text_structure.xml 320 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version='1.0' encoding='utf-8'?>
<teiCorpus xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0" xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude">
  <xi:include href="PPC_header.xml" />
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml" />
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#AndrzejWojtyła">Otwieram posiedzenie Komisji Zdrowia. Witam ministra zdrowia pana Mariana Czakańskiego, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia panią minister Wacławę Wojtalę wraz ze współpracownikami, ekspertów oraz zaproszonych gości. Kontynuujemy rozpatrywanie rządowego projektu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (druk nr 2976). Przypominam, że w dniu wczorajszym Komisja zakończyła procedowanie na art. 5 pkt 41. Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało przedstawienie stanowiska w sprawie pkt 41 lit. c. Ten przepis dotyczy jednostki budżetowej. Proszę przedstawiciela resortu o przedstawienie stanowiska w tej sprawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#WacławaWojtala">Mamy wykaz, o który prosił pan poseł Władysław Szkop: dwa rozporządzenia Rady Ministrów z 9 czerwca 2003 r., w których są dokładnie wymienione jednostki, wykaz bezpłatnych podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń. Ten wykaz jest zbieżny z planowanym do wdrożenia w życie zgodnie z przepisami przedłożonego projektu ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#AndrzejWojtyła">Przypominam, iż pan prezes Konstanty Radziwiłł proponował włączenie gabinetu dentystycznego do jednostki budżetowej. Przedłożył propozycję zmiany w pkt 41 lit. c. Pan poseł Bolesław Piecha przejął ten wniosek. Czy pan poseł wnioskodawca chciałby zabrać głos?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#BolesławPiecha">Proszę Ministerstwo Zdrowia o stanowisko w sprawie uzupełnienia brzmienia art. 5 pkt 41 lit. c o wyrazy „gabinet dentystyczny”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#MarianCzakański">Możemy się zgodzić na tę modyfikację.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy są inne uwagi w tej sprawie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#JakubDerechKrzycki">Czy są jednostki budżetowe, w których obecnie nie ma gabinetu dentystycznego? O ile pamiętam Biuro Legislacyjne zwracało uwagę, iż przyjęcie tej poprawki oznacza, że w każdej jednostce będzie konieczne utworzenie gabinetu dentystycznego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy chodzi o to, że w każdej jednostce będzie musiał być osobny gabinet dentystyczny?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#JakubDerechKrzycki">Nie. Czy obecnie są jednostki budżetowe, utworzone przez ministra obrony narodowej, ministra sprawiedliwości lub ministra właściwego do spraw wewnętrznych, posiadające w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a nieposiadające gabinetu dentystycznego? Na wczorajszym posiedzeniu Biuro Legislacyjne zwróciło uwagę, że dopisanie w pkt 41 lit. c gabinetu dentystycznego oznacza obligatoryjnie tworzenie tych gabinetów we wszystkich obecnie funkcjonujących jednostkach budżetowych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#AndrzejWojtyła">Przedstawiciel Ministerstwa Obrony Narodowej mówił wczoraj o 113 gabinetach. Prosiłbym o wyjaśnienie tej kwestii.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#WłodzimierzLewczuk">Przy jednostkach wojskowych są 203 ambulatoria. Natomiast w 113 jednostkach, gdzie funkcjonują ambulatoria, są gabinety stomatologiczne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#AndrzejWojtyła">Pan poseł Jakub Derech-Krzycki wskazał na konsekwencje przyjęcia tej poprawki. Zapytuję Biuro Legislacyjne, czy przyjęcie tej poprawki oznacza, że w każdym ambulatorium musi zostać utworzony gabinet dentystyczny?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#MarianCzakański">Tylko tam, gdzie jest kontraktacja. Jeśli nie ma kontraktacji nie ma potrzeby tworzenia gabinetu stomatologicznego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#AndrzejWojtyła">Stąd wniosek, że poprawka nie jest konieczna.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#MariaGajeckaBożek">Wczoraj przedstawiciel Biura Legislacyjnego stwierdził, iż przyjęcie poprawki spowoduje konieczność utworzenia gabinetu stomatologicznego w każdym ambulatorium. Obecnie funkcjonują 132 gabinety stomatologiczne w jednostkach budżetowych. Wszystkich jednostek budżetowych jest 203. Zatem należałoby utworzyć 70 gabinetów. Skąd Ministerstwo Obrony Narodowej pozyska środki na ten cel? Jaki jest koszt utworzenia jednego gabinetu dentystycznego?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#BolesławPiecha">W tej sytuacji wycofuję tę poprawkę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#AndrzejWojtyła">Poprawka zgłoszona przez pana posła Bolesława Piechę została wycofana. Proponuję przegłosować art. 5 pkt 41 lit. a, b, c (lit. d została skreślona). Przypominam pkt 41 zawiera definicję świadczeniodawcy. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 41 lit. a, b, c i skreśleniu lit. d? Stwierdzam, że komisja 22 głosami, przy braku przeciwnych i wstrzymujących się, przyjęła pkt 41 w art. 5. Proponuję powrócić do rozpatrzenia art. 2. Ministerstwo Zdrowia przedłożyło autopoprawkę. Proszę o jej przedstawienie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#MarianCzakański">Podtrzymuję przedłożenie rządowe z wraz z autopoprawką. Biuro Legislacyjne zaproponowało nowe brzmienie autopoprawki. Proszę Biuro Legislacyjne o przedstawienie Komisji tej propozycji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#AndrzejWojtyła">Przypominam, że autopoprawka polega na dodaniu w art. 2 po ust. 1 ust. 1a w brzmieniu: „świadczenia opieki zdrowotnej przysługują świadczeniobiorcy, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, spełniającemu kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej, na zasadach i w zakresie określonym dla ubezpieczonych”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#BogdanCichy">Proponujemy, zamiast dodawania ust. 1a nadanie nowego brzmienia ust. 1 pkt 2: „inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 o pomocy społecznej (Dz.U. Nr 64, poz. 593) na zasadach i w zakresie określonym dla ubezpieczonych”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#BolesławPiecha">Konsekwencją tej poprawki są odpowiednie zmiany w art. 7 przedłożonego projektu ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#BogdanCichy">Tak.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy do propozycji Biura Legislacyjnego są uwagi? Nie widzę. Uważam, że Komisja może przegłosować art. 2 wraz z poprawką przedłożoną przez Biuro Legislacyjne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#WładysławSzkop">Proponuję rozpatrzenie najpierw ust. 1.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy pan poseł Władysław Szkop proponuje kolejne rozpatrywanie ustępów art. 2?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#WładysławSzkop">Tak.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#AndrzejWojtyła">Przechodzimy do rozpatrzenia ust. 1 w art. 2. Czy do ust. 1 są uwagi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#KrystynaHerman">Zapytuję przedstawiciela Biura Legislacyjnego czy wyrazy „zwane dalej „świadczeniobiorcami”...” pozostają po uzupełnieniu zapisu pkt 2 w ust. 1? Nie zdążyłam tego odnotować. Chcę się upewnić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#EwaKopacz">Chcę zwrócić uwagę, że konsekwencją tej poprawki powinna być modyfikacja art. 2 ust. 1 pkt 1 dotyczącym ubezpieczonych. Należałoby to ujednolicić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Świadczeniobiorcami są wszyscy: osoby objęte powszechnym obowiązkowym oraz dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, a także osoby - inne niż ubezpieczeni - posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Zwracam uwagę, że pojęcie „świadczeniobiorcy” jest kluczowe dla przedłożonego projektu ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#TadeuszCymański">Chciałbym zwrócić uwagę, że wyrazy „zwane dalej „świadczeniobiorcami”...” odnoszą się do pkt 1 i 2 w ust. 1.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#AndrzejWojtyła">Też tak to rozumiem. Czy do ust. 1 w art. 2 są uwagi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#ZbigniewPodraza">Czy propozycję Biura Legislacyjnego należy umieścić po wyrazach „zwane dalej „świadczeniobiorcami”...”?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-34">
          <u xml:id="u-34.0" who="#BogdanCichy">Przed. Pkt 2 w ust. 1 otrzymuje następujące brzmienie: „inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz.U. Nr 64, poz.593), na zasadach i w zakresie określonym dla ubezpieczonych” po czym następuje tiret „zwane dalej „świadczeniobiorcami”...”, które odnosi się do pkt 1 i pkt 2. Grupy osób wymienione w tych punktach są dalej w ustawie nazywane świadczeniobiorcami.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-35">
          <u xml:id="u-35.0" who="#AndrzejWojtyła">Przypuszczam, że wyjaśnienia przedstawiciela Biura Legislacyjnego rozwiały wątpliwości. Czy mogę poddać pod głosowanie cały art. 2?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-36">
          <u xml:id="u-36.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Art. 2 rozstrzyga ostatecznie, kto jest świadczeniobiorcą w rozumieniu tej ustawy, czyli osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ile osób, które spełniają kryterium dochodowe przestanie być osobami bezrobotnymi i będzie korzystać ze świadczeń finansowanych zgodnie art. 1 ust. 1 pkt 2? Czy Ministerstwo Zdrowia przeprowadziło kalkulację, ile osób zmieni swój status w wyniku działania tej ustawy?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-37">
          <u xml:id="u-37.0" who="#TadeuszCymański">Art. 2 ma kluczowe znaczenie dla przedłożonego projektu ustawy. Na wczorajszym posiedzeniu zwróciłem uwagę, że kryterium dochodowe może działać antymotywacyjnie. Ubezpieczenie zdrowotne jest jedną z przyczyn, dla których znaczna część bezrobotnych rejestruje się w urzędach pracy. Chodzi nie o zasiłek, lecz o to, aby poprzez zarejestrowanie stać się beneficjantem systemu opieki zdrowotnej. W Polsce kryterium dochodowe wynosi obecnie 504 zł na osobę. Wprowadzenie kryterium dochodowego jest słuszne ze względu na solidaryzm społeczny. Ale w praktyce to oznacza, że osoba, która nie posiada żadnych dochodów lub osiąga dochody poniżej tego kryterium staje się automatycznie uczestnikiem systemu, niezależnie od tego czy płaci składkę, czy nie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-38">
          <u xml:id="u-38.0" who="#AndrzejWojtyła">Chodzi o ewentualne finansowe i społeczne skutki wprowadzenia tego zapisu. Te drugie oznaczają brak motywacji do ubezpieczania się i opłacania składek.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-39">
          <u xml:id="u-39.0" who="#BolesławPiecha">Komisja nie powinna zajmować się ewentualnym spadkiem bezrobocia „na papierze”. Głównym problemem są skutki finansowe tego przepisu. Czy przyjęcie art. 2 ust. 1 w proponowanym brzmieniu spowoduje, że wszyscy obywatele polscy będą objęci systemem opieki zdrowotnej? To podstawowa sprawa wynikająca z konstytucji. Chciałbym zwrócić uwagę, że przyjęcie art. 2 ust. 1 w proponowanym brzmieniu spowoduje, że osoby wymienione w pkt 2 jako „inne niż ubezpieczeni” nie będą płacić składki. Art. 7 ust. 2 stanowi, iż do zadań zleconych gminy należy finansowanie kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na terenie gminy świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony, spełniającemu kryterium dochodowe. A zatem chodzi nie o płacenie składki, lecz o płacenie za świadczenia. Rząd w uzasadnieniu do projektu ustawy ocenił skutki finansowe tej regulacji na 500 mln zł. Tyle będzie wynosić dotacja dla gmin na opłacenie świadczeń osób „innych niż ubezpieczone”. Czy to jest dobre dla systemu? Uważam, że kwota 500 mln zł jest większa od kwoty, którą państwo przeznacza na opłacenie składek bezrobotnych, którzy zarejestrowali się po to, aby mieć ubezpieczenie zdrowotne. Budżet Narodowego Funduszu Zdrowia stanowi 6% budżetu państwa, czyli 1,5 mld zł. Czy kwota 500 mln zł dotyczy tej grupy osób, o której mówimy? Czy to jest realna kwota? Czy rzeczywiście wszyscy, którzy są wymienieni w art. 2 ust. 1 pkt 1 i 2 zostaną objęci systemem opieki zdrowotnej? Czy skutków finansowych tego zapisu nie będą ponosić gminy?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-40">
          <u xml:id="u-40.0" who="#TadeuszCymański">Wczoraj zwróciliśmy uwagę, że ten system będzie bardzo skomplikowany. Czy środki z dotacji wystarczą gminom na realizację tych zadań? Być może należałoby stworzyć system alternatywnego ubezpieczenia osób, które nie znajdują się w ewidencji bezrobotnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-41">
          <u xml:id="u-41.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Wprowadzenie tego zapisu w proponowanym brzmieniu powoduje niespójność systemu. Na wczorajszym posiedzeniu zwróciłam uwagę, że najpierw należy określić kształt systemu, a następnie jego funkcjonowanie. Osoby, które spełniające kryterium dochodowe znajdą się w kategorii osób „innych niż ubezpieczone”. Zgodnie z art. 7 przedłożonego projektu koszty świadczeń udzielanych tym osobom będzie w całości pokrywać gmina. Zatem osoba ubezpieczona będzie miała gorsze warunki niż nieubezpieczona. Ta osoba nie ponosi żadnych kosztów, nawet kosztów leków, przedmiotów ortopedycznych, wyrobów medycznych, które również ponosi gmina (art. 7 ust. 2 pkt 2). Status nieubezpieczonego w tym wypadku staje się atrakcyjniejszy niż status ubezpieczonego. Dlatego pytałam, ile osób przestanie być bezrobotnymi. Ludzie nie będą mieli motywacji, aby rejestrować się w urzędach pracy jako bezrobotni. Bezrobocie sztucznie zmniejszy się. Proponowany zapis powoduje niebezpieczne konsekwencje. Jest zagrożeniem dla systemu opieki zdrowotnej. A chodzi o to, żeby ten system był spójny i przejrzysty.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-42">
          <u xml:id="u-42.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Chciałabym zwrócić uwagę, że te obawy są nieuzasadnione. Art. 93 i 94 przedłożonego projektu ustawy regulują kwestię opłacania składek. Np. za osobę bezrobotną składkę, płaci urząd pracy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-43">
          <u xml:id="u-43.0" who="#MarekTwardowski">Wprowadzenie kryterium dochodowego spowoduje, iż milion osób przestanie się rejestrować w powiatowych urzędach pracy po to tylko, aby mieć ubezpieczenie zdrowotne. Ci ludzie spełniając kryterium dochodowe przejdą do gmin. Powiatowe urzędy pracy nie będą za nich płacić składek. Te osoby nie będą już zarejestrowane. Bezrobocie sztucznie zmniejszy się. Spadek liczby osób, za które jakaś instytucja płaci składkę spowoduje, że system opieki zdrowotnej utraci walor powszechności.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-44">
          <u xml:id="u-44.0" who="#DorotaSafjan">Wprawdzie świadczeniobiorcom, za których koszty leczenia będzie pokrywała gmina należy się to samo, co ubezpieczonym - czyli tutaj w zasadzie nie powinno być większych wydatków - ale należy im się na dużo korzystniejszej zasadzie, ponieważ będą refundowane koszty leczenia. Uwzględniając limity świadczeń, okaże się, iż osoby ubezpieczone będą oczekiwały w kolejkach, natomiast nieubezpieczone, którym koszty udzielania świadczeń pokrywa gmina będą leczone w pierwszej kolejności.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-45">
          <u xml:id="u-45.0" who="#AndrzejWojtyła">Przypuszczam, iż Ministerstwo Zdrowia chciało tym zapisem wypełnić dyspozycje wyroku Trybunału Konstytucyjnego. Trybunał wskazał na zapewnienie równego dostępu do świadczeń wszystkim obywatelom.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-46">
          <u xml:id="u-46.0" who="#MarianCzakański">Chodzi o objęcie wszystkich obywateli świadczeniami opieki zdrowotnej. Wśród obywateli jest duża grupa osób obowiązkowo ubezpieczonych oraz grupa osób, które nie są ubezpieczone. Uznaliśmy, że osoby nieubezpieczone będą mogły korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej. Koszty udzielanych im świadczeń będą pokrywały gminy, które otrzymają na ten cel dotację celową. Obywatele, którzy przekraczają kryterium dochodowe 504 zł na osobę będą musieli dobrowolnie się ubezpieczyć. Z tego ubezpieczenia będą pokrywane koszty udzielanych im świadczeń. Uważam, że jest to klarowne rozwiązanie. Skutki finansowe przedłożonego projektu ustawy określono na 500 mln zł. Jeżeli osoby, które to określały, uwzględniły prawidłowe założenia, to ta kwota została oszacowana rzetelnie. Nie znamy dzisiaj innych przesłanek, które wpływałyby na wielkość oszacowanej kwoty. Nie jestem w stanie odpowiedzieć na pytanie pani posłanki Elżbiety Radziszewskej o wpływ proponowanego przepisu na wskaźnik bezrobocia. Nie prowadzono takich badań. Trudno udowodnić tezę, którą przedstawiła pani Dorota Safjan. Dlatego twierdzę, iż istnieje możliwość ewentualnej reakcji w przypadku wystąpienia zjawisk, o których mówiła pani Dorota Safjan. Ustawa powinna gwarantować równość dostępu do świadczeń zdrowotnych wszystkim obywatelom, zarówno tym, którzy są obowiązkowo ubezpieczeni, jak i pozostałym grupom.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-47">
          <u xml:id="u-47.0" who="#WładysławSzkop">Jeżeli ten przepis miałby konsumować zalecenia Trybunału Konstytucyjnego, to umieszczenie tutaj kryterium dochodowego tworzy kolejną grupę, która jest nie zdefiniowana i nie ma określonego dostępu do świadczeń zdrowotnych. Art. 2 ust. 2 zakłada, iż na zasadach określonych w przepisach odrębnych i umowach międzynarodowych świadczenia zdrowotne udzielane są osobom nieposiadającym obywatelstwa polskiego, innym niż świadczeniobiorcy. Rozumiem intencje tego przepisu. Ale kto zapłaci za świadczenia udzielane tej grupie osób? Czy gmina? Jak liczna jest ta grupa?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-48">
          <u xml:id="u-48.0" who="#MarianCzakański">Ustawa o udzielaniu pomocy cudzoziemcom ochrony na terytorium Polski oraz umowy międzynarodowe regulują tę kwestię.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-49">
          <u xml:id="u-49.0" who="#JacekPiątkiewicz">Odrębnymi przepisami, do których odwołuje się art. 2 ust. 2 są również rozporządzenia Unii Europejskiej w tej części, która nie dotyczy ubezpieczenia, lecz udzielania świadczeń np. osobom przebywającym w Polsce, które wchodzą w zakres tych podmiotów objętych rozporządzeniem, uzyskujących świadczenia na zasadach innych niż program ubezpieczenia zdrowotnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-50">
          <u xml:id="u-50.0" who="#EwaKopacz">Większość mówców wskazywała na możliwość wystąpienia patologii jako konsekwencji proponowanego brzmienia art. 2 ust. 1. Pan minister Marian Czakański zaprzecza tej możliwości, argumentując, że nie prowadzono badań. Ale z tego nie wynika, że nie będzie problemu. Zamiast negacji oczekuję od strony rządowej przedstawienia zapisu, który rozwiewałby te wątpliwości. Czy minister zdrowia jest w stanie przedstawić zapis, który, eliminując możliwość wystąpienia patologii, nadawałby spójność proponowanemu systemowi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-51">
          <u xml:id="u-51.0" who="#ZbigniewPodraza">W art. 2 ma zostać zapisana konstytucyjna zasada dostępności wszystkich obywateli do świadczeń opieki zdrowotnej. Przepis tego artykułu konsumuje tę zasadę. Natomiast sposób finansowania jest określony w dalszej części przedłożonego projektu ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-52">
          <u xml:id="u-52.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Jeżeli w art. 2 ust. 1 pkt 2 są wymienione osoby „inne niż ubezpieczeni”, to znaczy, że te osoby od razu są uznane za nieubezpieczone. W dalszej części projektu nie ma mowy o płaceniu składki za te osoby. Dzięki kryterium dochodowemu osoby nieubezpieczone zostały wymienione w pkt 2 jako uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Chcemy wiedzieć czy one będą ubezpieczone. To jest kluczowy problem. Jeżeli postanowimy, że nie będą ubezpieczone, to nie będziemy poszukiwać w dalszej części ustawy rozstrzygnięcia problemu ich ubezpieczenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-53">
          <u xml:id="u-53.0" who="#BogdanDerwich">Art. 2 przedłożonego projektu mówi tylko i wyłącznie, że każdy obywatel Rzeczypospolitej ma prawo do świadczenia zdrowotnego. Z tego przepisu nie wynika wyodrębnienie specjalnej kategorii osób, która nie będzie musiała płacić składki ubezpieczeniowej. Art. 2 przewiduje, że osoby, których się nie uda zidentyfikować, że stać ich na płacenie składki, mają również prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Proponuję przegłosowanie art. 2. Każdy ma wyrobioną opinię. Minister zdrowia podtrzymuje swoją propozycję. Jeżeli ktoś z państwa ma inne zdanie, to proszę o zgłoszenie stosownej poprawki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-54">
          <u xml:id="u-54.0" who="#TadeuszCymański">Zgadzam się, że kwestia opłacenia składki czy pokrycia kosztów korzystania ze świadczeń powinna być rozstrzygnięta w dalszej części przedłożonego projektu ustawy. Nasuwa się jednak pytanie, czy wszyscy obywatele polscy mieszkający na terytorium Rzeczypospolitej będą mieli prawo do korzystania ze świadczeń systemu opieki zdrowotnej? Czy art. 2 ust. 1 wymienia wszystkie grupy uprawnionych, czy też pewne osoby nie będą miały tego prawa? Wydaje się, że to będą grupy osób, w stosunku do których gmina uzna, że nie spełniają kryterium dochodowego z uwagi na rozpoznanie rodzinno-środowiskowe. Taka szara strefa z domniemania, bez dowodu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-55">
          <u xml:id="u-55.0" who="#EwaKopacz">Art. 2 ust. 1 mówi o prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z tego prawa korzystają osoby ubezpieczone wymienione w pkt 1 i inne, niż ubezpieczone wymienione w pkt 2. Te osoby będą w korzystniejszej sytuacji niż osoby ubezpieczone. Takie są konsekwencje proponowanego zapisu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-56">
          <u xml:id="u-56.0" who="#BolesławPiecha">Chodzi o finansowanie prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Na sfinansowanie tego prawa przeznaczone są środki w budżecie. Powinniśmy zastanowić się nad zasadami finansowania i mechanizmami kontrolnymi, a nie rozważaniem czy wszyscy obywatele polscy są uprawnieni.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-57">
          <u xml:id="u-57.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Ubolewam, że kilku posłów SLD wypowiadających się przede mną nie rozumie problemu. Państwo nie rozumiecie, że w tym zapisie decydujemy, kto jest ubezpieczony, kto jest nieubezpieczony, ponieważ określamy należne im świadczenia. Jeżeli osobom, które spełniają kryterium dochodowe wymienionym w pkt 2 jako „inni niż ubezpieczeni”, przysługuje prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, to czy zgodnie z dalszymi przepisami, jakakolwiek instytucja będzie musiała płacić za nich składkę. Uważam, że nie. Jeśli osoba może korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej tylko dlatego, że spełnia kryterium dochodowe, to nie ma potrzeby płacić za nią składki. Ta osoba korzysta z uprawnień zapisanych w ustawie na lepszych warunkach, bo za świadczenia płaci gmina. Czy za osoby wymienione w pkt 2 będzie płacona składka? Jeśli tak, to na podstawie jakich przepisów?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-58">
          <u xml:id="u-58.0" who="#ZbigniewPodraza">Bardzo proszę, żebyśmy się nawzajem nie obrażali. Możemy inaczej rozumieć pewne kwestie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-59">
          <u xml:id="u-59.0" who="#MałgorzataStryjska">Konstytucja gwarantuje dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych wszystkim obywatelom. Art. 2 wymienia grupy osób uprawnionych do korzystania z tych świadczeń. Uważam, że w tym przepisie nie należy umieszczać kryterium dochodowego. Pierwotne przedłożenie było lepszym rozwiązaniem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-60">
          <u xml:id="u-60.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy proponowany kształt zapisu wynika z dostosowania do wyroku Trybunału Konstytucyjnego?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-61">
          <u xml:id="u-61.0" who="#MarianCzakański">Tak jest artykuł, który konsumuje wyrok Trybunału Konstytucyjnego. Mówi o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze składek ubezpieczenia i środków z budżetu państwa. Prawo do korzystania z tych świadczeń obejmuje wszystkich obywateli. Podstawową grupę stanowią osoby objęte obowiązkowym ubezpieczeniem. Dotyczy to osób, o których mowa w art. 74. Niezależnie od kryterium dochodowego. Druga grupa - to osoby „inne niż ubezpieczeni” wymieniona w pkt 2. Gmina pokrywa koszty udzielonych im świadczeń. Na realizację tego zadania gmina otrzymuje dotację z budżetu państwa. Przewiduje to art. 7 ust. 5 przedłożonego projektu ustawy. Jeśli chodzi o skutki finansowe, to z informacji Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że 2% osób pobierających świadczenia nie jest ubezpieczona. Koszt świadczeń udzielanych jednej osobie z tej grupy wynosi 715 zł rocznie. Łącznie daje to kwotę 500 mln zł. To jest podstawa szacunku, który został przedstawiony w uzasadnieniu do przedłożonego projektu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-62">
          <u xml:id="u-62.0" who="#JacekPiątkiewicz">Konstytucja gwarantuje prawo równego dostępu do świadczeń zdrowotnych. Władze publiczne mają zapewnić realizację tego prawa. Konstytucja nie mówi o finansowaniu składki. Jest to jeden ze sposobów zgromadzenia środków publicznych. Nie należy fetyszyzować składki. Istotne jest zgromadzenie środków publicznych wystarczających dla zapewnienia dostępu do świadczeń w granicach bezpieczeństwa zdrowotnego i prawa do ochrony zdrowia. Te wymogi najlepiej spełnia ustawa budżetowa, która nie przewiduje składki i unika tych wszystkich raf. Jeżeli Komisja pozostanie na gruncie systemu ubezpieczeniowego, to nie rozwiąże tej kwestii.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-63">
          <u xml:id="u-63.0" who="#MariaGajeckaBożek">Zgadzam się z panią posłanką Małgorzatą Stryjską. Zwracam się do strony rządowej o wycofanie autopoprawki. Proponuję przegłosować zapis w pierwotnym brzmieniu. W takim kształcie jest bezpieczniejszy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-64">
          <u xml:id="u-64.0" who="#AndrzejWojtyła">Pani posłanka Maria Gajecka-Bożek zgłasza wniosek. Czego dotyczy ten wniosek?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-65">
          <u xml:id="u-65.0" who="#MariaGajeckaBożek">Wniosek dotyczy wycofania autopoprawki, którą złożyło Ministerstwo Zdrowia, polegającej na wprowadzeniu kryterium dochodowego. Zgadzam się z propozycją pani posłanki Elżbiety Radziszewskiej, aby w ust. 1 pkt 1 po wyrazie „objęte” dodać wyraz „powszechnym”. Wówczas ust. 1 pkt 1 otrzymałby brzmienie: „osoby objęte powszechnym, obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, zwane dalej „ubezpieczonymi”...”. Natomiast pkt 2, zgodnie z sugestią pani posłanki Małgorzaty Stryjskiej, należy pozostawić bez zmian. Jest to rozsądniejsze rozwiązanie, nie stwarza zagrożeń.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-66">
          <u xml:id="u-66.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy Ministerstwo Zdrowia wycofuje autopoprawkę? Jeżeli nie, to pani posłanka Maria Gajecka-Bożek musiałaby zgłosić wniosek.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-67">
          <u xml:id="u-67.0" who="#MarianCzakański">Autopoprawkę zgłosiliśmy po konsultacjach ze środowiskami, również z samorządem. Uważamy, że ona uwzględnia uwagi, które zgłosili przedstawiciele samorządu terytorialnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-68">
          <u xml:id="u-68.0" who="#RafałJaniszewski">Chciałbym zwrócić uwagę, że szacunek skutków finansowych dokonany na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia opiera się na podstawie jednego źródła. Mianowicie, świadczeniodawca w istniejącym systemie wymiany danych, wykazał tych nieubezpieczonych jako obsłużonych w ramach systemu, oczekując zapłaty. Uzyskana informacja dotyczy wydatków według schematu i według cen płaconych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W dyskusji pojawiały się trzy pojęcia: wartość, koszt i cena. Te pojęcia występują również w przedłożonym projekcie ustawy. Należałoby je zdefiniować. Koszt dotyczy czynności wykonanych przez lekarza. Wartość odnosi się do osoby płacącej. Cena jest funkcją tych wielkości. Chciałbym zwrócić uwagę, iż oszacowana kwota skutków finansowych ustawy, o której mówił pan minister Marian Czakański dotyczy bardzo wąskiej grupy osób nieubezpieczonych obsługiwanych w szpitalu. Szpital udziela im świadczeń i ma problem z określeniem ich w sprawozdaniu. Natomiast świadczenia osób umieszczonych w sprawozdaniu są szacowane według cen, jakie płaci Narodowy Fundusz Zdrowia. W przypadku przyjęcia proponowanego zapisu samorządy będą ponosiły znacznie większe koszty.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-69">
          <u xml:id="u-69.0" who="#AndrzejWojtyła">Należałoby też uwzględnić relacje podaży i popytu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-70">
          <u xml:id="u-70.0" who="#MarianCzakański">Być może głębokość analizy pana eksperta przesłoniła główny wątek. Przedstawiona przeze mnie kalkulacja skutków finansowych opiera się na następujących przesłankach: po pierwsze - zbiór numerów PESEL każdego obywatela porównano z liczbą osób ubezpieczonych obowiązkowo i dobrowolnie. Różnica między tymi dwoma zbiorami wynosi 2%. Następnie osobom z tej grupy - bez względu na to, czy korzystały ze świadczeń - przypisano średnie koszty udzielania świadczeń płacone przez Narodowy Fundusz Zdrowia, czyli 715 zł na osobę rocznie. Łącznie daje to kwotę 500 mln zł. Uważam, że jest to klarowna kalkulacja.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-71">
          <u xml:id="u-71.0" who="#AndrzejWojtyła">Informuję, że pani posłanka Elżbieta Radziszewska złożyła poprawkę dotyczącą art. 2 ust. 1 pkt 1. Wnioskodawczyni proponuje, aby po wyrazach „osoby objęte” dodać wyraz „powszechnym”. W związku z tym pkt 1 otrzymałby następujące brzmienie: „osoby objęte powszechnym, obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym zwane dalej ubezpieczonymi”...”. Poprawka jest konsekwencją przyjęcia przez Komisję analogicznej poprawki do art. 1 pkt 4. Ministerstwo Zdrowia nie wycofuje autopoprawki. Czy pani posłanka Maria Gajecka-Bożek wnosi o skreślenie autopoprawki?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-72">
          <u xml:id="u-72.0" who="#MariaGajeckaBożek">Zgłaszam wniosek o przegłosowanie art. 2, ust. 1 pkt 1 z poprawką wniesioną przez panią posłankę Elżbietę Radziszewską i art. 2 ust. 1 pkt 2 bez autopoprawki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-73">
          <u xml:id="u-73.0" who="#BogdanDerwich">Z wczorajszej dyskusji zrozumiałem, że autopoprawka zaproponowana przez stronę rządową przesuwa pewne zapisy z art. 7 do art. 2 przy jednoczesnym doprecyzowaniu. Czy nieuwzględnienie autopoprawki rządu do art. 2 i w konsekwencji ewentualnych zmian w art. 7 spowoduje, że kwestia traktowania osób uprawnionych „innych, niż ubezpieczone” pozostanie w pierwotnej wersji zapisanej w przedłożeniu rządowym.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-74">
          <u xml:id="u-74.0" who="#WładysławSzkop">Chciałbym zastrzec sobie możliwość powrotu do art. 2 ust. 1 pkt 2 podczas rozpatrywania zasad finansowania. Może okazać się, że zastrzeżenia wysunięte przez panią Dorotę Safjan są zasadne. Ubezpieczeni będą oczekiwali w kolejce na udzielenie świadczeń w przeciwieństwie do osób „innych, niż ubezpieczone”, które będą miały prywatnego ubezpieczyciela w postaci gminy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-75">
          <u xml:id="u-75.0" who="#AndrzejWojtyła">Sądzę, że ta kwestia powrotu jest oczywista w przypadku wprowadzania w dalszej części przedłożonego projektu poprawek, które będą konsekwencją przyjętego przez Komisję brzmienia art. 2 ust. 1 pkt 2.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-76">
          <u xml:id="u-76.0" who="#BogdanCichy">Art. 2 określa zakres podmiotowy ustawy, czyli odpowiada na pytanie, kto jest objęty przepisami tej ustawy. Uważamy, że autopoprawka zgłoszona przez Ministerstwo Zdrowia jest w pełni zasadna. Jest skorelowana z art. 7. Ma charakter wyłącznie legislacyjny. Biuro Legislacyjne bierze za nią odpowiedzialność.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-77">
          <u xml:id="u-77.0" who="#MariaGajeckaBożek">Wycofuję swój wniosek.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-78">
          <u xml:id="u-78.0" who="#AndrzejWojtyła">Odnotowałem wycofanie wniosku przez panią posłankę Marię Gajecką-Bożek.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-79">
          <u xml:id="u-79.0" who="#TadeuszCymański">Rozumiem, że w pkt 2 zostanie umieszczone kryterium dochodowe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-80">
          <u xml:id="u-80.0" who="#AndrzejWojtyła">Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem art. 2 pkt 1 z poprawką pani posłanki Elżbiety Radziszewskiej w pkt 1 i autopoprawką rządu w pkt 2? Stwierdzam, że Komisja 12 głosami, przy 1 przeciwnym i 8 wstrzymujących się, przyjęła art. 2 ust. 1 z poprawką pani posłanki Elżbiety Radziszewskiej i autopoprawką rządu. Przechodzimy do rozpatrzenia art. 2 ust. 2. Czy do ust. 2 są uwagi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-81">
          <u xml:id="u-81.0" who="#BolesławPiecha">Chciałbym zaproponować skreślenie ust. 2. Obowiązuje nas rozporządzenie Unii Europejskiej nr 1408, niezależnie od faktu czy umieścimy je w ustawie. Obywatele, których to rozporządzenie nie dotyczy, płacą za świadczenia zdrowotne. Państwo polskie nie ma w stosunku do nich żadnych zobowiązań.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-82">
          <u xml:id="u-82.0" who="#ZbigniewPodraza">Sprzeciwiam się skreśleniu ust. 2. Utrzymanie tego przepisu jest wypełnieniem normy konstytucyjnej. Proponuję zmianę szyku tego przepisu: „Osobom nieposiadającym obywatelstwa polskiego, innym niż świadczeniobiorcy, świadczenia zdrowotne udzielane są na zasadach określonych w przepisach odrębnych i w umowach międzynarodowych”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-83">
          <u xml:id="u-83.0" who="#AndrzejWojtyła">To jest lepsze rozwiązanie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-84">
          <u xml:id="u-84.0" who="#JacekPiątkiewicz">W art. 2 ust. 1 jest mowa o finansowaniu ze środków publicznych. W art. 2 ust. 2 wymienia się zasady określone w przepisach odrębnych. Czy dotyczy to finansowania ze środków publicznych czy z innych środków, np. własnych? Ta kwestia jest niejasna.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-85">
          <u xml:id="u-85.0" who="#AndrzejWojtyła">Zgłoszono propozycję skreślenia ust. 2. Proszę o stanowisko rządu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-86">
          <u xml:id="u-86.0" who="#MarianCzakański">Ust. 2 jest o tyle ważny, że finansowanie świadczeń dla tych osób zaangażowane są w znacznej części środki publiczne. Chodzi np. o azylantów, którzy jeszcze nie otrzymali statusu uchodźcy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-87">
          <u xml:id="u-87.0" who="#JacekPiątkiewicz">Dlatego ten przepis jest nieprawidłowo sformułowany. Powinno być wyraźnie określone, że chodzi o świadczenia finansowane ze środków publicznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-88">
          <u xml:id="u-88.0" who="#MałgorzataStryjska">Czy azylanci nie powinni być ubezpieczeni przez budżet, wówczas weszliby do grupy ubezpieczonych?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-89">
          <u xml:id="u-89.0" who="#MarianCzakański">Po tej dyskusji jestem skłonny przychylić się do akceptacji wniosku o skreślenie ust. 2 w art. 2.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-90">
          <u xml:id="u-90.0" who="#BogdanCichy">Prosimy Komisję o rozważenie pozostawienia tego przepisu. Uważamy, że przepis ust. 2 ma charakter informacyjny. Ustawa oprócz funkcji kreowania norm prawnych pełni również funkcję informacyjną. Projektodawcy informują o sposobie postępowania z osobami nieposiadającymi obywatelstwa polskiego, innymi niż świadczeniobiorcy. Tylko taki jest cel tego przepisu. Nie wynika z niego żadna norma prawna. Sądzimy, że ust. 2 ze względu na charakter informacyjny należy pozostawić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-91">
          <u xml:id="u-91.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy ktoś z państwa ma jeszcze uwagi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-92">
          <u xml:id="u-92.0" who="#JacekPiątkiewicz">Sugerowałbym, żeby zastanowić się przed skreśleniem tego przepisu. Jest tu istotna kwestia. Chodzi o świadczenia zdrowotne, które nie są objęte ubezpieczeniem, a przysługują cudzoziemcom, np. na podstawie rozporządzenia unijnego nr 1408. Należy określić, że na ten cel wydatkowane są środki publiczne, bez wskazania kto zapłaci. Czy jest określony płatnik tych świadczeń w każdym przypadku?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-93">
          <u xml:id="u-93.0" who="#BolesławPiecha">Po tych wyjaśnieniach - mimo że nie do końca mnie przekonują - jestem skłonny wycofać tę poprawkę. Zwracam uwagę, że art. 3 wymienia grupy osób ubezpieczonych. Te osoby są uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jeżeli Biuro Legislacyjne twierdzi, że art. 2 ust. 2 ma charakter informacyjny, to wycofuję poprawkę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-94">
          <u xml:id="u-94.0" who="#AndrzejWojtyła">Zatem pozostała poprawka pana posła Zbigniewa Podrazy zmieniająca szyk zdania. To zasadna poprawka. Sądzę, że nie wymaga dyskusji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-95">
          <u xml:id="u-95.0" who="#ZbigniewPodraza">Przytoczę brzmienie ust. 2 po zmianie szyku: „Osobom nieposiadającym obywatelstwa polskiego innym niż świadczeniobiorcy, świadczenia zdrowotne udzielane są na zasadach określonych w przepisach odrębnych i umowach międzynarodowych”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-96">
          <u xml:id="u-96.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy Biuro Legislacyjne zgadza się na taką redakcję ust. 2?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-97">
          <u xml:id="u-97.0" who="#BogdanCichy">Tak.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-98">
          <u xml:id="u-98.0" who="#AndrzejWojtyła">Przypominam, że wniosek o skreślenie ust. 2 w art. 2 został wycofany. Dlatego przystępujemy do głosowania nad całym art. 2. Kto jest za przyjęciem art. 2? Stwierdzam, że Komisja 18 głosami, przy braku przeciwnych i 1 wstrzymującym się, przyjęła art. 2. Przechodzimy do rozpatrzenia art. 3. Przypominam, że wątpliwości dotyczyły ust. 1. Komisja oczekuje na wyjaśnienia Urzędu Komitetu Integracji Europejskiej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-99">
