PPC / ppc

text_structure.xml 259 KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984 985 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045 1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058 1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116 1117 1118 1119 1120 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 1171 1172 1173 1174 1175 1176 1177 1178 1179 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 1193 1194 1195 1196 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 1264 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322 1323 1324 1325 1326 1327 1328 1329 1330 1331 1332 1333 1334 1335 1336 1337 1338 1339 1340 1341 1342 1343 1344 1345 1346 1347 1348 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1355 1356 1357 1358 1359 1360 1361 1362 1363 1364 1365 1366 1367 1368 1369 1370 1371 1372 1373 1374 1375 1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386 1387 1388 1389 1390 1391 1392 1393 
<?xml version='1.0' encoding='UTF-8'?>
<teiCorpus xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude" xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0">
  <xi:include href="PPC_header.xml"/>
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml"/>
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Otwieram posiedzenie Komisji. Witam posłów i gości.</u>
          <u xml:id="u-1.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Podczas posiedzenia Komisji w dniu 3 bm. zastanawialiśmy się czy Zakład Ubezpieczeń Społecznych powinien być instytucją pobierającą opłatę za rozdział składki odprowadzanej do kas ubezpieczenia zdrowotnego? Prosiliśmy Zakład Ubezpieczeń Społecznych o wyjaśnienie. Prezes ZUS złożyła to wyjaśnienie na piśmie. Otrzymacie państwo kopię tego pisma.</u>
          <u xml:id="u-1.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Prosiłbym panią prezes, aby zechciała krótko wypowiedzieć się na temat tej wątpliwości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Zakład, choć jest powołany do realizacji zadań wynikających z ubezpieczenia społecznego, wykonuje również inne zadania zlecone.</u>
          <u xml:id="u-2.1" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Do tych innych zadań zleconych zaliczyć należy: wypłacanie świadczeń inwalidom wojennym i wojskowym oraz kombatantom, pobieranie składki na Fundusz Pracy, pobieranie składki na Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, rozliczanie i przyznawanie zasiłków rodzinnych i zasiłków pielęgnacjnych dla członków rodzin, które od marca 1995 r. nie są już świadczeniem ubezpieczeniowym, pobieranie, rozliczanie i odprowadzanie podatku od wynagrodzeń.</u>
          <u xml:id="u-2.2" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Wypłata świadczeń zleconych ZUS do wypłaty /kiedyś były to wszystkie emerytury mundurowe, a więc MON, Policja, służba więzienna/ została już nam odjęta. Pozostały tylko świadczenia kombatanckie. Obsługa tych świadczeń jest refundowana Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych przez budżet państwa.</u>
          <u xml:id="u-2.3" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Od momentu oddzielenia zasiłków rodzinnych od systemu ubezpieczeń społecznych koszty obsługi tych świadczeń są refundowane przez budżet państwa.</u>
          <u xml:id="u-2.4" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Natomiast pobór składek na Fundusz Pracy i pobór składek na Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych najpierw był ustalony w ustawie jako nałożony obowiązek ustawowy, jednakże już od początku 1995 r. koszty poboru składki na Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych są refundowane Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych w wysokości 0,5%  kwot przypisanych składek.</u>
          <u xml:id="u-2.5" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Od bieżącego roku obsługa składek na Fundusz Pracy też jest refundowana przez Fundusz Pracy Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych.</u>
          <u xml:id="u-2.6" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Nie rozwiązanym do dziś problemem jest obsługa podatku dochodowego od osób fizycznych. Tu nie mamy wyraźnej refundacji. Wprawdzie w momencie powołania tego podatku i wprowadzenia tego obowiązku ZUS otrzymał 1100 etatów, ale nigdzie nie jest wyraźnie powiedziane o tym obowiązku.</u>
          <u xml:id="u-2.7" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Założenia reformy ubezpieczeń społecznych zakładają, że to nie tylko ZUS, ale wszystkie instytucje ubezpieczeń społecznych, jeżeli będą wykonywały inne zadania zlecone, to zadania te będą musiały być opłacane i instytucje wykonywać będą je odpłatnie. Stąd wyszacowaliśmy już koszty poboru podatku dochodowego od osób fizycznych. Złożyliśmy propozycję ministrowi pracy i polityki socjalnej, aby pisząc w tej chwili projekt ustawy uwzględnił również odpłatność za pobór podatku dochodowego od osób fizycznych, zgodnie z założeniami reformy.</u>
          <u xml:id="u-2.8" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Sprawa ubezpieczenia zdrowotnego jest nową sprawą, jest następnym nowym zadaniem, które ma wykonywać ZUS. Pobór składek od emerytów i rencistów ma być nałożony na ZUS.</u>
          <u xml:id="u-2.9" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Po otrzymaniu wiadomości, że są wątpliwości w Komisji co do tej sprawy, zaczęliśmy zastanawiać się nad wielkością tej kwestii. Doszliśmy do wniosku, że są to zadania porównywalne z zadaniami dotyczącymi poboru podatku dochodowego od osób fizycznych.</u>
          <u xml:id="u-2.10" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Obawiam się, że są to większe zadania. Jak państwo wiedzą - pobieramy podatek, co miesiąc płacimy w globalnej kwocie zaliczkę i tylko raz w roku, po zakończeniu roku, dokonujemy całorocznego rozliczenia. Nawet dokonujemy tego nie każdemu emerytowi i renciście, bo jeżeli emeryt lub rencista ma dodatkowe źródło dochodów, to dajemy mu tylko informację dotyczącą tego, ile potrąciliśmy podatku i on dokonuje zbiorczego rozliczenia z urzędem skarbowym.</u>
          <u xml:id="u-2.11" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Muszę się przyznać, że nie znam projektowanych zapisów tej ustawy, ale z tego, co zdążyłam się zorientować, to odniosłam wrażenie, że w każdym miesiącu ZUS powinien podać do kasy chorych kwotę pobranej składki z imieniem i nazwiskiem emeryta i rencisty. Ta operacja będzie więc wykonywana nie raz w roku, a 12 razy w roku.</u>
          <u xml:id="u-2.12" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Doszliśmy do wniosku, że powiemy, iż jest to porównywalne i zaproponujemy jak najniższą kwotę. Ta najniższa kwota, to jest tak samo 0,5%, jak planujemy przy podatku. Chodzi tu o 0,5% kwoty odprowadzonej składki.</u>
          <u xml:id="u-2.13" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Pozwoliliśmy sobie na taką kalkulację. Nie wiem, czy jest ona w pełni słuszna, bo wyłączyliśmy tu z kwoty świadczenia zasiłki pielęgnacyjne.</u>
          <u xml:id="u-2.14" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Kiedyś był taki zapis, że składkowaniu na fundusz zdrowotny podlegać będą tylko te dochody, które podlegają podatkowi dochodowemu od osób fizycznych. Ponieważ zasiłki pielęgnacyjne nie podlegają temu podatkowi, więc z przewidywanej kwoty na emerytury i renty wyjęliśmy zasiłki pogrzebowe, odjęliśmy świadczenia zbiegające się z Kasą Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.</u>
          <u xml:id="u-2.15" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Zakładamy, że w 1996 r. - bo kalkulacja jest zrobiona na ten rok -  całość wydatków na emerytury i renty wynosi 41 mld zł, a więc przy założeniu, że składka na świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego wynosi 10%, ZUS odprowadzałby do kas ubezpieczenia zdrowotnego kwotę 4,172 mld zł. Po przeliczeniu na stare złote wynosi to 41 bln zł. Kwota 0,5% od tego to byłoby 20 mln nowych zł, czyli 200 mld starych zł.</u>
          <u xml:id="u-2.16" who="#WiceprezesZakladuUbezpieczenSpolecznychTeresaMadejska">Na zakończenie chciałam powiedzieć, iż gorąco proszę o pozostawienie tego zapisu, że obsługa składek będzie prowadzona odpłatnie. Będzie to zgodne z założeniami reformy ubezpieczeń społecznych. Jak wiemy, od wtorku jest powołany pełnomocnik ds. ubezpieczeń społecznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Dziękuję pani prezes za przedstawienie stanowiska Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, który pani reprezentuje.</u>
          <u xml:id="u-3.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Te regulacje są treścią artykułu, w którym przypisuje się ZUS i KRUS prawo do pobierania należności. Do dyskusji nad tym przepisem wrócimy już po wakacjach.</u>
          <u xml:id="u-3.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Tematem dzisiejszego spotkania jest kwestia leków oraz sprawozdanie podkomisji do określenia kręgu osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym.</u>
          <u xml:id="u-3.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Przed dwoma tygodniami powróciliśmy - z powodu pewnych niejasności i wątpliwości - do wszystkich tych artykułów, które są zawarte między art. art. 42 i 55. Artykuły te związane są z zaopatrzeniem w leki.</u>
          <u xml:id="u-3.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Wówczas do art. 42 pojawił się wniosek pana posła Balickiego, aby ten artykuł znacznie skrócić i upodmiotowić tylko, w sposób bardzo czytelny, pacjenta i ubezpieczonego. Pan poseł Balicki postulował wyłączenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który funkcjonował w wersji przedłożenia rządowego.</u>
          <u xml:id="u-3.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Propozycja pana posła Balickiego była odpowiedzią na propozycję pani poseł Dmochowskiej. Intencją propozycji pani poseł było nadanie uprawnień lekarzowi nie mającemu kontraktu z kasą, albo nie pracującemu w ogóle, aby mógł w ramach przysługującej refundacji za leki wystawiać recepty dla siebie i dla członków swojej rodziny lub swojego najbliższego otoczenia.</u>
          <u xml:id="u-3.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Odbyła się wówczas dość długa dyskusja. Pojawiło się wiele wątpliwości, problemów. Okazało się, że niektóre sprawy nie zostały ujęte w przedłożeniu rządowym. Niektóre te kwestie zostały wyrażone w taki sposób, który budzi wątpliwości, czy są to dostatecznie jasne i precyzyjne zapisy określające zasadę refundacji, poziom refundacji, na czyją rzecz będą te pieniądze kierowane?</u>
          <u xml:id="u-3.7" who="#PoselWladyslawSzkop">Dzisiejsze spotkanie zostało przesunięte o 2 tygodnie w związku z nieobecnością pana ministra Kuźmierkiewicza, który był w tym czasie poza granicami kraju.</u>
          <u xml:id="u-3.8" who="#PoselWladyslawSzkop">Pierwszym artykułem, który dotyczy tej kwestii i który został zaaprobowany przez Komisję jest art. 42. Pan poseł Balicki wnosił propozycję zmiany treści tego artykułu. Ta propozycja brzmi: "Zaopatrzenie w leki i artykuły sanitarne przysługuje ubezpieczonym".</u>
          <u xml:id="u-3.9" who="#PoselWladyslawSzkop">Dalszy tekst tego artykułu, w brzmieniu zapisu pierwotnego był następujący: "na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego".</u>
          <u xml:id="u-3.10" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeżeli przyjęlibyście państwo moją propozycję, to omawialibyśmy kolejne artykuły i podejmowali decyzje czy jest skreślany, czy przyjmujemy, czy też zmieniamy.</u>
          <u xml:id="u-3.11" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy pan poseł Balicki podtrzymuje swoją propozycję skrócenia tego artykułu? Na marginesie chciałbym powiedzieć panu posłowi, że istnieje szansa wprowadzenia pewnej reguły, która spowodowałaby wprowadzenia obowiązku podpisania umów ze wszystkimi lekarzami.</u>
          <u xml:id="u-3.12" who="#PoselWladyslawSzkop">Ta propozycja w istotny sposób zmieniłaby intencje projektu. Nie byłby to wybór lekarza, tylko na wejściu do systemu kasa musiałby podpisać umowy ze wszystkimi lekarzami, którzy dzisiaj pracują. Oczywiście, jeśli ci lekarze będą chcieli podpisać taką umowę.</u>
          <u xml:id="u-3.13" who="#PoselWladyslawSzkop">Wiąże się to z problemem dotyczącym nierówności partnerów, nierówności ich pozycji. Mówi się o tym, że lekarz i kasa są bardzo nierównymi partnerami.</u>
          <u xml:id="u-3.14" who="#PoselWladyslawSzkop">Gdyby tak było, to propozycja pana posła Balickiego mogłaby zostać zmieniona.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#PoselMarekBalicki">Podczas poprzedniej dyskusji o art. 42 nie mieliśmy przed oczami ustawy nowelizującej ustawę o zasadach odpłatności za leki. Ta nowelizacja została przyjęta przez Sejm 9 listopada 1995 r.</u>
          <u xml:id="u-4.1" who="#PoselMarekBalicki">Stąd dzisiaj chciałbym zaproponować nową redakcję tego zapisu. Byłaby to dokładnie taka sama redakcja, jaka została przyjęta 9 listopada 1995 r.</u>
          <u xml:id="u-4.2" who="#PoselMarekBalicki">Jak rozumiem, Sejm nie tak dawno podjął decyzję o zasadach refundacji leków dla osób uprawnionych, o zasadach wypisywania, tworzenia list itd. Wydaje się, że Sejm nie miał intencji, żeby zmienić tę decyzję po kilku miesiącach i zmienić krąg osób, których ona dotyczy. Rozumiem, że w czasie tej kadencji parlament chce utrzymać decyzję, którą podjął w dniu 9 listopada 1995 r.</u>
          <u xml:id="u-4.3" who="#PoselMarekBalicki">Dlatego chciałbym zaproponować takie brzmienie art. 42, które jest brzmieniem dostosowanym do obecnej ustawy,</u>
          <u xml:id="u-4.4" who="#PoselMarekBalicki">Obecnie ustawa w art. 1 mówi: "Osobom objętym ubezpieczeniem społecznym i osobom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów do bezpłatnej opieki leczniczej, zwanym dalej osobami uprawnionymi, przysługuje zaopatrzenie w leki i materiały medyczne, w tym artykuły sanitarne w zakresie i na zasadach określonych w ustawie".</u>
          <u xml:id="u-4.5" who="#PoselMarekBalicki">Proponuję, żeby art. 42, już zgodnie z tym, co zostało określone w początkowych artykułach, brzmiał w sposób następujący: "Ubezpieczonemu przysługuje zaopatrzenie w leki i materiały medyczne, w tym artykuły sanitarne, w zakresie i na zasadach ustalonych w ustawie".</u>
          <u xml:id="u-4.6" who="#PoselMarekBalicki">Ponieważ przenosimy ustawę o zasadach odpłatności za leki do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, dlatego proponuję, żeby przenieść również ten artykuł, tylko dostosowany. Nie ma już "osoby objęte ubezpieczeniem społecznym i inne" tylko "ubezpieczeni". Ubezpieczeni są to płacący składkę, członkowie ich rodzin uprawnieni do korzystania ze świadczeń.</u>
          <u xml:id="u-4.7" who="#PoselMarekBalicki">To jest moja propozycja. Jest ona oczywiście inna niż w projekcie rządowym.</u>
          <u xml:id="u-4.8" who="#PoselMarekBalicki">Trzeba powiedzieć, że nie zostały przedstawione argumenty za zmianą obecnego stanu rzeczy. Uważam, że nie ma wystarczających argumentów /i że trudno je znaleźć/, żeby zmieniać obecny stan rzeczy. Dlatego składam taki wniosek.</u>
          <u xml:id="u-4.9" who="#PoselMarekBalicki">Jeśli mój wniosek nie przejdzie to będzie to wniosek mniejszości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Proszę stronę rządową o stanowisko w tej sprawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#PoselMarekBalicki">Jeszcze chciałbym ustosunkować się do wypowiedzi pana przewodniczącego, mówiącego o tym, że jest pewna propozycja, aby wszyscy lekarze zawarli umowy z kasami. Pan przewodniczący pytał, czy ten zapis miałby wówczas znaczenie.</u>
          <u xml:id="u-6.1" who="#PoselMarekBalicki">Umowa obejmuje podmiot, z którym się ją zawiera i zakres umowy. Oczywiście zakres umowy dzisiaj istnieje. Wszyscy lub prawie wszyscy lekarze pracują w publicznym systemie opieki zdrowotnej, a umowa z państwem, w tym przypadku umowa o pracę, nie obejmuje świadczenia usług lekarskich poza czasem, na który została zawarta ta umowa. Czyli nie rozwiązuje to problemu leków.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Niewątpliwie Sejm przyjmując projekt nowelizacji ustawy o odpłatności za leki kierował się aktualną sytuacją i aktualnymi budżetowymi uwarunkowaniami finansowania ochrony zdrowia. My w ustawie ubezpieczeniowej zmieniamy system finansowania. Doprowadzamy do powstania nieco innych stosunków pomiędzy dostawcami świadczeń a płatnikiem, jakim jest instytucja ubezpieczeniowa.</u>
          <u xml:id="u-7.1" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">W związku z tym, w naszym przekonaniu - i to wnosiliśmy przedkładając rządowy projekt ustawy - podstawowym elementem regulującym wzajemne relacje pomiędzy dostawcą świadczeń a instytucją ubezpieczeniową powinna być umowa, czyli umowa, która nie jest w tej chwili taka, w stosunku do jakiej moglibyśmy próbować wprowadzać rozwiązania takie, które będą obowiązywały w przyszłym systemie ubezpieczeniowym. Dlatego też przy takich propozycjach należy zwrócić uwagę na spójność ekonomiczną systemu.</u>
          <u xml:id="u-7.2" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">W tym systemie wszyscy jego uczestnicy powinni kierować się określonymi zasadami, tzn. umowa z jednej strony daje uprawnienia do korzystania ze środków, a z drugiej strony obliguje dostawcę do poddania się szeregowi procedur kontrolnych, mających na celu zabezpieczenie spójności ekonomicznej systemu.</u>
          <u xml:id="u-7.3" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Przeniesienie sytuacji, która obowiązywać będzie w systemie budżetowym do sytuacji, która będzie uwarunkowana zupełnie innymi rozwiązaniami, jeśli chodzi o finansowanie ochrony zdrowia, naszym zdaniem, wydaje się nie być w pełni uzasadnione.</u>
          <u xml:id="u-7.4" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">W tej sytuacji wydaje się również, że odnoszenie tego, co w tej chwili zostało uchwalone, do ustawy, która jednak zmienia system finansowania i to w dosyć istotny sposób, co zostało przedstawione w uzasadnieniu do ustawy, jest trudne do pogodzenia. Tych spraw nie da się ze sobą pogodzić, zwłaszcza że my, w naszych rozwiązaniach - jeśli chodzi o leki - nie proponujemy rozwiązań, które wynikają z tzw. refundacji bezpośredniej.</u>
          <u xml:id="u-7.5" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Refundacja bezpośrednia polega na tym, że ubezpieczony idzie do apteki, kupuje lek, uzyskuje dowód tego, że wykupił lek za określoną cenę i przysługującą mu refundację dopiero uzyskuje od instytucji ubezpieczeniowej.</u>
          <u xml:id="u-7.6" who="#DyrektorCentrumOrganizacjiEkonomikiOchronyZdrowiaAndrzejKoronkiewicz">Przewidujemy refundację na podobnych zasadach, jakie są obecnie, czyli nie na poziomie zwrotu poniesionych kosztów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaRPPiotrKrasucki">Chciałbym dostarczyć pewnego argumentu panu posłowi Balickiemu przeciwko jego wnioskowi. Otóż art. 42 w obecnej formie nie uszczupla podmiotowych praw pacjenta. Pacjent ma prawo do korzystania z leków.</u>
          <u xml:id="u-8.1" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaRPPiotrKrasucki">Artykuł ten zachowuje jednocześnie podmiotowe prawo instytucji do prowadzenia określonej polityki. Instytucja ubezpieczeniowa ma prawo do prowadzenia określonej polityki lekowej. Instytucja ma prawo tworzenia receptariuszy, tak jak to jest na całym świecie i nie może pozwolić na to, żeby do jej kieszeni sięgał każdy lekarz, który nie jest z nią związany, bo to byłaby zupełnie obłędna konstrukcja. Lekarz nie związany z ubezpieczeniem wypisywałby takie leki, jakie chciałby, a ubezpieczenie musiałoby pokrywać ceny tych leków. Nie miałoby jednocześnie żadnego wpływu na ordynację lekarską.</u>
          <u xml:id="u-8.2" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaRPPiotrKrasucki">Jest to absolutnie niemoralne i jest to absolutnie sprzeczne z zasadami zdrowego rozsądku, jak również z zasadami, które panują lub mają panować w całym świecie w tzw. zachodnim, do którego podobno dążymy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#PoselMieczyslawPiecka">Chciałbym, abyśmy mówili bardziej konkretnie, a nie wygłaszali przemówienia, z których nie wynika nic konkretnego.</u>
          <u xml:id="u-9.1" who="#PoselMieczyslawPiecka">Wydaje mi się, panie przewodniczący, że jeżeli jest jeden wniosek i jest wniosek drugi, to dobrze byłoby, aby resort konkretnie pokazał nam różnice z tego wynikające, a nie prezentował wokół tego doktryny.</u>
          <u xml:id="u-9.2" who="#PoselMieczyslawPiecka">Nie mogę się ustosunkować do tych wniosków. Z jednej strony jest wniosek, że leki przysługują ubezpieczonym, a z drugiej strony wniosek, że leki przysługują ubezpieczonym, ale na podstawie recepty wydanej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Mam na myśli ustawę, nad którą pracujemy i ewentualnie ustawę o lekach.</u>
          <u xml:id="u-9.3" who="#PoselMieczyslawPiecka">Nie widzę tutaj sprzeczności. Tymczasem w wypowiedział słyszę nie wiadomo co. Jak będziemy dalej dyskutować w ten sposób, to zrobimy tę ustawę za 2 lata, a nie w czasie, który na to przeznaczyliśmy. Proszę więc o spowodowanie, aby klarownie przedstawiono nam różnice w skutkach jednego i drugiego zapisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejWojciechKuzmierkiewicz">Różnica jest oczywista.</u>
          <u xml:id="u-10.1" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejWojciechKuzmierkiewicz">Dziś jest taki stan rzeczy, że występują lekarze publicznych zakładów opieki zdrowotnej i prywatnych zakładów opieki zdrowotnej. Ordynują leki, za które płaci państwo. Państwo w tej chwili jest ubezpieczającym.</u>
          <u xml:id="u-10.2" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejWojciechKuzmierkiewicz">Lekarz zakładu publicznego ma kontrakt o pracę i ma obowiązek poddawania się kontroli. Dzisiaj takiej kontroli nie jest poddawany lekarz z zakładu prywatnego. Tenże lekarz zakładu prywatnego nie ma żadnego rygoru, jeśli chodzi o zakres przepisywanych leków.</u>
          <u xml:id="u-10.3" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejWojciechKuzmierkiewicz">To o czym mówił pan dr Krasucki, stosowane jest np. w Niemczech. Lekarz może zapisywać ubezpieczonemu taki lek, jaki wskaże mu kasa. Jeśli zapisuje lek, który nie znajduje się na liście określonej przez kasę, to ten lek nie może być refundowany. Jest to system list pozytywnych.</u>
          <u xml:id="u-10.4" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejWojciechKuzmierkiewicz">Natomiast propozycja pana posła Balickiego idzie w kierunku takim, abyśmy nie zmieniali tego stanu rzeczy, który zastajemy, wraz z wejściem nowej ustawy ubezpieczeniowej. Ustawa ta wprowadza system ubezpieczenia, który opiera się na kontraktach na świadczenia usług medycznych.</u>
          <u xml:id="u-10.5" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejWojciechKuzmierkiewicz">Pan poseł Balicki proponuje, aby nadal ubezpieczony miał prawo do wykupowania leków refundowanych, niezależnie od tego, jaki lekarz - czy ten, który ma kontrakt, czy ten, który nie ma kontraktu - wystawił receptę.</u>
          <u xml:id="u-10.6" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejWojciechKuzmierkiewicz">Jak słyszę jest wniosek, żeby wszyscy lekarze, którzy wyrażą wolę, podpisali umowy o świadczeniu usług medycznych. Zakładając, że taka wersja mogłaby mieć miejsce, mamy sytuację, w której nie ma administracyjnego ograniczenia przez kasę w zakresie tego, że lekarz może lub nie może wystawiać recepty dla ubezpieczonego. Ubezpieczony i tak otrzymałby refundację.</u>
          <u xml:id="u-10.7" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejWojciechKuzmierkiewicz">Mamy jednocześnie interes kasy, który polega na kontrolowaniu ordynacji lekarskiej. Wobec lekarzy, z którymi nie ma żadnego stosunku, kasa nie ma żadnych możliwości sankcji. W stosunku do lekarzy, którzy mają kontrakt z kasą, są takie możliwości.</u>
          <u xml:id="u-10.8" who="#PodsekretarzstanuwMinisterstwieZdrowiaiOpiekiSpolecznejWojciechKuzmierkiewicz">Różnica jest więc istotna. W ubiegłym tygodniu dyskutowaliśmy na ten sam temat. Jest to bardzo ważny problem. Dotyczy uprawnień kasy chorych do prowadzenia pewnej polityki lekowej i możliwości praktycznego egzekwowania tego, co dzieje się na terenie kasy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#PoselMieczyslawPiecka">Chciałbym w takim razie, aby pan minister ustosunkował się jeszcze do problemu, czy stwierdzenie "zaopatrzenie w leki i artykuły sanitarne przysługuje ubezpieczonemu" uznaje pan za wystarczające? To jest hasło.</u>
          <u xml:id="u-11.1" who="#PoselMieczyslawPiecka">Może dalsze rozwiązania powinny wskazać na to, bo na razie to z jednej strony mamy hasłowe sformułowanie, a z drugiej strony sformułowanie dotyczące tego, co się kryło, ale co nie musi się kryć, albo może odpowiadać przepisom ustawy.</u>
          <u xml:id="u-11.2" who="#PoselMieczyslawPiecka">Jeżeli przyjmiemy propozycję pana posła Balickiego, to wcale nie oznacza, że ostateczna treść aktu została przesądzona.</u>
          <u xml:id="u-11.3" who="#PoselMieczyslawPiecka">Chodzi o zaprezentowanie całości propozycji, aby można było ustosunkować się do wniosku pana posła Balickiego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Panie pośle, są dwa przepisy. Jest przepis z przedłożenia rządowego, który mówi, że zaopatrzenie w leki i artykuły sanitarne przysługują ubezpieczonemu na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Jest też propozycja, którą złożył pan poseł Balicki, następnie ją wycofał i zamienił na inną.</u>
          <u xml:id="u-12.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Nowa propozycja pana posła Balickiego mówi, że ubezpieczonemu przysługuje zaopatrzenie w leki i materiały medyczne na zasadach określonych w ustawie.</u>
          <u xml:id="u-12.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Zmieniona propozycja pana posła Balickiego brzmi tak, jak przytoczyłem przed chwilą, a pan odnosi się do pierwszej propozycji pana posła Balickiego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#PoselMarekBalicki">Postaram się mówić jak najkrócej, ale jesteśmy w takiej sytuacji, że i tak nie możemy podjąć dzisiaj decyzji, więc może warto, abyśmy wymienili wszystkie argumenty. Miejmy nadzieję, że od 1 sierpnia, jak obowiązywać będzie nowy regulamin Sejmu, będzie łatwiej procedować.</u>
          <u xml:id="u-13.1" who="#PoselMarekBalicki">W stosunku do tych uwag, które zostały podniesione przez przedstawicieli rządu, chciałem powiedzieć o pewnych sprawach.</u>
          <u xml:id="u-13.2" who="#PoselMarekBalicki">Sejm wprowadził ustawę 9 listopada 1995 r., ale zrobił to na wniosek rządu. To był projekt rządowy. To rząd zaproponował, aby było takie brzmienie.</u>
          <u xml:id="u-13.3" who="#PoselMarekBalicki">Od razu powstaje tu pytanie: skoro jest to tak złe, to dlaczego rząd to proponował? Przecież to rząd proponował i bronił.</u>
          <u xml:id="u-13.4" who="#PoselMarekBalicki">Pan dr Koronkiewicz mówi, że w zasadniczy sposób zmieniają się relacje pomiędzy różnymi podmiotami, pomiędzy trzema stronami, które biorą udział w wielkiej grze nazwanej ubezpieczeniem, chociaż niekoniecznie słusznie. Trzeba powiedzieć, że akurat w tej części, która dotyczy refundacji za leki wydane w aptekach ubezpieczonym na podstawie recepty, nie zmieniamy gry. Państwo to potwierdzili.</u>
          <u xml:id="u-13.5" who="#PoselMarekBalicki">Tak samo jak dzisiaj pacjent idzie z receptą i tak samo będzie musiał płacić w aptece albo opłatę ryczałtową, albo 30%, albo 50%, albo 100%, albo będzie miał receptę bezpłatną z paskiem, jeżeli będzie chodziło o chorobę przewleką, która znajduje się na liście tych chorób i przysługujących leków. Tutaj więc nic się nie zmienia.</u>
          <u xml:id="u-13.6" who="#PoselMarekBalicki">Następnie apteka składa zestawienie takie lub inne i otrzymuje refundację. Tak samo musi wyłożyć środki, żeby zakupić leki. Ubezpieczenie nic tu nie zmienia. To trzeba powiedzieć.</u>
          <u xml:id="u-13.7" who="#PoselMarekBalicki">To, co państwo robicie, to - przepraszam za określenie - jest mydleniem oczu. Mówicie państwo, że wprowadzacie wszystko inne, ale przecież nie robicie państwo tego w tej części. Bądźmy tu więc konsekwentni.</u>
          <u xml:id="u-13.8" who="#PoselMarekBalicki">Pan dr Krasucki mówi, że instytucje ubezpieczeniowe powinny mieć możliwość prowadzenia polityki lekowej. Tu od razu powstaje pytanie, czy państwo dzisiaj - póki system jest państwowy - nie powinno mieć takiej polityki? A może lepiej zapytać, czy nie ma takiej polityki? Myślę, że pan minister Kuźmierkiewicz nie zgodziłby się z powiedzeniem, że nie ma dzisiaj polityki lekowej.</u>
          <u xml:id="u-13.9" who="#PoselMarekBalicki">Wyrazem polityki lekowej dzisiaj, przy istnieniu możliwości uzyskania recepty w gabinecie prywatnym, jest lista leków ryczałtowych, lista leków refundowanych w 30% lub 50%, jest zapowiadana lista negatywna leków, są leki bezpłatne. To wszystko istnieje, ta polityka lekowa jest, tylko państwo polskie w 1991 r. zmieniło sposób refundacji i wybrało drogę ustalania list. Nie wybrało drogi ustalania uprawnionych lekarzy i zezwolenia na stosowanie wszystkich leków, tak jak to jest w niektórych krajach, tylko ustalania list leków. Taki jest system regulacji, może ten system jest zły.</u>
          <u xml:id="u-13.10" who="#PoselMarekBalicki">Jeżeli ten system jest zły, to go zmieńmy. Tylko wtedy, jeżeli tylko lekarz ubezpieczenia ma prawo wypisywać leki ze zniżką, to po co mu lista? Po co mu lejce i kagańce? Receptariusze to jest zupełnie co innego i jedno drugiemu tu nie przeszkadza.</u>
          <u xml:id="u-13.11" who="#PoselMarekBalicki">Pan minister mówił, że w Niemczech jest inaczej. Zgoda. To wprowadźmy system niemiecki. Wtedy nie będzie dyskusji. To co wprowadzamy, to jest państwowy system monopolistyczny jednej instytucji, która obejmuje całość populacji.</u>
          <u xml:id="u-13.12" who="#PoselMarekBalicki">Pan minister mówi, że lekarze w prywatnych gabinetach ordynują, co chcą i że różnica jest oczywista, bo w publicznym systemie kontrolujemy, a w prywatnych gabinetach nie kontrolujemy.</u>
          <u xml:id="u-13.13" who="#PoselMarekBalicki">Wczoraj zostało zakwestionowane badanie CBOS. Wiem, że w CBOS współpracują przynajmniej niektórzy kompetentni pracownicy placówki, którą kieruje pan dyrektor Koronkiewicz. Badanie z czerwca Centrum Badania Opinii Społecznej mówi, że 51% pacjentów przebywających w publicznych zamkniętych zakładach opieki zdrowotnej, czyli w publicznych szpitalach, było zmuszonych do płacenia za leki i artykuły sanitarne w trakcie leczenia szpitalnego.</u>
          <u xml:id="u-13.14" who="#PoselMarekBalicki">Jest to świeże badanie przeprowadzone na grupie liczącej 1180 osób. Gdzie jest ten argument, że w publicznym systemie jest lepsza kontrola? To jest jedna kwestia. To są pacjenci, których leczenie kosztuje budżet państwa biliony złotych. Apteka zbiera przecież marżę tę, która powinna pozostać w aptece szpitalnej, tzn. w ogóle nie powinno jej być.</u>
          <u xml:id="u-13.15" who="#PoselMarekBalicki">Inna sprawa to kontrola gabinetów prywatnych, czy postępują zgodnie z zasadami, jakie przyjęte są w leczeniu? Muszę powiedzieć, że ustawa o zawodzie lekarza /wczoraj został rozpoczęty już ostatni etap prac/ proponuje rozwiązanie sposobu kontroli, nadzoru nad funkcjonowaniem gabinetów prywatnych. Stwierdzam, że dla mnie jest to niejasne. Dlaczego rząd nie broni takiego stanowiska, które ustala jeden organ do nadzoru nad przestrzeganiem prawa przez gabinety prywatne.</u>
          <u xml:id="u-13.16" who="#PoselMarekBalicki">Nie trzeba chyba uprawniać dwóch organów do kontroli, bo jak jest dwóch kierowców startuje do jednej kierownicy, to można wylądować na drzewie. Rząd tego nie broni, czyli wtedy, kiedy jest możliwość, wreszcie przy okazji regulacji tego systemu, to rząd rezygnuje.</u>
          <u xml:id="u-13.17" who="#PoselMarekBalicki">Kończąc podkreślam, że w publicznej służbie zdrowia, w szpitalach, nie ma żadnej kontroli. To są dramatyczne dane. Granica błędu wynosi tylko 3%, czyli 48% pacjentów płaci. Tutaj nie ma kontroli. Natomiast tam, gdzie jest możliwość wejścia z kontrolą, na prywatne praktyki, to rząd zachowuje się w taki sposób, że a priori chce sobie związać ręce.</u>
