text_structure.xml
77.2 KB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
<?xml version='1.0' encoding='UTF-8'?>
<teiCorpus xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude" xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0">
<xi:include href="PPC_header.xml"/>
<TEI>
<xi:include href="header.xml"/>
<text>
<body>
<div xml:id="div-1">
<u xml:id="u-1.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Otwieram posiedzenie Komisji Nadzwyczajnej do rozpatrzenia projektów ustaw o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz o świadczeniach gwarantowanych przez państwo ze środków publicznych. Witam serdecznie zaproszonych gości. Porządek dzienny obejmował dwa zagadnienia. Ze względu na kłopotliwą sytuację, w której znalazł się obradujący parlament po wczorajszym głosowaniu nad projektem ustawy o podatku dochodowym, proszę o usprawiedliwienie nieobecności wielu posłów, którzy znajdują się przy innych zajęciach. Jest to główna przyczyna zmiany porządku dziennego i dlatego będziemy rozpatrywać tylko pkt II. Proszę pana dr Michała Marka o przedstawienie referentów.</u>
</div>
<div xml:id="div-2">
<u xml:id="u-2.0" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejMichalMarek">Chciałbym państwu przedstawić zespół zajmujący się ubezpieczeniami zdrowotnymi w ramach projektu PHARE, w całości dotyczącego finansowania ochrony zdrowia.</u>
<u xml:id="u-2.1" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejMichalMarek">Pan dr Klaus Jacobs jest niemieckim ekonomistą i od wielu lat zajmuje się ubezpieczeniami zdrowotnymi i społecznymi. Ma duże doświadczenie w zakresie wdrażania systemów ubezpieczeń zdrowotnych w różnych krajach przechodzących transformację, takich jak: tereny Niemieckiej Republiki Demokratycznej, Węgry, Czechy, Rumunia i Polska.</u>
<u xml:id="u-2.2" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejMichalMarek">Pan prof. dr Jurgen Wassem jest niemieckim ekonomistą i łączy wiele doświadczeń. Najpierw pracował w Ministerstwie Zdrowia Republiki Federalnej Niemiec a następnie przeszedł do pracy naukowej. Jest profesorem dwóch uniwersytetów: Uniwersytetu w Kolonii i Uniwersytetu w Monachium a także ekspertem. Przez dwa lata był przewodniczącym komisji zajmującej się ubezpieczeniami zdrowotnymi prywatnymi w Niemczech. Jest ekspertem międzynarodowym. Pełnił bardzo ważną rolę w trakcie spotkania w Lublanie w czerwcu br. Bardzo cieszę się, że mogę współpracować z panem prof. dr Jurgenem Wassem, ponieważ dzięki jego wielkiemu doświadczeniu w trakcie wspólnej pracy mogę wiele nauczyć się.</u>
<u xml:id="u-2.3" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejMichalMarek">Pan dr Andrzej Koronkiewicz zajmuje się projektem ubezpieczeń zdrowotnych od momentu powstania, do chwili obecnej czyli dyskusji nad nim w Parlamencie.Chciałbym jeszcze powiedzieć o prof. dr hab. Cezarym Włodarczyku nieobecnym dzisiaj ze względu na sprawy, które zatrzymały do w Krakowie. Prof. dr hab. Cezary Włodarczyk uczestniczył w naszych pracach i brał udział w wypracowaniu przedłożonej państwu propozycji wprowadzenia dodatkowych zapisów do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, zmian w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, wpływ wprowadzenia powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych na rolę samorządów lokalnych a także zapewnienia kontraktów z przychodniami ubezpieczeń zdrowotnych.</u>
<u xml:id="u-2.4" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejMichalMarek">Ja, dr Michał Marek, jestem współkierownikiem tego projektu łącznie z panem dr Klausem Jacobsem. Pracuję w Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia. Mam dwa fakultety. Zajmuję się organizacją i zarządzaniem oraz jestem prawnikiem. Chciałbym powiedzieć o czym dzisiaj będzie mowa.</u>
</div>
<div xml:id="div-3">
<u xml:id="u-3.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przepraszam, chciałbym przedstawić państwu tematykę dzisiejszego posiedzenia Komisji, ponieważ nastąpiły zmiany. Otrzymali państwo opracowane materiały przez czwartą grupę zawodową, tj. Propozycja wprowadzenia dodatkowych zapisów do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym; Propozycja wprowadzenia zmian w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej; Wpływ wprowadzenia powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych na rolę samorządów lokalnych i reforma finansowania w polskim systemie ochrony zdrowia. Materiały te wiążą się z zaproponowanymi tematami tj. zawieraniem kontraktów o świadczenia zdrowotne oraz długofalowe prace legislacyjne nad systemem ubezpieczeń zdrowotnych.</u>
<u xml:id="u-3.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Proszę pana dr Michała Marka o poprzedzenie wypowiedzi referentów i przedstawienie szczegółowych informacji w tym zakresie.</u>
</div>
<div xml:id="div-4">
<u xml:id="u-4.0" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejMichalMarek">Przedstawione państwu propozycje dotyczą problemów finansowania związanych z nową reformą ubezpieczeń zdrowotnych. Są wynikiem prac, które były już przedstawione przez nas. Teraz przedkładamy konkretne propozycje zapisów, aby ułatwić wykorzystanie tego materiału. Następna sprawa dotyczy kontraktowania czyli regulowania świadczeń zdrowotnych pomiędzy kasami i świadczeniodawcami. Na ten temat jest to pierwsze nasze wystąpienie. W wyniku tych prac, które są rozpoczęte i prowadzone nie tylko przez nas w ramach projektu PHARE powstał jeden projekt. Instytucjami i zakładami opieki zdrowotnej zajmuje się druga grupa zadaniowa. W listopadzie br. będzie organizowane w Pile spotkanie poświęcone operacyjnym zagadnieniom wdrażania i przygotowywania tych kontraktów.</u>
<u xml:id="u-4.1" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejMichalMarek">Jest to nasze pierwsze wystąpienie, gdyż nastąpi dalsza kontynuacja tych prac a w styczniu 1997 r. przewidujemy spotkanie ze specjalistami GVG - niemiecką organizacją grupującą wybitnych specjalistów z dziedziny ochrony zdrowia i prawników, którzy będą dyskutowali nad różnymi zagadnieniami a także nad kontraktowaniem. Następnie będziemy dyskutować na temat prawnych zagadnień związanych z innymi aktami prawnymi łączącymi się ze zmianami ubezpieczeń zdrowotnych. Na końcu poruszymy problemy dotyczące samorządów lokalnych, terytorialnych i ich rolę w nowym systemie po wprowadzeniu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
<u xml:id="u-4.2" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejMichalMarek">Proszę o zabranie głosu pana prof. dr Jurgena Wassema.</u>
</div>
<div xml:id="div-5">
<u xml:id="u-5.0" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejJurgenWassem">Panie przewodniczący, pragnę podziękować za zaproszenie. Chciałbym przypomnieć państwu, którzy nie uczestniczyli we wrześniu w naszym pierwszym spotkaniu, iż stwierdziliśmy wtedy, że było ono bardzo użyteczne i wydajne. Dyskusja była ożywiona a jednocześnie bardzo owocna. Dziękujemy ponownie za tę dyskusję. Dziękuję też za możliwość przedstawienia państwu pracy wykonanej w ciągu ostatnich tygodni. Zanim przejdę do konkretnych propozycji, to chciałbym dodać jeszcze jedną uwagę. Wiemy, że obecnie prowadzona jest dyskusja nad tym, w jaki sposób postępować w przypadku powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
<u xml:id="u-5.1" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejJurgenWassem">Z naszego punktu widzenia zalecalibyśmy zdecydowanie, aby na tym etapie prac uchwalić ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, mimo że w dalszym ciągu trwają dyskusje i szczegółowe prace. Myślę, że większość tych kwestii można jeszcze omówić i skorygować nawet po uchwaleniu ustawy. Sądzimy, że należy teraz nadać sygnał, iż ustawa zostanie uchwalona. Wiele osób w Polsce słusznie twierdzi, że są różne propozycje i rozwiązania, ale gdybyśmy wzięli pod uwagę szeroką perspektywę rozstrzygnięć światowych, to stwierdzą państwo, że jest wiele różnorodnych rozwiązań w sektorze zdrowotnym. Gdyby popatrzeć na te wszystkie rozwiązania, to państwo stwierdzą, że przedstawione propozycje to jest rządowa i "Solidarności" są podobne. Rozwiązania amerykańskie, chilijskie lub brytyjskie również są podobne. To jest także nasze podejście i rozumienie. Dlatego też proponowalibyśmy, aby nadać sygnał do uchwalenia ustawy i wprowadzać dalsze zmiany. Wiadomo, że od początku nic nie może być doskonałe, ale po jej uchwaleniu będzie czas na wprowadzenie odpowiedniej korekty.</u>
<u xml:id="u-5.2" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejJurgenWassem">To była ogólna uwaga. Jeszcze raz dziękuję za zaproszenie na dzisiejsze posiedzenie Komisji. Chciałbym teraz rozpocząć od dwóch kwestii. Tak jak wcześniej powiedział pan przewodniczący, pierwsza kwestia dotyczy finansowania i budżetu ubezpieczeń zdrowotnych. Wykorzystaliśmy dużo czasu, aby przedłożyć państwu konkretne propozycje. Myślę, że pewne kluczowe kwestie należy państwu przedstawić. Są to nasze zalecenia dotyczące wprowadzenia poprawek.</u>