          <u xml:id="u-99.0" who="#ElżbietaBuczkowska">Wątpliwości głównie dotyczyły art. 3 ust. 1 pkt 3. Ten przepis włącza do grupy ubezpieczonych „osoby nieposiadające obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA)- strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym legalnie zamieszkujące na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym” - po czym następuje tiret, które dotyczy trzech punktów art. 3 ust. 1 „jeżeli podlegają zgodnie z art. 74 obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego albo ubezpieczają się dobrowolnie na zasadach określonych w art. 76”. Zaproponowane brzmienie art. 3 ust. 1 pkt 3 wynika z tego, iż z dniem akcesji Polska weszła w całość koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego, czyli została objęta bezpośrednim stosowaniem rozporządzenia nr 1408/71, rozporządzenia uzupełniającego oraz pakietu rozporządzeń, które to rozporządzenie zmieniają. Rozporządzenia wspólnotowe co do zasady obowiązują bezpośrednio. Niemniej jednak, większość rozporządzeń wspólnotowych wymaga stworzenia na gruncie legislacji krajowej zasad proceduralno-instytucjonalnych oraz zasad głównych, których wprowadzenie do systemu prawa krajowego umożliwia obywatelom poszczególnych państw członkowskich Unii Europejskiej, m.in. również obywatelom polskim, bezpośrednie korzystanie z przepisów tych rozporządzeń. Art. 3 i 4 rozporządzenia nr 1408/71 wprowadzają ogólną zasadę niedyskryminacji ze względu na obywatelstwo w dwóch aspektach. Po pierwsze - w aspekcie afiliacji do krajowego systemu zabezpieczenia społecznego, czyli m.in. w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych. Po drugie - zasada niedyskryminacji nie przy afiliacji po raz pierwszy do systemu, lecz w aspekcie możliwości włączania się do tego systemu w trakcie nabywania praw do świadczeń w różnych państwach członkowskich Unii Europejskiej. Dlatego w art. 3 ust. 1 wymieniono kilka grup osób uważanych za ubezpieczone. Te osoby de iure mają możliwość afiliacji do systemu. Są to nie tylko obywatele polscy oraz obywatele nieposiadający obywatelstwa polskiego, którzy przebywają w Polsce na podstawie wizy pobytowej, w celu wykonywania pracy, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 2. To są osoby, które dotychczas były objęte ubezpieczeniem, co wynika z zawartych przez Polskę umów międzynarodowych oraz ratyfikowanych konwencji dotyczących problematyki uchodźcy i azylowej. Natomiast w trzech punktach art. 3 ust. 1 wymieniono grupy osób, których możliwość afiliacji do systemu wynika bezpośrednio z akcesji Polski do Unii Europejskiej. Są to obywatele państw członkowskich Unii Europejskiej, niezamieszkujący na terytorium Polski, obywatele państw członkowskich Unii Europejskiej, którzy zamieszkują na terytorium Polski oraz osoby - wymienione w pkt 3 które nie posiadają obywatelstwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), ale legalnie zamieszkują w państwach członkowskich Unii Europejskiej lub państwach EFTA, jeżeli posiadają tytuł do objęcia ubezpieczeniem, wymieniony w art. 74 albo 76 przedłożonego projektu.</u>
          <u xml:id="u-99.1" who="#ElżbietaBuczkowska">Przepisy art. 3 ust. 1 pkt 1 i 4 są bezpośrednim odzwierciedleniem zasady niedyskryminacji wynikającej z rozporządzenia nr 1408/71. Natomiast przepis pkt 3 wynika bezpośrednio z rozporządzenia nr 859/2003, które rozszerzyło zakres podmiotowy stosowania koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego o obywateli państw trzecich, którzy mają legalny status zamieszkania w jednym z państw członkowskich Unii Europejskiej i korzystają ze swobody przepływu osób na terytorium wspólnoty. Jeżeli na terytorium Polski przybędzie osoba z państwa trzeciego, wtedy zostanie objęta normą z art. 3 ust. 1 pkt 2. Natomiast jeżeli ta sama osoba najpierw przybędzie do innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, uzyska tam legalny status pobytu, następnie przemieści się na terytorium Polski - czyli zaistnieje element transgraniczny wymagany dla zastosowania normy prawa wspólnotowego - wtedy zostanie objęta normą z art. 3 ust. 1 pkt 3.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-100">
          <u xml:id="u-100.0" who="#BolesławPiecha">Wyjaśnienia przedstawicielki Urzędu Komitetu Integracji Europejskiej nie rozproszyły naszych wątpliwości. Przypomnę, że dotyczą one - jak wynika z wczorajszej dyskusji - wielkości środków publicznych przeznaczonych na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej. Chodzi nie o art. 74, który legitymizuje obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego, lecz o art. 76 dotyczący dobrowolnego ubezpieczenia. Założywszy, że składki ubezpieczeniowe określone w art. 76 są zdecydowanie niższe niż w innych krajach, należałoby się zastanowić czy proponowane przepisy nie będą stwarzały możliwości do nadużyć. Na jakim akcie prawnym i jakiego kraju wzorowali się projektodawcy tego przepisu? Państwa członkowskie Unii Europejskiej musiały włączyć omawiane rozporządzenie do swoich systemów prawnych, ale ta implementacja miała charakter informacyjny. Ponieważ rozporządzenie i tak ma moc obowiązującą.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-101">
          <u xml:id="u-101.0" who="#ElżbietaBuczkowska">Projektując art. 3 ust. 1 pkt 3 nie wzorowaliśmy się na żadnym przepisie, żadnego z państw członkowskich Unii Europejskiej. Opieraliśmy się na bezpośredniej dyspozycji rozporządzenia wspólnotowego, które wprowadza wprost zasadę niedyskryminacji. Ta zasada wprowadzona do ustawy jest instrumentem dla osób uprawnionych, w tym wypadku obywateli państw trzecich legalnie zamieszkujących w państwach członkowskich Unii Europejskiej, do realizacji przysługujących im uprawnień. Wprowadzenie do ustawy tego przepisu umożliwia również pełną orientację w zakresie podmiotowym systemu podmiotom udzielającym świadczeń oraz finansującym ich udzielanie. Jest to opracowanie autorskie. Jest mi bardzo trudno odpowiedzieć na pytanie o możliwość nadużywania tego przepisu. Rząd nie przeprowadzał szczegółowych ekspertyz w tym zakresie. Chciałabym zwrócić uwagę, że art. 76 przewiduje możliwość dobrowolnego ubezpieczenia w przypadku zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Zatem osoba przebywająca na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, która nie ma tytułu do ubezpieczenia w Polsce, nie będzie mogła ubezpieczyć się w naszym kraju. Np. obywatel Ukrainy czy Turcji, przebywający legalnie, na terenie Francji nie będzie mógł ubezpieczyć się w Polsce, jeżeli nie posiada tytułu do ubezpieczenia. Warunkiem obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia w Polsce osób wymienionych w art. 3 ust. 1 jest posiadanie przez nie tytułu ubezpieczenia, to znaczy wykonywania pracy lub zamieszkania w Polsce. Tytuł ubezpieczenia jest określony w art. 74 i 76 przedłożonego projektu ustawy. Jeżeli np. osoba wymieniona w art. 3 ust. 1 pkt 3 pracuje w Polsce jako wolontariusz, to zgodnie z art. 76 ust. 2 może zostać zgłoszona do dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Zatem nie ma tu możliwości nadużyć. Te osoby będą musiały spełnić analogiczne warunki jak obywatele polscy. Zasada niedyskryminacji przewiduje, że osoba niebędąca obywatelem polskim, lecz obywatelem jednego z państw członkowskich Unii Europejskiej bądź państw EFTA, która przybędzie na terytorium Rzeczypospolitej i będzie miała tytuł do objęcia ubezpieczeniem, na potrzeby polskiego systemu ubezpieczeniowego będzie traktowana jak obywatel polski. Ale to nie oznacza, że obywatelom państw członkowskich Unii Europejskiej będą przysługiwały większe prawa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-102">
          <u xml:id="u-102.0" who="#TadeuszCymański">Wypowiedź przedstawicielki Urzędu Komitetu Integracji Europejskiej wyjaśniła wiele kwestii. Nie ulega wątpliwości, że osoby zamieszkujące w państwach członkowskich Unii Europejskiej lub państwach EFTA podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z art. 74, jeżeli wykonują np. pracę w Polsce. Natomiast wątpliwości wzbudziła dalsza część tiret w art. 3 ust. 1 po pkt 1–3: „albo ubezpieczają się dobrowolnie na zasadach określonych w art. 76”. A art. 76 przewiduje, że warunkiem dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego jest zamieszkanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. W dniu wczorajszym Komisja przeprowadziła dyskusję na ten temat. Padały przykłady - czy Wietnamczyk pracujący w Niemczech może przyjechać do Polski i ubezpieczyć się dobrowolnie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-103">
          <u xml:id="u-103.0" who="#ElżbietaBuczkowska">Jeżeli Wietnamczyk pracuje w Niemczech, to ma tytuł do ubezpieczenia w tym kraju. Dlatego nie będzie objęty polskim systemem ubezpieczeń.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-104">
          <u xml:id="u-104.0" who="#TadeuszCymański">Biuro Legislacyjne zwróciło uwagę na dalsze przepisy niedotyczące zamieszkania, tylko stawek. Ekspert pan dr Jacek Piątkiewicz pytał, czy taki zapis wynika wprost z traktatu akcesyjnego? Wskazał przykład Danii, która przyjęła inne rozwiązania. Przedstawicielka Urzędu Komitetu Integracji Europejskiej wyjaśniła jedną wątpliwość. Osoby wymienione w art. 3 ust. 1 pkt 1–3 nie mogą się dobrowolnie ubezpieczyć w Polsce, jeżeli nie mieszkają w naszym kraju.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-105">
          <u xml:id="u-105.0" who="#JacekPiątkiewicz">Przedstawicielka Urzędu Komitetu Integracji Europejskiej powtórzyła argumenty, które wczoraj przedstawiła pani minister Wacława Wojtala. Dlaczego w art. 3 nie przywołano rozporządzeń Unii Europejskiej, tylko potraktowano sprawę podmiotowo, wskazując na obywatelstwo? Rozporządzenie nr 1408 dotyczy określonych kategorii osób. Natomiast w art. 3 podstawą objęcia ubezpieczeniem dobrowolnym jest obywatelstwo. Czy na podstawie tego przepisu można jakiemukolwiek obywatelowi odmówić tytułu do ubezpieczenia dobrowolnego, jeżeli zechce na jakiś czas zamieszkać w Polsce, nawet jeśli nie spełnia zakresu podmiotowego rozporządzenia unijnego, czyli nie pracuje w naszym kraju? Uważam, że na podstawie tego przepisu nie można odmówić. Zastosowane tutaj kryterium jest szersze niż w odniesieniu do obywateli polskich. W przypadku obywateli polskich projekt ustawy wymienia kategorie osób ubezpieczonych i nieubezpieczonych. Natomiast obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i osoby wymienione w pkt 3 potraktowano szerzej. Czy było celowe nieumieszczanie w tym przepisie zakresu podmiotowego rozporządzenia nr 1408? Zapis szeroki oznacza obowiązek udostępnienia każdemu obywatelowi, który zechce zamieszkać w Polsce, prawa do dobrowolnego ubezpieczenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-106">
          <u xml:id="u-106.0" who="#DorotaSafjan">Chciałam poruszyć kwestię obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Jeżeli np. dana osoba jest obywatelem Francji i zarazem członkiem rady nadzorczej dużego koncernu w Polsce, ale zamieszkuje na terenie Francji, czy to oznacza, że podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu w Polsce, a może leczyć się we Francji i Narodowy Fundusz Zdrowia zwróci koszty leczenia jego i rodziny? Tak rozumiem ten przepis. Można spodziewać się, że większość osób zasiadających w radach nadzorczych w Polsce będzie ubezpieczona w Narodowym Funduszu Zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-107">
          <u xml:id="u-107.0" who="#ElżbietaBuczkowska">Rozporządzenie nr 1408 zawiera zakres przedmiotowy i podmiotowy. Zakres podmiotowy bardzo precyzyjne wskazuje grupę osób, które korzystają z koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego. Z kolei zakres przedmiotowy rozporządzenia dotyczący świadczeń zdrowotnych jest zbieżny z zakresem przedmiotowym przedłożonego projektu ustawy. Stąd brak konieczności bezpośredniego odwołania się do rozporządzenia nr 1408, co z legislacyjnego punktu widzenia byłoby możliwe i dopuszczalne w projekcie ustawy. Zakres podmiotowy rozporządzenia, określający grupy obywateli państw Unii Europejskiej uprawnionych do korzystania z koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego w ramach świadczeń zdrowotnych, pokrywa się z zakresem podmiotowym przedłożonego projektu ustawy, z wyjątkiem art. 2 ust. 1 pkt 2, który wymienia „inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej”. Ten przepis ma charakter socjalny. Rozporządzenie nr 1408 nie zajmuje się kwestią świadczeń wynikających z kryterium socjalnego. Uwzględniając powyższe, Urząd Komitetu Integracji Europejskiej uważa, iż proponowane brzmienie art. 3 nie powoduje, iż zakres podmiotowy przedłożonego projektu ustawy jest szerszy niż zakres podmiotowy rozporządzenia nr 1408/71. Identyczne przepisy funkcjonują w legislacji krajowej od dnia akcesji. Art. 3 dotyczy podmiotów uprawnionych do świadczeń zdrowotnych na podstawie rozporządzenia nr 1408/71, rozporządzeń uzupełniających oraz rozporządzenia nr 859, które wymieniają obywateli państw trzecich legalnie zamieszkujących na terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej, obcokrajowców - uchodźcy, azylanci - objętych krajowym systemem ubezpieczeń na podstawie różnego rodzaju konwencji, umów międzynarodowych (ta grupa wymieniona jest w art. 3 ust. 1 pkt 2) oraz obywateli polskich. Dlatego, kierując się zasadami przejrzystości, uznaliśmy za stosowne umieścić te grupy osób w jednym artykule, tak aby użytkownik ustawy, czytając art. 3, poznał precyzyjnie określone przez ustawodawcę grupy osób ubezpieczonych. Bezpośrednie odwołanie do przepisów rozporządzenia nr 1408 spowodowałoby, że urzędnik w Narodowym Funduszu Zdrowia, stosując tę ustawę wobec obywatela polskiego, musiałby każdorazowo sięgać do rozporządzenia nr 1408/71. Przypominam, że z rozporządzenie nr 1408/71 dotyczy również obywateli polskich, którzy korzystają ze swobody przepływu pracowników. Brak bezpośredniego odwołania do innych aktów prawnych nie sprawia, że zakres podmiotowy przedłożonego projektu ustawy jest szerszy niż w przypadku zastosowania tego odwołania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-108">
          <u xml:id="u-108.0" who="#MariaGajeckaBożek">Sądzę, że ta wypowiedź w pewnym sensie wyjaśnia wątpliwości podniesione przez państwa posłów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-109">
          <u xml:id="u-109.0" who="#WacławaWojtala">Zgodnie z wczorajszą obietnicą, chciałabym przedstawić zasady generalne obowiązujące przy koordynacji. Przepisami koordynacji objęte są grupy osób: pracownicy, emeryci i renciści oraz członkowie ich rodzin, studenci, turyści, bezrobotni. W przypadku pracowników wydziela się kilka grup: pracownicy wysyłani, pracownicy przygraniczni, pracownicy sezonowi, co jest ważne z punktu widzenia prawa do świadczeń zdrowotnych. Pierwsza generalna zasada jest następująca: miejscem ubezpieczenia, czyli płacenia składki jest miejsce pracy. Jeżeli firma ma kilka oddziałów w różnych państwach, to uwzględnia się centralę firmy. Druga generalna zasada: w ramach koordynacji nie można podlegać ubezpieczeniu w różnych państwach. Ubezpieczenie zawiera się tylko w jednym kraju. Odpowiadając na pytanie pani Doroty Safjan, chciałabym wyjaśnić, że jeżeli Francuz jest członkiem rady nadzorczej firmy, która ma siedzibę w Polsce, to należałoby najpierw odpowiedzieć, gdzie znajduje się centrala tej firmy. Jeżeli w Polsce i obywatel francuski nie ma innego zatrudnienia, poza zasiadaniem w radzie nadzorczej, to wówczas będzie zobowiązany do płacenia składek i przynależności do polskiego systemu ubezpieczeniowego. Ale pod warunkiem, że nie jest ubezpieczony z innego tytułu np. we Francji czy w innym kraju, bo pełnienie funkcji członka rady nadzorczej nie wyklucza zatrudnienia w innym państwie. W przypadku oddelegowania do pracy w innym państwie, jeżeli czas oddelegowania trwa 1 rok, to osoba podlega ubezpieczeniu w kraju, z którego została oddelegowana. Można ten okres przedłużyć do 2 lat. Kiedy oddelegowanie trwa dłużej niż 2 lata, wówczas należy tę osobę traktować jako mającą stałe miejsce pracy w kraju, gdzie jest delegowana. Płynność miejsca pracy występuje w przypadku pracowników zatrudnionych w transporcie międzynarodowym i marynarzy. Miejscem ubezpieczenia tych pierwszych jest siedziba centrali firmy zatrudniającej, tych drugich - kraj bandery. Chciałabym zaznaczyć, że prawo do ubezpieczenia ma również rodzina pracownika. Ale zakres dostępności do świadczeń zdrowotnych zależy od tego, czy członkowie rodziny mieszkają razem z pracownikiem, czy w innym kraju. Unia Europejska daje wolność wyboru miejsca życia i miejsca pracy. Może być tak, że główny żywiciel rodziny mieszka w jednym kraju, a w innym mieszkają członkowie jego rodziny. Wówczas zakres dostępności do świadczeń zdrowotnych jest różny. Te kwestie są precyzyjnie uregulowane w rozporządzeniach unijnych nr 859 i 1408.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-110">
          <u xml:id="u-110.0" who="#MariaGajeckaBożek">Czy ktoś z państwa posłów ma uwagi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-111">
          <u xml:id="u-111.0" who="#TadeuszCymański">Niemiec przyjeżdża do Polski, melduje się i podejmuje pracę. Czy może ubezpieczyć się?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-112">
          <u xml:id="u-112.0" who="#ElżbietaBuczkowska">Rozporządzenie nr 1408 generalnie dotyczy dwóch przypadków. Pierwszy - dorosły Niemiec nie objęty wcześniej żadnym ubezpieczeniem, przyjeżdża do Polski, kończy studia i podejmuje pierwszą pracę. Chodzi tutaj o afiliację do systemu po raz pierwszy. Jeżeli obywatel niemiecki spełnia wymogi art. 74, czyli wykonuje pracę w Polsce, to wtedy przez nasz system traktowany jest tak jak obywatel polski, ze wszystkimi obowiązkami i uprawnieniami. Drugi przypadek - obywatel niemiecki uprzednio pracujący w kraju ojczystym jest delegowany do pracy w Polsce. Tutaj mamy do czynienia z obywatelem jednego z państw członkowskich Unii Europejskiej lub państw EFTA, który posiada w innym kraju tytuł do ubezpieczenia lub jest - bądź był - objęty ubezpieczeniem. Chciałabym zwrócić uwagę, że rozporządzenie nr 1408 zawiera normy kolizyjne, które uwzględniają różne sytuacje. Jeżeli obywatel niemiecki został oddelegowany do pracy w Polsce, to należy ustalić adres centrali firmy. Następnie czy w państwie pochodzenia jest objęty ubezpieczeniem, czy składka jest opłacana przez firmę, do której jest delegowany w Polsce, czy występuje zbieżność tytułów np. czy pracuje w jednym państwie, a w innym ma prawa do świadczenia przedemerytalnego. Każdy przypadek jest rozpatrywany indywidualnie. Z rozporządzenia nr 1408 i zawartych w nim norm kolizyjnych precyzyjnie wynika kto i kiedy jest uprawniony do korzystania ze świadczeń, na podstawie ustawodawstwa i gdzie odprowadza składkę. Stąd chodzi przede wszystkim o osoby, które są uprawnione do afiliacji do naszego systemu. Zatem nie mówimy o obywatelu niemieckim, który gdzieś pracuje, jest emerytem bądź rencistą, lecz o obywatelu niemieckim, który przyjeżdża do Polski i posiada tytuł do ubezpieczenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-113">
          <u xml:id="u-113.0" who="#JacekPiątkiewicz">Uważam, że nieprzywołanie w art. 3 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia nr 1408 i w pkt 3 rozporządzenia nr 859 jest niedopuszczalnym uogólnieniem, które spowodowało, że ustawa odbierana tak jakby dotyczyła wszystkich obywateli. Nie można twierdzić, że intencją tego zabiegu było nieutrudnianie pracy urzędnikom. Urzędnicy muszą znać rozporządzenia Unii Europejskiej obowiązujące Polskę. Nastąpiło rozszerzenie uprawnień, zwłaszcza do ubezpieczeń dobrowolnych na wszystkich obywateli. Uważam, że jest to niezgodne z polskim prawodawstwem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-114">
          <u xml:id="u-114.0" who="#ElżbietaBuczkowska">Mówiłam o ułatwieniu urzędnikom stosowania ustawy. Chciałabym ponownie podkreślić, że proponowane brzmienie art. 3 ust. 1 pkt 1–3 urzeczywistnia zasadę niedyskryminacji ze względu na obywatelstwo, funkcjonującą w Unii Europejskiej, do przestrzegania której Polska jest zobowiązana z dniem akcesji. Przedłożony przepis dotyczy wszystkich obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej, którzy mają tytuł do ubezpieczenia, nie mają tego tytułu w innym państwie i nie są objęci ubezpieczeniem zdrowotnym w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej. Przepis art. 3 ust. 1 pkt 1–3 należy czytać łącznie z wyrazami po tiret, czyli ubezpieczonymi są - i w pkt 1–3 wymienione są te grupy osób „jeżeli podlegają zgodnie z art. 74 obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego albo ubezpieczają się dobrowolnie na zasadach określonych w art. 76”. W art. 76 jest wymóg zamieszkiwania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-115">
          <u xml:id="u-115.0" who="#MałgorzataStryjska">Przedstawicielka Urzędu Komitetu Integracji Europejskiej wspomniała, że proponowany przepis jest opracowaniem autorskim. Kto jest autorem?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-116">
          <u xml:id="u-116.0" who="#ElżbietaBuczkowska">To jest opracowanie autorskie w takim zakresie, w jakim opracowaniem autorskim jest każde przedłożenie rządowe. To nie jest norma przepisana z prawa unijnego. Zgodnie z art. 10 traktatu akcesyjnego każde państwo członkowskie jest zobowiązane do implementacji prawa wspólnotowego do prawa krajowego, a także - w zakresie, w jakim nie dokonuje się implementacji - do stworzenia takich przepisów prawnych, które w danym systemie prawnym będą umożliwiały bezpośrednie stosowanie rozporządzeń. Zatem proponowany przepis jest opracowaniem autorskim w znaczeniu dostosowania dyspozycji normy prawa wspólnotowego do prawodawstwa krajowego. Gwarantuje bezpośrednie stosowanie rozporządzeń unijnych w systemie prawa krajowego. Został tak zaprojektowany, aby państwo polskie nie ponosiło w przyszłości negatywnych skutków finansowych z powodu niemożności realizowania uprawnień określonych w rozporządzeniu nr 1408/71. Projektodawcą jest rząd reprezentowany na posiedzeniu Komisji przez przedstawicieli kilku resortów. Natomiast nad tymi przepisami pracował zespół międzyresortowy, którego byłam członkiem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-117">
          <u xml:id="u-117.0" who="#TadeuszCymański">Posłużę się przykładem dotyczącym strefy nadgranicznej. Są różnice w realnym obciążeniu składką zdrowotną w Polsce i np. w Niemczech. Gdzie będzie ubezpieczony obywatel niemiecki, który zamieszka po polskiej stronie i będzie dojeżdżał do pracy do Niemiec?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-118">
          <u xml:id="u-118.0" who="#ElżbietaBuczkowska">Będzie ubezpieczony w Niemczech, ponieważ tam ma miejsce pracy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-119">
          <u xml:id="u-119.0" who="#TadeuszCymański">A w przypadku bezrobotnego Niemca...</u>
        </div>
        <div xml:id="div-120">
          <u xml:id="u-120.0" who="#ElżbietaBuczkowska">Tę kwestię również reguluje rozporządzenie nr 1408. Jeżeli będzie zarejestrowany jako bezrobotny w Niemczech i zamelduje się w Polsce, to będzie mógł poszukiwać pracy w Polsce, ale jego świadczenie będzie transferowane z Niemiec. Tam będzie pobierana składka.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-121">
          <u xml:id="u-121.0" who="#TadeuszCymański">Jeżeli nie będzie miał pracy w Niemczech i w Polsce, zamieszka w Polsce, to czy będzie mógł ubezpieczyć się w Polsce? Najlepiej te kwestie wyjaśnić na konkretnych przykładach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-122">
          <u xml:id="u-122.0" who="#ElżbietaBuczkowska">Jeżeli będzie zarejestrowany jako bezrobotny w Niemczech, to wtedy świadczenie będzie mógł otrzymywać z Niemiec. A jeżeli będzie wykonywać pracę w Polsce lub będzie mieszkał w Polsce...</u>
        </div>
        <div xml:id="div-123">
          <u xml:id="u-123.0" who="#TadeuszCymański">Nie mówię o wykonywaniu pracy. Chodzi o niemieckiego „niebieskiego ptaka”, który zamieszka w Polsce i będzie chciał tu ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie art. 76. Czy będzie mógł tego dokonać?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-124">
          <u xml:id="u-124.0" who="#ElżbietaBuczkowska">Gdy spełni warunek zamieszkania na terytorium Polski, będzie mógł ubezpieczyć się dobrowolnie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-125">
          <u xml:id="u-125.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy do art. 3 ust. 1 pkt 1–3 są jeszcze uwagi? Nie widzę. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem art. 3 ust. 1 pkt 1–3 w brzmieniu proponowanym w przedłożeniu rządowym? Stwierdzam, że Komisja 12 głosami, przy 7 przeciwnych i 2 wstrzymujących się, przyjęła art. 3 ust. 1 pkt 1–3 w brzmieniu proponowanym w przedłożeniu rządowym.</u>
          <u xml:id="u-125.1" who="#AndrzejWojtyła">Wznawiam posiedzenie. Sekretariat poinformował mnie, że na sali jest kworum. Przechodzimy do rozpatrzenia art. 3 ust. 1 pkt 4. Czy do art. 3 ust. 1 pkt 3 są uwagi? Nie widzę. Przystępujemy do głosowania. Jeżeli nie usłyszę sprzeciwu, to uznam, że Komisja przyjęła art. 3 ust. 1 pkt 4 w brzmieniu proponowanym w przedłożeniu rządowym. Sprzeciwu nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła art. 3 ust. 1 pkt 4 w brzmieniu proponowanym w przedłożeniu rządowym. Przystępujemy do rozpatrzenia art. 3 ust. 2. Ten przepis określa kolejne grupy ubezpieczonych. Będziemy rozpatrywać kolejno poszczególne punkty art. 3 ust. 2. Przechodzimy do rozpatrzenia art. 3 ust. 2 pkt 1. Czy do art. 3 ust. 2 pkt 1 są uwagi? Nie widzę. Przystępujemy do głosowania. Jeżeli nie usłyszę sprzeciwu, to uznam, że Komisja przyjęła art. 3 ust. 2 pkt 1 w brzmieniu proponowanym w przedłożeniu rządowym. Sprzeciwu nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła art.3 ust. 2 pkt 1 w brzmieniu proponowanym w przedłożeniu rządowym. Przechodzimy do rozpatrzenia art. 3 ust. 2 pkt 2. Czy do art. 3 ust. 2 pkt 2 są uwagi? Nie widzę. Przystępujemy do głosowania. Jeżeli nie usłyszę sprzeciwu, to uznam, że Komisja przyjęła art. 3 ust. 2 pkt 2 w brzmieniu proponowanym w przedłożeniu rządowym. Sprzeciwu nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła art. 3 ust. 2 pkt 2 w brzmieniu proponowanym w przedłożeniu rządowym. Przechodzimy do rozpatrzenia art. 3 ust. 2 pkt 3. Czy do art. 3 ust. 2 pkt 3 są uwagi? Nie widzę. Przystępujemy do głosowania. Jeżeli nie usłyszę sprzeciwu, to uznam, że Komisja przyjęła art. 3 ust. 2 pkt 3 w brzmieniu proponowanym w przedłożeniu rządowym. Sprzeciwu nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła art. 3 ust. 2 pkt 3 w brzmieniu proponowanym w przedłożeniu rządowym. Przechodzimy do rozpatrzenia art. 3 ust. 2 pkt 4. Czy do art. 3 ust. 2 pkt 4 są uwagi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-126">
          <u xml:id="u-126.0" who="#BogdanCichy">W tiret umieszczonym po pkt 4, dotyczącym czterech punktów, po wyrazach „jeżeli ubezpieczają się dobrowolnie” proponujemy dodać wyrazy „na zasadach określonych w art. 76”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-127">
          <u xml:id="u-127.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy do propozycji Biura Legislacyjnego są uwagi? Nie widzę. Czy jest sprzeciw? Nie widzę. Proszę o stanowisko rządu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-128">
          <u xml:id="u-128.0" who="#WacławaWojtala">Rząd akceptuję tę propozycję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-129">
          <u xml:id="u-129.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy do art. 3 ust. 2 pkt 4 są inne uwagi? Nie widzę. Przystępujemy do głosowania. Jeżeli nie usłyszę sprzeciwu, to uznam, że Komisja przyjęła art. 3 ust. 2 pkt 4 w brzmieniu proponowanym w przedłożeniu rządowym. Sprzeciwu nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła art. 3 ust. 2 pkt 4 w brzmieniu proponowanym w przedłożeniu rządowym. Przechodzimy do rozpatrzenia art. 3 ust. 2 pkt 5. Czy do art. 3 ust. 2 pkt 5 są uwagi? Nie widzę. Przystępujemy do głosowania. Jeżeli nie usłyszę sprzeciwu, to uznam, że Komisja przyjęła art. 3 ust. 2 pkt 5 w brzmieniu proponowanym w przedłożeniu rządowym. Sprzeciwu nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła art. 3 ust. 2 pkt 5 w brzmieniu proponowanym w przedłożeniu rządowym. Przechodzimy do rozpatrzenia art. 3 ust. 2 pkt 6. Czy do art. 3 ust. 2 pkt 6 są uwagi? Nie widzę. Przystępujemy do głosowania. Jeżeli nie usłyszę sprzeciwu, to uznam, że Komisja przyjęła art. 3 ust. 2 pkt 6 w brzmieniu proponowanym w przedłożeniu rządowym. Sprzeciwu nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła art. 3 ust. 2 pkt 6 w brzmieniu proponowanym w przedłożeniu rządowym. Na tym zakończyliśmy rozpatrywanie art. 3. Proponuję, aby Komisja odniosła się do całego art. 3? Czy do art. 3 są uwagi? Nie widzę. Przystępujemy do głosowania. Jeżeli nie usłyszę sprzeciwu, to uznam, że Komisja przyjęła art. 3 wraz z propozycją Biura Legislacyjnego. Sprzeciwu nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła art. 3. Art. 4 Komisja przyjęła na wczorajszym posiedzeniu. Przechodzimy do rozpatrzenia art. 5. Wczoraj Komisja omówiła art. 5 pkt 41. Został przyjęty. Proponuję przejść do rozpatrzenia art. 5 pkt 35. Ten przepis zawiera definicję świadczeń opieki zdrowotnej. Czy do art. 5 pkt 35 są uwagi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-130">
          <u xml:id="u-130.0" who="#BolesławPiecha">Termin „świadczenia opieki zdrowotnej” jest terminem konstytucyjnym. Czy ustawa zwykła może interpretować albo doprecyzować termin konstytucyjny? Czy to jest poprawne pod względem legislacyjnym?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-131">
          <u xml:id="u-131.0" who="#BogdanCichy">Uważamy, że tak. Natomiast gdyby z konstytucji wynikała jednoznacznie definicja danego pojęcia, to wówczas ustawa zwykła nie mogłaby interpretować tego pojęcia. W omawianym przypadku jest to użycie pojęcia „świadczenia opieki zdrowotnej”, które występuje w art. 68 ust. 2 konstytucji. Ale ten przepis przewiduje też, iż „warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa”. Dlatego uważamy, że ustawa zwykła może definiować to pojęcie. Ponadto definicja zawarta w ustawie odnosi się wyłącznie do tej ustawy i nie dotyczy całego stanu prawnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-132">
          <u xml:id="u-132.0" who="#JacekPiątkiewicz">Na poprzednim posiedzeniu zwracałem uwagę na problemy dotyczące tej definicji. Konstytucja gwarantuje obywatelom równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej. Dlatego należałoby jednoznacznie określić, czego dotyczy gwarancja konstytucyjna. Dlatego istotne jest znaczenie tego pojęcia. Art. 5 pkt 35 definiuje świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia zdrowotne i świadczenia współistniejące. Mam istotne zastrzeżenia dotyczące pojęcia „świadczenia zdrowotne”, ale to następna kwestia. Natomiast uważam, że termin „świadczenia współistniejące” nie został w proponowanym przepisie właściwie użyty. Można bowiem wyróżnić dwa rodzaje uprawnień do świadczeń. Pierwszy - dotyczy dostępności do pewnych przedmiotów. Dlatego sugerowałbym użycie określenia „świadczenie zdrowotne rzeczowe”, które w pkt 38 definiowane jest jako „związane z procesem leczenia leki, wyroby medyczne, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze”. Uważam, że wyraz „leki” należałoby zastąpić występującym w ustawie - Prawo farmaceutyczne wyrazem „produkty lecznicze”. Wówczas nie będzie wątpliwości, czy dostęp dotyczy wyłącznie leków. Drugi rodzaj uprawnień dotyczy dostępności do świadczeń. Te świadczenia, aczkolwiek nie wszystkie, są wymienione w pkt 38. To jest zakwaterowanie i wyżywienie w szpitalu, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej i w sanatorium uzdrowiskowym, koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe, transport sanitarny oraz niewymienione w tym punkcie świadczenie opiekuńcze. Zamiast terminu „świadczenia współistniejące” proponuję wprowadzenie dwóch terminów: „świadczenia zdrowotne rzeczowe” oraz „świadczenia towarzyszące”. Należałoby zatem wprowadzić dodatkowy punkt dotyczący świadczeń towarzyszących i tu wymienić zakwaterowanie, wyżywienie udzielane w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej oraz dodać świadczenie opiekuńcze. Uważam, że ta propozycja jest zasadna. Lek nie jest bowiem świadczeniem współistniejącym, lecz należy do związanych z procesem leczenia świadczeń zdrowotnych rzeczowych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-133">
          <u xml:id="u-133.0" who="#AndrzejWojtyła">To są słuszne uwagi. Proszę o sformułowanie tych propozycji na piśmie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-134">
          <u xml:id="u-134.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Chciałabym zwrócić uwagę na problem profilaktyki. W art. 3 pkt 12 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w definicji świadczenia zdrowotnego wymienia się zapobieganie powstawaniu urazów i chorób poprzez działanie profilaktyczne. Nie należy pomijać profilaktyki. Jest to zasadniczy błąd. Uważam, że profilaktyka powinna być wymieniona w definicji świadczenia zdrowotnego w pkt 40. Każdemu należy się świadczenie profilaktyczne, np. USG, czy w przypadku kobiet - przesiewowa mammografia. Narodowy Fundusz Zdrowia powinien kontraktować tego typu świadczenia. Lekarz domowy mógłby zlecać ich wykonanie. Najtańsza jest profilaktyka. Dlatego nie może być pomijana w przedłożonym projekcie ustawy. Ta propozycja nie jest sprzeczna z istnieniem programów rządowych czy samorządowych dotyczących tej kwestii.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-135">
          <u xml:id="u-135.0" who="#MariaGajeckaBożek">Ja również zwróciłam uwagę na brak profilaktyki. Proponuję, aby art. 5 pkt 40 otrzymał następujące brzmienie: „świadczenie zdrowotne - działanie będące technologią medyczną lub składające się z technologii medycznej służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia, pielęgnacji, rehabilitacji lub przepisów odrębnych regulujących zasady i warunki ich udzielania”. Jeżeli Komisja zaakceptowałaby tę propozycję, to można byłoby art. 5 pkt 40 poddać pod głosowanie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-136">
          <u xml:id="u-136.0" who="#AndrzejWojtyła">Zamierzam również zgłosić poprawkę dotyczącą definicji świadczenia zdrowotnego uwzględniającą promocję zdrowia. Uważam, że różnica między promocją zdrowia i profilaktyką jest minimalna.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-137">
          <u xml:id="u-137.0" who="#JacekPiątkiewicz">Proponuję, aby pkt 40 Komisja później rozpatrzyła. Ten przepis budzi poważne wątpliwości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-138">
          <u xml:id="u-138.0" who="#AndrzejWojtyła">Zatem przystępujemy do rozpatrzenia art. 5 pkt 35. Ten przepis zawiera definicję świadczeń opieki zdrowotnej. Pan dr Jacek Pątkiewicz przedstawi propozycję na piśmie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-139">
          <u xml:id="u-139.0" who="#MałgorzataStryjska">Czy w poprawce zgłoszonej przez panią posłankę Marię Gajecką-Bożek nie należałoby w drugiej części definicji zawartej w pkt 40 ponownie dodać wyrazu „profilaktyki”, czyli „inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia, pielęgnacji, rehabilitacji i profilaktyki”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-140">
          <u xml:id="u-140.0" who="#AndrzejWojtyła">Proponuję skoncentrowanie się na art. 5 pkt 35. Pan poseł Bolesław Piecha z panem dr. Jackiem Piątkiewiczem przygotowują propozycję poprawki. Proszę o stanowisko rządu do uwag dotyczących pkt 35.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-141">
          <u xml:id="u-141.0" who="#WacławaWojtala">Chciałabym zwrócić uwagę, że termin „świadczenia rzeczowe” występuje w rozporządzeniach unijnych. W art. 19 rozporządzenia nr 1408 wymienia się „świadczenia rzeczowe realizowane przez instytucje miejsca zamieszkania na rachunek instytucji właściwej, zgodnie z przepisami prawa stosowanymi przez nią tak, jakby była w niej ubezpieczona”. Chcielibyśmy, aby nie pojawiły się wątpliwości o jakich świadczeniach rzeczowych mowa. Jeśli chodzi o profilaktykę i promocję, to uważamy, iż pojęcie „profilaktyka” jest szersze, zawiera pojęcie „promocji zdrowia”. Pani posłanka Maria Gajecka-Bożek powinna jednak doprecyzować pojęcie „profilaktyka”, ponieważ promocja zdrowia nie jest świadczeniem zdrowotnym.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-142">
          <u xml:id="u-142.0" who="#MariaGajeckaBożek">Czy pkt 35 nie powinien być umieszczony przed pkt 34? Najpierw powinna być definicja świadczeń opieki zdrowotnej, a następnie - świadczenia gwarantowanego. Taka byłaby logiczna kolejność. Proszę o opinię Biura Legislacyjnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-143">
          <u xml:id="u-143.0" who="#AndrzejWojtyła">Ta uwaga jest słuszna. Sądzę, że Biuro Legislacyjne później nada właściwą kolejność - alfabetyczną i logiczną - terminom występującym w art. 5. Zakończyliśmy dyskusję nad art. 5 pkt 35. Poprawka jest przygotowywana. Proponuję rozpatrzenie art. 5 pkt 34 w brzmieniu: „świadczenie gwarantowane - działanie będące technologią medyczną lub składające się z technologii medycznych, finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonym w ustawie”. Czy do art. 5 pkt 34 są uwagi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-144">
          <u xml:id="u-144.0" who="#JacekPiątkiewicz">Komisja najpierw powinna rozpatrzyć pkt 42 zawierający termin „technologia medyczna”. Uważam, że to pojęcie jest bardzo kontrowersyjne. Przejęte z literatury anglosaskiej, nie oddaje znaczenia przyjętego w polskiej medycynie. Sugerowałbym powrót do pojęcia „procedura medyczna”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-145">
          <u xml:id="u-145.0" who="#AndrzejWojtyła">Art. 5 pkt 42 definiuje pojęcie „technologia medyczna”. Uważam, że bardziej trafnym byłaby procedura zdrowotna.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-146">
          <u xml:id="u-146.0" who="#JacekPiątkiewicz">Pan dr Konstanty Radziwiłł zwrócił uwagę na kuriozalną kwestię w tym przepisie. Mianowicie, wskazania do przeprowadzenia postępowania diagnostycznego, leczniczego lub profilaktycznego zgodnie z proponowaną definicją, są technologią. To oczywista śmieszność. Wskazaniem do przeprowadzenia jest objaw. Wynikałoby z tego, że objaw jest technologią.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-147">
          <u xml:id="u-147.0" who="#AndrzejWojtyła">Zgłoszono propozycję rozpatrzenia art. 5 pkt 42. Pojęcie „technologia medyczna”, które pojawia się w innych definicjach nasuwa wątpliwości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-148">
          <u xml:id="u-148.0" who="#MariaGajeckaBożek">Proponuję, aby art. 5 pkt 34 otrzymał brzmienie: „świadczenie gwarantowane - świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości ze środków publicznych na zasadach i w trybie określonym w ustawie”. W tej propozycji nie występuje pojęcie „technologia medyczna”. Ten punkt mógłby zostać przyjęty w takim brzmieniu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-149">
