text_structure.xml 80.1 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version='1.0' encoding='UTF-8'?>
<teiCorpus xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude" xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0">
  <xi:include href="PPC_header.xml"/>
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml"/>
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Otwieram posiedzenie Komisji Nadzwyczajnej do rozpatrzenia projektów ustaw o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz projektu ustawy o świadczeniach gwarantowanych przez państwo obejmujące głosowania nad rozpatrzonymi przez Komisję Nadzwyczajną projektami ustaw o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym /druki nr 1167 i nr 1192 - tekst jednolity/.</u>
          <u xml:id="u-1.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Ze względu na wystąpienie Prezesa Rady Ministrów w Sejmie, będę musiał przerwać posiedzenie Komisji. Proponuję przystąpienie do dyskusji nad art. 57 z rozdziału 5 projektów ustaw o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Rozdział ten obejmuje ostatnią grupę przepisów wymagających omówienia.</u>
          <u xml:id="u-1.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Art. 57 ust. 1 brzmi:</u>
          <u xml:id="u-1.3" who="#PoselWladyslawSzkop">"Umowa o udzielanie świadczeń powinna określać w szczególności:</u>
          <u xml:id="u-1.4" who="#PoselWladyslawSzkop">1/ zakres podmiotowy świadczeń, to jest krąg osób ubezpieczonych objętych umową."</u>
          <u xml:id="u-1.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Rozumiem, że będziemy rozpatrywać każdy punkt. Czy ktoś z państwa zgłasza uwagi do treści tego zapisu?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#PoselMarekBalicki">Na jednym z poprzednich posiedzeń Komisji, na którym omawiano ten problem, była mowa o tym, że w obszarze działania jednej Kasy regionalnej wszyscy ubezpieczeni mają mieć zachowane prawo wyboru szpitali. Kasa będzie podpisywać umowy ze wszystkimi szpitalami, aby mogło być realizowane prawo wyboru szpitala przez ubezpieczonego. W związku z tym, brzmienie punktu 1, w którym jest mowa o tym, że umowa określa krąg osób ubezpieczonych objętych umową, nie daje gwarancji ubezpieczonemu prawa wyboru szpitala. Uważam, że ten zapis należy inaczej sformułować. Rozumiem, że ubezpieczony nie musi mieć gwarancji do korzystania w każdej sytuacji ze szpitali położonych na obszarze działania innej Kasy, ale w obszarze działania jednej Kasy, swoboda wyboru powinna być zachowana. Pan dyrektor A. Koronkiewicz potwierdził wtedy to prawo wyboru szpitala przez ubezpieczonego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Myślę, że zapis "w szczególności" daje możliwość manewru zakresu świadczeń, a zapis "krąg osób ubezpieczonych objętych umową" ma charakter uniwersalny, ponieważ jest to zarówno zakres podmiotowy dotyczący umowy o świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej lub świadczenia lekarza rodzinnego, a jedną z zasadniczych form funkcjonowania instytucji lekarza rodzinnego będzie określona liczba pacjentów. Na bazie tych opcji będzie kształtowane wynagrodzenie. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej przewiduje, że statut zakładu opieki zdrowotnej określa obszar jego działania, który jest ściśle sprecyzowany. Jest to rejon różny dla poszczególnych specjalności i oddziałów. Ale obszar działania czyli obszar, z którego pacjenci zgłaszają się z różnymi schorzeniami jest określony w statucie danej jednostki. Jeżeli są to instytuty naukowo-badawcze lub specjalne jednostki np. Centrum Zdrowia Matki Polki, Centrum Zdrowia Dziecka, wówczas obszarem działania tej jednostki jest obszar całego kraju i to zaznacza się w statucie. W szpitalach klinicznych Akademii Medycznej sytuacja jest zróżnicowana, ponieważ część specjalności typu kardiochirurgia, kardiologia, nefrologia posiada swoje bardzo ściśle określone rejony i jako jednostki poziomów referencyjnych. Pacjenci zgłaszają się do szpitali klinicznych również ze ściśle określonych rejonów, czyli z ościennych województw przylegających do województwa na terenie, którego znajduje się Akademia Medyczna.</u>
          <u xml:id="u-3.1" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Zgadzam się z panem posłem M. Balickim, że można doprecyzować ten przepis o zasadę, iż ubezpieczony ma prawo wyboru. Należy to tylko zapisać w sposób zrozumiały i nie burzący istniejącego porządku. Prawo wyboru jednostki na terenie funkcjonowania Kasy regionalnej jest jednym z podstawowych elementów konkurencji pomiędzy usługodawcami. Zapis ten ma pewne implikacje w stosunku do nowelizacji ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#WicedyrektorDepartamentuwNajwyzszejIzbieKontroliPiotrKucharski">Myślę, że gdyby chcieć uwzględnić dotychczasowe rozważania na ten temat, to należy zwrócić uwagę na to, że w art. 61 pkt 1 projektów ustaw jest mowa o prawie do wyboru lekarza lub zakładu opieki zdrowotnej, a treść zapisu w art. 57 ust. 1 pkt 1 projektów ustaw należałoby odesłać do zapisu art. 61 pkt 1 projektów ustaw. Wtedy byłby jednoznaczny zapis, dotyczący zakresu podmiotowego świadczeń, który jest kręgiem osób ubezpieczonych objętych umową z uwzględnieniem treści art. 61 pkt 1, w którym jest mowa, że "ubezpieczony ma prawo do wyboru lekarza lub zakładu opieki zdrowotnej, na obszarze działania Kasy, której jest członkiem".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#PoselMarekBalicki">Zgodnie z wypowiedzią pana dyrektora A. Koronkiewicza rozumiem, że krąg osób dotyczy tych, którzy wybrali określonego lekarza rodzinnego i znaleźli się na liście jego pacjentów. Proponuję, aby umowa określała w szczególności tylko zakres podstawowej opieki zdrowotnej w odniesieniu do kręgu osób ubezpieczonych objętych umową, a w pozostałym zakresie powinna być swoboda wyboru konsultantów, zakładów diagnostyki lub wybór szpitala, ponieważ w takim przypadku inaczej realizuje się wybór. W podstawowej opiece zdrowotnej jest opieka ciągła i dlatego raz w roku można dokonywać wyboru a osoby, które znalazły się na liście pacjentów, powinny być objęte umową zawartą przez lekarza lub grupę lekarzy z Kasą Chorych na świadczenie podstawowej opieki zdrowotnej, aby wiadomo było za co ma płacone lekarz lub grupa lekarzy. W przypadku szpitali lub konsultantów - specjalistów musza być inne zasady, przyjęte w innych systemach ubezpieczeniowych.</u>
          <u xml:id="u-5.1" who="#PoselMarekBalicki">Ta kwestia odnosi się jedynie do podstawowej opieki zdrowotnej i proponuję to ograniczyć, a dalsze kwestie uregulować - jak sugerował pan dyrektor P. Kucharski - w art. 61 pkt 1, aby była jasność w zagwarantowaniu wyboru szpitali i konsultanta, a nie dotyczyłoby to zakładu opieki zdrowotnej. Pacjenta nie interesuje struktura lecz rodzaj usług.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Proponuję art. 57 ust. 1 pkt 1 zapisać w następującym brzmieniu:</u>
          <u xml:id="u-6.1" who="#PoselWladyslawSzkop">"Osoby uprawnione do świadczeń w zakresie podstawowe opieki zdrowotnej".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#PoselMarekBalicki">Osoby te musza być objęte umową.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Umowa o udzielanie świadczeń powinna określać w szczególności, osoby uprawnione do świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej lub osoby objęte świadczeniami podstawowej opieki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#NaczelnaRadaLekarskaEwaKralkowska">Jeżeli tak uszczegółowimy punkt 1 art. 57, który określa ogólne ramy umowy, to wtedy nie zostaną uwzględnione zakłady opieki zdrowotnej i specjaliści, ponieważ następny punkt musi być zapisany precyzyjnie. Proponowane brzmienie treści zapisu sądzę, że jest bezpieczniejsze, ponieważ jest szersze i można zawrzeć więcej elementów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#SpolecznyKomitetZdrowiaElzbietaSefarowicz">Nie rozumiem połączenia dwóch założeń. Jeżeli zakładamy, że jest wolny wybór lekarza to dlaczego w umowie ma być zawarte stwierdzenie "określony krąg osób". Rozumiem, że określonym kręgiem osób są wszyscy ubezpieczeni w danej Kasie Chorych, która zawarła umowę z danym lekarzem lub przychodnią. Natomiast jeśli jest wolny wybór, to nie można w tej umowie zawrzeć stwierdzenia  "określony krąg osób", a można określić górną liczbę lub dopuszczalną liczbę osób, ale tego nie zawiera ustawa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#PoselMarekBalicki">Zgadzam się ze stwierdzeniem, że jest to jedna z najbardziej istotnych spraw, zarówno dla podmiotów świadczących usługi, jak i dla ubezpieczonych. Są dwie kwestie: jedna dotyczy podstawowej opieki zdrowotnej i lekarza rodzinnego. Jest to zasadniczo odmienna funkcja, niż szpitale i konsultanci. Inaczej dokonuje się wyboru w przypadku korzystania z usług szpitalnych a inaczej dokonuje się wyboru w przypadku lekarza podstawowej opieki zdrowotnej czyli lekarza rodzinnego. Jeśli będzie wprowadzona instytucja lekarza rodzinnego, to wtedy będzie lista pacjentów. Zasadą jest dokonywanie raz w roku zmiany w ramach systemu, czyli przenieść się do innego lekarza. Można to robić częściej, ale wtedy powstają utrudnienia. We wszystkich systemach jest to akceptowane. W ciągu roku pacjent jest pod stałą i ciągłą opieką jednego lekarza rodzinnego lub grupy lekarzy. W tym przypadku ten lekarz podpisuje umowę, która dotyczy pacjentów będących na jego liście. Oznacza to, że wybór dokonuje się na określony czas a nie w chwili potrzeby, ponieważ taka jest istota lekarza rodzinnego. Rejon jest stały, tylko ubezpieczony dokonuje wyboru rejonu i wybiera lekarza i będzie to zagwarantowane w innym punkcie.</u>
