text_structure.xml 132 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version='1.0' encoding='utf-8'?>
<teiCorpus xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0" xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude">
  <xi:include href="PPC_header.xml" />
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml" />
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Otwieram posiedzenie Komisji Zdrowia. W dniu dzisiejszym będziemy kontynuować rozpatrywanie rządowego projektu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (druk nr 2976). Ostatnio ustaliliśmy kwestie organizacyjno-techniczne, wysłuchaliśmy wstępnych wypowiedzi naszych gości. W dniu dzisiejszym wysłuchamy kolejnych uwag po to, żeby członkowie Komisji jak najlepiej poznali oczekiwania różnych stron, szczególnie tych, które będą musiały stosować przepisy ustawy w praktyce. Kto chciałby zabrać głos jako pierwszy? Zapraszam gości do przedstawiania bardziej szczegółowych uwag. Dotychczas zgłaszane uwagi były bardzo ogólne. Czy wszyscy, których o to prosiliśmy, złożyli swoje opinie na piśmie, czy ktoś nie zdążył tego uczynić? Czy nikt nie zgłasza żadnych uwag?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#KrzysztofWojciechowski">Doręczyliśmy ogólne pismo. Szczegółowe uwagi dostarczymy członkom Komisji w dniu dzisiejszym do godz. 12.00. Jeżeli posłowie sobie życzą, mogę w ciągu trzech minut zreferować, czego dotyczą nasze propozycje.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Proszę o zaprezentowanie ogólnej koncepcji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#KrzysztofWojciechowski">Całość naszych uwag odnosi się do systemu funkcjonowania wykazów leków refundowanych. Proponujemy stworzenie systemu refundacyjnego, który, po pierwsze, spełniałby oczekiwania członków naszego Stowarzyszenia, czyli firm farmaceutycznych w zakresie przewidywalności całego systemu, po drugie, zapewniał całkowitą kontrolę płatnika nad wydatkami refundacyjnymi, a po trzecie, w odpowiednim stopniu zaspokajał potrzeby pacjentów korzystających z leków. Niepisaną zasadą, która przyświecała nam przy redagowaniu poprawek, było to, aby system nie faworyzował żadnej z grup producentów, aby był jednakowo dobry zarówno dla producentów leków innowacyjnych, jak i producentów leków generycznych. Po to, aby móc spełnić wymogi określone w szczególności w tzw. dyrektywie przejrzystości, tzn. dyrektywie 105/89/EEC, której tekst dołączymy do naszej dokumentacji, wydaje się, że jedynym rozwiązaniem, które może przynieść oczekiwane rezultaty, jest próba zmiany systemu dzisiejszych wykazów leków refundowanych. Proces ich tworzenia jest bardzo skomplikowany. Nie wiem, czy wszyscy posłowie zdają sobie sprawę, że w tej chwili mamy do czynienia z siedmioma wykazami: czterema wykazami chorób, w których leki przepisywane są bezpłatnie, za opłatą ryczałtową, za odpłatnością 50% i za odpłatnością 70% oraz trzema wykazami leków. Dodatkowo mamy do czynienia z rozporządzeniem w sprawie wysokości limitów oraz rozporządzeniem w sprawie cen urzędowych. Wprowadzenie jakiejkolwiek chociażby najmniejszej zmiany powoduje konieczność nowelizowania co najmniej dwóch dodatkowych rozporządzeń, co z punktu widzenia zarówno firm farmaceutycznych, jak i płatnika, który chciałby w miarę szybko wprowadzić jakieś rozwiązanie przynoszące konkretną oszczędność, rozciąga się w czasie na co najmniej dwa - trzy miesiące. W tej chwili są podstawy do tego, żeby system zdecydowanie uprościć. Na podstawie przepisów ustawy o cenach funkcjonuje Zespół do spraw Gospodarki Lekami. Składa się on z przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, Ministerstwa Gospodarki i Pracy oraz Ministerstwa Finansów. To, co wypracuje, jest konsultowane wśród ministerstw, które powinny być w jakiś sposób zaangażowane w tworzenie wykazu leków refundowanych. Nie chcemy absolutnie robić jakiejś rewolucji. Musi być jakieś miejsce, w które pacjent będzie mieć możliwość wglądu, aby sprawdzić, co jest refundowane i na jakich zasadach. Podobnie hurtownicy i aptekarze muszą mieć możliwość sprawdzenia, jaki jest status refundacyjny danego leku. Cały wykaz obejmowałby jeden dokument i miałby charakter informacyjny. Decyzja refundacyjna byłaby decyzją administracyjną, podobnie jak to jest przy rejestracji. Nasza propozycja ma określone zalety. Podmiot odpowiedzialny za politykę lekową czyli Minister Zdrowia miałby o wiele większe możliwości kształtowania owej polityki, nie musiałby zajmować się ogromną liczbą produktów. Wiadomo, że nowelizacja rozporządzenia nie obejmuje dwóch czy trzech leków, tylko sto albo dwieście. Cały proces uległby znacznemu zawężeniu pod względem czasowym. Można by było szybciej oczekiwać efektów wprowadzenia konkretnych zmian. Z drugiej strony możliwa by była pełna implementacja wspominanej „dyrektywy przejrzystości”. Z punktu widzenia firm farmaceutycznych system powinien być o wiele bardziej przewidywalny.</u>
          <u xml:id="u-4.1" who="#KrzysztofWojciechowski">Nie chcemy poprawiać go na siłę. Chcemy mieć większe prawdopodobieństwo tego, że coś może się zdarzyć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Czy przedstawione propozycje zostały, czy dopiero będą złożone na piśmie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#KrzysztofWojciechowski">Złożymy je w dniu dzisiejszym do godz. 12.00.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Przeszukałam stertę dokumentów, które mam w segregatorze, i nie znalazłam podobnych propozycji. Oczekujemy na nie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#RobertPachocki">Chcielibyśmy poprzeć stanowisko Stowarzyszenia Przedstawicieli Firm Farmaceutycznych w Polsce w zakresie zaproponowanych zmian. Zmiany te mają na celu zharmonizowanie polskiego prawa z regulacjami określonymi w „dyrektywie przejrzystości”. Z naszej strony na ręce przewodniczącej Komisji złożymy w dniu dzisiejszym do godz. 12.00 odpowiednie pismo.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Kto jeszcze chciałby zabrać głos?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#BolesławPiecha">Proszę o bardziej szczegółowe przedstawienie propozycji dotyczących rozdziału II projektowanej ustawy, regulującego kwestie finansowe oraz kwestie dostępności do leków i wyrobów medycznych. W jaki sposób proponowane zmiany będą współistniały w kontekście finansowym z ograniczonymi środkami publicznymi na refundację leków? Wiemy, że część finansów publicznych dotycząca refundacji leków wykazuje ogromną dynamikę wzrostu. Czy przedstawione propozycje nie otworzą na tyle systemu, że dynamika wzrostu kosztów refundacji leków pogłębi się? Słyszeliśmy, że dotyczą one i leków generycznych, i leków innowacyjnych. Wprowadzenie leku miałoby się opierać na decyzji administracyjnej. Decyzja obejmowałaby jeden, dwa, dziesięć czy sto leków, w zależności od potrzeb. Każda decyzja dotycząca wprowadzenia leku w pewnym sensie burzyłaby system finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia, który będzie odpowiedzialny za refundację. Czy mają być utrzymane określone formy odpłatności, czyli bezpłatny ryczałt, ograniczenie odpłatności do jakiegoś procentu, limit cen? Jeżeli tak, to chciałbym poznać bardziej szczegółowe wyjaśnienia. Rozumiem, że treść proponowanych zmian będzie gotowa o godz. 12.00.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Czy mecenas Krzysztof Wojciechowski zechce udzielić wyjaśnień?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#KrzysztofWojciechowski">Nie jestem lekarzem, lecz prawnikiem. Czy nasze rekomendacje nie spowodują nagłego otwarcia list na nowe leki i przekroczenia planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia? Z całym spokojem mogę powiedzieć, że nie, ponieważ w dalszym ciągu system decyzyjny będzie wyglądał tak jak obecnie. Polityka lekowa jest kreowana przez Ministra Zdrowia w porozumieniu z innymi uprawnionymi do tego ministerstwami. Tak będzie nadal. Jeżeli Minister Zdrowia lub prezes Narodowego Funduszu Zdrowia dojdą do wniosku, że nie ma środków na refundację określonej liczby leków, np. nie ma środków na refundację dwustu leków, a są środki na refundację tylko pięciu, wówczas zrefundowane zostanie owe pięć leków z uzasadnieniem, że nie ma środków na refundację pozostałych stu dziewięćdziesięciu pięciu. Jeżeli taka operacja zostanie dokonana pod rządami znowelizowanej ustawy, wszyscy producenci, którzy nie dostaną się na listę, będą dokładnie wiedzieli, dlaczego się tak stało. Główna bolączka, z którą obecnie mamy do czynienia, polega na tym, że składamy niezwykłą ilość dokumentacji w zakresie refundacji leków i ciężko jest nam stwierdzić, co robimy źle, ponieważ nie dostajemy żadnej informacji zwrotnej dotyczącej konkretnego produktu. Rozumiemy, jak wygląda sytuacja po drugiej stronie. W przypadku wykazu leków nie ma sensu tłumaczenie dotyczące każdego leku z osobna. Tłumaczenie właściwie wygląda w ten sposób, że nie ma środków na to, żeby refundować nowe leki. Podjęcie indywidualnej decyzji pozwoliłoby nam na rozmowę o jednym leku, a nie o całej kolejce leków czekających na refundację. Z finansowego punktu widzenia na pewno nic się nie zmieni na gorzej. Z indywidualnej decyzji płyną określone korzyści. Decyzja taka jest podejmowana znacznie szybciej niż decyzja w formie wykazu, który w Polsce ma postać rozporządzenia. Bezpośrednio po zarejestrowaniu leku generycznego, który mógłby obniżyć wydatki na refundację, proces objęcia go refundacją nie trwałby tak długo, jak długo trwa nowelizacja co najmniej trzech wykazów. Mogłoby to być zrobione w bardzo krótkim czasie. Niezależnie od tego, jaka polityka będzie realizowana, jaki system będzie funkcjonował, nie będzie to miało wpływu na finanse. Czy poseł Bolesław Piecha mógłby przypomnieć drugie pytanie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#BolesławPiecha">Mecenas Krzysztof Wojciechowski wyjaśnił już, że przedstawione propozycje nie zaburzą kwestii finansowych. Po wstępnym przejrzeniu rozdziału II mój niepokój budzi fakt, że decyzje dotyczące jednego leku mogą zapadać w dowolnym czasie, podczas gdy jest tu zapisane, że siedem wykazów leków, które stanowią integralną część rozporządzenia, ma być zmieniane co sześć miesięcy. Przedstawiciele firm farmaceutycznych proponują, aby katalog pozostawić otwartym i dostępnym w każdym terminie. Dziś będzie można wpisać jeden lek, a jutro drugi. Mam jeszcze jedno pytanie. Jeżeli lek nie jest umieszczany na liście, firmy farmaceutyczne nie otrzymują żadnej odpowiedzi. Jednak chciałyby uzyskiwać jasną odpowiedź. Czy znając możliwości finansowe firm farmaceutycznych, nie będzie to szansa na ogromną presję, którą zawsze gdzieś stosują? Wiemy, jak obecnie wygląda promocja leku. Najpierw jest olbrzymia akcja promocyjna wśród lekarzy, a potem jest presja. Zdarzają się sytuacje, że najpierw daje się lek bezpłatnie w dużych partiach, wciąga się duże grupy pacjentów do leczenia owym lekiem, a potem z dnia na dzień przedstawia odpowiednią cenę, zmuszając Ministra Zdrowia, aby zareagował. Czasami musi reagować z dnia na dzień. Wiemy, jak się to robi. W telewizji pokazuje się trzech chorych na daną chorobę oraz ampułkę leku stanowiącego cudowny środek. Biedne dzieci proszą ministra, który podpisuje decyzję. Jakimkolwiek by minister był bankowcem, przegrywa z opinią publiczną. Boję się, że proponowane otwarcie może grozić właśnie czymś takim.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#AlinaFornal">Jak zauważył poseł Bolesław Piecha, wykazy leków ukazują się dwa razy do roku. Jeżeli zaczną się ukazywać co tydzień czy co miesiąc, znacznie wzrosną koszty. Muszą się ukazać wszystkie Dzienniki Ustaw, wszystkie rozporządzenia. Nie mówię już o kosztach indywidualnych związanych w tym, że każdy użytkownik służby zdrowia będzie musiał zakupić wspomniane Dzienniki. W pewnym momencie, jeśli co tydzień będą wprowadzone nowe przepisy, nie będzie można racjonalnie pracować. Spowoduje to spore zamieszanie w służbie zdrowia. Będą się z tym wiązały spore kłopoty. Kiedy ukazują się nowe rozporządzenia, wszystko jest bardzo płynne. Dopóki wszyscy nie przyzwyczają się do pewnych list, rozporządzeń, zasad, powstają pewne perturbacje i niepokoje. Proponowane zmiany wprowadziłyby spore zamieszanie. Poseł Bolesław Piecha pytał, czy nie wzrosną koszty. Myślę, że powinniśmy przyjąć zasady poważnych negocjacji cen leków. Z obserwacji naszego rynku oraz rynków krajów sąsiednich wynika, że w większości państw europejskich leki są tańsze niż u nas. Nie wiem, jak to się dzieje, ale te same leki można np. kupić w większych opakowaniach za te same pieniądze. Kwestia negocjacji cen leków jest niezmiernie ważna. Od momentu, w którym na leki importowane ustalono maksymalne ceny urzędowe, na rynku obserwujemy duże zawirowanie. Odbywa się to na tej zasadzie, że teoretycznie zgodnie z rozporządzeniem lek powinien mieć dopłatę ponad limit 40 zł. Najczęściej w przypadku drogich leków wygląda to tak, że przez różne koleje losu, przez różne manewry i naciski, cena w poszczególnych aptekach kształtuje się od 40 zł do 1 gr. Przedstawiciele firm farmaceutycznych mogą mówić lekarzom i innym przedstawicielom służby zdrowia, że lek jest dostępny, ponieważ jest tani i pacjent może go nabyć za 1 gr. Lekarze często ulegają owej presji i wypisują lek, który dla pacjenta jest tani. Lekarze wiedzą, że jeżeli pacjent dostanie droższy lek, to go po prostu nie wykupi. W tym momencie koszty refundacji rosną. Działam również w Społecznej Radzie Oddziału Mazowieckiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Przygotowujemy stosowne opracowania. Dysponujemy stosownymi danymi. Wynika z nich, że w momencie, gdy dopłata dla pacjentów istotnie maleje, mamy do czynienia z niekontrolowanym wypisywaniem leków. Myślę, że podobnie jak w większości krajów europejskich, można ustalić stałe ceny na leki, tak żeby było wiadomo, że w każdym momencie występuje taka sama sytuacja. Wówczas lekarzom byłoby w pewnym sensie łatwiej kontrolować terapię pacjenta i wypisywanie leków. Poza tym pacjent zawsze wiedziałby, czego może się spodziewać. Przewidywalne byłyby również koszty ponoszone przez Fundusz. Przez zawirowania związane z częstymi zmianami list, w wyniku pojawiających się w prasie czy telewizji informacji, że coś ulegnie zmianie, pacjenci nadmiernie gromadzą leki, które potem się marnują. Gminy warszawskie mogą przedstawić dane, ile pieniędzy przeznaczają na utylizację leków i jakie ilości leków utylizują. W systemie nie ma kontroli nad tym, co zużywa konkretny pacjent, brakuje informacji, w jaki sposób się leczy. Pacjenci wielokrotnie chadzają do różnych lekarzy. Niektórych stać na wykup wszystkich leków. Nawet jeżeli budżet uczestniczy w 30% w refundacji kosztów ich terapii, to wydawanie owych pieniędzy jest niepotrzebne. Gdyby udało się wprowadzić związek systemu z konkretnym pacjentem, z historią jego choroby, wiedzą, u ilu lekarzy się leczy, ile pobiera świadczeń, być może łatwiej byłoby analizować pewne rzeczy i oszczędzać pieniądze, które mamy, a nie ograniczać kolejne świadczenia, ponieważ na wszystko nie starcza.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#RobertPachocki">Gdybyśmy chcieli porównywać proponowane przez nas zmiany w systemie refundacji, to są one podobne do zasad, które obecnie obowiązują w systemie rejestracji. Minister Zdrowia ciągle dopuszcza leki do obrotu, wydając pozwolenia. Wykaz leków refundowanych ma charakter porządkujący. Nie ma potrzeby wykupywania dziennika urzędowego. Na podstawie pozwolenia, które się otrzymuje, wiadomo, że lek jest zarejestrowany. Zainteresowani, którzy są włączeni w sprzedaż leku, otrzymują stosowną informację. Są to producent, hurtownik, aptekarz. Podobna sytuacja byłaby miejsce w systemie, który proponujemy. W momencie, kiedy byłaby podjęta decyzja o refundacji i o cenie, lek mógłby być wprowadzony w jakimś okresie. Mogłoby to być publikowane w Dzienniku Urzędowym Ministra Zdrowia. Nie musi być publikowany cały wykaz. Tym sposobem uniknęlibyśmy gromadzenia dokumentów, o czym mówiła przedstawicielka Naczelnej Rady Aptekarskiej. Raz na jakiś czas mają miejsce duże zmiany w systemie refundacji. Właśnie wtedy dochodzi do wykupywania. Jeżeli leki byłyby dopuszczane ciągle, gdyż tak zdecydowałby Minister Zdrowia, wówczas nie byłoby wykupywania leków. Leki tańsze, czyli leki generyczne, byłyby szybko wprowadzane do wykazu. Nowe cząsteczki byłyby wprowadzane wówczas, gdyby Narodowy Fundusz Zdrowia miał na to środki.