<u xml:id="u-5.3" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejJurgenWassem">Pierwsza kwestia, to zdefiniowanie ile pieniędzy społeczeństwo chce wydatkować na ubezpieczenie zdrowotne. Propozycja projektu rządowego przedkłada składkę w wysokości 9,6% płac i innych opodatkowanych dochodów. To definiuje budżet ubezpieczeń zdrowotnych, ponieważ jest to konkretna wysokość składki. Nasza grupa zadaniowa zalecałaby, iż należy rozpocząć wysokość składki od 9,6% dochodów opodatkowanych a następnie należy uruchomić mechanizmy odbywania regularnych dyskusji w Parlamencie, aby oszacować, czy składka ta stanowi odpowiednią wysokość. Na podstawie doświadczeń wielu krajów proponujemy, aby Krajowy Związek Kas każdego roku składał sprawozdanie parlamentowi ze swojej sytuacji finansowej, tj. przychodów, wydatków i wpływu polityki rządowej na finansowanie sektora zdrowotnego. W ten sposób parlament regularnie i systematycznie miałby podstawy do dyskusji i ustalanie, czy wysokość składki jest właściwa lub wymaga skorygowania. To jest pierwsza propozycja. Uważamy, że jest to niezbędne działanie. Jeżeli zaczynamy od zapisu stałej wysokości składki procentowej, to trzeba również rozpocząć polityczną dyskusję, czy jest to właściwa kwota, którą społeczeństwo chce wydatkować na ubezpieczenia zdrowotne. Podajemy wiele propozycji w tym zakresie, których nie będę omawiał szczegółowo, ale chciałem podkreślić, że jest to jedno z tych działań, które powinno być realizowane. Dyskusja w Parlamencie powinna owocować w ustalenie konkretnego szacunku i przedstawienia propozycji, ile pieniędzy będzie dostępnych na ubezpieczenia zdrowotne w następnym roku. Będzie to stanowiło bazę do zawierania kontraktów z instytucjami świadczącymi usługi medyczne. Parlament musi być świadomy, że ubezpieczenie zdrowotne nie może działać na zasadzie deficytu i jest to bardzo ważna kwestia. Wobec tego trzeba oszacować wielkość kwot i zapewnić, że później nie będzie wydatkowane więcej pieniędzy niż zostało udostępnione.</u>
<u xml:id="u-5.4" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejJurgenWassem">Jeżeli chodzi o kolejną sprawę dotyczącą finansów, która również wiąże się bezpośrednio z ochroną zdrowia, to uważamy, że w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym powinno być zapisane, iż kontrakty z firmami świadczącymi usługi medyczne muszą być powiązane z przychodami.</u>
<u xml:id="u-5.5" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejJurgenWassem">Przykłady z sytuacji węgierskiej czy czeskiej pokazują, że może zaistnieć niebezpieczeństwo, iż ubezpieczenie zdrowotne będzie zawierało kontrakty ze szpitalami, lekarzami, instytucjami opieki zdrowotnej. Instytucje te będą otrzymywały płatności a potem okaże się, że wydatkowały więcej niż faktycznie zostało uzyskane. Jeżeli nie ma właściwych przepisów w tym zakresie, to zalecamy zdecydowanie, by w przepisach prawnych zawrzeć klauzulę, która wiązałaby wydatki z przychodami. Wobec tego musi być klauzula, która w tych kontraktach zapewni, że nie można wydatkować więcej pieniędzy niż jest. To oznacza, że procentowe wydatki nie mogą być wyższe niż przychody. To jest druga kwestia, w której zalecamy bardzo konkretne poprawki. Propozycja ta została zawarta w przedłożonych dokumentach.</u>
<u xml:id="u-5.6" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejJurgenWassem">Trzecia i ostatnia kwestia dotycząca finansowania systemu ochrony zdrowia to jest wyrównanie składek. Propozycja rządowa i "Solidarności" przewiduje to. My zalecamy, aby proces wyrównywania składek zachować. Są fundusze, które będą ubezpieczały ludzi o niskich dochodach i osoby starsze. Ich przychody będą niższe niż innych funduszy. Wobec tego musi być mechanizm wyrównawczy między poszczególnymi funduszami i kasami. W tym zakresie przedkładamy pewne propozycje zawarte w przedstawionych materiałach. Proponujemy, aby przygotować formułę wyrównawczą regulującą przychody, strukturę płci i wieku w poszczególnych instytucjach ubezpieczeniowych i kasach. Można wypracować tutaj bardziej skomplikowaną formułę. Formuła brytyjska jest znacznie bardziej złożona niż nasza propozycja, ale istnieje w niej pewien konflikt. Jeżeli formuła od początku jest zbyt skomplikowana, to nie zda egzaminu. Wobec tego trzeba wybrać bardziej skomplikowane rozwiązanie lub bardziej praktyczne, które można wdrożyć od początku wprowadzania systemu ubezpieczeniowego. Należy zapewnić, aby kasy mające niskie wpływy otrzymywały dotacje od kas, które mają bardziej zamożnych o wyższych dochodach ubezpieczonych. Dlatego w tym systemie musi być zachowana solidarność. Jeżeli wszystkie fundusze otrzymują składkę w wysokości 9,6% od dochodów, to wtedy wszystkie instytucje ubezpieczeniowe i kasy ubezpieczeniowe mogą zapewnić właściwej jakości usługi. Wobec tego trzeba zapewnić równy dostęp do opieki zdrowotnej. A zatem mechanizm wyrównawczy jest niezbędny. W tym zakresie przedstawiliśmy pewne propozycje techniczne, w jaki sposób ten mechanizm można skorygować lub wprowadzić tak, aby był zgodny z doświadczeniami międzynarodowymi. To są nasze główne propozycje dotyczące kwestii finansowania.</u>
<u xml:id="u-5.7" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejJurgenWassem">Panie przewodniczący, czy powinienem przystąpić do omówienia drugiej kwestii, czy w tym momencie przerwać? Co pan proponuje?</u>
</div>
<div xml:id="div-6">
<u xml:id="u-6.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Obie pana propozycje mogą być spełnione, to znaczy przerwa i omówienie drugiej kwestii.</u>
<u xml:id="u-6.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym powitać panią minister Barbarę Labudę. Dziękuję bardzo za przybycie. Pani minister Barbara Labuda jest przedstawicielem Kancelarii Prezydenta RP i zajmuje się sprawami społecznymi.</u>
<u xml:id="u-6.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Panie profesorze, proszę o przedstawienie drugiego zagadnienia.</u>
</div>
<div xml:id="div-7">
<u xml:id="u-7.0" who="#PrzedstawicielPHAREczwartagrupazadaniowaJurgenWassem">Dziękuję, panie przewodniczący. Po omówieniu tych kwestii, poddamy je pod dyskusję. Kolejna sprawa, którą zajmowaliśmy się to kontraktacje. Jest to kwestia kluczowa, ponieważ zawieranie kontraktów, to mechanizm zapewniający, że usługi są właściwie świadczone. Jest to kontrakt zawierany z lekarzami, z instytucją zdrowotną, ze szpitalem i dlatego jest to kluczowa kwestia.</u>
<u xml:id="u-7.1" who="#PrzedstawicielPHAREczwartagrupazadaniowaJurgenWassem">Jeżeli chodzi o zawieranie kontraktów na usługi zdrowotne, to w chwili obecnej nie przedkładaliśmy jeszcze konkretnych propozycji zapisów w ustawie. Uważamy, że są pewne kwestie, które powinny być omówione ponownie na posiedzeniu Komisji a także w gronie ekspertów, zanim będzie można zaproponować zapisy lub zmiany. Jeżeli chodzi o nasze propozycje, to podejmujemy dwie kwestie, które uważamy za podstawowe. Chciałbym je państwu przedstawić. Pierwsza z nich dotyczy możliwości prowadzenia przetargów między świadczącymi usługi a firmami ubezpieczeniowymi. Zostanie faktycznie wyważona zdolność pertraktowania. Jeżeli są tego rodzaju działania, to szefowie kas będą musieli zapewnić dane świadczenie w prawie 100%. Będą mieli zatem silną pozycję w prowadzeniu pertraktacji ze świadczącymi usługi. Wobec tego należy zapewnić, aby zdolność prowadzenia tych pertraktacji była właściwie wyważona i istniała równowaga. Pojawiają się różne problemy np. jeżeli istnieje jeden regionalny szpital, to będzie miał monopol w tym regionie. Świadczący usługi będzie miał monopol i silną przetargową pozycję. Ale w przypadku lekarzy prywatnych i indywidualnych, to ich pozycja przetargowa będzie znacznie słabsza dlatego, że kasa nie będzie potrzebowała tego konkretnego lekarza i będzie mogła znaleźć innego. Powstaje pytanie, czy istnieje właściwa równowaga w obecnym sformułowaniu prawnym? Jesteśmy przekonani, że nie istnieje ta równowaga w stopniu ostatecznym. Proponujemy kilka rozwiązań zawartych w przedłożonych materiałach. Chciałbym państwa zachęcić do tego, aby te kwestie szczegółowo omówić, zanim państwo podejmą decyzję w sprawie ich rozwiązania. Nie oznacza to opóźniania uchwalenia ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Zachęcamy państwa do tego, aby tej kwestii uważnie się przyjrzeć. Jeżeli chodzi o zawieranie kontraktów, to chciałbym podnieść następującą kwestię, a mianowicie, które elementy powinien zawierać kontrakt, a które powinny być zawarte w ustawie lub w rozporządzeniu ministra zdrowia i opieki społecznej. Uważamy, że w ten sposób powinna być potraktowana kwestia wynagrodzenia dla świadczących usługi, ponieważ chodzi o pewne zasady. Uważamy, że zasady wynagrodzenia nie powinny być pozostawione tylko do ustalenia w drodze kontraktów, ale powinny być rozstrzygnięte w ogólnym ujęciu, tzn. w ustawie lub rozporządzeniu ministra. Kwestia wynagrodzenia będzie miała bardzo istotny wpływ na wydarzenia w sektorze zdrowia, ponieważ szpitale otrzymując zapłatę będą reagowały w konkretny sposób niezależnie od tego, czy to będzie opłata od pacjenta, zależna od pobytu pacjenta w szpitalu lub inne rozwiązanie. Rozstrzygnięcia w tym zakresie będą niezwykle istotne, szczególnie w sytuacji, gdy niektóre instytucje zdrowotne będą nadal finansowane z budżetu państwa na przykład kliniki uniwersyteckie, akademickie itp. System ten jest mieszany, wobec tego mechanizm systemu wynagrodzenia będzie bardzo istotny i będzie rzutował na świadczenie usług zdrowotnych. Jesteśmy przekonani, że są to kwestie podstawowe i nie powinny być pozostawione tylko rozstrzygnięciom w kontraktach.</u>