          <u xml:id="u-13.18" who="#PoselMarekBalicki">Tyle argumentów w ramach dyskusji nad niezwykle ważną kwestią, bo to jest jedna z niewielu spraw, gdzie zmieniamy dzisiejsze zasady. Dlatego nie da się tak szybko przejść obok tej sprawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaRPPiotrKrasucki">Wydaje mi się osobiście, że nawet, gdybyśmy mogli tu przegłosować wotum nieufności dla rządu, do czego zdaje się wzywa nas pan poseł Balicki, a do czego nie mamy prawa, to nie chodzi nam o wszystkie grzechy komuny na przestrzeni 50 lat, tylko o konkretne przepisy dotyczące odpłatności za leki.</u>
          <u xml:id="u-14.1" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaRPPiotrKrasucki">Rząd nie zrobił wielu rzeczy i nie zrobi jeszcze mnóstwa rzeczy. W ogóle żaden rząd prawdopodobnie nie jest w stanie zrobić jakiejkolwiek rozsądnej rzeczy, przynajmniej w moim anarchistycznym mniemaniu. Jednak parlament może próbować to zrobić.</u>
          <u xml:id="u-14.2" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaRPPiotrKrasucki">To co dzieje się w szpitalach - jak pan poseł doskonale wie - wynika stąd, że szpitale oszczędzają na wszystkim, tylko nie na przerostach kadrowych. Niestety, będą robiły wszystko w interesie naszego lobby lekarskiego. Coraz bardziej mnie to drażni. Jeżeli ma się takie przerosty w zatrudnieniu, to nie starcza pieniędzy na leki.</u>
          <u xml:id="u-14.3" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaRPPiotrKrasucki">Pacjentów obarcza się częściowo podwyższaniem płac lekarzy, wymuszając na pacjentach łapówki. Jeszcze łatwiej obciążyć pacjentów zakupem leków. To naprawdę nie ma nic wspólnego z żadnymi przepisami, tylko z elementarną uczciwością, której oczywiście nie zadekretujemy.</u>
          <u xml:id="u-14.4" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaRPPiotrKrasucki">Nie bardzo rozumiem, dlaczego mówi się coś o monopolu jednej kasy. Nic nie stoi na przeszkodzie, żeby powstała wielość kas, ale do tego trzeba dojść a nie od tego zaczynać.</u>
          <u xml:id="u-14.5" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaRPPiotrKrasucki">Natomiast kwestia - kto ma prawo sięgać do kieszeni kasy - jest kwestią tak jasną i oczywistą /że tylko lekarz nadzorowany przez kasę/, że wydaje mi się, iż jest to jakaś dyskusja na tematy zastępcze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#PoselZbigniewBomba">W zasadzie mój przedmówca częściowo już wyczerpał to, co chciałem powiedzieć. Konia z rzędem temu, kto naprawdę zrozumiał, o co tu chodzi. Może nie jestem zbyt lotny, ale naprawdę zdaję sobie sprawę, że jeżeli przygotowywujemy ustawę o kasach ubezpieczeniowych, o kasach chorych, która ma wejść w życie za 3-4 lata, to należy dać sobie spokój z powoływaniem się na obecną sytuację.</u>
          <u xml:id="u-15.1" who="#PoselZbigniewBomba">Kształtujemy sytuację, która ma powstać za 3-4 lata. Wtedy ma powstać taka sytuacja, że powstaje kasa, która odpowiada za swoje finanse. Jeżeli jest ktoś w tym systemie, to jest w pewnym sensie zobligowany do odpowiedzialności za finanse tego systemu. Jeżeli do wydawania pieniędzy z danego, istniejącego systemu, dopuścimy osoby spoza systemu, to tak będzie jak w rodzinie, w której ojciec zarabia pieniądze, a nie może decydować, kiedy synowi kupi buty, tylko o rodzaju buta i o tym, kiedy należy go kupić decyduje sąsiad, który mieszka dwa piętra wyżej.</u>
          <u xml:id="u-15.2" who="#PoselZbigniewBomba">Za sytuację systemu odpowiadają osoby wchodzące w ten system. Wchodzi lekarz, który ma umowę z kasą i z tego systemu ubezpieczeniowego ma prawo wypisywać receptę tylko ten lekarz dla pacjenta, który jest w tym systemie.</u>
          <u xml:id="u-15.3" who="#PoselZbigniewBomba">Jest to dla mnie logiczne i tak jest chyba w większości krajów na świecie. Otwieranie furtki, aby każdy mógł mieszać w kasie, jest dla mnie nielogiczne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#PrzedstawicielkaKomisjiKrajowejNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Zrozumiałam i właściwie w pełni popieram pana posła Balickiego. Oczywiście pan poseł Bomba również ma teoretyczną rację. Jeżeli jednak rozpatrujemy kwestię w odniesieniu do projektu rządowego, to nie można przyjąć tej zasady, którą jednocześnie proponuje rząd w odpłatności za leki.</u>
          <u xml:id="u-16.1" who="#PrzedstawicielkaKomisjiKrajowejNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">To co dzieje się w szpitalach odnośnie do przepisywania recept miało być tylko dowodem, jak trudno jest kontrolować i jak praktycznie nie istnieje kontrola.</u>
          <u xml:id="u-16.2" who="#PrzedstawicielkaKomisjiKrajowejNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">W systemie zaprojektowanym przez rząd nieliczni lekarze będą współpracować z kasą.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Na jakiej podstawie wywodzi pani wniosek, że nieliczni lekarze będą współpracować z kasami?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Pan poseł przerwał mi zdanie w połowie. Chciałam powiedzieć i wyraźnie mówię: w projekcie rządowym wynika z przepisów, że będą tylko wybrani przez lekarza zaufania kasy chorych, w sumie nieliczni lekarze, którzy będą zawierać umowy. Nawet jeśli ewentualnie wchodziłaby w grę kwestia ofert.</u>
          <u xml:id="u-18.1" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">W każdym razie, jeżeli nawet z wszystkimi lekarzami, którzy chcą, podpisywana byłaby umowa, to oczywiście poprawia to sytuację i ją zmienia, ale wtedy, podejmując decyzję o polityce lekowej, trzeba to już wiedzieć na pewno.</u>
          <u xml:id="u-18.2" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Jeszcze jest tu drugi aspekt. Musi być przedstawicielstwo tych lekarzy, które wspólnie z kasą ustala całą tę politykę lekową. Tak zresztą, jak jest w projekcie prezydenckim. Jeśli byłyby to takie rozwiązanie, to każdy ubezpieczony otrzymywałby praktycznie refundację, byłaby tylko kwestia, z której kasy apteka otrzyma tę refundację.</u>
          <u xml:id="u-18.3" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Natomiast w przypadku, gdy nie ma pewności, że z wszystkimi lekarzami, którzy wyrażą taką wolę i mają takie uprawnienia, zostaną podpisane umowy, to istnieje poważne niebezpieczeństwo ograniczenia praw pacjenta wynikających z wszystkich dotychczasowych przepisów i z takich, które są naszą intencją, a jak sądzę, także Komisji.</u>
          <u xml:id="u-18.4" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Sądzę, że bez tego rozstrzygnięcia, jaki będzie stosunek lekarzy i kas, trudno będzie zdecydować o tej kwestii.</u>
          <u xml:id="u-18.5" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Dalszym następstwem porozumienia i ustalenia polityki lekowej byłoby, czy lekarz szpitalny miałby w ogóle prawo do wypisywania recepty. Jest to jednak zupełnie inny problem i on nie ograniczałby praw ubezpieczonego, byłby raczej zapobiegawczy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Istotnie, wówczas kiedy nie zostanie podjęta decyzja i rozstrzygnięcie, jak będzie wyglądała sytuacja lekarza pracującego w systemie, jak on będzie działał w stosunku do kasy, to mogłoby się zdarzyć, że będą ograniczone prawa pacjenta. Tak mogłoby się zdarzyć.</u>
          <u xml:id="u-19.1" who="#PoselWladyslawSzkop">W tej części zgadzam się z panią. Natomiast z żadnego projektu - ani z prezydenckiego, ani z rządowego - nie wynika wielkość ograniczająca zatrudnienie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Muszę zwrócić uwagę państwa na dwie sprawy. Nie powiedziałem, że rząd przygotował złą ustawę o odpłatności za leki. Nie powiedziałem też o tym, że jest to niekonsekwencja w postępowaniu rządu.</u>
          <u xml:id="u-20.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Natomiast zwróciłem uwagę, że zmieniają się relacje pomiędzy uczestnikami systemu i jest to fakt, bo wprowadzenie instytucji ubezpieczeniowej, to jest wprowadzenie elementu trójkąta ubezpieczonego i jest to nowa sytuacja, której dotąd nie było.</u>
          <u xml:id="u-20.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Również nie zmieniamy pewnej zasady, o której mówił pan poseł Balicki. Nie zmieniamy uprawnień ubezpieczonego do refundacji.</u>
          <u xml:id="u-20.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Nie zmieniamy tych uprawnień, tylko zmieniamy ich organizację ich realizacji.</u>
          <u xml:id="u-20.4" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jeśli chodzi o badania CBOS, które wczoraj kwestionowaliśmy, to dotyczą one sformułowania, które pan poseł wczoraj wygłosił, że najwięcej konsumują leków i świadczeń zdrowotnych osoby najwyżej uposażone. To jest nieprawda.</u>
          <u xml:id="u-20.5" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Żeby to udowodnić, przedstawimy państwu dzisiaj również materiał CBOS dotyczący funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w opinii społecznej. Jest to materiał, który jest już dla państwa przygotowany.</u>
          <u xml:id="u-20.6" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">To, co pan poseł mówił o badaniach CBOS, wskazujących na to, że 51% pacjentów hospitalizowanych płaci za leki, jest to tego zmuszanych w trakcie leczenia szpitalnego, wynika z materiału CBOS, który był poświęcony w czerwcu br. badaniu łamania praw pacjenta. Z innych pól działania pochodzą te dwa materiały.</u>
          <u xml:id="u-20.7" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Również dużym problemem, który zgłaszają pacjenci w leczeniu szpitalnym, jest to, że proponuje się prywatną zapłatę za leczenie i zabiegi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Proszę wrócić do meritum, mówimy o art. 42.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Panie przewodniczący, za chwilę dostaniecie państwo ten materiał. Zwracam uwagę, że w instytucji, którą reprezentuję, pracują wyłącznie kompetentni pracownicy.</u>
          <u xml:id="u-22.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Uważam, że istotnie, również dzięki posłom tej kadencji, ta ustawa, o której mówimy, jest dobra. W moim przekonaniu, jest ona dobra. Zmieniamy ją w tym aspekcie, w jakim konieczna jest ta zmiana.</u>
          <u xml:id="u-22.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Wynika to z nowej struktury, stąd że płatnikiem jest kasa chorych, która nawiązuje kontakt z lekarzem.</u>
          <u xml:id="u-22.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">W całym problemie lekowym występuje trzech partnerów, którzy wzajemnie muszą respektować prawa nałożone na ten system, dostosowane do możliwości finansowych tych partnerów. Jest to pacjent, lekarz i ten, kto płaci.</u>
          <u xml:id="u-22.4" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Pacjent jest związany w ten sposób, że już dzisiaj - jak wiemy - dość dużo płaci za leki. On nie będzie nadużywał tych uprawnień, bo one kosztują. Leki po prostu kosztują.</u>
          <u xml:id="u-22.5" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Wszyscy wiemy doskonale, o czym dyskutujemy. Chodzi o to, by lekarz ordynujący leki przestrzegał zasad, które kasa określi, tę politykę, którą narzuci kasa, czy którą będzie chciała egzekwować. Będzie chciała egzekwować ją również od lekarza.</u>
          <u xml:id="u-22.6" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Tak dzieje się we wszystkich krajach, nie tylko w Niemczech. W gruncie rzeczy nie ma w tej chwili kraju dobrze zarządzanego, który nie ma lub nie organizuje systemu nadzoru nad ordynacją lekarską.</u>
          <u xml:id="u-22.7" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">To jest istota tego problemu. Musimy związać interes kasy z działalnością lekarza. W innej sytuacji budżet kasy jest w niebezpieczeństwie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Są dwie propozycje zapisu art. 42. Pierwsza propozycja brzmi: "Zaopatrzenie w leki i artykuły sanitarne przysługuje ubezpieczonym na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego".</u>
          <u xml:id="u-23.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Druga propozycja brzmi: "Ubezpieczonemu przysługuje zaopatrzenie w leki i materiały medyczne".</u>
          <u xml:id="u-23.2" who="#PoselWladyslawSzkop">W tym miejscu mam pytanie do pana posła Balickiego. Panie pośle, ustawa o zaopatrzeniu w leki i materiały farmaceutyczne, ta która była uchwalana w grudniu ub.r., dotyczy zaopatrzenia indywidualnego i zaopatrzenia szpitalnego. Użyte tam sformułowanie "materiały medyczne" dotyczy zaopatrzenia szpitalnego. Apteki nie rozprowadzają materiałów medycznych. Rozprowadzają tylko artykuły sanitarne.</u>
          <u xml:id="u-23.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Ponieważ to określenie dotyczy wprost realizacji na osobę, w związku z tym czy aprobowałby pan zmianę: "artykuły sanitarne" zamiast "materiały medyczne"? To jest różnica merytoryczna.</u>
          <u xml:id="u-23.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy mógłbym prosić pana ministra o wy-powiedź na ten temat?</u>
          <u xml:id="u-23.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Jeżeli zwrócimy również uwagę, że w projekcie rządowym jest jeszcze zapis, oddzielnie poświęcony materiałom medycznym i lekom, jest to art. 43 mówiący o zaoaptrzeniu osób przebywających w szpitalach, natomiast istotnie materiały medyczne nie są bezpośrednio, poprzez recepty regulowane i wydawane osobom, które zaopatrują się poza szpitalami, to trzeba by pomyśleć o zmianie tego zapisu.</u>
          <u xml:id="u-23.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Nie ma powodu, aby był tam zapis "materiały medyczne". Natomiast w definicji materiału medycznego i artykułu sanitarnego jest dobrze określone, co jest czym. Jest tam określone również, gdzie co się uzyskuje.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#PoselMarekBalicki">Proponowałbym pewne sprawy dotyczące naszej dyskusji: albo będziemy bardzo formalizować prace naszej Komisji, do czego zmuszają niektóre wypowiedzi bądź zachowania, w szczególności do takiego zachowania zmuszeni są posłowie opozycji, których z natury rzeczy jest mniejszość, możemy to zrobić, może to zresztą przyspieszyć prace /zaraz po wyjaśnieniu tej kwestii być może złożę stosowny wniosek formalny/, albo będziemy działać w inny sposób.</u>
          <u xml:id="u-24.1" who="#PoselMarekBalicki">Namawiałbym do tego, żeby nie uogólniać pewnych stwierdzeń odnoszących się do innych osób, w szczególności do posłów, a raczej przywoływać argumenty i pokazywać fakty.</u>
          <u xml:id="u-24.2" who="#PoselMarekBalicki">Jeśli pan dr Koronkiewicz mówi, że nieprawdą jest, iż wyższe sfery społeczne płacą więcej, to nie mam teraz czasu tego czytać, ale znam te badania i wiem, co mówię. Jest tak w Polsce, że jest korelacja między poziomem wykształcenia a dochodem. Więc nie rzucajmy pomówień, że ktoś mówi nieprawdę. Tylko mówmy, że są różne dane. Dane oczywiście nie są spójne. Szkoda, że Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej nie prowadzi własnych badań w tej sprawie.</u>
          <u xml:id="u-24.3" who="#PoselMarekBalicki">Powinno badać, jak się to rozwija, bo jednym z celów polityki państwa jest zapewnienie równego dostępu do publicznego sektora. Okazuje się, że ten równy dostęp różnie wygląda. Proponuję więc nie rzucać tak łatwo tych różnych stwierdzeń ogólnych, a raczej udostępniać jak najwięcej informacji. Posłowie czytać umieją, eksperci również i myślę, że sami będą w stanie wyciągnąć wnioski.</u>
          <u xml:id="u-24.4" who="#PoselMarekBalicki">Proponowałbym, aby Komisja otrzymała również badania CBOS z czerwca.</u>
          <u xml:id="u-24.5" who="#PoselMarekBalicki">Apeluję o założenie, że wszyscy mają dobrą wolę. Prosiłbym, żeby odbywało się to wszystko bez napastliwości. Merytorycznie możemy na siebie napadać, ale proszę, żeby odbywało się to bez osobistej napastliwości, gdyż wtedy i my musimy formalizować. Obroną mniejszości jest wtedy regulamin albo inne punkty, a przecież nie o to chodzi nam wszystkim. To również prośba do pana przewodniczącego.</u>
          <u xml:id="u-24.6" who="#PoselMarekBalicki">Jeśli chodzi o art. 42, to brzmienie, które ja proponuję, jest następujące: "Ubezpieczonym przysługuje zaopatrzenie w leki i materiały medyczne, w tym artykuły sanitarne w zakresie i na zasadach określonych w ustawie".</u>
          <u xml:id="u-24.7" who="#PoselMarekBalicki">W stosunku do niektórych objętych tym przepisem jest dalej szczegółowe sprecyzowanie, jak to odbywa się w szpitalach itd. Czyli to nie jest sprzeczne, ale "w zasadach określonych w ustawie".</u>
          <u xml:id="u-24.8" who="#PoselMarekBalicki">Wprowadzone jest to w miejsce brzmienia, które zawarte jest w projekcie rządowym, jednocześnie jest tu regulowana sprawa, że jest to związane z ubezpieczonym, a nie z podmiotem, jeśli chodzi o recepty, a nie o inne sprawy, bo inne sprawy będą regulowane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Są dwie propozycje. Ze względów formalnych nie może zostać dokonany wybór. W związku z tym zostawmy te dwie propozycje w takim stanie.</u>
          <u xml:id="u-25.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Oczywiście sformalizować można wszystko, panie pośle i wówczas staniemy w miejscu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#PoselMarekBalicki">Jeśli jest trudno z dostępem do zabrania głosu, to chcę powiedzieć, że regulamin mówi, iż dopóki dyskusja nie jest zakończona, to nie ma ograniczeń w zabieraniu głosu. Albo pracujemy z założeniem, że chcemy wyjaśnić wszystkie wątpliwości z dobrą wolą i słuchamy wszystkich do końca, albo przechodzimy na działanie formalne. Wtedy zgłoszę wniosek o sprawdzenie kworum i głosowanie. Przesądzimy o art. 42, żeby już do niego nie wracać. Zrobimy tak, żeby przyspieszyć prace.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Panie pośle, pan dokładnie wie o tym, że nie ma kworum na sali.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#PoselMarekBalicki">To zróbmy 5-minutową przerwę i zapewnijmy kworum. Trwa posiedzenie Sejmu, więc chyba nie będzie z tym trudności.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Proszę uprzejmie, ogłaszam 5-minutową przerwę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#PoselMarekBalicki">Proponowałbym, abyśmy mimo wszystko próbowali dalej pracować, chociażby ze względu na szacunek dla gości, którzy poświęcają wiele czasu, aby wziąć udział w naszych posiedzeniach.</u>
          <u xml:id="u-30.1" who="#PoselMarekBalicki">Proponowałbym do rozważenia przez prezydium Komisji, aby przyjąć bardziej obligujący sposób procedowania. Rozumiem, że niekoniecznie na wszystkich posiedzeniach musimy głosować wszystkie przyjęte projekty, ale żeby dążyć albo do dyskusji i głosowania artykułów, albo do takiego przygotowania, jakie zwykle przygotowuje się podczas posiedzenia podkomisji, aby później, jak trzeba będzie głosować, nie trzeba było robić powtórnej dyskusji. Chodzi o to żeby uzyskiwać pełną informację dotyczącą kwestii, która jest omawiana, jeśli się nie da tej informacji uzyskać na danym posiedzeniu, to trzeba przerwać omawianie tej kwestii.</u>
          <u xml:id="u-30.2" who="#PoselMarekBalicki">Bywa, że pojawiają się nowe fakty i nowe informacje i wtedy nie wiadomo, po co była sprawa omawiana na poprzednim posiedzeniu. Chodzi o to, żeby zawsze była jakaś konkluzja. Chodzi o to, żeby propozycje były albo głosowane, albo w pełni przygotowane do głosowania.</u>
          <u xml:id="u-30.3" who="#PoselMarekBalicki">Ważna jest tu kooperacja ze strony rządu, aby ułatwić dotarcie do wszystkich faktów, przy omawianiu kolejnych artykułów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#PoselMarekDyduch">Chciałbym także wypowiedzieć się w sprawie procedury. Obradujemy przeważnie 2 dni w tygodniu. Proponuję, aby pierwszego dnia debatować nad dwoma czy trzema zapisami, a na drugi dzień rano głosować. Wtedy będzie pewność, że to, co przedyskutowaliśmy pierwszego dnia, drugiego dnia zostanie przyjęte.</u>
          <u xml:id="u-31.1" who="#PoselMarekDyduch">Poprzednim razem opracowaliśmy 10 czy 15 artykułów, a potem znowu musieliśmy wrócić do omawiania, bo upłynęło zbyt dużo czasu, aby od razu głosować. Taka metoda pracy przyspieszyłaby posuwanie się do przodu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Dziękuję bardzo za konstruktywne uwagi obu panów posłów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#PoselMarekBalicki">Poparłbym wniosek pana posła Dyducha, bo zdaje się jest on prostszy do wykonania. Uważam, że należy jednego dnia omawiać artykuł, a drugiego dnia głosować.</u>
          <u xml:id="u-33.1" who="#PoselMarekBalicki">Po przerwie wakacyjnej powinniśmy w tym trybie rozpocząć pracę. Dzisiaj uznajmy, że jest to ten dzień, w którym dyskutujemy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-34">
          <u xml:id="u-34.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy jeszcze ktoś z państwa ma uwagi do art. 42, który jest w tej chwili w dwóch propozycjach?</u>
          <u xml:id="u-34.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Pierwsza z propozycji została przedłożona przez pana posła Balickiego, a druga wynika z przedłożenia rządowego.</u>
          <u xml:id="u-34.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Chciałbym uzupełnić to, co mówiłem. Dotyczy to jeszcze art. 42.</u>
          <u xml:id="u-34.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Mówiłem o tym, że zapis o materiałach medycznych nie może się znaleźć w wersji rządowej. Natomiast zapis o tych materiałach w propozycji pana posła Balickiego, jest uzasadniony. Wniosek pana posła Balickiego mówi bowiem o uprawnieniach przyznawanych osobie ubezpieczonej. Art. 43 mówi o osobie uprawnionej leczonej w szpitalu, a art. 42 mówi o recepcie.</u>
          <u xml:id="u-34.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Chcę powiedzieć, że wniosek jest poprawnie sformułowany.</u>
          <u xml:id="u-34.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy nie uzyskano odpowiedzi na któreś z pytań zadane podczas dyskusji? Jeżeli nie usłyszę zgłoszeń, to uznam, że odpowiedzi były wyczerpujące.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-35">
          <u xml:id="u-35.0" who="#PoselMarekBalicki">Rozumiem więc, że owocem naszych obrad będą dwa warianty, a wybór nastąpi po przerwie wakacyjnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-36">
          <u xml:id="u-36.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Prosiłbym o przejście do art. 57 przedłożenia rządowego. Ust. 4 tego artykułu daje delegację dla ministra zdrowia i opieki społecznej. Delegacja ta dotyczy wzorów recept uprawniających do nabycia leków na określonych zasadach dla ubezpieczonych. Proponowałbym, aby Komisja rozważyła przeniesienie tego ustępu do art. 42, jako ust. 2</u>
          <u xml:id="u-36.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Podczas poprzedniego posiedzenia dotyczącego leków pan minister Kuźmierkiewicz przygotował pewien materiał,  jest to materiał roboczy. Ten materiał stanowi pewne usystematyzowanie.</u>
          <u xml:id="u-36.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Ust. 4 przeniesiony do art. 42 w wersji rządowej stanowiłby ust. 2 tego artykułu, natomiast do tej propozycji, którą przedkładał pan poseł Balicki nie wiadomo, czy by pasował.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-37">
          <u xml:id="u-37.0" who="#PoselMarekBalicki">Proponowałbym do łącznego rozpatrywania, żeby to co jest w naszym materiale do dyskusji /bo jak rozumiem, jest to dokładne przeniesienie z projektu rządowego, z art. 57 ust. 4/, jeśli chodzi o mój projekt, był to art. 42a.</u>
          <u xml:id="u-37.1" who="#PoselMarekBalicki">Art. 42 brzmiałby: "Ubezpieczonemu przysługuje...", a art. 42a mówiłby, że: "Minister zdrowia i opieki społecznej po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej... określa wzór recept uprawniających do nabycia leku..., sposób zaopatrywania w druki recept, ich przechowywania oraz kontroli wystawiania i realizacji recept".</u>
          <u xml:id="u-37.2" who="#PoselMarekBalicki">Tu chciałbym wskazać, że byłby to ten element, który powoduje, że jest możliwość wejścia kas - tak jak dzisiaj jest możliwość  wejścia kontroli do spraw wydawania orzeczeń o niezdolności do pracy - do gabinetów lekarskich, i kontroli tych lekarzy wystawiających receptę uprawnionym, kiedy sam lekarz nie ma kontraktu z kasą.</u>
          <u xml:id="u-37.3" who="#PoselMarekBalicki">Popieram tę propozycję, a szczególnie element kontroli wystawiania i realizacji recept. Minister powinien to określić.</u>
          <u xml:id="u-37.4" who="#PoselMarekBalicki">Powinien to być art. 42a. Byłoby to powiązane głosowanie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-38">
          <u xml:id="u-38.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Wyglądałoby to wówczas następująco:</u>
          <u xml:id="u-38.1" who="#PoselWladyslawSzkop">wariant I byłby dwuustępowym art. 42,</u>
          <u xml:id="u-38.2" who="#PoselWladyslawSzkop">wariant II byłby to art. 42 i art. 42a.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-39">
          <u xml:id="u-39.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Rozumiem, że treść art. 42 i art. 42a w wariancie posła Balickiego jest jednakowa?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-40">
          <u xml:id="u-40.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Art. 42 ust. 2 i art. 42a różnią się o tę część, którą dopisał pan poseł Balicki: "a także szczegółowe zasady i tryb postępowania".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-41">
          <u xml:id="u-41.0" who="#PoselMarekBalicki">Proponuję utrzymanie tej samej treści.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-42">
          <u xml:id="u-42.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Zatem ust. 2 i art. 42 mają tę samą treść. Nie jest to treść z ustawy matki.</u>
          <u xml:id="u-42.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Porównując ust. 4 art. 57 z przedłożenia rządowego i ust. 2 z art. 42 chcę powiedzieć, że w art. 57 jest "na wniosek Rady Krajowego Związku Kas".</u>
          <u xml:id="u-42.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Tutaj zakłada się, że minister będzie miał prawo do wnoszenia projektu, a kasa ma opiniować.</u>
          <u xml:id="u-42.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest to dość istotna różnica. Oczywiście posłowie będą musieli przesądzić, jak będzie lepiej. Przypuszczam, że nie ma tu sporu merytorycznego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-43">
          <u xml:id="u-43.0" who="#PoselMarekBalicki">Poparłbym obecną wersję rządową. Jeśli ma to objąć praktyki prywatne, to wtedy minister jest bardziej do tego predestynowany.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-44">
          <u xml:id="u-44.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przechodzimy do art. 43.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-45">
          <u xml:id="u-45.0" who="#PoselMieczyslawPiecka">Mam pytanie. Jest tu napisane, że minister zdrowia i opieki społecznej określa w drodze rozporządzenia na wniosek Rady. Co będzie, jak nie będzie tego wniosku?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-46">
          <u xml:id="u-46.0" who="#PoselWladyslawSzkop">To zostało zmienione. Zapis brzmi: "po zasięgnięciu opinii".</u>
          <u xml:id="u-46.1" who="#PoselWladyslawSzkop">"Leki i materiały medyczne przysługują bezpłatnie ubezpieczonym przyjętym do szpitali i innych zakładów opieki zdrowotnej".</u>
          <u xml:id="u-46.2" who="#PoselWladyslawSzkop">W rządowym przedłożeniu nie podawano, co to są zakłady opieki zdrowotnej. Jest propozycja, żeby umieścić to, o czym mówimy. Jest propozycja, żeby napisać: "w rozumieniu art. 2 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej /Dz.U. nr 91 poz. 408 z 1992, nr 63 poz. 315 z 1994, nr 121 poz. 591/ przeznaczonych dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i diagnostycznych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy doraźnej".</u>
          <u xml:id="u-46.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest to pewna kompilacja. Jest skomplikowane przedłożenie rządowe, to co wypracowała Komisja, przedłożenie z ustawy o zaopatrzenie w leki. W sumie różnicy nie ma. Chodzi o to, żeby w artykule znalazł się zapis, że chodzi o świadczenie całodobowe, o świadczenie całodzienne, które będzie udzielone w zakładzie opieki zdrowotnej. Takie świadczenie podlega prawu do bezpłatnych leków.</u>
          <u xml:id="u-46.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Taka jest intencja tego przepisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-47">
          <u xml:id="u-47.0" who="#PoselMarekBalicki">Wydaje się, że nie ma wątpliwości co do generalnej potrzeby istnienia takiego zapisu. Miałbym tylko uwagi redakcyjne. Może też miałbym zapytanie.</u>
          <u xml:id="u-47.1" who="#PoselMarekBalicki">Dzisiaj w ustawie o zasadach odpłatności za leki jest napisane, że: "leki i materiały medyczne są wydawane bezpłatnie osobom ubezpieczonym, przyjętym do szpitali".</u>
          <u xml:id="u-47.2" who="#PoselMarekBalicki">Tam są dwa punkty, jest troszkę inna konstrukcja. Pierwsze jest nie "przysługują", tylko "wydawane są". Jeśli nie ma jakichś argumentów, to lepiej może byłoby utrzymać dotychczasowe brzmienie, które jest w ustawie niedawno przyjętej przez Sejm.</u>
          <u xml:id="u-47.3" who="#PoselMarekBalicki">Nie wiem, jak zapatruje się na to pan minister Kuźmierkiewicz, ale lepiej może byłoby utrzymać, tak jak jest.</u>
          <u xml:id="u-47.4" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Chciałbym wyjaśnić, że rządowy projekt ustawy ubezpieczeniowej inkorporował zapis projektu art. 3 ustawy o odpłatności za leki w fazie wstępnej.</u>
          <u xml:id="u-47.5" who="#PoselMarekBalicki">W trakcie prac sejmowych ten zapis został uściślony. Sądzę, że ten zapis jest bardziej czytelny.</u>
          <u xml:id="u-47.6" who="#PoselMarekBalicki">Oczywiście w tym ostatnim zapisie nie musi być napisane o publicznych zakładach opieki zdrowotnej, bo mówi się tu już o innym systemie. Optowałbym za takim rozwiązaniem, które Sejm przyjął w ustawie, bo to rozwiązanie jest bardziej przejrzyste.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-48">
          <u xml:id="u-48.0" who="#PodsekretarzstanuWojciechRudnicki">"Wydawanie" w takiej sytuacji jak obecnie, kiedy mamy do czynienia z publicznymi zakładami opieki zdrowotnej funkcjonującymi jako służba zdrowia zaopatrzeniowa, dość dokładnie oddaje to, co te zakłady powinny robić.</u>
          <u xml:id="u-48.1" who="#PodsekretarzstanuWojciechRudnicki">Natomiast w sytuacji, kiedy mamy do czynienia z ubezpieczeniem przez zapis "wydawanie", jak gdyby zobowiązujemy te zakłady do "wydawania". Ale co dalej?</u>
          <u xml:id="u-48.2" who="#PodsekretarzstanuWojciechRudnicki">Oczywiście ma być refundacja, mają być świadczenia kupowane uświadczeniodawcy. Wydaje się jednak, że "przysługują" byłoby tu lepszym wyrazem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-49">
          <u xml:id="u-49.0" who="#PoselMarekBalicki">Panie ministrze, muszę powiedzieć, że nie widzę różnicy. Nie widzę różnicy w stanie faktycznym. Pacjent przychodzi do szpitala i dzisiaj wydawane mu są wszystkie leki, które są związane z pobytem w szpitalu, a jutro przyjdzie do szpitala, który ma podpisaną umowę z kasą i będzie to samo.</u>
          <u xml:id="u-49.1" who="#PoselMarekBalicki">Strona faktyczna nie zmienia się. Zmienia się tylko wyraz. Jeśli pół roku temu dyskutowaliśmy bardzo długo nad wyrazem "wydawane", to co zmieniło się, że teraz ten wyraz chcemy zmieniać? To nie ma znaczenia. Oczywiście, jak będzie trzeba, to wycofam swoje uwagi, ale wydaje mi się, że zręczniejsze będzie to, co przedyskutowaliśmy pół roku temu.</u>
          <u xml:id="u-49.2" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: "Wydawanie" jest bezpośrednią czynnością. Ja mogę coś komuś wydać, np. posiłek w stołówce. Natomiast lek nie jest "wydawany" w sensie czynności, nie jest wydawany ubezpieczonemu. Wyraz "przysługują" jest lepszy.</u>
          <u xml:id="u-49.3" who="#PoselMarekBalicki">Chodzi tu tylko o kwestie redakcyjne, bo merytorycznie nie ma żadnej różnicy.</u>
