text_structure.xml 86.8 KB

Edit Raw Blame History

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<teiCorpus xmlns="http://www.tei-c.org/ns/1.0" xmlns:xi="http://www.w3.org/2001/XInclude">
  <xi:include href="PPC_header.xml"/>
  <TEI>
    <xi:include href="header.xml"/>
    <text>
      <body>
        <div xml:id="div-1">
          <u xml:id="u-1.0" who="#PosełSewerynJurgielaniec">Otwieram posiedzenie Komisji Zdrowia i witam wszystkich zebranych. Dzisiejsze posiedzenie poświęcone jest omówieniu funkcjonowania nadzoru specjalistycznego. Bardzo proszę pana ministra Kuszewskiego o zabranie głosu.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-2">
          <u xml:id="u-2.0" who="#WiceministerzdrowiaiopiekispołecznejKrzysztofKuszewski">Chciałem powiedzieć, że ja postaram się tylko przedstawić krótkie wprowadzenie do tego zagadnienia, ponieważ są ze mną pan prof. W. Noszczyk i pan prof. K. Bielecki, którzy o systemie nadzoru specjalistycznego i związanych z tym problemach będą mogli powiedzieć więcej. Moje wprowadzenie sprowadza się do następującej fazy. Coraz więcej zakładów staje się zakładami samodzielnymi i coraz więcej osób przechodzi na kontrakty. Będzie system ubezpieczeniowy i tylko z samodzielnymi zakładami będą mogły być zawierane kontrakty. System nadzoru nad jakością i nowoczesnością polskiej medycyny jest niezbywalnym prawem ministra zdrowia i dlatego minister zdrowia ten nadzór zbudował.</u>
          <u xml:id="u-2.1" who="#WiceministerzdrowiaiopiekispołecznejKrzysztofKuszewski">Nadzór, który kiedyś był nadzorem trójstopniowym, został zmieniony na nadzór dwustopniowy. Okazało się, że rola Akademii Medycznej jako instytucji naturalnie wspierającej zarówno poziom medycyny w dawnych regionach, jak i miejsca, do którego trafiają najcięższe przypadki - byłaby w takiej sytuacji pomijana.</u>
          <u xml:id="u-2.2" who="#WiceministerzdrowiaiopiekispołecznejKrzysztofKuszewski">Z drugiej strony wojewodowie, którzy odpowiadają za placówki przez siebie finansowane - nie mieliby merytorycznego organu, z którym mogliby rozmawiać, gdybyśmy nie chcieli mieć swoich specjalistów wojewódzkich. A więc system, który jest proponowany, uwzględnia w jakimś sensie zmiany, które będą korzystać z tradycji i jest również otwarty na współpracę z samorządami zawodowymi.</u>
          <u xml:id="u-2.3" who="#WiceministerzdrowiaiopiekispołecznejKrzysztofKuszewski">O tym trzeba pamiętać, ponieważ ten styk - mam nadzieję - kiedyś okaże się stykiem naturalnym i prawidłowym. Natomiast z całą pewnością za jakość i poziom świadczeń medycznych będzie odpowiadał ten, kto to finansuje. A jeśli chodzi o procedury wysoko specjalistyczne i pewien postęp w medycynie, będzie to na pewno pokrywał budżet państwa. Natomiast samodzielne jednostki będą finansowane z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. I wtedy również minister zdrowia powinien mieć wpływ na nowoczesność metod, a nie tylko na obniżanie kosztów technologii medycznych, które będą miały miejsce w samodzielnych placówkach.</u>
          <u xml:id="u-2.4" who="#WiceministerzdrowiaiopiekispołecznejKrzysztofKuszewski">Gdybym chciał krótko wypunktować te zadania, które stawiamy przed konsultantami medycznymi, to trzeba by wymienić kilka: ocena jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych, niezależnie od podmiotu, który realizuje te świadczenia; określenie standardu postępowania diagnostyczno-leczniczego w zależności od poziomu referencyjnego jednostki ochrony zdrowia; określenie norm wyposażenia szpitali na poszczególnych poziomach. I to jest pomoc dla ministra zdrowia, dla wojewodów i dla samorządów terytorialnych, które prowadzą takie placówki.</u>
          <u xml:id="u-2.5" who="#WiceministerzdrowiaiopiekispołecznejKrzysztofKuszewski">Następne zadanie to ocena efektywności wykorzystania kadry medycznej. np. opiniowanie zakładowych norm zatrudnienia, co ma nastąpić w miejsce norm minimalnych, które kiedyś proponowaliśmy w skali kraju. Wreszcie bardzo ważny udział w procesie kształcenia kadry medycznej: promocja nowych technologii medycznych i wiedzy medycznej oraz przenoszenie tych osiągnięć do medycyny praktycznej, współpraca z samorządami zawodowymi, opiniowanie systemu sprawozdawczości i dokumentacji medycznej.</u>
          <u xml:id="u-2.6" who="#WiceministerzdrowiaiopiekispołecznejKrzysztofKuszewski">Poza tym współudział w regionalnym i krajowym systemie kas powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, również przy rozstrzyganiu sporów dotyczących jakości, metod, efektów ekonomicznych - zdrowotnych procesów diagnostycznych i leczniczych, a także służenie radą i pomocą ministrowi zdrowia w długofalowej polityce zdrowotnej, którą nazywamy Narodowym Programem Zdrowia. Ale nie jest to jedyny program, bo poza tym jest jeszcze wiele innych nowoczesnych metod w różnych dziedzinach i tu inicjatywa konsultantów jest również bardzo ważna.</u>
          <u xml:id="u-2.7" who="#WiceministerzdrowiaiopiekispołecznejKrzysztofKuszewski">Na zakończenie chciałem powiedzieć, że ostatnie dwa lata pracy z licznym zespołem, który w skali kraju wynosi 700 osób, w niektórych dziedzinach dało nadspodziewanie dobre rezultaty. Muszę powiedzieć, że dzięki pracy tych zespołów udało się przygotować pierwsze standardy postępowania medycznego. W pewnych dziedzinach są one już kompletne, a w innych są dopiero tworzone.</u>
          <u xml:id="u-2.8" who="#WiceministerzdrowiaiopiekispołecznejKrzysztofKuszewski">Gdybyśmy nie mogli korzystać z udziału specjalistów w różnych dziedzinach i gdyby nie inicjatywa i upór szefa nadzoru pana prof. Noszczyka, a także kolegów, którzy w tym ścisłym kierownictwie byli - to prawdopodobnie dzisiaj nie mielibyśmy jeszcze tych standardów ukończonych. Tylko ci, którzy nad tym pracowali, wiedzą, jak trudno było uzgodnić w środowisku nowoczesne metody leczenia, które miały na celu podniesienie standardu, a nie zrobienie standardu minimum. Zrobiliśmy dobry, nowoczesny standard, który wprowadzono.</u>
          <u xml:id="u-2.9" who="#WiceministerzdrowiaiopiekispołecznejKrzysztofKuszewski">Za to chciałem tu podziękować i prosić o umożliwienie teraz panom profesorom zreferowanie bardziej merytorycznie spraw dotyczących nadzoru.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-3">
          <u xml:id="u-3.0" who="#WojciechNoszczyk">To, co powiedział pan minister, chciałbym uzupełnić o pewne zadania, które tu uszły uwagi, chociaż też są wydrukowane w tych materiałach. Konsultanci, zespoły i zadania - to wszystkie jest konieczne, ale niezwykle ważne jest to, że oni w ogóle są konsultantami. A to oznacza też, że jest pewna zasadność konsultacji. Polega to na tym, że jeżeli w małym terenowym szpitalu internista, chirurg, laryngolog ma problemy z pacjentem - to od tego jest konsultant wojewódzki, ażeby mu pomógł. To znaczy jego zadaniem jest przyjechać, skonsultować pacjenta, albo przenieść go do swojego oddziału. To samo dotyczy większych szpitali i tych jednostek najbardziej wyspecjalizowanych.</u>
          <u xml:id="u-3.1" who="#WojciechNoszczyk">Jest to niezwykle ważne zadanie i na to nam zwrócono uwagę na początku naszej pracy. Ale przez 2 lata pracy okazało się, że jest to jedno z najtrudniejszych zadań. A najbardziej w terenie potrzebna jest pomoc w pracy przy chorym, przy przenoszeniu go i umieszczaniu w szpitalu. Ta pomoc jest potrzebna we wszystkich specjalnościach i to napotyka na ogromne trudności, które powodowane są tym, że niektórzy konsultanci i nie mogą przyjąć chorego ze względu na ograniczenia stosowane przez dyrektorów szpitali, którzy przestrzegają rejonizacji. Tutaj konsultanci odgrywają dużą rolę. Na ogół swoimi sposobami udaje im się tych problematycznych chorych umieszczać w bardziej preferencyjnych i przygotowanych do opieki szpitalach. Dlatego właśnie zależy mi, żeby podkreślić te funkcje konsultantów na wszystkich kolejnych szczeblach.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-4">
          <u xml:id="u-4.0" who="#KrzysztofBielecki">Chciałem powiedzieć, że jestem również przewodniczącym Krajowego Zespołu Konsultantów Medycznych ds. Chirurgii Ogólnej i brałem udział w dyskusji nad przygotowaniem tego dokumentu, o którym tu mówimy. A teraz chciałbym publicznie zadać pytanie sobie; sobie i wszystkim tu obecnym, czy system konsultantów jest rzeczywiście potrzebny i czy warto zabiegać o to, żeby akt prawny modyfikujący i regulujący ten problem był stworzony. Od-powiedź moja jest krótka, akt taki jest potrzebny. Ale to nie wynika z mojej sympatii czy antypatii, czy jakiegoś innego uczucia, bo tu nie ma miejsca na uczucia emocjonalne, tylko chodzi o stronę merytoryczną.</u>
          <u xml:id="u-4.1" who="#KrzysztofBielecki">Chcę przypomnieć, że klasycznym przykładem konsultanta jest ordynator oddziału dla swojego zespołu. A ordynatorów oddziału, jeśli chodzi o chirurgię ogólną, to mamy w Polsce 524 i we wszystkich innych dziedzinach łącznie na pewno jest około kilku tysięcy ordynatorów. I oni też odczuwają potrzebę posiadania kogoś nie w postaci nadzorcy, tylko konsultanta - kolegi, który może być nawet młodszy od niego, ale bardziej doświadczony i który by stwarzał możliwość konsultacji.</u>
          <u xml:id="u-4.2" who="#KrzysztofBielecki">To jest bardzo ważna sprawa i osobiście jestem przekonany do potrzeby istnienia tej instytucji tzn. systemu konsultantów, który powinien istnieć przynajmniej w okresie transformacji systemowej nie tylko politycznej, ale także ekonomicznej, społecznej i również transformacji w ochronie zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-4.3" who="#KrzysztofBielecki">Niektórzy koledzy uważają, że konsultantem dla siebie jest każdy lekarz - specjalista wypełniający swój zawód. Taką rolę lekarza może pełnić, ale tylko w prywatnym gabinecie i we własnym domu, bo wszędzie tam, gdzie są użytkowane pieniądze podatników - to tam musi być jakaś forma konsultacji.</u>
          <u xml:id="u-4.4" who="#KrzysztofBielecki">To, co mówię, nie wynika z literatury i czasopism, ale z autopsji. Od ponad 2 lat pełnię tę funkcję i jak większość konsultantów wojewódzkich, regionalnych i krajowych, my również w ramach zespołu jeździmy do najmniejszych szpitali terenowych i organizujemy tam spotkania z kolegami. I to nie jest odbierane ze strachem, że przyjeżdża konsultant i będzie wytykał nam błędy i mówił jak należy postępować, to się odbywa na zasadzie rzeczowej dyskusji z kimś zewnątrz zupełnie obiektywnym, o którym się wie, że reprezentuje wysoki poziom.</u>
          <u xml:id="u-4.5" who="#KrzysztofBielecki">Na tym polega cały problem, że w tym akcie prawnym powinien być zawarty również mechanizm powoływania tych konsultantów. To nie może być oparte na znajomości tych czy innych osób, to muszą być autentyczni ludzie, posiadający merytoryczny autorytet. Na poziomie województw to będzie konsultant wojewódzki, i to musi być autentyczny ordynator, który ma prestiż wśród ordynatorów w danym województwie.</u>