<u xml:id="u-7.2" who="#PrzedstawicielPHAREczwartagrupazadaniowaJurgenWassem">Zapisy w prawie nie są jasne odnośnie tego, kto będzie podejmował w tym okresie decyzję. Zachęcamy, jeżeli państwo chcą mieć silne kasy i zdecydowane kontrakty, to uważamy, że te kwestie nie powinny być pozostawione tylko do zapisów w kontraktach, ale powinny być rozstrzygnięte przez parlament lub ministra zdrowia i opieki społecznej. To były te dwie kwestie, które dotyczyły kontraktacji czyli równowagi między stronami i czy wszystkie sprawy powinny być zawarte w kontraktach, lub rozwiązane poprzez decyzje podejmowane na wyższym szczeblu. Dziękuję panie przewodniczący. Chciałbym teraz przekazać głos panu dr Klausowi Jacobsowi aby odniósł się do pozostałej kwestii.</u>
</div>
<div xml:id="div-8">
<u xml:id="u-8.0" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejKlausJacobs">Dwie sprawy, o których wspomniał mój kolega dr Jurgen Wassem są bezpośrednio związane z systemem ubezpieczeń zdrowotnych. Mówił on o finansowaniu i zawieraniu umów. Chciałbym dodać uwagę do ostatniej wspomnianej sprawy, a mianowicie w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym powinno być zawarte więcej szczegółów. Zawieranie kontraktów wymaga bardzo dużego doświadczenia. Obecnie tego doświadczenia nie ma żadna ze stron umowy, tzn. firmy ubezpieczeniowe i jednostki świadczące usługi zdrowotne. Stąd występuje możliwość popełnienia wielu błędów. Dlatego bardzo ważne jest, aby przynajmniej na początku przedstawić więcej szczegółów w zapisach ustawy. Nie oznacza to, że w przyszłości nie będziemy popierać większej autonomii ubezpieczeń zdrowotnych. Obecnie mają państwo bardzo dużą odpowiedzialność za stan opieki zdrowotnej w kraju. Taka odpowiedzialność spoczywa na Parlamencie, który państwo reprezentują. Teraz chciałbym omówić dwie sprawy, które nie są bezpośrednio związane z ustawą o ubezpieczeniu zdrowotnym. Jeden z tych aspektów, o którym chciałbym wspomnieć jest zawarty w materiałach i dotyczy instytucji opieki zdrowotnej z 1991 r. Gdy w Polsce zostaną wprowadzone ubezpieczenia zdrowotne, tzn. zostanie uchwalona nowa ustawa, to istniejące przepisy będą musiały być dostosowane do tej ustawy. Będzie odnosiło się to do przepisów dotyczących instytucji opieki zdrowotnej. Chciałbym wspomnieć o trzech aspektach tej sprawy. Pierwszy z nich to w przypadku określenia usług dla pewnych grup populacji w sposób korzystny lub niekorzystny dla nich. Uważam, że ta definicja powinna być przesunięta do ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym. Powinny być zdefiniowane usługi zdrowotne dla różnych grup społecznych. Sądzę, że przepisami tymi zajmuje się Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. Takie przepisy są ustalane w porozumieniu z Krajową Izbą Lekarską. Powinny być ustalane także w porozumieniu z instytucjami ubezpieczeń zdrowotnych. Stanowiłoby to pewną gwarancję wolnego dostępu do bezpłatnych usług dla społeczeństwa w zakresie opieki zdrowotnej. Mogłoby to doprowadzić do konfliktu z instytucjami ubezpieczeń zdrowotnych a wskazują to doświadczenia innych krajów np. na Węgrzech. Tam system ubezpieczeń zdrowotnych został wprowadzony w 1993 r. i obecnie w tym kraju pojawiły się problemy polegające na powstałym deficycie. Istnieją państwowe gwarancje dla wszystkich mieszkańców wolnego i bezpłatnego dostępu do opieki zdrowotnej. W takiej sytuacji ludzie reagują - po co ma płacić składki na ubezpieczenie zdrowotne, skoro ma dostęp do bezpłatnej opieki zdrowotnej. Państwo musi zapewnić pewne gwarancje, które powinny dotyczyć dostępu do systemu ubezpieczeń zdrowotnych, a nie dostępu do opieki lekarskiej. Jeśli nie podejdziemy do tego w ten sposób, to system stanie przed poważnymi problemami jak np. na Węgrzech.</u>
<u xml:id="u-8.1" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejKlausJacobs">Tyle chciałem powiedzieć o konieczności dostosowania ustawy o instytucjach opieki zdrowotnej. Ostatnia sprawa, o której chciałbym wspomnieć, to niezależność instytucji opieki zdrowotnej. Przedstawiliśmy państwu nasze materiały dotyczące przyszłej roli samorządów terytorialnych w sytuacji wprowadzenia systemu powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce. Rozumiemy, iż obecnie pojawiają się naciski na to, aby przyspieszyć proces zupełnego uniezależnienia instytucji opieki zdrowotnej. Chcielibyśmy podejść do tego zagadnienia z perspektywy ubezpieczeń zdrowotnych. Instytucje opieki zdrowotnej muszą być zupełnie niezależne od ubezpieczeń zdrowotnych, ponieważ z jednej strony mamy instytucję opieki zdrowotnej a z drugiej instytucję ubezpieczeń zdrowotnych. Instytucje te mają stanowić strony kontraktu. Wobec tego muszą być niezależne od siebie. Jeśli natomiast chodzi o samorządy terytorialne, to uważamy, iż nie jest konieczna całkowita niezależność instytucji opieki zdrowotnej od samorządów terytorialnych. Nie popieramy przyspieszania tego procesu uniezależniania. Doświadczenia innych krajów np. Niemiec wskazują na to, iż zawierane są kontrakty z instytucjami opieki zdrowotnej, które nie są całkowicie niezależne i nadal należą do samorządu terytorialnego, władz miejskich lub władz regionalnych.</u>
<u xml:id="u-8.2" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejKlausJacobs">Z perspektywy systemu ubezpieczeń zdrowotnych chcielibyśmy położyć nacisk na to, iż dla rozwoju zawierania kontraktów nie jest rzeczą konieczną, aby instytucje opieki zdrowotnej były całkowicie niezależne. Rozumiemy, iż występuje zainteresowanie uniezależnieniem takich instytucji a także nadzieja na to, iż niezależne instytucje opieki zdrowotnej będą podejmowały większe wysiłki, aby uniknąć np. deficytu w swoim budżecie. Nie można nakładać zbyt dużej odpowiedzialności na instytucje opieki zdrowotnej, zlecając im tego rodzaju zadanie w zbyt krótkim czasie. Osoby odpowiedzialne np. za zarządzanie szpitalem mogą w takiej sytuacji napotkać na niebezpieczeństwo zwiększania się deficytu zamiast go unikać. W wielu krajach zaobserwowano, iż zwiększenie niezależności wymaga czasu, zwiększenie autonomii również. To dotyczy nie tylko instytucji takich jak ubezpieczenia zdrowotne, ale również instytucji świadczących usługi zdrowotne. Dotyczy to zwłaszcza szpitali. Prowadzenie szpitala niezależnego wymaga bardzo dużych umiejętności i zbyt szybkie zakończenie procesu uniezależnienia szpitali mogłoby doprowadzić do powstania problemów. Z punktu widzenia systemu ubezpieczeń zdrowotnych nie jest konieczna całkowita niezależność instytucji opieki zdrowotnej. Umowy można zawierać również z instytucjami, które nie są całkowicie niezależne. Natomiast ważne jest ustalenie partnera zawierającego kontrakt ze strony instytucji opieki zdrowotnej. Jeśli mamy do czynienia np. z instytucją komunalną, to musi zostać wyznaczona osoba, która taki kontrakt w imieniu tej instytucji podpisze. Oczywiście może to podpisać dyrektor szpitala, ale także musi być przedstawiciel właściciela tej instytucji np. przedstawiciel władz lokalnych, ponieważ właściciel nadal ponosi odpowiedzialność za tę instytucję. To jest sprawa, którą chcieliśmy przekazać. Jesteśmy otwarci na pytania i dalszą dyskusję. Przekazaliśmy państwu materiały, w których te zagadnienia są opisane w sposób znacznie bardziej szczegółowy.</u>
<u xml:id="u-8.3" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejKlausJacobs">Chciałbym powrócić do kwestii poruszonej na początku spotkania przez mojego kolegę dr. Jurgena Wassema, a mianowicie wspomnieliśmy już o tym, że mamy duże doświadczenia z innych krajów, np. Republiki Czech, Słowacji, Węgier. Uważamy, iż ten etap państwa dyskusji jest bardzo zaawansowany. Stąd chcielibyśmy zachęcić państwa do uchwalenia ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Później zostanie jeszcze trochę czasu na dopracowanie szczegółów. Jesteśmy przekonani, iż różnice, które należy uzgodnić są już niewielkie w porównaniu do już osiągniętego porozumienia. Uważamy, że to porozumienie jest bardzo duże. Nasze doświadczenia wskazują na to, iż istnieją kraje, w których różnice są znacznie większe i bardziej fundamentalne. Państwo już uzgodnili np. że ma być wprowadzony konkretny system ubezpieczeń zdrowotnych. Jest to bardzo ważne porozumienie, może czasami niedoceniane przez państwa. Nam jest łatwiej zaobserwować z zewnątrz i zachęcić do uchwalenia tej ustawy. Dziękuję panie przewodniczący.</u>
</div>
<div xml:id="div-9">
<u xml:id="u-9.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Pełniąc obecnie nieco inną rolę niż dotychczas na posiedzeniach Komisji Nadzwyczajnej, chciałem zwrócić państwa uwagę na trzy kwestie, które uważam, że należy wyartykułować, aby państwo mogli zrozumieć tematy przedstawione przez moich kolegów.</u>