          <u xml:id="u-149.0" who="#AndrzejWojtyła">Sądzę, że jest to dobra propozycja. Czy do propozycji pani posłanki Marii Gajeckiej-Bożek są uwagi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-150">
          <u xml:id="u-150.0" who="#WładysławSzkop">Uważam, że ta propozycja to definiowanie „nieznanego przez nieznane”. W propozycji pani posłanki Marii Gajeckiej-Bożek występuję pojęcie „świadczenia opieki zdrowotnej”. Nie znamy definicji tego pojęcia. Najpierw należy zapisać podstawowe definicje. Wiemy czym jest świadczenie zdrowotne. Jeżeli we wszystkich przepisach występuje pojęcie „technologia medyczna”, to trzeba odpowiedzieć na pytanie o znaczenie tego pojęcia? Jeśli technologią medyczną mają być przesłanki epidemiologiczne i demograficzne do tworzenia pewnych procedur, to wystąpiło nieporozumienie. Procedur nie tworzy się poprzez przesłanki i wskazania epidemiologiczne. Procedury stosuje się ze względu na wskazania. Technologii medycznych - tak jak są rozumiane w Polsce - nie wprowadza się ze względu na wskazania demograficzne. Wprowadzamy technologie organizacyjne w opiece zdrowotnej ze względu na wskazania epidemiologiczne i zagrożenia demograficzne. Wprowadzamy technologie zarządzania, czyli realizację działań medycznych. Ale to nie jest technologia medyczna. Konsekwencją tego sposobu myślenia będzie określenie zarządzania służbą zdrowia jako technologii medycznej. Zarządzanie nie ma nic wspólnego z teoretyczną i praktyczną - wiedzą medyczną. Przypuszczam, że autorem przedłożonego przepisu jest prawnik i ekonomista w jednej osobie. Postępowanie diagnostyczne - odsyłam projektodawcę do podręcznika z III roku z diagnostyki różnicowej i postępowań diagnostycznych - to podstawowa wiedza medyczna, podstawowa umiejętność w każdym zawodzie medycznym. Podstawy wiedzy nie są technologiami. Technologię można określić jako pewien zbiór zalecanych postępowań. Ale wówczas - na oddanie tego znaczenia - trafniejsze będzie pojęcie „procedura”. W podstawach postępowania diagnostycznego napisano „najpierw rozmawiaj, potem badaj pacjenta”. Z tego pojęcia wynikają tylko dwie przesłanki. Tymczasem proponuje się, aby w definicji postępowania diagnostycznego były zawarte dopuszczone metody badań uzupełniających, katalog procedur technicznych możliwych do zastosowania w rozpoznaniu danego zaburzenia. Ale to wykracza poza definicję postępowania diagnostycznego. Nie można stosować zasady definiowania „niezrozumiałego przez niezrozumiałe”. Zgadzam się z panem dr Jackiem Piątkiewiczem, że należy najpierw zastanowić się nad znaczeniem pojęcia „technologia medyczna”. W przeciwnym wypadku zagmatwamy się.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-151">
          <u xml:id="u-151.0" who="#AndrzejWojtyła">Rozumiem, że pan poseł Władysław Szkop sugeruje, aby Komisja, zgodnie z propozycją pana dr Jacka Piątkiewicza, rozpatrzyła najpierw art. 5 pkt 42 dotyczący technologii medycznej. Proponuję, aby Komisja przeprowadziła dyskusję nad pkt 42.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-152">
          <u xml:id="u-152.0" who="#BolesławPiecha">Uważam, że nie powinniśmy wprowadzać chaosu. Komisja przyjęła pkt 41 dotyczący świadczeniodawcy. Kolejny punkt rozpatrywany przez Komisję to pkt 35 zawierający definicję świadczeń opieki zdrowotnej. Uważam, że powinniśmy podjąć decyzję w sprawie tego przepisu. Propozycja poprawki została przekazana do Biura Legislacyjnego. Konsekwencją proponowanej poprawki jest zmiana brzmienia pkt 38 i dodanie nowego pkt 38a. Rozumiem, że pojęcie „technologia medyczna” wzbudza kontrowersje. Chciałbym jednak, aby praca Komisji miała charakter uporządkowany. Proponuję, aby pkt 35 otrzymał następujące brzmienie: „świadczenia opieki zdrowotnej - świadczenia zdrowotne, świadczenia zdrowotne rzeczowe, świadczenia towarzyszące”. Konsekwencją będzie zmiana brzmienia pkt 38. W przedłożeniu jest mowa o świadczeniu współistniejącym. Proponuję, aby pkt 38 otrzymał następujące brzmienie: „świadczenie zdrowotne rzeczowe - związane z procesem leczenia produkty lecznicze, wyroby medyczne, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze”. Jednocześnie zgłaszam propozycję dodania pkt 38a w brzmieniu: „świadczenie towarzyszące - zakwaterowanie i wyżywienie w szpitalu, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej i w sanatorium uzdrowiskowym, koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe oraz transport sanitarny”. Przedstawiona propozycja zawiera uporządkowaną definicję świadczenia opieki zdrowotnej. Po ewentualnym przyjęciu tej definicji można rozpatrzyć następne definicje zawierające terminy występujące w wyżej wymienionej definicji. Jeżeli rozpoczniemy dyskusję o pojęciu „technologia medyczna”, które pojawia się w przedłożonym projekcie przynajmniej 30 razy, to wówczas nie podejmiemy żadnych decyzji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-153">
          <u xml:id="u-153.0" who="#AndrzejWojtyła">Komisja nie podejmowała decyzji w sprawie pkt 35, ponieważ oczekiwała na przedłożenie propozycji poprawek. Obecnie odpowiednie propozycje zostały przedłożone. Czy do propozycji pana posła Bolesława Piechy dotyczącej definicji świadczenia opieki zdrowotnej są uwagi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-154">
          <u xml:id="u-154.0" who="#WładysławSzkop">Proponuję, aby wnioskodawcy zastąpili określenie „świadczenia rzeczowe” innym terminem. W przepisach Unii Europejskiej pojęcie „świadczenie rzeczowe” jest zarezerwowane dla opisu innego obszaru. Ponadto w systemie ubezpieczeniowym to pojęcie opisuje obszar świadczeń w sferze społecznej. Zestaw świadczeń pomocy społecznej od pieniędzy po węgiel jest zestawem świadczeń rzeczowych. Rozumiem intencje wnioskodawców, że w tej propozycji chodzi np. o łóżko czy wyżywienie. Ale Urząd Komitetu Integracji Europejskiej zwróci uwagę, że rozporządzenie nr 1408 rezerwuje to określenie dla świadczeń pomocy społecznej, a nie dla zdrowia. Wówczas Komisja będzie musiała poszukiwać innego określenia. Czy w definicji świadczenia opieki zdrowotnej z pkt 35 mieści się świadczenie wysokospecjalistyczne (pkt 38) i świadczenie specjalistyczne (pkt 37)? Te świadczenia mają własne wyróżniające cechy, a świadczenia opieki zdrowotnej w tym świadczenie zdrowotne niekoniecznie te wyróżniki konsumują. Jeżeli przy świadczeniu wysokospecjalistycznym uwzględni się odmienność cenową, specjalne umiejętności i wyposażenie jako cechy wyróżniające, to nie mieszczą się one w generalnej definicji świadczenia zdrowotnego. Świadczenie zdrowotne musi być pojęciem uniwersalnym. Definicja świadczenia zdrowotnego zawarta w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej nie była dobra. Bowiem tworzenie definicji pojęć uniwersalnych jest bardzo trudne. Apeluję o ograniczenie ilości pojęć uniwersalnych. W przeciwnym razie będziemy mieć istotne trudności z ich definiowaniem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-155">
          <u xml:id="u-155.0" who="#JacekPiątkiewicz">Chciałbym zwrócić uwagę, że w przedłożonej poprawce występuje określenie „świadczenie zdrowotne rzeczowe”, a nie „świadczenie rzeczowe”. Jest to jednak inny termin. Jeżeli budziłoby to wątpliwości interpretacyjne, to można w definicji świadczenia opieki zdrowotnej wymienić zaopatrzenie w te wyroby. Wówczas nie będzie potrzeby dodatkowej definicji. Jeśli chodzi o kwestię definicji świadczenia zdrowotnego, to występuje tu sprzeczność z definicją tego świadczenia zawartą w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej. Trzeba się zastanowić nad tą kwestią.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-156">
          <u xml:id="u-156.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy do poprawki pana posła Bolesława Piechy są inne uwagi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-157">
          <u xml:id="u-157.0" who="#BolesławPiecha">Odczytam tę propozycję, bowiem w wersji przedłożonej na piśmie jest pewien błąd. Pkt 35 otrzymuje brzmienie: „świadczenia opieki zdrowotnej - świadczenia zdrowotne, świadczenia zdrowotne rzeczowe i świadczenia towarzyszące”. Uważam, że ta definicja nie powinna wzbudzać wątpliwości. Deputat węglowy nie jest świadczeniem zdrowotnym rzeczowym, lecz świadczeniem rzeczowym. Konsekwencją tej poprawki są zmiany w pkt 38, który w przedłożeniu rządowym zawiera definicję świadczeń współistniejących. W pkt 38 wprowadzamy pojęcie świadczenia zdrowotnego rzeczowego, które jest definiowane jako „związane z procesem leczenia produkty lecznicze, wyroby medyczne, przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze”. Produkty lecznicze - to pojęcie występujące w ustawie - Prawo farmaceutyczne. Kolejną konsekwencją poprawki jest dodanie pkt 38a w brzmieniu: „świadczenia towarzyszące - zakwaterowanie i wyżywienie oraz świadczenia opiekuńcze udzielane w zakładach opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej, usługi transportu sanitarnego oraz koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-158">
          <u xml:id="u-158.0" who="#WładysławSzkop">Chciałbym zauważyć, że świadczenia opiekuńcze stają się świadczeniami opieki zdrowotnej finansowanymi ze środków publicznych. Uważam, że jest to nieporozumienie. Apeluję do osób znających problematykę zarządzania ochroną zdrowia, do ekspertów o przedstawienie definicji opieki zdrowotnej i ochrony zdrowia w sposób krótki, zrozumiały, bez filozoficznych rozważań. Oba pojęcia są używane, powszechnie znane, ale do końca niezdefiniowane. Dopiero od połowy lat 70-tych promocję zdrowia uznaje się za integralną część ochrony zdrowia. Co więcej - znaczenia pojęć „opieka zdrowotna” i „ochrona zdrowia” mieszają się, powodując, że oba pojęcia są stosunkowo mało przejrzyste. W tym stanie rzeczy niemożliwe jest zdefiniowanie pojęcia „świadczenia opieki zdrowotnej”. Definiowanie tego pojęcia jest skazane na niepowodzenie. Uważam, że należy skreślić ten przepis.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-159">
          <u xml:id="u-159.0" who="#AndrzejWojtyła">Pan poseł Władysław Szkop sugeruje skreślenie definicji świadczeń opieki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-160">
          <u xml:id="u-160.0" who="#JacekPiątkiewicz">Pan poseł Władysław Szkop podniósł dwa fundamentalne problemy. Po pierwsze - co rozumiemy przez opiekę zdrowotną, bo gwarancja konstytucyjna dotyczy opieki zdrowotnej. Ochrona zdrowia jest szerszym pojęciem, które obejmuje nie tylko finansowanie ze środków publicznych. Po drugie - pan poseł Władysław Szkop proponuje skreślić pojęcie „świadczenie opieki zdrowotnej”. Wczoraj dyskutowaliśmy z panem posłem na ten temat. Trzeba jednak w jakiś sposób zdefiniować to, co jest zagwarantowane w konstytucji. Konstytucja mówi o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Jak można określić do czego obywatel ma prawo, jeżeli to nie będzie wyraźnie zdefiniowane? Uważam, że taka definicja jest niezbędna. Jeśli chodzi o pojęcie opieki zdrowotnej, to nie ma żadnej ustawowej definicji. Jest to pojęcie powszechnie przyjęte, ale rozumiane jednak w jakiś określony sposób. Generalnie pojęcie „opieka zdrowotna” wiąże się z pojęciem „świadczenie zdrowotne”. Świadczenie zdrowotne - to działanie na rzecz potrzeby zdrowotnej określonej osoby. Natomiast opieka zdrowotna - w moim przekonaniu - generalnie odnosi się do całokształtu działań dotyczących potrzeb zdrowotnych indywidualnych osób. „Ochrona zdrowia” jest szerszym pojęciem, dotyczy także potrzeb populacyjnych. Można ten obszar opisać terminem ochrony zdrowia publicznego. Konstytucja mówi o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Nie wyklucza to prawa obywatela do ochrony zdrowia publicznego, ale ta sfera nie jest finansowana ze środków publicznych. Uważam, że musimy skupić się na świadczeniach zdrowotnych jako podstawie. Same świadczenia zdrowotne nie są wyłącznym przedmiotem finansowania, a np. podanie leku nie jest w rozumieniu ustawy świadczeniem zdrowotnym. Zatem trzeba uzupełnić przepisy o świadczenia zdrowotne rzeczowe, a także o świadczenia towarzyszące, które są stosowane w pewnych warunkach. Np. w warunkach ambulatoryjnych prawie nie ma usług towarzyszących. Natomiast są w warunkach opieki całodobowej i wtedy ich udzielanie jest objęte zakresem finansowania ze środków publicznych. Przebywanie w warunkach opieki całodobowej wiąże się także z usługami o charakterze opiekuńczym. Te usługi związane z pobytem w konkretnym zakładzie również są finansowane ze środków publicznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-161">
          <u xml:id="u-161.0" who="#AndrzejWojtyła">Wysłuchaliśmy dwóch przeciwnych opinii: za skreśleniem oraz pozostawieniem definicji świadczeń opieki zdrowotnej. Pani posłanka Maria Gajecka-Bożek zgłasza kolejną propozycję. Ma propozycję kompromisową.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-162">
          <u xml:id="u-162.0" who="#MariaGajeckaBożek">Uważam, że propozycja podziału świadczeń opieki zdrowotnej na świadczenia zdrowotne, świadczenia zdrowotne rzeczowe i świadczenia towarzyszące jest słuszna. Z trzeciej grupy wyłączyłabym jednak świadczenia opiekuńcze, bo one są objęte zakresem opieki społecznej i zasady ich udzielania reguluje ustawa o pomocy społecznej. Umieszczenie tych świadczeń w przedłożonym projekcie koliduje z ustawą o pomocy społecznej. Chciałabym też zwrócić uwagę na pojawiające się koncepcje wprowadzenia odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie w szpitalach. Umieszczenie tych usług w grupie świadczeń towarzyszących spowoduje, że pacjent nie ponosiłby za nie odpłatności. Ale to dotyczy przyszłości. Proszę przedstawicieli rządu o stanowisko w sprawie proponowanej poprawki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-163">
          <u xml:id="u-163.0" who="#BolesławPiecha">Chciałbym zwrócić uwagę, że proponowane definicje nie mówią nic o finansowaniu. Nie ulega wątpliwości, że w szpitalach całodobowych udzielane są świadczenia pielęgnacyjne jako część świadczenia zdrowotnego, a także świadczenie opiekuńcze, np. na oddziałach geriatrycznych. Część świadczeń ma bezwzględnie charakter opiekuńczy, a nie tylko pielęgnacyjny. Nie wiem, czy taki podział będzie upoważniał różne instytucje do roszczeń wobec Narodowego Funduszu Zdrowia za tę część świadczeń opiekuńczych. Z kolei w przypadku transportu sanitarnego wymienionego w grupie świadczeń towarzyszących są uregulowania wskazujące na zasady udzielania tego świadczenia. Nie podzielam opinii pani posłanki Marii Gajeckiej-Bożek, że umieszczenie świadczeń opiekuńczych w grupie świadczeń towarzyszących koliduje z ustawą o pomocy społecznej. Tu nie ma mowy o finansowaniu. Próbujemy zdefiniować trudne pojęcie. Musimy je zdefiniować. Zgłosiłem propozycję poprawki. Jeżeli ktoś z państwa posłów ma inne propozycje, to proszę je zgłosić. Komisja podejmie decyzję w głosowaniu. Zamknijmy tę kwestię. Musimy jeszcze rozpatrzyć definicję świadczenia zdrowotnego oraz technologii medycznej. Te pojęcia budzą kontrowersje.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-164">
          <u xml:id="u-164.0" who="#AndrzejWojtyła">Pan poseł Bolesław Piecha podtrzymuje swoją propozycję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-165">
          <u xml:id="u-165.0" who="#AndrzejJagiełło">W ustawie o pomocy społecznej występuje termin „usługi opiekuńcze”, a w zaproponowanej poprawce - „świadczenia opiekuńcze”. Te określenia nie kolidują ze sobą.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-166">
          <u xml:id="u-166.0" who="#KrystynaHerman">O jakich kosztach przyjazdu na leczenie uzdrowiskowe jest mowa w przedłożeniu rządowym i w poprawce? Art. 29 ust. 5 przewiduje, że świadczeniobiorca ponosi koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe. Zatem nie można mówić o kosztach przejazdu na leczenie uzdrowiskowe jako o świadczeniu towarzyszącym.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-167">
          <u xml:id="u-167.0" who="#BolesławPiecha">Słowniczek nie określa zasad finansowania, lecz zawiera tylko i wyłącznie definicje. Zasady finansowania regulują dalsze przepisy. Jeżeli w przedłożonym projekcie jest mowa o ponoszeniu przez świadczeniobiorcę kosztów przejazdu na leczenie uzdrowiskowe, to widocznie resort zdrowia przewiduje takie przypadki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-168">
          <u xml:id="u-168.0" who="#AndrzejWojtyła">Proszę o stanowisko rządu. Proszę również o opinię w sprawie płatności za przejazdy na leczenie uzdrowiskowe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-169">
          <u xml:id="u-169.0" who="#WładysławPuzoń">Przedłożony projekt ustawy przewiduje, iż tylko dzieci do lat 18 nie ponoszą kosztów wyżywienia i zakwaterowania. O kosztach transportu nie ma mowy. Uważaliśmy, że dychotomiczny podział świadczeń opieki zdrowotnej na świadczenia zdrowotne i świadczenia współistniejące pozwoli na stworzenie spójnego systemu, głównie jeśli chodzi o tę kontrowersyjną - ocenę technologii, w ten sposób, żeby na podstawie tych ocen minister zdrowia mógł ustalać katalog i wydawać rozporządzenie, określające świadczenia gwarantowane i świadczenia alternatywne. Propozycja pana posła Bolesława Piechy polegająca na podziale świadczeń współistniejących na dwie grupy merytorycznie wypełnia obszar opisywany przez pojęcie „świadczenia współistniejące”, zawarte w przedłożeniu rządowym z wyjątkiem świadczeń opiekuńczych, których umieszczenie w grupie świadczeń towarzyszących budzi pewne wątpliwości. Wydaje się, że proponowana definicja pojęcia „świadczenia zdrowotne rzeczowe” nie budzi wątpliwości jako definicja tylko i wyłącznie na użytek przedłożonego projektu ustawy. Może niepotrzebnie - zarówno w przedłożeniu rządowym, jak i w poprawce - zostało użyte sformułowanie, że są to świadczenia związane z procesem leczenia. Jest to niejako powtórna definicja świadczeń zdrowotnych. Zatem wprowadzilibyśmy drobną poprawkę legislacyjną do definicji świadczenia współistniejącego z przedłożenia rządowego: „świadczenie współistniejące - związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych produkty lecznicze (zgodnie z terminologią ustawy - Prawo farmaceutyczne, a nie leki, jak w pierwotnym brzmieniu), wyroby medyczne, w tym przedmioty ortopedyczne (przedmioty ortopedyczne należą do grupy wyrobów medycznych, ale ich wydzielenie jest spowodowane odrębnym sposobem finansowania na gruncie przedłożonego projektu) i środki pomocnicze” i dalej jak w przedłożeniu. Uważamy, że dychotomiczny podział świadczeń opieki zdrowotnej będzie bardziej pomocny. Jeśli chodzi o definicję świadczeń zdrowotnych, to przypomnę, że Trybunał Konstytucyjny w uzasadnieniu do orzeczenia, w którym zakwestionował konstytucyjność większości przepisów ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia, stwierdził m.in., iż definicja świadczenia zdrowotnego nie powinna zawierać odesłania do definicji, które funkcjonują na gruncie innych ustaw, czyli w tym przypadku ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Ta ustawa reguluje organizację systemu ochrony zdrowia, zaś zakwestionowana ustawa reguluje kwestię świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych należnych obywatelom. Trybunał Konstytucyjny zwrócił uwagę, iż należało zdefiniować pojęcie „świadczenie zdrowotne” na użytek zakwestionowanej ustawy. Proponowana w przedłożonym projekcie definicja świadczenia zdrowotnego nie jest sprzeczna z definicją świadczeń zdrowotnych zawartą w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej. Używa nieco innych określeń, które stanowią podstawę do późniejszego procesu kwalifikacji świadczeń czy technologii na świadczenia zdrowotne gwarantowane czy alternatywne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-170">
          <u xml:id="u-170.0" who="#JacekPiątkiewicz">Dlaczego w grupie świadczeń współistniejących wymieniono koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-171">
          <u xml:id="u-171.0" who="#WładysławPuzoń">To sformułowanie jest do skreślenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-172">
          <u xml:id="u-172.0" who="#JacekPiątkiewicz">Nie zgadzam się z opinią, że definicja świadczenia zdrowotnego tworzona na potrzeby przedłożonego projektu może nie uwzględniać definicji zawartych we wszystkich ustawach dotyczących opieki zdrowotnej. Jeżeli tworzy się odrębną definicję, to pojawia się pytanie o obowiązywanie tamtych definicji. Wszystkie ustawy dotyczące opieki zdrowotnej, łącznie z ustawami zawodowymi powtarzają definicję świadczeń zdrowotnych, powołując się na inne ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-173">
          <u xml:id="u-173.0" who="#BolesławPiecha">W przedłożonej poprawce dotyczącej dodania pkt 38a należy skreślić wyrazy „oraz koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe”. Natomiast podtrzymuję propozycję umieszczenia świadczeń opiekuńczych w tym punkcie. W pkt 38 po wyrazach „wyroby medyczne” należy dodać wyrazy „w tym”. Po dokonaniu tej modyfikacji pkt 38 otrzyma brzmienie: „świadczenie zdrowotne rzeczowe - związane z procesem leczenia produkty lecznicze, wyroby medyczne, w tym przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-174">
          <u xml:id="u-174.0" who="#MariaMarczak">Proponuję pozostawienie świadczeń opiekuńczych w grupie świadczeń towarzyszących. To pojęcie jest zawarte również w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej. Natomiast w ustawie o pomocy społecznej, jak słusznie zauważył poseł Andrzej Jagiełło, występuje pojęcie „usługa opiekuńcza”. Natomiast w tej definicji, którą przedstawił pan poseł Bolesław Piecha zabrakło wyrazu „pielęgnacyjne”. Chyba że świadczenie zdrowotne jest zdefiniowane w innym miejscu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-175">
          <u xml:id="u-175.0" who="#JacekPiątkiewicz">W art. 32c ustawy o zakładach opieki zdrowotnej jest także wymienione świadczenie opiekuńcze jako udzielane przez zakład opieki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-176">
          <u xml:id="u-176.0" who="#PiotrKrasucki">Proponowałbym usunięcie świadczeń opiekuńczych z definicji świadczeń towarzyszących. Jeżeli zostanie wprowadzona odpłatność za świadczenia towarzyszące, to świadczenia opiekuńcze nie mogą być umieszczone w tej grupie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-177">
          <u xml:id="u-177.0" who="#BolesławPiecha">Usługi transportu sanitarnego są określone w wielu wypadkach jako płatne, tylko część tych usług nie jest płatna. Zatem można również definiować te świadczenia jako częściowo płatne lub nie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-178">
          <u xml:id="u-178.0" who="#MariaGajeckaBożek">Chciałabym zwrócić uwagę, że świadczenie pielęgnacyjne obejmuje również świadczenie opiekuńcze. Te świadczenia nie są oddzielone. Ponieważ pan poseł Bolesław Piecha podtrzymuje swoją poprawkę, zatem wnoszę, aby pkt 38a otrzymał następujące brzmienie: „świadczenia towarzyszące - zakwaterowanie i wyżywienie w zakładach opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej oraz usługi transportu sanitarnego”. Jeżeli pan poseł Bolesław Piecha uwzględni tę modyfikację, to wycofam swoją poprawkę. Jeżeli nie, to będą dwie poprawki dotyczące pkt 38a.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-179">
          <u xml:id="u-179.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy pan poseł Bolesław Piecha w swojej poprawce dotyczącej dodania pkt 38 skreśla wyrazy „usługi transportu sanitarnego”?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-180">
          <u xml:id="u-180.0" who="#BolesławPiecha">Nie. Skreślam wyrazy „oraz koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe”. Usługi transportu sanitarnego są po prostu świadczeniem towarzyszącym.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-181">
          <u xml:id="u-181.0" who="#AndrzejWojtyła">Zostały zgłoszone dwie propozycje: pana posła Bolesława Piechy i pani posłanki Marii Gajeckiej-Bożek. Komisja podejmie decyzję w głosowaniu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-182">
          <u xml:id="u-182.0" who="#BolesławPiecha">Chciałbym zwrócić uwagę, że głosujemy definicję świadczenia opieki zdrowotnej na użytek przedłożonego projektu ustawy. Moja poprawka wprowadza podział świadczeń opieki zdrowotnej na: świadczenia zdrowotne, świadczenia zdrowotne rzeczowe i świadczenia towarzyszące. Konsekwencją tej poprawki jest zmiana brzmienia pkt 38. Zamiast proponowanego w przedłożeniu rządowym pojęcia „świadczenie współistniejące” wprowadzamy pojęcie „świadczenie zdrowotne rzeczowe” określone jako „związane z procesem leczenia produkty lecznicze, wyroby medyczne, w tym przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze”. Kolejną konsekwencją poprawki w pkt 35 jest dodanie nowego pkt 38a w brzmieniu: „świadczenia towarzyszące - zakwaterowanie, wyżywienie oraz świadczenia opiekuńcze udzielane w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej i usługi transportu sanitarnego”. Pani posłanka Maria Gajecka-Bożek wnosi, aby pkt 38a otrzymał brzmienie: „świadczenia towarzyszące - zakwaterowanie, wyżywienie w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej oraz usługi transportu sanitarnego”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-183">
          <u xml:id="u-183.0" who="#AndrzejWojtyła">Pan poseł Władysław Szkop proponował skreślenie pkt 35. Ten wniosek również poddam pod głosowanie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-184">
          <u xml:id="u-184.0" who="#MariaMarczak">Jeżeli świadczenie opiekuńcze zostanie skreślone z pkt 38a, to proszę o dodanie w pkt 38 po wyrazach „procesem leczenia” wyrazów „i pielęgnacji”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-185">
          <u xml:id="u-185.0" who="#MariaGajeckaBożek">Ta propozycja jest zawarta w pkt 40.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-186">
          <u xml:id="u-186.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy ktoś z państwa posłów przejmuje propozycję przedstawicielki Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-187">
          <u xml:id="u-187.0" who="#MariaGajeckaBożek">Komisja nie rozpatrzyła pkt 40.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-188">
          <u xml:id="u-188.0" who="#AndrzejWojtyła">Najdalej idący jest wniosek pana posła Władysława Szkopa o skreślenie pkt 35. Proszę Biuro Legislacyjne o wyjaśnienie konsekwencji skreślenia tego punktu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-189">
          <u xml:id="u-189.0" who="#BogdanCichy">Należałoby wówczas skreślić pojęcie „świadczenia opieki zdrowotnej” w całej ustawie. Trudno w tej chwili przewidzieć, jakim pojęciem należałoby je zastąpić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-190">
          <u xml:id="u-190.0" who="#AndrzejWojtyła">Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem wniosku o skreślenie w art. 5 pkt 35? Stwierdzam, że Komisja, przy 3 głosach za, 18 przeciwnych i 1 wstrzymującym się, odrzuciła wniosek. Obecnie poddam pod głosowanie poprawkę pana posła Bolesława Piechy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-191">
          <u xml:id="u-191.0" who="#BogdanCichy">Czy Komisja głosuje pkt 35?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-192">
          <u xml:id="u-192.0" who="#AndrzejWojtyła">Punkt 35 wraz z konsekwencjami zmian w pkt 38 i dodaniu pkt 38a.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-193">
          <u xml:id="u-193.0" who="#BogdanCichy">Pani poseł Maria Gajecka-Bożek zgłosiła poprawkę do pkt 38a.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-194">
          <u xml:id="u-194.0" who="#AndrzejWojtyła">Głosujemy poprawkę pana posła Bolesława Piechy z konsekwencjami zmian w innych punktach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-195">
          <u xml:id="u-195.0" who="#BogdanCichy">Proponujemy, aby Komisja podjęła najpierw decyzję w sprawie pkt 35, następnie w sprawie pkt 38 w brzmieniu proponowanym przez pana posła Bolesława Piechę i potem w sprawie brzmienia pkt 38a, gdzie zgłoszono dwie propozycje.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-196">
          <u xml:id="u-196.0" who="#AndrzejWojtyła">Przedstawiciel Biura Legislacyjnego wyjaśnił sposób głosowania. Przystępujemy do głosowania poprawki pana posła Bolesława Piechy dotyczącej pkt 35. Kto jest za przyjęciem tej poprawki? Stwierdzam, że komisja 19 głosami, przy braku przeciwnych i 2 wstrzymujących się, przyjęła poprawkę pana posła Bolesława Piechy dotyczącą pkt 35. Przechodzimy do rozpatrzenia poprawki pana posła Bolesława Piechy dotyczącej pkt 38.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-197">
          <u xml:id="u-197.0" who="#BolesławPiecha">Przypomnę proponowane brzmienie pkt 38: „świadczenie zdrowotne rzeczowe - związane z procesem leczenia produkty lecznicze, wyroby medyczne, w tym przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-198">
          <u xml:id="u-198.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Czy wówczas to będzie świadczenie zdrowotne rzeczowe. Świadczenia opieki zdrowotnej podzieliliśmy na trzy grupy: zdrowotne, rzeczowe i towarzyszące, a nie zdrowotne, rzeczowe. Być może uszło mojej uwadze, że chodzi o zdrowotne rzeczowe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-199">
          <u xml:id="u-199.0" who="#AndrzejWojtyła">Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem poprawki pana posła Bolesława Piechy dotyczącej pkt 38? Stwierdzam, że Komisja 20 głosami, przy braku przeciwnych i wstrzymujących się, przyjęła poprawkę pana posła Bolesława Piechy dotyczącą pkt 38. Przechodzimy do rozpatrzenia poprawek dotyczących dodania nowego pkt 38a.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-200">
          <u xml:id="u-200.0" who="#BolesławPiecha">Sądzę, że moja poprawka jest dalej idąca. Rozszerza katalog świadczeń towarzyszących o świadczenia opiekuńcze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-201">
          <u xml:id="u-201.0" who="#AndrzejWojtyła">Proszę wnioskodawców o odczytanie proponowanego brzmienia pkt 38a.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-202">
          <u xml:id="u-202.0" who="#BolesławPiecha">„Świadczenia towarzyszące - zakwaterowanie i wyżywienie oraz świadczenia opiekuńcze udzielane w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej oraz usługi transportu sanitarnego”. Proszę Biuro Legislacyjne o ewentualne poprawienie spójników.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-203">
          <u xml:id="u-203.0" who="#MariaGajeckaBożek">„Świadczenia towarzyszące - zakwaterowanie i wyżywienie w zakładach opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej oraz usługi transportu sanitarnego”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-204">
          <u xml:id="u-204.0" who="#AndrzejWojtyła">Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem poprawki pana posła Bolesława Piechy dotyczącej dodania nowego pkt 38a w zaprezentowanym brzmieniu? Stwierdzam, że Komisja, przy 9 głosach za, 12 przeciwnych i braku wstrzymujących się, odrzuciła poprawkę pana posła Bolesława Piechy. Kto jest za przyjęciem poprawki pani posłanki Marii Gajeckiej-Bożek dotyczącej dodania nowego pkt 38a w zaprezentowanym brzmieniu? Stwierdzam, że Komisja 21 głosami, przy braku przeciwnych i wstrzymujących się, przyjęła poprawkę pani posłanki Marii Gajeckiej-Bożek. Zgodnie z wcześniejszymi sugestiami przechodzimy do rozpatrzenia pkt 42. Pkt 42 definiuje technologię medyczną. Proponuję, aby pojęcie „technologia medyczna” zastąpić pojęciem „procedura medyczna” zdefiniowanym jako „całość lub część świadczenia opieki zdrowotnej wyodrębnionego zgodnie z międzynarodową klasyfikacją procedur medycznych ICD 9CM”. Otwieram dyskusję w sprawie pkt 42.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-205">
          <u xml:id="u-205.0" who="#StanisławJarmoliński">W tekście przedłożonego projektu ustawy często pojawia się nazwa „Agencja Oceny Technologii Medycznych”. Chciałbym zwrócić uwagę, że pojęcie „technologia medyczna” jest pojęciem szerszym od pojęcia „procedura medyczna”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-206">
          <u xml:id="u-206.0" who="#JacekPiątkiewicz">Sugerowałbym umieszczenie w pkt 42 definicji pojęcia „procedura medyczna”. Jest to pojęcie znane i stosowane na gruncie polskim. Zastanawiam się, czy należy tworzyć definicję na potrzeby tej ustawy, czy też odesłać do klasyfikacji procedur. Jest problem połączenia pojęcia „procedura medyczna” z pojęciem „świadczenie zdrowotne”. Procedura medyczna na ogół składa się z szeregu świadczeń zdrowotnych związanych jednym postępowaniem. Definicja zaproponowana w pkt 42 dotyczy nie technologii medycznej, lecz podstaw zasad postępowania lekarza. Lekarz na podstawie badania ustala rozpoznanie, wskazania do leczenia, następnie leczenie bądź działanie profilaktyczne. Nie sądzę, aby tego typu definicja była potrzebna w pkt 42. Zasady postępowania lekarskiego są powszechnie zrozumiałe. Natomiast wprowadzenie definicji procedury medycznej może ułatwić ocenę nie pojedynczych świadczeń, lecz pewnej całości. Dlatego pojęcie „procedura medyczna” powinno zostać umieszczone w pkt 42. Czy stworzyć definicję roboczą np. procedura medyczna - połączenie świadczeń zdrowotnych dotyczących określonego postępowania? Czy też odesłać do klasyfikacji procedur? Wówczas może wystąpić pewien problem z zakwalifikowaniem jakiejś procedury.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-207">
          <u xml:id="u-207.0" who="#AndrzejWojtyła">Myślę, że jesteśmy zgodni, że trzeba zdefiniować procedurę medyczną. Moja propozycja zawiera odesłanie do klasyfikacji procedur, bo to jest proste pod względem technicznym.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-208">
          <u xml:id="u-208.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Przez technologię medyczną rozumiem postępowanie składające się ze zbioru procedur w postępowaniu diagnostycznym, leczniczym, profilaktycznym oraz wskazaniem do ich przeprowadzania ze względu na cechy zdrowotne i demograficzne świadczeniobiorców. Jest to na pewno zbiór procedur, które służą postawieniu właściwej diagnozy, leczeniu, profilaktyce.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-209">
          <u xml:id="u-209.0" who="#JacekPiątkiewicz">Procedurę medyczną określiłbym jako świadczenie zdrowotne lub świadczenia zdrowotne połączone w określonym postępowaniu diagnostycznym (które może zakończyć się jedynie postawieniem diagnozy), leczniczym, rehabilitacyjnym, profilaktycznym, orzeczniczym. Uważam, że tych pięć podstawowych rodzajów postępowania powinno być wymienione w tej definicji. Technologia w polskim rozumieniu oznacza działania o charakterze organizacyjno-technicznym.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-210">
          <u xml:id="u-210.0" who="#BogdanDerwich">Rozpatrujemy pkt 42. Z dyskusji wynika zamiar umieszczenia innego pojęcia, ale jego znaczenie ma być takie samo jak znaczenie pojęcia „technologia medyczna”. Czy nie można zapisać, że na użytek tej ustawy procedury medyczne mają takie samo znaczenie jak technologie medyczne? Chodzi przecież o uwzględnienie obszaru funkcjonowania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-211">
          <u xml:id="u-211.0" who="#ZbigniewPodraza">Proponowany przepis wywołuje obawy. Chciałbym jednak zwrócić uwagę, że coraz częściej mówi się o technologiach medycznych, coraz częściej to pojęcie pojawia się we wszelkich opracowaniach. Pojęcie „technologia medyczna” jest szersze niż pojęcie „procedura medyczna”. Uważam, że należałoby pozostawić początek zapisu: technologia medyczna - postępowanie diagnostyczne, lecznicze lub profilaktyczne - oraz zastanowić się nad zmianą dalszej części. Zastanawiam się również czy np. występującego po wyrazie „profilaktyczne” wyrazu „oraz” nie zastąpić wyrazem „przy” - „przy wskazaniach do jego przeprowadzenia”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-212">
          <u xml:id="u-212.0" who="#ZofiaKrasickaDomka">Opowiadam się za wprowadzeniem pojęcia „procedura medyczna” z definicją zaproponowaną przez pana dr Jacka Piątkiewicza.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-213">
          <u xml:id="u-213.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Szanuję pana dr Jacka Piątkiewicza, ale akurat w tym przypadku mam odmienne zdanie. Pojęcie „technologia medyczna” jest znacznie szerszym pojęciem. Przypominam, że procedury funkcjonują w naszym życiu medycznym. Te dwa pojęcia nałożyłby się na siebie. W technologii opisuje się wszystko: sposób przywiezienia pacjenta na zabieg, kolejność procedur następujących po sobie, działania pomocnicze. Nie ma obecnie w języku polskim dobrego określenia. Sądzę, że pojęcie „technologia medyczna” jest najbardziej adekwatne. Dotychczas nie funkcjonowało oficjalnie w naszym życiu medycznym, aczkolwiek jest coraz częściej używane. Opowiadam się za pozostawieniem pkt 42 w brzmieniu z przedłożenia rządowego. Może w trakcie procedowania Komisja znajdzie lepsze określenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-214">
          <u xml:id="u-214.0" who="#WładysławSzkop">W jakich aktach prawnych rangi ustawowej zostały określone procedury? Definicje pojawiają się w literaturze. Nie podzielam opinii, że pojęcie „procedura medyczna” jest węższe od pojęcia „technologia medyczna”. Procedura medyczna obejmuje wszystkie działania, które mają doprowadzić do określonego celu w momencie kiedy pacjent jest przyjmowany. Ten cel jest z założenia pozytywny. Mogą być wykonane w tym czasie różne procedury przy użyciu różnych technologii. Nie potrafię krótko określić czym jest procedura. Wiem, jakiemu celowi służy i jakie działania będzie obejmować. Znam technologie postępowania zawarte w procedurze. Ale nie wiem jak to zapisać.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-215">
          <u xml:id="u-215.0" who="#AndrzejWojtyła">Miałem te same wątpliwości. Dlatego w swojej propozycji odniosłem się do międzynarodowej klasyfikacji procedur. W ten sposób najłatwiej określić procedurę medyczną.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-216">
          <u xml:id="u-216.0" who="#StanisławJarmoliński">Wymyślono ok. 2 tys. procedur. Ich autorami byli profesorowie medycyny. 5–6 procedur dotyczy np. opisania porodu u kobiety. Nie opisano technologii rodzenia. Przyzwyczailiśmy się do pojęcia „procedura”. Uważam, że dana procedura nie ma określonej technologii, lecz wypływa z wiedzy medycznej i praktyki medycznej. Natomiast trzeba opisać sposób przyjęcia pacjenta, diagnozowania itp. W tym zakresie właściwym pojęciem byłaby technologia medyczna.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-217">
          <u xml:id="u-217.0" who="#JacekPiątkiewicz">Rozumiem intencję projektodawców. Najprościej byłoby odwołać się do świadczeń zdrowotnych, ale powstaje wówczas problem definicji świadczenia zdrowotnego. Zgadzam się z opinią, że technologia jest wtórna w stosunku do procedury. Można mówić o technologii pomocy przy rodzeniu. Mówienie o technologii rodzenia byłoby zbyt daleko idącą technologizacją czynności ludzkich. Można mówić o technologii zabiegu operacyjnego. Pojęcie technologii wiąże się z czymś, co jest wykorzystywane poza własną możliwością działania organizmu człowieka. W definicji proponowanej w przedłożeniu rządowym chodzi o przesłanki, które mają być oceniane. Dlatego proponowałbym zdefiniować pojęcie „procedura medyczna” jako „postępowanie diagnostyczne, lecznicze, rehabilitacyjne, profilaktyczne lub orzecznicze przy uwzględnieniu wskazań do jego przeprowadzenia, realizowane w określonych warunkach infrastruktury zdrowotnej przy zastosowaniu produktów leczniczych, wyrobów medycznych i środków pomocniczych”. Środki pomocnicze nie mieszczą się całkowicie w wyrobach medycznych, stąd ich wydzielenie. Nawiasem mówiąc - w pkt 38 przedłożenia rządowego była mowa o lekach. W pkt 42 używa się pojęcia produkty lecznicze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-218">