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#DorotaSafjan">Wydaje mi się, że doszło tu do jakiegoś nieporozumienia. Zgodnie z przepisami ustawowymi wykaz leków refundowanych powinien być nowelizowany co najmniej dwa razy w roku. Nie oznacza to, że nie może być nowelizowany częściej. Nowelizacja nie musi oznaczać publikowania dwustu stron wykazu leków. Nowelizacja może oznaczać wykreślenie jednej pozycji i opublikowanie nowej, podobnie jak robi się wiele innych nowelizacji. Po jakimś czasie, po pół lub całym roku, cząstkowe nowelizacje mogą przestać być czytelne, może być za dużo dokumentów w obrocie. Dlatego można sobie wyobrazić nałożony na władzę wykonawczą obowiązek publikowania co najmniej raz w roku tekstu jednolitego wykazu po to, aby wszystkim zainteresowanym dostarczyć czytelne, przejrzyste narzędzie. Naprawdę nie ma żadnych przeszkód po temu, aby nie nowelizować rozporządzenia. Jest to bardzo prosty zabieg. Czy będzie się to odbywało poprzez Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, czy Dziennik Ustaw, nie ma znaczenia. Wszyscy przyzwyczaili się do tego, że odbywało się to poprzez Dziennik Ustaw, i być może dobrze by było, aby tak zostało. Nie widzę w tym względzie problemów. Dotychczasowa praktyka stosowana przez Ministra Zdrowia była taka, że nowelizowano cały wykaz. Ogłaszanie całego wykazu czyniło Dziennik Ustaw niesłychanie grubym i kosztownym. Nadmiernie komplikowało to cały proces.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#KrzysztofWojciechowski">Pozostaje mi się zgodzić z moją przedmówczynią oprócz jednego obszaru. Nowelizacja jakiegokolwiek rozporządzenia, które jest aktem wykonawczym, musi podlegać określonej procedurze. Dochodzi do sytuacji, że podmioty uczestniczące w przygotowywaniu projektu rozporządzenia, czyli przedstawiciele Ministerstw: Zdrowia, Finansów, Gospodarki i Pracy oraz Narodowego Funduszu Zdrowia robią coś dwa razy. Po pierwsze, uczestniczą w pracach Zespołu do Spraw Gospodarki Lekami, który został powołany właśnie po to, aby wykazy spełniały oczekiwania wszystkich czterech zainteresowanych podmiotów, aby były w odpowiedni sposób uzgodnione. W tej chwili mówię o wykazach, ale dokładnie to samo powinno dotyczyć indywidualnych decyzji. Zaleta tego jest taka, że znacznie uprości to całą procedurę i pozwoli na rzeczywiste wprowadzenie zasad wywodzących się z „dyrektywy przejrzystości”. Polska jest jedynym państwem, w którym wykazy leków funkcjonują w formie rozporządzeń. Refundacja niejako podąża za tym, co się dzieje w obszarze technologii medycznych, ponieważ nie dotyczy to tylko leków, ale też wyrobów medycznych. Musi istnieć jakiś mechanizm, który pozwoli w miarę szybko reagować, zarówno jeśli chodzi o dodawanie nowych rzeczy, jak i o usuwanie tych, które powinny być usunięte. Zdaję sobie sprawę, że może istnieć pewnego rodzaju przywiązanie do tego, że funkcjonuje coś, co się nazywa wykazem. Jeżeli chodzi o wizualną stronę wykazu informacyjnego, to może on wyglądać dokładnie tak samo. Rynek nie ma żadnych trudności z przyjęciem do wiadomości, co i kiedy zostało zarejestrowane. Jest to przecież indywidualna decyzja dotycząca danego produktu. Dokładnie tak samo mogłoby to funkcjonować w przypadku refundacji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#KonstantyRadziwiłł">W dużej mierze podzielam to, co powiedziała przedstawicielka Najwyższej Izby Kontroli. Myślę, że formuła płynnego i ciągłego ustalania cen z zasięganiem opinii różnych podmiotów jest lepszą formułą, choć być może można ją usprawnić w duchu, o którym była mowa. Chciałbym zwrócić uwagę na jeszcze jedną rzecz dotyczącą leków. Już pewnie mało kto pamięta, że w ubiegłym roku część z nas ciężko pracowała w ramach Konferencji Okrągłego Stołu w Ochronie Zdrowia. Sprawy lekowe znalazły się wówczas na poczesnym miejscu. Zgłaszane postulaty zmierzały w kierunku rozsądnego ograniczania wydatków na leki. Wydatki na leki stanowią piętę achillesową całego systemu i chyba jedno z nielicznych miejsc, w których można dokonywać, ostrożnie mówiąc, oszczędności, a na pewno racjonalizacji. Przypomnę postulat wprowadzenia pojęcia ceny referencyjnej na leki o tej samej substancji czynnej. Był on przyjęty bez większych sprzeciwów którejkolwiek ze stron uczestniczących w Konferencji Okrągłego Stołu. Chodziło o przyjęcie zasady, że barierą umieszczenia produktu w wykazie leków refundowanych jest cena referencyjna, która byłaby średnią ważoną dwóch najtańszych leków generycznych posiadających znaczny udział w rynku. Być może średnia ważona mogłaby by być zgodnie z postulatem okrągłego stołu powiększona o 20–30%. Chodziło o oddzielenie procesu rejestracji, który związany jest w zasadzie jedynie z bezpieczeństwem i skutecznością leku, od procesu zaliczenia go do potencjalnego użycia w ramach refundacji leków, które generalnie nie są zbyt drogie w porównaniu z odpowiednikami. Myślę, że warto zastanowić się, czy ceny referencyjnej nie wprowadzić wprost do projektu ustawy jako pewnej bariery, wyznacznika czy wytycznej dla wydawania przez Ministra Zdrowia rozporządzeń w sprawie refundacji, jakkolwiek by one miały wyglądać. Chodziłoby o to, żeby leki, których cena znacznie przekracza rozsądną wielkość, w ogóle nie mogły znaleźć się na listach refundacyjnych. O ile pamiętam, nie było żadnych zdań odrębnych wobec omawianego postulatu. Można powiedzieć, że zarówno środowiska medyczne, jak i środowiska producentów leków, które były w to zaangażowane, generalnie akceptowały przedstawione rozwiązanie. Myślę, że jest ono bardzo rozsądne i daje dobrą wytyczną do pewnych ograniczeń w tym zakresie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#KrzysztofWojciechowski">Odnosząc się do tego, co powiedział prezes Konstanty Radziwiłł, chciałbym potwierdzić, że wszystko to jest prawdą. Mieliśmy przyjemność wspólnie uczestniczyć we wspomnianych pracach. W sprawie substytucji generycznej panowała zgoda przy spełnieniu określonych przesłanek, które już dziś funkcjonują w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Odbyliśmy też ciekawą dyskusję na temat substytucji terapeutycznej, czyli leków o podobnym działaniu terapeutycznym, ale różnych nazwach międzynarodowych. Chciałbym zasygnalizować, że nasze poprawki będą odnosiły się również i do tej kwestii.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#JacekPiątkiewicz">Rozumiem, że prowadzona dyskusja dotyczy całości rozpatrywanego projektu ustawy. Wobec tego chciałbym odnieść się do kilku podstawowych kwestii. Chciałbym rozpocząć od omówienia sformułowania, które znalazło się w ekspertyzie przygotowanej przez Biuro Studiów i Ekspertyz, a konkretnie przez mecenasa Ciurę. Dosyć wyraźnie zwraca on uwagę na kwestię zawartą również w wyroku Trybunału Konstytucyjnego, a mianowicie na niepełne zastosowanie zasad dobrej legislacji. Zwraca też uwagę na brak jednoznaczności i precyzyjności określeń dotyczących zasadniczej kwestii, jaką jest prawo do ochrony zdrowia sformułowane w art. 68 ust. 1, 2 i 3 Konstytucji RP. Kwestia ta wiąże się z trzema podstawowymi zakresami regulacji, które w zasadzie stanowią istotę projektowanej ustawy. Mam na myśli odpowiedź na pytanie, co należy się jako świadczenie opieki zdrowotnej, komu się należy i kto ma je dostarczyć. W moim przekonaniu zarówno w pierwszej kwestii, a więc co się należy, jak i w drugiej, a więc komu się należy, brak jest w projekcie jednoznacznych określeń, które pozwolą z całą pewnością stwierdzić, że dana osoba ma prawo do konkretnego świadczenia zdrowotnego. Zacznę od pierwszej kwestii, czyli kwestii świadczeń. Zgodnie z tytułem ustawy, co moim zdaniem jest dobrym pomysłem, zastosowano w niej określenie świadczenia opieki zdrowotnej, które zostało zaczerpnięte z treści art. 68 ust. 2 Konstytucji RP. Jest to novum, ponieważ termin ten nie był do tej pory wykorzystywany w legislacji. W projekcie ustawy została zawarta próba zdefiniowania owego pojęcia. Powtarzam, że jest to pojęcie konstytucyjne, a zatem niewątpliwie niezbędne jest jednoznaczne określenie jego treści. Mam wątpliwości, czy dosyć rozbudowana definicja, która jest definicją zawartą zarówno w terminie świadczenie opieki zdrowotnej, jak i w terminach pochodnych wchodzących w zakres pojęcia, jest definicją właściwą i jednoznaczną. W moim rozumieniu szeroko rozumiane świadczenie opieki zdrowotnej, które uwzględnia w sobie treść pojęcia świadczenie zdrowotne, dotyczy trzech zakresów świadczeń. Pierwszy zakres to działanie na rzecz zdrowia określonych podmiotów, które to działanie w polskich przepisach jest określone mianem świadczenie zdrowotnego. Najogólniej rzecz ujmując, jest to działanie na rzecz zdrowia. Kwestia ta jest sformułowana w kilku aktach prawnych, między innymi w ustawach o zakładach opieki zdrowotnej, o zawodach lekarza i lekarza dentysty, o zawodach pielęgniarki i położnej, jak też w innych. Mam wątpliwości, czy zakres pojęciowy zawarty o wymienionych ustawach pokrywa się z zakresem pojęciowym projektowanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Nie może być tak, żeby inny zakres pojęciowy był zawarty w ustawie dotyczącej określonego podmiotu uczestniczącego w systemie opieki zdrowotnej, a inny w ustawie systemowej dotyczącej organizacji i finansowania. Druga sprawa wiąże się z dosyć dziwnym terminem, który znalazł się w projekcie. Mam na myśli świadczenia współistniejące. Gdybyśmy chcieli odnieść się do zasady jasności języka stosowanego w prawie, należałoby wyrazić zdziwienie, na jakiej zasadzie lek jest świadczeniem współistniejącym. W moim przekonaniu lek stanowi istotę pomocy zdrowotnej. Termin świadczeń współistniejących, moim zdaniem, należałoby rozbić na co najmniej dwie grupy. Po pierwsze, na grupę, którą roboczo można by określić świadczeniami zdrowotnymi rzeczowymi.</u>
          <u xml:id="u-20.1" who="#JacekPiątkiewicz">W tym miejscu w grę wchodziłyby leki, wyroby medyczne, przedmioty ortopedyczne i różnego rodzaju środki pomocnicze, które stanowiłoby typowe świadczenia rzeczowe udzielane w związku z działaniem na rzecz zdrowia. Trzecia kwestia, która powinna znaleźć się we wspomnianym terminie, wiąże się z czymś, co znów roboczo nazwałbym usługami pomocniczymi albo towarzyszącymi. Można by użyć też określenia „współistniejące”, ale, moim zdaniem, pod względem językowym nie jest to zbyt szczęśliwy termin. Wchodziłyby w to usługi związane z zakwaterowaniem, usługi związane z wyżywieniem, usługi transportowe. Nie wiem, dlaczego usługi transportowe zakwalifikowano do świadczenia zdrowotnego. Wchodziłoby w to również to, czego w ogóle tu nie znalazłem, a co znajduje wyraz chociażby w nazwach niektórych zakładów opieki zdrowotnej, a mianowicie świadczenia opiekuńcze. Dopiero to wszystko razem stanowiłoby treść pojęcia świadczenia opieki zdrowotnej, które uważam za bardzo szczęśliwe. Uważam, że jest to próba ogarnięcia całości związanej nie tylko z prawem do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, ale z szerszym problemem związanym z treścią art. 68 ust. 1 Konstytucji RP, a mianowicie prawem do ochrony zdrowia. Jest to również element ochrony zdrowia, który niezależnie od źródeł jego finansowania ma być zagwarantowany zgodnie z Konstytucją RP. W art. 68 ust. 3 Konstytucji RP jest mowa o szczególnych potrzebach określonych grup populacyjnych. Trybunał Konstytucyjny odniósł się ogólnie do treści całego art. 68, chociaż wskazywał na szczególne związki z jego ust. 2. Sądzę, że wspomniane kwestie powinny być wyraźnie uwypuklone. Przypomnę, że chodzi o cztery grupy populacyjne, a mianowicie dzieci, kobiety w ciąży, przez co, jak sądzę, należy rozumieć okres okołoporodowy, osoby niepełnosprawne i osoby w wieku podeszłym, przez co należy rozumieć starszych pacjentów. Jeżeli element ten miałby być wyraźnie określony, to szczególne potrzeby zdrowotne powinny znaleźć odzwierciedlenie w takim zakresie, w jakim występują. Mam wątpliwości, czy szczególne potrzeby zdrowotne rzeczywiście zostały zauważone w przypadku dzieci. Są one zasygnalizowane, ale, moim zdaniem, zakres pomocy, która jest niezbędna, powinien jednak być szerszy. To samo dotyczy osób starszych. Drugi problem wiąże się z tym, komu należą się świadczenia. W tym względzie, moim zdaniem, panuje największa niejasność. W szczególności chciałbym zwrócić uwagę na słuszne, moim zdaniem, działanie w kierunku odpowiedzi na gwarancje dotyczące obywateli. Nawiasem mówiąc, jest to też pogląd Klubu Prawo i Sprawiedliwość. Jedyną właściwą odpowiedzią na wymóg art. 68 ust. 2 jest system budżetowy, ponieważ przy każdym innym systemie trzeba tworzyć łamańce prawne, żeby odpowiedzieć na pytanie, w jaki sposób obywatel może mieć gwarancje w sytuacji dzielenia obywateli. Jest to problem natury zasadniczej. Moim zdaniem, nie znalazł on właściwego wyrazu, chociaż były czynione próby, które w zasadzie powodują, że obywatele są niejako objęci treścią gwarancji. Mam jednak wątpliwości, czy są objęci na jednakowych zasadach, czyli czy została zachowana zasada równego dostępu. W moim odczuciu, konstytucyjność tego rozwiązania budzi dosyć poważne wątpliwości. Druga kwestia związana z problemem podmiotów uprawnionych do świadczeń dotyczy zakresu stosowalności rozporządzenia 1408/71 Unii Europejskiej. Należy go stosować bez potrzeby inkorporacji, niemniej jednak z przepisów ustawy powinni mieć jasną i czytelną wykładnię, komu rzeczywiście są należne świadczenia objęte treścią rozporządzenia.</u>