          <u xml:id="u-49.4" who="#PoselMarekBalicki">Wycofam chętnie uwagi, chociaż jak czytam ustawę, to przychodzą mi do głowy także inne pomysły.</u>
          <u xml:id="u-49.5" who="#PoselMarekBalicki">W art. 42 określamy, co przysługuje ubezpieczonym. Tutaj są "wydawane bezpłatnie". Widocznie z tego powodu w obecnym projekcie ustawodawca rozróżnił te dwa stany. W innym przypadku wystarczyłby jeden artykuł. Byłoby napisane, że "przysługują", w jednym miejscu, że "przysługują bezpłatnie", a w innym miejscu "przysługują na innych zasadach".</u>
          <u xml:id="u-49.6" who="#PoselMarekBalicki">Rozumiem, że jest taka intencja, aby było "wydawane".</u>
          <u xml:id="u-49.7" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Sądzę, że zapis, jaki jest w art. 43, merytorycznie odpowiada intencjom.</u>
          <u xml:id="u-49.8" who="#PoselMarekBalicki">Jest oczywiście tu ten problem, o którym mówi pan poseł, iż o tym, co przysługuje, mówi się na początku, a potem są już tylko konsekwencje tego.</u>
          <u xml:id="u-49.9" who="#PoselMarekBalicki">W projekcie rządowym jest jednak inne brzmienie. W projekcie rządowym mówi się, iż leki przysługują na podstawie recepty. Nie przesądza więc to o tym, iż przysługują bezpłatnie leczonemu w szpitalu. Dlatego art. 43 ma w dalszym ciągu pewną ogólną definicję tego, co ubezpieczony ma prawo uzyskać bezpłatnie z tego tytułu, że jest ubezpieczony.</u>
          <u xml:id="u-49.10" who="#PoselMarekBalicki">Gdyby przyjąć wersję pana posła Balickiego, to oczywiście mogłoby być to zapisane inaczej. Natomiast tutaj jest konsekwencja.</u>
          <u xml:id="u-49.11" who="#PoselMarekBalicki">Z uwagi na konstrukcję ustawy chcę powiedzieć, że gdybyśmy tu zapisali "przysługuje bezpłatnie", to wtedy wymieńmy wszystkie kategorie bezpłatnego przysługiwania, ponieważ w dalszym ciągu ustawy mamy również "przysługuje bezpłatnie", tylko chodzi o recepty.</u>
          <u xml:id="u-49.12" who="#PoselMarekBalicki">W tych dalszych częściach ustawy chodzi o osoby chore przewlekle i o inne grupy osób. Tam też jest napisane "przysługuje bezpłatnie", a chodzi o zupełnie co innego.</u>
          <u xml:id="u-49.13" who="#PoselMarekBalicki">Być może stąd jest to nieporozumienie. Tu jest "wydawane bezpłatnie", a tam przysługuje bezpłatna recepta. Stąd być może jest to rozróżnienie. Podczas pobieżnego czytania ustawy nie wiadomo, o co chodzi, nie wiadomo, o jaką chodzi sytuację, jest pewna niekonsekwencja.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-50">
          <u xml:id="u-50.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Sądzę, że rozstrzyga tu wyraz "zaopatrzenie". Trudno tutaj wyobrazić sobie inny układ zdania. W art. 42 mówimy "zaopatrzenie przysługuje", a w art. 43 mówimy "leki wydawane są". Nie mówimy w tym artykule o zaopatrzeniu w leki. Dlatego wyrażenie "wydawane są" byłoby tu właściwe. Tak samo, jak jest w ustawie o zasadach odpłatności za leki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-51">
          <u xml:id="u-51.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy ktoś ma jakieś uwagi?</u>
          <u xml:id="u-51.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Mam prośbę do Biura Legislacyjnego. Proszę, żeby zapisać "Leki i materiały medyczne wydawane są bezpłatnie ubezpieczonym przyjętym...".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-52">
          <u xml:id="u-52.0" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaRPPiotrKrasucki">Nie bardzo rozumiem dalsze sformułowania: "w rozumieniu ustawy... o zakładach opieki zdrowotnej przeznaczonej dla osób potrzebujących całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i diagnostycznych...". Nie bardzo rozumiem, o co tu chodzi.</u>
          <u xml:id="u-52.1" who="#PrzedstawicielKancelariiPrezydentaRPPiotrKrasucki">Prosiłbym o wyjaśnienie tej sprawy. "Całodzienny" to jest za dużo. Czy wymaga to 12-godzinnego pobytu w szpitalu dziennym? Dla mnie te sformułowania są niejasne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-53">
          <u xml:id="u-53.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest wiele procedur medycznych, które wykonywane są nie w sytuacji całodobowego przyjęcia do szpitala, tylko w sytuacji dziennego przyjęcia do szpitala. Taka regulacja jest w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej. Tak jest również określone w ustawie o zasadach odpłatności za leki. Jest to regulacja, która gwarantuje dopływ leków i dopływ środków na potrzeby dializoterapii, leczenia chorób nowotworowych itd.</u>
          <u xml:id="u-53.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Ta sprawa dotyczy tych grup pacjentów, które muszą pojawić się w szpitalu, by zyskać określone zabiegi. Gdybyśmy od tego odeszli, to byłby kłopot ze znalezieniem innej regulacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-54">
          <u xml:id="u-54.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Mamy tu do czynienia z dwoma warunkami. Musi to być szpital lub inny zakład opieki zdrowotnej w rozumieniu określonego artykułu ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Następnie piszemy o podmiotach uprawnionych do udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego. Znaczy to, że podmioty, które udzielają świadczeń, muszą być do tego uprawnione, czyli posiadać stosowne regulacje prawne z kasą.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-55">
          <u xml:id="u-55.0" who="#PoselWladyslawSzkop">W ustawie o zaopatrzeniu w leki powoływano się na uprawnienia z ubezpieczenia społecznego.</u>
          <u xml:id="u-55.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy do tak sformułowanego art. 43, w którym zawarte jest sformułowanie "wydawane są", są uwagi? Nie widzę zgłoszeń.</u>
          <u xml:id="u-55.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Przechodzimy do art. 44.</u>
          <u xml:id="u-55.3" who="#PoselWladyslawSzkop">W dyskusji nad treścią zapisu tego artykułu podnoszono pewną wątpliwość. Zastanawiano się, czy ubezpieczonemu przysługują leki podstawowe, leki uzupełniające itd.? Czy jest to właściwe i czy nie należałoby tego zmienić? Zastanawiano się, czy należy zapisać "leki przysługują ubezpieczonemu", czy "zaopatrzenie w leki przysługuje ubezpieczonemu"? W tym drugim wypadku korespondowałoby to z art. 42.</u>
          <u xml:id="u-55.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Powstaje teraz pytanie o treść zapisu, który wniósł pan poseł Balicki. Tam bowiem pojawia się generalna regulacja, a tu szczegółowa regulacja, uściślająca pewne sprawy. Ta propozycja także odnosi się do podstawowych regulacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-56">
          <u xml:id="u-56.0" who="#PoselMarekBalicki">Proponowałbym, aby z wariantem art. 42 i art. 42a, gdyby połączyć je w jedną całość, zestawić art. 44. Wydaje mi się, że w tym zestawieniu ust. 1 art. 44 jest niecelowy.</u>
          <u xml:id="u-56.1" who="#PoselMarekBalicki">W mojej propozycji jest napisane "na zasadach określonych w ustawie". I tu jest napisane to samo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-57">
          <u xml:id="u-57.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Co na to Biuro Legislacyjne?</u>
          <u xml:id="u-57.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Wydaje się, że ust. 1 art. 44 należałoby skreślić. Natomiast przyjmując ust. 1 art. 42 z wariantu I, w którym mówi się o tym, że "realizuje zaopatrzenie w leki na podstawie recepty lekarza ubezpieczenia zdrowotnego", to w zestawieniu z tym byłby potrzebny wówczas ust. 1. Ten ustęp uściśla, na jakich zasadach będzie realizowana refundacja.</u>
          <u xml:id="u-57.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Zapewne jest taka propozycja prawników, jeśli chodzi o ust. 1. Ustęp ten wskazuje uprawnienia ubezpieczonego. Istotnie tej sprawy nie ma w obecnej ustawie.</u>
          <u xml:id="u-57.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Wydaje się, że ten ustęp merytorycznie nie jest konieczny. Nie wiem jednak, jak na to zapatruje się Biuro Legislacyjne KS.</u>
          <u xml:id="u-57.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeśli chodzi o propozycję wariantu I, wariantu rządowego, to jest tam pewne niepotrzebne powtórzenie. Mówi się tam "przysługują leki recepturowe sporządzane w aptece".</u>
          <u xml:id="u-57.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Przyjęliśmy słowniczek, który mówi o tym, co to jest lek recepturowy i nie ma sensu się powtarzać.</u>
          <u xml:id="u-57.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Wyszczególnienie tych spraw w ust. 1 prawdopodobnie wynika z konstrukcji przyjętej przez prawnika. Merytorycznie ten zapis nie jest konieczny, gdyż później jest to wszystko jasno określone.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-58">
          <u xml:id="u-58.0" who="#PoselMarekBalicki">Chciałbym tu poprzeć pana ministra Kuźmierkiewicza i wygłosić pewną konkluzję. Mianowicie, kiedy dokładnie czyta się te wszystkie artykuły, nie znaczy tyle "na zasadach określonych w ustawie", ile "na zasadach określonych w art. 44". Tylko art. 44 bowiem reguluje te sprawy.</u>
          <u xml:id="u-58.1" who="#PoselMarekBalicki">Wydaje się to niecelowe, bo każdy artykuł mógłby zaczynać się od takiego zapisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-59">
          <u xml:id="u-59.0" who="#PoselMieczyslawPiecka">Mam uwagę natury ogólnej. Chciałbym zauważyć, że przemiennie raz mówimy o prawach, a drugi raz o rzeczy dołączając podmiot.</u>
          <u xml:id="u-59.1" who="#PoselMieczyslawPiecka">Wydaje mi się, że dla przejrzystości aktów, kiedy mówimy o prawach ubezpieczonego, należałoby zacząć od tego, że ubezpieczony ma prawa. Wiem, że jest to powtarzanie, ale jednocześnie dzięki temu osiąga się przejrzystość.</u>
          <u xml:id="u-59.2" who="#PoselMieczyslawPiecka">W przeciwnym wypadku następuje pomieszanie. Zatracamy podmiot, któremu coś przysługuje lub nie. Trzeba napisać, że ubezpieczonemu przysługują leki.</u>
          <u xml:id="u-59.3" who="#PoselMieczyslawPiecka">Miałem na uwadze takie pytanie, czy nie byłoby dobrze konstruując ten akt trzymać się jednego sposobu zapisywania. Kiedy mówimy o prawach ubezpieczonego to podkreślajmy podmiot.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-60">
          <u xml:id="u-60.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym to podsumować w następujący sposób: gdyby udało się w jednym miejscu określić prawa i obowiązki i w jednym dokumencie wykazać co wolno, a czego nie wolno, to dla przeciętnego odbiorcy prawa byłoby to bardzo proste i łatwe.</u>
          <u xml:id="u-60.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Natomiast konstrukcja, która została przyjęta w tej ustawie, jest pewnym, logicznym ciągiem zdarzeń. Z każdego kroku wynika krok następny. Raz krok następny jest prawem podmiotowym, a raz prawem przedmiotowym. Stąd też wynika przemieszanie poszczególnych funkcji. Czasami te prawa przedmiotowe i podmiotowe nachodzą na siebie. W służbie zdrowia zdarza się to szczególnie często.</u>
          <u xml:id="u-60.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Przedmiotem zainteresowania w służbie zdrowia jest zawsze pacjent i działania na rzecz pacjenta. Stąd wynika ta trudność. Przyznaję, że w tym, co pan powiedział, jest sporo racji, że łatwiej by się to czytało i łatwiej rozumiało.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-61">
          <u xml:id="u-61.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Potwierdzamy fakt, że z punktu widzenia legislacyjnego zapis ust. 1 jest niepotrzebny. Wyżej określona jest zasada ogólna i tu nie ma potrzeby rozpisywania jej na szczegóły. Jest to w sumie niepotrzebny zabieg legislacyjny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-62">
          <u xml:id="u-62.0" who="#PoselWladyslawSzkop">W związku z tym skreślamy ust. 1.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-63">
          <u xml:id="u-63.0" who="#PolskieKolejePanstwowe">1/ leki podstawowe - po wniesieniu opłaty ryczałtowej,</u>
          <u xml:id="u-63.1" who="#PolskieKolejePanstwowe">2/ leki recepturowe - po wniesieniu opłaty ryczałtowej,</u>
          <u xml:id="u-63.2" who="#PolskieKolejePanstwowe">3/ leki uzupełniające - za odpłatnością w wysokości 30% lub 50% ceny leku.</u>
          <u xml:id="u-63.3" who="#PolskieKolejePanstwowe">W przypadku, gdy cena leku jest niższa od opłaty ryczałtowej, opłata ta równa jest cenie leku".</u>
          <u xml:id="u-63.4" who="#PolskieKolejePanstwowe">Czytałem to z ustawy matki.</u>
          <u xml:id="u-63.5" who="#PolskieKolejePanstwowe">Jest to zapis przeniesiony z ustawy o odpłatności za leki. Nie różni się niczym od tego przepisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-64">
          <u xml:id="u-64.0" who="#PoselMarekBalicki">W materiale, który otrzymaliśmy do dyskusji zniknęły, wyrazy "na podstawie recepty". Proponowałbym, aby to utrzymać. Jest to niezwykle istotne.</u>
          <u xml:id="u-64.1" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: To zależy, co przyjmiemy. Jeśli przyjmiemy rządową wersję art. 42, to tam mówi się, że "na podstawie recepty". Powtarzanie tego nie będzie więc konieczne.</u>
          <u xml:id="u-64.2" who="#PoselMarekBalicki">W momencie, kiedy zniknie ta wersja i pojawi się wersja zaproponowana przez pana posła Balickiego, istotnie powinno wystąpić "na podstawie recepty".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-65">
          <u xml:id="u-65.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Mam prośbę do Biura Legislacyjnego KS o zwrócenie uwagi na te kwestie.</u>
          <u xml:id="u-65.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Są dwie postaci art. 42. Zależnie od tego, który wariant przyjmiemy, trzeba będzie uwzględnić w zapisie lub nie uwzględnić "na podstawie recepty".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-66">
          <u xml:id="u-66.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Mam jedno pytanie. Czy apteki zakładowe podległe ministrom: obrony narodowej oraz spraw wewnętrznych, a także kolei będą stanowiły element kasy branżowej czy będzie to coś poza kasą?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-67">
          <u xml:id="u-67.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Według tego projektu żaden zakład służby zdrowia nie będzie elementem kasy. W tym projekcie nie zakłada się takiej możliwości. Organem założycielskim będzie MON, MSW i PKP.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-68">
          <u xml:id="u-68.0" who="#PoselMarekBalicki">Rozumiem, że przez aptekę rozumiemy taki zakład, jak w innych ustawach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-69">
          <u xml:id="u-69.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Podczas dyskusji pojawiła się informacja, z której wynika, że należałoby tu dodać jeden przepis. Mianowicie normy kwotowe muszą odnosić się tylko i wyłącznie do jednego opakowania określonego w wykazach. Norma prawna na ten temat jest zawarta w ustawie o odpłatności za leki.</u>
          <u xml:id="u-69.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest propozycja, aby ust. 3 art. 44 zapisać: "Opłata ryczałtowa oraz częściowa odpłatność dotyczą jednostkowego opakowania leku określonego w wykazach, o których mowa w ust. 4". Nadaję już numerację, która pojawi się.</u>
          <u xml:id="u-69.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Wykazy leków zawierają wielkość opakowania. Jest tam napisane, ile jest sztuk w opakowaniu.</u>
          <u xml:id="u-69.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeżeli ustali się ceny ryczałtowe odpłatności, to musi również ustalić się cenę i wielkość, tzn. wartość tego leku w stosunku do objętości i ilości tego leku. Są to sprawy, które idą w parze. Dla przykładu chcę powiedzieć, że 16 tabletek polopiryny kosztuje mniej niż 32 tabletki. Nie może być tak, że ryczałty będą ustalane dla ceny bliżej nieokreślonego opakowania. Wielkość tego opakowania musi być precyzyjnie określona.</u>
          <u xml:id="u-69.4" who="#PoselWladyslawSzkop">W wykazach jest dokładnie określone, w jakich opakowaniach jest lek, do którego odnosi się ryczałt lub limit. Są to listy z pełnym wykazem ilościowym i jakościowym.</u>
          <u xml:id="u-69.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Sprawa jest dość oczywista. Lek w aptece może być dostępny w opakowaniu 100 tabletek i 50 tabletek. Może być też w opakowaniu 20 tabletek.</u>
          <u xml:id="u-69.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Trzeba powiedzieć, czy ta zapisana przez lekarza ilość leku to jest jeden ryczałt. Czy ryczałtem jest 100 tabletek? Jeśliby tak było, to trzeba wiedzieć, ile brać za 50 tabletek i 20 tabletek.</u>
          <u xml:id="u-69.7" who="#PoselWladyslawSzkop">Od 4 lat przyjmuje się określoną ilość, którą przypisuje się opłacie ryczałtowej, najczęściej jest to wielkość opakowania. Jest to oczywiście wielkość potrzebna terapeutycznie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-70">
          <u xml:id="u-70.0" who="#PoselMarekBalicki">Akceptując tę zasadę mam pytanie do Biura Legislacyjnego. Czy w ust. 4, w materiale do dyskusji, tam gdzie jest delegacja do wydania przez Radę Ministrów aktu wykonawczego, czy nie powinna być również wymieniona wielkość opakowania jednostkowego? Czy nie powinno tak być, skoro dokładnie precyzujemy, do czego upoważniona jest Rada Ministrów wydając rozporządzenie?</u>
          <u xml:id="u-70.1" who="#PoselMarekBalicki">Jeśli jest taka praktyka, to może nastąpić przekroczenie delegacji ustawowej, a z pewnością jest potrzebna taka regulacja.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-71">
          <u xml:id="u-71.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Panie pośle, chciałbym uzupełnić to pytanie, bo może przy tej okazji coś się wyjaśni.</u>
          <u xml:id="u-71.1" who="#PoselWladyslawSzkop">W macierzystym przedłożeniu rządowym i w materiale do dyskusji nie była poruszona kwestia opakowania.</u>
          <u xml:id="u-71.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Minister zdrowia i opieki społecznej czy Rada Ministrów /niezależnie od tego, kto będzie budować ten wykaz/ ma ustawową normę, którą musi zrealizować. Musi podać nazwę leku i wielkość opakowania. W tym wykazie musiałyby się pojawić te dwie informacje.</u>
          <u xml:id="u-71.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Trzecia informacja dotyczyć będzie skutku finansowego tej operacji.</u>
          <u xml:id="u-71.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Proszę Biuro Legislacyjne o udzielenie na pytanie pana posła Balickiego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-72">
          <u xml:id="u-72.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Wydaje się, że w tej delegacji już jest zawarte delegowanie do tego, żeby było określane, jaka ilość leku i jaki ryczałt.</u>
          <u xml:id="u-72.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Nie wydaje mi się, żeby ta delegacja została wykonana w inny sposób, zwłaszcza że podejrzewam, że do tej pory praktyka jest taka sama, tzn. że ściśle określa się, jaka ilość leku kosztuje jakie pieniądze. Jest to chyba oczywiste.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-73">
          <u xml:id="u-73.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Kieruję swoją uwagę do Biura Legislacyjnego. Gdyby można było przyjąć jako ust. 3 przepis, że: "opłata ryczałtowa oraz częściowa odpłatność dotyczy jednostkowego opakowania leku określonego w wykazach, o których mowa w ust. 4".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-74">
          <u xml:id="u-74.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Goście podpowiadają, że przy lekach recepturowych nie ma opakowania. Jest więc pytanie, jak to wygląda w praktyce?</u>
          <u xml:id="u-74.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Po pierwsze, w ustępie tym jest mowa wyłącznie o wykazach. Lek recepturowy nie ma wykazu. Oczywiście więc ta opłata dotyczy tylko takiej sytuacji, w której jest wykaz.</u>
          <u xml:id="u-74.2" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Natomiast jest propozycja, aby w następnym ustępie rozwiązać problem leku recepturowego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-75">
          <u xml:id="u-75.0" who="#PoselMarekBalicki">Nie jest to do końca jasne, ponieważ w pkt. 4 materiału roboczego jest wymienione, do czego odnosi się opłata ryczałtowa. Jest więc pewne zamieszanie.</u>
          <u xml:id="u-75.1" who="#PoselMarekBalicki">Czy tam, gdzie ustalamy delegację do rozporządzenia, nie umieścić wysokości opłaty ryczałtowej? Czy nie wstawić tu wielkości jednostkowego opakowania?</u>
          <u xml:id="u-75.2" who="#PoselMarekBalicki">Zrobiliśmy to odnośnie do leku recepturowego, a zasada logiki jest zapewne taka sama, zarówno do leku recepturowego, jak i do leku w tabletkach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-76">
          <u xml:id="u-76.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">Jeśli chodzi o lek recepturowy, to apteki mają już określoną ilość. Wiedzą, że np. 100 gramów maści to jest jeden ryczałt. Wiedzą, że 20 proszków to jest jeden ryczałt.</u>
          <u xml:id="u-76.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">Jeżeli lekarz wypisze 40 proszków, to wtedy pobierane są dwa ryczałty.</u>
          <u xml:id="u-76.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">Jeśli więc chodzi o lek recepturowy, to od dawna jest to określone i wszystkie apteki to wykonują.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-77">
          <u xml:id="u-77.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy to ma być regulowane ustawą, czy rozporządzeniem?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-78">
          <u xml:id="u-78.0" who="#PoselMarekBalicki">W ogóle jak to napisać? Można by wykreślić ust. 3 i uzupełnić poprzedni zapis.</u>
          <u xml:id="u-78.1" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Ust. 3 mówi, iż opłata ryczałtowa oraz częściowa odpłatność dotyczy jednostkowego opakowania leku określonego w wykazach. Ten ustęp jest niezbędny, tylko być może nie w tym miejscu.</u>
          <u xml:id="u-78.2" who="#PoselMarekBalicki">Dlatego ust. 3 jest niecelowy, ponieważ ust. 4 mówi, co ma określać rozporządzenie. Delegacja do rozporządzenia niech będzie w jednym ustępie. Jeśli chcemy zawrzeć tę treść, to napiszmy odpowiedni ustęp. Napiszmy, co ma określać rozporządzenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-79">
          <u xml:id="u-79.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Regulacja jest konieczna, ale nie w tym miejscu.</u>
          <u xml:id="u-79.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Mam prośbę do Biura Legislacyjnego, aby zapisać ten punkt jako 3a. Byłoby to jednocześnie spełnienie życzenia pana posła Piecki, żeby zapis był bardziej czytelny.</u>
          <u xml:id="u-79.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Teraz powstaje pytanie, na które trzeba sobie odpowiedzieć: czego my chcemy? Czy chcemy, żeby to robiła Rada Ministrów, czy chcemy, żeby robił to minister zdrowia i opieki społecznej? Jest to kwestia wyboru, a sądzę, że jedno i drugie usytuowanie jest dostatecznie mocne.</u>
          <u xml:id="u-79.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Dziś robi to minister zdrowia i opieki społecznej wobec publicznej służby zdrowia i obowiązującego systemu ochrony zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-79.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Wysokość opłaty ryczałtowej jest regulowana ustawowo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-80">
          <u xml:id="u-80.0" who="#PoselMarekBalicki">Jest tylko napisane, że nie może być wyższa niż 1 lub 2%.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-81">
          <u xml:id="u-81.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chciałbym, żebyście panowie posłowie zdecydowali, kto ma to zrobić czy Rada Ministrów, czy minister zdrowia i opieki społecznej? Minister zdrowia i opieki społecznej byłby operatywniejszy.</u>
          <u xml:id="u-81.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Jeśli chodzi o wykazy leków podstawowych i uzupełniających, to Radę Ministrów będą interesowały wyłącznie skutki tej decyzji. Będą ją interesowały ekonomiczne skutki, ewentualnie będzie rozważać, czy budżet kas jest wystarczający i czy nie trzeba do niego dopłacać.</u>
          <u xml:id="u-81.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Natomiast Rada Ministrów na pewno nie będzie dyskutowała na temat zawartości tych wykazów. Jest to niemożliwe. Wysokość opłaty ryczałtowej jest rzeczywiście do dyskusji.</u>
          <u xml:id="u-81.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Skoro dalej proponuje się, by opłata ryczałtowa nie była "wyższa niż", to nie jest konieczne, żeby wyznaczała to Rada Ministrów. Jest dostateczne zabezpieczenie. Wtedy, kiedy nie ma tego zabezpieczenia, istotnie byłoby to chyba konieczne.</u>
          <u xml:id="u-81.4" who="#PoselWladyslawSzkop">O ile to przedłuża? Oczywiście że przedłuża, bo taka jest praktyka działalności Rady Ministrów, że to co zostanie przyjęte na posiedzeniu Rady Ministrów, wcześniej musi być rozpatrzone przez Komitet Społeczno-Polityczny Rady Ministrów, Komitet Ekonomiczny Rady Ministrów, czasem - przez połączone Komitety, co oczywiście musi trwać.</u>
          <u xml:id="u-81.5" who="#PoselWladyslawSzkop">To zabezpieczenie powoduje, iż minister nie będzie mógł swobodnie regulować opłaty ryczałtowej. Merytoryczną część tej sprawy będzie załatwiał minister zdrowia i opieki społecznej oraz jego służby.</u>
          <u xml:id="u-81.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Trzeba zastanowić się, kto ma wydać to rozporządzenie.</u>
          <u xml:id="u-81.7" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Optując za takim rozwiązaniem, że ma to zrobić minister zdrowia i opieki społecznej, chcę powiedzieć, że przy ustalaniu tych wykazów, zgodnie z zasadami legislacyjnymi, wszystkie te rozporządzenia są konsultowane ze wszystkimi resortami. Dzieje się tak niezależnie od tego, że trafi to na posiedzenie Rady Ministrów.</u>
          <u xml:id="u-81.8" who="#PoselWladyslawSzkop">Taka jest procedura, że każdy z resortów ma prawo opowiedzieć się, oprotestować, z czym minister zdrowia i opieki społecznej musi się liczyć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-82">
          <u xml:id="u-82.0" who="#PoselMarekBalicki">To będzie zawsze mniej lub bardziej polityczna decyzja. Może mógłby ją minister zdrowia i opieki społecznej podejmować, jeżeli uważa, że na tyle będzie mocny w sensie polityczno-społecznym, żeby takie decyzje łatwiej podejmować.</u>
          <u xml:id="u-82.1" who="#PoselMarekBalicki">Jak znam życie, to nie jest problem trwania procedury /że minister zrobi to szybciej, bo niekoniecznie/.</u>
          <u xml:id="u-82.2" who="#PoselMarekBalicki">Jeżeli mamy napisane, że minister robi to po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, to wiemy, że często na taką opinię oczekuje się bardzo długo. W każdym razie słyszymy takie skargi.</u>
          <u xml:id="u-82.3" who="#PoselMarekBalicki">Jest pytanie, co będzie, jak ta opinia nie nadejdzie w krótkim czasie? Czyli usytuowanie niekoniecznie musi wpłynąć na szybkość.</u>
          <u xml:id="u-82.4" who="#PoselMarekBalicki">Właściwsza jest kompetencja ministra, chociaż ja na miejscu ministra zdrowia i opieki społecznej uznałbym, że te sprawy powinny być w gestii Rady Ministrów. Chodzi mi oczywiście o opłatę ryczałtową, bo wykaz leków z pewnością przygotuje dobrze sam minister. Akceptuję więc ministra, zwłaszcza jeśli ministerstwo czuje się silne.</u>
          <u xml:id="u-82.5" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Jeśli nie będzie tego ograniczenia, o którym wcześniej mówiliśmy, to istotnie powinna być Rada Ministrów, a jeśli wprowadzamy to ograniczenie, jeśli posłowie wyrażą wolę utrzymania zapisu, który dzisiaj jest w ustawie, to wydaje mi się, że naprawdę nie jest to duży problem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-83">
          <u xml:id="u-83.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Będzie więc napisane: "Minister zdrowia i opieki społecznej po zasięgnięciu opinii Rady Krajowego Związku Kas, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej ustala w drodze rozporządzenia...".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-84">
          <u xml:id="u-84.0" who="#PoselMarekBalicki">Co będzie, jak nie będzie opinii?</u>
          <u xml:id="u-84.1" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Faktem jest, że czasem żalimy się na brak opinii. Potrafimy jednak ułożyć sobie w ten sposób sprawy, że te opinie zwykle są. Nie było jeszcze takiego przypadku, by wykaz leków ukazał się bez opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej.</u>
          <u xml:id="u-84.2" who="#PoselMarekBalicki">Być może w innych sprawach możemy zwracać się do izb, że bez ich opinii przekażemy sprawę dalej, to jeśli chodzi o wykazy, to nie sposób, aby zrealizować bez jednego i drugiego samorządu.</u>
          <u xml:id="u-84.3" who="#PoselMarekBalicki">Patrząc na praktykę sądzę, że nie będzie tu problemu. Po prostu współtworzymy te wykazy.</u>
          <u xml:id="u-84.4" who="#PoselMarekBalicki">Zasadą przy każdym akcie prawnym jest opiniowanie przez samorządy.</u>
          <u xml:id="u-84.5" who="#PoselMarekBalicki">Jak już mówimy, to mówmy wszystko. To pan minister skarżył się, że nie ma określonego czasu wydania opinii przez samorządy. Nikt nie kwestionuje, że nie ma być opinii, tylko czy ministerstwo, biorąc samo na siebie ten problem, jeszcze odpowiadając nie za własne finanse, tylko za finanse innej instytucji, może zgadzać się na to, że prawo nie zapewnia terminów dostarczenia tej opinii.</u>
          <u xml:id="u-84.6" who="#PoselMarekBalicki">Żaliliście się państwo na to podczas posiedzeń Komisji Zdrowia. Jeśli się coś zmieniło, cofam swój zarzut. Nadal jednak pozostaje jednak faktem, że jak nie będzie opinii, to nie można podnieść opłaty ryczałtowej, bo nie będzie można wydać rozporządzenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-85">
          <u xml:id="u-85.0" who="#PrzedstawicielkaFederacjiZwiazkowZawodowychPracownikowOchronyZdrowiaDagmaraKorbasinska">To samo dotyczy chyba Rady Ministrów. Rada Ministrów tak samo bez tej opinii nie będzie mogła wydać rozporządzenia. Ten problem dotyczy obydwu podmiotów.</u>
          <u xml:id="u-85.1" who="#PrzedstawicielkaFederacjiZwiazkowZawodowychPracownikowOchronyZdrowiaDagmaraKorbasinska">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Oczywiście jest problem. Jest to jednak problem niekoniecznie do rozwiązania w dniu dzisiejszym. Jest to problem zaproponowania zmian w jednej i w drugiej ustawie. Ta sprawa jako jedyna nie jest uregulowana.</u>
          <u xml:id="u-85.2" who="#PrzedstawicielkaFederacjiZwiazkowZawodowychPracownikowOchronyZdrowiaDagmaraKorbasinska">Nie wycofuję się z tego, że istotnie są akty, w stosunku do których na opinie czekamy przez kilka miesięcy. Nie dotyczy to jednak opłaty ryczałtowej. Sprawa jest dość prosta w opiniowaniu.</u>
          <u xml:id="u-85.3" who="#PrzedstawicielkaFederacjiZwiazkowZawodowychPracownikowOchronyZdrowiaDagmaraKorbasinska">Oczywiście można uzyskać różną opinię, ale nie ma tu problemu, jeśli chodzi o termin zaopiniowania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-86">
          <u xml:id="u-86.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejKatarzynaPolicha">Bardzo dziękuję panu ministrowi Kuźmierkiewiczowi, bo akurat wydaje mi się, że w kwestii leków współpraca przebiega sprawnie.</u>
          <u xml:id="u-86.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejKatarzynaPolicha">Oczywiście zdyscyplinowanie Naczelnej Rady Lekarskiej odnośnie do wywiązywania się z terminów opiniowania aktów jest dostrzegane przez radę. Oprócz podejmowania aktów samodyscyplinujących chciałam przypomnieć, że w projekcie nowej ustawy o izbach lekarskich sama rada zaopiniowała, żeby był termin opiniowania.</u>