          <u xml:id="u-218.0" who="#AndrzejWojtyła">Pan dr Jacek Piątkiewicz przedstawił propozycję definicji. Czy do pkt 42 są inne uwagi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-219">
          <u xml:id="u-219.0" who="#MariaPotępa">Przy dyskusji dalszej na temat technologii medycznej nie sposób nie zauważyć pkt 4, który definiuje efektywność zdrowotną jako „stosunek pozytywnych i negatywnych wyników postępowania medycznego określający skuteczność i bezpieczeństwo technologii medycznej”. Trudno zrozumieć tę definicję. Być może wskaźnik efektywności będzie mierzony np. liczbą większą od zera. Rozpatrując pkt 42 należałoby się chyba zastanowić również nad pkt 4. Natomiast w definicji technologii medycznych nie rozumiem sensu umieszczenia tych wskazań.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-220">
          <u xml:id="u-220.0" who="#ZbigniewPodraza">Uważam, że należy pozostawić w pkt 42 definicję pojęcia „technologia medyczna”. Proponuję, aby pkt 42 otrzymał brzmienie: „technologia medyczna - postępowanie diagnostyczne, lecznicze lub profilaktyczne stosowane przy określonych wskazaniach do jego przeprowadzenia z uwzględnieniem cech zdrowotnych i demograficznych świadczeniobiorców poddanych temu postępowaniu, realizowane w warunkach określonej infrastruktury zdrowotnej z zastosowaniem produktów leczniczych lub wyrobów medycznych”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-221">
          <u xml:id="u-221.0" who="#KrzysztofMakuch">Nawiązując do naszego stanowiska dotyczącego wątpliwości, co do terminu technologii medycznej, myślę, że te rozważania, które były tutaj przedmiotem dyskusji wynikającej z wypowiedzi pana posła Władysława Szkopa i pana dr Jacka Piątkiewicza, są właściwe. Wiążą się z intencją ustawodawcy zapisania właśnie takiego trybu postępowania i jego oceny w trakcie kontraktowania świadczeń medycznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-222">
          <u xml:id="u-222.0" who="#AndrzejWojtyła">Pan dr Jacek Piątkiewicz przygotowuje propozycję na piśmie. Pani poseł Małgorzata Stryjska zgłosi tę propozycję jako wnioskodawca. Czy ktoś z państwa posłów ma uwagi? Nie widzę. Proszę stronę rządową o przedstawienie stanowiska w sprawie tych propozycji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-223">
          <u xml:id="u-223.0" who="#PiotrWarczyński">Popieram państwa posłów, którzy uważają, że pojęcie „technologia medyczna” jest szersze od pojęcia „procedura medyczna”. Zbiór ICD 9CM, gdzie określone procedury medyczne nie obejmują wszystkich stosownych procedur. Technologię medyczną można zdefiniować - inaczej niż w przedłożeniu rządowym - jako leki, wyposażenie, urządzenia, stosowane procedury medyczne, systemy organizacyjne i pomocnicze, uwzględniane w danej technologii. Problematyka technologii rozpatruje trzy aspekty: populację do jakiej stosuje się tą technologię, interwencję medyczną i efekt ostateczny technologii. Dotychczas w polskim ustawodawstwie tego typu słownictwo nie było używane. Definicja technologii medycznej jest bardzo ważna dla funkcjonowania Agencji Oceny Technologii Medycznych. Nie znaleźliśmy innego, bardziej odpowiedniego i stosownego słowa w języku polskim. Komisja Europejska zaleca państwom członkowskim powoływanie instytucji, które będą dokonywały oceny technologii medycznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-224">
          <u xml:id="u-224.0" who="#WacławaWojtala">Reasumując - popieramy propozycję pana posła Zbigniewa Podrazy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-225">
          <u xml:id="u-225.0" who="#JacekPiątkiewicz">Przedstawiona interpretacja skłania do zastanowienia się nad sensem umieszczania przepisu pkt 42 w przedłożonym projekcie ustawy. Chodzi o ocenę tego, co jest finansowane ze środków publicznych. Pan dyrektor Piotr Warczyński odnosi się do funkcjonowania systemu. Przedłożony projekt ma uregulować kwestię świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Chodzi zatem o zasady finansowania, a nie o organizację zarządzania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-226">
          <u xml:id="u-226.0" who="#ZbigniewPodraza">Inaczej rozumiem podpisywanie umów o kontraktowanie świadczeń. Te umowy będą obejmowały konkretne świadczenia, ewentualnie procedury, a nie technologie medyczne. Pojęcie „technologia medyczna” zostało zdefiniowane wyłącznie na potrzeby tej ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-227">
          <u xml:id="u-227.0" who="#JacekPiątkiewicz">Pan poseł Zbigniew Podraza utwierdza mnie w przekonaniu, że ta kwestia wymaga odrębnej regulacji. W przedłożonym projekcie chodzi o zasady finansowania, a nie o funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-228">
          <u xml:id="u-228.0" who="#AndrzejWojtyła">Projekt ustawy dotyczy systemu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, a nie technologii. Należy powołać Agencję Oceny Technologii Medycznych. W większości krajów istnieją takie instytucje. Ale one dokonują oceny technologii medycznych, a nie określają zasad finansowania świadczeń opieki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-229">
          <u xml:id="u-229.0" who="#BolesławPiecha">Nie chciałbym wracać do wczorajszej dyskusji na temat Agencji Oceny Technologii Medycznych. Ta kwestia wymaga odrębnej regulacji. Agencja, która ocenia technologię medyczną, nie ma nic wspólnego z płatnikiem. Płatnik może pomocniczo wybierać określone procedury i wpisywać je jako świadczenie zdrowotne finansowane ze środków publicznych lub nie. Poprawka w tej sprawie została wczoraj odrzucona. Została zgłoszona jako wniosek mniejszości. Odrzucenie tej poprawki powoduje, że dzisiaj toczymy jałowe spory i mamy ogromne trudności interpretacyjne definicji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-230">
          <u xml:id="u-230.0" who="#AndrzejWojtyła">Nie wiem, czy ta definicja nie była zapisana w poprzedniej wersji ustawy niejako na użytek przyszłego stworzenia pozytywnego koszyka świadczeń, czyli priorytetów zdrowotnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-231">
          <u xml:id="u-231.0" who="#WładysławSzkop">Dzięki technologii medycznej ujawniły się rzeczywiste intencje ministra zdrowia. Nie mam nic przeciwko temu, żeby minister zdrowia wyrażał zgodę na sprowadzenie do Polski nowoczesnych - skutecznych i niezbędnych - technologii, które będą finansowane ze środków publicznych. Chciałbym jednak poznać sposób finansowania tych technologii. Czy mają być finansowane po dokonaniu oceny przez Agencję Oceny Technologii Medycznych? Rozumiem, odbywałoby się to w następujący sposób: minister zdrowia wprowadza nowoczesną technologię do postępowania medycznego jako nową procedurę, wybiera instytut, który rozpoczyna edukację świata medycznego, a następnie przekazuje ją jako świadczenia zdrowotne do finansowania z systemu powszechnego po 2–5 latach zależnie, od tego jaki sprzęt jest potrzebny. Odnoszę wrażenie, że projektodawcy chyba chcieli otworzyć drogę do niezbyt czytelnych zasad postępowania. Technologia medyczna w interpretacji pana dyrektora Piotra Warczyńskiego sytuuje się ponad procedurą. Jest technologią dla ochrony zdrowia publicznego, a nie do oceny kosztów postępowania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-232">
          <u xml:id="u-232.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy do pkt 42 są jeszcze uwagi? Nie widzę. Pan poseł Zbigniew Podraza i pani posłanka Małgorzata Stryjska zgłosili poprawki do pkt 42. Rezygnuję ze swojej propozycji dotyczącej definicji procedury medycznej. Poprawka zgłoszona przez panią posłankę Małgorzatę Stryjską konsumuje moją propozycję. Proszę wnioskodawców o odczytanie propozycji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-233">
          <u xml:id="u-233.0" who="#MałgorzataStryjska">Proponuję, aby pkt 42 otrzymał brzmienie: „procedura medyczna - postępowanie diagnostyczne, lecznicze, profilaktyczne, rehabilitacyjne lub orzecznicze przy uwzględnieniu wskazań do jego przeprowadzenia, realizowane w warunkach określonej infrastruktury zdrowotnej przy zastosowaniu produktów leczniczych, wyrobów medycznych i środków pomocniczych”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-234">
          <u xml:id="u-234.0" who="#AndrzejWojtyła">Zatem pani posłanka Małgorzata Stryjska proponuje również skreślenie dotychczasowych propozycji dotyczących definicji technologii medycznej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-235">
          <u xml:id="u-235.0" who="#MałgorzataStryjska">Tak.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-236">
          <u xml:id="u-236.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Pani minister Wacława Wojtala powiedziała, że przychyla się do poprawki pana posła Zbigniewa Podrazy. Chciałabym rozwiać pewne wątpliwości. Posłużę się następującym przykładem: pewna technologia medyczna jest stosowana na świecie, obecnie stosujemy procedurę leczenia danego schorzenia wykorzystując 4 różne technologie medyczne, finansowane ze środków publicznych. Nowa technologia medyczna, oceniona przez uprawnioną instytucję, została włączona w kolejną procedurę jako pojęcie szersze, wówczas odpowiedni czynnik postanawia: finansujemy procedurę z wykorzystaniem tej technologii medycznej. Jeżeli w pkt 42 zostanie zapisane, że technologia medyczna jest działaniem, to czym będzie technologia medyczna, która jest elementem jakiejś procedury? Nie rozumiem tego. Uważam, że pojęcie „procedura medyczna” jest szersze niż pojęcie „technologia medyczna”. Chodzi o poprawność językową. W sposób jednoznaczny rozumiem pojęcie „technologia medyczna”. Dla każdego kto pracuje w systemie technologia medyczna ma słownikowe znaczenie. Jeżeli w pkt 42 przez technologię rozumie się coś innego, a przedmiotem kontraktowania jest procedura medyczna, w skład której wchodzi kilka technologii, to powstaje obraz zniekształcony.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-237">
          <u xml:id="u-237.0" who="#AndrzejWojtyła">Rozumiem, że pani posłanka Elżbieta Radziszewska popiera propozycję pani posłanki Małgorzaty Stryjskiej. Proszę pana posła Zbigniewa Podrazę o odczytanie swojej propozycji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-238">
          <u xml:id="u-238.0" who="#ZbigniewPodraza">Zaproponowałem utrzymanie definicji pojęcia „technologia medyczna”, wprowadzając do przedłożenia rządowego zmiany redakcyjne: „technologia medyczna - postępowanie diagnostyczne, lecznicze lub profilaktyczne stosowane przy określonych wskazaniach do jego przeprowadzenia z uwzględnieniem cech zdrowotnych i demograficznych świadczeniobiorców poddanych temu postępowaniu, realizowane w warunkach określonej infrastruktury zdrowotnej z zastosowaniem produktów leczniczych i wyrobów medycznych”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-239">
          <u xml:id="u-239.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy poseł wnioskodawca zamierza zgłosić jakąś autopoprawkę?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-240">
          <u xml:id="u-240.0" who="#ZbigniewPodraza">„(...) z zastosowaniem produktów leczniczych lub wyrobów medycznych”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-241">
          <u xml:id="u-241.0" who="#MarekTwardowski">Przypominam, że przedłożony projekt ustawy dotyczy świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Do sfinansowania potrzebne jest określenie procedury medycznej. Płatnik kontraktuje świadczenie zdrowotne. Jeżeli będzie chciał, może zakontraktować procedurę medyczną. Natomiast nie będzie kontraktował technologii medycznej. Technologia medyczna to np. opis zabiegu operacyjnego zupełnie nową metodą. Procedura medyczna obejmuje dokładnie całą usługę od momentu przywiezienia pacjenta do szpitala do wypisania. Technologia medyczna opisuje tylko fragment leczenia kontraktowanego. Procedurę medyczną należy odróżnić od technologii medycznej. Pojęcie „technologia medyczna” nie jest szersze od pojęcia „procedura medyczna”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-242">
          <u xml:id="u-242.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Proszę o sprawdzenie w Bibliotece Sejmowej w słowniku znaczenia pojęć „technologia” i „procedura”. Chciałabym, aby ustawa była przejrzysta i spójna, żeby używane w niej pojęcia były tak samo rozumiane. Odnoszę wrażenie, że w przedłożonym projekcie usiłuje się wmówić, że - posłużę się porównaniem - koń znaczy tyle samo co karmienie konia. Nie. Koń jest koniem. Technologia medyczna jest technologią, a procedura z wykorzystaniem tej technologii jest procedurą.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-243">
          <u xml:id="u-243.0" who="#AndrzejWojtyła">Obawiam się, że w słowniku języka polskiego nie będzie definicji tych pojęć. W literaturze światowej technologią nazywa się wysoko specjalistyczne technologie medyczne, które generują koszty. W stanach Zjednoczonych jest specjalne biuro oceny technologii medycznych zajmujące się nowymi technologiami, które wchodzą na rynek. Ta instytucja ocenia technologie pod względem bezpieczeństwa, skuteczności i wydajności kosztowej. Pozytywna ocena powoduje wpisanie danej technologii na listę świadczeń zdrowotnych, które są finansowane np. przez ubezpieczalnie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-244">
          <u xml:id="u-244.0" who="#JacekPiątkiewicz">Pan dr Marek Twardowski precyzyjne wyjaśnił o co chodzi. Pojęcie technologii czerpie rodowód z zupełnie innej dziedziny, z techniki oczywiście. Są to konkretne sposoby działania w określonej sytuacji. Pojęcie technologii można uznać za węższe od pojęcia świadczenia zdrowotnego. Uważam, że użycie w pkt 42 pojęcia „technologia medyczna” jest nieporozumieniem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-245">
          <u xml:id="u-245.0" who="#BogdanDerwich">W propozycjach poprawek zmienia się tylko nazwa. Definicje pojęć „technologia medyczna” i „procedura medyczna” są niemal identyczne z brzmieniem zaproponowanym w przedłożeniu rządowym. Potwierdza się zatem moje przypuszczenie, iż chodzi jedynie o zmianę nazwy. Gdyby w pkt 42 umieszczono pojęcie „procedura medyczna”, to proponowana definicja nie budziłaby wątpliwości. Kilka wypowiedzi zawierało sugestie o skrywanych intencjach resortu zdrowia. Proponuję, żeby próbować dopracować propozycje rządowe, ale bez ukrytych intencji. W omawianym przepisie chodzi o zmianę nazwy. Definicja pozostaje ta sama. Proszę porównać obie poprawki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-246">
          <u xml:id="u-246.0" who="#BolesławPiecha">Powszechnie stosowane, zrozumiałe dla pacjenta i dla lekarza jest pojęcie „procedura medyczna”. Powinniśmy mieć na uwadze czytelnika ustawy. Pojęcie „technologia medyczna” zostało użyte niewłaściwie. Procedura medyczna wykorzystuje jakąś technologię. Technologia jest tylko częścią procedury. Mówimy o finansowaniu świadczenia, czyli nie technologii tylko procedury, w której zawiera się to świadczenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-247">
          <u xml:id="u-247.0" who="#RafałJaniszewski">Chciałbym zwrócić uwagę na międzynarodową klasyfikację procedur ICD. Decyzja Komisji o zapisaniu w pkt 42 pojęcia „technologia medyczna” lub pojęcia „procedura medyczna” będzie miała poważne - finansowe i jakościowe - konsekwencje dla systemu. To będzie wykładnia dla płatnika, za co będzie płacił. Konstrukcja tego co, za co będzie płacił system i co otrzyma pacjent będzie oparta o te definicje z art. 5.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-248">
          <u xml:id="u-248.0" who="#PiotrKrasucki">Chciałbym zwrócić uwagę pani posłanki Elżbiecie Radziszewskiej na to, że w słowniku języka polskiego znaczenie tych pojęć będzie takie, jak uchwalą posłowie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-249">
          <u xml:id="u-249.0" who="#AndrzejWojtyła">Proponowałem, aby procedurę medyczną zdefiniować zgodnie z międzynarodową klasyfikacją procedur medycznych. Przez dwa dni dyskutowaliśmy na ten temat w zespole prof. Zbigniewa Religi. Doszliśmy do wniosku, że procedurę medyczną należy zdefiniować jako całość lub część świadczenia opieki zdrowotnej wyodrębnionego zgodnie z międzynarodową klasyfikacją procedur medycznych. Tę definicję uznaliśmy za najbardziej optymalną. Dzisiejsza dyskusja zmierza w tym samym kierunku.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-250">
          <u xml:id="u-250.0" who="#RafałJaniszewski">Chciałbym zwrócić uwagę na obowiązujące akty prawne dotyczące sprawozdawczości. Szpitale dokonują identyfikacji świadczeń i zaopatrzenia zgodnie z klasyfikacją ICD. Jest to znaczne ułatwienie dla świadczeniodawców, dla płatnika, dla każdego uczestnika systemu. Proponuję przyjęcie pojęcia „procedura medyczna” z konsekwencją znaczenia tego pojęcia w klasyfikacji ICD.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-251">
          <u xml:id="u-251.0" who="#IrenaRej">Spełniając życzenie pani posłanki Elżbiety Radziszewskiej, sprawdziłam w słowniku wyrazów obcych definicję pojęć „procedura” i „technologia”. Procedura - z łacińskiego „procede” postępuje - całokształt przepisów i zasad regulujących postępowanie, sposób, tryb załatwiania sprawy. Technologia - techno sztuka, rzemiosło - nauka dotycząca metod wytwarzania lub przetwarzania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-252">
          <u xml:id="u-252.0" who="#AndrzejWojtyła">Definicję, która będzie użyta w słowniku prawdopodobnie dzisiaj uchwalimy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-253">
          <u xml:id="u-253.0" who="#JacekPiątkiewicz">Uważam, że obie definicje procedury medycznej - zaproponowana przez panią posłankę Małgorzatę Stryjską oraz odwołująca się do klasyfikacji ICD - nie są sprzeczne. Pierwsza otwiera możliwość łączenia procedur dlatego, że mówi o postępowaniu, które kończy się jakimś celem. Jeżeli na to postępowanie składa się kilka procedur, to ich połączenie jest też procedurą. Ta definicja jest znacznie bardziej elastyczna. Zaznaczam, że nie kwestionujemy definicji ICD.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-254">
          <u xml:id="u-254.0" who="#RafałJaniszewski">Wydzielenie określonych pozycji w wykazie ICD nie oznacza, że nie można ich łączyć, tworząc ciągi terapeutyczne i standardy. Od decyzji płatnika zależy, które świadczenia pozwoli łączyć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-255">
          <u xml:id="u-255.0" who="#MariaMarczak">Nam też się wydawało, że technologia medyczna wiąże się bardziej z przemysłem niż z naukami medycznymi. Proszę o uwzględnienie w definicji procedury medycznej po postępowaniu leczniczym również postępowania pielęgnacyjnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-256">
          <u xml:id="u-256.0" who="#AndrzejWojtyła">Po dyskusji postanowiłem podtrzymać swoją propozycję. Zostały zatem zgłoszone trzy propozycje poprawek.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-257">
          <u xml:id="u-257.0" who="#MałgorzataStryjska">Zgłaszam autopoprawkę. Po wyrazie „lecznicze” należy dodać wyraz „pielęgnacyjne”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-258">
          <u xml:id="u-258.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy ktoś z państwa posłów zgłasza jeszcze poprawkę? Nie widzę. Proponuję przegłosować poprawki przed przerwą.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-259">
          <u xml:id="u-259.0" who="#MariaGajeckaBożek">Popieram tę propozycję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-260">
          <u xml:id="u-260.0" who="#AndrzejWojtyła">Należy teraz ocenić, która propozycja jest najdalej idąca. Przypomnę treść zgłoszonych poprawek. Poprawka zgłoszona przeze mnie: w art. 5 pkt 42 otrzymuje brzmienie: „procedura medyczna - całość lub część świadczenia opieki zdrowotnej wyodrębnionego zgodnie z międzynarodową klasyfikacją procedur medycznych”. Poprawka zgłoszona przez panią posłankę Małgorzatę Stryjską: w art. 5 pkt 42 otrzymuje brzmienie: „procedura medyczna - postępowanie diagnostyczne, lecznicze, pielęgnacyjne, profilaktyczne, rehabilitacyjne lub orzecznicze przy uwzględnieniu wskazań do jego przeprowadzenia, realizowane w warunkach określonej infrastruktury zdrowotnej przy zastosowaniu produktów leczniczych, wyrobów medycznych, środków pomocniczych”. Poprawka zgłoszona przez pana posła Zbigniewa Podrazę: w art. 5 pkt 42 otrzymuje brzmienie: „technologia medyczna - postępowanie diagnostyczne, lecznicze lub profilaktyczne stosowane przy określonych wskazaniach do jego przeprowadzenia z uwzględnieniem cech zdrowotnych i demograficznych świadczeniobiorców poddawanych temu postępowaniu, realizowane w warunkach określonej infrastruktury zdrowotnej z zastosowaniem produktów leczniczych lub wyrobów medycznych”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-261">
          <u xml:id="u-261.0" who="#WładysławSzkop">Zapytuję przedstawicielkę Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, czy w tych wszystkich zakładach opieki zdrowotnej, w których gros świadczeń to są świadczenia opiekuńcze i pielęgnacyjne, one są udzielane z własnego zlecenia, na własną odpowiedzialność, czy też jest pewien rodzaj kierownictwa medycznego? Jeżeli tak, to wówczas wyłącza pani postępowanie pielęgnacyjne z nadzoru lekarskiego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-262">
          <u xml:id="u-262.0" who="#AndrzejWojtyła">Proszę o stanowisko rządu w sprawie przedłożonych poprawek.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-263">
          <u xml:id="u-263.0" who="#WacławaWojtala">Rząd opowiada się za utrzymaniem definicji pojęcia „technologia medyczna”. Uważamy, że to pojęcie lepiej opisuje przedmiot kontraktowania, czyli świadczenie, które składa się z technologii.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-264">
          <u xml:id="u-264.0" who="#AndrzejWojtyła">Rząd podtrzymuje swoją propozycję. Czy Biuro Legislacyjne zgłasza do przedłożonych poprawek uwagi?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-265">
          <u xml:id="u-265.0" who="#BogdanCichy">Nie mamy uwag.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-266">
          <u xml:id="u-266.0" who="#AndrzejWojtyła">Przystępujemy do głosowania poprawek dotyczących art. 5 pkt 42. Kto jest za przyjęciem poprawki pana posła Zbigniewa Podrazy? Stwierdzam, że Komisja, przy 7 głosach za, 8 przeciwnych i 5 wstrzymujących się, odrzuciła poprawkę pana posła Zbigniewa Podrazy. Kto jest za przyjęciem poprawki pani posłanki Małgorzaty Stryjskiej? Stwierdzam, że Komisja 10 głosami, przy 6 przeciwnych i 3 wstrzymujących się, przyjęła poprawkę pani posłanki Małgorzaty Stryjskiej. W tej sytuacji moja poprawka jest bezprzedmiotowa. Zarządzam przerwę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-267">
          <u xml:id="u-267.0" who="#MariaGajeckaBożek">Wznawiam posiedzenie po przerwie. Przed przerwą ustaliliśmy co to jest świadczenie opieki zdrowotnej, co to jest procedura medyczna i świadczenie współistniejące. Proponuję, abyśmy teraz przeszli do pkt 40 - świadczenia zdrowotne. Wnoszę poprawkę, w której proponuję, by pkt 40 nadać następujące brzmienie: „świadczenie zdrowotne - działanie będące procedurą medyczną lub składające się z procedur medycznych służące profilaktyce, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia, pielęgnacji, rehabilitacji lub innych przepisów odrębnych regulujących zasady i warunki ich udzielania”. W stosunku do przedłożenia zmieniłam „technologię medyczną” na „procedury medyczne” i po wyrazie „służące” dodałam wyraz „profilaktyce”, gdyż chciałam podkreślić ważność profilaktyki w świadczeniu zdrowotnym.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-268">
          <u xml:id="u-268.0" who="#JacekPiątkiewicz">Chcę zwrócić uwagę na sformułowanie zawarte w projekcie ustawy, gdzie tłumaczy się „świadczenie zdrowotne” przez „technologię”. Jest to jawne zaprzeczenie temu, o czym była już mowa, że technologia jest pojęciem najszerszym. Jeśli chodzi o poprawkę, uważam, iż nie powinno się tłumaczyć świadczeń zdrowotnych przez procedury. Procedury są niewątpliwie pojęciem szerszym niż świadczenie zdrowotne. Chcę zwrócić uwagę, że w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej jest definicja, która tutaj została przepisana częściowo. Myślę, że byłoby najlepiej, żeby do tej definicji wrócić. W przedłożeniu rządowym i w poprawce użyto na końcu sformułowania „lub przepisów odrębnych regulujących zasady i warunki ich udzielania”. W ustawie o zakładach opieki zdrowotnej jest „lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania”. Kwestia odniesienia do innych przepisów dotyczy tych działań, które nie są skierowane na rzecz „ratowania, przywracania lub poprawy zdrowia”. To jest szereg działań, które muszą być wykonane przez system opieki zdrowotnej, bo nikt inny nie jest przygotowany do wykonywania tych świadczeń. Dlatego sądzę, że ten punkt należy pozostawić w tej wersji, jaka jest w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, czyli odnieść tylko do zasad. Podam przykład: pobieranie narządu od dawcy. To działanie niewątpliwie nie służy zdrowiu dawcy - wręcz przeciwnie na ogół - natomiast musi być realizowane przez zakład opieki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-269">
          <u xml:id="u-269.0" who="#MariaGajeckaBożek">Panie doktorze, mam do pana ogromna prośbę. Ja nie pierwszy raz z panem współpracuję i bardzo sobie cenię pana wiedzę i zaangażowanie w to, co robimy. Proszę jednak przygotować konkretną treść poprawki, nad którą możemy dyskutować. Jeśli bowiem będziemy prowadzili dyskusje akademickie i seminaryjne, to tej ustawy nie skończymy i za pół roku. Prośbę tę kieruję do wszystkich obecnych na sali. Jestem otwarta na wszelkie poprawki, każdą poprawkę chętnie poddam pod dyskusję. Proszę jednak o konkretne propozycje. W związku z tym, żeby nie tracić czasu przejdziemy teraz do pkt 34 - świadczenia gwarantowane. Rządowe przedłożenie w tej materii państwo znacie. Ja przed przerwą proponowałam, by pkt 34 brzmiał: „świadczenie gwarantowane - świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonych w ustawie”. Czy są inne propozycje?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-270">
          <u xml:id="u-270.0" who="#BolesławPiecha">Proponuję skreślić zarówno pkt 34, jak i pkt 36. Uważamy, że świadczenie gwarantowane jest świadczeniem opieki zdrowotnej, które jest finansowane ze środków publicznych. Nie chcemy tutaj wydzielać świadczenia gwarantowanego, bo wówczas pozostają jeszcze inne świadczenia. Natomiast o tym, że są inne świadczenia, które nie są finansowane ze środków publicznych, mówi załącznik do tej ustawy - w tym wypadku jest to koszyk negatywny. Zatem jeśli jest załącznik, to po co określać świadczenie gwarantowane, skoro wszystko inne, co nie jest gwarantowane i tak musi być w załączniku opisane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-271">
          <u xml:id="u-271.0" who="#MariaGajeckaBożek">Jeśli chodzi o pkt 36 dotyczący świadczenia alternatywnego, również jesteśmy za skreśleniem. Uwzględniając uwagi do pkt 34, proponuję, by brzmiał: „świadczenie gwarantowane - finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonych w ustawie”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-272">
          <u xml:id="u-272.0" who="#AndrzejWojtyła">Uważam, że to, co zaproponował poseł Bolesław Piecha, jest słuszne. Jeśli zdefiniujemy świadczenie gwarantowane, to blokuje nas wprowadzenie metod kontroli kosztów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-273">
          <u xml:id="u-273.0" who="#ZbigniewPodraza">Uważam, że definicja środków gwarantowanych jest potrzebna, ponieważ są również inne świadczenia - np. te, za które będzie płacił pacjent, czyli koszyk negatywny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-274">
          <u xml:id="u-274.0" who="#MałgorzataStryjska">Zwracam uwagę, że są jeszcze świadczenia rzeczowe, w skład których wchodzą leki. Są tam leki całkowicie bezpłatne, ryczałtowane. Jeśli zapiszemy świadczenia gwarantowane, to gdzie wtedy „włożymy” te leki?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-275">
          <u xml:id="u-275.0" who="#MariaGajeckaBożek">Jakie jest stanowisko rządu?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-276">
          <u xml:id="u-276.0" who="#WacławaWojtala">Proszę, by pan dyrektor odniósł się do propozycji, ponieważ ona ma zasadnicze znaczenie dla konstrukcji systemu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-277">
          <u xml:id="u-277.0" who="#WładysławPuzoń">Nie odnosząc się jakby do merytorycznej strony - czy ma być „gwarantowanych”, czy ma być „alternatywnych” - chcę zwrócić uwagę, iż ciągle musimy mieć na uwadze orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego. Otóż Trybunał Konstytucyjny orzekł, że ubezpieczony - szerzej: obywatel - musi znać zakres przysługujących mu świadczeń. Jeśli zatem zlikwidujemy pojęcie świadczenia gwarantowanego - zastąpimy go świadczeniem zdrowotnym - i napiszemy, że świadczenia zdrowotne są wszystkie gwarantowane, to wówczas z koszyka negatywnego czynimy coś, co również powinno być finansowane ze środków publicznych. W tej chwili załącznik do ustawy jest na okres przejściowy, do momentu opracowania koszyka pozytywnego. Czyli cały zakres świadczeń - mówię o konstrukcji ustawy -będzie określał koszyk negatywny, który minister będzie określał w rozporządzeniu, na podstawie oceny dokonanej przez Agencję Oceny Technologii Medycznych. Uważam, że bez tego pojęcia, co jest gwarantowane i płacone ze środków publicznych, a co nie jest, mogłyby powstać wątpliwości interpretacyjne. Poza tym chcę zwrócić uwagę, że w tym koszyku nie będą tylko świadczenia zdrowotne, ale również - co państwo już przegłosowaliście - rzeczowe świadczenia zdrowotne i towarzyszące. One również w jakiejś części będą finansowane ze środków publicznych, więc nie możemy o nich zapomnieć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-278">
          <u xml:id="u-278.0" who="#MałgorzataStryjska">Przy definicji świadczeń gwarantowanych powinno się dopisać „w całości lub w części finansowanych ze środków publicznych”, bowiem w lekach, w sprzęcie ortopedycznym mamy koszyk mieszany, gdzie są dopłaty.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-279">
          <u xml:id="u-279.0" who="#BolesławPiecha">Nie podzielam niepokoju pana dyrektora. Proszę powiedzieć, co dzisiaj jest świadczeniem gwarantowanym?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-280">
          <u xml:id="u-280.0" who="#WładysławPuzoń">W projekcie tej ustawy na okres przejściowy proponujemy, że minister w rozporządzeniu określi koszyk świadczeń gwarantowanych, który wejdzie 1 stycznia 2007 r. Do tego czasu obowiązywać będzie załącznik do ustawy z wykazem świadczeń negatywnych, czyli koszykiem pozytywnym będzie wszystko to, co nie jest pozycją w załączniku do ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-281">
          <u xml:id="u-281.0" who="#BolesławPiecha">Dosyć mętnie pan to wyjaśnił, a przecież sprawa jest prosta: świadczeniem gwarantowanym jest wszystko, co jest poza wykazem. Zastanawiam się po co wprowadzać jeszcze jedną definicję świadczenia, skoro wiadomo, że wszystko co jest poza wykazem jest finansowane ze środków publicznych, na zasadach określonych w tej ustawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-282">
          <u xml:id="u-282.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Myślę, że kwintesencja całej sprawy zawarta jest w stwierdzeniu posła Bolesława Piechy: po co pisać coś, co tak naprawdę nigdzie nie będzie powtarzane. Określenie „świadczenie gwarantowane” na dobrą sprawę używane jest tylko w miejscu, w którym pojawia się Agencja Oceny Technologii Medycznych. Agencja Oceny Technologii Medycznych - wbrew wizji niektórych osób - nie będzie ciałem, które będzie konstruować koszyk. Nie od tego jest ta Agencja. Agencja jest od tego, by odrzucać technologie, które nie powinny być stosowane. W związku z tym, z punktu widzenia realiów, świadczeniem gwarantowanym będzie każde świadczenie, które nie znajdzie się na liście negatywnej. Zdecydowanie uważam, że jeżeli w ogóle świadczenie gwarantowane - jako pojęcie - ma być definiowane, to powinno być definiowane nie poprzez to, czy się je finansuje w całości ze środków publicznych, tylko ewentualnie poprzez pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych. W słowniczku powinno się znaleźć określenie, że świadczenia gwarantowane są to takie świadczenia, które się należą ubezpieczonym i są w całości lub w części finansowane ze środków publicznych. Tylko tak szeroka definicja - albo jeszcze lepiej żadna - powinna się znaleźć w słowniczku.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-283">
          <u xml:id="u-283.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Zaczyna mi to pachnieć „falandyzacją” prawa, albo jak pan Wałęsa mawiał „co nie zabronione, to dozwolone”. Jeżeli jasno nie zapiszemy, że coś jest gwarantowane i w związku z tym nie wolno brać za to pieniędzy, to otworzymy furtkę na pobieranie różnych dopłat, kwitów itp. Coś co jest gwarantowane, musi być gwarantowane, a pacjent nie będzie za to płacił. To musi być zapisane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-284">
          <u xml:id="u-284.0" who="#TadeuszCymański">Chciałbym zaapelować, abyśmy używali zrozumiałego języka. Moim zdaniem słowo „gwarantowane” bez wątpienia odnosi się do kwestii finansowej, że konkretne świadczenie obywatel ma gwarantowane, ono mu przysługuje oraz że jest ono nieodpłatne. Gdybyśmy użyli sformułowania „świadczenie w części gwarantowane” - trzeba to precyzyjnie określić, żeby nie było żadnych wątpliwości. Dlatego ja przychylałbym się do określenia świadczenia gwarantowanego jako finansowanego w całości.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-285">
          <u xml:id="u-285.0" who="#AndrzejWojtyła">Chciałbym ostrzec, iż takie świadczenia gwarantowane bezpłatnie w niektórych systemach ochrony zdrowia obowiązywały i po jakimś okresie funkcjonowania takich świadczeń, 80–90 proc. świadczeń była przez świadczeniodawców określana jako gwarantowane. Było to nadużywane, była eskalacja kosztów. Dlatego jeśli nie umożliwimy wprowadzenia metody kontroli kosztów poprzez pewne, symboliczne współpłacenie, to zawsze będzie system taki, który będzie omijał prawo, a świadczeniodawcy będą mieli tendencje do maksymalizacji zysków. W związku z tym proponuję jeszcze inne rozwiązanie. Proponuję, by pkt 34 brzmiał: „świadczenie gwarantowane - działanie będące procedurą medyczną lub składające się z procedur medycznych, finansowane w całości lub w części ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonych w ustawie”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-286">
          <u xml:id="u-286.0" who="#MariaGajeckaBożek">Mamy wobec tego 3 propozycje dotyczące pkt 34. Poseł Bolesław Piecha proponuje, by skreślić pkt 34. Poseł Andrzej Wojtyła proponuje, by świadczenie gwarantowane było finansowane w części lub w całości ze środków publicznych, natomiast ja proponuję, by świadczenie gwarantowane było finansowane w całości ze środków publicznych. Proszę o stanowisko rządu i Biura Legislacyjnego w tej sprawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-287">
          <u xml:id="u-287.0" who="#WacławaWojtala">Podtrzymujemy przedłożenie rządowe w tym zakresie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-288">
          <u xml:id="u-288.0" who="#BogdanCichy">Nie wnosimy zastrzeżeń do żadnej z tych propozycji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-289">
          <u xml:id="u-289.0" who="#JacekPiątkiewicz">Zwracam uwagę, że w definicji świadczeń gwarantowanych powinno się użyć wyrazów „świadczenia opieki zdrowotnej”, a nie „procedury medyczne”, bo nie tylko procedury medyczne są finansowane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-290">
          <u xml:id="u-290.0" who="#MariaGajeckaBożek">Postaram się udowodnić dlaczego uważam, że świadczenia gwarantowane powinny być w całości finansowane ze środków publicznych. Otóż świadczeniem zdrowotnym jest wiele czynności. W stomatologii gwarantowane jest to podstawowe leczenie, a jak ktoś chce np. plomby światłoutwardzalne, to musi dopłacić. Gwarantowane bezpłatne jest leczenie podstawowe. I pacjent musi o tym wiedzieć. Jeśli zapiszemy, że świadczenie gwarantowane finansowane jest w całości lub w części, to jestem przekonana, że wkrótce wszystko będzie w części finansowane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-291">
          <u xml:id="u-291.0" who="#BogdanCichy">Chciałem skorygować swoją poprzednią wypowiedź. Otóż rzeczywiście - tak, jak pani przewodnicząca zauważyła - gdybyśmy mówili o finansowaniu w całości lub w części, to kłóciłoby się to z założeniem. Albo jest coś gwarantowane - i wtedy jest prawo do czegoś - albo nie. Jeśli napisalibyśmy, że jest to finansowane w części, wówczas postałyby pytania: a co z różnicą, czego dotyczy ta gwarancja? W związku z tym, konkludując, uważamy, że jeżeli będziemy chcieli mówić o świadczeniu gwarantowanym, to ono musi być finansowane w całości. Inaczej traci przymiot tej gwarancji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-292">
          <u xml:id="u-292.0" who="#AndrzejWojtyła">Modyfikuję swoją poprawkę. Pkt 34 powinien brzmieć: „świadczenie gwarantowane - świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub w części ze środków publicznych na zasadach i w trybie określonych w ustawie”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-293">
          <u xml:id="u-293.0" who="#BogdanCichy">Jeszcze raz zwracamy uwagę, że w naszym przekonaniu w tej definicji słownikowej nie powinno się używać sformułowania „w części”. Wówczas bowiem to świadczenie traci przymiot gwarancji. Poza tym powstaje pytanie: co się dzieje z drugą częścią? I co to za część? Czy to są równe części, a jeśli nie, to w jakiej proporcji?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-294">
          <u xml:id="u-294.0" who="#BolesławPiecha">Proszę państwa, nie wprowadzajmy się „w maliny” z świadczeniem gwarantowanym, w dodatku w części lub w całości. Świadczenie gwarantowane mówi od razu, że coś jest płatne. Są świadczenia zdrowotne w stomatologii, w ortopedii, które są finansowane na określonych zasadach. Tych zasad nikt nie podważa - opisane są w dalszych częściach ustawy. Załącznik do ustawy mówi o tym, co jest świadczeniem pełnopłatnym. Bo to nie świadczenie gwarantowane spełnia wymóg Trybunału Konstytucyjnego, tylko załącznik, w którym opisuje się, co się pacjentowi w Polsce nie należy z finansowania ze środków publicznych. O to przecież Trybunałowi chodziło, a nie żeby było świadczenie gwarantowane. Dlatego nadal podtrzymuję wniosek o skreślenie pkt 34 i 36, aby nie rozróżniać świadczeń gwarantowanych i świadczeń alternatywnych. Zostawmy tylko świadczenia zdrowotne, bowiem w odpowiednich punktach, dotyczących stomatologii, sprzętu ortopedycznego są kierunkowe wytyczne na temat form współpłacenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-295">