          <u xml:id="u-20.2" who="#JacekPiątkiewicz">Nie bardzo sobie wyobrażam sytuację, w której podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych będzie miał na biurku ustawę i rozporządzenie i będzie zastanawiał się, czy dana osoba zgłaszająca się, aby uzyskać świadczenie zdrowotne, odpowiada konkretnemu przepisowi rozporządzenia. Zdaję sobie sprawę, że jest to bardzo trudne zagadnienie. Poprzedni ustawodawcy nie stali przed nim. Obecni, niestety, stanęli. Mam poważne wątpliwości, czy sformułowania odnoszące się do wspomnianej kwestii, które znalazły się w projekcie, rzeczywiście stanowią jasną i precyzyjną normę. Poza tym mam dosyć istotne wątpliwości, czy sformułowanie zawarte na samym początku projektu dotyczące podstaw instytucjonalno-proceduralnych jest akurat tym, o które chodzi w rozporządzeniu. Myślę, że bardziej chodzi tu o praktyczne wskazanie, jak coś stosować, ponieważ kwestie instytucji i procedury są określone w rozporządzeniu. Chodzi zatem o praktyczne wskazanie, pomoc dla polskich świadczeniodawców, którzy będą musieli rozstrzygnąć, na jakiej zasadzie przysługuje dostęp do świadczenia. Pozostała do omówienia kwestia, kto ma być świadczeniodawcą. Cokolwiek byśmy powiedzieli, w tym zakresie nastąpiło znaczne przeniesienie treści poprzedniej ustawy. Przypomnę, że na poprzednim posiedzeniu Komisji zadałem pytanie - rozumiem, że było to pytanie retoryczne - na ile przepisy zawarte w poprzedniej ustawie, które zostały uchylone wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego, można przepisywać do nowej ustawy. Kwestia dotycząca świadczeniodawców w znacznej mierze stanowi powtórzenie poprzedniej ustawy. Widzę ogromne kłopoty związane z pytaniem, czy można zaskarżyć uchylony przepis, który ponownie znalazł się w ustawie. Oczywiście nie jest to miejsce na odpowiedź na tego typu pytania. Niemniej zagrożenia, które dostrzegam przy projektowaniu nowej ustawy, są dosyć istotne. Nie jestem upoważniony do mówienia, że występuje w imieniu klubu Prawo i Sprawiedliwość, ale obecni tu posłowie owego klubu niewątpliwie są upoważnieni do działania na rzecz dobra projektowanej ustawy oraz jej wprowadzenia w życie tak, żeby uniknąć podstawowych kłopotów. Wydaje się, że w omawianym projekcie powinno się dokonać istotnych zmian. Ostatnia kwestia, którą chcę poruszyć, jest kwestią natury szczegółowej. Mam na myśli wierne naśladownictwo terminologii zachodniej, a konkretnie terminologii, która zaczęła być stosowana w Stanach Zjednoczonych. Powoduje to przenoszenie na nasz teren terminów, które w języku polskim mają trochę odmienne znaczenie. Mam na myśli nieszczęsny termin technologii medycznych. Przed chwilą z ust reprezentanta firm farmaceutycznych padło sformułowanie technologii medycznej w rozumieniu leków i wyrobów medycznych. Mniej więcej to ono oznaczało. Zgadzam się z tym. Technologia to proces przygotowania określonych produktów stosowanych w działaniach na rzecz zdrowia. Nazywanie na ślepo technologią działań medycznych wydaje mi się pewnym nadużyciem. W końcu stosuje się określenia świadczenie zdrowotne czy procedura. Wydaje się, że można terminami lepiej dopasowanymi do polskich warunków określić to, co jest przez nie rozumiane, a nie na siłę wprowadzać terminy obce.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#MarianCzakański">W związku z wypowiedzią eksperta Jacka Piątkiewicza, a zwłaszcza w odniesieniu do kwestii prawnych, w jakim zakresie w projekcie mogą znaleźć się przepisy, które zostały uchylone orzeczeniem Trybunału Konstytucyjnego - było to niejako pytanie retoryczne - chciałbym poprosić naszego prawnika, aby przedstawił aktualny sposób rozumienia owego zagadnienia. Chciałbym, abyśmy mogli wymienić poglądy na ten temat, dlatego że jest to jedna z istotniejszych spraw. Obawiam się, że jeśli nie będzie konsensusu co do czystości prawnej przyjętych rozwiązań, w dalszym ciągu możemy mieć kłopoty. Wolałbym tego uniknąć. Dlatego proszę naszego prawnika o przedstawienie naszej interpretacji. Być może na tym tle wypracujemy prawidłowe rozstrzygnięcie. W tej chwili nie chciałbym prowadzić dyskusji wokół pojęcia technologii medycznych. Jest to pojęcie, które pojawiło się w ostatnim okresie na zasadzie, że jest ono bardziej nowoczesne niż świadczenie medyczne. Nie chcę wypowiadać się na ten temat, ponieważ zagadnienia świadczenia medycznego nie wyczuwam dostatecznie dobrze.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#WładysławPuzoń">Trybunał Konstytucyjny, stwierdzając niezgodność z Konstytucją RP większości przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, w sentencji wyroku orzekł, że niezgodny jest artykuł kreujący Narodowy Fundusz Zdrowia w powiązaniu z wieloma przepisami, o ile tworzą one system dysfunkcjonalny. Natomiast każdy z owych artykułów oddzielnie, że tak powiem, jest niewinny. Sam artykuł powołujący Narodowy Fundusz Zdrowia, gdyby tworzył system funkcjonalny, byłby zgodny z Konstytucją RP. Rzecz ta była wyjaśniana na bardzo ważnym dla nas seminarium na temat skutków orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego. Omawialiśmy na nim również poruszony przed chwilą problem. Sędziowie Trybunału Konstytucyjnego oraz inni zaproszeni goście, w tym profesorowie prawa, wypowiadali się w tym duchu, że każdy z artykułów oddzielnie nie jest niezgodny z Konstytucją RP. Myślę, że doradca Dorota Safjan mogłaby potwierdzić tę tezę.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Czy doradca Dorota Safjan chciałaby zabrać głos w tej sprawie?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#DorotaSafjan">Nie należy to do moich kompetencji. Rzeczywiście, brałam udział we wspomnianym seminarium. Przyznaję, że wyrażone przed chwilą poglądy były formułowane.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#AndrzejWojtyła">Zgadzam się z wieloma tezami, które wygłosił ekspert Jacek Piątkiewicz. Wyraziłem je w trakcie posiedzenia plenarnego. Mam prośbę do eksperta Jacka Piątkiewicza, aby zechciał zredagować je na piśmie, tak abyśmy mogli się z nimi zapoznać, ponieważ są one słuszne i powinniśmy je wykorzystać. Jeśli chodzi o Agencję do spraw Technologii Medycznych, to myślę, że raczej powinna to być Agencja do spraw Usług Zdrowotnych. Na przykład w Stanach Zjednoczonych działają agencje, które zajmują się podobnymi problemami. Raczej powinna to być Agencja Świadczeń Zdrowotnych i Technologii Medycznych, zależnie od tego, jak do kwestii nazewnictwa odniosą się poloniści. Komisja chciałaby zapoznać się z aspektami prawnymi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-26">
          <u xml:id="u-26.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Chciałbym zabrać głos w jeszcze jednej ogólnej sprawie, która dotyczy całej ustawy, a w każdym razie bardzo wielu artykułów. Wcześniej pozwolę sobie na kontynuowanie wątpliwości eksperta Jacka Piątkiewicza w zakresie definicji technologii medycznej. Jest to definicja zupełnie nieznana w Polsce, nie tylko ze względów językowych. Jest to coś zupełnie nowego, co dotychczas nie było stosowane. Nie wiem, czy jest to najlepszy moment do wprowadzania zupełnie nowego sposobu patrzenia na to, co się dzieje w służbie zdrowia. Nie wiem, czy posłowie zwrócili uwagę na coś, na co zwróciła uwagę Naczelna Rada Lekarska. Otóż w słowniczku projektowanej ustawy technologia medyczna jest zdefiniowania jeszcze szerzej niż powiedział ekspert Jacek Piątkiewicz. Technologią medyczną jest nie tylko postępowanie diagnostyczne, lecznicze lub profilaktyczne, ale też wskazanie do jego przeprowadzenia. Patrząc na to z punktu widzenia lekarza, budzi to duże wątpliwości. Oznacza to, że nie tylko osłuchiwanie, podanie leku albo szczepionki jest technologią medyczną, ale też np. wystąpienie gorączki albo kaszel, gdyż są to wskazania do przeprowadzenia określonych procedur. Myślę, że ktoś nie wiedział, co robi. Dyskutowana definicja z całą pewnością wymaga przebudowania. Absolutnie zgadzam się z tym, że powinna być zmieniona w duchu, o którym mówił ekspert Jacek Piątkiewicz. Chciałbym zwrócić uwagę na inną rzecz, która wydaje się wprowadzać zamęt do projektu ustawy. Wiadomo, że środowisko lekarskie od dawna jest zwolennikiem rozwiązania ubezpieczeniowego. W pełni popieramy propozycję kontynuowania takiego rozwiązania bez względu na trudności z zapewnieniem tego, o czym stanowi art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, tym, którzy nie są ubezpieczeni. Mówiła o tym już pani Dorota Safjan, więc nie będę tego powtarzał. Projektowana ustawa jest w pewnym sensie niekonsekwentna. Trzeba to jednak rozwiązać. Przy okazji kolejnych zmian tego, co na początku nazywaliśmy powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym, termin ten zniknął z projektu ustawy. Wydaje się, że jest to wyjątkowo nieszczęśliwe posunięcie. W projekcie w ogóle nie ma definicji ubezpieczenia. Na przykład lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie ze słowniczkiem, to lekarz, z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Twierdzę, że każdy lekarz, który udziela świadczenia zdrowotnego, jest lekarzem, z którym zawarto taką umowę. Zawarł ją np. pacjent w prywatnym gabinecie, umawiając się, że za poradę zapłaci 50 zł. Nie ma tu mowy o tym, kto zawarł umowę i na jakich warunkach. Wynika to właśnie z faktu, że w projekcie nie ma definicji ubezpieczenia zdrowotnego. W domyśle wiemy, że chodzi o ubezpieczenie powszechne, ale przymiotnik ten nie pojawia się. Uważam, że jest to niedobre posunięcie, zwłaszcza, że wszyscy, którzy mówią o rozwiązaniach na przyszłość, zakładając, że będzie kontynuowany model ubezpieczeniowy, wyobrażają sobie, że jeśli nie teraz, to kiedyś w przyszłości powstaną doubezpieczenia zdrowotne, a więc ubezpieczenia dodatkowe, alternatywne, uzupełniające. Będzie to cała gama różnego rodzaju ubezpieczeń zdrowotnych. W trakcie konsultacji nad projektem ustawy zwracaliśmy na to uwagę w ubiegłym miesiącu albo nawet wcześniej.</u>
          <u xml:id="u-26.1" who="#KonstantyRadziwiłł">Myślę, że warto, aby ci, którzy konstruują projekt, pochylili się nad wspomnianym problemem. Mówienie o ubezpieczeniu zdrowotnym w sytuacji, gdyby nawet ustawodawca nie przewidywał takiego rozwoju wypadków, o jakim mówiłem, wydaje się o tyle niezręczne, że w tej chwili istnieją w Polsce ubezpieczenia zdrowotne. Jest wiele prywatnych firm ubezpieczeniowych, które sprzedają ubezpieczenia zdrowotne. Przypuszczam, że niejedna z osób zasiadających na tej sali posiada takie ubezpieczenie. Są to również ubezpieczenia zdrowotne, ale oczywiście nie te, o których jest mowa w projektowanej ustawie. Zwracam uwagę, że dobrze by było powrócić do definicji powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, które było ubezpieczeniem w kasach chorych czy Narodowym Funduszu Zdrowia „prim” oraz powinno być w Narodowym Funduszu Zdrowia „bis”, o ile przyjmiemy takie rozwiązanie ogólne.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-27">
          <u xml:id="u-27.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Kto jeszcze chciałby zabrać głos?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-28">
          <u xml:id="u-28.0" who="#MariaGajeckaBożek">Chciałabym zwrócić uwagę, że warunkiem przystąpienia do dodatkowego ubezpieczenia - chciałam z niego korzystać - jest powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Osób, które nie są ubezpieczone, prywatne firmy nie przyjmują. Moim zdaniem, jest to ominięcie kolejki, jest to wejście przed kolejkę. Osób, które nie są objęte powszechnym ubezpieczeniem, prywatne firmy nie przyjmują do dodatkowego ubezpieczenia.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-29">
          <u xml:id="u-29.0" who="#BolesławPiecha">Z dużym zainteresowaniem wysłuchałem wystąpienia prezesa Konstantego Radziwiłła. Przymiotnik „powszechne” jest pominięty nie przez przypadek. To opór ustawy zasadniczej powoduje właśnie tego typu rzeczy. Drugą niepokojącą według mnie kwestią jest dzielenie obywateli. Obywatele są podzieleni na różnego rodzaju kategorie. Nie do końca jest jasne, czy kategorie te mają równy dostęp do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Są kategorie uprzywilejowane i są kategorie znajdujące się w gorszej sytuacji. Na dzień dzisiejszy, gdyby wykazać się złą wolą, okazałoby się, że w najgorszej sytuacji są obywatele ubezpieczeni, ponieważ mają wiele obowiązków, natomiast zakres praw mają tacy, którzy w ogóle nie podlegają ubezpieczeniu. Grupa obywateli podlegających ubezpieczeniu znajduje się w najgorszej sytuacji. Wcale nie jest tak, że posiada ona równe prawa. Linia dotycząca zapewnienia opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych jest linią budżetową. Nie wypieramy się tego. Jednak ustawodawca postawił określone zadanie. Zinterpretowanie art. 68 Konstytucji RP w ustawie ubezpieczeniowej jest rzeczą niezmiernie trudną. Chciałbym jeszcze odnieść się do wywodu dyrektora Władysława Puzonia. Być może każdy z artykułów jest niewinny. Jest to normalne. Każde zdanie jest niewinne, ale ważny jest kontekst. Niestety, ustawa jest zbiorem kontekstów. Wcale nie jesteśmy pewni, czy kontekst przepisany z ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia powoduje, że wszystkie artykuły, które zostały przepisane, są niewinne. Otóż wydaje mi się, że są one opatrzone ogromnymi wadami. Pewnie będziemy musieli do tego wracać. Ministerstwo Zdrowia oraz rząd będą musieli nam jednoznacznie wyjaśnić, czy rzeczywiście projekt ustawy spełnia warunek równego dostępu obywatela, czyli każdej osoby - stanowi to konsekwencje naszej akcesji do Unii Europejskiej - do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Jednym z elementów stanowią środki pochodzące z ubezpieczenia w Narodowym Funduszu Zdrowia. Jak przesuniemy granice owych środków? Czy będziemy bardzo mocno osłaniać budżet państwa przez stałe obniżanie składki płaconej przez państwo za obywateli, którzy nie podlegają ubezpieczeniu lub podlegają na zasadach, które finansuje państwo? Jest to kwestia określonego wyboru. Pytanie jest proste. Mamy już pierwsze ekspertyzy. Czy projekt ustawy odpowiada wymogom, które postawił Trybunał Konstytucyjny? Czy nie powtórzy się sytuacja, że któraś ze stron - znajdujemy się w okresie określonych napięć politycznych - nie napisze wniosku do Trybunału Konstytucyjnego? Być może Trybunał Konstytucyjny znów musiałby powtórzyć swój wyrok. Pytanie do strony rządowej jest następujące: czy jest pewna konstytucyjności przedłożonych rozwiązań? Dyrektor Władysław Puzoń nie zwiedzie mnie, że jest pewien, ponieważ jego wystąpienie przed Trybunałem Konstytucyjnym obserwowałem z dużą ciekawością.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-30">
          <u xml:id="u-30.0" who="#MariaPotępa">Do dyskusji zgłaszałam się pół godziny temu, kiedy mówiliśmy o wykazach leków refundowanych. W tej chwili moje pytanie byłoby bezprzedmiotowe. Kiedy powrócimy do owego tematu, wówczas zabiorę głos.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-31">
          <u xml:id="u-31.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Rozumiem, że posłanka Maria Potępa w tej chwili rezygnuje z zabrania głosu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-32">
          <u xml:id="u-32.0" who="#WładysławSzkop">Z wielkim zainteresowaniem wysłuchałem tego, co mówili przedstawiciele firm farmaceutycznych i aptekarze. W myśli zadawałem sobie pytanie, dlaczego Minister Zdrowia nie zareagował. Tak naprawdę o czym była mowa? Otóż o technicznych elementach, które nie mają większego, a właściwie żadnego znaczenia dla funkcjonowania systemu. Bardzo proszę, aby mecenas Krzysztof Wojciechowski zechciał mi powiedzieć, czy wie, jakie są reguły umieszczania leków na listach leków refundowanych. Jaką siłę sprawczą, jaką władzę posiada Minister Zdrowia, który dokonuje dwóch czynności prawnych, a mianowicie rejestracji i umieszczenia leku na liście? Co to oznacza? Oznacza to, że ten, kto tak naprawdę dokonuje owych czynności w Ministerstwie Zdrowia, ma bardzo dużą swobodę manipulacji. Zwracam uwagę na różne wystąpienia Najwyższej Izby Kontroli, która podkreślała, że brak przejrzystości i jasności systemu powoduje jawne i niejawne nadmierne wydatki finansowe. Wnioski składane w prokuraturach za łapówkarstwo w tych sprawach nie są odosobnione. Jeżeli Ministerstwo Zdrowia nie dostrzega problemu, oznacza to, że niczego w tej materii nie będziemy naprawiali, że nic w tej sprawie się nie dzieje. Chciałbym odnieść się do wypowiedzi dwóch z moich przedmówców. Odnosząc się przede wszystkim do wystąpienia eksperta Jacka Piątkiewicza, chciałbym wyrazić poważne wątpliwości, czy Komisja Zdrowia oraz Sejm są uprawnione do definiowania pojęcia konstytucyjnego. Wykładnię pojęcia świadczenia opieki zdrowotnej może dać tylko jedna instytucja w Polsce. Mam w tym zakresie bardzo poważne wątpliwości. Prezes Konstanty Radziwiłł mówił o wykreśleniu z projektu ustawy terminu „powszechne”. Razem zestawione system i świadczenie opieki zdrowotnej oznaczają, że resort zdrowia rozpoczyna wprost finansowanie budżetowe. Powiem więcej, resort sugeruje, że dodatkowe ubezpieczenia mogą stanąć pod znakiem zapytania. Może się okazać, że dowcipny następca zmarłego Lecha Falandysza wyłoży wprost, że w Polsce nie można wprowadzać systemu ubezpieczeniowego. Tak naprawdę jest to myślenie autora poprzedniej ustawy. Jest to skaza, która towarzyszy mentalności prawników Ministerstwa Zdrowia. Jest to obciążenie genetyczne. Bardzo proszę członków Komisji Zdrowia, aby nie dali się wmanewrować w „kanał” myślenia, że w Polsce w obszarze zdrowia wszystko można załatwić nakazem i zakazem. Żałuję, że minister Marian Czakański nie powiedział z trybuny sejmowej, że jest gorącym zwolennikiem wykreślenia z projektu ustawy przepisu bodajże art. 168, który dotyczy karania lekarzy za stowarzyszanie się. Za brak takiej deklaracji z trybuny sejmowej odpowiedzialni są współpracownicy ministra Mariana Czakańskiego. Jej brak oznacza pierwszy ruch ze strony Ministra Zdrowia w kierunku wszczynania konfliktu ze środowiskiem medycznym. Sporo trzeba będzie zrobić, aby zlikwidować owo wrażenie. Skądinąd wiem, że minister Marian Czakański nie jest zwolennikiem podobnych kar, zakazów i restrykcji. Żałuję, ale już się stało. Rodzi się pytanie, czy w ramach prac Komisji będziemy potrafili wygładzić powstałą sytuację.</u>