          <u xml:id="u-86.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyLekarskiejKatarzynaPolicha">Była wstępna propozycja, żeby ten termin nie przekroczył 60 dni.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-87">
          <u xml:id="u-87.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Rozwiane więc zostały wątpliwości pana posła Balickiego.</u>
          <u xml:id="u-87.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Zwracam się do Biura Legislacyjnego. Będzie tu zapisane: "Minister zdrowia i opieki społecznej po zasięgnięciu opinii Rady Krajowego Związku Kas, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej w drodze rozporządzenia ustala wykazy leków podstawowych, wysokość opłaty ryczałtowej, wysokość odpłatności za leki uzupełniające".</u>
          <u xml:id="u-87.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Następny będzie pkt 3a. Proszę o stosowną redakcję dotyczącą tego pojedynczego opakowania.</u>
          <u xml:id="u-87.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Z kolei będzie zapis, że wykazy leków podstawowych i uzupełniających aktualizowane są co najmniej raz w roku.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-88">
          <u xml:id="u-88.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Panie przewodniczący, proponuję to zapisać jako odrębny ustęp. Tak bowiem nie konstruuje się delegacji. Jest to merytoryczne zobowiązanie. Powinno być napisane, że jest to obowiązek ministra zdrowia i opieki społecznej w odrębnym ustępie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-89">
          <u xml:id="u-89.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Biuro Legislacyjne proponuje, aby zobowiązanie ministra zdrowia i opieki społecznej do aktualizacji wykazu raz do roku umieścić w odrębnym ustępie.</u>
          <u xml:id="u-89.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Mam w tej kwestii pytanie do ministra zdrowia i opieki społecznej.</u>
          <u xml:id="u-89.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Jest to kwestia zapisu, merytorycznie nie mam nic do powiedzenia.</u>
          <u xml:id="u-89.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Po tej dyskusji, a zwłaszcza kiedy usłyszałem, że Naczelna Rada Lekarska zamierza wnieść w swoim projekcie ustawy zapis dotyczący dwu miesięcy na opinię, chciałbym zapytać, czy nie byłoby zasadne, aby w przepisach przejściowych zapisać, że opiniowanie ma odbywać się w stosownym  terminie.</u>
          <u xml:id="u-89.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy stronę rządową można by prosić o sformułowanie takiego zapisu, ze wskazaniem, gdzie to ewentualnie umieścić?</u>
          <u xml:id="u-89.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Powinniśmy wrócić do kolejnej ważnej sprawy. Ta sprawa umknęła zarówno z materiału roboczego, jak i z tekstu macierzystego, a powinna zostać uregulowana.</u>
          <u xml:id="u-89.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Opłata ryczałtowa, o której była mowa poprzednio, nie może przekraczać 0,5% najniższego wynagrodzenia w przypadku leku podstawowego oraz 1,5% najwyższego wynagrodzenia w przypadku leku recepturowego sporządzonego w aptece.</u>
          <u xml:id="u-89.7" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest to również przepis przeniesiony wprost z ustawy o odpłatności za leki. Tej regulacji nie ma w obydwu materiałach. Jest to regulacja niezbędna, więc trzeba ją wpisać. Trzeba tę sprawę uzupełnić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-90">
          <u xml:id="u-90.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">To, co pan przewodniczący przeczytał, to wynik dyskusji, która była poprzednio prowadzona. Była mowa o konieczności określenia w jakiejś określonej formie ryczałtów.</u>
          <u xml:id="u-90.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Nie jest tak, że umknęło to z naszej ustawy. W tym momencie nie chodziło o to, żeby nie umieścić czegoś, co jest niewątpliwie ważne, ale tu jest swego rodzaju ingerencja w gospodarkę kas. Kasy mają być instytucjami samorządnymi, są osobami prawnymi. Staraliśmy się dawać im jak największe kompetencje. W tym momencie kompetencje kas zaczynamy nieco ograniczać.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-91">
          <u xml:id="u-91.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Prosiłbym uprzejmie w tym tekście odnieść się do stosownych ustępów i punktów.</u>
          <u xml:id="u-91.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy posłowie mają uwagi do tego przepisu? Nie widzę zgłoszeń.</u>
          <u xml:id="u-91.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Omawiamy art. 44.</u>
          <u xml:id="u-91.3" who="#PoselWladyslawSzkop">W ustawie macierzystej i w tekście roboczym pojawił się wzbudzający wiele emocji przepis ust. 4 ustawy macierzystej, który mówił, że apteka może wydać lek tylko do granicy limitu. Jeżeli na recepcie wypisany jest lek powyżej limitu, to nie ma takiej możliwości.</u>
          <u xml:id="u-91.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest propozycja zmiany tego przepisu i on w formie, która usuwa ten mankament brzmiałby następująco: "Jeżeli w wykazach, o których mowa w ust. 3 posłużono się międzynarodową lub handlową nazwą leku, apteka może wydać na zasadach określonych w ust. 2 lek, którego cena przekracza limit ceny pobierając dodatkową dopłatę w wysokości różnicy między ceną wydawanego leku a wysokością limitu ceny".</u>
          <u xml:id="u-91.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Limit cen leku jest wykazany w wykazie.</u>
          <u xml:id="u-91.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Potrzebne będzie pewne wyjaśnienie w tym miejscu. Poproszę o nie pana ministra Kuźmierkiewicza.</u>
          <u xml:id="u-91.7" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Najpierw powiem, że ta propozycja brzmi inaczej niż w obecnie obowiązującej ustawie, aczkolwiek merytorycznie niczego nie zmienia. Tutaj mówi się "każdy lek", a wobec tego również lek nie wpisany na tę listę.</u>
          <u xml:id="u-91.8" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeśli można, to wytłumaczę sprawę limitu.</u>
          <u xml:id="u-91.9" who="#PoselWladyslawSzkop">Załóżmy, że mamy do czynienia z lekiem, który nazywa się kwas acetylosalicylowy. Jest to nazwa międzynarodowa. W Polsce zależnie od producenta tego leku nazywa się on: aspiryna, polopiryna, calcypiryna /przyjmujemy tak dla uproszczenia/.</u>
          <u xml:id="u-91.10" who="#PoselWladyslawSzkop">Każdy z tych leków ileś tam kosztuje. Mówimy o koszcie tabletki. Opakowania różnią się liczbą tabletek. Jeden lek ma 10 jednostek pieniężnych, drugi - 15, trzeci - 20.</u>
          <u xml:id="u-91.11" who="#PoselWladyslawSzkop">Ten lek znajduje się na liście podstawowej. Limit w przypadku leku, który zawiera kwas acetylosalicylowy określa się na leku najtańszym za tabletkę. Określa się za jednostkę porównywalną w każdym przypadku.</u>
          <u xml:id="u-91.12" who="#PoselWladyslawSzkop">Za tę ilość, którą pokaże wykaz, pacjent zapłaci dzisiaj 1,20 groszy. Taka cena będzie dzisiaj.</u>
          <u xml:id="u-91.13" who="#PoselWladyslawSzkop">Natomiast, jeżeli będzie chciał kupić polopirynę, zapłaci 1,20 plus różnicę ceny, czyli plus 5. W tym przypadku zapłaci 1,20 plus 10.</u>
          <u xml:id="u-91.14" who="#PoselWladyslawSzkop">Ten przykład będziemy jeszcze rozważali w różnych wersjach.</u>
          <u xml:id="u-91.15" who="#PoselWladyslawSzkop">Następny ustęp, który mówi, że apteka może wydać każdy lek, jeżeli jego cena nie przekracza ustalonego limitu /limit ustalany jest na kwas acetylosalicylowy i mówi się, że 1 tabletka kosztuje 10 jednostek, a wykaz produkowany jest raz w roku/ dalej wyjaśnia te kwestie.</u>
          <u xml:id="u-91.16" who="#PoselWladyslawSzkop">Jakiś producent wprowadził np. upsarynę. Cena tej upsaryny - jak zaproponował - wynosić będzie 9 jednostek. Co teraz się dzieje? Ten lek nie jest na wykazie.</u>
          <u xml:id="u-91.17" who="#PoselWladyslawSzkop">Za ten lek trzeba zapłacić pełną cenę, dlatego że go nie ma w wykazie. Od 2 lat utrzymywane jest ustawowo to, że jeżeli w międzyczasie wprowadza na rynek lek jakiś wytwórca, a jest to lek identyczny, bo zawiera identyczną substancję leczniczą, to wówczas pacjent za taki lek płaci 1,20. Płaci tyle, dlatego że tego leku nie ma w wykazie.</u>
          <u xml:id="u-91.18" who="#PoselWladyslawSzkop">Nieco sprawę komplikuje VAT, ale w tej chwili nie będę o tym mówił.</u>
          <u xml:id="u-91.19" who="#PoselWladyslawSzkop">Ten zapis mówił o tych kwestiach.</u>
          <u xml:id="u-91.20" who="#PoselWladyslawSzkop">Natomiast w marcu br. zmienione zostały ustawą sejmową pewne kwestie.</u>
          <u xml:id="u-91.21" who="#PoselWladyslawSzkop">Powiedzmy, że weźmiemy dla przykładu polopirynę. Ktoś powiedział, że za tabletkę polopiryny chce 30 jednostek. W tej chwili, od 3 miesięcy my mówimy, że za tę polopirynę pacjent musi zapłacić 30 jednostek.</u>
          <u xml:id="u-91.22" who="#PoselWladyslawSzkop">Można przyjąć inne rozwiązanie. Można np. przyjąć to rozwiązanie, które zmienione zostało w marcu. Wtedy pacjent płacił nie 30 jednostek, tylko limit. Mógłby zapłacić 1 zł 20 groszy plus 20.</u>
          <u xml:id="u-91.23" who="#PoselWladyslawSzkop">Oczywiście ta sytuacja ma miejsce tylko do czasu, kiedy minister zdrowia i opieki społecznej nie opublikuje następnego wykazu. Mówimy więc o lekach nie zarejestrowanych w chwili, kiedy są publikowane listy. Jest ich niewiele.</u>
          <u xml:id="u-91.24" who="#PoselWladyslawSzkop">Dlaczego ustawodawca zrezygnował z tego zapisu, że ta polopiryna również na tych samych prawach byłaby spisywana. Dlatego że automatycznie, za rok pisząc rozporządzenie, minister - niezależnie od tego, ile za lek chciałby wziąć wytwórca, musiał go wpisać.</u>
          <u xml:id="u-91.25" who="#PoselWladyslawSzkop">Dzisiaj czyni to również, ale uzyskuje możliwość negocjowania z producentem ceny. On wie, że nie musi się teoretycznie znaleźć na liście. W związku z tym zupełnie inaczej rozmawia i obniża cenę.</u>
          <u xml:id="u-91.26" who="#PoselWladyslawSzkop">Takie zasady wprowadziły kraje Europy Zachodniej. We Francji lek, żeby wejść na listę, musi być tańszy od leku, który już istnieje na rynku. Dlaczego bowiem społeczeństwo miałoby płacić więcej?</u>
          <u xml:id="u-91.27" who="#PoselWladyslawSzkop">Dlatego jest ustęp, że apteka ma prawo wydać lek, który jest tańszy od limitu. Chodzi tu o bardzo niewielką liczbę przypadków, które nie skutkują negatywnie dla pacjenta, za to bardzo negatywnie dla negocjacji kasy z producentem i w konsekwencji dla ubezpieczonego.</u>
          <u xml:id="u-91.28" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy są uwagi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-92">
          <u xml:id="u-92.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">Z tego jasno wynika, że pacjent zapłaciłby więcej niż kosztuje lek. Dążeniem firm będzie, aby lek znalazł się na liście.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-93">
          <u xml:id="u-93.0" who="#PoselMarekBalicki">Sama idea wydaje się atrakcyjna. Jest jednak tak, że ministerstwo będzie miało niewiele wspólnego z pieniędzmi, które będą przeznaczone na wykup leków.</u>
          <u xml:id="u-93.1" who="#PoselMarekBalicki">Czy kasa chorych będzie ustalać limity, czy nie? Naturalną sprawą jest, że ten, kto jest niezainteresowany, zupełnie inaczej prowadzi negocjacje.</u>
          <u xml:id="u-93.2" who="#PoselMarekBalicki">Chcę powiedzieć jeszcze o innej kwestii. To nie społeczeństwo więcej płaci, nie kasa więcej płaci, tylko płaci więcej pacjent z własnego wyboru. Nie jest to lek bez recepty, tylko to jest lek na receptę. Lekarz wypisuje receptę, więc znaczy to, że ten lek potrzebny jest pacjentowi. Jeśli lekarz nie zapisze inaczej, to apteka ma obowiązek - zgodnie z obecną ustawą - poinformować o tym, że są tańsze leki o tej samej nazwie międzynarodowej.</u>
          <u xml:id="u-93.3" who="#PoselMarekBalicki">W tej sytuacji pacjent może powiedzieć, że chce z własnej kieszeni wydać więcej pieniędzy. Wtedy oczywiście apteka będzie mogła dać mu lek. Jednak pacjent płaci dodatkowo jeszcze za co innego. Można wówczas powiedzieć, że pacjent dotuje kasę. Pacjent dodatkowo jeszcze zapłaci 10 zł. Nie wydałby tych pieniędzy, gdyby kupił polopirynę.</u>
          <u xml:id="u-93.4" who="#PoselMarekBalicki">Nie wiem, czy dobrze to zrozumiałem. Intencja jest taka, że jeżeli cena wynosi 30 zł, to żeby całość wpłacił pacjent. Pacjent potrzebuje polopirynę, bo jest chory. Stwierdził to lekarz.</u>
          <u xml:id="u-93.5" who="#PoselMarekBalicki">To że pacjent musi płacić różnicę, to jest normalne, bo dlaczego inni się mają składać na lek, który sobie wybrał.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-94">
          <u xml:id="u-94.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">Może wyjaśnię to praktycznie. W praktyce wygląda to nieco inaczej. Jeżeli na aspiprynę trzeba wydać 10 zł zgodnie z tabelką, a ryczałt wynosi 12 zł, limit aspiryny jest 10 zł, to pacjent zapłaciłby 10 zł. Pacjent płaci więc mniej niż wynosi ryczałt. To jest dobry przykład. W zasadzie koszty pokrywa pacjent. Pacjent będzie się buntował i żądał, żeby producent szybko obniżył cenę. Po prostu pacjent nie będzie kupował droższego leku.</u>
          <u xml:id="u-94.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">Apteka jest zobowiązana proponować pacjentowi tańsze leki. Apteki to wykonują.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-95">
          <u xml:id="u-95.0" who="#PoselMarekBalicki">Leki nie są przedmiotem reklamy. Ministerstwo robi wszystko, żeby dostarczyć lekarzom rzetelną informację o lekach. Receptariusz jest wynikiem takiego działania. Jest jednak za słaba promocja receptariusza i za mało lekarzy go kupiło.</u>
          <u xml:id="u-95.1" who="#PoselMarekBalicki">Kasa negocjuje to, co dobrowolnie może wybrać pacjent. Ci, którzy działają komercyjnie, zastosują stosowne techniki, aby uzyskać to, co mają uzyskać. Nie popadajmy więc w złudzenia.</u>
          <u xml:id="u-95.2" who="#PoselMarekBalicki">To nie jest tak, że koncerny zajmujące się obrotem lekami nie dają sobie rady z różnymi kwestiami. W naszych warunkach jednak kasa nic nie traci. Kasa i tak refunduje to, co wyznaczy limit, czyli limitem kasa reguluje cenę.</u>
          <u xml:id="u-95.3" who="#PoselMarekBalicki">Wyznaczając limit można negocjować. Wtedy limit na aspirynę można ustalić 5 zł. Zmusza to producenta do obniżenia ceny. Apteka bowiem ma obowiązek poinformować pacjenta o najtańszym leku.</u>
          <u xml:id="u-95.4" who="#PoselMarekBalicki">Jest wiele mechanizmów powodujących, że pacjent nie pozostaje bezbronny, nie pozostaje bez informacji. Jeżeli natomiast chce wydać więcej, to jego sprawa.</u>
          <u xml:id="u-95.5" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Panie pośle, jako lekarz pan wie, że pacjent nie tyle chce wydać, ile wierzy, że to co zapisał mu lekarz, jest niezbędne i że to musi być skuteczne.</u>
          <u xml:id="u-95.6" who="#PoselMarekBalicki">Dzisiaj taka polityka prowadzi do tego, że pieniądze z kieszeni pacjenta wypływają. Pacjent nie jest świadomym uczestnikiem gry.</u>
          <u xml:id="u-95.7" who="#PoselMarekBalicki">Jeżeli zapłaci 300 zł za lek zamiast 10 zł, to mu zabraknie na następny lek. Wtedy kasa będzie musiała zmniejszać dotychczasowe wykazy.</u>
          <u xml:id="u-95.8" who="#PoselMarekBalicki">Mówimy szerzej, mówimy o pewnej polityce, którą chcemy utrzymywać. Tak się robi w Europie.</u>
          <u xml:id="u-95.9" who="#PoselMarekBalicki">Można powiedzieć, że właściwie dlaczego kasa będzie miała się przejmować tym, że ktoś chce wziąć za lek 10 razy więcej. Można by powiedzieć, że to jest jego problem. Otóż nie jest to jego problem. W tym przypadku, kiedy mamy do czynienia z ograniczonymi uprawnieniami pacjenta, bo on otrzymuje receptę, to nie jest objętne.</u>
          <u xml:id="u-95.10" who="#PoselMarekBalicki">Recepta dla pacjenta, który jest bardzo chory, jest sprawą świętą.</u>
          <u xml:id="u-95.11" who="#PoselMarekBalicki">Oczywista, że informacja jest konieczna i ten, kogo nie stać na wykupienie leku, musi uzyskać lek tańszy. To jest jasne. Jednak większość pacjentów chce otrzymać to, co na recepcie zapisał im lekarz.</u>
          <u xml:id="u-95.12" who="#PoselMarekBalicki">Uprawnienia pacjenta są żadne, jeśli chodzi o rozeznanie w lekach. Jego sytuacja rynkowa jest nierówna. Nie potrafi on zdiagnozować się ani też nie wie, że są odpowiedniki leków, które mógłyby kupić w inny sposób.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-96">
          <u xml:id="u-96.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Z tego, co pan minister powiedział, wynika, że nie umieszczając tego przepisu, który dodatkowo zaproponowałem, dojdziemy do sytuacji, że lek o 30-krotnie wyższej cenie będzie musiał znaleźć się na liście przy okazji następnego wykazu.</u>
          <u xml:id="u-96.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Pytanie brzmi: czy w interesie ustawodawcy leży również i to, ażeby z tej listy eliminować leki najdroższe, czy też w interesie ustawodawcy leży, żeby producent, który zabiega o umieszczenie na liście był, kompatybilny, żeby zechciał negocjować?</u>
          <u xml:id="u-96.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Promując lek przed wejściem do sprzedaży - wszyscy lekarze o tym wiedzą - producenci stosują bardzo wysokie ceny, a w miarę upływu czasu obniżają je. Chodzi o to, żeby producent na początku nie stawiał warunków nieosiągalnych, tylko żeby próbował negocjować w zamian za wejście na listę i promocję już całego systemu leczniczego.</u>
          <u xml:id="u-96.3" who="#PoselWladyslawSzkop">W pierwszym przypadku lekiem zainteresowany jest tylko jeden pacjent, a w drugim przypadku lekiem zainteresowany jest system. Jest to chyba pewna koncepcja, z którą można się zgadzać lub nie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-97">
          <u xml:id="u-97.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">Mówimy tu po prostu o dwóch aspektach. O jednym aspekcie mówił pan minister Kuźmierkiewicz. Pacjent jest zdeterminowany tym, co napisał lekarz. Pacjent nie wie, czy lek jest dla niego najlepszy czy nie, po prostu ufa lekarzowi i wierzy, że lek, który został mu zapisany, jest najlepszy.</u>
          <u xml:id="u-97.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">Drugi aspekt jest taki, iż sprawa dotyczy wąskiej grupy leków, które oczekują w kolejce. Będzie zależało od tego, czy lek faktycznie dobry, czy nie i czy firmie będzie faktycznie zależało na wprowadzenie leku na nasz rynek, czy nie, jaka będzie cena leku.</u>
          <u xml:id="u-97.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">Są tu więc dwa aspekty. Naprawdę sprawa dotyczy niewielkiej grupy leków. Musimy liczyć się z kosztami.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-98">
          <u xml:id="u-98.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Wprowadzenie systemu ubezpieczeń nie zwalnia ministra od prowadzenia określonej polityki lekowej. Nawet w tych krajach, w których jest większość ubezpieczeń komercyjnych, pewne regulacje z zakresu polityki lekowej państwo ma w swojej gestii.</u>
          <u xml:id="u-98.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Tutaj również, mimo że jest to w pewnym sensie decydowanie przez ministra o cudzych pieniądzach, wydaje się mimo wszystko, że zwłaszcza w naszej sytuacji dość istotne jest, by lekarzom przedstawiać informacje, żeby mieli możliwości porównywania różnych efektów terapeutycznych przy różnych kosztach terapii. Mówił o tym pan poseł Balicki.</u>
          <u xml:id="u-98.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Doskonale obrazuje to przykład Węgier, gdzie po wprowadzeniu systemu ubezpieczeń, ceny leków i konsumpcja leków ogromnie wzrosły przez dobrą promocję zagranicznych preparatów. Węgierskie ubezpieczenie zdrowotne obudziło się nieco za późno i z 2-letnim opóźnieniem wydało poradnik dla lekarzy. W tym poradniku podane były ceny leków, a także pewne propozycje, aby leki stosowane były w określonych chorobach.</u>
          <u xml:id="u-98.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Na ile przyniosło to efekt, trudno powiedzieć. Węgrzy nadal przeżywają pewne trudności. Była to jednak pewna forma przekazania określonych informacji lekarzom.</u>
          <u xml:id="u-98.4" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Ostatnia sprawa, o której chcę powiedzieć, to kwestia rejestracji leków. Wszystkie procedury, które w tej chwili są związane z procesem rejestracji leków nadal będą utrzymane. W żaden sposób kasy nie przejmą działalności związane z rejestracją leków.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-99">
          <u xml:id="u-99.0" who="#PoselMarekBalicki">Jak rozumiem, dotyczy to tylko generyków, czyli tego samego leku, produkowanego przez różne firmy.</u>
          <u xml:id="u-99.1" who="#PoselMarekBalicki">Można powiedzieć, żeby w ogóle nie wpisywać. Jeśli pacjent ma trzy leki tego samego rodzaju, to w ogóle nie wpisujmy, jeśli wierzy, że te trzy wersje w efekcie są tym samym. Nie wpisujmy droższych leków.</u>
          <u xml:id="u-99.2" who="#PoselMarekBalicki">Oczywiście sam nie jestem za tym. Uważam, że pacjent np. polopiryny może zjeść tyle, ile może zjeść. Bardzo rzadko zdarzają się przypadki użycia polopiryny w celach samobójczych, ale zdarzają się. Wtedy jest to jednorazowy incydent, który nie ma znaczenia dla ekonomii związanej z lekami.</u>
          <u xml:id="u-99.3" who="#PoselMarekBalicki">Do polopiryny dopłaca się określoną sumę. Reszta powinna pozostać w gestii pacjenta. Trzeba pacjentowi pozostawić stosunkowo większą możliwość decyzji. Jeśli człowiekowi dać większą możliwość decydowania, to on po stosunkowo krótkim czasie zaczyna się zachowywać racjonalniej.</u>
          <u xml:id="u-99.4" who="#PoselMarekBalicki">Oczywiście pan minister ma 100-procentową rację, że leczenie to nie tylko chemia, ale także biochemia naszych emocji. Jak lekarz zapisze jakiś lek, to znaczna część pacjentów wierzy, że to jest lek najskuteczniejszy.</u>
          <u xml:id="u-99.5" who="#PoselMarekBalicki">Oczywiście jak pacjent dowie się od aptekarza, że są tańsze specyfiki, to - być może - zastanowi się. W każdym razie część pacjentów zastanowi się.</u>
          <u xml:id="u-99.6" who="#PoselMarekBalicki">Jest jednak tak, że ludzie mają zaufanie do lekarza. Jeśli jednak miałoby być tak do końca, to wtedy lekarz zapisze pacjentowi polopirynę, która nie podlega refundacji. Wówczas okaże się - przytaczając argument pana ministra - że pacjent z powodu zaufania do lekarza będzie jeszcze bardziej biedny, bo lek, który mu zapisano, nie jest refundowany. Jest to więc broń obosieczna.</u>
          <u xml:id="u-99.7" who="#PoselMarekBalicki">Jak zaufanie, czyli nie racje, a emocje biorą górę, to trzeba wiedzieć, że emocje mają to do siebie, iż łamią wszystkie granice.</u>
          <u xml:id="u-99.8" who="#PoselMarekBalicki">Proponowałbym - i byłoby to zadanie dla kas - żeby tak jak firmy promują leki u lekarzy, tak rząd dzisiaj, a kasy jutro powinny uczyć ludzi racjonalnej farmakoterapii. Trzeba dotrzeć do ludzi z informacją.</u>
          <u xml:id="u-99.9" who="#PoselMarekBalicki">Kilku ministrów to lekarze, więc powinni mieć taki sam autorytet jak inni lekarze. Ministrowie powinni mówić: kupujcie najtańsze. Dlaczego ludzie tego nie wiedzą, dlaczego taka informacja nie dociera?</u>
          <u xml:id="u-99.10" who="#PoselMarekBalicki">Pozostaje tylko jeden lekarz, do którego należy mieć pełne zaufanie, a do tego lekarza nie dotarł jeszcze receptariusz. Czyli optowałbym za tym, żeby dać szeroki dostęp do informacji o wszystkich prawach pacjenta, również o prawie do najtańszego leku. To może być skuteczniejsza broń niż gry, które są związane z negocjacjami.</u>
          <u xml:id="u-99.11" who="#PoselMarekBalicki">Na zakończenie podam przykład z Kielc. Co roku jest zjazd lekarzy rodzinnych. Żona głównego organizatora jest ordynatorem oddziału, na którym leczy się białaczki. Mówi, że w woj. kieleckim dziecko leczy się na oddziale, a potem mama jeździ z nim do znachora.</u>
          <u xml:id="u-99.12" who="#PoselMarekBalicki">Wiara jest więc taka, że przekracza wszelkie granice. W związku z tym przekroczy również tę granicę, o której tu mówimy. Warto to mieć na uwadze.</u>
          <u xml:id="u-99.13" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Oczywiście zgadzam się z większą częścią pańskiego wywodu. Rozumiem, że pan poseł nie proponuje umieszczania na liście trzech leków, tylko tylu, ile ich jest.</u>
          <u xml:id="u-99.14" who="#PoselMarekBalicki">My nie możemy umieścić trzech leków, nawet gdybyśmy chcieli to zrobić, dlatego że zasady refundacyjne przewidują te same reguły dla wszystkich produktów, które znajdują się na rynku.</u>
          <u xml:id="u-99.15" who="#PoselMarekBalicki">Tu jest ta sama reguła. Tu nie ma problemu, czy lek jest krajowy, czy zagraniczny.</u>
          <u xml:id="u-99.16" who="#PoselMarekBalicki">Rząd i Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej robi - moim zdaniem - dość dużo, by do świadomości lekarzy i obywateli dotarły niektóre elementy. W tej chwili przygotowywana jest publikacja, która dokładnie zawiera to, o czym mówił pan poseł, czyli informację dla obywatela.</u>
          <u xml:id="u-99.17" who="#PoselMarekBalicki">Obywatel powinien być bardziej świadomym uczestnikiem tej gry. Jak bowiem mówiliśmy, emocje i zaufanie mają ogromne znaczenie. Edukacja społeczna, której przez dziesiątki lat w Polsce nie prowadzono, jest rzeczywiście konieczna.</u>
          <u xml:id="u-99.18" who="#PoselMarekBalicki">Chcemy również przekazać lekarzom informację, która będzie wykazywać leki mieszczące się w limicie. Dla lekarza nie jest zupełnie jasne, co to jest limit. Lekarz otrzyma bardzo dokładną, prostą i praktyczną informację.</u>
          <u xml:id="u-99.19" who="#PoselMarekBalicki">Musimy dbać o to, żeby pacjent był edukowany. Z drugiej strony kasa powinna starać się wszędzie, gdzie można, żeby obniżyć ceny. Limity są również sposobem do obniżenia ceny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-100">
          <u xml:id="u-100.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Myślę, że te dwie propozycje zostały przedyskutowane. Jeżeli nie będzie odmiennego zdania, to poproszę Biuro Legislacyjne o umieszczenie tych propozycji w stosownej kolejności.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-101">
          <u xml:id="u-101.0" who="#PoselMarekBalicki">Rozumiem, że podczas następnego posiedzenia zaczynamy od głosowań części dotyczącej leków.</u>
          <u xml:id="u-101.1" who="#PoselMarekBalicki">Jeśli pan przewodniczący pozwoli wrócić do art. 42 w powiązaniu z niektórymi następnymi artykułami, to wydaje się, że mógłby być zarysowany kompromis, jeśli chodzi o możliwość wypisywania recept ubezpieczonym przez lekarzy nie tylko tych, którzy podpisali kontrakt, gdyby poza tą kontrolą, która już jest, wprowadzić inne ograniczenia.</u>
          <u xml:id="u-101.2" who="#PoselMarekBalicki">Byłyby to takie ograniczenia, które zapobiegłyby wypływowi innych leków niż znajdujące się na liście leków podstawowych i uzupełniających. Lekarzom nie posiadającym kontraktu nie powinno zezwolić się na wypisywanie zielonych recept. Nie ma żadnych ku temu racji.</u>
          <u xml:id="u-101.3" who="#PoselMarekBalicki">Zielona recepta dotyczy leku, który nie jest na liście leków refundowanych. Zapisuje się go wtedy, kiedy są szczególne sytuacje. Wówczas jest potrzebna szczególna kontrola. Z tą szczególną kontrolą były problemy, ale jest już lepiej.</u>
          <u xml:id="u-101.4" who="#PoselMarekBalicki">Dlatego uzupełniając to proponowałbym wyłączyć to, co zapisane jest w art. 46. Proponowałbym wyłączyć zieloną receptę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-102">
          <u xml:id="u-102.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Numerację artykułu określimy potem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-103">
          <u xml:id="u-103.0" who="#PoselMarekBalicki">Chodzi mi o to, żeby wyłączyć zieloną receptę i to, co określone jest w roboczym materiale, który mówi m.in. o inwalidach wojennych. Jest tu bardzo szeroki zakres możliwego wypływu leków. Są to bardzo szczególne uprawnienia i powinny być one realizowane w szczególny sposób. Tutaj powinien decydować jedynie lekarz ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-103.1" who="#PoselMarekBalicki">To wyłączenie nie przyniesie uszczerbku w praktyce lekarzy i pacjentów, mam tu na myśli lekarzy prywatnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-104">
          <u xml:id="u-104.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Rozumiem, że pańska propozycja brzmiałaby mniej więcej w ten sposób: "Ubezpieczonym przysługuje zaopatrzenie w leki i materiały medyczne na zasadach określonych w ustawie, z wyłączeniem...".</u>
          <u xml:id="u-104.1" who="#PoselWladyslawSzkop">W wariancie II art. 42 należałoby napisać, że prawo do wypisywania zielonych recept przysługuje tylko lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-104.2" who="#PoselWladyslawSzkop">W ustawie matce nie ma w ogóle tej propozycji. Wpiszemy to w momencie, kiedy będziemy rozmawiać o tym artykule.</u>
          <u xml:id="u-104.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Należałoby zastanowić się nad skreśleniem w ogóle wersji I art. 42.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-105">
          <u xml:id="u-105.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Czy skreślamy wersję rządową, a pozostawiamy wersję pana posła Balickiego? Ta wersja generalnie bardziej odpowiada tym ustaleniom, które poczyniliśmy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-106">
          <u xml:id="u-106.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Pan poseł Balicki proponuje, aby pozostawić obie wersje do momentu głosowania, więc tak zróbmy.</u>
          <u xml:id="u-106.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Nadal rozmawiamy o art. 44.</u>
          <u xml:id="u-106.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Ust. 6 z materiału roboczego brzmi następująco: "Minister zdrowia i opieki społecznej w drodze rozporządzenia ustala na wniosek Rady Krajowego Związku Kas limit cen leków o różnych nazwach międzynarodowych, ale o podobnym zakresie działania terapeutycznego".</u>
          <u xml:id="u-106.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest propozycja, żeby dokonać pewnych zmian. Będą one dotyczyły ust. 6, 7 i 8. Jest to zaproponowane w tzw. materiale do dyskusji.</u>
          <u xml:id="u-106.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Proponowany zapis ust. 6 miałby następującą treść: "Minister zdrowia i opieki społecznej w porozumieniu z Radą Krajowego Związku Kas ustala limity cen leków posiadających tę samą nazwę międzynarodową, a wymienionych w wykazach leków podstawowych i uzupełniających oraz leków, o których mowa w art. 44a, wymienionych pod nazwami handlowymi, a także dla leków o różnych nazwach międzynarodowych, ale o podobnym zakresie działania terapeutycznego".</u>
          <u xml:id="u-106.5" who="#PoselWladyslawSzkop">W artykule mowa jest o chorych przewlekle.</u>
          <u xml:id="u-106.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Te dwa ustępy, ust. 6 i 7 są skomasowane w jeden ustęp.</u>
          <u xml:id="u-106.7" who="#PoselWladyslawSzkop">Tu będzie chodziło o zieloną receptę.</u>
          <u xml:id="u-106.8" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Jest znów problem, bo są dwa rodzaje limitów. Jest limit, o którym już tu mówiliśmy.</u>
          <u xml:id="u-106.9" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest także inny limit.</u>
          <u xml:id="u-106.10" who="#PoselWladyslawSzkop">Przypomnę państwu, że podczas ostatniego posiedzenia dyskutowaliśmy taką możliwość, że limity będzie ustanawiała kasa, minister bądź Rada Ministrów.</u>
          <u xml:id="u-106.11" who="#PoselWladyslawSzkop">Padały pytania, dlaczego aż tyle podmiotów ma przy tym pracować? Tłumaczyłem, że w przypadku tego rodzaju limitów sprawa jest mechaniczna. Zakładamy, że każdy pacjent, który jest ubezpieczony, musi otrzymać jakiś preparat leku umieszczonego w wykazach za 1,20, jeśli jest to lek podstawowy. On więcej nie może dopłacić, musi być 1,20.</u>