<u xml:id="u-9.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Pierwsza sprawa dotyczy składki i jej powiązania. Jeżeli przyjęliśmy opcję, o której dyskutowaliśmy na ostatnim posiedzeniu Komisji Nadzwyczajnej, że w myśl założeń projektu ustawy, składka nie miała obciążać w dodatkowy sposób większości obywateli naszego kraju, to należało ją powiązać z pewnym mechanizmem kompensacyjnym, który został zaproponowany w stosunku do podatku dochodowego od osób fizycznych płaconego przez około 22 miliony płatników. Wysokość podatku dochodowego od osób fizycznych jest również dylematem zarówno ekonomicznym i politycznym. Z wysokością środków, które stanowią przychody budżetu państwa wiąże się wiele elementów. Dlatego wysokość składki trzeba rozpatrywać razem i w konkretnym kontekście propozycji prawnych, czyli ustawy budżetowej oraz ustaw okołobudżetowych dotyczących podatku dochodowego, ceł, podatku VAT i wszystkich innych elementów ekonomicznych, które mają wpływ na makroekonomię, ale również i na gospodarkę finansową systemu ubezpieczeń związanego - wobec przyjęcia takiego rozwiązania - z systemem podatkowym. Jest to bardzo istotny element, ponieważ w dalszych pracach i rozwoju tego systemu może się okazać, że trzeba będzie okresowo zrezygnować z kompensaty pełnej składki lub podwyższyć jej wysokość.</u>
<u xml:id="u-9.2" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Wszystkie wykonane symulacje odnoszą się do konkretnych wyników ekonomicznych. Punktem wyjścia dla opracowań wszystkich symulacji był model statyczny oparty na wykonaniu budżetu państwa w 1994 r., ponieważ projekt ustawy budżetowej na rok 1996 został przedstawiony parlamentowi w listopadzie 1995 r. a złożona w lipcu 1995 r. symulacja dotyczyła określonych warunków ekonomicznych. Dlatego ważne jest zabezpieczenie w zakresie gospodarki finansowej ochrony zdrowia pewnych ogólnych zasad, które były przedstawione przez pana prof. Jurgena Wassema. Nie można wydać więcej pieniędzy niż zostanie zebrane. Tego typu regulacja w sposób jasny określa rolę jaką pełnią osoby płacące w systemie ubezpieczeniowym i osoby wystawiające rachunki za udzielone świadczenia.</u>
<u xml:id="u-9.3" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Drugi element dotyczy funduszu wyrównawczego, który został zapisany w sposób statyczny. Stanowi to 10% funduszu składkowego. Wielkość ta została skalkulowana również w oparciu o pewien model statyczny. Okazało się, że zaproponowana wysokość w konkretnym przypadku, tj. 10% funduszu składkowego wystarcza na pokrycie występujących różnic w dochodach kas. Natomiast w funduszu wyrównawczym należy wziąć pod uwagę dwa elementy. Fundusz wyrównawczy powinien doprowadzać do równego dostępu do świadczeń zdrowotnych zależnych nie tylko od wysokości dochodów w danej kasie, ale również od wyrażonych potrzeb zdrowotnych, czyli od konsumpcji występującej na danym terenie. Ten element należy także wziąć pod uwagę przy konstrukcji przyszłych modeli wyrównujących różnice w dochodach kas i w dostępie do świadczeń zdrowotnych. O tym mówił pan prof. Jurgen Wassem.</u>
<u xml:id="u-9.4" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Trzecia kwestia dotyczy wypowiedzi dr Klausa Jacobsa a mianowicie kraje, które szybko wprowadzały nowy system ubezpieczeń zdrowotnych tak jak Węgry lub Czechy, obecnie przeżywają określone trudności związane z nie dopracowaniem aktów prawnych. Na Węgrzech okazało się, że uprawnienia do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych pozostały w legislacji. Podobnie stało się w Czechach. Trybunał Konstytucyjny zaskarżył ustawę, a na bazie tego oskarżenia okazało się, że składki na ubezpieczenie zdrowotne, realizowanie kontraktów na świadczenia zdrowotne, płacenie za świadczenia zdrowotne są niezgodne z prawem. Musimy uniknąć tego typu błędów a sytuacja prawna nie może budzić wątpliwości. Wprowadzamy nowy rodzaj finansowania ochrony zdrowia a także zmiany we wszystkich aktach prawnych, które regulują dotychczasowy dostęp do świadczeń zdrowotnych. Pewne uprawnienia, które do tej pory wynikały z innych ustaw przejmujemy do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i uprawnienia z tytułu ubezpieczenia będą jednakowe dla wszystkich grup społeczno-zawodowych w Polsce. Jest to dosyć istotny element, ponieważ nasz system prawny tworzony w ostatnich latach często jest niespójny. W tym przypadku musimy mieć pełną świadomość, że czeka nas jeszcze duża praca legislacyjna, która zaplanowana jest na okres vacatio legis po to, aby przy wprowadzeniu ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym nie było wątpliwości w interpretacji poszczególnych zapisów.</u>
<u xml:id="u-9.5" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Następna kwestia, o której mówiliśmy dotyczy samorządów terytorialnych i ich zadań w zakresie ochrony zdrowia oraz własności nadanej przez zakłady opieki zdrowotnej władzom terytorialnym. Jak powiedział pan dr Klaus Jacobs, nie ma różnicy, czy dany zakład opieki zdrowotnej obecnie utworzony i aktualnie utrzymywany ze środków samorządu terytorialnego w przyszłej sytuacji - wprowadzenia ubezpieczeń zdrowotnych - będzie zmieniał swój charakter. Zmieni swój system finansowania ale nie charakter. Będzie przechodził na układ zawierania kontraktów, które nie muszą być koniecznie zawarte z osobami prawnymi. Nasze prawo obecnie dopuszcza różne formy zawierania umów i kontraktowania świadczeń, niekoniecznie przez podmioty będące równorzędnymi osobami prawnymi. To także łączy się z zagadnieniami dotyczącymi kas branżowych. W tym zakresie należy zwrócić uwagę na jedną ważną kwestię i chciałbym, aby pan prof. Jurgen Wassem uzupełnił swoją wypowiedź.</u>
</div>
<div xml:id="div-10">
<u xml:id="u-10.0" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejJurgenWassem">Dziękuję bardzo. Chciałbym wspomnieć dodatkowo o jednym z zagadnień dotyczącym branżowych kas ubezpieczeń zdrowotnych. Mamy do czynienia z dwoma zagadnieniami, a mianowicie w jaki sposób należy zintegrować te systemy np. system ubezpieczeń dla policji, wojska itd. Jeśli chcemy zintegrować te odrębne systemy w jeden system ubezpieczeń zdrowotnych to oznacza, że musimy również zintegrować je w system zawierania kontraktów. Nie może być sytuacji, w której system ubezpieczeń zdrowotnych byłby jednym systemem ubezpieczeniowym dla wojska, policji itd. a z drugiej strony nie byłby dostępny dla osób spoza tego kręgu. Można dyskutować nad tym, czy chcemy, aby te systemy zostały objęte ogólnym lub uniwersalnym systemem opieki ubezpieczeń zdrowotnych. Są kraje, w których takie systemy funkcjonują niezależnie np. w Niemczech, we Francji, w Holandii. Jest to jedno z rozwiązań, ale jeśli chcemy te systemy ubezpieczeniowe włączyć do systemu uniwersalnych ubezpieczeń zdrowotnych, to napotkamy na wielkie problemy, jeśli zostaną włączone w 50% gdy będziemy zawierać kontrakty itd. Musimy podjąć decyzję, że np. systemem tym nie obejmujemy wojska, ale w przypadku objęcia go, to musi być w 100%, tzn. zarówno w kwestii finansowania i dostępności do instytucji opieki zdrowotnej.</u>
</div>
<div xml:id="div-11">
<u xml:id="u-11.0" who="#PoselJoannaStaregaPiasek">Dziękuję za uzupełnienie zagadnienia. Czy panowie referenci mają inne uwagi przed otwarciem dyskusji?</u>
</div>
<div xml:id="div-12">
<u xml:id="u-12.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Na początku posiedzenia Komisji, pan prof. Jurgen Wassem powiedział, że jednym z podstawowych elementów przyszłego finansowania ochrony zdrowia jest system mieszany. W systemie tym część świadczeń finansowana jest z systemu ubezpieczeń zdrowotnych i część świadczeń finansowana z budżetu państwa. Wzajemne proporcje tych części są bardzo istotnym elementem, zwłaszcza gdy będziemy go wprowadzać. W chwili wprowadzenia systemu ubezpieczeń zdrowotnych, z obecnego systemu finansowania z części 85 działu 85 budżetów zbiorczych wojewodów, środki budżetowe przejmie instytucja ubezpieczeniowa. Natomiast środki budżetowe będące w części 35 działu 85 ustawy budżetowej, czyli będące w dyspozycji ministra zdrowia i opieki społecznej pozostają jako drugi element budżetowego finansowania i nie podaliśmy horyzontu czasowego w jakim te proporcje pomiędzy wysokością środków budżetowych pochodzących z ubezpieczenia zdrowotnego i z budżetu państwa będą się zmieniać. Punktem startu jest proporcja, czyli część 85 budżetów zbiorczych wojewodów, która stanowi 75%-85% wydatków na ochronę zdrowia. Jest to kwota, która powinna być sfinansowana przez ubezpieczenia a część 35 ustawy budżetowej stanowi 20%-15% kwoty w dyspozycji ministra zdrowia i opieki społecznej i powinna pozostać nadal w jego gestii, ponieważ z tej kwoty finansowane są szpitale kliniczne, instytuty naukowo-badawcze.</u>
<u xml:id="u-12.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">W części dotyczącej świadczeń zdrowotnych jest to finansowanie nauki, badań medycznych, pionu sanitarno-epidemiologicznego, stacji krwiodawstwa, pomocy doraźnej. Ustawa o ratownictwie medycznym będzie jednoznacznie określała model finansowania przyszłej pomocy doraźnej w Polsce. Chciałbym zwrócić państwu uwagę na te dwa elementy, że horyzont czasowy nie został określony, jak szybko te proporcje między sobą mają być zmieniane w kierunku ograniczania części budżetowej. Część budżetowa na ten cel będzie się zmniejszać, a część pochodząca z systemu ubezpieczeń będzie się zwiększać. W ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym musi być ten element zaznaczony w przepisach przejściowych i końcowych, aby było wiadomo, że komponenta budżetowa nadal istnieje. W przepisach ustawy, gdy mówiliśmy o uprawnieniach do świadczeń, chodziło o wszystkie rodzaje świadczeń zdrowotnych, również udzielanych przez zakłady opieki zdrowotnej, podległe obecnie ministrowi zdrowia i opieki społecznej.</u>
</div>