          <u xml:id="u-4.6" who="#KrzysztofBielecki">Jeśli chodzi o konsultantów regionalnych, to już jest ustalone, że to musi być profesor akademii medycznej, który prowadzi klinikę i na wniosek konsultanta krajowego, w uzgodnieniu z rektorem jest zatwierdzany i powoływany przez ministra do pełnienia tej funkcji. A więc ten mechanizm już istnieje, ale to powinno być bardziej zobiektywizowane.</u>
          <u xml:id="u-4.7" who="#KrzysztofBielecki">W pierwszej wersji tego dokumentu, który opracowaliśmy i który znajduje się w ministerstwie, zapisano przy zespole konsultantów krajowych, że jest już mechanizm powoływania i na czyj wniosek. Ale może należałoby wprowadzić takie zarządzenie, żeby Zarząd Główny Towarzystwa Specjalistycznego sugerował kandydaturę konsultanta krajowego do decyzji. Chodzi o to, żeby to nie odbywało się na zasadzie, że ja kogoś lubię, to go powołam, a jak go nie lubię, to go nie powołam. Gdybyśmy przyjęli taką zasadę, że Zarząd Główny typuje na daną kadencję swojego przedstawiciela, to byłoby bardziej obiektywnie.</u>
          <u xml:id="u-4.8" who="#KrzysztofBielecki">Natomiast jeśli chodzi o niższy szczebel, to znaczy o konsultanta wojewódzkiego, to wszędzie lansuję tezę, że powinno to być uzgadniane z autorami i z Okręgową Izbą Lekarską. Właśnie Okręgowa Izba Lekarska ma najlepsze rozeznanie, kto na danym terenie cieszy się najwyższym autorytetem.</u>
          <u xml:id="u-4.9" who="#KrzysztofBielecki">Jest jeszcze jedna sprawa, która na pewno powinna znaleźć swoje miejsce w tym akcie prawnym. Mówię o tym z pewnością, bo uważam, że ten system powinien zaistnieć i legislacja prawna powinna nastąpić. Mianowicie chodzi o problem, co zrobić z niepublicznymi zakładami opieki zdrowotnej. Jesteśmy w przededniu bardzo trudnej sytuacji i wszystkich się już radzę, co powinniśmy zrobić, bo do mnie wpływają już petycje prywatnych zakładów opieki zdrowotnej. Konkretnie z Łodzi mam takie pismo z zakładu, który jest zarejestrowany jako ZOZ, a jest to szpital prywatny. Oni są znakomicie wyposażeni, mają łóżka szpitalnej i chcą też prowadzić studia specjalistyczne. Chcą w swoim zakładzie specjalizować kolegów na razie na pierwszy stopień.</u>
          <u xml:id="u-4.10" who="#KrzysztofBielecki">Z punktu widzenia prawnego nie ma żadnych przeciwwskazań, bo nie jest nigdzie napisane, że niepubliczny zakład nie może specjalizować. Ale natomiast wyraźnie jest napisane, że może specjalizować ten zakład, który spełnia kryteria ekstradycji i podlega merytorycznemu nadzorowi specjalisty wojewódzkiego czy regionalnego.</u>
          <u xml:id="u-4.11" who="#KrzysztofBielecki">Myślę, że to jest ważna sprawa i należy to też dodać. Kiedy myśmy to dyskutowali parę miesięcy temu, to nie było jeszcze takiego problemu. Dlatego uważam, że tę organizację i zadania konsultantów należy rozszerzyć na publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej i na lecznictwo zamknięte i lecznictwo otwarte. Praktycznie konsultanci konsultują głównie szpitale, ale pozostaje cała sfera lecznictwa otwartego, które musi również podlegać merytorycznemu systemowi konsultantów.</u>
          <u xml:id="u-4.12" who="#KrzysztofBielecki">Sądzę, że tego problemu nie należałoby zbytnio odwlekać, ponieważ konsultantów traktuje się jak urzędników, urzędnika wojewody, urzędnika ministra. Protestuję przeciwko takiemu traktowaniu, każdy z nas jest lekarzem, każdy jest specjalistą i każdy jest członkiem samorządu lekarskiego. I my w pewnym sensie reprezentujemy nie tylko siebie, nie tylko ministerstwa, ale również samorządy lekarskie i całą rzeszę lekarzy.</u>
          <u xml:id="u-4.13" who="#KrzysztofBielecki">Pojawiają się w prasie także informacje, że nagle pojawiają się w zakładach superkontrolerzy czy superurzędnicy ministra, którzy chcą wszystko skontrolować. To nie jest tak. My jesteśmy takimi samymi lekarzami i specjalistami, tylko przez pewien okres pełnimy funkcję konsultacyjną. W „Gazecie Lekarskiej” z ub. roku pisałem o tym, że w ustawie o izbach lekarskich z 1989 r. art. 4 brzmi, że zadaniem samorządu jest w szczególności sprawowanie pieczy nad należytym i sumiennym wykonywaniem zawodu lekarza. Nic nie stoi na przeszkodzie, żeby samorząd lekarski te funkcje spełniał, tu nie widzę żadnej kolizji.</u>
          <u xml:id="u-4.14" who="#KrzysztofBielecki">System konsultantów jest promowany przez Ministerstwo Zdrowia i w 2/3 finansowany, bo lekarze wojewódzcy są finansowani z budżetu wojewody, a tylko regionalni i krajowi są finansowani z puli ministra. Skoro mówimy o pieniądzach, to chcę powiedzieć, że my bardzo oczekujemy tej ustawy, bo my w tej radzie krajowej pracujemy prawie społecznie. Ale część konsultantów nie chce pracować społecznie i wcale się im nie dziwię, bo to jest ogromny wysiłek.</u>
          <u xml:id="u-4.15" who="#KrzysztofBielecki">Dotychczasowe finansowanie odbywa się na zasadzie umowy za wykonywane konsultacje i to nas nie zadowala. To nie powinna być taka jakby forma jałmużny, że ile skontroluję szpitali, za tyle mi zapłacą. To powinno być usankcjonowane, bo jest to poważna i ważna działalność. Zresztą to znalazło wyraz w projekcie nowelizacji ustawy o publicznych zakładach opieki zdrowotnej, gdyż jest w niej również zawarta delegacja do wprowadzenia odpowiednich przepisów o konsultantach medycznych. Jeżeli to będzie rozporządzenie, to będzie to już wyższej rangi akt prawny, bo z przykrością muszę powiedzieć, że konsultanci dotychczas działają na podstawie instrukcji ministra zdrowia z 1977 r. i to jest dla nas żenujące. Dlatego domagamy się, żeby ten akt prawny był wyższego rzędu, typu rozporządzenia. Ten dokument, który myśmy przygotowali dużym wysiłkiem i po wielu dyskusjach merytorycznych - wymaga chyba rozważenia i szybkiego uchwalenia, na jak długo - trudno powiedzieć, ale na dzień dzisiejszy powinien już zaistnieć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-5">
          <u xml:id="u-5.0" who="#PosełSewerynJurgielaniec">Skoro nie ma już chętnych do zabrania głosu, to chciałbym skierować pytanie do pana ministra w sprawie płac konsultantów wojewódzkich. Muszę powiedzieć, że płace te są żenująco niskie, bo wynoszą 13 zł. Kiedy wojewoda się dowiedział, że tyle płacą konsultantom wojewódzkim za ich wysiłek i pracę, to nie chciał wierzyć i powiedział, że nigdy więcej nie będzie się przyczyniał do mianowania konsultantów, bo jest mu po prostu wstyd.</u>
          <u xml:id="u-5.1" who="#PosełSewerynJurgielaniec">Wprawdzie istnieją możliwości obejścia tego przepisu w wynagrodzeniu dla konsultantów, ale pytam: po co my mamy robić jakiekolwiek konferencje, typu umów-zleceń, żeby konsultant w ogóle chciał pojechać na konsultacje.</u>
          <u xml:id="u-5.2" who="#PosełSewerynJurgielaniec">Bardzo proszę pana ministra o odpowiedź, kiedy ta sprawa będzie ostatecznie uregulowana i chciałbym przypomnieć, że ja tę sprawę poruszam już nie po raz pierwszy. Jest to już trzeci czy czwarty raz, kiedy o liście płac konsultantów wojewódzkich rozmawiamy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-6">
          <u xml:id="u-6.0" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">W odpowiedzi na to pytanie muszę powiedzieć, że w propozycji, która znajduje się w druku nr 894 na temat zmian ustawy o zakładach opieki zdrowotnej - jest dodany art. 66a. Dotychczasowy i obowiązujący art. 66 mówi o tym, że minister zdrowia lub wojewoda mogą zlecić jednorazowo (...) itd. I dzisiaj istnieje takie zlecenie i jest to umowa, która może opiewać na większe sumy. Ale jak słusznie pan poseł powiedział, jest to pewnego rodzaju proteza rozwiązania ustawowego.</u>
          <u xml:id="u-6.1" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Rozwiązanie ustawowe, czyli art. 66a brzmi tak: „Minister zdrowia może powołać zespoły konsultantów krajowych i regionalnych, złożone ze specjalistów z poszczególnych dziedzin medycyny do dokonywania oceny jakości stwierdzeń zdrowotnych, udzielanych zakładom opieki zdrowotnej. W innych zakładach tworzonych przez ministrów obrony narodowej i spraw wewnętrznych mogą być powołani również w porozumieniu z ministrem zdrowia tacy konsultanci”.</u>
          <u xml:id="u-6.2" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Natomiast odpowiadając konkretnie na pytanie pana posła, podkreślam, że wojewoda może powołać konsultantów wojewódzkich wśród specjalistów z poszczególnych dziedzin medycyny do dokonywania oceny. W tym momencie istnieje podstawa prawna do usankcjonowania płacenia za te czynności. Stawki płacowe zostały zaproponowane w dokumencie, który państwo otrzymali. Na str. 13 w rozdziale: „Przewidywane skutki finansowe”, przedstawiono wynagrodzenia konsultantów krajowych i regionalnych.</u>
          <u xml:id="u-6.3" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Natomiast nie ma tutaj wynagrodzenia dla konsultantów wojewódzkich i nie ma tego w tym dokumencie, który państwo posiadają. Gdybyście chcieli ustalać to a priori, to myśmy pokazali tu skutki. Nie wydaje się, żeby to powinna być kwota, która miałaby tzw. lewą stronę, a nie miałaby prawej strony. Jeżeli wojewoda uważałby, że w pewnej dziedzinie ta praca jest bardzo intensywna i trudniejsza, mógłby, mając minimum, ustalić wynagrodzenie dla konsultanta wojewódzkiego. Myślę, że takie minimum można ustalić w wykonawczych rozporządzeniach. Natomiast różnicując poszczególne specjalności można by w różnych dziedzinach dowolnie tę kwotę kształtować.</u>
          <u xml:id="u-6.4" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Rzeczywiście dotychczasowa kwota, jest kwotą, która budzi tylko uśmiech i politowanie. Dlatego wszyscy wojewodowie podpisują zlecenia na zupełnie inne kwoty, ale jest to konieczne obejście niewygodnej sytuacji, sytuacji, która istnieje od momentu wprowadzenia ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i w której mówi się o kontroli, ale nie mocuje się tej specjalności.</u>
          <u xml:id="u-6.5" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Aby już nie wracać do tego, to powiem, że ponieważ do tej pory nie anulowano tej instrukcji ministra zdrowia, to tylko na tej zasadzie może się to odbywać. Mam nadzieję, że Komisja, która kończy już ustawę o zakładach opieki zdrowotnej zamieści tam stosowny zapis, który Wysoka Izba uchwali.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-7">