          <u xml:id="u-106.12" who="#PoselWladyslawSzkop">Co się dzieje, jeżeli kasa lub ktoś, kto ma interes w tym, żeby limit nie rósł, nie chce do tego dopuścić? Załóżmy, że cena aspiryny wzrastałaby do 12 zł? U nas ruchy cen są bardzo częste, co ma związek z inflacją. Dotyczy to zwłaszcza cen leków zagranicznych.</u>
          <u xml:id="u-106.13" who="#PoselWladyslawSzkop">Cena wzrosła, a kasa nie zmieniła limitu. Jest to bardzo korzystne dla kasy. Jednak pacjent musi płacić 1,20 plus 2 zł. Lek w aptece jest droższy o 1,20.</u>
          <u xml:id="u-106.14" who="#PoselWladyslawSzkop">Czasami dzisiaj zdarza się - choć bardzo rzadko - że skok jest tak szybki, że nie zdążyliśmy zmienić limitu. Robimy zwykle limit z pewnym zapasem, właśnie od razu układamy na 12, choć lek kosztuje 10. Refundacja jest do 10 i są trzy kwartały na zmianę limitu. Aptekarze mówią, że i tak dzieje się to za często.</u>
          <u xml:id="u-106.15" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeżeli będę miał interes w tym, żeby nie płacić, a kasa dbająca o swoje finanse może naruszać interes pacjenta, spóźniając się notorycznie w ustalaniu limitu, to byłby to jedyny argument za tym, aby te sprawy przenieść poza kasę. Lepiej wtedy byłoby przenieść te kwestie do ministra zdrowia i opieki społecznej.</u>
          <u xml:id="u-106.16" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest to bardzo mechaniczne i proste działanie. Trzeba tylko śledzić ceny leków. Jeśli jakaś cena wzrasta, to trzeba zmienić limit.</u>
          <u xml:id="u-106.17" who="#PoselWladyslawSzkop">Ten rodzaj limitów jest ustalany w tej chwili drogą decyzji administracyjnej. Jest publikowany w Dzienniku Urzędowym ministra zdrowia i opieki społecznej. Limity wchodzą w życie z dniem podpisania.</u>
          <u xml:id="u-106.18" who="#PoselWladyslawSzkop">Chodzi o skuteczność tego działania. Nie możemy przewidzieć niektórych wydarzeń. Jeżeli się spóźniamy, jeżeli procedura uzgodnieniowa trwa zbyt długo, to na skutek tego cierpi pacjent. Limit bowiem nie byłby podniesiony, ale ceny by rosły. Pacjent płaciłby różnicę. Byłaby to bardzo niekorzystna sytuacja.</u>
          <u xml:id="u-106.19" who="#PoselWladyslawSzkop">Sądzę, że w przypadkach prostych limitów jest to najlepsza droga decyzji. Prawnicy mieli co do tego wątpliwości, ale przekonaliśmy, że jeżeli nie podejmiemy takiej decyzji, to pacjent będzie na tym tracił.</u>
          <u xml:id="u-106.20" who="#PoselWladyslawSzkop">Natomiast inny rodzaj limitów powinien być ustalany w drodze rozporządzenia lub zarządzenia opiniowanego przez samorządy medyczne.</u>
          <u xml:id="u-106.21" who="#PoselWladyslawSzkop">Mówimy teraz o innym rodzaju limitów. Mówimy teraz o leku, który ma podobny, a nie identyczny zakres działania terapeutycznego. Powiedzmy, że rozmawiamy tu o diklofenaku. Jaka jest sytuacja?</u>
          <u xml:id="u-106.22" who="#PoselWladyslawSzkop">Mamy bodajże uzgodnionych siedem kryteriów, które pozwalają na łączenie dwóch różnych substancji, ale o podobnym zakresie działania terapeutycznego.</u>
          <u xml:id="u-106.23" who="#PoselWladyslawSzkop">Pierwszym z tych kryteriów są identyczne wskazania. Drugim kryterium jest ta sama grupa pacjenta. Trzecim kryterium jest ta sama postać leku. Kolejnym kryterium jest podobna kinetyka. Następnym kryterium jest profil niepożądanych działań, który jest zbliżony lub prawie identyczny.</u>
          <u xml:id="u-106.24" who="#PoselWladyslawSzkop">W tym przypadku potrzebna jest opinia Naczelnej Rady Lekarskiej, czy też ekspertów lekarzy. Tego nikt nie zrobi mechanicznie. Nie zrobi tego nikt, kto ma rozeznanie w cenach, tylko musi to dokładnie ustalić. To musi podlegać opiniowaniu przez samorządy zawodowe po to, żeby nie popełnić tu błędu.</u>
          <u xml:id="u-106.25" who="#PoselWladyslawSzkop">Po co się to robi? Po co łączy się te dwa związki? Po to, że jeden kosztuje 10, a drugi kosztuje 100. Kosztuje 100 nie dlatego, że jest tak dużo lepszy, tylko dlatego że jeden z nich ma pięć odpowiedników, a drugi z nich ma tylko jeden odpowiednik.</u>
          <u xml:id="u-106.26" who="#PoselWladyslawSzkop">Producent monopolistycznego leku proponuje nam cenę 100. Kiedy my wprowadzamy mu cenę 10, to on natychmiast, na początek ustala cenę 40, a potem z niej schodzi.</u>
          <u xml:id="u-106.27" who="#PoselWladyslawSzkop">Takie mechanizmy, jako pierwsi, wprowadzili Niemcy, później Holendrzy, następnie Francuzi, a teraz wprowadzają Włosi.</u>
          <u xml:id="u-106.28" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest to propozycja dziś istniejąca w naszej ustawie. Po raz pierwszy zaistnieje ona w sierpniu, wraz z nowymi listami leków.</u>
          <u xml:id="u-106.29" who="#PoselWladyslawSzkop">Dlatego proponuję, żeby to rozdzielić, aby w odniesieniu do limitów o różnych nazwach międzynarodowych leków, było to rozporządzenie, natomiast jeśli chodzi o te pierwsze kwestie, to proponowałbym posłom pozostawienie tego uprawnienia ministrowi zdrowia i opieki społecznej.</u>
          <u xml:id="u-106.30" who="#PoselWladyslawSzkop">W pierwszej wersji proponowałem, aby co do tej drugiej grupy decydowała Rada Kas Ubezpieczenia Zdrowotnego. Doszedłem jednak do wniosku, że mógłby zostać naruszony interes chorych, który jest nieco inny niż interes kas.</u>
          <u xml:id="u-106.31" who="#PoselWladyslawSzkop">Dla Rady Kas Ubezpieczenia Zdrowotnego pozostałby limit dotyczący artykułów sanitarnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-107">
          <u xml:id="u-107.0" who="#PodsekretarzstanuWojciechRudnicki">Jeżeli napiszemy, że minister ma coś robić, a nie napiszemy, w jakiej ma to robić formie, to wyniknie stąd, że ma to być zarządzenie ministra. W związku z tym trzeba znaleźć taką formułę legislacyjną, żeby tej drogi przez mękę legislacyjną uniknąć.</u>
          <u xml:id="u-107.1" who="#PodsekretarzstanuWojciechRudnicki">Głośno myślę w tej chwili, ale jednak czy nie mogłaby to być rada kas w uzgodnieniu z ministrem zdrowia i opieki społecznej? Wtedy unika się formuły administracyjnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-108">
          <u xml:id="u-108.0" who="#PoselMarekBalicki">Zanim wypowiem się w tej sprawie, to chcę powiedzieć, że nie mam jeszcze jasności w innych kwestiach.</u>
          <u xml:id="u-108.1" who="#PoselMarekBalicki">Podam taki przykład. Jest wyznaczony limit, ktoś zarejestrował nowy lek, cena tego leku jest 10 razy wyższa niż limit, czy ten lek musi być wpisany? Czy ten lek musi być wpisany na podstawie jakichś przepisów, czy do decyzji ministra należy, czy ten lek będzie wpisany na listę?</u>
          <u xml:id="u-108.2" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: W tej chwili zależy to od decyzji ministra.</u>
          <u xml:id="u-108.3" who="#PoselMarekBalicki">Jeżeli utrzymamy tę zasadę, że każdy nawet droższy lek jest wydawany z apteki, to musi być wpisany. Jeśli to zmieniamy, to jest to decyzja ministra.</u>
          <u xml:id="u-108.4" who="#PoselMarekBalicki">Rozumiem, że dzisiaj jest taki stan prawny, że jest to decyzja ministra. Utrzymujemy ten stan.</u>
          <u xml:id="u-108.5" who="#PoselMarekBalicki">Skłaniałbym się do tego, aby decyzja była w jednym ręku. Jeżeli zasadnicze instrumenty polityki będą w dwóch rękach, to wtedy może być możliwość łatwiejszego rozgrywania poprzez tę trzecią siłę.</u>
          <u xml:id="u-108.6" who="#PoselMarekBalicki">Nie powinno być zapisane, że ma być to realizowane w porozumieniu z kasą, bo wtedy będzie to bardzo kłopotliwe. Może być to po zasięgnięciu opinii.</u>
          <u xml:id="u-108.7" who="#PoselMarekBalicki">Co do podobnego działania terapeutycznego to chcę powiedzieć, że jest to wprowadzenie kuchennymi drzwiami tego, o czym  pan minister powiedział, że nie chcemy wprowadzać, czyli wprowadzenie kuchennymi drzwiami tego, że limit jest niższy niż cena leków.</u>
          <u xml:id="u-108.8" who="#PoselMarekBalicki">W pierwszej części pan minister mówił, że chodzi o to, żeby minister ustalał limity, żeby nie było takiej sytuacji, żeby limit był niższy niż cena, żeby pacjent nie musiał dopłacać. Jednak zarazem wprowadza się drugie rozwiązanie, żeby jednak cena leku była wyższa od limitu. Chodzi tu o lek, który jest na liście.</u>
          <u xml:id="u-108.9" who="#PoselMarekBalicki">Rozumiem szlachetne intencje, ale nie wiem, czy to jest dobre. Może ustalmy inny limit i w ten sposób zniechęcajmy do zakupu. Wiadomo, że wprowadzenie tego do obecnej ustawy było krytykowane.</u>
          <u xml:id="u-108.10" who="#PoselMarekBalicki">Nie jest takie łatwe ustalenie leków o podobnym zakresie działania terapeutycznego. Wiemy, że czasami ma miejsce - nie chodzi mi o pejoratywne określenie, innego rodzaju gra, niż się deklaruje. Jest to rzeczywiście trudny do zewnętrznej kontroli instrument. Jest to narzędzie, które pozwala na bardzo dużą swobodę decydowania przez profesjonalistów w sprawach, które są nie do pojęcia dla nieprofesjonalistów.</u>
          <u xml:id="u-108.11" who="#PoselMarekBalicki">Trudno jest nawet w to uderzyć, tak bardzo jest to arbitralne. Jeśli to jest arbitralne, to lepiej wprost pozwólmy na taką możliwość, że limit dla tego drugiego leku będzie wynosić tak samo 10. Wprowadźmy to wprost.</u>
          <u xml:id="u-108.12" who="#PoselMarekBalicki">Wtedy niepotrzebne będzie zdanie: "a także dla leków o różnych nazwach międzynarodowych, ale o podobnym zakresie działania terapeutycznego". Limit możemy ustalić dowolnie.</u>
          <u xml:id="u-108.13" who="#PoselMarekBalicki">Wiem, że są dwa różne limity, ale nie rozumiem tej sytuacji, po co ten drugi limit.</u>
          <u xml:id="u-108.14" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Spróbuję to wytłumaczyć. Możemy limit ustalić tylko wtedy, kiedy uda nam się w sposób merytorycznie uzasadniony połączyć dwa, trzy leki razem w jedną grupę.</u>
          <u xml:id="u-108.15" who="#PoselMarekBalicki">Jeżeli założylibyśmy coś takiego, o czym mówił pan poseł, to oczywiście byłoby to narzędzie bardzo chętnie akceptowane przez kasy. Bałbym się jednak tego narzędzia. To narzędzie bowiem nie podlegałoby żadnej kontroli.</u>
          <u xml:id="u-108.16" who="#PoselMarekBalicki">Rozumiem, że pan poseł proponuje trochę inny sposób zapisu, ale sprawy takiej samej merytorycznie.</u>
          <u xml:id="u-108.17" who="#PoselMarekBalicki">Jaka jest różnica dla pacjenta?</u>
          <u xml:id="u-108.18" who="#PoselMarekBalicki">Zostawmy to dla ministra i niech minister ustala limity dla każdej nazwy międzynarodowej osobno.</u>
          <u xml:id="u-108.19" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Jest to niemożliwe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-109">
          <u xml:id="u-109.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">Można teoretycznie założyć, że powie się, iż kwas acetylosalicylowy i diklofenak są lekami niesterydowymi, przeciwzapalnymi. W związku z tym ustalamy dla nich pewien limit.</u>
          <u xml:id="u-109.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">Jednak to nie będzie to samo, lekarze zbuntują się.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-110">
          <u xml:id="u-110.0" who="#PoselMarekBalicki">Odwrotnie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-111">
          <u xml:id="u-111.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">W tej chwili apteki mają 4-5 tys. leków, które bez przerwy zmieniają się. To jest niemożliwe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-112">
          <u xml:id="u-112.0" who="#PoselMarekBalicki">Czy my mówimy o lekach refundowanych? Ile jest leków refundowanych?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-113">
          <u xml:id="u-113.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">Może dam za przykład diklofenak. Mamy jeszcze cztery leki o tym samym działaniu, takie same. Te preparaty zmieniają się. Raz są częściej stosowane, raz rzadziej. Często są leki pod tą samą nazwą zarówno firm zagranicznych, jak i polskich. Już nie powiem, że występują pod postacią czopków, tabletek itp.</u>
          <u xml:id="u-113.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">Nie da się więc dla każdego leku ustalić limitu, chyba że byłby stały limit dla jednego leku.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-114">
          <u xml:id="u-114.0" who="#PoselMarekBalicki">Jest napisane, że minister zdrowia i opieki społecznej po zasięgnięciu opinii Rady Krajowej Związku Kas ustala limity cen leków posiadających tę samą nazwę międzynarodową, a wymienionych w wykazach leków podstawowych i uzupełniających oraz leków, o których mowa w art. 44a, wymienionych pod nazwami handlowymi.</u>
          <u xml:id="u-114.1" who="#PoselMarekBalicki">Co nowego wprowadza limit dla leków o różnych nazwach międzynarodowych, ale o podobnym zakresie działania terapeutycznego?</u>
          <u xml:id="u-114.2" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Jest zasadnicza różnica.</u>
          <u xml:id="u-114.3" who="#PoselMarekBalicki">Pierwszy mówi o sytuacji, kiedy mamy substancje czynne zawierające kwas acetylosalicylowy. Każda substancja, która zawiera jako główną substancję czynną kwasu acetylosalicylowewgo, jest tam później wymieniona.</u>
          <u xml:id="u-114.4" who="#PoselMarekBalicki">Teraz mówimy o limicie zupełnie innego rodzaju. Ten limit na Zachodzie nazywa się limitem terapeutycznym. Jest to limit, przy okazji którego dochodzę do wniosku w drodze oglądu leku, jego oceny, że te leki da się nałożyć terapeutycznie.</u>
          <u xml:id="u-114.5" who="#PoselMarekBalicki">Mówimy tylko o listach.</u>
          <u xml:id="u-114.6" who="#PoselMarekBalicki">W ten sposób uzasadniamy, dlaczego układamy limit. Mówię o sytuacji, kiedy jest lek monopolistyczny. Jeżeli napiszę bez uzasadnienia, że diklofenak ma limit 10, to nie wiem dlaczego. O ile kwas acetylosalicylowy ma limit 10, bo jeden z odpowiednich ma 10, to dlatego, że ma to samo działanie. Jest możliwy do wymiany. Nie muszę stosować diklofenaku.</u>
          <u xml:id="u-114.7" who="#PoselMarekBalicki">To chyba nie jest tak. Dany lek ma jeden limit, a nie dwa limity.</u>
          <u xml:id="u-114.8" who="#PoselMarekBalicki">Powiem, jak ja to rozumiem. Mówimy tylko o lekach, które znalazły się na liście leków refundowanych. Znalazły się na liście leków podstawowych i na liście leków uzupełniających, niezależnie od stopnia odpłatności.</u>
          <u xml:id="u-114.9" who="#PoselMarekBalicki">Jest przyjęta zasada, że - ponieważ jest wiele generyków - refunduje się do wysokości limitu, nie cała cena, tylko do wysokości limitu. Każdy jeden lek - w rozumieniu nazwy międzynarodowej - ma jeden limit. Nie może mieć dwóch limitów, bo to byłby absurd, nie wiadomo jak to liczyć, a wszyscy braliby najtańszy. Po co bowiem brać to samo drożej?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-115">
          <u xml:id="u-115.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Jednak diklofenak nigdy nie wejdzie na listę leków podstawowych, bo on będzie wchodził tylko na wykaz terapeutyków. To jest wskazanie, a nie nazwa międzynarodowa. Nie nazwa międzynarodowa jest drogą wejścia na listę, tylko działanie terapeutyczne. Jest to inna ścieżka.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-116">
          <u xml:id="u-116.0" who="#PoselMarekBalicki">Jest 470 nazw międzynarodowych w wykazie. To nie jest tak dużo. Tu chodzi o to, żeby nie było 470 limitów, tylko chodzi o to, żeby było 300 limitów.</u>
          <u xml:id="u-116.1" who="#PoselMarekBalicki">Oczywiście nie chodzi o to, żeby dotować więcej, tylko chodzi o to, żeby mniej dotować. Jest 300 limitów i na dodatek niektóre limity obejmują różne leki. Jeśli przyjmiemy, że lek to jest nazwa międzynarodowa.</u>
          <u xml:id="u-116.2" who="#PoselMarekBalicki">Czyli kilka substancji chemicznych wchodzi pod jeden limit, ponieważ tak uznajemy.</u>
          <u xml:id="u-116.3" who="#PoselMarekBalicki">Teraz muszę powiedzieć, że nie kwestionując tej zasady - ponieważ sam nie dysponuję taką argumentacją, żeby to kwestionować bądź potwierdzać - trudno jest przyjąć argument, że to powinno być w ustawie.</u>
          <u xml:id="u-116.4" who="#PoselMarekBalicki">Trudno jest mi przyjąć taki argument, ponieważ pacjent i tak nie zrozumie, dlaczego ma płacić tyle, a nie ileś tam. Ta technologia dla pacjenta jest niezrozumiała.</u>
          <u xml:id="u-116.5" who="#PoselMarekBalicki">Chyba także nie wszyscy posłowie będą wiedzieli, nad czym głosują.</u>
          <u xml:id="u-116.6" who="#PoselMarekBalicki">Natomiast co to jest limit, to jesteśmy w stanie wyjaśnić. Kryteria powinny być jawne. Nie trzeba jednak zapisywać ich w ustawie. Koncernom możemy powiedzieć, jaką realizujemy politykę. Tego nie musimy zapisywać w ustawie.</u>
          <u xml:id="u-116.7" who="#PoselMarekBalicki">Jest w ogóle pytanie, czy ustawodawca powinien nadawać tym sprawom rangę ustawy? Można to zrobić bez ustawodawcy. Chyba, że ustawodawca napisze, że limit nie może być niższy niż cena najtańszego generyku. Jeśli to zapisze, to wtedy jest zapisanie przeciwnej zasady, jeśli tego nie ma, to nie ma zakazu ustawowego do tego, żeby to wprowadzić, ale nie ma też nakazu ustawodawcy, żeby coś takiego zrobić.</u>
          <u xml:id="u-116.8" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Panie pośle, ja protestuję, to nie jest tak. Naprawdę tak nie jest.</u>
          <u xml:id="u-116.9" who="#PoselMarekBalicki">To będzie wymagało znacznie dłuższej dyskusji, już merytorycznej. Powiem tylko tyle, że przy bardzo dokładnym przejrzeniu tej bardzo długiej listy udało nam się w tej chwili zaproponować 12 limitów terapeutycznych. Więcej limitów na tej liście się nie znajdzie. To jest niemożliwe.</u>
          <u xml:id="u-116.10" who="#PoselMarekBalicki">Jeżeli powiemy otwartą formułę, że minister może określić limit nie tylko na lek o identycznej nazwie, ale o różnej i nie powie o działaniu terapeutycznym, to rzeczywiście można spodziewać się, że przy każdej pozycji pokaże się limit, bo nie ma żadnej reguły ustawowej.</u>
          <u xml:id="u-116.11" who="#PoselMarekBalicki">Jest to do weryfikowania dla specjalisty. Niestety, jest to materia trudna. Tak to jest zapisywane również w innych ustawach.</u>
          <u xml:id="u-116.12" who="#PoselMarekBalicki">Tylko nie ma w ustawie zakazu, żeby poza tymi grupami o podobnym zakresie działania, w indywidualnym przypadku nie dać limitu niższego.</u>
          <u xml:id="u-116.13" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Jest. Ustawa mówi, co wolno i tylko to wolno. W związku z tym wszystko inne jest niemożliwe.</u>
          <u xml:id="u-116.14" who="#PoselMarekBalicki">Co jest możliwe? Mówi się, że nazwa międzynarodowa jest ta sama, więc wtedy nie ma problemu. Mówi się o podobnym działaniu terapeutycznym. Oczywiście to wymaga uściślenia, kryteriów itd. wymaga czegoś, co jest już poza ustawą. Jest to przedstawiane izbie lekarskiej i długo dyskutowane.</u>
          <u xml:id="u-116.15" who="#PoselMarekBalicki">Różne są opinie na ten temat samorządów medycznych. Lekarze generalnie akcpetują to.</u>
          <u xml:id="u-116.16" who="#PoselMarekBalicki">Powiadam: nie Polska to wymyśliła, nie Polska to wprowadziła. Polska wprowadziła to jako czwarty kraj w Europie po to właśnie, by po pierwsze, limitować wydatki, a po drugie, by zmusić kontrahenta, który chce sprzedawać 10 razy drożej, do obniżenia ceny.</u>
          <u xml:id="u-116.17" who="#PoselMarekBalicki">Chcę powiedzieć, że jeśli jest generyk, to nie ma problemu, bo od razu mamy niższą cenę. Są to leki patentowane. Łączy się je w grupy.</u>
          <u xml:id="u-116.18" who="#PoselMarekBalicki">Czasem może być taka sytuacja, że mamy generyk, ale limitujemy go do nowej postaci. Wtedy najczęściej z generykiem lub nazwą patentowanego leku zestawiamy inny monopolistyczny lek.</u>
          <u xml:id="u-116.19" who="#PoselMarekBalicki">Tam gdzie możemy użyć limitów tych, o których mówiliśmy wcześniej nie ma problemu. Natomiast tam, gdzie nie można użyć tych wcześniejszych limitów, używamy tego. Chodzi o obniżenie ceny. Jeśli ta zasada nie będzie tu wpisana, to dajemy całkowitą swobodę temu, kto ustala limity.</u>
          <u xml:id="u-116.20" who="#PoselMarekBalicki">Można tak przyjąć, tylko to budzi kontrowersje. Nie podnosiłbym tych kwestii, gdyby nie dochodziły do mnie informacje od poważnych ekspertów, że to budzi kontrowersje.</u>
          <u xml:id="u-116.21" who="#PoselMarekBalicki">Mam trudności w ocenie tych kwestii, bo wszystkim w życiu zajmować się nie można.</u>
          <u xml:id="u-116.22" who="#PoselMarekBalicki">Patrząc jednak od strony pacjenta uważam, że można wprowadzić takie zasady, które będą dla niego zrozumiałe i będą zgodne z zasadą ogólnie przyjętą.</u>
          <u xml:id="u-116.23" who="#PoselMarekBalicki">Pan minister w argumentacji kładzie większy nacisk na kuchnię, a dla konsumenta większe znaczenie ma efekt. Kuchnia jest tak profesjonalna, że trudno się zorientować.</u>
          <u xml:id="u-116.24" who="#PoselMarekBalicki">Wolałbym, żeby w tej sytuacji, gdzie w danej nazwie międzynarodowej jest tylko jeden preparat, dać możliwość, by w tych szczególnych sytuacjach minister zdrowia i opieki społecznej mógł ustalić limit poniżej ceny leku.</u>
          <u xml:id="u-116.25" who="#PoselMarekBalicki">Mam tylko pytanie, czy efekt dla pacjenta jest taki sam?</u>
          <u xml:id="u-116.26" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Nie. Jeżeli przyjmiemy zasadę, o której pan  poseł powiedział, to daje ona całkowitą możliwość swobodnego traktowania każdego leku. Wszystkich pojedynczych leków nie możemy w ten sposób potraktować. Jest to 30% pozycji.</u>
          <u xml:id="u-116.27" who="#PoselMarekBalicki">Piszemy jednak o zasięgnięciu opinii wszystkich samorządów. Chodzić będzie o szczególne przypadki. Pan minister powiedział, że jest ich kilkanaście. W tych kilkunastu przypadkach napiszmy wprost, że możliwe jest ustalenie limitu poniżej ceny leku. Efekt dla pacjenta jest taki sam. Kuchnia powinna być taka sama.</u>
          <u xml:id="u-116.28" who="#PoselMarekBalicki">Wtedy będzie łatwiej to uzasadnić.</u>
          <u xml:id="u-116.29" who="#PoselMarekBalicki">Piszemy prawo, które musi być zrozumiałe. Efekt jest ten sam.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-117">
          <u xml:id="u-117.0" who="#PoselHelenaGoralska">Rozumiem komplikacje. Rozumiem trudność. Mamy trzy strony, bo jest pacjent, jest budżet i jest przemysł farmaceutyczny. Jest to trzecia strona, o której nie należy tu zapominać.</u>
          <u xml:id="u-117.1" who="#PoselHelenaGoralska">O ile pojęłam rozumowanie pana posła Balickiego, obawia się on tych sytuacji, w których limit będzie poniżej ceny leków. Obawia się, jak to będzie często.</u>
          <u xml:id="u-117.2" who="#PoselHelenaGoralska">Pan poseł przyjmuje, że w każdym przypadku limitu terapeutycznego limit będzie poniżej ceny leku. Dlatego pan poseł chciałby, żeby to było wprost zapisane.</u>
          <u xml:id="u-117.3" who="#PoselHelenaGoralska">Chciałam zadać w związku z tym pytanie. Na 12 limitów terapeutycznych, które są, w ilu przypadkach limit jest poniżej ceny leku?</u>
          <u xml:id="u-117.4" who="#PoselHelenaGoralska">Moim zdaniem, to może być tak, a może być inaczej.</u>
          <u xml:id="u-117.5" who="#PoselHelenaGoralska">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Odpowiedź jest następująca: w 12 przypadkach, mamy 12 leków, które mieszczą się w limicie i ileś leków, ich odpowiednich, które są droższe.</u>
          <u xml:id="u-117.6" who="#PoselHelenaGoralska">Mamy substancję A i substancję B. Jedna i druga produkowana jest w warunkach monopolu. Ta kosztuje 100, a ta 150. Przyjmujemy limit 100. Zarówno A, jak i B pozwoli leczyć wrzód żołądka. Ile leków jest powyżej? Jedna z tych możliwości. Jeżeli będzie jeszcze C, która będzie kosztowała 200, to będą dwie możliwości.</u>
          <u xml:id="u-117.7" who="#PoselHelenaGoralska">Problem jest w tym, że pan poseł Balicki chciałby, żeby w ustawie zapisać skutek tego limitu, że może być limit tańszy od ceny.</u>
          <u xml:id="u-117.8" who="#PoselHelenaGoralska">Rozumiem to. Myślę, że z punktu widzenia aptekarzy jest to istotne. Dlaczego mówię tu o aptekarzach? Bowiem aptekarze mają często konflikty z pacjentami, którzy nie rozumieją tego problemu.</u>
          <u xml:id="u-117.9" who="#PoselHelenaGoralska">Zastanawiam się nad możliwością zapisania.</u>
          <u xml:id="u-117.10" who="#PoselHelenaGoralska">Spór będzie jednak zawsze.</u>
          <u xml:id="u-117.11" who="#PoselHelenaGoralska">Dla przykładu powiem, że w Holandii dla takiej grupy stosuje się średnią cenę. Jest to jednak niedobry skutek.</u>
          <u xml:id="u-117.12" who="#PoselHelenaGoralska">W większości krajów limit ustala się albo pośrodku, albo na dolnej granicy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-118">
          <u xml:id="u-118.0" who="#PoselMarekBalicki">Myślę, że mamy znowu szczęście i zbliżamy się do jakiegoś wspólnego punktu.</u>
          <u xml:id="u-118.1" who="#PoselMarekBalicki">Myślę, że dla wszystkich uczestników tej gry, o której wspomniała pani poseł Góralska, jest ważna pewna jasność reguł, a szczególnie jasność zapisu ustawowego.</u>
          <u xml:id="u-118.2" who="#PoselMarekBalicki">Przy okazji omawiania ustawy o zasadach odpłatności za leki nie do końca zrobiliśmy wszystko tak, jakby mogło być idealnie. Było bowiem bardzo wiele trudnych spraw. Mianowicie nie zdefiniowaliśmy tego, co to jest podobny zakres działania terapeutycznego.</u>
          <u xml:id="u-118.3" who="#PoselMarekBalicki">Stąd uważam, że ta kwestia jest albo dla władzy wykonawczej, albo dla profesjonalistów.</u>
          <u xml:id="u-118.4" who="#PoselMarekBalicki">Tak jak jest w wielu ustawach, nie wpisujemy, w jaki sposób rozpoznaje się choroby, czy nawet w ustawie o transplantacjach nie wpisaliśmy, w jaki sposób stwierdza się zgon, na podstawie jakich kryteriów, tylko zapisaliśmy, jak się te kryteria tworzy, kto za to odpowiada itd. oraz jaki akt prawny to reguluje. Gdyby pozostawić ten zakres działania, to trzeba by to do jakiegoś aktu prawnego odesłać. Ktoś musiałby określić ten zakres działania w taki sposób, żeby był jasny dla wszystkich.</u>
          <u xml:id="u-118.5" who="#PoselMarekBalicki">Z pewnością nie byłaby to ustawa. Powinny być to kryteria w postaci wytycznych ministra zdrowia i opieki społecznej, publikowane w Dzienniku Urzędowym ministra zdrowia i opieki społecznej, opracowane przez specjalistów. Powinno być tak, jak np. kryteriów zgonu. Muszą one być publikowane w Dzienniku Urzędowym ministra. Jest prawny sposób, w jaki się to określa. To wymagałoby takiego uzupełnienia.</u>
          <u xml:id="u-118.6" who="#PoselMarekBalicki">Uzupełnienie powinno być chyba większe niż w tamtym przypadku.</u>
          <u xml:id="u-118.7" who="#PoselMarekBalicki">Ponieważ jednak nie da się tego ustalić, a pan minister przed przerwą przytaczał argument, że pacjent i tak chce kupić to co lekarz zapisał, więc przy takim pozostawieniu zapisu, to pacjent jest biedny. Mimo że jest jeden limit, to jak mówił pan minister, lekarz zapisuje droższy lek. Ja myślę, że jak jest limit, to lekarz nie od razu zapisuje tańszy lek.</u>
          <u xml:id="u-118.8" who="#PoselMarekBalicki">Gdyby było bardzo dużo leków, gdybyśmy doszli do tego, że lista leków w Polsce, które są refundowane byłaby taka jak w RFN, to zgodziłbym się, że wtedy musimy od tych spraw wyjść. Nie dałoby się tego robić indywidualnie dla każdego leku i trzeba by było wprowadzać limity dla leków o podobnym zakresie działania, dla grup terapeutycznych.</u>
          <u xml:id="u-118.9" who="#PoselMarekBalicki">Ponieważ jednak w przewidywalnej przyszłości lista leków refundowanych na razie już nie będzie rosnąć, wprowadziliśmy 50% listę, czyli ciągle będą te jednostki, to lepiej zapisać tu szczegółowo, przy zastosowaniu tych kryteriów, których minister jeszcze nie publikuje i nie musi publikować.</u>
          <u xml:id="u-118.10" who="#PoselMarekBalicki">Wtedy nie musiałby publikować i wiadomo byłoby, że w poszczególnych wyjątkowych sytuacjach podanie niższej ceny jest dlatego, że lek o podobnym zakresie działania jest tańszy i może się zmieścić w tych sumach.</u>
          <u xml:id="u-118.11" who="#PoselMarekBalicki">Dzisiaj spór idzie o zasadę, a tak zasada jest nie do zakwestionowania. Może być kwestionowana tylko technika. Dziś kwestionuje się zasadę i trzeba powiedzieć, że coś trzeba wybrać.</u>
          <u xml:id="u-118.12" who="#PoselMarekBalicki">Zapewne metoda jest niedoskonała. Jest niedoskonała, bo jeden lek się mieści, a drugi nie. Czyli lepiej wprost dla każdego preparatu wyznaczać limit. W szczególnych przypadkach niech ten limit będzie po niżej ceny. Efekt będzie ten sam, a wyglądać to wszystko będzie jaśniej. Jasność natomiast jest w interesie kas.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-119">
          <u xml:id="u-119.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przywołując podane przez pana posła przykłady dotyczące śmierci mózgowej oraz zapisów, które pojawiły się w dokumentach określających kryteria oceny tej śmierci, dla tych, którzy realizują decyzję i rozpoznają tę śmierć mózgową, nie do końca zawsze jest wszystko jasne. Nie zawsze są przekonani, pozostaje pewien margines wątpliwości.</u>
          <u xml:id="u-119.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Osobiście składałem podpis przy stwierdzeniu śmierci mózgowej i są również pewne problemy związane z wiedzą medyczną, to jest taka nasza kuchnia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-120">
          <u xml:id="u-120.0" who="#PoselMarekBalicki">Ustawa mówi, że można stwierdzić śmierć mózgową, jeżeli nie ma żadnych wątpliwości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-121">
          <u xml:id="u-121.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeżeli nawet bardzo precyzyjnie ustawa wypunktuje kryteria, przy pomocy których ustala się niższe limity, to nadal będzie ten sam problem.</u>
          <u xml:id="u-121.1" who="#PoselWladyslawSzkop">W związku z tym, jeżeli ten problem ma pozostać i nie ma być rozstrzygnięty, to może po prostu zapisać zasadę, która także jest problemem. Taki sam problem pozostanie w szczegółowych rozwiązaniach. Taki sam problem będzie przy generalnym rozwiązaniu. Będzie to jednak pewien rodzaj "zaśmiecenia" ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-122">
          <u xml:id="u-122.0" who="#PoselMarekBalicki">Chętnie ustąpię, tylko wtedy proponowałbym dodanie tu takiego odniesienia, które by mówiło, kto ustala te zasady. To musi być publikowane.</u>
          <u xml:id="u-122.1" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Pan poseł nie kwestionuje zasady, pan poseł kwestionuje sposób zapisania tej zasady.</u>
          <u xml:id="u-122.2" who="#PoselMarekBalicki">To nie musi być odrębny ustęp. Zaproponujemy zapis na następnym posiedzeniu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-123">
          <u xml:id="u-123.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Jednak należy rozumieć, że ust. 5, napisany wytłuszczonym drukiem w materiale pomocniczym, wejdzie w miejsce ust. 6.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-124">
          <u xml:id="u-124.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Ust. 5 może być dwuczęściowy, a może być uzupełniony. Zobaczymy, jak to się uda.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-125">
          <u xml:id="u-125.0" who="#PoselMarekBalicki">Rozumiem, że "po zasięgnięciu opinii" znajdzie się w tym zapisie.</u>
          <u xml:id="u-125.1" who="#PoselMarekBalicki">Jeśli artykuł byłby rozbity na dwa ustępy, to wtedy tam, gdzie znalazłyby się kryteria ustalania leków o podobnym zakresie działania, powinno być "po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej".</u>
          <u xml:id="u-125.2" who="#PoselMarekBalicki">Minister musi zatwierdzać, bo tak jest, że minister zatwierdza pewne wytyczne. Myślę, że najlepiej będzie, jeśli pan minister nam zaproponuje zapis.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-126">