<div xml:id="div-13">
<u xml:id="u-13.0" who="#PoselJoannaStaregaPiasek">Dziękuję panom. Otwieram dyskusję. Kto z państwa chciałby zabrać głos?</u>
</div>
<div xml:id="div-14">
<u xml:id="u-14.0" who="#PrzedstawicielkaSpolecznejKomisjiZdrowiaElzbietaSeferowicz">Z wielkim zainteresowaniem wysłuchałam panów wypowiedzi i cieszę się, że te problemy zostały poruszone. Sądzę, że należy rozważyć rozwiązanie zasadniczych kwestii decydujących o systemie ubezpieczeń zdrowotnych. Chciałam odnieść się do kilku spraw, które nie zostały nadal rozwiązane w przyjmowanym projekcie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przez Komisję Nadzwyczajną. Myślę, że te kwestie muszą zostać uwzględnione w ustawie.</u>
<u xml:id="u-14.1" who="#PrzedstawicielkaSpolecznejKomisjiZdrowiaElzbietaSeferowicz">Jeśli chodzi o wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne i przyjęcie poziomu 9,6% dochodu, to sądzę, że wprowadzenie od początku zaniżonego poziomu składki i zaufanie, iż w kolejnych dyskusjach parlament będzie zmieniał jej wysokość, jest sprawą dyskusyjną, ponieważ grupy niezależnych ekspertów powinny dokonać ponownego przeliczenia poziomu składki 9,6% dochodu wobec zmienionej sytuacji w stosunku do okresu, w którym była liczona. Uważam, że składka powinna się oprzeć na wysokości wydatków i w dużym stopniu na liczeniu dochodów wynikających z określonego procentu składki. Przy obliczaniu wydatków należy wyraźnie określić, jakie świadczenia przejdą w gestię kas, a jakie pozostaną w systemie instytucji państwowych poza kasami. Dopiero koszty tych wszystkich świadczeń mogą być podstawą do wyliczenia wysokości koniecznej składki. W przeciwnym razie będzie nam grozić jej poważne zaniżenie.</u>
<u xml:id="u-14.2" who="#PrzedstawicielkaSpolecznejKomisjiZdrowiaElzbietaSeferowicz">W Polsce jest to trudna metoda. Są podejmowane liczne próby liczenia kosztów świadczeń, ale one jeszcze nie uwzględniają kosztów tzw. szarej strefy i wielu innych dodatkowych, nie zawsze solidnego liczenia lub braku możliwości przeprowadzenia tych wyliczeń, ponieważ nigdy nie były stosowane. Jeżeli finansowanie ubezpieczeń zdrowotnych i obliczenie wysokości składki będzie opierać się na dotychczasowym funkcjonowaniu służby zdrowia, to nastąpi zaniżenie, ponieważ dotychczasowe środki finansowe nie wystarczyły, o czym świadczy wysokość długu wewnętrznego wynikającego z zadłużenia opieki zdrowotnej. Sądzę, że należy ponownie dokonać przeliczeń jej wysokości. Zgadzam się, że wysokość składki będzie korygowana i musi być wprowadzony mechanizm. Uważam, że w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu powinno być określone, aby społeczeństwo było świadome o rekompensowaniu wzrostu wysokości składki i w jaki sposób lub jej braku. Te warunki powinny być zagwarantowane ustawą, a nie pozostawione do decyzji w zależności od wysokości budżetu państwa.</u>
<u xml:id="u-14.3" who="#PrzedstawicielkaSpolecznejKomisjiZdrowiaElzbietaSeferowicz">Chodzi o przejęcie przez społeczeństwo części obowiązków dotychczas wykonywanych przez państwo nad którymi państwo będzie zachowywać nadzór, ale oddaje obywatelom ogromną część z dziedziny realizowanej przez siebie na zasadzie pomocniczości państwa, którą Społeczna Komisja Zdrowia popiera.</u>
<u xml:id="u-14.4" who="#PrzedstawicielkaSpolecznejKomisjiZdrowiaElzbietaSeferowicz">Następna kwestia dotyczy kontaktów. Uważam, że w projekcie ustawy nadal zachowany jest ogromny brak równowagi pomiędzy stronami, kasami a lekarzami indywidualnymi. W przypadku szpitali łatwiej jest wyrównać te braki. Społeczny projekt ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zawierał tworzenie organizacji zrzeszeniodawców dla lekarzy obowiązkowo zatrudnianych i dla pozostałych, dobrowolnie zatrudnianych tak, aby kontrakty mogły być negocjowane i zawierane pomiędzy kasami a silniejszą stroną organizacji świadczeniodawców.</u>
<u xml:id="u-14.5" who="#PrzedstawicielkaSpolecznejKomisjiZdrowiaElzbietaSeferowicz">Chciałam zwrócić uwagę na to, że w radach kasy nie powinny znajdować się samorządy a w projekcie społecznym proponowano, aby były wyłonione w wyniku wyborów demokratycznych, dokonanych przez ubezpieczonych.</u>
<u xml:id="u-14.6" who="#PrzedstawicielkaSpolecznejKomisjiZdrowiaElzbietaSeferowicz">Zgodnie z projektem ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym - przedstawiciele samorządów terytorialnych stanowią 1/4 członków. Samorządy będąc właścicielami części zakładów opieki zdrowotnej należeć będą do grupy świadczeniodawców. W związku z tym nawet w zapisie projektu ustawy jest mowa o tym, że w składach rad kas chorych nie mogą być przedstawiciele świadczeniodawców. Zapis ten eliminuje możliwość obecności w radach kas przedstawicieli samorządów terytorialnych. Uważam, że to samo można powiedzieć o przedstawicielach administracji państwowej, która będzie należała do kręgu świadczeniodawców. Sądzę, że ten problem powinien być ponownie rozważony.</u>
<u xml:id="u-14.7" who="#PrzedstawicielkaSpolecznejKomisjiZdrowiaElzbietaSeferowicz">Następny problem dotyczy wyrównywania różnic między kasami. Jest to bardzo ważna kwestia, która musi być szczegółowo zapisana w ustawie niezależnie od przyjęcia centralnego funduszu wyrównawczego, któremu strona społeczna jest przeciwna i uważa, że wyrównywanie powinno być między kasami, określone obiektywnymi kryteriami. Jeżeli pozostałby fundusz centralny, to muszą być określone w ustawie obiektywne kryteria i zasady tych wyrównań. Obecne zapisy stwarzają niebezpieczeństwo uznaniowości. Jest mowa tylko o wyrównywaniu różnic, natomiast ustawa musi zawierać sposób określenia tych kryteriów opartych na przekroju płci, wieku i dochodów kas chorych.</u>
<u xml:id="u-14.8" who="#PrzedstawicielkaSpolecznejKomisjiZdrowiaElzbietaSeferowicz">Pozostaje nadal nierozwiązany problem dotyczący wysokości składek od rolników. W projekcie społecznym ustawy proponujemy, aby rolnicy płacili składki równorzędne a wyrównanie różnic powinno być z budżetu państwa, ale nie dlatego, że płacą niższe składki, tylko poprzez to, że otrzymują rekompensatę składki na innej drodze, ponieważ nie płacą podatku dochodowego od osób fizycznych, ale tak jak pozostali obywatele otrzymują rekompensatę całej składki za pośrednictwem gmin lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.</u>
<u xml:id="u-14.9" who="#PrzedstawicielkaSpolecznejKomisjiZdrowiaElzbietaSeferowicz">W projekcie ustawy rozpatrywanym przez Komisję Nadzwyczajną, pozostaje zapis, iż składka od rolników stanowi niską stawkę. Zgodnie z zasadami, składki na ubezpieczenie zdrowotne powinny być równorzędne natomiast rolnikom proponujemy rekompensatę z budżetu państwa a mechanizm jest do uzgodnienia.</u>
</div>
<div xml:id="div-15">
<u xml:id="u-15.0" who="#PoselJoannaStaregaPiasek">Kto z państwa chciałby zabrać głos w kwestiach poruszonych przez panią E. Seferowicz?</u>
</div>
<div xml:id="div-16">
<u xml:id="u-16.0" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejMichalMarek">Chciałem odnieść się do pytań i poinformować, że prace nad nową symulacją finansową są prowadzone w naszym zespole i uwzględniają problemy dotyczące między innymi nieformalnych płatności itp. Następna sprawa dotycząca składów organów przedstawicielskich kas, to razem z kolegami staramy się wypracować zasady, które powinny obowiązywać przy opracowywaniu konkretnych rozwiązań w zakresie kas i będzie to dyskutowane na forum GVG w czasie styczniowego spotkania w Polsce.</u>
</div>
<div xml:id="div-17">
<u xml:id="u-17.0" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejJurgenWassem">Chciałbym odnieść się do dwóch kwestii, które pani E. Seferowicz poruszyła. Pierwsza dotyczy mechanizmu wyrównawczego. Zgadzam się z pani propozycją, że jeżeli będzie wypracowana jakaś formuła to trzeba wprowadzić system finansowania mieszany. Są trzy obowiązki dotyczące wyrównania. Pierwszy z nich to należy zdefiniować elementy stanowiące podstawę systemu wyrównawczego. Trzeba zapewnić zasadę solidarności i równego dostępu do świadczeń zdrowotnych. Ta definicja powinna być zawarta w ustawie. W naszej propozycji jest zawarte tego rodzaju sformułowanie. Mogą być jeszcze inne kryteria, ale trzeba je zapisać w ustawie. Należy to uwzględnić konkretnym zapisem. Rozwiąże to problem szarej strefy. Należy uwzględnić również wyliczenia techniczne, które mogą być zawarte w rozporządzeniu ministra zdrowia i opieki społecznej. Zgadzam się z panią, że cała formuła nie powinna znaleźć się w ustawie i to należy uzgodnić.</u>
<u xml:id="u-17.1" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejJurgenWassem">Następna sprawa dotyczy stosowania i określenia, które instytucje będą otrzymywały środki finansowe, aby je wpłacać na system ubezpieczenia zdrowotnego. To nie jest zadanie parlamentu, ani ministra zdrowia i opieki społecznej. Powinna to być rola Krajowego Związku Kas. W naszym dokumencie proponujemy, aby określić obowiązki i strony odpowiedzialne za te działania.</u>