          <u xml:id="u-32.1" who="#WładysławSzkop">Z praktycznie codziennych enuncjacji prasowych można dowiedzieć się o nieprawidłowościach i wyłudzeniach w systemie, które dotyczą świadczeniodawców, których sprawcami są świadczeniodawcy. Nie przesądzam, czy rzeczywiście tak jest, czy nie, i jakie będą orzeczenia prokuratorskie. Oznacza to, że koncepcja scentralizowanego systemu jest błędna, że władztwo w jednym ręku prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie sprawdza się, że tak naprawdę trzeba zatrudnić jeszcze trzy razy więcej urzędników, żeby mogli to kontrolować i sprawdzać. Czy Minister Zdrowia może odpowiedzieć na pytanie, ile jest tzw. lewych kontraktów w mazowieckiej, małopolskiej, śląskiej, pomorskiej, zachodniopomorskiej kasie chorych? Ile jest takich kontraktów w każdej kasie chorych? Ile jest finansowań bez udzielanych świadczeń zdrowotnych? Obecnie toczy się awantura o dwa schorzenia. Jednym jest przewlekłe zapalenie oskrzeli, poziom finansowania którego w stosunku do tego sprzed dwóch lat wzrósł czterokrotnie. Drugim jest bardzo dziwne schorzenie, które wśród niektórych rodzajów specjalności zostało prawie zapomniane. Są to uporczywe wymioty ciężarnych. Właściwie prawidłowo nazywa się to niepowściągliwymi wymiotami. W systemie kas chorych były one finansowane w Polsce na poziomie 0,3%, a obecnie są finansowane na poziomie 18%. Ginekolodzy i położnicy twierdzą, że w ogóle nie ma kobiet rodzących, których ciąża nie byłaby patologiczna. Jest to bowiem objaw patologii w ciąży. Co to oznacza w kontekście proponowanych przepisów ustawy? Oznacza to, że nic nie zmieniamy. Nie ma tu żadnej regulacji dotyczącej mechanizmu tworzenia świadczeń należnych, warunków tworzenia owych świadczeń. Nikt nie oczekuje od nikogo stworzenia koszyka świadczeń gwarantowanych. Nie ma narzędzi i mechanizmów tworzenia procedur, zawierania rzeczywistych umów. Rząd, wojewodowie, samorządy terytorialne nie chcą albo nie wykorzystują wiedzy i możliwości płynących z funkcjonowania konsultantów. Propozycja, aby konsultanci w ciągu dwóch dni przedstawili koszyk świadczeń negatywnych - taka propozycja została skierowana do nich przez wiceminister zdrowia - obrażała środowisko, lekceważyła konsultantów, świadczyła o nieudolności resortu i niechęci do wprowadzania jakichkolwiek zmian. Najlepiej pozostać w starym bałaganie. Mam świadomość - zgadzam się w tym względzie z opinią posła Bolesława Piechy - że nie napiszemy lepszej ustawy. Spróbujmy jednak poprawić to, co się da. Nie piszmy bodajże w art. 168 projektu, że będziemy kochali korupcję w środowisku lekarskim, że pacjent może zawrzeć indywidualną umowę z lekarzem. Nie piszmy tego. Możemy stworzyć system spójny, zamknięty, określić zasady, na jakich można wejść z zewnątrz, ale nie proponujmy przytoczonych przed chwilą rozwiązań. Departament Prawny Ministerstwa Zdrowia powinien stać na straży tego, aby podobne rozwiązania nie pojawiały się. Proszę nie myśleć, że przykładem myślenia z bardzo wczesnej epoki powojennej nie jest jeden z punktów artykułu dotyczącego Agencji do spraw Technologii Medycznej. Ministerstwo Zdrowia wielokrotnie pisało, że interesuje je tylko pozytywna opinia.</u>
          <u xml:id="u-32.2" who="#WładysławSzkop">Być może powinno chodzić po prostu o opinię o produkcie, o metodzie, o sposobie, o każdą opinię, a nie tylko pozytywną. Kupię każdą pozytywną opinię. Jeżeli będzie mi zależało na tym, aby wprowadzić na rynek procedurę o wartości 40 mln zł, kupię pozytywną opinię, ponieważ szybko mi się to zwróci. Jeżeli będę chciał wprowadzić procedurę za 200 mln zł, kupię cztery pozytywne opinie od każdego profesora w Polsce. Być może nie od każdego, ale od części profesorów, od części prawników i od części lekarzy kupię opinie, gdyż jest to tylko kwestia ceny. Po to, aby nie być gołosłownym, chcę powiedzieć, że w tej chwili w Polsce prowadzone jest badanie nad jednym z leków przeciwnowotworowych. Dla Ministra Zdrowia jako dla ekonomisty będzie to bardzo czytelne. W 80% koszt leku jest finansowany przez budżet państwa, w 20% przez firmę produkującą ów lek. Zasada badania polega na tym, że dawkę podstawową daje i płaci za nią państwo, dawkę uzupełniającą daje firma. Razem jest 175 mg, ale za 140 mg płaci państwo. Bada się, jak działa lek przeciwnowotworowy w nowej dawce. Większość umów zawarta jest przez profesurę poza akademiami medycznymi, bez wiedzy uczelni, za zgodą komisji etycznych działających w uczelniach. Środki finansowe z owych umów są przekazywane na stowarzyszenia i towarzystwa naukowe, a badania są prowadzone na koszt i w ramach uczelni. Uczelnie dostają potem 10%. Naprawdę kupię pozytywną opinię. Jeżeli mielibyśmy przenieść się bliżej Warszawy, to znajdę klinikę chirurgiczną, w której będziemy badali środki czystości i ochrony powierzchni, i która będzie wydawała opinie. Znajdę takie laboratorium. Naprawdę kupię bardzo dużo pozytywnych opinii dla bardzo wielu rzeczy. Jeżeli nie zmienimy takiego sposobu myślenia i będziemy upierali się, przy swoich pomysłach jak przy obronie Częstochowy, to, jak powiedziałem na pierwszym posiedzeniu, przegłosujmy przedstawiony projekt i dajmy sobie spokój, gdyż szkoda naszego czasu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-33">
          <u xml:id="u-33.0" who="#MarianCzakański">Dziękuję posłowi Władysławowi Szkopowi za życzliwe wystąpienie. Nawet jeśli znalazły się w nim krytyczne akcenty, zgodnie z tym, co deklarowałem na początku, nie oczekuję od członków Komisji tylko laurek, a wręcz przeciwnie, oczekuję uwag, które pozwolą nam na przygotowanie jak najlepszej ustawy, która będzie wypełniała swoje funkcje w sposób umożliwiający ograniczenie liczby napięć, jakie występują w służbie zdrowia w relacjach pacjent - lekarz czy w samych zakładach opieki zdrowotnej. Nie jestem idealistą i nie wierzę, że wszystko zlikwidujemy za jednym zamachem. Jeśli jednak rozpoczniemy jakiś proces, niech to będzie proces pozytywny. Warto wykorzystać wiedzę wszystkich zainteresowanych, tak aby przyniosło to jak najlepsze efekty. Bardzo dobrze oceniamy to, co powiedziała pani Dorota Safjan na temat publikowania raz w roku jednolitego tekstu oraz publikowania co najmniej dwa razy w roku - jeśli będzie taka potrzeba, częściej - informacji dotyczącej tego, co skreślamy, a co dopisujemy, a nie całych list. Jest to dla nas pomocne rozwiązanie techniczne, które będziemy mogli zamieścić w projektowanym akcie. Jeżeli chodzi o propozycje, aby każdy lek był wpisywany lub wykreślany z wykazu na zasadzie decyzji administracyjnej, obawiam się, że, jak powiedziała przedstawicielka Naczelnej Rady Aptekarskiej, mogłoby to nastręczać sporo kłopotów od strony realizacyjnej, a ponadto byłoby kosztowne i być może wprowadzało zamęt we wszystkich jednostkach, które z tego korzystają. Wydaje mi się, że rozwiązanie, o którym mówiła pani Dorota Safjan, jest korzystniejsze. Przypuszczam, że nie będzie kłopotów z uzupełnianiem. Proszę pozwolić mi zastanowić się nad użyciem określenia „powszechne” w odniesieniu do świadczeń opieki zdrowotnej. Wrócę do tego, kiedy będziemy omawiali poszczególne artykuły. Jeśli nie będą z tego wynikały jakieś inne zagrożenia dla konstytucyjnego pojmowania zapisu, powrócimy do niego. Osobiście nie mam w tej chwili wyrobionego zdania. Nie będę twierdził, że prawnicy Ministerstwa Zdrowia są alfą i omegą i natychmiast przedstawią wykładnię, która będzie spełniała oczekiwania wszystkich. Rzeczywiście, w moim wystąpieniu na sali plenarnej nie znalazła się kwestia karania za stowarzyszanie się. Gdybyśmy chcieli karać za stowarzyszenie się, byłbym pierwszym, który by przeciwko temu wystąpił. Prawdopodobnie brakuje precyzji w tym, co zapisaliśmy. Intencją moich kolegów z rządu - pytałem ich o to - było przeciwdziałanie praktykom monopolistycznym w zakresie ustalania cen. Jeśli w przepisach dotyczących zmów monopolistycznych będziemy potrafili zapisać, że obejmują one różne rodzaje usług - być może nawet jest to tam zapisane - tutaj podobne regulacje w ogóle nie będą potrzebne. Proszę pozwolić, że stanowisko w tej sprawie zajmiemy po przemyśleniu wszystkich uwag, jakie do nas docierają. Intencją przytaczanego przepisu było zapobieżenie zmowom cenowym. Nie do końca rozumiem, co ma wspólnego centralizacja niektórych funkcji na szczeblu centrali Narodowego Funduszu Zdrowia z nieprawidłowościami w funkcjonowaniu systemu kontraktacji i monitorowania wykonania kontraktów. Według mojego rozumienia efektywności i skuteczności zarządzania, są funkcje, które zawsze lepiej jest wykonywać w sposób scentralizowany, gdyż zapewnia to większą skuteczność, i są funkcje, które bezwzględnie trzeba wykonywać w sposób zdecentralizowany.</u>
          <u xml:id="u-33.1" who="#MarianCzakański">Możemy proponować rozwiązania, które w zasadzie będą rozwiązaniami jedynie na potrzeby sytuacji patologicznych. Wówczas będziemy zbliżali się do Kodeksu karnego. Uważam jednak, iż raczej przygotowujemy prawo odnoszące się do działań etycznych. Zakładamy, że patologie będą występowały. Nie powinno to jednak ukierunkowywać naszego myślenia na ten temat. Jestem daleki od tego, żebyśmy na wszelkie rozwiązania, które chcemy zawrzeć w projekcie ustawy, patrzyli przez pryzmat patologii. Jednocześnie uważam, że procedury i zasady, które formułujemy powinny w maksymalnym stopniu eliminować możliwość występowania patologii czy tworzenia warunków dla ich rozwoju. Jest to jednak zupełnie inna sprawa. Boleję nad tym, o ile to tak było, że w procesie przygotowywania projektu w dostatecznym stopniu nie wykorzystaliśmy konsultantów, że nie podjęliśmy prac, które pozwoliłyby nam głębiej rozważyć kategorię świadczeń gwarantowanych. Być może lepszym rozwiązaniem jest pójście ścieżką pozytywną, a nie negatywną poprzez wykaz, który załączyliśmy. Jedynym usprawiedliwieniem jest czas, którym ostatnio dysponował zespół. Właśnie to zadecydowało o przyjęciu takiej, a nie innej formuły. Skoro zbiór gwarantowany jest szerszy, zdecydowano, że będzie on budowany w dłuższym okresie. Zbiór początkowy w zasadzie stanowi powtórzenie tego, co istniało. Jest to rozwiązanie przejściowe. Cały czas deklaruję, iż nie oczekujemy jedynie na pozytywne reakcje. Raczej oczekujemy wspólnej pracy po to, aby tekst projektu ustawy przedłożonego przez rząd był lepszy po przekazaniu go przez Komisję do ponownego czytania. Taki jest nasz cel. W tym kierunku będzie zmierzała nasza wspólna praca z członkami Komisji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-34">
          <u xml:id="u-34.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Rozumiem, że poseł Władysław Szkop chciałby zabrać głos ad vocem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-35">
          <u xml:id="u-35.0" who="#WładysławSzkop">Tak, w dwóch sprawach. Trochę nieszczęścia jest w tym, że minister Marian Czakański musi bronić regulacji prawnych, które nie są jego dzieckiem. Udział ministra Mariana Czakańskiego w nich jest żaden, ale skoro ich broni, przyjmuję taką postawę. Przepis o zakazie stowarzyszania się oraz stanowisko rządu świadczą tylko o jednym, a mianowicie, że rozmówca ministra Mariana Czakańskiego wie niewiele albo nawet nic nie wie o tym, jak na świecie reguluje się relacje pomiędzy płatnikiem a świadczeniodawcą. Pięć lat temu można było przyjąć określenie zasady mocnego płatnika przy tworzeniu systemu. Pięć lat później tworzy się marchewkę i bat. Mamy tu do czynienia i z zakazem, i z karą, które wręcz narażają dobra wynikające z przepisów o ochronie konkurencji i konsumenta, przepisów o stowarzyszeniach i regulacji konstytucyjnej dotyczącej prawa do wolnego stowarzyszania się obywateli Rzeczypospolitej Polskiej. Rozmówca ministra Mariana Czakańskiego nie wie o tym, że w większości systemów ubezpieczeniowych funkcjonują stowarzyszenia świadczeniodawców, które biorą udział w tworzeniu aktów prawnych funkcjonujących pomiędzy płatnikiem a świadczeniodawcą, w debatach i dyskusjach nad możliwością wykorzystania środków finansowych oraz kontroli nad nimi. Jeżeli państwo polskie było stać na wyrażenie zgody na reaktywację izby lekarskiej i przekazanie jej kilku władczych upoważnień realizowanych do tej pory przez państwo oraz zobowiązać ją do ich wykonywania, płacąc za to lepiej lub gorzej - różnie z tym bywa - nie rozumiem, dlaczego w innej ważkiej sprawie wprowadza się zakazy. Jest to świadectwo jakiegoś sposobu myślenia. Jest to jakaś struktura, którą się dzisiaj buduje. Akurat naprzeciwko mojego domu buduje się budynek, w którym jest tylko stal i beton, i nic więcej. Jest to myślenie z tamtego okresu. Nie wolno tego robić. Są inne narzędzia, znacznie prostsze i dające szansę układania się. Byłem przeciwny stowarzyszeniu lekarzy kas chorych w 1997 r. Dzisiaj nie jestem zwolennikiem takich uprawnień stowarzyszenia lekarzy kas chorych, jakie posiadają w systemie niemieckim, ponieważ trzeba się tego nauczyć, zaaprobować to. Chodzi jednak o stworzenie jakiejś jednej spójnej organizacji, która nie występowałaby przeciwko systemowi, tylko chciała i musiała z nim współpracować. Można to zapisać. Chciałbym poruszyć jeszcze jedną sprawę, ale być może będzie okazja wrócić do niej później.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-36">
          <u xml:id="u-36.0" who="#AndrzejWojtyła">Chciałbym ustosunkować się do kilku wypowiedzi, nie tylko tych, które zostały przedstawione dzisiaj, ale też między innymi do wystąpienia doradcy Doroty Safjan, na poprzednim posiedzeniu Komisji. Każdy, kto jest obywatelem polskim, ma prawo do korzystania z systemu ubezpieczeniowego. Tak jest zapisane w ustawie. Taka jest wykładnia Trybunału Konstytucyjnego. Gdybyśmy chcieli wypełnić wykładnię Trybunału Konstytucyjnego, należałoby wprowadzić system budżetowy. Trybunał Konstytucyjny stwierdził, że każdy, kto zamieszkuje na terenie Polski, ma prawo do świadczeń zdrowotnych. Jest to zgodne z Konstytucją RP. Pracując wspólnie z senatorem Zbigniewem Religą nad stosownymi przepisami, stanęliśmy przed pewnym dylematem. Rozumiem, że takie, a nie inne regulacje wzięły się stąd, aby pozostać w zgodzie z orzeczeniem Trybunału Konstytucyjnego. Pojawiają się zagrożenia, o których na poprzednim posiedzeniu Komisji mówiła pani Dorota Safjan. Jeżeli wypełnimy wyrok Trybunału Konstytucyjnego, będziemy mieli ogromną liczbę osób, które nie będą się ubezpieczały, ponieważ z tytułu obywatelstwa polskiego będą miały prawo do świadczeń zdrowotnych. Świadczenia te będzie finansował budżet państwa. Tego typu zagrożenia wynikające z wyroku Trybunału Konstytucyjnego istnieją. Gdyby ustawa o kasach chorych była zaskarżona do Trybunału Konstytucyjnego, to wyrok byłby taki sam. Czym w zakresie powszechności, równego dostępu do świadczeń zdrowotnych różniła się ona od ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia? Nie mówię już o innych przepisach. W zakresie prawa do świadczeń zdrowotnych nie różniła się niczym, ale na szczęście nie była zaskarżona. Ustawę o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia zaskarżono. Mamy od czynienia z ogromnym dylematem prawnym. Jeśli w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zapiszemy, że każdy ubezpieczony ma prawo do świadczeń, to jeśli zostałaby ona zaskarżona, Trybunał Konstytucyjny prawdopodobnie znowu uznałby skargę, ponieważ nie będzie to zgodne z Konstytucją RP. Aspekty prawne również musimy wziąć pod uwagę. Jeżeli w 100% chcielibyśmy wypełnić wyrok Trybunału Konstytucyjnego, to powinniśmy pamiętać, że orzekł on, iż środki gromadzone w Narodowym Funduszu Zdrowia są środkami publicznymi, podlegają przepisom ustawy o finansach publicznych, muszą być kontrolowane społecznie jak każde inne środki publiczne. Należałoby to w jakiś sposób uregulować, tak żeby parlament mógł je kontrolować np. jako załącznik do ustawy budżetowej. Rozpatrywany projekt ustawy nie eliminuje zastrzeżeń Trybunału Konstytucyjnego. Jeżeli ustawa zostanie zaskarżona, Trybunał Konstytucyjny nie wycofa się ze swoich zastrzeżeń zgłoszonych do poprzedniej ustawy. Trzeba to mieć na względzie. Pracując w ramach zespołu senatora Zbigniewa Religi, zasady kontraktowania odnieśliśmy do ustawy o zamówieniach publicznych, wnosząc poprawki do tamtej ustawy. Ustawy o zamówieniach publicznych nie można stosować do świadczeń zdrowotnych, ponieważ ma się to nijak do tego, co się robi w służbie zdrowia. Jednak po to, aby wyjść naprzeciw temu, co orzekł Trybunał Konstytucyjny, zaproponowaliśmy stosowne poprawki do przepisów o zamówieniach publicznych odnoszące się do świadczeń zdrowotnych. W omawianym projekcie ustawy nie eliminuje się tego, co było niewłaściwe. Jeżeli ktokolwiek zaskarży ową ustawę, za rok będziemy mieli do czynienia z taką samą sytuacją wynikającą z uznania zaskarżenia za słuszne. Proponuję, aby Komisja odniosła się do aspektu kontroli społecznej, aspektu sposobu kontraktowania usług. Być może pomysł znowelizowania ustawy o zamówieniach publicznych w zakresie świadczeń zdrowotnych jest złym pomysłem. Nie mieliśmy jednak innego pomysłu na sprostanie temu, co orzekł Trybunał Konstytucyjny. Chcieliśmy jakoś to rozstrzygnąć. Być może są inne drogi wyjścia z tej sytuacji, ale w omawianym projekcie kompletnie się ją pomija.</u>