          <u xml:id="u-7.0" who="#PosełAndrzejOlszewski">Chciałbym poruszyć parę spraw. Rzeczywiście, od pewnego czasu nadzoru specjalistycznego wojewódzkiego ani regionalnego prawie nie ma. To wszystko umarło śmiercią naturalną i dobrze, że do tego tematu wracamy. Wydaje się, że zarówno specjaliści krajowi i regionalni, jak i wojewódzcy są konieczni i powinni być w każdym województwie powołani, dlatego że współpraca na dzień dzisiejszy między poszczególnymi szpitalami a klinikami, staje się coraz gorsza.</u>
          <u xml:id="u-7.1" who="#PosełAndrzejOlszewski">Jeżeli jest powołany i umocowany specjalista poszczególnego szczebla, ordynatorom jest znacznie łatwiej pracować i współpracować.</u>
          <u xml:id="u-7.2" who="#PosełAndrzejOlszewski">Ale chciałbym tu poruszyć inną sprawę związaną z pracą lekarza dyżurnego kraju i lekarza dyżurnego województwa. Są takie województwa, w których lekarza wojewódzkiego nie ma. Natomiast w chwili obecnej lekarz dyżurny kraju, to jest w ogóle zmarnowany etat. Dlatego że na tym miejscu siedzi człowiek, który jest całkowicie bezradny. Jeżeli ze szpitala rejonowego telefonujemy do województwa i nie możemy nic załatwić, to telefonujemy do lekarza dyżurnego kraju i tam otrzymujemy odpowiedzi wręcz żenujące. A to przede wszystkim dotyczy kręgosłupa wysokiego z niedowładami i porażeniami, albo z zagrażającymi tego rodzaju powikłaniami.</u>
          <u xml:id="u-7.3" who="#PosełAndrzejOlszewski">My w szpitalach rejonowych nie jesteśmy władni takich chorych operować, my ich możemy leczyć tylko zachowawczo. A tam, gdzie potrzebna jest interwencja chirurgiczna, pozostaje tylko rozpacz. Przykładem mogą być ostatnie dwa przypadki z mojego oddziału, kiedy chorych chciałem przekazać do szpitala urazowego w Warszawie, a następnie do Łodzi i nikt tych chorych nie chciał przyjąć. Zwróciliśmy się do lekarza kraju, który powiedział nam, że on też nic nie może zrobić.</u>
          <u xml:id="u-7.4" who="#PosełAndrzejOlszewski">Skoro my tu mówimy o konsultantach, to chyba lekarz kraju powinien mieć takie uprawnienia, jak kiedyś miał. Dawniej jak się zwrócono do lekarza kraju, bo wtedy on podejmował decyzję i wydawał polecenie jednostce, która nie chciała przyjąć chorego i sprawa chorego była zawsze załatwiona. To, co się dzisiaj dzieje, to wszystko jest na skutek braku nadzoru, na skutek nadmiernej samodzielności i niemocy poszczególnych oddziałów. Jeżeli się np. zwracamy do kliniki, to otrzymujemy odpowiedź, że nie ma pana profesora i nie mogą przyjąć z innego terenu pacjenta. A w ogóle, jeżeli chodzi o urazy kręgosłupa, to nie wiadomo które województwo do której kliniki należy.</u>
          <u xml:id="u-7.5" who="#PosełAndrzejOlszewski">Są też inne sprawy. Na przykład po operacji pozostał kamień na drogach żółciowych. Nie trzeba więc drugi raz chorego operować, bo można to zrobić za pomocą duodenoskopu wstecznie, ale trzeba mieć ten aparat. Szpitale rejonowe tego nie posiadają. A dzisiaj przesłać pacjenta do kliniki jest bardzo trudno. Np. do prof. Betruka, który kiedyś przyjmował te przypadki bardzo chętnie, w tej chwili wysyła się po kilka faksów, które pozostają bez odpowiedzi i przy piątej korespondencji wolałem sam pacjenta zoperować, bo szkoda było czasu.</u>
          <u xml:id="u-7.6" who="#PosełAndrzejOlszewski">W związku z tym konieczność odbudowywania nadzoru fachowego i uporządkowanie tego jest sprawą pilną. Ale nie może to być w ramach tego, co resort tutaj proponuje, bo z tego wynika, że to będzie 350 zł. To powinno być inaczej ustawione i ci ludzie powinni podejmować decyzje, i porządkować prace szpitali niższego rzędu, żeby nie dochodziło do takich drastycznych przykładów. Gdyby sprawa trafiła do prokuratury, że chorego po wypadku ze złamaniem dwóch kręgów szyjnych bez porażeń nie można przesłać na klinikę, a u tego chorego po paru godzinach nastąpiłyby porażenia - to przecież nikt z tego by się już nie wytłumaczył. Dlatego ta sprawa nadzoru powinna być uregulowana.</u>
          <u xml:id="u-7.7" who="#PosełAndrzejOlszewski">Pamiętam takie spotkanie lekarzy wojewódzkich w Poznaniu, gdzie lekarze wojewódzcy stwierdzili, że im konsultanci wojewódzcy nie są potrzebni. Mówili, że ciągle przyjeżdżają nowi konsultanci, za każdym razem wymagają czegoś innego i w końcu nie wiadomo, co trzeba robić. Z tego wynika, że na szczeblu lekarzy wojewódzkich jest poplątanie z pomieszaniem. Przepraszam, że tak mówię, ale dla mnie jako dla ordynatora to lekarz wojewódzki w ogóle nie jest potrzebny. Natomiast konsultant wojewódzki jest według mnie bardzo potrzebny.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-8">
          <u xml:id="u-8.0" who="#PosełSewerynJurgielaniec">Jako lekarz wojewódzki zgadzam się panem posłem, że ja może za bardzo potrzebny nie jestem, ale chciałbym powiedzieć, żeby na podstawie pojedynczych przypadków nie uogólniać sprawy. Osobiście konsultantów wojewódzkich szanuję, a dowodem jest fakt, że usiłuję wywrzeć presję na decydentów, aby zmienić te nieszczęsne płace, które są żenujące dla konsultantów wojewódzkich. Znam wielu lekarzy wojewódzkich i oni nie podzielają poglądu pana posła, ale może w przypadku pana województwa jest właśnie taka sytuacja.</u>
          <u xml:id="u-8.1" who="#PosełSewerynJurgielaniec">Natomiast sądzę, że to, co pan poseł powiedział na temat dyżurów lekarza krajowego, to zapewne pan minister skrzętnie zanotował i przypuszczam, że ta sprawa zostanie jakoś uregulowana. Z kolei ja mogę powiedzieć, że kiedy pełniłem dyżury lekarza wojewódzkiego, to ilekroć zwróciłem się do lekarza krajowego, to zawsze moja prośba była załatwiona i mój problem rozwiązany.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-9">
          <u xml:id="u-9.0" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">My z panem ordynatorem współpracujemy już wiele lat i na pewno pan przyzna, że kiedy mieliśmy kontakty i ja konsultowałem, to nie było problemów z przesyłaniem chorych. Tu się zgadzamy, ale nie zgadzamy się w innych sprawach. Przede wszystkim chcę powiedzieć i zwrócić uwagę, że zaszła rewolucja, jeśli chodzi o konsultantów w kilku specjalizacjach, a to głównie w chirurgii i na drugim miejscu w pediatrii. Jest to rewolucja, która nastąpiła w ciągu 2 lat i dzięki dwóm osobom, dzięki prof. Bieleckiemu i prof. Januszewiczowi. To, co zaszło, jest po prostu zdumiewające. Spotkania lekarzy regionalnych i wojewódzkich odbywają się dwa-trzy razy w ciągu roku. Kontakty zostały wszędzie nawiązane i przykro mi, że to akurat nie dotyczy Żyrardowa. Ale jak jeżdżę po całej Polsce, to wszędzie mi zwracają uwagę, że nastąpiło ogromne ożywienie w zakresie możliwości przekazywania chorych. Mówiłem na początku, że jednym z najważniejszych zadań konsultanta, to jest to, o co pan w tej chwili się zwraca. Chodzi o to, że w małym mieście nie można sobie poradzić, jeżeli nie ma odpowiedniej aparatury i tu nie chodzi o wiedzę i umiejętności, tylko o wyposażenie szpitala. Wiem z własnego doświadczenia, że ordynator pracujący na trasie Warszawa-Katowice czy Warszawa-Poznań lepiej sobie poradzi z urazem wielonarządowym niż ja. Dlatego, że on stale z tym urazem wielonarządowym ma do czynienia. Ale on ma inny problem. Jego problem polega na tym, że on nie może operować kręgosłupa, że on nie ma gastroskopu i że nie ma całkowitego wyposażenia. Dlatego chorego trzeba niejednokrotnie przekazać do wyższej instancji. Dokładnie to jest to, o czym pan mówił i za tę wypowiedź dziękuję.</u>
          <u xml:id="u-9.1" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">Ale ostro chcę zaprotestować przeciwko temu, że w tej chwili nie odczuwa się nadzoru. Czuje się go wybitnie i to od dwóch lat w kilku specjalizacjach, natomiast źle jest w innych. I to co pan powiedział o kręgosłupie to jest słuszne. Ale plany są takie - i do tego dążymy, żeby pan się nie zwracał w tej sytuacji do lekarza wojewódzkiego czy krajowego, tylko pan się powinien zwracać do konsultanta w zakresie chirurgii urazowej czy neurochirurgii. To jest jego obowiązek, bo za to odpowiada tylko konsultant. Ordynator ma spis konsultantów i w tej sytuacji zwraca się do konsultanta z neurochirurgii. I on musi panu pomóc i ułatwić rozwiązanie problemu, musi albo przyjechać sam, albo natychmiast chorego przenieść, bo on bierze odpowiedzialność. Konsultant wojewódzki, regionalny czy krajowy bierze odpowiedzialność za takie przypadki.</u>
          <u xml:id="u-9.2" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">Następna sprawa, o której chcę powiedzieć, to sprawa uposażenia. Rzeczywiście to jest kompromitacja i to wygląda na żart. Myśmy przygotowali propozycje płac, ale nie mogliśmy przygotować siatki uposażeń dla konsultantów wojewódzkich, bo to jest zależne od wojewody - jak mówił pan minister. Natomiast dla konsultantów krajowych i regionalnych przygotowaliśmy siatkę uposażeń. Jest to wysokie uposażenie, bo planujemy, że konsultant krajowy powinien rocznie otrzymywać około 6 tys. zł. Ale ta kwota będzie pokrywała wszystkie przejazdy na wezwanie i przejazdy związane z konsultantami i wizytacjami oddziałów. W tym mieszczą się także koszty sekretarki, maszynopisów, i znaczków pocztowych.</u>
          <u xml:id="u-9.3" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">To samo dotyczy konsultantów krajowych, te sumy są już opracowane. W tej chwili problem polega tylko na tym i na ten temat dyskutujemy z panią minister Dudzin, czy te sumy są możliwe do utrzymania przez Ministerstwo Zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-9.4" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">Jeżeli nie, to mamy inny sposób rozwiązywania i jeżeli dzisiaj będzie okazja, to będziemy o tym mówili.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-10">
          <u xml:id="u-10.0" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Chciałem również podziękować panu ordynatorowi za jego wypowiedź. Ale chcę powiedzieć, że w kraju wszystko zależy od osobowości wojewody i lekarza wojewódzkiego. Np. w Szczecinie znakomicie pracuje przy wojewodzie zespół konsultantów wojewódzkich. W okresie, kiedy nie było głównego lekarza wojewódzkiego, ten zespół złożony z konsultantów wojewódzkich był hołubiony przez wojewodę, bo faktycznie to było dla niego merytoryczne ciało. A więc są to ekstremalne sytuacje, ale ten konsultant jest naprawdę bardzo potrzebny.</u>
          <u xml:id="u-10.1" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Wracam do sytuacji, którą pan ordynator nakreślił w swoim szpitalu w Żyrardowie. To jest województwo skierniewickie i tam był przez dłuższy czas problem z konsultantem. Teraz, kiedy konsultantem jest prof. Wasiak, włącza się bardzo aktywnie w działalność. Kolejnym przykładem integracji w terenie jest to, że w ubiegłym tygodniu w Radziejowicach było wspaniałe spotkanie anestezjologiczno-chirurgiczne na temat ostrego zapalenia trzustki, gdzie miałem okazję mieć wykład. Było tam bardzo dużo anestezjologów i chirurgów i ożywiona dyskusja odbywała się tam na miejscu, czyli na dole. Jest to również funkcja konsultantów, żeby przyjechać na miejsce, a nie przywoływać lekarzy do siebie.</u>