          <u xml:id="u-295.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Proponuję, by obok świadczeń gwarantowanych, które są dla mnie żelazną rękojmią tego co się należy, dopisać świadczenia niegwarantowane, gdzie byłoby odesłanie do załącznika do ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-296">
          <u xml:id="u-296.0" who="#MariaGajeckaBożek">Jest jeszcze propozycja posłanki Elżbiety Radziszewskiej. Pani posłanka proponuje, by skreślić pkt 34 i 36 i następującą zmianę w art. 14 ust. 1: „świadczeniami zdrowotnymi finansowanymi w całości lub w części ze środków publicznych są działania niezbędne dla zachowania życia i zdrowia, co do których istnieją poważne przesłanki naukowe i zaniechanie ich wykonania może prowadzić do pogorszenia się stanu zdrowia danej osoby lub społeczeństwa. Finansowanie świadczeń niespełniających tego warunku musi być uzasadnione innymi istotnymi przyczynami.”. Zwracam uwagę, że jeżeli napiszemy, iż świadczenia gwarantowane są w całości lub w części finansowane ze środków publicznych, to będzie to najlepsza droga do korupcji. Trzeba o tym pamiętać. Trzeba mieć na uwadze, że wówczas wszystkie świadczenia będą współpłacone przez pacjenta, a na to - mówię w imieniu Klubu Parlamentarnego SLD - zgodzić się nie możemy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-297">
          <u xml:id="u-297.0" who="#JacekPiątkiewicz">To, o czym państwo dyskutujecie, jest samą esencją ustawy. Użycie terminu „gwarantowane” oznacza, że nie ma możliwości nieskorzystania z tego. Jest to świadczenie przynależne bezwzględnie. Można mieć wątpliwości co do świadczeń częściowo finansowanych, bo pojawia się problem, czy pacjent jest w stanie zapłacić tę różnicę. Rzeczywiście kwestia gwarancji jest tutaj słaba. Można oczywiście użyć terminu innego, np. „należne”, co nie będzie już miało takiego mocnego znaczenia jak „gwarantowane”, ale jest to sprawa do dyskusji. Chcę zwrócić uwagę na pewną istotną rzecz w poprawce posłanki Elżbiety Radziszewskiej. Otóż moim zdaniem jest to próba definicji bezpieczeństwa zdrowotnego. To jest to, na czym musi opierać się ustawa. Bezpieczeństwo zdrowotne to jest także zakres finansowania. Jeżeli coś jest poza zakresem bezpieczeństwa zdrowotnego, nie ma obowiązku finansowania. To jest rzecz, która - moim zdaniem - powinna być trochę bliżej określona.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-298">
          <u xml:id="u-298.0" who="#PiotrKrasucki">Zwracam uwagę, że świadczenie gwarantowane w rozumieniu całego społeczeństwa będzie musiało oznaczać, że jest to świadczenie bezpłatne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-299">
          <u xml:id="u-299.0" who="#AndrzejWojtyła">Wycofuję swoją poprawkę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-300">
          <u xml:id="u-300.0" who="#MariaGajeckaBożek">Zatem mamy dwa wnioski. Jest propozycja posła Bolesława Piechy o skreślenie pkt 34 i moja propozycja, że świadczenia gwarantowane są to świadczenia opieki zdrowotnej finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonych w ustawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-301">
          <u xml:id="u-301.0" who="#KrystynaHerman">Zwracam uwagę, że świadczeniami opieki zdrowotnej są także świadczenia rzeczowe i świadczenia towarzyszące, w tym transport sanitarny. Zgodnie z dotychczas obowiązującymi przepisami i przepisami proponowanymi w dalszej części ustawy, za transport się częściowo płaci.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-302">
          <u xml:id="u-302.0" who="#MariaGajeckaBożek">Zgadzam się. W związku z tym zmieniam treść poprawki. Proponuję, by pkt 34 brzmiał: „świadczenia gwarantowane są finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonych w ustawie”. Przystępujemy do głosowania wniosku posła Bolesława Piechy. Kto jest za skreśleniem pkt 34? Stwierdzam, że Komisja, przy 12 głosach za, 12 przeciwnych i braku wstrzymujących się, odrzuciła wniosek o skreślenie pkt 34. Przystępujemy do głosowania mojej propozycji, by pkt 34 nadać brzmienie: „świadczenia gwarantowane są finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonych w ustawie”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-303">
          <u xml:id="u-303.0" who="#BogdanCichy">Prosilibyśmy, by wyraz „są” zastąpić myślnikiem, a przed wyrazem „finansowane” wpisać wyraz „świadczenia”. Pkt 34 brzmiałby wówczas: „świadczenie gwarantowane - świadczenia finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonych w ustawie”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-304">
          <u xml:id="u-304.0" who="#MariaGajeckaBożek">Zgadzam się.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-305">
          <u xml:id="u-305.0" who="#WacławaWojtala">Zwracam uwagę, że dla jasności muszą się tu znaleźć wyrazy „opieki zdrowotnej” po wyrazie „świadczenia”, żeby ich nie mylić z emeryturami, rentami.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-306">
          <u xml:id="u-306.0" who="#BogdanCichy">W naszym przekonaniu proponowana przez panią przewodniczącą treść pkt 34 oznacza, że chodzi tu o takie świadczenia, które będą finansowane w całości ze środków publicznych. Taki będzie sens tej definicji. Natomiast które to będą świadczenia - o tym w dalszych przepisach będzie decydowała ustawa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-307">
          <u xml:id="u-307.0" who="#MariaGajeckaBożek">W związku z tym proponuję, by pkt 34 brzmiał: „świadczenie gwarantowane - świadczenia zdrowotne finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonych w ustawie”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-308">
          <u xml:id="u-308.0" who="#MałgorzataStryjska">Zwracam uwagę, że w chorobach przewlekłych są też takie leki, które są finansowane w całości ze środków publicznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-309">
          <u xml:id="u-309.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Ponieważ podzieliliśmy świadczenia opieki zdrowotnej na rzeczowe i tam są leki, to wstawmy tu z powrotem „świadczenia opieki zdrowotnej”, żeby było wiadomo o co chodzi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-310">
          <u xml:id="u-310.0" who="#MariaGajeckaBożek">Proszę Biuro Legislacyjne o pomoc w rozwiązaniu tego problemu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-311">
          <u xml:id="u-311.0" who="#UrszulaSęk">Naszym zdaniem trzeba wpisać „świadczenia opieki zdrowotnej”. Wówczas będzie to znaczyło, że tylko te spośród świadczeń opieki zdrowotnej, które są w całości finansowane ze środków publicznych, są świadczeniami gwarantowanymi. Oczywiście nie przesądza to, że są i takie świadczenia opieki zdrowotnej, które nie są finansowane ze środków publicznych i nie będą świadczeniami gwarantowanymi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-312">
          <u xml:id="u-312.0" who="#MariaGajeckaBożek">Zgadzam się. Przystępujemy do głosowania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-313">
          <u xml:id="u-313.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Proszę o przeczytanie ostatecznej wersji pkt 34.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-314">
          <u xml:id="u-314.0" who="#UrszulaSęk">Proponuje się, by pkt 34 brzmiał: „świadczenie gwarantowane - świadczenia opieki zdrowotnej finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonych w ustawie”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-315">
          <u xml:id="u-315.0" who="#MariaGajeckaBożek">Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 34 w proponowanym brzmieniu? Stwierdzam, że Komisja 15 głosami, przy 6 przeciwnych i 2 wstrzymujących się, przyjęła pkt 34.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-316">
          <u xml:id="u-316.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Pytanie do Biura Legislacyjnego: co będzie z moją późniejszą poprawką, której elementem składowym jest pkt 34?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-317">
          <u xml:id="u-317.0" who="#MariaGajeckaBożek">Jeśli pani poprawka przejdzie, wówczas wrócimy do słowniczka.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-318">
          <u xml:id="u-318.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Czy Biuro Legislacyjne również się zgadza?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-319">
          <u xml:id="u-319.0" who="#BogdanCichy">Jeśli posłowie zgodzą się wrócić do słowniczka, to jak najbardziej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-320">
          <u xml:id="u-320.0" who="#MariaGajeckaBożek">Przechodzimy do pkt 36 - świadczenie alternatywne. Jest propozycja posła Bolesława Piechy, dotycząca skreślenia pkt 36. Czy są inne propozycje?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-321">
          <u xml:id="u-321.0" who="#WacławaWojtala">Chciałabym prosić o niewykreślanie tego punktu, ponieważ to rozwiązanie jest potrzebne, żeby ten zakres był dookreślony. Oczywiście rozumiem, że w związku z brakiem definicji „technologii medycznych” to przedłożenie rządowe musi być zmodyfikowane. Niemniej jednak, naszym zdaniem, świadczenia alternatywne powinny być utrzymane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-322">
          <u xml:id="u-322.0" who="#MariaGajeckaBożek">Jestem przeciwnego zdania. Kiedy prowadziliśmy dyskusję ogólną na temat świadczeń gwarantowanych i świadczeń alternatywnych, zastanawialiśmy się - co to jest świadczenie alternatywne? Ma ono znaczyć, że pacjent w części za nie płaci. Pytaliśmy: za co płaci? Za „przeskoczenie” kolejki? Większość posłów uważała, że jest to prosta droga do korupcji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-323">
          <u xml:id="u-323.0" who="#TadeuszCymański">Warto tu przypomnieć dyskusję, która miała miejsce na posiedzeniu Komisji Zdrowia w momencie kiedy rozpatrywaliśmy art. 50 - za czasów ministra Mariusza Łapińkiego - dotyczący koszyka, kiedy była propozycja, aby wykaz świadczeń stanowił wytyczną. Bardzo ostro wówczas spieraliśmy się, że kasy, a potem Fundusz, miały działać „w ramach”. Tu dotykamy kwestii, która nie musi, ale może być nie tylko zarzewiem korupcji, ale również przyczyną określonego, bardzo negatywnego odbioru społecznego. W pkt 34 używamy sformułowania „o skuteczności nie mniejszej”. Tymczasem prawda jest taka, że jeśli to mają być dopłaty, to mówimy o zasadzie, iż będą to świadczenia o skuteczności zdecydowanie lepszej. Ponadto, jeśli będzie duża rozbieżność - a na pewno będzie, bo medycyna rozwija się bardzo szybko - kiedy standard opłacony będzie wynosił x, a alternatywne świadczenie będzie wynosiło 4x czy 14x, to wtedy będziemy mieli taką sytuację, że bardzo wąska grupa pacjentów będzie w stanie dopłacić takie pieniądze, o jakich się nie śni ani Funduszowi, ani Kowalskiemu. To nie jest sprawa błaha. Tu dotykamy jednego z centralnych „nerwów” systemu. Niewątpliwe jest to, że współpłacenie za świadczenia zdrowotne będzie w naturalny sposób pokusą, żeby jednak ten standard leczenia ograniczać i współpłacenie przerzucać na barki obywateli.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-324">
          <u xml:id="u-324.0" who="#MariaGajeckaBożek">Bardzo bym chciała, żebyśmy nie dzielili społeczeństwa na dwie kategorie: na biednych i bogatych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-325">
          <u xml:id="u-325.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Jak rozumiem świadczenia zdrowotne podzieliliście państwo na gwarantowane, które są bezpłatne dla wszystkich, i pozostałe. Wśród tych pozostałych jest lista takich świadczeń, które ze względów medycznych, naukowych są również jak najbardziej do przeprowadzania, ale są i takie, których nie powinno się prowadzić. Tym podziałem drugim powinna zajmować się Agencja Oceny Technologii Medycznych. Jak rozumiem wśród świadczeń gwarantowanych oczywiście nie znajdą się takie, które nie mają sensu medycznego. Świadczenia w całości płacone przez system i częściowo lub całkowicie odpłatne zachodzą na siebie. Świadczenia gwarantowane spełniają oba kryteria, tzn. muszą mieć sens medyczny i są bezpłatne. Pozostaje druga część świadczeń, które nie są finansowane w całości, a można je podzielić na takie, które mają sens medyczny i nie mają sensu medycznego. Tymi ostatnimi świadczeniami nie zajmujemy się, bo one oczywiście w ogóle nie powinny być wprowadzane do systemu. Przechodząc do konkretów - zwracam się z prośbą, aby wykreślić świadczenie alternatywne, bowiem takie określenie, jakie zaproponowano w przedłożeniu, w ogóle nie ma żadnego sensu. Dodatkowo - z punktu widzenia zawodu lekarza, jaki wykonuję - proszę, by nie używać określenia, które nie wiadomo skąd przyszło. Tradycyjnie w medycynie określenie „alternatywne” używa się w stosunku do metod, które nie mają dowodów naukowych. To jest to przysłowiowe „wróżenie z fusów”, szarlataneria itp. Nie wprowadzajmy do systemu opieki zdrowotnej w Polsce pojęcia, które po prostu nie powinno się w nim znaleźć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-326">
          <u xml:id="u-326.0" who="#KrystynaHerman">Jest jeszcze inne spojrzenie na sprawę. Wiadomo powszechnie, iż nie stać nas, żeby wszystko wszystkim na najwyższym poziomie zagwarantować, czyli ująć w koszyku świadczeń gwarantowanych. Wiemy też, że i dzisiaj świadczenia zdrowotne są udzielane na różnych poziomach i że pobierane są też opłaty, w zależności od tego, gdzie świadczenie jest wykonywane. Najczęściej opłaty pobierane są w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej czy w klinikach prywatnych. Argumentuje się to tym, że jest to wyższy poziom, lepsze technologie i w związku z tym pacjent płaci różnicę między takim świadczeniem wykonanym w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej czy szpitalu a wykonanym w niepublicznym szpitalu. Chciałabym mieć możliwość - jeśli zabiegi metodą laparoskopową nie zostaną zaliczone do świadczeń gwarantowanych - dopłaty do zabiegu metodą laparoskopową. Do tej pory również były poziomy referencyjne szpitali i były zapisy w ustawie umożliwiające dopłatę do świadczeń ponadstandardowych. Dlatego rozpatrujmy tę kwestię również i w tych kategoriach. Nie kolejki oczekiwania na świadczenie gwarantowane, tylko możliwości wyboru lepszej procedury medycznej czy technologii medycznej z dopłatą. W związku z tym nie wykreślałabym tak szybko ze słowniczka definicji „świadczenie alternatywne”. Zwracam uwagę, że w art. 71 ust. 6 mówimy, iż minister właściwy do spraw zdrowia określi, co najmniej raz w roku, nie później niż do 30 września danego roku, w drodze rozporządzenia: technologie medyczne zakwalifikowane jako świadczenia gwarantowane wraz z ich wartością oraz technologie medyczne zakwalifikowane jako świadczenia alternatywne, wraz z ich wartością. Z tym, że ja w definicji świadczenia alternatywnego nie mówiłabym o „procedurach medycznych o skuteczności nie mniejszej niż”, ale raczej „o skuteczności większej niż świadczenie gwarantowane”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-327">
          <u xml:id="u-327.0" who="#BogdanCichy">W naszym przekonaniu wprowadzenie instytucji świadczeń alternatywnych może stanowić naruszenie konstytucyjnej zasady równości, wynikającej z art. 32 konstytucji, gdyż tworzy ewidentną nierówność. Nikt bowiem nie gwarantuje równego dostępu do takich świadczeń, bo to będzie zależało od możliwości finansowych obywatela itd.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-328">
          <u xml:id="u-328.0" who="#AndrzejWojtyła">Ja również opowiadam się za skreśleniem tego punktu. Świadczeniodawca zawsze jest w stanie udowodnić pacjentowi, że dane świadczenie jest dla niego lepsze, skuteczniejsze i że trzeba dopłacić. W Stanach Zjednoczonych na przykład w 90 proc. udzielano świadczeń wysokospecjalistycznych o nowych technologiach, za które były dopłaty i pacjenci płacili za to. My, wprowadzając kategorię świadczeń alternatywnych z dopłatami, powodujemy, że będzie ogromna eskalacja kosztów i wszystkie świadczenia będą alternatywne. W dodatku chcę zaznaczyć, że u nas świadczeniodawca posiada sprzęt diagnostyczny. Można więc sobie wyobrazić, że każdy szpital wojewódzki będzie miał PET i uzna, że jest to najlepsza metoda diagnostyczna w danej jednostce chorobowej, gdy tymczasem naukowo dowiedziono, iż PET jest niewiele - 2 do 5 proc. - lepszy niż tomograf komputerowy. Zwracam uwagę, że to jest ogromne ryzyko eskalacji kosztów i patologii w służbie zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-329">
          <u xml:id="u-329.0" who="#TadeuszCymański">Zwracam uwagę, że równie ważna jest forma, a nie tylko treść dotycząca przepływu pieniędzy. Pomysły z dopłatami do jedzenia w szpitalu są kuriozalne. Trzeba braku wyobraźni, a co gorsza wrażliwości, żeby w ogóle takie pomysły formułować. Czym innym jest kwestia równości konstytucyjnej. Otóż pytam, czy osoba bardzo zamożna, która płaci składkę zdrowotną i generalnie nie chce mieć nic wspólnego z publiczną służbą zdrowia, będzie mogła dopominać się - płacąc rachunek w prywatnej klinice - o potrącenie tej części kosztów, które są przewidziane w świadczeniu gwarantowanym? Te sprawy trzeba wyjaśnić i rozwiać wszelkie wątpliwości prawne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-330">
          <u xml:id="u-330.0" who="#JacekPiątkiewicz">Rzeczywiście zapis mówiący o świadczeniu alternatywnym jest dla mnie kuriozalny i ewidentnie niekonstytucyjny. Nie ma co do tego żadnych wątpliwości. Proszę zwrócić uwagę na to, co się tu proponuje - pomijam wyjątkowo nieszczęśliwą nazwę „alternatywne”, która w medycynie, jak mówił dr Konstanty Radziwiłł, ma niedobre konotacje. Otóż proponuje się tutaj świadczenia „o skuteczności nie mniejszej”, czyli większej, za dopłatą. A zatem proponuje się świadczenia skuteczniejsze za dopłatą. Przecież to jest kuriozum.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-331">
          <u xml:id="u-331.0" who="#MałgorzataStryjska">Ja również jestem za skreśleniem pkt 36. Przypominam, że przy omawianiu definicji świadczeń gwarantowanych Biuro Legislacyjne twierdziło, iż „częściowe finansowanie ze środków publicznych” jest określeniem nieprecyzyjnym i niepoprawnym legislacyjnie. Przy definicji świadczenia alternatywnego jest także określenie „finansowane w części ze środków publicznych” - stąd tym bardziej trzeba ten punkt wykreślić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-332">
          <u xml:id="u-332.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Uważam, że to pojęcie „świadczenie alternatywne” jest bardzo nieszczęśliwe, jak również i sam tekst proponowanego zapisu. Wszyscy jednak powinniśmy mieć świadomość tego, co powiedział prezes Konstanty Radziwiłł, że musi być gdzieś miejsce na możliwość dopłacenia. I to wcale nie chodzi o to, żeby walczyć z wrażliwością społeczną, tylko o to, by w końcu doprowadzić do tego, aby określono standard tego, co otrzymuje pacjent. Dopiero wtedy zrobi się miejsce na to, żeby coś zrobić w innym standardzie. Jestem za skreśleniem pkt 36.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-333">
          <u xml:id="u-333.0" who="#ZofiaKrasickaDomka">Przychylam się do tego, by skreślić pkt 36, ponieważ udowodniono w dyskusji, iż jest on niekonstytucyjny i kuriozalny. Natomiast zastanawiam się, czy te świadczenia z dopłatami nie powinny się znaleźć w załączniku. Chodzi jednak o to, by dla ludzi, których nie stać, była możliwość dopłaty ze środków publicznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-334">
          <u xml:id="u-334.0" who="#MariaGajeckaBożek">Przystępujemy do głosowania. Kto jest za skreśleniem pkt 36? Stwierdzam, że Komisja 18 głosami, przy braku przeciwnych i 3 wstrzymujących się, postanowiła skreślić pkt 18. Przechodzimy do pkt 40 - świadczenie zdrowotne. Posłanka Małgorzata Stryjska proponuje, by pkt 40 nadać następujące brzmienie: „świadczenie zdrowotne - działanie służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia, pielęgnacji, rehabilitacji, diagnostyki, profilaktyki, orzecznictwa lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-335">
          <u xml:id="u-335.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Ja również proponuję poprawkę, która jest identyczna w intencjach, ale jest prostsza. Otóż z przedłożenia rządowego proponuję wykreślić wyrazy „będące technologią medyczną lub składające się z technologii medycznych” oraz po wyrazie „służące” dodać wyraz „profilaktyce”. Pkt 40 miałby brzmienie: „świadczenie zdrowotne - działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia, pielęgnacji, rehabilitacji lub przepisów odrębnych regulujących zasady i warunki ich udzielania”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-336">
          <u xml:id="u-336.0" who="#JacekPiątkiewicz">Skoro zaczynamy wymieniać czynności - wymieniamy: leczenie, pielęgnację, rehabilitację - to należy również wymienić trzy pozostałe rodzaje działań, ponieważ z nimi wiążą się określone świadczenia niespełniające wymogów działania na rzecz zdrowia, np. orzecznictwo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-337">
          <u xml:id="u-337.0" who="#MariaGajeckaBożek">Uważam, że jedna i druga definicja jest dobra. Jakie jest stanowisko strony rządowej?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-338">
          <u xml:id="u-338.0" who="#WładysławPuzoń">W naszej definicji był element technologii, której w tych propozycjach nie ma, tylko po to, żeby było powiązanie wobec kwalifikacji oświadczeń zdrowotnych. Jeśli chodzi o te dwie zgłoszone propozycje, propozycja posłanki Elżbiety Radziszewskiej jest zgodna z obowiązującym stanem prawnym. W propozycji posłanki Małgorzaty Stryjskiej są „orzeczenia”. Zwracam uwagę, że to wymagałoby zmiany szeregu ustaw.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-339">
          <u xml:id="u-339.0" who="#BolesławPiecha">Świadczeniem zdrowotnym również jest świadczenie pełnopłatne zawarte w załączniku. Orzeczenie jest również świadczeniem zdrowotnym. I tu nie ma nic do rzeczy, czy ktoś płaci, czy nie. My określamy świadczenie zdrowotne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-340">
          <u xml:id="u-340.0" who="#MariaGajeckaBożek">Zwracam się do posłanki Małgorzaty Stryjskiej. Jeśli pani posłanka się zgodzi, proponowałabym pewną modyfikację poprawki. Pkt 40 brzmiałby wówczas: „świadczenie zdrowotne - działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia, pielęgnacji, rehabilitacji, diagnostyki, orzecznictwa lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-341">
          <u xml:id="u-341.0" who="#BogdanCichy">Zwracamy uwagę na wątek orzecznictwa - o czym wspomniał pan dyrektor. Biuro Legislacyjne podziela te wątpliwości. Jeśli tu wprowadzimy orzecznictwo, to rzeczywiście będzie problem i z Kodeksem pracy i innymi ustawami.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-342">
          <u xml:id="u-342.0" who="#MariaGajeckaBożek">Panie mecenasie, my w słowniczku definiujemy tylko świadczenie zdrowotne. Nic nie mówimy o jego finansowaniu. Orzecznictwo zdrowotne, lekarskie jest w pewnym sensie świadczeniem. Natomiast kto za to płaci - w słowniczku nie określamy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-343">
          <u xml:id="u-343.0" who="#JacekPiątkiewicz">Zwracam się do pana dyrektora. Otóż treść pkt 40, którą państwo zaproponowaliście, nie jest zgodna z ustawą o zakładach opieki zdrowotnej, bowiem jest rozszerzona. Zatem albo państwo nie rozszerzacie i zostawiacie tylko „leczenie” i nie wstawiacie „warunków”, albo rozszerzacie, ale wówczas trzeba rozszerzyć konsekwentnie o te wszystkie działania, które wchodzą w zakres świadczenia zdrowotnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-344">
          <u xml:id="u-344.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Zgadzam się z tym, co powiedział Dyrektor Departamentu Prawnego w MZ. Jeżeli zaczniemy zagłębiać się w te szczególne warunki, a nie ograniczymy się tylko do napisania, że to jest w przepisach odrębnych regulujących zasady i warunki ich udzielania, to rzeczywiście „zakałapućkamy się” tutaj. Dlatego, żeby nie budzić niepotrzebnych wątpliwości, warto poprzestać tylko na tym katalogu, który jest w przedłożeniu rządowym. Moja poprawka to uwzględnia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-345">
          <u xml:id="u-345.0" who="#JacekPiątkiewicz">Rzecz jednak w tym, że nie jest to zgodne z ustawą o zakładach opieki zdrowotnej. W ustawie tej nie wymienia się „pielęgnacji”, „rehabilitacji” ani nie mówi się o warunkach udzielania świadczeń. Do definicji świadczenia zdrowotnego naprawdę nie są potrzebne „warunki”, powinno chodzić tylko o „zasady”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-346">
          <u xml:id="u-346.0" who="#MariaGajeckaBożek">Zwracam uwagę, że w definicji piszemy: „i inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia”. W procesie leczenia jest i pielęgnacja, i rehabilitacja. Może zatem w ogóle tego nie wymieniać? Wykreślmy wyrazy „pielęgnacji, rehabilitacji”. Wówczas pkt 40 brzmiałby: „świadczenie zdrowotne - działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady i warunki ich udzielania”. Co na to Biuro Legislacyjne?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-347">
          <u xml:id="u-347.0" who="#BogdanCichy">Popieramy takie rozwiązanie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-348">
          <u xml:id="u-348.0" who="#MariaGajeckaBożek">Proszę o stanowisko rządu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-349">
          <u xml:id="u-349.0" who="#WacławaWojtala">Przychylamy się do zaproponowanego brzmienia pkt 40.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-350">
          <u xml:id="u-350.0" who="#MałgorzataStryjska">Wycofuję swoją poprawkę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-351">
          <u xml:id="u-351.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Wychodząc naprzeciw sugestiom dr Jacka Piątkiewicza proponowałabym, aby wykreślić wyrazy „i warunki”. Wówczas końcówka definicji brzmiałaby: „lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania”. Zdaje się, że wtedy wszyscy będą zadowoleni.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-352">
          <u xml:id="u-352.0" who="#MariaGajeckaBożek">Zatem ostatecznie pkt 40 brzmiałby: „świadczenie zdrowotne - działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich udzielania”. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 40 w proponowanym brzmieniu? Stwierdzam, że Komisja 20 głosami, przy braku przeciwnych i 1 wstrzymującym się, przyjęła pkt 40. Przechodzimy do pkt 37 - świadczenie wysokospecjalistyczne. Przepraszam - świadczenie specjalistyczne. Czy są uwagi do pkt 37? Nie słyszę. Przystępujemy do głosowania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-353">
          <u xml:id="u-353.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Przepraszam, ale pani przewodnicząca wymieniła jednocześnie dwa świadczenia i nie zdążyłem się zgłosić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-354">
          <u xml:id="u-354.0" who="#MariaGajeckaBożek">Powiedziałam „świadczenie wysokospecjalistyczne” i poprawiono mnie, że chodzi tu o „świadczenie specjalistyczne”. Nikt nie zgłosił uwag, więc przystąpiliśmy do głosowania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-355">
          <u xml:id="u-355.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Jeszcze raz przepraszam, po prostu nie zorientowałem się, o którym punkcie mówimy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-356">
          <u xml:id="u-356.0" who="#MariaGajeckaBożek">Tym razem ustąpię, ale na przyszłość proszę bardziej uważać.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-357">
          <u xml:id="u-357.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Definicja świadczenia specjalistycznego, zawarta w pkt 37, jest bardzo oryginalna, w dodatku zupełnie niezgodna ze stanem rzeczywistym. Bo jeśli dobrze przeczytać tę definicję, to okazuje się, że wszystko co nie jest p.o.z. jest świadczeniem specjalistycznym - co jest oczywistą nieprawdą. Wtedy bowiem należałoby do świadczeń specjalistycznych zaliczyć całą stomatologię, całą specjalistykę ambulatoryjną oraz wszystkie świadczenia wykonywane w szpitalach wszelkich referencyjnych stopni, a także rehabilitację i parę innych rzeczy. Jest to oczywista nieprawda i albo należy skreślić tę definicję, albo ją przebudować. Jeżeli mówimy o świadczeniach specjalistycznych - w dotychczasowym rozumieniu - to mamy zwykle na myśli świadczenia ambulatoryjne specjalistyczne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-358">
          <u xml:id="u-358.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Myślę, że postąpiliśmy źle nie zajmując się najpierw pkt 14, w którym mówi się o lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej i pkt 27, w którym mówi się o podstawowej opiece zdrowotnej. W pkt 37 znajduje się to, co jest poza p.o.z.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-359">
          <u xml:id="u-359.0" who="#MariaGajeckaBożek">Zwracam uwagę, że wczoraj - kiedy chcieliśmy „iść” według alfabetu - wolą posłów było, byśmy najpierw omówili świadczenia. Zgadzam się z sugestiami i wobec tego przystępujemy do art. 5 pkt 1 ambulatoryjna opieka zdrowotna. Czy są uwagi do pkt 1? Nie słyszę. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 1? Stwierdzam, że Komisja jednogłośnie przyjęła pkt 1 w art. 5. Przechodzimy do pkt 2 apteka. Pytanie do strony rządowej - co z apteką szpitalną?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-360">
          <u xml:id="u-360.0" who="#WacławaWojtala">Apteka szpitalna jest jednostką organizacyjną szpitala i dlatego nie widzimy potrzeby definiowania w słowniczku tego pojęcia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-361">
          <u xml:id="u-361.0" who="#MariaGajeckaBożek">Jeżeli jednak w definicji wymieniamy „aptekę ogólnodostępną, aptekę zakładową prowadzoną w zakładzie opieki zdrowotnej utworzonym przez Ministra Obrony Narodowej, Ministra Sprawiedliwości albo ministra właściwego do spraw wewnętrznych lub punkt apteczny”, to powinno się również wymienić aptekę szpitalną, która jest utworzona w szpitalu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-362">
          <u xml:id="u-362.0" who="#PiotrBłaszczyk">W aptece szpitalnej nie mogą być realizowane recepty, tak jak w aptekach utworzonych np. przez Ministra Obrony Narodowej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-363">
          <u xml:id="u-363.0" who="#MariaGajeckaBożek">Rozumiem. Czy są inne uwagi do pkt 2? Nie słyszę. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 2? Stwierdzam, że Komisja jednogłośnie przyjęła pkt 2 w art. 5. Przechodzimy do pkt 3 członek rodziny. Czy są uwagi do pkt 3? Nie słyszę. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 3? Stwierdzam, że Komisja jednogłośnie przyjęła pkt 3 w art. 5.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-364">
          <u xml:id="u-364.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Wprawdzie pkt 3 już przegłosowaliśmy, ale chciałabym zapytać, czy mówiąc o członku rodziny mówimy szeroko o członku rodziny, czy o takim, który nie jest objęty ubezpieczeniem z innego źródła? Przypominam, że w poprzednich ustawach było zaznaczone, że chodzi o osoby nieobjęte ubezpieczeniem z innego źródła.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-365">
          <u xml:id="u-365.0" who="#MariaGajeckaBożek">My tu w słowniczku nie określamy, czy ktoś jest ubezpieczony, czy nie, tylko co znaczy „członek rodziny”. Przechodzimy do pkt 4 efektywność zdrowotna. Od razu zaznaczam, że jest to punkt bardzo kontrowersyjny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-366">
          <u xml:id="u-366.0" who="#PiotrKrasucki">Pytanie co w ogóle znaczy „efektywność zdrowotna” i kto miałby ją oceniać?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-367">
          <u xml:id="u-367.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Coś takiego jak „efektywność zdrowotna”, to kolejne pojęcie, które dla medycyny nie jest znane. Zastanawiam się też, co to są „pozytywne i negatywne wyniki postępowania medycznego”? W dodatku mówi się tu o „stosunku pozytywnych i negatywnych wyników postępowania medycznego”, a więc musiałyby być one mierzone w jakichś jednostkach. Uważam, że ta definicja jest nie do zrealizowania. Proponuję skreślić ten punkt.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-368">
          <u xml:id="u-368.0" who="#MałgorzataStryjska">Wnoszę o skreślenie pkt 4.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-369">
          <u xml:id="u-369.0" who="#MariaGajeckaBożek">Proszę o stanowisko strony rządowej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-370">
          <u xml:id="u-370.0" who="#PiotrWarczyński">Ta definicja została stworzona dla potrzeb działu 4, czyli kwalifikowania świadczeń opieki zdrowotnej. Jest to jedno z narzędzi, które ma być wykorzystywane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych. Ma służyć kwalifikowaniu świadczeń zdrowotnych, jako świadczeń gwarantowanych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-371">
          <u xml:id="u-371.0" who="#MariaGajeckaBożek">Myślę, że jak dojdziemy do tego działu, to może znajdziemy bardziej logiczne rozwiązanie i wówczas wpiszemy do słowniczka. Na razie dla mnie jest to rzecz zupełnie wirtualna.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-372">
          <u xml:id="u-372.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Popieram wniosek posłanki Małgorzaty Stryjskiej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-373">
          <u xml:id="u-373.0" who="#MariaGajeckaBożek">Prośba na przyszłość. Jeśli ktoś z państwa ma to samo zdanie, co przedmówca, nie wnosi nic nowego, to proszę wyrażać swój pogląd w głosowaniu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-374">
          <u xml:id="u-374.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Rzeczywiście ta efektywność zdrowotna nie jest mierzalna, ale na pewno jest to coś bardzo istotnego. Na pewno trzeba sobie odpowiedzieć na pytanie - jaki wpływ na zdrowie publiczne mają zastosowane procedury czy świadczenia medyczne. Czy bardziej efektywny, czy mniej, a w związku z tym, czy się to opłaca, czy nie? Trzeba więc znaleźć taką formułę słowną, która powie, że ta efektywność jest po to, żeby ocenić jaki to ma wpływ na zdrowie publiczne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-375">
          <u xml:id="u-375.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Nie jest prawdą, że efektywność w medycynie nie jest używana w stosunku do efektów prowadzonych terapii. Stosunek pozytywnych i negatywnych wyników, to po prostu stosunek pożądanych i niepożądanych efektów danej procedury, danego postępowania. Być może trzeba w tej definicji kilka słów zmienić, ale efektywność jest rzeczą mierzalną. To nie jest tak, że tego się zupełnie nie da zmierzyć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-376">
          <u xml:id="u-376.0" who="#RafałJaniszewski">Oczywiście są narzędzia do mierzenia efektywności. Są takie współczynniki, jak współczynnik inkrementalny, pozwalający na to. Są to konkretne wzory, wyliczenia, którymi jesteśmy w stanie ocenić w liczbach, w konkretnych bezwzględnych wartościach koszt i efektywność. Wydaje mi się, że nie powinno się to precyzować w ten sposób, jak zaproponowano. Proszę zauważyć, że czynników określających wartość świadczenia i wpływu na poprawę zdrowotności u ubezpieczonych jest bardzo dużo. To jest bardzo niebezpieczna gra oceniać świadczenie w wartościach bezwzględnych. Stąd wydaje mi się, że intencją ministerstwa było tylko, by zaznaczyć, iż taka ocena będzie dokonywana pod kątem zdrowotności ubezpieczonych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-377">
          <u xml:id="u-377.0" who="#MariaGajeckaBożek">Ja doskonale zdaję sobie sprawę z tego, że efektywność zdrowotna powinna być brana pod uwagę. Tylko określenie tego w ten sposób, jak to jest w przedłożeniu rządowym, dla mnie, jako lekarza, jest niezrozumiałe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-378">
          <u xml:id="u-378.0" who="#WładysławSzkop">Pragnę zwrócić uwagę, że zgromadzeni tu parlamentarzyści Sejmu Rzeczypospolitej, niezależnie od tego jakie mają zawody wyuczone, przede wszystkim są posłami i mają podejmować decyzje tylko i wyłącznie w interesie Rzeczypospolitej. A w tym szczególnym przypadku - w interesie płatnika, który będzie realizował interesy obywateli w Rzeczypospolitej. Podzielam w pewnej części pogląd pani prof. Barbary Błońskiej-Fajfrowskiej, że efektywność świadczenia zdrowotnego procedury medycznej jest tak naprawdę podstawą zakwalifikowania jej do codziennej praktyki lekarskiej. Ona niestety jest niemierzalna, poza wielkim wyczuciem lekarskim, akceptacją pewnych metod i sposobów postępowania. Ona się sprawdza i potwierdza w praktyce zawodowej. To, co powiem nie jest bezpieczne, ale każda wprowadzana i wdrażana metoda ma swoją cenę ludzką. Proszę zatem nie udawać, że państwo nie wiecie, że tą cenę płacą nasi pacjenci. Dopiero w miarę upływu czasu i zbieranych doświadczeń okazuje się, czy ona jest efektywną metodą, czy nieefektywną metodą. Nie podzielam poglądu pani prof. Barbary Błońskiej-Fajfrowskiej, że wszystko można zmierzyć. Uważam, że nie wszystko można zmierzyć i nie wszystko da się przeliczyć na liczby. Medycyna to nie laboratorium, w którym da się zmierzyć. Medycyna, to całkiem inny świat: świat uczucia, świat doświadczenia nauczyciela i ucznia. Oczywiście, ta efektywność medyczna jest potrzebna, ale to powinien być inny rodzaj definicji: półfilozoficzny. Myślę, że ministerstwo może wynająć dwie osoby, które taką definicję napiszą.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-379">
          <u xml:id="u-379.0" who="#MariaGajeckaBożek">Szkoda, że pan poseł nie złożył konkretnej propozycji. Przeczytam propozycję zapisu pkt 4, złożoną przez posłankę Elżbietę Radziszewską: „efektywność zdrowotna - ocena wpływu na zdrowie publiczne zastosowanego świadczenia zdrowotnego”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-380">
          <u xml:id="u-380.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Uważam, że to nie zdrowie publiczne powinno być momentem, który wycenia. Przepraszam za to co powiem, ale według tego, jeśli będziemy mieli 100 ludzi i 1 będzie chory, to zdrowie publiczne będzie na wyższym poziomie, bo 99 zostanie zdrowych, a chory zostanie wyeliminowany. To nie tak. Jeżeli mamy oceniać procedury medyczne, to w stosunku do pacjenta, a nie w stosunku do ogółu. Stosunek pozytywnych i negatywnych działań medycznych, to jest zadanie dla towarzystw medycznych, dla naukowców. To zadanie jest prowadzone i w medycynie nazywa się to medycyną opartą na dowodach. Tymi sprawami nie powinni się zajmować ustawodawcy. Jeżeli byśmy sobie wyobrazili, że ta efektywność zdrowotna to stosunek pozytywnych i negatywnych działań, to znaczy, iż może być ona wyższa lub niższa. Od razu mówię, że ja, jako lekarz, nie mam prawa zastosować procedury o niższej efektywności zdrowotnej, w takim rozumieniu tej definicji. Pan Rafał Janiszewski mówił o innych parametrach - o parametrach finansowych. One oczywiście odgrywają pewną rolę, ale tego ta definicja nie dotyczy. Naturalnie można porównywać dwie procedury o zbliżonej skuteczności i bezpieczeństwie medycznym pod względem finansów, ale jest to zupełnie odrębny problem, który nie ma nic wspólnego z tą definicją. Ja rozumiem, że definicja efektywności zdrowotnej ma służyć tylko na użytek Agencji Oceny Technologii Medycznych, aby w przyszłości Agencja odrzucała takie działania, które nie mają dowodów skuteczności i bezpieczeństwa, a wpisywała na listę do stosowania takie, które te dowody mają. Dlatego uważam, że te kwestie powinno się rozpatrywać przy okazji spraw związanych z Agencją.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-381">