          <u xml:id="u-126.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przystępujemy do ust. 8. Treść jego brzmi: "Rada Krajowego Związku Kas może ustalić limit ceny artykułu sanitarnego wydawanego na zasadach określonych w art. 46".</u>
          <u xml:id="u-126.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest to bardzo niewielka grupa materiału.</u>
          <u xml:id="u-126.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Ust. 9 brzmi: "Jeżeli wystawiający receptę nie dokonał odpowiedniej adnotacji na druku recepty wskazującej na niemożność dokonywania zamiany przepisanego leku, w ramach leków objętych tą samą nazwą międzynarodową, apteka ma obowiązek poinformować pacjenta o możliwości nabycia leku, którego cena nie przekracza limitu ceny ustalonego przez ministra zdrowia i opieki społecznej lub Radę Krajowego Związku Kas".</u>
          <u xml:id="u-126.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Mamy również skróconą wersję tego przepisu: "Jeżeli wystawiający receptę nie dokonał odpowiedniej adnotacji na druku recepty, wskazującej na niemożność dokonania zamiany przepisanego leku, w ramach leków objętych tą samą nazwą międzynarodową, apteka ma obowiązek poinformować pacjenta o możliwości nabycia leku, którego cena nie przekracza limitu ceny".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-127">
          <u xml:id="u-127.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Mam dwie uwagi natury gramatyczno-językowej. Zamiast "na niemożność" proponowałbym "brak możliwości". Takiego sformułowania jak zastosowano w projekcie nie używa się.</u>
          <u xml:id="u-127.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Na końcu zapisu zlikwidowałbym wyraz "ceny". Wiadomo, że chodzi o konkretny limit.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-128">
          <u xml:id="u-128.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Zatem przepis brzmiałby następująco: "Jeżeli wystawiający receptę nie dokonał odpowiedniej adnotacji na druku recepty wskazując na brak możliwości dokonania zamiany przepisanego leku w ramach leków objętych tą samą nazwą międzynarodową, apteka ma obowiązek poinformować pacjenta o możliwości nabycia leku, którego cena nie przekracza limitu".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-129">
          <u xml:id="u-129.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Nie jestem pewien, czy jest to dobrze sformułowane. Apteka ma możliwość dokonania zamiany, tylko lekarz na to nie zezwala. Chodzi o polecenie.</u>
          <u xml:id="u-129.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Może lepiej by było napisać o braku zgody.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-130">
          <u xml:id="u-130.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Nie chodzi o taką sytuację, w której aptece nie ma leku. Chodzi o sytuację, kiedy lekarz wyraźnie wskazał: "nie zmieniać leku, nie wolno stosować zamienników, to ma być tylko ten lek".</u>
          <u xml:id="u-130.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Chodzi o sytuację, kiedy lekarz nie napisał, że nie wolno zamieniać.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-131">
          <u xml:id="u-131.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">Powiem tak: "recipe" to znaczy - weź. Weź aptekarzu i wydaj zgodnie z tym, co jest napisane na recepcie. To jest po pierwsze.</u>
          <u xml:id="u-131.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">Po drugie, lekarz nie wyraża tutaj zgody na zamianę. O czym więc my tutaj mówimy? Jeżeli lekarz nie zaznaczył, że może być inny lek, czyli nie wyraża zgody na zamianę, to czy ja jako aptekarz mam ingerować i mówić, że lekarz jest głupi, bo przecież mógł zapisać coś innego.</u>
          <u xml:id="u-131.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejDanutaIgnys">Uważam, że jeżeli lekarz wyraźnie chce zastosować dany lek, a nie zaznacza, że ma być jakaś zamiana, to jest jego prawo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-132">
          <u xml:id="u-132.0" who="#PoselMarekBalicki">Muszę powiedzieć, że ma pani absolutną słuszność. Tylko, że my dyskutujemy nad sposobem zapisania tego. Dyskutujemy nad tym, kiedy można podać inny specyfik, a kiedy należy podać ten sam.</u>
          <u xml:id="u-132.1" who="#PoselMarekBalicki">Oczywiście mogą być dwie szkoły. Może być taka szkoła, że lekarz zaznacza specjalnie, że nie wolno zamienić, albo lekarz zaznacza specjalnie, że wolno zamienić.</u>
          <u xml:id="u-132.2" who="#PoselMarekBalicki">Efekty teoretycznie jest ten sam, chociaż praktycznie niekoniecznie.</u>
          <u xml:id="u-132.3" who="#PoselMarekBalicki">W dzisiejszej ustawie mamy taką szkołę, że lekarz zaznacza "nie zamieniać". Tak jest w ustawie przyjętej w listopadzie przez Sejm. Jest to utrzymanie tego zapisu. Oczywiście możemy zrobić odwrotnie, tylko jest pytanie, czy chcemy tak zrobić?</u>
          <u xml:id="u-132.4" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Lekarz musi dokonać adnotacji o niemożności zamiany. Dlaczego ma tak być, a nie tak, jak proponuje nam przedstawicielka Naczelnej Rady Aptekarskiej?</u>
          <u xml:id="u-132.5" who="#PoselMarekBalicki">Gdyby przyjąć tę wersję, trzeba by zawsze założyć, że lekarz w sytuacji, kiedy godziłby się na zamianę napisałby, że można dokonać tej zamiany. To byłaby dodatkowa czynność, którą lekarz musiałby wykonać.</u>
          <u xml:id="u-132.6" who="#PoselMarekBalicki">W każdym kraju europejskim zamiana ma miejsce. Wszędzie tam, jeśli lekarz nie chce zamiany, to pisze "nie zamieniaj". Przeważnie na 150 recept jedna oznaczona jest "nz". Gdyby było odwrotnie, to zależałoby wyciągnąć inne wnioski.</u>
          <u xml:id="u-132.7" who="#PoselMarekBalicki">Kiedy lekarz powinien napisać "nie zamieniaj". Najczęściej wtedy, kiedy pacjent już brał ten lek i lekarz nie chce go zmienić.</u>
          <u xml:id="u-132.8" who="#PoselMarekBalicki">Gdybyśmy zapisali odwrotnie, to korzystny dla pacjentów efekt, który chcielibyśmy uzyskać, stracilibyśmy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-133">
          <u xml:id="u-133.0" who="#PoselHelenaGoralska">Przypominam sobie dyskusję nad tym ustępem wtedy, kiedy była kwestia ustawy o lekach. Pani poruszyła dosyć istotny problem, który także i wtedy był poruszany, problem odpowiedzialności farmaceuty. Przenosi się na niego ciężar, a nie na lekarza.</u>
          <u xml:id="u-133.1" who="#PoselHelenaGoralska">Żeby rozwiać pani obawy, chcę powiedzieć, że aptekarz nie wmusza leku pacjentowi, on tylko informuje pacjenta. Natomiast decyzja pozostaje w rękach pacjenta.</u>
          <u xml:id="u-133.2" who="#PoselHelenaGoralska">Rozumiejąc obawy, które wcześniej były zgłaszane staram się pokazać, że to nie jest tak groźne, że to nie jest przenoszenie odpowiedzialności na aptekarza.</u>
          <u xml:id="u-133.3" who="#PoselHelenaGoralska">Rozumiem intencje pana ministra. Lekarz będzie miał do wyboru albo napisać coś 149 razy, albo tylko raz. Gdyby miał taki obowiązek, to prawdopodobne jest, że przenosiłoby się to w drugą stronę.</u>
          <u xml:id="u-133.4" who="#PoselHelenaGoralska">Jeżeli zgadzamy się co do tej zasady, że lekarz zaznacza, że nie chce zamienić, jeżeli rzeczywiście nie chce zamienić i że wtedy aptekarz informuje, to może redakcję tego przepisu zostawić już dla Biura Legislacyjnego. W tej chwili nie dyskutujmy już nad tym. Tak byłoby dużo prościej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-134">
          <u xml:id="u-134.0" who="#PoselMarekBalicki">Rozumując w tym samym duchu, nie będę proponował różnych zapisów o niemożności czy możności. Jednak gdyby zapisać to pozytywnie, to może byłoby to bardziej sprawne. Powinno być zapisane, że: "Apteka ma obowiązek poinformować pacjenta o możliwości nabycia leku, którego cena nie przekracza limitu ceny".</u>
          <u xml:id="u-134.1" who="#PoselMarekBalicki">Kolejny ustęp mówiłby o tym, że obowiązek ten nie dotyczyłby sytuacji, w której lekarz wystawiający receptę dokonał adnotację wskazującą na niemożność zamiany przepisanego leku. Wtedy jest jest bardziej wprost.</u>
          <u xml:id="u-134.2" who="#PoselMarekBalicki">Obecnie zaczynamy od wyjątku, a na końcu wprowadzamy regułę; zaczyna się od reguły, a na końcu robi się wyjątek.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-135">
          <u xml:id="u-135.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Proszę Biuro Legislacyjne o zapisanie tych propozycji.</u>
          <u xml:id="u-135.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Przystępujemy do art. 45. Jest to regulacja, która dotyczy chorych przewlekle. Ta regulacja dotyczy tzw. chorób społecznych. System zapewnia pacjentom chorym na te choroby pewne elementy, które są niezbędne do ich funkcjonowania. Dotyczy to cukrzycy, fenyloketonurii.</u>
          <u xml:id="u-135.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest to przeniesienie z ustawy o odpłatności za leki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-136">
          <u xml:id="u-136.0" who="#PoselHelenaGoralska">W jednym miejscu mamy "minister zdrowia i opieki społecznej może przyznać", a w drugim miejscu mamy "przyznaje". Jak to jest? Musimy się na coś zdecydować.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-137">
          <u xml:id="u-137.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Chodzi tu o choroby psychiczne, choroby zakaźne. Są to dwa rodzaje chorób. Jest tu inna grupa chorób, dla których istnieje cały szereg ulg i przyzwoleń. Dla chorób psychicznych i zakaźnych istnieją specjalne regulacje ochronne.</u>
          <u xml:id="u-137.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Natomiast dla chorych przewlekle powinno się napisać "przyznaje".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-138">
          <u xml:id="u-138.0" who="#PoselHelenaGoralska">Powinno się to podzielić na dwa rodzaje chorób. W jednym ustępie powinno się zapisać te choroby, kiedy minister musi przyznać, a w drugim te, kiedy może przyznać.</u>
          <u xml:id="u-138.1" who="#PoselHelenaGoralska">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Tego zapisu nie zmienialiśmy nie dlatego, że uważaliśmy, iż jest on dobrze zapisany, ale dlatego, że nie chcieliśmy wprowadzać zmian, które merytorycznie niczego nie wnoszą, a kolejne zmiany w ustawie wprowadzały. Dlatego uważam, że to można uprościć łącząc tę grupę tak, jak jest to w tej chwili.</u>
          <u xml:id="u-138.2" who="#PoselHelenaGoralska">Można zrobić jedną delegację, a to czy napiszemy, że minister zasięga, czy też tego nie napiszemy, jest bez różnicy, bo minister zawsze zasięga opinii.</u>
          <u xml:id="u-138.3" who="#PoselHelenaGoralska">Jest taka sprawa, że te wszystkie ozdobniki mogą wprowadzać w błąd. Wymagają tego często izby - lekarska i aptekarska pragnąc, by ustanawiały te elementy, ale my nigdy nie działamy bez zasięgnięcia opinii izby.</u>
          <u xml:id="u-138.4" who="#PoselHelenaGoralska">Dlatego myślę, że powinno nastąpić połączenie w jedną grupę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-139">
          <u xml:id="u-139.0" who="#PrzedstawicielkaKKNSZZSolidarnoscElzbietaSeferowicz">Wydaje mi się, że powinno być "przyznaje" po porozumieniu z samorządami medycznymi. Powinno być określone, kiedy musi przyznawać, a kiedy może.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-140">
          <u xml:id="u-140.0" who="#PoselMarekBalicki">Poszedłbym tym tropem, którym poszli pani poseł Góralska i pan minister Kuźmierkiewicz.</u>
          <u xml:id="u-140.1" who="#PoselMarekBalicki">Zapis w ustawie z 1991 r. nie jest najszczęśliwszy. W jednym miejscu jest "może", a w drugim miejscu jest "przyznaje". Od tego można odejść.</u>
          <u xml:id="u-140.2" who="#PoselMarekBalicki">Jest to jednak jedno rozporządzenie i jedna lista 11 chorób. Tam nie ma żadnego rozróżnienia między tymi chorobami. Te dwie kategorie chorób są sztucznie utworzone.</u>
          <u xml:id="u-140.3" who="#PoselMarekBalicki">Proponowałbym następujące brzmienie tego przepisu, oczywiście robocze. Proponuję więc, aby było napisane: "Minister zdrowia i opieki społecznej po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej oraz Krajowego Związku Kas przyznaje, ze względu na choroby zakaźne, psychiczne, upośledzenie umysłowe oraz niektóre inne/przewlekłe, wrodzone i nabyte/ uprawnienia do otrzymania leku, preparatów diagnostycznych...". Dalej przepis byłby bez zmian.</u>
          <u xml:id="u-140.4" who="#PoselMarekBalicki">Należy więc połączyć to w jeden przepis.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-141">
          <u xml:id="u-141.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Panie pośle, tu jest mowa o delegacji, nieprawdaż? Tak jak pan poseł to zaproponował, to wynika z zapisu, że jest to uprawnienie dla ministra zdrowia i opieki społecznej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-142">
          <u xml:id="u-142.0" who="#PoselMarekBalicki">Jest napisane, że minister zdrowia i opieki społecznej po zasięgnięciu opinii w drodze rozporządzenia przyznaje... Robi to ze względu na choroby zakaźne i inne choroby. Dziś w ustawie jest "przyznaje". Ja tak głęboko nie zmieniam obecnego stanu.</u>
          <u xml:id="u-142.1" who="#PoselMarekBalicki">Obecnie w obowiązującej ustawie jest napisane: "Minister zdrowia i opieki społecznej w drodze rozporządzenia może przyznać ze względu na choroby zakaźne...". To jest wyraźne napisane.</u>
          <u xml:id="u-142.2" who="#PoselMarekBalicki">Na pewno - tak jak pani poseł zwraca uwagę - jeśli to są dwie grupy, to powinny być dwie odrębne regulacje. Jednak ponieważ jest ta sama grupa, to należy zbić to w jeden przepis. Trzeba się też zdecydować czy "przyznaje", czy "może przyznać".</u>
          <u xml:id="u-142.3" who="#PoselMarekBalicki">Raczej powinno być napisane "przyznaje", bo dla niektórych chorób ustawa obligatoryjnie tego wymaga.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-143">
          <u xml:id="u-143.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Przepraszam, ale co jakiś czas muszę wrócić do pewnych rozwiązań, które naruszają - aczkolwiek w słusznym interesie - gospodarkę finansową. To nie zamyka tego, co jest dzisiaj.</u>
          <u xml:id="u-143.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Czy było intencją to zamknąć? Myślę, że nie. Natomiast trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że są to niebagatelne kwoty. Jest to niebagatelny problem społeczny, jeśli chodzi o te choroby.</u>
          <u xml:id="u-143.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Oczywiście, biorąc pod uwagę różne uwarunkowania, trzeba chyba dopuścić tego typu rozwiązanie, chociaż ma ono duży wpływ na gospodarkę finansową kas.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-144">
          <u xml:id="u-144.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Mam absolutną tego świadomość, ale mamy także świadomość znaczenia i roli tych chorób.</u>
          <u xml:id="u-144.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Pan minister Kuźmierkiewicz zaproponuje stosowny przepis art. 44a. Intencją tego zapisu byłoby połączenie tych dwóch zleceń, tak żeby ten artykuł był po prostu czytelniejszy, nie zmieniając zawartości i przesłania art. 44a.</u>
          <u xml:id="u-144.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Pan minister przekaże tę propozycję Biuru Legislacyjnemu Kancelarii Sejmu.</u>
          <u xml:id="u-144.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy limit terapeutyczny odnosi się również do ust. 2, panie ministrze?</u>
          <u xml:id="u-144.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Oczywiście zwykłe limity są utrzymywane. Natomiast nie ma powodu, aby nie wprowadzać tu limitów terapeutycznych.</u>
          <u xml:id="u-144.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Nie umiem powiedzieć, w tej chwili bodajże nie ma limitów, bo ich nie zaproponowano.</u>
          <u xml:id="u-144.6" who="#PoselWladyslawSzkop">To, że możemy zrobić coś takiego, iż wprowadzamy leki czasami znacznie droższe od tych, które są na liście, powoduje zwiększenie liczby leków na liście, możemy zaproponować większą ofertę.</u>
          <u xml:id="u-144.7" who="#PoselWladyslawSzkop">Dzieje się tak oczywiście przy niższej odpłatności ze strony kasy chorych. Jednak, jeśli firmy zejdą z cenami, to leki będą dostępne dla pacjentów.</u>
          <u xml:id="u-144.8" who="#PoselWladyslawSzkop">W większości są to leki bezpłatne, ale jest również część leków na 50%, część na 30%.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-145">
          <u xml:id="u-145.0" who="#PoselMarekBalicki">Nie komplikowałbym tej sprawy.</u>
          <u xml:id="u-145.1" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Myślę, że nie ma powodu, dla którego trzeba by rezygnować z tego zapisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-146">
          <u xml:id="u-146.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Panie ministrze, chodzi tylko i wyłącznie o leki z limitu terapeutycznego. Czy te leki muszą tu być?</u>
          <u xml:id="u-146.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Jeżeli za rok, dwa lub trzy lata kasa będzie miała więcej pieniędzy, rozszerzy asortyment, to będzie można w inny sposób spojrzeć na tę sprawę.</u>
          <u xml:id="u-146.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy jest regulacja, która obejmuje limit terapeutyczny?</u>
          <u xml:id="u-146.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Oczywiście, że jest taka regulacja.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-147">
          <u xml:id="u-147.0" who="#PoselMarekBalicki">Nie będę o to kruszył kopii. Intencją tego zapisu jest, iż jest to tak przewlekła choroba i tak obciążająca z różnych przyczyn dla pacjenta, że dajemy mu leki bezpłatne. Chodzi o to, żeby były to leki bezpłatne, bo w innym przypadku cała sprawa traci sens.</u>
          <u xml:id="u-147.1" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Praktycznie jest taki skutek, że jeżeli na to nie zgodzimy się, to w tej chwili, kiedy na listach mamy najwięcej leków psychiatrycznych, to podobne leki mogłyby być obejmowane limitem.</u>
          <u xml:id="u-147.2" who="#PoselMarekBalicki">Oczywiście ogranicza to możliwości kasy, ogranicza możliwości wpływania na poziom cen leków. Rozszerza możliwości dostarczania asortymentu leków.</u>
          <u xml:id="u-147.3" who="#PoselMarekBalicki">Dzisiaj rzeczywiście można się zgodzić, że niewielkie to ma znaczenie, ale za jakiś czas może się okazać, iż będzie możliwe zwiększenie tego zakresu i wtedy pojawi się taka potrzeba. Dajmy szansę zaistnienia tego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-148">
          <u xml:id="u-148.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przystępujemy do art. 46.</u>
          <u xml:id="u-148.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest to artykuł uruchamiający recepty specjalne. Jego treść jest następująca: "Jeżeli ubezpieczony chorujący na wrodzoną lub nabytą chorobę przewlekłą powinien z bezwzględnych wskazań lekarskich przyjmować, z uwagi na zagrożenie życia lub poważne zagrożenie zdrowia, lek nie objęty wykazem leków podstawowych, lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawia, z zastrzeżeniem postanowień art. 48, receptę uprawniającą do nabycia niezbędnego leku na zasadach dotyczących leków podstawowych".</u>
          <u xml:id="u-148.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Zastrzeżenie, które się tu pojawia, jest wprowadzeniem listy negatywnej. Art. 46a wprowadza listę negatywną.</u>
          <u xml:id="u-148.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Chodzi o to, że do zapisywania nie daje się prawa wszystkim lekarzom, a tylko lekarzom ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-148.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy jest to wystarczające ograniczenie, czy trzeba wyraźnie zapisać, że takie uprawnienia przysługuje wyłącznie lekarzom ubezpieczenia zdrowotnego?</u>
          <u xml:id="u-148.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Do tego projektu ustawy włączamy materię ustawy o odpłatności za leki. Jest tu kwestia, czy my tu czegoś nie pominiemy, bo jest także założenie, że ustawa odpłatności za leki traciłaby moc.</u>
          <u xml:id="u-148.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy mogą zdarzyć się osoby nieuprawnione, które na zasadach ustawy o odpłatności za leki korzystają z pewnych przywilejów? Wtedy taką osobę nie ubezpieczoną odsyłamy do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-149">
          <u xml:id="u-149.0" who="#PoselMarekBalicki">Art. 1 obecnie obowiązującej ustawy mówi: "Osobom objętym ubezpieczeniem społecznym i osobom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów przysługuje...". Nie przysługuje to więc całej populacji.</u>
          <u xml:id="u-149.1" who="#PoselMarekBalicki">Zastępujemy określenie tej całej populacji uprawnionej ubezpieczeniem zdrowotnym. Czy jest różnica pomiędzy jedną a drugą populacją? Decyduje o tym art. 16. Wczoraj było na to kilka przykładów, chociażby wspomnę rodziny żołnierzy odbywających czynną służbę wojskową. Jest też możliwość ubezpieczenia na wniosek.</u>
          <u xml:id="u-149.2" who="#PoselMarekBalicki">Natomiast nie ubezpieczeni, albo tacy, za których składki nie pokrywa jakiś organ /np. minister sprawiedliwości będzie płacił za więźniów/, będą mieli stosowne regulacje. Oni nie będą uprawnieni do tego typu recept, to musi być stosownie regulowane. Jak rozumiem, tym nie zajmuje się ustawa o ubezpieczeniach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-150">
          <u xml:id="u-150.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Odrębne przepisy ujęte są w art. 16. Jest tam wyliczone, kto jest objęty. W tej chwili nie chcę wracać do tej sprawy.</u>
          <u xml:id="u-150.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Wszyscy ci, którzy zostaną objęci art. 16, natychmiast będą korzystać z artykułu, który w tej chwili omawiamy.</u>
          <u xml:id="u-150.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Tak sobie to wyobrażam i tak bym to interpretował.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-151">
          <u xml:id="u-151.0" who="#PoselMarekBalicki">Pana wątpliwości mają podstawy, bo są akty prawne, które mówią, że leczenie chorób zakaźnych jest w Polsce bezpłatne. Jest akt prawny, który mówi, że leczenie alkoholizmu jest bezpłatne.</u>
          <u xml:id="u-151.1" who="#PoselMarekBalicki">Jest teraz kwestia co będzie z lekami w przypadku tych osób, jeśli te osoby nie będą ubezpieczone?</u>
          <u xml:id="u-151.2" who="#PoselMarekBalicki">W tej części farmaceutycznej nie regulujemy uprawnień, tylko regulujemy dla uprawnionych, a uprawnienia regulujemy w innym miejscu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-152">
          <u xml:id="u-152.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Panie pośle, ustawa ubezpieczeniowa nie narusza uprawnień wynikających z ustawy psychiatrycznej i z ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.</u>
          <u xml:id="u-152.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Art. 46 wyczerpuje regulację dotyczącą materiałów sanitarnych.</u>
          <u xml:id="u-152.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Następny art. 46a dotyczy listy negatywnej.</u>
          <u xml:id="u-152.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Z dwóch artykułów przedłożenia do dyskusji zostały wyjęte ustępy oznaczone nr 2, które zostały scalone w jeden ustęp. W ten sposób są trzy części artykułu, a nie cztery części artykułu.</u>
          <u xml:id="u-152.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: W zapisie art. 46a jest napisane, że: "Minister zdrowia i opieki społecznej na wniosek Rady Krajowego Związku Kas, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej określa w drodze rozporządzenia wykaz leków i artykułów sanitarnych, które nie mogą być przepisywane na recepcie uprawniającej do nabycia leku lub artykułu sanitarnego w trybie określonym w art. art. 45 i 46".</u>
          <u xml:id="u-152.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Zwracam uwagę na wyrażenie "na wniosek".</u>
          <u xml:id="u-152.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Będzie tam "po zasięgnięciu opinii".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-153">
          <u xml:id="u-153.0" who="#PoselMarekBalicki">Czy już do tego przeszliśmy?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-154">
          <u xml:id="u-154.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Te artykuły są bliźniaczo podobne do siebie. Chyba że pan poseł ma do tego jakieś specjalne uwagi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-155">
          <u xml:id="u-155.0" who="#PoselMarekBalicki">Miałbym pytanie, zanim odniosę się do tego artykułu, którego ideę popieram. Swoje pytanie kieruję do Biura Legislacyjnego KS.</u>
          <u xml:id="u-155.1" who="#PoselMarekBalicki">W dotychczasowym przepisie ustawy jest upoważnienie dla ministra do określenia wykazu leków. Jak rozumiem, wykaz leków oznacza wymienienie po kolei leków.</u>
          <u xml:id="u-155.2" who="#PoselMarekBalicki">Podczas poprzedniego posiedzenia Komisji otrzymaliśmy projekt zarządzenia ministra, który jest konsumpcją tej delegacji ustawowej. Wszystko byłoby ładnie, zgodzilibyśmy się na ten projekt, ale nie jest to wykaz. Nie jest to wykaz w takim rozumieniu, jak ja to rozumiem.</u>
          <u xml:id="u-155.3" who="#PoselMarekBalicki">Wykaz składa się z czterech punktów, z których tylko jeden jest wykazem leków, a trzy pierwsze punkty mówią, że wykazem jest inny wykaz.</u>
          <u xml:id="u-155.4" who="#PoselMarekBalicki">Jest tam napisane np. tak: "Wykaz leków, które nie mogą być przepisywane na recepcie uprawniającej do nabycia leków na zasadach odpłatności...".</u>
          <u xml:id="u-155.5" who="#PoselMarekBalicki">Pierwsza pozycja wykazu, tj. zapis o takim brzmieniu: "Wszystkie leki, które mogą być wydawane bez recepty...".</u>
          <u xml:id="u-155.6" who="#PoselMarekBalicki">Następna pozycja to jest: "Leki umieszczone na wykazach leków podstawowych, uzupełniających oraz w wykazie leków, preparatów itd.".</u>
          <u xml:id="u-155.7" who="#PoselMarekBalicki">Kolejna pozycja to: "Surowice i szczepionki...".</u>
          <u xml:id="u-155.8" who="#PoselMarekBalicki">Ostatnia pozycja to: "Następujące leki wymienione w urzędowym wykazie". Tu są wymienione międzynarodowe nazwy i preparaty.</u>
          <u xml:id="u-155.9" who="#PoselMarekBalicki">Jak rozumiem intencje ustawodawcy - za czym głosowałem z pełnym przekonaniem - to będzie lista negatywna, czyli minister wymieni leki, które nie mogą być zapisywane na zielonych receptach, a nie sporządzi zbiór wykazów leków.</u>
          <u xml:id="u-155.10" who="#PoselMarekBalicki">Jak rozumiem, delegacja polega na zapisie wprost, a nie na przywołaniu kolejnych wykazów. Przywoływać musiałaby ustawa, czyli ten projekt jest niezgodny z delegacją.</u>
          <u xml:id="u-155.11" who="#PoselMarekBalicki">Chciałbym uzyskać potwierdzenie moich przypuszczeń bądź rozwianie moich wątpliwości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-156">
          <u xml:id="u-156.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Może tu wchodzić w grę tzw. subdelegacja, która jest niedopuszczalna. Jak już została wydana delegacja, to nie można jeszcze dalej delegować.</u>
          <u xml:id="u-156.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Generalnie nie dopuszcza się do tzw. subdelegacji, czyli jak została tu wydana delegacja, to powinien znaleźć się tu kompletny wykaz. Nie można jeszcze delegować do czegoś dalszego.</u>
          <u xml:id="u-156.2" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Takie są zasady legislacji.</u>
          <u xml:id="u-156.3" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Nie ma problemu, można to zamienić na książkę, którą lekarz będzie studiować, aptekarz też będzie mozolnie studiować. Ten spis będzie po prostu wielkości książki.</u>
          <u xml:id="u-156.4" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">W moim przekonaniu, to nie jest subdelegacja. Jest rozporządzenie wynikające z innego artykułu tejże ustawy, która określa listę.</u>
          <u xml:id="u-156.5" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Powołanie się na to, że ta lista nie będzie mogła być refundowana w drodze szczególnej regulacji, jaką jest ta zielona recepta, zawarte jest w tym artykule.</u>
          <u xml:id="u-156.6" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Możemy zamieścić te wykazy, ale jest to niepraktyczne, kosztowne i nikt z tego nie będzie korzystać. Będę robił wszystko, żeby tego nie zrobić, ale oczywiście muszę działać zgodnie z prawem.</u>
          <u xml:id="u-156.7" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Proszę zwrócić uwagę, iż to będzie się różniło jedynie tym, że rozporządzenie, które jest publikowane w "Monitorze Polskim" będzie ponownie publikowane. Nie będzie ono używane przez nikogo.</u>
          <u xml:id="u-156.8" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Tego prawnicy na razie nie zakwestionowali. Mam na myśli Departament Prawny Urzędu Rady Ministrów. Jeżeli będzie to dopuszczalne, a do tej pory uzyskiwałem opinię, że jest to dopuszczalne, to tak zrobimy. Możemy bowiem wykonać książkę, tylko po co?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-157">
          <u xml:id="u-157.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Rozumiem, że ten element dyskusji został wywołany na kanwie pytania: jaki ma być projekt? Nie dotyczy to natomiast istoty przepisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-158">
          <u xml:id="u-158.0" who="#PoselMarekBalicki">W zależności od tego, co będzie skutkiem tego przepisu, sformułujemy ten przepis. Dlatego zapytałem. Wiemy już, co się za tym kryje. Chcę wyrazić uznanie dla ministerstwa, że nam to wytłumaczyło. Mam jednak nadal wątpliwości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-159">
          <u xml:id="u-159.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Można by zamiast konstrukcji mówiącej, że "ustala wykaz" wprowadzić konstrukcję "określa leki". Można by napisać "określa leki, których nie można wypisywać na zielonych receptach". Wtedy poprzez odesłanie można tę sprawę załatwić. Dopuściłbym tę formę.</u>
          <u xml:id="u-159.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Podobna forma, która została przedstawiona przez pana posła Balickiego, jest na pewno niedobra. Pewnym wyjściem byłaby zamiana konstrukcji, którą przed chwilą podałem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-160">
          <u xml:id="u-160.0" who="#PoselMarekBalicki">Zgodziłbym się z pana propozycją, jeśli chodzi o wyjście z tego problemu, gdyby to miało tak wyglądać.</u>
          <u xml:id="u-160.1" who="#PoselMarekBalicki">W stosunku do wypowiedzi pana ministra Kuźmierkiewicza muszę powiedzieć, że są to koszta demokracji. Jak nie ma państwa prawa, to trzeba zmarnować trochę papieru, ale niezależnie od tego, w jaki sposób prawny minister wyda to rozporządzenie, ponieważ lekarz nie jest komputerem i nie ma w głowie tych wykazów, które tam zostały przywołane, to musi mieć wykaz. Lekarz musi mieć możliwość sprawdzenia czy może lek przepisać na zieloną receptę, czy też nie. Musi to być wykaz jednolity.</u>
          <u xml:id="u-160.2" who="#PoselMarekBalicki">Lekarza nie będzie interesować z jakich list pochodzą te leki. Musi mieć wykaz.</u>
          <u xml:id="u-160.3" who="#PoselMarekBalicki">Moim zdaniem, minister nie powinien w akcie wykonawczym tak niskiej rangi /bo to jest zarządzenie/, wkraczać w gestię, którą przy okazji zawarował sobie ustawodawca do regulacji.</u>
          <u xml:id="u-160.4" who="#PoselMarekBalicki">Ustawodawca powinien określić, czy listy, które są określone na liście leków podstawowych i uzupełniających, mogą być przepisywane na zieloną receptę, czy nie?</u>
          <u xml:id="u-160.5" who="#PoselMarekBalicki">Rozumiem, że taka jest intencja rządu, ale wtedy ta regulacja nie powinna znaleźć się w zarządzeniu, bo nie jest to zgodne z argumentacją, którą słyszeliśmy przed podejmowaniem decyzji w tej sprawie.</u>