<u xml:id="u-17.2" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejJurgenWassem">Jeśli chodzi o poruszoną przez panią E. Seferowicz kwestię ubezpieczenia zdrowotnego dla rolników, to na spotkaniu w ubiegłym miesiącu zająłem właściwe stanowisko. Powtórzę je aby ponownie odpowiedzieć na pani pytanie. Uważam, że teoretycznie ma pani rację, twierdząc, że zasada ubezpieczeń zdrowotnych jest taka, aby ludzie płacili składki zależnie od swojej sytuacji ekonomicznej. Ale powinno to oznaczać, że od każdej grupy społecznej należy pobierać odpowiedni procent ich dochodu. W sytuacjach trudnych do zdefiniowania dochodu, należy wypracować mechanizm, który umożliwi określenie poziomu dochodu.</u>
<u xml:id="u-17.3" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejJurgenWassem">Dowiedziałem się od dr A. Koronkiewicza, że jest to odpowiedź teoretyczna. Wiem, że są pewne konflikty, jeżeli chodzi o politykę, z punktu widzenia technicznego uważam, że ubezpieczenie zdrowotne nie jest mechanizmem, który powinien dotować poszczególne grupy społeczne np. rolników. Kwestie polityczne mogą narzucić inne rozstrzygnięcia.</u>
</div>
<div xml:id="div-18">
<u xml:id="u-18.0" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejKlausJacobs">Chciałby uzupełnić tę odpowiedź odnosząc się do ostatniej części wypowiedzi. Inne kraje mają różne rozwiązania. Nie ma jednego idealnego rozstrzygnięcia. W tym kontekście powinien być omówiony aspekt minimalnej składki przeznaczonej na ubezpieczenie społeczne. Są pewne grupy społeczne, dla których bardzo trudno oszacować dochody, np. rolnicy a także osoby pracujące na własny rachunek. Oglądając dane statystyczne związane z ubezpieczeniami społecznymi na Węgrzech, to liczba osób określających się jako pracujące na własny rachunek jest dwukrotnie wyższa niż wskazują dane z biura pracy. Oznacza to wysoką zachętę do tego, aby ludzie sami siebie określali, iż pracują na własny rachunek, aby płacić niższe składki. Jeżeli taka zachęta istnieje, to można oszacować, że w każdym kraju ludzie będą podobnie reagowali, ponieważ jest to cecha ludzka. Jeżeli chodzi o poszczególne grupy takie jak np. rolnicy, osoby pracujące na własny rachunek, to należy określić minimalną składkę. Zgadzam się, że zasady solidarności w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych nie można nadmiernie obciążyć. Solidarność jest cechą bardzo ważną w społecznym systemie ubezpieczeń zdrowotnych, aby młodzi ludzie płacili za osoby starsze, osoby mające wyższe dochody uzupełniali składki wnoszone przez osoby o niższych dochodach, zdrowi płacąc za chorych. System zdrowotny nie jest mechanizmem rozstrzygającym. Trzeba pamiętać o tym, aby osoby, które muszą płacić nie straciły zachęty do płacenia i żeby nie czuły się nadmiernie obciążone i nie przestały akceptować tego systemu. To jest ryzyko, o którym należy pamiętać. Nie możemy zaproponować idealnego rozstrzygnięcia w tej kwestii. Być może w naszej grupie spróbujemy do tej kwestii odnieść się bardziej konkretnie, aby uwzględnić pani uwagi w naszej dyskusji. Jeżeli chodzi o inne zagadnienia poruszone przez panią, to zgadzam się w pełni z większością z nich, np. dotyczących kontraktów. Uważam, że właściwe jest, aby świadczeniodawcy mogli tworzyć związki lub stowarzyszenia. Nie zalecamy, aby powstawały tego rodzaju związki. Zawsze musi być szansa na zawieranie kontraktów z osobami indywidualnymi, które nie są członkami zrzeszeń lub stowarzyszeń. Może istnieje możliwość, aby świadczeniodawcy tworzyli koalicje co jest dobrym rozwiązaniem. Zgadzam się w pełni, że należy bardzo wyraźnie rozdzielić świadczeniodawców a zawierających kontrakty tak, aby nie było, iż władze terytorialne znajdują się po obu stronach kontraktu np. właściciele szpitali lub odpowiedzialni za nie, nie mogą jednocześnie występować jako strony ustalające warunki kontraktu.</u>
<u xml:id="u-18.1" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejKlausJacobs">Są przygotowane ponowne wyliczenia i wysokość składki 9,6% dochodu jest stawką właściwą. Podniosła pani również bardzo słuszną kwestię, iż to zawsze będzie bazowało na danych teraźniejszych lub z przeszłości. Wprowadzenie nowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych musi dokonać pewnej zmiany np. poprawić skuteczność i efektywność świadczenia usług zdrowotnych. Nie wiadomo, czy stawka 9,6% dochodu będzie w przyszłości wystarczająca. W związku z tym należy uruchomić mechanizm, który będzie umożliwiał korektę tego wskaźnika.</u>
</div>
<div xml:id="div-19">
<u xml:id="u-19.0" who="#PrzedstawicielkaSpolecznejKomisjiZdrowiaElzbietaSeferowicz">W trakcie tej dyskusji może powstawać wrażenie, że w społecznym projekcie ustawy domagamy się wyższych składek dla rolników niż w rządowym projekcie ustawy. Proponujemy, aby składki na ubezpieczenie zdrowotne były równorzędne a rolnicy otrzymali pełną rekompensatę podobnie jak inni obywatele. Kwestia ta dotyczy mechanizmu wprowadzenia tej rekompensaty. Natomiast jesteśmy przeciwni wprowadzaniu sztucznej sytuacji, ponieważ rolnik będący w tej samej kasie płaci dziesięciokrotnie niższą składkę niż każdy inny członek kasy. W związku z tym uważamy, że składka dla rolników na ubezpieczenie zdrowotne powinna być równorzędna i w pełni rekompensowana. Wtedy rolnik ma taką samą pozycję w kasie chorych, jak inni a nie gorszego obywatela. Może to doprowadzić do konfliktów wewnętrznych.</u>
</div>
<div xml:id="div-20">
<u xml:id="u-20.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Przygotowując projekt ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym niezależnie od uwarunkowań politycznych, proponowaliśmy pewne warianty dotyczące tej grupy społeczno-zawodowej, która jest bardzo istotna. Została przeprowadzona analiza dochodów z gospodarstw wiejskich przez pana prof. Jerzego Rutkowskiego - eksperta Komisji. W materiale przedstawionym członkom Komisji Nadzwyczajnej jest mowa o kształtowaniu się dochodów w ostatnich latach tej grupy społeczno-zawodowej, o jej liczebności i możliwościach obciążenia jej dodatkowymi należnościami i prób mechanizmu wyrównania strat z tego tytułu. Zawarta jest analiza dochodów, wydatków i opłacalności produkcji rolnej według określonych danych wyjściowych, a także wyszacowane koszty, które w odniesieniu do każdego obywatela są takie same. Okazało się, że grupa rolników według różnych danych stanowi około 15,4% społeczeństwa. Ustaliliśmy składkę według parytetu zaproponowanego w projekcie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, czyli 1/2 kwintala żyta z 1 hektara przeliczeniowego. W Polsce jest 130 mln ha przeliczeniowych razy 100 zł, to wynosi 1 bilion 300 mld zł.</u>
<u xml:id="u-20.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Biorąc pod uwagę różne nakłady na ochronę zdrowia i szacunkowo np. za 100 bln zł, to ta grupa społeczno-zawodowa będzie konsumowała świadczenia, których koszt wynosi około 10 bln zł. Przychody ze składek będą wynosiły około 1 bln 300 mld zł. Pozostałą kwotę trzeba dołożyć. Nasuwa się pytanie, czy zamieniamy solidaryzm pomiędzy ubezpieczonymi, czyli na tę grupę społeczno-zawodową składają się wszyscy inni płatnicy składek na ubezpieczenie zdrowotne, czy zamieniamy na solidaryzm budżetowy, czyli budżet państwa opłaca składki na ubezpieczenie zdrowotne za tę grupę społeczno-zawodową.</u>
<u xml:id="u-20.2" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Wysokość składki dla rolników wynosi 5 zł 73 gr, to przy maksymalnej wysokości składki 56 zł i dlatego proporcja ta wynosi 1:10. Jeżeli zaproponujemy inne poziomy składek, które były przedstawione w dokumencie "Warianty symulacji ekonomicznej dla systemu ubezpieczeń zdrowotnych" dla rolników określone na trzech poziomach, to jeden poziom wynosi 32 zł od jednego płatnika, co daje wpływ ze składki maksymalnej 5 bln 190 mld zł, czyli 5 bln zł do tej grupy społeczno-zawodowej należy dopłacić z budżetu państwa. Jeżeli wysokość składki wyliczymy na poziomie składki od bezrobotnych lub emerytów bądź rencistów pochodzenia rolniczego, to wartości te zmienią się. Przy wysokości składki naliczanej od emerytów i rencistów pochodzenia rolniczego, wysokość jej będzie wynosiła 28 zł 38 gr od jednego płatnika. Łączna suma przychodów będzie wynosiła 4 bln 600 mld zł. Jeżeli wyliczymy wysokość składki w oparciu o naliczanie składki z budżetu państwa za bezrobotnych, to jest na poziomie 22 zł 25 gr, wówczas przychody ze składek wyniosą 3 bln 610 mld zł.</u>
<u xml:id="u-20.3" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Przy przyjęciu tego typu koncepcji musimy założyć konieczność pokrycia pozostałej kwoty brakującej od 10-12 bln zł przeznaczonych na świadczenia zdrowotne dla tej grupy społeczno-zawodowej lub poprzez solidaryzm ubezpieczonych, czyli osób płacących składki lub przez budżet państwa, czyli solidaryzm osób składających się na dochód budżetu państwa. Największą część w przypadkach budżetu państwa stanowią podatki dochodowe od osób fizycznych, czyli podatki, których nie płacą rolnicy indywidualni.</u>