          <u xml:id="u-11.1" who="#PoselMarekBalicki">Inaczej jest w przypadku szpitali. Nie chcemy przywiązywać pacjenta do szpitala, aby dokonywał wyboru raz w roku. Ta kwestia ma być otwarta. Za każdym razem może pójść do innego szpitala i dlatego w tym przypadku, umieszczanie kręgu osób w umowie, mija się z celem, chyba że chodzi o prawo wyboru na obszarze Kasy, ale ograniczone do dwóch szpitali. Ta propozycja nie będzie sprzeczna z projektem, ponieważ zapis art. 57 daje Kasie możliwości do stosowania ograniczeń.</u>
          <u xml:id="u-11.2" who="#PoselMarekBalicki">Reasumując, w art. 57 ust. 1 jest mowa w szczególności co powinna zawierać umowa, czyli nie wymienia wszystkich elementów i jeżeli nie zostanie on wymieniony, to nie może znaleźć się w umowie. Umowa musi być zgodna z ustawą. Jeśli chcemy wskazać na dowolny obowiązek, to tylko przy zapisie "krąg osób" i jedynie w przypadku listy osób objętych opieką w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Ustawa musi gwarantować prawo wyboru na obszarze funkcjonowania Kasy wszystkich innych świadczeń, ale nie podstawowej opieki zdrowotnej, którą wybiera się raz w roku. Jest to wybór, z którego można nie korzystać lub można mieć przydział. W przypadku szpitala nie ma przydziału i dokonywania wyboru, a w przypadku lekarza rodzinnego dokonuje się wyboru. Jest to inna funkcja, której dotąd w Polsce nie było.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałem zwrócić państwa uwagę na jeszcze jeden element tj. określenie dolnej grupy pacjentów zarejestrowanej do lekarza, aby mógł wejść do systemu.</u>
          <u xml:id="u-12.1" who="#PoselWladyslawSzkop">W zapisie art. 57 ust. 1 określa się w sposób szczegółowy elementy umowy, o których mowa w ust. 1. W  tym przypadku może pojawić się element określający dolny poziom liczby osób gwarantujących zawarcie umowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Chciałem zwrócić uwagę na fakt, a mianowicie zakres podstawowej opieki zdrowotnej, to nie jest tylko lekarz rodzinny. Pielęgniarki mają określony obszar swojego działania. Podobna sytuacja jest z kontraktami dotyczącymi stomatologów zawartymi na kreśloną liczbę różnych świadczeń przeznaczonych dla pacjentów z danego rejonu. Podobna sytuacja może być w przypadku świadczeń np. rehabilitacyjnych obejmujących teren a nie listę konkretnych osób. Może powstać nieporozumienie, ponieważ podstawowa opieka zdrowotna oznacza udzielanie świadczeń przez pielęgniarki, rehabilitantów, na które muszą być zawierane podobne umowy. Niektórzy lekarze rodzinni mogą być finansowani na zasadzie etatu  i premii lub punktów. Zakłada się, że podstawą do określenia wynagrodzenia lekarza rodzinnego powinna być liczba jego podopiecznych, ale obecnie istnieje pięć wariantów dotyczących możliwości finansowania lekarza rodzinnego testowanych w różnych miejscach. Natomiast jeżeli zapiszemy normę prawną, to będzie dotyczyło wszystkich lekarzy rodzinnych wynagradzanych w oparciu o listę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#PoselMarekBalicki">Uważam, że powinniśmy spojrzeć na ten problem perspektywicznie i znaleźć konsens. Końcowa wypowiedź pana dyrektora A. Koronkiewicza wprowadziła mnie w zdumienie, ponieważ proponowałem ograniczyć zakres punktu 1. Pan dyrektor A.  Koronkiewicz wypowiedział się przeciwko projektowi rządowemu. Jeżeli pan dyrektor A. Koronkiewicz proponuje skreślić punkt 1, to zgadzam się. Należy określić krąg osób znajdujących się na liście lekarza rodzinnego.</u>
          <u xml:id="u-14.1" who="#PoselMarekBalicki">To co pan powiedział znajduje się w projekcie rządowym, natomiast ja proponuję wybór lekarza rodzinnego. Jedynie w zakresie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej może być określony krąg osób korzystających z danej indywidualnej lub grupowej praktyki ale nie w pozostałych sytuacjach.</u>
          <u xml:id="u-14.2" who="#PoselMarekBalicki">Różnie możemy rozumieć pojęcie "podstawowej opieki zdrowotnej", ale nie popieramy modelu rosyjskiego i stomatologię traktujemy odrębnie. Na jednej z poprzednich posiedzeń Komisji mówiliśmy o potrzebie wprowadzenia współpłacenia, aby mógł być otwarty rynek. Nigdy stomatologia publiczna nie będzie funkcjonować sprawnie, dopóki nie będzie wprowadzonej pełnej otwartej konkurencji pomiędzy gabinetami. Uważam, że tego nie można wprowadzić bez współpłacenia w wysokości np. 20%-25% kosztów i otwarte konkurencje tak jak zawierał projekt przedstawiony przez NSZZ "Solidarność". Jeżeli pan dyrektor proponuje skreślić pkt 1 w art. 57 ust. 1 projektów ustaw to popieram.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Nie proponuję żadnych skreśleń w projekcie rządowym, natomiast uważam, że pojęcie "krąg osób" można różnie rozumieć. Może to być liczba lub obszar, z którego będą pacjenci. Nie widzę, w tym zapisie sprzeczności. Jeżeli umowa o udzielanie świadczeń powinna określać w szczególności elementy, to nie wyczerpuje wszystkich możliwości, które mogą być w niej zawarte. Mogą zdarzyć się sytuacje wyjątkowe dotyczące np. laboratorium, gabinetów zabiegowych i umowa będzie obejmowała inne elementy niż proponujemy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#SpolecznyKomitetZdrowiaElzbietaSefarowicz">Z wypowiedzi rozumiem, iż intencją rządu jest rejonizacja, a lekarza rodzinnego nie będzie można dowolnie wybierać. Sądziłam, że wolny wybór oznacza, iż każdy lekarz współpracujący z Kasą Chorych na terenie tej Kasy a w odniesieniu do lekarza rodzinnego w momencie wpisania się na listę, można w ciągu roku dokonać zmian i nie ma rejonizacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Nie ma tendencji do rejonizacji i to zostało już jednoznacznie wyjaśnione. Natomiast kwestia dokonywania wyboru raz w roku, o którym mówił pan poseł M. Balicki tzn. jednej deklaracji zmian i utrudnień wynikających z tych zmian dla podstawowej opieki zdrowotnej jest czymś innym. Zostało wyjaśnione, że w ramach jednej Kasy nie ma ograniczenia dostępności do świadczeń specjalistycznych i wyboru do świadczeń ponad podstawową opiekę zdrowotną.</u>
          <u xml:id="u-17.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Myślę, że to o czym mówił dyrektor A. Koronkiewicz jest umiejętnością posługiwania się pewną formułą dla określenia, że krąg osób może być rejonem administracyjnym. Z doświadczenia wynika, że tam gdzie wolny wybór lekarza funkcjonuje od wielu lat, to swoboda przemieszczania się między poszczególnymi obecnie rejonowymi lekarzami jest bardzo niewielka. Ponad 80% pacjentów dokonała wyboru raz i najczęściej tego lekarza, któremu byli przypisani dawnej do tzw. rejonu lekarskiego. Pozostałe 20% pacjentów dokonuje zmian, ale motywacje ich są bardzo różne, wynikające również z oceny lekarza i wyboru poszukiwania czegoś innego niż tzw. lekarz rejonowy może zapewnić.</u>
          <u xml:id="u-17.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Proponuję zapisać to w drugiej części zdania pkt 1 "krąg osób ubezpieczonych objętych umową", a ponieważ dotyczy udzielenia świadczeń w szczególności kręgu osób objętych umową, to wówczas nie określalibyśmy czego dotyczy i byłaby to formuła otwarta.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#WicedyrektorDepartamentuwNIKPiotrKucharski">Rozumiem, że propozycja zawarta w art. 57 ust. 1 pkt 1 może budzić wątpliwości dotyczące kręgu osób. W związku z tym należy przyjąć zasadę, że mogą pojawić się dwie możliwości rozumienia tej propozycji. Gdybyśmy wprowadzili zmianę proponowaną przez pana przewodniczącego, to pewien zakres wątpliwości uległby ograniczeniu. Zasadnicza kwestia odnosi się do punktu 1, który może być tak rozumiany, że daje możliwość zapewnienia wyboru w kwestiach budzących najwięcej wątpliwości w praktyce.</u>
          <u xml:id="u-18.1" who="#WicedyrektorDepartamentuwNIKPiotrKucharski">Pan poseł M. Balicki stwierdził, że może to odnosić się do lekarza rodzinnego. Uważam, że jeżeli uzupełnić te propozycje ...</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przepraszam, żeby nie było nieporozumień, pan poseł M. Balicki mówił, że to powinno odnosić się tylko do podstawowej opieki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#WicedyrektorDepartamentuwNIKPiotrKucharski">Myślę, że intencją pana posła M. Balickiego jest głównie zapewnienie należytej regulacji tej kwestii,ponieważ w dalszej wypowiedzi stwierdził pan, iż umowa o udzielenie świadczeń powinna określać w szczególności inne elementy. Wobec tego umowa ta może określić także inne kwestie, związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych na terenie objętym daną Kasą.</u>
          <u xml:id="u-20.1" who="#WicedyrektorDepartamentuwNIKPiotrKucharski">Dlatego jeżeli zapiszemy wyraźne odniesienie do wyboru każdego, o którym mowa w art. 61 pkt 1 projektów ustaw to sądzę, że wszystkie elementy byłyby zawarte. Ten wybór mógłby być uhonorowany specjalnie. Pan przewodniczący, zwrócił uwagę na to, że szczegółowe elementy mogą być określane we wzorze i taka preferencja dla dobrego funkcjonowania lekarza rodzinnego mogłaby być zapisana.</u>
          <u xml:id="u-20.2" who="#WicedyrektorDepartamentuwNIKPiotrKucharski">Jestem przekonany, że skreślenie lub zawężenie do określenia świadczeń przez lekarza rodzinnego nie odpowiada intencji, która ma zapewnić należyte funkcjonowanie instytucji wyboru lekarza, a do tej pory nie działającej w sposób właściwy w praktyce w świetle oceny pacjenta.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Intencją tego przepisu jest to, aby każdy zakład opieki zdrowotnej, który zawrze umowę bez względu na praktykę indywidualną, podstawową opiekę zdrowotną czy szpital, aby nie znalazł się w sytuacji, w której napór i i stałe przybywanie pacjentów nie będzie podlegało kontroli i nadzorowi, a pacjenci przychodzący dodatkowo, będą mogli być objęci tą umową. Oznacza to uzupełnianie ich. Jeżeli do danego lekarza specjalisty pojawi się więcej niż np. 400 konsultacji miesięcznie to należałoby określić do jakiej ilości ma prawo udzielać świadczeń i gdzie mieści się jego wydolność zawodowa, granica możliwości zawodowych.</u>