          <u xml:id="u-160.6" who="#PoselMarekBalicki">Argumentacja była taka, że celem sformułowania listy negatywnej jest, żeby leki nieskuteczne, o niskim wskaźniku ceny do skuteczności, nie były przepisywane na zielonych receptach. Nie można się zgodzić z tym, żeby leki podstawowe i uzupełniające były nieskuteczne, bo wtedy minister zdrowia i opieki społecznej nie wpisałby ich na listę leków refundowanych.</u>
          <u xml:id="u-160.7" who="#PoselMarekBalicki">Możemy wyciągnąć stenogramy, żeby sprawdzić, co było wtedy mówione. Parlament szeroko poparł tezę, żeby nie wydawać pieniędzy publicznych na leki nic nie warte.</u>
          <u xml:id="u-160.8" who="#PoselMarekBalicki">Tu okazało się, że są realizowane dwa cele: cel finansowy i cel racjonalny. Cel finansowy to jest decyzja ustawodawcy, a ten drugi cel należy do kompetencji ministra.</u>
          <u xml:id="u-160.9" who="#PoselMarekBalicki">Proponowałbym - jeśli już to musi być - żeby to było uregulowane w ustawie, chociaż jestem przeciwny ustalaniu listy negatywnej spośród 470 leków, które zapisaliśmy na listę leków refundowanych. To jest niespójne, tego nie da się wyjaśnić.</u>
          <u xml:id="u-160.10" who="#PoselMarekBalicki">Wtedy niech w ustawie będzie napisane, że te leki nie mogą być na zielonej recepcie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-161">
          <u xml:id="u-161.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Ustosunkowując się do kwestii subdelegacji nie miałem projektu. Teraz widzę, że tu nie ma mowy o subdelegacji. Wątpliwości może budzić tylko forma. Wątpliwości może budzić odsyłanie do innych publikacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-162">
          <u xml:id="u-162.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Panie ministrze, czy mógłby się pan ustosunkować do tych kwestii?</u>
          <u xml:id="u-162.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Jeśli chodzi o wykaz leków, które wydawane są bez recept, to jest to książka opublikowana przez ministra zdrowia i opieki społecznej, dostępna do kupienia na rynku.</u>
          <u xml:id="u-162.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest to dokument urzędowy, ale kosztowny. Mówimy o lekach, które nie są refundowane. Mówimy o pkt. 1 tego artykułu.</u>
          <u xml:id="u-162.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Tworzymy jak gdyby dwa wykazy. Pierwszy wykaz będzie dla lekarza, który będzie ordynował leki i musi orientować się, co jest na liście i co jest na jakiej liście. Drugi wykaz dotyczy tego, czego nie można refundować.</u>
          <u xml:id="u-162.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Pisząc rozporządzenie staraliśmy się, aby było ono możliwie łatwe w stosowaniu. Chodziło o to, żeby to rozporządzenie nie stanowiło książki bardzo trudnej do użytkowania w aptece. Wtedy bowiem, kiedy lekarz zapisze jeden z leków, to aptekarz będzie musiał przeglądać kilkaset stron szukając, czy przypadkiem nie ma określonego leku. Jeżeli pomyli się, to oczywiście na swoją niekorzyść.</u>
          <u xml:id="u-162.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Leki refundowane aptekarz zna.</u>
          <u xml:id="u-162.6" who="#PoselWladyslawSzkop">W tej chwili w ustawie należy uregulować i określić, czy lista leków podstawowych i lista leków uzupełniających są listami, z których można zaczerpnąć leki do zielonych recept.</u>
          <u xml:id="u-162.7" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy to ograniczenie, które zostało tu wprowadzone, jest ograniczeniem, które pojawi się również na mocy tego przepisu? Czy jest upoważnienie do tego, ażeby ta regulacja, regulacja z ust. b/ mogła się tu pojawić? To, co jest w pkt. a/, jest czytelne. Są to leki, które nie są ujęte na żadnych wykazach. Są one wydawane za 100% odpłatnością. Natomiast pkt b/ to leki podstawowe i leki uzupełniające.</u>
          <u xml:id="u-162.8" who="#PoselWladyslawSzkop">Kto ma określić, czy na podstawie tej delegacji, która jest w art. 8 ust. 1, minister jest upoważniony, żeby w drodze zarządzenia określił, że nie wolno z tej listy, jeżeli jednocześnie formułujemy, że minister zdrowia i opieki społecznej ma określić listę negatywną, tę trzecią listę, która nie podlega żadnej refundacji.</u>
          <u xml:id="u-162.9" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Panie przewodniczący, bardzo dziękuję, ale ja doskonale rozumiem, co mówił pan poseł.</u>
          <u xml:id="u-162.10" who="#PoselWladyslawSzkop">Pan poseł mówił o dwóch sprawach. Najpierw zakwestionował formę rozporządzenia i dlatego odniosłem się do tej sprawy. Pan poseł pytał, jakie skutki ono przyniesie.</u>
          <u xml:id="u-162.11" who="#PoselWladyslawSzkop">Pan poseł mówił również o merytorycznym zagadnieniu. Mówił, iż nie zgadza się z tym, żeby w tym rozporządzeniu był zamieszczony pkt b/, wykaz leków już refundowanych.</u>
          <u xml:id="u-162.12" who="#PoselWladyslawSzkop">Istotnie - pan poseł ma rację - nie wymienialiśmy wówczas tych wykazów jako wykazy, które znajdą się na liście negatywnej. To prawda. Ten pomysł powstał w wyniku półrocznej pracy na wykazami, listami itd.</u>
          <u xml:id="u-162.13" who="#PoselWladyslawSzkop">Panie pośle, my refundujemy te leki. Grupa b/ to są leki już refundowane. Są refundowane zależnie od własności terapeutycznych, zależnie od zakresu choroby, zależnie od jej długotrwałości itd.</u>
          <u xml:id="u-162.14" who="#PoselWladyslawSzkop">Układamy sobie mozolnie listy, piszemy limity, a potem wszystko to nie ma znaczenia. To jest kompletnie bez sensu, dlatego że jest zielona recepta. Dlatego że te wszystkie przykłady, które tu przytaczaliśmy, są zapisywane na zielonej recepcie.</u>
          <u xml:id="u-162.15" who="#PoselWladyslawSzkop">Uważam, że w wykazie powinny znaleźć się leki refundowane, w sposób określony przez ministra zdrowia i opieki społecznej, po zasięgnięciu opinii samorządów medycznych i kasy. Nie powinna być podwójna refundacja do leków już refundowanych, bo wtedy nie ma systemu. Po co wtedy określać te leki?</u>
          <u xml:id="u-162.16" who="#PoselWladyslawSzkop">Dzisiaj te leki w skali kraju kosztują 3 bln zł rocznie. Jeżeli przyjmujemy, że istnieją jakieś limity, istnieją jakieś wykazy, a jednocześnie mówimy, że nic nie istnieje, bo jest zielona recepta, to jaki stąd wniosek?</u>
          <u xml:id="u-162.17" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeżeli pan poseł mówi, że 470 leków, najważniejszych leków terapeutycznych nie można przepisać na zielonej recepcie, to kłóci się to z ideą. Jest tak, że na zielonej recepcie dzisiaj nie może pan zapisać leku z listy podstawowej. To się zupełnie kłóci z ideą, a nie można tego zapisać. Tymczasem są leki, które kosztują bardzo drogo.</u>
          <u xml:id="u-162.18" who="#PoselWladyslawSzkop">Delegacja, która dzisiaj była stworzona, w zapisie daje dość duże możliwości. Z obserwacji, które mamy, wynika, że nie jest to nielogiczne.</u>
          <u xml:id="u-162.19" who="#PoselWladyslawSzkop">Natomiast, jeżeli pan poseł wnosi, żeby w tej ustawie zawrzeć tę regulację, to ja jestem jak najbardziej za tym. Istotnie, jest to bardzo ważny element.</u>
          <u xml:id="u-162.20" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeżeli ta ustawa powiedziała, że na zielonych receptach nie wolno wypisywać leków z listy podstawowej - bo tak ona dzisiaj reguluje, jak sądzę, przez przypadek, bo ustawodawca raczej myślał, żeby te leki już nie refundowane refundować tak, jak gdyby były na liście podstawowej, czyli chodzi tu o listę ryczałtową - i w ten sposób przez przypadek uniemożliwił zapisywanie na zielonych receptach leków z listy podstawowej, to ja absolutnie zgadzam się. To, co zaproponowaliśmy, należy wpisać do tej regulacji. Wtedy niewątpliwie minister zostanie odciążony z odpowiedzialności, jaką dzisiaj musi ponosić.</u>
          <u xml:id="u-162.21" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeśli posłowie wyrażą na to zgodę, to ta regulacja byłaby bardzo cenna.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-163">
          <u xml:id="u-163.0" who="#PoselMarekBalicki">Lista leków podstawowych to są leki wydawane za odpłatnością ryczałtową. Zielona recepta są to leki wydawane za odpłatnością ryczałtową. Tu nie ma żadnej różnicy.</u>
          <u xml:id="u-163.1" who="#PoselMarekBalicki">Art. 46 mówi: "Jeżeli ubezpieczony chorujący... lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawia receptę uprawniającą do nabycia niezbędnego leku na zasadach dotyczących leków podstawowych".</u>
          <u xml:id="u-163.2" who="#PoselMarekBalicki">Rozumiem więc, że jest lista leków podstawowych. W niektórych sytuacjach lekarz może zdecydować, żeby inny lek zapisać na tych samych zasadach. Czyli jest to uzupełnienie w szczególnych sytuacjach listy leków podstawowych, dla jednego pacjenta, na jedną okazję.</u>
          <u xml:id="u-163.3" who="#PoselMarekBalicki">Jeżeli są jakieś wyjątki, to takie same wyjątki jak w liście leków podstawowych, że obok ryczałtu można zapłacić limit. To przerabialiśmy wcześniej i to wiemy. Jednak jest taka sama zasada, jak w przypadku leków podstawowych, więc nie mówmy o podwójnej refundacji, bo to dotyczy tych samych leków.</u>
          <u xml:id="u-163.4" who="#PoselMarekBalicki">Lek, który jest na liście leków podstawowych, jest udostępniany na zasadach dotyczących leków podstawowych. Czyli jeśli jest on zapisany na zielonej recepcie, to dla budżetu państwa nie ma różnicy.</u>
          <u xml:id="u-163.5" who="#PoselMarekBalicki">W związku z tym  wymienienie tu tej listy ma tylko porządkowy charakter. Dla budżetu państwa nie ma tu żadnej różnicy.</u>
          <u xml:id="u-163.6" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Jeżeli lek jest na liście podstawowej, to zgodnie z ustawą nie wolno go zapisać na zielonej recepcie.</u>
          <u xml:id="u-163.7" who="#PoselMarekBalicki">Chciałbym ustalić, co to znaczy: zasady dotyczące leków podstawowych?</u>
          <u xml:id="u-163.8" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Znaczy to ryczałt.</u>
          <u xml:id="u-163.9" who="#PoselMarekBalicki">To również limit.</u>
          <u xml:id="u-163.10" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Jednak jak zrobić limit w tym momencie?</u>
          <u xml:id="u-163.11" who="#PoselMarekBalicki">Nie mówię, czy to słuszne, czy niesłuszne, czy łatwo to zrobić, czy trudno.</u>
          <u xml:id="u-163.12" who="#PoselMarekBalicki">Uzgodniliśmy, że w przypadku listy leków podstawowych nic się nie zmienia.</u>
          <u xml:id="u-163.13" who="#PoselMarekBalicki">Pan minister powiedział o podwójnym refundowaniu. Powiedział pan minister, że cała robota na nic. Rozumiem, że jest to trudna praca.</u>
          <u xml:id="u-163.14" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Ja tego nie powiedziałem.</u>
          <u xml:id="u-163.15" who="#PoselMarekBalicki">Jednak ja dokończę. Mówił pan, że cała ta praca jest na nic. Cała ta praca z budową list jest na nic. To dopiero ten argument mówi, że jest na nic, panie ministrze, ponieważ na zieloną receptę można zapisać pozostałych 6 tys. leków przy tym zapisie.</u>
          <u xml:id="u-163.16" who="#PoselMarekBalicki">Jeśli obniżać cenę dla pacjenta, bo może go z powodu przewlekłej choroby nie stać na kupowanie leku za połowę ceny, który został sprawdzony, a może być zapisany lek, który nie został wpisany, czyli ułatwione jest zapisane tego leku na zielonej recepcie. Nie wiem, kiedy będą większe straty dla budżetu.</u>
          <u xml:id="u-163.17" who="#PoselMarekBalicki">Proponowałbym, jeśli ministerstwo uważa, że leki podstawowe nie powinny być wpisane, zapisać to w ustawie i mamy problem z głosy.</u>
          <u xml:id="u-163.18" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Jest tak zapisane. Chodzi o to, żeby w jednym miejscu były zebrane wszystkie informacje, czego lekarz nie może zapisać. Dlatego jest to powtórzone w rozporządzeniu.</u>
          <u xml:id="u-163.19" who="#PoselMarekBalicki">Ustalmy inne grupy leków, które mogą być wydawane bez recepty i zapiszmy to w ustawie. Wtedy będzie to zasada ustawowa. Zapiszmy także w ustawie leki uzupełniające. Koszty dla budżetu są niewielkie. Zamiast 70 dopłacać będzie się 83%. Widzę tu większe szkody niż pożytki.</u>
          <u xml:id="u-163.20" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Zgadzam się, abyśmy wyraźnie zapisali, jakich leków nie wolno wypisywać.</u>
          <u xml:id="u-163.21" who="#PoselMarekBalicki">Panie pośle, my mówimy o 30% odpłatności za leki, ale przecież mamy świadomość, że mamy w wykazach leki, które różnią się od tych zapisywanych na 30% wielokrotnie. Różnią się wielokrotnie ceną. Są objęte limitem, nie powodują wydatków budżetu.</u>
          <u xml:id="u-163.22" who="#PoselMarekBalicki">Zielona recepta powoduje, że w gruncie rzeczy limity nie mają sensu.</u>
          <u xml:id="u-163.23" who="#PoselMarekBalicki">Wypracowaliśmy wspólnie, jak wyglądać ma system refundacyjny, a potem mówimy, że właściwie nie ma tego systemu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-164">
          <u xml:id="u-164.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przystępujemy do art. 47.</u>
          <u xml:id="u-164.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Treść tego artykułu brzmi: "Ubezpieczonym będącym zasłużonymi honorowymi dawcami krwi przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w artykuły sanitarne, a także w leki objęte wykazami leków podstawowych i uzupełniających oraz leki określone przez ministra zdrowia i opieki społecznej w drodze zarządzenia, które zasłużony honorowy dawca krwi może przyjmować w związku z oddaniem krwi, do wysokości ustalonych limitów cen, o których mowa w art. 44 ust. 5 i 5a".</u>
          <u xml:id="u-164.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Wchodzą w to również limity terapeutyczne. Te leki można otrzymać tylko na podstawie recepty lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-164.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Ten zapis jednak częściowo zabiera uprawnienia. Ten zapis mówi o limitach.</u>
          <u xml:id="u-164.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Teraz jest to bez limitów i uważam, że jest to niesłusznie. Popieram zgłoszony tu wniosek, żeby to było do wysokości limitów. Musicie to jednak państwo rozważyć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-165">
          <u xml:id="u-165.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Instytucja płatnego krwiodawstwa w ogóle nigdzie nie sprawdziła się. Na pewno więc nie będziemy jej proponować w Polsce.</u>
          <u xml:id="u-165.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jest tu zasadnicze pytanie. Poprzednio rozmawialiśmy już o tej kwestii. Wtedy wydawało się, że głosy były podzielone na temat, w których przypadkach i w jakim zakresie to stosować.</u>
          <u xml:id="u-165.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Nie wydaje się, żeby był to jakiś duży ekonomiczny problem. Nie sposób tego zbadać. Nie łatwo byłoby bowiem wyliczyć, że w związku z oddaniem krwi honorowy dawca musiał jakieś preparaty zażywać.</u>
          <u xml:id="u-165.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jest to więc decyzja trudna, bo obszar w sensie kosztów jest nie znany.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-166">
          <u xml:id="u-166.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Zgadzamy się na ten zapis.</u>
          <u xml:id="u-166.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Przystępujemy do art. 50.</u>
          <u xml:id="u-166.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Artykuł ten znajduje się pod nr 50 w materiale roboczym.</u>
          <u xml:id="u-166.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Mam prośbę do Biura Legislacyjnego o dopisanie po przecinku "dla celów leczniczo-zapobiegawczych". Ta uwaga dotyczy art. 47.</u>
          <u xml:id="u-166.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Jeśli chodzi o art. 50, to mamy tu dwa dylematy.</u>
          <u xml:id="u-166.5" who="#PoselWladyslawSzkop">W przedłożeniu rządowym grupa inwalidów wojennych została rozszerzona do nieprawdopodobnych rozmiarów. Ogromnie został rozszerzony krąg osób, którym świadczenia będą przysługiwały za darmo. Ten krąg został rozszerzony o kombatantów, czyli o 750 tys. osób.</u>
          <u xml:id="u-166.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Nie ma żadnych wątpliwości co do rekompensat dla inwalidów wojennych. Co do rekompensat dla kombatantów pojawiają się wątpliwości.</u>
          <u xml:id="u-166.7" who="#PoselWladyslawSzkop">Pojawia się także inna wątpliwość - chociaż koledzy nie chcą mnie wspierać w tej materii - mianowicie wątpliwość finansowa. Ta grupa, grupa 750 tys. osób jest ogromna. Uważam, że należy utrzymać stan, który dotychczas obowiązuje.</u>
          <u xml:id="u-166.8" who="#PoselWladyslawSzkop">Potrzeba jest tu jedna regulacja. Znajduje się ona w wariancie II art. 50. Jest ona również zaznaczona w art. art. 42 i 59 ustawy o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin.</u>
          <u xml:id="u-166.9" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest to grupa, która została wprowadzona przy nowelizacji. Jest to grupa specjalna, ale niewielka. Są to osoby, które posiadają uprawnienia równoważne z inwalidami wojskowymi.</u>
          <u xml:id="u-166.10" who="#PoselWladyslawSzkop">Brak artykułu nie wynika stąd, że go przegapiono, tylko po prostu stąd, że go nie było, kiedy pisano ustawę.</u>
          <u xml:id="u-166.11" who="#PoselWladyslawSzkop">Proponowałbym, abyśmy państwo zastanowili się nad takim sformułowaniem tego przepisu, który w całości będzie brzmiał następując: "Inwalidom wojennym, członkom ich rodzin, inwalidom wojskowym oraz osobom, które doznały uszczerbku na zdrowiu w okolicznościach określonych w art. art. 7 i 8 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin /Dz. U. z 1983 r. nr 13 poz. 68, z 1990 r. nr 34 poz. 198 i nr 36 poz. 206, z 1991 r. nr 104 poz. 450, z 1992 r. nr 21 poz. 84, z 1993 r. nr 129 poz. 602, z 1994 r. nr 10 poz. 37 i z 1995 r. nr 4 poz. 17/ i nie zostały zaliczone do żadnej z grup inwalidów oraz osobom wymienionym w art. 42 i 59 tej ustawy, przysługuje bezpłatne zaopatrzenie w leki objęte wykazami leków podstawowych, uzupełniających oraz w leki i artykuły sanitarne określone w przepisie wydanym na podstawie art. 45 i 46, do wysokości ustalonych limitów cen, o których mowa w art. 44 ust. 5 i 5a".</u>
          <u xml:id="u-166.12" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest to regulacja przeniesiona z innej ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-167">
          <u xml:id="u-167.0" who="#PrzedstawicielMinisterstwaObronyNarodowejPiotrKryszak">Mam pytanie. Czy dobrze rozumiem, że w tym momencie zostali pominięci członkowie rodzin inwalidów wojskowych?</u>
          <u xml:id="u-167.1" who="#PrzedstawicielMinisterstwaObronyNarodowejPiotrKryszak">W zapisie są inwalidzi wojenni i członkowie ich rodzin, a nie wymieniono członków rodzin inwalidów wojskowych.</u>
          <u xml:id="u-167.2" who="#PrzedstawicielMinisterstwaObronyNarodowejPiotrKryszak">Dziś uregulowane to jest w ten sposób,  iż jest art. 41 ustawy o inwalidach wojennych i wojskowych, który przenosi te uprawnienia analogicznie, jak mają inwalidzi wojenni.</u>
          <u xml:id="u-167.3" who="#PrzedstawicielMinisterstwaObronyNarodowejPiotrKryszak">Stąd też proponowałbym, żeby pójść za tytułem ustawy. W tytule jest napisane "inwalidom wojennym i wojskowym oraz członkom ich rodzin". Wtedy obie te grupy zostaną potraktowane w ten sam sposób jak dotychczas, w innym przypadku inwalidzi wojskowi i członkowie ich rodzin /żołnierze służby zasadniczej/ nie będą objęci tym przepisem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-168">
          <u xml:id="u-168.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Mam pytanie. W przedłożeniu rządowym w tekście macierzystym brzmi to następująco: "Inwalidom wojennym, członkom ich rodzin, inwalidom wojskowym, a także kombatantom".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-169">
          <u xml:id="u-169.0" who="#PrzedstawicielMONPiotrKryszak">Resort obrony narodowej zgłaszał poprawkę na piśmie, ale nie została ona uwzględniona. Nie wiem, czy jest to pomyłka, czy jakiś błąd redakcyjny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-170">
          <u xml:id="u-170.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">W art. 48 powołujemy się na ustawę o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin. Podajemy tu Dziennik Ustaw. Nie sądzę, aby była to ze strony rządowej jakaś próba wyłączenia rodzin inwalidów wojskowych.</u>
          <u xml:id="u-170.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Oczywiście można przestawić szyk zdania i w sumie wyjdzie na to samo.</u>
          <u xml:id="u-170.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jeżeli odwołujemy się od ustawy, to jest to przecież dokładnie zapisane. Jest tam zapisane "o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin". Wydaje się więc, że ten zapis wszystko konsumuje.</u>
          <u xml:id="u-170.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chciałbym powiedzieć o jednej kwestii dotyczącej kombatantów. Rzeczywiście były różne naciski.  Jak państwo wiecie, w konsultacjach międzyresortowych były zgłaszane liczne propozycje i musieliśmy przyjąć sugestię, również Urzędu ds. Kombatantów i Osób Represjonowanych. Taka jest zasada konstrukcji ustawy, którą przyjmuje rząd.</u>
          <u xml:id="u-170.4" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Postanowiliśmy również w tym ostatnim akapicie zapisać "do wysokości ustalonych limitów cen, o których mowa w art. 44 ust. 4 i 5". Jest to z przedłożenia rządowego i jak wiadomo, przeszło to przez Radę Ministrów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-171">
          <u xml:id="u-171.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Proszę Biuro Legislacyjne o zmianę szyku w tym zdaniu.</u>
          <u xml:id="u-171.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy są jeszcze uwagi? Nie widzę zgłoszeń.</u>
          <u xml:id="u-171.2" who="#PoselWladyslawSzkop">W ustawie o zaopatrzeniu w leki jest przepis, który występuje jako przepis ochronny. Jest to przepis socjalny, przepis zabezpieczający osoby, które znajdują się w trudnej sytuacji finansowej, pobierają zasiłki, dla osób, których dochody są małe. Dodatkowo spotkało te osoby nieszczęście w postaci choroby.</u>
          <u xml:id="u-171.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Ponieważ kasa ubezpieczenia zdrowotnego nie jest instytucją opieki socjalnej, nie może przyjmować na siebie obowiązków takich, jakie ma państwo, natomiast powinna znaleźć się regulacja takiej ochrony; jest propozycja, aby to, co jest w ustawie o lekach, zostało zapisane jako artykuł bez numeru przeniesiony do przepisów końcowych zmieniających ustawę o pomocy społecznej.</u>
          <u xml:id="u-171.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest to propozycja, która brzmi:</u>
          <u xml:id="u-171.5" who="#PoselWladyslawSzkop">"Ust. 1. Ubezpieczonemu, który znajduje się w trudnej sytuacji bytowej i ponosi znaczne wydatki na zakup leków i zakup artykułów sanitarnych, przysługuje pomoc finansowa.</u>
          <u xml:id="u-171.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Ust. 2. Rada Ministrów określi, w drodze rozporządzenia, rządowy program pomocy finansowej, o której mowa w ust. 1 oraz szczegółowe zasady, warunki i tryb przyznawania tej pomocy".</u>
          <u xml:id="u-171.7" who="#PoselWladyslawSzkop">Ten artykuł bez numeru powinien został inkorporowany do ustawy o pomocy społecznej, bo to nie jest rola kas ubezpieczeniowych. Natomiast element zabezpieczenia - ponieważ przesłanki do udzielania pomocy społecznej są innymi przesłankami aniżeli działania wynikające z postępowania medycznego - musi się pojawić dodatkowa regulacja.</u>
          <u xml:id="u-171.8" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy ta regulacja powinna być taka czy inna ,pozostawiam osądowi państwa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-172">
          <u xml:id="u-172.0" who="#PoselHelenaGoralska">Nie wiem, czy jest to właściwa regulacja, czy nie jest i nawet nie czuję się kompetentna, by to osądzić. Ustawa o pomocy społecznej była przecież zmieniana. Należałoby się z nią zapoznać i dopiero wówczas zgłaszać propozycje.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-173">
          <u xml:id="u-173.0" who="#PoselMarekBalicki">Popieram tę ideę, którą przedstawił pan przewodniczący. Proponuję, żeby sprawę tę omówić z prezydium Komisji Polityki Społecznej.</u>
          <u xml:id="u-173.1" who="#PoselMarekBalicki">Proponowałbym zasugerować Komisji Polityki Społecznej propozycję, która jest możliwa do przyjęcia. W tym zapisie nie może być kategoryzacji na osoby ubezpieczone i nie ubezpieczone. Musi być po prostu napisane "osobom, które znajdują się w trudnej sytuacji".</u>
          <u xml:id="u-173.2" who="#PoselMarekBalicki">Powinno być to w duchu ustawy o pomocy społecznej. Jedynie z tą uwagą popieram ten pomysł.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-174">
          <u xml:id="u-174.0" who="#PoselWladyslawSzkop">W takim razie przedstawiam taką propozycję Komisji Polityki Społecznej. Tu musi się znaleźć stosowny zapis, tzn. w naszej ustawie, aby w ustawie o pomocy społecznej mogło to zafunkcjonować.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-175">
          <u xml:id="u-175.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Istnieją pewne wątpliwości co do ust. 2. Otóż to, że on jest zapisany w ustawie funkcjonującej nie znaczy, że jest to dobrze zapisane. Nie orientuję się, czy ta delegacja została wykonana.</u>
          <u xml:id="u-175.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Jeżeli ta delegacja została wykonana i jako tako funkcjonuje, to rzeczywiście mogłaby pozostać w takiej formie. Natomiast w drodze rozporządzenia raczej nie określa się rządowych programów. Ma to być akt normatywny. Ma być on zapisany w sposób jak najbardziej ogólny. Ma to być akt określający sferę działania w danym zakresie.</u>
          <u xml:id="u-175.2" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Rozporządzenie wydaje się na czas nieokreślony. Natomiast nadanie aktowi nazwy: "Program systemowej pomocy finansowej" sugeruje co innego. Wyraz "program" sugeruje pewną okresowość. Można wnioskować, że sprawa będzie podlegać zmianom.</u>
          <u xml:id="u-175.3" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Jednak, jeśli to funkcjonuje w praktyce, to nie miałbym zastrzeżeń, ale ewentualnie można by to przy okazji zmienić.</u>
          <u xml:id="u-175.4" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Początkowo chcieliśmy zmienić ten artykuł, ale później zrezygnowaliśmy z tego.</u>
          <u xml:id="u-175.5" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Zapis ten istnieje od 1991 r. a od 1992 r. jest wykonywany.</u>
          <u xml:id="u-175.6" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">W tej chwili rozporządzenie jest nowelizowane.</u>
          <u xml:id="u-175.7" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Program, jak sądzę, wziął się przede wszystkim z ustawy o pomocy społecznej. Zapewne przy zapisie uczestniczyli ludzie, którzy znają dobrze działanie ustawy o pomocy społecznej. Jeden z artykułów tej ustawy mówi o programach rządowych. Są to specjalne programy rządowe odnoszące się do jakiejś sytuacji.</u>
          <u xml:id="u-175.8" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Dla mnie ten zapis jest również rażący, ale w praktyce on nam nie przeszkadza. Istnieje program pomocy i dlatego ten zapis się tu znalazł. Oczywiście można to jednak zmienić.</u>
          <u xml:id="u-175.9" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Był to jednak spory kłopot dla lekarzy, którzy nie bardzo wiedzieli, jak korzystać z owego dofinansowania dla osób będących w trudnej sytuacji finansowej. To już jedna inna sprawa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-176">
          <u xml:id="u-176.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Przystępujemy do art. 48a.</u>
          <u xml:id="u-176.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Jest to przepis, który realizuje umowy międzynarodowe. Powinien być tu umieszczony. Jest to przepis przeniesiony z ustawy o zaopatrzeniu w leki i artykuły sanitarne. Jest on przeniesiony z tej ustawy w takiej samej treści.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-177">
          <u xml:id="u-177.0" who="#PoselMarekBalicki">Zgadzam się, że nie ma żadnych podstaw, aby uchylać tę regulację, która jest w ustawie o odpłatności za leki i artykuły sanitarne. Jest to jednak problem, który był już poruszany przez Biuro Legislacyjne KS.</u>
          <u xml:id="u-177.1" who="#PoselMarekBalicki">Czy ustawa reguluje system działania kas powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i w sytuację kręgu osób, które są ubezpieczone, czy również inne sprawy?</u>
          <u xml:id="u-177.2" who="#PoselMarekBalicki">Jak taki zapis znajdował się w ustawie o odpłatności za leki, to było wiadomo, że płaci za to budżet państwa. Jednak ustawa, której projekt omawiamy, nie jest ustawą o sposobie wydawania pieniędzy budżetowych, tylko o sposobie wydawania pieniędzy kas chorych.</u>
          <u xml:id="u-177.3" who="#PoselMarekBalicki">Tak samo wszystkie inne uprawnienia, które wynikają z ustaw szczegółowych, dotyczące ustaw o chorobach zakaźnych, kwestii kwarantanny itd., ustawy o chorobach psychicznych, czyli kwestii przymusowej hospitalizacji psychiatrycznej, to są wszystko ustawy, które jeśli dotyczą nieuprawnionych, to można by zapytać, dlaczego kasa ma za to płacić?</u>
          <u xml:id="u-177.4" who="#PoselMarekBalicki">Dlaczego kasa ma płacić za to, za co państwo zobowiązało się płacić. Jest to problem, przed którym stajemy co jakiś czas. Nigdy do końca go nie regulujemy.</u>
          <u xml:id="u-177.5" who="#PoselMarekBalicki">Na pewno nie powinno być to regulowane w tej ustawie. Dlaczego kasy miałyby pokrywać te wydatki ze składek ubezpieczonych?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-178">
          <u xml:id="u-178.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Uwagi pana posła są ze wszech miar zasadne. To samo dotyczy osób w trudnej sytuacji finansowej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-179">
          <u xml:id="u-179.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Często w ustawach spotyka się tzw. przepisy instrukcyjne, które w praktyce nic nie znaczą. Są to właśnie przepisy tego typu, a konstrukcja jest taka: "Niniejsza ustawa nie narusza przepisów...".</u>
          <u xml:id="u-179.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Jeżeli widzą państwo konieczność zawarcia tego typu przepisu, to on może zostać, ale nic się nie stanie, jeżeli ten przepis zostanie wykreślony, czy też po prostu nie znajdzie się w projekcie, nad którym procedujemy.</u>
          <u xml:id="u-179.2" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Pieniądze na leki dla cudzoziemców będą brane z tzw. innej kieszeni. Chyba, że zdecydujemy się, że płacą za to kasy chorych.</u>
          <u xml:id="u-179.3" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Z tego zapisu, który znajduje się w projekcie w tej chwili nie wynika, że płacą za to kasy chorych. Trzeba by to bezpośrednio zapisać. Nie sądzę, aby w praktyce wyinterpretowano to w tej sposób, że to kasy chorych, korporacje ubezpieczonych, mają płacić za jakieś inne podmioty, a zwłaszcza za cudzoziemców.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-180">
          <u xml:id="u-180.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Czy brak tego przepisu nie zwalnia ze świadczenia usług wynikających z innych przepisów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-181">
          <u xml:id="u-181.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Możemy sprawdzić, jak regulują te sprawy umowy międzynarodowe i inne przepisy. Możemy sprawdzić, jak reguluje to projekt ustawy o cudzoziemcach.</u>