<u xml:id="u-20.4" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Opracowane warianty dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego zostały przedłożone członkom Komisji Nadzwyczajnej i wybór ich zależy od decyzji Komisji. Pojawia się inna kwestia, której dzisiaj nie omawialiśmy, a mianowicie potraktowanie tej grupy społeczno-zawodowej wydzielając ją na podobnej zasadzie jak kasy branżowe, które proponujemy dla Ministerstwa Obrony Narodowej, Ministerstwa Spraw Wewnętrznych itp. Liczba populacji jest nieporównywalna, ponieważ stanowi to około 13-15% wszystkich obywateli. W związku z tym należy założyć, że powstanie takiej kasy, która miałaby utrzymać się z własnych środków, zbankrutowałaby w momencie utworzenia. Czy są mechanizmy pozwalające na zastosowanie rozwiązania uniwersalnego. Są kasy wydzielone dla rolników np. w systemie francuskim. Funkcjonują na zasadzie określania poziomu dochodów od którego płacona jest składka. Sytuacja rolnictwa w innych krajach jest odmienna od naszej ze względu na dotacje i uzyskiwanie większych dochodów z produkcji rolnej. Dlatego oni mogą płacić składki. W naszym kraju średnia wielkość gospodarstwa rolnego stanowi około 6-8 ha przeliczeniowych, a w naszych warunkach ekonomiczny dochód przynosi gospodarstwo mające około 15 ha przeliczeniowych.</u>
<u xml:id="u-20.5" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Wiele czynników zależy od różnych uwarunkowań, tzn. od cen płodów rolnych. Jako kontrargument podnoszona jest kwestia, iż w Polsce ceny żywności pozostają regulowane. Ich wysokość nie zawsze wynika z praw rynku. Wobec tego z chwilą dodatkowego obciążenia rolników, będzie to miało bezpośrednie przełożenie na wyniki ich pracy i wysokość cen produktów żywnościowych. Importowanie tańszych produktów żywnościowych nie rozwiązuje problemu. Dyskusja na temat wysokości składki od rolników na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne będzie trwała w Polsce przez wiele lat. Rozwiązanie może nastąpić w perspektywie, ponieważ proces restrukturyzacji rolnictwa spowoduje zmniejszenie liczby gospodarstw rodzinnych niskohektarowych, natomiast w ich miejsce powstaną gospodarstwa specjalistyczne, które będą wydolne ekonomicznie i wtedy zostaną one objęte jednakowymi zasadami podatkowymi. Mechanizm kompensowania składki będzie mógł być zastosowany jednakowy w stosunku do wszystkich płacących.</u>
<u xml:id="u-20.6" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Rozwiązanie zaproponowane w rządowym projekcie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym wynikało z wielu uwarunkowań, o których już wielokrotnie mówiliśmy. Obecnie jest ono trudne do skorygowania. Można zaproponować kompensatę budżetową i wówczas, o ile podatek dochody, który będzie podzielony na dwie części tj. dla izb skarbowych i kas jest generalnie ekwiwalentny do zmniejszenia budżetowych wydatków na ochronę zdrowia, tak w przypadku konieczności kompensaty budżetowej jest to strata budżetu państwa.</u>
</div>
<div xml:id="div-21">
<u xml:id="u-21.0" who="#PoselJoannaStaregaPiasek">Kto z państwa chciałby jeszcze zabrać głos?</u>
</div>
<div xml:id="div-22">
<u xml:id="u-22.0" who="#PrzedstawicielNajwyzszejIzbyKontroliPiotrKucharski">Chciałbym zapytać pana profesora Jurgena Wassema, czy jest prawdą, że system niemieckich kas chorych aktualnie przechodzi znaczne trudności, a w celu poprawy tej sytuacji w Bundestagu został złożony rządowy projekt. Na czym te trudności polegają? Czy na kanwie tych trudności nie można spowodować uniknięcia w naszym projekcie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przyczyn, które - zdaniem pana profesora - były powodem trudności przedstawionych przez ministra zdrowia federalnego?</u>
</div>
<div xml:id="div-23">
<u xml:id="u-23.0" who="#PoselJoannaStaregaPiasek">Czy są inne pytania do naszych ekspertów, aby mogli łącznie na nie odpowiedzieć? Nie widzę.</u>
</div>
<div xml:id="div-24">
<u xml:id="u-24.0" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejJurgenWassem">Problemy w systemie zdrowotnym są rzeczą normalną. System opieki zdrowotnej jest systemem bardzo dynamicznym i tak należy go traktować. Naturalne jest, że wszystkie kraje cały czas reformują swoje systemy opieki zdrowotnej. Wchodzą nowe technologie, są nowe preferencje społeczeństwa, dlatego system zdrowotny należy wciąż dostosowywać do tych uwarunkowań. Z upływem czasu w Niemczech pojawiła się nowa propozycja ochrony zdrowia. Podobne były w 1992 r., 1989 r., 1977 r. itd. To nie jest coś niezwykle drastycznego, że obecnie występuje szczególny kryzys. Nie byłoby realistyczne zakładać, że w chwili powstania systemu zdrowotnego i wdrożenia go, to będzie funkcjonował idealnie a parlament nie będzie musiał zajmować się więcej polityką zdrowotną i ubezpieczeniami. Mogę zapewnić państwa, że tak nie będzie. Wszystko się zmienia i parlamenty muszą reagować na to. Mogę odpowiedzieć państwu, jakie konkretne problemy zostały poruszone w Niemczech i będą regulowane, ale myślę, że bardzo trudno jest prognozować, co należy czynić, aby ich uniknąć w chwili tworzenia projektu ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym?</u>
<u xml:id="u-24.1" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejJurgenWassem">W Niemczech wystąpiły konkretne problemy, których państwo jeszcze nie mają. Dlatego nie należy zastanawiać się nad tymi rozwiązaniami. Jednym z pojawiających się problemów, o którym należy pamiętać jest to, że parlament przesunął pewne wpływy zasilające do tej pory budżet resortu zdrowia a teraz są przekazywane na emerytury i ubezpieczenia dla bezrobotnych. Rząd opracował mechanizm transportu pomiędzy tymi funduszami. Dawniej występowało to przesuwanie środków. W 1995 r. weszło w życie to przesunięcie środków. W tym momencie w przypadku ubezpieczeń zdrowotnych dochód ich był o 5 mln marek niemieckich niższy. Dlatego że nastąpił ten transfer dochodów z systemu zdrowotnego i w 1995 r. odnotowaliśmy deficyt w budżecie ubezpieczeń zdrowotnych, w 1996 r. należy go skorygować. Wynika z tego pewna nauka, a mianowicie politycy we wszystkich krajach mają krótkofalowe cele i wprowadzają pewne posunięcia, które zaowocują za dwa lub trzy lata a systemy ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych są bardzo żywotnym przykładem w tym obszarze. Myślę, że trudno przekazać inne uwagi.</u>
<u xml:id="u-24.2" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejJurgenWassem">System ochrony zdrowia w Niemczech jest inny. Jedna bardzo istotna różnica polega na istnieniu bardzo skomplikowanego systemu ubezpieczeń, wynikającego z rywalizacji między poszczególnymi kasami chorych. Uważam, że należałoby porównać do innych systemów ubezpieczeniowych bardziej prostych. Jeżeli będzie istniała konkurencja pomiędzy kasami chorych, to pojawią się inne problemy np. jaką konkurencję można dopuścić w zakresie kontraktów lub konkurencję w zakresie udzielania świadczeń medycznych. Te kwestie nie mają odniesienia do państwa projektu ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.</u>
</div>
<div xml:id="div-25">
<u xml:id="u-25.0" who="#PoselJoannaStaregaPiasek">To było bardzo optymistyczne stwierdzenie, że problemy związane z ubezpieczeniem zdrowotnym nigdy nas nie opuszczą, bez względu na to, który wybierzemy wariant.</u>
</div>
<div xml:id="div-26">
<u xml:id="u-26.0" who="#PrzedstawicielkaSpolecznejKomisjiZdrowiaElzbietaSeferowicz">Z zainteresowaniem i z zazdrością obserwowałam tworzenie nowej ustawy przed trzema laty w Niemczech, która wprowadziła wiele zmian korygując błędy w działaniu systemu ubezpieczeniowego. Od maja minister zdrowia zajął się tworzeniem nowej ustawy. Nastąpiło porozumienie współrządzących w kraju i do grudnia ustawa została uchwalona. Od stycznia 1993 r. ustawa weszła w życie wprowadzając zmiany dotyczące obniżenia kosztów, które są głównym problemem wszystkich systemów.</u>
<u xml:id="u-26.1" who="#PrzedstawicielkaSpolecznejKomisjiZdrowiaElzbietaSeferowicz">Pisząc społeczny projekt ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym staraliśmy się korzystać z niemieckiego projektu ustawy m.in. wprowadziliśmy niektóre mechanizmy ograniczające nadmierny wzrost kosztów, za który można by winnić lekarzy np. wprowadzanie kontraktów, a do tego jest konieczna organizacja lekarzy, aby zawrzeć niektóre uzgodnienia np. roczną kwotę na wynagrodzenia lekarzy, która nie może zostać przekroczona. Wtedy lekarze sami kontrolują się wzajemnie w organizacji lekarzy. Mechanizm ten jest kontrolowany i ma wielu przeciwników. Przez pewien okres panowała w Polsce świadomość, że coś dzieje się strasznego w Niemczech w systemie ochrony zdrowia, ponieważ powstał deficyt na ogromną kwotę. To było błędne podejście, dlatego że nie było deficytu w rozumianym przez nas znaczeniu, iż zabrakło pieniędzy. Było to naruszenie funduszy rezerwowych w kasach, co stanowiło sygnał do podejmowania odpowiednich działań. Kryzys jest w każdym systemie ochrony zdrowia w wyniku obiektywnych przyczyn.</u>
<u xml:id="u-26.2" who="#PrzedstawicielkaSpolecznejKomisjiZdrowiaElzbietaSeferowicz">Proszę o wyjaśnienie przez pana dyrektora A. Koronkiewicza następującej kwestii, czy przy wprowadzaniu systemu przesuwamy pieniądze i oddajemy obywatelom poprzez rekompensatę składki. Są to te same pieniądze, które mają być przeznaczone na ochronę zdrowia, powinny być zwiększone i tego się domagamy. Rozumiem, że według pana propozycji, należy wyższą składkę wprowadzić dla obywateli płacących ją, którą rekompensuje się z budżetu państwa i ma ona pokryć niedobory ze składek rolników. Sądzę, że należałoby od początku właściwie rozmieścić te same pieniądze, aby rolnicy płacili równorzędną składkę i otrzymywali taką samą rekompensatę. Dlaczego budżet ma z tego tytułu ponieść większe koszty, jeżeli są to te same pieniądze. Wobec tego należy przeanalizować równorzędne składki i rekompensatę ich dla wszystkich ubezpieczonych.</u>