          <u xml:id="u-381.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Mam konkretną propozycję. Proponuję, byśmy dzisiaj nie rozpatrywali żadnych zapisów, związanych z tym, co jest określone jako „technologia medyczna” i jej składniki. W momencie, kiedy dojdziemy do przepisów związanych z Agencją Oceny Technologii Medycznych, wówczas poprosimy specjalistę, który potrafi nam na ten temat coś powiedzieć i który będzie potrafił odpowiedzieć na nasze pytania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-382">
          <u xml:id="u-382.0" who="#ZbigniewPodraza">Oczywiście, popieram ten wniosek. Dodam jednak, że ktoś ten przepis napisał. Dlatego uważam, że ministerstwo powinno przedstawić jego uzasadnienie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-383">
          <u xml:id="u-383.0" who="#MariaGajeckaBożek">Wydaje się, że jest to najlepsze rozwiązanie, by sprawę odłożyć do czasy rozpatrywania działu poświęconego Agencji Oceny Technologii Medycznych. Ogłaszam 15 minut przerwy.</u>
          <u xml:id="u-383.1" who="#MariaGajeckaBożek">Przed przerwą został zgłoszony wniosek o skreślenie definicji efektywności zdrowotnej. Jeżeli skreślony zostanie pkt 4 w art. 5, to definicję efektywności zdrowotnej zapiszemy w innym miejscu. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za skreśleniem pkt 4 w art. 5? Stwierdzam, że Komisja 12 głosami, przy 1 przeciwnym i 1 wstrzymującym się, przyjęła wniosek. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 5 w brzmieniu: „felczer ubezpieczenia zdrowotnego - felczera lub starszego felczera udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej u świadczeniodawcy, z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 5 w art. 5? Stwierdzam, że Komisja jednogłośnie przyjęła pkt 5. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 6 w brzmieniu: „infrastruktura zdrowotna - zespół urządzeń i instytucji usługowych niezbędnych do zapewnienia należytego funkcjonowania ochrony zdrowia”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-384">
          <u xml:id="u-384.0" who="#BolesławPiecha">Przypomina mi to kwestię infrastruktury uzdrowiskowej w słynnej ustawie uzdrowiskowej. Proponuję skreślić ten punkt.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-385">
          <u xml:id="u-385.0" who="#WacławaWojtala">Zwracam uwagę, że to pojęcie jest użyte w definicji procedury medycznej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-386">
          <u xml:id="u-386.0" who="#JacekPiątkiewicz">Myślę, że definicję infrastruktury zdrowotnej można wykreślić. Każdy wie o co chodzi w tym zakresie. Omawiana definicja wprowadza pojęcie instytucji usługowej, którą trudno jest sprecyzować. Uważam, że można obyć się bez tej definicji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-387">
          <u xml:id="u-387.0" who="#BogdanCichy">Popieramy wniosek o skreślenie pkt 6 w art. 5.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-388">
          <u xml:id="u-388.0" who="#MariaGajeckaBożek">Przystępujemy do głosowania. Kto jest za skreśleniem pkt 6 w art. 5? Stwierdzam, że Komisja 10 głosami, przy braku przeciwnych i 2 wstrzymujących się, przyjęła wniosek. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 7 w brzmieniu: „inwalida wojenny lub wojskowy - osobę, o której mowa w art. 6–8 lub w art. 30 ustawy z dnia 29 maja 1974 r. o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin (Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 87 i Nr 181, poz. 1515 oraz z 2003 r. Nr 56, poz. 498 i nr 210, poz. 2036)”. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 7 w art. 5? Stwierdzam, że Komisja jednogłośnie przyjęła pkt 7. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 8 w brzmieniu: „instytucja wypłacająca emeryturę lub rentę - instytucję wypłacającą rentę strukturalną zgodnie z przepisami o rentach strukturalnych i przepisami o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-389">
          <u xml:id="u-389.0" who="#WładysławSzkop">Czy ta instytucja jest tylko i wyłącznie instytucją zajmującą się wypłacaniem rent strukturalnych? Renty strukturalne są rentami rolniczymi. Czy ta definicja obejmuje więc Zakład Ubezpieczeń Społecznych, czy jedynie Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-390">
          <u xml:id="u-390.0" who="#AlinaBudziszewska">Tą instytucją nie jest tylko KRUS. Jeżeli chodzi o renty strukturalne, obowiązują dwie ustawy, mianowicie ustawa o rentach strukturalnych i ustawa z dnia 1 maja 2004 r. o rozwoju obszarów wiejskich pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej. Część rent strukturalnych jest wypłacana ze środków polskich. Te renty wypłacała także Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa do dnia 1 maja 2004 r. Od dnia 1 maja 2004 r. decyzję w sprawie przyznania unijnej renty strukturalnej wydaje prezes KRUS. Natomiast wypłacać może nie tylko KRUS, ale również agencja płatnicza. Agencję taką może po spełnieniu określonych warunków zarejestrować osoba prywatna. Ta definicja została uzgodniona z ministrem rolnictwa i wprowadzona na jego prośbę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-391">
          <u xml:id="u-391.0" who="#KrystynaHerman">Czy w tej definicji zawarte są instytucje wypłacające renty i emerytury zagraniczne?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-392">
          <u xml:id="u-392.0" who="#AlinaBudziszewska">Obecnie renty z zagranicy wypłacają banki. Problem Poczty Polskiej stał się nieaktualny z dniem akcesji Polski do Unii Europejskiej. Na podstawie przepisów o koordynacji w stosunku do emerytur i rent czeskich nie musimy teraz pobierać składki. Te osoby korzystają bowiem ze świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-393">
          <u xml:id="u-393.0" who="#KrystynaHerman">Czy to oznacza, że osoby, które otrzymują renty czeskie wypłacane za pośrednictwem Poczty Polskiej, nie będą miały potrącanych składek zdrowotnych? Pomimo nowelizacji ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia zaraz po jej uchwaleniu, czyli na początku 2002 r., te osoby nie mają potrącanych składek na ubezpieczenie zdrowotne. Proszę nie mówić o koordynacji, ponieważ te świadczenia wypłaca Poczta Polska, która nie potrąca składek ani na podatek dochodowy, ani na ubezpieczenie zdrowotne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-394">
          <u xml:id="u-394.0" who="#BolesławPiecha">Definicja ta ma charakter porządkujący. Wskazuje płatnika dla pewnej grupy obywateli.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-395">
          <u xml:id="u-395.0" who="#WładysławSzkop">Dlatego zadałem pytanie, w którym punkcie został zawarty ZUS? Czy nie jest on instytucją wypłacającą emerytury i renty?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-396">
          <u xml:id="u-396.0" who="#AlinaBudziszewska">Trudno skonstruować definicję ZUS. Wiemy na podstawie jakich przepisów on funkcjonuje. Jeżeli ZUS dokonuje wypłaty emerytury lub renty na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, to w innym miejscu ustawy jest powiedziane, że od tej emerytury lub renty potrąca i odprowadza składki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-397">
          <u xml:id="u-397.0" who="#ZofiaKrasickaDomka">Dlaczego w pkt 8 nie ma definicji instytucji wypłacającej emeryturę lub rentę strukturalną? Przecież nie chodzi o każdą emeryturę i rentę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-398">
          <u xml:id="u-398.0" who="#AlinaBudziszewska">Brzmienie tej definicji zostało uzgodnione z Ministerstwem Rolnictwa i Rozwoju Wsi. Nie chcieliśmy wprowadzać innej definicji niż proponowało ministerstwo w tym zakresie właściwe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-399">
          <u xml:id="u-399.0" who="#MariaGajeckaBożek">Posłanka Zofia Krasicka-Domka zaproponowała, aby pkt 8 definiował instytucję wypłacającą emeryturę lub rentę strukturalną. W zaproponowanym przez rząd brzmieniu nie wiemy, o jaką emeryturę i rentę chodzi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-400">
          <u xml:id="u-400.0" who="#KrystynaHerman">Nie rozumiem, dlaczego na wniosek Ministerstwa Rolnictwa i Rozwoju Wsi wpisano instytucję wypłacającą emeryturę lub rentę, która odnosi się tylko do emerytury lub renty strukturalnej. Dlaczego nie ma zapisu dotyczącego innych instytucji wypłacających emerytury lub renty, głównie zagraniczne. Obecnie emerytury lub renty zagraniczne wypłacają banki, które potrącają składki na ubezpieczenie zdrowotne. Nie ma z tym żadnego problemu. Zgodnie z porozumieniem ministra gospodarki i pracy ze stroną czeską wypłaca je także Poczta Polska. Tu jednak nie są odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne, pomijając fakt zaliczek na podatek dochodowy. Dlaczego nie ma potrzeby wpisania innych instytucji poza ZUS i KRUS, które wypłacają emeryturę i rentę? Czy to w dalszej części ustawy nie jest w ogóle ujęte?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-401">
          <u xml:id="u-401.0" who="#WładysławPuzoń">W słowniczku definiujemy pewne pojęcia, które występują w dalszej części ustawy i mogą budzić pewne wątpliwości interpretacyjne. Przy rencie strukturalnej jako nowej instytucji wystąpiły pewne wątpliwości. Większość rent i emerytur z zagranicy wypłaca bank. W przepisach materialnych ustawy mamy przepisy wyraźnie stanowiące, że bank je wypłaca i odprowadza składki. Nie ma potrzeby definiowania tego, ponieważ i tak przepisy materialne stanowią o tym obowiązku. W zakresie rent i emerytur strukturalnych były pewne wątpliwości, ponieważ jest to nowa instytucja. Dlatego w słowniczku definiujemy instytucje powołane do wypłaty rent i emerytur strukturalnych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-402">
          <u xml:id="u-402.0" who="#AndrzejWojtyła">Używamy pewnych definicji, które są sformułowane na użytek tej ustawy. Gdzie w dalszej części ustawy pojawia się to pojęcie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-403">
          <u xml:id="u-403.0" who="#WładysławPuzoń">W art. 83 ust. 1.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-404">
          <u xml:id="u-404.0" who="#BolesławPiecha">Posłanka Krystyna Herman poruszyła bardzo ważny problem Poczty Polskiej i czeskich emerytur. Przedstawicielka Ministerstwa Zdrowia stwierdziła, że tę kwestię regulują przepisy o koordynacji. Czy to oznacza, że czeska strona odprowadza składkę zdrowotną do czeskiego systemu ubezpieczeń i te osoby powinny być inaczej rozliczane z polskim systemem?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-405">
          <u xml:id="u-405.0" who="#WładysławPuzoń">Istotnie na pewnym etapie powstał problem z czeskimi emeryturami. W tym zakresie były dwie grupy obywateli. Jedna, która pobierała wyłącznie emerytury czeskie, a druga miała mieszane emerytury czesko-polskie. Jeśli chodzi o emerytury wypłacane w Czechach, to nigdy nie było z nimi problemu, jeśli chodzi o świadczenia zdrowotne. Przed wejściem do Unii Europejskiej, bez przepisów koordynacyjnych, osoby uprawnione otrzymywały świadczenia, które były rozliczane ryczałtem pomiędzy stroną czeską, a polską. W tej chwili, jeśli chodzi o osoby pobierające emerytury mieszane, za część składka jest pobierana i osoby te są ubezpieczone w polskim systemie. Na czym polegał problem z przekazicielem, którym jest Poczta Polska? Otóż międzynarodowe konwencje pocztowe zabraniają Poczcie Polskiej odliczania jakichkolwiek sum. Musi ona przekazać pełną sumę przekazu. W obecnie obowiązującej ustawie przepis ten jest zupełnie martwy, ponieważ Poczta Polska nie odprowadza składek. Ministerstwo Infrastruktury nie podniosło tego problemu. Dopiero później w praktyce okazało się, że zgodnie z obowiązującymi konwencjami, Poczta polska tego robić nie może. Powstał więc problem składek na ubezpieczenie zdrowotne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-406">
          <u xml:id="u-406.0" who="#BolesławPiecha">Wynika z tego, że składki te są przez płatników odprowadzane do systemu czeskiego. Wymaga to wyjaśnienia, ponieważ sprawa ta dotyczy grupy około 10 tys. obywateli. Sposób mieszany jest również w tej ustawie uregulowany. Z każdego składnika jest odprowadzana składka. Czy mieszany jest też ryczałt czesko-polski, czy nie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-407">
          <u xml:id="u-407.0" who="#KrystynaHerman">Jeżeli system ten jest mieszany, to nie ma żadnego problemu. Z tytułu polskiego świadczenia osoba ta jest ubezpieczona zdrowotnie. Płaci tylko z połowy. Problem pojawia się w momencie, gdy osoba ta otrzymuje jedynie czeskie świadczenie. Jest ona wówczas nieubezpieczona zdrowotnie, ponieważ na odcinku emerytury lub renty przekazanej przez Pocztę Polską jest adnotacja, że nie potrącono składki zdrowotnej. Tak naprawdę ta osoba nie opłaca składki zdrowotnej, czyli nie jest ubezpieczona, chyba że ubezpieczy się dobrowolnie. Powstaje problem, ponieważ te osoby otrzymują rachunki za świadczenia zdrowotne. Jest to okazja do rozmowy. Problem ten ciągnie się dłuższy czas i do tej pory nie został rozwiązany.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-408">
          <u xml:id="u-408.0" who="#WacławaWojtala">Zgodnie z wiedzą jaką posiadam osoby, które obecnie pobierają emeryturę z czeskiego systemu, podlegają ubezpieczeniu w Czechach. Czeski system nie przewiduje poboru składki od emerytur, w związku z tym te osoby nie muszą tej składki do ubezpieczenia czeskiego wnosić. Są natomiast ubezpieczone w ramach koordynacji w Czechach. Mieszkając w Polsce, zgodnie z zasadami koordynacji, mają prawo do świadczeń w miejscu zamieszkania. Rozliczenie następuje ryczałtem między czeską a polską rozliczeniową instytucją łącznikową. Te informacje zostaną sprawdzone i ewentualnie na następnym posiedzeniu sprostowane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-409">
          <u xml:id="u-409.0" who="#BolesławPiecha">Proszę, aby sprawdziła pani także czy w zakresie instytucji ryczałtu beneficjentem jest Narodowy Fundusz Zdrowia czy budżet państwa?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-410">
          <u xml:id="u-410.0" who="#WacławaWojtala">Zgodnie z obowiązującą ustawą o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia rozliczenie w ramach koordynacji w całości jest realizowane przez NFZ. Fundusz ten otrzymuje świadczenia z zagranicy i płaci na rzecz zagranicznych podmiotów. Taki system proponujemy utrzymać.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-411">
          <u xml:id="u-411.0" who="#MariaGajeckaBożek">Rozumiem, że ewentualnie złoży nam pani dodatkowe wyjaśnienia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-412">
          <u xml:id="u-412.0" who="#KonstantyRadziwiłł">W tym projekcie nie ma przepisów, z których wynikałoby w sposób jednoznaczny, że instytucją właściwą do rozliczeń międzynarodowych w zakresie koordynacji systemu zabezpieczenia jest NFZ. Wydaje mi się, że tego uregulowania brakuje. Polska dotychczas nie ustaliła ryczałtu, który ma być wpłacany do Polski za emerytów i rencistów nie tylko czeskich, ale także innych. W praktyce oznacza to, że ci emeryci i renciści, którzy albo mają odprowadzaną składkę na ubezpieczenie w swoich krajach, albo nie, w zależności od systemu obowiązującego w ich krajach, jeżeli się przeniosą do Polski, muszą być traktowani jak ubezpieczeni w Polsce. Polska jednak nie dostanie za to ani grosza. Nie wyznaczyła bowiem ryczałtów, które są podstawą do refundacji tych pieniędzy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-413">
          <u xml:id="u-413.0" who="#MariaGajeckaBożek">Pani Wacława Wojtala stwierdziła, że na następnym posiedzeniu wyjaśni tę kwestię.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-414">
          <u xml:id="u-414.0" who="#WacławaWojtala">Ryczałt ustalany jest przez Komisję Administracyjną w Brukseli na podstawie danych statystycznych za pewien okres. Jest to uregulowane w rozporządzeniu nr 854. Przyjdzie także czas na ustalanie ryczałtu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-415">
          <u xml:id="u-415.0" who="#MariaGajeckaBożek">Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 8 w art. 5? Stwierdzam, że Komisja 14 głosami, przy braku przeciwnych i 3 wstrzymujących się, przyjęła pkt 8. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 9 w brzmieniu: „kombatant - osobę, o której mowa w art. 1–4 ustawy z dnia 24 stycznia 1991 r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego (Dz.U. z 2002 r. Nr 42, poz. 371 i Nr 181, poz. 1515, z 2003 r. Nr 72, poz. 658 oraz z 2004 r. Nr 46, poz. 444)”. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 9 w art. 5? Stwierdzam, że Komisja jednogłośnie przyjęła pkt 9. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 10 w brzmieniu: „korzystający - organizację, podmiot, organ administracji publicznej oraz jednostkę organizacyjną, o których mowa w art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U. Nr 96, poz. 873)”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-416">
          <u xml:id="u-416.0" who="#BolesławPiecha">Gdzie w ustawie pojawia się pojęcie korzystającego?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-417">
          <u xml:id="u-417.0" who="#WacławaWojtala">Pojęcie to pojawia się w art. 76 ust. 2.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-418">
          <u xml:id="u-418.0" who="#MariaGajeckaBożek">Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 10 w art. 5? Stwierdzam, że Komisja jednogłośnie przyjęła pkt 10. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 11 w brzmieniu: „lek podstawowy - produkt leczniczy ratujący życie lub niezbędny w terapii dla przywracania lub poprawy zdrowia, stosowany jako element technologii medycznej spełniający łącznie następujące warunki: a) przewidywany efekt terapeutyczny produktu leczniczego jest korzystny ze względu na jego skuteczność i bezpieczeństwo grupy świadczeniobiorców cechującej się określonymi wskazaniami do leczenia tym produktem, b) koszty uzyskania efektu terapeutycznego są porównywalne w stosunku do innych sposobów postępowania medycznego, c) koszty terapii przy zastosowaniu tego produktu leczniczego uwzględniają możliwości finansowe Funduszu”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-419">
          <u xml:id="u-419.0" who="#RobertPachocki">Proponujemy rozważenie pozostania przy definicji leku podstawowego, która była w poprzedniej ustawie. Wydaje nam się, że jest ona jasna i czytelna. Brzmi ona następująco: „lek podstawowy - rozumie się przez to produkt leczniczy ratujący życie lub niezbędny w terapii dla podtrzymania zdrowia, najbardziej uzasadniony w danej grupie produktów leczniczych”. Definicja zaproponowana przez rząd jest bardzo nieczytelna. Niezrozumiałe są stwierdzenia takie jak „bezpieczeństwo grupy świadczeniobiorców” lub „koszty uzyskania efektu terapeutycznego są porównywalne w stosunku do innych sposobów postępowania medycznego”. Kryteria te są nieczytelne i mogą prowadzić do różnych interpretacji. Minister zdrowia może uznać, że lek jest podstawowy i zostaje wpisany na listę leków refundowanych. Jednak gdy Fundusz uzna, że nie ma pieniędzy, lek ten przestanie być refundowany, ponieważ wymienione w pkt 11 kryteria muszą być spełnione łącznie. Takie przypadki miały już miejsce. Niektóre oddziały Funduszu ogłaszały własne receptariusze i zalecały konkretne leki, właśnie ze względu na możliwości finansowe Funduszu. Proszę rozważyć przywrócenie dawnej definicji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-420">
          <u xml:id="u-420.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Dotychczasowa definicja jest zdecydowanie lepsza. W propozycji rządowej występują błędy gramatyczne. W zasadzie cały tekst jest niezrozumiały. Największe wątpliwości budzi kryterium finansowe do zaliczenia leku jako leku podstawowego. To kryterium może odgrywać rolę w zakresie refundacji, ale nie w kwestii leku podstawowego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-421">
          <u xml:id="u-421.0" who="#MariaGajeckaBożek">W ustawach o kasach chorych i o Narodowym Funduszu Zdrowia lek podstawowy był zdefiniowany identycznie. Co spowodowało, że rząd zmienił tę definicję?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-422">
          <u xml:id="u-422.0" who="#PiotrBłaszczyk">Rozszerzenie tej definicji wynika z orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego, które stanowi o nieprecyzyjnym zdefiniowaniu leku podstawowego. Z tego powodu posłużono się modelową listą leków podstawowych WHO, publikowaną od 1975 r. na okres dwuletni. Kryteria tam użyte zostały zawarte w tych 3 podpunktach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-423">
          <u xml:id="u-423.0" who="#MariaGajeckaBożek">Proszę o zacytowanie treści wyroku Trybunału Konstytucyjnego. Wydaje mi się, że zapis w poprzedniej ustawie był bardziej zrozumiały dla wszystkich. Lit. c stanowi, że koszty terapii przy zastosowaniu tego produktu leczniczego uwzględniają możliwości finansowe Funduszu. Wszyscy wiemy jakie są możliwości Funduszu. Nie powinno to być kryterium decydujące o tym, czy lek jest zaliczany do grupy podstawowej, czy nie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-424">
          <u xml:id="u-424.0" who="#PiotrBłaszczyk">Orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego w części dotyczącej leku podstawowego brzmi: „Wątpliwości interpretacyjne pojawiają się już przy zdefiniowaniu pojęcia leku podstawowego, który określa się jako produkt leczniczy ratujący życie lub niezbędny w terapii dla podtrzymania zdrowia, najbardziej uzasadniony w danej grupie produktów leczniczych. Ponad wszelką wątpliwość definicja ta nie daje wystarczająco precyzyjnych i merytorycznie uprawnionych podstaw do wskazania, o jakie leki tu chodzi. Co więcej, przy użyciu sformułowania „najbardziej uzasadniony w danej grupie” ustawodawca wprowadził dowolne kryterium ocenne, które nie zostało nigdzie zdefiniowane w ustawie, choćby przez odesłanie do kryteriów ekonomicznych. Stwarza to możliwość administracyjnej samowoli w zakresie decydowania o tym, czy jakiś lek ma być do tej kategorii zaszeregowany, czy też nie. Przy tak sformułowanej definicji uzasadnienie takiego zaszeregowania może być podyktowane zarówno względami merytorycznymi, jak i ekonomicznymi ceny leku”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-425">
          <u xml:id="u-425.0" who="#PiotrKrasucki">Czy zdaniem pana dyrektora porównywalność kosztów i uwzględnienie możliwości finansowych Funduszu należą do zagadnień merytorycznych?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-426">
          <u xml:id="u-426.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Jest rzeczą oczywistą, że przepis istniejący w poprzedniej ustawie musimy zmienić. Nawet, gdyby nie było wyroku Trybunału Konstytucyjnego, to ten przepis pozwala na zbyt dużą dowolność. Jeżeli pacjent ma wiedzieć, co mu się należy w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, płatnik ma swoje ograniczone możliwości, a my planujemy, że w końcu doprowadzimy do standaryzacji świadczeń, to musi być jakieś kryterium merytoryczne uwzględniające koszt i efekt. Wszyscy śledzimy na bieżąco, co się obecnie dzieje na rynku farmaceutycznym, co się dzieje z lekarzami, farmaceutami i pacjentami. Podjęta decyzja musi być oparta na jasnych kryteriach dostępnych dla każdego. W związku z tym zostawienie poprzedniej definicji w ogóle nie wchodzi w rachubę. Zastanówmy się więc, jak najlepiej skonstruować ten przepis prawa. Wszystkie trzy elementy, czyli pacjent, płatnik i świadczeniodawca, muszą mieścić się w tej ustawie tak, żeby interes każdej z grup był zachowany.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-427">
          <u xml:id="u-427.0" who="#MariaGajeckaBożek">Rozumiem, że popiera pani propozycję zawartą w przedłożeniu rządowym.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-428">
          <u xml:id="u-428.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Należy ją poprawić. Na razie wypowiedziałam się o propozycji panów Roberta Pachockiego oraz Konstantego Radziwiłła, aby przywrócić poprzednią definicję. Teraz musimy zastanowić się, jak ją zmienić. Wcześniej nie było na to czasu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-429">
          <u xml:id="u-429.0" who="#BolesławPiecha">Mam przed sobą stary przepis, który był kwestionowany. Sformułowanie „najbardziej uzasadniony w danej grupie” było podstawą do ogromnych nadużyć. Rozumiem, że w lit. a-c dla poprawności legislacyjnej wskazano pewne warunki, które dany lek musi spełniać. Przychyliłbym się do propozycji rządowej. Uważam jednak, że należy zamienić wyrazy „technologii medycznej” na „procedury medycznej” lub w ogóle pominąć to wyrażenie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-430">
          <u xml:id="u-430.0" who="#WładysławSzkop">Chcę zwrócić uwagę na jeszcze jeden element, o którym mówi Trybunał Konstytucyjny w swoim orzeczeniu. Mówi on, że świadczenia zdrowotne planowane przez projektodawcę nie mogą być uzależniane od sytuacji finansowej Funduszu. Nie może to stanowić ograniczenia. Można wybrać takie świadczenia, które mieszczą się w możliwościach Funduszu. Można także wyłączyć niektóre świadczenia, za które Fundusz nie może zapłacić. Odsyłam niektórych z państwa do zdania odrębnego. W związku z tym na pewno w główce tego przepisu należy zamienić wyrazy „technologii medycznej” na „procedury medycznej”. Należy także usunąć słowo „łącznie”. Jeżeli połączymy te trzy warunki, dopiero wtedy może się okazać, że próbujemy manipulować. Jeżeli tych trzech przesłanek leki nie spełnią, to nie zostaną one umieszczone na liście leków podstawowych. Myślę, że w tym zakresie istnieje pewien problem. Trybunał Konstytucyjny zajmował się ustawą o Narodowym Funduszu Zdrowia, a nie oceną działalności kilku Ministerstw Zdrowia. Nie chodzi mi tylko o obecnie funkcjonujące Ministerstwo Zdrowia. Proszę powiedzieć, gdzie i kiedy minister zdrowia wydał receptariusz oraz zalecane zasady postępowania terapeutycznego. Gdy dana instytucja zajmuje się tylko jednym aktem prawnym, to jej decyzje nie uwzględniają luk, które są w systemie, a które są winą bieżącej działalności urzędniczej. Proszę, aby dyrektor Piotr Błaszczyk powiedział czy kłamstwem jest, że to za jego kadencji pojawiły się warunki umieszczania leków na listach refundacyjnych. Nie musi pan odpowiadać. To jest prawda. Przez 12 lat w Polsce nie było ustalonych warunków i kryteriów. Była pełna swoboda w tym zakresie. Nie wynikała ona z definicji leku podstawowego. Podzielam pogląd posła Bolesława Piechy i posłanki Elżbiety Radziszewskiej. Przewidywany efekt terapeutyczny jest realizowany na poziomie rejestracji leków. Powinniśmy zapytać ministra zdrowia, dlaczego w szpitalach polskich nie wprowadzono farmakoekonomiki i farmaceuty szpitalnego. Dlaczego wojewodowie tego nie egzekwują? Skuteczność powinna być realizowana na poziomie szpitali, a nie przepisami ustawy, tak naprawdę kierowanymi do dyrektora Piotra Błaszczyka, który konstruuje tę listę leków. Wydaje mi się, że osoba, która napisała propozycję rządową, nie bardzo wie o co chodzi. Pan dyrektor jest farmaceutą i proszę nie mieszać się w medycynę. Nie porównujmy metod leczniczych bez kontroli medycznej. Lit. c jest niemożliwa do stosowania. Należy więc zmienić główkę pkt 11, skreślić lit. c i przeanalizować lit. a i b.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-431">
          <u xml:id="u-431.0" who="#MariaGajeckaBożek">Zwracam uwagę, że medycyna to nie tylko lekarze, ale także pielęgniarki, farmaceuci, laboranci i cały zespół innych osób.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-432">
          <u xml:id="u-432.0" who="#AgataZalewska">Zdaniem Stowarzyszenia problem związany z tą definicją tkwi także we wskazaniu, że kryteria wymienione w lit. a-c muszą być spełnione łącznie. Wszyscy mamy świadomość tego, że niejednokrotnie produkt leczniczy, który jest produktem ratującym życie lub niezbędnym w terapii nie będzie spełniał możliwości finansowych Funduszu. Zdaniem Stowarzyszenia to nie jest wystarczająca podstawa do tego, żeby taki produkt jako jedyny w terapii nie mógł być uznany za lek podstawowy. Powoduje to, iż lek taki automatycznie mieści się w definicji leku uzupełniającego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-433">
          <u xml:id="u-433.0" who="#KonstantyRadziwiłł">W sytuacji kiedy Trybunał Konstytucyjny każe zmienić ten przepis, należy to uczynić. W poprzedniej definicji brakuje dwóch słów. Ma być to produkt najlepszy, trzeba więc podać kryteria. Uważam, że gdy je się poda, definicja ta zacznie spełniać wymóg orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego. Moim zdaniem są dwa kryteria, jeśli chodzi o lek podstawowy, czyli skuteczność i bezpieczeństwo. Wystarczy więc, gdy definicja zostanie uzupełniona o te dwa wyrazy. Zaliczanie leku do podstawowego, ponieważ jest tani, nie ma sensu. Jest to sprzeczne z istotą leku podstawowego, którego główną cechą jest to, że ratuje życie. Czasami może być bardzo drogi, a mimo to musi być zaliczony do tej grupy. Zwracam uwagę, że propozycja rządowa jest napisana bardzo złem stylem. Co oznacza sformułowanie „przewidywany efekt terapeutyczny produktu leczniczego jest korzystny ze względu na jego skuteczność i bezpieczeństwo grupy świadczeniobiorców cechującej się określonymi wskazaniami do leczenia tym produktem”? Czy efekt terapeutyczny może być korzystny ze względu na bezpieczeństwo grupy świadczeniobiorców? To samo dotyczy lit. c w brzmieniu: „koszty terapii przy zastosowaniu tego produktu leczniczego uwzględniają możliwości finansowe Funduszu”. Czy koszty mogą uwzględniać możliwości finansowe? Lit. b stanowi o kosztach uzyskania efektu terapeutycznego porównywalnych w stosunku do innych sposobów postępowania medycznego. Kto ma mierzyć tę porównywalność? Jaka jest dopuszczalna różnica? Proponuję więc, aby uzupełnić poprzednią definicję o słowa „skuteczność” i „bezpieczeństwo”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-434">
          <u xml:id="u-434.0" who="#AndrzejWojtyła">Myślę, że należy brać pod uwagę koszty efektywności. Można leczyć drogimi lekami zagranicznymi, jak również równie dobrym lekiem polskim, który jest dużo tańszy. Uważam więc, że lit. b powinna pozostać, ale po jej przeredagowaniu. Lek podstawowy określa priorytet zdrowotny w zakresie leku. Trzeba brać więc pod uwagę bezpieczeństwo, skuteczność i wydajność kosztową. Lit. c powinna natomiast zostać skreślona.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-435">
          <u xml:id="u-435.0" who="#AlinaFornal">Moje wątpliwości budzi lit. b. Jeżeli koszty uzyskania efektu terapeutycznego mają być porównywalne w stosunku do innych sposobów postępowania medycznego, dlaczego ten, a nie inny lek miałby być zakwalifikowany do grupy leków podstawowych, a nie uzupełniających. Kryterium ekonomiczne zawsze miało i nadal ma bardzo dużą rolę. Leki, które znajdują się na liście leków podstawowych zazwyczaj mają tak niskie limity, że pacjenci płacą 100% ceny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-436">
          <u xml:id="u-436.0" who="#MariaGajeckaBożek">Posłowie dostali wykaz tych leków.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-437">
          <u xml:id="u-437.0" who="#AlinaFornal">W liście leków podstawowych koszt na jedną ordynację lekarską refundowany z budżetu wynosi 8,13 zł, w liście 30% na jedną ordynację 26 zł, i w liście 50% wynosi 11,64 zł. Widać więc, jak formułowana jest lista podstawowa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-438">
          <u xml:id="u-438.0" who="#BolesławPiecha">Przecież my nie mówimy co jest, a co ma być. Musimy ustalić pewne kryteria. Możemy dyskutować nad tym, czy kryteria wymienione dla leku podstawowego są słuszne, czy nie. Zgadzam się, że styl, w jakim ta definicja została napisana jest zły. Musi być jednak brana pod uwagę skuteczność leku, jego bezpieczeństwo oraz koszt i efekt. Nie dziwi mnie użycie sformułowania „porównywalne do innych postępowanie medyczne”, ponieważ jest to istotne. Można wybrać zabieg operacyjny lub inne leczenie. Amerykanie lubią przeprowadzać badania, np. czy bajpasy są skuteczniejsze od leczenia lekiem podstawowym. Nie powiem jaki był wynik tych badań. Ta kwestia musi być jednak brana pod uwagę. Padła także propozycja, aby skreślić lit. c. Obecnie wiemy, że koszty leków nie wiążą się z inflacją oraz wzrostem składki. Na dobrą sprawę były elementem rozsadzającym dyscyplinę. Można dyskutować, jak sformułować tę definicję. Finanse Funduszu muszą być jednak brane pod uwagę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-439">
          <u xml:id="u-439.0" who="#RobertPachocki">My też jesteśmy za określeniem kryteriów ustalania list refundacyjnych. Składaliśmy w swoich pismach potrzebę wprowadzenia parametru koszt-efektywność. W propozycji rządowej zawarty został jedynie koszt terapii, przeciwko czemu protestujemy. Również przy ustalaniu definicji leków uzupełniających będziemy apelować o to, aby parametr koszt-efektywność był brany pod uwagę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-440">
          <u xml:id="u-440.0" who="#WładysławSzkop">Mam nadzieję, że nikt nie zrozumiał z mojej wypowiedzi, że należy pozostać przy starej definicji. Wyraźnie powiedziałem, że proponuję poprawkę do główki pkt 11, aby skreślić wyrazy „technologii medycznej”, a wyrazy „spełniający łącznie następujące warunki” zastąpić wyrazami „spełniający w szczególności następujące warunki”. Proponuję pozostawienie lit. a i b, o których należy podyskutować. Lit. c należy skreślić. Jeżeli chcemy wpisać do tej definicji „skuteczność”, „bezpieczeństwo” i „jakość”, to zlikwidujmy Urząd Rejestracji Leków. Te trzy cechy są przesłanką dla tego urzędu do dopuszczenia leku do obrotu. Nie mogą być one tu powtarzane, ponieważ lek został wcześniej zarejestrowany i jest na rynku. Mamy odpowiedź na pytanie, jakimi kryteriami posłużymy się do zakwalifikowania danego leku do leków podstawowych, czyli takich, które będą refundowane w znaczącej kwocie. Ma to być lek ratujący życie, który nie może być zastąpiony przez nic innego. Wówczas użycie kryterium cenowego lub wydolności finansowej jest niebezpieczne. Może być to lek innowacyjny. Lit. c jest wątpliwa, ponieważ ogranicza stosowanie leku z powodów ekonomicznych. Gdyby założono, iż w roku bieżącym można wydać na refundację np. 5 mld zł, to z powodu przekroczenia tej kwoty nie będzie można stosować leku, który nie ma zastępczego postępowania. Z tego powodu kryterium zawarte w lit. c jest niebezpieczne. Powstaje pytanie, jakie mogą być jeszcze inne kryteria oprócz wymienionych przeze mnie wcześniej, że lekiem podstawowym jest lek ratujący życie, który nie może być zastąpiony przez nic innego. Nie będę się upierał czy należy porównywać go z innymi sposobami postępowania medycznego. Poseł Bolesław Piecha nie ujawnił badań przeprowadzonych przez Amerykanów, ponieważ drzemie w nim dusza chirurga i chce, żeby inni chirurdzy nadal zakładali bajpasy, które w perspektywie 20 lat okażą się terapią przejściową do innych metod. Przyjęcie zaproponowanych przeze mnie dwóch kryteriów będzie oznaczało, że zmniejszymy listę leków refundowanych z 1,5 tys. do około 600. Dyrektor Piotr Błaszczyk dobrze wie, że zalecenia wydawane przez WHO zawierają pulę około 300 preparatów wytypowanych dla najuboższych państw nierozwijających się, np. Kenii lub Ugandy. Powstaje więc pytanie, jakie Polska ma możliwości i o ile może to postępowanie poszerzyć. Trzeba jasno powiedzieć jakie rozwiązanie przyjmiemy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-441">
          <u xml:id="u-441.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Nie tak dawno leki zostały zaliczone do świadczenia opieki zdrowotnej. Posłużmy się więc tym, że jest to element świadczenia opieki zdrowotnej. Uważam, że powinniśmy zostawić ten temat. Na posiedzeniu Komisji jest obecny pan dyrektor oraz farmaceuci, którzy wiedzą co dla nich jest dobre. Ta dyskusja do niczego nie prowadzi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-442">
          <u xml:id="u-442.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Uważam, że powinniśmy dostrzec wszystkie elementy, które odgrywają tu rolę. System wpisywania leków na listy leków refundowanych jest tak naprawdę do wyrzucenia. Myślę, że przyjdzie pora kiedy przestanie on działać. Nie muszę przypominać jak wygląda to w praktyce. Mamy pomysł na inny sposób rozwiązania tego problemu. Jednak biorąc pod uwagę, kto rządzi systemem zdrowia i przy obecnym nadzorze farmaceutycznym, nic się nie da zrobić. Platforma Obywatelska skłania się do przyznawania leków w formie leków podstawowych i uzupełniających. Rozmawialiśmy z posłem Bolesławem Piechą, że lek podstawowy nie może być elementem świadczenia zdrowotnego lub procedury. Jeżeli w przypadku koszyka negatywnego antybiotyk byłby uznany jako element procedury, który jest całkowicie płatny przez Fundusz, to pacjent nie miałby do niego prawa. Tak też może się zdarzyć. W różnych krajach są różne rozwiązania. Zgłaszam poprawkę, która upraszcza pkt 11. Proponuję, aby brzmiał on następująco: „lek podstawowy - produkt leczniczy ratujący życie lub niezbędny w terapii dla przywracania lub poprawy zdrowia, spełniający warunki bezpieczeństwa, skuteczności i koszty efektywności”. Może być na końcu użyte sformułowanie „efektywności kosztowej”. Oczywiście koszty terapii także się liczą.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-443">
          <u xml:id="u-443.0" who="#ZbigniewPodraza">Proponuję, aby przed wyrazem „przywracania” dodać wyraz „utrzymania”. Są leki, które pozwalają na utrzymanie zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-444">
          <u xml:id="u-444.0" who="#BolesławPiecha">Czy nie należy dodać tu słów „w szczególności”? Czy lek podstawowy musi spełniać wszystkie kryteria łącznie? Na pewno należy wyeliminować wyrazy „technologii medycznej”. Trzeba wskazać wytyczne, które pozwolą skonstruować listę leków. Nie mogą one być enigmatyczne i pozbawione elementu koszt-efekt. Można bowiem tanią glicerynę zastąpić drogim lekiem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-445">