          <u xml:id="u-10.2" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Konsultantem regionalnym jest teraz prof. Sołtysiak, a w Łodzi są okropne kłopoty. Zamknięto jego klinikę z powodu remontu i nie ma tam w tej chwili w ogóle chirurgii naczyniowej. To jest problem, który powinien być rozwiązany na osi konsultanci wojewódzcy, konsultant regionalny, główny lekarz wojewódzki i wojewoda jako dysponent środków finansowych. Ktoś musi to robić i ci ludzie mają delegacje do załatwiania tych spraw.</u>
          <u xml:id="u-10.3" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Teraz chcę jeszcze wrócić do ostatniej sprawy, dotyczącej mnogich obrażeń ciała. Chcę powiedzieć, że dzięki naszej lekarskiej inicjatywie - to nie jest inicjatywa urzędnika Ministerstwa Zdrowia - został powołany przy ministrze zdrowia zespół ds. zwalczania następstw obrażeń ciała. Zespół ten nie został powołany dlatego, żeby to było trzecie ciało, ale żeby było przy ministrze zdrowia, bo my chcemy wreszcie zdobyć środki finansowe.</u>
          <u xml:id="u-10.4" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">To ma być problem ministerialny, a może Urzędu Rady Ministrów, na który byłyby przeznaczone ekstrapieniądze, tak jak na transplantacje i jak na zwalczanie chorób serca. Choroby układu krążenia mają program rządowy, nowotwory też mają program rządowy, a trzeci zabójca społeczeństwa, jakim są mnogie obrażenia ciała, jest pierwszym zabójcą między 21 a 44 rokiem życia wśród mężczyzn. 2500 mężczyzn ginie rocznie w związku z wypadkami. Liczba przypadków, które można było uratować, jest ponad 35%. Jest to przerażająca liczba, bo z tego wynika, że w ciągu godziny ci ludzie nie mogą dojechać do szpitala i uzyskać odpowiedniej opieki.</u>
          <u xml:id="u-10.5" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Wychodząc naprzeciw temu zapotrzebowaniu, my proponujemy powołanie funkcjonalnych ośrodków leczenia mnogich obrażeń ciała. To nie znaczy, że będą budowane centra urazowe od podstaw. My mamy nadmiar łóżek chirurgicznych w całej Polsce i są oddziały, gdzie jest tylko połowa łóżek zajętych. Przede wszystkim na trasach szybkiego ruchu, jeżeli są wolne łóżka i są kompetentni chirurdzy, to musi też być ortopeda, neurochirurg i powinien być tomograf komputerowy.</u>
          <u xml:id="u-10.6" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Jeżeli w Piotrkowie Trybunalskim są nawet dwa tomografy komputerowe, bo kopalnia Bełchatów ma jeden, jest też znakomity OROM, są dobrzy fachowcy, mają ortopedę i neurochirurga - to tam powinien być ośrodek funkcjonalny leczenia mnogich obrażeń ciała. Bez dodatkowych pieniędzy będzie można zapewnić to, że ofiary wypadku trafią w ciągu tej „złotej” godziny do kompetentnego szpitala. To jest możliwe dzięki temu, że grupa zapaleńców, którzy się nazywają konsultanci, zaczęła te sprawy dostrzegać, robić i promować, ale im trzeba zapłacić.</u>
          <u xml:id="u-10.7" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Na zakończenie powiem, jak to wygląda na dzisiaj. W tym roku dostałem 53 mln zł za wizytacje i to wpłynęło na mój prywatny rachunek. Ale z tego raz mi resort odebrał 7 mln zł podatku i to będzie uwzględnione w moim PIT-cie, a drugi raz z tego mogę dostać jeszcze dodatkowe opodatkowanie, bo mogę przekroczyć jakąś barierę. Nie są to tylko moje pieniądze, bo z tego muszę dać swojej sekretarce 10 mln zł i 9 mln zł szpitalowi za znaczki pocztowe i korespondencje.</u>
          <u xml:id="u-10.8" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Dyrektor szpitala, który ma na swoim terenie konsultanta jest niezadowolony i on nie chce tego. To powinno podnosić prestiż i dyrektor powinien się cieszyć, ale on się martwi, bo on ponosi koszty z tego tytułu. Raz, że mu pacjentów przysyłają, a drugi raz, że on musi opłacać obsługę i dlatego on tego nie chce. Mój dyrektor szpitala nie chce płacić za moją korespondencję i telefony i w związku z tym w kancelarii jestem odnotowany w odpowiedniej rubryce jako konsultant krajowy i co roku do kasy szpitala wpłacam około 9 mln zł za obsługę swojej działalności. Jeżeli gdzieś wyjeżdżam, to koszty pokrywam też z tych pieniędzy. De facto to ja na tym stracę, bo muszę jeszcze odprowadzić podatek do skarbu państwa za pieniądze, które rozdałem. Jeden czy drugi wariat może tak funkcjonować, ale jest wielu rozsądnych ludzi w kraju, którzy uważają, że muszą się dobrze sprzedać za dobrą pracę. Na zasadzie społecznikostwa teraz nie można już funkcjonować, bo to już nie te czasy, a „Judymów” też już nie ma i nikt w tej roli nie chce występować.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-11">
          <u xml:id="u-11.0" who="#PosełSewerynJurgielaniec">Dobrze się stało, że panowie poruszyli sprawę wypadków i urazów wielonarządowych, bo faktem jest, że jest to trzeci zabójca w naszym kraju po chorobach układu krążenia i nowotworach. W związku z tym przyjmuję ten temat jako jeden z tematów posiedzeń Komisji Zdrowia. Myślę, że pan minister to aprobuje, że taki temat uwzględnimy, bo to na pewno będzie z korzyścią dla nas wszystkich.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-12">
          <u xml:id="u-12.0" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Chcę powiedzieć, że w Narodowym Programie Zdrowia jest ten temat umieszczony i mamy również pewne środki na przyszły rok zaplanowane. W tym roku w związku z tą ideą, o której mówił pan profesor, zadaliśmy pytanie lekarzom wojewódzkim, co mogą zrobić w swoich województwach dla stworzenia ośrodków przy wykorzystaniu istniejących szpitali i doposażenia ich. Na ogół są to wołania o pieniądze. Panowie tu obecni, którzy są lekarzami wojewódzkimi, odpisywali już nam, że by to zrobić, to potrzeba różnych rzeczy na doposażenie.</u>
          <u xml:id="u-12.1" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Myślę, że jest to sprawa, która w przyszłym roku zostanie ostatecznie zamknięta. Mówię o tym dlatego, że ten problem został dostrzeżony, panowie opracowali jakby założenia i mamy nadzieję, że w przyszłym roku już będzie taki narodowy program zwalczania urazów, jak narodowy program ochrony serca czy nowotworów. To byłby ten trzeci program.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-13">
          <u xml:id="u-13.0" who="#PosełWładysławSzkop">Słuchałem uważnie wypowiedzi państwa i przeczytałem materiały przygotowane przez resort i odniosłem takie wrażenie, że mówimy tylko i wyłącznie o dniu dzisiejszym. Przez moment tylko w wypowiedziach zespołu konsultanta krajowego pojawiło się pytanie: a co z lecznictwem otwartym? Na to pytanie może dzisiaj jeszcze nie ma konieczności udzielania odpowiedzi, dzisiaj, tzn. 8 października. Ale w zmianie systemu, który jest planowany na niedaleką przyszłość, kiedy 80% pacjentów znajdzie się w rękach lekarza rodzinnego albo lekarza rejonowego, używajmy tych dwóch słów zamiennie - to jak będzie działał zespół konsultanta krajowego? Przecież 20% pacjentów trafi do nadzoru referencyjnego na I, II i III poziomie. Na tych poziomach referencyjnych muszą się pojawić procedury, które będą oceniane.</u>
          <u xml:id="u-13.1" who="#PosełWładysławSzkop">Jakie będą relacje zespołu konsultanta krajowego w sytuacji innego płatnika ubezpieczenia zdrowotnego? Konsultat krajowy, który w imieniu i na rzecz pacjenta działać powinien, bo taka jest idea, nie będzie mógł, tak jak dzisiaj, dysponować środkami budżetowymi, wskazywać technik postępowania. Musi się pojawić nowy sposób myślenia, negocjacji, zabiegania u samorządów, u organów założycielskich publicznych zakładów opieki zdrowotnej i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, o czym mówił pan profesor. Jutro - tzn. w 1999 r. czy 2000 r., nie wiemy, których zakładów będzie więcej na rynku - czy niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, czy publicznych. Tymi publicznymi na pewno będą szpitale, a poradnia proktologiczna będzie być może niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej i będzie szykowała niespodzianki publicznym zakładom, nie spełniając standardów medycznych. Jak zespół konsultanta widzi swoją pozycję w 1999 r. i w 2000 r.? Bo to, że dzisiaj w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej znajdzie się umocowanie prawne, które określi administracyjną pozycję, to nie jest to przyszłość, do której zmierzamy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-14">
          <u xml:id="u-14.0" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">W odpowiedzi na wypowiedź pana posła chciałbym się ustosunkować do tych słusznych pana wątpliwości. Mam podobne odczucia i dlatego mówiłem o zamkniętym i otwartym lecznictwie, o publicznych i niepublicznych zakładach i myślę, że rozwiązaniem byłoby, gdybyśmy nie precyzowali dokładnie w tym rozporządzeniu, o jaki sektor chodzi. Jeżeli się zgodzimy, że powiemy tylko o danej specjalności, to powinno wystarczyć.</u>
          <u xml:id="u-14.1" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">W par. 9 pkt. 1 tego ministerialnego projektu jest napisane, że do zadań konsultantów krajowych regionalnych i wojewódzkich - bo trzeba to rozpatrywać w tych trzech szczeblach - należy w szczególności ocena aktualnej sytuacji zdrowotnej oraz sprawności organizacyjnej systemu opieki zdrowotnej niezależnie od podmiotu realizującego świadczenia. Czy to będzie poradnia, czy inna jednostka, pojawia się nowy problem tzw. jednego dnia pobytu na oddziale chirurgii czy innej specjalności i w szpitalu. A więc to jest dobrze sformułowane, że niezależnie od podmiotu realizującego świadczenia zdrowotne. Jeżeli byśmy powiedzieli, że konsultant medyczny w specjalności, bez sprecyzowania konkretnego obiektu ochrony zdrowia i przyjęli to sformułowania - to byłoby to trochę na wyrost i nie byłoby niebezpieczeństwa, że będziemy się martwić, co będzie za 5 czy 10 lat. Ale my nie jesteśmy w stanie teraz przewidzieć, co będzie za 10 lat, nam chodzi o to, żeby już teraz to rozwiązać, nie czekając na ten upływ 10-letni.</u>
          <u xml:id="u-14.2" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Wątpliwości pana posła, że będzie wielu płatników, są słuszne. Ale my nasze standardy traktujemy nie jako ścisłe wytyczne, one mają tylko wartość rekomendacji. Standard, który myśmy opracowali w kilku specjalnościach, tj. rekomendacja dla ordynatora i lekarza leczącego, żeby on to wykorzystał jak chce. To nie oznacza, że ja mu coś nakazuję. W pewnym resorcie stworzono fatalną sytuację. Te nasze standardy skopiowano dosłownie i na poziomie szefa ochrony zdrowia tej służby wydano polecenie lekarzom, żeby tak postępowali, jak jest napisane. Tak nie może być.</u>