          <u xml:id="u-21.1" who="#PoselWladyslawSzkop">To jest ochrona dla rynku i wtedy można mówić o regulacji strumienia pieniędzy, która niczego nie ogranicza. Jeżeli w umowie zostanie określony krąg osób, któremu są udzielane świadczenia to umowa jest dokumentem podlegającym zmianie i w przypadku powiększania tego kręgu, należy dokonać zmiany. Proponuję rozważyć moją sugestię.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#PoselMarekBalicki">Proponuję, aby dążyć do usystematyzowania dyskusji wokół kwestii prawa wyboru usługodawcy. Trudno będzie znaleźć konkluzję w toku krótkiej dyskusji, jeśli jednocześnie będziemy omawiać mechanizmy służące zabezpieczeniu, jakości świadczeń. Nie zetknąłem się jeszcze z poważnymi opiniami, z których wynikałoby, że samodzielny szpital, który może być wybrany przez każdego pacjenta obniżał jakość świadczeń. Nie ma takich sygnałów. Na obniżenie jakości świadczeń wpływa bardzo wiele różnych innych czynników, ale nie wybór szpitala. Niektórzy twierdzą odwrotnie, że możliwość wyboru szpitala jest jednym z koniecznych czynników.</u>
          <u xml:id="u-22.1" who="#PoselMarekBalicki">W projekcie ustawy art. 61 uważam, że brzmi tak jak brzmienie obecne art. 70 Konstytucji tj. obywatel mają prawo do bezpłatnej opieki. Natomiast art. 61 projektu ustawy brzmi:</u>
          <u xml:id="u-22.2" who="#PoselMarekBalicki">"Ubezpieczony ma prawo do wyboru lekarza lub zakładu opieki zdrowotnej, na obszarze działania Kasy, której jest członkiem".</u>
          <u xml:id="u-22.3" who="#PoselMarekBalicki">Proponuję aby tę kwestię uregulować w sposób nie budzący wątpliwości, a nie jak w przypadku dyżurów lekarskich, że włączono Sąd Najwyższy, Trybunał Konstytucyjny itp. Aby nie stwarzać przypadku oznaczającego, że poza nagłą sytuacją ratowania życia ludzkiego, pacjent nie ma prawa wyboru poza obszarem Kasy, której jest członkiem.</u>
          <u xml:id="u-22.4" who="#PoselMarekBalicki">A jeśli chodzi o roszczenia dotyczące wyboru szpitala to ustawodawca sformułował generalną zasadę.</u>
          <u xml:id="u-22.5" who="#PoselMarekBalicki">To sformułowanie jest formułą generalnej zasady ale szczegółowa jej realizacja opisana jest w innych punktach i jednym z takich punktów jest np. "że umowa, którą zawiera zakład opieki zdrowotnej z kasą ma listę lub w inny sposób określony krąg osób uprawnionych". Z tego nie można wnioskować, że krąg osób uprawnionych będzie zawsze stanowił 2,5 mln mieszkańców tak jak planowano w Kasie regionalnej lub nawet 4 mln mieszkańców. To byłby absurdalny pomysł ustawodawcy, który pod pojęciem "krąg osób" rozumiałby 4 mln, 3 mln lub 2 mln mieszkańców w obrębie Kasy regionalnej. Czyli to rozwiązanie nie jest doskonałe. Potwierdzeniem tego, że art. 61 projektu ustawy jest deklaracją z mniejszym pokryciem niż art. 70 Konstytucji w obecnym brzmieniu, jest pkt 3, który brzmi: "ubezpieczony ma prawo do żądanie w uzasadnionych przypadkach przeprowadzenia kontroli jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych przez lekarza zaufania właściwej kasy". To stwierdzenie jest bardzo ogólne i inne reguły będą podejmowały decyzję lub ktoś inny nie związany z problemem. Dlatego art. 61 pkt 1 projektu ustaw w obecnym brzmieniu nie jest potrzebny. W tym brzmieniu można to zapisać, tam gdzie mówimy o korzystaniu z usług, iż ubezpieczeni dokonują wyboru - konkretnie wskazać - z wybranego przez siebie szpitala. Powinni mieć zagwarantowane to konkretne prawa, a nie ogólne. Wtedy proponuję skreślić pkt 1 w art. 57 ust. 1 projektów ustaw, ponieważ należy wyjaśnić pojęcie "krąg osób".</u>
          <u xml:id="u-22.6" who="#PoselMarekBalicki">W przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, prawo wyboru szpitala ogranicza przyroda i korzysta się z najbliższego szpitala, ale operacja przeprowadzona w trybie planowym np. operacja "wola tarczycy" i wtedy pacjent chce dokonać wyboru, to co wtedy oznacza pojęcie "krąg osób uprawnionych" zapisane w art. 57 ust. 1 pkt 1 projektów ustaw. W jaki sposób będzie zawarta umowa?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#PrzewodniczacySekcjiNSZZSolidarnoscRegionMazowszeStanislawGrzonkowski">Uważam, że w umowie nie ma potrzeby pisania pojęcia "kręgu osób", ponieważ musiałaby być to lista osób. Zgodnie z ustawą będzie możliwość wyboru lekarza. W punkcie 2 jest mowa, że podstawą rozliczeń Kasy ze zleceniobiorcą może być w szczególności: wycena punktowa świadczeń, cennik, zwrot kosztów lub inna forma ustalona przez strony zawierające umowę. Z tego wynika, że jeżeli nie chcemy wprowadzić ścisłej listy jako elementu umowy to nie jest potrzebne określanie kręgu osób, gdyż każdy członek Kasy ma prawo zgodnie z ustawą wybrać lekarza.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKancelariiSejmu">Jeżeli poruszamy się w sferze umowy to uważamy, że z istoty tej umowy wynika potrzeba określenia, kogo ona będzie dotyczyła i na rzecz kogo będą realizowane wszystkie elementy zawarte w tej umowie. Musi nastąpić przełożenie, że jeżeli w pkt 2 mówimy o rodzaju świadczeń czyli co będzie treścią umowy, to uważamy, że drugą stroną powinno być określenie osób, instytucji na rzecz, których będzie to świadczone. W przeciwnym razie należałoby skreślić art. 57 projektów ustaw i nie mówić o umowach. Wtedy ustawa numeratywnie powinna to uregulować. Jeżeli jesteśmy w instytucji umowy to ten element jest konieczny. Natomiast jak ma być sformułowany, to jest odrębna kwestia, o której Komisja musi zdecydować. Element ten musi być opisany, a jak zależy od Komisji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#PoselMarekBalicki">Co pan rozumie pod pojęciem "krąg osób"? W jaki sposób w tym przypadku dokonać zapisu?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKancelariiSejmu">Uważam, że sformułowana i zawarta szersza norma będzie wygodniejsza. Strony podpisujące tę umowę określą dane. Naszą intencją powinno być wskazanie konieczności określenia kręgu osób. Natomiast jaki on będzie fizycznie, czyli instytucje, organizacje itp. to jest sfera konkretnej umowy. W tym punkcie należy zawrzeć przepis, z którego będzie wynikała norma prawna zobowiązująca pertraktujące strony, dążące do zawarcia umowy, aby uwzględniły konieczność tego elementu. Natomiast obszar tego elementu jest kwestią umowy. Jeżeli Komisja chciałaby bliżej zdefiniować tę kwestię, to uważam, że należy sformułować następny ustęp, który definiowałby element konieczny do uwzględnienia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#PoselMarekBalicki">Jak będzie się mieścił krąg osób ubezpieczonych w przypadku operacji tarczycy? Nie mogą być to instytucje, ponieważ ubezpieczeni występują jako osoby fizyczne. W tej ustawie dzielimy osoby według miejsca zamieszkania i dlatego należą do określonej Kasy, według kategorii płacenia składek i z tego tytułu uprawnieni są do korzystania ze świadczeń. Innego podziału dotąd nie zaproponowaliśmy. Krąg osób ubezpieczonych może wyróżniać miejsce zamieszkania. Przy generalnej zasadzie wyboru jest to wprowadzenie rejonizacji i potrzebie jej określenia, żeby była umowa. Jeśli wprowadzimy rejonizację to służba zdrowia będzie samorządowa. Umowa dotyczy osoby, a krąg osób jest określony ustawą. Osoby będące w ramach regionalnej kasy są objęte kręgiem osób ubezpieczonych i to ustawa powinna określać. Osoby te w ramach konkurencji wybierają spośród tych placówek, które mają podpisaną umowę na świadczenie usługi. Ten element umowy powinien być określony ustawą i wtedy będzie gwarancja, że ubezpieczony z nich skorzysta. Inaczej ubezpieczony będzie skierowany do lekarzy i będzie płacił 10% kosztów - tyle co koszty administracyjne. Pieniądze te przepadną, a należałoby przeznaczyć je na dokonywanie prawa wyboru. Koszty będą refundowane pod warunkiem posiadania karty identyfikacyjnej wydanej przez daną kasę regionalną ubezpieczeń zdrowotnych. Umowa powinna to zawierać, ale nie musi zawierać imienia i nazwiska.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym dokonać sprostowania pana wypowiedzi. Koszty administracyjne wynoszą od 5% do 8% a nie 10%.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#PoselMarekBalicki">W dokumentach rządowych podaje się wysokość kosztów administracyjnych 8% ale w innym miejscu podane są dwie wielkości w 1994 roku raz 800 mln złotych poza rokiem uruchomienia, ale w następnym zdaniu podana jest wielkość 1000 mln złotych. W ten sposób projektodawca zabezpieczył się i podał, iż gdyby zastosować takie same zasady jak w ZUS to byłoby 1000 mln złotych, ale ZUS w dalszym ciągu nie ma indywidualnych kont, a w tym przypadku mają być konta indywidualne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Dyskusja zmierza w kierunku dokonania podziału w art. 57 ust. 1 pkt 1 projektów ustaw między podstawową opieką zdrowotną i określenie jej podmiotu.</u>
          <u xml:id="u-30.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Nie mam obaw - jak pan poseł M. Balicki - że pacjent będzie skierowany do lekarza, ponieważ w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej nie jest to możliwe. Natomiast dla innych procedur i w odniesieniu do specjalistów to sądzę, że mogą funkcjonować na innej zasadzie. Zapewne pacjent będzie wybierał najbliższy szpital.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Myślę, że powstało nieporozumienie. W ustawie ubezpieczeniowej określanie schematu organizacyjnego funkcjonowania ochrony zdrowia jest błędem. Można przyjąć różne opcje i została przyjęta proponowana. Rozumienie zapisu mówiącego o kręgu osób wynikającego z zakresu podmiotowego jest takie jak przedstawiono. Koszty administracyjne będą stanowiły istotny element dla działalności służby zdrowia. Uważam, że należy podać dowolne kwoty niż nie podawać wcale. Określiliśmy dość precyzyjnie koszty wynikające z rachunków. Z symulacji ekonomicznej wynika, że koszty administrowania w pierwszym roku funkcjonowania systemu mają wynosić 900 mln złotych zgodnie z opinią części ekspertów, a mogą wynosić około 600 mln złotych. Natomiast jeżeli za podstawę oszacowania kosztów administracyjnych przyjąć wydatki ponoszone na cel administrowania systemu przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych i KRUS łącznie, to koszt będzie wynosił około 1000 mln złotych.</u>