          <u xml:id="u-36.1" who="#AndrzejWojtyła">Akurat należę do opozycji, ale podejrzewam, że jeśli po uchwaleniu ustawy jakakolwiek partia opozycyjna ją zaskarży, zostanie to uwzględnione. Mamy już jeden wyrok Trybunału Konstytucyjnego. Nie będzie to nic nowego. Takie są moje uwagi do całości projektu. Pracując nad wieloma aspektami w zespole senatora Zbigniewa Religi, mieliśmy takie same dylematy. Poprawialiśmy różne rzeczy, zmienialiśmy, czasami nie mieliśmy pomysłu, jak uregulować poszczególne punkty, które zostały zakwestionowane przez Trybunał Konstytucyjny. Trudno jest sprostać temu, co Trybunał zakwestionował. Chciałbym ustosunkować się do tego, co powiedział poseł Władysław Szkop. Od 1997 r. wraz z posłem Władysławem Szkopem byliśmy zgodni, że pomimo to, czy lekarze bądź świadczeniodawcy podobają się nam, czy nie, istnieją pewne zasady, które funkcjonują w organizacji, a zwłaszcza ekonomice ochrony zdrowia. Jest coś takiego jak asymetria informacyjna pomiędzy świadczeniodawcą a pacjentem, która powoduje, że w sensie ekonomicznym klientem na rynku usług zdrowotnych jest lekarz lub inny świadczeniodawca. Jeżeli lekarza lub innego świadczeniodawcy nie włączymy do systemu, będziemy mieć do czynienia z tym, czym mamy w tej chwili. Mówiłem minister Annie Knysok, że musimy wprowadzić ekonomiczne metody kontroli kosztów, włączyć świadczeniodawców do systemu. Odpowiedziała mi wówczas, podobnie jak dzisiaj minister Marian Czakański, że trzeba liczyć na uczciwość. Jest to normalny biznes. Oczywiście jest etyka lekarska, ale do przepisów ustawowych mamy obowiązek wprowadzić takie rozwiązania, które będą ograniczały patologie do minimum. Patologie będą, ale nie możemy liczyć na czyjąś uczciwość. Mówienie, że ktoś będzie z zasady uczciwy, to iluzje, mrzonki. Kwestionowałem przepis dotyczący tego, że lekarze nie mogą pracować w podstawowej opiece zdrowotnej i w szpitalu, ponieważ i tak go będą obchodzić i pracować w szpitalu. Kiedyś pracowałem w takim systemie, kiedy nie wolno było pracować w sektorze prywatnym i publicznym. Osobiście pracowałem w sektorze prywatnym i zarabiałem pieniądze. Minister Anna Knysok odpowiedziała mi, że trzeba być uczciwym. Teraz mamy tego efekty. Musimy podchodzić do problemu profesjonalnie, zdając sobie sprawę, że w tym i tym miejscu mogą istnieć patologie. Musimy o nich myśleć i próbować je eliminować. Poseł Władysław Szkop odnosił się też do kwestii leków. Jeżeli o całej ochronie zdrowia nie będziemy myśleć globalnie, to będziemy mieć do czynienia z sytuacjami, jakie wystąpiły w przypadku leków. Ostatnie negocjacje z firmami zagranicznymi przed 2003 r. zostały przeprowadzone w 1998 r. Potem nie było faktycznych negocjacji. Ministerstwo zajęło się finansowaniem, a pieniądze na leki uciekły. W 1998 r. wydaliśmy na leki niewiele ponad 3 mld zł, a w 2003 r. - 6 mld zł. Co z tego, że reformowaliśmy segment finansowania ochrony zdrowia, skoro w sektorze leków przez nasze zaniedbanie wyciekły nam pieniądze? Były przecież przepisy, które zobowiązywały resort do takiego, a nie innego postępowania, tworzenia listy leków, negocjacji z partnerami zagranicznymi. Co z tego, że zreformowaliśmy system finansowania? Pieniądze na leki i tak uciekły. Obecnie wprowadzamy nowy system. Nie analizujemy faktu, że od 1999 r., kiedy to zaczęliśmy wprowadzać system ubezpieczeniowy - lekarz rodzinny miał w ramach tego systemu leczyć 80% przypadków - mamy o 1,5 mln czyli o 30% więcej hospitalizacji. Jest to drugi krytyczny element, poprzez który wypływają pieniądze. Ministerstwo Zdrowia jakby tego nie dostrzegało. Co się stało, że jest o 1,5 mln więcej hospitalizacji? Czy były masowe wypadki, epidemie? Nie było. Istnieje wada systemowa, która powoduje, że świadczeniodawcom opłaca się kierować do szpitala, a pacjenci w związku z tym, że w szpitalu uzyskują kompleksową usługę, naciskają na to, aby do szpitala trafić. Jeżeli policzymy średni czas pobytu pacjenta w szpitalu, średni koszt hospitalizacji, okaże się, że prawie połowa zadłużenia placówek szpitalnych wynika z dodatkowych hospitalizacji. Trzeba pomyśleć, jak eliminować podobne patologie, a nie mówić, że nie wiadomo, dlaczego szpitale się zadłużają, pewnie dlatego, że w systemie jest za mało pieniędzy.</u>
          <u xml:id="u-36.2" who="#AndrzejWojtyła">A co z 1,5 mln hospitalizacji więcej? Na leki wydajemy dwa razy więcej, ponieważ Ministerstwo Zdrowia od 1998 do 2003 r. nie robiło tego, co powinno. Dopiero minister Leszek Sikorski w jakiś sposób to naprawił, chociaż nie mógł w takim stopniu, jak należało. Na przykład marże powinny być niższe, ale jeśli nie określało się ich co roku, nie można ich było od razu obniżyć, ponieważ doprowadziłoby to prawdopodobnie do upadku wielu hurtowni i szpitali. Gdyby jednak działano stopniowo, marże mogłyby być niższe. Można by było szukać oszczędności bez nowelizacji ustawy. Ustosunkuję się jeszcze do tego, co poseł Władysław Szkop powiedział w sprawie priorytetów zdrowotnych. Chodzi o negatywny i pozytywny koszyk. Śmieszy mnie, gdy słyszę, że ktokolwiek w Polsce może określić pozytywny koszyk. Pozytywny koszyk został dobrze określony w czteromilionowym stanie Oregon w Stanach Zjednoczonych. Miałem szczęście tam praktykować. Stan liczy 4,5 mln mieszkańców. Priorytety zdrowotne zaczęto tam określać w 1978 r. Tak naprawdę koszyk zaczął funkcjonować w roku 2000. Stan Oregon otrzymał na ten cel 200 mln dolarów. Pozytywnego koszyka tak naprawdę nie ma chyba żaden kraj, z wyjątkiem Węgier, gdzie próbuje się go wprowadzić, ponieważ ktoś się naczytał, że podobne rzeczy robili w Oregonie. W chwili wprowadzania priorytetów zdrowotnych wszystkie kraje zastosowały mechanizm status quo. U nas też trzeba wreszcie określić to, co w systemie jest płatne, a co jest bezpłatne. Dziwi mnie, że piszemy o jakichś świadczeniach gwarantowanych i alternatywnych. Świadczenia gwarantowane to te bezpłatne. Co to są świadczenia alternatywne? Są to te świadczenia, które nie są optymalne ze względu na skuteczność i wydajność kosztową. Jeżeli jedno świadczenie jest tak samo skuteczne jak to drugie, to to drugie nie powinno być stosowane. Jeżeli ktoś chce stosować to drugie, które z medycznego punktu widzenia nie jest skuteczne, a z punktu widzenia wydajności kosztowej nie jest optymalne, czyli najtańsze dla systemu, to niech płaci za nie 100%. Nie rozumiem tego. Spowoduje to, że nastąpi rozwój wszystkich niby nowoczesnych świadczeń o małej skuteczności. Nastąpi rozwój wszelkiego rodzaju szarlatanerii. W tej chwili najlepiej dzieje się nie lekarzom, tylko wszelkim szarlatanom. Piszą o tym media. Po to, aby uporządkować cały system powinniśmy, po pierwsze, zająć się systemem finansowania. Zajmujemy się tym cały czas od 1999 r. Musimy też zająć się systemem organizacji ochrony zdrowia. Były podejmowane próby wprowadzenia ustawy o polityce zdrowotnej państwa. Minister Franciszka Cegielska prawie skończyła prace nad projektem ustawy o ustroju ochrony zdrowia. Potrzebna jest ustawa o systemie ochrony zdrowia, która określi ramy organizacyjne funkcjonowania polskiej służby zdrowia. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej nie pasuje już do obecnej rzeczywistości. Jeżeli nie uporządkujemy systemu organizacyjnego, nigdy w służbie zdrowia nie będzie dobrze, zawsze będą występowały patologie, a pieniądze będą wyciekały pomiędzy palcami. Jednak w tej chwili nie mamy na to czasu. Jeżeli następny parlament będzie całościowo myślał o służbie zdrowia, będzie musiał uregulować i ten aspekt.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-37">
          <u xml:id="u-37.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Ogłaszam piętnaście minut przerwy.</u>
          <u xml:id="u-37.1" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Otwieram posiedzenie Komisji po przerwie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-38">
          <u xml:id="u-38.0" who="#RobertPachocki">Chcę podziękować panu posłowi Władysławowi Szkopowi za to, że tak dokładnie wsłuchał się w to, co mówił pan Krzysztof Wojciechowski i ja. Zauważył, iż zmiany przez nas proponowane mają tylko charakter porządkujący. Minister Zdrowia nadal, po uzyskaniu opinii prezesa Funduszu, Naczelnej Rady Lekarskiej, jeśli chodzi o sprawy refundacyjne, będzie wydawał konkretną decyzję w określonej sprawie, co może uspokoi prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej, pana Konstantego Radziwiłła. Sprawy cen Minister Zdrowia będzie kontrolował z Ministrem Finansów. Korzyści przez nas proponowane, to zwiększenie przejrzystości procedur refundacyjnych, o czym mówił pan poseł Władysław Szkop i kilku innych przedmówców, oraz pełna kontrola sposobu ustalania limitów. Do tej pory nie jesteśmy się w stanie dowiedzieć, w jaki sposób limity są ustalane. Następne korzyści to przyspieszenie procesu decyzyjnego i udoskonalenie zakresu kontroli nad wydatkami refundacyjnymi poprzez powiększenie elastyczności decyzyjnej. Możliwa jest decyzja dotycząca konkretnego produktu, ale będzie jawna i wszystkim przekazana, a firma będzie miała prawo się do tego ustosunkować i odwołać. Następną kwestią jest możliwość pełnej interpretacji zobowiązań, które płyną z prawa wspólnotowego. Chcę przypomnieć, że w komunikacie, który ukazał się po posiedzeniu Rady Ministrów 25 maja 2004 r., kiedy Rada Ministrów zapoznała się z informacją o stanie realizacji zadań w pierwszym okresie członkostwa Polski w Unii Europejskiej i zobowiązała Ministra Zdrowia do przeprowadzenia do 15 czerwca 2004 r. konsultacji z Komisją Europejską w sprawie nowelizacji ustawy o cenach oraz projektu ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia w celu ich korelacji z dyrektywą 89/105 dotyczącej przejrzystości środków regulujących ustalanie cen na produkty lecznicze przeznaczone do użytku przez człowieka. Zmiany, które proponujemy mają charakter porządkujący i są wyjściem naprzeciw temu postulatowi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-39">
          <u xml:id="u-39.0" who="#KonstantyRadziwiłł">Kontynuując rozważania pana posła Władysława Szkopa na temat art. 168 dotyczącego zrzeszania się świadczeniodawców, oprócz poruszonych już tematów dotyczących pewnych zasad, przyzwoitości, państwa prawa itp., chcę zwrócić uwagę, że ma to także aspekt praktyczny. Żyjemy w określonych warunkach i mamy wiadomą sytuację. Pamiętamy wszyscy dyskusję z przełomu 2003 r. i 2004 r. Pan minister Leszek Sikorski podpisał umowę z Porozumieniem Zielonogórskim. Istnieje możliwość powtórzenia się takiej sytuacji, ponieważ zakazywanie świadczeniodawcom zrzeszania się nic nie zmieni. Będą to robić nawet narażając się na kary. Pokazali już, że potrafią to robić i są skuteczni. Mało tego. Myślę, że obecnie grozi nam znacznie więcej niż Porozumienie Zielonogórskie, ponieważ sytuacja szpitali powiatowych jest bardzo trudna. Związek Powiatów Polskich jest bardzo bliski postawienia tej sprawy w podobny sposób. Padły już groźby wycofywania się z kontraktów. Wydaje się, że na razie zostało to już jakoś załagodzone, ale przecież sytuacja placówek opieki zdrowotnej jest tak zła, że większość świadczeniodawców nie ma możliwości działania. W związku z tym trudno sobie wyobrazić, że nawet mimo istniejących zakazów, gróźb, kar itp. nie będzie dochodzić do tego, co nazywamy kryterium ulicznym, czyli gorszących sytuacji dotyczących utrudnień w dostępie do świadczeń zdrowotnych poprzez różnego rodzaju akcje podobne do strajków lub wycofywania się z systemu opieki zdrowotnej. Jest to szczególnie proste do zrealizowania dla placówek niepublicznych. Należy się zatem zastanowić, w jaki sposób można ten system ucywilizować, aby nie dochodziło do podobnych zdarzeń. Myślę, że sygnał dany przez ustawodawcę polegający na zakazie zrzeszania się świadczeniodawców jest oczywiście najbardziej fałszywym krokiem z możliwych. Jest to prowokacja. Sadzę, że należy znacznie cofnąć się. Nie tylko nie zakazywać zrzeszania się świadczeniodawcom, ale także włączyć ich w proces dochodzenia do zasad, które będą czytelne dla wszystkich i możliwe do zaakceptowania przez większość, a przynajmniej przez tych, którzy muszą lub chcą wejść do systemu. Mówił o tym pan poseł Władysław Szkop. Odsyłam państwa do stanowiska Naczelnej Rady Lekarskiej, ponieważ rozdział dotyczący kontaktowania potraktowaliśmy priorytetowo, mimo że dostrzegam dwa inne krytyczne obszary. Ten dział jest najmniej polityczny i najbardziej techniczny, najsilniej wpływa na obraz systemu i na jego odbiór przez tych, którzy będą go realizować w praktyce. Będą to przecież świadczeniodawcy, lekarze inni profesjonaliści medyczni. W związku z powyższym kontynuowanie metody, która została przyjęta na początku w kasach chorych, gdzie płatnik jest potężny i dyktuje wszystkie warunki, a świadczeniodawcy mogą najwyżej konkurować tym, czy wejdą do systemu, oraz ceną, jest najgorszym ze wszystkich rozwiązań. Potwierdzam niestety to, o czym mówił pan poseł Władysław Szkop, że nie są to doniesienia, ale najprawdopodobniej są to fakty. W Polsce wiele kontraktów zawartych zostało na fikcyjne usługi zdrowotne. Wynika to z funkcjonowania całego systemu. Decyzje podejmują urzędnicy płatnika ze wszystkimi tego konsekwencjami.</u>
          <u xml:id="u-39.1" who="#KonstantyRadziwiłł">Jestem oczywiście przekonany, że winni są także po stronie świadczeniodawców i nie mam co do tego żadnej wątpliwości, ale mamy już sygnały, że ten system zawierania kontraktów, mam na myśli konkurs ofert, rokowania z indywidualnymi świadczeniodawcami, jest najgorszy ze wszystkich. Prowadzi do sytuacji niezwykle korupcjogennych. Z całą pewnością alternatywą dla tego systemu jest zupełnie inne rozwiązanie, tzn. włączenie zrzeszeń świadczeniodawców. Wśród tych ciał są dwie grupy. Jedna to korporacje zawodowe reprezentujące świadczeniodawców dotyczące dwóch zawodów, czyli samorząd pielęgniarek i położnych oraz samorząd lekarzy i lekarzy dentystów. Ci profesjonaliści bywają indywidualnymi świadczeniodawcami. Druga grupa to świadczeniodawcy instytucjonalni, którzy także powołują różne związki. Jednym z nich, najbardziej popularnym, jest Porozumienie Zielonogórskie. Zwracam jednak uwagę, że istnieją także związki szpitali klinicznych, szpitali powiatowych, szpitali niepublicznych itp. W naszej propozycji konkretnych przepisów zaproponowaliśmy, żeby włączyć zbiorowe reprezentacje świadczeniodawców. Aby nie było ich zbyt wiele, zaproponowaliśmy, żeby do negocjacji były włączone organizacje zrzeszające świadczeniodawców zatrudniających powyżej 10 tysięcy pracowników. Gdyby doszło do decentralizacji lub dezintegracji Narodowego Funduszu Zdrowia, to stroną tego forum byłaby reprezentacja płatników. Gdyby jednak NFZ został zachowany, on byłby stroną. Drugą stroną byłyby reprezentacje poszczególnych grup świadczeniodawców. W tym podmiocie powinny odbywać się negocjacje na temat ogólnych zasad, które następnie musiałyby być przyjmowane przez wszystkich, którzy chcą wejść do systemu. Wydaje się, że przy wypracowaniu zasad, które będą dotyczyły wszystkich, wzorem innych krajów, powinno to znajdować finał w podpisywaniu ramowych umów. Umowa ramowa jest umową, w której wszystko jest już przesądzone, łącznie z widełkami cenowymi. Nie ma już miejsca na możliwość np. dogadania się na boku przez pana Kowalskiego, który jest z ramienia oddziału Funduszu ze świadczeniodawcą, na którego będzie miał możliwości wpływania. Umowa będzie zawarta na warunkach obowiązujących wszystkich. Podkreślam, że te propozycje nie są nowatorskie. Te drzwi zostały już dawno otwarte i wystarczy zapoznać się z tym, jak się to odbywa w Niemczech, gdzie zrzeszenie lekarzy kas chorych jest obowiązkowe, w Austrii, gdzie izba lekarska ustala te relacje w negocjacjach z Krajowym Związkiem Kas Chorych. Podobne rozwiązania są w innych krajach, np. Holandii, Belgii, Francji. Nie ma powodu do traktowania służby zdrowia jako pola do eksperymentów, które nigdzie na świecie dotychczas się nie sprawdziły. Kładę na to szczególny nacisk. Stanowisko Naczelnej Rady Lekarskiej zawiera jako jedyne w tym obszarze konkretne propozycje rozwiązań prawnych. Zdajemy sobie sprawę, że są dwa obszary, które są znacznie bardziej polityczne i trudne dla państwa posłów oraz rządu, jeśli chodzi o podjęcie decyzji. Są to finansowanie i zakres oraz warunki świadczeń. Zwracam uwagę, że jeśli cytujemy konstytucję, to trzeba także mówić o warunkach.</u>