          <u xml:id="u-445.0" who="#RafałJaniszewski">Z punktu widzenia oceny efektywności kosztowej leku, bo o takiej mówimy, użycie słów „technologii medycznej” nie ma znaczenia. Z punktu widzenia systemu tym bardziej to podkreśla fakt, że nie istnieje żadne zaordynowanie leku bez wykonania świadczenia. W związku z tym są one częścią tego świadczenia. Jeżeli chodzi o ocenę efektywności kosztowej, chcę państwu powiedzieć, że jest różnica między oceną efektywności terapii a oceną kosztu efektywności leku. W tym przypadku dokonujemy porównania efektu działania leków, które pochodzą z tej samej grupy, czyli mają te same wskazania. Ta ocena jest średnią zastosowania tego leku u różnych pacjentów z jednym wskazaniem. Uspokajam państwa, że kiedy mówi się o kosztach efektywności wszelkie metodologie oceny skuteczności leku, uwzględniają uśrednienie grup reprezentatywnych pacjentów z danego wskazania. Jest więc tak, że ten lek oceniany jest w różnych dawkach i cyklach podawania. Uwzględnia się to przy porównywaniu np. współczynnika implementarnego, którym wylicza się procent efektywności danego leku, co nie jest przypisane konkretnemu postępowaniu terapeutycznemu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-446">
          <u xml:id="u-446.0" who="#AndrzejWojtyła">Myślę, że na tym etapie dyskusji powinna zostać przyjęta propozycja posłanki Elżbiety Radziszewskiej. Rozumiem posła Władysława Szkopa, że jest to za mało. Najlepiej byłoby zapisać w ustawie, że w publicznym sektorze mogą być przepisywane tylko leki z receptariusza leków. W tej ustawie tego jednak nie zrobimy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-447">
          <u xml:id="u-447.0" who="#MariaGajeckaBożek">Czy poseł Władysław Szkop złoży swoją poprawkę na piśmie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-448">
          <u xml:id="u-448.0" who="#WładysławSzkop">Nie, moja poprawka nie wpłynie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-449">
          <u xml:id="u-449.0" who="#PiotrBłaszczyk">Po pierwsze, jestem farmaceutą, ale z wykształcenia lekarzem. O leku podstawowym mówimy jako o substancji chemicznej, niezależnie czy jest to produkt oryginalny, wyprodukowany jako pierwszy i posiadający ochronę patentową, czy jest to generyk, którego substancja decyduje o tym, że lek jest podstawowy. O tym, jakie leki zostaną wpisane na listę, zadecydują warunki ekonomiczne. Jeśli chodzi o konstrukcję leku podstawowego, która jest odzwierciedleniem definicji WHO, chcę powiedzieć, że lista ta jest podstawą do sporządzania receptariuszy i list leków refundowanych w 156 krajach z całego świata, łącznie z Polską. 90% leków zaliczonych do leków podstawowych przez WHO, również w Polsce stanowi leki podstawowe. Świadczenie nie rozróżnia leków podstawowych i uzupełniających. Każdy lek podany w czasie świadczenia jest jego częścią. Definicja ta potrzebna jest dla konstrukcji leków, które są wydawane w aptece i współpłacone z publicznych pieniędzy. Odnosząc się do poprawki skracającej pkt 11, zastanawiamy się czy odzwierciedla ona wyrok Trybunału Konstytucyjnego. Pozwala bowiem na szeroką interpretację. Usunięcie z tej definicji wyrazów „elementy procedury medycznej”, odrzuci możliwość bardziej przejrzystego wpisywania leków na listę leków refundowanych, gdyż nie będą one poddawane procedurze oceny. Uważam, że każdy dodatkowy element decydujący o kwalifikacji leków, stanowi o przejrzystości procedur.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-450">
          <u xml:id="u-450.0" who="#MariaGajeckaBożek">Jaka jest pana opinia w kwestii poprawki posłanki Elżbiety Radziszewskiej?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-451">
          <u xml:id="u-451.0" who="#PiotrBłaszczyk">Prosimy, aby poprawka ta została uzupełniona o procedury medyczne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-452">
          <u xml:id="u-452.0" who="#MariaGajeckaBożek">Jaka jest opinia Biura Legislacyjnego w sprawie poprawki posłanki Elżbiety Radziszewskiej?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-453">
          <u xml:id="u-453.0" who="#BogdanCichy">Nie zgłaszamy zastrzeżeń do tej poprawki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-454">
          <u xml:id="u-454.0" who="#MariaGajeckaBożek">Czy posłanka Elżbieta Radziszewska jest gotowa uwzględnić procedurę medyczną?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-455">
          <u xml:id="u-455.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Uważam, że nie ma takiej potrzeby. Świadomie wykreśliłam wyrazy „stosowany jako element technologii medycznej”. Jeśli procedura medyczna będzie w koszyku negatywnym, lek ten nie będzie mógł być lekiem podstawowym. Przy tym zapisie refundacji leków uważam, że jest to niepotrzebne. Budziłoby to pytania, czy jeżeli lek jest zawarty w koszyku negatywnym, a ma charakter leku podstawowego, jest on płatny czy podstawowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-456">
          <u xml:id="u-456.0" who="#BogdanCichy">Rozumiemy, że propozycja posłanki Elżbiety Radziszewskiej brzmi następująco: „lek podstawowy - produkt leczniczy ratujący życie lub niezbędny w terapii dla utrzymania, przywracania lub poprawy zdrowia, spełniający warunki bezpieczeństwa, skuteczności i efektywności kosztowej”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-457">
          <u xml:id="u-457.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Nie proponowałam dodania wyrazu „utrzymania”. Proponuję, aby pkt 11 brzmiał następująco: „lek podstawowy - produkt leczniczy ratujący życie lub niezbędny w terapii dla przywracania lub poprawy zdrowia, spełniający warunki bezpieczeństwa, skuteczności i efektywności kosztowej”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-458">
          <u xml:id="u-458.0" who="#ZbigniewPodraza">To ja zgłosiłem propozycję, żeby wprowadzić wyraz „utrzymania”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-459">
          <u xml:id="u-459.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Uważam, że wyraz ten jest niepotrzebny, ponieważ zostałaby otworzona niebezpieczna furtka.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-460">
          <u xml:id="u-460.0" who="#PiotrKrasucki">Są pewne choroby, np. zaburzenia hormonalne tarczycy, gdzie leki są potrzebne nie po to, żeby ratować życie, ale żeby utrzymać zdrowie. Nie można wykreślać tych leków z leków podstawowych, aby czekać, aż stan pacjenta się pogorszy. Jest to błąd merytoryczny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-461">
          <u xml:id="u-461.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Myślę, że jest to kwestia językowa i utrzymanie zdrowia mieści się w zaproponowanej przeze mnie poprawce.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-462">
          <u xml:id="u-462.0" who="#RafałJaniszewski">Cały czas chodzi o poprawę zdrowia. Jednostka chorobowa ma tę cechę charakterystyczną, że postępuje. Lekami przeciwdziała się temu postępowaniu, poprawiając stan zdrowia pacjenta.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-463">
          <u xml:id="u-463.0" who="#JacekPiątkiewicz">W tej kwestii chodzi o to, czy w sytuacji, w której stan pacjenta jest stabilny, możemy stosować lek, który będzie ten stan utrzymywał. Stan zdrowia nie poprawia się w związku ze stosowanym lekiem, a jest utrzymywany na stabilnym poziomie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-464">
          <u xml:id="u-464.0" who="#MariaGajeckaBożek">Czy posłanka Elżbieta Radziszewska zgadza się, żeby wpisać do swojej poprawki wyraz „utrzymania”?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-465">
          <u xml:id="u-465.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Proszę, żeby ktoś zaproponował to jako odrębną poprawkę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-466">
          <u xml:id="u-466.0" who="#MariaGajeckaBożek">W takim razie ja ją przejmuję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-467">
          <u xml:id="u-467.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Myślę, że mówimy nie o stanie zdrowia lecz o zdrowiu, dlatego bezpieczniej jest zostawić te dwie kategorie, czyli przywracania i poprawy zdrowia, a nie utrzymywania. Utrzymywanie zdrowia dotyczy także ludzi zdrowych, którym należy podawać preparaty, utrzymujące ich w tym zdrowiu. Myślę, że doktor Piotr Krasucki zgodzi się ze mną, że w chorobach, o których mówił, gdzie mamy do czynienia z ludźmi chorymi, nie chodzi o utrzymanie ich zdrowia, lecz o jego przywracanie. Jeżeli brakuje komuś jakiegoś hormonu, podając go przywracamy jego zdrowie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-468">
          <u xml:id="u-468.0" who="#MariaGajeckaBożek">Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem poprawki posłanki Elżbiety Radziszewskiej, nadającej nowe brzmienie pkt 11 w art. 5? Stwierdzam, że Komisja jednogłośnie przyjęła poprawkę posłanki Elżbiety Radziszewskiej. Stwierdzam, że pkt 11 został przyjęty w brzmieniu zaproponowanym w poprawce posłanki Elżbiety Radziszewskiej. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 12 w brzmieniu: „lek recepturowy - produkt leczniczy sporządzony w aptece na podstawie recepty lekarskiej”. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 12 w art. 5? Stwierdzam, że Komisja jednogłośnie przyjęła pkt 12. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 13 w brzmieniu: „lek uzupełniający - produkt leczniczy wspomagający lub uzupełniający działanie leków podstawowych, a także produkt leczniczy o zbliżonych właściwościach terapeutycznych do leku podstawowego, a niespełniający kryterium określonego w pkt 11 lit. c oraz produkt leczniczy o działaniu antykoncepcyjnym”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-469">
          <u xml:id="u-469.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Proponuję wykreślić wyrazy „oraz produkt leczniczy o działaniu antykoncepcyjnym”. Jest to czysta demagogia i polityka. W wielu przypadkach leki antykoncepcyjne powinny należeć do grupy leków podstawowych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-470">
          <u xml:id="u-470.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Dołączam się do tego wniosku. Trudno uznać leki antykoncepcyjne za takie, które uzupełniają leczenie obok leków podstawowych. Nie są też lekami o zbliżonych właściwościach terapeutycznych do leków podstawowych. Jeśli mają być refundowane, powinno to zostać zapisane w zupełnie innym miejscu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-471">
          <u xml:id="u-471.0" who="#PiotrBłaszczyk">Przy próbie wpisania leków antykoncepcyjnych na listę leków refundowanych, powstała niezgodność interpretacyjna. Leki te nie należały do żadnej z grup, ani podstawowej, ani uzupełniającej. Oczywiście, leki te mają oprócz działania antykoncepcyjnego, działanie hormonalne. Takie leki znajdują się na liście leków refundowanych, jako leki uzupełniające, ale nie jako leki antykoncepcyjne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-472">
          <u xml:id="u-472.0" who="#MariaGajeckaBożek">Czy jeżeli wykreślimy wyrazy „oraz produkt leczniczy o działaniu antykoncepcyjnym” powstanie możliwość wpisania leków antykoncepcyjnych na listę z częściową odpłatnością?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-473">
          <u xml:id="u-473.0" who="#PiotrBłaszczyk">Nie będzie takiej możliwości ze wskazań antykoncepcyjnych. Ze wskazań hormonalnych, jako leczenie, oczywiście tak. Koncepcja nie jest chorobą, a jest stanem zdrowia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-474">
          <u xml:id="u-474.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Co trzeba zrobić, żeby można było korzystać z grupy leków, które zostały tylko i wyłącznie ze względów politycznych zakwalifikowane jako antykoncepcja, w stanach, w których są one niezastąpione, np. w zaburzeniach miesiączkowania lub bezpłodności?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-475">
          <u xml:id="u-475.0" who="#PiotrBłaszczyk">W obecnym stanie prawa takie leki są wpisywane na listę leków refundowanych. Obecnie cztery leki tego rodzaju są wpisane ze wskazań zaburzeń hormonalnych. Ze wskazań antykoncepcyjnych nie można ich wpisać.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-476">
          <u xml:id="u-476.0" who="#MariaPotępa">Mówiąc o czterech lekach, które znajdują się na liście leków refundowanych, nie mówi pan całej prawdy. Trzy z tych czterech preparatów są identyczną substancją czynną, czyli znajdują się tak naprawdę dwa preparaty. Te trzy leki o działaniu antykoncepcyjnym są formułą hormonalną, która ma prawie 40 lat. Drugim lekiem jest preparat DIANE, który jest lekiem antyandrogennym. Zgadzam się, że ma on działanie bardziej lecznicze niż antykoncepcyjne. Proszę więc nie mówić o czterech lekach. Jeżeli pan twierdzi, że skreślenie produktu leczniczego o działaniu antykoncepcyjnym kompletnie blokuje możliwość wprowadzenia nowoczesnego leku antykoncepcyjnego na listę leków refundowanych, to jestem absolutnie przeciwna tej poprawce.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-477">
          <u xml:id="u-477.0" who="#MariaGajeckaBożek">Dyskusja na temat antykoncepcji ma cały czas charakter polityczny. Zwracam uwagę, że jest wiele kobiet, w tym młodych dziewcząt, dla których ciąża jest poważnym ryzykiem. Nie skreślałabym wyrazów „oraz produkt leczniczy o działaniu antykoncepcyjnym”. Jeżeli to zrobimy, to nigdy leki antykoncepcyjne nie będą mogły być refundowane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-478">
          <u xml:id="u-478.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Ze strony Naczelnej Rady Lekarskiej nie jest to kwestia finansów, chociaż w dzisiejszych czasach poszerzenie listy leków refundowanych o kolejną grupę oznacza dołączenie do koszyka świadczeń należnych czegoś dodatkowego, co kłóci się z pomysłem ograniczenia tego koszyka, ponieważ nie ma pieniędzy. Jeżeli Komisja chce, żeby leki antykoncepcyjne refundować, to należy to zapisać w odpowiednim artykule, stanowiącym, co znajduje się na liście leków refundowanych. Lek uzupełniający jest czymś podobnym do leku podstawowego albo uzupełniającym lek podstawowy. Produkt antykoncepcyjny nie spełnia kryteriów tej definicji. Nie należy więc manipulować słowniczkiem, lecz w części ustawy dotyczącej refundacji wpisać, obok leków podstawowych i uzupełniających, produkty o działaniu antykoncepcyjnym. Powtarzam, że środki antykoncepcyjne nie mają charakteru leków uzupełniających.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-479">
          <u xml:id="u-479.0" who="#MariaGajeckaBożek">Zostały zgłoszone dwa wnioski. Pierwszy o wykreślenie produktów leczniczych o działaniu antykoncepcyjnym z pkt 13. Ja zgłaszam wniosek przeciwny o pozostawienie zapisu rządowego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-480">
          <u xml:id="u-480.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Z tego typu dylematami będziemy się borykać do czasu, aż nie opiszemy procedur medycznych. Wnoszę poprawkę, oddającą intencję tego, czym ma być lek uzupełniający. Proponuję, aby pkt 13 brzmiał następująco: „lek uzupełniający - produkt leczniczy wspomagający lub uzupełniający działanie leków podstawowych, a także produkt leczniczy o zbliżonych właściwościach terapeutycznych do leku podstawowego, a niedostatecznie spełniający warunek efektywności kosztowej”. Może podpowiedzą państwo jaki jest lepszy wyraz niż „niedostatecznie”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-481">
          <u xml:id="u-481.0" who="#BolesławPiecha">Musimy także brać pod uwagę, że pkt 11 lit. c jest nieaktualny, ponieważ tego punktu już nie ma. Proponuję wykreślenie dalszej części pkt 13 po wyrazach „do leku podstawowego”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-482">
          <u xml:id="u-482.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Jestem gotowa zaproponować poprawkę nadającą pkt 13 brzmienie: „lek uzupełniający - produkt leczniczy wspomagający lub uzupełniający działanie leków podstawowych, a także produkt leczniczy o zbliżonych właściwościach terapeutycznych do leku podstawowego”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-483">
          <u xml:id="u-483.0" who="#MariaGajeckaBożek">Proponuję, aby pkt 13 brzmiał: „lek uzupełniający - produkt leczniczy wspomagający lub uzupełniający działanie leków podstawowych, a także produkt leczniczy o zbliżonych właściwościach terapeutycznych do leku podstawowego oraz produkt leczniczy o działaniu antykoncepcyjnym”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-484">
          <u xml:id="u-484.0" who="#ZofiaKrasickaDomka">Tworzymy definicję leku uzupełniającego i w wyjaśnieniu tego pojęcia używamy sformułowania „uzupełniający działanie leków podstawowych”. Czy nie lepiej użyć sformułowania „wspomagający działanie leków podstawowych”?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-485">
          <u xml:id="u-485.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Proszę zwrócić uwagę, że produkt leczniczy o działaniu antykoncepcyjnym nie tylko nie spełnia wymogów merytorycznych leku uzupełniającego, ale jest dopisany po kryterium kosztowym, co oznacza, że wszystkie produkty o działaniu antykoncepcyjnym zostałyby zaliczone w poczet tych leków. To byłoby już zupełnie niemądre, ponieważ w tym zakresie są produkty bardzo drogie i niekoniecznie bezpieczne. Dopisek o produktach o działaniu antykoncepcyjnym wygląda na lobbing firm, które chcą sprzedać te środki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-486">
          <u xml:id="u-486.0" who="#MariaGajeckaBożek">Proszę nie podejrzewać, że ktoś wywierał na mnie jakiś wpływ. Mam prawo zgłosić taką poprawkę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-487">
          <u xml:id="u-487.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Nie mówię o pani poprawce, a o propozycji rządowej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-488">
          <u xml:id="u-488.0" who="#MariaGajeckaBożek">Proponuję więc, aby w pkt 13 wykreślić słowa „a niespełniający kryterium określonego w pkt 11 lit. c”. Jaka jest opinia rządu w tej kwestii?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-489">
          <u xml:id="u-489.0" who="#PiotrBłaszczyk">Rzeczywiście pkt 11 lit. c już nie istnieje, więc poprawka ta jest zasadna.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-490">
          <u xml:id="u-490.0" who="#MariaGajeckaBożek">Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem poprawki posłanki Marii Gajeckiej-Bożek? Stwierdzam, że Komisja, przy 5 głosach za, 9 przeciwnych i braku wstrzymujących się, odrzuciła poprawkę. Kto jest za przyjęciem poprawki posłanki Elżbiety Radziszewskiej? Stwierdzam, że Komisja 13 głosami, przy braku przeciwnych i 2 wstrzymujących się, przyjęła poprawkę. Stwierdzam, że pkt 13 został przyjęty w brzmieniu zaproponowanym w poprawce posłanki Elżbiety Radziszewskiej. Ogłaszam przerwę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-491">
          <u xml:id="u-491.0" who="#ElżbietaRadziszewska">Informuję, że do pkt 14 zgłosiłam poprawkę. Nie będę jednak obecna na dalszej części posiedzenia. Pomocą będą służyli eksperci klubu PO.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-492">
          <u xml:id="u-492.0" who="#MariaGajeckaBożek">Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 14 w brzmieniu: „lekarz podstawowej opieki zdrowotnej - lekarz, który ukończył szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie: medycyny rodzinnej, medycyny ogólnej, chorób wewnętrznych lub pediatrii będącego świadczeniodawcą, z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej albo jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym zawarł umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej”. Do tego punktu posłanka Elżbieta Radziszewska zgłosiła poprawkę, aby po wyrazie „wewnętrznych” skreślić wyraz „lub” i wstawić przecinek, a po wyrazie „pediatrii” dodać „lub w innej dziedzinie medycyny, a posiadający co najmniej 10-letni staż pracy w podstawowej opiece zdrowotnej”. Jestem przeciwko tej poprawce, ponieważ jeżeli ktoś pracuje 10 lat w podstawowej opiece zdrowotnej, to miał czas, aby podnieść swoje kwalifikacje. Jeżeli ktoś nie chciał się uczyć przez 10 lat, to uważam, że nie powinien być lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-493">
          <u xml:id="u-493.0" who="#MarekTwardowski">Całkowicie się z panią zgadzam. Stoimy jednak przed innym faktem. Obecnie w Polsce w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, według moich szacunków, pracuje około 30% lekarzy, którzy nie spełniają kryteriów zaproponowanych w pkt 14. W związku z tym, gdy zapiszemy to tak sztywno, jak proponuje rząd, w dniu 1 stycznia 2005 r. 30% kontraktów nie będzie podpisanych, a 30% społeczeństwa nie będzie miało zapewnionej podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarze pracujący w wiejskich ośrodkach zdrowia, mający 20-letni staż pracy, są na kontraktach i z ich opieki pacjenci są zadowoleni. Nie zrobili oni jednak tych specjalności. Na ich miejsce nie znajdą się lekarze ze specjalnościami, którzy się tej pracy podejmą. Już teraz są problemy z obsadzeniem praktyk lekarzy rodzinnych. W związku z tym posłanka Elżbieta Radziszewska zaproponowała taką poprawkę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-494">
          <u xml:id="u-494.0" who="#MariaGajeckaBożek">Nie zgadzam się z panem. Ja również jestem lekarzem praktykującym od 35 lat. Przy mnie 25 osób zrobiło specjalizację I stopnia z pediatrii, a 6 osób II stopnia. Wszyscy lekarze z wiejskich ośrodków zdrowia mieli możliwość uczenia się. Są również lekarze, którzy pracują w wiejskim ośrodku zdrowia 15 lat, mają I stopień specjalizacji z chirurgii, 3 razy podchodzili do medycyny rodzinnej i jej nie zdali, a my mamy ich teraz wpuścić do systemu. Przecież była możliwość robienia medycyny rodzinnej po I stopniu specjalizacji. Znam sytuacje, gdzie wielu lekarzy posiadających specjalizacje nie może znaleźć pracy w POZ.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-495">
          <u xml:id="u-495.0" who="#MałgorzataStryjska">Czy wystarczy specjalizacja I stopnia w wymienionych dziedzinach, czy też musi być to specjalizacja II stopnia?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-496">
          <u xml:id="u-496.0" who="#MariaGajeckaBożek">Według poprawki, którą zgłosiła posłanka Elżbieta Radziszewska można nie mieć żadnej specjalizacji, a wystarczy 10 lat pracy w podstawowej opiece zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-497">
          <u xml:id="u-497.0" who="#MałgorzataStryjska">Jak jest według przedłożenia rządowego?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-498">
          <u xml:id="u-498.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Zwracam uwagę, że nie ma takiego faktu w życiu lekarza, jak ukończenie szkolenia specjalizacyjnego. Takie sformułowanie nie może znaleźć się w tekście ustawy, ponieważ nic nie oznacza. Nie wiadomo czy chodzi o specjalizację I czy II stopnia, jak również co oznacza ukończenie szkolenia. Czy to oznacza, że taki lekarz ukończył szkolenie, a później nie zdał egzaminu? Chyba że chodziło projektodawcy o to, aby wszyscy ci, którzy chodzili na kursy specjalizacyjne, byli zaliczeni do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Wydaje mi się jednak, że nie o to chodziło. Zwracam uwagę, że nie jest tak dobrze z kandydatami do POZ, jak powiedziała pani przewodnicząca. Obawiam się, że gdy zakażemy kilku tysiącom lekarzy pracujących w POZ wykonywać swój zawód, w którym dotychczas pracowali, powstanie problem obsadzenia kilku tysięcy miejsc pracy przez innych lekarzy. Może to doprowadzić do sytuacji kryzysowej. Zwracam uwagę, że w POZ oprócz lekarzy wymienionych specjalności, pracują również lekarze innych specjalności. O nich nie należy myśleć w kategorii ludzi, którzy są nieudacznikami. Wielu z nich z różnych względów nie zrobiło specjalizacji, a są akceptowani przez swoich pacjentów. Są to ludzie, którzy mają pełne prawo do wykonywania zawodu zgodnie z ustawą o zawodzie lekarza i robią co do nich należy. Nie widzę powodu, żeby odbierać im ich prawo nabyte, którym jest praca w ośrodku zdrowia, od wielu lat. W każdym przypadku należałoby udowodnić, że dana osoba jest niekompetentna. To Fundusz musi pilnować, żeby nie zawrzeć umowy z osobą, która okazała się niekompetentna. Istnieje specjalizacja się w czterech wymienionych w pkt 14 dziedzinach. Są ludzie, którzy nie mają specjalizacji np. w dziedzinie medycyny rodzinnej, a pracują w POZ. Nie mają oni nawet 10-letniego stażu pracy. W związku z tym rozszerzając poprawkę posłanki Elżbiety Radziszewskiej proponuję, aby zostały wymienione specjalizacje z pkt 14, lekarze posiadający 10-letni staż pracy bez wymienionej specjalności oraz lekarze, którzy w okresie kształcenia do specjalizacji są zatrudnieni w podstawowej opiece zdrowotnej. Oni są lekarzami POZ w rozumieniu systemu, wystawiają recepty, kierują pacjentów do specjalistów, na rehabilitację, na badania diagnostyczne i nie można ich wykluczyć z systemu jednym pociągnięciem pióra. Jestem specjalistą medycyny ogólnej. Medycyna rodzinna i medycyna ogólna jest w pewnym sensie awangardą Europy. W wielu krajach europejskich ta specjalizacja jeszcze nie istnieje. Zgodnie z dyrektywą europejską dotyczącą lekarzy prawo do zatrudnienie w POZ mają lekarze po przeszkoleniu 2-letnim w POZ. Obawiam się, że wprowadzenie tak rygorystycznych kryteriów, jak zaproponował rząd, byłoby w kolizji z dyrektywą Unii Europejskiej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-499">
          <u xml:id="u-499.0" who="#MariaGajeckaBożek">Na jakiej podstawie ci lekarze byli zatrudnieni dotychczas? Art. 5 pkt 7 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia stanowi, że przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, rozumie się w szczególności lekarza medycyny rodzinnej, medycyny ogólnej, chorób wewnętrznych lub pediatrii, udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Proponuję, żeby ten zapis przenieść do omawianej ustawy. Nie otwieralibyśmy szeroko drzwi dla wszystkich tych, którzy się w systemie nie sprawdzili i nigdy nie byli na żadnym kursie. Czasami widuję, w jakim stanie przychodzą pacjenci do szpitala od takich lekarzy. Lekarze ci są bardzo mili, ale choroby leczą najstarszymi lekami, o jakich się nauczyli kilkanaście la temu. Przepis obowiązujący w ustawie o Narodowym Funduszu Zdrowia jest odpowiedni, ponieważ zawiera sformułowanie „w szczególności”. Kiedyś dojdziemy do tego, że będziemy mieli lekarzy wyłącznie specjalizacji II stopnia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-500">
          <u xml:id="u-500.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Myślę, że użycie słów „w szczególności” jest bardzo dobrym rozwiązaniem. Intencją ustawodawcy jest, żeby docelowo byli to właśnie specjaliści II stopnia, ale póki co nie wszyscy nimi są.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-501">
          <u xml:id="u-501.0" who="#BolesławPiecha">Czy sformułowanie „w szczególności” oznacza katalog otwarty, czy zamknięty?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-502">
          <u xml:id="u-502.0" who="#BogdanCichy">Oznacza katalog otwarty. Jesteśmy przeciwni umieszczeniu tego sformułowania w omawianej ustawie. Wiemy, że w dotychczasowej ustawie było ono użyte, lecz nie było to fortunne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-503">
          <u xml:id="u-503.0" who="#BolesławPiecha">Jeżeli Biuro Legislacyjne jest przeciwne użyciu tego sformułowania, powstaje duży dylemat. Z propozycji rządowej wynika, że lekarz nie musi być specjalistą, lecz musi ukończyć odpowiednie szkolenie. Oznacza to, że rząd także próbował otworzyć katalog lekarzy POZ. Czy w związku z tym nie należy skorzystać z doświadczeń innych krajów Unii Europejskiej? Nie sądzę, żeby udało nam się zawrzeć w tym przepisie sztywną konieczność posiadania specjalizacji, bo podstawowa opieka zdrowotna natychmiast runie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-504">
          <u xml:id="u-504.0" who="#MariaGajeckaBożek">Zwracam uwagę, że wyrazy „w szczególności” dają możliwość, że z tymi, którzy mają specjalizację, będzie się przede wszystkim podpisywało umowy. Sformułowanie to nie zostało zakwestionowane przez Trybunał Konstytucyjny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-505">
          <u xml:id="u-505.0" who="#BogdanCichy">Definicja ta jest umieszczona w słowniczku. Obejmuje ona dwa elementy. Istota tej definicji sprowadza się do sformułowania „z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej”. To jest podstawowy wątek tej definicji, który ma charakter normy bezwzględnie obowiązującej. W związku z tym, gdy zdecydują się państwo na wprowadzenie sformułowania „w szczególności”, jesteśmy za definicją stwierdzającą, że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, to ten, który zawarł taką umowę, już bez wymieniania konkretnych specjalizacji. Wyrazy „w szczególności” otwierają całkowicie katalog.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-506">
          <u xml:id="u-506.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Myślę, że pan mecenas zaczyna dyskutować na tematy merytoryczne, a nie legislacyjne. Z punktu widzenia faktycznego nie ma znaczenia czy ten katalog będzie otwarty, czy nie. Ustawodawca w zaproponowanym pkt 14, przekazuje swoją intencję, że przede wszystkim powinni być to lekarze o specjalizacjach tam wymienionych. Póki co nie da się jednak zapełnić POZ tymi lekarzami, dlatego proponujemy wprowadzenie sformułowania „w szczególności”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-507">
          <u xml:id="u-507.0" who="#WładysławSzkop">Chcę zwrócić uwagę na dwa elementy. Po pierwsze na zachowanie płatnika. Proszę, aby wskazać na nieprawidłowości umów konstruowanych przez kasy chorych i NFZ w oparciu o cytowany przed chwilą przepis z ustawy obecnie obowiązującej. Dla Narodowego Funduszu Zdrowia i kas chorych wyrazy „w szczególności” nie istniały. Uznawano bowiem, że lekarz musi mieć specjalizację i takie wymogi stawiano. Niektóre kasy chorych i oddziały NFZ posuwały się tak daleko, że wywodziły z tego przepisu, iż dla lekarza, który nie miał specjalności wymienionej w tym przepisie, stosowano zmniejszoną stawkę kapitacyjną. NFZ nic z tego sobie nie robił. Nie podjął żadnych kroków. Zachodniopomorska kasa chorych posunęła się dalej. Ustaliła, że ten kto nie miał ISO 2001, czyli systemu zarządzania, również będzie miał niższą stawkę. Teraz rząd chce wprowadzić zamknięty katalog, ograniczony do czterech specjalności. Pani przewodnicząca mówi, że osoby, które nie mają specjalizacji nie powinny znaleźć się w systemie. Specjalizacja lekarza rodzinnego rozpoczęła się w 1996 r. Co miał wówczas zrobić lekarz mający 55 lat? Obecnie ma dopiero 64 lata, czyli jest rok przed emeryturą, a pani przewodnicząca chce go wyrzucić z systemu, albo dać Funduszowi prawo do zastosowania restrykcji wobec niego. Jest to niedopuszczalne. Użycie słowa „w szczególności” otworzy ten katalog całkowicie. Przedstawiciel Biura Legislacyjnego ma rację, mówiąc, że można skrócić ten przepis poprzez wskazanie lekarzy, z którymi zawarto umowę. Jednak intencje ustawodawcy są inne, o czym wspomniał prezes Konstanty Radziwiłł. Te intencje trzeba jednak pozostawić na następne 20 lat. Nie wolno tak postąpić z lekarzami, którzy pracują w wiejskich ośrodkach zdrowia i z różnych powodów nie zrobili specjalizacji. Nie mieli np. dobrze ustosunkowanych rodziców lub pracowali tylko w przychodni i nie mieli zaplecza szpitalnego. Pani przewodnicząca jest jedyną osobą poza prezesem Konstantym Radziwiłłem, która wie, jak został zdestabilizowany proces szkolenia lekarzy w Polsce. Wie pani, czego nie zrobiono, jakie są zaległości i kłopoty z dostępem, w tym również ekonomiczne. Budżetowe stawki są niskie, a koszty kursowe są wysokie. Zostały one wprowadzone obligatoryjnie przez dwóch pracowników Naczelnej Izby Lekarskiej. Izba ma w tym swój udział. Nie można więc robić takich rzeczy. Powstaje pytanie, czy zaproponowany 10-letni staż pracy jest dobrym kryterium czasowym. Uważam, że nie ma dobrego kryterium czasowego. Ustaliliśmy, że świadczeniodawcą jest m.in. grupowa praktyka lekarska. Kiedy ten świadczeniodawca staje się nim, z punktu widzenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej? Czy w momencie podpisania umowy, czy może wcześniej? Kto może zawrzeć umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej? Ktokolwiek może zawrzeć tę umowę. Ja mogę zawrzeć umowę z Funduszem. Proszę też o wyjaśnienie sformułowania „wykonuje zawód u świadczeniodawcy”. Najpierw uderzono w młodych lekarzy, ograniczając im możliwości specjalizacyjne. W tym przepisie zawarto następną negatywną formułę.</u>
          <u xml:id="u-507.1" who="#WładysławSzkop">Feudalizm lekarski jest najcenniejszą cechą. Trzeba być posłusznym, zdyscyplinowanym czeladnikiem. Pani przewodnicząca wie, jak w niepublicznych zakładach stomatologicznych zatrudniano młodych lekarzy i ich wykorzystywano. Ten przepis to umożliwia. Lekarz nigdy nie zarobi na to, żeby się uczyć. Nie lubię w moim środowisku zawodowym wielu rzeczy, ale tego rodzaju postępowanie jest zabronione.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-508">
          <u xml:id="u-508.0" who="#MariaGajeckaBożek">10 lat temu nie trzeba było mieć usytuowanych rodziców, ani warunków ekonomicznych do zrobienia specjalizacji. To było zanim nie zniszczono systemu specjalizacji, a wiemy kto to zrobił. Dzisiaj trzeba mieć dobrze usytuowanych i bardzo bogatych rodziców, żeby można robić specjalizację.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-509">
          <u xml:id="u-509.0" who="#StanisławJarmoliński">Przychylam się do zdania pani przewodniczącej, że w minionym systemie można było się wyszkolić w niejednej specjalizacji. Nie rozumiem troski posła Władysława Szkopa o demokrację w medycynie. Dwa rodzaje działalności ludzkiej nie znoszą demokracji, czyli teatr i medycyna. Tu trzeba być długo czeladnikiem, żeby uzyskać papiery mistrzowskie. Jestem za tym, żeby długo terminować w medycynie, aby nie wyrządzić krzywdy drugiemu człowiekowi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-510">
          <u xml:id="u-510.0" who="#MarekTwardowski">Zgadzam się z panią przewodniczącą, że najlepiej by było, gdyby wszyscy lekarze posiadali specjalizację z medycyny rodzinnej. Obecnie jest w Polsce 6 tys. specjalistów medycyny rodzinnej i ogólnej, natomiast w systemie pracuje około 20 tys. lekarzy. Przypominam, że naszą wolą jest to, aby od 1 stycznia 2005 r. podstawowa opieka zdrowotna funkcjonowała lepiej niż obecnie. Obecnie w tym systemie pracuje około 30% lekarzy, niespełniających kryteriów, które zaproponował rząd. Moją intencją, przedstawioną także w poprawce posłanki Elżbiety Radziszewskiej, jest zapisanie w omawianym punkcie, że docelowo wszyscy lekarze powinni posiadać specjalizację. Na okres przejściowy musimy jednak umożliwić pracę tym lekarzom, którzy są już w systemie i cieszą się zaufaniem pacjentów. Inaczej stworzymy ogromny konflikt, ponieważ płatnik nie będzie miał z kim zakontraktować usług. Z dnia na dzień nie uda się tych lekarzy nikim zastąpić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-511">
          <u xml:id="u-511.0" who="#MariaGajeckaBożek">Jestem członkiem podkomisji do spraw kształcenia podyplomowego lekarzy. Obecnie nie ma problemów z uzyskaniem specjalizacji z zakresu interny. Wszystkie szpitale powiatowe w kraju mają miejsca na robienie tej specjalizacji, ale nie ma chętnych do jej robienia. Interna jest trudna, ale była królową nauk medycznych. Jeśli ktoś chce się kształcić, to takie możliwości w tej chwili ma.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-512">
          <u xml:id="u-512.0" who="#EwaSowińska">Wcale nie jest tak łatwo ze zrobieniem specjalizacji. W Łodzi osoba posiadająca specjalizację z chorób wewnętrznych miała trudności na zarejestrowanie się na II stopień specjalizacji z medycyny rodzinnej. Nie przesadzajmy więc, że takie są otwarte wrota do tych specjalizacji. Przychylam się do tego, że 10-letni staż, może z zaznaczeniem, że na pełnym etacie, jest wystarczający, aby umożliwić lekarzowi dalszą pracę. To pacjenci weryfikują lekarzy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-513">
          <u xml:id="u-513.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Uważam, że to pacjenci zweryfikują lekarzy, wybierając ich. Pacjenci wiedzą, który lekarz jest dobry, a który nie. Szczególnie niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej dobierają sobie jak najlepszą kadrę, aby mieć jak najwięcej pacjentów. Popieram więc wprowadzenie do tego punktu 10-letniego stażu pracy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-514">
          <u xml:id="u-514.0" who="#ZbigniewPodraza">Jednym z elementów pkt 14 jest zawarcie umowy o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej z Funduszem. Nie byłbym skłonny do przyjęcia tej poprawki, gdyby nie problem, co będzie z lekarzami, którzy dzisiaj mają podpisane kontrakty. Po zastosowaniu tego przepisu pacjenci zostaną bez lekarzy. Jest to bardzo duży kłopot. Trzeba się zastanowić, jaki to będzie miało skutek dla pacjentów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-515">
          <u xml:id="u-515.0" who="#BolesławPiecha">Oczywiście jakość lekarza, do którego przychodzi pacjent, musi być wysoka. Nie jest prawdą, że pacjent zweryfikuje lekarza, ponieważ ma on za małą wiedzę. Około 14 mln pacjentów po wprowadzeniu tego przepisu straciłoby lekarzy z dnia na dzień. Powstaje więc pytanie, jak zapisać pkt 14, żeby wytyczyć odpowiedni kierunek, bez zmiany praw nabytych, a jednocześnie do systemu nie wpuszczać nowych osób bez kwalifikacji. W słowniczku nie można odesłać do rozporządzenia ministra. Zapis, który był w starej ustawie zawierał otwarty katalog. Nie wiem, czy blokował lekarzom bez kwalifikacji wstęp do systemu. Pewnie nie. Na pewno jednak nie zabierał praw nabytych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-516">
          <u xml:id="u-516.0" who="#MariaGajeckaBożek">Proponuję, aby przepis ten brzmiał następująco: „lekarz podstawowej opieki zdrowotnej - rozumie się przez to w szczególności lekarza medycyny rodzinnej, medycyny ogólnej, chorób wewnętrznych lub pediatrii będącego świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, albo jest zatrudniony u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-517">
          <u xml:id="u-517.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Myślę, że ta propozycja jest dobra. Mówiła pani o lekarzu medycyny rodzinnej, pediatrii i chorób wewnętrznych. Lekarz pediatrii lub chorób wewnętrznych w języku prawnym oznacza lekarza ze specjalnością I stopnia. Należy użyć więc sformułowania „lekarz posiadający specjalizację z dziedzin”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-518">
          <u xml:id="u-518.0" who="#MariaGajeckaBożek">Specjalnie nie napisałam specjalizacji. Wiele osób pracujących w systemie ma I stopień specjalizacji i nigdy II stopnia nie zrobi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-519">
          <u xml:id="u-519.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Sformułowanie „lekarz pediatra” oznacza lekarza specjalizacji I stopnia. Co z lekarzami posiadającymi specjalizację II stopnia? Lepiej napisać „lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia z dziedzin”. Pozostała treść przepisu wydaje mi się najlepsza z zaproponowanych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-520">
          <u xml:id="u-520.0" who="#MariaGajeckaBożek">Wolałabym zostać przy użyciu wyrazu „lekarz”. Oznacza to, iż I stopień stanowi minimum, co nie wyklucza II stopnia specjalizacji. Wyrazy „w szczególności” zostawiłabym, żeby nie zamykać drogi do tego systemu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-521">