</div>
<div xml:id="div-27">
<u xml:id="u-27.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Chciałbym odpowiedzieć w kwestii dotyczącej finansowania ubezpieczenia dla rolników, natomiast pan dr K. Jacobs odpowie państwu na pytania odnośnie zmian w systemie finansowania głównie zakładów opieki zdrowotnej. Wprowadzona reforma w Niemczech dotyczyła kosztów świadczeń szpitalnych.</u>
<u xml:id="u-27.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Jeśli chodzi o sprawę ubezpieczenia rolników, to ta grupa zawodowa osób uczestniczy w wytwarzaniu dochodu narodowego i dochodu budżetu państwa w sposób pośredni. Natomiast grupa płatników podatku dochodowego od osób fizycznych bezpośrednio uczestniczy w wytwarzaniu dochodu narodowego i budżetu państwa, wpłacając określone podatki. Grupa rolników takich podatków nie wpłaca. Wpłaty od rolników z tytułu podatku od środków transportu, nieruchomości i rolnego stanowią dochody własne gmin. Pieniądze przeznaczone na ochronę zdrowia pochodzące z budżetu państwa pobrane są z tej części budżetu, która przeznaczona jest na finansowanie świadczeń zdrowotnych wszystkich obywateli. Kompensata składki dotyczy osób płacących podatek dochodowy. Jeżeli podniesiemy wysokość składki rolników, aby dopłacić z budżetu państwa, to mamy do czynienia nie z solidaryzmem ubezpieczonych tylko z solidaryzmem wszystkich płatników podatku dochodowego. W symulacji ekonomicznej uwzględniliśmy, iż budżet nie może ponieść strat i uzyskać dochody, została zaproponowana kompensata w takiej wysokości, która jest relatywna do wysokości aktualnie /w 1994 r./ wydawanych środków na ochronę zdrowia w części 85 budżetów zbiorczych wojewodów.</u>
<u xml:id="u-27.2" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Jeżeli obecnie dodatkowo obciążymy budżet państwa podwyższoną składką na ubezpieczenia zdrowotne rolników, to strata budżetu państwa z tego tytułu będzie większa, ponieważ nie ma bezpośrednich przychodów od tej grupy. Na tym polega różnica.</u>
</div>
<div xml:id="div-28">
<u xml:id="u-28.0" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejKlausJacobs">Sądzę, że nad kwestią składek należałoby zastanowić się w przyszłości. Obecnie proponuję, aby w najbliższym czasie zostać członkiem Unii Europejskiej i wtedy rolnictwo mogłoby być dotowane. Będąc sąsiadami Polski popieramy włączenie Polski do Unii Europejskiej.</u>
<u xml:id="u-28.1" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejKlausJacobs">Jeśli chodzi o niemiecki system ubezpieczeniowy i możliwości nauki w oparciu o nasze problemy. Wspomnieli państwo o wielkim deficycie w naszym systemie. Jest to sprawa bardzo złożona. Wpływ na to miały sprawy wspólnoty europejskiej np. unia walutowa. Takie sprawy wpływają na wszystkie obszary polityki.</u>
<u xml:id="u-28.2" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejKlausJacobs">Podstawowe struktury systemu niemieckiego trwają około 110 lat i mówiąc o jego reformie, to oznacza udoskonalenia i adaptacje wynikające ze zmieniającej się rzeczywistości, a nie zmiany fundamentalne. Mój kolega mówiąc o problemach przy wprowadzaniu systemu ubezpieczenia zdrowotnego, chciał pokazać, że taki system będzie wymagał udoskonaleń i dostosowań, ponieważ sektor opieki zdrowotnej jest bardzo dynamiczny i przechodzi wiele zmian.</u>
<u xml:id="u-28.3" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejKlausJacobs">Jeśli chodzi o doświadczenia z innych krajów, to warto przyjrzeć się krajom zachodnim. Uważam, że należy zaobserwować doświadczenia krajów sąsiadujących z Polską w Europie środkowo-wschodniej, które niedawno wprowadziły system ubezpieczeń zdrowotnych. Sądzę, że w Czechach bardzo dobrze sobie poradzono, ale nie udało się uniknąć błędów. Na Węgrzech popełniono znacznie poważniejsze błędy, których należałoby unikać. Ale nie oznacza to, iż ogólny kierunek systemu jest niewłaściwy. Sądzę, że w Czechach zbyt przyspieszono pierwszy etap systemu ubezpieczeniowego, natomiast na Węgrzech wprowadzono system ubezpieczeń zdrowotnych, ale nie uzyskał on wystarczającej autonomii finansowej. Stąd nie kontrolowano w dostateczny sposób finansowania, ponieważ państwo nadal zachowało bardzo dużą odpowiedzialność za sprawy budżetowe tego systemu. Sądzę, że w oparciu o przedstawione doświadczenia można wyciągnąć wnioski.</u>
<u xml:id="u-28.4" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejKlausJacobs">Projekt ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zawiera pewne aspekty, które można by udoskonalić, ale uważam, że jest obciążający. Jeśli ta ustawa zostanie uchwalona 1 stycznia 1997 r., to pozostaje jeszcze czas na wprowadzenie zmian.</u>
<u xml:id="u-28.5" who="#PrzedstawicielPHAREczwartejgrupyzadaniowejKlausJacobs">Wiemy, że w krajach, które nie wprowadziły systemu ubezpieczeń zdrowotnych, takie dyskusje nad nim nie powinny trwać nieskończenie, ponieważ nikt nie uwierzy, że występuje wola wprowadzenia prawdziwej reformy np. Rumunia i Bułgaria prowadzą prace w tym zakresie od 5 lat ale nikt nie wierzy w zakończenie tych prac. W tej sytuacji tym systemem nie interesują się firmy ubezpieczeniowe ani zakłady opieki zdrowotnej.</u>
</div>
<div xml:id="div-29">
<u xml:id="u-29.0" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejKrzysztofKuszewski">Chciałbym odnieść się do trzech kwestii. Pierwsza dotyczy konkurencji kas. Jest to jeden z elementów bardzo istotnych na rynku. Sądzę, że na początku wprowadzenia systemu ubezpieczeniowego wystąpi konkurencja dostawców świadczeń np. jakość kontraktu usług, zakres świadczeń itp. natomiast sądzę, że w krótkim czasie kasy będą mogły konkurować, jeśli ich zakresy działania nie zostaną ograniczone ustawą. Uważam, że kasy bogate będą chciały lepiej funkcjonować i mieć większą populację, od której zbiorą składkę i zmniejszy się ryzyko braku pieniędzy. Wtedy może rozpocząć sprzedaż swoich polis ubezpieczeniowych. Uważam, że byłoby dobrze przewidzieć po pewnym czasie funkcjonowanie tych kas w taki sposób.</u>
<u xml:id="u-29.1" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejKrzysztofKuszewski">Druga sprawa dotyczy konkurencji w zakresie ubezpieczenia dodatkowego. Po pewnym czasie funkcjonowania tego systemu jeszcze biednego - do czasu uzyskania dochodu narodowego piętnastokrotnie wyższego w Polsce - można byłoby doprowadzić do sytuacji, w której wystąpiłaby konkurencja w zakresie świadczeń dodatkowych.</u>
<u xml:id="u-29.2" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejKrzysztofKuszewski">Jeśli chodzi o ubezpieczenie zdrowotne rolników, to istnieje druga strona, o której nie mówiono. Jeśli naród wytwarza swój dochód narodowy to jego częścią jest to co wpływa w różnych miejscach i również od rolników. Nie są to wyliczalne wpływy ale istnieją.</u>
<u xml:id="u-29.3" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejKrzysztofKuszewski">Następna kwestia, na którą należy zwrócić uwagę to przeciętny mieszkaniec wsi korzysta 2,8 razy w roku z wizyt lekarskich a mieszkaniec miasta 8,6 razy w ciągu roku. W miastach jest większa dostępność do usług lekarskich. Myślę, że po stronie dostawców usług są możliwości, aby te kwestie regulować.</u>
<u xml:id="u-29.4" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejKrzysztofKuszewski">Jeśli chodzi o środki budżetowe przeznaczone na ochronę zdrowia, to istnieje przekonanie, że podatki przemienimy na składkę w wysokości 4,5% produktu krajowego brutto. W Polsce uważa się, że tyle pieniędzy przeznacza się na ochronę zdrowia. To nie jest prawdą. Taką kwotę płacimy z podatków dochodowych, która będzie przełożona na opłacanie składki. Ale na rynku ubezpieczeniowym jest 56% więcej pieniędzy.</u>
<u xml:id="u-29.5" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejKrzysztofKuszewski">Na podstawie wyliczeń jeszcze nie publikowanych, obecne wydatki służby zdrowia wynoszą 150 bln starych zł i zadłużenie na 10% i stanowi to kwotę 165 bln starych zł. Natomiast dodatkowe 56% tej kwoty stanowią pieniądze, które dają ludzie. Łącznie jest to stawka 7,1% produktu krajowego brutto nierównomiernie rozłożona. Są to dopłaty do leków, cegiełki, a także działalność szarej i czarnej strefy. Zdaniem Głównego Urzędu Statystycznego połowę tych wydatków ponosili emeryci i renciści. Natomiast rolnicy ponosili te wydatki w 1/4 części.</u>
<u xml:id="u-29.6" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejKrzysztofKuszewski">Procentowy rozkład wydatków kształtuje się następująco: dobrowolne opłaty na rzecz szpitali wnosili dwukrotnie większe pacjenci spoza rejonu od pacjentów w danym rejonie, dowody wdzięczności dla personelu medycznego były dwukrotnie większe wnoszone przez pacjentów spoza rejonu. Dowody wdzięczności dla lekarzy są 3,5 razy większe wnoszone przez pacjentów spoza rejonu. Jest to wnoszenie opłat za przyjęcie do konkretnej placówki medycznej. Te dane możemy wykorzystać w toku dalszych prac nad projektem ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.</u>
</div>
<div xml:id="div-30">
<u xml:id="u-30.0" who="#PoselJoannaStaregaPiasek">Dziękuję państwu za uczestnictwo w posiedzeniu Komisji Nadzwyczajnej. Następne posiedzenie odbędzie się 5 listopada br. o godz. 1030.</u>
<u xml:id="u-30.1" who="#PoselJoannaStaregaPiasek">Zamykam posiedzenie.</u>
</div>
</body>
</text>
</TEI>
</teiCorpus>