          <u xml:id="u-39.2" who="#KonstantyRadziwiłł">Podkreślamy, że bez znaczącego wzrostu finansowania służby zdrowia i tak nic nie będzie z tej procedury. Jesteśmy po prostu w takim dołku, że żadne zmiany organizacyjne nie wpłyną na korzyść. Polecam państwu posłom oraz przedstawicielom rządu naciskanie na pozyskanie innych źródeł finansowania, które są wymyślone właśnie w takim celu. Mam na myśli np. akcyzę na alkohol i papierosy. Są to źródła wielu chorób. Sądzę, że decyzja o wprowadzeniu akcyzy była podyktowana także tym, że są to produkty generujące pewne zło. Trudno sobie wyobrazić, aby część środków finansowych, które uzyskuje państwo z tego źródła, nie była przekazywana na służbę zdrowia. Druga kwestia to odpowiedzialność cywilna kierowców. Kierowcy muszą się ubezpieczać od odpowiedzialności cywilnej po to, aby nie ponosić bezpośrednich skutków swojego ewentualnego działania i to nie tylko w zakresie popsucia komuś samochodu, naruszenia ściany budynku lub innych tego rodzaju zdarzeń, ale również w zakresie skutków zdrowotnych wypadków. Są to dwa źródła, w których należy poszukiwać dodatkowego finansowania służby zdrowia. Kolejna bardzo trudna kwestia. Zdaję sobie sprawę z tego, że jest mi łatwiej o tym mówić niż państwu. Myślę jednak, że odpowiedzialność nas wszystkich, zwłaszcza osób, które od dawna pracują w służbie zdrowia, nakazują o tym mówić. Jest to sprawa współpłacenia. Ma ono dwie ogromne role do odegrania. Po pierwsze, gdyby współpłacenie ustalić nawet na zupełnie minimalnym poziomie, mnożone przez liczbę udzielanych świadczeń, będzie zasilało świadczeniodawcę. Gdybyśmy sobie wyobrazili, że lekarz przyjmujący 40 pacjentów dziennie pobiera od każdego z nich 2 zł, to jeśli dziennie wprowadzi 80 zł do placówki, w której pracuje, to rozwiąże to szereg różnych problemów czystości, sprzętu jednorazowego użytku itp. Rzeczy, z którymi jest stały problem w placówkach. Jeśli wyobrazimy sobie, zwłaszcza w kontekście tego, o czym mówił ekspert Jacek Piątkiewicz, że istnieje cały szereg świadczeń niemających bezpośredniego charakteru zdrowotnego, a towarzyszących wykonywaniu świadczeń zdrowotnych. Wydaje się, że niewielkie współpłacenie w tym zakresie naprawdę nikomu krzywdy by nie zrobiło, zwłaszcza że istnieje opieka społeczna, a więc w sytuacji, gdy pacjent nie byłby w stanie ponieść nawet niewielkich opłat np. dziennych ryczałtowych pobytowych w szpitalu, to ona ponosiłaby odpowiedzialność, również finansową. Nie mówmy jednak, że wszyscy są tak biedni, że nie mogą zapłacić 10 zł za szpital lub kilku złotych za wizytę u lekarza, a także symbolicznej opłaty za badania diagnostyczne. Było to proponowane w rozwiązaniach pierwotnych. Zwracam państwa uwagę, że diagnostyka jest dziedziną, w której marnotrawi się znaczne kwoty pieniędzy, dlatego że istnieje nacisk na to, żeby się badać, a później wyniki badań często nie są nawet odbierane z laboratorium. Zdarza się to nagminnie, a mam na myśli nacisk pacjentów na lekarzy. Drugi obszar to zakres i warunki. Jest to także delikatna sprawa. Myślę, że rozwiązania zaproponowane w ustawie są uchyleniem się od tego obowiązku, który wynika zarówno z konstytucji, jak i wyroku Trybunału Konstytucyjnego.</u>
          <u xml:id="u-39.3" who="#KonstantyRadziwiłł">Sądzę, że negatywny koszyk świadczeń zaproponowany obecnie, który, jak państwo wiedzą, jest mniejszy niż teraz obowiązujący, jest nieporozumieniem zwłaszcza w sytuacji straszliwego kryzysu. Występuje ogromna nierównowaga pomiędzy nakładami i wydatkami służby zdrowia. W tej sytuacji obiecywanie, że damy ludziom wszystko, jest jedynie udawaniem i fasadą, którą mogą obejść jedynie osoby bogate. Biedni nie poradzą sobie z tym. Jest to utrzymywanie nieprawdy. Jeśli chodzi o zakres, to raz jeszcze chcę powtórzyć krytyczny pogląd na temat podziału świadczeń na gwarantowane i alternatywne. Jest to nie do zaakceptowania z punktu widzenia medycyny, a z punktu widzenia praktyki doprowadzi z jednej strony do tego, o czym mówił pan poseł Andrzej Wojtyła, czyli rozwoju niedokładnie udokumentowanych świadczeń, a z drugiej strony powstania opieki zdrowotnej dla biednych i bogatych, czego chcielibyśmy chyba wszyscy uniknąć. Już widzę tego typu dylematy, np. dotyczące operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego metodą klasyczną lub laparoskopową. Można z dużą dozą prawdopodobieństwa przypuszczać, które z tych świadczeń znajdzie się na liście gwarantowanej, a które na alternatywnej. Niewątpliwie droższa jest operacja laparoskopowa. Jednakże, jeśli zliczymy inne koszta, np. pobyt w szpitalu, długość absencji w pracy, wyniki mogą być inne. Kiedy czytałem projekt ustawy, zrozumiałem, że na liście gwarantowanych świadczeń może znaleźć się tylko jedna metoda wykonywania danej operacji. Niestety może się okazać, że biedni ludzie będą operowani metodą klasyczną, a bogaci laparoskopową, za dodatkową opłatą. Tak być nie może, zwłaszcza że ocena medyczna może być inna. Należy nawiązać do słowniczka, gdzie znalazło się pojęcie efektywności kosztowej. Nikt nie wie, w czym będziemy tę efektywność mierzyć. Niektórzy humorystycznie mówią, że w sekundach do kwadratu na kilogram siła pomnożony przez kolejne współczynniki. Ten wskaźnik nie jest znany dotychczas w medycynie. Nie chcę przedłużać swojego wystąpienia, ale sądzę, że należy odważniej podejść do kwestii koszyka. Zdaję sobie sprawę, że zapewne nie ma w tej chwili innego wyjścia niż koszyk negatywny, ale trzeba do niego wpisać pewne konkretne sprawy, które można wyjąć bez uszczerbku bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli. Mam na myśli ogromną większość świadczeń z zakresu uzdrowisk, rehabilitacji, stomatologii. Muszą państwo zdawać sobie sprawę, że w inny sposób ten system nie będzie działać. Gdyby nawet nie rozwiązać tych dwóch spraw dotyczących finansowania, czyli zakresu świadczeń i warunków ich udzielania, to koniecznie trzeba przyjąć perspektywiczny i cywilizowany sposób kontraktowania. Byłby to dobry przyczółek dla rozwiązywania kolejnych problemów w przyszłości w miarę narastania realizmu wśród polityków, jak również poprawiania się kondycji finansowej państwa oraz służby zdrowia. Dotyczy to poszerzania koszyka należnych świadczeń i ewentualnych dodatkowych źródeł finansowania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-40">
          <u xml:id="u-40.0" who="#MariaGajeckaBożek">Ja także chcę powrócić do tematu świadczeń gwarantowanych i alternatywnych, ponieważ wydaje mi się, że jest to największa droga dla korupcji. Świadczenia gwarantowane są każdemu ubezpieczonemu. Wiadomo, że istnieją świadczenia, na które pacjenci muszą czekać w kolejce, ale tak jest nie tylko w Polsce, ale na całym świecie. Mieliśmy okazję spotkać się z delegacją czeską, gdzie pacjenci czekają np. na rogówki, protezy stawu biodrowego również określoną ilość czasu. W odniesieniu do art. 19 nie do pomyślenia jest dla mnie tworzenie kolejki w podstawowej opiece zdrowotnej. Pacjent, który korzysta z podstawowej opieki zdrowotnej, musi być przyjęty tego samego dnia i tu chyba państwo się ze mną zgodzą. Jeśli chodzi o świadczenia alternatywne, w przypadku których w grę wchodzi częściowa odpłatność, nie bardzo to mogę zrozumieć. Jeśli ktoś ma pieniądze i chce mieć np. wstawioną protezę stawu biodrowego poza kolejnością, niech poniesie pełną odpłatność tego świadczenia. Odbywa się to w szpitalu państwowym na rachunek, właściwie po godzinach pracy. Dyrekcja szpitala może wypłacić lekarzowi odpowiednią kwotę za wykonaną operację pełnopłatną. Co znaczy częściowa odpłatność? To znaczy, że płaci tylko część, ale omija kolejkę, a biedniejsi pacjenci dalej czekają. To są moje wątpliwości. Następną ważną sprawą, z którą zwracam się do pana ministra Mariana Czakańskiego, dotyczy inwalidów wojennych. Proszę, aby przedstawiono nam, ile kosztowała refundacja leków dla inwalidów wojennych. Zaskoczyła mnie trochę informacja, że mamy w tej chwili aż 100 tys. inwalidów wojennych. Gazety pisały o tym, że na wypisuje się bardzo dużo recept korzystając z uprawnień inwalidów wojennych. Jeśli niektórzy są nieuczciwi, to nie wiem dlaczego mamy karać inwalidę wojennego. W związku z ustawą o ochronie danych osobowych ZUS nie chce udostępnić Narodowemu Funduszowi Zdrowia numerów PESEL inwalidów wojennych. Zastanawiam się, czy możliwe jest wpisywanie tych numerów na receptę. NFZ mógłby wówczas sprawdzać, czy dany pacjent był u lekarza i skorzystał z usługi. Jeśli stwierdziłby, że recepta została wydana bezprawnie, to podjęcie kilku procesów karnych ograniczy lub zlikwiduje cały proceder, a my nie będziemy karali ludzi za nieuczciwość innych. Trybunał Konstytucyjny zarzucił poprzedniej ustawie, że ma 39 rozporządzeń. Omawiana dziś ustawa ma ich niestety jeszcze więcej, bo aż 43. Jak na razie otrzymaliśmy projekty szesnastu z nich. Diabeł tkwi w szczegółach. W ustawie jest to wszystko bardzo ładnie napisane, ale jak się zaczyna czytać rozporządzenia, to niekiedy można złapać się za głowę. W związku z tym proszę, aby przedstawiciele rządu poinformowali nas, kiedy zostaną przygotowane projekty kolejnych rozporządzeń i czy musi być ich tak wiele.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-41">
          <u xml:id="u-41.0" who="#MarianCzakański">Na początek wygłoszę kilka zdań zupełnie prywatnego komentarza do wypowiedzi pana prezesa Konstantego Radziwiłła. Miałem ostatnio już kilkakrotnie okazję słuchać takich wypowiedzi z ust pana prezesa, był to już chyba trzeci lub czwarty raz, więc mniej więcej znam już jej treść i nawet rozumiem część postulatów. Mam do Naczelnej Rady Lekarskiej i pana prezesa prośbę, której spełnienie byłoby odzwierciedleniem szczerości intencji. Systemy, na które pan prezes powoływał się i chce je traktować jako przykłady, mają także rozwiązania dotyczące lekarzy. Czy wobec powyższego pan prezes mógłby przedstawić nam te rozwiązania, jako uzupełnienie do propozycji dotyczących uprawnień świadczeniodawców? Kiedy tego słucham, mam wrażenie, że wybiera pan kwestie, które są dla pana wygodne, ponieważ konstytuuje to pozycję grupy świadczeniodawców, ale nie ogranicza pewnych elementów w strukturach, jakie kształtują się zarówno w służbie zdrowia działającej w ramach powszechnego ubezpieczenia, w szpitalach, jak i równolegle lub równocześnie w prywatnych zakładach. Moje pytanie dotyczy tego, czy elementy wynikające z prawodawstwa, które pan przywołuje, mogłyby być i w jakim zakresie wykorzystane w Polsce. Jest to jedyna uwaga, jaką mam. Mogę zapewnić o swojej życzliwości wobec tego, aby kwestie dotyczące transparentności i udziału lekarzy oraz pielęgniarek w procesach decyzyjnych. Jestem temu bardzo przychylny i sądzę, że moi współpracownicy w rządzie mają podobny stosunek do tej kwestii. Myślę, że w czasie prac Komisji będziemy mogli znaleźć rozwiązania satysfakcjonujące obie strony. Jeśli chodzi o kwestie poruszone przez panią posłankę Marię Gajecką-Bożek dotyczące inwalidów wojennych, to z pewnością przedstawimy odpowiednie dane. Postaramy się wyciągnąć z tego wnioski. Przyjmujemy także do rozpatrzenia w czasie dalszych prac sprawę, jak należy postępować z alternatywnymi świadczeniami, z częściową lub pełną odpłatnością i jak to ma wpływać na kolejkę. Mamy trochę inne dane, jeśli chodzi o liczbę rozporządzeń. Zdaje mi się, że jest ona w nowej ustawie nieco mniejsza, niemniej i tak jest wysoka. Jeśli będziemy mogli cokolwiek zmienić i poprawić, to z pewnością to zrobimy. Chodzi nam jednak o to, aby prawo było napisane w taki sposób, aby można było zrozumieć, jak należy z niego korzystać i jak po nie sięgać. W ten sposób unika się pisania po pewnym czasie kolejnego rozporządzenia, które staje się przewodnikiem po pozostałych. Sądzę, że najważniejsze jest, aby regulacja była zrozumiała i jednoznacznie czytelna. Pan poseł Andrzej Wojtyła źle zrozumiał moją wypowiedź odnoszącą się do sposobu, w jaki należy budować prawo. Powiedziałem, że należy wychodzić z dobrych stron naszych zachowań, ale stwierdziłem także, i nadal tak twierdzę, że zasady i reguły powinny być tak konstruowane, aby uniemożliwiały zachowania inne niż pozytywne. Jest to dokładnie to samo, ale nie chciałbym, abyśmy zaczynali tworzenie prawa od analizowania patologii i na tej podstawie budowali. Powinniśmy zwracać uwagę na pozytywną stronę i zapobiegać tworzeniu patologii. Chyba tutaj się nie różnimy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-42">
          <u xml:id="u-42.0" who="#BolesławPiecha">Widzę, że zmierzamy do sformułowania podstawowych konkluzji. Sądzę, że pan premier Marek Belka dużo zaryzykował kierując do prac w Sejmie niedoskonałą ustawę, a pana ministra Mariana Czekańskiego postawił w bardzo trudnej sytuacji. Skoro tak zdecydował, to Komisja będzie musiała podjąć prace, ale ministerstwo będzie miało trudną rolę, aby obronić priorytety. Wiele zostało już powiedziane i zauważyłem, że daje się dostrzec dążenie do konsensusu. Z pewnością będziemy protestować przeciwko rozdzieleniu świadczeń na dwie grupy, z których w pierwszej trzeba będzie dopłacać do usług. Wiąże się to z wieloma problemami, niejasnościami i jest korupcjogenne. Zapewne będziemy także dokładnie rozważać cały rozdział, który dotyczy stowarzyszeń i niekonstytucyjnego zakazu tworzenia stowarzyszeń lekarzy. Sądzę, że postulat środowiska lekarskiego oraz pacjentów, iż chcą mieć swoją reprezentację, musi zostać uwzględniony w ustawie. Swoje umocowanie musi znaleźć dość wysoko. Jeśli w ustawie będą przepisy dotyczące Narodowego Funduszu Zdrowia, to przedstawiciel takiej reprezentacji musi znaleźć się w Radzie Funduszu. Jest to ważne także z tego względu, że Naczelna Rada Lekarska oraz Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych muszą wziąć odpowiedzialność za to, co podpisują. Ma to dwie strony medalu i jest to bardzo ważne. Mam prośbę, żeby ministerstwo i jego prawnicy dbali bardzo o to, aby ustawa, która ma powstać, spełniała podstawowe kryteria konstytucyjne. Nie będzie ona z pewnością rozwiązaniem idealnym, ponieważ jej projekt powstał w pośpiechu. Dochodzimy w ten sposób do trzeciego elementu, o którym mówił już pan prezes Konstanty Radziwiłł. Nie przyjmuję do wiadomości takiej sytuacji, w której część ekspertów mówi, że w polskiej służbie zdrowia jest za dużo pieniędzy. Statystyki mówią coś zupełnie innego. Gdyby to jeszcze porównać z krajami Europy Środkowo-Wschodniej, wyłączam Niemcy i Austrię, to środki publiczne przypadające na jednego mieszkańca plasują nas jako jedno z ostatnich państw w statystykach. Wszyscy mamy świadomość, że współfinansowanie jest niewspółmierne do oczekiwań pacjentów, świadczeniodawców oraz do efektów. Chcielibyśmy mieć społeczeństwo zdrowe, zadowolone z korzystania z opieki medycznej, jednakże zapewniamy bardzo niskie finansowanie. W związku z tym powstał cały rozdział drugi. Jesteśmy w pewnej sferze tworzenia budżetu państwa. Wchodzimy tu w zakres decyzji politycznych, co podkreślam. Budżet państwa jest po prostu konstrukcją polityczną. Jest w stanie przesunąć pewne środki na określone potrzeby. Pierwszy problem dotyczy składki. Jest ona przez wiele lat przepisywana z ustawy do ustawy, np. z ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w kasach chorych, w Narodowym Funduszu Zdrowia. Pojawia się tu składka 9%. Obecnie tylko 7,75% jest kompensowane w podatku dochodowym, czyli w PIT, a reszta jest dodatkowym podatkiem, czyli dodatkowym obciążeniem każdej osoby podlegającej ubezpieczeniu, z wyjątkami. Chciałbym się nimi zająć, ponieważ są to sprawy polityczne. Pierwszym wyjątkiem są rolnicy. Przedstawiciele ministerstwa muszą wskazać, dlaczego powielają wciąż rozwiązania dotyczące składki zdrowotnej. Czy pan minister wie, jaka jest to wielkość składki wyrażona w złotych polskich? Prowadząc byle jaką, mało dochodową działalność gospodarczą muszę odprowadzić składkę w wysokości 152 złotych miesięcznie. Rolnik odprowadza 43 złote. Istnieje tu ogromna nierównowaga. Rozumiem, że te zobowiązania musi podjąć Skarb Państwa, czyli budżet państwa.</u>
