochowski">Jeżeli chodzi o leki wysoko specjalistyczne. Po pierwsze - to, co mówił pan poseł Balicki - tempo dochodzenia do lekarza rodzinnego. Po drugie - dojdziemy do takich sytuacji. że nawet, gdy będzie już lekarz rodzinny, to pewne wysoko specjalistyczne leki musiałyby być kontynuowane na zlecenie lekarza specjalisty. Musi być jakiś układ między lekarzem rodzinnym, a lekarzem specjalistą, żeby te leki mogły być zapisywane. Są to praktyki znane na świecie, że niektóre nadzwyczaj drogie leki, rzadko stosowane, powinny być wydawane na zlecenie specjalisty. Każdy z nas będąc specjalistą, może taką listę leków pokazać. Faktem jest, że musimy doprowadzić do tego, przy dużym państwa udziale, że jeżeli chodzi o płacenie za leki, to muszą być one stosowane jak najbardziej rozsądnie. Nie chcę państwa zanudzać, ale jeden z drogich leków, który obecnie stosowany z zupełnie innej przyczyny, znalazł szerokie zastosowanie w leczeniu nieżytów żołądka. Dobrze się nim leczy nieżyty żołądka, ale jest to lek szalenie drogi, stosowany na coś zupełnie innego, ale wszyscy wiedzą, że można go przepisać na nieżyt żołądka, a jest to lek częściowo refundowany.</u>
          <u xml:id="u-44.2" who="#MinisterJacekZochowski">Jeżeli chodzi o rejestr usług medycznych, dlaczego ta obligatoryjność, jak gdyby była wyłączona - teraz się znowu pojawia? Była sprawa znalezienia możliwości finansowych i wydawało się, że na tym etapie nie byliśmy jeszcze przekonani, że idea ta zostanie przez wszystkich zaakceptowana i znajdą się na to pieniądze. Wydaje się, że w końcu zeszłego tygodnia uzyskaliśmy akceptację wojewodów i możliwości pozyskania pieniędzy. Będzie to, w moim pojęciu, milowy krok w kierunku faktycznego rejestrowania przepływu pieniądza i sprawa umożliwiająca wejrzenie, gdzie koszty leczenia i opieki medycznej są słuszne, a gdzie rządzą się prawami, które trzeba zmienić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-45">
          <u xml:id="u-45.0" who="#PoselMarekBalicki">Prosiłem o analizę ekonomiczną proporcji takiego standardu wyposażenia, ponieważ było powiedziane, że taka została dokonana i że to jest owoc tych prac, prosiłbym o dostarczenie Komisji tej analizy. Mam jeszcze pytanie, co wchodzi w skład walizki reanimacyjnej?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-46">
          <u xml:id="u-46.0" who="#PoselJanKopczyk">Nie będziemy tu wymieniać dokładnie składu walizki reanimacyjnej, ewentualnie po Komisji ... Muszę powiedzieć, że w ciągu dzisiejszej Komisji dowiedzieliśmy się wiele prawd, niekoniecznie optymistycznych. Wiemy, że optymistyczne jest to, że mamy specjalizację, system kształcenia, wiemy też, że posiadamy lekarzy wykształconych i przygotowanych do sprawowania funkcji lekarza rodzinnego. Wiemy, że mamy standard wyposażenia i że zaczyna się wyposażanie tych praktyk lekarza rodzinnego różnymi drogami.</u>
          <u xml:id="u-46.1" who="#PoselJanKopczyk">Zidentyfikowaliśmy natomiast wiele barier. Po pierwsze - brak jest bezpieczeństwa finansowego dla zawierających kontrakty zarządzających służbą zdrowia. Po drugie - również brak bezpieczeństwa, pewności dla drugiej strony chcącej zawrzeć kontrakt. Brak systemu kontroli jakości, brak ustawowej regulacji uszczelniającej i uporządkowującej cały system. Tu - jak powiedział pan minister - są opory polityczne. Mam nadzieję, że projekt tej ustawy wejdzie wreszcie pod obrady Sejmu, czy na drogę legislacyjną. To, co się dzieje - o czym państwo mówiliście - w kilku miejscach w Polsce w Suwalskiem, Kieleckiem, czy w Żywcu - świadczy, że entuzjazm organizatorów służby zdrowia jest na niskim szczeblu i brak odpowiedzialności wojewodów za wszelkie niebezpieczeństwa, jakie niesie za sobą zawieranie kontraktów, czy prawa w nowym systemie bez pełnych gwarancji finansowych i tych elementów systemu, które jeszcze nie działają, bo są ciągle w przygotowaniu. Myślę, że wkrótce wrócimy do tego tematu, bo jest on niezwykle istotny i podstawowy dla reformy służby zdrowia i będziemy z wielką uwagą obserwować wszelkie poczynania Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej, wojewodów i lekarzy wojewódzkich w tym zakresie. Myślę, że rzeczywiście - jest pewien opór, pewna niechęć. Sądzę, że w żadnej wypowiedzi, żadnego z posłów nie było tego widać, widać było natomiast troskę i zainteresowanie, żeby ta idea, ta koncepcja, nie skompromitowała się, nie przegrała w konfrontacji z rzeczywistością i została jak najszybciej wprowadzona w życie. Dziękuję państwu za udział i zamykam posiedzenie.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>