          <u xml:id="u-31.1" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Jeśli chodzi o konta indywidualne, to system ubezpieczeń zdrowotnych w proponowanej przez rząd wersji nie zakłada tworzenia kont indywidualnych, ponieważ byłoby to sprzeczne z zasadą powszechności systemu. Natomiast czy można przenieść wszystkie doświadczenia ZUS i KRUS na funkcjonowanie systemu ubezpieczeń zdrowotnych? Myślę, że wczoraj omówiliśmy tę kwestię dokładnie przy udziale ekspertów, którzy stwierdzili, że jest to inny rodzaj działalności polegający nie na przepływach środków finansowych w formie świadczeń finansowych typu zasiłków, rent, emerytur, tylko na finansowaniu świadczeń rzeczowych. Popieram zapis projektu rządowego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#PoselMarekBalicki">Uzasadnienie projektu nie jest przedmiotem dzisiejszej dyskusji. Myślę, że pan dyrektor A. Koronkiewicz dokładnie zna pracę ZUS i projekt rządowy. Zakłady pracy wysyłają składki do ZUS w sposób zbiorczy i nie prowadzi się indywidualnych rejestrów wpłacania składek. ZUS jest przygotowany do przejścia na indywidualne rejestrowanie, ponieważ jest to warunek przeprowadzenia reformy. Ale na poprzednich posiedzeniach Komisji przedstawiano, że każdy ubezpieczony będzie miał kartę identyfikacyjną, którą może wydawać zakład pracy ale tylko korzystając z upoważnienia kasy, a w rejonowym oddziale kasy będzie zapisane przez kogo dokonywane są płatności. Była mowa o tym, iż ten, kto jest ubezpieczony będzie rejestrowany w kasie i każdy będzie mógł to sprawdzić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Pan dyrektor A. Koronkiewicz wycofuje swoją propozycję dotyczącą kont indywidualnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-34">
          <u xml:id="u-34.0" who="#PoselMarekBalicki">Nikt nie mówił o istnieniu indywidualnych kont, które zmieniają obraz naszej dyskusji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-35">
          <u xml:id="u-35.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym powrócić do dyskusji nad art. 57 ust. 1 pkt 1 projektów ustaw. Proponuję następujący zapis tego punktu: "zakres podmiotowy  świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-36">
          <u xml:id="u-36.0" who="#SpolecznyKomitetZdrowiaElzbietaSefarowicz">Jestem przeciwna sformułowaniu art. 57 ust. 1 pkt 1 projektów ustaw, a także propozycji zapisu przedstawionej przez pana przewodniczącego. Powstaje możliwość tworzenia w umowie kręgu osób czyli rejonizacji. Jest oczywistym, że przy wolnym wyborze lekarza krąg osób ubezpieczonych stanowią wszyscy ubezpieczeni w danej kasie chorych. Można rozważyć możliwość dawania górnej granicy ilości pacjentów lekarzom rodzinnym, ale zaprzecza to gospodarce rynkowej i nie powinno być tych granic, ponieważ ureguluje to rynek. Zapis obecny stwarza możliwość interpretacji przez prawników i zacieśnienia zakresu osób korzystających ze świadczeń. Inne uregulowania wynikają np. z wyboru lekarza rejonowego. Generalnie jeżeli piszemy o kręgu osób ubezpieczonych to musi być wyraźnie określone, że dotyczy to wszystkich ubezpieczonych w danej kasie chorych. Dlatego uważam, że ten zapis nie jest potrzebny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-37">
          <u xml:id="u-37.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKancelariiSejmu">Uważam, że obecnie proponowany zapis jest potrzebny, ponieważ umowa musi określić kogo dotyczy, czyli w tym przypadku wszystkich osób objętych daną kasą.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-38">
          <u xml:id="u-38.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Wówczas pozostaje w sprzeczności na poszczególnych poziomach organizacyjnych służby zdrowia. Natomiast jeżeli mówimy o kręgu podmiotowym świadczeniobiorców to nie widzę w tym rejonizacji. Jest to umowa, której następstwem mają być finanse. Podpisujący umowę musi otrzymać pieniądze za swoje usługi. Musimy zastanowić się czy pieniądze ma otrzymać za usługę wykonaną np. specjalistyka i szpitale, czy za usługę potencjalną. Jeżeli mówimy, że zostanie przyjęta pod opiekę grupa studentów AWF, zdrowa o bardzo niewielkim ryzyku w ilości 3-4 tysięcy osób, wówczas jego obciążenie pracą i zakresem nałożonych obowiązków jest bardzo niewielkie. Jeżeli w podobnej grupie wiekowej przyjrzymy się kolejarzom, to po dokonanej selekcji też będzie to grupa o niewielkim ryzyku.</u>
          <u xml:id="u-38.1" who="#PoselWladyslawSzkop">W oparciu o wskaźniki epidemiczne, znana jest epidemiologia, istnieją wskaźniki demograficzne i one decydują o posiadanej wiedzy. Przykład wola tarczycy jest zabiegiem rzadkim, w związku z tym wyznaczenie kręgu osób - rejonizacji powinno być, zwłaszcza dla podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ życie ukształtuje rejonizację. Zgadzam się z panem posłem M. Balickim w części mówiącej, że krąg osób korzystających z usług podstawowej opieki zdrowotnej nie powinien dotyczyć specjalistyki i lecznictwa szpitalnego. Życie wyznaczy go jako krąg naturalny i będziemy mieli lekarzy, do których będą zapisane duże grupy  lub nikt. Samodzielnego wyboru lekarza dokonuje około 65% z obecnie istniejących rejonów. Pozostałe osoby są przypisywane administracyjnie. Zapytano, czy można określać górną granicę ilości osób podlegających opiece jednemu lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej? Chciałbym w tej kwestii poprosić o stanowisko i opinię Naczelnej Rady Lekarskiej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-39">
          <u xml:id="u-39.0" who="#NaczelnaRadaLekarskaEwaKralkowska">Zgadzam się z tym, że zapis krąg osób narzuca formę rejonizacji. Ale od tego stwierdzenia nie uciekniemy bez względu na rozumowanie, ponieważ nie ma innego określenia.</u>
          <u xml:id="u-39.1" who="#NaczelnaRadaLekarskaEwaKralkowska">Rejonem może być miejsce zamieszkania czyli terytorium, ale także jest to wybór pacjenta. Zawsze będzie grupa osób, która nie dokona wyboru i trzeba będzie jej wskazać kto ma się nimi opiekować, ponieważ mogą zapomnieć lub jest to poza ich świadomością. Uważam, że krąg osób odnosi się do każdego poziomu, ponieważ jeżeli świadomie wybieramy szpital to wybierze się lekarza w tym szpitalu czyli jest to świadomy wybór lekarza. Natomiast jeżeli pacjent nie dokonuje wyboru i administracyjnie wskazujemy miejsce leczenia, to może być krąg osób, które wybrały, a także krąg osób, które zamieszkały na tym terenie. Występujemy przeciwko rejonom, ale nie ma innego określenia.</u>
          <u xml:id="u-39.2" who="#NaczelnaRadaLekarskaEwaKralkowska">Uważam, że powinno być określenie pojęcia "kręgu osób", ponieważ od strony zleceniodawców wydolność ludzi jest określona i lekarz też ma swój zakres wydolności.</u>
          <u xml:id="u-39.3" who="#NaczelnaRadaLekarskaEwaKralkowska">Jeżeli udziela świadczeń to rozumiem, że rynek wyreguluje problem wydolności lekarza. Jeżeli krąg osób nie będzie zawarty w umowie, to nastąpi możliwość zmian ciągłych i dany lekarz nie będzie w stanie zaopiekować się pacjentem, który doszedł w określonym czasie.</u>
          <u xml:id="u-39.4" who="#NaczelnaRadaLekarskaEwaKralkowska">Jeśli chodzi o zapis art. 57 ust. 1 pkt 1 projektów ustaw, to uważamy, że w umowie powinno być zawarte pojęcie "krąg osób", natomiast krąg osób powinien mieć szeroki zasięg, uzależniony od wyboru przez pacjenta, a dla osób, które nie dokonały wyboru, wskazany terytorialnie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-40">
          <u xml:id="u-40.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałem zwrócić państwa uwagę na to, że pojęcie, któremu przypisywane jest tyle znaczeń rejonu, chciałbym abyśmy używali go w znaczeniu, że pacjent dokonując wyboru danego lekarza jest w jego rejonie.</u>
          <u xml:id="u-40.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy istnieje niebezpieczeństwo, żeby określając krąg osób wyznaczać rejon? Uważam, że nie ma, ponieważ jeżeli powiemy, że każda osoba ma prawo wyboru świadczeniodawcy, o którym jest mowa w art. 69 ust. 1 projektów ustawy, wówczas ona dokonuje wyboru na istniejącym rynku.</u>
          <u xml:id="u-40.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeśli chodzi o wyznaczenie górnej lub dolnej granicy ilości pacjentów, to w jakim stopniu rynek będzie regulował tę kwestię, a w jakim stopniu państwo jako gwarant powinno dokonać ograniczeń, aby  nie stworzyć sytuacji, w której dostępność udzielanych świadczeń ulegnie bardzo istotnemu pogorszeniu, ponieważ 5 tysięcy podopiecznych w tym dzieci w normalnym terenie jest trudnym obszarem do objęcia przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-41">
          <u xml:id="u-41.0" who="#PoselMarekBalicki">Jeśli Biuro Legislacyjne podtrzymuje opinię, że w umowie powinno być zawarte pojęcie "określony krąg osób", to sądzę, że wymaga to stworzenia dodatkowego przepisu w postaci art. lub ustępu w tym artykule. Wtedy umowy zawierane przez regionalną kasę ubezpieczeń zdrowotnych obejmują wszystkich ubezpieczonych w tej Kasie, ponieważ jest to zasada ustawowa i nie podlega negocjacji, a w ust. 1 mamy punkty podlegające w określonym trybie dokonywaniu arbitrażu.</u>