          <u xml:id="u-42.1" who="#BolesławPiecha">Proszę także o odpowiedź na inne pytanie. Jaka część funduszy NFZ pochodzi z budżetu państwa? Jest to bardzo ważne pytanie, ponieważ analizowałem podobne systemy ubezpieczeniowe z finansowania z budżetu państwa. Proszę podać mi wielkość procentową. Na to pytanie nigdy nie mogłem uzyskać odpowiedzi. W żadnym z przebadanych przeze mnie przykładów innych krajów nie było niższego współfinansowania niż 25%. Następną kwestię przypominam sobie z czasów pracy nad ustawą o Narodowym Funduszu Zdrowia, kiedy chodziło o tę słynną składkę i moją nieszczęsną, do dziś wypominaną przez wszystkich propozycję podniesienia składki o 0,25% poza PIT i utrwalenie pewnego systemu podnoszenia podatku. Pan minister Jerzy Hausner przeforsował zapis, który dziś się powiela w art. 89 ust. 5. Dotyczy on osób bezrobotnych bez prawa do zasiłku. Ta składka była zapisana na różnym poziomie - od 80% podstawy, następnie drogą konsensusu doszliśmy do 60%, a następnie pan minister Jerzy Hausner przeforsował 40%. To, co miało być bonusem, czyli 0,25% w skali roku, zostało skompensowane przez budżet państwa. Zatem budżet państwa na całym systemie budowania NFZ zyskał, ponieważ płaci mniej. Ten trend jest utrwalany w omawianym dziś projekcie ustawy. Budżet państwa przed 2002 r. płacił więcej. Wykpił naszych obywateli, zyskał oszczędność, ograniczył w zdecydowany sposób swoje obowiązki wobec grupy obywateli. W związku z tym powstaje pytanie, czy pan minister Jerzy Hausner, pan premier Marek Belka oraz minister Andrzej Raczko dalej zamierzają oszczędzać na finansach publicznych i środkach budżetowych przekazanych właśnie na ten cel. Jest to decyzja polityczna, która mówi o finansowaniu zadań polityki społecznej w części zdrowotnej budżetu państwa. Proszę, aby pan minister odpowiedział mi, czy ten trend będzie zachowany. Skutek tego typu działań był taki, że realne nakłady na służbę zdrowia w stosunku do 1999 r. spadły o 14%. Każda reforma i próba przebudowy tego systemu zakończy się niepowodzeniem. Obserwujemy to dziś w postaci 8 mld złotych wymagalnych zobowiązań szpitali. Jeśli ten system utrwalimy, to żadna jego proteza nie pomoże i z pewnością powstaną kolejne stowarzyszenia zielonogórskie. Ruch korporacyjny i roszczeniowy na dole będzie bardzo silny. Poprzedni rząd prowadził prace i zaproponował projekt ustawy o sfinansowaniu urazu wielonarządowego w wypadkach komunikacyjnych. Prace szły bardzo powoli i wiązały się z zarzutami o niekonstytucyjność. Nie dziwię się przedstawicielom firm ubezpieczeniowych, które miały w tym swój interes, aby nie dopuścić do płacenia przez siebie, ponieważ są to koszty rzędu 800 tysięcy do 1 miliarda złotych. Mówimy o 3%. 4% chce się przeznaczyć na nieokreślone bliżej procedury wielospecjalistyczne. 3% są to skutki leczenia urazów. Dziwne jest, że auto się naprawia, a człowieka nie. Człowieka ubezpiecza się z kieszeni ubezpieczonych, a auto z ubezpieczonego w komercyjnym, obowiązkowym przecież funduszu. W całej Europie istnieje rozwiązanie. To nie muszą być rzeczywiste koszty, ale określone umowy. Można to także załatwić przez system parafiskalny. Przecież w wielu państwach istnieją obciążenia parafiskalne na funduszach ubezpieczeniowych, które zakładają bezpośredni przepływ tych środków na leczenie urazów i ich przyszłych skutków.</u>
          <u xml:id="u-42.2" who="#BolesławPiecha">Są to bardzo kosztowne sprawy. Poniżej miliarda wedle naszych rachunków nie da się tego rozwiązać. Jako źródło finansowania podajemy także akcyzę. Postulat grosza lub dwóch od papierosa nigdy nie został zrealizowany. Proszę nie mówić, że musi to być ściągane z podatku dochodowego. Jeśli nie uda nam się zwiększyć nakładów w ciągu kilku lat, a ta ustawa musi to wygenerować, to musimy wiedzieć, że utrwali to niedofinansowanie służby zdrowia na kolejne 2–3 lata. Drastycznie wzrastające zadłużenie szpitali stanie się jeszcze większym problemem. To nic, że zostaną rozwiązane kredytami pomostowymi, przeciwko czemu będę protestował, skutki „ustawy 203 złote”. Nie rozwiąże się tym sposobem, ponieważ kiedy podmiot przekroczy pewien limit zadłużenia, bankrutuje i nikt nie może pomóc takiemu wierzycielowi, ani prywatnemu, ani publicznemu. Jest to pewnego rodzaju pułapka i moim zdaniem polska służba zdrowia, szczególnie szpitale publiczne już w nią wpadły. Stosowanie półśrodków przy zmniejszeniu dopływu środków finansowych nie odniesie pozytywnych skutków. Proszę, aby przedstawiciele rządu jasno określili, czy jest szansa na zwiększenie nakładów na służbę zdrowia, a jeśli tak, to na jakim poziomie. Polecam uwadze źródła, o których mówiłem, powiedział o nich także pan prezes Konstanty Radziwiłł. Odważnie wygłaszam także tezę, iż rząd powinien skorygować swoją politykę społeczną i przesunąć środki z innych dziedzin na służbę zdrowia. Jest także szansa na szybkie przygotowanie ustawy, która znajdzie inne źródła zasilania. Jest to np. ubezpieczenie OC. Rozumiem poglądy pana prezesa Konstantego Radziwiłła odnoszące się do współpłacenia. Nie szukałbym nawet dodatkowych źródeł finansowania. Współpłacenie - moim zdaniem - doprowadziłoby do uporządkowania systemu. Nie powinno się dopuszczać do wielu niepotrzebnych procedur. Zapewne mielibyśmy o wiele bardziej wiarygodne dane, jeśli chodzi o epidemiologię zdarzeń oraz świadczeń zdrowotnych w ciągu roku. Sądzę jednak, że ze względów politycznych w obecnej sytuacji nikt nie podejmie tej dyskusji poza panem prezesem Konstantym Radziwiłłem, który na razie nie siedzi z tej strony, więc nie dziwię się mu, że tak mówi. Uważam, że po wyborach, kiedy zasiądzie pan na naszych miejscach, zmieni pan zdanie. Wielu było już takich, którzy zmieniali. Jeśli pan tego nie uczyni, to będzie pan osamotniony. Na tym zakończę swoje wystąpienie. Proszę o przygotowanie na poniedziałek informacji, o które prosiłem na wstępie.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-43">
          <u xml:id="u-43.0" who="#MarianCzakański">Obiecuję, że w miarę poprawne dane będą przygotowane na poniedziałek. Proszę jednak nie oczekiwać, że w ciągu jednego dnia przygotuję odpowiedź dotyczącą dodatkowych źródeł finansowania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-44">
          <u xml:id="u-44.0" who="#AlinaFornal">Chcę nawiązać do wypowiedzi pana prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej. Ponadto chcę powiedzieć o jednym z systemów zdrowia, który był analizowany jeszcze za czasów istnienia kas chorych, a mianowicie o systemie hiszpańskim. System ten wyposaża pacjenta w kartę chipową. Kiedy pacjent pojawia się u lekarza, rejestruje się. Wszystkie usługi, badania diagnostyczne, wystawione recepty są wystawione w systemie komputerowym. Wiadomo, ile pacjent otrzymał świadczeń, recept, które zrealizował, a których nie. Można wówczas sprawować pełną kontrolę nad tym, czy przyjmowany pacjent jest ubezpieczony. Chodzi mi o to z tego względu, że w tej chwili w aptekach prawie nie pojawiają się recepty pacjentów nieubezpieczonych. Utworzono oddzielne grupy dla kobiet w ciąży, dzieci do lat 18, ale są to śladowe ilości w porównaniu z innymi. Kolejna kwestia, o której państwo wspomnieli, a która mnie zastanowiła w projekcie ustawy, to fakt, że realizowane są świadczenia na rzecz inwalidów, jednocześnie ograniczając im dostęp do niektórych leków. Nie na tym polega problem, że mamy zbyt wiele recept inwalidzkich. Mogę przedstawić państwu, jak przeciętnie to wygląda. Jeśli chodzi o recepty dla inwalidów wojennych, to stanowią one około 20% recept z grupy posiadającej 50% zniżkę, która jest najliczniej reprezentowana, jeśli chodzi o liczbę leków wydanych w aptekach. Wartościowo jednak pięciokrotnie przewyższa grupę z 50% zniżką. Na tym właśnie polega problem. Nie mamy żadnej możliwości weryfikacji dokumentów. Dokumenty są stare, z okresu, kiedy rodzinom przysługiwały leki bezpłatne. Wiele osób nie wie, że np. żona, która ma własne świadczenie, nie jest uprawniona do bezpłatnych leków. Mamy tego rodzaju zgłoszenia od samych pacjentów. O ile rozwiązanie hiszpańskie, które przedstawiłam na początku, z kartą chipową nie jest na razie z wielu powodów możliwe do wprowadzenia, to częściowo rozwiązać problem, zamiast ograniczać dostęp do leków, mogłoby płacenie przez inwalidów wojennych w aptekach na ogólnie przyjętych zasadach, a kserokopia recepty oraz rachunki zebrane przez określony okres, np. miesiąc lub kwartał, byłyby podstawą do rozliczenia nadwyżki. Jest to trudne do wykonania, ale jeśli nie mamy możliwości dostępu do żadnych danych, weryfikacji dokumentów, rodzina zmarłego posiadającego uprawnienia do zniżki nie jest zobowiązana do oddania dokumentu, można spróbować rozwiązać to w ten sposób. Dane znajdujące się na kopertach zawierających dokumentację pacjentów w przychodniach są nieaktualne. Wielokrotnie nie są też weryfikowane przez lekarzy. Nie wiem, z czego to wynika, być może z nadmiaru pracy. Zauważam tylko, że tak się dzieje. Powtarzam raz jeszcze, że głównym problemem jest brak kontroli nad tym, co dzieje się w systemie opieki zdrowotnej. Mówimy, że refundacja leków rośnie, wydawane pieniądze są olbrzymim obciążeniem dla państwa. Od 1991 r., kiedy weszła nowa ustawa o lekach, która zmieniała system odpłatności za leki, do obecnego momentu poziom odpłatności za leki ponoszonych przez budżet spadł z 90% do 28–30% obecnie. Resztę kwoty pokrywają pacjenci. Do pewnego momentu można przerzucać obciążenia na pacjenta, ale należy zracjonalizować cały system, aby mieć szanse policzyć, w jaki sposób pieniądze są wydawane i na co są potrzebne. Nie bardzo rozumiem zasadność powstania agencji, która będzie oceniała technologie medyczne. Mamy w tej chwili konsultantów wojewódzkich, konsultantów krajowych, a planujemy powołanie do życia następnego urzędu, który będzie jednak pożytkował pieniądze. Nie znam tego tematu bardzo dobrze, ale nie umiem tego zrozumieć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-45">
          <u xml:id="u-45.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">To nie jest moment do tak szczegółowej dyskusji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-46">
          <u xml:id="u-46.0" who="#WładysławSzkop">Zastanawiałem się, czy nie spróbować podsumować tego, o czym wszyscy mówią, jednym zdaniem lub też zadać jedno pytanie, czy autorzy tej ustawy tak naprawdę wiedzą, jakie są priorytetowe problemy do rozwiązania. Ja nie potrafię ich zidentyfikować. Z jednej strony pan prezes Konstanty Radziwiłł mówił o nieprawidłowej lokalizacji świadczeniodawcy w systemie. Trudno nie podzielać jego uwag. Z drugiej strony przedstawiciele szeroko rozumianego przemysłu i polityki lekowej mówili o fatalnej lokalizacji zasad regulujących politykę lekową. Pan poseł Bolesław Piecha mówił o bardzo wielu aspektach, w tym o fatalnych decyzjach rządu sprzed kilkudziesięciu miesięcy dotyczących ograniczenia dopływu środków do systemu. Jak rozszyfrować priorytety do ustawy? Co tak ważnego ma ona regulować? Może jest to próba poprawienia władz publicznych. Gdyby tak było, byłaby to niezwykle cenna sprawa. Mam pytanie do przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia. Jak to się stało, że w projekcie ustawy dla równie odpowiedzialnego za funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej Ministra Finansów nie wpisano uprawnień? Katalog uprawnień dotyczy jedynie Ministra Zdrowia. Jakim prawem zatem Minister Finansów podejmuje decyzje w porozumieniu z Ministrem Zdrowia na podstawie przepisów projektu? Myślę, że można złożyć gratulacje pomysłodawcy regulacji zawartej w projekcie, na mocy której nakazano powiatom informowanie, gdzie ma się leczyć pacjent. Gdyby pan dyrektor Władysław Puzoń zechciał wskazać mi imię i nazwisko osoby będącej autorem tego przepisu, to ja tej osobie wskażę powiat, do którego ma pojechać i zapytać, gdzie ma się leczyć. W tej sprawie potrzebna byłaby chyba pomoc pana senatora Marka Balickiego. Gdyby rzeczywiście chciano uregulować uprawnienia władzy publicznej, to należałoby jako priorytet spytać, co państwo robi w sprawie systemu opieki zdrowotnej. Niestety, nie robi chyba nic oprócz pisania kolejnych ton papieru w postaci planów i programów zdrowotnych na poziomie gminy, o czym mówiłem z trybuny sejmowej. Będzie to dobry mechanizm zmniejszania bezrobocia w gminach w ramach prac publicznych. Będziemy zatrudniali osoby, które będą pisały programy i plany zdrowotne. Także prosiłbym o wskazanie pomysłodawcy tego projektu. Może zapiszemy to w ciężar jego portfela. Nie jest to zatem priorytet w zadaniach władzy publicznej. Jak można mieć szacunek do państwa, jeśli zmienia ono zdanie z dnia na dzień? Jak można mieć szacunek do przedstawiciela resortu zdrowia, który jednego dnia mówi, że będzie współpłacenie przez pacjentów za usługi medyczne, a innego dnia odwołuje te słowa? Jak pacjenci mają nie zgłupieć? Zgadzam się z panem posłem Bolesławem Piechą, że trzeba podzielić kwestię pobierania pieniędzy na dwie sprawy, czyli opłaty i współpłacenie i zadać pytanie, czy będziemy robili dopłaty. Żadnemu ubezpieczycielowi w Europie i myślę, że KNUiFE byłoby w stanie to potwierdzić, nie udało się ubezpieczenia dopłat. Były to zbyt małe kwoty do ubezpieczenia. Wszyscy się z tego wycofali po znacznych stratach finansowych. O KNUiFE powiem za chwilę, ponieważ także jest to sympatyczny pomysł. Jeśli miałyby być to opłaty, to trzeba jasno i precyzyjnie określić, co wchodzi w ich zakres.</u>