          <u xml:id="u-14.3" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">To ma być rekomendacja dla lekarza, a jednocześnie podstawa do tego, żeby lekarz czy ordynator miał delegację do decydenta środków finansowych i nie mógł powiedzieć, że jego nadzór merytoryczny proponuje mu określone działanie, ale jak to ma zrobić, skoro nie ma środków. W tej sytuacji należałoby rozważyć, żeby nie wejść z kolizję z zespołem konsultantów i postępować zgodnie z współczesną medycyną - że trzeba będzie kupić ultrasonograf trzeciej generacji, gastroskop czy inne urządzenie. To trzeba traktować nie tylko jako standardowe ujednolicenie postępowania medycznego, ale jednocześnie jako podstawę do występowania o środki finansowe.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-15">
          <u xml:id="u-15.0" who="#PosełMariaDmochowska">Temat jest niesłychanie ważny. Dawno temu zapoznałam się dokładnie z tym tematem, kiedy byłam konsultantem w swojej dziedzinie, mąż mógł być konsultantem w jednym z województw i widziałam blaski i cienie tego zadania. Wydaje mi się, że ministerstwo ciągle jeszcze zbyt powierzchownie do tego problemu podchodzi.</u>
          <u xml:id="u-15.1" who="#PosełMariaDmochowska">Przede wszystkim konsultant powinien mieć wyraźnie określony katalog zadań. Co nie znaczy, że się chce hamować jego indywidualne możliwości stwarzania sobie dodatkowych inicjatyw i dodatkowego katalogu. Ale pewne sprawy muszą być jednak w sposób wyraźny określane i wyraźnie egzekwowane, poza tym konsultanci muszą mieć w ministerstwie na tyle wysoki prestiż, żeby we wszelkich sprawach z dziedziny, w której konsultują, ich opinie byłyby wysłuchiwane bardzo starannie.</u>
          <u xml:id="u-15.2" who="#PosełMariaDmochowska">A także, żeby konsultant z danej dziedziny, który będzie opiniował pewne sprawy u ministra, i ten będzie miał obowiązek go wysłuchać, żeby również opinii zasięgał w gronie konsultantów wojewódzkich, którym z racji swojego stanowiska powinien przewodniczyć i z którymi powinien się spotykać konsultant krajowy z konsultantami wojewódzkimi. Dlatego że jest to zespół, który w każdej dziedzinie może wyregulować i jakby kształtować politykę ochrony zdrowia. Są to ludzie, którzy wiedzą, o co chodzi i co trzeba zrobić, bo są w terenie, a nie za biurkiem.</u>
          <u xml:id="u-15.3" who="#PosełMariaDmochowska">Uważam, że powinno powstać unowocześnione rozporządzenie przystające do wszystkich ustaw, które już uchwaliliśmy, a także mające wyjście do następnych ustaw o prawach i obowiązkach konsultantów ze stworzeniem im bazy. Nie wyobrażam sobie, żeby konsultanci w sposób partyzancki tworzyli sobie bazę w ramach swoich klinik czy oddziałów, obciążając jeszcze dodatkowo swoich źle opłacanych pracowników, swoimi zadaniami.</u>
          <u xml:id="u-15.4" who="#PosełMariaDmochowska">Konsultant powinien mieć prawo do jednego etatu asystenckiego, w ramach którego zatrudniłby wysoko wykwalifikowanego lekarza, do którego ma zaufanie, żeby pewne drobniejsze obowiązki za niego wypełniał. Powinien mieć również prawo do etatu techniczno-sekretarskiego z możliwością korzystania z komputera itd. Bez tego i z pewnej puli pieniędzy na czynności administracyjne, na telefony, znaczki itd. - nie wyobrażam sobie tej pracy. Przy takim ustanowieniu i przy odpowiednio wysokiej pensji konsultant musiałby być zawsze dostępny. Lekarze powinni wiedzieć, że w każdej chwili mogą do swojego konsultanta zadzwonić i porozumieć się. Ale żeby tak było, do tego musi być sekretariat i odpowiednia pula pieniędzy. Może zdarzyć się jakiś bohater, który to wszystko zrobi, ale takie bohaterstwo nie jest uzasadnione nawet społecznie.</u>
          <u xml:id="u-15.5" who="#PosełMariaDmochowska">A więc konieczne jest stworzenie konsultantom bazy, katalogu obowiązków i konkursu ofert. To może być bardzo prestiżowa praca, jeżeli będzie odpowiednio ustawiona w hierarchii społeczności lekarskiej. Nie może być tak, żeby minister czy wojewoda po nazwiskach wyznaczał konsultanta. Są miasta i okręgi, gdzie jakiś pan doktor X jest absolutnie jednym jedynym autorytetem dla wojewody i dla lekarzy, że go można i powinno wybrać. Ale tak nie jest wszędzie. Na ogół to musi być konkurs ofert i trzeba wybrać najlepszego.</u>
          <u xml:id="u-15.6" who="#PosełMariaDmochowska">W pewnej dziedzinie w Łodzi jest ogromny konflikt merytoryczny między lekarzem a dyrektorem ZOZ specjalistycznego. Konflikt, w którym ja zbieram materiały, ale jeszcze się nie włączam, bo nie znoszę się włączać w konflikty personalne. Natomiast radzę, aby poszli do swojego konsultanta wojewódzkiego czy krajowego z danej dziedziny zawodowej. W odpowiedzi usłyszałam, że konsultant wojewódzki jest człowiekiem bez prestiżu w swojej dziedzinie zawodowej, w rankingu, jaki ustalają lekarze, oni do niego nie pójdą. Konsultant wojewódzki i krajowy jest niesłychanie odległy w takiej dziedzinie drobnych spraw, bez zasady współżycia w takiej społeczności, jakim jest ZOZ specjalistyczny. Poza tym oni już tam byli i zostali zbyci.</u>
          <u xml:id="u-15.7" who="#PosełMariaDmochowska">A więc musi być odpowiednie dobranie ludzi i odpowiedni zakres obowiązków, żeby nikt nie mógł powiedzieć o konsultancie wojewódzkim, że nie tylko jest jednym z nich w pierwszej dziesiątce, ale że jest jednym z nich w pierwszej setce i nie warto do niego chodzić. I tutaj ministerstwo ma wielkie zadanie.</u>
          <u xml:id="u-15.8" who="#PosełMariaDmochowska">Konkurs ofert, a nie grzecznościowy wybór konsultantów, tylko w ramach jakiegoś jawnego konkursu. Danie im zakresu obowiązków, ale danie im również możliwości wykonywania tych obowiązków. A także danie im takiej pensji, za którą można wymagać.</u>
          <u xml:id="u-15.9" who="#PosełMariaDmochowska">Muszę jeszcze powiedzieć, że całe lecznictwo internistyczne, tzn. ogólne z różnymi elementami innych dziedzin, czyli podstawowa opieka zdrowotna w ogóle nie jest konsultowana. A to jest standard 80% zadań. Tam giną gdzieś dobre diagnostyki, czyli za późno się rozpoznaje nowotwory czy choroby serca. Tam może przemknąć też jakiś lekarz, który nie umie leczyć cukrzycy i powoduje nieszczęścia, a później dopiero, kiedy ludzie są ślepi, że zmienionymi naczyniami, z martwicą palców i jeżeli ktoś ze szpitala zażąda historii choroby, zobaczy dopiero, że ten człowiek przez całe życie był niewłaściwie leczony.</u>
          <u xml:id="u-15.10" who="#PosełMariaDmochowska">Oczywiście jest to wina tego lekarza, bo lekarz powinien wiedzieć, że jest niedokształcony i powinien gdzieś się poradzić. Ale czasem jest to wina spowodowana tym, że lekarz całe życie przepracuje bez żadnej kontroli. A więc każdy konsultant wojewódzki, internistyczny, powinien mieć zadanie, z którego musi się wywiązać i zdać sprawozdanie, w jaki sposób w swoim województwie doprowadzi do kompleksowej opieki konsultacyjnej w stanowisku do podstawowej opieki zdrowotnej. Jeżeli tego nie zrobimy, to nie mamy lecznictwa. Będziemy mieli tylko, jak na skali gorączki wysokości, gdzie do perfekcji potrafimy doprowadzić diagnostykę i opiekę nad chorym, dać mu bypass i tysiące innych rzeczy, jeżeli jest szczęściarzem, a równocześnie znaczna część ludzi w lecznictwie rejonowym ma opiekę gorszą niż na poziomie felczerskim.</u>
          <u xml:id="u-15.11" who="#PosełMariaDmochowska">A więc konkluzja: zwiększyć obowiązki, zwiększyć prawa, zwiększyć pieniądze i warsztat, ale doprowadzić do tego, żeby konsultanci wojewódzcy musieli objąć swoją opieką także podstawową opiekę zdrowotną. I to opiekę konsultacyjną ciągłą, a nie opiekę kontrolną taką czysto administracyjną, polegającą na wpisaniu do karty recept.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-16">
          <u xml:id="u-16.0" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">Z przyjemnością panią poseł wysłuchałem i odniosłem wrażenie, że pani jest zdecydowanie za istnieniem konsultantów. Wszystko, co pani poseł mówiła, to jest słuszne i to wszystko w różnych momentach i w różnych etapach jest opracowywane. Teraz kolejno poruszę problemy, o których pani mówiła.</u>
          <u xml:id="u-16.1" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">Pierwszy to był katalog zadań. Ten katalog zadań jest wciąż opracowywany, on już jest przełożony, ale on jest ciągle bardzo ogólny. Podejrzewam, że pani chciałaby więcej szczegółów w to włożyć, ale takie zarządzenie nie zawsze jest możliwe. A poza tym my 17 października mamy spotkanie wszystkich konsultantów krajowych, gdzie właśnie o tym katalogu będziemy rozmawiali. Powiem tam, że właśnie posłowie będą dążyli do stworzenia bardziej sprecyzowanego katalogu zadań, co podlega konsultantom na poszczególnych etapach.</u>
          <u xml:id="u-16.2" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">Najważniejsze, co pani powiedziała, to według mnie jest prestiż. To jest najistotniejsze rozwiązanie. Pani pomysł z ofertami był przez nas rozważany, ale nie sądzę, żeby to był najlepszy pomysł. Było już tak, że nasi koledzy wysuwali takie propozycje, żeby zgłaszał się każdy, kto chce i kto czuje się na siłach, i to byłyby te oferty. Natomiast jaka jest nasza propozycja, mówił już o tym prof. Bielecki. Nie katalog ofert, tylko są inne dwa warianty. Jeden jest taki, że minister się zwraca do najbardziej odpowiedzialnego i odpowiedniego gremium tj. towarzystwa naukowego. Weźmy przykładowo Gdańsk, gdzie chodzi o okulistykę. To minister zwraca się do Towarzystwa Okulistów Polskich, żeby mu zgłosili kandydaturę, a ja uważam, że to powinny być trzy kandydatury - na stanowisko konsultanta krajowego. Minister ma prawo spośród tych trzech podanych przez środowisko wybrać człowieka, z którym według niego będzie najlepiej mu się współpracowało.</u>
          <u xml:id="u-16.3" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">Jeśli chodzi o konkurs ofert, to myśmy sobie wyobrażali, że oferty będą składane z różnych stanowisk. A więc oprzeć się przy wyborze kandydatów na gremium naukowym i środowiskowym. Mogą również wypowiedzieć się izby samorządowe, ale według mnie, to muszą wypowiedzieć się przede wszystkim towarzystwa naukowe.</u>
          <u xml:id="u-16.4" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">Teraz jeśli chodzi o sprawy pieniężne, to wiadomo, że bez tego nie ruszymy, ale pierwszy krok jest już zrobiony. Budżet ministerstwa jest taki, jaki wywalczyliśmy w tym roku, a walczył m.in. o to prof. Bielecki. I niesłusznie jego żona jest z tego niezadowolona, bo on by to samo robił, a ona teraz dostanie przynajmniej 1000 zł z tych pieniędzy. A jego sekretarka jest szczęśliwa, bo nareszcie ma jakieś pieniądze, ale to jeszcze nie są te pieniądze, o jakie nam chodziło.</u>