          <u xml:id="u-41.1" who="#PoselMarekBalicki">Później określony jest wzór umowy z dokładnym opisem brzmienia, ponieważ musi określać w szczególności podmiot udzielający świadczenia. Podobnym elementem będzie to, że wszyscy w danej Kasie będą ubezpieczeni, ale skoro jest to zasada ustawowa to należy ją zapisać. W art. 61 projektów ustaw będę wnioskował za tym, żeby ubezpieczony dokonywał wyboru, bo prawa te zawarte są w art. 1 projektów ustaw. Wtedy w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej szczegółowe zasady wyboru zostaną określone w inny sposób, ponieważ są one w odstępach czasowych, a nie w chwili korzystania z usługi.</u>
          <u xml:id="u-41.2" who="#PoselMarekBalicki">Dotyczy to tylko lekarza pierwszego kontaktu, ogólnego, generalisty, rodzinnego ale nie stomatologa.</u>
          <u xml:id="u-41.3" who="#PoselMarekBalicki">Następna sprawa dotyczy granicy ilości osób objętych listą lekarza rodzinnego. Ta sprawa nie jest kwestią ustawy, a określi to Kasa i Naczelna Rada Lekarska.</u>
          <u xml:id="u-41.4" who="#PoselMarekBalicki">W systemie komunistycznym środki budżetowe przeznaczone były na koszty utrzymania zakładu opieki zdrowotnej. Jeżeli istnieją pieniądze na koszty utrzymania a nie są powiązane z pacjentem i usługami, to wtedy będę sprzeciwiał się prawu nieograniczonego wyboru. Ale jeśli wprowadzamy inne zasady przekazywania środków finansowych to należy lekarzom umożliwić godne wykonywanie zawodu i wtedy większa liczba pacjentów powoduje rozwój jednostki, a słabsze jednostki upadają. Generalna umowa musi być podpisana ze wszystkimi szpitalami.</u>
          <u xml:id="u-41.5" who="#PoselMarekBalicki">Jeśli chodzi o rejon tzn. miejsce zamieszkania i możliwość wyboru, to w przypadku usług szpitalnych jest tak, że trzeba udać się do szpitala i tu zawsze jest wybór. W przypadku lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest inna sytuacja, ponieważ jest inny charakter opieki i wyboru dokonuje się raz w roku. W przypadku szpitala nie może być rejonu, bo albo rejon albo wybór.</u>
          <u xml:id="u-41.6" who="#PoselMarekBalicki">Jeśli pacjent otrzymuje skierowanie to idzie do konkretnego szpitala. W jednym szpitalu jest długa kolejka na przyjecie, a w innym nie ma. Zgodnie z zasadą wyboru znika przeciążenie szpitali.</u>
          <u xml:id="u-41.7" who="#PoselMarekBalicki">Nie można wprowadzać dwóch zasad.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-42">
          <u xml:id="u-42.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Panie pośle, nieporozumienie polega na tym, że pani doktor E. Kralkowska mówiła o podstawowej opiece zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-43">
          <u xml:id="u-43.0" who="#NaczelnaIzbaLekarskaEwaKralkowska">Wyjaśnię swoją wypowiedź. Użyłam słowa  "rejon", ponieważ nie wyszukaliśmy lepszego słowa mogącego zastąpić to słowo. Natomiast rejonem nazywamy to, co sobie wybierze pacjent, żeby było instytucją sprawującą nad nim opiekę, zarówno wybrany lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, a także szpital w chwili potrzeby w uzgodnieniu z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. W dyskusji musimy przyjąć jakąś nazwę określającą "krąg osób".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-44">
          <u xml:id="u-44.0" who="#PoselMarekBalicki">Zgadzam się z pierwszą częścią wypowiedzi pani doktor E. Kralkowskiej, natomiast nie zgadzam się z drugą częścią. Nie ma żadnych podstaw do sądzenia, że w przypadku otrzymana prawa przez pacjenta wyboru szpitala, powstanie chaos. W większości przypadków życie powoduje, że tworzy się ów "rejon", bo pacjenci wybierają najbliżej znajdujący się szpital. Nie potrzeba stosować zasad administracyjnych, bo wtedy ma to bardzo niedobre konotacje. Pozwólmy dokonać wyboru pacjentowi. Natomiast nie proponuję dawać tego prawa lekarzowi. Pacjent wybierze szpital w porozumieniu z lekarzem rodzinnym, ponieważ ma do niego zaufanie. Nie widzę obaw takich jak brak planowania lub przewidywanie rynku usług szpitalnych. Zdecydowana większość pacjentów wybierze szpital położony najbliżej swego miejsca zamieszkania, a odległość jest jednym z czynników decydujących o kryterium usług. Należy odejść od systemu administracyjnego, bo nie ma takiej potrzeby.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-45">
          <u xml:id="u-45.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Myślę, że organizatorem świadczeń zakładów opieki zdrowotnej będą samorządy terytorialne, które najlepiej wiedzą i będą realizowały najistotniejsze potrzeby środowiska, w którym funkcjonują.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-46">
          <u xml:id="u-46.0" who="#PoselMieczyslawPiecka">Przychylam się do stanowiska, aby nie używać sformułowania "zakres podmiotowy świadczeń", natomiast powinniśmy użyć "umowa powinna wskazywać krąg osób ubezpieczonych, objętych świadczeniami". Ponieważ osoby te nie są objęte umową. Jeżeli użyjemy wyrazu "zakres" to może być powodem różnej interpretacji, natomiast użycie zwrotu "krąg osób" rozwiązuje tę kwestię. Ale krąg osób może stanowić różne wielkości. W związku z tym nie należy doprowadzić do tego, aby świadczenia były spełniane dla uzyskania środków finansowych. Dlatego należy wprowadzić do art. 57 ust. 2a w brzmieniu:</u>
          <u xml:id="u-46.1" who="#PoselMieczyslawPiecka">"Regionalna kasa może ograniczyć krąg osób objętych świadczeniami".</u>
          <u xml:id="u-46.2" who="#PoselMieczyslawPiecka">Umożliwi to równomierne rozłożenie pacjentów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-47">
          <u xml:id="u-47.0" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Uważam, że sformułowanie "rejonu" nie powinno wzbudzać emocji, ponieważ rejony zawsze istniały. Rejonem dla oddziału kardiochirurgii np. Ośrodka Ślaskiego  będzie 1/2 terytorium Polski, ponieważ w jakiś sposób trzeba planować np. liczbę zabiegów. Jeżeli rozmawiamy o organizacji świadczeń zdrowotnych to gdybym był dyrektorem oddziału rejonowego kasy regionalnej to nie zamówiłbym świadczenia typu "strumektomia" w rejonowym szpitalu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-48">
          <u xml:id="u-48.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Wyjaśnię, że strumektomia jest to zabieg na wolu tarczycy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-49">
          <u xml:id="u-49.0" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Zamówiłbym to na poziomie lecznictwa specjalistycznego, czyli aktualnie w wojewódzkim szpitalu zespolonym lub specjalistycznym, a w przypadku wole tarczycy z określonymi zaburzeniami hormonalnymi np. przebiegające z nadczynnością tarczycy, powikłaniami wtórnymi to, takie świadczenie zamówiłbym w szpitalu klinicznym. Jest to normalny system referencyjny i będzie nadal istnieć. Wtedy dla szpitala klinicznego kręgiem osób uprawnionych do tego rodzaju świadczenia są wszyscy znajdujący się na terenie działania kasy regionalnej.</u>
          <u xml:id="u-49.1" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Bardziej skomplikowanym problemem będzie kwestia rejonowych świadczeń tzw. ostrodyżurnych np. urologii, baryngologi, okulistyki itp. Ale to nie jest materią tej ustawy.</u>
          <u xml:id="u-49.2" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Rejony te będą się na siebie nakładały. Rejonem szpitala chirurgii dziecięcej w Warszawie przy ul. Działdowskiej 1/3 jest Ostrołęka wraz z województwem. Należy w odpowiedni sposób dostosować strukturę świadczeń do zapewnienia potrzeb zdrowotnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-50">
          <u xml:id="u-50.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Myślę, że inaczej rozumiemy pojęcie "rejon". Szpital w Warszawie przy ul. Działdowskiej 1/3 obejmuje województwo warszawskie i Ostrołękę, jeżeli kasa z terenu warszawskiego podpisze umowę ze szpitalem przy ul. Działdowskiej 1/3 w Warszawie na świadczenia, które wykonuje obecnie, a jeżeli podpisze na inny zakres to nastąpi zmiana.</u>
          <u xml:id="u-50.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym przedstawić wydarzenia, które zaobserwowałem. Samodzielny Zakład Opieki Zdrowotnej nie posiadający własnego szpitala podpisze umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych z 5 szpitalami. W szpitalach dokonuje wyborów oddziałów, z którymi podpisze umowy. Jeden z tych 5 szpitali posiada oddział kobiecy i jest to jedyny szpital położniczo-ginekologiczny, z którym została zawarta umowa udzielania świadczeń. Myślę, że sposób realizacji tych umów będzie regulował inny czynnik niż podział administracyjny na rejony, ponieważ kasy wybiorą lepszego świadczeniodawcę. Istnieje przepis mówiący, że zakłady opieki zdrowotnej będą podmiotem umów, i rejonizacja będzie miała innych charakter.</u>
          <u xml:id="u-50.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Niepotrzebnie przypisujemy "rejonowi" wykładnię, z której chcemy się wycofać i szukać innych rozwiązań i uzasadnień, aby istniało coś co usystematyzuje i ureguluje pewne zjawiska istniejące na rynku usług, a także działania pacjentów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-51">
          <u xml:id="u-51.0" who="#PoselMarekBalicki">Historia, o której pan przewodniczący mówił nie będzie możliwa do zaistnienia w świetle tej ustawy, ponieważ strona płacąca nie podpisze umowy ze stroną nie spełniającą warunków do realizowania tej umowy. Gdyby mała być taka sytuacja, to wtedy zbyt duże byłoby marnowanie pieniędzy. Świadczeń udzielać musi ten z kim podpisana jest umowa i zlecenie powinno być precyzyjnie określone i dotyczy marginesu, uzupełnienia ale nie może dotyczyć zjawiska, że samodzielne zakłady opieki zdrowotnej będą pośredniczyć pomiędzy kasą w zawieraniu umowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-52">