          <u xml:id="u-46.1" who="#WładysławSzkop">Jeśli miało być to współpłacenie, to trzeba postawić pytanie, jakim ma być to regulatorem, co ma regulować w systemie. Być może należałoby niezbyt uciążliwie popracować w celu znalezienia kompromisu w Komisji Zdrowia, aby regulator powodujący zmniejszenie popytu, a więc współpłacenie, pojawiło się jako zapis w ustawie. Być może sprawą, o której warto porozmawiać, byłaby kwestia opłat za warunki technologiczne sprawowania opieki zdrowotnej, np. hotel, żywienie itp., o której mówił pan prezes Konstanty Radziwiłł. Niezbyt wiele argumentów trzeba byłoby podać, aby wypracować zgodę na takie rozwiązanie. Zgadzam się jednak z panem posłem Bolesławem Piechą, że nie będą to środki znaczące. Będzie to jedynie element regulacyjny likwidujący w zarządzaniu służbą zdrowia, co nazywane jest hazardem moralnym stosowanym przez świadczeniodawców i pacjentów. Jeśli jednak chce się o tym rozmawiać, trzeba odpowiedzieć sobie na inne pytanie, czy współudział pacjenta w składce ma istnieć, czy rozwiązaniem będzie współpłacenie rozumiane jako 3 formy, czy ma istnieć jedno i drugie. Trzeba odpowiedzieć sobie na to pytanie. Ważne jest także inne pytanie. Nie ma zwolnionych z współpłacenia i opłaty, są tacy, którzy płacą z własnej kieszeni i za których płaci państwo. Są oni zidentyfikowani jako celowa pomoc państwa, pomoc społeczna. Płacić ma 40 milionów obywateli, tylko trzeba ustalić, kto, za kogo i za co. Będę oczekiwał odpowiedzi na te pytania od pana ministra Mariana Czakańskiego jako reprezentanta rządu. Sami nie odpowiemy sobie na to pytanie. Możemy wiedzieć, jak to zapisać. Jednakże polityczna część odpowiedzi musi paść z ust pana ministra. Być może wreszcie okaże się, że w ustawie jest jakiś priorytet. Ustalić to pomoże nam odpowiedź na pytanie, czy chcemy podnosić składkę zgodnie z przyrostem PKB w Rzeczypospolitej Polskiej. Jest temat, który wraca, jeśli nie na trybunę sejmową, to na posiedzenia Komisji Zdrowia. Raz mówią to posłowie z prawicy, raz z lewicy. Raz używają argumentów, że nieuczciwe osoby są w grupie przyjmującej recepty, a drugi raz, że w grupie wypisującej recepty. Myślę, że oszustem tak naprawdę jest ten, kto nie potrafi skontrolować, nie chce tego zrobić lub celowo tego unika. Problem dotyczy inwalidów wojennych. Jeśli nadużycia dopuścił się lekarz, powinien zostać odszukany. Podobnie jeśli oszustwa dopuści się inwalida wojenny, także powinien zostać znaleziony. Jeżeli tak się nie dzieje, znaczy, że system nie spełnia swojego podstawowego założenia, jakim jest realizacja solidaryzmu, jest nieuczciwy wobec innych, narusza podstawowe zasady. Okazuje się, że system nie spełnia także priorytetu solidaryzmu. Nie odsądzajmy od czci najważniejszego ogniwa systemu, jakim jest lekarz i nie przypisujmy inwalidom wojennym oszustw, ponieważ sami tego nie robią i ktoś inny to ułatwia. Jestem gotów rozmawiać o każdym elemencie gry wolnorynkowej w opiece zdrowotnej, o współpłaceniu, o ubezpieczeniu uzupełniającym, o prywatyzacji zakładów opieki zdrowotnej, ale nie będę gotów do żadnej rozmowy dotyczącej zapłacenia i wnoszenia opłat za ominięcie kolejki. Gdybym miał używać kolokwializmów, to użyłbym opisując ten proceder słów prosto z rynsztoka. Niemożliwe jest ominięcie kolejki poprzez uiszczenie opłaty. Są zakłady opieki zdrowotnej, które mają prawo pobierać opłaty, ale wówczas nie powinno to dotyczyć kolejki.</u>
          <u xml:id="u-46.2" who="#WładysławSzkop">Pacjent w ogóle nie powinien funkcjonować w tej kolejce. Chcę przypomnieć osobom, które nie pamiętają, że na początku przemian w Polsce po 1989 r. w zakładach opieki zdrowotnej funkcjonowała instytucja cegiełki. Pacjenci wpłacali na rzecz zakładu datki. Jest to moralnie niedopuszczalne. Można utworzyć system równoległy, o czym mówił pan minister zwracając się do pana prezesa Konstantego Radziwiłła. Można zajść bardzo daleko i powiedzieć, że każdy lekarz w Polsce zobowiązany jest pracować w systemie powszechnym tak długo, póki pracuje i jeszcze jakiś czas ma prawo wykonywania zawodu. Jeszcze raz powtarzam, że jest to zajście bardzo daleko, ale można przyjąć rozwiązanie, że lekarz niepracujący w systemie powszechnym nie będzie miał prawa wykonywania zawodu po upływie pewnego czasu. Można także przyjąć znacznie bliższe rozwiązania i stwierdzić, że system publiczny jest zamknięty dla pacjenta, który nie ma dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie zdrowotne wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Żaden inny lekarz, bez odpowiedniej umowy nie może skierować pacjenta do korzystania z usług w ramach powszechnego systemu. Możliwości są różne. Można dokonać wyboru. Obecnie jest tak, że lekarz realizuje prawo pacjenta, ale nie wolno wyjść z kolejki za opłatą. Nie wolno po prostu do niej wejść, tylko płacąc. Pytaniem jest tylko komu. Jeśli do danego świadczenia jest kolejka, to nie ma opłaty, ponieważ nie można ominąć kolejki. Trzeba to uczynić w innym zakładzie, gdzie nie ma kolejki. Jednakże trzeba się zastanowić, czy muszę to zrobić, jeśli jestem ubezpieczony. Jest to kłopot powszechny. Należy uważać, abyśmy nie stworzyli jeszcze jednej płaszczyzny korupcyjnej. Nie rozumiem, dlaczego przedstawicielka Naczelnej Rady Aptekarskiej, pani Alina Fornal nie rozumie Agencji Oceny Technologii. Musimy postarać się porozumieć się w tej sprawie podczas debaty. Nie wiem jednak, co w tym systemie robi instytucja zwana KNUiFE. Jej młodzi przedstawiciele będą oceniać świadczenia zdrowotne. Wiem, że państwo się tego nauczycie. Problem zarządzania służbą zdrowia to nie są ceny świadczeń zdrowotnych, tylko cienka granica pomiędzy kosztem, a koniecznością medyczną. Jest ona niezwykle cieniutka, niewidoczna. Nie przekracza się jej, jeśli czuje się system. Jeśli jest się w środku i nie chce się robić na tym systemie interesu. Na robienie interesu jest kilka dobrych metod, poznanych, publikowanych przez prasę, upowszechnianych. Zawsze będzie taka sytuacja dla świadczenia w każdym momencie dziejowym człowieka, że po jednej stronie będzie rampa oświęcimska, a po drugiej dostęp do świadczenia. Będą nowe technologie, nowinki medyczne, które jednemu uratują życie, ale 100 innych osób nie dostanie się do nich. Taka jest medycyna. Zanim coś zostanie upowszechnione, potrzebne są olbrzymie pieniądze i trwa to jakiś czas. Zawsze tak będzie. Jest to jeden z priorytetów tej ustawy. Trzeba szukać takich rozwiązań. Nie wydaje mi się, żeby Ministerstwo Zdrowia jako instytucja przygotowała to. Ten projekt tego nie zawiera. Agencja Oceny Technologii podporządkowana ministrowi jest nieporozumieniem. Musi być to niezależna, poufnie działająca instytucja, zabezpieczona na wszystkie możliwe sposoby, mogąca korzystać z różnych spraw i przedstawiająca ministrowi wyłącznie opinie. Minister wówczas mógłby zdecydować, co z punktu widzenia politycznego i finansowego weszłoby do systemu.</u>
          <u xml:id="u-46.3" who="#WładysławSzkop">Ma pan już podporządkowaną sobie jednostkę budżetową, czyli Urząd Rejestracji Leków. Mówiono już na tej sali, że będzie ona niezależna, samodzielna, tylko że jest jednostką budżetową, o której losach decyduje Minister Zdrowia. Mama nadzieję, że nowy parlament będzie roztropny i za kilka miesięcy wybierze normalne europejskie rozwiązanie bez żadnych złudzeń.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-47">
          <u xml:id="u-47.0" who="#AndrzejWojtyła">Chcę odnieść się do wypowiedzi pana prezesa Konstantego Radziwiłła, który mówił o współpłaceniu. Wspomniałem o metodach kontroli kosztów, ponieważ współpłacenie to nic innego, jak tylko metoda kontroli kosztów poprzez racjonalizację korzystania ze świadczeń przez pacjentów. Mówiłem o 1,5 miliona dodatkowych hospitalizacji. Trzeba wprowadzić metodę, która zniechęcałaby pacjentów do leczenia się w szpitalach, jak również zniechęcałaby świadczeniodawców, żeby nie kierowali pacjentów do szpitala. W tej chwili i jednym, i drugim opłaca się leżeć w szpitalu, a koszty rosną. Nie spodziewam się, że będą z tego bardzo wysokie dochody. Kiedyś przeprowadzono w USA eksperyment, w czasie którego badano, jaki poziom współpłacenia jest bezpieczny dla pacjentów. Okazało się, że największe korzystne efekty dla systemu, które powodowały zniechęcanie pacjentów do korzystania z niepotrzebnych badań diagnostycznych, leczenia szpitalnego itp., osiąga się przy opłatach wynoszących do 25%. Mówiąc o współpłaceniu za koszty hotelowe i jedzenie, to 10 złotych za dobę, o których mówił pan prezes Konstanty Radziwiłł, spełniałoby rolę racjonalizującą korzystanie przez pacjenta ze świadczeń, a także zniechęcało w pewien sposób pacjentów do naciskania na lekarza podstawowej opieki, aby kierował ich do szpitali. W tej chwili lekarz wybierany jest przez pacjenta i chce spełnić jego oczekiwania. Jeśli pacjent żąda skierowania do szpitala, to lekarz nie traci nic na spełnieniu jego prośby. Dałoby to efekt uporządkowania systemu służby zdrowia oraz racjonalizacji korzystania przez pacjentów ze świadczeń. Wreszcie pacjent byłby bardziej chętny do leczenia się u lekarza podstawowej opieki, a nie w szpitalu, gdzie jest to o wiele droższe. Sądzę, że współpłacenie nie powinno być bardzo wysokie, ponieważ spowoduje duże napięcia społeczne. Nie zgadzam się z posłem Bolesławem Piechą, który stwierdził, że trzeba mieć odwagę, aby mówić o współpłaceniu. Mówię o tym od 12 lat. Kiedy byłem ministrem, krytykowano mnie za to. Jestem jednak po raz trzeci posłem, cały czas powtarzam to pacjentom oraz świadczeniodawcom i cały czas jestem wybierany. Trzeba wreszcie powiedzieć prawdę pacjentom. Każda usługa zdrowotna ma swoją cenę. Fakt, iż pacjent niepotrzebnie leży w szpitalu, powoduje, że inny może umrzeć, ponieważ nie dostanie się do szpitala. Mówimy o badaniach opinii społecznej. Zachęcam Ministerstwo Zdrowia do przeprowadzania badań dotyczących skłonności pacjentów do współpłacenia. Rozmawiałem z poprzednim ministrem zdrowia w tej sprawie, a także z Ośrodkiem Badania Opinii Rynku „Pentor”, który w 1992 r. przeprowadził dla nas badania na temat promocji zdrowia przez poszczególne instytucje związane z edukacją, samorządami itp. Badania te zostały opublikowane. Ostatnie badania zostały opublikowane przez Uniwersytet Warszawski. Pytania zostały zadane w obiektywny sposób. Respondenci wcale nie odrzucali współpłacenia. Jeśli jednak w ankiecie zadamy pytania w taki sposób, w jaki uczyniła to „Rzeczpospolita”, to oczywiste jest, że większość pacjentów odpowie, iż nie chcą płacić. Jeśli jednak pytania zada się w odpowiedni sposób, to odpowiedzi będą zupełnie inne. Uważam, że celowe byłoby przeprowadzenie takich badań. Nie są one drogie, a ich wyniki mogłyby nas utwierdzić w przekonaniu, że współpłacenie jest możliwe. Chcę także odnieść się do współpłacenia za diagnostykę. W 1993 r. przeprowadzaliśmy badania, które pokazały nam, że 70–80% wyników badań diagnostycznych nie było odbierane przez pacjentów. Przeprowadziłem podobne badanie obecnie w moim województwie około 40% pacjentów nie odbiera tych badań. Są to różnego rodzaju badania, np. laboratoryjne, zdjęcia rentgenowskie. Pacjent po wyzdrowieniu nie odbiera wyników badań. Zatem przeprowadzono je niepotrzebnie. Jeśli wprowadzilibyśmy zaporę w postaci symbolicznej opłaty, to każdy pacjent odbierałby wyniki badań, zanosił je do lekarza, który mógłby na tej podstawie wyciągnąć wnioski.</u>
          <u xml:id="u-47.1" who="#AndrzejWojtyła">W tej chwili te pieniądze są wyrzucone w błoto. Taka jest rola współpłacenia. Nie ma to nic wspólnego z ubezpieczeniami dodatkowymi. Jest to metoda kontroli kosztów. Nawet planując wprowadzenie ubezpieczenia dodatkowego, współpłacenie pozostawia się w systemie, ponieważ ma ono inne cele. Nie ma za zadanie zebrania pieniędzy, ponieważ naszego społeczeństwa na to nie stać. W 1993 r. wprowadziliśmy pewne ograniczenia, np. przez pierwsze 10 dni pobytu w szpitalu pacjent pokrywa koszty wyżywienia, aby nie narażać na zbyt duże koszty pacjentów przewlekle chorujących i kilka razy w roku leżących w szpitalu. Można wprowadzić takie rozwiązanie. Zmusza to ordynatora do trzymania pacjenta krócej niż 10 dni w szpitalu, ponieważ wówczas ma za to pieniądze, a pacjentów, którzy często chorują, nie naraża na dodatkowe koszty, ponieważ płacą raz w roku. Ordynator musi skutecznie leczyć pacjentów, żeby nie powracali w tym samym roku, ponieważ nie będą już płacić. Bardzo się cieszę, że pan poseł Władysław Szkop powiedział, że jest skłonny o tym rozmawiać. Jeśli chcemy porządkować system, to musimy myśleć o wprowadzeniu racjonalizacji oraz metody kontroli kosztów. Uważam, że możemy to obecnie wprowadzić, ponieważ w przeciwnym razie w systemie wciąż będzie występował bałagan. Pan prezes Konstanty Radziwiłł powiedział także, że pewna grupa świadczeń zwanych jest społecznymi. W zespole senatora Zbigniewa Religi zostały one tak nazwane, ponieważ dostęp do tych świadczeń wynika z różnych regulacji prawnych, które obowiązują w Polsce i które powodują, że np. grupa alkoholików ma prawo do świadczeń. Wydzieliliśmy te świadczenia, jako tzw. świadczenia społeczne, za które płaci budżet państwa. 15–20% świadczeń nie wynika z ubezpieczenia, tylko z innych ustaw. Odnośnie do wypowiedzi pana posła Władysława Szkopa, bardzo dobrym rozwiązaniem jest wprowadzenie współpłacenia kosztem 25 groszy, które pacjent płaci z własnej kieszeni w postaci podwyższonej składki. Składka dodatkowa nie przynosi dodatkowych efektów w postaci metod kontroli kosztów w systemie. Propozycja pana posła jest warta przedyskutowania w czasie prac w Komisji.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-48">
          <u xml:id="u-48.0" who="#AleksandraŁuszczyńska">Sądzę, że powinniśmy zbliżać się do końca posiedzenia. Jeśli będziemy chcieli ustosunkować się do każdej wypowiedzi, to nigdy nie zakończymy tej debaty. Dobrze, że poruszono temat zbyt małych środków w systemie. Przejrzałam opinie, które otrzymaliśmy na piśmie od wielu instytucji. Różnią się one zasadniczo. Ogólnopolski Związek Pielęgniarek proponuje składkę wynoszącą 11%, związek lekarzy podaje inne wyjście, anestezjolodzy podkreślają inne kwestie, stowarzyszenie pacjentów rozpaczliwie pisze, że wszyscy są skłonni opodatkować się dodatkowo o 1%. Wiadomo, że musimy szukać dodatkowych źródeł finansowania, ale równocześnie lepiej wykorzystywać to, czym dysponujemy. Nie mówię już o krańcowych wypowiedziach wygłoszonych podczas pierwszego czytania projektu ustawy, kiedy jeden z posłów mówił, że 30% to szara strefa i wynosi to około 10 miliardów złotych. Gdyby zostało to wprowadzone do systemu, byłoby bardzo dobrze. Także przeprowadzałam konsultacje i porównywałam, jak wyglądają podobne rozwiązania w innych krajach. Przy obecnych zarobkach polscy lekarze są moralnie rozgrzeszeni z czerpania dochodu z wielu źródeł. Wydaje mi się, że dopóki nie będziemy mogli zagwarantować 4–5 tysięcy złotych miesięcznego zarobku lekarzom specjalistom, np. w szpitalu, to nie będziemy mogli mieć zastrzeżeń, że prowadzą prywatną praktykę. W Holandii specjaliści pracują wyłącznie w poradniach specjalistycznych lub w poradniach przyszpitalnych na bazie szpitali. Musimy pomyśleć o tym, że mamy nową sytuację. Lekarze specjaliści zaczynają uciekać z kraju, jeśli nie chcą w nieuczciwy sposób dorabiać. Kilka dni temu cała grupa stomatologów ortodontów pojechała do Saksonii, w której był strajk. Tamtejsi stomatolodzy zerwali kontrakt z kasą, ponieważ nie opłacało się im pracować. Niemcy bardzo szybko zatrudnili Polaków. Zatrudniają także Litwinów czy Ukraińców. Podobnie jest, jeśli chodzi o pielęgniarki. Jeśli nie zaczniemy myśleć o poprawie sytuacji świadczeniobiorcy, ale także świadczeniodawcy i nie stworzymy systemów umożliwiających uczciwe zarabianie pieniędzy, nic się nie zmieni. Panu prezesowi Konstantemu Radziwiłłowi chcę powiedzieć, że stowarzyszenie nie może udawać, że o tym nie wie. Zasady muszą być egzekwowane. Ordynatorzy wciąż podpisują oświadczenia, że nie prowadzą prywatnej praktyki. Wszyscy wiemy, że do szpitali dociera się poprzez prywatne gabinety. Jeśli nie zaczniemy szukać środków na system opieki zdrowotnej z różnych źródeł, to nadal będzie tragiczna sytuacja.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-49">
          <u xml:id="u-49.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Sądzę, że tak, jak powiedziała pani posłanka na początku swojej wypowiedzi, powinniśmy zbliżać się do zakończenia prac. Panu ministrowi Marianowi Czakańskiemu zadano bardzo wiele pytań oraz próśb o przygotowanie odpowiedzi.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-50">
          <u xml:id="u-50.0" who="#MarianCzakański">Dziękuję za wszystkie głosy w dyskusji i pytania. Niestety po tylu godzinach prac nie czuję się na siłach, aby dokonać w tej chwili podsumowania.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-51">
          <u xml:id="u-51.0" who="#BarbaraBłońskaFajfrowska">Czy ktoś z państwa chce zabrać głos? Nie widzę. Zamykam posiedzenie Komisji.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>