          <u xml:id="u-16.5" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">Jest jednak sposób rozwiązania i powiem, na czym by polegał, ale muszą się wypowiedzieć wszyscy specjaliści. Powiedzmy, że nasz budżet zamyka się liczbą 100. Dzielimy to 100 na konsultantów krajowych i na konsultantów regionalnych i okaże się, że to jest za mało. Wtedy zastanawiamy się, czy rzeczywiście na jakiejś wąskiej małej specjalizacji jest koniecznie potrzebnych 12 konsultantów regionalnych. Musi być 12 konsultantów, ale w chirurgii, pediatrii czy w kardiologii.</u>
          <u xml:id="u-16.6" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">My chcemy teraz zaproponować i przeprowadzić to, że w mniejszych specjalizacjach będzie 4 konsultantów, a nawet więcej specjalistów jednoosobowych w skali kraju. W tym momencie zaoszczędzimy pieniądze, które będzie można przekazać tym, którzy muszą największą pracę wykonywać. Tych specjalizacji jest dosłownie 5–6 i one muszą być dobrze opłacane. Natomiast jeżeli chodzi o te bardzo wąskie specjalizacje, to wystarczy, jeżeli będzie konsultant krajowy, a w innych jeżeli będzie konsultant krajowy i czterech konsultantów regionalnych, a wojewoda sam zdecyduje, czy potrzebuje konsultantów. Przykładem jest interna, gdzie jest 15 podspecjalizacji - nefrologia, kardiologia, alergologia, immunologia itd., ale to nie znaczy, że wszędzie musi być konsultant. A stąd mielibyśmy pieniądze na opłacenie sekretariatu i na to wszystko, na co się skarżył prof. Bielecki, że nie wystarcza.</u>
          <u xml:id="u-16.7" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">Podstawowa opieka, na co też już częściowo odpowiedział prof. Bielecki i mówił też o przyszłościowej opiece. Punkt 1 mówi: „Ocena aktualnej sytuacji zdrowotnej oraz sprawności organizacyjnej systemu opieki zdrowotnej, niezależnie od podmiotu realizującego świadczenia. To musi być podkreślane i dobrze, że pani o tym mówi, bo musi być zwrócona większa uwaga na podstawową opiekę i z tym się absolutnie zgadzamy i to uwzględnimy.</u>
          <u xml:id="u-16.8" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">Powiem jak sobie tę podstawową opiekę wyobrażam. Np. otworzono lecznicę, gdzie operuje się żylaki. To jest całkiem naturalne, bo to jest jeden dzień pobytu i wieczorem pacjent może iść do domu. Do mnie, jako do specjalisty od chirurgii naczyniowej, dzwoni właściciel lecznicy i pyta, czy jak będą powikłania, to czy ja przyjmę pacjenta do siebie. Ja wyrażam zgodę, ale pod jednym warunkiem, że specjalista od chirurgii naczyniowej będzie tam sprawował kontrolę.</u>
          <u xml:id="u-16.9" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">Myślę, że samo życie wymusi to, że tamci sami przyjdą do nas, zanim my do nich dotrzemy. Bo jak pan poseł mówił, w 1999 i 2000 roku będzie ich coraz więcej i oni się będą czuli bezpiecznie, jeżeli będą mieli za sobą oparcie w nadzorze konsultacyjnym poszczególnych stopni. Oczywiście mogą być sytuacje, że ktoś powie, iż czuje się tak pewnie, bo jemu nic nie grozi i nikogo nie będzie chciał wpuścić do siebie. Trzeba będzie zastanowić się, jak wtedy podejść do nich.</u>
          <u xml:id="u-16.10" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">Ale, jak mówił prof. Bielecki, oni będą chcieli też specjalizować się, a przede wszystkim będą chcieli zabezpieczyć się przed możliwością powikłań, bez względu na to, czy oni będą leczyć cukrzycę, czy będą operować. Powikłania wszędzie będą i oni tych zabezpieczeń muszą szukać u najbardziej wyszkolonych specjalistów.</u>
          <u xml:id="u-16.11" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">Myślę, że ta droga, oddolna, jednak zaistnieje i my będziemy mogli z niej w pewnym momencie skorzystać. To nie zmienia postaci rzeczy, że powinniśmy pracować w tej radzie krajowej nad wypracowaniem systemu, jak my powinniśmy do nich dotrzeć. To się wiąże z uwagą pana posła i myślę, że na tym zebraniu specjalistów o tym też będziemy mówili.</u>
          <u xml:id="u-16.12" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">Na zakończenie chciałbym jeszcze zadać pani poseł podstawowe pytanie. Rozumiem, że pani generalnie jest za, tylko życzy sobie uzupełnić ten katalog dodatkowymi punktami - czy tak?</u>
        </div>
        <div xml:id="div-17">
          <u xml:id="u-17.0" who="#PosełMariaDmochowska">W swojej wypowiedzi byłam jak najbardziej za. Mówiąc o konfliktach krajowych i wojewódzkich powiedziałam to ogólnie, nie wdając się w szczegóły i naturalnie, jeżeli jest jakaś bardzo wąska specjalizacja, to niepotrzebny jest konsultant. Natomiast nie zadowoliła mnie jedna wy-powiedź pana profesora, którego osobiście bardzo cenię od wielu lat. Mianowicie panowie, mimo, że wnoszą na wyżyny polską medycynę w swoich dziedzinach i w pokrewnych także, zbyt małą jednak wagę przywiązują do tej podstawowej interny.</u>
          <u xml:id="u-17.1" who="#PosełMariaDmochowska">Pan profesor powiedział, że konieczni są konsultanci kardiologiczni, nefrologiczni, a ja jako internista-hematolog mogłabym jeszcze wymienić 20 tych wąskich specjalizacji. Natomiast tutaj chcę się zwrócić do pana ministra z apelem, bo potrzebny jest w każdym województwie wojewódzki ośrodek konsultanta chorób wewnętrznych. Dlatego że te wszystkie kardiologie, nefrologie, pulmonologie, alergologie trzeba zebrać w jedno myślenie ogólnointernistyczne.</u>
          <u xml:id="u-17.2" who="#PosełMariaDmochowska">Tam musi być internista bardzo dobry, on może bardziej umieć zajmować się kardiologią, a inny bardziej chorobami przewodu pokarmowego, ale to musi być człowiek o tym nowoczesnym podejściu internistycznym i o szeroko pojętym rozumieniu chorób wewnętrznych. Człowiek wysoko wykwalifikowany, który potrafiłby być konsultantem, prowadzącym wojewódzki ośrodek konsultanta chorób wewnętrznych.</u>
          <u xml:id="u-17.3" who="#PosełMariaDmochowska">Tam zebrałyby się te wszystkie sprawy i ułatwiły pracę na poziomie lekarza ZOZ, nie na poziomie wysoko specjalistycznym, tylko na poziomie tego wszystkiego, co się robi w standardzie podstawowej opieki i ten wojewódzki ośrodek konsultanta chorób wewnętrznych to wszystko by zrobił, w razie potrzeby dając konsultanta nefrologicznego.</u>
          <u xml:id="u-17.4" who="#PosełMariaDmochowska">Nie jest wskazane rozbijanie medycyny, bo wiele razy widziałam różne błędy. Człowieka leczono na gruźlicę, ponieważ jest wąski ośrodek pulmonologiczny, więc widząc gorączkującego z leukopenią rozpoznał konsultant gruźlicę, podczas gdy tam wcale nie było gruźlicy, tylko nadczynność tarczycy, też gorączka, też chudnięcie, też leukopenia i wszystko się tak rozbiło u wielu znakomitych specjalistów.</u>
          <u xml:id="u-17.5" who="#PosełMariaDmochowska">A więc jeszcze raz bym prosiła o wojewódzki ośrodek konsultanta chorób wewnętrznych dla podstawowej opieki zdrowotnej. To nie przeszkadza wielkiej i bardzo ważnej działalności konsultacyjnej, o której dzisiaj mówiliśmy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-18">
          <u xml:id="u-18.0" who="#PosełSewerynJurgielaniec">Jeśli można, to ad vocem wypowiedzi pana profesora na temat samoregulowania się pewnych spraw dotyczących nadzoru specjalistycznego w układzie tego novum, które ma się dokonywać i które się dokonuje. Myślę, że generalnie tak trzeba postępować, ale mamy do czynienia z ludźmi uczciwymi i nieuczciwymi. Są także nieuczciwości, o których już donosiła prasa. Był taki zakład opieki zdrowotnej w Szczecinie, który zajmował się chirurgią plastyczną.</u>
          <u xml:id="u-18.1" who="#PosełSewerynJurgielaniec">A więc jest tak, jakbyśmy w pewnym sensie czekali, że coś się stanie i dopiero reagowali. A tam akurat nikt uczciwie do sprawy nie podszedł. Stąd chyba pytanie pana posła Szkopa, który jest profesjonalistą w ubezpieczeniach zdrowotnych i przygotowuje ustawę i w jego ręku są pewne zapisy, które powinny wyprzedzić te sytuacje, które mogą wystąpić, a które mogą być niekorzystne dla pacjentów. Dlatego do tej sprawy trzeba by tak podejść.</u>
          <u xml:id="u-18.2" who="#PosełSewerynJurgielaniec">Myślę, że w perspektywie istnieje też taka możliwość stworzenia konsultanta dla lekarza rodzinnego. Chciałbym zwrócić uwagę w związku z tymi pracami, które pan profesor prowadzi i zebraniem specjalistów, które ma się odbyć, że my w ramach reorganizacji w służbie zdrowia zmierzamy, żeby ponad 80% potrzeb zdrowotnych społeczności było załatwiane na szczeblu podstawowym. A więc lekarz rodzinny i szpital rejonowy, czyli udział specjalistów jakby ulegnie zmniejszeniu.</u>
          <u xml:id="u-18.3" who="#PosełSewerynJurgielaniec">Zgadzam się z tym, co mówiła poseł Dmochowska nt. ośrodka konsultanta, chociaż nie wiem, czy tak to powinno się nazywać. U mnie akurat konsultant pracuje bardzo intensywnie. On dociera do każdego podległego gabinetu, łącznie z lecznictwem otwartym. Narzeka tylko na to, że nic nie wynika z jego stwierdzenia, że poziom wiedzy lekarza X nie jest taki, jaki powinien być. A jest to człowiek, który ma nawet II stopień specjalizacji i pracuje w ośrodku zdrowia 30 lat i dla niego nie istnieje już chęć doskonalenia wiedzy, tylko rutyna, którą zdobywał przez 30 lat.</u>
          <u xml:id="u-18.4" who="#PosełSewerynJurgielaniec">Tutaj byłoby zadanie polegające na podpowiedzeniu nam, tzn. administracji, w jaki sposób wykorzystać to, co konsultant wojewódzki robi. Mogłoby to wiązać się np. ze zmuszeniem lekarza do podnoszenia poziomu swojej wiedzy.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-19">
          <u xml:id="u-19.0" who="#PosełWładysławSzkop">Wykorzystam to, że pan minister Kuszewski jest „ojcem chrzestnym” ubezpieczeń zdrowotnych i pozwolę sobie dwie sprawy dodać. Ad vocem tego, co powiedzieli pani poseł Dmochowska i pan poseł Jurgielaniec, to może być zarówno nieuczciwość lekarska, jak i nieoczekiwane zdarzenia. Myślę, że naszym prześwietnym chirurgom na stole operacyjnym mogła również zdarzyć się kryza brzuszna w nad-czynności tarczycy, i też ją otwierali, bo tak też może być.</u>
          <u xml:id="u-19.1" who="#PosełWładysławSzkop">Myślę, że to co powiedział poseł Jurgielaniec, to jest nie6zwykle istotne. Nowa struktura finansowania pozbawi lekarza wojewódzkiego i wojewodę podejmowania jakichkolwiek decyzji o sposobie organizacji służby zdrowia i nie będą mieli żadnego wpływu na to, kto będzie udzielał świadczeń. Nie wiem, czy panowie macie tę świadomość, pan minister Kuszewski na pewno tak. Ani lekarz wojewódzki, ani samorząd terytorialny nie będzie decydował, kto będzie udzielał świadczeń. W związku z tym od dołu nie będzie zabiegania o referencje i o atrakcje tak długo, dopóki nie zostanie powołana, być może z woli krajowego zespołu - firma czy zespół, który takich akredytacji będzie udzielał.</u>