          <u xml:id="u-52.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przedstawiony przeze mnie samodzielny zakład opieki zdrowotnej może być przykładem kasy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-53">
          <u xml:id="u-53.0" who="#PoselMarekBalicki">Dzisiejsza dyskusja potwierdziła moje wątpliwości dotyczące rejonizacji. Pan doktor A. Koronkiewicz opisał wielkość rejonu, ale chodzi o rejonizację. Optowałbym za akredytacją, bo nie każdy szpital świadczy wszystkie usługi. Jeśli szpital jest akredytowany do danych usług lub szczebla bycia szpitalem specjalistycznym to wtedy wybór, a sposób akredytowania szpitali możemy określić. Rozumiem, że są dwa warianty i nie musimy się zgadzać. Wtedy należy wyjaśnić, że istnieją dwa pomysły. Jeden dążący do rejonizacji i nie odchodzić od tej zasady w ramach ubezpieczeń, a drugi w ramach kasy nie było rejonizacji a tylko standardowe usługi. Szpital nie spełniający standardu szpitala akademickiego nie może udzielać usług o charakterze akademickim. W zakresie niektórych usług w obszarze działania kasy będzie tylko jeden, ale nie oznacza to zasady rejonu tylko o niewielkiej ilości usług w danej dziedzinie i nie opłaca się tworzenia kilku podmiotów świadczących te usługi.</u>
          <u xml:id="u-53.1" who="#PoselMarekBalicki">Dlatego nie bójmy się naturalnych praw lub istniejących zasad i nie ma potrzeby zapisywania ich w ustawie. Zasada rejonizacji niepotrzebnie ograniczy prawa pacjenta. Po dzisiejszej dyskusji zgadzam się z panią doktor E. Sefarowicz, aby skreślić w art. 57 ust. 1 pkt 1 i proszę aby Biuro Legislacyjne zapisało w formie odrębnego ustępu dwie kwestie. Jedna "umowy na obszarze działania kas zawierane z zakładami dotyczą wszystkich ubezpieczonych w danej kasie" i druga zasada "dopuszcza się, lekarza w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej i szczegółowy sposób określania zasady wyboru". Z wyjątkiem lekarza podstawowej opieki zdrowotnej wszystkie umowy mają stały element, który dotyczy każdego mieszkańca kasy.</u>
          <u xml:id="u-53.2" who="#PoselMarekBalicki">Jeśli strona rządowa widzi konieczność uwzględnienia innych wyjątków to proszę o podanie i przedstawienie uzasadnienia dotyczącego potrzeby ograniczenia, ale nie mogą to być usługi szpitalne i konsultacje specjalistyczne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-54">
          <u xml:id="u-54.0" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Chciałbym wyjaśnić kwestię akredytacji, która jest innym mechanizmem niż licencjonowania świadczeń. Jest to inne pojęcie, którego nie należy tu włączać. Materiały dotyczące procesu akredytacji zostały państwu rozdane, w których przedstawiliśmy punkt widzenia, natomiast nie ma mowy w dokumentach o licencjonowaniu tzn. o administracyjnym ograniczaniu zakresu świadczeń zdrowotnych w zakładach opieki zdrowotnej. Takich zapisów do tej pory nie ma.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-55">
          <u xml:id="u-55.0" who="#PoselMarekBalicki">Nie wnioskuje o skreślenie w art. 57 ust. 1 pkt 2 w brzmieniu "rodzaje świadczeń". Jeśli umowa będzie podpisana na operacje strumy z trzema szpitalami, to pomiędzy tymi szpitalami dokonuje się wyboru. Ale tej umowy kasa nie podpisze ze szpitalem dziecięcym w Dziekanowie Leśnym. Panie doktorze A. Koronkiewicz, to zawiera ust. 1 pkt 2 w brzmieniu "rodzaje świadczeń". Nie oznacza to, że umowy będą otwarte. Krąg osób dotyczy wszystkich, a zakres odpowiedni do możliwości i kasa nie powinna podpisać umowy z takim szpitalem na niektóre rodzaje zabiegów, który nie spełnia kryteriów i nie jest szpitalem akredytowanym.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-56">
          <u xml:id="u-56.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Mieliśmy nie wracać do tego co jest zawartością słowa "akredytacja" i co on oznacza, dlatego przejdziemy do omówienia pkt 2 w ust. 1. Rozumiem, że w art. 57 ust. 1 pkt 1 pojawi się próba zapisania proponowanych dwóch punktów, które przegłosujemy w całym składzie Komisji lub inny alternatywny przepis. Natomiast czy drugi punkt ust. 1 w brzmieniu "rodzaje świadczeń" powinien pozostać w umowie zawieranej miedzy stronami.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-57">
          <u xml:id="u-57.0" who="#PoselMarekBalicki">Pan doktor A. Koronkiewicz podał przykład szpitala w Warszawie przy ul. Działdowskiej 1/3, który ma duży rejon. W związku z tym, czy kasa podpisze umowę na rodzaj świadczeń wysoko specjalistycznych udzielanych przez ten szpital z innym szpitalem nie udzielającym wysoko specjalistycznych świadczeń?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-58">
          <u xml:id="u-58.0" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Kasa warszawska może podpisać taką umowę, ponieważ znajdują się dwa szpitale kliniczne o tym samym charakterze udzielania świadczeń.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-59">
          <u xml:id="u-59.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przechodzimy do omówienia art. 57 ust. 1 pkt 3 w następującym brzmieniu: "warunki i zasady udzielania świadczeń, a w szczególności obowiązki zleceniobiorcy, co do dostępności świadczeń, zapewnienie ich ciągłości i odpowiedniej jakości, wystawiania recept oraz co do prowadzenia dokumentacji medycznej udzielanych świadczeń".</u>
          <u xml:id="u-59.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest propozycja aby skrócić ten zapis do miejsca pierwszego przecinka, a po wyrazie "świadczeń" dalej skreślić. Warunki i zasady udzielania świadczeń obejmują wszystkie świadczenia wyszczególnione w dalszej części proponowanego zapisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-60">
          <u xml:id="u-60.0" who="#PoselZbigniewBomba">Myślę, że przy obecnym sformułowaniu tego przepisu, że warunki i zasady udzielania świadczeń, a w szczególności rozumiem, że wymienione elementy muszą być zawarte w każdej umowie, ale to nie ogranicza uwzględnienia innych warunków.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-61">
          <u xml:id="u-61.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałem zwrócić uwagę na to, że z punktu widzenia legislacyjnego ten zapis zawiera wiele szczególności. Popieram propozycję dotyczącą skreślenia dalszej części przepisu po wyrazie "świadczeń".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-62">
          <u xml:id="u-62.0" who="#PoselMarekBalicki">Popieram propozycję skrócenia tego zapisu, ponieważ obowiązki zleceniobiorcy dotyczące dostępności świadczeń i jeśli przyjmiemy zasadę, że wszyscy ubezpieczeni z obszaru kasy regionalnej miają prawo wyboru szpitala, to wtedy sprzeczne jest z tą zasadą. Ten zapis dotyczy rejonu i szpitala rejonowego bez prawa wyboru. Dlatego proponuję tylko zapis "warunki i zasady udzielania świadczeń".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-63">
          <u xml:id="u-63.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przechodzimy do rozpatrzenia art. 57 ust. 1 pkt 4 projektów ustaw w następującym brzmieniu: "Kryteria oceny wykonywania obowiązków przez zleceniobiorcę, a w szczególności wskaźniki kosztowe, ilościowe i jakościowej przedmiotu umowy".</u>
          <u xml:id="u-63.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Proponuję skrócić ten zapis i po wyrazie "zleceniobiorcę" dalej skreślić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-64">
          <u xml:id="u-64.0" who="#PoselMarekBalicki">Nie rozumiem stwierdzenia "oceny wykonywania obowiązków", w tym przypadku jest mowa o umowie czyli wykonywanie umowy przez zleceniobiorcę. Obowiązki dotyczą kwestii, które nie wynikają z umowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-65">
          <u xml:id="u-65.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Rozumiem, że proponuje pan skreślenie wyrazu "kryteria" i pozostawienie zwrotu "oceny wykonywania obowiązków przez zleceniobiorcę". Czy kryteria też mają być przedmiotem umowy?</u>
          <u xml:id="u-65.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Biuro Legislacyjne akceptuje zamianę wyrazu "obowiązki" na zwrot "warunki umowy". W pkt 4 jest mowa o tym, że umowa powinna zawierać kryteria według, których będą oceniane warunki zawartej umowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-66">
          <u xml:id="u-66.0" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Poprzez te kryteria rozumieliśmy wskaźniki kosztowe, ilościowe i jakościowe, które są zapisane w dalszej części tekstu. Możemy też skreślić cały zapis, ponieważ te elementy będą zawarte w umowie. Zapis ten miał być pomocny przy zawieraniu umów, ale w obecnie zawieranych umowach informacje te są umieszczane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-67">
          <u xml:id="u-67.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Proponuję zapisać tylko "ocenę wykonywanych umów".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-68">
          <u xml:id="u-68.0" who="#PoselMarekBalicki">Jeśli dokonujemy regulacji to musimy wiedzieć co regulujemy i w jakim celu. Jeżeli zapiszemy kryteria oceny, to jeżeli ocena będzie średnia lub słaba co ona będzie oznaczać? Jeżeli dotyczy to realizacji umowy, wtedy konsekwencją może być rozwiązanie jej w przypadku złej realizacji. Projektodawca powinien wyjaśnić redakcję tego zapisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-69">