          <u xml:id="u-181.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">W ostateczności nie można dopuścić do tego, aby kasa chorych ponosiła koszty leczenia cudzoziemców. Jak powiedziałem na początku, chodzi tu o inną kieszeń. Prawdopodobnie płacić będzie za to budżet.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-182">
          <u xml:id="u-182.0" who="#PoselMarekBalicki">Będzie jednak pewien kłopot z funkcjonowaniem systemu ubezpieczeń, ponieważ z założenia jest to monopolista. Poza prywatnymi, komercyjnymi placówkami, wszystkie inne placówki, o charakterze niekomercyjnym będą działać w ramach kas ubezpieczenia zdrowotnego. Jeśli chodzi o szpitale, to praktycznie będą to wszystkie szpitale.</u>
          <u xml:id="u-182.1" who="#PoselMarekBalicki">Zapewne będzie więc problem w korzystaniu ze świadczeń przez te wszystkie osoby, które na podstawie umów międzynarodowych mają uprawnienia i dzisiaj ze świadczeń korzystają.</u>
          <u xml:id="u-182.2" who="#PoselMarekBalicki">Lekarze pracujący w miejscowościach uzdrowiskowych latem bardzo często spotykają się z koniecznością udzielenia świadczeń cudzoziemcom na podstawie różnego rodzaju umów. Dzisiaj nie ma z tym problemów, bo budżet państwa i tak nie ma refundacji.</u>
          <u xml:id="u-182.3" who="#PoselMarekBalicki">Tu będzie potrzeba refundacji i z pewnością państwo powinno na zasadzie umowy refundować kasom za te świadczenia.</u>
          <u xml:id="u-182.4" who="#PoselMarekBalicki">Jakoś ten problem musi być rozwiązany. Nie możemy go pominąć i zostawić tak jak jest to dziś, bo będą ogromne nieporozumienia.</u>
          <u xml:id="u-182.5" who="#PoselMarekBalicki">Rok po wejściu w życie ustawy i rok przed zadziałaniem systemu z mocy prawa wszystkie placówki, wszystki zakłady opieki zdrowotnej zostają przekształcone w samodzielne jednostki, które mają osobowość prawną. Nie mają pełnej samodzielności finansowej, tak jak w przypadku działalności komercyjnej, ale mają samodzielność finansową i świadczą te usługi, na które podpisały umowę z dysponentem środków. Dzisiaj jeszcze będzie to wojewoda czy miasto.</u>
          <u xml:id="u-182.6" who="#PoselMarekBalicki">Każdej innej osobie muszą świadczyć, na mocy ustawy o zawodzie lekarza, ale robią to odpłatnie. Ktoś musi za to zapłacić. Nie mogą robić tego bezpłatnie, bo narażają się na odpowiedzialność z innego tytułu.</u>
          <u xml:id="u-182.7" who="#PoselMarekBalicki">Jak ktoś ma placówkę prywatną, to może robić wszystko, ale to będą zakłady publiczne i nie mogą świadczyć usług bezpłatnie.</u>
          <u xml:id="u-182.8" who="#PoselMarekBalicki">Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej może poświadczyć, jak wielki jest to dzisiaj problem. Wieli jest problem umarzania zobowiązań wobec publicznych zakładów opieki zdrowotnej za udzielanie świadczeń osobom, które nie mają uprawnień. Jest to bardzo długa procedura, jeśli nie ma opłaty i trzeba umorzyć. To musi być uregulowane.</u>
          <u xml:id="u-182.9" who="#PoselMarekBalicki">Państwo na zasadzie umów dwustronnych z różnymi krajami ma możliwości pokrycia tych kwot. Zresztą państwo ma tyle pieniędzy, że jest w stanie to pokryć, ale na poziomie zakładu opieki zdrowotnej i kasy regionalnej musi to być uregulowane umową i jakąś roczną dotację na zwrot kosztów. Muszą tu być jakiegoś innego rodzaju rozliczenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-183">
          <u xml:id="u-183.0" who="#PoselZbigniewBomba">Zgadzam się z panem do pewnego momentu, a mianowicie jeśli chodzi o to, że będą to samodzielne zakłady. Nie może to obciążać kasy, bo przecież cudzoziemcy nie będą członkami kasy.</u>
          <u xml:id="u-183.1" who="#PoselZbigniewBomba">W tym momencie szpital czy inny zakład opieki zdrowotnej na pewno nie będzie mógł wystawić kasie rachunku za usługę. Nie będą to przecież członkowie kasy.</u>
          <u xml:id="u-183.2" who="#PoselZbigniewBomba">Ponieważ pojawił się ten problem to uważam, że w tej chwili już należałoby zastanowić się nad tym, kto pokrywa te świadczenia. Wydaje się, że najsensowniej byłoby obciążyć tym wojewodę.</u>
          <u xml:id="u-183.3" who="#PoselZbigniewBomba">Jednak te wszystkie kwestie nie są sprawą tej ustawy. Ta ustawa dotyczy członków kasy. Ten problem jest, to widać,  ale powinno to dać do myślenia Ministerstwu Zdrowia i Opieki Społecznej.</u>
          <u xml:id="u-183.4" who="#PoselZbigniewBomba">Ministerstwo powinno zastanowić się, jaka powinna być droga refundacji świadczeń udzielonych cudzoziemcom. Szpital będzie miał prawo wystąpić do przedstawiciela rządu w terenie o refundację. Tym przedstawicielem będzie wojewoda. Być może szpital będzie mógł zwrócić się do władz samorządowych o refundację.</u>
          <u xml:id="u-183.5" who="#PoselZbigniewBomba">Już teraz ministerstwo powinno zastanowić się nad tym. Kasa bowiem będzie miała prawo odmówić refundacji.</u>
          <u xml:id="u-183.6" who="#PoselZbigniewBomba">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmie-rkiewicz: Proponowałbym przełożyć ten temat na spotkanie po przerwie wakacyjnej. Każda propozycja będzie propozycją nie przedyskutowaną. Jest problem, który wynika z ustawy o odpłatności za leki. Ten problem musi być oddzielnie rozpatrzony.</u>
          <u xml:id="u-183.7" who="#PoselZbigniewBomba">Na pewno nie jest to materia tej ustawy. Trzeba znaleźć inne rozwiązanie. Trzeba znaleźć płatnika, sposób rozliczenia usługodawcy.</u>
          <u xml:id="u-183.8" who="#PoselZbigniewBomba">Proszę o przełożenie tej dyskusji, abyśmy mogli właściwie przygotować ten zapis.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-184">
          <u xml:id="u-184.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Mam wrażenie, że ten zapis w ogóle nie powinien się tu znaleźć. Jeżeli się tu znajdzie, to tylko sygnalnie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-185">
          <u xml:id="u-185.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chcę powiedzieć, że w różnych systemach jest to różnie rozwiązywane. W systemie francuskim np. jest to kłopot tego, kto udzielił świadczenia. Jeżeli nie zdoła ściągnąć należności różnymi sposobami, np. poprzez kontakty z placówkami konsularnymi, nawet poprzez wystawianie rachunków placówkom konsularnym, to z końcem roku budżetowego dyrektor zakładu opieki zdrowotnej ma pełne prawo do tego, aby takie świadczenia zaliczyć we własne straty.</u>
          <u xml:id="u-185.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Oczywiście kasa ubezpieczeń tego nie pokrywa. Również środki samorządu terytorialnego, czy środki budżetu państwa, nie są na to przewidziane.</u>
          <u xml:id="u-185.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Jest to jedna z możliwych procedur. Stwarza to spore trudności i nawet szpitale we Francji ubezpieczają się od tego. Jest pewna forma ubezpieczenia od tego typu wypadków, którą oferują instytucje ubezpieczeń. Najczęściej są to ubezpieczenia komercyjne. Po prostu trzeba zapłacić za ryzyko poniesienia straty.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-186">
          <u xml:id="u-186.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Z tego co państwo powiedzieli wnoszę, że jesteście państwo za tym, aby ten zapis usunąć stąd. Natomiast po wysłuchaniu stanowiska rządu zdecydujemy, czy zapiszemy to, czy nie.</u>
          <u xml:id="u-186.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Odwołuję się teraz do innego materiału. Przystępujemy do art. 55. Jest to artykuł zawarty w rozdziale 5 pt. Organizacja udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
          <u xml:id="u-186.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Art. 55 brzmi: "Świadczenia, o których mowa w art. 40 ust. 1 pkt. 1-4, są udzielane ubezpieczonemu przez zakłady opieki zdrowotnej lub lekarzy i inne osoby wykonujące zawody medyczne poza zakładami opieki zdrowotnej, z którymi kasa zawarła umowę o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, zwaną dalej umową o udzielanie świadczeń".</u>
          <u xml:id="u-186.3" who="#PoselWladyslawSzkop">Kwestia tej umowy, wzorów umowy, regulacji zawartych w tej umowie była przedmiotem bardzo żywej dyskusji. Nie chciałbym w tej chwili wznawiać tej dyskusji.</u>
          <u xml:id="u-186.4" who="#PoselWladyslawSzkop">Pojawiło się wiele głosów, które sugerują, że kasy nie powinny rozpoczynać swojego funkcjonowania od bardzo wąskiego grona osób związanych z pracą kasy i umów podpisanych przez te kasy, z podmiotami, które będą funkcjonować na rynku.</u>
          <u xml:id="u-186.5" who="#PoselWladyslawSzkop">Stąd pojawiła się poprawka pana posła Dyducha, która nawiązuje do ustawy o zamówieniach publicznych i o przeprowadzeniu konkursu ofert.</u>
          <u xml:id="u-186.6" who="#PoselWladyslawSzkop">Nie chciałbym teraz dyskutować tej kwestii. Natomiast art. 55 jakby konsumując wcześniejsze postanowienia... Przepraszam, ale to nie jest przedmiotem dzisiejszego posiedzenia  Komisji.</u>
          <u xml:id="u-186.7" who="#PoselWladyslawSzkop">Natomiast w art. 57 proponuje się skreślenie ust. 4.</u>
          <u xml:id="u-186.8" who="#PoselWladyslawSzkop">Ust. 4 jest związany z lekami. Mam też propozycję dotyczącą art. 64 i art. 64a. Jest to moja propozycja. To także nie jest z rozdziału, którym dziś zajmujemy się.</u>
          <u xml:id="u-186.9" who="#PoselWladyslawSzkop">Art. 64 i art. 64a są związane z działalnością aptekarską, ale nie są bezpośrednio związane z lekami.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-187">
          <u xml:id="u-187.0" who="#PoselHelenaGoralska">Czy pan przewodniczący mógłby powiedzieć, jakie są tu sprawy kontrowersyjne, bo mam tu trzy materiały i jestem trochę zagubiona?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-188">
          <u xml:id="u-188.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Art. 64 w przedłożeniu macierzystym, w przedłożeniu rządowym, brzmi: "Leki i artykuły sanitarne są wydawane ubezpieczonym na zasadach określonych w ustawie, przez aptekę, z którą kasa zawarła umowę".</u>
          <u xml:id="u-188.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Natomiast art. 64a brzmi tak: "Leki i materiały medyczny są wydawane ubezpieczonym przez apteki wymienione w art. 44 ust. 2, jeśli przynajmniej jedna z kas zawarła umowę o zaopatrzeniu ubezpieczonych w leki i materiały medyczne".</u>
          <u xml:id="u-188.2" who="#PoselWladyslawSzkop">Ten przepis wyczerpuje wszystko, a wydaje się językowo prostszy. Wydaje się też czystszy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-189">
          <u xml:id="u-189.0" who="#PoselMarekBalicki">Chciałbym najpierw zadać pytanie. Jaka jest przyczyna ograniczenia liczby aptek, w których można zrealizować recepty? Są to przecież recepty wypisane zgodnie z prawem, zgodnie z ustawą. W zasadzie apteka nie ma żadnego wpływu na realizację tej recepty. Może jedynie ma obowiązek podać najtańszy lek, jeśli lekarz nie zaznaczył, że nie można zamieniać.</u>
          <u xml:id="u-189.1" who="#PoselMarekBalicki">Jaki jest cel ograniczenia, co przez to uzyskujemy? Chciałbym to wiedzieć. Marże ustalone są w sposób centralny, wszystko jest uregulowane. Kto na tym korzysta? Rozumiem, że korzystają z tego aptekarze, z którymi będzie zawarta umowa. Kto jednak jeszcze?</u>
          <u xml:id="u-189.2" who="#PoselMarekBalicki">Podskretarz stanu Wojciech Kuźmierkie-wicz: Nie wiem, z czego wnosi pan poseł zmiar ograniczeń? Umowa być musi.</u>
          <u xml:id="u-189.3" who="#PoselMarekBalicki">Z zapisu wynika, że umowa nie musi być zawarta, że może być apteka, z którą nie zawarto umowy.</u>
          <u xml:id="u-189.4" who="#PoselMarekBalicki">Dzisiaj, jak rozumiem, umowa musi być zawarta. Jest to działalność koncesjonowana. Jeżeli apteka otrzymała koncesję, to automatycznie pociąga to za sobą koncesję do wydawania recept osobom uprawnionym i ubiegania się o refundację na te recepty pod warunkiem, że wszystko dzieje się uczciwie. Umowa dotyczy wypełnienia tego, co nakłada ustawa, a tutaj wprowadzony jest inny stan.</u>
          <u xml:id="u-189.5" who="#PoselMarekBalicki">Jak znam życie - a czasem jeżdżę po Polsce i znam niektóre lokalne sytuacje - to wiem, że z niektórymi aptekami umowy nie będą podpisane. Nie podpiszą je wojewodowie, a w przyszłości kasy. Kto na tym skorzysta? Wiem, że inne apteki.</u>
          <u xml:id="u-189.6" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Chciałbym podtrzymać, że tu - jak sądzę - ustawodawca nie zgłaszał zamiaru ograniczenia liczby aptek dostępnych uprawnionym.</u>
          <u xml:id="u-189.7" who="#PoselMarekBalicki">Niektórzy być może pamiętają historie przedwojenne. Jednak przedwojenne historie nijak nie przenoszą się na współczesne warunki, ponieważ wówczas ubezpieczonych było nieco ponad 20%. Wtedy kasa zawierała umowy z wybranymi aptekami. Wówczas to miało uzasadnienie, ale dziś nie ma to żadnego uzasadnienia.</u>
          <u xml:id="u-189.8" who="#PoselMarekBalicki">Natomiast kasa ma prawo postawić warunki, które apteka musi spełnić, żeby mieć podpisaną umowę. Zakłada się, że umowa będzie podpisana z każdą apteką, która przyjmie zasady, przedstawione przez kasę. Mogą tu być specjalne regulacje.</u>
          <u xml:id="u-189.9" who="#PoselMarekBalicki">Umowa może np. przewidywać sposób przekazywania przez aptekę danych o obrocie lekami. Jednak apteka może powiedzieć: a ja nie daję danych. Wtedy nie będzie umowy.</u>
          <u xml:id="u-189.10" who="#PoselMarekBalicki">Wpiszmy więc do ustawy to, co czego apteka jest zo-bowiązana.</u>
          <u xml:id="u-189.11" who="#PoselMarekBalicki">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Tak to właśnie rozumiemy. Jeżeli apteka wypełni warunki, to umowa musi być podpisana.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-190">
          <u xml:id="u-190.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Panie pośle, czy to nie jest tak samo, jak z prawem wykonywania zawodu? Wpisujemy do ustawy warunki, jakie musi spełnić apteka. Jeżeli je wypełnia, to umowa musi być podpisana.</u>
          <u xml:id="u-190.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Ust. 1 mówi, że umowy są podpisywane, a ust. 2 mówi, że umowy powinny zawierać określone postanowienia. Jest pytanie, czy to "w szczególności" jest tu zasadne?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-191">
          <u xml:id="u-191.0" who="#PoselMarekBalicki">Panie przewodniczący, ale ja chciałbym wrócić do ust. 1. Znam historię nacisków, żeby można było nie podpisywać umowy z każdą apteką. Być może jestem przewrażliwiony, ale widzę tu takiego ducha.</u>
          <u xml:id="u-191.1" who="#PoselMarekBalicki">Czy projektodawca dopuszcza możliwość, że jakaś apteka nie ma umowy?</u>
          <u xml:id="u-191.2" who="#PoselMarekBalicki">Mam też pytanie, z kim zawarta ma być umowy, skoro kas ma być kilkanaście? Może być taka sytuacja, że apteka ma podpisaną umowę z kasą pomorsko-mazowiecką, a przychodzi pacjent z receptą z kasy gdańskiej. Co wtedy będzie? W jaki sposób będzie następowała refundacja?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-192">
          <u xml:id="u-192.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Zwracam uwagę na zapis art. 44 ust. 2, który mówi o tym, że leki podstawowe i uzupełniające, leki recepturowe są wydawane ubezpieczonym na podstawie recepty w aptekach ogólnodostępnych i w aptekach zakładowych podległych ministrowi.</u>
          <u xml:id="u-192.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Ogólnodostępne są wszystkie apteki. Nie mieliśmy intencji ograniczania i zostało to w art. 44 ust. 2 zapisane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-193">
          <u xml:id="u-193.0" who="#PoselMarekBalicki">Proponuję zapis. Prosiłbym Biuro Legislacyjne KS o opinię. Zapis ten brzmiałby: "Apteka zawiera umowę". Następnie należałoby określić z kim apteka zawiera umowę. Czy to wtedy oddaje sens? Kupuję w aptece i apteka zawiera umowę. Chodzi mi o to, żeby wyjść z tej niejasności.</u>
          <u xml:id="u-193.1" who="#PoselMarekBalicki">Chodzi mi o to, żeby jasno wynikało z zapisu, na jakiej podstawie następuje zwrot. Zwrot ma następować na podstawie umowy. Jeżeli w zapisie będzie, że zwrot następuje aptekom, z którym kasa zawarła umowę, to jasno stąd wynika, że są apteki, z którymi kasa nie zawarła umowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-194">
          <u xml:id="u-194.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Oczywiście. Umowa jest to coś, co może być i czego może nie być. Jasno stąd wynika, że ustawodawca dopuszcza, że będzie istniała apteka, z którą żadna kasa chorych nie zawarła umowy. Ta apteka będzie poza obrotem związanych z powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-195">
          <u xml:id="u-195.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejMalgorzataMorawska">Chciałam zapytać pana ministra, jakie będą kryteria, czy będą one podane przez ustawodawcę, czy też będą to kryteria, które podyktuje kasa chorych? Jakie kryteria musi spełniać apteka, żeby umowa została z nią zawarta?</u>
          <u xml:id="u-195.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejMalgorzataMorawska">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Przede wszystkim odpowiadam na pytanie, które zadał pan poseł Balicki, jeśli chodzi o ust. 1.</u>
          <u xml:id="u-195.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejMalgorzataMorawska">W przedłożeniu rządowym było zapisane, iż apteka ma zawartą umowę przynajmniej z jedną z kas. Powstaje teraz pytanie, czy wystarczy, że apteka zawrze umowę z jedną z kas?</u>
          <u xml:id="u-195.3" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejMalgorzataMorawska">Założenie jest następujące: apteka działająca na terenie jednej kasy zawiera umowę z tą kasą i realizuje recepty wszystkich pacjentów, tak jak jest to dzisiaj, natomiast kasy między sobą rozliczają się za pacjentów, którzy korzystali z apteki na innym terenie.</u>
          <u xml:id="u-195.4" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejMalgorzataMorawska">Odpowiadając na pytanie pani Morawskiej, chcę powiedzieć, że dalsze punkty ust. 2 mówią o tym, o co pani pytała.</u>
          <u xml:id="u-195.5" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejMalgorzataMorawska">Ust. 2 zawiera zwrot "w szczególności", a więc nie jest to katalog zamknięty. Punkty, które nie są dodane, być może zdecydują, że kasa nie zawrze umowy z apteką.</u>
          <u xml:id="u-195.6" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejMalgorzataMorawska">Mam jeszcze jedno pytanie. Czy Ministerstwo Finansów będzie w dalszym ciągu regulowało marże urzędowe? Chodzi mi o marże urzędowe na leki refundowane. Czy będą to marże, które będą dyktowały kasy? Stąd nie wynika, jak to będzie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-196">
          <u xml:id="u-196.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Myślę, że nadal będzie to robić Ministerstwo Finansów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-197">
          <u xml:id="u-197.0" who="#PoselMarekBalicki">Mamy do czynienia z taką sytuacją, że tak jak ubezpieczony nie zawiera umowy, ponieważ jest ubezpieczony z mocy ustawy, tak apteka praktycznie nie ma po co zawierać umowy, a powinniśmy w ustawie określić zasady, na jakich kasy refundują aptekom środki za wydane leki.</u>
          <u xml:id="u-197.1" who="#PoselMarekBalicki">Zasady należy określić w ustawie, a resztę należy delegować do rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej.</u>
          <u xml:id="u-197.2" who="#PoselMarekBalicki">Rozumiem, że umowa ma charakter dobrowolny. Obydwie strony określają warunki. Tutaj nie chodzi o to. Jeśli chcemy tu wprowadzać umowy, to bądźmy konsekwentni i wprowadźmy także umowy dla ubezpieczonych.</u>
          <u xml:id="u-197.3" who="#PoselMarekBalicki">Ubezpieczony nie zawiera umowy, mimo że nazywamy ten stosunek ubezpieczeniem, tak samo apteka nie powinna zawierać umowy. Chyba, że chodzi nam o co innego. Wbrew mniemaniu części opinii publicznej apteka nie ma żadnego wpływu na liczbę recept wypisywanych przez lekarzy. Natomiast wiemy, że firmy farmaceutyczne mają wpływ na liczbę recept. Może mają nawet większy wpływ, niż my o tym wiemy.</u>
          <u xml:id="u-197.4" who="#PoselMarekBalicki">Może by wpisać, że apteka otrzymuje refundację ceny leku, artykułu sanitarnego, preparatu diagnostycznego lub sprzętu jednorazowego użytku, wydawanego osobie ubezpieczonej. Trzeba napisać, że tę refundację otrzymuje od kasy regionalnej ubezpieczenia zdrowotnego, której pacjent jest ubezpieczony.</u>
          <u xml:id="u-197.5" who="#PoselMarekBalicki">Natomiast w następnej części powinniśmy zawrzeć, co musi spełnić apteka. Może napisać, że "apteka w szczególności może spełniać następujące obowiązki".</u>
        </div>
        <div xml:id="div-198">
          <u xml:id="u-198.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Właściwie Biuro Legislacyjne miało podobny pomysł do tego, jaki przedstawił pan poseł Balicki. Byłoby to może wyjście nie najlepsze, ale najprostsze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-199">
          <u xml:id="u-199.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Z art. 64a wynika, że apteka otrzyma refundację ceny leku lub artykułu sanitarnego, wydanego ubezpieczonemu, na podstawie recepty. Tej refun-dacji dokona regionalna kasa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-200">
          <u xml:id="u-200.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Jeśli ja dobrze rozumiem, panie przewodniczący, to jest propozycja, żeby zrezygnować z umowy?</u>
          <u xml:id="u-200.1" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Umowy będzie regulowała stosunki między kasą a apteką.</u>
          <u xml:id="u-200.2" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Kasa chorych ma interes, by uzyskiwać i ustalić zasady, tryb oraz termin refundacji. To że zapiszemy tu, że ma być refundowane, oznacza znacznie więcej elementów. Chodzi tu np. o terminy płatności. W ustawie nie będziemy tego wpisywać.</u>
          <u xml:id="u-200.3" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Dlaczego ciągle ma to robić minister zdrowia i opieki społecznej, a nie kasa, która ma własne pieniądze?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-201">
          <u xml:id="u-201.0" who="#PoselHelenaGoralska">Mam wrażenie, panie ministrze, że - ponieważ pana intencje były inne - pan nie do końca zrozumiał obiekcje, które zgłosił tu pan poseł Balicki. W pełni rozumiem te obiekcje.</u>
          <u xml:id="u-201.1" who="#PoselHelenaGoralska">Tu nie chodzi o technikę i o to, co powinna zawierać umowa refundacyjna. Cały czas chodzi o pewien podstawowy problem. Chodzi tu o problem, czy w każdej aptece może być zrealizowana recepta. Mam tu na myśli taki przypadek, kiedy pacjent przyjdzie z receptą, na której wypisane są leki refundowane.</u>
          <u xml:id="u-201.2" who="#PoselHelenaGoralska">Jeżeli odpowiedź brzmi, że w każdej aptece, to dalszą sprawą jest technika zawarcia umowy między apteką a kasą. Strony powinny umówić się co do tego, jakie są terminy i inne sprawy.</u>
          <u xml:id="u-201.3" who="#PoselHelenaGoralska">To co wyżej powiedziałam to kwestie, o które chodziło - jak rozumiem - panu posłowi Balickiemu. Natomiast z obecnych propozycji może wynikać coś innego. Najpierw z 50 aptek, które są na danym terenie, wybiera się część aptek, a z pozostałymi nie zawiera się umowy.</u>
          <u xml:id="u-201.4" who="#PoselHelenaGoralska">Ponieważ nie taka była intencja pana ministra, to pan minister zlekceważył takie przypuszczenie.</u>
          <u xml:id="u-201.5" who="#PoselHelenaGoralska">Kiedy patrzę na propozycje zawarte w projekcie rządowym, a następnie na zapisy w wersjach roboczych, to wydaje mi się, że najlepiej pójść drogą zaproponowaną w art. 64a, że apteka otrzymuje refundację ceny leku.</u>
          <u xml:id="u-201.6" who="#PoselHelenaGoralska">W tej chwili nie mam pomysłu, jak to zapisywać. Potem należałoby to nazywać umową refundacyjną.</u>
          <u xml:id="u-201.7" who="#PoselHelenaGoralska">Taka powinna być zasada, a nie, że z 50 aptek dopuszcza się tylko 20. Nie chcę już dodawać, że te 20 aptek samemu się wcześniej założy. Jest to ogromny problem.</u>
          <u xml:id="u-201.8" who="#PoselHelenaGoralska">Jak się czyta ten przepis, to właśnie tak można było to rozumieć, choć wiem, że nie taka była intencja tego zapisu.</u>
          <u xml:id="u-201.9" who="#PoselHelenaGoralska">W związku z tym mam prośbę, żeby pan przewodniczący zwrócił się do Biura Legislacyjnego KS, czy też do pana ministra, aby spojrzeć na konstrukcję art. 64 właśnie z tego punktu widzenia. Chodzi o to, że wszystkie apteki są równoprawne. Oczywiście nie zmusza to kasy do zawarcia umowy wtedy, jeżeli jakaś apteka nie wypełni warunków.</u>
          <u xml:id="u-201.10" who="#PoselHelenaGoralska">Z punktu widzenia ostrożności procesowej "niektóre warunki", które powinny znaleźć się w umowie, powinny być zawarte w ustawie. W każdym razie nie byłoby źle, gdyby były wymienione w ustawie, a nie gdyby zostały odesłane do rozporządzenia.</u>
          <u xml:id="u-201.11" who="#PoselHelenaGoralska">W konstrukcji musi być zapis "w szczególności", bo potem strony mogą sobie jeszcze ustalać inne sprawy. Mogą np. ustalać termin refundacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-202">
          <u xml:id="u-202.0" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Przypominam o zapisie art. 44 ust. 2. Jest tam zapis o ogólnodostępnych aptekach, a nie o aptekach wybranych. Według naszej opinii nie było takiego niebezpieczeństwa. Rozumiem jednak, że może to budzić państwa wątpliwości.</u>
          <u xml:id="u-202.1" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Chciałbym zwrócić uwagę na jedną sprawę. W sytuacji, kiedy refundujemy aptekom, a nie ubezpieczonemu koszty leku, mamy nieco inną pozycję stron. Wtedy, jeżeli jest system ubezpieczeniowy, w którym ubezpieczony idzie do apteki, realizuje receptę, bierze stosowny kwit w postaci rachunku, potem idzie z tym rachunkiem do kasy i domaga się refundacji /tak jest w systemie niemieckim/ kasa nie ma bezpośredniego przełożenia na umowę refundacyjną. Ona refunduje pacjentowi koszty już poniesione.</u>
          <u xml:id="u-202.2" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Natomiast w naszym przypadku umowa refundacyjna jest w generalnych zasadach prawie identyczna, jak w tej chwili. Mechanizm polega na refundacji nie kosztów już poniesionych przez ubezpieczonego, tylko kosztów poniesionych przez aptekę.</u>
          <u xml:id="u-202.3" who="#DyrektorAndrzejKoronkiewicz">Z punktu widzenia apteki czy z punktu widzenia ubezpieczonego właściwie nie jest to specjalnie wielka różnica, bo dotyczy to tych samych pieniędzy. Natomiast jest inny mechanizm.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-203">
          <u xml:id="u-203.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Rozumiem, że prośba pani poseł Góralskiej została dobrze zrozumiana i że jest poparta przez Komisję. Prosiłbym o zastanowienie się nad inną konstrukcją tego artykułu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-204">
          <u xml:id="u-204.0" who="#PoselHelenaGoralska">Chciałam dodać tylko jedną kwestię. Rozumiem, że nie taka była intencja strony rządowej i dlatego nie widzą tu panowie zagrożeń.</u>
          <u xml:id="u-204.1" who="#PoselHelenaGoralska">Proszę sobie jednak wyobrazić, że jest dyrektor kasy. Jego żona prowadzi aptekę. Na tym terenie jest jeszcze inna apteka. Zostawiając taki zapis, możemy doprowadzić do sytuacji, że zawrze się umowę jedynie z własną żoną. Nie ma tu żadnych co do tego ograniczeń. O ile orientuję się, apteka bez refundacji nie wyżyje.</u>
          <u xml:id="u-204.2" who="#PoselHelenaGoralska">Jest to doskonały mechanizm zlikwidowania wszelkiej konkurencji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-205">
          <u xml:id="u-205.0" who="#PoselMarekBalicki">W przeciwieństwie do pani poseł Góralskiej uczestniczyłem w spotkaniu, które wprawdzie było poświęcone inspekcji farmaceutycznej, ale w którym brali udział wyselekcjonowani przedstawiciele wojewodów i różnych organizacji zajmujących się lekiem oraz przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. Wojewodowie wprost domagali się takiego zapisu po to, żeby - jak mówili - mieć na apteki dodatkowy bicz.</u>
          <u xml:id="u-205.1" who="#PoselMarekBalicki">Nie oceniam, czy było to słusznie, czy nie słusznie, ale słyszałem to na własne uszy. Stąd mój niepokój, że są tacy, którzy bardzo chętnie przeczytają ten artykuł i dowiedzą się, że prawo będzie stało po ich stronie. Wynikało to z pewnego niezrozumienia, bo apteki nie mają wpływu na liczbę wydawanych recept, bo to lekarze generują koszta, a nie apteki.</u>
          <u xml:id="u-205.2" who="#PoselMarekBalicki">Natomiast nieprawidłowości w niektórych przypadkach są do uregulowania przez prokuraturę i nadzór farmaceutyczny, a nie przez ustawę.</u>
          <u xml:id="u-205.3" who="#PoselMarekBalicki">Być może niezbyt dobrze rozumiem umowę. Dzisiaj jest jednolita umowa refundacyjna. Umowa to pojęcie z prawa cywilnego. Tutaj umowa nie jest zawierana na podstawie prawa cywilnego. Refundacja następuje z mocy ustawy.</u>
          <u xml:id="u-205.4" who="#PoselMarekBalicki">To jest tak, jakbym ja zawierał dowolną umowę z urzędem skarbowym na płacenie podatków. Ten podatek i tak muszę zapłacić, ale umawiam się dowolnie.</u>
          <u xml:id="u-205.5" who="#PoselMarekBalicki">Apteka musi zainwestować, tzn. musi kupić towar i musi go sprzedać otrzymując tylko część ceny. Niech więc pojawi się kłopot z zawarciem umowy, bo co do jakiegoś szczegółu obydwie strony się nie dogadają, to sprawa nabiera innego znaczenia.</u>
          <u xml:id="u-205.6" who="#PoselMarekBalicki">To musi wynikać z ustawy, a nie z umowy. Apteka i tak wcześniej musi wydać lek. Jak ktoś kredytuje, to powinien być jak najkrótszy czas zwrotu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-206">
          <u xml:id="u-206.0" who="#PrzedstawicielBiuraLegislacyjnegoKS">Można tu mówić o umowie refundacyjnej. Można by wyobrazić sobie propozycję takiego zapisu, w którym byłoby: "O ile strony nie uzgodnią inaczej...". Byłaby wolność stron w postanowieniach umowy, a jeżeli one nie zawrą tej umowy, to obowiązywać będzie system ustawowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-207">
          <u xml:id="u-207.0" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejMalgorzataMorawska">Nie otrzymałam odpowiedzi na pytanie, czy marże urzędowe na leki refundowane będą ustalane przez Ministerstwo Finansów, czy przez kasy? Jest to istotny element.</u>
          <u xml:id="u-207.1" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejMalgorzataMorawska">Podsekretarz stanu Wojciech Kuźmier-kiewicz: Nie zmieniamy akutalnego stanu rzeczy.</u>
          <u xml:id="u-207.2" who="#PrzedstawicielkaNaczelnejRadyAptekarskiejMalgorzataMorawska">Rząd podejmie decyzję lada dzień. KERM daje takie zalecenie, aby odstąpić od cen urzędowych na leki. W Ministerstwie Finansów bardzo wiele osób do tej pory reprezentowało pogląd, że wówczas również odejdziemy od stosowania cen urzędowych. Jestem zdecydowanie przeciwny temu. Uważam, że jeżeli ceny są refundowane, to nie może być dowolnej gry. Dalej powinny być marże urzędowe. Powinny być regulowane centralnie przez Ministerstwo Finansów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-208">
          <u xml:id="u-208.0" who="#PrzedstawicielkaNRAMalgorzataMorawska">Byłoby to bezpieczniejsze niż marże dyktowane przez kasy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-209">
          <u xml:id="u-209.0" who="#PoselMarekBalicki">W trakcie prac nad tymi szczegółami trzeba mieć na uwadze, że jest to sytuacja, w której na bardzo dużym obszarze, na obszarze kilku województw, działa monopolista. Jest to jeden monopolista, który o wszystkim decyduje.</u>
          <u xml:id="u-209.1" who="#PoselMarekBalicki">Z drugiej strony są małe podmioty, zresztą nie najlepiej zorganizowane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-210">
          <u xml:id="u-210.0" who="#PoselWladyslawSzkop">Dziękuję bardzo za wytrzymałość w dniu dzisiejszym.</u>
          <u xml:id="u-210.1" who="#PoselWladyslawSzkop">Zamykam  posiedzenie Komisji.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>