          <u xml:id="u-19.2" who="#PosełWładysławSzkop">A kasy ubezpieczenia zdrowotnego powołują swoich rzeczników, konsultantów oceniających jakość świadczeń udzielanych przez podmioty, z którymi będą zawierali umowy o dostępność tych świadczeń, o ich ilość i jakość. Jeżeli te kasy mają funkcjonować na zdrowych zasadach finansowych albo być w znacznej części samofinansującymi się, to wówczas musi się stać tak, że kasa będzie dokonywała wyboru na rynku. Niestety, nie wiadomo, czy zawsze będzie dokonywała wyboru wg wskazań konsultanta wojewódzkiego. On dla podmiotu finansującego, jakim jest kasa dla podmiotu prawa - nie jest wykładnią. Kasa będzie szukała tanich usług, niekoniecznie gorszych, ale tanich.</u>
          <u xml:id="u-19.3" who="#PosełWładysławSzkop">A więc będzie szukała wielu różnych mechanizmów, które dzisiaj są stworzone przez was po zapaści zespołu konsultantów krajowych i wojewódzkich, którzy przestali funkcjonować - na nowo. Ale czy te mechanizmy, o których państwo dzisiaj mówicie, będą mechanizmami wystarczającymi na inny system finansowania?</u>
          <u xml:id="u-19.4" who="#PosełWładysławSzkop">Pan minister nie jako lekarz, tylko z mocy swojego urzędu będzie nadzorował te kasy i będzie miał tu pewien ograniczony wpływ. Wszystko, co zgodne z prawem, będzie poza pana zasięgiem, a to, co niezgodne z prawem -w pańskich rękach. A co z zespołem konsultantów? Co na to zespół konsultantów, który jest ciałem przy ministrze, zespół konsultanta wojewódzkiego, który jest przy wojewodzie i zespół konsultanta regionalnego? A może się okazać, że zespół konsultanta regionalnego nie pokrywa się z kasami i w związku z tym np. gdańska kasa i szczecińska kasa, dzisiaj istniejące rozpadną się na trzy i powstanie środkowopomorska dla dwóch województw, która nie będzie korzystała z usług akademii medycznej.</u>
          <u xml:id="u-19.5" who="#PosełWładysławSzkop">A może pomysł stwarzania kas na bazie akademii medycznej jest pomysłem złym. Może akademie powinny być wyłączone z całej procedury tworzenia kas i powinien powstać system zakupu usług w tych kasach i wówczas kasa się zwróci do pana profesora o zakup usług wysoko specjalistycznych.</u>
          <u xml:id="u-19.6" who="#PosełWładysławSzkop">Mogę powiedzieć, że jestem lekarzem prewencji i w dodatku resortowej służby zdrowia. Tam w tej służbie nadzór konsultacyjny nie działa w ogóle. Dziwne, że zespół konsultanta krajowego nie ma żadnego przełożenia na to. A z mocy ustawy o ubezpieczeniach zdrowotnych wszystkie organy założycielskie w ciągu roku od jej wejścia w życie będą musiały usamodzielnić swoje zakłady służby zdrowia - i wojewoda, i samorząd, i resortowe służby zdrowia. Wówczas powstanie samodzielny publiczny zakład służby zdrowia, który będzie świadczył usługi.</u>
          <u xml:id="u-19.7" who="#PosełWładysławSzkop">A jak konsultant wojewódzki znajdzie się w tym publicznym zakładzie? Póki to będzie organ założycielski, wojewoda ze swoją strukturą organizacyjną i z mocą decyzyjną - to będzie wpływał. A jak mocy decyzyjnej nie będzie? A nie będzie tej mocy decyzyjnej, bo wojewoda nie będzie miał pieniędzy na ten samodzielny zakład. Pieniądze nie będą przyznawane, bo kto inny będzie płacił, a nie wojewoda. On będzie tylko właścicielem notarialnym - to jak wówczas? To jest to pytanie, które próbowałem ogólnie zadać, a teraz uszczegółowiłem.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-20">
          <u xml:id="u-20.0" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Pan poseł dotknął bardzo bolesnej sprawy. A teraz jesteśmy świadkami, że wreszcie ruszyliśmy ten temat w niektórych specjalnościach, sprawa ta jest jednak o wiele szersza. My od lat apelujemy, żeby w Polsce była jedna ochrona zdrowia i jeden ośrodek decyzyjny i może jeszcze tylko drugi, wojskowy. Ale to są zaszłości wielu lat i my tego z dnia na dzień nie zmienimy. Publicznie chcę powiedzieć, że w wielu specjalnościach, a zwłaszcza w chirurgii, od trzech lat wspólne spotkania konsultantów: krajowego, regionalnych i wojewódzkich robimy razem z ludźmi odpowiedzialnymi za chirurgie w resortowych służbach zdrowia.</u>
          <u xml:id="u-20.1" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Stałym gościem naszych spotkań jest pan prof. Stanowski z wojska, doc. Gawdziński z MSW, prof. Szir z Kolejowej Służby Zdrowia. Oni dostali nasze standardy i stale się z nimi spotykamy. Próbujemy coś zmienić, np. w zunifikowaniu egzaminów, żeby to był jeden egzamin, bo chirurgia i interna jest jedna, nie jest cywilna i wojskowa.</u>
          <u xml:id="u-20.2" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Cieszę się, że pan poseł ten problem podniósł i chcę zapewnić, że póki starczy mi sił, będę te próby kontynuował. Chcę też powiedzieć, że informacje nt. aktywności chirurgicznej, niezależnie od resortu już zbieramy. Teraz będzie już druga ankieta działalności, gdzie w 524 oddziałach znajdują się oddziały kolejowe, policyjne, wojskowe i wspólnie ustalamy, ile w Polsce zostało wykonanych operacji w latach 1994 i 1995. A więc zaczynamy się jakby interesować. Sam uczestniczę w egzaminach specjalistycznych, żeby był jeden standard. Próbujemy przełamać tę barierę, ale tego się nie zrobi od razu.</u>
          <u xml:id="u-20.3" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Drugi problem, na który chciałem odpowiedzieć, to że kasa ubezpieczeniowa wybiera na pewno najlepszego. Oni nie są głupi, żeby topić pieniądze w najtańsze miejsce, bo najtańsze nie oznacza, że będzie najlepsze. Zawsze mówię, żeby nie kupować bubli, bo to w sumie drożej kosztuje. W tym systemie mnogości płatników, system konsultanta widzę dosyć klarownie. To ma być zespół ludzi, którzy czuwają nad dobrym poziomem merytorycznym.</u>
          <u xml:id="u-20.4" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Jeżeli my w tej chwili walczymy z problemem zakażeń szpitalnych, to jest to kolosalny problem i poza urazami to jest problem numer dwa. Tym też powinniśmy się zająć na poziomie parlamentarnym. Jeżeli problemem będą ręczniki jednorazowego użytku, które powinny zastąpić te szmaty nazywane ręcznikami - to my z zakażeniami nie skończymy.</u>
          <u xml:id="u-20.5" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Gdyby udało się doprowadzić do tego, że w jakimś szpitalu będzie czysto i nie będzie zakażeń, to jestem przekonany, że kasa chorych zawrze umowę z tym szpitalem. Mogę powiedzieć, że przedstawiciele różnych kas już „węszą” i tylko pytają, gdzie jaka jest śmiertelność. Mnie pytają, jaka jest w ogóle śmiertelność w Polsce, jaki jest ranking zakażeń szpitalnych w aspekcie zakażeń chirurgicznych. Przecież oni nie zbierają tych wiadomości, żeby nam wystawiać laurki, tylko już orientują się, jaki będzie ranking szpitala pierwszej dziesiątki lub drugiej dziesiątki, gdzie mogliby ubezpieczać tanio, ale i merytorycznie dobrze.</u>
          <u xml:id="u-20.6" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">A więc widzę to klarownie, jeżeli system konsultanta trójstopniowego będzie pracował dobrze, to będzie mógł wyróżnić jednostki merytorycznie bardzo dobre, dobre, dostateczne i złe.</u>
          <u xml:id="u-20.7" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Trzecia sprawa, którą pan poseł poruszył, to jest akredytacja. To już funkcjonuje i my mamy do tego podstawę prawną. W tym starym zarządzeniu o specjalizacji jest par. 3 ust. 2. gdzie jest mowa o akredytacji, tylko my z tego dotychczas nie korzystaliśmy, bo każdy się bał. To oznacza, że konsultant wojewódzki powinien przyjrzeć się na swoim terenie dziesięciu oddziałom. Powinien rozmawiać z ordynatorami, przejrzeć cały wachlarz operacji, liczbę i jakość operacji, sprawdzić, czy jest czysto i czy pracują tam mądrzy ludzie. Towarzystwo Chirurgów Polskich ma opracowane 10 przykazań do akredytacji. Myśmy trochę wyprzedzili bieg, bo liczyliśmy, że nowe rozporządzenie o specjalizacji zostanie uchwalone. Niestety, nie podobało się w tej formie i teraz przygotowuje się nowe.</u>
          <u xml:id="u-20.8" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Jeżeli przyłożymy te 10 przykazań do akredytacji do każdego oddziału i konsultant wojewódzki stwierdzi, że z 10 oddziałów w czterech można prowadzić specjalizację, bo oni spełniają kryteria - to wówczas pisze pismo do konsultanta regionalnego i krajowego. Ja z kolei przez dyrektora Centrum zwracam się do ministra zdrowia, który powinien mieć opracowaną listę oddziałów wytypowanych do specjalizacji. Ale takiej listy - niestety - nie ma, bo my wszyscy uważamy, że jesteśmy równi, wszyscy dobrzy i każdy oddział jednakowo zdolny do specjalizacji. Z tym trzeba skończyć wreszcie, bo jest to niepopularna działalność. Ale kto to ma zrobić? Konsultanci powinni wspólnie z ordynatorami i towarzystwami naukowymi wybrać ośrodki do specjalizacji, do czego bardzo namawiam.</u>
          <u xml:id="u-20.9" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Na zakończenie chcę powiedzieć, że marzy mi się, ażebyśmy we wszystkich specjalnościach zaczęli tak pracować, jak udało nam się w pediatrii i chirurgii rozpocząć działanie - to naprawdę mielibyśmy sukces. My dwa razy do roku organizujemy spotkania konsultantów regionalnych i wojewódzkich i bierze w nich udział około 60 osób. Omawiamy tam problemy najbardziej palące i nie tylko te wielkie sprawy, ale również te, które pojawiają się na tzw. dole. Każdy konsultant wojewódzki przyjeżdża z notatkami i mówi, co chciałby załatwić w jakiejś sprawie i tego słuchają wszyscy lekarze, którzy biorą tam udział w sympozjum naukowym. Robią to po to, żeby zintegrować społeczność chirurgiczną, co może odnosić się do każdej specjalności, z zespołem konsultacyjnym, żeby ten konsultant był w zasięgu ręki, a nie żeby to była jakaś enigmatyczna postać. A oni sami ocenią, czy ten konsultant dobrze pracuje. To ma służyć integracji środowiskowej i przedstawienie temu gremium konsultantów różnych problemów.</u>
          <u xml:id="u-20.10" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">To, o czym pani poseł mówiła, wyjdzie prędzej czy później. Ci wszyscy nieudacznicy wykruszą się. Np. teraz próbujemy, żeby konsultantami zostali ludzie na pełnych etatach. Trzeba skończyć z tym, że kogoś się docenia za całokształt pracy i on jest konsultantem dożywotnio. Nie - jemu trzeba godnie podziękować, jak przechodzi na emeryturę lub rentę, ale jak on nie ma bazy łóżkowej i nie ma zatrudnienia etatowego - to z całym szacunkiem do pana doktora, docenta i profesora, ale on nie powinien piastować funkcji konsultanta, bo to nie jest życiowe rozwiązanie.</u>