          <u xml:id="u-69.0" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Wskaźniki kosztowe są istotnym elementem w umowach, ponieważ może to być koszt osobodni, koszt jednego hospitalizowanego pacjenta, koszt jednej dobokaretki lub koszt jednego przejechanego kilometra. Przy pomocy tych wskaźników można zawrzeć w umowie klauzulę np. wskaźniki jednego przejechanego kilometra nie powinny przekroczyć określonych danych w przypadku zawarcia kontraktu z zakładem transportu sanitarnego. Taka byłaby strona technicza. Jeżeli wzrośnie koszt bez wzrostu cen paliwa to będzie stanowiło kryterium.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-70">
          <u xml:id="u-70.0" who="#PoselMarekBalicki">Jestem lekarzem i rozumiem, że w umowie będzie zawarte, iż kasa zwraca za kilometry do wysokości wcześniej ustalonej. Proponuję ten zapis uprościć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-71">
          <u xml:id="u-71.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Następne dwa punkty dotyczą sposobu negocjowania rozliczeń oraz sposobu i trybu rozliczeń finansowych miedzy kasą, a zleceniobiorcą. Czy to są elementy mające charakter instruktażowy regulacji szczegółowej, które powinny być zawarte w umowie? Za co kasa będzie zwracała pieniądze?</u>
          <u xml:id="u-71.1" who="#PoselWladyslawSzkop">W umowie dla aptek wprowadziliśmy bardzo brzeżne warunki. Pozostawiono swobodę funkcjonującym podmiotom tzn. kasom i aptekom.</u>
          <u xml:id="u-71.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Pkt 5 zawiera sposób negocjowania rozliczeń, to sądzę, że intencją było to, aby każda z tych umów zawierała wszystkie elementy mogące dotyczyć sposobów rozliczania się między podmiotami.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-72">
          <u xml:id="u-72.0" who="#PoselZbigniewBomba">Sądzę, że intencją projektodawcy było powiązanie kryteriów, i jeżeli pkt 4 zapiszemy po pkt 7, to określimy na jakiej podstawie przypadki te stanowią podstawę do rozwiązania umowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-73">
          <u xml:id="u-73.0" who="#SpolecznyKomitetZdrowiaElzbietaSefarowicz">Nie zgadzam się z taką propozycją. Umowa musi określać konkretne kwestie rozwiązywane przez strony, a także sposób i tryb rozliczeń finansowych i zasady rozliczeń. Jeżeli wprowadzimy tylko zasady negocjowania rozliczeń, to kasa nie może prowadzić swojej gospodarki finansowej, ponieważ kwestia negocjacji zasad rozliczeń będzie otwarta. Ten element jest jednym z podstawowych przedmiotów umowy. Jeżeli zasady te przestają odpowiadać stronom, to należy wypowiedzieć dotychczasową umowę i zawrzeć nową.</u>
          <u xml:id="u-73.1" who="#SpolecznyKomitetZdrowiaElzbietaSefarowicz">Nie rozumiem intencji, że do umowy można wprowadzić zasady lub sposoby negocjowania, ponieważ jest to zaprzeczenie formy umowy. Przy wprowadzaniu zmian musi być nowa umowa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-74">
          <u xml:id="u-74.0" who="#NaczelnaRadaLekarskaEwaKralkowska">Chciałabym poprzeć stanowisko pani doktor E. Sefarowicz, ponieważ uważam, że pkt 5 nie jest zrozumiały, natomiast pkt 6 łączy kwestie negocjacji umowy.</u>
          <u xml:id="u-74.1" who="#NaczelnaRadaLekarskaEwaKralkowska">Sądzę, że pkt 4 powinien brzmieć następująco: iż są to kryteria oceny wykonania umowy przez zleceniobiorcę, bez dalszej części. Wtedy pkt 4 określi kryteria rzeczowego wykonania zakresu umowy, czyli jak są wykonane świadczenia medyczne przez zleceniobiorcę, natomiast pkt 6 określa wykonanie i tryb rozliczeń finansowych, a dalsze będą zawierały konsekwencje niewykonania zadań.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-75">
          <u xml:id="u-75.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Sądzę, że kryteria oceny stanowią zestaw narzędzi, którymi będziemy dokonywali oceny, natomiast jeżeli zapiszemy to jako ocenę wykonywania warunków umowy, to wówczas strony negocjując umowę musiałyby zawrzeć narzędzia przy pomocy, których będą dokonywały tej oceny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-76">
          <u xml:id="u-76.0" who="#NaczelnaRadaLekarskaEwaKralkowska">Zgadzam się z pana wypowiedzią. Uważam, że należy zapisać kryteria oceny, ponieważ umowa nie może zawierać oceny tylko musi wskazać według jakich kryteriów ta ocena może być dokonana.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-77">
          <u xml:id="u-77.0" who="#PoselMarekBalicki">Chciałem poprzeć wypowiedź pani doktor E. Kralkowskiej, a także pani doktor E. Sefarowicz. Kryteria oceny w umowie są potrzebne bo to będzie podstawą do oceniania jej. Art. 57 pokazuje dużą asymetrię, bo zabezpiecza interesy zleceniodawcy, a w małym stopniu chroniony jest zleceniobiorca.</u>
          <u xml:id="u-77.1" who="#PoselMarekBalicki">Popieram propozycję pozostawienia zapisów w punktach od 3 do 7. W pkt 8, zawarte przypadki mogą być podstawą rozwiązania umowy przed upływem jej działania i wtedy ogólny zapis jest potrzebny. Przypadki stanowiące podstawę rozwiązania umowy powinny być określone w umowie, ponieważ zleceniobiorca musi być bezpieczny, jeśli chodzi o zerwanie umowy, ponieważ wiąże się to z refundacją. Dramatyczne byłoby dla systemu gdyby następowała permanentna negocjacja rozliczeń. Może to następować raz w roku, ale w naszych warunkach znacznie więcej spraw kierowano by do sądów niż w przypadku nocnych dyżurów lekarskich.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-78">
          <u xml:id="u-78.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Rozumiem, że pkt 5 dotyczący sposobu negocjowania rozliczeń oznacza rzecz, która odbyła się w momencie zawierania umowy, określono sposoby i zasady rozliczeń między podmiotami umowy i w czasie jej trwania ta rzecz nie jest powtarzana.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-79">
          <u xml:id="u-79.0" who="#PoselMarekBalicki">Zapisane jest "sposób negocjowania", a negocjowanie może trwać 8 miesięcy lub 2 tygodnie. Zapisany "sposób negocjowania rozliczeń ma być określony w umowie" czyli strony podpisują umowę, w której określiły sposób negocjowania i później przystąpiły do negocjacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-80">
          <u xml:id="u-80.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Panie pośle, ja rozumiem ten zapis inaczej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-81">
          <u xml:id="u-81.0" who="#PoselMarekBalicki">Może rozumiem to błędnie ale wobec tego co kryje się w tym zapisie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-82">
          <u xml:id="u-82.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Może przypomnę rozliczenia z aptekami. W przepisie ustawy określiliśmy termin dostarczenia przez aptekę rachunków, kasa ma swój termin na wypłacenie należności aptekom wynikających z przedłożonych warunków. Jeśli nie dokona w terminie to płaci odsetki za zwłokę.</u>
          <u xml:id="u-82.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Rozumiem, że negocjowanie następuje w trakcie podpisywania umowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-83">
          <u xml:id="u-83.0" who="#WicedyrektorDepartamentuNIKPiotrKucharski">Popieram przedmówców opowiadających się za potrzebą dokonania istotnych uściśleń proponowanych pojęć dotyczących zakresu umowy.</u>
          <u xml:id="u-83.1" who="#WicedyrektorDepartamentuNIKPiotrKucharski">Proponuję aby pkt 5 w obecnym brzmieniu skreślić. Następnie proponuję utrzymać pojęcie "kryteriów oceny realizacji lub wykonywania postanowień umowy", ponieważ ten element musi być zawarty w umowie, aby nie dopuścić do sporów. Sugeruję, aby rozważyć treść pkt 7 dotyczącego zasad kontroli bieżącej wykonania przez zleceniobiorcę postanowień umowy i zaakcentować wyraz "bieżącej", ponieważ jest ważny w treści umowy i jej realizacji. Opowiadam się za utrzymaniem pkt 8 dotyczącego przypadków stanowiących podstawę do rozwiązania umowy za wypowiedzeniem i przypadków stanowiących podstawę do rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym, ponieważ zawiera element negatywny. Natomiast mam wątpliwości do pkt 9 dotyczącego trybu rozstrzygania sporów związanych z realizacją i rozliczeniem finansowym umowy. Chciałbym się dowiedzieć o jakim trybie jest mowa?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-84">
          <u xml:id="u-84.0" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Bardzo cieszę się, że państwo mają głębokie pojecie o określaniu sposobu negocjowania przed zawarciem umowy lub po jej zawarciu. Mam nadzieję, że pisząc projekt tej ustawy wiedzieliśmy, że przed zawarciem umowy prowadzi się negocjacje. Myślę, że materiały przygotowane dla sejmowej Komisji Nadzwyczajnej wiele wątpliwości wyjaśniłyby państwu. Kwestia umowy może być wieloletnia, a nie roczna, negocjowanie rozliczeń umów wieloletnich także zawarte jest w przedłożonym materiale z podaniem różnych przykładów. Istnieją negocjacje dotyczące kosztów usług np. posiadając wózek inwalidzki dokonuje się naprawy w określonej instytucji, a następnie instytucja ubezpieczeniowa zwraca koszty.</u>
          <u xml:id="u-84.1" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Przedłożony państwu projekt ustawy nie jest nieprzemyślany, a przekazano tekst, do którego zapisów powstają same wątpliwości. Staraliśmy się, aby tych wątpliwości nie było o czym świadczy zestaw przygotowanych dokumentów, w których są podane przykłady umów zawierających w sobie pewien element okresowości. Nie sądzę, aby szpital prowadzący działalność kardiochirurgiczną miał mieć umowę zawartą na 1 rok, ponieważ wtedy nie opłacałoby się inwestować w sprzęt lub zatrudniać personel. Te kwestie wynikają z różnych uwarunkowań i do państwa należą zmiany w proponowanym tekście. Uważaliśmy, że zapisy są właściwe, a potwierdzeniem tego są przedstawione w materiale przykłady.</u>