          <u xml:id="u-521.0" who="#AndrzejWojtyła">Mam wątpliwości czy specjalizacji medycyny ogólnej II stopnia nie można było robić po np. chirurgii. Wydaje mi się, że w pewnym okresie tak było.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-522">
          <u xml:id="u-522.0" who="#MariaGajeckaBożek">To nie wyklucza tego, że lekarz medycyny ogólnej nie może być specjalistą. Może przepis ten powinien więc brzmieć: „lekarz podstawowej opieki zdrowotnej - rozumie się przez to w szczególności lekarza lub lekarza specjalistę z dziedzin: medycyny rodzinnej, medycyny ogólnej, chorób wewnętrznych lub pediatrii będącego świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, albo jest zatrudniony u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-523">
          <u xml:id="u-523.0" who="#WładysławSzkop">Użycie sformułowania „lekarza lub lekarza specjalistę” oznacza każdego lekarza, który ma prawo wykonywania zawodu. W związku z tym mam pytanie do prezesa Konstantego Radziwiłła. W ustawie o zawodzie lekarza z powodu głębokości regulacji tego zawodu zawarto ograniczenie, które uniemożliwia zatrudnienie w indywidualnej praktyce lekarskiej lekarza jako pracownika, aby odpowiedzialność za wykonywane czynności była jednoznacznie określona. Niektóre środowiska lekarskie podnoszą ten problem, jako element niekonstytucyjny ze względu na ograniczenie praw obywatelskich. Biuro Studiów i Ekspertyz KS przedstawiło obszerne stanowisko, że jest to problem wyboru, a nie konstytucyjności. System ten został zaprojektowany z tak mocną regulacją zawodową. W tej sytuacji lekarz może pracować jako podmiot zawartej umowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-524">
          <u xml:id="u-524.0" who="#MariaGajeckaBożek">Przeredagowałam tę poprawkę. Proponuję, żeby pkt 14 brzmiał: „lekarz podstawowej opieki zdrowotnej - rozumie się przez to w szczególności lekarza posiadającego specjalizację I lub II stopnia z dziedzin: medycyny rodzinnej, medycyny ogólnej, chorób wewnętrznych lub pediatrii będącego świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, albo jest zatrudniony u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-525">
          <u xml:id="u-525.0" who="#JakubDerechKrzycki">Czy nie byłoby dobrym rozwiązaniem przyjęcie poprawki posłanki Marii Gajeckiej-Bożek bez użycia wyrazów „w szczególności”, a następnie w przepisach przejściowych przez jakiś czas dać możliwość zawierania umów z lekarzami niespełniającymi wymogów przewidzianych w tym punkcie. Wtedy dalibyśmy jasny sygnał, że mamy jakąś konkretną intencję.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-526">
          <u xml:id="u-526.0" who="#BolesławPiecha">Myślę, że trzeba tę specjalizację zapisać. Powstaje jednak pytanie, jak do systemu nie wpuścić tych, którzy tej specjalizacji nie posiadają. Podam przykład małżeństwa lekarzy, gdzie mąż jest chirurgiem, a żona prowadzi podstawową opiekę zdrowotną i przechodzi na emeryturę. W tym momencie chirurg zastępuje swoją małżonkę i staje się świadczeniodawcą podstawowej opieki zdrowotnej. Jak więc nie dopuścić do podpisywania nowych umów, żeby żądany przez nas kierunek utrzymać? Inaczej będziemy się borykać z tym problemem przez wiele lat.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-527">
          <u xml:id="u-527.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Przy obecnym stanie systemu specjalizacji może być to ponad 30 lat. Obawiam się, że sztywne ograniczenie katalogu lekarzy, którzy mogą wykonywać zawód w POZ według mojej wiedzy kłóci się z dyrektywami europejskimi. Propozycja pani przewodniczącej daje jasny sygnał płatnikowi, żeby podpisywał umowy przede wszystkim z lekarzami posiadającymi odpowiednią specjalizację, a tam gdzie nie może, z innymi. Tego typu regulacje, przy jednoczesnym zakazie tworzenia formalnej bariery istnieją również w innych krajach. Uważam, że jest to najlepsze rozwiązanie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-528">
          <u xml:id="u-528.0" who="#MarekTwardowski">Myślę, że propozycja pani przewodniczącej rozwiązuje problem. Policzyliśmy, że minimum 15 lat będzie musiało upłynąć, żeby lekarze, którzy pracują w tej chwili w systemie, wyspecjalizowali się w zakresie medycyny rodzinnej. Jest to bowiem docelowa specjalizacja.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-529">
          <u xml:id="u-529.0" who="#AndrzejWojtyła">Czy zapisanie lekarza specjalisty z wymienionych dziedzin medycyny konsumuje nowy system specjalizacji, gdzie nie ma już stopni?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-530">
          <u xml:id="u-530.0" who="#ZbigniewPodraza">Nie wiem, czy nie jest to równoznaczne z II stopniem specjalizacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-531">
          <u xml:id="u-531.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Zgodnie z ustawą o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, lekarzem specjalistą jest lekarz, który posiada II stopień specjalizacji lub nową specjalizację. Myślę, że można spokojnie zapisać „lekarz specjalista z dziedzin”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-532">
          <u xml:id="u-532.0" who="#PiotrBłaszczyk">Przychylamy się do stanowiska pana prezesa, że zapis, który pominąłby lekarza specjalistę I stopnia jest dobry. Katalog pozostałby otwarty, a jednocześnie wskazywałby na to, że lekarze powinni dążyć do uzyskiwania określonych specjalności. Docelowo byłaby to specjalność lekarza rodzinnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-533">
          <u xml:id="u-533.0" who="#MariaGajeckaBożek">Jestem zdania, że lekarzy z I stopniem specjalizacji w systemie jest bardzo dużo. Może należy więc użyć sformułowania „lekarza posiadającego specjalizację z dziedziny”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-534">
          <u xml:id="u-534.0" who="#AndrzejWojtyła">Wówczas tak samo byłby traktowany lekarz bez specjalizacji, jak i ten, który posiada I stopień specjalizacji. Uważam, że poprzednia propozycja była lepsza. Nie wiadomo, jak zachowa się Fundusz, być może warunki kontraktowania świadczeń dla lekarzy nie posiadających specjalizacji będą gorsze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-535">
          <u xml:id="u-535.0" who="#MariaGajeckaBożek">Obecnie jest specjalizacja jednostopniowa, która mieści się w sformułowaniu „lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia”. Proponuję więc jednak, żeby napisać w pkt 14 „lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia”, ponieważ to nie eliminuje innych lekarzy, którzy nie zrobią specjalizacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-536">
          <u xml:id="u-536.0" who="#BolesławPiecha">Czy nie lepiej powrócić do propozycji, w której używamy sformułowania „w szczególności”, wymieniamy poszczególne specjalizacje i mówimy także o lekarzach posiadających jakiś staż pracy. To konsumowałoby wytyczne Unii Europejskiej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-537">
          <u xml:id="u-537.0" who="#MariaGajeckaBożek">Wyrazy „w szczególności” to konsumują.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-538">
          <u xml:id="u-538.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Myślę, że dbając o jakość tego systemu lepiej by było wpisać specjalistów pełnych, czyli II stopnia lub specjalizacji nowej. Natomiast nigdy w tym systemie nie unikniemy zatrudnienia lekarzy bez specjalizacji, choćby tych, którzy specjalizują się w okresie pracy w POZ, np. w medycynie rodzinnej. Mają oni pełne prawo wykonywania zawodu. Nadzór jest wykonywany przez kierownika specjalizacji. Oni sami odpowiadają za siebie. Jest tu inaczej niż w przypadku stażysty, który ma ograniczone prawo wykonywania zawodu. Nie bałbym się zapisania pełnych specjalistów, ponieważ docelowo zależy nam na tym, żeby jakość lekarzy była jak najwyższa.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-539">
          <u xml:id="u-539.0" who="#MariaGajeckaBożek">Uważam, że rozsądniejsze jest użycie wyrazów „I lub II stopnia specjalizacji”. Jeżeli są inne propozycje, to proszę zgłosić poprawki. Proponuję, żeby pkt 14 brzmiał następująco: „lekarz podstawowej opieki zdrowotnej - rozumie się przez to w szczególności lekarza posiadającego specjalizację I lub II stopnia z dziedzin: medycyny rodzinnej, medycyny ogólnej, chorób wewnętrznych lub pediatrii będącego świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, albo jest zatrudniony u świadczeniodawcy, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej”. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem poprawki posłanki Marii Gajeckiej-Bożek? Stwierdzam, że Komisja 16 głosami, przy braku przeciwnych i 1 wstrzymującym się, poprawkę przyjęła. Stwierdzam, że pkt 14 został przyjęty w brzmieniu zaproponowanym w poprawce posłanki Marii Gajeckiej-Bożek. Na prośbę przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia przystępujemy do rozpatrzenia pkt 17 w brzmieniu: „nazwa międzynarodowa leku - nazwę leku zalecaną przez Światową Organizację Zdrowia”. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 17 w art. 5? Stwierdzam, że Komisja jednogłośnie przyjęła pkt 17. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 15 w brzmieniu: „lekarz ubezpieczenia zdrowotnego - lekarza, lekarza dentystę będącego świadczeniodawcą, z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej albo lekarza, lekarza dentystę, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”. Napisałabym, że to Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Proponuję, aby pkt 15 brzmiał: „lekarz ubezpieczenia zdrowotnego - lekarza, lekarza dentystę będącego świadczeniodawcą, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej albo lekarza, lekarza dentystę, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Funduszem”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-540">
          <u xml:id="u-540.0" who="#BolesławPiecha">Uważam, że nie należy wpisywać Funduszu, ponieważ jest to kwestia zmienna i później trzeba będzie dokonać nowelizacji. Czy nie należy napisać „z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych na podstawie niniejszej ustawy”?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-541">
          <u xml:id="u-541.0" who="#WładysławPuzoń">W tej ustawie mówimy o umowie zawartej ze świadczeniodawcą. Na Komisji poświęconej temu problemowi ustalono, że nie jest konieczne uszczegółowienie, iż umowa jest zawierana z Funduszem. Wiadomo także, że definicja lekarza ubezpieczenia zdrowotnego jest oparta na tej ustawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-542">
          <u xml:id="u-542.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Zwracam uwagę, że to nie Fundusz podpisuje umowy, a dyrektor oddziału Funduszu, o czym stanowi art. 137 ust. 1.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-543">
          <u xml:id="u-543.0" who="#MariaGajeckaBożek">W takim razie wycofuję swoją poprawkę. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 15 w art. 5? Stwierdzam, że Komisja jednogłośnie przyjęła pkt 15.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-544">
          <u xml:id="u-544.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Proponuję, aby po pkt 15 dodać nową definicję diagnosty laboratoryjnego. Wszyscy posłowie otrzymali od Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych poprawkę. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej stanowi w art. 2, że zakładem opieki zdrowotnej jest również medyczne laboratorium diagnostyczne. Krajowa Rada Diagnostów Laboratoryjnych prosi, żeby w słowniczku został zdefiniowany diagnosta laboratoryjny. Przez wiele lat prowadziłam duży zakład. Dopóki były kasy chorych, przynajmniej 10% środków było przekazywane na diagnostykę laboratoryjną. Teraz zlikwidowano to. Nie ma więc pieniędzy na odczynniki, a pacjenci nie mogą wybrać laboratoriów, ponieważ jest to uzależnione od zakładów opieki zdrowotnej. Proponuję więc dodać nowy punkt w brzmieniu: „diagnosta laboratoryjny - wykonujący czynności diagnostyczne w medycznym laboratorium diagnostycznym, udzielający świadczeń dla potrzeb pacjentów w ramach ubezpieczeń zdrowotnych, w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistycznej opieki zdrowotnej, opieki w systemie zamkniętym lub działań profilaktycznych”. To obejmuje wykorzystanie świadczeń, jakie wykonuje laboratorium. Fundusz powinien mieć możliwość wyboru laboratorium. Proponuję więc zdefiniować ten podmiot w ustawie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-545">
          <u xml:id="u-545.0" who="#MariaOrłowska">Krajowej Izbie Diagnostów Laboratoryjnych zależy, żeby do systemu, z którym płatnik będzie podpisywał umowę, weszły laboratoria diagnostyczne, a nie tylko lekarze. Przez pewien czas byłam kierownikiem laboratorium, a potem pracowałam jako pracownik w laboratorium. Jestem także wojewódzkim konsultantem w dziedzinie mikrobiologii. Wiem, jak wyglądają standardy jakości i jakie są ogromne różnice między poszczególnymi laboratoriami, które teraz próbują wejść do systemu wprowadzanego przez konsultantów krajowych i wojewódzkich oraz przez zespół powołany przy Ministerstwie Zdrowia, a także przez izby. Chcemy, żeby laboratoria, które wprowadzają system jakości, zostały uhonorowane. Mam doświadczenie w tym zakresie. Przez kilka lat kontraktowałam specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne. Dobrze by było, gdyby płatnicy przyłożyli się do tego, jakie są rzeczywiste koszty diagnostyki w podstawowej opiece zdrowotnej i w ambulatoryjnej specjalistyce. Wiem, że lekarze nie mogli wykonywać badań, ponieważ przekraczało to ich możliwości i ich zadłużało.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-546">
          <u xml:id="u-546.0" who="#MariaGajeckaBożek">Rozumiem poprawkę posłanki Aleksandry Łuszczyńskiej, żeby wprowadzić definicję diagnosty laboratoryjnego. Z pani wypowiedzi wynika, że Fundusz ma bezpośrednio kontraktować z laboratoriami. Kto będzie płacił za te usługi? Jaka będzie weryfikacja pacjenta? Czy będzie mógł przyjść każdy?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-547">
          <u xml:id="u-547.0" who="#MariaOrłowska">Na świadczenia z fizjoterapii, rehabilitacji i inne świadczenia pewnym ograniczeniem jest zawsze lekarz kierujący. Te świadczenia wykonuje się na zlecenie lekarza.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-548">
          <u xml:id="u-548.0" who="#BolesławPiecha">Rozumiem, że pani proponuje, żeby w aptece wydawano leki, ponieważ obowiązuje pewien limit. Co będzie, gdy Fundusz podpisze kontrakt na jakąś sumę, a lekarz nie wystawi skierowania? Jeżeli on nie wystawi skierowania, to ta umowa nie będzie nic znaczyła.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-549">
          <u xml:id="u-549.0" who="#WładysławSzkop">Nie chodzi o umowę, w której jest zapisany konkretny koszt realizacji świadczeń. Chodzi o to, żeby ustawodawca określił rodzaj certyfikacji i stwierdził, że umowa z Funduszem daje podstawę do tego, żeby dane laboratorium było jedyne, do którego można kierować zlecenia. Może być to laboratorium, które posiada wszystkie niezbędne certyfikaty. Omawiane uprawnienie stworzyłoby sytuację, że najpierw zawierana byłaby umowa, a później dopiero wydawany byłby certyfikat. To laboratorium byłoby jedynym, w którym lekarz mógłby zlecać badania. Chodzi o tzw. umowę zerową, w której Fundusz wskazuje laboratorium. Jest to ścieżka do całkowitej eliminacji konkurencji. Po wprowadzeniu propozycji pani Marii Orłowskiej powstałby bardzo dobry układ z Funduszem. Dyrektor medyczny oddziału miałby bardzo dobre życie, ponieważ laboratoria zabiegałyby o zawarcie z nim umowy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-550">
          <u xml:id="u-550.0" who="#KrystynaHerman">Dlaczego lekarz ma decydować, w którym laboratorium pacjent musi wykonać badanie diagnostyczne? Art. 28 stanowi, że „świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane albo świadczenia alternatywne”. Diagnosta laboratoryjny jest zawodem zaufania publicznego. Sejm uchwalił ustawę o diagnostyce laboratoryjnej, aby można było mieć zaufanie do tej instytucji. Nie widzę powodu, dlaczego nie można wpisać do słowniczka definicji diagnosty laboratoryjnego, a w konsekwencji uporządkować art. 27 i 28. Nie jestem przekonana czy Fundusz nie zawiera bezpośrednich umów z laboratoriami.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-551">
          <u xml:id="u-551.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Trzeba być konsekwentnym. Albo jest tak, że Fundusz podpisuje umowy i płaci za diagnostykę, albo zleca to lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej, który za to płaci. Jeśli lekarz za to płaci, to ma prawo wybrać, gdzie wykona to działanie. Może np. wykonać to badanie u siebie, jeśli ma odpowiedni sprzęt. Umowy zerowe, które są zapisane w ustawie o ubezpieczeniu w NFZ stanowią pewną niekonsekwencję, ponieważ lekarz płaci za badania, ale NFZ wyznacza, gdzie je wykonuje. Jest to powód do ogromnych nadużyć, ponieważ płatnik nie jest od tego, żeby certyfikować jakość laboratoriów, które są podwykonawcami świadczeniodawcy, którym jest lekarz POZ. To tak jakby szpitalowi wyznaczyć laboratorium poza szpitalem, co by było nielogiczne. Jest oczywiste, że w ramach stawki kapitacyjnej są pieniądze m.in. na diagnostykę. Lekarz ma prawo do tego, żeby myśleć o kosztach i wybrać laboratorium według niego najlepsze. Jeśli chodzi o jakość laboratoriów, to zwracam uwagę, że wszystkie laboratoria są certyfikowane przez Krajową Izbę Diagnostów Laboratoryjnych. Rozumiem więc, że wszystkie, które są certyfikowane mają odpowiednią jakość wykonywanych świadczeń. Jeśli są lepsze i gorsze laboratoria, powstaje wówczas konkurencja.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-552">
          <u xml:id="u-552.0" who="#MariaGajeckaBożek">Z wypowiedzi pana prezesa zrozumiałam, że w gabinetach lekarzy rodzinnych wykonuje się podstawową diagnostykę. Musimy wyznaczyć jakąś kwotę na badania diagnostyczne. Badania te muszą być wykonywane u lekarzy POZ w laboratoriach, które posiadają certyfikaty. Doskonale zdajemy sobie sprawę, jak trudno pacjentowi uzyskać skierowanie na badania dodatkowe. Są pacjenci, którzy wymagają badań diagnostycznych raz na dwa tygodnie. Uważam, że pewien limit kwoty z POZ powinien być na te badania przeznaczony. Jest to oczywiście kwestia dyskusyjna, ale nie powinna być ona rozwiązana w słowniczku.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-553">
          <u xml:id="u-553.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Zaproponowana przeze mnie poprawka wprowadza do słowniczka definicję diagnosty laboratoryjnego. Nie ma w niej mowy o umowach zawieranych z Funduszem. Umowy są podpisywane z lekarzami. Są także laboratoria prywatne, które mają prawo zawierać umowy bezpośrednio z Funduszem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-554">
          <u xml:id="u-554.0" who="#BogdanCichy">Zwracamy uwagę na to, że w dalszej części ustawy pojęcie diagnosta laboratoryjny nie występuje. Nie ma więc potrzeby jego definiowania w słowniczku, który służy do zdefiniowania pojęć występujących w dalszej części ustawy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-555">
          <u xml:id="u-555.0" who="#BolesławPiecha">Zwracam uwagę, że w słowniczku nie został zdefiniowany np. „lekarz szpitala”, pomimo, że w dalszej części ustawy występuje. Tak samo nie ma diagnosty pracującego w laboratorium szpitala, bo nie ma potrzeby jego definiowania. Jeżeli już chcemy wpisać do słowniczka diagnostę, to musi to być „diagnosta ubezpieczenia zdrowotnego”. Należy też wskazać, że to on zawiera umowę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-556">
          <u xml:id="u-556.0" who="#AlicjaLis">Dowiemy się, jak wygląda sytuacja, gdy pójdziemy jako zwykli pacjenci do lekarza. Pewien lekarz powiedział mi, że znowelizujemy ustawę dopiero, gdy zagwarantujemy, że za wykonane zdjęcie RTG nie będzie musiał zapłacić więcej niż dostaje od swojego pacjenta.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-557">
          <u xml:id="u-557.0" who="#MariaGajeckaBożek">Nie każdy pacjent, który przychodzi do poradni chirurgicznej ma wykonywane zdjęcie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-558">
          <u xml:id="u-558.0" who="#ZbigniewPodraza">Chcę powrócić do definicji „świadczeniodawcy”, w której zawarto zakład opieki zdrowotnej. Laboratorium, zgodnie z ustawą o zakładach opieki zdrowotnej, również może być takim zakładem. Jeżeli Fundusz zaoferuje pewne usługi, to może podpisać umowę. Na dzień dzisiejszy takich ofert nie było.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-559">
          <u xml:id="u-559.0" who="#WiesławaKłos">Ostatnia wypowiedź podsumowała to, o czym rozmawiamy. Art. 17 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej stanowi o diagnostyce laboratoryjnej i jednoznacznie przesądza, że laboratoria są zakładami opieki zdrowotnej. Jeżeli powstanie taka konieczność, Fundusz będzie mógł zawrzeć umowę. Nie może być tak, że coś wprowadzamy do słowniczka, a następnie nie kontynuujemy tego. Nie jest to zgodne z praktyką legislacyjną. W dotychczasowej ustawie i w propozycji obecnie omawianej świadczeniodawca udzielający świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej w kosztach własnej działalności uwzględnia opiekę ambulatoryjną i badania diagnostyczne. Jeżeli przesądzimy, że badania diagnostyczne będą odrębnie kontraktowane, to żeby system był szczelny należy pomniejszyć stawkę kapitacyjną na lekarzy w POZ. Kto w sposób odpowiedzialny pomniejszy tę stawkę? Nie służy to racjonalizacji kosztowej systemu. Gdy lekarz dostanie stawkę kapitacyjną, z której będzie musiał sfinansować badanie, zacznie się zastanawiać czy jest ono konieczne z punktu widzenia zdrowia pacjenta. Nie będzie zlecał badań tylko na wszelki wypadek. Możliwość przewidziana w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej nie jest stosowana. W art. 49 omawianej ustawy jest kontynuacja obecnych zapisów i praktyki, stosowanej aktualnie przez NFZ. Rozumiemy intencję Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych. Nie wydaje się ona jednak uzasadniona.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-560">
          <u xml:id="u-560.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Czy mamy szansę, żeby w tej ustawie wrócić do 10% zlikwidowanych przez Porozumienie Zielonogórskie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-561">
          <u xml:id="u-561.0" who="#MariaGajeckaBożek">To zależy tylko od posłów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-562">
          <u xml:id="u-562.0" who="#BolesławPiecha">Jest to szalenie niebezpieczna poprawka. Jeżeli diagnosta laboratoryjny będzie diagnostą ubezpieczenia zdrowotnego, to musi mieć podpisany kontrakt. Lekarzowi nie będzie zależało, ile zleci badań dodatkowych. Co pani zrobi, gdy lekarz przepisze więcej badań niż przewiduje limit? Czy wykona je pani, gdy lekarz powie, że ich potrzebuje? Fundusz może zawierać takie umowy. Szkoda, że ich nie zawiera np. na badania przesiewowe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-563">
          <u xml:id="u-563.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Ta poprawka nie jest moja. Wszyscy dostaliśmy prośbę Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych. Przejęłam ją, ponieważ rozumiem, że zlikwidowanie 10% wydzielonych pieniędzy z podstawowej opieki zdrowotnej może spowodować problemy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-564">
          <u xml:id="u-564.0" who="#MariaGajeckaBożek">Było to zawarte w szczegółowych warunkach udzielania umowy. Najpierw była umowa na 20%, później na 10%. Po Porozumieniu Zielonogórskim nie ma nic.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-565">
          <u xml:id="u-565.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Oszczędności zaczęły się od diagnostyki. Wycofuję tę poprawkę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-566">
          <u xml:id="u-566.0" who="#MariaGajeckaBożek">Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 16 w brzmieniu: „minimalne wynagrodzenie - minimalne wynagrodzenie, o którym mowa w art. 2 ust. 3–5 ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz.U. Nr 200, poz. 1679)”. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 16 w art. 5? Stwierdzam, że Komisja jednogłośnie przyjęła pkt 16. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 18 w brzmieniu: „niepełnosprawny - osobę, o której mowa w art. 4–5 i 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm.)”. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 18 w art. 5? Stwierdzam, że Komisja jednogłośnie przyjęła pkt 18. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 19 w brzmieniu: „osoba bezdomna wychodząca z bezdomności - osobę objętą indywidualnym programem wychodzenia z bezdomności zgodnie z przepisami o pomocy społecznej”. Przystępujemy do głosowania. Jeżeli nie usłyszę sprzeciwu, to uznam, że Komisja pkt 19 w art. 5 przyjęła. Sprzeciwu nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła pkt 19. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 20 w brzmieniu: „osoba pobierająca emeryturę lub rentę - osobę objętą zaopatrzeniem emerytalnym lub rentowym, pobierającą rentę socjalną albo rentę strukturalną na podstawie ustawy z dnia 26 kwietnia 2001 r. o rentach strukturalnych w rolnictwie (Dz.U. Nr 52, poz. 539) lub ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej (Dz.U. Nr 229, poz. 2273)”. Przystępujemy do głosowania. Jeżeli nie usłyszę sprzeciwu, to uznam, że Komisja pkt 20 w art. 5 przyjęła. Sprzeciwu nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła pkt 20. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 21 w brzmieniu: „osoba prowadząca działalność pozarolniczą - osobę, o której mowa w art. 8 ust. 6 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych”. Przystępujemy do głosowania. Jeżeli nie usłyszę sprzeciwu, to uznam, że Komisja pkt 21 w art. 5 przyjęła. Sprzeciwu nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła pkt 21. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 22 w brzmieniu: „osoba represjonowana - osobę, o której mowa w art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 stycznia 1991 r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-567">
          <u xml:id="u-567.0" who="#AlinaFornal">Zarówno do inwalidów wojennych, jak i osób represjonowanych nie ma żadnej jasności co do dokumentów.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-568">
          <u xml:id="u-568.0" who="#MariaGajeckaBożek">To jest uregulowane w innym miejscu ustawy. Przystępujemy do głosowania. Jeżeli nie usłyszę sprzeciwu, to uznam, że Komisja pkt 22 w art. 5 przyjęła. Sprzeciwu nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła pkt 22. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 23 w brzmieniu: „osoba uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji - osobę, która nie jest ubezpieczona w Funduszu i posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ustawodawstwa innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, a której przysługują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej świadczenia opieki zdrowotnej z ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie przepisów o koordynacji”. Przystępujemy do głosowania. Jeżeli nie usłyszę sprzeciwu, to uznam, że Komisja pkt 23 w art. 5 przyjęła. Sprzeciwu nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła pkt 23. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 24 w brzmieniu: „osoba współpracująca - osobę, o której mowa w art. 8 ust. 11 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych”. Przystępujemy do głosowania. Jeżeli nie usłyszę sprzeciwu, to uznam, że Komisja pkt 24 w art. 5 przyjęła. Sprzeciwu nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła pkt 24. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 25 w brzmieniu: „pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej - pielęgniarkę, która ukończyła szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego, środowiskowego, środowiskowo-rodzinnego, przewlekle chorych i niepełnosprawnych, opieki długoterminowej, w ochronie zdrowia pracujących oraz środowiska nauczania i wychowania lub ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego, środowiskowego, środowiskowo-rodzinnego, przewlekle chorych i niepełnosprawnych, opieki długoterminowej, w ochronie zdrowia pracujących oraz środowiska nauczania i wychowania, udzielająca świadczeń w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, będącą świadczeniodawcą, z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej albo która jest zatrudniona lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-569">
          <u xml:id="u-569.0" who="#KrystynaHerman">Uważam, że należy wykreślić wyrazy „w ochronie zdrowia pracujących”. Medycyna pracy nie jest świadczeniem z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Mimo że istnieją szkolenia specjalizacyjne i kursy w zakresie medycyny pracy, należy ją wykreślić z pkt 25. W ocenie Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych najlepiej byłoby, gdyby przepis ten stanowił, że pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej, jest to osoba, która ukończyła szkolenie specjalizacyjne według odrębnych przepisów. Biorąc pod uwagę poprzednią dyskusję dotyczącą lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, proponuję pozostawić zapis w przedłożeniu rządowym. Wyjaśnię dlaczego pojawia się pielęgniarstwo środowiskowe i środowiskowo-rodzinne. Wcześniej była specjalizacja tylko z zakresu pielęgniarstwa środowiskowego. Wprowadzono jednak zmiany, wprowadzając pielęgniarstwo środowiskowo-rodzinne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-570">
          <u xml:id="u-570.0" who="#MariaGajeckaBożek">Proponuję wymienić także pielęgniarki, które ukończyły kurs pielęgniarstwa pediatrycznego. Jest wiele pielęgniarek pracujących w poradniach dziecięcych, które mają specjalizację pielęgniarki pediatrycznej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-571">
          <u xml:id="u-571.0" who="#MariaMarczak">Praktycznie mamy 100% pielęgniarek wykwalifikowanych. Oczywiście poszerzenie tego katalogu pomoże. Proponuję, aby użyć sformułowania „ukończyła specjalizację i posiada kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa”, aby dwukrotnie nie wymieniać tych dziedzin.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-572">
          <u xml:id="u-572.0" who="#BolesławPiecha">Dlaczego pielęgniarstwo w ochronie zdrowia pracujących nie może funkcjonować w podstawowej opiece zdrowotnej? Przecież takie pielęgniarki nie muszą pracować w medycynie pracy. Podejrzewam nawet, że tam nie pracują.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-573">
          <u xml:id="u-573.0" who="#MariaMarczak">Program kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie zdrowia pracujących oraz specjalizacji, różni się zasadniczo od programu kursu środowiskowego. Kurs kwalifikacyjny trwa 3 miesiące, a specjalizacja trwa 2 lata.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-574">
          <u xml:id="u-574.0" who="#BolesławPiecha">Czy jest przynajmniej jedna pielęgniarka w podstawowej opiece zdrowotnej, która ma taką specjalizację? Czy to nie będzie zamach na prawa nabyte?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-575">
          <u xml:id="u-575.0" who="#MariaGajeckaBożek">Przedstawicielka Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych chce chyba pozbawić pracy koleżanki, które ukończyły kurs pielęgniarstwa w ochronie zdrowia pracujących. Rząd zaproponował tę dziedzinę i posłowie chcą się na nią zgodzić.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-576">
          <u xml:id="u-576.0" who="#MarekTwardowski">Nie można pielęgniarek, które obecnie świadczą usługi, z dnia na dzień pozbawić pracy. Jestem zaszokowany takim pomysłem. Przy obecnie obowiązujących przepisach istnieje możliwość uzupełniania szkoleń. Nie możemy ich nagle zwolnić z pracy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-577">
          <u xml:id="u-577.0" who="#MariaGajeckaBożek">Medycyna pracy, w której kiedyś zatrudniano wiele pielęgniarek i była kilka lat temu bardzo rozbudowana, w tej chwili praktycznie nie funkcjonuje. Te pielęgniarki znalazły zatrudnienie w podstawowej opiece zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-578">
          <u xml:id="u-578.0" who="#AndrzejWojtyła">Zakres działalności i czynności, które te pielęgniarki wykonywały w gabinecie medycyny pracy, wchodzi w skład podstawowej opieki zdrowotnej. Pracowałem kiedyś w medycynie pracy i pielęgniarki te wykonywały wszystkie czynności, które wykonują pielęgniarki w podstawowej opiece zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-579">
          <u xml:id="u-579.0" who="#MariaMarczak">Oczywiście, zgadzamy się na rozszerzony katalog. Na pewno nie będziemy występować przeciwko takiemu rozszerzeniu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-580">
          <u xml:id="u-580.0" who="#MariaGajeckaBożek">Rozumiem, że zostaje zapis rządowy z dodaniem dwukrotnie wyrazu „pediatrycznego” po wyrazie „rodzinnego”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-581">
          <u xml:id="u-581.0" who="#MariaMarczak">Istnieje tylko specjalizacja z zakresu pielęgniarstwa w dziedzinie pediatrycznej, nie ma natomiast kursu kwalifikacyjnego.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-582">
          <u xml:id="u-582.0" who="#MariaGajeckaBożek">Czyli dodajemy ten wyraz tylko raz. Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem pkt 25 w art. 5 wraz z poprawką? Stwierdzam, że Komisja jednogłośnie przyjęła pkt 25 wraz z poprawką. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 26 w brzmieniu: „pielęgniarka lub położna ubezpieczenia zdrowotnego - pielęgniarkę lub położną będącą świadczeniodawcą, z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej albo pielęgniarkę lub położną zatrudnioną lub wykonującą zawód u świadczeniodawcy, z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”. Przystępujemy do głosowania. Jeżeli nie usłyszę sprzeciwu, to uznam, że Komisja przyjęła pkt 26 w art. 5. Sprzeciwu nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła pkt 26. Przystępujemy do rozpatrzenia pkt 27 w brzmieniu: „podstawowa opieka zdrowotna - świadczenia zdrowotne profilaktyczne, diagnostyczne, lecznicze, rehabilitacyjne oraz pielęgnacyjne z zakresu medycyny ogólnej, rodzinnej i pediatrii, udzielane w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej”. Posłanka Elżbieta Radziszewska zgłosiła poprawkę, żeby skreślić wyrazy „medycyny ogólnej” i „pediatrii”. Jestem przeciwna tej poprawce. Dodałabym jeszcze wyraz „geriatrii”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-583">
          <u xml:id="u-583.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Wymienianie specjalizacji lekarskich w sytuacji, gdy podstawowa opieka zdrowotna jest interdyscyplinarna napotyka na pewne ograniczenia. Myślę, że stanowisko posłanki Elżbiety Radziszewskiej, proponującej skreślenie pediatrii, jest sensowne. Podzielam zdanie pani przewodniczącej o roli pediatry w podstawowej opiece zdrowotnej. W ramach medycyny ogólnej i rodzinnej wykonywane są czynności, które należą do bardzo różnych specjalności. Można więc wybrać opcję szeroką, czyli wymienić wszystkie specjalizacje, ponieważ część każdej specjalizacji wykonywana jest w POZ.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-584">
          <u xml:id="u-584.0" who="#MariaGajeckaBożek">Proponuję, aby pkt 27 brzmiał: „podstawowa opieka zdrowotna - świadczenia zdrowotne profilaktyczne, diagnostyczne, lecznicze, rehabilitacyjne oraz pielęgnacyjne, udzielane w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-585">
          <u xml:id="u-585.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Idzie to w tym kierunku, o którym mówiłem. Jednak przy takim sformułowaniu tego przepisu weszłaby do podstawowej opieki zdrowotnej cała specjalistyka.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-586">
          <u xml:id="u-586.0" who="#MariaGajeckaBożek">Poszczególne dziedziny muszą być więc wyszczególnione.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-587">
          <u xml:id="u-587.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Co w takim razie z okulistyką, laryngologią i innymi specjalnościami?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-588">
          <u xml:id="u-588.0" who="#MariaGajeckaBożek">Określamy podstawową opiekę zdrowotną. Jeżeli wykreślimy te działy, to wszystko przejdzie do specjalistyki, a przecież nie o to chodzi, żeby okulistykę czy laryngologię wykonywano w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-589">
          <u xml:id="u-589.0" who="#MarekTwardowski">Po głębokim namyśle posłanka Elżbieta Radziszewska zgłosiła poprawkę, aby z trzech wymienionych specjalności zostawić zakres medycyny rodzinnej, która obejmuje także medycynę ogólną i pediatryczną. Proponujemy skreślenie „pediatrii”, aby mogły zostać utworzone specjalistyczne poradnie pediatryczne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-590">
          <u xml:id="u-590.0" who="#MariaGajeckaBożek">Pracuję jako pediatra 35 lat. Zniszczono pediatrię wprowadzając kasy chorych. Udało nam się to naprawić, a pan chce to znowu zniszczyć. Profilaktyka w zakresie pediatrii była bardzo dobrze rozbudowana, co jest do pozazdroszczenia w każdej innej dziedzinie. To dzięki nam nie ma chorób zakaźnych czy krzywicy. Na tę propozycję absolutnie nie mogę się zgodzić. Stawiam wniosek przeciwny, aby pozostawić zapis w przedłożeniu rządowym z dodaniem wyrazu „geriatrii”.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-591">
          <u xml:id="u-591.0" who="#AndrzejWojtyła">Nie zgadzam się na wykreślenie dwóch specjalności „medycyny ogólnej” i „pediatrii”. Medycynę ogólną stanowią przede wszystkim lekarze zatrudnieni w wiejskich ośrodkach, w tym pediatrzy, którzy często mają II stopień specjalności z medycyny ogólnej. Jestem pediatrą i widzę, jakie przypadki przysyłają do szpitala lekarze rodzinni. Nigdy lekarz rodzinny z wiedzą pediatryczną nie dorówna specjaliście II stopnia z zakresu pediatrii. Wiem, z których ośrodków zdrowia, gdzie nie ma pediatry, statystycznie więcej dzieci leży w szpitalu. To ja podpisałem wszystkie rozporządzenia dotyczące kształcenia lekarzy rodzinnych. Nie można pkt 27 ograniczać tylko do lekarza rodzinnego, ponieważ obniżymy poziom opieki pediatrycznej.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-592">
          <u xml:id="u-592.0" who="#BolesławPiecha">Poprawka posłanki Elżbiety Radziszewskiej dotyczy skreślenia wyrazów „ogólnej” i „pediatrii”. Nikt nie może w ten wniosek ingerować poza samą autorką.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-593">
          <u xml:id="u-593.0" who="#MariaGajeckaBożek">Przystępujemy do głosowania. Kto jest za przyjęciem poprawki posłanki Elżbiety Radziszewskiej? Stwierdzam, że Komisja, przy braku głosów za, 10 przeciwnych i 3 wstrzymujących się, odrzuciła poprawkę. W takim razie przegłosujemy pkt 27 w przedłożeniu rządowym bez żadnych poprawek. Przystępujemy do głosowania. Jeżeli nie usłyszę sprzeciwu, to uznam, że Komisja pkt 27 w art. 5 przyjęła. Sprzeciwu nie słyszę. Stwierdzam, że Komisja przyjęła pkt 27. Zamykam posiedzenie Komisji Zdrowia.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>