          <u xml:id="u-20.11" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Chcąc zamknąć sprawę, nawiążę do lecznictwa otwartego. Z definicji wynika, że każdy ordynator ma obowiązek czuwania nad przychodniami rejonowymi, które znajdują się na terenie działania jego oddziału. Ale kto to realizuje? Jak byłem ordynatorem na Bielanach, to raz w miesiącu podległe mi trzy poradnie kontrolowałem i pytałem, jakie mają problemy. Poza tym rotowaliśmy lekarzy, lekarze z oddziału szli do przychodni, a tamci przychodzili do nas. Taki sposób postępowania żyje, ale jego się - niestety - nie realizuje.</u>
          <u xml:id="u-20.12" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Chciałbym to wystąpienie zakończyć pewnym apelem. Wszyscy, jak tu jesteśmy, i ja, będąc po raz pierwszy w Sali Kolumnowej Sejmu odniosłem bardzo dobre wrażenie. I będę państwa bronił, bo mówi się, że posłowie to są tak trochę oderwani od rzeczywistości - nie prawda. Widzę, że państwu bardzo zależy na tym problemie i chciałbym, jeśli można, odwołać się do patriotycznego obowiązku. Jeżeli nam się uda i państwo poprzecie ten projekt, ze wszystkimi jego niedociągnięciami, to będzie usankcjonowanie i zawiązanie prawne naszej działalności.</u>
          <u xml:id="u-20.13" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Wtedy będziemy mogli odważnie nie prosić konsultanta wojewódzkiego czy regionalnego, tylko wymagać wywiązania się z ustawowych obowiązków. Bez tego jednak nie ruszymy z miejsca, i będziemy nadal narażeni na atakowanie. Byłem kiedyś członkiem Naczelnej Rady Lekarskiej i byłem ciągle atakowany przez kolegów za to, że ja sobie to wszystko wymyśliłem. A to nieprawda, bo to wszystko jest potrzebne i widzę, że ten znakomity zespół posłów z Komisji Zdrowia też jest za tym.</u>
          <u xml:id="u-20.14" who="#ProfesorKrzysztofBielecki">Tylko jeśli można się zwrócić z taką prośbą, co byłoby ogromną pomocą dla całej tej ideologii, żebyśmy mieli wreszcie jakiś akt prawny, żebyśmy mogli to kontynuować i rozwijać.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-21">
          <u xml:id="u-21.0" who="#PosełWładysławSzkop">Na ten apel ma prawo odpowiedzieć pan przewodniczący i prezydium Komisji po naradach. Natomiast myślę, że ważnym problemem, którego pan profesor dotknął, to jest sprawa ordynatorów i ich nadzoru. Po wprowadzeniu samodzielności lekarzy rodzinnych, nie będzie ordynatorów, którzy będą to nadzorowali, będzie to inaczej funkcjonowało w szpitalu. W samodzielnym szpitalu może się okazać, że na oddziale jest tylko ordynator jako jedyny zatrudniony i nie będzie już kontroli ordynatorów w naszym kraju. Nie tylko tak może być, ale tak będzie, bo będzie tylko ordynator, a reszta to będą lekarze rodzinni.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-22">
          <u xml:id="u-22.0" who="#ProfesorWojciechNoszczyk">Chciałem o coś zapytać pana posła, bo nie bardzo rozumiem język prawny. Ale chciałbym przeczytać początek art. 66 projektu ustawy, czy tu nie mówi się już o tych prywatnych czy niepublicznych zakładach, czy ja mam rację? Cytuję: „Minister zdrowia i opieki społecznej może powołać zespoły konsultantów krajowych i regionalnych, złożone ze specjalistów z poszczególnych dziedzin jako organy doradcze i opiniodawcze dla podmiotów tworzących zakłady opieki zdrowotnej” - czyli również dla niepublicznych.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-23">
          <u xml:id="u-23.0" who="#PosełWładysławSzkop">To odnosi się tylko do samorządów i wojewodów, ale nie do kas chorych, bo to jest inny system.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-24">
          <u xml:id="u-24.0" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Pan poseł jako przewodniczący komisji nadzwyczajnej doskonale wie, że ustawa jest o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, a więc mówi de facto o finansowaniu świadczeń zdrowotnych. Nie mówi o ich udzielaniu, mówi tylko, jak finansować te usługi. W dwóch miejscach tej ustawy mamy to zawarte. Art. 57 mówi też: „Ustawa o ubezpieczeniach powinna określić w szczególności warunki i zasady ich udzielania”.</u>
          <u xml:id="u-24.1" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">A pkt 2: „Minister zdrowia po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych w porozumieniu z Naczelną Radą Krajowego Związku Kas - określi w drodze rozporządzenia wzór umowy o udzielaniu świadczeń”.</u>
          <u xml:id="u-24.2" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">W tym wzorze umowy można zapisać to, o czym my tu mówimy. We wzorze umowy, który określi minister zdrowia, żeby dla wszystkich był jednakowy. Wtedy to będzie dotyczyło tego, że mają być konsultanci, i co ci konsultanci mają robić. Czy to będzie prywatny zakład, czy samorządowy, czy klinika rządowa i obojętne z kim by kasa zawierała kontrakt o świadczenia - to będzie mógł być zawarty.</u>
          <u xml:id="u-24.3" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Drugie miejsce, gdzie mówi się, że to może być zawarte, to jest art. 146, który mówi: „Minister zdrowia i opieki społecznej sprawuje nadzór nad działalnością kas według kryteriów zgodności z prawem i statutem oraz nad realizacją przez kasy państwowych programów w dziedzinie ochrony zdrowia”. A więc tutaj, jak mówiliśmy np. o Naczelnym Programie Ochrony Serca, czy programie z onkologii lub przygotowywanym programie urazów, to wejście w tę tzw. wysoką specjalizację ten przepis gwarantuje. Czy gwarantuje dostatecznie, to w Komisji możemy zastanowić się, czy jest jeszcze jakieś miejsce, w którym moglibyśmy w sposób jasny zagwarantować tę część merytoryczną.</u>
          <u xml:id="u-24.4" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Teraz chciałbym przejść do problemu, który państwa na pewno zainteresuje, bo jest to problem podstawowy w jakości i nowoczesności polskich świadczeń medycznych. Mianowicie jest taka sytuacja, gdzie nie ma ordynatora podstawowej opieki zdrowotnej. To próbowano zrobić w Gdańsku z bardzo dobrym rezultatem, ale to później zarzucono, podobnie jak wolny wybór lekarza. Teraz do tego wracamy, tylko teraz się mówi, że potrzebne są na to pieniądze. Wtedy zabrano pieniądze z innych dziedzin i dano na wolny wybór.</u>
          <u xml:id="u-24.5" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Ten problem musi być załatwiony. Musimy mieć ordynatorów podstawowej opieki zdrowotnej, czyli nazwijmy to - medycyny ogólnej i rodzinnej. Myśmy się przekonali, że chcąc zrobić standardy procedury medycznej i standardowe postępowanie z interny, był to najtrudniejszy temat. Włączyło się 20 specjalistów, jeden był gastrolog, drugi - endokrynolog, trzeci jeszcze inny i wyszło na to, że w żadnym wypadku nie możemy standardu leczenia choroby wrzodowej ustalić. Po wielu posiedzeniach przeżywaliśmy to w tu obecnym zespole.</u>
          <u xml:id="u-24.6" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">A więc to, o czym mówiła pani poseł, to jest rzeczywiście rola konsultanta z dziedziny chorób wewnętrznych. Natomiast ja myślę o zupełnie innej sprawie, żeby byli ordynatorzy medycyny rodzinnej. W Niemczech, gdzie jest to zupełnie wolny zawód, tam są tak zwani lekarze zaufania, ale lekarzy nie wybierają między sobą. Wybierają na 4 lata kogoś z kolegów bardziej doświadczonych i z autorytetem i jakby poddają mu się przez fakt wyboru. U nas jest propozycja, żeby to był nadzór ordynatorski.</u>
          <u xml:id="u-24.7" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Chciałem się jeszcze podzielić z państwem pewną wiadomością. Zwróciłem się w ramach mojej pracy naukowej z ankietą do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, aby odpowiedzieli mi n następujące pytanie. Nadzór specjalistyczny w podstawowej opiece zdrowotnej jako element oceny jakości świadczeń w opinii lekarza pierwszego kontaktu. Nie mam jeszcze wyników, ale będzie to praca, którą będę publikował. Zobaczymy co powiedzą ci koledzy, którzy są „solą ziemi” i którzy w tym miejscu występują.</u>
          <u xml:id="u-24.8" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Jeśli chodzi o medycynę rodzinną, to chciałbym powiedzieć, że tu jest sytuacja lepsza niż w innych dziedzinach niejako z zasady, bo daje szansę, gdyż lepsze są warunki. Mianowicie powstały regionalne ośrodki kształcenia. Taki ośrodek sam z siebie wiąże specjalistów, których kształci dla medycyny rodzinnej, na ogół wybitnych, ale nie wszędzie. Gdzieniegdzie takich, którzy nie potrafili czym innym się zajmować, to kształci się dla medycyny rodzinnej. Bolejemy nad tym, ale niektóre uczelnie tak postąpiły.</u>
          <u xml:id="u-24.9" who="#WiceministerKrzysztofKuszewski">Myślę, że ten regionalny ośrodek powinien stanowić podstawę systemu, jeżeli chodzi o poziom medycyny rodzinnej i ogólnej, i powinien całkowicie tę rolę przejąć. Nie żadnego specjalisty takiego, gdzie by była i interna, i chirurgia, i ginekologia i wiele innych dziedzin, i trudno byłoby, żeby ten biedny lekarz rodzinny był poddawany bombardowaniu wszystkich specjalistów. Myślę, że do tego celu trzeba stworzyć specjalny system i to taki system, jak w krajach, gdzie są lekarze rodzinni. Mogę zadeklarować, że ta sprawa takie rozwiązanie musi znaleźć.</u>
        </div>
        <div xml:id="div-25">
          <u xml:id="u-25.0" who="#PosełSewerynJurgielaniec">Jeżeli nie ma dalszych pytań i uwag, myślę, że możemy przyjąć te propozycje, które państwo tutaj przedłożyli. Nie tylko jako przewodniczący, ale przede wszystkim jako lekarz wojewódzki jestem absolutnie za trójstopniowym nadzorem specjalistycznym. Dla mnie, jako dla lekarza wojewódzkiego, współpraca z konsultantami wojewódzkimi jest jednym z najbardziej istotnych momentów.</u>
          <u xml:id="u-25.1" who="#PosełSewerynJurgielaniec">Jeżeli ponad 80% potrzeb zdrowotnych społeczności powinno być rozgrywanych na szczeblu lekarz rejonowy - lekarz rodzinny, to tutaj tym bardziej konieczna jest współpraca większa z konsultantami wojewódzkimi. A więc z ludźmi, w tych wszystkich działach medycyny, którą będzie dysponował lekarz rodzinny, ten nadzór musi być zdecydowanie większy i głębszy.</u>
          <u xml:id="u-25.2" who="#PosełSewerynJurgielaniec">Przyjmuję tę propozycję dotyczącą urazów wielonarządowych i takie spotkania w porozumieniu z panem ministrem zorganizujemy. Myślę, że jeżeli coś się zmieni w planach, to jeszcze do końca tego roku lub zaraz na początku przyszłego roku takie spotkanie Komisji Zdrowia na temat urazów wielonarządowych zrobimy.</u>
          <u xml:id="u-25.3" who="#PosełSewerynJurgielaniec">Dobrze się stało, że dzisiaj mieliśmy to spotkanie, bo usłyszeliśmy o tych wszystkich problemach, które nurtują państwa, a państwo wysłuchaliście właściwie lekarzy praktyków, dlatego że my w tym zespole lekarskim Komisji Zdrowia na co dzień żyjemy tymi sprawami i tą problematyką.</u>
          <u xml:id="u-25.4" who="#PosełSewerynJurgielaniec">Dziękuję za udział w obradach. Zamykam posiedzenie Komisji.</u>
        </div>
      </body>
    </text>
  </TEI>
</teiCorpus>