          <u xml:id="u-84.2" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Jeśli chodzi o tryb rozstrzygania sporów, to są różne możliwości w zależności od spraw, których będą dotyczyły. Jeżeli będzie to kwestia refundacji za leki, to jest wiele różnych uwarunkowań prawnych, które należy rozważyć, w przeciwny razie będą rozwiązywane spory wynikające z zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne. Obecnie mają miejsce tego typu fakty.</u>
          <u xml:id="u-84.3" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">W projekcie tej ustawy zdecydowaliśmy inaczej niż wynikało z przedłożenia rządowego, że nie będzie umów z aptekami, natomiast będą zawarte ogólne zasady. Tak można zrobić w stosunku do pozostałych podmiotów udzielających świadczeń, ale nie wiem czy słusznie. Decyzja w tej mierze zależy od państwa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-85">
          <u xml:id="u-85.0" who="#PoselZbigniewBomba">Pan dyrektor A. Koronkiewicz powiedział prawie wszystko na temat pkt 5. Myślę, że najkrótszym okresem zawarcia umowy będzie 1 rok. Będą także zawierane umowy wieloletnie. Sądzę, że nawet w umowie rocznej nie można przewidzieć niektórych kwestii np. wzrostu cen. W ślad za tym wzrostem cen podnoszą się koszty usług szpitalnych. Kwestia dotyczy sposobu właściwych negocjacji, ponieważ szpital nie może z dnia na dzień zmieniać kosztów zawartych w umowie. Dlatego punkt dotyczący sposobu negocjowania rozliczeń powinien być określony w umowie. Nie może jedna strona dyktować warunków umowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-86">
          <u xml:id="u-86.0" who="#PoselMarekBalicki">Zgadzam się z panem posłem Z. Bombą, że nie może być dyktatu jednej strony. Problem polega na tym, że np. w przypadku aptek, mają dawać pacjentom leki, bo mogą narazić się na nieprzestrzeganie prawa, a za te leki płacą pieniądze i nie dostają refundacji. W przypadku szpitali może być sytuacja analogiczna, że umowa zawarta jest na rodzaj świadczenia, które trzeba dostarczać ubezpieczonym, ponieważ dotyczy to trzech stron m.in. osób fizycznych. Dyktat może być tylko z jednej strony tzn. kasy jako płatnika wobec, której podmioty będą bezbronne. W wielu umowach zawarta jest klauzula, że zasady umowy mogą ulec zmianie i podany jest termin.</u>
          <u xml:id="u-86.1" who="#PoselMarekBalicki">Co innego są przypadki stanowiące podstawę do rozwiązania umowy. Nie może być takiej sytuacji, iż ustawa zakłada o trwających negocjacjach, usługi musza być świadczone, a nie wiadomo na jakich zasadach, ponieważ z różnych przyczyn zakład jest do tego zobowiązany. Usługi mogą zdrożeć i usługodawcy będzie zależało na odpowiednim wynegocjowaniu umowy. Dlatego należy przyjąć zasadę, że umowa może ulec zmianie w określonym terminie, a nie sposób negocjowania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-87">
          <u xml:id="u-87.0" who="#SpolecznyKomitetZdrowiaElzbietaSefarowicz">Jeżeli umowa jest zawierana, to nie może wystąpić dyktat jednej strony. Umowa jest porozumieniem dwóch stron. Z chwilą podpisania musi stwarzać stałą sytuację dla obu stron. Kasa może nie chcieć podpisać takiej umowy. Na zasadzie takiego zapisu, także zleceniobiorcy mogą występować o nowe warunki umowy. Zgadzam się z panem posłem, że umowa może zawierać zasady zmiany w szczególnych sytuacjach. Ale zawierający umowę zastrzega sobie zasady zmiany umowy, natomiast nie może być możliwości stwarzających prowadzenie częstych negocjacji w zakresie tej umowy, ponieważ burzy jej stabilizację.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-88">
          <u xml:id="u-88.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałem zwrócić uwagę na to, że umowa jest zawierana na rzecz osoby nie mającej żadnego na nią wpływu. Rolą ustawodawcy powinno być zapewnienie takich działań ochronnych, aby interesy świadczeniobiorcy nie były naruszane. Rozumiem, że intencją tego przepisu było wprowadzenie do umowy obowiązującej normy. Sformułowania miały zagwarantować stabilizację umowy, a pacjent powinien otrzymać właściwą usługę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-89">
          <u xml:id="u-89.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKancelariiSejmu">Uważam, że państwo nadmierną uwagę zwracają na punkty zawarte w art. 57 projektów ustaw. Treść tych punktów nie ma żadnego znaczenia dlatego, że umowy zawierane są w świetle Kodeksu postępowania cywilnego, który reguluje wszystkie sytuacje. W przypadku sporu strony odwołują się do Kodeksu cywilnego. W związku z tym można rozważać proponowane brzmienie art. 57 projektów ustaw, ale można też go skreślić. W miejsce materii, o której dzisiaj mowa, wejdą wszystkie przepisy prawa zawarte w Kodeksie cywilnym dotyczące umów. Można też rozważyć skreślenie całego art. 57 projektów ustaw lub art. 57 projektów ustaw brzmiałby następująco: "Umowa o udzielanie świadczeń powinna określać:</u>
          <u xml:id="u-89.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKancelariiSejmu">1. warunki i zasady udzielania tych świadczeń,</u>
          <u xml:id="u-89.2" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKancelariiSejmu">2. Rada Krajowego Związku Kas po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej oraz Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych określi wzór umowy udzielania świadczeń".</u>
          <u xml:id="u-89.3" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKancelariiSejmu">Chciałem zwrócić uwagę na to, że w takim brzmieniu zapisu, wzór umowy jest nadal wzorem nie obowiązującym. Jeżeli państwo chcą utrzymać w mocy wszystkie szczegółowe elementy, to zwracam uwagę na to, że nie należy uszczególnienie ich, ponieważ to nie są normy prawne, a tylko przepis, z którego wynika norma fakultatywna, o charakterze instrukcyjnym, która nie tworzy nowych praw.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-90">
          <u xml:id="u-90.0" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Jak już powiedziałem na początku posiedzenia, że decyzja w tej kwestii zależy od państwa. Natomiast chciałem wyjaśnić kwestię negocjacji i rozliczeń. Ten element jest bardzo istotny, kiedy powinny trwać negocjacje. Podstawa do rozpoczęcia negocjacji np. w przypadku zawierania umów w sprawie transportu sanitarnego na przejechany kilometr karetki transportowej i będzie można wówczas je rozpocząć, jeśli umowa określać będzie przyczynę np. przy podniesieniu urzędowej ceny paliwa. Można ten przepis różnie interpretować ale wystarczy napisać, że świadczenia są udzielane na zasadzie zawartych wcześniej umów. Nie zgadzam się z opinią, że takich zapisów nie można utrzymać, ponieważ są bardziej precyzyjne i ściśle osadzone w istniejącej rzeczywistości, która nie wynika z naszych uwarunkowań, bo tego typu kontrakty zawiera się w systemach budżetowych i ubezpieczeniowych.</u>
          <u xml:id="u-90.1" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Umowę można negocjować zawsze i zależy to od obu stron.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-91">
          <u xml:id="u-91.0" who="#PoselZbigniewBomba">W takich przypadkach zamiast sposób negocjowania rozliczeń, można zapisać w ramach umowy renegocjację rozliczeń i wtedy ma inne znaczenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-92">
          <u xml:id="u-92.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Proszę, abyśmy kończyli dyskusję dotyczącą tej części art. 57 projektów ustaw, ponieważ o  godzinie 16.00 rozpoczyna się posiedzenia Komisji Trójstronnej, na którym musi być obecny pan doktor A. Koronkiewicz.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-93">
          <u xml:id="u-93.0" who="#PoselMarekBalicki">Popieram kierunek prac zaproponowany przez Biuro Legislacyjne, aby nie zapisywać szczegółów. Jeżeli świadczeniodawca podpisuje umowę, mając informację o zmianach urzędowych cen benzyny to oznacza, że taka umowa jest opłacalna.  Jeśli są sytuacje nadzwyczajne, to sprzedając usługi związane z paliwami, z pewnością uwzględni to w umowie. Myślę, że kasy nie dążą do zniszczenia usługodawcy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-94">
          <u xml:id="u-94.0" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Pojawiły się kłopoty z kwestią ustawy o przekazywaniu zadań i środków samorządom terytorialnym. W zawieranych umowach brakowało zabezpieczenia potrzeb przez samorządy terytorialne. Potem okazało się, że powinien być wzór umowy. Opracowaliśmy taki wzór umowy, w którym zapisaliśmy niezbędne elementy umowy, ale było już za późno.</u>
          <u xml:id="u-94.1" who="#DyrektorCentrumEkonomikiiOrganizacjiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">W obecnym projekcie ustawy wzór umowy opracowaliśmy wcześniej, aby uniknąć poprzednich błędów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-95">
          <u xml:id="u-95.0" who="#SpolecznyKomitetZdrowiaElzbietaSefarowicz">Wszystkie zasady umowy powinny być zawarte we wzorze umowy, natomiast generalne zasady są zgodne z Kodeksem cywilnym. W tej umowie obie strony muszą myśleć o rozszerzaniu jej zakresu, w oparciu o jakie zasady lub zmiany zasad itp.</u>
          <u xml:id="u-95.1" who="#SpolecznyKomitetZdrowiaElzbietaSefarowicz">Ale wymienione elementy nie powinny być uwzględniane w ustawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-96">
          <u xml:id="u-96.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy ktoś z państwa ma jeszcze uwagi lub pytania?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-97">
          <u xml:id="u-97.0" who="#PoselMarekBalicki">Przekazywanie środków budżetowych samorządom nie odbywa się drogą umów cywilnoprawnych. A jeżeli tak, to powinna mieć inny charakter.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-98">
          <u xml:id="u-98.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeżeli nie ma innych uwag, to zamykam posiedzenie Komisji.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>